HISTORIA CLÍNICA

I.- ANAMNESIS

FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:

22 de agosto de 2023, 10:15 a.m.

A.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: G. Q. CH.

Sexo: Femenino

Edad: 45 años

Fecha de nacimiento: 14/12/1977

Estado Civil: Casada

Religión: Católica

Grado de Instrucción: Secundaria completa

Ocupación Actual: comerciante

Lugar de Nacimiento: N/R

Dirección Actual: Z. Senkata

Teléfono: 75835690

Fecha de ingreso: 22/08/23

Numero de cama: Sala: internación

B.- MOTIVO DE CONSULTA

Comezón

Vómitos

Piel amarilla
 C.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace tres semanas , presento comezón en todo el cuerpo, emesis
sin causa aparente, con el transcurso de los días los síntomas empeoraron hasta hace
una semana que la piel empezó a ponerse de color amarillo , por lo cual en fecha
22/08/23 ingreso al hospital y fue atendida. Como tratamiento le dieron tabletas y
pomadas pero ninguna hizo efecto, por lo cual se le tuvo que administrar sueros que
este si le hizo efecto le bajo las emesis y la comezón.

D.- ANTECEDENTES:
D.1. PERSONALES:
a) GENERALES:
Trabajo: comerciante
Situación Económica: moderada
Condiciones de Vivienda: Vivienda propia de material noble, cuenta con 6
espacios, convive con sus hijos y su esposo. Cuentan con servicios de agua,
desagüe, gas y luz.
Alimentación: Dieta rica carbohidratos y frituras, refiere poco consumo de
frutas y verduras frescas, carnes todos los días, hábito alimentario 2 veces al
día pero con intermedios de frutas a lo largo del día.
Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación: No realiza ninguna
actividad deportiva.
Hábitos Nocivos - Adicciones:
 Alcoholismo: Consumo de alcohol ocasional.
 Toxicomanías: no refiere consumo de drogas o fármaco no
terapéuticos.
 Tabaquismo: Actualmente no es fumador activo ni pasivo.

b) PATOLÓGICOS:
Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce
Antecedente Médicos:
 Inmunizaciones Completas
 No registra enfermedades, ni problemas infecciosos.
 No presenta enfermedades sistémicas
Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas:
Hace 9 meses se le realizo una COLECISTECTOMIA
Antecedentes Familiares: N/R

c) GINECO – OBSTETRICOS:
Menarquía: 12 años
Ciclo Menstrual: regular
Régimen Catamenial: menopausia
 Actividad Sexual: inicio a los 17 años
Infecciones de transmisión sexual: Sin antecedentes de ITS

II.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• Apetito: conservado

• Sed: conservado

• Deposiciones: liquidas

• Diuresis: conservado, aspecto amarillo, sin presencia de olor. Proporción

de micciones diurnas/nocturnas

• Sueño: Insomio

III.-SIGNOS VITALES:

PA:110/72mm/Hg FC:95 latidos por minuto FR:20resp/min T°:35°

St02:90%

PESO:76kg TALLA: 1.50cm

IV.-VALORES NUTRITIVOS:

IMC: 20

Circunferencia de la muñeca: 17cm.

Circunferencia de la cintura: 104cm

Circunferencia de la cadera: 110cm

Índice cintura/cadera:

Circunferencia media del brazo: 25.5cm

Pliegue cutáneo: 5cm

Diámetro sagital: 23cm

V.- EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

 Aspecto General:
Paciente lúcida, muy colaboradora, orientada en tiempo, espacio y persona.
Edad aparente coincide con edad cronológica. Paciente adopta postura en
 decúbito dorsal activo, indiferente. Paciente de hábito macroesplácnico, con buen
estado nutricional, con signos de deshidratación. Presenta facie depresivo.
 Piel y Faneras
 Piel: De tez morena, normo térmica, seca, pálida, textura suave. Con signos
ictéricos, no cianóticos. Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de
buena implantación, color rosadas. Pelo: Color negro, con buena proporción y
distribución.
 Tejido celular subcutáneo: Con distribución uniforme; no presenta edema en
ninguna porción corporal.
 Sistema Osteomioarticular: Motricidad conservada, reflejos presentes.
 Sistema Linfático: no hay signos de inflamación ganglionar.

B.EXAMEN CLÍNICO REGIONAL:

CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin traumatismos ni prominencias.
 Cara: Simétrica, Palidez, surco frontales horizontales.
 Ojos: Simétricos, cejas abundantes, Párpados: Capacidad de oclusión y
apertura completa de los párpados, Esclerótica: Ictéricas Pupilas: Simétricas -
isocóricas y de forma redondeada, con fotorreacción.
 Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas,
no cuerpos extraños.
 Oídos: aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos.
 Cavidad oral: Mucosas orales secas..
 Lengua: Posición central, con movimientos conservados, sin ulceraciones.
 Boca: Labios gruesos, simétricos, arcadas dentarias superior e inferior
incompletas, presenta caries.

CUELLO:
 Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, ausencia de nódulos -
adenomegalias, tamaño de tiroides conservado, laringe de disposición
centrada. Fonación conservada.

TÓRAX Y PULMONES
 Inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, respiración tipo torácico
superior con una frecuencia de 20 rpm
 Palpación: Amplexación conservada y sin esfuerzo en ambos campos
pulmonares, sin presencia de dolor torácico, disposición ósea normal.
 Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR:
  A la auscultación: Corazón con ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, sin
presencia de soplos.

ABDOMEN:
INSPECCION: abdomen globoso, con presencia de estriaciones marcadas de tonalidad
oscura en hemiabdomen inferior.
AUSCULTACION: se logran escuchar RHA+ 20 por minuto, sin presencia de soplos

GENITO-URINARIO:
 Genital: No evidencia sangrado ni flujo vaginal.
SISTEMA NERVIOSO:
 Función motora y sensitiva: Conservada.
 Reflejos osteomusculares: Conservados.

VI.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

Examen de sangre Examen de orina