UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA

FACULTAD DE MEDICINA

CASO CLÍNICO

CESAREA EN MUJER DE 21 AÑOS

Cochabamba – Bolivia
2019
 HISTORIA CLÍNICA: DATOS DE
FILIACIÓN
• NOMBRE: J.L.V
• SERVICIO: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
• FECHA: 14/06/19
• CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL COLCAPIRHUA
• EDAD: 21 años
• OCUPACION: Ama de casa
• LUGAR DE PROCEDENCIA: Cochabamba
• FUENTE DE LA HISTORIA: Misma paciente que merece relativa confianza
• MOTIVO DE CONSULTA : Dolor abdominal y embarazo
 HISTORIA CLINICA: ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente de sexo femenino de 21 años de edad cursando su primer día de internación post
cesárea, paciente refirió presentar dolor abdominal un día antes de tipo cólico en mesogastrio,
irradiado a región dorso lumbar de leve a moderada intensidad, intermitente que aumenta
progresivamente la intensidad, frecuencia y duración, refiere percibir movimientos fetales y
perdida de tapón mucoso aproximadamente 10 horas antes de su internación, no refiere signos
y sintomas de alarma.
• Porta carnet, realizó 7 controles prenatales, referido de centro; paso a sala de dilatantes,
encontrándose en primer periodo de trabajo de parto, en dilatación estacionaria de 4 cm que
no progresa.
• Se realiza bajo anestesia regional CESAREA SEGMENTARIA, incisión mediana
infraumbilical, tipo kerr con obtención de recién nacido vivo sexo masculino con peso
3.500 gramos, talla: 50 cm, PC: 30 cm APGAR al minuto: 8 puntos y a los cinco minutos: 9
puntos. Perdida hematica de 500 cc aprresto se detalla en protocolo operatorio.
4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Sin particularidades

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Sin particularidades

6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: vivo, presentaba diabetes mellitus.

Madre: viva, Dx con Chagas hace 11 años
Hermanos: 2 hermanos, aparentemente sanos
Esposo : vivo aparentemente sano

7. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICAS:

Menarquia: 12 años
Régimen catamenial: ciclos menstruales dismenoreicos de 3 días de duración en moderada
cantidad
FUM: 09/09/18
IRS: 17 Años
PAP: no refiere
G1 P1 A0 C1
EG: 38 Semanas
Número de parejas sexuales: 1
URS: No recuerda
FPP: 15/06/19
8. REVISION POR SISTEMAS: SGU: Referido en la historia clínica

9. EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente en decúbito dorsal, en regular

estado general, hemodinámicamente estable, a febril, consciente, orientado
en las tres esferas, con signos vitales de:

Frecuencia cardiaca: 70 lpm

Presión arterial: 110/70 mmHg
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Sat. Oxigeno: 90%
Temperatura: 36,3°C
Pulso: 64 x min
Peso: 81 kg
Talla: 1.60cm
IMC: 31.6
10. EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA:
Cráneo: Normocefálico simétrica, sin deformidades.
Ojos: Parpados simétricos, pupilas fotoreactivas, isocóricas, reflejo
consensual conservado.
Oídos: Pabellones auriculares elásticos sin alteraciones, simétricos con el
cráneo. Oídos permeables no presenta secreciones ni alteraciones.
Nariz: Tabique nasal céntrico de conformación normal, mucosa nasal sin
lesiones, fosas nasales con permeabilidad conservada, aleteo nasal (-)
Boca: Labios simétricos, mucosas húmedas y rosadas.

CUELLO: Cilíndrico, simétrico, con movilidad conservada, ingurgitación

yugular (-), no se palpan masas ni adenopatías.
TORÁX Y PULMONES:

INSPECCIÓN: Tórax simétrico, movimientos respiratorios simétricos,

ausencia de tirajes costales, amplitud normal.
PALPACIÓN: Expansión y elasticidad disminuidas a expensar del útero
grávido
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en región anterior y posterior de
ambos campos pulmonares.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, no se auscultan ruidos sobre agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:
Rítmico, regular, no se auscultan ruidos sobre agregados
MAMAS: Simétricas y turgentes, areola y pezón hiperpigmentados.
EXAMEN DE ABDOMEN:
Globoso a expensas de útero gravídico, AU: 31cm, móvil, DU 2/10´
FCF 135 x min, MF (+), producto en situación longitudinal dorso
derecho, presentación cefálica

GENITALES: Externos de aspecto normal

T.V: Vagina de paredes semielasticas, cérvix posterior, dilatación 4cm
borramiento 40%, membranas integras.

EXTREMIDADES: Edemas en ambos miembros inferiores (++/+++).

Tono muscular: conservado

Trofismo: normotrófico
Fuerza: conservado
Llenado capilar: < 2 segundos
11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA (15-06-19)
- Eritrocitos: 3 800.000/ mm3
- Hemoglobina: 11.2g/dl
- Hematocrito: 34%
- Leucocitos: 12.300/mm3
FORMULA LEUCOCITARIA
- cayados: 1%
- Segmentados: 75%
- Eosinófilos: 1%
- Basófilos: 0%
- Linfocitos: 18%
- Monocitos: 5%
11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

COAGULACION
Recuento plaquetas: 297.000/mm3
Tiempo de protrombina:
Seg: 12.5 seg
INR: 1

QUIMICA SANGUINEA:
Úrea: 20mg/dl
v.n(20-45mg/dl)
Creatinina: 0.8mg/dl (0.6-
1.4 mg/dl)
Ácido úrico: 3.7 mg/dl (3.6-
8.2mg/dl)

INMUNOLOGICO
12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE INGRESO:
- G1-P1- A0- C1
- Perdida de bienestar fetal
- Embarazo de 37 semanas por FUM
- FUV x FCF
- Primer periodo de trabajo de parto.

13. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

- Puérpera mediato
- Feto único vivo

14. TRATAMIENTO: OPERACIÓN CESAREA

15 ÓRDENES MÉDICAS: (14-06-19)
1. Internación
2. Medidas generales
Control de signos vitales
Control de dilatación uterina y fetocardia
Aseo perineal
3. Solución Ringer Lactato 1000 cc
4. Exámenes de laboratorio urgente
RPR
prueba rápida de V.I.H.
5. Comunicar cambios
6. Pasar a dilatantes
(14-06-19. 21:50)
1. Solución Ringer Lactato 1000 cc + oxitocina pasar a 1gts/min
2. Control dilatación uterina - fetocardia c/30 min
3. Control de signos vitales
4. Comunicar cambios
(14-06-19. 23:45)
1. Solución Ringer Lactato 1000 cc p/vía
2. NPO
3. Realizar tricotomía abdominal y genital
4. Pasar a quirófano

VALORACION PREANESTESICA (15-06-19. 00:05)

Paciente de 21 años con Dx G1- P0 - A 0 - C 0, embarazo de 37 semanas,
dilatación estacionaria.
Valorado para cesarea
Plan anestesia: Regional
 1. MANEJO GINECOLOGIA

PROTOCOLO: (21-06-19)

• Diagnóstico Preoperatorio:
G1-P0- A0- C0, Embarazo de 37 sem, perdida de
bienestar fetal.

• Diagnóstico Postoperatorio:
Recién nacido vivo

Anestesia: Regional- epidural

 Procedimiento Quirúrgico:

1. Paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia raquídea, asepsia y antisepsia de región

abdominogenital.
2. Colocación de campos estériles, según técnica habitual
3. Incisión media infraumbilical. Desde piel hasta peritoneo parietal.
4. Identificación de segmento uterino, incisión arciforme con bisturí y ampliación con
tijeras Metzembaum.
5. Aspiración de líquido amniótico. Extracción de RN por polo cefálico sin dificultad
6. Extracción de placenta con leve tracción, limpieza de cavidad uterina con
compresas
7. Histerorrafia por planos:
Primer plano hemostático con Catgut cromado 1/ 0 puntos continuos anclados
Segundo plano peritonizante con Catgut simple 1/0 puntos continuos
8. Recuento de compresas satisfactorio.
9. Cierre de pared por planos
Aponeurisis con Vicryl 1/0 puntos continuos
Piel con seda 2/0 puntos Donati
10. Concluye procedimiento sin complicaciones
HALLAZGOS:

Útero aumentado de tamaño

Segmento uterino formado
Líquido amniótico blanco grumoso +/- 300 cc
RN de sexo masculino, peso 3500gr, talla 50cm, PC: 30 cm APGAR
8-9 puntos.
Cordón umbilical de +/- 50 cm de longitud con 2 arterias y 1 vena.
Placenta de inserción fúndica posterior de 400 gr de peso
Anexos libres
Cavidad uterina normo térmica
Sangrado de +/- 400 cc

Tiempo: 40 min
 Medicación post operatorio: (15-06-19. 07:20)

1. Dieta blanda
2. Medidas generales:
- Control de signos vitales cada 8 horas
- Control de loquios
- Aseo perineal
- Deambulación
- Fajada abdominal
- Lactancia materna externa y alojamiento conjunto
3. Continuar con soluciones programadas, luego sol. Ringer lactato 1000cc p/vía
4. Medicamentos:
- Ampicilina 1gr E.V cada 6 horas
- Gentamicina 80 mg E.V cada 8 horas
- Metamizol 1 gr E.V cada 8 horas
- Sulfato ferroso 200 mg V.O cada 24 horas
5. Recoger laboratorio de control
6. Comunicar cambios