Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Nombre: Alexis Yaguana

Paralelo: 2

Sangrados en el embarazo

Los sangrados en el embarazo se dividen en dos mitades o partes:

Sangrado de la primera mitad del embarazo: pérdida sanguínea en un embarazo menor

de 20 semanas.

Causas:
● Amenaza de aborto
● Aborto completo
● Aborto incompleto
● Aborto en curso o inevitable
● Aborto séptico
● Embarazo molar
● Embarazo ectópico
● Otras causas pueden ser lesiones uterinas, lesiones cervicales, lesiones vaginales y
lesiones vulvares.

Sangrado de la segunda mitad del embarazo: pérdida sanguínea en un embarazo mayor

de 20 semanas. Incluye sangrado genital durante el trabajo de parto antes de que se
produzca el parto.

Causas:
● Salida del tapón mucoso (inicio de la labor de parto)
● Placenta previa
● Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
● Ruptura uterina
● Vasa previa.
Tipo de Amenaza de Aborto en curso o Aborto Aborto completo Aborto difererido Aborto séptico
aborto aborto inevitable incompleto

Definición Embarazo de Aumento progresivo Expulsión parcial Expulsión Aborto caracterizado Infección de causa
producto vivo con del dolor, de las de tejidos fetales, completa del feto y por la retención en la obstétrica que cursa
contracciones contracciones o de la placentarios o anexos ovulares cavidad uterina, de un con fiebre
uterinas, con o sin hemorragia, con líquido amniótico con cese posterior embrión o feto muerto (temperatura de 38°C
sangrado genital y modificaciones a través de un de la hemorragia y (incluyendo el o más) antes, durante
cuello cerrado cervicales o ruptura cuello con del dolor. embarazo o después del aborto
de membranas. modificaciones y anembrionado) o la espontáneo o
sangrado detención de la provocado
variable progresión normal del acompañada de otros
embarazo, puede signos como dolor
acompañarse o no de uterino, mal olor o pus
sangrado variable

Útero / edad Acorde Acorde Menor Menor Menor Mayor o blando

gestacional

Actividad + +++ ++ - + / - ++
uterina -
dolor

Sangrado + / no +++ ++ + / no + / - +/- Pus y mal olor

Cambios en NO SI SI SI NO SI
el cérvix

Expulsión de NO SI SI SI / NO NO Mal olor

restos

HCG-B + + - + - - + +

Ecografía FCF (+) FCF - /+ LA ausente Restos útero vacío FCF (-) / EG menor Restos
EMBARAZO ECTÓPICO NO ACCIDENTADO ACCIDENTADO

Definición Gestación ectópica sin rotura y hemodinamia materna Gestación ectópica con rotura, con o sin compromiso
conservada. hemodinámico materno.
Sangrado Escaso rojo oscuro Escaso rojo oscuro
Aspecto de vino
Dolor Insidioso súbito
++ +++
Localizado en abdomen inferior Generalizado - peritonitis
Cólico continuo Lancinante, punzante
Referido al hombro
Otros Dx diferencial con apendicitis, diverticulitis, IVU ------------

EXAMEN FÍSICO Examen físico del no accidentado: Examen físico del accidentado;

Estado de conciencia Alerta, orientada, con SV normales SV alterados: signos de shock, taquicardia, hipotensión,
taquipnea
Estado de conciencia alterado
Abdomen Doloroso a la palpación I: distendido (Signo de Cullen: representa problemas de
FCF ausente (no llega a las 12 sems) coagulación - CID)
RH- A: RH↓ , ausencia de FCF
P: dolor o sensibilidad en todo el abdomen, Blumberg +
P: matidez abdominal
Genitales Espéculo → no modificaciones cervicales, ver fondos Espéculo→ sangrado escaso, fondos de saco con sangre,
de saco protrusión del fondo de saco - (No hacer CULDOCENTESIS -
Tacto → no hay modificaciones cervicales, no perforar fondo de saco, porque puede perforar intestino)
hemorragia en fondo. Tacto→ ver dilatación y borramiento del cérvix
SIGNO CLÍNICO DE EMBARAZO ECTÓPICO: No hacer tacto si hay shock,
Dolor de cuello a la lateralización hacia el lado
afectado, el útero se encuentra hacia el lado
contralateral porque el embarazo ectópico lo puede
empujarlo y se busca masa anexial (quiste ovárico)
Diagnóstico ● ●
BH: Posible anemia BH: anemia normocítica hipocrómica
● B-HCG: 1500 mUI/ml con eco tv, repetir a las
48h si la paciente está estable No progesterona, no BHCG, no ECO por estado crítico de la
● ECO TV: pseudosaco paciente
● ECO TA: útero vacío
MANEJO
●
Expectante → 48h de la BHCG
● Farmacológico si:
● Tubárico o accidentado
● Sangrado leve y no dolor
● BHCG <1500 mUI/ml
● Diámetro de masa ectópica <3 cm
● Para preservar fertilidad
● EN EL CERVICAL ES EL MÁS
INDICADO PARA TTO FMC
● Metotrexato 50 mg /m2sc IM una
sola dosis
● Seguimiento:
● Se realiza un examen al 4to-7mo
día para cuantificar BHCG si la
diferencia es >15%, repetir dosis de
MTX e iniciar un nuevo día 1.
● TRATAMIENTO MUY DELICADO
● NO USAR METOTREXATO EN → ulcera
péptica, patología hepática
 MOLA HIDATIFORME
DEFINICIÓN Degeneración hidrópica de vellosidades coriales
● Completa: Vellosidades coriales con degeneración hidrópica
avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido
embrionario o fetal. Patrón 46 XX (90%) o 46XY.
● Parcial: Vellosidades coriales con degeneración hidrópica del
sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrón de
triploidía (69XXY, 69XXX, 69XYY).
CLÍNICA
Sangrado ●
Rojo acuoso
● Escaso
● Con vesículas
Dolor ●
NO
Otro ● Hiperemesis gravidica: por incremento exagerado de BHCG
EXÁMEN FÍSICO

Estado de conciencia ●
Consciente, alerta
● SV normales
● Hemodinámicamente estable
● Puede haber palidez
Abdomen ●
NO doloroso a la palpación
● AU (altura uterina) mayor que EG
● FCF ausente
 ● Rh +
Genitales ●
Espéculo → ver sangrado con vesículas, no coágulos, no
modificaciones cervicales
● Tacto → confirmar tamaño del útero, quistes tecaluteínicos por
hiperestimulación de BHCG (no sacarlos)

DIAGNÓSTICO

Laboratorio ●
BHCG ↑ - miles de millones
● TSH, T4 ↑
Imagen ●
ECO:
● Panal de abeja o tormenta de nieve
● Se observa tejido corial
MANEJO
● AMEU → primera elección
● LIU → se puede usar pero mejor no debido a que se puede perforar el
útero y hacer un deportación de material trofoblástico a otro sitio por
la sangre.

● Luego del tratamiento quirúrgico

● BHCG seriados c/48h
○ Debe ↓ un 35% en 8 semanas
○ Debe ↓ a 0 luego de sacar toda la mola
● Rx tórax
● Eco → posibles restos (si los hay LIU)
● Anticoncepción
● Se recomienda esperar 1-2 años para nuevo embarazo

● Si tiene > 40 años → histerectomía

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

DPPNI Y GRADOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o Es la separación prematura de la placenta normalmente inserta en el

abruptio placentae útero.
● Forma externa (20%): la hemorragia se limita al interior de la
cavidad uterina, sin exteriorizarse; el desprendimiento puede
ser completo con complicaciones graves.
● Forma oculta (80%): hemorragia que fluye a través del
cuello uterino; generalmente el desprendimiento es parcial y
a veces solo marginal.

DPPNI GRADO I ● DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeño

● Provoca sangrado escaso (hematoma <150 cc)
● Con irritabilidad uterina, FCF normal y la embarazada no
tiene alteraciones hemodinámicas ni de coagulación.

DPPNI GRADO II ● DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc)

● Produce dolor permanente y sangrado vaginal oscuro.
● Útero muy irritable con hipertonía.
● La FCF indica compromiso del bienestar fetal y se empieza a
consumir el fibrinógeno.

DPPNI GRADO III ● DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc)
● Cursa con dolor intolerable, tetania uterina, feto muy
comprometido o muerto.
● Sintomatología de shock, trastornos de la coagulación con
gran consumo de fibrinógeno que puede llevar a CID.
● El cuadro clínico puede llevar a un útero infiltrado de
Couvelaire, que imposibilita la recuperación contráctil del
útero.
 PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN Implantación de la placenta cerca o en el OCI
Tipos:
-Marginal → cercano al OCI (2 cm) , pero no lo cubre semanas de EG
-Lateral → a <10 cm del OCI
-Completa → cubre totalmente el OCI
-Parcial → cubre hasta un 40% el OCI
DPPNI
Desprendimiento total o parcial desde su sitio normal de implantación
en el segmento superior del cuerpo uterino, a partir de las 20
Tipos:
-Oculto → hematoma se queda retenido, no concordante con
hemodinamia de la madre
-Externo → fluye por los lados de la placenta
Grados:
-I → desprendimiento leve, sangrado escaso, hematoma < 150 cc,
no compromiso fetal, no descompensación materna
-II → desprendimiento moderado, sangrado moderado, hematoma
150-500 cc, actividad uterina, compromiso fetal
-III → desprendimiento severo, sangrado severo, hematoma >500 cc,
feto muy comprometido o muerto

ETIOLOGÍA -Daños endometriales -Edad materna

-Cesáreas anteriores -Multiparidad
-Uso de tabaco y drogas (cocaína) -Uso de tabaco y drogas (cocaína)
-Multiparidad -Antecedente de DPPNI
-Antecedentes de placenta previa -Colagenopatías
-Presencia de tumores uterinos -Traumas
-Endometritis anterior -Pre eclampsia
-Edad materna (<19 o >35) -Hipertensión
-Raza (negra)
CLÍNICA
 -Sangrado Rojo rutilante Rojo oscuro
Centinela: Se lo dice por ser el que nos da la alarma De inicio brusco
Escaso al inicio y aumenta en los siguientes Oculto (escaso) o externo (abundante)
episodios (abundante)
De aparición insidiosa
Intermitente
-Dolor No A brusco
L Abdomen
I +++/+++
C continua
I Localizado
A sangrado, diaforesis
M -
E desfavorable
EXAMEN FÍSICO

-Estado general Conservado Depende de si sangrado es oculto o externo

-Estado de Depende del sangrado Facie álgica

conciencia Depende del sangrado (palidez, sudoración, taquicardia…)

-Abdomen Suave depresible no doloroso a la palpación Duro no depresible doloroso a la palpación

Fondo uterino acorde a EG FCF disminuida o ausente
FCF bien Útero leñoso → tetania uterina
Leopold → posible presentación transversa o Sitio de desprendimiento → menor tono (blando)
pelviana (no encajamiento)
-Genitales Espéculo → ver origen de sangrado, no Realmente no se hace por que no hay tiempo que perder
modificaciones cervicales, útero de tamaño y Espéculo → ver origen del sangrado
consistencia normales Tacto → cambios cervicales por actividad uterina, signo de Frommel,
No realizar tacto vaginal anillo de Bandl

DIAGNÓSTICO BH → posible anemia BH → posible anemia

Tiempos de coagulación Tiempos de coagulación
Tipificación Tipificación
Creatinina y ácido úrico → función renal Niveles de fibrinógeno
Eco TV → ver localización sitio de implantación Creatinina y ácido úrico → función renal
Eco (no realizar si clínica es desfavorable) → sangrado hiperecoico
*DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO
MANEJO EG <34 El grado 1 a veces no nos damos ni cuenta y si nos damos cuenta y
-Ingreso por 24-48h hay coagulopatía lo mejor es terminar el embarazo.
-Monitorización materna y fetal Parto vaginal
-Colocación vía -Si feto está muerto y si hay hemodinamia materna estable
-Manejo expectante → Si ya no hay sangrado à Cesárea
mandar a casa según ciertos criterios (vivir cerca, -Si feto está vivo
poder movilizarse, bienestar materno y fetal) y -Si feto está muerto y si madre está hemodinámicamente inestable
esperar hasta >34
-Terminar embarazo → si hay inestabilidad materna
y fetal o sangrado aumenta → maduración pulmonar
y tocolisis
EG >34
-Si hay trabajo de parto, si hay estabilidad materna y
fetal y si es PP lateral o marginal → parto vaginal
- Placenta previa total o parcial= cesárea
Independientemente de EG
-Si sangrado es abundante, si hay compromiso fetal
o hipotensión materna → cesárea
 ROTURA UTERINA VASA PREVIA
DEFINICIÓN Perdida la solución de continuidad de la cavidad Vasos sanguíneos umbilicales se localizan entre canal de parto y
uterina, pudiéndose dar en un útero sano o con una presentación
cicatriz previa Tipo 1: Inserción velamentosa (62%). En placentas de inserción baja
Tipos: Tipo 2: Cordón normal. Vasos que conectan lóbulos pasan encima de
Completa → comprometidas todas las capas del útero OCI (33%). En placentas bilobuladas o con más lóbulos
e incluso el peritoneo visceral
Incompleta → solo comprometido el miometrio
ETIOLOGÍA -Hiperpresión sobre el miometrio -Inserción velamentosa anómala
-Malformaciones uterinas -Embarazos gemelares
-Hipoplasias del miometrio uterino -Reproducción asistida
-Aumento exagerado de contracciones por parto -Tabaquismo
obstruido -Antecedente de PP
-Intervalo intergenésico reducido
-Cirugías previas
-Multiparidad
-Legrados continuos
-Traumas
-Presentación anómalo, sobretodo occipito posterior
derecha
-Maniobra de Kristeller
-Cesárea horizontal (dehiscencia)
CLÍNICA
-Sangrado Rojo oscuro Rojo rutilante
De inicio brusco De inicio brusco
Oculto (escaso) o externo (abundante) Abundante
 -Dolor A brusco No
L sitio de rotura
I +++/+++
C punzante/lancinante
I abdomen y hombro
A sangrado, signos de shock
M -
E desfavorable (sobre todo del feto)
EXAMEN FÍSICO

-Estado general Antes de rotura → Agitada, con dolor, diaforesis, Conservado

taquicardia, intranquila, con contracciones
Después de rotura → Cesan contracciones y dolor,
pero hay sangrado
-Estado de Depende del sangrado (palidez, sudoración, No hay gran alteración materna debido a que el sangrado es fetal
conciencia taquicardia)

-Abdomen Doloroso a la palpación Suave depresible no doloroso a la palpación

Partes fetales palpables FCF disminuida (bradicardia asociada a sangrado) o ausencia

-Genitales Espéculo → ver origen de sangrado (escaso, si llega Espéculo → ver origen de sangrado
hasta cuello es abundante), edema y cianosis del Tacto → rara vez palpable cordón umbilical (si se palpa puede
cuello uterino, fondos de saco ocupados sentirse latido fetal)
No realizar tacto vaginal o no da tiempo
DIAGNÓSTICO BH → posible anemia BH → posible anemia
Tiempos de coagulación Tipificación
Tipificación Prueba de
Creatinina y ácido úrico à función renal Eco → ver inserción del cordón
Eco → no por estado de shock Eco Doppler → ver si vasos se encuentran por debajo de la
presentación
MANEJO -Laparotomía Cesárea
-Histerectomía → si es rotura completa
-Sutura → si es rotura incompleta
*NUNCA MANEJO EXPECTANTE

Referencias Bibliográficas:

Cunningham F, & Leveno K.J., & Bloom S.L., & Dashe J.S., & Hoffman B.L., & Casey B.M., & Spong C.Y.(Eds.), (2019). Williams Obstetricia,
25e. McGraw Hill. Recuperado de https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2739&sectionid=228704894

CONASA. (2008). Componente Normativo Materno. Ministerio de Salud Pública. Recuperado de

https://cssr-ecuador.org/downloads/2016/07/2.-Componente-Normativo-Materno.pdf