HEMORRAGIAS DE LA

PRIMERA MITAD DE LA
GESTACION

Dr.Nelson Zena Gauto

 Hemorragias del primer
trimestre

EMBARAZO ECTOPICO

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

ABORTOS
EMBARAZO ECTOPICO
 La Gestaciòn puede ser :

1- Intrauterina

2-Extrauterina
EMBARAZO ECTÓPICO
Es una alteraciòn biològica en la salud
reproductiva de la mujer y se
caracteriza por una implantaciòn o
nidación anómala de un huevo
fecundado, fuera de la cavidad
uterina ,como consecuencia de
factores que alteran el proceso tanto de
migraciòn ovular , como también en de
su ubicación topogràfica final .
 Embarazo Ectòpico
Incidencia
16 embarazos ectòpicos por cada 1.000 emb.
2,9 % de patologías ginecologicas
Más frecuente en mujeres de 35 a 44 años de edad
Más frecuente en mujeres de raza negra
Representa el 15 % de las defunciones maternas
En adolescentes la tasa de mortalidad es màs alta
Despuès de un Emb. Ectòpico es 7-13 veces más
frecuente que se vuelva a repetir .
Embarazo Ectòpico- Etiologìa
Inflamación e Infecc. Crónicas ( O.T.I.)
Alteraciones Congénitas :Diverticulos,
trompas atrésicas o hipoplásicas
Compresiones o Adherencias externas
procesos plásticos peritoneales , miomas,
quistes de ovarios.
Cirugias plásticas en trompas para
corregir la esterilidad (O.T. Completa)
Alteraciones funcionales :
discinecias,espasmos,contracc. antiperist.
 Factores de Riesgo
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
( 6 veces +).Clamidiasis ( 7 a 30 % de los casos)
Embarazo tubario previo
Esterilizaciòn (riesgo de E.E.T. Es de 5-16 %)
Empleo actual de D.I.U ( 6-10 veces más E.E .)
Operaciòn tubaria previa por infertilidad
(aumento del riesgo de E.E. es de 4-5 veces más )
Despuès de Cx. Tb. La tasa de E.E. es de 2-7 % y la
tasa de embarazos intrauterinos viables es del 50 %
Operaciones Abdominales previas
 Definicion de los tipos de Emb.
Ectopicos

Emb. Tubario Puede ser Intersticial o intramural(90%)

,istmica, ampollar o infundibular
Emb.Tuboovarico Emb. formado en parte en T y Ov.

Emb. Abdominal Emb. Abd. Primario

Emb. Abd. Secundario
Emb. Cervical.Emb Emb. En en el conducto cervical y en uno
Cornual de los cuernos del utero

Emb. Ligamentario Forma Secundaria del Emb.Ect.

Fca :1/300
Emb. Heterotròpico Coexistencia de un emb. Ect.
E intrauterino. Fca : 1/ 30.000
Emb. Ovàrico Emb. Dentro de la corteza ovàrica
Fca : 0,5 – 1 %)
 Embarazo Ectòpico
Causas Extraovulares ( 95 % )
* Obstructivas mecánicas
*Procesos Inflamatorios:
Gonococos , Sèpticas, Clamidias ,T.B.C.
*Endometriosis
*Procesos Crónicos Plásticos adherenciales.
*Cirugias previas .
 Embarazo ectopico
Causas Ovulares ( 5 % )

* Causas Géneticas

* Modificaciones biológicas del trofoblasto

(que aparecen en el proceso de migraciòn y
nidación )
 Evolución del Emb.
Ectopico
Reabsorcion precoz del huevo fecundado
Aborto Tubario ( 60 %)
Rotura Cataclismica ( 40 % )
Llegar a término (Embarazo abdominal)
Regresiòn del producto gestacional
con:maceraciòn,momificación ,calcificaciòn o
litopedium, infecciòn.
Embarazo abdominal secundario
 Evolución Clínica
Subaguda :
- Aborto tubario
Aguda
- Rotura cataclismica (shock
hipovolemico)
Crónica
- Hematocele pelviano
Complicaciones del embarazo
ectòpico
1. ABORTO TUBARIO
- Es la complicaciòn más frecuente, es la de menor
gravedad ,se localiza en una zona alejada del
cuerno uterino.
- Sintomas: discretos dolores y lipotimias ,y otras
veces un episodio agudo de dolor punzante en una
de las Fosas iliacas,con signos de anemia
,taquicardia ,hipòtensión ,palidez,mareos y
sudoración .
- Tacto : dolor muy intenso en FSD y ocupado por una
tumoración blanda y pastosa (hematocele)
 Complicaciones del
embarazo ectòpico
2. ROTURA TUBARIA
- Es brusca y amplia da lugar al cuadro
cataclísmico de Barnes .Sobre todo en los
embarazos ectopicos localizados en las
cercanìas del cuerno del utero
- Sintomas : son màs agudos,dolor
sùbito,intenso, brusco como
puñalada,localizado en el abdomen inferior
con irradiaciòn al hombro y signos de shock
hipovolèmico. Tacto : idem al aborto tubario
 DIAGNOSTICO
 Historia Clínica : Sintomas
- Patròn mestrual anormal: amenorrea,
seudomestruaciones, metrorragias escasas
intermitente .
-Antecedentes de esterilidad ,estadoA.C actual
 Triada sintòmatica clásica del Embarazo
Ectòpico:
-dolor ,amenorrea y hemorragia vaginal ( 50 %) en
las que se ha roto el emb. ectopico
- Lipotimia , vértigos (Sx. Anemico)
 Diagnostico
 Exploracion Fisica:
En gestaciones ectòpicas no complicadas:
- El abdomen puede no ser hipersensible o estarlo
ligeramente con rebote o sin el
- El utero puede estar ligeramente aumentado de
tamaño,sensibilidad de los anexos al movilizar el
cuello uterino, F. S. P es muy doloroso
- En 50 % de los casos se encuentra tumoraciòn
parauterina en los anexos,dolorosa al tacto.
Diagnostico del embarazo
ectopico
Determinacion seriada cuantitativa de
la B-hCG
 Es la piedra angular para el diagnostico
 Da positivo en todos los casos de E.E
 El tiempo de duplicación de la hcg puede distinguir
entre un embarazo intra o extrauterino.
 Un incremento mayor del 66 % de hcg en 48hs,se
considera normal para un emb .intrauterino
 Se utiliza la determinac. Seriada de la hcg ,cuando la
US transvaginal no es concluyente.
 La conc de hcg menor a 2000 mUI/ml es dx de
gestación no viable : Ab. Completo o Emb. Ectóp.
 Determinacion única de la
hCG en el dx de embarazo
ectópico
Es de utilidad limitada
Si es negativa excluye el dx de
embarazo
Si es positiva y la ecografia transvaginal
es negativa ,indica posible gestación
ectópica
Progesterona Sérica -Dx de
E.E
Concentraciones más bajas en E.E,
generalmente menor a 5ng/ml .
1,5 % de pacientes con E.E tienen
concentraciones sericas de
progesterona mayor a 25 ng/ ml
No da una predicción del 100%
Marcadores endocrinólogicos
y proteínicos en el dx de E.E
Estriol : muy bajas concentrac. en E.E
Conc, sérica materna de la cinasa creatina:
Aumentada en los E.E Tubarios
Proteina C Plasmàtica Relacionada con el
embarazo (PCPRE)o glucoproteina Beta
especìfica del embarazo: 2ng/ml dx
embarazo,esta aumentada de manera tardìa en
embarazos no viables.
Relaxina : En E.E ,concentraciones bajas .
Prorenina y Renina activa: conc Bajas en E.E
Marcadores endocrinologicos
y proteinicos en el dx de E.E
Ca 125 : Resultados conflictivos en relaciòn al
E.E ,algunos estudios dicen que esta mas elevada
en el embarazo normal que en el ectòpico,y otros
viceversa
Alfa Feto proteina : No se ha demostrado la
utilidad de esta proteina como tècnica de
investigacìon para identificar al E.E .
“ La combinaciòn de Alfa fetoproteina ,B-hCG,
progesterona y estradiol tiene una
especificidad del 98,5 % y precisión del 94,5
% para predicción de E.E”
 ULTRASONOGRAFIA EN EL
DX DEL EMB. ECTOPICO.
Tanto la U.S. abdominal como transvaginal son ùtiles para
el diagnòstico del emb. Ectòpico.
La U.S transvaginal nos muestra :
* Utero vacìo , tumoraciòn en los anexos y liquido
peritoneal libre y signos directos de EE:
-Saco seudogestacional ( 8- 29%),los grandes sacos sin
signo del doble saco decidual(SDSD) o sin saco vitelino
representan un embarazo intrauterino fallido o un ectòpico.
-Saco gestacional en un anexo fetal con un polo fetal y
actividad cardiaca ( 7-10 % )
- Anillos en los anexos , con saco vitelino o embrión no
viviente (22- 38 % )
 La ultrasonografia
transvaginal se emplea como
sigue:
1) Identificar un saco gestacional es igual a
embarazo intrauterino,lo que excluye el E.E
2) Cuando se observa ,la actividad cardiaca
en un anexo confirma de manera definitiva
el diagnostico de E.E
3) Se puede identificar una tumoración de
hasta solo 1 cm de diàmetro (tto médico) y
los de 3 a 4 cm (tto qx.)
Dx del embarazo ectopico
por Ultrasonografia
 ULTRASONOGRAFIA
TRANSABDOMINAL
- Tumoraciones complejas o sòlidas
en los anexos
- Liquido libre en el FSD
- Liquido libre dentro del abdomen (Rotura
Tubaria)
TODOS ESTOS DATOS DE ECOGRAFIA SE
DEBEN CORRELACIONAR CON LA
CONCENTRACION DE hCG
Dx Del Embarazo ectòpico

Si hay signo del utero vacio y

concentraciones de hCG por debajo de la
zona de distinciòn el dx diferencial debe
incluir las siguientes consideraciones :
1- Embarazo intrauterino normal precoz
2- Gestaciòn intrauterina anormal
3- Aborto reciente
4- Embarazo Ectòpico
5- La paciente no està embarazada
Ultrasonorafia doppler
La técnica Doppler permite identificar el
embarazo intrauterino en una etapa más
temprana
Permite diferenciar entre los sacos
seudogestacionales y los gestacionales
intrauterinos verdaderos y hacer la distinciòn
del signo del ùtero vacìo o bien la presencia
o ausencia de un embarazo intrauterino
 Diagnostico del
embarazo ectopico
Dilatacion y legrado
Se utiliza en embarazo no viable y en donde no se
puede determinar por US su localización.
Sensibilidad y especfiicidad : 95 %
Culdocentesis : muy utilizado anteriormente
para dx E.E,hoy `dìa tiene poca aplicación
Laparoscopia: Es el “estàndar dorado” para el
dx de embarazo ectòpico.Pasa inadvertido el E.E en
3-4% ,pues el embarazo puede ser muy pequeño.
Conclusiones en el diagnostico
del E.E no complicado
1. Historia Clínica y exploración fisica
2. Determinaciones seriadas de la hCG
3. Determinación de las concentraciones
séricas de progestágenos (no siempre
necesario si se dispone de 2 y 3 )
4. Ultrasonografia transvaginal
5. Dilataciòn y legrado
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DEL E.E
1) ABORTO INCOMPLETO
-Por el cuadro clìnico y signos fisicos
-Por la Anatomia Patologica :En el E.E hay
reacciòn decidual del endometrio sin
vellosidades coriales .En la decidua el
fenomeno de “ Arias-Stella” no es un signo
patognomònico de E.E pero su presencia
permite presumir con mucha seguridad la
exitencia de un E.E
 Dx Diferencial del E.E
2) ANEXITIS
- El dx diferencial entre ambos no resulta tan
fàcil .
- El dx se basa en los antecedentes de
infecciones previas o circunstancias que lo
hacen aparacer(abortos,raspados,partos)
- Sìntomas : fiebre ,leucocitosis elevada, B-
hCg negativa y ùtero con caracteristicas no
gestantes .
- El proceso es menos doloroso ,bilateral con
fiebre leucocitosis y mejora rapídamente
con el tto médico .
 Dx diferencial del E.E

3) T UMORES DE OVARIO
- No presentan sintomas y signos de
embarazo ,son indoloros y su tamaño se
modifica con exàmenes sucesivos
4) MIOMAS PEQUEÑOS
5) EMBARAZO ANGULAR DE PIZKACEK
6) APENDICITIS AGUDA
 TRATAMIENTO DEL
EMBARAZO ECTOPICO
A. TRATAMIENTO MEDICO

B. TRATAMIENTO QUIRURGUICO

AMBOS METODOS SON EFICACES Y LA

ELECCIÒN DEPENDERA DE LAS
CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS ,EL SITIO EN QUE
SE ENCUENTRA EL EMBARAZO ECTOPICO Y
LOS RECURSOS DISPONIBLES.
Tratamiento quirurguico
El tratamiento qx es el empleado con mayor
amplitud para el E.E. Con lo cual las cifras de
mortalidad disminuye a cifras muy bajas .
Se utilizaba la salpingooforectomia(no se
recomienda este criterio ) anteriormente.
La salpingotomia lineal es en la actualidad el
procedimiento preferido cuando la paciente tiene
un E.E no roto ,la otra trompa esta obstruida y
desea conservar su potencial reproductivo(ya sea
por via laparoscopia o laparotomia con tècnicas
de microcirugia )
Tto quirurguico del E.E
En embarazo ectòpico con rotura de la
trompa la operaciòn a realizar es
habitualmente la SALPINGECTOMIA TOTAL.
Si se acompaña de un hematocele pelviano
posterior a una rotura cataclismica proceder
a su evacuación
Evacuar la sangre acumulada en el abdomen
para prevenir infecciones .
 Laparatomia vs
Laparoscopia
Por ambos medios se puede realizar
salpingotomia ,salpingectomia o
resecciòn segmentaria
El acceso empleado dependera de la
estabilidad hemidinámica de la paciente
,el tamaño y la localizaciòn de la
tumoración ectòpica y de la pericia del
cirujano .
 Laparatomia
Indicaciones
Cuando la paciente esta inestable
hemodinamicamente.
El E.E roto no requiere necesariamente de
laparatomìa pero se indica si :
Grandes coàgulos de sangre o no se puede
evacuar la sangre intraabdominal.
En los embarazos cornuales o intersticiales .
En los embarazos ovaricos o abdominales.
En caso de que haya adherencias abdominales
o pèlvicas extensas .
Laparoscopia: Ventajas
La estancia hospitalaria es más breve
El tiempo operatorio es más corto
La convalecencia es màs breve
Pèrdida sanguìnea es menor
Reintegro laboral en màs corto tiempo
Ahorro importante
Menos adherencias posoperatorias
Las tasas de permeabilidad tubaria son
semejantes con ambos mètodos .
 Medidas generales
Si hay hemorragia recurrir al tratamiento
apropiado (transfuciones )
Mejorar el estado general de la paciente
si esta grave antes de la intervenciòn
,ràpidamente .
La operación debe ser realizada con
anestesia general
Tratamiento Mèdico del
E.E.
Consiste en la administraciòn de
metrotexate más frecuentemente, y a
veces cloruro de potasio , soluciòn
glucosada hiperosmolar ,
prostaglandinas .
Se pueden administrar por via general
(intravenosa, intramuscular u oral ) o
por via local (laparoscopica directa
,inyeciòn transvaginal dirigida por US)
 Tto Médico con
Metrotexate
Se utiliza màs frecuente el de dosis única ,que
el dosis mùltiples , porque :
1. Es màs barato
2. Tiene màs aceptaciòn
3. Menos vigilancia durante el tto.
4. Disminuye la incidencia de efectos
adversos
5. Los resultados del tto. son equivalentes asi
como las posbilidades de fertilidad futura
 METROTEXATE
DOSIS : 50 mg / m2.Dosis Unica .I.M.
Candidatas a recibir metrotexate :
1. Concentraciòn de hCG perceptible despues de
salpingostomia
2. Concentraciòn de hCG creciente o en meseta entre
12 –24 hs posterior al legrado por aspiraciòn .
3. No se identifica saco gestacional intrauterino
,concentraciòn de hCG es menor a 2.000 mUI/ml y
se demuestra un E.E que mide menos de 3,5 cm.
La comparaciòn entre las pacientes tratadas por
via laparoscopica y las tratadas con
metrotexate fue similar en cuanto a efectos
reproductivos .