NOTA DE ENFERMERÌA

INGRESO-EVOLUCIÒN-SALIDA

BRAIAN SMITH AMAZARA GARCIA

CC: 1000105733
GRUPO#5 ENFERMERIA

CENTROS DE ESTUDIOS EN SALUD

“EDESA”

MEDELLIN, ANTIOQUIA, COLOMBIA

2023

BRAIAN SMITH AMAZARA GARCIA

AUXILIAR DE ENFERMERIA
ESTUDIANTE
 NOTA ENFERMERIA DE PACIENTE EN INGRESO

NOMBRE SANTIAGO CARDONA VALENCIA DOCUMENTO: 1574830383

FECHA: 23-08-2023 HORA: 06:00 A.M. NACIONALIDAD CIUDAD

SEXO: MASCULINO EDAD: 25 COLOMBIANO SANTA FE ANTIOQUA
CELULAR 313 523 9074 DEPARTAMENTO ANTIQOUIA

Paciente ingreso siendo las horas 06:00 p.m. del día 23 de agosto del presente año, su
nombre SANTIAGO CARDONA VALENCIA del municipio de SANTA FE DE ANTIOQUIA,
paciente ingresa remitido por un cuadro de diabetes tipo II descompensada, al ingreso se
realiza examen cefalocaudal donde se determina lo siguiente puntos:

P/A SOP2 FC R Tº
130/90 90 89 18 36.8

Paciente en compañía de familiar: JOHANA DE JESUS CARDONA CIFUENTE, Se realiza

palpaciones en el abdomen y en esta no se ve asimetría en las aplicaciones del hipocondrio
derecho e izquierdo; igualmente en el hipogastrio izquierdo y derecho en este no se refleja
ningún dolor o asimétrico ni tampoco refiere astenia.
Paciente refleja palidez, signo de pliegues positivos, somnoliento, pero consiente, contiene
diabetes tipo II descompensada con deshidratación en el cual tiene insulina dependiente,
paciente con oxigeno por cánula nasal con acceso endovenoso periférico en miembro
superior derecho con líquidos endovenosos a razón de 500 CC con catéter intravenoso
Nº18.
Estado neurológico: somnoliente y consiente, Estado emocional: Tranquilo, calmado sin
alteraciones emocionales por su patología, Cabeza: Normo Cefálico, Oral: Mucosa oral
estable sin anomalías internas y externas, Cuello:x Sin adenopatías y NO asimétrico ante
palpaciones, Tórax y pulmones: Simétrico y normoespandibles, Cardiopulmonar: Con
presencia de secreción en ambos campos, Abdomen: Blando, sin megalias y depresible
,Extremidades: Cuatro picos sin estemas, Paciente al ingreso se le toma muestra de
glucometría para determinar el grado de glucosa en el que ingresa el paciente de la revisión
de donde es remitido, a esto sale alterado el examen realizado y se procede a suministrar
50 ml de suero glucosado de 50% y glucemia menos 60 mg/dl y infusionarlos por 1 hora a
través de la bomba de infusión.
Recibe:
Auxiliar de enfermería
Braian Smith Amazara Garcia
Cc: 1000105733
BRAIAN SMITH AMAZARA GARCIA
AUXILIAR DE ENFERMERIA
ESTUDIANTE
 NOMBRE SANTIAGO CARDONA VALENCIA DOCUMENTO: 1574830383

FECHA: 23-08-2023 HORA: 06:00 P.M. NACIONALIDAD CIUDAD

SEXO: MASCULINO EDAD: 25 COLOMBIANO SANTA FE ANTIOQUA
CELULAR 313 523 9074 DEPARTAMENTO ANTIQOUIA

FECHA: 24-08-2023
HORA: 07:00 A.M.
EVOLUCION: Paciente ya NO se encuentra somnoliente y consiente, con signos vitales
estables:
P/A SOP2 FC R Tº
120/80 96 92 16 35.8
Se administra 50 ml de suero glucosado de 50% intravenosa y 60mg/dl de infusionamiento
de glucemia, Se acompaña de su familiar durante el proceso de ingreso y estabilización del
paciente, además se evidencia que el paciente ya no contiene simetría durante palpaciones
abdominales y cefalocaudal.

FECHA: 24-08-2023
HORA: 08:00 A.M.
EVOLUCION: Paciente consiente, sin síntomas de alteración cardiaca y glucosa, se encuentra
estable, paciente se acompaña de su familiar quien se encuentra desde el ingreso, paciente
no refiere dolores corporales y manifiesta tener “SED”, se le suministra H2o vía oral.

FECHA: 24-08-2023
HORA: 10:00 A.M.
EVOLUCION: Se toma muestra de laboratorio azucares, se obtiene lavado de manos por 60
segundos, frasco de ensayo color lila, guantes y protocolo de obtención sanguíneo, se
envían muestras de laboratorio con camillero y es recibido por el personal encargado de
laboratorio, Se le da desayuno al paciente y se suministra medicamento para estabilizar los
azucares

FECHA: 24-08-2023
HORA: 02:00 P.M.
EVOLUCION: Revisión de paciente donde dice “Se siente mejor y no tiene dolores”,
temperatura y signos vitales estables sin sudoración, se le suministra medicamento a través
de intravenosa.

BRAIAN SMITH AMAZARA GARCIA

AUXILIAR DE ENFERMERIA
ESTUDIANTE
FECHA: 24-08-2023
HORA: 04:00 P.M.
EVOLUCION: Se suministran 10 unidades internacionales de insulina al paciente y se miden
los niveles de azures en sangres, paciente comienza a estabilizarme de mas por lo dicho
anteriormente por el paciente.

FECHA: 24-08-2023
HORA: 06:00 P.M.
EVOLUCION: Se revisa paciente y a este se le suministra medicamentos revisando los niveles
de azucares y así mismo es monitoreado por flujo intravenoso.

FECHA: 24-08-2023
HORA: 07:00 P.M.
EVOLUCION: Paciente tiene niveles de azucares estables no tienen glucosa alta y manifiesta
estas “Mucho mejor que como estaba en otro hospital” se revisan signos vitales para
entrega de paciente.
P/A SOP2 FC R Tº
120/70 98 96 15 35.2
Paciente no refiere simetría y en examen cefalocaudal no refiere ningún dolor ni tampoco
molestias en la parte flanco del abdomen, Estado del paciente neurológico: somnoliente y
consiente, Estado emocional: Tranquilo, calmado sin alteraciones emocionales por su
patología, Cabeza: Normo Cefálico, Oral: Mucosa oral estable sin anomalías internas y
externas, Cuello: Sin adenopatías y NO asimétrico ante palpaciones, Tórax y pulmones:
Simétrico y normoespandibles, Cardiopulmonar: Con presencia de secreción en ambos
campos, Abdomen: Blando, sin megalias y depresible ,Extremidades: Cuatro picos sin
estemas

ENTREGA:
Auxiliar de enfermería
Braian Smith Amazara Garcia
Cc: 1000105733

BRAIAN SMITH AMAZARA GARCIA

AUXILIAR DE ENFERMERIA
ESTUDIANTE