HISTORIA CLÍNICA

 TERMINOLOGÍA:

Semiotecnia: Procesos, maniobras para reconocer la sintomatología (Objetiva) Sintomatología:

Semiología: Ciencia que estudia la sintomatología (Subjetiva) Signos +Síntomas
 HISTORIA CLÍNICA:
 Documento con TODA la información del paciente
 Objetivo: Diagnosticar
 Documento Legal y Socio- Económico

Otras Funciones: Localización:

 Investigativo
 Emergencia
 Administrativo y Gestión
 Consulta
 Docencia
 Hospitalización
 Epidemiológico

 RELACION MEDICO- PACIENTE:

 Mejor información y Colaboración= Confianza+ Respeto+ Igualdad
 Ambiente Seguro, Privado e Higiénico, con compañía (solo menores) o sin compañía
 NO juzgar, discriminar, paternalista

1. Anamnesis
 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA: 2. Examen Físico
3. Análisis Sindrómico
4. Exámenes Consulta Emergencia y Hospitalización
Complementarios
5. Diagnóstico
6. Tratamiento
7. Evolución
8. Epicrisis

1. ANAMNESIS:
Entrevista/Conversación/Interrogatorio para obtener información y datos clínicos:

1.1. Datos de Filiación: Nombres Completos, Cédula, Fecha de nacimiento, Edad, Sexo, Raza, Instrucción, Ocupación, Estado Civil, Religión, Tipo de
Sangre, Dirección, Residencia habitual y ocasional, Lateralidad.

1.2. Fuente de Información: Directa (del paciente) o Indirecta→ Formulario 008- xxxxx

1.3. Motivo de Consulta: Palabras del paciente con terminología NO médica, textualmente

1.4. Enfermedad Actual: Traducción del Motivo de Consulta a terminología médica, cronológica, detallada y ordenada
Fecha aparente y real, Forma del comienzo, Causa aparente, Síntomas acompañantes, Evolución, medicamentos relacionados, Estado actual

1.5. Revisión de Sistemas: Información adicional de los otros sistemas y aparatos, complementa otras áreas de exploración
 Pregunta Generales: Dolor, Fiebre, Astenia, Apetito, Ganancia/Pérdida de peso.
 De cefálico a caudal: Piel y Faneras- Órganos Sensoriales- Respiratorio- Cardiocirculatorio- Digestivo- Urogenital Masculino y Femenino-
Endocrino metabólico Nervioso y Locomotor- Hematopoyético

1.6. Historia Pasada: Antecedentes desde la niñez hasta la fecha actual de la salud del paciente
 Patológicos: Clínicos, Quirúrgicos, Ginecobstetricia, Familiares (punto 1.7 OJO), Perniciosos
 No Patológicos: Hábitos, inmunizaciones, Socioeconómico
Alimentación, Alcohol, Tabaco, Otros medicamentos, Sueño, Actividad Física, Micción y Defecación

1.7. Historia Familiar y Social:

 Familiar: Antecedentes Patológicos de los familiares (Hasta 3er grado de consanguinidad)
 Socioeconómicos: Infecto-contagios, Apoyo Familiar, Sustento económico, Tipo de Vivienda y Servicios básicos
2. EXAMEN FÍSICO:
4 tiempos: Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación. Recomendable hacerlo por regiones
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2.1. Pulso: Sensación de expansión arterial. Se debe al choque de la sangre del ventrículo Izq. contra la sangre en la aorta
Factores: Corazón, Volumen Sanguíneo y condición de la pared arterial
QUE EXAMINAR:
 Frecuencia: Depende de la contracción ventricular. N° de latidos por minuto (Normal: 60-100)

Taquiesfigmia: Emociones, ejercicio, hipersimpaticotonías, fiebre, anemias agudas e inspiración

Bradiesfigmia: Reposo, bloqueos cardiacos, hiperestimulación del vago, Hipertensión endocraneal y espiración

 Ritmo: Depende del corazón. Espacio entre un latido a otro

Variaciones: Fibrilación Auricular, Extrasístoles (Contracciones Prematuras), Bigeminado

 Amplitud: Depende de la magnitud de tensión arterial diferencial. Fuerza de expansión arterial

↑ Amplitud: Insuficiencia aórtica, hipertensión arterial sistólica, hipertiroidismo, anemia y emociones
↓ Amplitud: Estenosis aórtica y mitral, shock e hipovolemias

 Características de la pared arterial: Normal: Elástica y sin irregularidades.

Variaciones: Dura, sinuosa e irregular, acompañado de Hipertensión arterial. (Depende más del aumento de T.A.)
COMO EXAMINAR: Pulpejo tres dedos y suave sitio más usado: Pulso radial

2.2. Tensión Arterial (T.A.): Fuerza ejercida de la sangre contra la pared vascular
Gasto Cardiaco (GC), RVP (Resistencia Vascular Periférica), VS
Factores: TA= GC* RVP GC= VS* FC (Volumen Sistólico), FC (Frecuencia Cardiaca)
Corazón (T.A. máxima): Gasto cardiaco, frecuencia cardiaca
RVP (T.A. mínima): Estado de constricción/elasticidad, grosor y elasticidad, volumen y viscosidad sanguínea
QUE EXAMINAR:
Normal: 110/70 Patológico: mayor a 140/90
Presión Sistólica o máxima (PS): Normal: 110-139 mmHg
Presión Diastólica o mínima (PD): Normal 60-89 mmHg
Presión Arterial Media: PS+ 2PD/ 3

T.A. entre piernas o brazos deben ser simétricos, diferencias no deben pasar +10mmHg (Sistólica) y +20 mmHg (Diastólica)
T.A. en miembros inferiores ligeramente más alto que en superiores por el grosor.

Hiperreactor: Tarda más de 10 min en volver a cifra basal posterior a estímulo psicogénico
1 MET= Sube 15 mmHg sistólico, no debe subir la diastólica→ Si sube es hipertenso reactivo
COMO EXAMINAR: Ayunas, en reposo y decúbito dorsal preferiblemente. SIN prendas de vestir, brazalete sobre la arteria.

Método Auscultatorio:
Colocar el brazalete, insuflar hasta que desaparezca el pulso y descomprimir (5 mmHg x seg) y escuchar los ruidos.
Ruidos de Korotkoff en 5 fases:
 Fase 1: T.A. sistólica, ruido franco y débil
 Fase 2: Ruido más intenso (OJO: T.A. sistólica en otros libros)
 Fase 3: Ruido parecido a soplos o silencio
 Fase 4: Ruido intenso nuevamente
 Fase 5: T.A. diastólica, ruido disminuye de intensidad

Método Palpatorio:
Solo permite medir T.A. sistólica insuflando y descomprimiendo hasta sentir de nuevo el pulso.

Método Visual: (Por lo menos 2 observadores)

En lactantes y niños de corta edad en el siguiente orden:
 Ubicar el manquito cerca del tobillo o muñeca
 Vaciar la sangre de la extremidad por debajo del manguito mediante un venda
 Insuflar, quitar la venda y descomprimir
 Observar el cambio de color de pálido a rojo/rosado (Presión Media)

Método Directo:
En estudio hemodinámicos especiales, valora T.A sistólica, diastólica y diferencial, además del control de T.A. media
Conecta aguja o catéter: Medición exacta.

Situaciones de Variación de la T.A: Fibrilación Auricular, Pulso alternante, bigeminado

T.A. diastólica hasta 0 (150/60-0): Embarazo, insuficiencia aórtica, hipertiroidismo y fiebre

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2.3. Temperatura: Normal: 37° con variación de 0,5 °
 Producción:
Metabolismo glúcidos (4cal), grasas (9cal) y proteínas. Reacciones exotérmicas (músculo e hígado)
Comburente: O2 Combustible: Alimentos

 Eliminación:
Por Sangre: Difusión por todo el cuerpo
Por Piel: Irradiación, conducción, convección, transpiración y sudoración
Por Pulmones: Vapor de agua
Por Riñones: Orina
Por Intestino: Heces

Relaciones:

+1°C hay más 10 latidos a la FC

Excepto F. tifoidea existe bradicardia relativa

 Regulación:
Sistema Nervioso Central: Hipotálamo en los centro de calor (aumenta temperatura) y centro de frío (disminuye temperatura)
Sistema Nerviosos Vegetativo: Transmite las órdenes del SNC a los efectores

↑ Calor: Vasodilatación, piel caliente, rubicunda, húmeda y sudorosa

↓ Calor: Vasoconstricción piel fría, pálida y seca, erección píloros del cuerpo

Hipertermia: Aumento de temperatura

Fiebre: Agresión del SNC- hipotalámico

Agentes:
Físicos: Compresión del hipotálamo por Hemorragias y tumores
Químicos: Cl, Na, antibióticos, polipéptidos, aminobases, alergenos
Bacterianos: Pirógenos exógenos directos (termoestable) o pirógenos sobre los leucocitos polinucleares (termolábil)

Fases de la Fiebre:
 Escalofríos: Falsa necesidad de calor, ascenso brusco o lento de la Temperatura
 Febril: Se mantiene el alza de temperatura (39-40°C alta; +41 hiperpirexia), piel seca, rubicunda con mucosas secas y sed
Sueño intranquilo, delirio, cefalea, obnubilación y convulsiones. Orina concentrada y densa, albuminuria y hematuria
 Defervescencia/Diaforesis: Caída de la fiebre en crisis (rápida) o lisis (lenta)

Tipos de Fiebre:
Continua: Mantiene pico tanto en ascenso, acmé y descenso en lisis (oscila no más de 1°C) Ej: F. Tifoidea
Intermitente: Ascenso brusco+ descenso en crisis+ gran sudor Ej: Paludismo, abscesos con pus
Remitente: Oscilaciones más de 1°C y no descienden a normal Ej: Abscesos y pus

Hipertermia Simple: Agentes externos (calor y humedad) + hiperestimulación hipotálamo; exceso de humedad impide sudar
Hipotermia: (Hipotermia≤36°C y crítico ≤28°C)
Hipoglicemias, mixedema, congelamiento, hemorragias, alcohol

2.3. Frecuencia Respiratoria: Normal: 16-20 Taquipnea: ≥20 Bradipnea: ≤16

Tipos:
Abdominal: Profunda Costal: Superficial
2.4. Peso Corporal y Talla:
Peso:
Factores: Edad, sexo, raza, estatura, estado constitucional.
Fórmula de BROCA- QUETELET: Peso= Talla (cm)- 100 Variante ±3 kg Mujeres tienen peso menor y no aplicable en niños
COMO EXAMINAR: En Báscula, después de micción y deposición; en ayunas. Peso varía ±1 kg en 24 horas
PARA QUE EXAMINAR:
 Dosificación de medicamentos
 Control de evolución de edemas

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 Control de obesidad y delgadez

Obesidad: ↑ del peso de lo normal (acumulación de grasas)

Hombre: Región cefalotorácica: Cara, cuello, hombros, espalda y tórax. Grasa en Abdomen →Cuando edad avanza
Mujer: Hipogastrio, caderas, nalgas, muslos y región retromamaria. Cuello, barbilla, epigastrio, nalgas→ Postmenopausia
Obesidad exógena (de alimentos)
Obesidad endógena (Endocrinopatías): Mixedematoso, hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, síndrome de Stein- Leventhal

COMO EXAMINAR: Aspectos alimenticios, actividad física, estado emocional y antecedentes familiares.
 Medir el pliegue subcutáneo por compas especial o pinzando (región escapular, abdomen y tórax) Escápula=12,5 mm
 Medir tamaño de partes blandas con Rx
 Comparar peso ideal con peso real; si pesa más de 8-10 kg ya es obeso
 Utilizar potasio radioactivo
 Medir el número y tamaño de células adiposas; hasta los 20 años se multiplican, a partir de allí solo crecen

QUE EXAMINAR:
Ap. Cardiovascular: Hipertensión arterial, propensos a accidentes cerebrovasculares y coronariopatías
Ap. Respiratorio: ↓ Expansión y ventilación (CO2 e hipoxia), ↓Volumen de reserva, capacidad respiratoria e intensidad de flujo
Sistema Óseo y Cutáneo: Osteoartritis, pie plano, várices en piernas, hernias en abdomen, intertrigo en piel.
Sistema Endócrino: ↓ Sensibilidad a insulina, ↑ insulinemia ayunas y ↑ triyodotironina, hipoglicemia por GH

Delgadez: Escasez muscular y tejidos blandos. Desequilibrio entre ingesta y pérdida calórica
Delgadez Constitucional: Aparentes sanas y buen apetito, pero no suben de peso.
Hipertiroideos e hiperhipofisiarios, hiposexuales e hiposuprarrenales
Anorexia: Cáncer, Tuberculosis, enf. febriles, intoxicaciones, náuseas y vómitos, depresión y Anorexia Nerviosa
Causas endocrinas: Hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, DM tipo I, Hipogonadismo, Sheehan-Simmonds.

COMO EXAMINAR: Misma anamnesis y examen físico que la obesidad

Talla: No es estable, (noche 2cm menos que en la mañana)

Gigantismo: +190 cm (H) y 178cm (M) Enanismo: -130 cm(H) y -120cm(M)
Factores: Raza, sexo, estado nutricional, herencia (blancos más altos)

2.5. Biotipo morfológico/Estado Constitucional: Forma general corporal:

Factores: físicos, funcionales y emocionales en base a herencia y medio ambiente

Atlético:
 Físico: Armónico y proporcional, músculo y ósea bien definido.
 Psicológico: Constantes, tenaces y minuciosos
 Fisiológico: Más lentos pero vigorosos

Pícnico:
 Físico: Diam. Anteroposterior más grande, brazos cortos y piernas delgadas (Sancho Panza)
 Psicológico: Ciclotímicos, afectivos, episodios alternados de alegría y depresión
 Fisiológico: Propensos a DM, gota, Hipertensión Arterial, cardioesclerosis, enfermedades crónicas pulmonares

Asténico/Leptosomático:
 Físico: Muy delgados, brazos y piernas largas (Don Quijote)
 Psicológico: Esquizotímicos, idealistas, tendencia a depresión e impulsivos
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 Fisiológico: Propensos a visceroptosis, hernias y tuberculosis

Displásico:
Variedades: Hipoplásicos (Infantiles)- Gigantes Eunucoides- Eunucoides obesos

2.6. Tiempos Clásicos del Examen Físico:

Inspección: Sentido de la vista
Debe ser total en todo el cuerpo Ambiente agradable y con iluminación natural
¿Qué ver?: Forma, Tamaño, Situación, Posición Espacial, Distribución, Color, Movimientos (Propios, Patológicos y transmitidos a estructuras
vecinas), Simetría con el lado opuesto

Palpación: Sentido del tacto

Superficies y cavidades bucal, anal y vaginal. Forma suave pero sostenida
¿Qué tocar?: Datos de la inspección, Consistencia, Elasticidad, Regularidad- bordes, Sensibilidad, Adherencia a superficie vecinas, relación con
decúbitos, relación con respiración, relación con latidos.

Percusión: Reconocer sonidos por medio de golpes pequeños

Características:
 Intensidad: Grado de amplitud. Sonidos fuertes o débiles
 Tono: N° de veces que vibra. Tonos bajos y tonos altos
 Timbre: Distinguir el material que vibra. Ej: Piano y violín
 Duración: Tiempo que dura la vibración
¿Qué percuto?: Órganos de cavidad abdominal y torácica

Tipo de Sonidos:
 Mate: Músculos y víscera llenas de líquido. Ej: Hígado. Intensidad débil, tono alto y duración corta
 Claro: Vísceras llenas de aire. Ej: PulmónIntensidad fuerte, tono bajo y duración larga
 Timpánico: Cavidad abdominal vísceras llenas de aire. Ej: Intestino Intensidad tono muy fuertes/altos y duración larga

Hipersonoridad: Ruido fuerte, tono más bajo y duración mayor. Ej: Enfisema Pulmonar

Métodos de Percusión:
 Digito-Digital (De Gerhardt):
Dedo medio Izq. extendido sobre la zona suavemente y golpear con dedo medio Der. Flexionado por detrás de la uña
 Directo (De Auenbrugger):
Golpe percutor directo sobre todo en clavícula, esternón y huesos en general

Auscultación: Sentido de la audición. Con las mismas características del sonido

¿Qué ausculto?: Pulmón, corazón, intestinos, vasos sanguíneos y todo el cuerpo
Métodos: Por Fonendoscopio biauricular (inventor: Laennec) o campana monoauricular

2.7. Actitudes y Decúbito: Posiciones que toma el paciente sano o enfermo

Actitudes:
-De Pie: Coordinación absoluta y equilibrio de los sistemas del cuerpo. Según sus formas:
 Normal: Línea de gravedad pasa por la mitad de las rodillas y maléolos
 Descansado: Más estable y reposada
 Firmes: Más inestable, línea de gravedad pasa por delante de las rodillas y maléolos

-Sentada: Aumenta presión intraabdominal

Decúbitos: Si los toma el paciente sano o enfermo (Activos) o Enfermos en coma y sin movilidad voluntaria (Pasivos)
 Dorsal/ Supino: No es tolerado por mucho tiempo.
 Personas con hernia del hiato sufren molestias esofágicas por reflujo y existe más presión intraabdominal
 Ventral/Prono: Puede ser considerado fisiológico
 Enfermos cardiacos no toleran, enfisematosos sí toleran pues ayuda a la espiración
 Lateral Derecho: Mejor tolerado, hígado descansa sobre la cama, estómago vacía más fácil.
 Personas con hernia del hiato sufren molestias esofágicas por reflujo, ya que aumenta ángulo gastroesofágico
 Lateral Izquierdo: Es el menos fisiológico, debe soportar peso del hígado y estómago.
-Semisentado:
Personas con ocupaciones pleurales inclinados al lado afectado pues facilita la respiración del lado sano. Personas con acromegalia prefieren esta
postura, pero no toleran decúbitos laterales

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2.8. Examen de la Piel:
Color:
Factores: Grosor epidermis-dermis, constricción/vasodilatación, volumen sanguíneo, cantidad y calidad de hemoglobina, cantidad de pigmento
melánico.
-Palidez: Vasoconstricción periférica
 Transitoria: Frío, miedo, shock, crisis hipertensivas
 Duradera: Anemias
 Progresiva: Hemorragias
 Generalizada: Cáncer, F. Tifoidea, insuficiencia aortica, endocarditis bacteriana
 Segmentaria: Trombosis, enfermedad de Raynaud

-Rubicundez: Vasodilatación periférica

 Transitoria: Emociones, calor ambiental, fiebre, ejercicio, menopausia
 Generalizada o Segmentaria: Intoxicaciones y alergias

-Cianosis: ↑ Hemoglobina reducida

- Ictericia: Vías biliares/ Hígado
- Melanosis: Hiperpigmentación
Enf. de Addison, cloasma del embarazo, hepatopatías e insuficiencia ovárica, por metales (muy raros)
-Despigmentación: Total del cuerpo: Albinismo, vitíligo

Temperatura: Con el dorso de la mano, comparar lados simétricos. Aumentos→ Inflamación Disminución→ Oclusión arterial

Humedad: Depende de perspiración insensible y sudor. Equilibrio por mecanismos termorreguladores.

 Hiperhidrosis: ↑ Sudor
Fiebre, histerismo, lesiones simpático, náuseas y dolor, hipertiroidismo, menopausia, hipoglicemia, shock, f. reumática, tuberculosis, insuficiencia
cardiaca, emocionales.

 Anhidrosis: ↓ Sudor o desaparición.

Deshidratación, esclerodermia, ictiosis, mixedema, síndrome de Sjögren.

 Bromhidrosis: Mal olor del sudor

Variación racial, desaseo, contaminación bacteriana, uremia

 Cromhidrosis: Sudor con color

Elasticidad:
 Muy elástica: Niños/Jóvenes
 Grueso y rígido: Mixedema, Cushing y acromegalia
 Poco elástica y laxa: Vejez y embarazo
 Tensa: Edema o enfisema

Lesiones Cutáneas causas internas:

Mácula: Mancha que no sobresale ni deprime.
 Eritema: en niñez (rubeola, escarlatina) o adultez (Erisipela, F. tifoidea)
 Equimosis: Secundarios a traumatismos o trastornos coagulación
 Petequias: Microhemorragias del tamaño de lenteja. Por trastornos capilares, plaquetarios o coagulación

Pápula: Sólidas tamaño lenteja que sobresalen de la piel. Ej: Sífilis, lepra, tuberculosis

Vesículas: Bolsas en epidermis, llena de líquido seroso. Ej: Varicela, viruela, herpes zóster, neumonía neumocócica

Pústulas: Bolsa de pus. Ej: Acné juvenil, infecciones

Nódulos: Consistencia sólida de tejido subcutáneo o duro (0,3-3cm), lisos y redondeados. Ej: Fiebre reumática, eritema nodoso

Estrías: Hiperdistensión piel y ruptura fibras elásticas Ej: Embarazo, ascitis, quistes ováricos, síndrome de Cushing, anasarcas

Úlceras: Pérdidas de substancia piel o capas más profundas. Ej: Úlcera varicosa, escaras, cáncer, traumatismos, infecciones

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pág. 7
 Pelo:
No sexuado: Infancia
Ambisexuado: Común en hombre y mujer. Ej: Cuero cabelludo, axilas, pubis, pestañas y cejas
Sexuado: Exclusivo del hombre Ej: Barba, bigote, perianal (↑Andrógenos)

Hipertricosis: Exceso de pelo Hirsutismo: Pelo en sitios anormales

Uñas:
Dedos en patillo de tambor: Cianosis crónica, endocarditis bacteriana, hemorragias puntiformes
Pálidas y quebradizas: Anemias

Examen Físico General: Desde que ingresa al consultorio

 Aspecto estático: Juicio general

o Estado de Salud aparente
o Nivel de conciencia
o Signos de malestar
o Sexo
o Postura: De pie, decúbito prono, supino y lateral
o Fascies
o Piel: Color, lesiones, placas o nevos. Vestimenta adecuada, higiene personal.
 Habito externo o Habito constitucional
o Integridad Corporal: Presencia de todos los componentes del cuerpo
o Constitución Física: Combinación morfológica del cuerpo
Tipología de Kretschmer: Pícnico (diámetro anteroposterior)- Leptosomático (diámetro longitudinal)- Atlético (Armonioso)

 Estado Nutricional (Peso y Talla)

 Estado dinámico
o Estado Mental: Comportamiento, Estado de ánimo, Estado de Conciencia, Orientación.
o Marcha: Espástica, en tijera, equina, ataxia sensitiva, ataxia cerebelosa, parkinsoniana
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  Signos Vitales: Temperatura, FC, FR, TA, Saturación O2
o Temperatura: Normal: 36,2- 37,2; Temperatura axilar y Temperatura Rectal: Variación +0,5 ° Duración: 2-5 minutos.

Hora Axila (3-5 min) Boca (2-5 min) Recto (2-3 min)
8h 36,6 36,8 37,2
18h 37 37,3 37,5
Alteraciones:
-Hipertermia: Causas externas o por Fiebre Valores: más de 41°C
-Fiebre: Alteración del termostato del cuerpo Valores: 38,3-40°C
Hipotermia: Valores ≤36 °C
Fases de la Fiebre:
Escalofrío: Actividad Simpática, Vasoconstricción de extremidades (frías) y órganos céntricos (calientes)
Fiebre: Cefalea, artralgia, vómitos, náuseas, vértigo, dolor
Defervescencia:
Tipos de Curva

 Cabeza y Cuello:
Cabeza
Inspección: erguida y quieta, simétrico, cuero cabelludo según tamaño, forma, simetría, lesiones en dirección frontal occipital. La cabeza se la
denomina normocefálico
Braquicefálico: Corto (mas de 80)
Mesocefálico: Medio 75-80
Dolicocefálico: Largo menor de 75
Cara:
Inspección: Rasgos de forma, según sexo, raza y constitución corporal, simetría
Palpación: Presencia de masas, sensibilidad, movilidad, textura, color y distribución del cuero cabelludo.
Glándulas parótidas, submaxilares, sublinguales
Percusión: Senos paranasales frontales y maxilares. Signo de Macewen: suena a olla cascada el encéfalo en niños
Auscultación: Arteria Temporal
Ojo:
Inspección: Color, tamaño, forma, estructuras de la visión y estructurales ), conjuntiva, esclera, iris, pupila, córnea, ductos lagrimales y anexos
(párpados, cejas, pestañas, agudeza visual, unilateral o bilateral, visión borrosa, provoca dolor o no, campo visual afectado, escotomas o manchas al
ver, movilidad del ojo, desviación de la mirada
 Tórax:
 Abdomen:
 Extremidades:

Exámenes por Regiones:

 Cabeza y Cuello:

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 Tórax:
 Abdomen:
 Extremidades:
3. Análisis Sindrómico

4. Exámenes Complementarios

5. Diagnóstico
6. Tratamiento
7. Evolución
8. Epicrisis

Cefalea: Dolor de cabeza por trastorno funcional u orgánico de cualquier estructura del cuerpo

Estructuras que producen cefales:

Arterias extracraneales

Venas craneales

Senos venosos

Estructuras de la supratentoriales---- región frontal

Estructuras infratentoriales—Región occipital

Mecanismos: Hemorragia subaracnoidea, inflamación nerviosa, distonía cervical

Tipos de Cefalea:

Primarias:

Migraña: Pulsátil, unilateral, acompañada de nauseas, vómitos

Pródromos: Fotofobia, Fonofobia,

Cefalea Tensional: Episódica o crónica, opresivo región occipital e irradia al cuello

Cefalea en racimos: Nocturna repetidas, intensa, unilateral periorbitario

Cefalea Trigémino Autonómica

Secundarias: Trauma craneoencefálico, accidente vascular, sustancias, infecciones, trastornos de homeostasis, intracraneal, psiquiátrico

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX

 Anamnesis:
o Sintomatología: Tos, Disnea, Dolor Torácico, Hemoptisis, Vómica
Tos: Acto reflejo voluntario, finalidad de eliminación secreciones y exudados
Características:
Intensidad: ↑ infecciones
Frecuencia
Horario: En la mañana y tarde (EPOC, bronquitis crónica y enfisema)
Humedad: Seca o Húmeda

Expectoración: Expulsión tusígena con secreciones

Características:
Cantidad: Comienzo escaso y abundante en remisión Bronquitis y Neumonía
Constante y pequeña cantidad Tuberculosis, Bronquitis Crónica, Enfisema
Abundante Cavernas Tuberculosas, Abscesos pulmonares, bronquiectasia, edema agudo pulmonar
Color: Mucosa (blanquecina), Purulenta (amarillo-verdosa), Serosa (Rosado espumosa) y Sanguinolenta (Hemoptisis)
Mucosa: Glándulas mucosas; Purulenta: Abscesos, quistes y cavernas pulmonares, Serosa: Edema, Hemoptisis
Olor
Viscosidad
Horario: Acúmulo en todo el día y expectoración nocturna Bronquiectasias y Tuberculosis
Hemoptisis: Sangre del Ap. Respiratorio
Hematemesis: Sangre de Ap. Digestivo
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 Examen Físico:

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO Cardiovascular

 Disnea: Insidioso, inestable, progresivo regresiva
Ortopnea: Sentada, tórax inclinado hacia adelante
Mahometana: Pericarditis, acostado
 Astenia: Estenosis Mitral y Aórtica, por disminución de la bomba cardiaca
 Tos Seca: Irritativo del bronquio izquierdo por hipertrófica del ventrículo izquierdo
 Tos Productiva: Aumento de la presión hidrostática extravasación plasma al intersticio o alvéolo
 Expectoración:
Cor Pulmonale: Aumento de la resistencia pulmonar con mayor trabajo del ventrículo derecho
Edema Agudo Pulmonar: insuficiencia cardiaca izquierda
 Hemoptisis: Valvulopatías mitrales y aórticas (Estenosis, Insuficiencia o doble lesión), HTA
 Cianosis: Hb reducida, central y facies vultuosa y provoca poliglobulia
Central: Aparato cardiocirculatorio
Periférica: Una sola sección Ej: Coágulo
Cola de la Cianosis: Acropaquias Blancas, uñas de vidrio de reloj y dedos en palillo d tambor-Hipoxia Crónica
Crisis Hipóxicas lleva a descerebración, convulsiones y abscesos cerebrales
Origen:
Congénita: Tetralogía de Fallot, Atresia Tricúspidea, Fístulas arteriovenosa
Enfermedad pulmonar aguda y crónica
Estenosis Mitral, Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Evolución: Más tiempo peor pronóstico
Tratamiento: Administrar O2, en crónicos es peligroso por hipercapnea

 Edema: Progresivo, localizado en áreas declives, vespertino y miembros inferiores,

“palpebral matutino y maleolar verpertino”
Evolución: Profundidad: + Leve (2mm), ++ Moderado (4mm), +++ Severo, dejan fóvea con (6mm) y vuelve y ++++ Severo deja fóvea y no
vuelve (8mm)
Gasto Urinario: Excreta (diuresis en ml: 2000 ml) / peso (kg) Normal: 0,8-1; Oliguria: 0,4-0,7; Anuria ‹ 0,3
 Palpitaciones: Conciencia del latido Ritmos: Taquicardia, Bradicardia, Tamborileo
Acompañantes: Lipotimia, Síncope, Sudoración, palidez, pérdida de conocimiento, convulsiones
 Dolor Cardiogénico: Referido T2-T5, origen en pericardio
Intensidad: EVA o cruces
Causa Aparente: Emociones fuertes, Esfuerzo, Comida, Pericarditis, Traumatismos, Aneurismas
Localización: Hemitórax Izquierdo, en aneurisma dolor caminante
Irradiación: Cuello, Mandíbula, Brazo izquierdo, escápula
Características: Lancinante, Desgarrante, urente “quemante”, opresivo
Síntomas acompañantes: Lipotimia, pérdida del conocimiento, shock, fiebre (Pericarditis) y muerte súbita
Posteroinferior: Náuseas, vómito
Angina: Síntomas de Infarto sin fiebre
Periodicidad: Nocturna o primeras horas de la mañana
Clasificación:
Infarto Agudo del Miocardio: Dolor torácico (Signo de Levine), más de 10 minutos, cambios de EKG, elevación de enzimas cardiacas
Sintomatología Menor:
Disfagia: Aurícula hipertrofiado presiona el esófago
Disfonía: Aneurisma aórtico/pulmonar, conducto arteriovenoso ancho
Trastornos menstruales
Dispepsias: Congestión Hepática y a
Síntomas urinarios: Oliguria
Examen Físico:
Cabeza:
Signo de Musset: Movimiento de cabeza
Nódulos de Meynet: Cuero cabelludo
Fascies: Mitrocuspídea, Vultuosa, Aórtica, Cianótica, Hipertiroidea, Mixedematosa
Cuello: reflejo hepatoyugular, Thril carotíeo
Eretismo Carotídeo: Pulso magno en carótida y horquilla externa
Danza Arterial: Pulso en martillo de agua en carótida más evidente
Ingurgitación yugular: Aumento de la presión venosa central mayor a 3cm y duración de 15seg
Grados de Ingurgitación:
Primer Grado: No pasa el esternocleidomastoideo
Segundo Grado: Sobrepasa el esternocleidomastoideo
Tercer Grado: Llega a la base del maxilar inferior
Reflejo Hepatoyugular

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 Frémito o Thrill Carotídeo: Soplo con sensación de murmullo de un gato
INSPECCIÓN:
Tórax Grácil: Talla corta con comunicación inter
Tórax Quilla o en Pecho de Pollo: Angosto
Tórax Zapatero: Hundimiento del Esternón
Tórax Tonel o Insuflado: Hombros cuadrados, respiración superficial, pacientes con EPOC
Signo de Broadbent: Retracción sistólica de 11-12va costilla por bridas (telas de unión anormal) pericardio-diafragmáticas
Signo de Wenckebach: Inspiración forzada, externos se deprime por Pericarditis o Paquipleuritis
Signo de Dressler: Latido en Balancín
Signo de Harrzer: Ver Hipocondrio Derecho y Epigastrio
Thrill: Sensación de cosquilleo
Anamnesis y Examen Físico Abdomen
 Anamnesis:
Trastornos Gastrointestinales: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, disfagia y odinofagia, peristaltismo, constipación y diarrea
Trastornos Renales y Urinario: Dolor suprapúbico, dificultad micción, titubeo y disminución del chorro, diuresis, enuresis
 Atributos:
 Área/Localización e Irradiación
 Remitentes/Agravantes
 Atenuantes
 Acompañantes
 Manifestaciones asociadas
 Cantidad
 Calidad y Cronología
 Examen Físico:
En Conjunto:
 Límites:
Superior: Diafragma, Reborde Costal y Apéndice Xifoides; Inferior: Pelvis Menor Crestas Iliacas;
 Topografía:
Hipocondrio Derecho: Hígado Lóbulo Derecho, Vesícula Biliar, Angulo Hepatocostal
Flanco Derecho: Colon Ascendente, Riñón Derecho
Fosa Iliaca Derecha: Apéndice Vermiforme, Ovario Derecho
Epigastrio: Lóbulo Izquierdo, Cuerpo, antro y píloro del Estómago,
Mesogastrio: Cabeza y cuerpo Páncreas, Colon transverso, grandes vasos
Hipogastrio: Intestino Delgado, sigmoide, recto y ano, vejiga
Hipocondrio Izquierdo: Fondo Estómago y Bazo, ángulo esplenico
Flanco Izquierdo: Colon Descendente, Riñón izquierdo
Fosa Iliaca Izquierda: Sigmoide, Ovarios izquierdo
 Inspección: Preferente en decúbito dorsal y de pie
Normal: Abdomen en S itálica
Abdomen Difuso/en Alforja: En Pícnicos, abdomen globoso
Abdomen en Delantal: Exceso de tejido adiposo con repliegue
Abombamientos circunscritos: Asociada a obstrucciones intestinales por meteorismo, hernias, visceromegalias (hepatomegalia) y eventraciones
Excavaciones: Personas asténicas y caquéxicos, se visibiliza el pulso de aorta abdominal
Trastornos de la Piel: Palidez anémica, ictericias, manchas melánicas (enf de Addison), máculas (varicela, rubeola, sarampión y escarlatina),
trastornos de coagulación (Púrpuras y Equimosis), embarazadas, pícnicos y Cushing (violáceas estrías) hay estrías.
Redes venosa: Hipertensión ocasionando dilatación y encharcamiento del flujo sanguíneo.
Cambios Respiratorios: Ascitis, tumores incrementa la intensidad respiratoria
 Palpación:
Tensión Abdominal: Resistencia por oposición fuerzas internas y fuerzas externas
Hipertonía Abdominal /Abdomen en tabla: Irritación Peritoneal. Afección visceral, tetanos, meningitis, neuritis intercostales, herpes zoster.
Signo de Blumberg
Hipotonía Abdominal: Después de una distensión se vuelve flácido (Embarazo, ascitis, tumor gigante)
Sensibilidad: Hiperestesia por estímulos leves
Espesor de la Pared: Acúmulo de mucho tejido adiposo, lactantes hay pliegue por deshidratación
Soluciones de Continuidad:
Hernias: Epigástricas, Inguinales y crurales, por incisión, por salida de Epiplón mayor e Intestino
Maniobra de Zimmerman: De pie y el paciente puje se presencia la masa globulosa
Hernias Crurales (Más en mujeres):
Soluciones de Continuidad
Diástasis: Espacio por ruptura de línea alba de los músculos rectos abdominales
Eventraciones: Discontinuidad de las heridas post operatorias y permiten salida del epiplón (más en mujeres)
Puntos Dolorosos:
Murphy: Vesícula, positivo al sentir dolor a la palpación de Hipocondrio Derecho en la inspiración
Lanz y McBurney y Rovsing: Apendicitis

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 Maniobra del Psoas: Apendicitis indirecta e inflamación del Psoas
Maniobra del Obturador: Flexión y rotación externa
Mmemotecnia:
Pain
Electrolitos
Rigidez
Inmovilidad
Tendernes
Obstrucción ileoparalítico
Nauseas
Incremento del pulso
Temperatura
Incremento de cintura abdominal
Silencio Abdominal
Dolores Ováricos: Dolor en fosas iliacas, diferenciar de apendicitis con signo del Pinzamiento
Maniobra de Honigmann: Presión del hipogastrio en forma de gancho de mano
 Percusión:
Espacio de Traube: Timpánico
Meteorismo: Hipertimpanico/Timpánico, meteorismo difuso en todo el abdomen acompañado de abombamiento difuso (obstrucciones intestinales
bajas), meteorismo localizado en obstrucción intestinal alta.
Ileo paralítico: Timpanismo difuso
Signo de Jober: Perdida de la matidez hepática por atrapamiento de aire sobre el reborde hepatocostal
Onda Ascítica: Percusión con una mano de un lado mientras en el otro lado se palpa la onda del líquido con la otra mano
 Auscultación: OJO realizar después de la Inspección
Borborigmos/Ruidos Hidroaéreos: Sonido del contenido intestinal grueso por aumento del peristaltismo (asociado a infecciones)
Silencio Abdominal: Desaparición del peristaltismo por íleo paralítico, previo a esto existe ruidos de lucha (empieza de tonalidad baja hacia alta y
desaparece)
Aumento de los Ruidos: Enterocolitis
Soplos: Estenosis arteria renal (soplo sistólicos), disección de vasos

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