Titulo: Código de reporte:

REPORTE DE DE ACCIONES PREVENTIVAS Página:

1. N° de la desviación potencial.

2. Descripción de la desviación potencial.

3. Causa raíz de la desviación potencial.

4. Registro de Acciones Preventivas y seguimiento

Seguimiento
Responsable(s) del Fecha
Acción (es) Documentación
cumplimiento Compromiso
Iníciales/ Fecha

FOR-DO-028
Titulo: Código de reporte:

REPORTE DE DE ACCIONES PREVENTIVAS Página:

5. Efectividad de las acciones.

La o las Acciones Preventivas fueron efectivas: SI NO

6. Revisión de la implementación de las acciones (Adjuntar evidencia)

Verificó: Fecha:
Iníciales

7. Conclusión:

8. Fecha de cierre:

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Jefe de Documentación Responsable Sanitario
Firma y fecha Firma y fecha

FOR-DO-028