Ese.

Hospital San Antonio De Cerrito Historia Clínica No:

NIT: 804013228-5
Ingreso: 00113006
TEL: 6602025
Digitador: LIED

Remisión DE ANGELA LIZETH TORRES MURILLO

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Tipo Ident: TI Identificación: 1005302354
Sexo: Femenino Fecha Nac: 22/01/2003 Edad 18 Año(s)
Departamento: 11 Santander Municipio: 11 CERRITO
Barrio: ZONA URBANA Zona: Urbana
Dirección: CALLE 9 No 8-24 Teléfono: 3202790812

DATOS DE INGRESO
Fecha Ingreso: 28/09/2021 14:53:20 Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO

Administr: ASEGURADORA SOLIDARIA DE Contrato: ASEGURADORA SOL

Regimen: OTRO Clas Soc-Econ: NIVEL 1
Tipo de Afil: OTRO No. Autoriz:

DATOS EGRESO
Motivo de Salida: TRASLADO
Médico: LIZETH IDALY ESTUPIÑAN Fecha reci. en Remisión:28/09/2021 15:01:30
Estado a la Salida: Vivo Fecha de Muerte:
Causa de la Muerte:
Destino del Egreso: Remisión Autoriza remisión: LIZETH IDALY ESTUPIÑAN DUEÑAS
Especialid. Remite: CIRUGIA GENERAL Institución Receptora:ESE HOSPITAL REGIONAL DE
Fecha de Remisión:28/09/2021 15:07:48 Recibida por:
Diagnóstico Final: S069 - TRAUMATISMO INTRACRANEAL NO ESPECIFICADO
Tipo Diagnóstico: IMPRESION DIAGNOSTICO
Dx Complicación: R412 - AMNESIA RETROGRADA
Dx Relacionado 1:
Dx Relacionado 2:
Dx Relacionado 3:

Resumen Historia Clínica
RESUMEN DE ATENCION
PACIENTE DE 18 AÑOS SIN ANT DE IMPORTANCIA QUIEN HACIA LAS 13+53
PRESENTO TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO SECUNDARIO A CAIDA
DE MOTOCICLETA DEL LADO IZQUIERDO EN CALIDAD DE COPILOTO POR
POSIBLE LIPOTIMIA, CON POSTERIOR CEFALEA, OTORRAGIA, EPISTAXIS Y
AMNESIA RETROGRADA MIENTRAS SE DIRIGIA POR LA VIA CONCEPCION-
CERRITO CERCA A LA VARIANTE, FUE TRAIDA POR LA AMBULANCIA DESDE
EL SITIO DEL ACCIDENTES A LA INSTITUCION.

ANT PERSONALES: ANSIEDAD

ANT ALERGICOS: NIEGA
ANT FARMACOLOGICOS: NIEGA
ANT QUIRURGICOS. NIEGA

EXAMEN FISICO DE INGRESO:

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NIT: 804013228-5
Ingreso: 00113006
TEL: 6602025
Digitador: LIED

Remisión DE ANGELA LIZETH TORRES MURILLO

PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ATENTA,

ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA, CON AMNESIA RETROGRADA

SIGNOS VITALES
TA: 118/69 MMHG FC: 126 LPM FR: 22 RPM SAT O2: 93% T°: 37°C

C/C: NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL ROSADA Y HÚMEDA. OTORREA
IZQUIERDA CON SANGRADO ACTIVO, OTOSCOPIA IZQUIERDA: RUPTURA DE
TÍMPANO IZQUIERDO Y SANGRADO EN OIDO EXTERNO Y OÍDO MEDIO.
EPISTAXIS NASAL SIN SANGRADO ACTIVO, CUELLO INMOVILIZADO CON
COLLAR DE FILADELFIA, SIN MASAS O ADENOPATÍAS.
C/P: SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,
SIN AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS.
ABD: ABDOMEN, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GU: DIFERIDO
EXT: SIMÉTRICAS, MÓVILES, EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2
SEGUNDOS
NEU: CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, SIN DÉFICIT
SENSITIVO O MOTOR APARENTE.

PARACLINICOS 28.09.2021
GLUCOMETRIA 152 MG/DL

ANALISIS:
PACIENTE DE 18 AÑOS, SIN ANT DE IMPORTANCIA CON TRAUMA
CRANEOENCEFALICO SEVERO, SECUNDARIO A CAIDA DEL LADO IZQUIERDO
DESDE MOTOCICLETA EN CALIDAD DE COPILOTO, POR CAUSA POCO CLARA
(LIPOTIMIA) CON POSTERIOR CEFALEA, OTORRAGIA IZQUIERDA, EPISTAXIS Y
AMNESIA RETROGRADA, MIENTRAS SE DIRIGIAN POR LA VIA CONCEPCION-
CERRITO CERCA A LA VARIANTE, FUE TRASLADADA DESDE EL LUGAR DEL
ACCIDENTE HASTA LA INSITITUCION POR LA AMBULANCIA. SE RECIBIE
PACIENTE CON COLLAR DE FILADELFIA, AL INGRESO GLASGOW 15/15,
CLINICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, CON OTORREA IZQUIERDA ACTIVA, SE
EVIDENCIA RUPTURA TIMPANICA IZQUIERDA Y EPISTAXIS BILATERAL SIN
SANGARDO ACTIVO, INTRANQUILA, TAQUIPNEICA, TAQUICARDICA, TENSION
ARTERIAL DENTRO DE NORMALIDAD, SE INGRESA A SALA DE REANIMACION,
SE ESTABILIZA HEMODINAMICAMENTE, SE INDICA ANALGESICO Y SE INICIA
TRAMITE DE REMISION A SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD POR POSIBLE
FX DE BASE DE CRANEO, POR LO QUE REQUIERE REALIZACION DE TAC DE
CRANEO Y MANEJO. LA PACIENTE Y LA FAMILIAR REFIERE ENTENDER Y
ACEPTRA CONDUCTA.

PACIENTE DE 18 AÑOS CON IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE:

-TRAUMA CRANEO ENCEFALICO SEVERO
-- FRACTURA DE BASE DE CRANEO A DESCARTAR
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Remisión DE ANGELA LIZETH TORRES MURILLO

MANEJO INICIAL:
- OBSERVACION
- SE INICIA TRAMITE DE REMISION A SEGUNDO NIVEL PARA TOMA DE TAC DE
CRANEO Y MANEJO MEDICO
- LR PASAR A 70 CC/ HORA
- DIPIRONA 1 GR IV IV ***AHORA***
- BARANDAS ARRIBA
- NO RETIRAR COLLAR DE FILADELFIA
- ACOMPAÑANTE PERMANTE
- LLENAR HOJA NEUROLOGICA
- CSV-AC

Justificación o Razones

Reg. Médico: 1098788460

MÉDICO: LIZETH IDALY ESTUPIÑAN DUEÑAS

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