DIPLOMADO DE IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA

MODULO 6:
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE TOBILLO

OBJETIVO: Realizar e interpretar estudios de ecografía en el sistema musculoesquelético para su

integración correcta con los datos clínicos a fin de obtener diagnósticos adecuados que le
permitan elaborar planes de intervención específicos y/o guiar procedimientos eco guiados.

M.P. LFT. MARGARITA MENDIZÁBAL MORALES

1. Introducción

Aunque la radiografía de rutina sigue siendo importante en la evaluación y diagnóstico de los

problemas de tobillo y el pie, el uso de la ecografía es cada vez más común en la evaluación de la
articulación, tendón, ligamento, nervio y otras patologías de los tejidos blandos.

Antes de iniciar el examen ecográfico, similar a las otras regiones, el ecografista debe ser consciente
de la historia clínica detallada del paciente, incluyendo los deportes y las actividades diarias que el
paciente desarrolla.

Tener un conocimiento de todo el mecanismo de la lesión ayudará a determinar que estructuras

podrían haber sido afectadas.

2. Técnica, posicionamiento y anatomía ecográfica

Un examen ecográfico estándar del tobillo comienza con la parte anterior de la articulación,
continúa con las partes medial y lateral y termina con las estructuras posteriores del tobillo.

Las sondas lineales con un rango de frecuencia de 5 a 15 MHz serán suficientes para examinar el
tobillo y los tejidos blandos circundantes. Si bien es necesario ajustar la configuración para
adaptarse a las distintas profundidades de los diferentes compartimentos , también puede ser
beneficioso usar una almohadilla fina libre para mantener el contacto total entre la sonda y la piel
durante las maniobras de estrés.

2.1. Región anterior

El paciente está sentado acostado en decúbito supino, el examen de la parte anterior del tobillo se
realiza mejor flexionando la rodilla a 45°, de modo que la superficie plantar del pie se coloca en una
posición plana en la camilla. Las principales estructuras anatómicas que deben ser examinadas son
los tendones extensores, la arteria tibial anterior y el receso sinovial anterior de la articulación de
tobillo.

• Tendón de los extensores

La imagen longitudinal se utiliza para evaluar el líquido de la

articulación tibio talar. En la imagen axial, el tendón del
músculo tibial anterior (que es más medial) es casi 2 veces
mayor que los otros tendones extensores, y el del músculo
extensor largo de los dedos (que es más lateral) puede
distinguirse como un único tendón separándose en cuatro
cordones que van a los dedos de los pies, a medida que la
sonda se mueve de proximal a distal.
 • Arteria tibial anterior

La arteria tibial anterior está en una posición más profunda, situada lateralmente al tendón del
músculo extensor largo del dedo gordo. Se puede determinar fácilmente con imágenes doppler o
con su apariencia anecoica y su pulsatilidad.

2.2. Parte lateral

A fin de examinar la parte lateral del tobillo, se le pide al paciente que gire la parte delantera de su
pie ligeramente hacia el interior. Las estructuras anatómicas que se analizarán en la parte lateral
comprenden los tendones peroneos, el complejo ligamentoso lateral, el ligamento talofibular
anterior y las estructuras óseas relacionadas

• Ligamentos laterales

En el análisis de los ligamentos laterales, la punta del maléolo lateral es la señal de referencia y debe
tener especial cuidado en colocar la sonda lo más paralela posible al ligamento analizado, también
pueden utilizarse movimientos activos y pasivos del tobillo. El ligamento peroneoastragalino
anterior aparece en la forma de una banda fibrilar plana que conecta la parte anterior de la punta
del maléolo con el cuello del astrágalo anterior. La sonda se mantiene en la posición de las 4 para el
tobillo derecho y en la posición de las 8 para el tobillo izquierdo. El ligamento peroneo calcáneo
puede ser examinado colocando la sonda en el plano coronal) en la posición de las 6:00 en punto).

En el eje corto el ligamento peroneo calcáneo tiene una forma elíptica y, aveces, puede aparecer
una estructura intraarticular desconectada en comparación con los tendones peroneos, sobre todo
cuando está rodeado de líquido. Debido a su ubicación el ligamento peroneo astragalino posterior
no se puede evaluar fácilmente con ecografía. El ligamento tibioperoneo anterior se examina
colocando la sonda oblicuamente hacia arriba y medialmente desde la parte anterior de la punta
del maléolo lateral.

• Tendones de los músculos Peroneo Lateral Corto y Peroneo Lateral Largo

EI estudio de ambos debe iniciarse por encima del maléolo peroneo, en la unión musculotendinosa,
y seguirse hasta su punto de inserción distal, la base del quinto metatarsiano para el Peroneo Lateral
Corto y la cuña medial/primer metatarsiano para el Peroneo Lateral Largo. EI estudio debe hacerse
en los planos longitudinal y transversal.
 2.3. Parte medial

El paciente se coloca en decúbito supino o de estación mientras que la superficie plantar del pie se
dobla hacia fuera o se posiciona como una pierna de rana.

• Ligamentos mediales

El complejo ligamentoso medial del tobillo, conocido como el ligamento deltoideo, se identifica
mejor colocando la sonda lo más paralela posible a la alineación del ligamento. aparece como una
estructura hipoecoica uniendo el maléolo medial y el astrágalo.

• Tendones flexores

El tendón del músculo tibial posterior también puede ser evaluado con el paciente en decúbito
prono y la cara plantar del pie está suspendida desde el lado de la camilla en la posición de flexión.
En caso de inestabilidad, este tendón también puede ser explorado posteriormente al maléolo
medial cuando los pies están en una posición de flexión dorsal-Inversión.

Los tendones del tibial posterior, flexor largo de los

dedos y flexor largo del dedo gordo se examinan a
través de exploraciones de los ejes corto y largo axial
en la región supra/infra maleolar. Por lo general, el
tendón del tibial posterior tiene un diámetro de 4-6
mm y una estructura hiperecoica elíptica, Es el más
medial de los tendones de los tres músculos
extensores y tiene el doble de grosor que los otros dos. Debe estudiarse mediante cortes
transversales y longitudinales y desde su origen hasta su inserción en Ia primera cuña. El tendón del
músculo flexor largo de los dedos está situado ligeramente posterior y lateral del músculo tibial
posterior. Debido a su profunda ubicación, una evaluación ecográfica del tendón del músculo flexor
largo del dedo gordo es más difícil.

• Arteria tibial posterior

La arteria/vena tibial posterior, el nervio tibial y sus ramas distales también pueden ser visualizados
por detrás del tendón del músculo flexor largo de los dedos y superficial al tendón del músculo flexor
largo del dedo gordo.

2.4. Parte posterior

Para una evaluación óptima de la parte posterior del tobillo, el paciente se coloca en decúbito prono
y con el pie colgando libremente sobre el lado de la camilla.

• Tendón de Aquiles

El tendón de Aquiles debe ser analizado desde la Unión a la inserción del calcáneo mediante la
exploración de los ejes corto y largo axial. su espesor medio es de aproximadamente 5 a 6 mm. Debe
tenerse en cuenta que las mediciones del espesor de estructuras ovaladas pueden ser cuantificadas
correctamente en planos axiales. La inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo es cerca de 1 cm
de largo y las fibras del tendón siguen un curso único que puede llevar a la apariencia hipoecoica,
imitando una alteración tendinosa.

El tendón del músculo plantar en la parte inferior del tendón de Aquiles también puede ser
identificado como una pequeña estructura elíptica hipoecoica en las exploraciones transversales.
hay dos bursas cerca de la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo, las bursas retro aquilea y
la retrocalcánea. Mientras que la primera está situada entre la piel y el tendón, la última se
encuentra entre la inserción del tendón y el ángulo posterosuperior del calcáneo. La bursa
retoraquilea generalmente no es visible en condiciones normales, mientras que la bursa
retrocalcánea puede ser vista como una estructura hipoecoica en forma de coma durante la flexión
plantar y dorsal del pie.

3. Patología
• Patología tendinosa

Las patologías más comunes de los tendones del tobillo son aquellas que involucren al tendón de
Aquiles y que sustancialmente se pueden visualizar utilizando la ecografía.

El término tendinopatía de Aquiles puede ser utilizado en general para abarcar la tendinitis,
tendinosis y paratendinosis. La tenosinovitis no se incluye en este grupo, debido a la ausencia de la
verdadera vaina sinovial alrededor del tendón de Aquiles y, por lo tanto, la inflamación se podría
desarrollar secundaria a la participación de la bursa retrocalcánea.
En ecografía la tendinopatía se ve como un tendón hipoecoico, engrosado y edematoso. El Doppler
de potencia puede exhibir actividad en la fase aguda.

En la paratendinitis, un examen ecográfico puede revelar una estructura intratendinosa normal,

efusión peritendinosa, irregularidades y adherencias alrededor de los márgenes del tendón. El
tendón de Aquiles es una de las estructuras afectadas con mayor frecuencia por trastornos
metabólicos, el depósito de cristales de urato en la gota puede dar lugar a nódulos intra tendinosos
y engrosamiento difuso en el tendón. También se pueden encontrar calcificaciones en el tendón de
Aquiles, pero no pueden ser siempre ligadas a la degeneración del tendón. Después de un trauma
repetitivo en el tendón de Aquiles pueden aparecer osificaciones de amplio diámetro parecidas a
placas. Los procesos degenerativos en el tendón de Aquiles pueden provocar roturas intersticiales
parciales, en particular como resultado de la degeneración del tendón de tipo hipóxica. Una rotura
completa del tendón de Aquiles se observa como un defecto focal entre los márgenes de los
extremos rotos, que pueden estar redondeados y retraídos o con aspecto dentado, provocando un
sombreado retráctil.

Entre las otras patologías del tendón, en el compartimento anterior se pueden encontrar problemas
con el tendón del músculo tibial anterior. la ecografía registra cambios hipoecoicos y engrosamiento
en las tendinopatías, y otra vez, las roturas son más comunes en personas jóvenes y atletas.

Lesiones ligamentosas

La relación dinámica con ecografía es de suma importancia para las lesiones ligamentosas. El
ligamento astragalocalcáneo es el más afectado en las lesiones traumáticas del tobillo. En ecografía,
las roturas parciales pueden aparecer como áreas hipoecoicas focales o difusas. Un espacio
hipoecoico que refleja un hematoma también puede detectarse entre los extremos libres del
ligamento roto.

Las lesiones del ligamento deltoideo se producen normalmente durante la eversión grave asociada
con fractura del maléolo y el desplazamiento laterales del astrágalo. Las rupturas completas son
raras y los hallazgos ecográficos por lo general comprenden el engrosamiento difuso focal del
ligamento hipoecoico y defectos lineales intraligamentario, las dificultades para visualizar el
ligamento también pueden indicar rotura.

Quiste ganglionar

Después de la muñeca y mano, los quistes ganglionares se observan con mayor frecuencia en el pie
pero raramente producen síntomas. Por lo general se desarrollan en el seno del tarso y en el túnel
tarsiano, alrededor de la articulación del Lisfranc y en la parte dorsal de las articulaciones
metatarsofalángicas. En ecografía los quistes ganglionares aparecen como lesiones anecoicas,
redondas ovaladas y globulares.

Fasciopatía plantar
La fasciopatía plantar es la causa más común de dolor en el talón. Se desarrolla debido a la tensión
excesiva aplicada al ejercicio físico excesivo, pero también se ha encontrado relación con el aumento
de peso, la región en la que son más frecuentes los cambios patológicos es la parte posterior de la
fascia cerca de la inserción en el tubérculo medial. Los principales hallazgos son engrosamiento
fascial, textura hipoecoica y con una pérdida del patrón fibrilar, opacificación de los márgenes
superficial y profundo de la fascia y, en raras ocasiones efusión perifascial.

Neuroma de Morton

El neuroma de Morton aparece en forma de una masa hipoecoica ovalada entre las cabezas de los
metatarsianos, pero también puede ser anecoicos o con ecogenicidad mixta. El nervio plantar
normal posee un diámetro de 1-2 a la altura de las cabezas de los metatarsianos y, con ecografía,
no se pueden visualizar fácilmente. La mayoría de los neuromas sintomáticos poseen un diámetro
superior a los 5 mm.

3.1. Efusión articular e hipertrofia sinovial

Cuando existe sospecha de efusión, se puede comprimir con la sonda para diferencia el fluido de la
hipertrofia sinovial. Se acepta como difusión todo material comprensible y desplazable

Levent Özçakar, Luis Baerga-Varela, Martine de Muynck. (2018). Ecografía musculoesquelética en

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Günter Schimidt, MD. (2008). Ecografía, de la imagen al diagnóstico. Madrid, España.

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