ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE: DEFINICION

Enfermedad crónica y multisistèmica de etiología desconocida, manifestada con sinovitis inflamatoria
persistente que afecta las articulaciones periféricas y con distribución simétrica.
La persistencia de la inflamación conlleva a destrucción y deformidad.
Provoca también afectaciones extrarticulares
EPIDEMIOLOGIA

Incidencia M/H = 3/1

 AR: FACTORES DE RIESGO

Citrulinación: colágeno y
vemantina
Anti-CCP

Sílice
AR: ETIOPATOGENIA
AR: FASES
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 AR: MANIFESTACIONES CLINICAS
A. Síntomas generales: febrícula, fatiga, hiporexia, mialgias, pérdida de
peso. 
B. Síntomas característicos: 
 Dolor (al movimiento) + tumefacción SIMETRICOS y
PERIFÉRICOS
 PEQUEÑAS y Medianas articulaciones (proximales de
MANOS Y PIES)<frec. grandes art.: rodillas u hombros).
 RIGIDEZ MATUTINA duración variable, por lo general >1 h.
C. Cambios en el sistema locomotor: En frecuencia:
1°: articulaciones IFP, MCF y MTF.
2°: articulaciones: Rod, Hom, Cod y Cad.
 POLIARTICULAR: Es posible un comienzo inusual monoarticular
o en forma palindrómica. Art. MMSS > Art. MMII
 AR: MANIFESTACIONES ARTICULARES
Artralgias con artritis (eritema + tumefacción). El RIESGO DE PROGRESIÓN de AR es elevado
cuando se presentan ≥3 de los siguientes 7 criterios:
1. ANAMNESIS
1. síntomas articulares de reciente comienzo (<1 año)
2. síntomas en articulaciones MCF.
3. duración de la RIGIDEZ ≥60 min
4. predominio MATINAL de los síntomas
5. AR en un FAMILIAR de 1.er grado
2. EXAMEN FISICO
6. dificultad para CERRAR PUÑO.
7. resultado POSITIVO a la prueba de FLEXIÓN DE MCF.
 AR: MANIFESTACIONES ARTICULARES
Articulaciones de las manos 
 AR Fases iniciales:
• tumefacción fusiforme IFP y MCF.
• Atrofia músculos interóseos y lumbricales.
• Eritema palmar alrededor de las eminencias tenar e hipotenar.
 Posteriormente deformaciones
• ráfaga cubital de los dedos (+frec).
 AR Fase avanzada
• Subluxación palmar de las falanges
• Subluxación los dedos en cuello de cisne,
• Deformidad en boutonnière 
 Reducción significativa de la movilidad de los dedos.
 Anquilosis.
 Sindrome del Túnel del Carpo: la membrana sinovial hipertrófica puede comprimir el nervio
mediano

 Articulaciones del Codo: dolor y limitación de la extensión, puede conducir a una contractura
permanente en flexión.
 AR: MANIFESTACIONES ARTICULARES
Articulación glenohumeral y acromioclavicular: artritis de ambas articulaciones, inflamación del ligamento coracohumeral,
bursitis, inflamación del manguito de los rotadores (→ subluxación glenohumeral), de músculos y tendones cercanos.
Articulaciones metatarsofalángicas: a menudo afectados ya en el comienzo de la enfermedad, las deformidades de los dedos
son similares a las de las manos.
Tobillo: a veces ocupado en las formas severa y progresiva de la AR, puede ocurrir inestabilidad y supinación de pie.
Cadera: dolor en la región inguinal, dificultad creciente al caminar.
Rodilla: rara vez al inicio de la enfermedad. El derrame articular: signo de peloteo rotuliano o signo del témpano o un aumento
de volumen en forma de cúpula en el lado lateral de rodilla. Puede surgir un quiste de Baker palpable a modo de bulto en el
hueco poplíteo → ruptura de quiste, penetración del líquido en los tejidos de la pantorrilla, edema significativo de pantorrilla,
dolor severo y contractura de rodilla (requiere diagnóstico diferencial con la trombosis venosa profunda de la pierna)
Articulaciones de la columna: Afectación cervical es frecuente. Provocan subluxaciones, microfracturas, destrucción del
anillo fibroso del disco intervertebral y prolapso del núcleo pulposo. La subluxación de la articulación atloaxoidea es peligrosa
y se manifiesta por dolor irradiado a la zona occipital, parestesias en la cintura escapular y extremidades superiores, y paresia
espástica en caso de compresión de la médula espinal.
Otras articulaciones: ATM (dolor temporomandibular y dificultad para abrir la boca y comer), cricoaritenoideas (ronquera) y <
frecuente esternoclaviculares.
AR: CLINICA
 AR: MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
Nódulos reumatoideos (NR): subcutáneos, no dolorosos, principalmente en la superficie dorsal de antebrazos, en áreas
expuestas a la presión (nalgas, tendones, sobre articulaciones. También se producen en órganos internos.
Cambios en el sistema circulatorio: pericarditis (etapas avanzadas y habitualmente asintomática); (nódulos reumatoideos en
valvas cardiacas, miocardiopatía); HTP; ateroesclerosis y tromboembolismo (eventos CV son la causa más común de muerte
en los pacientes con AR). Vasculitis de vasos de pequeño y mediano calibre (necrosis de segmentos distales de los dedos, de
la piel y de órganos internos),
Cambios en el sistema respiratorio: pleuritis (derrame pleural frecuentemente asintomático), NR pulmonares (pueden
desarrollar fibrosis, calcificación o infección), bronquiolitis obliterante y fibrosis pulmonar.
Cambios en los ojos: queratoconjuntivitis seca exfoliativa en el curso de un síndrome de Sjögren secundario, escleritis
y epiescleritis.
Cambios renales (principalmente relacionado con los fármacos utilizados): nefritis intersticial, pielonefritis, amiloidosis
secundaria (complicación de la inflamación activa de larga evolución).
Otros:
SNP: polineuropatía o mononeuritis múltiple (asociados a vasculitis), compresión de las raíces nervios raquídeos (daño de la
columna cervical), mielopatía (alteraciones inflamatorias y eventualmente destrucción atlantoaxial y atlantooccipital.
Adenopatías: inflamación de ganglios linfáticos en la zona submandibular, cervical, axilar y cubital
Esplenomegalia aislada o asociada a neutropenia en el síndrome de Felty.
AR: MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
AR: COMPONENTES DE SINDROME DE FELTY
AR: MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Población: 1379 Hclinicas. 2002 España.

EXAMENES AUXILIARES
 AR: EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Pruebas de laboratorio: 
VSG >30 mm en la primera hora,
Fibrinógeno y PCR elevadas,
Anemia normocítica e hipocrómica,
Leucocitosis leve con porcentaje de líneas celulares normal,
Trombocitosis (en formas muy activas de la enfermedad) o trombocitopenia (como complicación del
tratamiento farmacológico),
Factor Reumatoide clase IgM presente en la sangre en ~75 % de los pacientes (un título elevado se
asocia a una rápida destrucción de las articulaciones y a la presencia de cambios extraarticulares.
ACPA: S >50 % y E: 98 % para AR. Está presente en ~40 % de los pacientes seronegativos para
el FR IgM. Al igual que el FR, su presencia se asocia a un peor pronóstico, siendo predictores de una
destrucción articular acelerada.
AR: Hallazgos Laboratoriales Típicos
Anti-CCP
S: 60% E:98%
sinovitis de reciente comienzo; resultan positivos en
el 40% de los pacientes de AR seronegativos y sólo
se presentan en un 2 a 5% de los pacientes con otra
enfermedad reumática distinta de AR

Negativo: < 20 ui
Positivo débil: 20-39 UI
Positivo Moderado: 40-59 UI
Positivo Fuerte: > 60 UI

Un resultado positivo indica la presencia de

anticuerpo anti-CCP IgG y sugiere la posibilidad de
AR
Un resultado negativo indica la ausencia de
anticuerpo anti-CCP IgG o niveles inferiores al punto
de corte del ensayo.
Factor Reumatoideo
• Es un autoanticuerpo de tipo
IgM dirigidas contra IgG
• Personas sanas: 4-30%
• Etnia: mayor en indígenas
que caucásicos
• Edad: <50 años un 5%, >50
años un 25%, >65 años un
50%

o No reactivo para FR: 0-39

UI/mL
o Débilmente reactivo: 40-79
UI/mL
o Reactivo: >80 UI/mL
 AR: EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examen del líquido sinovial (LS): LS inflamatorio, FR positivo (puede
no estar presente en sangre), posibles ragocitos (neutrófilos, macrófagos,
monocitos o sinoviocitos que fagocitan inmunocomplejos).
Pruebas de imagen.
La ecografía: Permite detectar sinovitis y derrame articular en las
articulaciones pequeñas y grandes, permite detectar erosiones en las
superficies articulares antes de la radiografía. En los tendones puede
revelar pérdida de estructura fibrilar, quistes o rupturas tendinosas.
La RMN: Permite una detección temprana de la sinovitis, las
erosiones articulares y el edema de la médula ósea, que puede preceder
a la sinovitis.
La TC permite detectar cambios destructivos en las articulaciones
mucho más temprano que la radiografía. Es el mejor método de
visualización de geodas con continuidad cortical conservada (en
la RMN presentan una imagen correcta y pueden no estar visibles). Es
muy útil en la evaluación de los cambios en la columna vertebral
cervical .
AR: IMAGENOLOGIA
DIAGNÓSTICO
ESCALAS PARA LA EVALUACION DE LA ACTIVIDAD DE AR
ESCALAS PARA LA EVALUACION DE LA ACTIVIDAD DE AR
AR: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
AR: TRATAMIENTO
AR: TRATAMIENTO

Reposo y Ejercicio

Terapia ocupacional
Los FARME se dividen en:
1)sintéticos (sFARME)
a. convencionales (csFARME): metotrexato, leflunomida,
sulfasalazina, compuestos de oro, cloroquina,
hidroxicloroquina.
b. puntuales (psFARME): tofacitinib (inhibidor de cinasas
Janus JAK1 y JAK3), baricitinib (inhibidor JAK1 y JAK2).
2)biológicos (bFARME)
c. originales (boFARME)
i) anti citoquina: adalimumab, anakinra, certolizumab,
etanercept, golimumab, infliximab, tocilizumab,
sarilumab
ii) no anti-citoquina: abatacept, rituximab.
d. biosimilares (bpFARME), p. ej. infliximab biosimilar,
etanercept biosimilar

La elección del fármaco depende de

Originales
 La actividad de la enfermedad
 La duración de la enfermedad
 Del tratamiento previo
 De los factores pronósticos (peor pronóstico en presencia
de FR y/o ACPA, a título alto)
 Intensa actividad de la enfermedad (o aparición precoz de Biosimilares
erosiones)
 De las enfermedades concomitantes
 De las contraindicaciones, efectos adversos y de la disponibilidad
de fármacos (preparados, dosificación, contraindicaciones y normas
AR: FARME
TRATAMIENTO
DE AR
ACPA: Ac antipépticos
cíclicos citrulinados
bFARME: FARME biológico
csFARME: FARME sintético
convencional
psFARME: FARME sintético
puntual

bFARME: Inh TNF

(adalimumab, certolizumab,
etanercep, golibumab,
infliximab, o fármaco
biosimilares adecuados)
Abatacept (anti CLTLA4),
Tocilizumab Inh IL-6 o
Rituximab (anti-CD20)
psFARME: Inh JAK
(tofacitinib, baricitinib)
csFARME: MTX,
Leflunomida(anti-LT),
Sulfasalazina, otros
(Ciclosporina;
Ciclofosfamida, Azatioprina)
AR: TRATAMIENTO
AR: PRONOSTICO
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Femenino
Edad avanzada
Afectación Rx precoz desde inicio
Ac + : FR, ACPA elevados
Actividad inflamatoria elevada
AR extraarticular
Enfermedad de larga evolución
HDL-DR4
Bajo Nivel socioeconómico
Presencia de otros Ac.
Grados elevados de Discapacidad
GRACIAS