ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria, de etiología

desconocida, que afecta de forma predominante a las articulaciones periféricas produciendo

una sinovitis inflamatoria con distribución simétrica que provoca destrucción del cartílago,
con erosiones óseas y deformidades articulares en fases tardías.

La AR afecta las articulaciones diartrodiales con la membrana sinovial como blanco del problema

Evolución de la Artritis reumatoide

1. Proceso oligoarticular breve y lesiones ariculares mínimas
2. Poliartritis progresiva con deformidades articulares importantes severas

EPIDEMIOLOGIA.
La prevalencia de la AR es cercana al 0,8% (0,3 a 2.1%).

Es más habitual su debut en la cuarta y quinta década de la vida.

México tiene una prevalencia del 2% con un pico entre los 35 a 55 años de edad

Mujeres en la AR se chingan y son más afectadas que los hombres en 3:1

ETIOLOGIA.
Se desconoce aunque se postula como la mas aceptada:
Existencia de un agente infeccioso como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo
genéticamente predispuesto ya que existe un 20% de concordancia en familiares de primer grado
Los agentes que se consideran pueden ser:

Micoplasma, Retrovirus, Parvobirus, Virus de Ebstein-Barr.

FISIOPATOLOGIA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

1. Presencia de un antígeno desconocido + Predisposición genética
2. Respuesta inmunitaria con activación de las células plasmáticas y Linfocitos T
3. Infiltración sinovial por linfocitos T CD4 liberando citosinas proinflamatorias
como IL1, TNFa
4. Formación del tejido de granulación, actividad de sinoviocitos
5. Destrucción del cartílago articular y tejido óseo por citocinas
6. Manifestaciones generales sistémicas por inflamación
PATOGENIA DE LA AR

Aumento de células con sinovial edematosa,

presencia de muchos leucocitos mononucleares
predominantemente Linfos CD4. Suelen encontrarse junto
con los macrófagos y las células dendríticas.
Se forma un nódulo reumatoide con una zona central
necrótica y una zona externa con tejido de
granulación

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

1. INICIA DE FORMA INSIDIOSA con Fatiga, malestar general, mialgias, artralgias. Incluso
puede haber fiebre de bajo grado además de rigidez matutina en las manos.

2. POSTERIORMENTE se produce habitualmente una poliartritis, sobre todo, de manos,

muñecas, rodillas y pies y, casi siempre, simétrica.

3. El primer diagnóstico a pensar ante una poliartritis crónica, erosiva y

SIMÉTRICA que afecta a manos es una ARTRITIS REUMATOIDE.

AFECCION ARTICULAR EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

LAS ARICULACIONES

METACARPOFALANGICAS Y
INTERFALANGICAS PROXIMALES
SON LAS MAS AFECTADAS EN LA ARTRITIS

REUMATOIDE EN UN 90%

Otras articulaciones afectadas son:

 Subluxación de Articulacion A-Ax
 Rodilla (60%)
 Esternoclavicular (40%)
 Acromioclavicular y Hombro (45%)
 Temporomandibular (15%)
 Tobillo y Metatarsofalángicas (50%)
 Cadera (50%)
 Cricoaritenoidea (Ronquera)
 La rigidez matutina prolongada (mayor de una hora) es típica de la enfermedad.
Además que puede haber atrapamiento causando neuropatías, tenosinovitis, ruptura
de tendones, subluxaciones,

Desviación cubital + Dedos en Cuello de cisne -> Artritis reumatoide

En las espondiloartropatias, la clínica suele ser al contrario.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se afectan las sacroilíacas, puede afectarse toda la
CON LAS
columna, y la artritis periférica suele ser
ESPONDILOARTROPATIAS
asimétrica y, sobre todo, de miembros inferiores.

DEFORMIDADES ARTICULARES MAS CARACTERÍSTICAS DE LA AR

Dedo en Cuello de cisne: Al ser progresiva la

deformidad lleva a la deformación y desviación cubital
por subluxación de las metacarpofalángicas llamadas

en cuello de cisne.
Esto por flexión de las MCF lo que produce una
contractura en flexón de la región MCF e
hiperextensión de las Interfalangicas proximales.

Dedo en martillo: Desviación en ráfaga cubital

por subluxación de articulaciones metacarpofalángicas,

flexión de la interfalángica distal (IFD).

Dedo en ojal: Flexión de la interfalangica

proximal e hiperextensión de la IF distal hiperextensión de la metacarpofalángica (MCF)
con flexión de IF (deformidad en Z).

Dedo en cuello de Flexión de las Metacarpofalángicas e hiperextensión de la IF

cisne proximal hacia arriba.

Dedo en martillo Flexión de la IF distal

Dedo en ojal o Z Flexión de la IF proximal e hiperextensión de la IF distal

En los pies, la lesión más característica es el hundimiento del antepié, pero también el
ensanchamiento del metatarso, el hallux valgus, la subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos,
los dedos en martillo con desviación lateral, de forma que el primero se sitúa en ocasiones por encima o
por debajo del segundo

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Son las más frecuentes manifestaciones EA
Son indoloros y se asocian a etapas tardías

Factor reumatoide positivo si o si

NODULOS REUMATOIDES Pueden aparecer en cualquier órgano pero principalmente

30% aparecen en sitios de presión:

 Codos
 Antebrazos
 Rodilla
 Occipucio
 Tendón de aquiles

MANIFESTACIONES La queratoconjuntivitis seca derivada de un síndrome de

Sjogren secundario es la manifestación ocular más
OCULARES
común (20%) en AR.
20% Además se asocia la Escleritis y epiescleritis

Pleuritis: es la más habitual, aunque suele ser asintomática.

El líquido pleural se presenta como exudado con
aumento de proteínas (4 g/dl), LDH y ADA, con un
marcado descenso de los niveles de glucosa (30 mg/dl) y
de complemento.
El FR es positivo. A menudo se resuelven cuando mejora la

MANIFESTACIONES afectación articular.

PLEUROPULMONARES
Nódulos pulmonares: pueden ser únicos o múltiples, y
(20%)
suelen localizarse en situación periférica y lóbulos superiores
y pueden cavitarse hasta producir neumotórax.

Neumonitis intersticial/fibrosis pulmonar: suele

aparecer en pacientes con AR grave con patrón de abeja
característico. El metotrexato también puede causar
fibrosis pulmonar.
Vasculitis reumatoide. Es más frecuente en AR grave, de larga evolución y con títulos altos
de FR. Puede producir desde lesiones digitales aisladas por arteritis (infartos hemorrágicos
en el lecho ungueal o en pulpejos), hasta cuadros sistémicos graves con implicación del
SNP, afectación cutánea (púrpura palpable, úlceras sobre todo en miembros inferiores).
Manifestaciones cardíacas. La pericarditis es la manifestación cardíaca más frecuente y
suele ser asintomática. El derrame pericárdico tiene características similares al descrito en la
pleuritis. Raramente evoluciona a taponamiento.
Manifestaciones neurológicas. La compresión de los nervios periféricos es lo más
frecuente.
Manifestaciones óseas. Aparte de la osteopenia yuxtaarticular, es habitual el desarrollo
de una osteoporosis generalizada multifactorial
Manifestaciones hepáticas. Elevacion de TGO y TGP tanto por la AR como el uso de
fármacos hepatotoxicos como el metotrexate y Leflunomida.
Anemia. Manifestación hematológica más frecuente
Amiloidosis. Complicación que puede ocasionar lesión en cualquier órgano por deposito
en hígado, intestino, o el más frecuente que es el riñón por lo que es importante revisar la
proteinuria en los pacientes con AR por probable Amiloidosis.

SINDROME DE FELTY. Es una complicación en los pacientes con AR que se asocia con:
Esplenomegalia + Leuco/Neutropenia + Trombocitopenia y fiebre

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La ARTRITIS REUMATOIDE SI TIENE anticuerpos antinucleares en un 40% por lo que los
ANA no son específicos de lupus.

EVOLUCION Y PRONÓSTICO
LA MAYORÍA DE LAS AR TIENEN UNA ACTIVIDAD MANTENIDA-FLUCTUANTE CON UN GRADO VARIABLE DE

AFECCIÓN ARTICULAR. Siendo las remisiones más probables en el primer año de evolución.

¿A qué se asocia la mortalidad en la AR?

La mortalidad está ligada a la afectación articular más grave, y se
Posible pregunta
atribuye a infección, hemorragia gastrointestinal y
ENARM efectos secundarios de los fármacos además de aumentar la
mortalidad por eventos cardiovasculares.
 Factores asociados a menor supervivencia
Factor reumatoide y anti CCP correlacionan estrechamente con acortamiento de la vida y
con expresión de gravedad, así con una enfermedad más erosiva. Hay factores epigenéticos que
condicionan mayor riesgo de AR y peor
curso.
Los riesgos cardiovasculares empeoran si no se alcanza una remisión en el tratamiento de AR. Anti
CCP, HLADR1 y citosinas (casi todas pero más la IL6 estas condicionan el mayor problema)

FACTORES ASOCIADOS A
MAL PRONOSTICO EN LA
ARTRITIS REUMATOIDE
Sexo femenino
Factor reumatoide elevado
PCR elevada
VSG elevada
Nódulos subcutáneos
Erosiones radiológicas
Afectación de más de 20 articulaciones
HLA-DR4
Bajo nivel socioeconómico
Anticuerpos anti-CCP

DIAGNOSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

DATOS DE LABORATORIO

Factor reumatoide Son anticuerpos que reaccionan con la porción Fe de la lgG.

Generalmente, el tipo de anticuerpo detectado suele ser lgM.
El FR aparece en las 60-70% de los pacientes adultos con
AR, aunque no es específico de esta enfermedad en absoluto.
La positividad no establece el diagnóstico de AR pero tiene importancia
pronostica ya que suele ser constante en pacientes con nódulos o
vasculitis.

Se encuentra positivo en LEG en un 20 a 30%

Otros anticuerpos AntiCCP tiene una sensibilidad parecida al factor reumatoide pero
son útiles para el diagnóstico precoz, teniendo al igual que el FR un
papel pronóstico.
La presencia de antiCCP y FR positivos tienen un VPP para AR
de 100%
 Anticuerpos ANA En el 15-40% se encuentra ANA en títulos bajos con patrón
homogéneos. homogéneo. No se encuentran anti-ADN, como en el LES. El
complemento sérico suele estar normal. En casos graves con vasculitis
puede descender.
Anemia Anemia normo-normo que se relaciona con la actividad de la
enfermedad
Reactantes de fase La VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda, como la
aguda ceruloplasmina, suelen estar elevados en la AR y se correlacionan con
la actividad y tienen factor pronóstico.
Liquido sinovial El líquido sinovial es inflamatorio con complemento bajo.

PATRON RADIOLOGICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Inicialmente, encontramos una mano normal en la primer radiografia con únicamente existe
tumefacción de partes blandas, como en cualquier artritis.
Cuando avanza la enfermedad, hay un patrón característico con :
 Afectación articular simétrica
 Aumento en tejidos blandos
 Osteopenia yuxtaarticular ("en banda")
 Pérdida de cartílago articular ("pinzamiento articular")
 Erosiones óseas (subcondrales).Deformidades óseas

Se deben solicitar RADIOGRAFIAS PA y OBLICUA de manos basales y se deben repetir

ANUALMENTE
Las radiografías de manos y pies se repetirán con una periodicidad anual durante los
tres primeros años de evolución de la enfermedad y posteriormente cada vez que se
considere oportuno.
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

En 2010 se publicaron los criterios

diagnósticos de la Artritis reumatoide que
incluyen: Afección de articulaciones pequeñas,
simetría de la afección, elevación de los
reactantes de fase aguda, la seropositividad
para FR y AntiCCP y su respectiva duración.
70% de los pacientes tienen enfermedad
progresiva y la mayor parte de las erosiones son en
los dos primeros años.

Es una enfermedad grave, los pacientes son

severamente incapacitados en un 50% en clase
funcional III-IV y en 30 años el 90% lo serán.

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
1. El ejercicio adecuado es necesario para mantener la movilidad articular y evitar la atrofia
muscular.
2. El uso de férulas puede contribuir a mejorar o evitar las deformidades. Se debe reservar el
reposo para situaciones concretas de brotes articulares, y evitando que sea prolongado.
3. Consumo de grasas poliinsaturadas para disminuir la actividad inflamatoria

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ES EL METOTREXATO.
Los medicamentos disponibles hasta el momento para este fin son:
 AINES o analgésicos
 Glucocorticoides
 Inductores de remisión como FARME sintéticos
 Agentes biológicos.

No es conveniente combinar dos o más AINE. Si un paciente tiene factores

de riesgo para problemas gástricos, se debe de usar un IBP o AntiH2.
 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Son precisos prácticamente en todos los pacientes durante muchos periodos de la enfermedad. Se
puede utilizar cualquiera.
Su misión es disminuir la inflamación y el dolor, pero no alteran el curso de la enfermedad.
Tienen un efecto analgésico de 30min a 4 horas pero el efecto antiinflamatorio necesario
necesita hasta 2-3 semanas por lo que solo disminuyen ligeramente el dolor y se deben combinar
con otros medicamentos.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 ofrecen la ventaja de presentar menor riesgo de

complicaciones gastrointestinales, por lo que pueden ser eficaces en el tratamiento de la
enfermedad, aunque se debe tener cuidado con su uso debido a los potenciales efectos secundarios
cardiovasculares que pueden presentar.
Ibuprofeno es el AINE de mayor riesgo cardiovascular según el Dr. Abud.
Coxibes y Oxicam de 7.5mg/día son AINES optimos en pacientes con alto riesgo de toxicidad
renal y gastrointestinal.

Los COXIB tienen menor afectación gástrica pero tienen mayor afectación cardiaca

GLUCOCORTICOIDES
Son los antiinflamatorios más potentes.
Recordar las indicaciones para usar esteroides:
1. En uso de esteroides por tiempo prolongado, mantenerlos y disminuirlos gradualmente para
evitar crisis de insuficiencia suprarrenal aguda y exacerbación de los síntomas.
2. Dosis recomendada es menor o igual a 7.5mg.
3. Manifestaciones extraarticulares graves utilizar esteroides.
4. Usarlo con Vitamina D3 por su efecto inmunomodulador como profilaxis para la osteoporosis.
5. Si el paciente va a recibir esteroides, debemos solicitarle densitometría, y si tiene osteopenia
marcada se debe de usar además un antirresortivo óseo.
6. Los esteroides intraarticulares solo deben usarse de manera razonada en casos indispensables.

INDUCTORES DE REMISION (FARME o DMARD)

Tienen la capacidad de detener la progresión clínica y radiológica de la enfermedad. Y
tienen periodo de latencia de varias semanas antes de observarse algún beneficio.

El tratamiento con ellos debe iniciarse desde el primer momento en que se diagnostica la
enfermedad, ya que han demostrado que su uso temprano modifica la progresión de la
enfermedad
FARMES MAS UTILIZADOS COMO TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Cloroquina (Retinopatía por cloroquina)
Hidroxicloroquina 5-7mg/kg/día (preferible)
Antipalúdicos Tienen un periodo de latencia de 2 a 4 meses.
Efectos colaterales gastrointestinales y cutáneos.

FARME DE ELECCION para usarse solo o combinado con Ac.

Folico que reduce los síntomas gastrointestinales.
Se inicia con dosis semanal de 7.5 a 10mg y cada 4 semanas se
puede escalar a 15mg, posteriormente a 20 o 25mg semanales.
Efectos secundarios:
 Nauseas, diarrea, dolor abdominal
 Elevación de TGO y TGP en un 30%
 En raros casos hay toxicidad medular o neumonitis.
Metotrexato Se recomienda solicitar RxTx, BH, QS, PFHs al inicio del
tratamiento y repetir cada mes.

Mecanismo de acción: Bloquea la dihidrofolato reductasa

que evita a la conversión de tetrahidrofolato por lo que no hay
sustrato para la sintesis de purinas ni pirimidinas y no se genera ADN
para la respuesta inmune y celular.

Periodo de latencia de 1 a 3 meses. Fármaco eficaz, aunque con

frecuencia presenta intolerancia gastrointestinal. Suele

Sulfasalazina
utilizarse en combinación con otros medicamentos (MTX,
fundamentalmente +/- hidroxicloroquina [HCQ]).
Efectos secundarios principalmente gastrointestinales.

Inhibidor de la síntesis y liberación de IL-2 potencialmente

utilizado en medicina de trasplantes.
Periodo de latencia de 1 a 2 meses.

Efectos secundarios: Hiperplasia gingival, hipertricosis,

Ciclosporina
síntomas gastrointestinales, hipertensión arterial y nefrotoxicidad.
SE DEBE VIGILAR ESTRECHAMENTE LA TENSIÓN ARTERIAL Y LA
FUNCIÓN RENAL.
 Eficacia similar al metotrexate
Inhibe la síntesis de pirimidinas por bloquear la acción de la
dehidroorotato-deshidrogenasa.
Leflunomida Se contraindica durante el embarazo y si se quiere embarazar,
como dura 16 días de vida media, se necesita usar Colestiramina
para volverla a eliminar por el hígado.
Inhibidores del TNFa son los más empleados como:

 Rituximab: Terapia antiCD20 depletora de linfos B por via

intravenosa repitiendo 1gr IV cada 15 días en dos
aplicaciones y repetir cada 6 meses.

 Etanercept: Proteína que se pega al factor de necrosis

tumoral.

 Infliximab: Anticuerpo quimérico que puede aumentar la

incidencia de anticuerpos ANA y anticuerpos antiDNA.

 Tocilizumab: Anticuerpos antiIL6 en combinación

con el metotrexate.

 Tofacitinib: Anticuerpos inhibidores de la enzima

JanusKinasa disponible en México.

Agentes Fármacos anti-TNF: infliximab (anticuerpo monoclonal

quimérico (humano/ratón) dirigido contra el TNF-a), adalimumab
biológicos
(anticuerpo totalmente humanizado frente a TNF) o etanercept
(proteína de función recombinante del receptor TNF).

Estos fármacos se utilizan actualmente con mucha

frecuencia, sobre todo en pacientes en los que no
ha sido efectivo el tratamiento anterior.

Como efectos secundarios cabe destacar que:

 Aumentan la posibilidad de padecer infecciones y, sobre
todo, de reactivar una tuberculosis latente
 Pueden inducir la formación de anticuerpos antinucleares,
aunque rara vez se desarrolla un lupus inducido.
 Reacciones locales en el lugar de inyección o reacciones
alérgicas.
EN RESUMEN ALAVERGA

MTX o MTX + SSZ + HCQ

Por tanto, el tratamiento suele realizarse
con MTX (en ocasiones con leflunomida) y,
en casos de no respuesta, combinar
tratamientos y/o pasar a terapias biológicas.
Concomitantemente, se administran AINE
y/o corticoides, si se precisan.