Informe de Investigación de Incidente o No

Conformidad

SGI-INA-TNS-003
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1. ANTECEDENTES GENERALES

Unidad de Negocio:
Lugar de incidente:
Fecha del incidente:
Nombre de los involucrados:
Tipo de incidente o no conformidad:
Fecha de la investigación:

2. DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD/INCIDENTE

3. RECOPILACION DE ANTECEDENTES

3.1. Entrevistas

3.2. Ubicación del lugar del evento

3.3. Equipos y/o estructuras involucradas

3.4. Fotografías

3.5. Matriz de Identificación de Aspectos Ambientales/Peligros

1
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3.6. Procedimientos Asociados

3.7. Capacitaciones

3.8. Antecedentes Generales

4. ANALISIS CAUSAL

Árbol causal

2
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5. ACCIONES INMEDIATAS

N° Acción Responsable Fecha de Fecha Persona que Verifica Evidencia de Cierre de

Inmediata Cumplimiento Verificación NC/Incidente
Eficacia

6. ACCIONES CORRECTIVAS

N° Acción Responsable Fecha de Fecha Persona que Verifica Evidencia de Cierre de

Correctiva Cumplimiento Verificación NC/Incidente
Eficacia

3
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7. ACCIONES PREVENTIVAS

N° Acción Responsable Fecha de Fecha Persona que Verifica Evidencia de Cierre de

Preventiva Cumplimiento Verificación NC/Incidente
Eficacia

8. EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE CARGO FIRMA