TRABAJO FINAL

CASO CLÍNICO
(Práctica 2do ciclo)

PRESENTADO POR

MARIA JOSE GUTIERREZ

SANTIAGO SANCHEZ
NATALIA GIRALDO
GERALDINE CORREA
HILLARY HERRERA

PRESENTADO A

DOCENTE BENJAMÍN HERRERA

ESCUELA DE ENFERMERÍA DEL VALLE- EDENV

PRACTICA – CASO CLÍNICO -
SEGUNDO CICLO – 216 -
SANTIAGO DE CALI
2022
 HISTORIA CLÍNICA
Nombre: Andrea hormaza romero
Documento de identificación: Cc: 31988034
Fecha de nacimiento: 08 de agosto de 1968
Edad: 54 años Rh: o+
Género: Femenino Eps: Comfenalco Serv: Urgencias
23 de octubre del 2022, hora:16:44, ingresa paciente femenino Andrea hormaza romero de 54 años de edad,
identificada con Cc: 31988034 al área de urgencias de la clínica Imbanaco en donde fue remitida por
medicina nuclear, por presentar una FC “rápida o arritmia “ cuando la paciente llegó a las instalaciones del
centro médico refirió “ me duele el pecho, y me está costando respirar ” paciente con 2 horas
aproximadamente de evolución del dolor, que consiste en dolor torácico y palpitaciones, paciente ingresó en
acompañamiento familiar (hija)
Antecedentes personales
Patología: Ca de mama diagnosticado hace 14 meses, obesidad mórbida grado III
Quirúrgicos: Cuadrantectomía, cesárea y colecistectomía
Alérgicos: Niega
Transfusiones: Niega
Rh: o+
Se realiza examen físico “céfalo caudal”, en donde se observa paciente femenino con disnea, agotamiento,
arritmia.
Sus signos vitales son:
FC: 190 xm
TA: 154/120
T:36,3°
FR: 24
SatO2: 91%
Dolor torácico y palpitaciones, con escala de Glasgow 14/15 peso 114, talla: 1.60. imc: 44.5 es valorado por
enfermería inicialmente quien determina triage II
Fue valorado inmediatamente por el médico tratante ordena sacar electrocardiograma y pruebas de
laboratorio, donde después del resultado del electrocardiograma dio como diagnóstico médico “taquicardia
supraventricular” inmediatamente el paciente ingresa a sala de shock “reanimación” en donde es previa a
canalizar acceso venoso proximal en miembro superior derecho, para proceder con administración de
adenosina 6mg, y es identificado como una cardioversión a ritmo sinusal, se realiza ekg que confirma
cardioversión exitosa, y se procede a dejar en hospitalización por un día para monitoreo cardiovascular.

Plan de manejo
posteriormente se mandan órdenes médicas para monitoreo electrocardiográfico continuo (holter) y
afinamiento para control de TA, tomar amlodipino 5 mg, vía oral por 30 días, el médico refiere que la
paciente lleve una dieta cardiosaludable, variada y saludable evitando alimentos que tengan alta cantidad de
grasas saturadas, grasas trans, y colesterol.
paciente es dado de alta con signos vitales de:
TA130/80
FC 99 xm
T 36.0°
FR 20
SatO2 99%
Su diagnóstico posteriormente explicado, paciente fue sometido a una cardioversión en donde mostró
resultados favorables, se mandó amlodipino por 30 días debido a cifras elevadas tensiones y órdenes médica
con especialista en cardiología.
NOTA DE ENFERMERIA
Ingresa paciente femenina Andrea hormaza romero de 54 años, a las 14:00 pm al área de urgencias, donde se
le realiza triage y se clasifica como tipo 2, paciente ingresa por consulta remitida de medicina nuclear,
donde la transporta el camillero hacia urgencias donde, la paciente ingresa en compañía familiar (hija) al
realizar examen norma cefálico se observa consiente en sus tres esferas mentales (tiempo, lugar y persona),
donde paciente presenta palpitaciones y dolor torácico, con una escala de Glasgow 14/15, se le realiza toma
de signos vitales los cuales se observan:
FC: 190 min
TA: 154/120
T:36,3°
FR: 24
SATO2°: 90%
Con antecedentes de Ca de mama, en seno izquierdo, paciente que recibió manejo quirúrgico de
cuadrantectomía + vaciamiento ganglionar de seno, colecistectomía, y cesaría
Paciente con 2 horas aproximadamente de dolor, presenta sensación palpitaciones y dolor torácico. Paciente
ingresa a la sala de shock "reanimación" en dónde se somete a una cardioversion por arrimia cardiaca, en
dónde su proceso consistió en estabilizar su procesó y poder a un ritmo sinusal, paciente fue canalizado con
catéter número 20, en el miembro superior derecho en la parte proximaly se le realizo paso de adenosina 6
mg,cullo medicamento fue participe de una cardioversion exitosa, después estabilizar al paciente es remitido
al área de hospitalización en dónde se entregó pacientes canalizada en miembro superior derecho con catéter
#20, el paciente se encuentra en cama con barandas y acompañada por su familiar, recibo el pacienhe
consciente en sus tres esferas, estable, orientado en tiempo lugar y persona, con diagnósticos anotados en su
historia clínica, sin ningún tipo de elementos que colabore hacia el buen estado de su salud (oxígeno terapia,
sondas ni inmovilizador), se procede a dejar la paciente en hospitalización por un día para así ser
monitoreada por el médico cardiovascular, en espera de los resultados de los exámenes de laboratorio que se
realizaron en la sala de reanimación.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El cuidado de los pacientes es la esencia de la profesión de enfermería, el cual se puede definir como una
actividad que requiere de un valor personal y profesional encaminado a la conservación, restablecimiento y
autocuidado de la vida que se fundamenta en la relación terapéutica enfermera-paciente. Se ha comprobado
clínicamente que involucrarse en una rutina de autocuidado reduce o elimina la ansiedad y la depresión,
reduce el estrés, mejora la concentración, minimiza la frustración y la ira, aumenta la felicidad, mejora la
energía y muchos otros efectos positivos.
Es por ello que a la paciente Andrea hormaza romero de 54 años se le realizaron cuidados de enfermería que
se fundamentan en el acompañamiento, en masajes en la tercera parte del cuello con movimientos circulares,
activando la circulación sanguínea y linfática y mejorando el aporte de oxígeno a los tejidos, pies en agua
fría para mermarla, control de los medicamentos, dieta cardiosaludable, variada, evitando alimentos que
tengan alta cantidad de grasas saturadas, grasas trans, y colesterol, constante monitoria del paciente para
identificar la presencia de taquiarritmias cardiacas, constante monitoria de la frecuencia cardiaca, tensión
arterial, perfusión distal, nivel de conciencia y dificultad respiratoria.
En dónde por medio de ellos, queremos brindar nosotros como encargados de enfermería el bienestar del
paciente, obrando hacia la mejoría de su sintomatología presentada ese dia
Diagnóstico de ingreso: Taquicardia supraventricular
Diagnóstico de egreso: Cifras elevadas de signos vitales
Fecha de ingreso: 23/10/2022 Fecha de egreso: 24/10/2022
Motivo de egreso: Después de la intervención con medicamentos y dietas el paciente muestra buena respuesta
y no se presentaron complicaciones por lo que se decide darlo de alta.
Resumen de evolución intrahospitalaria y estado actual: femenino de 54 años de edad que se presenta al
servicio de urgencias el día 23 de octubre del 2022 por presentar dolor en el pecho y dificultad para respirar de
2 horas de evolución del dolor, que consiste en dolor torácico y palpitaciones, con antecedentes personales y
heredofamiliares de importancia. se realizó exámenes de cardioversión en donde mostró resultados favorables
sin presentar complicación alguna, el paciente tuvo muy buena evolución y fue dado de alta el 24 de octubre
del 2022.
Manejo durante su estancia intrahospitalaria: Dieta ayuno, canalización acceso venoso proximal en miembro
superior derecho, pasando adenosina 6mg,
Problemas clínicos pendientes: No aplica.
Plan de manejo y tratamiento: Se indican 7 días de reposo absoluto y posteriormente 7 días más de reposo
relativo con inicio de actividades a tolerancia del paciente con restricción de realización de grandes esfuerzos,
dieta blanda por 15 días, tomar amlodipino 5 mg, vía oral por 30 días, el médico refiere que la paciente lleve
una dieta cardiosaludable, variada, evitando alimentos que tengan alta cantidad de grasas saturadas, grasas
trans, y colesterol.
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria: Actividad progresiva y a tolerancia del paciente.
Pronóstico: Reservado a evolución.
6:00 pm
Se retira acceso venoso, se realiza tramite de alta, se brinda orientación sobre cuidados a seguir en el hogar,
Paciente es dado de alta con signos vitales de: TA: 130/80, FC: 99 min, T: 36.0°, FR 20, SatO2: 99%. Se
retira en silla de ruedas, consciente, orientada, acompañada de su hija. Posteriormente se le notifica al
personal de limpieza del egreso del paciente para el procedimiento de limpieza de la unidad.