HEMORRAGIAS DE

LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
INTERNA DE OBSTETRICIA: MAYRA ALEJANDRA SILVA ABANTO
 NOTA
TODO SANGRADO QUE OCURRE
DURANTE EL EMBARAZO DEBE
CONSIDERARSE SOSPECHOSA Y
REQUIERE UN DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO OPORTUNO Y
PRECISO.
 HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
Pérdida hemática por genitales externos en el curso de las primeras 22 semanas de gestación

Causas:
✓ OBSTETRICAS: Aborto, embarazo
ectópico, enfermedades del
trofoblasto
✓ NO OBSTETRICAS: Cervicitis,
cáncer de cuello uterino, miomas,
pólipos, trauma genital
 ABORTO
Es la interrupción del embarazo < 22sem y/o con un producto < 500gr desde FUR

INCIDENCIA:
✓ 12.5-20% de los embarazos terminan en aborto espontaneo.
✓ 80-90% ocurre antes de la semana 12.

CLASIFICACIÓN:
Ocurrencia: Cronología: Recurrencia:
✓ Espontaneo ✓ Precoz (< 12 sem) ✓ Recurrente: 2 consecutivos
✓ Provocado o inducido ✓ Tardío (>12 sem) ✓ ≥
Habitual: 3 consecutivos

ASPECTOS ETIOLÓGICOS:
% importante de casos es difícil
establecer el diagnostico etiológico
Causas ambientales:
✓ TERATÓGENOS (Alcohol, drogas)
✓ HIPOVITAMINOSIS (B9, VitA)
ABORTO
Causas ovulares:
✓ Anomalías cromosómicas: 80
Causas orgánicas:
✓ EDAD MATERNA
✓ INFECCIONES: TORCH
✓ ENFERMEDADES CRÓNICAS: Hipertensión, nefropatías
✓ ENDOCRINOPATÍAS: DM no controlada, hipotiroidismo
✓ FUNCIONALES: Incompetencia cervical, factor uterino
✓ INMUNOLÓGICAS: Sindrom. Antifosfolipídico
 AMENAZA DE ABORTO
CLÍNICA: NO cambios cervicales (OCI cerrado)
Sin expulsión de productos de la concepción
Feto viable REVERSIBLE
Pone en riesgo el embarazo, pero gestación continua

DIAGNÓSTICO:
→
Exploración Valorar la cuantía de la
metrorragia, Descartar patología anexial (EE),
OCI cerrado.
→
Ecografía TV se comprueba que existe
botón embrionario, saco gestacional normal y
vitalidad (lat. cardiaco +).
MANEJO
Informar a la paciente
→
Reposo relativo Control a las 48h
Abstinencia de relaciones sexuales
↑ →
Si metrorragia o dolor volver a urgencia
Defic. de cuerpo lúteo: Progesterona micronizada
Valoración por su ginecólogo en 1-2 ss.
 ABORTO EN CURSO
Cuando el cuello tiene modificaciones
Situación irreversible
DOS TIPOS

Inminente Inevitable

Cambios a nivel del cuello (OCI abierto) Cambios a nivel del cuello (OCI abierto)
Membranas integras (sin cambios) Membranas rotas
 ABORTO INEVITABLE
Embarazo en el que se produce rotura de las membranas con dilatación DIAGNÓSTICO:
cervical continua, pero sin expulsión de producto de la concepción →
Ecografía TV Se logra ver saco
gestacional a nivel Ístmico,
CLÍNICA: 2 + de los siguientes datos:
desprendimiento ovular
Borramiento cervical moderado Examen con espéculo o mediante
Dilatación cervical >3 cm tacto vaginal. Cuello abierto donde
Hemorragia por + de 7 días sobresale estructuras embrionarias
Persistencia de cólicos a pesar de
analgésicos narcóticos
Signos de terminación del embarazo MEMBRANAS ROTAS
 La expulsión del producto suele ocurrir al poco tiempo y puede
convertirse en un aborto completo o incompleto

MANEJO:

Hospitalizar a la paciente
Hemograma, coagulación, grupo y Rh
Conducta expectante y se debe proceder al legrado, si es necesario
Médico: misoprostol 400 ug VO
Evacuación endouterina: AMEU vs LU
 ABORTO INCOMPLETO
Consiste expulsión parcial del producto y de restos ovulares que quedan retenidos en la cavidad uterina
CLÍNICA: Refiere expulsión de restos ovulares
Volumen uterino menor a la amenorrea
Útero blando y doloroso a la palpación
Dilatación cervical
MANEJO:
Ingreso hospitalario, vía EV
Solicitar: Eco, Hemograma, coagulación, Grupo,
DIAGNÓSTICO:
→
Ecografía Saco gestacional de forma irregular
Rh, VDRL y VIH
< 12 sem: Maduración cervical: Misoprostol dosis
Imágenes ecorrefringentes (coágulos) única + AMEU (limpieza por aspiración)
Imágenes Ecomixtas (tejido ovular > 12 sem: Maduración cervical + inducción
aún sin expulsar) (oxitocina) + Legrado
 ABORTO COMPLETO
Expulsión total del producto y de restos ovulares→vaciamiento completo de la cavidad uterina

CLÍNICA: MANEJO:
Cese de síntomas Observación
Pacientes han dejado de sangrar Confirmar con ECO TV y seguimiento con bHCG
El dolor abdominal también cede Si no se observó embarazo intrauterino en
ecografía y no hay muestra de patología
DIAGNÓSTICO: disponible, se siguen los niveles de hCG en serie
Exploración: cérvix cerrado para confirmar el aborto espontaneo
Útero pequeño que no En caso de sangrado persistente realizar legrado,
impresiona gestación bajo anestesia o AMEU
Ecografía: cavidad uterina Prevenir sensibilización: Gammaglobulina anti- D
vacía si la madre es Rh (-)
ABORTO RETENIDO O DIFERIDO
Retención en la cavidad uterina de un embrión muerto varios días o semanas

CLÍNICA:
Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor
NO modificaciones cervicales

DIAGNÓSTICO:
→
Exploración cuello cerrado (OCI)
→
Ecografía TV Presencia embrión SIN latidos cardiacos
o presencia de saco gestacional sin embrión
Huevo huero no visualiza embrión en una vesícula
gestacional > 25mm. Actitud=aborto diferido
ABORTO RETENIDO O DIFERIDO
Hospitalizar
→
Dieta absoluta NPO
Solicitar: Eco (evaluar viabilidad fetal),
Hemograma, coagulación, grupo y Rh
MANEJO: En algunos casos puede usarse profilaxis
antibiótica
< 12semanas: Maduración cervical:
Misoprostol 200ug VO c/6h + AMEU
(limpieza por aspiración)
> 12semanas: Maduración cervical +
inducción + legrado
 ABORTO SÉPTICO
Es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un
aborto espontáneo, terapéutico o inducido
CLÍNICA:
≥
Fiebre de 38°C ( y se descarta otro origen)
Dolor hipogástrico o anexial
Material purulento en OCE o material ovular fétido
Signo de shock séptico (casos graves)
Al examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible
Se pueden detectar masas pélvicas que pueden corresponder a hematomas o abscesos
ECO: restos intracavit.
DIAGNÓSTICO: Leucocitosis con desviación izquierda > 15.000 y elevación de VSG
Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto % de casos
 ABORTO SÉPTICO
MANEJO:
Hospitalización
Análisis urgente: hemograma, coagulación, grupo y Rh, gasometría, úrea, creatinina.
Cultivo de sangre, orina, cavidad uterina y restos ovulares.
Ecografía para buscar productos retenidos de la concepción
Vacuna antitetánica si hay antecedentes de instrumentación.
Antibioterapia IV.(Cobertura anaeróbica y aerobica): Ampicilina 1g c/6h +
metronidazol 500mg c/8h + Gentamicina
 EMBARAZO ECTÓPICO

Embarazo implantado fuera de la cavidad

endometrial.
El sitio más común de embarazo ectópico es
una trompa de Falopio
El embarazo ectópico ocurre en
aproximadamente 1.5 a 2.0% de todos
los embarazos
 EMBARAZO ECTÓPICO
FACTORES DE RIESGO: Factores que afectan el transporte del óvulo hacia la cav. Uterina
 EMBARAZO ECTÓPICO
CLÍNICA: La triada clásica Dolor a la movilización cervical y presencia de masa anexial
dolorosa

AMENORREA Dolor puede ser uni o bilateral

Sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente tras

DOLOR ABDOMINAL amenorrea de 6-7sem

SANGRADO VAGINAL
→
Si EE se rompe (ej: rotura ístmica) puede provocar una
→
hemorragia mortal dolor intenso, hipotensión, palidez, shock
 EMBARAZO ECTÓPICO
ECO TV
DIAGNÓSTICO: • Método más sensible para
el Dx precoz
LABORATORIO • Ubicación de EE
•Hemograma y Hto • Ausencia de saco
•BhCG: gestacional intrauterina
con engrosamiento de
•+ < 50% en 48h
endometrio
•Si hCG> 2000UI alta
probabilidad EE • Signo de doble halo en la
trompa
• Sangre en el espacio de
Douglas sugiere EE roto
LAPAROSCOPÍA
DIAGNÓSTICA
•La laparoscopia es el
método estándar
• Diagnóstico definitivo
CULDOCENTESIS
• Punción del saco de Douglas
• Técnica simple para identificar
hemoperitoneo
o Ha sido reemplazada por
medición de HGC y ECO TV
 EMBARAZO ECTÓPICO
Importante realizar el diagnóstico precoz, a fin de reducir el riesgo de rotura tubárica y
MANEJO:
mejorar los resultados de un tratamiento conservador.
En casos seleccionados:
✓ Asintomáticas con buen estado general CONDUCTA EXPECTANTE
✓ β-hCG < 1000 UI/L.
✓ Cuanto menor sea el nivel de β-hCG de inicio, mayor probabilidad de evolución favorable sin
tratamiento (ejemplo: en un 88% de las mujeres con niveles β-hCG < 200 UI/L la gestación ectópica
se resuelve espontáneamente).
✓ Diámetro de EE < 4cm
✓ Ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas
→
Seguimiento con BhCG y Ecografias seriadas %éxito 80%
→ →
1° a las 48h semanal hasta que la BhCG sea inferior a 20 UI/L
 EMBARAZO ECTÓPICO
TRATAMIENTO MÉDICO
→
Elección uso de metrotexate
Dosis única de MTX (elección): se administra
MTX 50 mg/m2 (1 mg/kg) IM y luego medir
Las indicaciones del tratamiento con MTX son:
✓ Paciente hemodinámicamente estable
hCG los días 4 y 7, y luego semanalmente. Si

✓ Ausencia de dolor abdominal severo o

disminución en días 4 y 7 es <15% administrar
otra dosis
persistente
✓ Posibilidad de seguimiento hasta que se
resuelva el proceso
✓ Función hepática y renal normal
Dosis múltiple de MTX: Administrar MTX los
✓ Actividad cardiaca (FCF -)
días 1, 3, 5 y 7 y leucovorina (folato reducido)
✓ Diámetro de EE < 4cm por ecografía
en los días 2, 4, 6 y 8. Si hCG nos disminuye
✓ BhCG < 5000 IU/
administrar un segundo ciclo en 7 días.
 EMBARAZO ECTÓPICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:
✓ Diámetro gestación ectópica > 4 cm
Existen 2 técnicas quirúrgicas para abordar el EE:
✓
✓ β-hCG superior a 5000UI/L
laparoscopia (Elección) y laparotomía

✓ Frecuencia Cardiaca F positiva.

✓ Presencia de hemoperitoneo ecográficamente significativo (fuera de Douglas).
✓ Antecedente de EE tratado de manera conservadora.
✓ Dificultad de seguimiento posterior de la paciente.
✓ Contraindicación al MTX.
✓ Cuando la paciente no desee tratamiento conservador
✓ Fracaso del tratamiento médico
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Es un conjunto de enfermedad interrelacionadas, cuyas características comunes incluyen
hiperplasia del trofoblasto y un marcado aumento de BHCG.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

Mola hidatiforme Neoplasia Trofoblástica Gestaciona

✓ Completa
✓ Parcial (+frec)
80% : Mola hidatiforme,
15% : Mola invasiva
5% : Coriocarcinoma
✓ Mola invasiva
✓ Coriocarcinoma
✓ Tumor del lecho placentario
✓ Tumor trofoblástico épitelioide
 EMBARAZO MOLAR
Ausencia de feto intacto
MOLA HIDATIFORME: Proliferación del trofoblasto
→
Hidatiforme (hidátide vesículas = gotas (hiperplasia y displasia)
→
de agua) complicación de la gestación Útero de mayor tamaño al
esperado para la EG
CLÍNICA:
Hemorragia vaginal escasa indolora
Abortos de primer trimestre.
Dolor o presión pélvica, probablemente secundaria a aumento de
tamaño uterino y/o a la presencia de quistes tecaluteínicos.
Expulsión de vesículas hidrópicas a través de la vagina, es poco
frecuente pero diagnóstica.
 EMBARAZO MOLAR

DIAGNÓSTICO:

Útero de mayor tamaño: Regular, simétrico y de consistencia blanda. Quiste

EXPLORACIÓN: tecaluteinicos (hCG).
Expulsión de vesículas (patognomónico pero infrecuente)

Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud (Trofoblasto

proliferado): “Imagen en copos de nieve” En mola completa: No saco
ECOGRAFÍA: gestacional ausencia de LCF.
Mola parcial: Feto RCIU severo o muerte intrauterina.
Masas anexiales compatibles con quistes tecaluteínicos
 EMBARAZO MOLAR

B-HCG: Cifras > 100.000mU/ml son compatibles con mola → exageradamente alta
Detectar alteraciones pulmonares (edema pulmonar
RX DE TÓRAX:
y/o metástasis)

ANATOMOPATOLÓGICA: Diagnóstico definitivo

 EMBARAZO MOLAR
MANEJO

EVACUACIÓN DE LA MOLA SEGUIMIENTO POSTERIOR

✓ Método de elección: Legrado aspirativo previa dilatación cervical y guiado por ecografía
✓ La administración de uterotónicos sólo está recomendada ante una hemorragia post evacuación
✓ Se administrará inmunoglobulina AntiD a todas las pacientes Rh negativas, después del
procedimiento evacuador.
✓ Histerectomía total abdominal → en mujeres de alto riesgo, > 40años y con deseos genésicos
cumplidos
 MUCHAS
GRACIAS