Universidad 

Industrial de Santander
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Williams Obstetricia, 26e

CAPÍTULO 61: Trastornos endocrinos

TRASTORNOS HIPOFISARIOS
Prolactinomas

La hipófisis crece de manera impresionante durante el embarazo, sobre todo por hiperplasia de las células lactotróficas inducida por el estrógeno
(cap. 4). Varios trastornos hipofisarios también pueden complicar el embarazo.

Entre estos, los prolactinomas son tumores que constituyen el 75% de los adenomas hipofisarios en mujeres (Melmed, 2020). A menudo se
encuentran en mujeres no embarazadas desde el advenimiento de la amplia disponibilidad de las pruebas de prolactina sérica. La concentración
sérica < 25 pg/mL se considera normal en mujeres no embarazadas. Los síntomas y hallazgos del adenoma incluyen amenorrea, galactorrea e
hiperprolactinemia. Los tumores se clasifican de manera arbitraria por su tamaño medido en imágenes CT o MR. Un microadenoma mide ≤ 10 mm y un
macroadenoma es > 10 mm. El tratamiento de los microadenomas suele ser con bromocriptina, un agonista de la dopamina y potente inhibidor de la
prolactina que con frecuencia restaura la ovulación. Para los macroadenomas supraselares, la mayoría recomienda resección quirúrgica antes de
intentar un embarazo (Araujo, 2015; Melmed, 2020).

En un análisis acumulado de más de 750 embarazadas con prolactinomas, solo 2.4% con microadenomas desarrolló crecimiento sintomático durante
el embarazo (Molitch, 2015). Sin embargo, el crecimiento sintomático de los macroadenomas es más frecuente y se ha encontrado en 21% de 238
embarazadas. En otro estudio de 46 mujeres con un macroprolactinoma, el 20% tenía síntomas relacionados con el crecimiento del tumor (Barraud,
2020). Los adenomas no funcionales también pueden causar síntomas de la expansión hipofisaria en el embarazo (Lambert, 2017).

Las embarazadas con microadenomas deben examinarse con regularidad en busca de cefaleas y síntomas visuales. Las que tienen macroadenomas se
vigilan en forma más estrecha y se les practica prueba de campos visuales cada trimestre. Se recomiendan las imágenes por CT o MR solo en presencia
de síntomas (fig. 61–6). La medición periódica de la prolactina sérica tiene poca utilidad por los aumentos normales durante el embarazo (Apéndice).
El crecimiento sintomático del tumor debe tratarse de inmediato con un antagonista de la dopamina. La seguridad de la bromocriptina en el embarazo
está bien establecida. El perfil de seguridad de cabergolina es menos conocido. Este fármaco se usa cada vez más en mujeres no embarazadas porque
es más tolerable y más efectivo. En general, el uso de la cabergolina se considera seguro durante el embarazo (Huang, 2019; O’Sullivan, 2020). Se
recomienda la cirugía para mujeres que no responden, incluidas aquellas con apoplejía hipofisaria (Barraud, 2020).

FIGURA 61–6.

MRI de un adenoma hipofisario. Esta imagen sagital en T1 muestra un nivel líquido­líquido consistente con hemorragia intratumoral (flecha).
(Reproducida con autorización del Dr. Toral Patel.)

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FIGURA 61–6.
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MRI de un adenoma hipofisario. Esta imagen sagital en T1 muestra un nivel líquido­líquido consistente con hemorragia intratumoral (flecha).
(Reproducida con autorización del Dr. Toral Patel.)

Acromegalia

Esta enfermedad es resultado del exceso de hormona del crecimiento, casi siempre proveniente de un adenoma hipofisario acidófilo o cromófobo. En
el embarazo normal, el incremento en los valores de hormona del crecimiento desciende conforme aumenta la secreción de los epítopos placentarios.
El diagnóstico se sospecha por la concentración sérica elevada de factor de crecimiento semejante a la insulina 1 (IGF­1, insulin growth factor 1). Los
valores son más indicativos en la primera mitad del embarazo porque las concentraciones de IGF­1 aumentan en la segunda mitad del embarazo
normal (Abucham, 2017; Melmed, 2020). Es mejor posponer el diagnóstico definitivo hasta después del parto. Se han informado menos de 100 casos
de acromegalia durante el embarazo (Cheng, 2012; Dias, 2013). El embarazo es raro en mujeres con acromegalia porque la mitad tiene
hiperprolactinemia y anovulación. Durante el embarazo, las mujeres afectadas tienen un aumento marginal en el riesgo de diabetes e hipertensión
gestacionales (Dias, 2013; Jallad, 2018).

El tratamiento es similar al de los prolactinomas, y se vigila a las pacientes para detectar síntomas de crecimiento tumoral. El tratamiento agonista de la
dopamina es menos efectivo que para los prolactinomas. La resección transesfenoidal, casi siempre considerada como tratamiento de primera línea
en ausencia de embarazo, puede ser necesaria en caso de crecimiento sintomático del tumor durante el embarazo (Motivala, 2011). Guven et al., (2006)
informaron un caso de apoplejía hipofisaria que ameritó resección transesfenoidal urgente del adenoma y cesárea a las 34 semanas de gestación. Hay
informes del tratamiento exitoso de las embarazadas con el ligando del receptor para somatostatina octreótido y con el análogo de la hormona del
crecimiento pegvisomant (Dias, 2013; Fleseriu, 2015).

Diabetes insípida

La deficiencia de vasopresina en la diabetes insípida (DI) se debe más a menudo a la agenesia o destrucción de la neurohipófisis. La DI verdadera rara
vez complica el embarazo. En lugar de eso, otros tipos de DI encontrados durante el embarazo incluyen la polidipsia primaria, DI gestacional y DI
nefrógena. En estos trastornos se suprime la secreción, se aumenta la degradación y se produce insensibilidad renal a la vasopresina,
respectivamente (Robertson, 2016). En la experiencia de los autores, es más probable encontrar la DI secundaria transitoria con el hígado graso agudo
del embarazo (Nelson, 2013). Es probable que esto derive de la eliminación alterada de la vasopresinasa a causa de la disfunción hepática (cap. 58).

El tratamiento de la DI es con la administración intranasal de un análogo sintético de vasopresina, la desmopresina, que es 1­desamino­8­d­arginina
vasopresina (DDAVP). Los datos disponibles sobre la seguridad de DDAVP durante el embarazo son tranquilizadores (Chanson, 2019). La mayoría de
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las mujeres requiere dosis más altas durante el embarazo por una mayor tasa de eliminación metabólica estimulada por la vasopresinasa placentaria
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(Lindheimer, 1994). Se calcula que la prevalencia de DI inducida por vasopresinasa placentaria es de dos a cuatro casos por 100 000 embarazos (Wallia,
2013).
nefrógena. En estos trastornos se suprime la secreción, se aumenta la degradación y se produce insensibilidad renal a la vasopresina,
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respectivamente (Robertson, 2016). En la experiencia de los autores, es más probable encontrar la DI secundaria transitoria con el hígado graso agudo
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del embarazo (Nelson, 2013). Es probable que esto derive de la eliminación alterada de la vasopresinasa a causa de la disfunción hepática (cap. 58).

El tratamiento de la DI es con la administración intranasal de un análogo sintético de vasopresina, la desmopresina, que es 1­desamino­8­d­arginina
vasopresina (DDAVP). Los datos disponibles sobre la seguridad de DDAVP durante el embarazo son tranquilizadores (Chanson, 2019). La mayoría de
las mujeres requiere dosis más altas durante el embarazo por una mayor tasa de eliminación metabólica estimulada por la vasopresinasa placentaria
(Lindheimer, 1994). Se calcula que la prevalencia de DI inducida por vasopresinasa placentaria es de dos a cuatro casos por 100 000 embarazos (Wallia,
2013).

Síndrome de Sheehan

Sheehan (1937) informó que la isquemia y necrosis hipofisarias secundarias a la hemorragia obstétrica podrían causar hipopituitarismo. Con los
métodos modernos de tratamiento para el choque hemorrágico, las tasas de síndrome de Sheehan han descendido en forma gradual (Matsuzaki,
2017; Pappachan, 2015). Las mujeres afectadas pueden tener hipotensión persistente, taquicardia, hipoglucemia y fracaso de la lactancia. Debido a
que pueden desarrollarse deficiencias de algunas o todas las hormonas hipofisarias después de la agresión inicial, el síndrome de Sheehan puede ser
heterogéneo y es posible que no se identifique durante años (Chanson, 2019). En un estudio de cohorte de 60 mujeres con síndrome de Sheehan, el
tiempo promedio hasta el diagnóstico fue de 13 años (Gei­Guardia, 2011). Ya que la insuficiencia suprarrenal es la complicación más peligrosa para la
vida, la función suprarrenal debe valorarse de inmediato. Después del remplazo glucocorticoide, se consideran los análisis subsiguientes y el
remplazo de hormonas tiroideas, gonadales y del crecimiento. Es probable que las mujeres con síndrome de Sheehan que se embarazan tengan un
lactante vivo (Vila, 2020).

Hipofisitis linfocítica

Este raro trastorno hipofisario autoinmunitario se caracteriza por infiltración masiva de linfocitos y células plasmáticas, con destrucción del
parénquima glandular. Muchos casos tienen relación temporal con un embarazo, y más de la mitad de los casos informados en mujeres se identifica
durante el embarazo o el puerperio (Gubbi, 2018). Sin embargo, los informes más recientes describen menos casos relacionados con el embarazo
(Chanson, 2019). Los grados de hipopituitarismo o los síntomas por efecto del volumen, incluidos cefaleas y defectos en el campo visual, son
variables. En las imágenes por CT o MR se observa una tumoración selar. Una tumoración acompañada de un aumento modesto en la concentración
sérica de prolactina, casi siempre < 100 pg/mL, sugiere hipofisitis linfocítica. En cambio, las concentraciones > 200 pg/mL se encuentran con un
prolactinoma. La etiología se desconoce, pero cerca del 30% tiene antecedente de enfermedades autoinmunitarias coexistentes, incluidas tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Addison, diabetes tipo 1 o anemia perniciosa (Chanson, 2019). El tratamiento es con glucocorticoides y remplazo de
hormonas hipofisarias. La enfermedad puede resolverse en forma espontánea; se intenta el retiro cuidadoso del remplazo hormonal una vez que
cede la inflamación (Foyouzi, 2011; Melmed, 2020). Sin embargo, más de 66% de las mujeres que requieren tratamiento para hipofisitis linfocítica
necesitarán remplazo hormonal crónico (Gubbi, 2018).

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