Manual Teórico Semiología Quirúrgica

GENERALIDADES
SEMIOLOGIA
Es la ciencia que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades.
Es el estudio, tratado o ciencias de los diferentes signos, síntomas y síndromes que

presentan los pacientes con la finalidad de conocer las causas de las enfermedades para
poder establecer un diagnóstico. Usa las maniobras o herramientas del examen físico.
Son cuatro:
a) La inspección.
b) Palpación.
c) Percusión.
d) Auscultación.
Y como agregado;
1. Transluminación.
2. Olfato.
3. Sabor.
SIGNOS:
Son manifestaciones objetivas, químicas o físicas que se conocen al examinar al paciente.
SÍNTOMAS
Son los trastornos subjetivos que experimenta el paciente y que el médico no suele
percibir, pero debe aceptar, entender, comprender e interpretar.
DIAGNOSTICO:
Es el acto de conocer la naturaleza de una enfermedad a través de la observación de sus
signos y síntomas.
PRONOSTICO:
Juicio que hace el médico sobre el curso, la duración y la curación de una enfermedad. "el
pronóstico no es grave, mañana ya se dará de alta al paciente"
TRATAMIENTO:
Es un conjunto de medios que se utilizan para curar, aliviar una enfermedad; llegar a la
esencia de aquello que se desconoce o transformar algo.
HISTORIA CLINICA
Es un documento de carácter médico legal, confidencial, que surg+
+e de la interacción médico-pacientes, como una recopilación de informaciones referentes
a signos, síntomas de una enfermedad o enfermedades clínicas o quirúrgicas actual o
antigua de petes y/o familiares.
La historia clínica consta de dos parte, sin embargo hay autores que la dividen en cinco
(5), son: anamnesis y otras clasificaciones.
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1. Datos subjetivos
Son aquellos suministrados por el paciente.
2. Datos objetivos.
Obtenidos de las exploraciones físicas y exploraciones complementarias y estudios
realizados:
- Estudio de laboratorio.
- Estudio de gabinete.
- Estudio histopatológico, biopsia.
- Pruebas especializadas.
- Por esfuerzos físicos.
3. Diagnóstico:
Es el acto de conocer la naturaleza de una enfermedad a través de la observación de sus
signos y síntomas.
4. Pronóstico.
El conocimiento anticipado de un suceso-resultado, duración y probabilidad de
recuperarse o no.
5. Tratamiento:
Es un conjunto de medios que se utiliza para curar, aliviar una enfermedad, llegar a la
esencia de aquello que se desconoce o transformar algo.
Anamnesis.
Nombres y apellidos, edad, sexo, fecha de nacimiento, estado civil, dónde vive, lugar
donde labora, labor que realiza.
Padre, madre, esposa.
Historia de la enfermedad actual.
Antecedentes personales clínicos y quirúrgicos.
Antecedentes familiares padre, madre, hermanos, cónyuge.
Hábitos tóxicos: café, te, alcohol, drogas alucinógenas, juca, marichuana, etc.
Revisión por sistema: cabeza (cara, cráneo), cuello, tronco (tórax, abdomen),
extremidades (superiores e inferiores).
EXPLORACION FISICA
Signos Vitales:
Son aquellas manifestaciones propias del ser humano que siendo objetos de estudio son
portadores de indicios o señales de vida.
Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio, mientras está en
estado de reposo:
a) Presión (tensión) arterial (TA): 90/60 mmHg hasta 120/80 mmHg.
b) Frecuencia respiratoria (FR): 12 respiraciones por minuto a 20 respiraciones por
minuto; promedio 16 respiraciones por minuto.
c) Pulso: 60 latidos por minuto a 100 latidos por minuto. Promedio: 80 latidos/minuto.
d) Temperatura: Es una medida del calor o energía térmica. La temperatura es una
magnitud física que indica la cantidad de calor corporal, de un objeto o del
ambiente.La temperatura normal es de 36.5°C – 37.5°C, promedio 37°C. Cuando está
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por debajo de 36.5°C se llama hipotermia y cuando supera los 37.5°C se llama
hipertermia.
La hipotermia se define como la temperatura corporal central menor o igual a 35 grados. Se

clasifica en tres:
Leve (temperatura central: 34-35°C; b) Moderada (temperatura central: 30-34°C; c) Grave
(temperatura central menor de 30°C.
Cuando el organismo es sometido a temperaturas frías, se origina un enfriamiento de la piel.

El organismo pone en marcha fundamentalmente dos tipos de respuestas compensadoras:
a) Vaso constricción periférica o cutánea: la sangre es desviada desde la piel y las
extremidades para preservar y mantener la temperatura central.
b) Temblor: que constituye a la generación de calor. El temblor cesa cuando la
temperatura cutánea es inferior a 32°C, momento en que se presenta la rigidez
muscular.
Hipertermia:
Cuando la temperatura corporal central alcanza niveles superiores a 38.5°C.
Golpe de calor. Existen distintos síndromes asociados a una temperatura ambiental elevada:
síncope, edema, calambres, agotamiento por calor y golpe de calor. Los síndromes por calor,
ocurren fundamentalmente con temperatura ambiental elevada superiores a 32-36°C, con una
humedad ambiental relativa también elevada superior al 60%, y con una ventilación
insuficiente.
Si el aumento de la temperatura se produce de modo gradual, determinará una serie de

fenómenos conocidos como “aclimatación”. Si por el contrario el aumento de la temperatura
tiene lugar bruscamente la eliminación masiva de agua y sale a través del sudor, inducirá una
situación de disminución de volemia, de pérdida electrolítica y de los calambres musculares.
El golpe de calor se caracteriza por hipertermia extrema (temperaturas superiores a 40.6°C),

piel seca y caliente y alteraciones del sistema nervioso central. Puede aparecer con el
ejercicio o independiente de él.
e) Frecuencia cardíaca (FC): Es el número de veces que se contrae el corazón

durante un minuto. Una adecuada frecuencia cardíaca es fundamental para el
correcto funcionamiento del corazón. La frecuencia cardíaca normal para adulto
mayor es de 60 latidos (pulsaciones) por minuto a 100 pulsaciones (ppm).
TECNICAS BASICAS
Para realizar una correcta exploración física, se comienza por enumerar los cuatro
principios de la exploración física:
1. Inspección.
2. Palpación.
3. Percusión.
4. Auscultación
La realización competente de una exploración por parte de un estudiante viene

determinada, según Sir William Osler, por los principios de “enseñar a los ojos a ver, a los
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dedos a percibir y al oído a escuchar”. La capacidad de coordinar todos estos estímulos
aferentes de tipo sensitivo se aprende con el tiempo y la práctica.
Si bien la exploración de un paciente no exige el uso de todas estas técnicas en todos los
sistemas orgánicos, estas cuatro habilidades deberán tenerse en cuenta en todo momento
antes de proseguir con la siguiente región de examen.
1. Inspección.
La inspección puede aportar una cantidad extensa de información. Una técnica adecuada
exige más que un simple vistazo y los examinadores deben practicar la observación del
cuerpo basándose en un enfoque sistemático. Con demasiada frecuencia, el médico
principiante se lanza a utilizar el oftalmoscopio, el estetoscopio o el otoscopio antes de
emplear simplemente la vista para la inspección.
Mientras realiza la anamnesia, el examinador debería valorar los siguientes aspectos en el

paciente:
- Aspecto general.
- Situación nutricional.
- Hábito corporal.
- Simetría.
- Postura y marcha.
- Discurso.
En el aspecto general se incluyen el nivel de conciencia y el aseo personal. Una mala

nutrición, los ojos hundidos, el deterioro temporal y la piel laxa son indicativos de
enfermedad crónica. Pues, aunque un paciente se encuentre enfermo no debería tener un
aspecto descuidado.
La inspección permite así mismo valorar la situación nutricional del paciente. La mayor
parte de los enfermos crónicos no presentan sobrepeso, sino que están caquécticos, y las
enfermedades de larga evolución como el cáncer, el hipertiroidismo o la cardiopatía
pueden determinar un aspecto bastante demacrado.
Dado que el aspecto externo del cuerpo es simétrico, se debería registrar cualquier
asimetría. Muchas enfermedades sistémicas aportan datos que pueden manifestarse a
través de la inspección. Por ejemplo, una hinchazón supraclavicular unilateral evidente o
una pupila miótica unilateral menos evidente, suponen pistas que pueden ayudar al
examinador a conseguir un diagnóstico final. Una tumefacción supraclavicular izquierda
en un varón de 61 años podría constituir un ganglio supraclavicular aumentado de tamaño
y el único signo de un carcinoma gástrico.
En general, el paciente se encuentra tumbado en la cama cuando el examinador aparece.

Pero si el paciente se encuentra deambulado, se podría aprovechar esta ocasión para
observar la postura y la marcha del paciente.
El examinador puede obtener una amplia información sobre el paciente mientras le

escucha hablar.
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¿El paciente presenta orientación en cuanto al tiempo, el espacio y las personas?
El examinador debe poder reconocer los signos cardinales de la inflamación: calor, rubor,
dolor, edema e impotencia funcional. La tumefacción se produce por un edema o
congestión de los tejidos locales; el calor es la sensación derivada del aumento del aporte
de sangre a la zona afectada; el rubor o enrojecimiento también es una manifestación del
aumento del aporte vascular; y el dolor suele estar provocado por el edema.
2. Palpación
La palpación consiste en el uso del tacto para determinar las características de un sistema
orgánico. Por ejemplo, se puede palpar un impulso patológico en el lado derecho del tórax
cuyo origen podría ser un aneurisma de la aorta ascendente. De la misma forma, una
masa pulsátil que se palpa en el abdomen podría asociarse a un aneurisma abdominal y
una masa dolorosa aguda en el cuadrante superior derecho del abdomen que desciende
con la inspiración, muy probablemente se encuentre asociada a una vesícula biliar
inflamada.
3. Percusión
La percusión se refiere a la sensación fácil y al sonido generado al golpear de forma seca
una zona que se está explorando. Esta técnica de exploración aporta información
relevante sobre la estructura de un órgano o un tejido subyacente. Así, una sensación
distinta de la habitual puede explicarse por la presencia de líquido en una zona que
normalmente no lo contiene. Por ejemplo, el colapso de un pulmón cambia el tono de la
percusión al igual que las masas sólidas abdominales; asimismo, la percusión producida
por un tono mate en la línea media del abdomen inferior de un varón indica que se trata
probablemente de una vejiga urinaria distendida.
4. Auscultación
La auscultación consiste en la escucha de los sonidos producidos por los órganos
internos. Gracias a ella, se consigue información sobre los procesos patológicos
desarrollados en un órgano. El examinador debe conocer lo máximo posible de las
diferentes técnicas antes de emplear el estetoscopio, pues este instrumento sólo debería
utilizarse para confirmar los signos sugeridos por otras técnicas. Para explorar el corazón,
el tórax y el abdomen, se debe recurrir a la auscultación, pero no de forma aislada sino
junto con la inspección, la percusión y la palpación. La auscultación de los soplos
carotídeos, oftálmicos renales puede aportar información que suponga la salvación de la
vida de los pacientes, y la aparición de ruidos intestinales anómalos podría indicar una
emergencia quirúrgica.
PREPARACIÓN PARA LA EXPLORACION.

La exploración física se suele comenzar una vez efectuada la anamnesia. Antes de
explorar al paciente deben lavarse las manos, si es posible mientras el paciente le está
viendo. El lavado de manso con agua y jabón es un método eficaz para reducir la
transmisión de enfermedades. Deben frotarse durante 10 segundos o más y, en caso de
no disponer de agua y jabón, se puede utilizar un producto con base alcohólica para la
higiene manual, siempre y cuando no exista suciedad visible.
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Equipo para la exploración física:
Obligatorio Opcional Disponible en la mayor parte de los lugares de
asistencia de pacientes.
Estetoscopio. Iluminador nasal. Esfigmomanómetro.
Oto-oftalmoscopio. Espéculo nasal. Depresores linguales.
Linterna de tipo lápiz. Diapasón: 512 Hz Bastones aplicadores.
Martillo para reflejos. Paquetes de gasas.
Diapasón: 128 Hz Guantes.
Tornillos de seguridad. Gel lubricante.
Cinta métrica. Tarjeta con guayacol para detección de sangre
Optómetro de bolsillo. oculta.
Espéculo vaginal.
OBJETIVO DE LA EXPLORACION FISICA

El objetivo de la exploración física consiste en obtener información válida sobre la salud
del paciente. El examinador deberá identificar, analizar y resumir toda la información
suministrada durante la exploración en una evaluación global.
La validez de los hallazgos físicos depende de multitud de factores, entre los que destacan
la experiencia clínica y la fiabilidad de las técnicas de exploración. Los resultados falsos
positivos y falsos negativos reducen la precisión de las técnicas y pueden presentarse
variaciones cuando diferentes examinadores realizan las técnicas cuando cambia el
equipo o incluso entre pacientes diferentes. Un concepto importante que se debe
considerar es el sesgo inconsciente.-
PIEL
CONSIDERACIONES GENERALES.
La piel es el órgano más extenso del organismo y está considerado como uno de los
mejores indicadores de la salud general de un individuo. Una persona sin ninguna
formación médica puede detectar cambios en el color y la textura de la piel. Sin embargo,
un examinador bien formado puede detectar estos cambios y además valorar los signos
cutáneos más sutiles de una enfermedad sistémica. Las enfermedades cutáneas tienen
una marcada incidencia.
La incidencia de melanoma está aumentando a una velocidad superior a la de cualquier

otro tumor y se ha multiplicado a más del triple en los pacientes blancos entre 1980 y
2004. La explicación para este incremento no está clara, si bien la exposición solar
excesiva es un factor determinante.
La detección y el tratamiento precoz del melanoma se asocian a una velocidad superior a

la de cualquier otro tumor y se ha multiplicado a más del triple en los pacientes blancos
entre 1980 y 2004. La explicación para este incremento no está clara, si bien la
exposición solar excesiva es un factor determinante.
La detección y el tratamiento precoz del melanoma se asocia a una mayor probabilidad de

curación tal y como sucede en la mayoría de los cánceres. La frecuencia de curaciones
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de carcinoma basocelular y epidermoide supera el 95% si se detectan y tratan de forma
precoz. La supervivencia de los pacientes con un melanoma superficial (profundidad
<0,76 mm) supera el 99%, pero cuando la profundidad es mayor (>3,64 mm) la
supervivencia a los 5 años sólo es del 42%. La naturaleza externa del melanoma permite
al examinador detectar estas lesiones pequeñas y curables.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
La piel consta de tres capas:
- Epidermis.
- Dermis.
- Tejido subcutáneo.
La epidermis es la delgada capa externa de la piel y se compone de varias capas de

queratinocitos o células productoras de queratina. La queratina es una proteína insoluble
que dota a la piel de sus propiedades protectoras. Por otro lado, el estrato córneo es la
capa más externa de la epidermis y se comporta como una barrera física fundamental,
compuesta de células queratinizadas que aparecen como escamas adherentes
enucleadas, planas y secas. Por último, la capa de células basales es la más profunda de
la epidermis y corresponde a una hilera única de células que proliferan con rapidez y que
emigran lentamente hacia arriba, se queratinizan, y al final se descaman del estrato
córneo. El proceso de maduración, queratinización y descamación se desarrolla en unas
4 semanas.
La tercera capa de la piel constituye el tejido subcutáneo, compuesto en gran parte por
tejido conjuntivo graso. Esta capa muy variable de tejido adiposo funciona como regulador
término y también protege a las capas más superficiales de la piel de las prominencias
óseas.
Las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y las uñas se denominan apéndices
cutáneos. La evaporación del agua de la piel por las glándulas sudoríparas supone un
mecanismo termorregulador conducente a la pérdida de calor.
Las glándulas sebáceas también se encuentran alrededor de los folículos pilosos y se

distribuyen por todo el cuerpo. Las glándulas sebáceas de mayor tamaño se localizan en
la cara y parte superior de la espalda pero no se aprecian en las palmas y plantas de las
manos. El producto de la secreción, el sebo, se secreta de forma directa hacia la luz del
folículo piloso, donde se encarga de lubricar el tallo del pelo y se extiende sobre la
superficie de la piel. El sebo contiene células sebáceas y lípidos y la producción sebácea
depende del tamaño glandular.
Las uñas protegen las puntas de los dedos de las manos y los pies de los traumatismos.
Se producen por la queratinización de las células de la matriz ungueal situadas en el
extremo proximal del lecho ungueal. El lecho incluye la raíz ungueal incorporada en el
pliegue ungueal posterior, una porción intermedia fija y un extremo distal libre.
Denominada lúmula, la matriz ungueal blanquecina de células epiteliales proliferativas
crece con un patrón semilunar y se extiende hacia fuera hasta superar el apliegue ungueal
posterior.
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El tallo del pelo es una estructura queratinizada que crece a partir del folículo piloso. Su
extremo inferior, llamado matriz pilosa, se compone de células epiteliales que proliferan de
forma activa.
REPASO DE SÍNTOMAS ESPECÍFICOS

Los principales síntomas de las enfermedades de la piel, pelo y uñas son los siguientes:
- Exantema o lesión cutánea.
- Cambios en el color de la piel.
- Prurito.
- Cambios en el pelo.
- Cambios en las uñas.
Cambios en el color de la piel.

Los pacientes pueden referir un cambio generalizado del color de la piel como primera
manifestación de una enfermedad, como sucede en los casos de cianosis e ictericia. Se
debe determinar si el paciente conoce si padece alguna enfermedad crónica que pudiera
justificar estos cambios. Por otro lado, los cambios localizados del color de la piel pueden
relacionarse con el envejecimiento o bien con cambios neoplásicos.
Exploración física.
El único equipo que se requiere para explorar la piel se compone de una linterna. La
exploración de la piel incluye sólo dos pasos:
- Inspección.
- Palpación.
La exploración de la piel depende de la inspección pero también de la palpación de la

lesión. Aunque la mayor parte de las lesiones cutáneas no son contagiosas, resulta
prudente utilizar guantes para la valoración de cualquier lesión de este tipo, lo que tiene
una especial validez dada la prevalencia de enfermedad cutánea asociada a la infección
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La palpación de una lesión ayuda a
definir sus características, como textura, consistencia, líquido, edema de las zonas
adyacentes, dolor y blanqueamiento.
Principios Generales.
El examinador debe sospechar de cualquier lesión que el paciente perciba que ha
aumentado de tamaño o cambiado de color, y cualquier neoformación de reciente
aparición debe ser tenida en cuenta.
La exploración de la piel implica que el facultativo determine al comienzo una serie de

aspectos generales relativos a la misma, como son color, hidratación, turgencia y textura.
Deben observarse todos los cambios relativos al color como la cianosis, la ictericia o las
alteraciones de a pigmentación.
Las lesiones vasculares rojas pueden deberse a la extravasación de sangre hacia la piel,
formando las denominadas petequias o púrpura, o bien elementos malformados del árbol
vascular, formando angiomas.
Durante la exploración se debe inspeccionar toda lesión pigmentada y recordar los signos
de advertencia (ABCD) asociados al melanoma.
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- Asimetría de la forma.
- Irregularidad del borde.
- Variación del color.
- Diámetro superior a 6 mm.
La asimetría se refiere al hecho de que la mitad de la lesión es distinta de la otra mitad.
La irregularidad del borde alude a un límite mal definido o festoneado. La variación del
color implica que la lesión presenta áreas con diferentes tonalidades desde el marrón claro
al oscuro, al negro y en ocasiones blancas, rojas o azules. Un diámetro superior a 6 mm,
que se corresponde con el de una goma de lapicero, se considera un signo de riesgo de
melanoma.
Se debe valorar la turgencia y la textura. La turgencia es un mecanismo para valorar el

estado de hidratación general del paciente.
Exploración del paciente sentado.

Mientras el paciente está sentado, deberá explorarse el cabello y la piel de las manos y de
las extremidades superiores.
- Inspección del cabello.

Se deben valorar las lesiones en el cabello y cuero cabelludo. Debe prestarse atención al
patrón de distribución y textura del cabello en el cuerpo. En algunos procesos patológicos,
como el hipotiroidismo, el pelo es escaso y basto mientras que los pacientes
hipertiroideos, por el contrario, presentan un cabello de textura muy fina. La pérdida del
cabello se describe en multitud de procesos tales como la anemia, la intoxicación por
metales pesados, el hipopituitarismo y ciertos estados nutricionales patológicos como la
pelagra. El patrón del cabello está aumentado en la enfermedad de Cushing, el síndrome
de Stein-Leventhal y algunas neoplasias como los tumores de las glándulas suprarrenales
y las gónadas.
- Inspección de los lechos ungueales.

La valoración de las uñas puede aportar pistas relevantes sobre algunas enfermedades,
pues las uñas pueden verse afectadas en multitud de trastornos sistémicos y
dermatológicos. Los cambios del lecho ungueal no suelen ser patognomónicos de una
enfermedad específica, pero los trastornos derivados de cuadros renales,
hematopoyéticos o hepáticos pueden manifestarse en las uñas. Se debe valorar la forma,
el tamaño, el color, la fragilidad, las hemorragias, las líneas o surcos transversales en la
uña o en el lecho ungueal y también el aumento del área blanquecina del lecho úngela.
Las líneas de Beau son surcos o depresiones transversales paralelas a la lúnula y se

asocian a infecciones (tifus, fiebre reumática aguda, paludismo, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA); trastornos nutricionales (deficiencia de proteínas,
pelagra); problemas circulatorios (infarto de miocardio, enfermedad de Raynaud); estados
dismetabólicos (diabetes, hipotiroidismo, hipocalcemia); enfermedades digestivas (diarrea,
enterocolitis, pancreatitis crónica, esprúe); fármacos (quimioterápicos).
Las uñas de Lindsay se denominan también “uñas por mitades” y presentan la porción
proximal del lecho ungueal blanquecina, mientras que la distal es roja o rosada. Las
neuropatías crónicas y la azoemia se asocian con frecuencia a este tipo de alteración
ungueal.
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Las uñas de Terry describen la presencia de lechos ungueales blancos hasta 1-2 mm del
margen distal de la uña. Dichos hallazgos ungueales se suelen asociar a la cirrosis, la
hipoalbuminemia, la insuficiencia cardíaca congestiva crónica y la diabetes mellitus del
adulto.
Las hemorragias en astilla se deben a la extravasación de los vasos longitudinales del

lecho ungueal hacia hendiduras adyacentes.
La coiloniquia o “uña en cuchara” es un cuadro distrófico en el que se produce un

adelgazamiento de la lámina ungueal y surge una depresión a modo de copa.
La acropaquía suele ser adquirida, aunque se puede heredar como rasgo autonómico
dominante.
- Inspección de la piel de la cara y el cuello.

Deben evaluarse los párpados, la frente, las orejas, la nariz y los labios de forma
exhaustiva así como las mucosas de la nariz y la boca para descartar ulceraciones,
hemorragias o telangiectasias. ¿Aparece normal la piel del pliegue nasolabial y la boca?
- Inspección de la piel de la espalda.
Se debe explorar la piel de la espalda del paciente.
Exploración con el paciente en decúbito.

Inspección de la piel del tórax, del abdomen y de las extremidades inferiores.
Se debe solicitar al paciente que se tumbe para poder completar la exploración de la piel e
inspeccionar la piel del tórax y el abdomen. Se debe prestar especial atención a la piel de
la región genital e inguinal e inspeccionar el vello púdico para posteriormente elevar el
escroto e inspeccionar la región perineal. Se debe valorar la región pretibial por la
posibilidad de úlceras o depósitos céreos.
Debe explorarse con cuidado los pies y sus plantas para descartar alteraciones cutáneas,
separando los dedos de los pies de forma ordenada para valorar la existencia de
membranas entre ellos.
Debe solicitarse al paciente que se gire hacia la izquierda para poder explorar la piel de la
espalda, la glútea y la perianal.
Descripción de las lesiones

Si aparece una lesión cutánea, se clasificará como lesión primaria o secundaria. Las
lesiones primarias se originan sobre la piel normal y por cambios anatómicos en la
epidermis, la dermis o el tejido subcutáneo. La lesión primaria es la más característica de
un trastorno cutáneo mientras que las lesiones secundarias se originan por cambios en la
lesión primaria y se desarrollan durante la evolución de una enfermedad cutánea.
- Carcinoma basocelular
Es una neoplasia maligna de las células basales de la epidermis y se trata del tumor
maligno cutáneo más frecuente. La epidermis está engrosada y la dermis puede estar
infiltrada por células basales malignas. Puede cursar como una lesión de margen perlado,
elevado y bien definido con una depresión ulcerada central. La exposición a la luz solar es
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un factor etiológico fundamental, los carcinomas basocelulares casi siempre afectan a la
cara y no aparecen en otras regiones expuestas al sol. Son tumores de crecimiento lento
y no es frecuente que causen metástasis, a diferencia de los carcinomas epidermoides.
Son tumores con capacidad de infiltración local y cuando se localizan cerca de la nariz o el
ojo pueden invadir la cavidad craneal. Cuando aparecen ulceraciones, hemorragia y
formación de costras se les denomina ulcus rodens. Debe valorarse cualquier lesión que
no cura para descartar un carcinoma basocelular.
- Los melanomas.
Son los tumores malignos más frecuentes que se ven en dermatología. La incidencia del
melanoma aumenta a más velocidad que al de ningún otro tumor maligno y la mayoría de
ellos muestra una pigmentación atípica en la epidermis, parda o negra en el seno de la
misma lesión. La forma de extensión superficial es la forma más frecuente de melanoma
(70% de todos los casos).
Los melanomas afectan sobre todo a pacientes blancos y se localizan sobre todo en la
espalda de varones y mujeres y en la región tibial anterior en las mujeres. Las lesiones
localizadas en cuello, espalda, cuero cabelludo y axila (la denominada zona CECA) tienen
en general un pronóstico peor que los melanomas de las extremidades.
- Lipoma
Un lipoma es un crecimiento benigno de la grasa subcutánea con un aspecto gomoso.
- Las manchas de café con leche

Son lesiones en forma de placa, bien delimitadas y de color pardo que pueden aparecer
como manchas congénitas solitarias hasta en el 10% de la población normal. Las
máculas o mancha café con leche se producen por un aumento del número de
melanocitos hiperactivos a nivel funcional y la presencia de múltiples máculas café con
leche en un paciente podría indicar una neurofibromatosis.
- Neurofibroma
Es un tumor causado por la proliferación focal de tejido neural en la dermis. La
neurofibromatosis es un trastorno en el que aparecen múltiples neurofibromas y en
ocasiones hasta varios cientos. Aunque los tumores son benignos, la aparición de estas
lesiones que ocupan espacio puede ser motivo de una grave desfiguración o de
enfermedad neurológica. Incluyen múltiples manchas café con leche así como la
aparición de pecas asilares.
- El ganglión
Es una lesión crónica e indolora que aparece en el dorso de la muñeca o el tobillo y se
produce por la salida del líquido sinovial a través de la vaina tendinosa de la cápsula
articular. Si este líquido finalmente se encapsula, se producirá un quiste.
- Las picaduras de insectos.

Son frecuentes y se deberían considerar ante todo paciente que presente un exantema
pruriginoso. Los signos diagnósticos son las pápulas, las vesículas y los habones en
combinación con excoriaciones.
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- El sarcoma de Kaposi (SK)
Es una neoplasia caracterizada por máculas, pápulas, nódulos y placas de color azulado-
morado. Esta enfermedad se manifiesta de forma clásica en forma de neoplasia rara y de
crecimiento lento que afecta sobre todo a las extremidades inferiores, sobre todo a los
tobillos y plantas de ancianos varones de origen mediterráneo o judíos del Este de
Europa. La relación varon/mujer es de 10:1 a 15:1 y la mayoría de los pacientes tienen
entre 60 y 80 años de edad.
En la actualidad, el SK es la neoplasia más frecuente en pacientes con SIDA. Un 35% de

los pacientes con SIDA que adquirieron este proceso mediante contacto sexual son
afectados por este tumor, a diferencia de sólo el 5% de los pacientes que se infectaron por
el consumo de drogas intravenosas.
- El liquen plano
Es un trastorno cutáneo relativamente frecuente de causa desconocida. La lesión primaria
la constituye una pápula de superficie plana, poligonal y brillante con un tono violáceo.
Las lesiones pruriginosas pueden afectar a cualquier región del cuerpo, pero se localizan
de forma preferente en la parte anterior de las muñecas y antebrazos, el dorso de las
manos, los tobillos, la parte anterior de la pierna, los genitales y la región lumbar. El
diámetro de las lesiones oscila entre 2 mm y más de 1 cm. El paciente suele referir un
dolor intenso debido a la ulceración de las lesiones.
- La dermatitis seborreica
Es un trastorno papuloescamoso asociado a hiperplasia de la epidermis y a descamación.
Las lesiones presentan una descamación de aspecto graso y siguen una distribución
seborreica por cuero cabelludo, cejas, pliegue nasolabial, región perioral, tercio medio del
tórax e ingle. La dermatitis seborreica se considera uno de los trastornos cutáneos
asociados con mayor frecuencia a la infección por VIH, y se estima que un 85% de los
infectados por VIH presentan esta lesión cutánea en algún momento. En algunos de estos
pacientes la aparición de la dermatitis seborreica constituye el primer signo de la infección
por VIH.
- Las verrugas seborreicas

Son tumores cutáneos benignos frecuentes que afectan a individuos de piel clara,
produciéndose con mayor frecuencia con la edad y que se conocen también con el
nombre de queratosis seborreicas. Las verrugas seborreicas pueden constituir lesiones
solitarias o múltiples y surgen en cualquier región corporal expuesta a luz ultravioleta. La
lesión se produce por la incapacidad de maduración normal de los queratinocitos, lo que
se traduce en la acumulación de células inmaduras en la epidermis.
- Queloide
Un queloide es una respuesta hiperproliferativa del tejido fibroso frente a una lesión,
inflamación o infección. Estas lesiones muestran un aspecto liso con superficie brillante y
son elevadas y firmes a la palpación, así como más frecuentes en pacientes de piel
oscura. La lesión se extiende más allá de la localización del factor iniciador.
- Los nevos
Son alteraciones frecuentes y localizadas de la piel que aparecen desde el nacimiento o
que surgen en las primeras décadas de la vida. Los nevos se pueden originar en casi
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cualquier zona de la piel y presentan lesiones bien delimitadas, de superficie lisa y forma
redondeada. El nevo en fresa es un tumor vascular o hemangioma que aparece al poco
tiempo del nacimiento, y es rojo y elevado. Estos tumores crecen con rapidez y se suelen
localizar en la cara de un niño. Tienen capacidad de sangrar y ulcerarse pero, por fortuna,
la mayor parte de los nevos en fresa retroceden a los 6-7 años de edad.
- Pénfigo vulgar, pénfigo vegetante y penfigoide ampolloso

Son enfermedades ampollosas o vesiculoampollosas de la piel, son infrecuentes pero se
deben reconocer, forman parte de las enfermedades autoinmunitarias que afectan a la piel
y las mucosas.
- El carbunco (derivado del término griego para “carbón”)

Es una enfermedad producida por el bacilo esporulado Bacillus anthracis. Existen tres
formas de carbunco: cutánea, por inhalación y digestiva u orofaríngea (excepcional). En la
variante cutánea más frecuente aparece a los pocos días de la exposición una pápula
elevada pruriginosa, indolora e inflamada que surge en un solo día. La pápula aumenta
de tamaño hasta alcanzar de 1-3 cm y a continuación comienza a desarrollarse vesículas
alrededor de la misma. Suele encontrarse un edema de consideración en la zona y los
nódulos linfáticos adyacentes aumentan de tamaño y producen dolor. Las vesículas
aumentan de tamaño y se rompen para dar lugar a una úlcera sobre la que se forma una
placa negra, dura y adherente llamada escara que se localiza en el centro de la lesión en
desarrollo. En 1 o 2 semanas la lesión se seca y se cae la escara, pero queda una cicatriz
permanente. La mortalidad oscila en torno al 20% sin tratamiento y es muy baja si se
trata.
La variante pulmonar o inhalatoria del carbunco se produce entre 1 y 60 días tras la

exposición. Durante el estadio inicial de la enfermedad se suelen encontrar síntomas
inespecíficos seudogripales: mialgias, tos, febrícula, tos sin expectoración, malestar,
náuseas, vómitos, escalofríos, cefalea, sudoración y disnea. Posteriormente se produce
un período de 1-3 días de mejoría pero más tarde aparece un cuadro de progresión rápida
de fiebre alta, dificultad respiratoria grave y colapso cardiovascular que culmina en shock y
fallecimiento en 24-36 horas. Se suelen encontrar adenopatías masivas en el mediastino.
- B Antracis:
Es susceptible a los antibióticos habituales como ciproflexacino, penicilina G o
tetraciclinas.
- La Viruela.
Es una enfermedad viral febril grave muy contagiosa causada por un virus ADN del género
ortopoxvirus. Estos virus se encuentran entre los mayores y más complejos de todas las
clases de virus. La enfermedad debuta con síntomas como fiebre, fatiga y mialgias.
13
CABEZA Y CUELLO
CONSIDERACIONES GENERALES
El aspecto de la cabeza y la cara, sus contornos y su textura aportan con frecuencia los
primeros datos acerca de la naturaleza de la enfermedad. Las mejillas hundidas, el
adelgazamiento de los músculos temporales y el enrojecimiento de la cara son datos
visibles relevantes para las enfermedades sistémicas. La cara edematosa y pálida de la
nefritis, la expresión sorprendida del hipertiroidismo y la mirada inmóvil del parkinson.
Además, el aspecto de la cara del paciente puede aportar información sobre la situación
psicológica.
El carcinoma de tiroides es el cáncer endocrino más frecuente y su incidencia ha

aumentado un 3% por cada 100,000 personas y año. En Estados Unidos, el carcinoma de
cabeza y cuello supone alrededor del 5% de todos los tumores malignos en varones y el
3% en mujeres. El carcinoma de cabeza y cuello incluye cánceres en la boca, nariz,
senos, glándulas salivales, faringe y nódulos linfáticos cervicales.
En Estados Unidos el carcinoma de cabeza y cuello supone alrededor del 5% de todos los
tumores malignos en varones y el 3% en mujeres. El carcinoma de cabeza y cuello
incluye cánceres en la boca, nariz, senos, glándulas salivales, faringe y nódulos linfáticos
cervicales.
DEFINICIÓN
La cabeza es el continente del encéfalo, firme, redondeada y está superiormente al resto
del cuerpo.
La cabeza por su forma se clasifica en: normocefalia, microcefamilia, macrocefalia,
braquicefalia, dolicocefalia, mesocefalia.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
La Cabeza.
El cráneo está constituido por 22 huesos, 14 de ellos sólo en la cara. Esta estructura ósea
actúa como soporte y protección para los tejidos blandos de su interior.
El esqueleto facial comprende la mandíbula, el maxilar superior y los huesos nasal,

palatino, lagrimal y vómer. La mandíbula es un hueso impar que forma la parte inferior del
maxilar. El maxilar superior es un hueso irregular que forma la parte superior de la
mandíbula en cada lado. Los huesos nasales forman el puente de la nariz.
Los principales huesos del esqueleto craneal son los huesos frontal, temporal, parietal y
occipital, los huesos frontales forman la frente. Los huesos temporales forman las
paredes anterolaterales del encéfalo. La apófisis mastoides, que forma parte del hueso
temporal, tiene una importancia especial en las enfermedades del oído. Los huesos
parietales forman las porciones superior y posterolateral del cráneo. Los huesos
occipitales forman la parte posterior del cráneo.
El principal músculo de la boca es el orbicular de los labios. Este músculo solitario rodea
los labios y numerosos músculos faciales se insertan en él. La acción del músculo
orbicular de los labios es cerrar los labios. Los principales músculos implicados en la
masticación son el masetero, el pterigoides y el temporal.
14
EL CUELLO
El cuello se divide por el músculo esternocleidomastoideo en triángulo anterior o medial y
triángulo posterior o lateral.
El esternocleidomastoideo es un músculo potente que permite elevar el esternón durante

la respiración y consta de dos vientres. Anterior al músculo esternocleidomastoideo se
encuentra el triángulo anterior. Los otros límites del triángulo anterior son la clavícula en
la parte inferior y la línea media en la parte anterior. Dentro del mismo se incluyen la
glándula tiroides, la laringe, la faringe, los nódulos linfáticos, la glándula salival
submandibular y la grasa.
La glándula tiroides rodea la parte superior de la tráquea y está constituida por dos lóbulos
conectados por un istmo. El istmo del tiroides atraviesa la tráquea justo por debajo del
cartílago cricoides de la laringe y los lóbulos laterales.
Se estima que en el cuello se localizan más de 75 nódulos linfáticos en cada lado. Las
cadenas de ganglios reciben el nombre según su localización. Empezando desde atrás,
se encuentran las cadenas occipital, auricular posterior, cervical posterior, cervical
superficial y profunda (adyacente al músculo esternocleidomastoideo), amígdalina,
submaxilar, submentoniana (en la punta de la mandíbula en la línea media), auricular
anterior y supraclavicular.
Los síntomas más frecuentes relacionados con el cuello son:

- La masa cervical.
- La rigidez de nuca.
Si una masa en el cuello se asocia a dolor, probablemente se trate de una infección

aguda.
Influencia de la enfermedad de cabeza y cuello en el paciente.

La imagen corporal desempeña un papel importante en la sociedad, y la cabeza y el cuello
son las regiones más visibles del organismo. La forma de los ojos, la boca, la cara y la
nariz tienen una gran importancia para la población en general. Muchos individuos están
descontentos con su imagen y quieren modificarla mediante cirugía estética. Otros tratan
de reparar mediante esta cirugía alteraciones secundarias a un traumatismo y otros
presentan un cáncer de cabeza y cuello que les desfigura y se deben someter a cirugías
para la extirpación de esas lesiones. Muchas de las intervenciones ocasionan
mutilaciones por sí mismas.
La distorsión de la imagen corporal, sobre todo en la cabeza y el cuello, puede tener un

efecto devastador para el paciente. La redacción más frecuente ante las enfermedades
de cabeza y cuello es la depresión. Muchos pacientes afectados sufren tristeza e
impotencia. Se miran al espejo esperando que algún día puedan tener una imagen
corporal más aceptable y con frecuencia presentan ideas suicidas reiteradas. Muchos de
estos pacientes empiezan a consumir alcohol y otras drogas a consecuencia de su
depresión.
En algunos casos, los pacientes sometidos a cirugía estética quedan descontentos con los
resultados, pues muchos de ellos trataban de escapar de un sentimiento de inferioridad y
15
mala adaptación social. Definitivamente, una de las claves para el éxito de la cirugía
estética es la correcta valoración psicológica de los pacientes.
EXPLORACION FISICA
No se necesita ningún equipo especial para la exploración de la cabeza y el cuello. Debe
realizarse con el paciente sentado de cara al examinador. La exploración consta de los
siguientes pasos:
- Inspección.
- Auscultación de soplos carotídeos.
- Palpación.
Inspección.
Debe inspeccionarse la posición de la cabeza. Se mantiene erguida. Existe alguna
asimetría en la estructura facial. La cabeza está en proporción con el resto del cuerpo.
Debe inspeccionarse el cuero cabelludo para descartar lesiones, así como describir el
cabello. Se observa alguna masa, si la respuesta es afirmativa, debe describirse su
tamaño, consistencia y simetría.
Se deben inspeccionar los ojos para descartar proptosis (el desplazamiento hacia delante
o la protrusión del globo ocular). La proptosis se puede deber a la disfunción del tiroides o
a la existencia de una masa orbitaria.
Debe inspeccionarse el cuello para descartar áreas de asimetría y solicitar al paciente que
extienda el cuello de forma que se pueda inspeccionar para buscar cicatrices, asimetrías o
masas; el tiroides normal casi no se visualiza. Se debe solicitar al paciente que trague
mientras se mira el desplazamiento hacia arriba del tiroides durante la deglución. Un
tiroides aumentado de tamaño de forma difusa suele determinar un aumento de tamaño
de todo el cuello.
PALPACION.
La palpación permite confirmar la información obtenida mediante la inspección. Debe
flexionarse ligeramente la cabeza del paciente y acuñarse entre las manos del
examinador. Se deben palpar todas las áreas del cráneo para descartar zonas dolorosas
o masas. Con las yemas de los dedos, el examinador debe realizar movimientos
circulares en la piel que recubre el cráneo para valorar el contorno y descartar masas o
nódulos linfáticos.
Palpación del tiroides.

Existen dos formas de palpar el tiroides: la anterior y la posterior. La técnica anterior se
realiza de forma que el paciente y el examinador estén sentados el uno frente al otro. La
flexión del cuello del paciente o el giro suave de barbilla hacia la derecha producirá la
relación del músculo esternocleidomastoideo de ese lado, lo que facilitará la exploración.
La mano izquierda del examinador debería desplazar la laringe hacia la izquierda y,
durante la deglución, palpar el lóbulo izquierdo del tiroides desplazado entre el dedo
pulgar derecho y el músculo esternocleidomastoideo izquierdo.
Tras valorar el lóbulo izquierdo, se desplaza la laringe hacia la derecha y se valora el

lóbulo derecho, lo que conlleva modificar la posición de las manos.
16
En este momento de la exploración, el examinador debería colocarse de pie detrás del
paciente para palpar el tiroides en una técnica posterior. Así, el examinador debe colocar
las dos manos alrededor del cuello del paciente, que se encontrará ligeramente extendido.
El examinador utiliza su mano izquierda para desplazar la tráquea hacia la derecha y
después solicitará al paciente que trague mientras gira su mano derecha sobre el cartílago
tiroides. Mientras el paciente traga, la mano derecha del examinador palpa el tiroides
contra el músculo esternocleidomastoideo derecho. Solicitará de nuevo al paciente que
trague mientras empuja la tráquea hacia la izquierda y utiliza su mano izquierda para
palpar el tiroides contra el músculo esternocleidomastoideo izquierdo. El examinador
debe proporcionar al paciente agua para que beba y así facilitar la deglución.
Si bien se suele realizar tanto la exploración anterior como la posterior, no resulta

frecuente que el examinador se encuentre con una glándula tiroidea normal.
Se debe valorar la consistencia de la glándula. El tiroides normal tiene una consistencia

parecida a la del músculo. Una dureza poco habitual se asocia a cáncer o a cicatrices,
mientras que un tiroides blando o esponjoso es propio del bocio tóxico. El dolor del
tiroides se asocia a infecciones agudas o a hemorragias intraglandulares.
Si el tiroides está aumentado de tamaño, también debería emplearse la auscultación: se

coloca la campana del estetoscopio por encima de los lóbulos tiroideos mientras el
examinador busca un posible soplo (los soplos se auscultan cuando aumentan las
turbulencias dentro de un vaso). La identificación de un soplo tiroideo sistólico o de ida y
vuelta”, sobre todo cuando se ausculta en el polo superior, indica un aumento anómalo del
flujo de sangre y sugiere un bocio tóxico.
- Palpación de los ganglios supraclaviculares.

La exploración de cabeza y cuello termina con la exploración de los ganglios
supraclaviculares. El examinador se pone de pie detrás del paciente y coloca sus dedos
en las fosas supraclaviculares mediales, hundidas en la clavícula y adyacentes a los
músculos esternocleidomastoideos. Se solicitará al paciente que respire hondo mientras
el examinador presiona profundamente hacia dentro y por detrás de las clavículas. Esto
permite palpar cualquier ganglio supraclavicular aumentado de tamaño cuando el paciente
inspira.
Correlaciones clínicopatológicas
Si bien la deficiencia de yodo sigue siendo una de las causas del aumento de tamaño del
tiroides a nivel mundial, algunas otras causas importantes de bocio son las infecciones, las
enfermedades autoinmunitarias, el cáncer y los nódulos aislados. Un tiroides aumentado
de tamaño se puede asociar a hipertiroidismo, hipotiroidismo o a un bocio simple o
multinodular con un funcionamiento normal.
Un paciente nervioso y sudoroso que presenta ojos saltones y mirada fija manifiesta una
combinación de signos físicos asociados invariablemente al hipertiroidismo sin posibilidad
alguna de error. El tipo más frecuente de hipertiroidismo es el bocio tóxico difuso,
denominado también enfermedad de Graves. La enfermedad de Graves sintomática
aparece con una incidencia de 1 por cada 1,000 mujeres.
17
Síntomas del hipertiroidismo.
Sistema orgánico Síntoma
General Preferencia por el frío.
Adelgazamiento con buen apetito.
Ojos Prominencia de los globos oculares.
Párpados edematosos.
Diplopía
Menor movilidad.
Cuello Bocio.
Cardíaco Palpitaciones.
Edema periférico.
Digestivo Aumento del número de deposiciones.
Genitourinario Poliuria.
Menor fertilidad.
Neuromuscular Fatiga.
Debilidad.
Temblor
Emocional Nerviosismo.
Irritabilidad.
Dermatológico Adelgazamiento del pelo.
Aumento de la sudoración.
Cambios en la textura de la piel.
Cambios de pigmentación.
Esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad y en cualquier raza. Se considera un

trastorno autoinmunitario provocado por la elaboración de una inmunoglobulina
estimuladora del tiroides. Las múltiples manifestaciones clínicas de la enfermedad de
Graves, son verdaderamente multisistémicas y entre ellas destacan las siguientes:
- Piel húmeda y cálida.

- Temblor de manos.
- Eritema.
- Fatigabilidad fácil.
- Hiperhidrosis (aumento de la sudoración).
- Ansiedad.
- Insomnio.
- Alopecia (pérdida del cabello).
- Hiperpigmentación.
- Cambios en el crecimiento de las uñas.
- Palpitaciones.
- Proptosis.
- Retracción palpebral.
- Reflujo gastroesofágico.
- Adelgazamiento.
- Aumento de los movimientos intestinales.
- Amenorrea.
- Disminución de la líbido.
18
- Intolerancia al calor.
Características Diferenciales de la enfermedad de Graves y de Plumier:

Característica Enfermedad de Graves (Bocio Enfermedad de Plumier
tóxico difuso) (Bocio tóxico adenomatoso
Edad de aparición. 40 años. 40 años
Aparición. Aguda. Insidiosa
Bocio. Difuso Nodular
Signos/síntomas Claros Vagos
Miopatía Presente Ausente
(enfermedad muscular).
Afectación cardíaca Taquicardia sinusal Fibrilación auricular (frecuente).
Fibrilación auricular (ocasional). Insuficiencia cardíaca congestiva.
Oftalmopatía Exoftalmos Retraso palpebral.
Cambios en la visión. Retracción palpebral.
Trastornos de la motilidad.
Quemosis (edema conjuntival).
En algunos casos la enfermedad de Graves cursa como una proptosis unilateral. En

ocasiones, el hipertiroidismo se debe a un nódulo solitario caliente. El bocio adenomatoso
tóxico, también denominado enfermedad de Plumier, constituye menos del 10% de todos
los casos de hipertiroidismo.
Características de los nódulos tiroideos benignos y malignos

Característica Enfermedad de Graves (Bocio Enfermedad de Plumier
tóxico difuso) (Bocio tóxico adenomatoso
Edad de aparición Adultos Adultos
Género dominante Mujeres Varones
Antecedentes del paciente Presentan síntomas Antecedentes de radiación en la
cabeza o el cuello.
Antecedentes familiares Enfermedades tiroides benignas Ninguno.
Velocidad de crecimiento Lenta Rápida
Cambio en la voz Ausentes Presentes
Número de nódulos Más de uno Uno
Nódulos linfáticos Ausentes Presentes
Resto del tiroides Anormal Normal
OJO
CONSIDERACIONES HISTÓRICAS
Los ojos se consideran las ventanas humanas hacia el mundo, pues la mayoría de los
estímulos sensitivos que acceden al cerebro lo hacen a través de ellos.
Anatomía y fisiología
Las pestañas y los párpados se encargan de la protección de los ojos. Mientras los
párpados cubren el globo y lubrican su superficie, las glándulas de Meibomio, unas
glándulas sebáceas modificadas de los párpados, secretan una sustancia oleosa
lubricante que retrasa la evaporación. Estas glándulas desembocan en los márgenes del
párpado.
El músculo orbicular de los ojos rodea a los párpados y es el responsable de su cierre.

Este músculo se inerva por el facial o séptimo par craneal. Por otro lado, el músculo
19
elevador de los párpados eleva los párpados y se inerva por el nervio oculomotor o tercer
par craneal. El músculo de Múller es una pequeña parte de este músculo elevador y su
inervación es simpática.
El globo consta de seis músculos extraoculares y son los responsables de controlar su

movimiento. Se presentan cuatro músculos rectos y dos oblicuos: el recto medial, el recto
lateral, el recto superior, el recto inferior, el oblícuo superior y el oblícuo inferior.
La conjuntiva es una delgada membrana mucosa transparente y vascular que reviste los
párpados y la parte anterior del globo de forma continua.
El aparato lagrimal incluye la glándula lagrimal, las glándulas lagrimales accesorias, los
canalículos, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal.
La glándula lagrimal produce lágrimas acuosas y se localiza por encima y ligeramente

lateral al globo ocular. En su mayoría, la secreción se produce en forma de lágrimeo o
llanto reflejo. Así, las lágrimas drenan a través del lagrimal de los párpados hacia los
canalículos superior e inferior, que se unen y entran en el saco lagrimal, situado en el
canto medial del ojo. El conducto nasolagrimal drena este saco hacia la nariz.
La esclerótica es la capa externa fibrosa blanca del globo visualizado por debajo de la
conjuntiva y en ella se insertan los músculos extraoculares.
La córnea es un tejido transparente liso y avascular, que cubre el iris y se une con la
esclerótica y el fondo de saco conjuntival en la zona del limbo.
La cámara anterior o espacio situado entre la córnea en la parte anterior ‘y el iris en la

posterior está repleto de un humor acuoso claro que se produce en el cuerpo ciliar de la
cámara posterior. El humor acuoso circula desde la cámara posterior a la anterior
atravesando la pupila y se elimina a través del conducto de Schlenun, desde el cual acaba
accediendo al sistema venoso. Esta filtración permite regular la presión intraocular. El
ángulo se forma a partir de la unión entre la córnea y el iris en la zona del limbo.
El iris es la parte coloreada y circular del ojo. La pequeña apertura redondeada situada en
el centro del iris de llama pupila, que funciona como el diafragma de una cámara y
controla la cantidad de luz que accede al ojo.
La iluminación del ojo con una luz produce que ambas pupilas se contraigan de forma
consensuada. Dicha constricción se denomina reflejo luminoso pupilar.
Los nervios ópticos parten de las dos retinas y realizan un corto trayecto antes de unirse
entre ellos, en la zona denominada quiasma óptico.
Los impulsos luminosos que llegan al ojo condicionan la transmisión de impulsos

nerviosos de la retina hacia el nervio óptico, el tracto óptico, el mesencéfalo y la corteza
visual de los lóbulos occipitales.
El reflejo cercano se produce cuando se mira un objeto próximo. Las tres partes de este
reflejo son la acomodación, la convergencia y la constricción pupilar. La acomodación se
20
define como el enfoque cercano del ojo que se consigue aumentando la potencia del
cristalino mediante la contracción del músculo ciliar.
El ojo posee una inervación autónoma. El iris se inerva por fibras simpáticas y
parasimpáticas y cuando se produce la estimulación de las fibras simpáticas, la pupila se
dilata y los párpados se elevan.
El cristalino se localiza exactamente por detrás del iris. Se trata de una estructura
incolora, biconvexa y avascular cuya forma cambia para permitir el enfoque de la imagen
sobre la retina. La forma cambia por acción de los músculos del cuerpo ciliar.
El humor vítreo es un gel avascular transparente que se encuentra por detrás del cristalino
y por delante de la retina.
La coroides es la capa vascular media del globo que se localiza entre la esclerótica y la
retina.
La retina es la capa más interna o “película” del ojo. La ora serrata supone la unión entre
la retina y el cuerpo ciliar. La retina percibe la luz gracias a los conos y bastones de su
capa externa (la más cercana al EPR) y realiza el procesamiento inicial de la señal en la
capa media, codificando y transmitiendo los datos en su capa interna, que es la de fibras
nerviosas.
La mácula es una pequeña región redondeada del tamaño aproximado de un disco y

localizada 3.5 mm temporal a la papila y 0,5 mm inferior a la misma. La mácula se
visualiza con facilidad, pues no confiere vasos retinianos. Asimismo, en el centro de la
mácula se localiza la fóvea, una zona deprimida que sólo comprende conos. Los conos
aportan una visión detallada, así como la percepción del color.
Las demás regiones de la retina contienen sobre todo bastones, el otro elemento
neurosensitivo de la retina. Los bastones son los responsables de detectar el movimiento
y de la vista durante la noche.
Los principales síntomas asociados a las enfermedades oculares son los siguientes:
- Pérdida de la vista.
- Dolor ocular.
- Diplopía (visión doble).
- Lagrimeo o sequedad.
- Secreción.
- Enrojecimiento.
El dolor puede describirse como “urente”, “sordo”, “pulsátil”, “dolorimiento” o dolor

retroocular. Cada una de estas variantes se puede asociar a diversas causas. En primer
lugar, debe determinarse si el paciente percibe algo parecido a un cuerpo extraño dentro
del ojo. El dolor ocupar asociado al parpadeo se encuentra en las abraciones corneales y
en el caso de que exista un cuerpo extraño dentro del ojo. Por otro lado, la fotofobia es el
dolor ocular asociado a la luz, tal y como se describe en la inflamación del tracto uveal (es
decir, iris, cuerpo ciliar o coroides): la inflamación de la conjuntiva o conjuntivitis produce
una sensación de arenilla; las enfermedades corneales se asocian a un dolor importante,
21
porque la córnea posee una rica inervación, la cefalea y el dolor ocular son frecuentes en
el glaucoma de ángulo cerrado; el dolor al mover el ojo se describe en la neuritis óptica; el
dolor ocular asociado a dolor en la ceja o la región temporal puede sugerir arteritis de la
temporal.
Diplopía
La diplopía o visión doble es un síntoma bastante frecuente y se debe a un 3
Error en la alineación de los ojos.
Lagrimeo o sequedad.
El lagrimeo o sequedad ocular excesivos son síntomas frecuentes. Las alteraciones del
lagrimeo pueden deberse tanto a una producción excesiva de lágrimas como a una
obstrucción de su flujo. La sequedad se debe a una falta de secreción por las glándulas
lagrimales principales o accesorias. Una causa frecuente es el síndrome de Sjogren, o
fracaso generalizado de las glándulas secretoras.
Secreción.
La secreción ocular puede ser acuosa, mucoide o purulenta. La secreción acuosa o
mucoide se suele asociar a los procesos alérgicos o virales, mientras que las secreciones
purulentas son propias de las infecciones bacterianas.
Exploración física:
- Agudeza visual.
- Campos visuales.
- Movimientos oculares.
- Estructuras internas y externas del ojo
Exploración oftalmoscópica.
- Agudeza visual.
La agudeza visual se expresa como un cociente, por ejemplo 20/20. El primer número
corresponde a la distancia a la que el paciente lee el optómetro. El segundo número
corresponde a la distancia a la que puede leer la misma línea del optómetro una
persona con una vista normal.
- Campos visuales.
Los estudios de campos visuales permiten determinar las lesiones de la vía visual.
La pérdida completa de la visión en un ojo se llama amaurosis y se debe a una
enfermedad ocular o una lesión en el nervio óptico correspondiente.
La hemianopsia es la ausencia de medio campo visual.
La hemianopsia homónima se debe a una lesión del tracto óptico, de la radiación
óptica o de la corteza occipital.
La cuadrantanopsia es la pérdida de la visión en un cuadrante.-
La visión en túnel se asocia al glaucoma avanzado.
- Movimientos oculares.
22
Los movimientos oculares se consiguen mediante la contracción y relajación de los
músculos extraoculares, lo que determina el movimiento simultáneo de los ojos hasta
arriba o hacia abajo, o de un lado al otro, además de la convergencia.
La alineación de los ojos se valora observando la localización de la luz que se refleja

en la córnea. Se debe sostener la linterna directamente delante del paciente, y si mira
en dirección recta hacia los lejos, el reflejo luminosa debería localizarse en el centro de
cada córnea. Si la luz se sitúa en el centro corneal de un ojo pero se desplaza del
mismo en el otro, se dice que existe una desviación ocular.
La exotropía es la desviación temporal de un ojo; la hipertropía es la desviación hacia

arriba. El término tropía alternante se emplea para describir un cuadro en el que se
desvía cualquiera de los ojos.
- Evaluación del reflejo luminoso pupilar

Debe solicitar al paciente que mire a lo lejos mientras ilumina su ojo con una luz brillante.
La fuente de luz debería localizarse en un lado, y la nariz del paciente sería una barrera
para que la luz no llegara al otro ojo. Debe observarse en ese momento las respuestas
pupilares directa y consensuada.
Músculos cuya paresia produce alteraciones de la motilidad ocular.

Músculo patético Posición hacia la cual el
ojo no se gira
Recto medial Nasal
Oblícuo inferior Arriba y nasal
Oblícuo superior Abajo ‘y nasal
Recto lateral Temporal
Recto superior Arriba y Temporal
Recto inferior Abajo y temporal
- Estructuras internas y externas del ojo.

Inspección de las órbitas y los párpados
El lagoftalmo es un trastorno en el que el paciente no consigue cerrar los párpados
por completo. Se describe en la enfermedad tiroides secundaria a la infiltración
orbitaria por inflamación, bien como resultado de la estimulación autónoma o como
consecuencia de una cirugía ocular.
Un problema ocular frecuente con la edad es la herniación de la grasa orbitaria,

secundaria al debilitamiento del tabique orbitario.
Un orzuelo es un absceso localizado en un folículo de una pestaña y se debe a una

infección por estafilococos.
La blefaritis es la inflamación crónica de los márgenes palpebrales y su forma más

corriente se asocia a pequeñas escamas blanquecinas alrededor del margen
palpebral y las pestañas que se pegan entre ellas y se pueden desprender.
Inspección del aparato lagrimal:
23
En general hay poco que se pueda ver del aparato lagrimal, salvo el punto lagrimal.
Si el paciente sufre lagrimeo, llamado también epífora, puede existir alguna
obstrucción al flujo a través del lagrimal.
Inspección de la conjuntiva.
Se deben explorar las dos conjuntivas para descartar signos de inflamación. Se
solicitará al paciente que mantenga los ojos abiertos y mire hacia abajo, se tira con
suavidad de algunas de las pestañas del párpado superior para posteriormente tirar
del párpado para alejarlo del globo y presionar con la punta de un bastoncillo contra
el margen superior de la lámina basal.
La conjuntiva normal es transparente. La conjuntivitis es la enfermedad más frecuente

de los ojos en todo el hemisferio occidental. Las causas son numerosas: bacterianas,
virales, por clamidias, por hongos, parasitarias, por espiroquetas, alérgicas, traumáticas,
Químicas e idiomáticas.
La melanosis adquirida primaria es un proceso unilateral en el que se desarrolla una

pigmentación melanótica del epitelio conjuntival o corneal.
Inspección de la esclerótica.
Se debe explorar la esclerótica para buscar nódulos, hiperemia y decoloración. La
esclerótica normal es blanca, pero en los individuos de piel oscura puede ser algo más
parda por emigración del pigmento.
Inspección de la córnea.
La córnea debería encontrarse transparente y no presentar sombras o ulceraciones
u opacidades. Un anillo blanquecino en el perímetro corneal posiblemente corresponda a
un arco senil.
Un anillo verde-amarillento patológico cerca del limbo y que resulta más evidente en
la parte superior e inferior constituye el anillo de Kayser-Fleischer. Este anillo es un signo
específico ‘y sensible de la enfermedad de Wilson, una degeneración hepatolenticular
secundaria a un trastorno hereditario del metabolismo del cobre. El anillo de Kayser
Heischer se debe al depósito de cobre en la membrana den Descemet de la córnea
periférica.
Inspección de las pupilas

Las pupilas deberían tener el mismo tamaño, la forma redondeada y ser reactivas a
la luz y a la acomodación.
Inspección del iris

Se debe valorar tanto la forma, el color, la presencia de nódulos y la vascularización
del iris. En condiciones normales, los vasos del iris no se pueden ver salvo que se explore
el ojo con lupa de aumento.
Un coloboma de iris es una hendidura o agujero dentro del iris y se debe a un fallo
en la fusión del tejido embrionario.
La inflamación del iris, iritis o iridociditis, se asocia a dolor intenso, fotofobia,

lagrimeo, disminución de la visión y congestión circumcorneal.
24
Las sinequias posteriores son adherencias producidas entre el iris y el cristalino.
Inspección del cristalino:

La alteración más frecuente en el cristalino es la opacificación, y su causa primera
es el envejecimiento. El síntoma básico es una pérdida de la vista lenta y gradual.
Distintas causas son enfermedades hereditarias, como el síndrome de Down o el
cretinismo; las enfermedades oculares.
Una catarata es cualquier opacificación del cristalino que reduce la agudeza visual
o una opacidad que dificulta la vida diaria del paciente.
- Exploración oftalmoscópica.
 El oftalmoscopio
Se trata de un instrumento que dispone de un sistema óptico de espejos para poder
visualizar la anatomía interior del ojo.
Uso del oftalmoscopio:

Debe sostenerse el oftalmoscopio con la mano derecha delante del ojo derecho para
explorar el ojo derecho del paciente y solicitar al mismo que mire de frente y se fije en un
objeto alejado. Si el explorador necesita gafas debe quitárselas para visualizar mejor la
retina.
Inspección de la papila:
La referencia más constante de la retina es la papila. La papila es la porción intraocular
del nervio óptico y se puede visualizar con el oftalmoscopio.
Inspección de la mácula
Se puede ver la mácula cuando se mantiene el oftalmoscopio en la zona de la papila y se
desplaza en sentido temporal unos 1,5-2 diámetros de la papila. Esta se corresponde con
una zona avascular con un centro puntiforme que refleja la fovea.
OIDO Y NARIZ
El oído es un proceso de percepción. Para explicar este concepto, tomemos el ejemplo
del acúfeno, un término que traduce la sensación de oir un ruido en uno o los dos oídos y
que suele acompañar a la sordera. Cuando hay un acúfeno casi siempre hay algún grado
de hipoacusia; y a la inversa, si no hay pérdida de audición, es raro que existan acúfenos.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA.
EL OIDO
El oído se puede dividir en cuatro partes:
- Oído externo.
- Oído medio.
- Oído interno.
- Inervación.
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 Oído externo.
El oído externo se compone del pabellón auricular y el conducto auditivo externo. El
pabellón auricular está formado por cartílago elástico y piel.
El conducto auditivo externo mide unos 2,5 cm y está formado por cartílago en su tercio
externo y hueso en sus dos tercios internos. La parte cartilaginosa tiene folículos pilosos,
glándulas sebáceas y glándulas ceruminosas productoras de cera. Esta cera, junto con
detritos y queratina descamada, forman el “cerumen”. Las glándulas secretan la cera en
la base del folículo piloso. Se puede apreciar el cerumen en el conducto auditivo externo.
Su color y consistencia dependen del tipo de cera segregada y de la cantidad de queratina
y de detritos; lo más frecuente es que sea marrón y de consistencia blanda, como el
mostrado en la imagen.
 Oído medio.
O cavidad timpánica, conecta con el antro mastoideo y éste, a su vez, con las celdas
mastoideas. A través de la trompa de Eustaquio comunica con la nasofaringe y su función
es permitir el paso de aire desde la faringe al oído para equilibrar las presiones o ambos
lados de la membrana timpánica. La trompa de Eustaquio suele estar cerrada y solo se
abre al masticar o bostezar.
La membrana timpánica forma la pared lateral del oído medio, mientras que la cóclea
forma la pared medial.
Las ondas sonoras se transmiten desde la membrana timpánica hasta el oído interno a
través de la cadena de huesecillos, formada por el martillo, el yunque y el estribo.
El nervio facial pasa por el oído medio y, además de inervar el músculo estapedio, emite
aquí una rama, la llamada cuerda del tímpano., que atraviesa la cavidad timpánica entre el
martillo y el yunque y la abandona cerca de la articulación temporomandibular.
 Oído interno.
Es el órgano final del sentido del oído y el equilibrio. Se localiza en la porción petrosa del
hueso temporal o peñasco y se compone de tres canales semicirculares, el vestíbulo y la
cóclea. Cada una de estas estructuras se compone a su vez de tres partes: el laberinto
óseo, el laberinto membranoso y el espacio perilinfático entre ambos. El laberinto óseo es
como una envoltura externa de hueso que contiene al laberinto membranoso, el cual
contiene un líquido llamado endolinfa y unas estructuras sensoriales. El espacio que
queda entre ambos está lleno de otro líquido llamado perilinfa.
Los tres canales semicirculares tienen una dirección posterior, superior y horizontal, y
cada una tiene una zona final más ancha llamada ampolla, donde se asienta el sentido del
equilibrio.
Tanto las sensaciones vestibulares, como las visuales y las propioceptivas, conforman el
sentido del equilibrio. Si sólo falla una de estas sensaciones, generalmente el problema
pasa desapercibido. La contribución más importante parece ser la del aparato vestibular.
LA NARIZ
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El esqueleto externo de la nariz está formado por los huesos nasales, parte del maxilar
superior y el cartílago nasal. El tercio superior es óseo, formado por los huesos nasales
que articulan con el maxilar superior y el hueso frontal, mientras que los dos tercios
inferiores son cartilaginosos.
La parte interna está formada por dos cavidades, divididas ‘por el tabique nasal, que forma
la pared medial de la fosa nasal. Desde sus paredes laterales nacen tres cornetes o
conchas que se proyectan hacia el interior de la fosa. El cornete inferior es el de mayor
tamaño y tiene un tejido semieréctil. Por debajo de cada cornete se abren las
comunicaciones hacia los senos paranasales: éstas se denominan meatos. El conducto
lagrimal desemboca en el meato inferior. El meato medio, bajo el cornete medio,
comunica con los senos frontal, maxilar y etmoidal anterior. El seno etmoidal posterior
desemboca en el meato superior. La región olfatoria se sitúa en la zona más alta de la
nariz, entre el tabique y el cornete superior.
La irrigación de la nariz proviene de las arterias carótidas interna y externa. Los cornetes
son estructuras vasculares con grandes espacios vasculares. Todos los vasos que irrigan
la zona anterior del tabique nasal confluyen en una pequeña zona llamada área vascular
de Little, que está a sólo 2.5 cm de la unión mucocutánea; esta zona suele ser el punto de
origen de la mayoría de las epistaxis o hemorragias nasales.
La inervación nerviosa de la zona más interna de la nariz está a cargo de unas ramas del
trigémino, mientras que el nervio olfatorio, o I par craneal, hierva el epitelio del mismo
nombre. Las fibras olfatorias atraviesan la lámina cribiforme y llegan hasta el bulbo
olfatorio del tronco encefálico. En el ser humano, la capacidad de los receptores olfatorios
para discriminar entre estímulos disminuye rápidamente con la exposición.
Las principales funciones de la nariz son:
- Permitir el paso del aire.
- Iniciar la olfacción.
- Humidificar el aire inspirado.
- Calentar el aire inspirado.
- Filtrar el aire inspirado.
Los cuatro senos paranasales, maxilar, frontal, etmoidal y esfenoidal, son cavidades llenas
de aire cuyas paredes están tapizadas por una capa mucosa. El de mayor tamaño es el
seno maxilar, que limita con la cavidad orbitaria, el pómulo, la cavidad nasal y el paladar
duro.
Las causas del vértigo pueden ser otológicas, neurológicas, psicológicas o iatrogénicas.
La enfermedad de Meniére provoca un vértigo paroxístico bastante intenso secundario a
una lesión del laberinto. A menudo se acompaña de náuseas, vómitos, cefalea, sensación
de un ruido en el oído y pérdida de audición; las alteraciones en la audición a menudo
anteceden al vértigo. Si la causa es un neurinoma
del acústico, el vértigo suele ser leve. Algunos antibióticos, como la estreptomicina, la
gentamicina o la kanamicina, pueden provocar vértigo, porque son vestibulotóxicos.
Acúfenos.
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El acúfeno consiste en un sonido en el oído, como un pitido o ruido, que se oye a pesar de
no existir un estímulo externo. A menudo se asocia a una hipoacusia de transmisión o
neurosensorial. Las causas más frecuentes son las enfermedades del oído interno, como
la enfermedad de Meniere, los traumas acústicos, los fármacos ototóxicos y la
otosclerosis. A veces el paciente describe una sensación de acúfeno pulsátil; este tipo de
acúfeno late al mismo ritmo que el corazón y puede ser síntoma de un tumor vascular de
cabeza y cuello.
Otorrea.
La otorrea es una supuración del oído que generalmente indica la existencia de una
infección aguda o crónica.
Otalgia
La otalgia o dolor de oído, puede ser secundaria a un proceso inflamatorio del propio oído
o de las zonas cercanas, o puede ser un dolor referido desde otras zonas distantes del
área de la cabeza y el cuello. Las principales causas locales de otalgia son la otitis
externa y la otitis media, es decir, la infección del oído externo y medio, respectivamente.
El dolor dental, laríngeo y cervical puede referirse fácilmente en el oído. Además,
cualquier proceso inflamatorio, traumatismo o neoplasia, que ocurra a lo largo del territorio
de los pares craneales trigémino, facial, glosofaríngeo o vago, o de las raíces nerviosas
C2 o C3, puede también causar una otalgia referida ipsilateral.
Prurito.
El prurito (picor) del oído puede tener su origen en una alteración primaria del oído externo
o en una supuración procedente del oído medio.
LA NARIZ
Los síntomas específicos relacionados con la nariz son los siguientes:
- Obstrucción.
- Rinorrea.
- Epistaxis.
Obstrucción.
Este es el síntoma nasal más frecuente. Si aparece, habrá que formular las siguientes
preguntas:
- ¿Siente la obstrucción en uno o en los dos lados?
- ¿Alguna vez ha sufrido alguna herida en la nariz?
- ¿Desde cuándo nota la obstrucción?
- ¿Tiene alguna alergia?
- ¿Ha notado si la obstrucción empeora con el estrés?
- ¿Tiene antecedentes de pólipos nasales?
- ¿Tiene algún otro síntoma?
- ¿Ha notado si los síntomas cambian de forma estacional? Si es así ¿En qué
estación se siente peor?
La rinitis, o inflamación de la mucosa nasal, puede ser o no de origen alérgico. La rinitis

alérgica consiste en una congestión de la mucosa nasal desencadenada por ciertos
alergenos como el polen. Se caracteriza por obstrucción nasal, estornudos y rinorrea
acuosa.
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Rinorrea
La rinorrea puede ser uni o bilateral y, generalmente, se acompaña de obstrucción nasal.
La secreción puede ser:
- Acuosa.
- Espesa y purulenta.
- Sanguinolenta.
- Fétida.
Una secreción acuosa habitualmente se debe a una excesiva producción de moco por una
infección viral o un problema alérgico. Las secreciones espesas y purulentas son
secundadas a infección bacteriana, mientras que las de tipo sanguinolento suelen
responder a una neoplasia, a un traumatismo o a una infección oportunista como la
mucormicosis (infección fúngica). Una rinorrea fétida generalmente se debe a la
presencia de cuerpos extraños en la cavidad nasal, a una sinusitis crónica o a una
neoplasia. Si la rinorrea es acuosa y aumenta al inclinarse hacia delante o con maniobras
de Valsalva, hay que sospechar una pérdida de líquido cefalorraquídeo.
Epistaxis
La epistaxis, o hemorragia nasal, suele aparecer a consecuencia de traumatismos o de la
rotura espontánea de capilares superficiales del área vascular de Little. Lo primero que
hay que descartar es, por tanto, un antecedente de traumatismo o una alteración de la
coagulación. Otras causas pueden ser la sinusitis crónica o los tumores de los senos
paranasales. La mayoría de los casos, sin embargo, se deben al antecedente de haberse
hurgado la nariz. Otra causa bastante prevalerte es el consumo de cocaína.
INFLUENCIA DE LA HIPOACUSIA EN EL PACIENTE

El oído es el órgano sensorial de la audición, que es una de las principales vías de
comunicación. Cualquier alteración en la recepción de las ondas sonoras en el oído
externo o en la transmisión del impulso eléctrico al cerebro, puede alterar la interpretación
del lenguaje.
Se estima que más de 15 millones de personas en EE.UU. tienen algún grado de

hjipoacusia que interfiere con su capacidad para comprender el lenguaje. La mitad de
ellos, unos 7,2 millones, tienen un problema bilateral. El 30% de las personas con
hipoacusia son mayores de 70 años, pero también hay más de 250,000 niños menores de
3 años con este problema. Desde finales de los años 70, la prevalencia en la población
general ha aumentado notablemente.
Para evaluar el impacto que puede tener la hipoacusia en una persona concreta, habrá
que tener en cuenta tanto la edad de inicio como la gravedad y la rapidez de instauración,
así como valorar si existe audición residual.
Los efectos psicológicos de la sordera pueden abarcar paranoia, depresión, introversión,

irritabilidad y ansiedad. Aunque no es un hecho probado, parece que las personas que
sufren hipoacusia tienen inclinación hacia la paranoia y tiende a sospechar de las
conversaciones ajenas.
Los efectos más graves de esta enfermedad son la depresión y la introversión.
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EXPLORACION FISICA
EL OIDO
Si los síntomas son unilaterales, habrá que comenzar explorando el oído sano. La
exploración incluirá lo siguiente:
- Exploración externa.
- Audiometría.
- Exploración con otoscopio.
Habrá que inspeccionar el pabellón auricular y la zona retroauricular. Es importante la
posición, el tamaño y la forma del pabellón, que debe estar centrado y ser proporcional a
la cara y cuello del individuo. Habrá que fijarse en cualquier alteración evidente o cicatriz.
Inspección de las estructuras externas del oído.

Si existe un pequeño hoyuelo enfrente del trago, suele tratarse de un vestigio del primer
arco branquial. Inspeccione el oído externo buscando deformidades, nódulos, zonas con
inflamación u otras lesiones. Un signo muy específico, aunque poco sensible de
enfermedad gotosa, es la presencia de tofos en la oreja, que son depósitos de cristales de
ácido úrico que forman nódulos de consistencia dura en la zona del hélix o el antihélix. En
raras ocasiones, los tofos pueden drenar un material blanquecino. Una “oreja en coliflor”
es un pabellón deformado como consecuencia de traumatismos de repetición.
Audiometría
El siguiente paso en la exploración serán las pruebas de audiometría. Para una
valoración grosera de la hipoacusia, el método más sencillo consiste en taponar uno de
los conductos auditivos externos, presionando sobre el trago, y susurrar en la otra oreja,
tapándose la boca con la mano para evitar que el paciente pueda leer los labios. Habrá
que valorar si el paciente puede oir el susurro de palabras como “noche”, “sueño” o
“parque”.
La prueba con un diapasón de 512 hertzios es más fina y se debe realizar

independientemente del resultado de las maniobras descritas previamente.
La prueba de Rinne
La prueba de Rinne consiste en comparar la transmisión ósea (TO) con la transmisión por
vía aérea (TA). Se realiza en cada uno de los dos oídos por separado. Hay que activar el
diapasón con un golpe seco y, a continuación, aplicar el mango sobre la apófisis
mastoides cercana al conducto auditivo externo. Habrá que preguntar al paciente si
puede oir el sonido y pedir que indique el momento en que deje de escucharlo. Entonces,
se colocarán las ramas del diapasón, que continuará vibrando, frente al conducto auditivo
externo del mismo lado y preguntaremos si puede seguir oyendo el sonido. El diapasón
no debe tocar ningún cabello del paciente, ya que, a pesar de tener un déficit auditivo,
podría sentir la vibración.
Lo normal es que la transmisión aérea sea mejor que la ósea, de manera que los
pacientes pueden seguir escuchando el sonido del diapasón colocado frente al conducto
auditivo externo después de haber dejado de oirlo cuando estaba sobre la mastoides.
Esto es lo que se llama prueba de Rinne positiva. Por el contrario, en los pacientes que
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sufren una hipoacusia de transmisión, la vía ósea es mejor; es lo que se conoce como
prueba de Rinne negativa.
La prueba de Weber
En la prueba de Weber se compara la transmisión aérea en ambos oídos, y es el médico
el que determina si la hipoacusia unilateral es de tipo neurosensorial o de transmisión.
Hay que situarse delante del paciente y colocar un diapasón vibrando en el centro de la
frente. A continuación, habrá que preguntarle si oye o siente el sonido en uno de los dos
oídos o en la frente. Lo normal es oirlo o sentirlo en la frente; en caso contrario, se dice
que está lateralizando e indicará una hipoacusia. Si se trata de un problema de
conducción, se lateralizará hacia el lado enfermo.
La nariz.
La exploración de la nariz consiste en:
- Exploración interna.
- Inspección de la nariz:
La exploración externa consiste en la inspección de la nariz en busca de hinchazón,
lesiones traumáticas o defectos congénitos. ¿Está el tabique nasal recto? ¿La desviación
afecta a la parte superior, ósea, o a la inferior, cartilaginosa?
Inspeccione los orificios nasales. ¿Son asimétricos?
Para valorar la permeabilidad de cada fosa nasal habrá que taponar una de ellas
colocando un dedo en el orificio de salida y pedir al paciente que inspire. Hay que tener
cuidado de no aplicar demasiada presión, ya que se podría taponar también la otra fosa.
Habrá que palpar cualquier zona de inflamación o deformidad, para averiguar su

consistencia y si es o no dolorosa.
El rinofima es un problema frecuente en el que existe una hipertrofia de las glándulas

sebáceas asociada a un sobrecrecimiento de tejido conjuntivo; es más frecuente en
valores que en mujeres.
- Palpación de los senos paranasales

La palpación de las zonas frontal y maxilar puede descubrir un dolor que indique la
presencia de sinusitis.
- Exploración interna
La clave para poder realizar bien esta exploración es colocar adecuadamente la cabeza
del paciente, que debe inclinarse hacia atrás. Habrá que colocar firmemente la mano
izquierda en el punto más alto de la frente del paciente y, con el pulgar izquierdo, levantar
la punta de su nariz. Así colocado, se puede ir variando la inclinación de la cabeza para
poder visualizar las estructuras internas de las fosas nasales, iluminando la zona con un
foco de luz.
Inspeccione la posición del tabique respecto a los cartílagos de las alas de la nariz de
cada lado. Habrá que valorar el color de la mucosa nasal, que en condiciones normales
es de un rojo pálido y tiene un aspecto húmedo, con una superficie suave y limpia. La
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mucosa nasal suele ser más oscura que la mucosa yugal. Inspeccione buscando
exudados, edemas, hemorragias o lesiones traumáticas. Si hay antecedentes de
epistaxis, inspeccione el área de Little buscando dilatación vascular o costra.
¿Hay rinorrea? Si es así, describe sus características; si es purulenta, acuosa, turbia o

sanguinolenta. ¿Se pueden ver costas? ¿Se aprecian masas o pólipos?
A continuación, incline más hacia atrás la cabeza del paciente y visualice la zona posterior
del tabique buscando desvelaciones o peroraciones. Es importante fijarse en el tamaño y
color de los cornetes inferiores, que raramente son simétricos.
Utilizando la linterna nasal

Para utilizar este instrumento hay que situar el pulgar izquierdo en la punta de la nariz del
paciente mientras la palma inmoviliza la cabeza. A continuación, se inclina un poco hacia
atrás la cabeza, al tiempo que se introduce el extremo del espéculo de la linterna en la
fosa nasal. Después de explorar una fosa nasal se procederá de igual modo con la otra.
Utilizando el espéculo nasal.

Para utilizar este instrumento hay que sujetarlo con la mano izquierda e introducirlo en la
fosa nasal en posición vertical (con una pala mirando hacia arriba y la otra hacia abajo),
con cuidado de no apoyarlo contra el tabique nasal. Las palas se introducen
aproximadamente 1 cm en el vestíbulo nasal, inclinando ligeramente la cabeza del
paciente hacia atrás. El dedo índice se sitúa sobre el ala nasal para fijar la pala superior,
al tiempo que la mano derecha inmoviliza la cabeza del paciente. Con ella se puede ir
cambiando la posición de la cabeza para conseguir mejor visibilidad de las estructuras
internas. Después de explorar una fosa nasal, y sujetando el espéculo todavía con la
mano izquierda, se procede al examen de la otra fosa.
Transiluminación de los senos paranasales

Esta exploración se realiza cuando el paciente presenta síntomas relativos a los senos
paranasales. Hay que proceder en una habitación oscura y utilizar una fuente de luz
intensa, que se situará en la cavidad oral del paciente, a un lado del paladar duro. La luz,
al atravesar el seno maxilar, aparece como una sombra, con forma de cuarto creciente,
cercano al párpado inferior. El seno contralateral se examinará de igual modo. Lo normal
es que la sombra sea igual en ambos lados, pero, cuando hay líquido, una masa o un
engrosamiento mucoso en un seno, la sombra es más pequeña. Esto traduce una
reducción del contenido aéreo del seno. Otro sistema para explorar el seno maxilar
consiste en aplicar la fuente de luz sobre el pómulo, por debajo del ángulo interno del ojo.
La sombra aparecerá entonces en el paladar duro del apciente. El seno frontal también se
puede explorar colocando la luz por debajo del extremo interno de la ceja, dirigiendo el
haz hacia arriba. La sombra aparecerá por encima del ojo.
Correlaciones clínicopatológicas
La otitis media serosa aparece preferentemente en adultos que sufren una infección viral
del tracto respiratorio superior, o bien en situaciones con un cambio brusco de presión
barométrica. El aire queda atrapado en el oído medio al obstruirse la trompa de
Eustaquio. Los pequeños vasos sanguíneos de la zona reabsorben gran cantidad del aire
atrapado, produciendo un efecto ventosa que retrae la membrana del tímpano. Entonces,
aparece la sensación de tener los oídos “taponados”. Si la presión no se equilibra, este
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efecto ventosa provoca una exudación en el oído medio de líquido seroso no purulento
procedente de los vasos sanguíneos. Ahora, la membrana timpánica adquiere una
tonalidad amarillenta anaranjada por el líquido ambarino acumulado al otro lado, y las
marcas que se ven habitualmente, aparecen mucho más marcadas a consecuencia de la
retracción. Si la obstrucción de la trompa de Eustaquio es parcial, aparecen burbujas o
niveles hidroaéreos en el oído medio.
Las infecciones recurrentes del oído medio y las perforaciones timpánicas pueden
desembocar en una otitis media crónica. Este tipo de infecciones puede provocar una
supuración maloliente, que es su síntoma más característico, ay que habitualmente son
procesos indoloros.
CAVIDAD ORAL Y FARINGE
Las personas utilizan la faringe y la cavidad oral para expresar un amplio abanico de
emociones. Desde la más temprana edad, la boca es fuente de placer sensorial y de
gratificación.
Aproximadamente, el 20% de las consultas de atención primaria están relacionadas con

problemas de la boca y la garganta. La mayoría de los casos presentan un dolor faríngeo,
que puede ser agudo y asociarse a fiebre o dificultad a la deglución. El dolor de garganta
puede responder a un problema local o sea la antesala de un problema sistémico.
Más del 90% de los pacientes infestados por el VIH sufren al menos una manifestación
oral de la enfermedad. Parece que, a medida que la inmunidad se deteriora, aumenta el
riesgo de problemas en esta zona. Hay determinadas enfermedades de la cavidad oral
que se asocian típicamente con las etapas iniciales de la infección, de manera que,
cuando se detectan, es obligado realizar la prueba para descartar el diagnóstico de
infección por el VIH.
El cáncer de cavidad oral supone aproximadamente el 3% de todos los cánceres. El

cáncer de la cavidad oral y faringe causó 7,550 muertes en el 2007, lo que supone
aproximadamentre 1 caso cada hora, las 24 horas del día. La tasa de mortalidad es
mayor que la de cáncer de cuello, de SNC, de hígado, de testículo, de riñón o de ovario, y
también que la del linfoma de Hodgkin o la del melanoma. Una de las causas de esta alta
mortalidad es el diagnóstico tardío, cuando ya ha provocado metástasis a distancia o ha
invadido los tejidos adyacentes. Además, es una enfermedad con alto riesgo de
desarrollar segundos primario; un paciente que consigue superar el tumor inicial tiene
hasta 20 veces más riesgo de que aparezca un segundo tumor. La incidencia tiene una
relación de 2:1 para los pacientes agroamericanos respecto a los de raza blanca. Se
desconocen las causas de este tipo de cáncer, pero suele aparecer en personas que
consumen tabaco (cigarrillos puros, pipas y tabaco de mascar), que consumen alcohol
(especialmente si se asocia al tabaco) o que mastican semillas de betel. Masticar estas
semillas es una costumbre muy extendida en muchas partes del planeta, sobre todo en
Taiwán.
Muchas de las consultas relacionadas con problemas de la cavidad oral tienen un

trasfondo psíquiátrico. Muchos síntomas de enfermedades psicosomáticas se centran en
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la boca. Los pacientes pueden referir “ardor” o “sequedad” de la boca o la lengua. El
bruxismo, que consiste en rechinar y apretar los dientes sin motivo, es un problema que
aparece principalmente durante el sueño. Esto supone un sobreesfuerzo de los músculos
masticatorios, que clásicamente se ha interpretado como una manifestación de ira o
agresividad reprimida, aunque también podría ser un mecanismo regresivo para reducir la
tensión psicológica.
La Cavidad Oral.
La cavidad oral se compone de las siguientes estructuras:
- Mucosa oral.
- Labios.
- Lengua.
- Paladar duro y blando.
- Dientes.
- Glándulas salivales.
La cavidad oral se extiende desde la cara interna de los dientes hasta la orofaringe. Su
techo lo forman el paladar duro y el blando, que termina en la úvula. La lengua reposa en
el suelo de esta cavidad, y en la parte más posterior encontramos las amígdalas, entre los
pilares anterior y posterior.
- Mucosa oral. Es una membrana mucosa que forma un continuo con la encía y
recubre la cara interna de las mejillas. La línea alba es una línea pálida dispuesta a
lo largo de la zona de oclusión de la arcada dental que puede mostrar algo de
relieve y tener improntas dentales.
- Labios. Presentan un tono rojizo por la gran cantidad de capilares vasculares que
tienen y la fina capa de epidermis que recubre la zona.
- Lengua. Reposa en el suelo de la cavidad oral y está anclada al hueso hioides. Es

el principal órgano del gusto, colabora en la articulación del lenguaje y tiene un
papel fundamental en la masticación. Está compuesta principalmente por
musculatura, tanto intrínseca como extrínseca, y se dice que es el músculo más
fuerte del cuerpo. La inervación motora corre a cargo del nervio hipogloso, o XII par
craneal. El dorso de la lengua es una superficie convexa que presenta un surco
medial. Posterior al surco encontramos el agujero ciego, que señala el punto de
origen de la glándula tiroidea. Por detrás de este agujero hay una serie de
glándulas productoras de mucina dentro de un tejido linfoide que se denomina
amígdala lingual. La textura de la superficie lingual es rugosa por la presencia de
numerosas papilas; las más grandes se llaman papilas caliciformes, son
aproximadamente 10 y se sitúan justo por delante del agujero ciego, dividiendo la
lengua en dos tercios anteriores y un tercio posterior. En la zona más anterior se
sitúan numerosas papilas más pequeñas llamadas papilas filiformes. En la punta y
los bordes de la lengua encontramos las papilas fungiformes, que se reconocen
poro su color rojo y su amplia superficie.
Las papilas gustativas se sitúan a los lados de las papilas caliciformes y fungiformes.
El sentido del gusto se vehicula por la cuerda del tímpano, una rama del nervio facial,
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cuando proviene de los dos tercios anteriores de la lengua, en el caso del tercio
posterior, lo hace a través del glosofaríngeo, o IX par craneal. Hay cuatro gustos
básicos: dulce, salado, ácido y amargo. El dulce se detecta en la punta de la lengua, y
el salado en los bordes laterales. El sabor ácido y el amargo se detectan en el tercio
posterior y, por tanto, se transmiten por el nervio glosofaríngeo.
Cuando se levanta la lengua, se puede observar un pliegue mucoso llamado frenillo,

que conecta la parte inferior de la lengua con el suelo de la boca.
- Paladar duro y blando.

El paladar duro es una estructura ósea de forma cóncava que tiene unas estrías o
rugosidades en su zona más anterior.
El paladar blando es una zona flexible situada por detrás del paladar duro que termina
en la úvula. Esta estructura ayuda a cerrar la nasofaringe durante la deglución.
- Dientes. Se componen de varios tipos de tejidos: esmalte, dentina, pulpa y

cemento. El esmalte recubre el diente y es el tejido más calcificado de todo el
cuerpo. El grueso del diente está formado por la dentina, y por debajo de ella está
la pulpa, que contiene terminaciones nerviosas del trigémino, o V par craneal, y
capilares. El cemento recubre la raíz del diente y lo fija al hueso.
La dentición de leche, o decidua, se compone de 20 piezas dentales que brotan entre

los 6 y los 30 meses de edad. En cada cuadrante encontraremos dos incisivos, un
canino y dos premolares. Estas piezas se pierden entre los 6 y los 13 años. La
dentición definitiva, o permanente, se compone de 32 piezas que brotan entre los 6 y
los 22 años. En cada cuadrante encontraremos dos incisivos, un canino, dos
premolares y tres molares.
- Glándulas salivales. Aunque no se encuentran dentro de la cavidad oral, se
considera que las glándulas salivales son parte de la boca. Hay tres glándulas
principales: la parótida, la submaxilar y la sublingual. La glándula parótida es la
más grande y está situada en la cara lateral de la cara, por delante de la oreja. El
nervio facial, o VII par craneal, atraviesa esta glándula. La entrada del conducto
parotídeo en la cavidad oral forma una pequeña papila en la mejilla, a la altura del
primer o segundo molar superior. La segunda glándula en tamaño es la submaxilar,
que se localiza por debajo y algo anterior al ángulo de la mandíbula. Su conducto,
llamado conducto de Wharton, termina en una papila situada a ambos lados del
frenillo, en la base de la lengua, La glándula sublingual es algo más pequeña y se
sitúa en el suelo de la boca, por debajo de la lengua. Drena a través de numerosos
conductos, algunos de los cuales comunican con el de Wharton. Además de estas
glándulas principales, hay cientos de otras menores repartidas a lo largo de toda la
cavidad oral.
La faringe
La faringe se divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. La nasofaringe se sitúa por
encima del paladar blando y posterior a las fosas nasales. En su pared posterolateral se
abren las trompas de Eustaquio y, cerca de este orificio, hacen las adenoides, o
amígdalas faríngeas, que cuelgan de la pared posterosuperior. La orofaringe se sitúa por
debajo del paladar blando, por detrás de la cavidad oral y por encima del hueso hioides.
Por detrás limita con el músculo constrictor superior de la faringe y las vértebras
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cervicales. Por debajo de la orofaringe se encuentra la hipofaringe (o laringofaringe),
limitada por los tres músculos constrictores de la faringe, que están inervados por el nervio
glosofaríngeo y el vago. Su límite inferior es el cartílago cricoides, punto en el que
comunica con el esófago gracias al esfínter esofágico superior.
Los músculos constrictores forman las paredes musculares de la faringe. Su función es

contribuir a la deglución y su vascularización depende de la arteria carótida externa.
En la faringe abunda el tejido linfático. Está presenta en las amígdalas palatinas, las
adenoides y las amígdalas linguales, que forman el anillo de Waldeyer. Las amígdalas
palatinas descansan en la fosa amígdalar, entre los pilares anterior y posterior. Tienen
forma de almendra y su tamaño es muy variable. Las adenoides se sitúan en la pared
posterior de la nasofaringe, y las amígdalas linguales, en la base de la lengua. La zona
superior de la laringe drena hacia los nódulos linfáticos retrofaríngeos, mientras que la
inferior lo hace en los ganglios cervicales profundos.
Las funciones de la faringe son las siguientes:

- Contribuir a la deglución.
- Contribuir a la articulación del lenguaje.
- Servir como vía aérea.
El acto de tragar, la deglución, se divide en tres etapas; la etapa voluntaria ocurre cuando
la lengua empuja el bolo alimenticio y lo obliga a pasar entre las amígdalas hasta llegar a
la pared posterior de la faringe. La segunda etapa consiste en una contracción
involuntaria de la musculatura faríngea, que lleva el bolo hacia el esófago. La tercera
etapa también es involuntaria y en ella la musculatura esofágica empuja el bolo hasta el
estómago. En las dos primeras etapas de la deglución, la laringe primero asciende y
luego se cierra. Por el contrario, las trompas de Eustaquio se abren al cerrarse la
nasofaringe.
La faringe también actúa como una estructura de resonancia y articulación, la resonancia

es una cualidad que tiene que ver con la vibración de la estructura, mientras que la
articulación es la capacidad de cambiar de forma para producir los sonidos que componen
el habla.
La laringe
La laringe se sitúa por encima del extremo superior de la tráquea y por debajo del hueso
hioides que está en la base de la lengua. Se encuentra a nivel de la cuarta a la sexta
vértebra cervical. Tiene la función de evitar el paso de sólidos y líquidos hacia la tráquea,
y también es el órgano que produce la voz.
La epiglotis está unida a la parte más craneal de la laringe. En términos generales se cree
que su función es proteger la vía aérea durante la deglución.
El esqueleto de la laringe está formado por una serie de estructuras cartilaginosas: los
cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides. El cartílago tiroides forma el grueso de la
faringe y, en la superficie, marca una prominencia conocida como manzana de Adán.
Las cuerdas vocales vibran para producir la voz; el sonido aparece cuando el aire
exhalado hace que las cuerdas se muevan rápidamente. La contracción de la
36
musculatura laríngea permite que se pueda cerrar o cambiar su tensión. La inervación
laríngea corre a cargo de las ramas superior y recurrente del nervio vago o X par craneal.
La voz producida en la laringe se modula luego en la faringe y la cavidad oronasal.
El cáncer de cavidad oral suele afectar a personas mayores de 45 años. El cáncer de

labios es más frecuente en varones que en mujeres, y también en individuos de piel clara
que han pasado mucho tiempo al sol. El cáncer localizado dentro de la boca es más
frecuente en personas que fuman en pipa o mascan tabaco. Un síntoma que debe
hacernos sospechar este diagnóstico es que la dentadura ya no encaja bien.
Los síntomas más importantes en caso de enfermedad de la cavidad oral son:

- Dolor.
- Ulceración
- Hemorragia.
- Masas.
- Halitosis (mal aliento).
- Xerostomía (boca seca).
 Dolor.
Cuando un paciente refiere dolor en la zona oral, conviene preguntar lo siguiente:
¿Dónde se localiza el dolor?
Descríbame el dolor?
¿Tiene dolor en algún otro sitio?
¿Desde cuándo tiene este dolor?
¿Qué es lo que desencadena el dolor?
¿Hay algo que lo mejore o empeore?
¿Cuándo siente el dolor, se acompaña de algún otro síntoma?
El dolor dental puede ser un síntoma de enfermedad gingival subyacente.
 Ulceración
Las lesiones ulcerosas de la cavidad oral son bastante frecuente y pueden ser el síntoma
local de una enfermedad sistémica de origen inmune, infeccioso, neoplásico o
traumatológico. Es importante conocer la historia del paciente para averiguar si las
lesiones son agudas o crónicas, únicas o múltiples, primarias o recurrentes.
El dolor referido a la zona de la boca a menudo tiene relación con úlceras de los labios o
la lengua. Aunque el cáncer no es la causa más frecuente de este tipo de lesiones,
siempre debe descartarse. En estos casos, es importante preguntar lo siguiente:
¿D}Ha tenido alguna lesión similar a esta en el pasado?
¿Cuántas úlceras tiene?
¿Desde cuándo las tiene?
¿Tiene úlceras en alguna otra parte del cuerpo, como la vagina, la uretra o el ano?
¿Las úlceras son dolorosas?
¿Es usted fumador/a? de ser así ¿Cuánto fuma?
¿Bebe usted alcohol?
¿Ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual
Sangrado
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Las hemorragias pueden tener su origen en un problema hematológico o ser el resultado
de una inflamación local o de una neoplasia. Además, muchos medicamentos pueden
provocar o predisponer al paciente a sufrir un sangrado. Siempre hay que preguntar por la
medicación actual del apciente.
Masas
Cuando el paciente refiere notar una masa en la cavidad oral o en la zona de las glándulas
salivales y también en caso de encontrarla durante la exploración, es importante
determinar su consistencia y si es dolorosa. Una masa indolora suele ser signo de
enfermedad tumoral.
Halitosis
La halitosis afecta aproximadamente al 50% de la población adulta; afortunadamente, sólo
en un pequeño porcentaje el problema persiste durante todo el día. En la mayoría de los
casos son otras personas las que informan al individuo de su mal aliento, ya que el
problema suele pasar desapercibido para el interesado. A veces el olor es tan intenso que
puede llegar a interferir en la vida social del placiente. En el 90% de los casos, el origen
del mal aliento está en la cavidad oral; el otro 10% se relaciona con problemas de las
fosas nasales o el tracto respiratorio inferior, o bien con alguna enfermedad sistémica. No
está claro que pueda tener una causa gastrointestinal.
Se cree que la causa última es la presencia de azufre volátil y otros compuestos en el aire
espirado, que serían productos de procesos de putrefacción y colonización del dorso de la
lengua, los recesos periodontales y zonas alrededor de empastes y prótesis, por bacterias
anaerobias gramnegativas. Los compuestos con azufre volátil aparecen en el
metabolismo bacteriano de aminoácidos con radicales sulfuro. La xerostomía aumenta el
nivel de estos compuestos.
Otros procesos asociados con la halitosis son determinadas enfermedades sistémicas,

como la diabetes mellitus, la cirrosis, la uremia y las neoplasias, así como los casos con
trimetilaminuria (síndrome del olor a pescado).
Xerostomía
La xerostomía, o boca seca, es un síntoma bastante frecuente que indica una escasa o
nula secreción salival. Aparece sobre todo en mujeres y en la población anciana, y puede
ser el efecto secundario de ciertos tratamientos como los antihistamínicos, los fármacos
anticongestivos. Los antidepresivos tricíclicos, los antihipertensivos y los medicamentos
anticolinérgicos. También puede aparecer por respirar con la boca abierta, a
consecuencia de enfermedades neurológicos o autoinmunes, por la infección por el VIH o
por la radioterapia de cabeza y cuello. La saliva se vuelve espesa y las superficies
mucosas aparecen secas; generalmente la lengua está fisurada y atrófica. Este ambiente
carente de humedad favorece la candidiasis y la caries dental.
La Faringe
Los síntomas más habituales de las enfermedades faríngeas son:
- Obstrucción nasal, dolor, disfagia, hipoacusia, Ronquido.
Obstrucción nasal.
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La obstrucción nasal puede ser secundaria a una hipertrofia de las adenoides o a un tumor
de la nasofaringe. Es importante averiguar si el paciente tiene algún tipo de alergia o
problemas en los senos paranasales, o si ha sufrido algún traumatismo en la zona.
Dolor.
El dolor puede ser ¿consecuencia de la inflamación de las amígdalas o de la faringe
posterior, o de la presencia de un tumor en la zona. Si el dolor es agudo, la causa suele
ser inflamatoria o traumática; la presencia de un cuerpo extraño en la faringe suele
provocar un intenso dolor que empeora con la deglución. A veces, el dolor faríngeo se
siente referido en el oído ipsilateral. Si el dolor es crónico, la causa también puede ser
inflamatoria, aunque hay que descartar una neoplasia.
Disfagia.
La disfagia es la dificultad para la deglución. Es importante determinar la zona de la
obstrucción.
Hipoacusia.
Un tumor situado en la zona distal de la trompa de Eustaquio puede producir una
hipoacusia de transmisión. El tumor puede ser benigno, com5o en el caso de la hipertrofia
adenoidea, o tener carácter maligno.
Ronquidos
Los ronquidos son un motivo frecuente de consulta. La apnea obstructiva del sueño es
una enfermedad grave que suele asociarse a un intenso ronquido. Muchos de los
pacientes afectados sufren sobrepeso y se quejan de una excesiva somnolencia diurna.
Las personas que comparten cama con estos pacientes suelen contar que, al principio de
la noche, el sueño es tranquilo, pero que luego empiezan a roncar con intensidad. Este
ronquido se sigue de un período de silencio durante el cual el paciente está inquieto, sufre
sacudidas y parece estar luchando por inspirar. Esta fase termina con un intenso ronquido
y la secuencia puede comenzar de nuevo. Los pacientes pueden sufrir muchos de estos
episodios cada noche.
Influencia de las alteraciones vocales en el paciente.

- Mucocele labial
Es una lesión de origen traumático que suele tener un aspecto quístico transparente, de
tono azulado y que es indolora. Suele aparecer en el labio inferior y puede medir desde
varios milímetros hasta varios centímetros. Se produce por la obstrucción o la rotura de
las glándulas salivales menores y, cuando se abre, drena un líquido denso de color claro.
Inspección de la mucosa oral

Para realizar esta exploración, la boca del paciente debe estar bien abierta y muy bien
iluminada, así como descartar asimetrías de la cavidad oral o zonas de inyección vascular
(con vasodilatación, que suele indicar una inflamación). Para examinar la mucosa yugal,
los dientes y las encías, es útil ayudarse de un depresor lingual para separar la mejilla
hacia fuera. Habrá que descartar la presencia de zonas decoloradas o señales de
traumatismos, y también valorar el orificio de drenaje del conducto.
¿Existe alguna úlcera en la mucosa? ¿Alguna lesión blanquecina? El liquen plano es una
erupción bilateral, blanquecina e indolora, de borde reticular, que aparece en la mucosa
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oral. Hay una variedad dolorosa erosiva, de aspecto similar salvo por la presencia de
lesiones hemorrágicas y ulceradas.
Las Manchas de Fordhyce son unas pequeñas pápulas amarillentas que pueden verse
en la mucosa oral. Son las lesiones más frecuentes de la boca y, en realidad, están
formadas por glándulas sebáceas hipertróficas que aparecen en los labios o la mucosa
yugal, cerca del orificio de salida del conducto parotídeo. Estas glándulas también pueden
aparecer en el pene.
Inspección de las encías.

La eritroplasia es una lesión granular de la mucosa oral, con pápulas eritematosas
hemorrágicas, cuyo potencial de malignización es mayor que el de la leucoplasia.
Hay muchas causas de hiperplasia gingival, entre las que se incluyen las hereditarias, los
cambios hormonales de la pubertad y el embarazo, ciertos fármacos y la leucemia. Es un
problema frecuente en personas que toman fenitoína, un antiepiléptico, y nifedipina, un
inhibidor de los canales del calcio. Se calcula que el 30-50% de los pacientes que toman
fenitoína sufren hiperplasia gingival. Cuando el problema se debe a un exceso hormonal,
suele regresar cuando los niveles vuelven a la normalidad.
Inspección dental.
La dentición definitiva consta de 32 piezas. ¿Es la dentición del paciente adecuada para
su edad? Hay que descartar la presencia de caries dental y maloclusión. ¿Están limpios
los dientes, especialmente en la línea de la encía? ¿Hay alguna decoloración? ¿Falta
alguna pieza dental? La inspección de los dientes muchas veces nos informa sobre la
higiene general del apciente.
Inspección de la lengua
Habrá que inspeccionar la mucosa buscando masas o zonas ulceradas. ¿Está la lengua
bien hidratada? Pida al paciente que saque la lengua. Si se desvía de la línea media o
presenta movimientos rápidos al salir, es posible que exista algún problema
neuromuscular. ¿Hay alguna masa en los bordes o la región submucosa? A continuación
pida al paciente que levante la lengua hacia el cielo de la boca para poder ver la zona
inferior. En los ancianos, las venas sublinguales pueden ser bastante tortuosas y formar
várices que, sin embargo, no tienen relevancia clínica y no sangran espontáneamente.
La lengua geográfica es una alteración benigna en la que el dorso de la lengua presenta

zonas eritematosas, de superficie lisa y desnudada, con un contorno bien definido,
elevado y de color amarillo-blanquecino, en el cual sí hay papilas filiformes normales.
Cuando estas zonas confluyen, la superficie lingual toma un aspecto similar al de un
mapa, que va cambiando a medida que las zonas repapiladas se regeneran y aparecen
otras nuevas. Otra lesión benigna es la lengua negra vellosa, en la que las papilas
filiformes están hipertrofiadas, lo que imprime un aspecto “piloso”, y se van pigmentando
con un tono pardo negruzco, a consecuencia del tabaco, la comida o la proliferación de
microorganismos cromogénicos. Es un problema más frecuente en varones, y puede ser
la consecuencia de un tratamiento antibiótico. La lengua escrotal o fisurada también es
una variante de la normalidad, aproximadamente, el 5% de la población tiene fisuras en la
lengua, que aparecen en la infancia y crecen con la edad. El patrón de estas fisuras es
muy variable y, en ellas, pueden quedar atrapados restos de comidas que provocan una
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respuesta inflamatoria que puede derivar en halitosis. Por lo demás, es una alteración
benigna.
¿Existe una candidiasis? La candidiasis, también conocida como moniliasis o muget, es

una infección oportunista que suele afectar a la cavidad oral, el tracto gastrointestinal, el
periné o la vagina. Las lesiones parecen membranas blanquecinas adherentes, por
debajo de las cuales la mucosa está muy enrojecida. La candidiasis oral es la causa más
frecuente de lesiones blanquecinas en la boca. Es raro que aparezca en personas sanas
si no han recibido antibioterapia de amplio espectro o tratamiento con corticoides. Si
aparecen en un caso así, podemos estar ante la manifestación inicial del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ya que la candidiasis es la infección oral más habitual
de esta enfermedad.
¿Hay alguna leucoplasia? Un tipo de leucoplasia, llamada leucoplasia oral vellosa, se

asocia con la aparición posterior de SIDA. Son lesiones blanquecinas de aspecto peludo
que pueden variar desde unos pocos milímetros hasta 2 o 3 cm. Suelen aparecer en los
bordes de la lengua, aunque también pueden verse en la mucosa yugal. En ausencia de
otras causas de inmunodepresión, este tipo de leucoplasia es diagnóstica de infección por
VIH, ya que aparece en más del 40% de estos pacientes.
Después de una inspección cuidadosa de la lengua, pasaremos a la palpación. Para ello,

el paciente debe sacar la lengua y el médico sujetarla con la mano derecha, con la ayuda
de una gasa. Con la mano izquierda se procederá a palpar la cara lateral de la lengua.
Para explorar el otro lado, se intercambiarán las manos.
Los dos tercios anteriores y los bordes de la lengua se pueden explorar sin llegar a
desencadenar el reflejo nauseoso. Hay que palpar con cuidado los bordes laterales, ya
que más del 85% de los cánceres de lengua nacen en esta zona. Hay que palpar
cualquier lesión blanquecina. ‘Hay signos de induración? La induración y la ulceración son
altamente sugestivas de carcinoma. Después de la palpación, se libera la lengua y se
desecha grasa. Cualquier lesión, úlcera o masa de más de 2 semanas de evolución, se
debe biopsia y remitir a anatomía patológica.
Inspección del suelo de la boca.

Para poder explorar el suelo de la boca, el paciente debe levantar la lengua hacia el
paladar. ¿Hay alguna zona edematosa? Se debe localizar el orificio de drenaje del
conducto de Wharton y descartar la presencia de leucoplasias, eritroplasias o masas.
Una ránula es un quiste de contenido mucosa que aparece en el suelo de la boca,

relacionado con las glándulas submandibulares y sublinguales. Suele ser una lesión
unilateral, de tono azulado e indolora, situada lateral al frenillo y más grande que un
mucocele típico. Si aumenta de tamaño, puede limitar los movimientos de la lengua y
dificultar el lenguaje y la deglución.
Palpación del suelo de la boca

El suelo de la boca se debe explorar mediante una palpación bilateral, colocando un dedo
bajo la lengua y el otro, por debajo de la barbilla, para poder valorar la presencia de
cualquier masa o engrosamiento. Cuando se realiza este tipo de palpación, el médico
debe sujetar las mejillas del apciente. Esto sirve como medida de seguridad en caso de
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que el paciente intente hablar o cerrar la boca, atrapando así el dedo explorado. El índice
derecho se coloca bajo la lengua, mientras el pulgar y el tercer dedo izquierdo empujan las
mejillas hacia dentro para prevenir la mordedura, y el índice izquierdo va palpando la zona
por debajo de la barbilla.
Inspección de los paladares duro y blando.

Habrá que inspeccionar la bóveda del paladar y sus rugosidades y descartar la presencia
de úlceras o masas. Las masas en esta zona suelen ser tumoraciones de las glándulas
salivales menores, generalmente malignas. ¿Existen placas blanquecinas? ¿Edema del
paladar blando? ¿Está la úvula centrada?
El paladar hendido y el labio leporino son dos entidades diferentes, pero embriológica,
funcional y genéticamente están relacionadas. La incidencia de un paladar hendido
aislado es de 1 por cada 1,000 nacimientos. Su forma y tamaño son muy variables, y se
pueden extender desde el paladar blando al duro, e incluso hasta el conducto incisivo,.
Algunas complicaciones frecuentes de esta malformación son la otitis media recurrente, la
hipoacusia y las alteraciones de la dicción.
En pacientes con déficit inmunitaria o con alteración de la flora microbiana a consecuencia
de un tratamiento antibiótico, Candida albicans, un comensal habitual del tracto
gastrointestinal, puede volverse muy invasivo.
Un hallazgo frecuente es el torus palatino, que consiste en una tumoración bien definida,
dura y lobulada, situada en la línea media del borde posterior del paladar duro. Esta
lesión benigna es una hipertrofia del hueso palatino, indolora y asintomática. Es dos
veces más frecuente en mujeres que en varones y suele pasar desapercibida hasta que
interfiere con la colocación de las prótesis dentales. Más del 20% de la población tiene al
menos un pequeño torus palatino. El torus mandibular es una tumoración ósea que
protruye desde la cara lingual de la mandíbula a la altura de los premolares. Es mucho
más rara que el torus palatino y aparece en el 5-10% de la población. Una eritroplasia
(Una placa de color rojizo) en el paladar que empieza a ser invasiva.
Inspección de las glándulas salivales.

Habrá que localizar los orificios de drenaje de las glándulas parótidas y submandibulares y
valorar el estado de las papilas. ¿Se puede ver cómo drena la saliva? La mejor manera
de verlo es secar primero la papila con un bastoncillo de algodón y luego presionar la
glándula para ver cómo fluye la saliva.
Habitualmente, las glándulas salivales no son visibles. Una inspección cuidadosa

descubrirá cualquier asimetría provocada por el crecimiento unilateral de alguna glándula,
que puede estar obstruida o infiltrada. También habrá que palpar las glándulas, para
valorar su consistencia. ¿Resulta dolorosa esta palpación?
Inspección del XII par craneal

Al pedir al paciente que saque la lengua, ¿Se desvía hacia algún lado? La paresia del
nervio hipogloso, o XII par craneal,. Impide la contracción de la musculatura lingual de ese
lado, por lo que los músculos contralaterales “empujan” la lengua hacia el lado enfermo.
Faringe.
42
La exploración de la faringe se limita a su inspección. Para poder ver adecuadamente el
paladar y la orofaringe, suele ser necesaria la ayuda de un depresor lingual. Se pedirá al
paciente que abra bien la boca, saque la lengua y respire lentamente; a veces, la visión
mejora si se pega la lengua al suelo de la boca. Habrá que sujetar el depresor con la
mano derecha, mientras la mano izquierda sujete la linterna. El depresor se colocará en el
tercio medio de la lengua y la empujará hacia abajo y hacia atrás, hasta situarla por detrás
de los incisivos. Hay que tener cuidado de no aplastar el labio inferior o la lengua contra
los dientes. Si el depresor se coloca demasiado delante, la base de la lengua se elevará e
impedirá la visualización de la faringe, y si está muy atrás, puede desencadenar el reflejo
nauseoso.
Inspección de las amígdalas.

Hay que valorar el tamaño amigdalar, que puede aumentar en caso de infecciones o
tumores. En caso de infección crónica, sus profundas criptas pueden contener detritos y
cáseum.
Inspección de la pared posterior de la faringe.

¿Existe algún tipo de supuración, masa, úlcera o infección? Para poder valorar la
movilidad del paladar blando, habrá que pedir al paciente que diga “Aahhhh”.
Inspección del reflejo nauseoso.

Para finalizar la exploración, hay que avisar al paciente de que se va a explorar este
reflejo. Al tocar suavemente la base de la lengua o la pared posterior de la faringe con la
punta del depresor se provocará una arcada.
La Faringe.
¿Cómo utilizar el espejo laríngeo?
No debe estar demasiado caliente y hay que evitar que toque la lengua. El paciente debe
respirar lentamente por la boca. El espejo se introduce empujando la úvula hacia arriba,
hasta llegar a la orofaringe.- Entonces, se puede dirigir un haz de luz hacia el espejo, que
reflejará las estructuras laríngeas internas.
Aunque la exploración de la laringe es muy importante, la laringoscopia indirecta suele

realizarse sólo por especialista. Hay que derivar a cualquier paciente con síntomas
laríngeos para un estudio en profundidad.
CORRELACIONES CLINICOPATOLOGICAS
Ciertas infecciones por hongos, como la aspergilosis o la histoplasmosis, pueden provocar
úlceras crónicas aisladas de gran tamaño. Otras causas de este tipo de úlceras son el
virus del herpes simple, el citomegalovirus, las micobacterias (como las que causan la
tuberculosis) y también Treponema pallidum (causante de la sífilis). Cuando las úlceras
crónicas son múltiples, habrá que pensar en problemas inmunológicos como el pénfigo, el
lupus eritematoso sistémico, el penfigoide bulloso o el liquen plano erosivo.
El cáncer de la cavidad oral es una enfermedad bastante frecuente. El carcinoma de labio

supone el 30% de las neoplasias de la zona y, aproximadamente, el 0,6% de todas las
enfermedades malignas. La mayoría son carcinomas epidermoides y suelen aparecer en
el labio inferior (95%). Los pacientes suelen tener entre 50 y 70 años, y el 95% de ellos
son varones. Este tipo de cáncer habitualmente se presenta como una úlcera infiltrativa,
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de consistencia dura y, generalmente, indolora. Los factores de riesgo más firmemente
asociados con este carcinoma son los mismos que los de la leucoplasia: tabaco, alcohol,
comida con especies, sífilis y la presencia de zonas que sufran un roce crónico, por piezas
dentales o prótesis.
Los factores de riesgo del cáncer de la cavidad oral son el tabaco, el alcohol y masticar
semillas de betel. Estas son, en realidad, las semillas de palmera de berel (Areca
catechu), y en ciertos países es tradición masticarlas por su ligero efecto euforizante. Este
efecto se debe a la presencia de niveles relativamente altos de alcaloides psicoactivos. Al
masticar las semillas, se aumenta la capacidad de trabajo, el calor interno, el nivel de
alerta y se estimula la sudoración. Forma parte de muchas culturas de Asia y el Pacífico;
se usa en ceremonias y encuentros, aunque también suelen venderse en llamativos
puestos al borde de las carreteras. En Taiwán se encontró que las personas que
masticaban estas semillas tenían 28 veces más riesgo de tener un cáncer oral que los
controles y, si además fumaban y consumían alcohol, un riesgo.
Otros factores de riesgo para el cáncer de cavidad oral son las infecciones por virus y
hongos, como el virus del papiloma humano (VPH), especialmente los tipos 16 y 18. La
infección por VPH es una enfermedad de transmisión sexual bastante común que afecta a
unos 40 millones de estadounidenses.
El cáncer de lengua suele pasar desapercibido en sus etapas iniciales, porque

generalmente, es indoloro. Suele iniciarse en las caras laterales de la lengua o en la zona
sublingual, si se inicia en el suelo de la boca, suele extenderse rápidamente hacia la
lengua. Si se inicia en el cuelo de la boca, suele extenderse rápidamente hacia la lengua.
El cáncer del suelo de la boca supone del 10 al 15% de los tumores de la cavidad oral, y
es el cáncer oral más frecuente entre la población afroamericana.
Los tumores de las glándulas salivales, con una incidencia anual de 6 casos por cada
100,000 habitantes, no son infrecuentes. Más del 70% se asientan en la parótida. Hay
más de 50 tipos de tumores salivales, pero el más frecuente (65%) es el adenoma
pleomórfico, un tumor de celularidad mixta, que en el 20% de los casos es maligno. Los
tumores de las glándulas submandibulares son mucho menos frecuentes, pero el 40% son
malignos, y los sublinguales son bastante raros, pero casi siempre malignos.
La gingivoestomatitis herpética es una infección de la encía y de la mucosa oral provocado

por el virus del herpes simple. Comienza con la formación de vesículas que rápidamente
progresan hacia úlceras muy dolorosas que presentan una base muy eritematosa. Una
gingivoestomatitis de este tipo con múltiples erosiones y gingivitis marginal.
La gingivitis ulceronecrosante aguda o estomatitis de Vincent, es una enfermedad grave

que afecta a la población adulta joven. Se debe a la infección por Fusobacterium
nucleatum o Borrelia Vincentii, auque no es contagioso. La mayoría de los casos
aparecen de forma aguda en primavera u otoño, principalmente en varones con escasa
higiene oral. Los pacientes presentan gingivorragia y dolor en las encías, junto con
disgesia , halitosis, malestar general y fiebre. A medida que evoluciona, se forman unas
seudomembranas de color blanquecino a lo largo de las encías, con ulceración y regresión
de las papilas interdentales, que puede ser un signo inicial de la infección por VIH.
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Una de las manifestaciones orales más frecuentes del VIH es la queilitis angular,
vulgarmente conocida como boqueras; un problema muy doloroso de la comisura de los
labios en el que aparecen lesiones fisuradas, maceradas y de color blanquecino (a veces,
eritematoso). La saliva se acumula en los pliegues cutáneos y se coloniza por organismos
saprófitos, como C. albicans. La queilitis angular puede asociarse con candidiasis
intraoral. También puede aparecer en personas sin compromiso inmunitario con prótesis
dentales mal ajustadas.
EL CUELLO
(Tomado del libro Antología Semiología Quirúrgica, del
maestro Ceferino Brache Espinal).
Definición
Es el segmento corporal más estrecho que separa el tronco de la cabeza.
“El cuello está formado de tal forma que la inflamación de una de su estructura normal o la
presencia de una protuberancia anormal se hace aparente con facilidad. Las neoplasias e
infecciones pueden afectar a cualquiera de los 300 ganglios linfáticos a más de una docenas
de los espacios aponeuróticos del cuello.
Las estructuras embrionarias persistentes pueden ocupar los espacios que ya no les
corresponden. Las estructuras del cuello forman un conjunto tan compacto que casi cualquier
lesión se expresa como una masa palpable o visible. En la mayor parte de las veces, aun el
examen físico más superficial, revelará la masa tumoral.
El cuello tiene algunas características que lo diferencian del resto de la anatomía.

Primero, es la parte más estrecha de todo el tronco y segundo, es la parte por la cual se
conecta la cabeza al tronco. El estrecho superior al tórax está limitado a ambos lados por
las cúpulas pleurales (que ocupan 2.5 cm. a cada lado), o sea que de los 10-12 cm. de
diámetro sólo 7-8 cms. Corresponden al paso de las vísceras del cuello.
A través de esos 7-8 cms. Atraviesan el esófago, paquete vascular del cuello de cada
lado, complejos musculares, los nervios vagos, los vasos venosos (yugulares), tiroideos,
paratiroides, nervio frénico, tráquea, entre otras. Todas estas estructuras son importantes,
por lo que operar y examinar el cuello es tarea difícil.
Reglas de los 80
80% de las masas del cuello no tiroideas son neoplásicas.
80% de las masas del cuello ocurren en varones.
80% de las masas del cuello son malignas.
80% de las masas malignas del cuello son metastásicas.
80% de las masas metastásicas del cuello son provenientes de sitios primarios por arriba de
la clavícula.
El diagnóstico
Puede basarse en el tiempo:
Regla de los siete (7):
La protuberancia por inflamación ha existido por 7 días.
La protuberancia por neoplasia ha existido por sistemas.
La protuberancia por defectos congénitos ha existido por 7 años.
Límite del cuello:

45
a) Límite superior (por arriba). Se traza una línea imaginaria partiendo desde la sínfisis
mentoniana, siguiendo el borde inferior de la mandíbula o maxilar inferior, alcanza el
ángulo de la mandíbula o maxilar se continúa con el vértice de la apófisis mastoidea
ipsilateral hasta llegar a la protuberancia occipital externa.
b) Límite inferior (por abajo). Por delante se encuentra el borde superior de la horquilla
esternal y clavícula, siguiendo una línea imaginaria sobre el borde superior de la
clavícula, hasta alcanzar y atravesar el tercio externo para terminar a nivel del vértice o
apófisis espinosa de la séptima cervical.
c) Límite anterior (por delante). La línea media, representada por la impresión troqueal.
d) Límite posterior (por detrás). Por la línea cervical media posterior o vertebral.
e) Límite lateral (a los lados). Por el músculo esternocleidomastoideo.
Triángulo del cuello:

Topográficamente en el cuello se pueden describir dos grandes triángulos anterior y posterior
lateralmente.
Triángulo cervical anterior. Sus límites son:

Lateral: músculo esterno cleidomastoideo.
Superior: el borde inferior de la mandíbula.
Medial: de línea media del cuello o impresión traqueal.
Este mismo se subdivide en cuatro (4) triángulos:

a) Triángulo submandibular.
b) Triángulo carotídeo.
c) Triángulo muscular.
d) Triángulo submentoniano.
Triángulo cervical posterior:

En ocasiones el triángulo cervical posterior del cuello se considera como cos triángulos, el
occipital y el subclavio. Aquí los estudiaremos como único:
Límite del triángulo cervical posterior son:

Anterior: músculo esternocleidomastoideo.
Posterior: Borde anterior del músculo trapecio.
Inferior clavícula.
Piso: músculo esplenio, músculo elevador de la escápula y los tres escalenos.
Vaina carotídea.
Por abajo del músculo esternocleidomastoideo la aponeurosis envolvente, la pretraqueal, y la
prevertebral contribuyen a la formación de un tubo aponeurótico: la vaina de la carótida.
Dentro de este tubo aponeurótico se encuentran: la arteria carótida común la vena yugular
interna, el nervio vago y los ganglios cervicales profundos. La vaina se extiende de la base
del cráneo a la raíz del cuello.
Zona del Cuello.

El cuello se divide en tres zonas: Zona I, Zona II, Zona III.
a) Zona I: Es la zona que se extiende horizontalmente desde la horquilla esternal y borde

superior de la clavícula por abajo y superiormente (por arriba), el cartílago cricoide. En
esta zona se encuentran las estructuras de mayores riesgos, como son: grandes vasos,
46
cayado aórtico, trombo braquiocefálico, carótidas subclavias, venas yugulares, la
tráquea, esófago, vértices pulmonares, columna cervical, raíces de nervios cervicales,
plexos.
b) Zona II: Esta ocupa la porción media del cuello, se extiende desde el cartílago
cricoides, hasta el ángulo e la mandíbula de forma horizontal. Es la zona más amplia,
la más lesionada y la de mejor abordaje; las estructuras más importantes incluyen: las
arterias carótidas, las arterias vertebrales y venas yugulares, faringe, laringe, tráquea,
esófago, columna cervical y la mandíbula espinal. La mayoría de las lesiones de la
carótida ocurren aquí, en esta zona.
c) Zona III: Es la zona más angosta de toda y superior, se extiende horizontalmente
desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. Las estructuras más
importantes son: glándulas parótidas, esófago, arterias carótidas, venas yugulares,
nervios principales como IX, XII pares craneales. Las lesiones de zonas I y III pueden
ser de muy difícil abordaje o acceso quirúrgico.
Hay estructuras del cuello que no son posibles de ser examinadas clínicamente, como el
esófago, las vértebras y los nervios (plexo braquial).
La palpación se hace también en el cuello para determinar la presencia del quiste

branquial, sobre el borde anterior del esternocleidomastoideo, que generalmente es de
consistencia blanda aunque puede ser firme. El quiste tirogloso también se puede palpar
en el triángulo submentoniano y puede aplicarse en él, la llamada maniobra de Hamilton-
Bailey, en la cual se toma el quiste con los dedos; índice, medio y el pulgar, y solicitamos
que el paciente exteriorice la lengua para ver si se desplaza hacia arriba con el
movimiento de la misma, que puede confirmar clínicamente que es un quiste tirogloso. En
lugar del quiste también se podría observar una fístula, un orificio por donde sale un
contenido variable; una secreción seroacuosa o seropurulenta.
La glándula tiroides se palpa de varias formas (dos por vía anterior y dos por vía
posterior), entre otras. Por la anterior, se puede hacer tomando la cabeza del paciente
con la mano por detrás, de un lado e inmovilizándola con el cuello y la otra mano se
coloca sobre el hombro del lado opuesto, entonces se palpa en el lóbulo de la glándula del
lado donde se encuentra la mano que inmoviliza la cabeza con el pulgar de la otra mano,
de forma tal que el lóbulo derecho se palpa con el pulgar derecho y viceversa (maniobra
de Crile). Otra forma es poner las dos manos sobre los hombres (por delante) y con los
pulgares sobre la glándula tiroides, uno de ellos empujando la glándula hacia el otro lado y
palpa con el otro pulgar y luego se hace lo contrario, de manera tal que el lóbulo derecho
es palpado por el pulgar izquierdo y viceversa (maniobra del Lahey).
Por detrás, el explorador coloca sus dedos pulgares sobre la nuca del paciente y con sus
dedos índice, medio y anular de ambas manos, palpa los lóbulos de la tiroides y los puede
movilizar (maniobra De Quervain). Otra forma de explorar por detrás la tiroides, es
colocando una de las manos de forma similar a la maniobra de De Quervain, a la vez que
se empuja la glándula con los dedos índice, medio y anular de esa mano hacia el lado
opuesto y con la otra mano se toma el lóbulo que ha sido empujado entre los dedos índice
y medio por delante y el pulgar por detrás de dicho lóbulo (lo que implica detrás del
esternocleidomastoideo). Una maniobra especial en la exploración de la tiroides es la de
Pemberton, que consiste en solicitar al paciente que levante los brazos, y presentará
enrojecimiento facial, ingurgitación de las venas del cuello y la cara y estridor laríngeo, lo
47
que es indicativo de un bocio retroesternal, que impedirá que se pueda palpar la tráquea a
través de la horquilla esternal.
La palpación de los triángulos carotídeos, carotídeo superior y del supraclavicular permite

percibir, no sólo los pulsos respectivos, sino la presencia, además, de ganglios linfáticos
infartados, de un aneurisma de la carótida común o de la subclavia, respectivamente. El
aneurisma se caracteriza por ser una “masa pulsátil”. El tumor del cuerpo o glomus
carotídeo también puede palparse, en el triángulo carotídeo e igualmente puede pulsar.
Por lo que se confunde fácilmente con un aneurisma, pero en muchas ocasiones pudiera
movilizarse con la palpación, movilización que sólo es posible en sentido lateral, es decir
moviéndolo de un lado a otro, pero no en el sentido vertical, es decir en el sentido axial de
la carótida.
La palpación y la flexión del cuello y la flexión lateral pueden determinar la rigidez del
mismo.
La auscultación también provee información tanto en los triángulos carotídeos (tanto el

superior como el inferior), como en el supraclavicular. Colocando la campana del
estetoscopio en los sitios antes dicho se podría apreciar la presencia de soplos en casos
tanto de estenosis u obstrucción local de los vacos afectados (carótida, subclavia) como
en caso de que sean transmitidos desde el corazón por lesión valvular en el mismo.
El cuello debe ser visto desde diferentes aspectos:

- Cuello congénito.
- Cuello linfático/ganglionar.
- Cuello vascular.
- Cuello visceral.
- Cuello neurológico.
CUELLO CONGENITO
El tiroides se origina embriológicamente a nivel de la base de la lengua. Esta glándula
desciende hacia el triángulo anterior del cuello, por un trayecto llamado tracto tirogloso,
donde ocupa la fosa tiroidea (limitada por dentro por la tráquea y el esófago, y por fuera
con el paquete vascular del cuello). Si el tiroides no desciende ocurre el llamado tiroides
lingual).
Si la tiroides migra, como regularmente lo hace, pero su tracto no se oblitera como debe
ocurrir, entonces la mucosa seguirá produciendo secreciones dado al traste con un quiste
tirogloso. Las características de un quiste tirogloso son que es congénito y móvil con la
deglución. De manera que, para diagnosticar un quiste tirogloso basta con palpar una
masa tubular o redonda en la línea media del cuello y que se movilice con la deglución.
Si el tiroides migra y del conducto tirogloso sólo se cierra en la porción superior (no hay
comunicación con la faringe) pero la porción superior quedó dilatada y drena hacia el
exterior, el diagnóstico es fístula tiroglosa. Clínicamente se puede observar el orificio de
drenaje en la línea media del cuello con movilidad a la deglución. El tratamiento es
quirúrgico.
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El tiroides migra antes de que se fusionen los procesos del hueso hioides, por lo tanto, el
tracto tirogloso queda incluido en el cuerpo de ese hueso. Para extirpar completamente
una fístula tiroglosa es preciso seccionar el hioides.
Los arcos braquiales son seis estructuras embriológicas que se localizan en un plano
anterior al músculo esternocleidomastoideo. El cierre parcial de un arco branquial va a
originar una tumoración palpable en relación con el borde anterior del
esternocleidomastoideo, que no se moviliza con la deglución.
Si por el contrario, el arco sólo queda abierto en su porción inferior y drena hacia el
exterior, se va a observar un orificio en el borde anterior del esternocleidomastoideo que
no es móvil a la deglución.
Si por el contrario, el arco sólo queda abierto en su porción inferior y drena hacia el
exterior, se va a observar un orificio en el borde anterior del esternocleidomastoideo que
no es móvil a la deglución. A esto se le lama fístula braquial. Para diferenciar las fístulas
y los quistes braquiales de los tiroglosos lo más importante es la localización de la lesión,
pero en ocasiones pueden confundirse.
Hay otro tumor congénito que se observa con rara frecuencia, es el higroma quístico del
cuello. Lo que ocurre es acumulo de linfa debido a una dilatación desordenada de los
vasos linfáticos. La localización es el borde posterior del esternocleidomastoideo y el
borde anterior del triángulo lateral.
Un higroma quístico (también conocido como linfangioma) es un defecto congénito que

ocurre a medida que el bebé crece en el útero, a partir de pedazos de material que lleva
líquido y glóbulos blancos (tejido linfático embrionario). Después del nacimiento, un
higroma quístico generalmente luce como una protuberancia suave bajo la piel. El quiste
no se puede ver hasta después del nacimiento y, algunas veces, no se nota hasta que la
persona es mayor.
En relación con los quistes tiroglosos y braquial, la transiluminación del higroma quístico
es positiva siendo la prueba positiva para el diagnóstico de higroma quístico. La
transiluminación negativa observada en los quistes tiroglosos y braquiales indican prueba
negativa para higroma quístico.
Además de las fístulas tiroglosas y braquiales, existen otras patologías que producen
trayectos fistulosos en el cuello, como es la escrofulodermia o escrófula tuberculosa. La
escrufulodermia consiste en el drenaje externo de un ganglio tuberculoso. Esta fístula
puede aparecer en cualquier parte del cuello.
CUELLO LINFATIGO/GANGLIONAR
Hay varias cadenas ganglionares en el cuello que no sólo recogen linfa del cuello, sino
también de la cabeza. Estas cadenas son: submentoniana, submaxilar, preauricular,
retroauricular, occipital (no pertenece al cuello propiamente dicho), cervical superficial,
cervical profunda, y supraclavicular.
Todas estas cadenas ganglionares cervicales drenan en la cadena cervical profunda,

excepto la cadena supraclavicular que drena a la confluencia yugulo-subclavia. Esta
49
consideración anatómica tiene importancia del lado izquierdo, porque el conducto torácico
también drena en la confluencia yugulosubclavia del lado izquierdo. El conducto torácico
recoge la linfa del abdomen de manera que cualquier neoplasia intraabdominal que sea
capaz de dar metástasis linfática suele metatizar en la cadena supraclavicular izquierda.
El ganglio perteneciente a la cadena supraclavicular izquierda que se hace palpable en

neoplasias intraabdominales se denomina ganglio centinela o de Virchow.
Caso clínico 1:
Paciente con infección en un diente. Primera barrera será cadena ganglionar submaxilar,
segunda barrera es cadena ganglionar cervical profunda.
Caso clínico 2:
Paciente con otitis externa. Primera barrera es cadena ganglionar pre o retro-auricular,
segunda barrera esa cadena ganglionar cervical profunda.
Caso clínico 3:
Quemaduras en cuero cabelludo por desrizado. Primera barrera es conformada por las
cadenas ganglionares occipitales. Retro y/o pre-auriculares, segunda barrera la cadena
ganglionar cervical profunda.
Los signos de inflamación de Celso proponen los cuatro datos que caracterizan a la
inflamación:
- Tumor: Aumento de tamaño,. Se debe al edema.
- Rubor. Enrojecimiento. Se debe a la vasodilatación.
- Calor: Aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la
vasodilatación y al aumento del consumo local de oxígeno.
Clásicamente se cita al dolor como primer signo de una tétrada, pero el dolor es un
síntoma dado su carácter subjetivo, mientras que el resto son signos, por su carácter
objetivo. Se ha propuesto el dolor como una tétrada de Celso. Si hay disfunción,
inmovilización o pérdida de la función se llama 5to. signo de Virchow.
Característica del ganglio inflamatorio:

- Tiene los signos de inflamación de Celso (tumor, rubor, calor y dolor).
- Es móvil.
- Está aumentado de tamaño.
Características de los ganglios neoplásicos:

- Ausencia de dolor. Contrario al inflamatorio y a la creencia popular, el ganglio
neoplásico no duele. Todo el mundo tiene la creencia de que el cáncer duele, pero
esto sólo ocurre en los estadios terminales o cuando hay compromiso de
estructuras nerviosas (prisionadas o irritadas).
- Fijación. Los ganglios inflamatorios son móviles a la palpación, mientras que en
ganglio neoplásico se fija a estructuras profundas o superficiales.
- Dureza. Los ganglios neoplásicos son de consistencia dura a la palpación, en tanto
que los inflamatorios son de consistencia gomosa.
Características de los ganglios tuberculosos.

50
Existe un tipo de tuberculosis llamada tuberculosis ganglionar cervical. El hallazgo
macroscópico importante de la tuberculosis es la formación de un granuloma frío que
produce Caseificación central, esto también se verifica en el ganglio.
Entonces la característica de un ganglio tuberculoso es:

Característica de un ganglio tuberculoso es:
- Caseificación central, pudiendo drenar hacia el exterior.
- Coalescencia de ganglios. Se palpan paquetes de ganglios, porque se pierde la
integridad de la arquitectura normal de los ganglios.
- Renitencia. Al irse formando un granuloma, el ganglio va perdiendo la dureza en el
centro, de modo que se palpa una sensación de vejiga de agua (porque en el centro
del ganglio está lleno de líquido).
- No suelen ser dolorosos.
La tuberculosis se acompaña de fiebre vespertina y sudoración nocturna. Si el cuadro de

fiebre vespertina y sudoración nocturna es acompañante de ganglios aumentados de
tamaño (los más grandes que existen), no coalescentes, no renitentes, y únicos, el
diagnóstico sería linfoma. Los ganglios, en este último caso, se palpan como racimos de
uva.
En la cadena ganglionar supraclavicular izquierda drena la porción inferior y lateral del

cuello, la porción superior del pulmón (ápex), de un 5 al 15% linfa de la mama ipsilateral y
linfa del conducto torácico, por esta condición anatómica puede aparecer el ganglio de
Virchow.
La cadena ganglionar supraclavicular derecha, por su parte, drena la porción

correspondiente del cuello, pulmón, y de la mama. Entonces, si aparece un ganglio con
características neoplásicas del lado derecho no debe de relacionarse con patología
abdominal.
CUELLO VASCULAR
Por el cuello pasa:
El paquete vascular del cuello a cada lado.
Posteriormente, las arterias vertebrales que se montan en las apófisis transversales

después de la quinta vértebra cervical, y llegando al agujero magno uniéndose para formar
el tronco basilar que da una serie de arterias.
En los paquetes vasculares del cuello se pueden dar lesiones importantes. En el cuello
siempre vamos a ver un sangrado importante que proviene, sobre todo, del paquete
vascular del cuello pues tiene vasos muy grandes. La primera rama del arco aórtico son el
tronco braquiocefálico arterial que se divide en subclavia y carótida primitiva derecha, y
después la subclavia y la carótida primitiva izquierda. Usualmente cuando hay un trauma
que haya dañado el paquete vascular nervioso del cuello de un lado, el paciente muere o
llega a la emergencia de un centro de salud en muy malas condiciones.
Caso clínico 4:
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Un paciente que sufrió una lesión en el cuello, que no llegó a la médula cervical y cada
dos días alo levantarse el paciente iniciaba un sangrado importante. La lesión era entre
C4 y C5 con injuria en la arteria vertebral, al momento de buscarla no se encuentra dado a
que se metió al canal y se quedó allí de manera que no es posible observarla.
En una lesión de cuello, nunca vamos a ver lesiones de los paquetes vasculares nerviosos
de cada lado, ni de los dos vasos grandes del mismo lado, es decir, o se lesiona la arteria
o se lesiona la vena. Claro, habrá traumatismos que lesionen ambas, sin embargo será
muy difícil que lleguen a la sala de cirugía para tratarse pues mueren por el gran
sangrado.
En traumas de cuello nunca sabemos qué es lo que vamos a reparar. Cuando tenemos
una lesión que está sangrando, hacen grandes hematomas intramusculares en el cuello.
Es importante que no se comience a explorar por el sitio donde está la herida porque será
difícil conseguir el vaso, sino que se sigan los bordes de los músculos
esternocleidomastoideos para hacer la incisión. De esta forma se consigue el origen de
los vasos, se traccionan entonces con hilo o pinzas bulldogs, dependiendo de la
disponibilidad, y se inicia el trabajo hasta restaurar la lesión en el vaso.
Los hematomas de cuello son difíciles de explorar, de hecho hay una regla de oro cuando
se explora en cuello y es que toda herida del cuello que pase del músculo plastima debe
de ser explorada. Se explora bajo anestesia general y con sangre reservada, porque
cuando se quita un coágulo y comienza a sangrar por una arteria grande se desangra el
paciente.
El traumatismo de cuello puede involucrar tráquea, esófago y otras estructuras

importantes por lo que cuando se abre un cuello por lesiones traumáticas se debe tener
una exposición adecuada. Esta exposición se puede lograr por incisiones en los dos
bordes interiores de los músculos esternocleidomastoideos y se levanta la piel, formando
una “V”. En ocasiones se inicia por un solo lado si sabemos donde está la lesión. No es
recomendable hacer una incisión transversa.
Es importante destacar que la arteria carótida primitiva es grande, y sabemos que se

bifurca dando la carótida externa y la interna que va por el agujero. En las bifurcaciones
de los vasos grandes hay un fenómeno de turbulencia de la sangre, los glóbulos se
mueven mucho y permiten que estructuras formes como pedazos de colesterol,
apoproteínas que andan en sangre y plaquetas, se adosen a la pared.
Al nacer, todos los vasos están sanos, pero cerca de los 20 años los individuos tienen
alrededor de un 5% de sus arterias con depósitos o placas de ateromas en las divisiones
de los mismos donde disminuye su diámetro y se crea un fenómeno de turbulencia. Esto
va en progresión con la edad y ciertos hábitos, por loo que a los 50 años se puede
presentar un 30% de vasos ocupados por estas palcas ateromatosas y es un proceso
degenerativo.
El vaso que tiene más luz es al que más se le adhieren palcas de ateromas. En la
bifurcación de la carótida el vaso más grande es la carótida interna donde irán los
depósitos de ateromas. En este vaso, hasta un 70% de obstrucción por palcas de
52
ateromas no conllevarán a ningún signo significativo, pues el flujo permite mantener la
vascularidad.
Por encima de este 70% , con cualquier cambio, incluso posicional, llevarán al paciente a
presentar isquemia cerebral súbita. Estos son los pacientes de mayor edad que
característicamente se desmayan y al caer al suelo se paran como si nada hubiera
pasado, estos son los famosos episodios o crisis isquémicas transitorias. La caída le da
condiciones de que llegue mayor flujo al cerebro, y se para porque no hubo una isquemia
permanente. Estos casos indican gran obstrucción y se conoce con el nombre de stenosis
carotídea.
Lo primero que percibimos en los vasos de estenosis carotídea son los ruidos
característicos y el párpado, al auscultar con el estetoscopio escuchamos soplos debidos
a la presión que se produce al pasar un volumen estándar por un espacio que se ha
reducido. Entonces soplo asintomático en el espacio carotídeo habla de que por los
menos el 50 a 60% de la luz de la carótida interna está estenosada. Actualmente tenemos
pruebas de diagnóstico muy avanzado, como el doppler, el ecodoppler, la TAC con
angiografía con sustitución digital que da un mapa de los vasos únicamente.
Una persona con 6’-70% de obstrucción de una carótida está a un año o dos de hacer un
Accidente Cerebro Vascular, por loo que se debe proteger y hacérsele estudios para saber
cuando será necesario llevar a cabo cirugías vasculares para mejorarlos, quitándole la
íntima, revascularizar en cierto modo o con cirugía directa. Pero también están los Stent
que se entra por cirugía endovascular al sitio donde está la obstrucción, vencerla y fijar un
tubito que no se tapará por mucho tiempo, unos 5-10 años. Tenemos que tener en cuenta
que este tiempo está limitado porque el Stent es un cuerpo extraño que va a tener más
proliferación y acumulación de tejido. En fin, la estenosis carotidea tiene manejo
quirúrgico y se puede prevenir un ACV si se encuentra. Una crisis isquémica transitoria te
indica lesión de la arteria carótida interna.
Por otro lado, están los aneurismas, que son dilataciones de los vasos. Cuando son en el
cuello son tumoraciones evidentes. Presentarán a la auscultación latidos (pulso) y soplos.
En los sitios donde haya dudas se debe utilizar siempre el estetoscopio para auscultar.
Cuando hay lesiones en las arterias tenemos que tener control proximal y distal de la
misma, cuando la lesión es venosa el problema es más grave. Si hay una lesión en cuello
y a menos de 10 centímetros, tenemos una presión intratorácica negativa que succiona y
que si se le introduce aire se produce embolismo aéreo si no se tiene control distal de la
vena. En el caso de no tenerse control proximal de la vena se producirá mucho sangrado.
Además de todo esto, tenemos el tumor del cuerpo carotideo. Recuerden que existen
baroreceptores en diferentes partes del cuerpo y uno de ellos es la bifurcación carotidea.
Esos baroreceptores son capaces de crecer y hacer formaciones tumorales. Este tumor
que al palparse deja una ligera dilatación, que late porque está cabalgando sobre la
bifurcación. Al palparse y movilizarse, el tumor de cuerpo carotídeo produce elevación de
la presión porque el excitar los baroreceptores produce esta reacción.
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Una tumoración en cuello, que se le siente latidos pero que no crecen tanto como los
aneurismas, y que producen un aumento de la presión arterial, se habla de
quemodectomas o tumor del cuerpo carotídeo.
CUELLO VISCERAL.
En el cuello existen 4 vísceras: tráquea, esófago, tiroides y paratiroides.
Las estructuras muy profundas, de localización interna y posterior, no pueden ser

evaluadas en el examen físico. Por ejemplo, la única parte palpable del esófago es la
parte abdominal (4 cm.).
Esófago.
Es una cinta adosada a la cara posterior que sólo da apertura para el paso del bolo
alimenticio. Se encuentra por delante de la tráquea y por detrás tiene los cuerpos
vertebrales. No es palpable en condiciones normales.
El esófago humano es la parte inicial del tubo digestivo comprendido entre la faringe y el
estómago. Embriológicamente procede del intestino anterior, y a diferencia de otros
segmentos intestinales, carece de serosa y de mesenterio propio y sólo la parte distal
participa de la rotación del intestino.
En su recorrido descendente, desde el nivel de la 6ta. vértebra cervical hasta la 10ma. y

11ava. Torácica, atraviesa tres regiones distintas: la cervical, la mediastínica posterior y al
del hiato-abdomen.
El esófago está fijado en sus extremos proximal y distal, moviéndose estos puntos durante
la deglución en aproximadamente un cuerpo vertebral. Su configuración está determinada
por sus relaciones anatómicas y por las presiones ejercidas en las diferentes regiones,
siendo aplanado en la región cervical y más redondeado en el tercio inferior.
El esófago está situado en la línea media teniendo dos desviaciones hacia la izquierda,
una a nivel del cuello, proyectándose 0,5 cm a la izquierda de la tráquea, y otra a nivel del
hiato esofágico. Esta desviación a nivel cervical hace que sea ligeramente mejor
abordable a través de cervicotomía lateral izquierda.
La longitud esofágica varía con la edad, el sexo y la constitución física. Como término
medio la longitud es de unos 25 cm., correspondiendo 5 cm. al esófago cervical, 16-18 cm.
al esófago torácico y 3-4 cm. al esófago abdominal. Endoscópicamente el comienzo del
esófago (boca de Killian) está a unos 15 cm. de la arcada dentaria y el cardias a unos 40
cm.
En su trayecto descendente presenta cinco áreas de estenosis fisiológicas:

1. El extremo proximal, constituido por el músculo cricofaríngeo. Este es el punto más
estrecho del tubo digestivo, con un diámetro interno de unos 14 mm.
2. Entrada torácica, formada por el manubrio esternal, las dos primeras costillas y el
plano vertebral.
3. Arco aórtico. Este se apoya directamente en la cara anterolateral izquierda del
esófago.
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4. Bronquio principal izquierdo. Está situado inmediatamente por debajo de la
estructura anterior.
5. Hiato diafragmático. A este nivel el diámetro interno esofágico es mayor que a nivel
proximal (16-19 mm).
Estas estenosis fisiológicas son importantes para el cirujano porque suelen ser la
localización más frecuente de cuerpos extraños, están más expuestas a quemaduras
químicas y son los sitios principales de los tumores malignos del esófago.
La disfagia es el síntoma típico de lesión esofágica, puede estar en cualquier nivel del
esófago y tiene la ventaja de que presenta un dolor localizado. Si la disfagia es
secundaria a acalasia, la disfagia será de tercio inferior; si es un divertículo de Zencker o
una hipertrofia del cricofaríngeo será cervical y si es debida a un tumor de pulmón que
está comprimiendo tráquea y esófago a la disfagia será torácica.
Existen diferentes tipos de disfagia:

 Disfagia ansiosa o psicógena: es aquella que es parte integral de un proceso
emocional, por ejemplo si la novia encuentra al novio con otra, inmediatamente no
podrá tragar nada. Las mayores causas de ansiedad en orden son:
1. Muerte.
2. Mudanzas.
3. Angustias pasionales.
 Disfagia Funcional:
Se caracteriza porque cuando tenemos una disfagia que comienza a líquidos, es una
disfagia funcional.
 Disfagia Orgánica:
Ahora si empezó a sólido y que ha ido progresando y a usted no puede comer sólido y
sigue con papillas y después ya no lo tolera y sigue con los líquidos y tampoco los
digieres, a esto le llamamos Disfagia Orgánica. En este tipo de disfagia existe algo que
ha ido creciendo y ha disminuido la capacidad funcional y a la fase final es la dificultad
para tragar la salida y hay que escupirla. Esto se ve frecuentemente en tumores
esofágicos comprensivos.
Existe una patología esofágica palpable desde el exterior, porque forma una tumoración
del lado izquierdo del cuello, consiste en el divertículo de Zenker o esofágico del estrecho
superior. Este divertículo ocurre por hipertrofia del músculo cricofaríngeo. Este fuerte
músculo puede hacer que las fibras del músculo constrictor inferior de la faringe se abran
y permitan la herniación de la mucosa porque la hipertonía del músculo cricofaríngeo no
permite que el paciente degluta bien.
Esto se traduce en la formación de una tumoración blanda del lado izquierdo del cuello,
que al palparse se deprime y produce sonidos hidroaéreos (ya que está llena de aire y
restos alimenticios). Cuando se empuja el contenido de la hernia hacia la luz esofágica, la
tumoración puede desaparecer temporalmente.
El divertículo de Zenker representa el 60 a 65% de todos los divertículos esofágicos. El

50% de éstos ocurre entre la séptima y octava décadas de la vida. El síntoma más común
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es la disfagia, otros son halitosis, odinofagia, pérdida de peso. El diagnóstico se corrobora
con un esofagograma. La esofagoscopia es complementaria para el diagnóstico.
Otros signos y síntomas del divertículo de Zenker son: sonidos extraños, cuando el
paciente traga, aparición de la masa después del paciente haber comido, regurgitación de
comida no digerida en estado de descomposición e infecciones respiratorias a repetición.
El divertículo de Zenker es la única patología esofágica que arroja información del examen
físico. Para las demás patologías esofágicas, el único parámetro de evaluación del medio
es la presencia de disfagia en donde dependiendo de la localización de la disfagia se va
orientando el diagnóstico.
La acalasia es más frecuente en mujeres jóvenes donde hay un trastorno funcional en la

apertura del esfínter esofágico inferior, aparentemente por una razón neuronal y funcional
neurológica que trata de una disminución de las células grandes al del esfínter, que al
disminuir la cantidad de células y al no abrirse el esfínter inferior se acumula comida en el
esófago.
Este se va distendiendo hasta que llega el momento que el peso de la comida es tan
grande que te abre el esófago y permite el paso del bolo alimenticio, hasta que llega el
momento en que la dilatación es tan grande y el esfínter es tan cerrado que se producen
vómitos de comida no digerida y cuando se vomita 3 ó 4 horas después de comer, ni
siquiera es vómito, es regurgitación porque el bolo no ha pasado del esófago.
Puede caracterizarse por:

 Degeneración del músculo liso por destrucción plexo mientérico de Auerbach.
 La causa más frecuente es la idiopática (primaria).
 El síntoma cardinal es la disfagia precoz para sólidos y líquidos. Existe
regurgitación, aspiración y dolor torácico y pérdida de peso.
Riesgo de cáncer epidermoide. No hay reflujo.
 La exploración de mayor rentabilidad diagnóstica es la manometría:

- Ausencia completa de peristaltismo normal en cuerpo esofágico.
- Hipertonía esfínter esofágico inferior.
- Falta de relajación o relajación incompleta del EEI con la deglución,
hipoperistaltismo del músculo liso esofágico.
- Presión esofágica superior a la atmosférica. El esfínter superior es normal. Una
manometría normal descarta el diagnóstico de acalasia.
 La radiología barritada muestra megaesófago e imagen de “pico de pájaro” y

dilatación esofágica.
 La colecistoquinina (CCK) produce contracción del EEI en la Acalasia de forma
paradójica. El test colinérgico del Mecolil no es específico de Acalasia.
 La endoscopía descarta causas secundarias. Puede ser difícil excluir la malignidad
porque los tumores que simulan la acalasia se encuentran en la profundidad de la
pared.
 En algunos casos son útiles los nitratos.
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 El tratamiento inicial suele ser dilataciones con balón neumático. Tratamiento más
eficaz disponible no quirúrgico de la Acalasia. Puede ser de utilidad la toxina botulínica.
 Si fallan: mietomía extramucosa de Heller: La vía laparoscópica es la de elección.
Técnica quirúrgica que proporciona mejores resultados y el tratamiento más efectivo y
seguro a largo plazo, aunque tiene mayor incidencia de RGE.
LA TRAQUEA
La tráquea es la víscera del cuello más fácil de valorar, porque ella sí se puede ver en la
porción anterior del cuello. Su localización debe ser central en el triángulo anterior del
cuello,. Presenta dos elevaciones, la más grande corresponde al cartílago tiroides (nuez
de Adán) y una inferior a ésta que corresponde al cartílago cricoides. Estas elevaciones
nos sirven de referencia para hacer la cricotiroidotomía cuando el paciente no está
respirando debido a obstrucción superior a este nivel de la vía respiratoria. La membrana
cricotiroidea es fácil de abordar.
El cartílago tiroides se mueve con la deglución. La tráquea está formada por anillo de
tejido conectivo hialino, lo cual mantiene constantemente la luz de la tráquea abierta, a
diferencia del esófago. Desviaciones de la tráquea son importantes. Una tumoración de
cuello que desvía la tráquea hacia un lado es importante, porque esto dificultaría una
intubación o una traqueotomía.
Radiológicamente, a la tráquea se observa llena de aire de manera que en una radiografía

de cuello se puede observar esa columna de aire desplazada a algunos de los lados. Esa
columna de aire puede aparecer disminuida en algunos de sus bordes.
En ocasiones ocurren lesiones de tráquea, sobre todo después de una traqueotomía, que
debilitan algún cartílago traqueal de modo que éste es desplazado a un plano posterior.
Eso se llama tráquea en alasia y es una patología incómoda porque el paciente hace
dificultad respiratoria súbita.
Las lesiones traumáticas de la tráquea son productos de disparos o heridas de arma

blanca en el cuello. Una perforación de tráquea provoca salida de aire hacia los planos
musculares, lo oque conforma el enfisema subcutáneo en donde el cuello del paciente se
pone enorme y se va inflamando. Los enfisemas subcutáneos pueden ser localizados o
generalizados. Los enfisemas se operan.
Siempre que halla herida de cuello hay que buscar enfisemas subcutáneos. En la
palpación del enfisema subcutáneo se siente desplazamiento del aire debajo de la piel
(sensación de estrujar papel celofán).
Traqueotomía: Es importante saber hacerla porque salva vidas. Cuando vías aéreas
superiores se congestionan, se rompen, se lesionan por trauma o hacen edema de glotis y
epiglotis por procesos alérgicos, hay que poner el paciente a respirar por otro sitio y
hacemos lo siguiente. Se llega a 3er. o 4to. anillo traqueal (no tratar de hacerlo entre 1ro.
Y 2do., porque detrás del primero se sabe que están las cuerdas vocales y el 2do. porque
está muy cerca y es muy difícil de cerrar). Si la emergencia ocurre en la calle y no tiene
facilidad para hacer una traqueotomía, el sitio fácil para hacerlo es la membrana
cricotiroidea que está entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides.
57
LA GLANDULA TIROIDES
La glándula tiroides está localizada en el triángulo anterior del cuelo, se moviliza con la
deglución y está consumida por dos bolitas agarradas por un puente (dos lóbulos y un
istmo). Está limitada por la tráquea y los músculos esternocleidomastoideos. De manera
que si el médico coloca sus dedos en el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo (porción media-inferior) puede palpar la glándula cuando el
paciente traga.
A veces existe una prolongación del tiroides hacia arriba, como remanente del conducto
tirogloso, que se llama pirámide de Lalouette. Está encargada del metabolismo, no pesa
mucho, sin embargo está muy bien vascularizada, tiene cuatro pedículos pequeños que se
acercan a ella y pedículos grandes (vasos grandes). 15% del volumen minuto pasa por la
glándula. Esto quiere decir que es una glándula que demanda mucho y por eso sus
cirugías son muy sangronas en ocasiones.
Esa glándula en condiciones normales o no se palpa o se palpa muy poco, a la gente en

sobrepeso o con cuello ancho es difícil palpárselas, si es delgado se le palpa más fácil. El
tiroides aumenta de tamaño por distintas razones. Independientemente de la causa el
aumento de tamaño del tiroides se denomina bocio. Los bocios, dependiendo de la
funcionabilidad de la glándula puede ser: eutiroideos, hipertiroideos o hipotiroideos.
Bocio Hiperfuncionante
Exceso de producción de hormona tiroidea, que se manifiesta por un exceso de
producción de T3 que es la forma activa funcionante de la hormona T4 que no es activa.
Como es una hormona reguladora de las funciones metabólicas entonces tendremos un
estado de hipermetabolismo. Como consecuencia tenemos: hipertensión, taquicardia,
hiperactividad, en fin la paciente típica hipertiroidea es una muchacha flaquita, hiperactiva,
con trastorno de conducta a la cual le sudan las manos con facilidad y el tiemblan las
manos, si le pones un papel en las manos se nota el temblorcito y además puede cursar
con exoftalmos. La mayoría de las enfermedades endocrinológicas son más frecuentes
en mujeres.
Bocio Hipofuncionante.
Disminución de la producción de la glándula tiroides. El Hipotiroidismo congénito se llama
cretinismo y tienen un aspecto grotesco al contrario de los niños leucémicos que tienen
una apariencia sublime. Los niños con cretinismo tienen la característica de que tienen
macroglosia y respiran por la boca debido a que tienen hipertrofia de adenoides. Casi
siempre son personas lentas, obesas, bradicárdicas, pueden presentar edema agudo,
aumento de colesterol sérico, hipotensión y bradicardia ocasional. Todo es consecuencia
de su estado hipometabólico.
A veces la glándula está grande y llamativa pero el paciente no tiene alteración metabólica
y a esta condición se le llama un Bocio Eutiroideo o normofuncionante.
La palpación del tiroides nos sirve para obtener otras características como lo son si el
bocio es nodular (macro o micro) y multinodular. Por ello se llama bocio multinodular
eutiroideo, multinodular macronodular hipotiroideos, etc.
Hay dos maneras para palpar la tiroides:

58
a) Abordando al paciente sentado por atrás para examinar con las puntas de los
dedos de ambas manos,.
b) Abordando al paciente de frente se coloca la mano más diestra del médico,
se colocan los dedos en el cuello.
Si colocas tus dedos en el triángulo anterior del cuello entre el cartílago tiroides y la
horquilla esternal y pones la palma de la mano en el borde anterior del
esternocleidomastoideo, le pides al paciente que trague y todo lo que te pase por los
dedos es glándula tiroides. Esto ocurre porque el tracto tirogloso activa y hala la glándula,
la desplaza y ahí puedes palparla de frente o de espalda. Se utiliza la mano más diestra y
se toma en cuenta tamaño, forma, consistencia, presencia de nódulos y descripción de los
nódulos.
Caso clínico 6:
Un paciente con una masa en la tiroides que cuando le pides que trague, la glándula no se
mueve. ¿Qué pasó? Hay que pensar en neoplasia, se buscan los ganglios y se hace una
gammagrafía a ver si es hipocaptante y operar rápido porque puede ser un cáncer
tiroideo, o a veces hay un tipo de inflamación de la glándula que se llama tiroiditis de
Hashimoto o Estruma Linfomatoso que se parece mucho a un tumor maligno y puede dar
la impresión de ser un cáncer.
Paratiroides.
Son muy pequeñas, miden de 3 a 4 cm. y se encuentran adosadas en las entradas de los
pedículos vasculares de la tiroides. Regulan el metabolismo del calcio y del fósforo. El
aumento excesivo de la función de esta glándula es conocido como hiperparatiroidismo.
El hiperparatiroidismo produce elevación excesiva de los niveles séricos de calcio y de

fósforo. La hipercalcemia produce trastornos de la repolarización en el
electrocardiograma, fenómenos convulsivos y espasmos musculares.
Hipoparatiroidismo. Los efectos de la hipocalcemia secundaria a hjipoparatiroidismo han

sido clásicamente encasillados en dos hallazgos clínicos que no deberían obviarse. El
hipoparatoriodismo secundario a una tiroidectomía es frecuente debido a la similitud
macroscópica de los tejidos.
Signo de Chevosteck. Se hace una presión sobre el macetero y eso estimula el facial y
vamos a tener movimiento macular y esto es secundario a una hipocalcemia.
Signo de Trousseau: aumentar la presión en una extremidad produce el espasmo carpo-

pedal.
Caso Clínico 7
Paciente con historia de litiasis renal, salival y vesicular de 22 años de evolución. Visita al
endocrinólogo al cual se le ocurrió medirle el calcio, el cual estaba elevadísimo. Le indicó
los niveles de PTH, una gammagrafía y se encontró un adenoma de paratiroides,
izquierdo inferior. Se le extirpó por cirugía. Uno de los inconvenientes de este
procedimiento es que los niveles de calcio disminuyen bruscamente debido a que las otras
59
glándulas están atróficas. Por esto se recomienda dosificar calcio e ir controlando el
estado general del paciente.
CUELLO NEUROLOGICO
Recordemos que si un trauma secciona la médula cervical tendremos una tetraplejía o
cuadriplejía, es decir que no va a poder mover ninguna de las extremidades. Podrá
respirar porque el frénico se mantiene.
Si la sección medular es a nivel de L1 tendremos paraplejía. Y finalmente, si tenemos un

ACV de un lado tendremos entonces una hemiplejía. La sección de uno de los nervios
frénicos sin sección medular es aún compatible con la vida. Existe la monoparesia de
miembros superiores que ocurre cuando sólo uno de los miembros está afectado por el
trastorno motor.
TORAX
El oxígeno permite respirar a los seres vivos; los individuos no pueden mantenerse vivos
si no tienen una función pulmonar adecuada. Los pacientes con enfermedades
pulmonares deben esforzarse más para obtener una oxigenación adecuada. Toda
persona que ha viajado a zonas de gran altura, en las que la concentración de oxígeno
está reducida, ha experimentado disnea.
La magnitud de las enfermedades pulmonares es enorme. En el año 2007, la cifra de

fallecimientos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue de 115.652. el asma
contribuyó más de 5,400 defunciones.
El cáncer broncopulmonar constituye la principal causa de mortalidad por cáncer den

Estados Unidos, tanto en los varones (el 31% de todos los fallecimientos por cáncer) como
en las mujeres (el 26% de todas las defunciones por cáncer).
La cavidad torácica encierra la mayor parte del aparato respiratorio, una porción
importante del conducto digestivo, el órgano central de la circulación y los grandes vasos
que de él emergen o llegan. Esta región está protegida por una envoltura
osteocartilaginosa, la caja torácica, formada por la columna vertebral dorsal en la parte
posterior, el esternón hacia delante, y los doce arcos costales situados de adelante hacia
atrás. La caja torácica delimita una serie de compartimientos viscerales, las dos
cavidades pleuropulmonares situadas a cada lado, y un compartimiento medio que es el
mediastino, el cual es dividido en anterior y posterior por un plano imaginario vertical
frontal que pasa a nivel de la carina.
El tórax forma la caja ósea que alberga y protege a los pulmones, el corazón y el esófago
en su paso ahcia el estómago. El esqueleto torácico consta de 12 vértebras torácicas, 12
pares de costillas, la clavícula y el esternón.
60
Los pulmones proporcionan continuamente oxígeno al sistema circulatorio y eliminan el
dióxido de carbono que proviene del mismo. La fuerza necesaria para la respiración la
proporcionan los músculos intercostales y el diafragma. Estos músculos funcionan como
fuelles que succionan aire hacia los pulmones. La espiración es pasiva. El control de la
respiración es complejo y depende del centro respiratorio, que se halla en el bulbo
raquídeo. La cavidad torácica demanda integridad tanto anatómica como fisiológica para
poder cumplir con su tarea circulatoria y respiratoria.
El aire inspirado es calentado, filtrado ‘y humedecido por las vías respiratorias altas.
Después de pasar por el cartílago cricoides de la laringe, el aire viaje a través de un
sistema de tubos flexibles, la tráquea. Al nivel de la cuarta o la quinta vértebras torácicas,
la tráquea se bifurca en los bronquios principales, izquierdo y derecho. El bronquio
derecho es más corto, más amplio y más recto que el bronquio izquierdo. Los bronquios
siguen subdividiéndose en bronquios más pequeños y luego en bronquiolos en los
pulmones. Cada bronquiolo respiratorio termina en un conducto alveolar, del cual se
ramifican muchos sacos alveolares. Se calcula que existen más de 500 millones de
alvéolos en los pulmones. Cada pared alveolar contiene fibras de elastina que permiten la
expansión de los sacos con la inspiración y la contracción de los mismos con la espiración
por medio de la retracción elástica.
Los pulmones se subdividen en lóbulos, el superior, el medio y el inferior en el pulmón

derecho y el superior y el inferior en el izquierdo. Los pulmones están envueltos por una
túnica delgada, la pleura. La pleura visceral recubre el parénquima pulmonar, en tanto
que la pleura parietal reviste la pared torácica. Las dos superficies pleurales se deslizan
entre sí durante la inspiración y la expiración. El espacio interpleural constituye la cavidad
pleural.
Para describir con precisión los signos físicos torácicos es necesario comprender los
puntos de referencia topográficos de la pared torácica. De éstos, los que tienen
importancia clínica son los siguientes:
- Esternón.
- Clavícula.
- Fosa supraesternal.
- Angulo manubrioesternal (Angulo de Louis).
- Línea mesoesternal.
- Líneas mesoclaviculares.
- Líneas axilares anteriores.
- Líneas mesoaxilares.
- Líneas axilares posteriores.
- Líneas escapulares.
- Línea mesoespinal.
La fosa supraesternal se localiza en la parte superior del esternón y puede palparse como
una depresión en la base del cuello. El ángulo manubrioesternal suele designarse como
el ángulo de Louis. Este reborde óseo se encuentra aproximadamente a 5 cm por
debajo de la escotadura supraesternar. Al mover los dedos hacia fuera sobre el reborde,
la costilla adyacente que se palpa es la segunda costilla. El espacio que se halla por
debajo de la segunda costilla es el segundo espacio intercostal. Tomando éste como un
61
punto de referencia, se debe poder identificar las costillas y los espacios intercostales en
la superficie anterior.
Las zonas se identifican con varias líneas imaginarias en las superficies anterior y
posterior del tórax. La línea mesoesternal se traza a través de la parte media del
esternón. Las líneas mesoclaviculares se trazan a través de los puntos medios de las
clavículas y paralelas a la línea mesoesternal. Las líneas axilares anteriores son líneas
verticales trazadas a lo largo de los pliegues axilares anteriores, paralelas a las líneas
mesoesternales. Las líneas mesoaxilares se trazan desde cada vértice de la axila,
paralelas a la línea mesoesternal. Las líneas axilares posteriores van paralelas a la
línea mesoesternal y se extienden en sentido vertical a lo largo de los pliegues axilares
posteriores. Las líneas escapulares discurren paralelas a la línea mesoespinal y a través
de los ángulos inferiores de las escápulas. La línea mesoespinal es una línea vertical
que pasa a través de las apófisis espinosas posteriores de las vértebras.
El recuento de las costillas en la parte posterior del tórax es un poco más complicado. El
ala inferior de la escápula se encuentra al nivel de la séptima costilla o el séptimo espacio
intercostal. Para encontrar otro punto de referencia útil se pide al paciente que flexione el
cuello; la apófisis espinosa cervical más prominente, la vértebra prominente, sobresale
en la séptima vértebra cervical.
ANGULOS COSTALES
Son cuatro ángulos en la caja torácica: se abren en la inspiración y se cierran con la
espiración.
- Angulo Costoraquídeo: es el ángulo entre la primera costilla y el raquis dorsal.

- Angulo esterno costal superior: Es el ángulo entre el esternón y la primera costilla
(Angulo de Louis).
- Angulo esterno costal inferior: Es el ángulo entre el esternón con los cartílagos costales.
- Angulo condrocostal: es el ángulo entre los cartílagos costales de las últimas 10
vértebras con la décima costilla.
ESQUELETO DEL TORAX

El esqueleto del tórax o jaula torácica está constituido: por detrás, por la parte dorsal de la
columna vertebral, es decir, por las vértebras dorsales; por delante, por el esternón;
lateralmente, por las costillas y cartílagos costales.
ESTERNON.
El esternón es un hueso aplanado de delante atrás, situado en la parte anterior del tórax.
De una longitud media de 15 a 20 centímetros, se dirige oblicuamente abajo y adelante.
COSTILLAS
Las costillas son huesos planos muy alargados, en número de doce a cada lado. Se
designan con los nombres de 1ra., 2da., 3ra., etc., contando de arriba abajo.
Se distinguen tres clases de costillas :

a) Las verdaderas costillas o costillas esternales se unen al esternón por intermedio de
los cartílagos costales; en número de siete, o sea las primeras siete.
62
b) Las 8va, 9na. Y 10ma. costillas no llegan al esternón, uniéndose sus cartílagos por
su extremo anterior con el borde inferior del cartílago situado encima; constituyen
las costillas falsas; c) las 11ava. Y 12ma., cuyo cartílago correspondiente queda
libre, se denominan costillas flotantes.
VASOS
ARTERIAS
Las arterias de la pared torácica anterior vienen:
1° De la axilar, por la torácica superior, la acromiotorácica y la mamaria externa.
2° De la subclavia, por la intercostal superior y la mamaria interna.
3° De la aorta, por las intercostales aórticas.
La torácica superior y la rama torácica de la acromiotorácica se distribuyen por los

músculos pectorales y por la parte superior de la mama.
La mamaria externa se agota en la parte inferior del serrato mayor y del pectoral mayor y
en la porción inferoexterna de la misma.
Intercostal superior.
Procede de la subclavia por intermedio del tronco cervicointercostal. Este tronco se
desprende de la cara posterior de la arteria subclavia, se dirige hacia atrás y se divide, a
nivel del cuello de la 1ra. Costilla, en cervical profunda, destinada a la región posterior del
cuello, e intercostal superior. Esta desciende por delante del cuello de las dos primeras
costillas hasta el 2do. o 3er. espacio intercostal; suministra a la altura de cada espacio una
arteria intercostal que se conduce como las intercostales aórticas.
Intercostales aórticas.
Son generalmente en número de nueve; las dos o tres primeras proceden, en efecto, de
ordinario, de la intercostal superior. Nacen de la cara posterior de la aorta torácica y se
dirigen hacia el extremo posterior del espacio intercostal correspondiente; aquí se dividen
en rama dorsoespinal, destinada al raquis y a los músculos espinales, y rama intercostal
propiamente dicha.
La intercostal propiamente dicha se dirige hacia fuera y adelante y va a alojarse en la

canal costal, por la que discurre acompañada de la vena intercostal que está encima de
ella y del nervio intercostal que está debajo. Está al principio situada entre los músculos
intercostales externo e interno; se sitúa luego entre las dos hojas de inserción del
intercostal interno. En la parte anterior del espacio se divide en dos ramas, una superior y
otra inferior, que se anastomosan con las intercostales anteriores, ramas de la mamaria
interna.
En el curso de su trayecto, cada intercostal propiamente dicha da: 1° Ramos a los

músculos intercostales: 2° Una rama perforante lateral que se anastomosa con los ramos
de la acromiotorácica y de la mamaria externa; 3° Un ramo inferior que sigue el borde
superior de la costilla situada debajo.
Mamaria interna.
Esta arteria nace de la cara anterior de la subclavia. Desciende al principio oblicuamente
hacia abajo y adentro hasta el 1er. cartílago costal, pasando por detrás de la clavícula y el
63
tronco braquicefálico venoso. Está cruzada a este nivel por el nervio frénico que llega a su
lado interno.
A partir del 1er. cartílago costal desciende verticalmente por detrás de los cartílagos y de
los espacios intercostales, por delante del triangular del esternón y a un centímetro
aproximadamente por fuera del borde lateral del esternón hasta el extremo anterior del
6to. espacio intercostal, en donde se divide en sus ramas terminales.
- Ramas colaterales:
En el curso de su trayecto da: 1° Ramas posteriores que son las arterias tímicas,
mediastínicas y diafragmática superior; ésta nace de la parte superior de la mamaria
interna y acompaña al nervio frénico correspondiente hasta el diafragma; 2° Ramas
externas o intercostales anteriores, en número de dos para cada espacio y que se
anastomosan con las ramas terminales de las intercostales aórticas; 3° Ramas anteriores,
en número de una para cada espacio y que se ramifican en la parte interna de los
músculos pectorales y de la mama.
- Ramas terminales:
Son una interna y otra externa. La rama interna penetra en la vaina del recto mayor del
abdomen y se anastomosa con la epigástrica. La rama externa sigue los cartílagos de las
cinco últimas costillas y suministra las intercostales anteriores de los 4-5 últimos espacios.
VENAS
Las venas situadas por delante de la caja torácica tienen un trayecto análogo al de las
arterias y van a parar a la vena axilar. Las venas intercostales caminan en sentido inverso
de las arterias y desembocan por detrás, a cada lado de la columna vertebral, en las
venas ácigos.
Cada arteria mamaria interna va acompañada por dos venas que se reúnen en la
proximidad del 3er. espacio intercostal en un vaso único. Este aboca en el tronco
braquiocefálico venoso correspondiente.
LINFATICOS
Se encuentra en la pared torácica un grupo ganglionar importante formado por los
ganglios mamarios internos. Estos, situados a lo largo de los vasos mamarios internos,
reciben los linfáticos de la pared anterior del tórax. Sin embargo, los linfáticos de la
glándula mamaria y de los tegumentos de la región terminan la mayoría en los ganglios
del hueco de la axila.
Mediastino: se divide en por delante el esternón y detrás la columna vertebral: mediastino

superior, mediastino inferior (éste se subdivide en mediastino anterior, mediastino medio,
mediastino posterior.
Límites del mediastino:
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Limitado por plastron esterno costal por delante, la columna vertebral por detrás, las
pleuras y los pulmones, lateralmente; el diafragma por debajo y la base del cuello por
arriba.
El mediastino contiene:
El corazón, la arteria aorta, las venas cavas, las ácigos, los vasos hemiácigos, las arterias
y venas pulmonares, la tráquea y los bronquios principales, el esófago, el conducto
torácico, el timo en los niños y otros vasos linfáticos, ganglios linfáticos.
Se extiende desde el orificio superior del tórax hasta el diafragma y desde el esternón y/o
cartílagos costales por delante hasta la superficie anterior de las 12 vértebras torácicas
por detrás. Los cuerpos vertebrales no se encuentran en el mediastino. Lateralmente la
pleura mediastínica.
Subdivisiones del mediastino.

Anatómicamente tiene dos (2) divisiones importantes: mediastino superior y mediastino
inferior.
Mediastino superior:
Ocupa la región cuyo límite superior es el orificio torácico superior y su límite inferior, un
plano imaginario que pasa por el ángulo esternal (ángulo Lovis, y la cuarta vértebra
torácica o dorsal).
Mediastino inferior: este se subdivide en: anterior, medio y posterior.
Mediastino medio: es la parte más importante del mediastino ya que en él se ubica el

corazón, ocupa la región comprendida entre el pericardio y la porción anterior de la
bifurcación traqueal.
Mediastino posterior:
Se localiza posterior al pericardio fibroso y al diafragma, y anterior a los cuerpos
vertebrales de las ocho vertebrales dorsales inferiores.
Mediastino anterior:
Es la parte más pequeña del mediastino y se localiza anterior al pericardio fibroso, entre
éste y el esternón. Aunque es pequeño en el adulto, es relativamente grande durante los
primeros meses de vida, debido a una glándula llamada timo.
Ant. Se extiende desde el ángulo traqueal hasta el diafragma.

Post. Se extiende desde la 4ta. vértebra doral hasta el diafragma.
Med. Sup. Se extiende desde la apertura torácica superior hasta el ángulo traqueal a nivel
de la cuarta vértebra doral.
Mediastino inferior: va desde el ángulo esternal hasta el cuerpo de la 4ta. vértebra dorsal
por arriba y por abajo hasta el diafragma.
RESPIRACIÓN
65
Es un proceso involuntario y automático, en que se extrae el oxígeno del aire inspirado y
se expulsan los gases que se desechan con la espiración.
La respiración es un proceso vital el cual consiste en la entrada de oxígeno al cuerpo de

un ser vivo y salida de dióxido de carbono del mismo. Así como al proceso metabólico de
respiración celular, indispensable para la vida de los organismos aeróbicos.
El aire se inhala por la nariz desde donde se calienta y humedece. Las fosas nasales
están en contacto con los senos paranasales o cavidades sinusales, unos espacios
huecos del interior de algunos huesos de la cabeza que contribuyen a que el aire inspirado
se caliente y humedezcan.
La información de estos senos se conoce como sinusitis.
Después de que el aire pasa a la faringe, sigue por la laringe y penetra en la tráquea. A la
mitad de la altura del pecho, la traquea se divide en dos bronquios primarios, los cuales se
dividen de nuevo, una y otra vez, en bronquios secundarios, terciarios y finalmente en
unos 250,000 bronquiolos.
Al final de los bronquiolos se agrupan en racimos de alvéolos pequeños sacos de aire,

donde se realiza el intercambio de gases en la sangre, son los llamados alvéolos
respiratorios.
Los pulmones contienen aproximadamente 300 mm de alvéolos, que despejados

ocuparían una superficie de 70 mts. Cuadrados, unas 40 veces la extensión de la piel.
La respiración cumple con dos fases sucesivas, gracias a la acción macular del
diafragma y de los músculos intercostales; controlados todos por el centro respiratorio del
bulbo raquídeo.
En la inspiración el diafragma se contrae y los músculos intercostales se elevan y se

separan y aplanan las costillas. La caja torácica se ensancha y penetra aire desde el
exterior y los pulmones se expanden.
Durante la espiración el diafragma se relaja y la costilla desciende y se desplazan hacia el

interior. La caja torácica disminuye su capacidad y los pulmones expulsan el aire hacia el
exterior.
Las vías respiratorias están formadas por la boca, fosas nasales, la faringe, laringe, la
tráquea, los bronquios y los pulmones, bronquiolos, bronquiolitos y alvéolos respiratorios.
El ser humano respira entre 12, 16 hasta 20 veces por minuto y en cada respiración
introduce aire, aproximadamente entre ½ a 2/3 de litro de aire.
El número y frecuencia de las veces de respiración por minuto dependerá del estado físico
del individuo, sexo, edad, volumen, ejercicio, etc.
66
La capacidad promedio del pulmón en una persona sana es de 5 litros. Sin embargo la
cantidad de aire que se puede inspirar en una respiración forzada es de aproximadamente
3.5 litros de aire.
Cuando el aire llega al alvéolo, pasa el oxígeno del aire y atraviesa la finísima pared
alveolar y se une a la hemoglobina de los glóbulos rojos (G.R.) y va hasta las células y se
produce el intercambio con el dióxido de carbono. Este proceso se llama hematosis.
Los alvéolos se comunican entre sí a través de los poros de Kohn.
Según los distintos habitats: los distintos seres vivos aeróbicos han desarrollados distintos
sistemas de hematosis: cutáneo, traqueal, bronquial, pulmonar.
Consiste en un intercambio de gases osmóticos (o por difusión) con un medio ambiente en

el que se acepta oxígeno necesario para la respiración celular y se desecha dióxido de
carbono y vapor de agua. Como producto del proceso de combustión del metabolismo
energético.
La respiración no solamente es una actividad de los pulmones. Todos los organismos

respiran a través del pulmón. Quien captura el oxígeno y quien expulsa el dióxido de
carbono es de todo el organismo.
Sus miles de millones de células consumen oxígeno incansablemente para liberar de los
glúcidos (azúcares). La energía necesaria e indispensable para realizar sus actividades
(A.T.P.).
La respiración humana consta básicamente de los siguientes procesos:

a) Inhalación y exhalación: la entrada y salida de aire hasta y desde nuestros
pulmones.
b) Hematosis: intercambio gaseoso en los alvéolos pulmonares.
c) Transporte: Transporte de oxígeno desde los pulmones a las células del cuerpo, y
viceversa.
d) Respiración celular: Es el proceso de inhalación, llevamos oxígeno a la sangre y
expulsamos el aire con dióxido de carbono del desecho.
En la inhalación también llevamos consigo una gran cantidad de alimentos contaminantes

y polvo; pero la nariz cuenta con una serie de filamentos (pelos) que sirven de filtros para
retener aquellos de mayor tamaño. De ahí que se recomienda realizar el proceso
respiratorio por la nariz, no por la boca. La boca no cuenta con estos filtros y desde luego
no está preparada para retener ese tipo de partículas nocivas para nuestra salud.
La inspiración o inhalación es el proceso por el cual entra aire, que contienen el oxígeno
desde un medio exterior hacia el interior de los pulmones con comunicación de los
pulmones con el exterior; se realiza por medio de las vías aéreas superiores: tráquea,
laringe, faringe, cavidad nasal y bucal. Este proceso se realiza por la intervención de los
músculos del diafragma y la ampliación del tórax, con la contribución de los músculos
intercostales internos, esternocleidomastoideos, serrato anterior y escaleno de la
respiración forzada.
67
Este proceso se lleva a cabo gracias a las diferentes presiones, tales como la presión
pleural (presión de los líquidos interpleurales); presión alveolar (presión del aire ubicado
en el interior de los alvéolos) y la presión transpulmonar (diferentes presiones existentes
entre el interior y el exterior de los pulmones).
Biomecánica de la Respiración.
Biomecánica inspiratoria o de la inspiración…para inspirar es necesario que se produzca
del diafragma, para ello toma punto fijo su inserción en el reborde costal, y produce un
descenso del centro frénico (aumento del diámetro del tórax vertical). Este descenso llega
a su fin, cuando el centro frénico se encuentra con la resistencia de las vísceras
abdominales. Por tanto, el diafragma toma punto fijo en el centro frénico, y eleva las
costillas inferiores y superiores.
Gracias al esternón: aumento del diámetro anteroposterior y transverso del tórax. Durante
el proceso de la inspiración, la tensión de los músculos abdominales decrece, mientras
que la tensión del diafragma aumenta. Esto es a lo que se llama relación antagónica o
antagonismo sinérgico entre el diafragma y los músculos abdominales.
Biomecánica de la Expiración.
Expiración:
La exhalación o espiración es el fenómeno opuesto a la inspiración, durante el cual el aire
sale de los pulmones eliminando consigo dióxido de carbono. Es una fase positiva de la
respiración porque el tórax se retrae y disminuye todo su diámetro por su propiedad física
de elasticidad, sin intervención de la contracción muscular, volviendo a recobrar el tórax su
forma primitiva. Los músculos puestos en movimientos, al dilatarse el tórax, se relajan, las
costillas vuelven a su posición inicial, así como el diafragma.
Durante la fase de expiración, los dos músculos principales que intervienen son el
diafragma y los músculos abdominales.
En un primer momento, lo que hacen es disminuir los diámetros anteroposterior y

transverso del tórax de forma simultánea, debido a la relajación de diafragma y de la
contracción de los músculos abdominales, que hacen que desciende el orificio inferior del
tórax.
Como consecuencia de esto, existe un aumento en la presión abdominal, lo que disminuye

el diámetro vertical del tórax, y que los músculos nombrados provocan un desplazamiento
ascendente de las vísceras, que a su vez provocan una elevación del centro frénico,
cerrándose los fondos de sacos pleurales. Por ello se dice que los músculos abdominales
son antagonistas del diafragma debido a que provocan la disminución simultánea de los
tres diámetros del tórax, mientras que el diafragma provoca su aumento simultáneo.
Durante la espiración, lo que ocurre es una disminución de la capacidad torácica, como

consecuencia de la disminución ya citada de los siguientes diámetros:
a) Diámetro vertical: disminuye debido al ascenso del centro frénico.
b) Diámetro transverso: disminuye debido al descanso de las costillas inferiores.
c) Diámetro antero posterior: disminuye debido al descenso de las costillas superiores
a través del esternón.
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Por tanto, durante el proceso de la espiración, aumenta la tensión de los músculos
abdominales, mientras que en el diafragma disminuye. Esto nos da la razón de lo
anteriormente dicho, que entre estos músculos existe un equilibrio dinámico, de forma que
cuando se desplaza uno de ellos en un sentido, en el otro se desplazará en el sentido
contrario.
Respiración tisular
Se llama respiración tisular, al intercambio gaseoso que se produce entre la sangre y los
diferentes tejidos del cuerpo.
La sangre oxigenada en los pulmones llega a rodar a las células de los distintos tejidos
transportados por los capilares de las arterias. En ese punto se produce la respiración
tisular que es un proceso de intercambio.
Por un lado, el oxígeno pasa desde la sangre hacia las células por difusión a través de la
membrana celular.
A su vez, desde éstos pasan hacia la sangre el dióxido de carbono y el vapor de agua de
desecho.
La sangre carboxigenada es transportada de regreso por los capilares venosos hasta las
venas cavas, y de éstas al corazón, para ser enviada nuevamente a los pulmones y las
células de nuestro cuerpo.
Se lleva a cabo en las mitocondrias (oxidación mitocondrial) de todas las células y es

propiamente la utilización de oxígeno para la oxidación del carbono © y el hidrógeno (H)
con la consecuencia liberación de energía (ATP). En este proceso se consume el 80% del
oxígeno que respiramos.
Respiraciones anormales o patológicas.
Respiración de Cheyne-Stokes:
Tipo de respiración que se caracteriza por cambios de ritmos en la intensidad respiratoria.
Patrón anormal de respiración caracterizado por períodos alternos de apnea y respiración
lenta que luego se hace más profunda, rápida, jadeante. Se presenta un período de apnea
más o menos largo, seguido de una serie de respiraciones que van aumentando de amplitud y
otra serie de respiraciones de amplitud decreciente hasta un nuevo período de apnea que
puede durar desde 10 a 40 segundos. Luego el ciclo se repite cada 45 segundos a 3 minutos.
La amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y después de llegar a un
máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite
sucesivamente. Se acompaña de insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema
nervioso central.
Respiración de Kussmaul.
Tipo de respiración que se caracteriza por ser profunda y forzada; usualmente se asocia
con acidosis metabólica severa y particularmente con acidosis diabética y puede estar
presente en la insuficiencia renal crónica.
69
Se caracteriza por una hiperventilación que colabora con la reducción de carbono (CO2)
en la sangre.
En la acidosis metabólica se inicia con una respiración rápida y superficial, pero conforme
se incrementa la acidosis, la respiración casi llega a ser gradualmente profunda, forzada y
jadeante.
La respiración de Kussmaul ocurre en etapas avanzadas de acidosis y en debutantes.
La causa de la respiración de Kussmaul es una compensación respiratoria de una acidosis

metabólica subyacente, la mayoría de la cual ocurre comúnmente en diabéticos, cuando
desarrolla cetoacidosis.
Respiración de Biot.
Es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por períodos
de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la
amplitud, se llama respiración atáxica.
RUIDOS RESPIRATORIOS.
Los ruidos torácicos:
- El murmullo vesicular (psicológico).
Es el sonido audible en pacientes con los pulmones limpios. Esto es producido por la
turbulencia que desencadena el aire al llegar a las pequeñas vías terminales de los
alvéolos antes de la inspiración.
- Ruido traqueal:
Es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante toda la
inspiración y la espiración. Se ausculta al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el
cuello.
La disminución o ausencia de ruidos respiratorios puede significar:

- Aire o líquido entre los pulmones: neumonía, insuficiencia cardíaca, derrame
pleural.
- Incremento de grosor de la pared.
- Demasiada inflación de una parte de los pulmones (un enfisema).
- Disminución del flujo de aire partes de los pulmones.
Ruidos anormales respiratorios.

Los más comunes son:
- Estertores: son ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en los pulmones.
Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que ocurre cuando el aire abre
los espacios aéreos cerrados.
- Roncus: son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda
obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las vías respiratorias.
- Estridor: Es un ruido similar a la sibilancia que se escucha cuando una persona
respira. Generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o
en la parte superior de la garganta.
70
- Sibilancia: son ruidos chillones producidos por vías estrechas y casi siempre se
escuchan cuando una persona exhala. Los sibilantes y otros ruidos anormales
algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de usar el estetoscopio.
Repaso de síntomas específicos.

Los principales síntomas de las enfermedades pulmonares son los siguientes:
- Tos.
- Producción de esputo.
- Hemoptisis (expectoración de sangre=.
- Disnea (falta de aire).
- Sibilantes.
- Cianosis (color amoratado de la piel).
- Dolor torácico.
- Apnea del sueño.
 Tos.
El síntoma más frecuente de las enfermedades pulmonares es la tos. Toser es algo tan
frecuente que a menudo se considera como una molestia insignificante. El reflejo de la tos
es un mecanismo de defensa normal de los pulmones que los protege frente a cuerpos
extraños y secreciones excesivas. Las infecciones del tracto respiratorio alto se
acompañan de accesos de tos que suelen mejorar en un lapso de 2 a 3 semanas. Una
tos persistente exige que se hagan pruebas específicas.
La tos es una espiración forzada y coordinada, interrumpida por el cierre repetido de la

glotis. Los músculos espiratorios se contraen contra la glotis parcialmente cerrada, lo que
crea una elevada presión dentro de los pulmones. Cuando la glotis se abre
repentinamente, se produce una expulsión explosiva de aire que despeja las vías
respiratorias. A un paciente aquejado de tos hay que hacerle las siguientes preguntas:
¿Puede describir su tos?
¿Hace cuánto tiempo que la tiene?
¿Comenzó de forma súbita?
¿Fuma usted? En caso afirmativo ¿Qué fuma? ¿Cuánto y desde cuándo Fuma usted?
¿Expulsa flemas con la tos? En caso afirmativo ¿Puede calcular la cantidad de sus
expectoraciones? ¿De qué color es el esputo? ¿Tiene el esputo un olor fétido?
¿Son prolongados los accesos de tos?
¿Se produce la tos después de comer?
¿Empeora la tos con alguna posición?
¿Qué alivia la tos?
¿Hay algún otro síntoma que acompañe a la tos? ¿Fiebre? ¿Dolores de cabeza?
¿Sudoraciones nocturnas? ¿Dolor torácico? ¿Secreción nasal? ¿Disnea? ¿Pérdida de
peso? ¿Disfonía? ¿Pérdida del conocimiento?
¿Tiene algún ave como mascota? ¿Da de comer a las palomas?
¿Ha tenido alguna vez contacto con alguna persona que padezca tuberculosis?
La tos puede ser voluntaria o involuntaria, productiva o no productiva. En la tos productiva

se expulsa moco u otras sustancias. Una tos seca no produce ninguna secreción.
El tabaquismo es probablemente la causa más frecuente de la tos crónica. La tos del

fumador se debe a la inhalación de las sustancias irritantes que contiene el tabaco y es
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muy intensa por las mañanas. Los accesos de tos normalmente disminuyen durante el
sueño. Cuando el fumador se despierta, la tos productiva tiende a despejar las vías
respiratorias. En los pacientes que dejan de fumar la tos disminuye y puede desaparecer.
Descripción de la tos.
Descripción. Posibles causas.
Seca, machacona Infecciones virales, neuropatía intersticial, tumores, alergias y ansiedad.
Crónica, productiva. Bronquiectasias, bronquitis crónica, absceso, neumonía bacteriana y
tuberculosis.
Sibilante. Broncoespasmo, asma, alergias e insuficiencia cardíaca congestiva.
Perruna. Enfermedades de la epiglotis (por ejemplo laringotraqueobronquitis
aguda).
Estridor. Obstrucción traqueal.
Matutina. Tabaquismo.
Nocturna. Goteo posnasal e insuficiencia cardíaca congestiva.
Asociada a la comida Enfermedades neuromusculares de la porción superior del esófago.

O las bebidas.
Inadecuada. Debilidad.
La tos también puede ser de origen psicógeno. Esta tos seca se presenta en personas
con tensión emocional. Si se le presta atención, la tos es más frecuente. Durante el
sueño, o cuando el paciente está distraído, la tos se interrumpe. La tos psicógena
constituye un diagnóstico de exclusión. Este diagnóstico sólo se puede establecer una
vez que se han descartado todas las demás causas.
- Producción de esputo.
El esputo es una sustancia expulsada con la tos. Los bronquios excretan diariamente
alrededor de 75 a 100 ml de esputo. Mediante la acción de los cilios, éste asciende hacia
la garganta y luego en deglutido inconscientemente con la saliva. La manifestación inicial
de la bronquitis es un aumento de la cantidad de la producción de esputo, que puede
contener restos celulares, moco, sangre, pus o microorganismos.
Se debe describir el esputo de acuerdo con su color, consistencia, cantidad, número de

veces que es expectorado durante el día y la noche, y si contiene o no contiene sangre.
Una descripción adecuada puede señalar la causa del proceso patológico. El esputo no
infectado es inodoro, transparente y de color gris blanquecino, parecido al moco. Se
denomina mucoso. El esputo infectado contiene pus y se denomina purulento. El esputo
puede ser amarillo, verdoso o rojo.
- Hemoptisis (expectoración de sangre=.

La hemoptisis es la expectoración de sangre. Pocos síntomas producen tanta alarma en
los pacientes como la hemoptisis. La descripción cuidadosa de la hemoptisis es crucial,
ya que puede consistir en coágulos sanguíneos o en esputo sanguinolento. Los coágulos
de sangre suelen señalar la presencia de una lesión pulmonar cavernosa, un tumor
pulmonar, diversas enfermedades cardíacas o una embolia pulmonar. El esputo
sanguinolento suele asociarse al tabaquismo o a infecciones leves, pero también puede
72
presentarse en el caso de tumores y de enfermedades más graves. Cuando un paciente
se queja de expectoración de sangre se le deben hacer las siguientes preguntas:
¿Fuma usted? En caso afirmativo ¿Qué fuma? ¿Cuánto fuma y desde hace cuánto
tiempo?
¿Se presentó de forma repentina la expectoración de sangre?
¿Se han repetido los episodios de expectoración de sangre?
¿Es sanguinolento el esputo o hay verdaderos coágulos de sangre en el mismo?
¿Durante cuánto tiempo ha notado la sangre?
- Disnea (falta de aire).

La disnea es la sensación subjetiva de “falta de aire”. Este síntoma es una manifestación
importante de las enfermedades cardiopulmonares, aunque se presenta den otros
estados, como son los trastornos neurológicos, metabólicos y psicológicos. Es importante
diferenciar la disnea del signo objetivo de taquipnea, o respiración rápida. Un paciente
puede estar respirando con rapidez y, a la vez, afirmar que no le falta aire. Lo opuesto
también es cierto: un enfermo puede respirar con lentitud pero tener disnea. Nunca hay
que presuponer que un individuo con una frecuencia respiratoria rápida tiene disnea.
Es importante preguntar al paciente cuándo se presenta la disnea y en qué posición. La

disnea paroxística nocturna es la aparición súbita de la disnea que ocurre por la noche
durante el sueño. Los pacientes se ven presa de repente de una sensación intensa de
sofocamiento. Se incorporan frenéticamente y es característico que abran las ventanas
para que “entre el aire”. La disnea suele mejorar tan pronto como adoptan una posición
vertical. La ortopnea es la dificultad para respirar en posición de decúbito supino. La
platipnea es un síntoma infrecuente de dificultad para respirar en sedestación, y se alivia
al adoptar una posición de decúbito. La trepopnea es un trastorno en el cual los
pacientes se sienten más cómodos respirando en posición de decúbito lateral.
¿Desde hace cuánto tiempo siente que le falta el aire?
¿Se presentó de forma repentina esta falta de aire?
¿Es constante la falta de aire?
¿Se presenta la falta de aire con el esfuerzo? ¿En reposo? ¿Acostado? ¿sentado?
Disnea postural.
Tipo Posibles causas
Ortopnea Insuficiencia cardíaca congestiva.
Válvulopatía mitral.
Asma grave (pocas veces).
Enfisema (pocas veces).
Bronquitis crónica (pocas veces).
Enfermedades neurológicas (pocas veces).
Trepopnea Insuficiencia cardíaca congestiva.
Platipnea Posneumonectomía.
Enfermedades neurológicas.
Cirrosis (cortocircuitos intrapulmonares).
Hipovolemia.
73
- Sibilantes.
Los sibilantes son ruidos anormalmente agudos que se deben a una obstrucción parcial de
las vías respiratorias. Suelen presentarse durante la espiración cuando ocurre una
broncoconstricción leve. Las causas habituales son broncoespasmo, edema de la
mucosa, pérdida de la estructura elástica de soporte y vías respiratorias tortuosas. El
asma produce broncoespasmo, que a su vez desencadena los sibilantes asociados a este
trastorno.
Un axioma importante que hay que recordar es que el asma se acompaña de sibilantes,
pero no todos los sibilantes se deben al asma.
- Cianosis (color amoratado de la piel).

La cianosis suele ser detectada por un familiar o un amigo. El sutil color amoratado puede
pasar completamente desapercibido para el paciente. La cianosis central se presenta
debido al intercambio inadecuado de gases en los pulmones, que produce una
disminución importante de la oxigenación arterial. Los factores causantes suelen ser
problemas o enfermedades pulmonares primarios que provocan la desviación de la
sangre venosa mixta de los pulmones (por ejemplo un cortocircuito intracardíaco). El
color amoratado se observa mejor en las mucosas de la cavidad bucal (por ejemplo el
frenillo lingual) y los labios. La cianosis periférica se debe a una extracción excesiva de
oxígeno en la periferia. Se limita a las extremidades (por ejemplo los dedos de las manos,
los dedos de los pies o la nariz).
La cianosis desde el nacimiento se asocia a cardiopatías congénitas. Se puede presentar

de forma aguda en las enfermedades respiratorias graves, sobre todo en la obstrucción
aguda de las vías respiratorias. La cianosis periférica es consecuencia de un aumento de
la extracción de oxígeno en estados que cursan con bajo gasto cardíaco, y se observa en
zonas del cuerpo más frías, como los lechos ungueales y las superficies externas de los
labios. La cianosis periférica desaparecer al calentarse la zona. La cianosis de las uñas y
el color de las manos indica que la cianosis es central. Esta se presenta sólo si la
saturación de oxígeno ha descendido por debajo de un 80%. Afecta de manera difusa a
la piel y a las mucosas; y no desaparece con el calentamiento de la zona. Debe haber por
lo menos de 2 a 3 g de hemoglobina insaturada por 100 ml de sangre para que el paciente
manifieste cianosis central.
- Dolor torácico.
El dolor torácico relacionado con las enfermedades pulmonares suele deberse a la
afectación de la pared torácica o la pleura parietal. Las fibras nerviosas son abundantes
en esta zona. El dolor pleurítico es un síntoma frecuente de inflamación de la pleura
parietal. Se describe como un dolor punzante agudo que suele sentirse durante la
inspiración.
- Apnea del sueño.

El síndrome de apnea del sueño es un trastorno potencialmente incapacitante que se
caracteriza por una fatiga o somnolencia excesivas durante el día, ronquidos
perturbadores, episodios de obstrucción de las vías respiratorias altas durante el sueño e
hipoxemia nocturna. Durante el sueño la faringe se colapsa repetidas veces. El paciente
se esfuerza por respirar a pesar de tener las vías respiratorias cerradas, lo cual
desencadena una hipoxemia. El individuo tarde o temprano se despierta, los músculos
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faríngeos posteriores se contraen para abrir las vías respiratorias y entra la corriente fuerte
de aire, lo que produce un ronquido o jadeo intenso. El paciente se vuelve a dormir pero
se repite el episodio. El deficiente patrón de sueño y la hipoxemia suelen dar lugar a
síntomas de fatiga excesiva durante el día. Se desconoce la verdadera prevalencia, pero
se ha calculado que es de un 4% en los varones y de un 2% en las mujeres de 30 a 60
años.
Otros síntomas:
Además de los síntomas principales de la enfermedad pulmonar hay otros síntomas
menos frecuentes: a saber:
- Estridor (respiración ruidosa).
- Cambios de la voz.
- Edema de los tobillos (edema de zonas declive).
El estridor es un tipo de respiración ruidosa áspera y suele asociarse a la obstrucción de

un bronquio principal que se produce con la broncoaspiración. Pueden presentarse
cambios de la voz, con inflamación de las cuerdas vocales por la interferencia en el nervio
laríngeo recurrente. El edema de los tobillos es una manifestación del edema de zonas
declive, que se asocia a insuficiencia cardíaca del lado derecho, neuropatías,
hepatopatías y obstrucción del flujo venoso.
EXPLORACION FISICA DEL TORAX

El equipo necesario para la exploración del tórax es un fonendoscopio.
Después de una valoración general se lleva a cabo la exploración de la superficie posterior
del tórax, con el paciente todavía en sedestación. Este debe tener los brazos doblados
sobre la falda. Tras explorar el tórax posterior, se le pide que se acueste y se comienza la
exploración de la superficie anterior. Durante la exploración el médico debe tratar de
imaginar las zonas pulmonares subyacentes.
Si el paciente es un varón debe retirar su bata hasta la cintura. Cuando se trata de una
mujer, hay que colocar la bata de manera que se evite la exposición innecesaria o
embarazosa de las mamas. El examinador se debe colocar frente al paciente.
La exploración de las superficies anterior y posterior del tórax comprende lo siguiente:
- Inspección.
- Palpación.
- Percusión.
- Auscultación.
Valoración general.
Inspección de la expresión facial del paciente.
¿Se encuentra el paciente en una situación aguda de ansiedad? ¿Tiene dilatación nasal o
respira con los labios fruncidos? La dilatación nasal es el movimiento de las alas nasales
hacia fuera durante la inhalación, y se observa en cualquier trastorno que produce un
aumento del trabajo respiratorio. ¿Hay signos audibles de la respiración, como estridor y
sibilancias? De haberlos, son el resultado de la obstrucción del flujo de aire. ¿Presenta
cianosis?
75
Inspección de la postura del paciente.
Los pacientes con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias tienden a preferir una
posición en la cual se pueden sujetar los brazos y fijar los músculos del hombro y del
cuello para facilitar la respiración. Una técnica frecuente que utilizan los individuos con
obstrucción bronquial es agarrarse a los lados de la cama y utilizar el músculo dorsal
ancho para tratar de superar el aumento de la resistencia al flujo de aire durante la
respiración. Las personas con ortopnea permanecen sentadas o acostadas con varias
almohadas.
Inspección del cuello.

¿Utiliza el paciente los músculos accesorios para ayudarse a respirar? El uso de los
músculos accesorios es uno de los primeros signos de obstrucción de las vías
respiratorias. Cuando hay dificultad respiratoria, los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo se contraen durante la inspiración. Los músculos accesorios
ayudan a la ventilación, elevan la clavícula y la porción anterior del tórax para aumentar el
volumen pulmonar e incrementar la presión intratorácica negativa. Esto da lugar a la
retracción de las fosas supraclaviculares y los músculos intercostales. Un movimiento
superior de la clavícula de más de 5 mm durante la respiración se asocia a una
enfermedad pulmonar obstructiva grave.
Inspección de la forma configuración del tórax.

Diversos trastornos pueden interferir en una ventilación adecuada, y la configuración del
tórax puede ser indicativa de una enfermedad pulmonar. En caso de EPOC avanzada se
observa un incremento del diámetro anteroposterior. Este diámetro tiende a ser igual al
diámetro lateral, por lo que se produce un tórax en túnel. Las costillas pierden su ángulo
de 45° y se vuelven más horizontales. Un tórax inestable es una configuración en la cual
la pared torácica se mueve paradójicamente hacia dentro durante la inspiración. Este
trastorno se presenta en personas con fracturas costales múltiples. La cifoescoliosis, que
es una deformidad de la columna vertebral, produce un diámetro anteroposterior anómalo
y una curvatura lateral de la columna vertebral que restringe gravemente la expansión del
tórax y del pulmón. El tórax en embudo (pectus excavatun) es una depresión del esternón
que genera un problema pulmonar restrictivo sólo cuando la depresión es intensa. Los
pacientes con tórax en embudo pueden tener anomalías de la válvula mitral, sobre todo,
prolapso de la válvula mitral.
En los casos de lesiones de la columna vertebral, como cifosis o escoliosis:

Estas deformidades de manera intensa, muy pronunciada, producen graves trastornos de
la reserva pulmonar. Si ha habido infección pulmonar recurrente, se observan a veces
dedos en palillo de tambor.
Tórax en embudo o pectus excavatum.

Es anomalía congénita en la cual está dormido el cuerpo del esternón. En casos graves
puede llegar a tocar la columna vertebral o penetrar en el canal paravertebral. El corazón
quizás está girado o desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardíacas
y respiratorias.
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Tórax en tonel:
El tórax adopta una forma donde no existe mucha deficiencia entre el diámetro y la
longitud, con un aumento desproporcionado antero-posterior, ocurre en el enfisema
pulmonar por la hiperinsuflación continua o permanente que se genera.
Tórax paradójico, flácido o en volets movil.

Ocurre cuando un segmento torácico se independiza del resto de la pared, por fracturas
costales múltiples, varios focos de fractura, y ocurre movimiento contrario en los
momentos respiratorios (inspiración se hunde y expiración sobresale.
Pectum Carivatum o torax en paloma.

Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quillas de barcos.
Tórax de Polichinela:
Propio de los sujetos acromegálicos. Enorme desarrollo total del tórax con sifosis cérvico
dorsal, clavícula y esternón robustos.
CORAZON
El corazón no descansa secuencialmente más de una fracción de segundo. Se calcula
que a lo largo de una vida el corazón se contrae más de 4,000 millones de veces. Para
brindar apoyo a esta incesante actividad, las arterias coronarias suministran más de 10
millones de litros de sangre al miocardio y más de 200 millones de litros a la circulación
sistémica. El gasto cardíaco puede variar en condiciones fisiológicas desde 3 hasta
30/minuto, y el flujo sanguíneo regional puede variar en un 200%.
Las enfermedades del corazón son frecuentes. Las principales categorías son cardiopatía
coronaria (isquémica) (CC), hipertensión, cardiopatía reumática, endocarditis bacteriana y
cardiopatía congénita,. Las consecuencias clínicas de estos trastornos suelen ser graves.
La cifra de fallecimientos por ECV es superior al número de muertes que provocan juntas
las otras siete causas principales, incluido el cáncer. La CC es la principal causa de
mortalidad en Estados Unidos.
La función principal del sistema cardiovascular es aportar nutrientes y eliminar metabolitos
de todas las células del organismo. Este sistema de intercambio metabólico es producido
por un sistema de presión, una zona de intercambio y un sistema de retorno de baja
presión. El sistema de suministro de alta presión es el lado izquierdo del corazón y las
arterias, mientras que el sistema de retorno de baja presión comprende las venas y el lado
derecho del corazón.
Las cuatro zonas de auscultación características corresponden a los puntos localizados

sobre el precordio, en el cual se escuchan mejor los fenómenos que se originan en cada
válvula.
Aórtica: Segundo espacio intercostal, borde esternal derecho (2EIC-BED).
Pulmonar: segundo espacio intercostal, borde esternal izquierdo (2EIC-BEI).
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Tricúspide: borde esternal izquierdo inferior (BEH).
Mitral: Apice cardíaco (SEIC-LMC).
El Pulso Arterial
El pulso arterial se produce por la eyección de sangre hacia la aorta.
Síncope
El desmayo o síncopa, es la pérdida transitoria del conocimiento debida a un flujo
sanguíneo cerebral inadecuado. Hay que preguntar a los pacientes qué quieren decir con
“desmayos” o “desvanecimientos”. El síncope puede tener causas cardíacas y no
cardíacas. Cuando un individuo refiere un desmayo hay que formular las siguientes
preguntas:
- ¿Qué estaba haciendo antes de desmayarse?

- ¿Ha tenido ataques de desmayo repetidos? En caso afirmativo, ¿Con qué
frecuencia tiene estos ataques?
- ¿Fue el desmayo repentino?
- ¿Perdió el conocimiento?
- ¿En qué posición se hallaba cuando se desmayó?
- ¿Antecedieron al desmayo algunos otros síntomas? ¿Náuseas? ¿Dolor torácico?
¿Palpitaciones? ¿Confusión? ¿Entumecimiento? ¿Hambre?
- ¿Tuvo algún indicio de que se iba a desmayar?
- ¿Después del desmayo, tuvo deposiciones negras alquitranadas?
La actividad que estaba realizando el paciente antes del síncope es importante porque
algunas causas cardíacas se asocian a síncope durante el ejercicio (por ejemplo estenosis
de la válvula aórtica, estenosis subaórtica hipertrófica e hipertensión pulmonar primaria).
Las arritmias o las lesiones obstructivas pueden reducir el gasto cardíaco.
Conocer cual era la posición del paciente inmediatamente antes del desmayo es
importante, ya que esta información ayuda a determinar la causa del síncope. Pongamos
por caso que una persona se desmayó después de levantarse súbitamente de la cama a
media noche (por ejemplo para ir a responder el teléfono), la causa puede ser una
hipotensión ortostática. Esta es una forma frecuente de síncope postural y se debe a una
limitación automática periférica. Se produce un descenso repentino de la presión arterial
sistémica a consecuencia de una deficiencia de los reflejos de adaptación para compensar
una postura erguida. Los síntomas de hipotensión ortostática son mareos, visión borrosa,
debilidad intensa y síncope. Muchos fármacos pueden producir hipotensión ortostática al
desencadenar cambios del volumen o del tono intravascular.
El equipo necesario para la exploración del corazón es un fonendoscopio, un lápiz linterna
y un portorunda. La exploración física es la siguiente:
- Inspección del paciente.
- Evaluación de la presión arterial.
- Evaluación del pulso arterial.
- Evaluación del pulso venoso yugular.
- Percusión del corazón.
- Palpación del corazón.
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- Auscultación cardíaca.
- Exploración para la evaluación del edema postural.
Inspección
- Evaluación del aspecto general.
La exploración general del paciente aporta claves con respecto al diagnóstico cardíaco.
¿Presenta el paciente dificultad aguda? ¿Cómo es su respiración? ¿Es forzada? ¿Utiliza
los músculos accesorios?
- Examen de la piel.
La piel puede revelar muchos cambios asociados a las enfermedades cardíacas. Hay que
examinar el color de la piel ¿Presencia cianosis?.
La temperatura: la temperatura de la piel puede reflejar una enfermedad cardíaca. La

anemia grave, el beriberi y la tirotoxicosis tienden a entibiar la piel; la claudicación
intermitente se asocia a una frialdad de la extremidad inferior en comparación con la
extremidad superior.
¿Se observan xantomas?

Los xantomas tendinosos son masas levemente amarillentas, duras como la piedra, que
suelen encontrarse en los tendones extensores de los dedos de las manos y son
patognomónicos de hipercolesterolemia familiar. El tendón de Aquiles y los tendones
plantares también son lugares frecuentes de xantomas tendinosos.
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática infrecuente, progresiva y a menudo

mortal que ocurre sobre todo en las mujeres. El prurito es un síntoma frecuente. Casi un
15-20% de los pacientes afectados tienen xantomas y éstos suelen aparecer en las
palmas, las plantas, las rodillas, los codos y las manos. El colesterol sérico, por lo general
las lipoproteínas de baja densidad, suele alcanzar cifras de hasta 1,000-1,500 mg/100 ml.
Se detectan anticuerpos antimitocondriales en casi el 90% de los pacientes.
- Examen de las uñas

A menudo, las hemorragias lineales subungueales se ven como pequeñas líneas de color
pardo rojizo en el lecho ungueal. Estas hemorragias siguen un trayecto desde el borde
libre en la porción proximal y el lecho ungueal. Estas hemorragias siguen un trayecto
desde el borde libre en la porción proximal y el lecho ungueal. Estas hemorragias siguen
un trayecto desde el borde libre en la porción proximal y suelen asociarse a la endocarditis
infecciosa.
- Examen de la cara
Las anomalías cardíacas pueden asociarse a peculiaridades de la cara y la cabeza. La
estenosis aórtica supravalvular es un problema congénito que se presenta asociado a
hipertelorismo ocular, estrabismo, orejas de implantación baja, nariz respingada e
hipoplasia de la mandíbula. La facies de luna y el hipertelorismo ocular indican una
estenosis pulmonar. La facies inexpresiva con párpados hinchados y pérdida del tercio
externo de la ceja se presenta en el hipotiroidismo. Las personas afectadas pueden tener
una miocardiopatía. El pliegue en el lóbulo de la oreja, o signo de Lichtstein, es un pliegue
oblicuo a menudo bilateral, que suele presentarse en los pacientes mayores de 50 años
que tienen una CC importante.
79
- Examen de los ojos
Las placas amarillentas en los párpados, llamados xantelasmas, pueden indicar una
hiperlipoproteinemia subyacente, aun cuando esta lesión sea menos específica que el
xantoma.
La exploración de los ojos puede revelar un arco senil. Un arco senil en un paciente
menor de 40 años puede ser indicativo de hipercolesterolemia. Las opacidades corneales
son signo de sarcoidosis, la cual puede ser la causa de un “cor pulmonale” o afectación
del miocardio. A menudo se observa desplazamiento del cristalino en los sujetos con
síndrome de Marfan, una causa importante de insuficiencia aórtica. Las hemorragias de la
conjuntiva suelen presentarse en la endocarditis infecciosa. El hipertelorismo se asocia a
menudo a una cardiopatía congénita, sobre todo estenosis pulmonar y estenosis aórtica
supravalvular. La evaluación de la retina puede aportar información útil con respecto a la
diabetes.
- Examen de la boca
Se le pide al paciente que abra la boca todo loo que pueda. Se examina el paladar.
¿Tiene un arco alto? Un paladar muy arqueado puede asociarse a problemas cardíacos
congénitos, como un prolapso de la válvula mitral.
VALORACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL

La presión arterial puede medirse directamente con un catéter intraarterial, o de manera
indirecta con un esfigmomanómetro. Este consiste en una bolsa de caucho inflable
envuelta con una cubierta de tela, una perilla de caucho para inflar la bolsa y un
manómetro para medir la presión en la bolsa. La medición indirecta de la presión arterial
implica la detección auscultatoria de la aparición y desaparición de los ruidos de Korotkoff
sobre la arteria comprimida. Los ruidos de Korotkoff son ruidos graves que se originan en
el vaso y que están relacionados con la turbulencia producida por la obstrucción parcial de
una arteria por el manguito del esfigmomanómetro.
La presión sistólica normal de los adultos asciende hasta 140 mmHg, y la diastólica hasta
85 mmHg. Para hacer la lectura de la presión arterial diastólica, el punto de desaparición
de los ruidos de Korotkoff es probablemente más exacto que el punto de apagamiento.
Sin embargo, si el punto de desaparición ocurre a 10 mmHg por debajo del punto de
apagamiento, probablemente este último es más exacto. El registro de los puntos de
apagamiento y desaparición a menudo ayuda a la documentación. La presión arterial se
puede registrar como 125/75-65; donde 125 corresponde a la presión sistólica, 75 al punto
de apagamiento y 65 al punto de desaparición (la presión diastólica).
Descartar estenosis aórtica supravalvular

Si se detecta hipertensión en el brazo derecho se debe llevar a cabo la siguiente prueba;
se coloca al manguito en el brazo izquierdo del paciente y se determina la presión
auscultatoria. No es necesario manguito en el brazo izquierdo del paciente y se determina
la presión auscultatoria. No es necesario volver a medir la presión palpatoria ni valorar de
nuevo los cambios ortostáticos.
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- Descartar coartación de la aorta.
Si la presión arterial en los brazos está elevada, es importante determinarla en las
extremidades inferiores para descartar una coartación de la aorta. Se le pide al paciente
que se acueste sobre el abdomen mientras se coloca el manguito del muslo, cuyo
diámetro es 6 cm superior al del brazo, alrededor de la superficie posterior de su porción
media. Se coloca el fonendoscopio sobre la arteria en la fosa poplítea. Se determinan los
ruidos de Korotkoff según el mismo procedimiento que en la extremidad superior. Si no se
dispone de un manguito para el muslo se puede aplicar el manguito normal en la pierna de
manera que el borde distal quede exactamente en los maléolos.
- Descartar taponamiento cardíaco.

Si hay una presión arterial baja y un pulso rápido y débil es necesario descartar un
taponamiento cardíaco. Un signo clínico útil indicativo de un taponamiento cardíaco es un
pulso paradójico intenso (también conocido como pulsus paradoxus), que se caracteriza
por una acentuación del descenso inspiratorio normal de la presión sistólica. Existe
mucha confusión sobre la definición de un pulso paradójico normal. Este debe definirse
como un descenso normal (aproximadamente 5 mmHg) de la presión arterial sistólica
durante la inspiración. La magnitud del fenómeno es lo que debe determinar si el pulso
paradójico es normal o anormal.
La técnica para valorar la magnitud de un pulso paradójico es la siguiente: hacer que el

paciente respire lo más normalmente posible. Inflar el manguito de la presión arterial
hasta que no se escuche ningún ruido. Desinflar gradualmente el manguito hasta que sólo
se escuchen los ruidos durante la espiración. Anotar el valor de esta presión. Seguir
desinflando lentamente el manguito hasta que se escuchen los ruidos durante la
inspiración. Anotar el valor de esta presión. Si la diferencia de estos dos valores supera
los 10 mmHg, el paciente tiene un pulso paradójico intenso (anormal); el taponamiento
cardíaco puede ser la causa del mismo. El taponamiento cardíaco se produce cuando hay
un incremento de la presión intrapericárdica que interfiere en el llenado diastólico normal.
El pulso venoso yugular

La vena yugular interna proporciona información sobre las formas de la onda y la presión
auricular derecha. Las pulsaciones de la vena yugular interna se hallan por debajo del
músculo esternocleidomastoideo’ y son visibles debido a que se transmiten a través del
tejido circundante. La propia vena no es visible, puesto que la vena yugular interna
derecha es más recta que la izquierda, sólo se evalúa la vena yugular interna derecha.
Percusión de los bordes del corazón.

La percusión del corazón se realiza en el tercer, cuarto y quinto espacios intercostales,
desde la línea axilar anterior izquierda hasta la línea axilar anterior derecha. En
condiciones normales se produce un cambio en la percusión de resonancia a matidez casi
a unos 6 cm en el lateral de la parte izquierda del esternón. Esta matidez es atribuible a la
presencia del corazón.
Palpación
Mediante la palpación se evalúan el impulso apical, el ventrículo derecho, la arteria
pulmonar y los movimientos del ventrículo izquierdo. La palpación permite también
determinar si hay o no frémitos.
81
- Palpación del punto de impulso máximo.
La posición para la palpación es en el lado derecho del paciente, con la cama a una altura
que resulte cómoda para el médico. Es muy fácil realizar la palpación del PIM si el
enfermo se coloca en sedestación. Tan sólo se deben aplicar las puntas de los dedos
sobre el tórax del sujeto en el quinto espacio intercostal, en la línea mesoclavicular, ya que
tienen la mayor sensibilidad para valorar el movimiento circunscrito.
¿En qué zona se escucha mejor el soplo? La intensidad de un soplo se clasifica por
grados del I al VI, basándose en su intensidad creciente. El siguiente sistema de
clasificación, aunque anticuado, sirve para comunicar la intensidad del soplo.
I. Mínima intensidad, a menudo no lo escuchan los facultativos sin experiencia.
II. Baja intensidad, por lo general es audible para los facultativos inexpertos.
III. Intensidad mediana sin un frémito.
IV. Intensidad mediana con un frémito.
V. El soplo más intenso que es audible cuando se coloca el fonendoscopio sobre el
tórax; se acompaña de un frémito.
VI. Máxima intensidad; el soplo es audible cuando se retira el fonendoscopio del
tórax; se acompaña de un frémito.
Alteraciones del primer ruido cardíaco.

Los factores que intervienen en la intensidad del S, son los siguientes:
- La velocidad de elevación de la presión ventricular.
- El estado de la válvula.
- La posición de la válvula.
- La distancia del corazón con respecto a la pared torácica.
Cuanto mayor sea la velocidad de elevación de la presión del ventrículo izquierdo, tanto
más intenso será el componente mitral del S. El aumento de la contractilidad incrementa
la intensidad del S, mientras que la disminución de la contractilidad suaviza el S.
Chasquidos sistólicos.
Los chasquidos de eyección son rugidos agudos que se presentan en la protosístole al
principio de la eyección y son producidos por la abertura de las válvulas semilunares con
deformación patológica.
Chasquidos de abertura sistólica.

La abertura de una válvula aurículoventricular suele ser silenciosa y se produce unos 100
mseg después del S. Esto dura tanto como lo que se tarda en decir rápidamente “ma-ma”.
Un chasquido de abertura es un fenómeno diastólico que corresponde al ruido de la
abertura de una válvula auriculoventricular con deformación patológica. El ruido es brusco
y agudo. El chasquido de abertura mitral que ocurre en la estenosis mitral se presenta
después del A2; el chasquido de abertura tricúspide que se presenta en la estenosis
tricúspide ocurre después del P2.
Soplos
Los soplos se producen cuando hay una energía turbulenta en las paredes del corazón y
los vasos sanguíneos. La obstrucción al flujo o el flujo desde un vaso estenótico hasta un
vaso de gran diámetro produce turbulencia, y ésta establece corrientes que golpean las
paredes y producen vibraciones que se reconocen como un soplo. Los soplos también se
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pueden producir cuando hay un gran volumen de sangre a través de una abertura normal.
En esta circunstancia, la abertura normal es relativamente estenótica para el volumen
aumentado. Los soplos “soplantes” se producen por grandes gradientes con volúmenes
de flujo variable. Los soplos “retumbantes” se deben a zonas de gradientes pequeños que
dependen del flujo. Los soplos “ásperos” se deben a grandes gradientes y a un flujo
intenso.
Los soplos sistólicos por regurgitación se deben al flujo retrógrado desde una zona de
presión más elevada hasta una zona de presión más baja durante la sístole, como en el
caso de la insuficiencia mitral o la tricúspide. Estos soplos son holosistólicos o
pansistólicos. Comienzan con el S1 y terminan después del S2. Se extienden más allá
del S2 debido a que la presión ventricular es más elevada que la presión auricular, incluso
después del cierre de la válvula semilunar. Suele escucharse un S3 indicativo de
sobrecarga de volumen al ventrículo. Estos soplos son agudos y se escuchan mejor con
el diafragma del fonendoscopio. Los términos regurgitación, incompetencia e insuficiencia
se utilizan a menudo como sinónimos para designar este tipo de soplo. Se prefiere el
término regurgitación porque implica la dirección retrógrada del flujo.
Los soplos auriculoventriculares diastólicos comienzan después del S2 con la abertura de

la válvula auriculoventricular.
TRAUMA TORACICO
Hoy día, los traumatismos han alcanzado proporciones epidémicas no sólo en áreas
urbanas sino también en las rurales. En el primer caso, producto de la violencia, y en el
segundo, debido a accidentes variados ‘ocurridos en haciendas, asentamientos
campesinos, etc., generalmente con las diversas maquinarias o vehículos usados en las
labores del campo. Por estas razones, es de suma importancia que todas las personas
relacionadas con la medicina conozcan los principios diagnósticos en caso de lesiones
traumáticas.
Clasificación
Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados o abiertos.
 Cerrados: no se observan heridas y se dividen en :
- Simples: no hay lesión de órganos intracavitarios.
- Complejos: sí hay lesión de órganos intracavitarios.
 Abiertos: Son aquéllos en donde el agente agresor superó las fuerzas tensiles de
los tejidos provocando heridas. Se dividen en:
- No penetrantes: el agente agresor no compromete la pleura, el pericardio o ambos.
- Penetrantes: el agente agresor compromete la pleura o el pericardio, o ambos.
En Venezuela el trauma torácico abierto es más frecuente que el trauma torácico cerrado,
en contraposición con estadísticas norteamericanas en las cuales este último predomina
notoriamente. Esto pudiera explicarse por el índice creciente de agresión personal. En
todas las series revisadas, el género masculino y la edad productiva fueron los más
afectados.
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Estructuras más afectadas.
Los daños de la caja torácica son los más frecuentes. Las fracturas costales son las más
comunes en lesiones torácicas cerradas, y casi siempre se afectan las costillas que se
encuentran en la parte media del tórax, de la quinta a la novena. Después de la parrilla
costal, la estructura que más se afecta es el pulmón, con una incidencia del 30 al 75%,
seguido del corazón y los grande vasos. Estas dos últimas, casi siempre como
consecuencia de accidentes de autos, en los cuales el tórax se impacta contra el volante
del automóvil.
Mecanismos que producen traumas.

A primera vista se puede pensar que los órganos torácicos serán bien protegidos dentro
del tórax por estar rodeados de una estructura osteocartilaginosa. En realidad, estas
vísceras son vulnerables a una variedad de fuerzas lesivas que en un momento pueden
deformar el tórax óseo. Las fuerzas directas pueden explicar las lesiones, al producir un
impacto moderado y fugas en la región precordial. Por otra parte, es posible que las
fuerzas indirectas se dirijan en principio al abdomen y desplacen el diafragma hacia arriba,
esto puede ocasionar sobredistensión de las cavidades del corazón por aumento del
retorno venoso, lo que aumentaría súbitamente la presión intracardíaca. Por otra parte,
existen fuerzas comprensivas que ejercen su efecto lesivo al oprimir las estructuras
intratorácicas, por ejemplo el corazón, entre el esternón y los cuerpos vertebrales.
Además, hay fuerzas de desaceleración horizontal como la que se produce en los

accidentes automovilísticos o de aviación, o de desaceleración vertical que sucede por
caída libre, como el desplome de un elevador. Estas dos últimas generalmente producen
rotura aórtica.
Por último, la combinación de fuerzas directas, indirectas, compresivas y de

desaceleración se pueden enlazar para producir trauma.
VALORACIÓN INICIAL
Cuando se producen lesiones torácicas lo prioritario es valorar la vía aérea y la ventilación.
Primero es necesario determinar su permeabilidad y segundo si la ventilación es
adecuada. Los problemas se manifiestan por taquipnea (más de 35 respiraciones por
minuto), uso de músculos accesorios, o, en pacientes conscientes, por la sensación
subjetiva de falta de aire o insuficiencia respiratoria. Los problemas ventilatorios más
graves se deben a la pérdida de la capacidad normal para generar presiones
intratorácicas negativas con los esfuerzos respiratorios.
El médico debe buscar las lesiones que potencialmente sean fatales:

- Neumotórax.
- Hemorragia masiva intratorácica.
- Taponamiento cardíaco.
- Lesión aórtica por desaceleración.
- Rotura traqueobronquial.
- Rotura del diafragma.
- Lesión esofágica.
- Tórax inestable.
- Obstrucción de vías respiratorias bajas.
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Los trastornos anteriores requieren que se intervenga con premura para salvar la vida del
paciente.
Las manifestaciones clínicas de muchas de estas lesiones son escasas e inespecíficas o

están ausentes y, por tanto, es probable que no despierten sospechas en el médico.
Debido a esto, todas las patologías anteriormente señaladas se deben tener presentes
con objeto de descartar o considerar el diagnóstico en cada paciente.
Neumotórax
Las lesiones por arma de fuego, las producidas por armas punzopenetrantes, los
traumatismos contusos, o las lesiones por compresión debidas a accidentes
automovilísticos son causa frecuente de neumotórax. Los tres tipos de neumotórax
posibles son:
- Neumotórax simple.
En este caso hay una solución de continuidad alveolar que permite que el aire pase del
interior de los alvéolos al espacio pleural. Esta fuga de aire se autolimita por el colapso
del pulmón en la porción afectada (actuando como sello a la salida de aire). Los síntomas
más comunes son dolor torácico y respiración entrecortada. En el examen físico los
ruidos respiratorios se auscultan con dificultad o no se auscultan en el hemotórax
afectado, y a la percusión hay hipersonoridad. El diagnóstico se confirma con la radiología
de tórax que muestra separación de la pleura visceral y de la pleura parietal.
- Neumotórax a tensión.
Se produce cuando una lesión pulmonar o de la pared torácica permite que el aire entre al
espacio pleural en la inspiración, pero impide que salga del espacio pleural en la
espiración, de manera tal que la entrada continua de aire eleva la presión intrapleural por
encima de la atmosférica y comienza a desplazar al mediastino hacia el lado opuesto
colapsando al pulmón contralateral. La desviación del mediastino dificulta el llenado
cardíaco, porque las venas cavas experimentan desplazamiento con reducción de su
calibre; la superior en el sitio de desembocadura en la aurícula derecha y la inferior en su
hiato diafragmático. Esto reduce el gasto cardíaco y el colapso del pulmón ipsilateral con
la compresión del contralateral que dificulta la oxigenación, lo que crea una situación
crítica. En el examen físico el sujeto está cianótico, con distensión de las venas del cuello.
En el hemotórax afectado, hay hipersonoridad a la percusión y ausencia de ruidos
respiratorios. Además hay desviación de la tráquea y el ápex cardíaco se desplaza hacia
el lado contralateral de la lesión.
- Neumotórax aspirativo.
En este caso existe una lesión en la pared torácica por donde entra o sale aire. Cuando
dicha lesión es mayor que la abertura de la glotis, el aire entra (en inspiración) y sale (en
espiración) del tórax, con mayor facilidad a través de la lesión que a través de la tráquea,
interfiriendo con la ventilación. En la mayoría de los pacientes el diagnóstico es obvio, ya
que la lesión torácica puede verse y se auscultan ruidos que asemejan el acto de succión
en sincronía con la respiración.
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MANEJO DEL ESPACIO PLEURAL
La verdadera cirugía torácica la constituye el manejo adecuado del espacio pleural. El

espacio pleural está constituido por una serosa derivada del mesodermo. Se desdobla en
dos hojas: visceral y parietal, que forman dos cavidades virtuales, una a cada lado. Como
toda serosa, está lubricada por un líquido por demás muy escaso. En condiciones
normales se produce en una proporción de 0.5 ml/Kg/hora. Observando un movimiento
bidireccional, o sea que en la misma proporción en que se produce se reabsorbe,
funcionando como una especie de intercambio funcional, jamás deberá pensarse en
función de tercer espacio. El espacio pleural es sumamente activo.
El espacio pleural (EP).

El EP tiene una presión levemente negativa respecto de la atmósfera: oscila entre los -4 y
-8 cm H2O, según se la mida durante la espiración o la inspiración. Sin llegar a
circunstancias patológicas, la presión se positivisa en cualquier esfuerzo espiratorio como
la tos, el estornudo’ y la maniobra de Valsalva. Por el contrario, en cada movimiento
inspiratorio se hace negativa, permitiendo así el ingreso de aire desde el exterior.
Contribuye también a la aspiración venosa y, sumándose a la presión hidrostática, actúa
en el pasaje de líquido de los capilares a la pleura.
Como vemos el EP es dinámico y resulta erróneo pensar que un líquido que se encuentre
dentro de él está en una suerte de “tercer espacio” aislado del resto del organismo.
La absorción de líquidos desde la pleura disminuye con el reposo, el neumotórax, la
anestesia general y el engrosamiento pleural, y aumenta con el ejercicio y la hiperpnea.
La rica vascularización linfática permite también una gran absorción de productos tóxicos
durante un empiema.
El líquido pleural tiene un mínimo de 3g % de proteínas, cifra que aumenta en el caso de

exudados inflamatorios. Consideremos entonces la depleción proteicomineral que
producen las punciones pleurales reiteradas y la necesidad de la reposición de esas
sustancias.
Los linfáticos de ambas hojas pleurales son independientes entre sí. Los de la pleura
parietal siguen las siguientes vías: los ocho o nueve últimos espacios intercostales drenan
hacia la cisterna de Pecquet y los espacios superiores van hacia la cadena yugular, la
mamaria, la axial y los ganglios paravertebrales posteriores. La pleura visceral drena junto
con los linfáticos pulmonares.
ALGUNAS ALTERACIONES DEL ESPACIO PLEURAL.

Neumotórax abierto.
Es el neumotórax que se produce al comunicar el EP con el exterior mediante una
abertura. Aprovechando la diferencia de presiones el aire entra, colapsando el pulmón y
sometiendo al mediastino a una diferencia de presiones que le hacen perder su
estabilidad, alterando el rendimiento cardiorrespiratorio.
La circunstancia es grave y la intensidad del cuadro dependerá de la suficiencia

respiratoria previa, del estado del pulmón contralateral y de la magnitud de la
comunicación entre la cavidad y el exterior. A mayor tamaño del orificio corresponde un
86
cuadro más serio, haciéndose crítico si la superficie del mismo iguala o supera a la
superficie de sección de la tráquea.
El primer objetivo en el tratamiento de un neumotórax abierto será transformarlo en

cerrado mediante cualquier elemento, aun con la propia mano si fuera necesario. Luego
se lo avenará con un drenaje irreversible bajo agua.
Otras variaciones de la presión endopleural.

En los empiemas, aparte del efecto mecánico de compresión, se agrega un efecto tóxico
por la absorción que efectúa toda la superficie pleural sobre el líquido empiemático. Esta
absorción disminuya a medida que la pleura se engruesa para formar una nueva
membrana. Es un argumento más para el pronto avenamiento de los derrames purulentos
pleurales.
La presión endopleural puede hacerse intensamente negativa en la atelectasia. El gas

que quedó atrapado en el sector afectado, distalmente respecto de la obstrucción
bronquial, es absorbido por la circulación pulmonar. El pulmón, lóbulo o segmento
atelectásico se reduce de volumen creando un “vacío” que negativiza intensamente la
presión del EP.
Aparición de líquidos intrapleurales.

El líquido aparece en la cavidad pleural en volúmenes importantes sólo en circunstancias
patológicas. Si su magnitud es menor de 300 cm 3 probablemente no sea visible en una
radiografía estándar de tórax. Es consecuencia de: extravasación de líquidos normales
(hemotórax, quilotórax), insuficiente absorción o bloqueo linfático (insuficiencia cardíaca,
metástasis pulmonares) o exceso de producción (irritación pleural, pleuritis activa
infecciosa o carcinomatosa).
La cronicidad de la irritación de la pleura lleva a su engrosamiento (taquipleuritis) con

formación de una cáscara o peel. La causa más común son los hemotórax coagulados y
luego organizados. Los empiemas mal tratados constituyen otra causa importante, está
indicada la resección de la corteza (decorticación) por el encarcelamiento pulmonar que
produce.
AVENAMIENTO DEL ESPACIO PLEURAL

Cuando la cavidad pleural pierde la presión negativa, hay que restituirla a sus valores
normales, lo que se consigue mediante punciones evacuadotas o, mejor, con el
avenamiento mediante sondas bajo agua.
La positividad de la presión endopleural puede ser relativa o real respecto de la

atmosférica que, como sabemos, es de 760 mm Hg o 10.32 m H 2O. Es positiva relativa
cuando, pese a tener cifras inferiores a los 760 mmHg, está por encima de los valores
normales de la pleura. Es una presión positiva real cuando supera los 760 mmHg o los
10.32 m H2O. En este último caso (neumotórax hipertensivo, hidrotórax a presión), la
simple colocación de una aguja que comunique el EP con el exterior hará salir el aire y/o
líquido hasta que se igualen las presiones, pero no más allá. Para extraer el remanente
será necesaria una aspiración activa que iguale o supere levemente los valores
tensionales normales.
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Ambas posibilidades (las presiones positivas relativa y real) quedan cubiertas con la
colocación de un drenaje espirativo bajo agua.
Las sondas.
Para drenar el EP se prefiere el uso de sondas de goma o látex, de unos 8 ó 9 mm de
diámetro interior y de unos 11 o 12 mm de diámetro externo.
El líquido contenido dentro de la sonda comunicada con la cavidad pleural oscila

acompañando las variaciones de la presión intracavitaria. Si ha sido recién colocada y no
lo hace, probablemente no esté en la cavidad.
SÍNDROME TORACICO AGUDO

La normalidad de las funciones respiratoria y circulatoria exige la integridad de la caja
torácica, tanto en lo que respecta a su estructura anatómica como a su mecánica
funcional. Podemos mencionar, entre las condiciones básicas necesarias para esa
normalidad, las siguientes: la ya citada integridad anatómica de la caja torácica; la
permeabilidad de las vías aéreas; la movilidad normal de los hemidiafragmas; la ubicación
central del mediastino; las cavidades pleurales libres de elementos extraños y con la
variación fisiológica de sus presiones, y, por último, que las grandes venas sean
permeables y no existan obstáculos al retorno venoso.
Existen diversas circunstancias en las que, por distintas y variadas causas, esa situación
normal anatomofisiológica puede verse alterada y originar diversos síndromes
fisiopatológicos.
El cuadro de tórax agudo quirúrgico, cuya finalidad nominativa es la de homologarlo al de

abdomen agudo quirúrgico, concepto nosológico ya arraigado en el conocimiento médico,
puede ser de origen traumático o no. Tanto en una como en otra etiología los posibles
síndromes existentes son los mismos. Estos síndromes son los siguientes:
1. Síndrome de comprensión endotorácica.
2. Síndrome de depresión endotorácica.
3. Síndrome hemorrágico:
a) Externo.
b) Interno.
c) Mixto.
4. Síndrome de respiración paradójica.
5. Síndrome de infección aguda y grave.
6. Síndromes funcionales.
Analizaremos en detalle cada uno de los mismos, refiriéndonos a las características

fisiopatológicas, la etiología del cuadro, el diagnóstico y las medidas terapéuticas.
SÍNDROME DE COMPRESION ENDOTORACICA

Fisiopatología.
Nos hallamos en presencia de este síndrome fundamentalmente, cuando el espacio
pleural es ocupado por aire o líquido, o ambos a la vez, o cuando existen vísceras
abdominales desplazadas al tórax. No es necesario que la presión endopleural supere a
la atmosférica para que exista un cuadro de comprensión endotorácica. Basta con que
dicha presión endopleural esté por encima de sus valores normales. Si supera la presión
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atmosférica, el cuadro sería de hipertensión endotorácica. La consecuencia de esa
compresión endotorácica es una insuficiencia ventilatoria predominantemente restrictiva.
Si la compresión se hace más intensa –porque es mayor el volumen de aire o líquido
acumulado en la pleura-, y con mayor razón si se alcanza el cuadro de hipertesión
endotorácica –porque se supera la presión atmosférica-, el desplazamiento del mediastino
puede ocasionar, secundariamente, síndromes funcionales, sobre todo cardiovasculares
por déficit del retorno venoso.
El síndrome de compresión endotorácica puede originarse también en una compresión

primaria mediastínica, principalmente por hemopericardio, o por enfisema mediastínico. El
hemopericardio, que puede llevar al taponamiento cardíaco, será considerado en
particular al hablar de heridas cardiopericárdicas. El neumomediastino puede no estar
acompañado de neumotórax. Es dable observar esta situación en contusiones torácicas
en las que se produce la ruptura de sacos alveolares periféricos, con integridad de la
pleura visceral. El aire proveniente de los sacos alveolares rotos alcanza las vainas
perivasculares y base del cuello y se difunde luego por el celular subcutáneo, originando
un enfisema del mismo que alcanza, a veces, dimensiones monstruosas. En otras
oportunidades, el neumomediastino es concomitante con un neumotórax o
hemoneumotórax.
Existen dos mecanismos particulares de síndrome de compresión endotorácica por

neumotórax: el neumotórax abierto y el neumotórax valvular-
Etiopatogenia
El síndrome de compresión endotorácica por ocupación del espacio pleural puede tener
origen traumático o no traumático.
Los traumatismos de tórax, tanto cerrados (contusiones) como abiertos, pueden producir
neumotórax puro, hemotórax puro o hemoneumotórax. A este cuadro se agrega a veces
alguno de los otros síndromes de tórax agudo quirúrgico. Si existe lesión diafragmática,
puede producirse una hernia traumática de diafragma, con desplazamiento de vísceras
abdominales, huecas o macizas, al tórax.
Los derrames pleurales no traumáticos, serofibrinosos, hemáticos o purulentos, suelen ser

de origen inflamatorio reaccional, hidrostático, séptico o neoplásico y acompañarse de
síndrome hemorrágico, infeccioso o síndromes funcionales cuando su volumen es grande
y desplaza al mediastino.
Los derrames pericárdicos causantes de un síndrome de compresión endotorácica que

puede llegar al cuadro de taponamiento cardíaco también pueden ser serofibrinosos,
hemáticos o purulentos, suelen ser de origen inflamatorio reaccional, hidrostático, séptico
o neoplásico y acompañarse de síndrome hemorrágico, infeccioso o síndromes
funcionales cuando su volumen es grande y desplaza al mediastino.
Los derrames pericárdicos causantes de un síndrome de comprensión endotorácica puede

llegar al cuadro de taponamiento cardíaco, también pueden ser serofibrinosos, hemáticos
o purulentos. Los hemáticos son habitualmente de origen traumático, aunque también
pueden ser neoplásicos. Se entiende que, para que el síndrome compresivo que
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describimos adquiera el carácter de un cuadro de tórax agudo quirúrgico, el volumen de
líquido debe ser importante o haberse coleccionado en poco tiempo.
El enfisema o mediastínico puede tener origen espontáneo o traumático. Ambos pueden

hallarse aislados (síndrome de Laennec-Hamman), especialmente en niños, pero con
mayor frecuencia acompañan a un neumotórax, sumándose en estos casos los dos
síndromes comprensivos. Excepcionalmente alcanza tal magnitud que por sí solo produce
trastornos funcionales severos.
El enfisema mediastínico espontáneo puede deberse a la ruptura de alvéolos pulmonares

superficiales con integridad de la pleura visceral u originarse en la denominada ruptura
espontánea del esófago, generalmente localizada en el tercio inferior y causada por
esfuerzos de vómito.
El enfisema mediastínico traumático puede observarse en contusiones sin neumotórax,

acompañado por enfisema subcutáneo, como resultado del aire de los sacos alveolares
rotos que, por las vainas perivasculares y peribronquiales, alcanzó el mediastino para
pasar luego a la base del cuello y el celular subcutáneo. Otras veces se acompaña de
neumotórax, y en tal caso, en especial si éste es hipertensito y el enfisema subcutáneo
muy grande, debe pensarse en la posibilidad de ruptura de tráquea o de bronquios
importantes. También las perforaciones esofágicas, ya sean traumáticas, habitualmente
instrumentales, u originadas en patología esofágica previa (cáncer, úlcera péptica,
divertículos), pueden causar neumomediastino, acompañado o no de neumotórax, y
rápidamente conducen al síndrome de infección aguda y grave por mediastinos.
Diagnóstico.
El cuadro clínico, tanto sintomático como semiológico, orienta hacia la existencia de un
síndrome de compresión endotorácica. La radiología es el método diagnóstico que por lo
general confirma el mismo, al poner de manifiesto la existencia de hidro, neuma o
hidroneumotórax, vísceras abdominales desplazadas al tórax, neumomediastino o
hidropericardio. Otros procedimientos diagnósticos se agregan a posteriori para
determinar la etiología del síndrome compresivo: endoscopía, toracentesis, punción
pericárdica, radiología del esófago o gastroduodenal con medios de contraste, etc.
Tratamiento
Nos referimos a los principios generales terapéuticos. La compresión endotorácica de
origen pleural debe ser solucionada mediante la evacuación del aire, líquido, o de ambos,
acumulados en la cavidad pleural. De esta forma se logra la expansión pulmonar y se
restituyen los regímenes tensionales normales en la pleura. Secundariamente, también se
consigue la centralización del mediastino y la corrección de los síndromes funcionales
producidos por el desplazamiento del mismo. Es posible lograr estos fines mediante la
punción evacuadota, el avenamiento pleural con aspiración continua o sin ella, o la
toracotomía amplia exploradora.
La elección del método terapéutico adecuado dependerá de la etiología del síndrome de

compresión endotorácica, de la naturaleza del fluido que produce la compresión, del
volumen acumulado y de la asociación de otros síndromes de tórax agudo quirúrgico, así
como también de las condiciones previas del paciente y de la eventualidad de otra
patología torácica agregada.
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La colección líquida en el pericardio podrá evacuarse por pericardiocentesis, avenamiento
pericárdico o toracotomía, y en este caso también el método elegido estará subordinado a
la etiopatogenia del proceso.
En cuanto al neumomediastino, es raro que por sí solo exija una medida terapéutica. A
veces puede ser necesario efectuar un avenamiento en la base del cuello que sirve
también para facilitar la salida del aire del enfisema subcutáneo. En ocasiones las
medidas terapéuticas pueden estar orientadas a resolver otros síndromes que acompañan
al neumomediastino, como el avenamiento de un neumotórax. Finalmente, en algunas
etiopatogenias puede ser necesaria una toracotomía amplia, como en las rupturas
traqueobrónquicas o en la ruptura espontánea del esófago.
SÍNDROME DE DEPRESION ENDOTORACICA

Fisiopatología.
Este síndrome se presenta siempre que haya una obstrucción, parcial o total, de alguna
porción de las vías aéreas. La ubicación de este obstáculo puede hallarse en la tráquea,
bronquios fuentes o ramas bronquiales periféricas. Si la obstrucción es parcial la
consecuencia inicial será la hiperinsuflación del sector comprometido y secundariamente
la retención de secreciones e infección de las mismas, produciendo distintos cuadros
supurativos que, en caso de no resolverse el problema, terminarán con bronquiectasias y
destrucción del parénquima pulmonar en el territorio afectado. Cuando la obstrucción es
total, se produce la atelectasia de la zona pulmonar comprometida y el correspondiente
shunivenoarterial, por la falta de ventilación de ese territorio, alterándose la relación
ventilación/perfusión.
El mecanismo de la obstrucción de la vía aérea puede deberse a elementos intraluminales

(cuerpos extraños, secreciones espesas, sangre, etc.), a lesiones parietales (tumores
benignos o malignos, estenosis traumática, lesiones inflamatorias, etc.) o a compresión
extrínseca (adenopatía, tumores de vecindad, etc.).
Existen autores que incluyen, dentro de este síndrome de depresión endotorácica,

obstrucciones de otros conductos no aéreos dentro de la cavidad torácica (esófago:
tumores o estenosis benignas; conducto torácico: traumatismos u obstrucciones
neoplásicas; arteria pulmonar; tromboembolismo pulmonar). No estamos de acuerdo con
esa inclusión, porque creemos que el síndrome de depresión debe limitarse a las
obstrucciones de las vías aéreas, ya que son las que realmente originan un cuadro de
depresión tensional en las cavidades pleurales.
Etiopatogenia.
El síndrome de depresión endotorácica puede ser de origen traumático o no traumático.
En los traumatismos de tórax, tanto cerrados como abiertos, la acumulación de sangre y
secreciones en la tráquea, bronquios fuentes o sus ramas es la causa más habitual del
síndrome. Pero de mayor significación pronostica es la obstrucción producida por ruptura,
parcial o total, de bronquios fuentes o lobares. La obstrucción parcial por estenosis a nivel
de la ruptura tiene peor pronóstico por la infección secundaria y la destrucción
parenquimatosa del área comprometida. La obstrucción total con la atelectasia ulterior del
sector correspondiente al bronquio afectado, en cierta forma protege al mismo de la
infección y sus consecuencias.
91
El origen no traumático se halla en procesos tumorales o inflamatorios propios de las
paredes de las vías aéreas, o en aquellos de la vecindad que actúan por compresión, o en
cuerpos extraños de distinta naturaleza que obstruyen, parcial o totalmente, la luz de las
mismas.
Diagnóstico.
El interrogatorio y la semiología son importantes, pero el diagnóstico definitivo es brindado
habitualmente por la radiología. En los casos de obstrucción total de sectores de las vías
aéreas, las imágenes atelectásicas son bastante típicas. En las obstrucciones parciales
las imágenes pueden ser más difíciles de interpretar. La endoscopía es un procedimiento
diagnóstico y, en ocasiones, terapéutico.
Tratamiento
La base fisiopatológica del tratamiento del síndrome de depresión endotorácica es la
eliminación del factor obstructivo de las vías aéreas. En los traumatismos de tórax, cuando
ese cuadro obstructivo está dado por la acumulación de secreciones y/o sangre, su
desalojamiento podrá lograrse por una simple aspiración oro o nasotraqueal, por una
broncoscopía o mediante una traqueotomía.
SÍNDROME HEMORRAGICO
Fisiopatología
El síndrome hemorrágico puede ser externo o interno, según que la hemorragia se
produzca hacia el exterior o la sangre se acumule dentro del tórax. Tanto uno como el
otro pueden ser de origen traumático o no traumático.
La hemorragia externa de origen traumático obedece generalmente a lesión de vasos

parietales originada en una herida penetrante. Es más raro que una herida de este tipo o
un traumatismo cerrado produzcan lesiones intratorácicas que lleven a una hemoptisis
importante. Excepcionalmente ésta puede ser cataclísmica, por herida simultánea de
grandes vasos y de vías aéreas principales. La hemorragia externa de origen no
traumático se manifiesta en forma de hemoptisis. En estos casos, al síndrome
hemorrágico puede sumarse un síndrome de depresión endotorácica por taponamiento de
las vías aéreas por coágulos. El cuadro fisiopatológico principal es de hipovolemia y
anemia, y puede llegar al shock. En las hemorragias externas, especialmente en las
traumáticas, se pueden sumar otros síndromes de tórax agudo quirúrgico.
La hemorragia interna traumática puede manifestarse por acumulación de sangre en la

cavidad pleural (hemotórax, solo o asociado con neumotórax), en el pericardio
(hemopericardio) o en el mediastino (hematoma de mediastino). En el hemotórax la
sangre proviene de vasos parietales (arteria intercostal, arteria diafragmática, mamaria
interna, etc.) o de vasos pulmonares. Habitualmente son más importantes las
hemorragias provenientes de vasos parietales –por hallarse a presión sistémica- que las
de vasos pulmonares –que se hallan a presión de pequeño circuito-, salvo que se trate de
grandes ramas del hilio pulmonar.
Etiopatogenia
Las hemorragias traumáticas, externas o internas, se deben a traumatismos torácicos
cerrados, abiertos o combinados.
92
Las hemorragias no traumáticas externas, manifestadas en forma de hemoptisis severas,
pueden obedecer a una patología pulmonar variada, pero las causas más importantes –
aunque es raro que se llegue a esta manifestación sintomática en la actualidad- son la
tuberculosis y las neoplasias pulmonares. Con menor frecuencia pueden acarrear
hemoptisis severas las bronquiectasias y las hidatidosis pulmonar complicada.
Las hemorragias no traumáticas internas, que se manifiestan en forma de hemotórax puro

o de hemoneumotórax, pueden tener diversos orígenes: ruptura de adherencias
parietopulmonares en el neumotórax no traumático, aneurismas arteriovenosos
pulmonares, angiomas, secuestros pulmonares, telangiectasia pulmonar, etc. También
puede sobrevenir un síndrome hemorrágico interno en el posoperatorio de las
toracotomías, debido a mala hemostasia o a una coagulopatía de consumo.
Diagnóstico.
El cuadro general del paciente y los datos de laboratorio indicarán la anemia y el grado de
colapso vascular. Por supuesto que en las hemorragias externas la visualización es
directa. La radiología demostrará la ocupación por líquido del espacio pleural o del
pericardio o el ensanchamiento del mediastino. En el hemotórax y el hemopericardio, la
toracentesis y la pericardiocentesis darán la confirmación diagnóstica.
Tratamiento
Reponer la volemia y la hemoglobina perdidas y efectuar la hemostasia de la fuente
hemorrágica. Esta última es a veces espontánea y otras necesitará de recursos
quirúrgicos.
La sangre coleccionada en las serosas siempre debe ser extraída, aunque la hemorragia
se haya detenido espontáneamente. La evacuación del hemotórax se efectuará por
toracentesis, avenamiento pleural o toracotomía amplia, según las circunstancias o
factores. Pero lo fundamental es que un hemotórax debe evacuarse siempre, porque de
no procederse así la sangre se organizaría, llevando al cuadro de emparedamiento
pulmonar, pudiendo incluso, por infección secundaria, constituirse un empiema crónico, y
entonces sería mucho más difícil la solución del problema con una restauración funcional
adecuada.
La confirmación de un hemopericardio de origen traumático es para nosotros indicación de

toracotomía.
Las hemoptisis graves pueden requerir una toracotomía de urgencia, con resección del
parénquima pulmonar aparentemente comprometido.
SÍNDROME DE RESPIRACIÓN PARADOJICA

Nos referiremos a los conceptos fisiopatológicos fundamentales de este síndrome.
Fisiopatogenia.
La respiración paradójica se debe a la aparición de una zona de la pared torácica que se
independiza del resto de la misma, debido a la existencia de fracturas costales múltiples
con más de un foco de fractura en varias costillas (tórax móvil, tórax fláccido, etc.). Esta
zona de la pared torácica independiente recibe el nombre de volet o segmento parietal
93
móvil. A veces el volet se constituye entre una sola línea de focos de fractura en varias
costillas en combinación con zonas móviles de la caja torácica, como las articulaciones
condrocostales en los niños.
En efecto, si bien los valores diferenciales inspiratorios y espiratorios de presión

intrapleural estarían disminuidos en la zona del volet, esa diferencia siempre se
mantendría y, en la inspiración, en la parte del pulmón en contacto con el volet entraría
también aire, aunque en menor cantidad. Es decir que fundamentalmente se produciría
una hipoventilación de tipo restrictivo, que llevaría a la hipoxemia, con hiperapnia o sin
ella, a la que se agregarían además efectos de shunt venoarterial, disminución de la
distensibilidad pulmonar y mecanismos obstructivos de las vías aéreas.
Por otra parte, el movimiento paradójico de un sector de la pared torácica origina, a su

vez, un movimiento pendular del mediastino. En la inspiración el mediastino se desplaza
hacia el lado “sano”, atraído por la mayor negatividad de la presión intrapleural en ese
sector, produciendo un efecto compresivo sobre el pulmón “sano”, que sería otro factor
más de hiperventilación. En la espiración el mediastino vuelve a su posición normal o es
atraído hacia el lado del volet, pudiendo agregarse un desplazamiento de las venas cavas
con dificultad en el retorno venoso cardíaco (precarga) y a veces dificulta en la expulsión
ventricular (poscarga).
A todos estos efectos funcionales producidos por el movimiento paradójico de un sector de

la pared torácica hay que agregar los posibles trastornos fisiopatológicos debido a la
existencia de otras lesiones agregadas: hemoneumotórax, hematomas pulmonares,
desgarros pulmonares, lesiones traqueobronquiales, hemopericardio, etc.
Fisiopatogenia.
El síndrome de respiración paradójica es esencialmente de origen traumático. Los
traumatismos cerrados o contusiones torácicas, puros o asociados con otros
traumatismos, son la causa habitual. Este cuadro se presenta por lo común en
politraumatizados graves, y a menudo el pronóstico del paciente depende tanto del
traumatismo torácico como de las lesiones extratorácicas asociadas (traumatismos
craneoencefálicos, lesiones abdominales, etc.).
Por la ubicación de la zona móvil, los volets más frecuentes son el lateral y el
anterolateral, en lo que respecta a los unilaterales, y el anterior bilateral o
esternocondrocostal, por fractura de arcos anteriores de costillas de ambos lados (muchas
veces acompañada de fractura esternal), típico del impacto de volante de automóvil. Es
poco común que los volets posteriores produzcan respiración paradójica, por la protección
que ejercen los músculos dorsales.
Diagnóstico
Es esencialmente clínico. La respiración paradójica se pone de manifiesto a la inspección.
Cuando el movimiento paradójico está ubicado en la región alta del tórax y no es muy
intenso, puede ser disimulado por la presencia de los músculos pectorales. La radiología
certificará la extensión y ubicación de las fracturas costales y revelará la existencia de
otras lesiones endotorácicas asociadas: hemoneumotórax, hemopericardio, etc. La
insuficiencia respiratoria será demostrada, en parte, por el cuadro clínico y se confirmará
94
por los datos de laboratorio (gases en sangre). Estos últimos son fundamentales para el
seguimiento del paciente en caso de que sea sometido a asistencia respiratoria mecánica.
Tratamiento.
Un movimiento paradójico pequeño puede no requerir tratamiento. En otras
circunstancias, una simple traqueotomía, tal vez indicada por distintas razones, basta para
compensar una respiración paradójica moderada al disminuir el espacio muerto y
desobstruir las vías aéreas, causa esta última, con frecuencia, de aumento de la diferencia
de presiones endotorácicas en el ciclo respiratorio, que exagera el movimiento paradójico.
Pero cuando la repercusión funcional producida por el movimiento paradójico es

importante, este debe ser suprimido. En el lugar del accidente o durante el traslado del
paciente ello se logra, de modo momentáneo, por el apoyo del mismo sobre el lado
afectado o por el sostén de esa zona con la mano o con apósitos sujetados con
esparadrapo. En el lugar de tratamiento definitivo del paciente existen tres procedimientos
fundamentales para lograr la eliminación del movimiento paradójico: 1) La tracción
esquelética; 2) La osteosíntesis quirúrgica de los focos de fractura, y 3) la fijación
neumática interna mediante asistencia respiratoria mecánica con presión positiva
inspiratoria.
La tracción esquelética externa la consideramos, en general, como recurso de necesidad,

cuando no es posible utilizar ninguno de los otros dos métodos mencionados. Consiste en
traccionar la zona del volet mediante puntos pericostales de lino grueso o sea o clavos
que se pasan en forma transversal a la dirección de los fragmentos costales móviles,
rasando su cara externa.
SÍNDROME DE INFECCION AGUDA Y GRAVE

Fisiopatología.
Este cuadro puede ser primario o secundario a uno de tórax agudo quirúrgico.- Es
primario cuando la infección forma parte de la manifestación inicial de un tórax agudo
quirúrgico –por ejemplo, un empiema pleural agudo-. Es secundario cuando el tórax
agudo quirúrgico se manifiesta en un comienzo por otro síndrome –por ejemplo,
compresivo y hemorrágico en un hemotórax traumático- u ulteriormente, por mal manejo
del mismo o como complicación de su tratamiento, se infecta el contenido pleural. Esta
infección pleural puede necesitar algún tratamiento activo de tipo quirúrgico
independientemente del cuadro de sepsis general, que será tratado, si fuera menester, en
forma adecuada.
Nos referimos en especial a las colecciones purulentas, factor séptico que muchas veces
origina un síndrome compresivo endotorácico, que habitualmente debe ser evacuado.
Esas colecciones purulentas pueden localizarse en la pared torácica, en las cavidades
serosas, en el mediastino o en el pulmón.
Las localizadas en la pared torácica pueden ser primarias o bien la exteriorización de una
colección interna, generalmente pleural (absceso de necesidad).
Las colecciones purulentas de las serosas pueden ser pleurales o pericárdicas. Las
primeras constituyen un empiema que, como se dijo, será primario o secundario, con
diagnóstico en agudo, con pulmón todavía expansible, o, cuando el proceso se vuelve
95
crónico, con el pulmón inexpansible por haberse constituido un peel, agregándose al
cuadro de infección aguda y grave un síndrome de compresión endotorácica.
Etiopatogenia
Los abscesos parietales se originan por contaminación externa o, como ya dijimos,
secundariamente a una infección endotorácica. Esta última eventualidad es muy rara en
el momento actual.
Las supuraciones de las serosas pueden ser primarias de las mismas o resultado de la
contaminación de una colección líquida previa, a menudo hemática y de origen traumático.
El germen puede ser de cualquier tipo, y son frecuentes las asociaciones; en estos
últimos años se ha observado el aumento de la incidencia de gramnegativos y anaerobios.
La infección mediastínica obedece la mayoría de las veces a origen traumático, por

perforación del esófago (generalmente instrumental) o de las vías aéreas.
Los gérmenes en los abscesos de pulmón también pueden ser diversos y a menudo se
hallan asociados. Los abscesos múltiples suelen ser de origen estafilocócico. Existen
factores predisponentes: alcoholismo, mala nutrición, decúbito obligado, etc.
Diagnóstico
Los abscesos de pared se diagnostican clínicamente o por punción. En los empiemas
pleurales el método diagnóstico fundamental es la toracentesis, así como en las
pericarditis supuradas lo es la pericardiocentesis. Si la punción pleural muestra líquido
purulento, no efectuamos biopsia pleural por punción como en otros tipos de derrame, sino
quirúrgica, al realizar el avenamiento pleural terapéutico.
Las mediastinitos supuradas se diagnostican clínica y radiológicamente, lo mismo que los

abscesos de pulmón. La endoscopía permite descartar una neoplasia abscedada y
obtener material adecuado para los estudios bacteriológicos.
De más está recalcar la importancia de la tipificación de los gérmenes y su

correspondiente antibioticograma.
Tratamiento.
Un gesto terapéutico fundamental es la evacuación de toda colección purulenta localizada.
Se agregarán los antibióticos y las medidas generales que el cuadro infeccioso indique.
Los abscesos de pared se drenan en forma directa, incidiéndolos con un bisturí. Los
empiezas pleurales en etapa aguda, con pulmón expansible, se avenan de preferencia
mediante la colocación de un tubo de látex o plástico. No somos partidarios de la punción
evacuadota. Si el empiema es crónico y el pulmón inexpansible por haberse constituido
un peel, el avenamiento pleural es un procedimiento preparatorio de la cavidad para el
tratamiento definitivo, que consistirá en la decorticación pulmonar o la pleuroexéresis.
Las colecciones supuradas del mediastino, pocos frecuentes en la actualidad, pueden

llegar a hacer necesario un avenamiento de las mismas por vía suprasternal o por
mediastinotomía posterior. Con mucha frecuencia es menester una toracotomía, ya sea
para tratar la patología causal o porque el proceso mediastínico se extendió a la cavidad
pleural.
96
La mayoría de los abscesos pulmonares se resuelven con tratamiento médico. El
tratamiento quirúrgico puede estar indicado ante el fracaso de aquél o en caso de existir
dudas diagnósticas respecto de la etiología del proceso.
SÍNDROMES FUNCIONALES.
Fisiopatología.
Los síndromes funcionales de tórax agudo quirúrgico suelen ser secundarios a algunos de
los ya descritos, en especial al de compresión endotorácica, y su principal mecanismo es
el desplazamiento del mediastino, que actúa fundamentalmente dificultando el retorno
venoso al corazón. Por lo tanto, la característica del síndrome es de tipo cardiovascular y
se manifiesta por una falla de bombeo que lleva al colapso y, eventualmente, al paro
cardíaco.
Etopatogenia.
La compresión endotorácica a que nos referimos en el paralelo anterior, y que da lugar al
desplazamiento del mediastino y su consecuencia inmediata, la alteración funcional,
puede deberse o estar causada por aire, líquido, o por ambos a la vez. Conviene describir
detalladamente dos situaciones, en vista de lo particular de su mecanismo de acción y la
rapidez evolutiva del cuadro.
Una de ellas es el neumotórax abierto de origen traumático, producido por una herida de
la pared torácica que pone en comunicación directa la cavidad pleural con el exterior de la
pared torácica que pone en comunicación directa la cavidad pleural con el exterior. Por
supuesto que el pulmón, si no existen adherencias previas a la pared, se colapsa por
completo. En cada movimiento respiratorio el aire entra y sale libremente de la cavidad
pleural. Esta entrada y salida de aire por la brecha parietal, que produce un sonido
característico, se denomina traumatopnea. En la inspiración, al mismo tiempo que el aire
entra en la cavidad, el mediastino se desplaza hacia el lado sano. En la espiración
acontece lo inverso, es decir, el mediastino se moviliza hacia el lado del neumotórax. La
magnitud de este bamboleo mediastínico y las condiciones previas del paciente pueden
implicar una disfunción cardiovascular importante, a lo que hay que sumar la insuficiencia
respiratoria propia del neumotórax, agravada por las alteraciones ventilatorias del lado
sano debidas a los desplazamientos de mediastino. La situación se torna crítica si la
superficie de la brecha es igual o Taylor que la superficie del orificio glótico.
La otra situación particular es la del neumotórax hipertensivo, que puede ser traumático o
no. La causa es un mecanismo valvular a nivel de la comunicación entre la atmósfera y la
cavidad pleural. Esta comunicación puede hallarse en la pared del tórax o en la superficie
del pulmón en el neumotórax traumático, y solamente en el pulmón en el neumotórax no
traumático. En ambos casos, el aire que entra en la cavidad durante la inspiración
proveniente del exterior, ya sea por la brecha parietal o las vías aéreas perforadas, queda
atrapado durante la expiración, al cerrarse el mecanismo valvular de la comunicación. El
síndrome hipertensivo se hace progresivo y constituye el cuadro de neumotórax
sofocante, desplazándose el mediastino cada vez más hacia el lado sano con cada
movimiento inspiratorio. A su vez, el desplazamiento mediastínico producirá un grave
déficit del retorno venoso y llevará progresiva y rápidamente al colapso cardiovascular si
no se actúa con premura.
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En un sentido más amplio, podrían considerarse síndromes funcionales la insuficiencia
respiratoria secundaria a depresión tardía del centro respiratorio y el cuadro de la
insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (pulmón traumático, pulmón de shock,
pulmón de bomba, etc.).
Diagnóstico.
Es primordialmente clínico y radiológico, al demostrarse el desplazamiento mediastínico,
progresivo o alternante, junto con el síndrome de compresión endotorácica.
Tratamiento
Se basa en la corrección del síndrome de compresión endotorácica que produjo el
desplazamiento mediastínico. Podrá lograrse por punción, avenamiento pleural o
toracotomía amplia, según las circunstancias.
En el caso particular del neumotórax abierto al exterior, debe cerrarse con rapidez la
brecha con los elementos que se tengan a mano, por lo común apósitos y esparadrapo,
eliminando momentáneamente la traumatopnea y el bamboleo mediastínico. Más tarde se
efectuará el tratamiento adecuado.
En el neumotórax hipertensivo, la simple colocación de un trocar trasparietal que

comunique libremente la cavidad pleural con el exterior permitirá eliminar la hipertensión
endotorácica, dando tiempo para efectuar el tratamiento definitivo mediante avenamiento
pleural o toracotomía.
Hemorragia intratorácica.
Cuando se presenta una hemorragia moderada o intensa el paciente presenta disnea,
porque está restringida la expansibilidad pulmonar. Al examen físico habrá ausencia de
murmullo vesicular, matidez a la percusión e hipotensión. El diagnóstico es confirmado
con radiografía simple al ver opacificación del hemotórax, y con una toracocentesis.
En los traumatismos cerrados, el hemotórax casi siempre es consecuencia de fracturas

costales que rompen vasos intercostales, aunque es posible que su origen obedezca a
la lesión de la aorta, subclavia, o por laceración del pulmón o rotura diafragmática.
El hemotórax es mínimo cuando existen menos de 300 ml, moderado cuando hay de 300
a 1,000 ml, severo cuando existe una pérdida inmediata de más de 1,000 ml, una pérdida
continua de más de 100 ml/l por más de ocho horas, o una pérdida de más de 200 ml/h
por más de cuatro horas.
Taponamiento cardíaco.
En el taponamiento cardíaco (generalmente agudo), la muerte no ocurre de inmediato, el
paciente está estuporoso, con taquicardia y taquipnea, o hipotenso, con marcada
ingurgitación venosa yugular con un área precordial que no se mueve, los ruidos
cardíacos son inaudibles y el pulso arterial es filiforme o no se papa. El paciente se
encuentra en estado de shock, y con frecuencia la muerte sobreviene rápidamente.
Un signo característico de taponamiento cardíaco es el pulso arterial paradójico.

Normalmente en la inspiración hay aumento del retorno venoso hacia el corazón, con
aumento de las dimensiones diastólicas del ventrículo derecho; se produce estancamiento
98
del volumen sanguíneo a nivel pulmonar, disminución del retorno venoso desde las venas
pulmonares hacia la aurícula izquierda, lo que lleva a una disminución de las dimensiones
diastólicas del ventrículo izquierdo y la disminución de la presión arterial sistólica no mayor
de 10 mmHg. El pulso arterial paradójico es una marcada disminución de la amplitud del
pulso arterial durante la inspiración normal, no forzada, por un descenso de la presión
arterial sistólica mayor de 10 mmHg debido a un aumento de la presión intrapericárdica
que dificulta el llenado ventricular que, para el caso de ventrículo izquierdo, produce
disminución del flujo aórtico y disminución de la presión arterial sistólica.
En el electrocardiograma se puede encontrar alternancia eléctrica (cambios alternantes en

la amplitud de los complejos QRS) probablemente debida a oscilaciones pendulares del
corazón en el espacio pericárdico y muy sugestivas del taponamiento cardíaco.
El ecocardiograma que demuestre la presencia de derrame pericárdico, la significativa

caída de las dimensiones del ventrículo derecho durante la espiración y su aumento
inspiratorio, es altamente sugestivo de taponamiento cardíaco.
El ecocardiograma que demuestre la presencia de derrame pericárdico, la significativa

caída de las dimensiones del ventrículo derecho durante la espiración y su aumento
inspiratorio, es altamente sugestivo de taponamiento cardíaco.
Cuando el taponamiento cardíaco es agudo y asociado a situaciones muy graves, la
indicación es la cirugía de emergencia.
Generalmente el curso es tan grave y rápido que no da tiempo para hacer una
intervención. En situaciones menos graves, la indicación es la pericardiocentesis o
pericardiotomía, procedimientos que no están exentos de complicaciones, entre ellas la
laceración del ventrículo derecho.
Lesión aórtica por desaceleración.

La aorta posee un trayecto ascendente, transverso y descendente; este último está unido
a los vasos intercostales, a la pleura subyacente y al ligamento arterioso, de manera tal
que permanece casi inmóvil con respecto al corazón y al cayado aórtico. Por
consiguiente, cuando ocurre la desaceleración, ésta sucede a velocidades distintas. La
posición descendente relativamente fija posee una velocidad de desaceleración (más
rápida), diferente de la del corazón y cayado aórtico, de manera tal que el istmo de la
aorta se someter a un esfuerzo inusual, lo que explica la frecuente localización de las
lesiones por desaceleración horizontal en dicho istmo. Además de este esfuerzo cortante,
se rompe el istmo por el esfuerzo flexionante, producido por angulación aguda del cayado
aórtico sobre la porción descendente de la aorta; esto sucede mucho en desaceleraciones
verticales. Por otro lado, cualquier situación que comprima al tórax en sentido
anteroposterior crea un esfuerzo de torsión (en la unión de la porción ascendente con la
transversa), debido al desplazamiento súbito del corazón hacia adentro del hemitórax
izquierdo.
Los signos externos casi siempre faltan en la pared torácica en caso de traumatismos
graves; como notación Kirsh y Sloan al revisar la experiencia en la Universidad de
Michigan en donde sólo 15 pacientes, de un total de 55, tratados por rotura aórtica grave,
exhibían contusiones en la pared torácica o fracturas costales.
99
Los pacientes se quejan de dolor torácico, causado por lesión musculoesquelética
espontánea simultánea o por la disección de los tejidos retropleurales por la sangre
proveniente de la lesión. En esta última situación, el dolor está localizado en la región
interescapular. Hay disnea y en ocasiones disfagia por compresión del esófago debida al
hematoma creciente. Existen datos de isquemia neurológica central o periférica por
compresión de las ramas originadas en la porción transversal del cayado aórtico o de las
arterias intercostales que irrigan a los diversos segmentos de la médula. La compresión
del nervio laríngeo recurrente izquierdo o del bronquio principal izquierdo puede causar
disfonía y tos. Además, se ven signos como desviación de la tráquea hacia la derecha,
hipertensión en miembros superiores, hipotensión en miembros inferiores, estridor, soplos
torácicos o cervicales, hematoma de la base del cuello, fractura esternal y fractura de
costillas superiores.
La radiografía mostrará ensanchamiento mediastinal, prominencia del botón aórtico,

obliteración del contorno aórtico, desviación traqueal, depresión del bronquio izquierdo,
desviación del esófago y hemotórax.
El diagnóstico definitivo (en lesiones leves) se obtiene con una aortografía utilizando
preferiblemente la técnica de la arteriografía femoral retrógada, en la que se introduce un
catéter con forma de “J” con ayuda fluoroscópica para guiarlo.
En la angiografía, la rotura aórtica aguda se ve como un pseudoaneurisma cerca del

istmo. Si la pared aórtica está retraída o si hay detritus titulares originados en ésta, dentro
de la luz aórtica es posible observar la interrupción parcial del contorno del arco de esta
arteria.
Rotura traqueobronquial.
Se acompaña de neumotórax, el individuo está asintomático por completo o bien presenta
disnea, hemoptisis y tos. Usualmente la hemoptisis es mínima. En algunos casos existe
enfisema subcutáneo. Con excepción de la fuga de aire, todas las demás manifestaciones
son inespecíficas y poco aparatosas. A menudo, el diagnóstico se retrasa hasta que
sucede atelectasia, dos a cinco días después. Se requiere gran suspicacia para
sospechar este traumatismo, cuyo diagnóstico necesita de broncoscopio, procedimiento
que a veces es necesario realizar dos o tres veces antes de confirmar la presencia del
daño.
Lesión esofágica.
La perforación del esófago produce dolor, que depende del sitio de la perforación y
constituye el síntoma predominante. Hay fiebre (generalmente más de 40°C), ronquera,
disfagia y disnea. Cuando la perforación está en el esófago cervical suele haber
sensibilidad local o aumentada y resistencia del cuello a los movimientos pasivos. La
perforación del esófago intratorácico produce dolor muy intenso interescapular, y la
perforación intraabdominal produce dolor y rigidez abdominal.
En los pacientes con perforación cervical hay que hacer radiografías de tórax y cuello que
ponen de manifiesto un ensanchamiento del mediastino en su parte superior, enfisema
subcutáneo cervical y aumento de la sombra prevertebral. En la perforación torácica
ocurre un aumento de toda la sombra mediastínica, enfisema subcutáneo del cuello e
100
hidrotórax o neumotórax. La perforación tiene que confirmarse con esofagorafía con
contraste hidrosoluble.
Tórax inestable.
El tórax flácido se debe al movimiento paradójico de una porción de la pared del tórax,
cuando tres o más costillas o cartílagos costales contiguos se fracturan en múltiples sitios,
con o sin fractura del esternón. Debido al movimiento invertido del segmento inestable, es
decir, hacia adentro con la inspiración y hacia fuera con la espiración, el paciente no
genera una adecuada presión negativa en la inspiración y adecuada presión positiva con
la espiración, por lo que no puede introducir o expulsar aire normalmente por la tráquea.
El “Volet Costal” se diagnostica por observación o puede ser asintomático, en cuyo caso
deben analizarse los gases en sangre arterial, lo cual muestra casi siempre hipoxia e
hipocapnia. La hipoxia llega a producir relajación de arteriolas a nivel sistémico lo que
produciría hipotensión o una “hipovolemia” no verdadera. Todos estos trastornos revierten
con el uso de ventiladores.
Obstrucciones de las vías respiratorias bajas.

Con frecuencia los pacientes aspiran sangre y contenido gástrico antes de llegar al
hospital; además, los esfuerzos que se realizan para colocarles una cánula endotraqueal o
una sonda nasogástrica pueden ocasionar aspiración del contenido gástrico y así añadir
otro riesgo.
La hemorragia continua de la boca o de la nasofaringe –aunque la cantidad no sea

importante- llena con rapidez grandes áreas del parénquima pulmonar, que no puede
drenarse ni aspirarse. La conducta a seguir en estos casos es la de intubar para la
aspiración intratraqueal. Si existen antecedentes de vómitos o sangrados hacia el tracito
respiratorio alto, la broncoscopía se debe practicar de inmediato con el objeto de eliminar
materiales extraños; si el paciente no está intubado, debe efectuarse aspiración traqueal
periódica de las secreciones retenidas para evitar el desarrollo de atelectasia, la cual se
diagnostica por radiología 12 a 18 horas después, ya que las manifestaciones radiológicas
de la obstrucción de vías respiratorias inferiores siempre se retrasan con respecto a su
evidencia clínica. Por tanto, las medidas de prevención y la auscultación frecuentes
representan los medios idóneos para la protección del paciente.
Lesión o rotura de diafragma.

El amplio uso que se hace actualmente del cuchillo y las armas de fuego ha hecho que las
lesiones diafragmáticas sean frecuentes. Los síntomas se relacionan con el volumen de
espacio plural ocupado por las vísceras abdominales. En general, el paciente presenta
disnea y dolor torácico. Los signos incluyen disminución de la movilidad en el lado
afectado, matidez a la percusión del tórax, y además es frecuente auscultar ruidos
peristálticos. El diagnóstico se confirma con radiafragma, irregularidad del contorno
aparente del diafragma y derrame pleural. También se realizan rayos X con contraste
baritado, evidenciándose vísceras dentro del tórax. Si existe dilatación gástrica rápida, se
observa un crecimiento progresivo del estómago, atelectasia del pulmón ipsilateral y
desviación del mediastino hacia el lado opuesto. La gammagrafía hepática es útil para
demostrar laceración diafragmática derecha con hernia del hígado.
101
TECNICA PARA LA COLOCACION DEL TUBO DE TORAX
Inserción de sonda torácica
Se infiltra el sexto espacio intercostal (EI) con lidocaína al 1% a nivel de la línea axilar
media. Se selecciona una sonda torácica número 34 o 35F y se mide sobre la pared del
tórax para estimar la longitud que debe entrar, de tal forma que la punta quede próxima al
ápex. Luego se efectúa una incisión de 2 cm de diámetro en el punto anestesiado y se
inserta una pinza que luego se abre para ampliar la incisión. Luego se introduce el dedo a
través de la herida y se confirma que el espacio pleural esté libre. Luego se sujeta la
punta de la sonda con una pinza, se introduce en el espacio pleural dirigiéndola hacia
arriba y adelante. La sonda se introduce hasta la marca previamente hecha y después se
fija con sutura en la pared torácica.
Posteriormente, la sonda se conecta a un aparato que permite que el aire y el líquido

drenen el espacio pleural, pero impide que el aire exterior vuelva a entrar a él y colapse el
pulmón.
Una vez colocada la sonda, se debe confirmar que todas las conexiones son seguras y a
prueba de fugas de aire, que no hay torsión ni flexión en alguna parte del tubo con el
consiguiente impedimento para el movimiento libre de aire y líquido. Si hay fluctuación
libre del nivel del líquido en el tubo angosto, es seguro que el sistema funciona
perfectamente.
Por último, el tratamiento o manejo del paciente traumatizado debe ser el producto del
esfuerzo cooperativo, planificado y tenaz de especialistas de varias disciplinas, que
incluyan la cirugía general, cirugía torácica, neumología, cardiología, todos ellos bajo las
indicaciones del cirujano general o el cirujano del tórax, quien controlará al equipo de
trabajo y tomará las decisiones.
Criterios para ventilación asistida:

- Frecuencia respiratoria >35 12-20
- Capacidad vital <15 65-75 ml/Kg
- Fuerza inspiratoria máxima <25-35 75-100 CmH2O
- PO2 <65-70 70-1000 aire ambiental
- Diferencia =2 alveolar y arterial >350 30-70
- PCO2 >50 35-45
- Espacio muerto/Vol. Cte. >0.6 0.25-0.40
La necesidad de ventilación ayudada no debe pasar de 48-72 horas, a menos que exista
lesión que lo amerite.
Lesión traqueobronquial.
Las heridas penetrantes que interesan el árbol traqueobronquial son especialmente graves
porque causan daño a estructuras vasculares mayores intratorácicas.
Lesión cardiaca
Otro signo es el de Kussmaul, la presión venosa no disminuye durante la inspiración. Se
refleja en la distensión persistente de las venas del cuello. En los casos de lesión por
mecanismo penetrante, la estructura cardíaca que con mayor frecuencia se lesiona es el
ventrículo derecho, por su posición anterior, luego ventrículo izquierdo, aurícula derecha.
102
Menos frecuentes son los vasos coronarios, pero de éstos es más frecuente que se
lesionen la arteria coronaria descendente izquierda anterior y la primera diagonal.
El diagnóstico de la lesión cardíaca en sala de urgencias es posible primero por la

sospecha, segundo por la tríada de Beck, tercero por la pericardiocentesis positiva,
aunque una negativa no excluye el diagnóstico.
El tratamiento de la lesión cardíaca es necesariamente la cardiografía por toracotomía. La

vía de entrada al tórax puede ser una estereotomía, toracotomía posterolateral izquierda o
cualquier otra técnica de abordaje. Siempre se acompañan de drenaje del saco
pericárdico, y en muchas ocasiones de toracotomía mínima bajo sello de agua, ya que es
muy frecuente lesionar la pleura.
Rotura traumática del diafragma.

Es el resultado de traumatismo penetrante de parte baja del tórax o parte alta del
abdomen, o muy bien por lesiones por aplastamiento, a menudo causadas por accidentes
automovilísticos. El hemidiafragma izquierdo se rompe con más frecuencia por
traumatismo no penetrante que el derecho, en proporción de 9:1 puesto que el hígado y el
corazón amortiguan el aumento de la presión intraabdominal en los casos de trauma
cerrado. Cuando la rotura es del lado derecho el hígado es la única estructura que
penetra al tórax.
En el caso del hemidiafragma izquierdo podemos encontrar dentro del tórax: estómago,
bazo, colon transverso, epiplón, etc. Generalmente la herniación ocurre por la porción
posterolateral en el lado izquierdo, que es la parte más débil.
Una radiografía de tórax de inicio, puede mostrar una sombra imprecisa del diafragma o
eventualmente signos de un pequeño hemotórax.
Si colocamos una sonda nasogástrica y echamos aire, oiremos o escucharemos un ruido

aéreo dentro del hemotórax izquierdo y una radiografía de tórax nos mostraría la sonda en
el hemotórax izquierdo, por encima de la cúpula diafragmática.
Traumatismo toracoabdominal
Tanto el tórax como el abdomen forman parte del tronco. El diafragma delgado permite
una transmisión significativa de la fuerza entre ambos. En caso de un trauma contuso es
probable que haya lesiones en los dos compartimientos. Por esta razón no debe
considerarse por separado las lesiones abdominales y torácicas. En los casos de
traumatismo contuso del tronco las causas principales de inestabilidad hemodinámica
persistente son: desangramiento, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, embolia
gaseosa y escape masivo de aire del árbol traqueobronquial.
Este paciente que ha recibido trauma toracoabdominal contuso va a presentar distensión

de venas del cuello, hiperresonancia con la percusión, ruidos respiratorios ausentes e
hipotensión, puede verse desviación de la tráquea hacia el lado contrario de la lesión (no
siempre), datos que son compatibles con un neumotórax a tensión.
En el trauma contuso toracoabdominal es el bazo el oque se lesiona con mayor

frecuencia. Sin embargo, con el uso más frecuente de tomografía en la evaluación del
103
trauma contuso parece que el hígado presenta más lesiones, pero requiere de menos
intervenciones quirúrgicas. El paciente que presenta rotura de bazo va a referir dolor al
hombro izquierdo, secundario a la irritación diafragmática por hemoperitóneo, esto se
conoce como “Signo de Kehr”. Rara vez se identifica la fuente de la hemorragia
abdominal antes de llegar al quirófano, pues la urgencia no lo permite.
TUMORES DE LA PARED TORACICA

Las neoplasias primarias de la pared torácica son raras. Son más frecuentes los
tumores metastáticos, sobre todo en las costillas, generalmente por invasión directa de la
pared torácica por carcinoma de mama o del pulmón.
Tumores benignos de la pared costal

- Displasia fibrosa:
Afectan principalmente la cara anterior de las costillas, y dentro de esta patología se
encuentra el osteofibroma y el quiste óseo.
- Condroma:
Esta tumoración benigna representa el 20% de la serie estudiada por Adkins. Se presenta
en la unión costocondral en niños y jóvenes. Adelgaza la corteza pero la deja intacta,
crece lentamente y no se fija a los tejidos vecinos. El tratamiento del Condroma es
resección adecuada con un bloque de pared torácica con márgenes adecuados.
- Osteocondroma:
Son tumores propios de la corteza de las costillas, crecen lentamente, no causan dolor
excepto cuando se hacen palpables. Cuando aparece dolor y crecimiento rápido hay que
pensar en malignidad.
- Granuloma eosinófilo.
Afecta las costillas como un proceso destructivo solitario, causa dolor e hipersensibilidad
localizada. Radiológicamente son lesiones osteolíticas en sacabocados. Pueden
cicatrizar de manera espontánea o hacer fracturas patológicas por el área de la osteolisis.
Hay que realizar biopsia para descartar lesiones pulmonares, en el sistema
reticuloendotelial y en otros huesos. El tratamiento es la resección.
Tumores malignos de la pared costal

Condrosarcoma, sarcomas osteógenos, sarcomas de Swing y mielomas múltiples, etc.
- Fibrosarcoma:
Se origina del tejido blando o del periostio del esqueleto torácico, más frecuente en el
hombre, ataca al adulto joven y es sumamente doloroso a medida que crece. Afecta la
piel y tejido subcutáneo y da metástasis a pulmón en etapa Terminal.
- Condrosarcoma:
No se ha determinado si este tumor se inicia como lesión benigna (Condroma) y
experimenta transformación o es maligno desde su inicio. Afecta el tórax, crece
lentamente, destruye la cortical del hueso y guarda relación con estructuras intratorácicas.
La biopsia no es un buen parámetro para el tratamiento, por esta razón el tratamiento
debe ir dirigido a una resección tumoral con un amplio margen de tejido vecino.
104
- Sarcoma osteógeno:
Este es más maligno que el condrosarcoma, pero menos frecuente. Crece rápidamente y
ataca cartílagos y huesos, produciendo destrucción ósea. El dolor es ligero al principio,
pero se intensifica cuando el tumor alcanza los límites en que la resección es muy difícil.
Hay que extirpar las metástasis al tiempo de extirpar la lesión primaria.
- Sarcoma de Swing:
Afecta a los varones más que a las hembras, entre 10-20 años. Se presenta como una
masa dolorosa de crecimiento rápido, con síntomas generales de fiebre, malestar general.
Radiológicamente tiene aspecto de “cáscara de cebolla”, por elevación del periostio. El
diagnóstico se basa en la biopsia. En un alto porcentaje invade otros huesos en su
primera etapa. Es un tumor radiosensible, por lo que su tratamiento es radioterapia
combinada con resección.
- Mielomas:
Este tumor, más que un tumor solitario en una costilla puede muy bien ser un
padecimiento generalizado. Es un padecimiento de ancianos y generalmente una lesión
solitario que luego se generaliza. Radiográficamente se evidencia ‘una lesión en
sacabocado en la costilla, con expansión y adelgazamiento de la corteza.
Enfermedades de la pleura.
Los padecimientos primarios de la pleura son raros. Esta se comporta como una vía
membranosa para el transporte de agentes infecciosos o células neoplásicas a todo el
hemotórax, como depósito de aire, sangre o trasudado.- Exceptuando tumores primarios
pleurales, los procesos patológicos de la pleura se originan fuera de ella, por lo tanto, los
síntomas y signos de trastorno pleural pueden ser la primera manifestación den un
proceso silencioso en un área como mediastino o la periferia pulmonar. La pleura o el
espacio pleural se van a afectar obliterando su cavidad por procesos inflamatorios,
traumatismos, intervenciones quirúrgicas, etc.
Derrame Pleural
La pleura es capaz de secretar y absorber grandes volúmenes de líquido,
aproximadamente 1,000 cc diarios. Los linfáticos de la pleura pueden absorber grandes
cantidades de líquido. El diagnóstico de derrame pleural sólo puede hacerse luego de
acumularse más de 500 a 600 cc en la cavidad. Se necesita entre 300-400 cc de líquido
para que en una radiografía de pie (tórax estándar) haya borramiento del seno
costofrénico. En los derrames pequeños hay que hacer radiografía de tórax en decúbito
lateral.
La presencia de un derrame sin causa justificable se le ha denominado “Derrame

Idiomático,” y probablemente sea de origen viral, pero siempre hay que relacionarlo e
investigar tuberculosis con cutirreacción, y vigilarlo durante años.
Clasificación y causas del derrame pleural

a) Frecuentes:
- Infección cardíaca congestiva.
- Neumonía bacteriana.
- Neoplasias (Linfoma, CA broncógeno, metástasis, etc.).
105
b) Comunes:
- Traumatismo.
- Infarto pulmonar.
- Cirrosis.
- Atelectasia lobar.
c) Ocasionales:
- Infección pericárdica.
- Tuberculosis.
- Neumotórax.
- Infecciones intraabdominales (pancreatitis, abscesos, etc.).
d) Raras:
- Síndrome de Meigs.
- Síndrome nefrótico.
- Artritis reumatoides.
Diagnóstico del derrame pleural.

Este se realiza haciendo uso de la clínica, estudios invasivos y procedimientos, entre los
cuales tenemos:
- Historia clínica (auscultación, percusión, etc.).
- Rx simple de tórax P-A y lateral.
- Toracocéntesis.
- Catéter intercostal.
- Toracoscopía.
- Biopsia.
- Broncoscopía y mediastinoscopía.
La toracocéntesis se utiliza como diagnóstico para descomprimir en casos de dificultad

respiratoria por derrame voluminoso.
Empiema.
Es la infección piógena de la cavidad pleural con derrame purulento. La causa más
frecuente es la neumonía bacteriana, pero puede haber otras causas como:
- Traumatismo.
- Infarto pulmonar.
- Embolia pulmonar séptica.
- Extensión infección intraabdominal.
- Cirugía de tórax (infección de la herida).
Las bacterias aisladas antes de la llegada de los antibióticos eran: neumococos,

estreptococos, estafilococos, estos últimos en niños. Sin embargo, los gérmenes más
frecuentemente aislados son:
- Estreptococos, 31%.
- Estafilococos, 21%
- Bacteroides, 15%.
Quilotórax
Es la acumulación de quilo en el espacio pleural. Este puede clasificarse en :
106
- Quilotórax espontáneo:
También llamado no traumático, es producto de un linfoma de Hodgkin o carcinoma
metastático que invade o comprime el conducto torácico.
- Quilotórax traumático:
Puede ser por traumatismo penetrante, no penetrante o por lesiones iatrogénicas durante
intervenciones quirúrgicas. El quilotórax que se presenta por cirugía generalmente
corresponde a:
- Esofagectomía.
- Aneurisma.
- Cirugía mediastínica.
La rotura del conducto torácico por trauma no penetrante es producto de hiperextensión

de la columna vertebral.
El diagnóstico de quilotórax se hace específicamente por toracocéntesis, de la que el

líquido tendrá las siguientes características:
- Líquido blanco lechoso, opalescente.
- Contiene glóbulos de grasa.
- Densidad mayor de 1.012.
- Contenido proteína mayor de la mitad del plasmático.
- Triglicérido mayor 500 mg/dl
- Grasa total 0.4 y 4 g/dl (menor en ayuna).
- Linfocitos 60,000 o más/ml.
- Eritrocitos variables.
El quilo normal es estéril, si hay sangre añadida puede ocultar la naturaleza del derrame.
El tratamiento del quilotórax es toracocéntesis, identificar la lesión del conducto y ligarlo.

Cuando el proceso se diagnostica tardíamente se recurre a la toracocéntesis repetida o
drenaje con sonda intercostal, acompañada de una dieta de triglicéridos de cadena
mediana o nutrición parenteral.
Tumores de la pleura.
Los tumores de la pleura son raros, y pueden ser primarios y metastáticos. Los tumores
primarios de la pleura pueden confundirse radiográficamente con neoplasias pulmonares.
Se clasifican en localizados y difusos, lo que los relaciona con su grado de malignidad o
benignidad.
Mesotelioma
Casi todos los mesoteliomas difusos son malignos, pero también lo son muchos tumores
localizados. El mesotelioma se ha relacionado con pacientes expuestos al asbesto,
instaladores de tuberías de vapor, trabajadores de astilleros y fumadores.
Mesotelioma fibroso benigno.

Es un mesotelioma localizado, frecuente en pleura visceral, que en la radiografía de tórax
muestra como un nódulo pulmonar solitario. El tumor puede aparecer en la pleura
parietal, mediastínica o diafragmática. La sintomatología se produce a medida que la
masa aumenta de volumen y causa compresión pulmonar, entonces aparece disnea, dolor
107
torácico, fiebre y osteoartropatía dolorosa. Estos síntomas desaparecen con la extirpación
del tumor.
Estos tumores pueden producir sustancias parecidas a la insulina y producir hipoglicemia

con convulsiones. Afecta al sexo femenino más frecuentemente. El tratamiento es la
neumomectomía en la forma localizada.
Mesotelioma maligno:
Este tumor presenta dos tipos histológicos característicos (Mixto). El mesotelioma
fibrosarcomatoso y el mesotelioma epitelial. Este último el epitelial se parece mucho al
adenocarcinoma. Clínicamente los mesoteliomas malignos se clasifican en localizados y
difusos.
Localizado:
Tienen una extensión limitada que permite su extirpación quirúrgica completa.
Difuso:
Puede nacer de cualquier región de la pleura y extenderse a cualquier estructura
intratorácica, pericardio y/o diafragma. Invade ganglios axilares y supraclaviculares. El
tumor puede atravesar el diafragma e invadir órganos intraabdominales, y sólo en fase
Terminal envía metástasis hematógena a distancia. Afecta la adolescencia y en la vejez,
más a los varones, y la variedad epitelial es más frecuente que la fibrosarcomatosa.
Los síntomas más frecuentes son tos, disnea, dolor, pérdida de peso. La radiografía
muestra derrame pleural, engrosamiento de la pleura y alguna masa.
Clasificación del mesotelioma (Butchart).

Etapa I: Tumor limitados a la pleura, pulmón y pericardio.
Etapa II: Invasión de la pared torácica y mediastino.
Etapa III: Penetración del diafragma y ganglios linfáticos.
Etapa IV: Metástasis a distancia.
Tratamiento del mesotelioma.

Muchas instituciones no hacen resección pulmonar, limitándose a realizar “pleurectomía”,
si es posible, junto con la estructura incluida de la pieza operatoria.
- Técnicas diagnósticas de las enfermedades pulmonares.
Los estudios diagnósticos van encaminados a establecer el agente causal que produce el
padecimiento, ya que a menudo es imposible diferenciar los trastornos inflamatorios de las
neoplasias pulmonares primarias en radiografía de tórax o en tomografía, esto así porque
los síntomas y signos son muy limitados.
- Estudios de secreciones (Esputo):

Para buscar el agente causal se hacen frotis y cultivos.
- Radiografía y/o fluoroscopía:

Aportan y abren una ventana hacia la cavidad torácica que permite lograr observaciones
seriadas y una guía precisa para las agujas de biopsia.
108
- Arteriografía bronquial:
Puede servir para diagnósticos de enfermedades como: hemoptisis relacionadas con
enfermedades como bronquiectasia, tuberculosis, perforación de una arteria bronquial, y
como tratamiento de hemorragias por la oclusión embólica de un vaso, utilizando catéter
arteriográfico.
- Broncoscopía:
Este examen del árbol traqueobronquial puede ser diagnóstico y servir de tratamiento.
- Escobillado bronquial:
Este ha sido muy eficaz en el diagnóstico de carcinoma broncogénico, tuberculosis,
micosis, pero de pobre resultado en las metástasis pulmonares. Consiste en introducir un
catéter con una guía hasta donde se encuentra la lesión, al través de un broncoscopio
flexible o introducir el catéter bajo visión fluoroscópica. Se extrae la guía cuando estamos
frente a la lesión, se introduce el escobillón y se pasa sobre y detrás de la lesión, se
extiende el contenido sobre un portaobjeto y se fija para papanicolau. También se puede
hacer cultivo.
- Mediastinoscopía-Mediastinotomía:
La mediastinoscopía se ha utilizado para buscar metástasis mediastínica de las
neoplasias pulmonares.
La mediastinoscopía se considera el método de elección para el diagnóstico de la

sarcoidosis.
La mediastinotomía es la exploración del mediastino, consiste en resecar el segundo

cartílago costal luego de una incisión transversal o vertical paraesternal.
Biopsia pulmonar:
Se puede tomar biopsia por broncoscopio o con el escobillón, preferentemente utilizando
la fibra óptica.
CARCINOMA PRIMARIA DEL PULMON

Es la causa más frecuente de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica. El 75% se
debe al tabaquismo. Se requiere un largo tiempo de exposición. Generalmente el
diagnóstico se hace después de los 20 años, y se relaciona con el inicio del tabaquismo a
corta edad. Otros agentes etiológicos son: cromo, níquel, asbesto, arsénico,
hidrocarburos, petróleo, etc.,. pero también es verdad que para muchos tumores
broncogénicos no se determina la causa. El carcinoma broncogénico ataca la edad adulta
entre los 50-60 años de edad.
Patología:
- Casi todos los carcinomas broncógenos primarios nacen del epitelio del árbol
bronquial, originándose en las células basales o mucosas. Otros nacen de las
células mucosecretoras.
- Carcinoma in situ, es la expresión desarrollada de metaplasma y displasia
escamosa, precursora del carcinoma broncógeno.
- Las células de Kultschitzky se relacionan con el desarrollo del tumor carcinoide.
109
El diagnóstico del carcinoma del pulmón se realiza por un buen historial clínica, un historial
detenido y consciente, esto aportaría un 60-70% de las posibilidades diagnósticas.
La radiografía de tórax es subjetiva, ya que el cáncer broncógeno desdichadamente no

tiene aspecto radiográfico característico, por tanto debe considerarse cualquier tipo de
infiltrado, nódulo o masa.
La citología del esputo, seriada diaria, puede dar un alto porcentaje positivo en pacientes
con carcinoma bronquial.
La tomografía axial computarizada realmente tiene utilidad en la detección de las

metástasis, aunque tiene otras utilidades, al igual que ola resonancia electromagnética.
La mediastinoscopía y mediastinotomía son útiles para determinar la presencia de

invasión hiliar.
Tratamiento del cáncer del pulmón:

El cáncer broncogénico puede curar con resección pulmonar, pero tomando en
consideración:
- En casos de biopsia broncoscópica que confirma carcinoma anaplásico de células
pequeñas no está indicada la cirugía.
- En pacientes de edad, función pulmonar deprimida y extensión tumoral
extrapulmonar, no está indicada la cirugía.
- En pacientes cuyo cuadro clínico oriente hacia una invasión del nervio laríngeo
recurrente o el frénico no está indicada la cirugía.
- En aquellos pacientes con afección del hilio pulmonar o el mediastino no se
aconseja la cirugía, aunque es manejable este concepto.
Tratamiento del carcinoma del pulmón:

- Lobectomía.
- Neumectomía total.
Definición del estadio T N M (Carcinoma pulmonar).

To Sin señales del tumor.
Tx Presencia de células malignas en secreciones broncopulmonares, radiografía y
broncoscopía negativa.
TIS Carcinoma in situ.
T1 Tumor <3 cm que no invade bronquio (Broncoscopía).
T2 Tumor >3 cm con invasión pleural, causa atelectasia o neumonitis lejos de la
carina.
T3 Tumor de cualquier tamaño, afecta estructuras adyacentes, pleura, pared torácica,
diafragma, mediastino, afecta bronquio principal cerca de la carina, atelectasia,
neumonitis, derrame pleural.
No Ausencia de metástasis demostrable a ganglio linfático.
N1 Metástasis ganglios peribronquiales, hiliar Ipsolateral o ambos, extensión directa.
N2 Metástasis a ganglios linfáticos mediastínicos.
Mo Sin metástasis.
M1 Metástasis supraclaviculares, hiliares contranaturales, pulmón, cerebro, etc.
110
MAMA
En Estados Unidos, el Instituto Nacional del Cáncer (Nacional Cancer Institute) estima que
una de cada ocho mujeres (aproximadamente el 12,5%) tendrá cáncer de mama a lo largo
de su vida. Entre las enfermedades malignas de las mujeres el cáncer de mama es la
más frecuente y es la segunda causa de muerte por neoplasias malignas. En 2007, el
cáncer de mama representó el 31% de todos los nuevos casos de cáncer en las mujeres
de Estados Unidos, y fue causa de un 15% de los fallecimientos por cáncer.
La incidencia del cáncer de mama es más elevada en Estados Unidos que en los países
europeos o asiáticos. Se ha comprobado que las mujeres de los países en vías de
desarrollo tienen menores tasas de cáncer de mama que las de países más ricos. Entre
los grupos raciales/étnicos, las mujeres blancas y las afroamericanas tienen las mayores
tasas de incidencia de cáncer de mama (113,2 y 99,3 por cada 100,000 mujeres,
respectivamente). Las mujeres asiáticas y de las islas del Pacífico, así como las
latinoamericanas, tienen un riesgo más bajo (72,6 y 69,4 por cada 100,000). La tasa de
mortalidad por cáncer de mama es más elevada en las mujeres afroamericanas (31,4 por
cada 100,000).
Si alguien de una familia ha desarrollado un cáncer de mama, el riesgo de que otras

mujeres de la misma familia lo padezcan también es mayor. Los familiares en primer
grado, como las hermanas o las hijas, tienen un riesgo de presentar cáncer de mama de
más del doble si la paciente originaria tuvo cáncer en una mama después de la
menopausia. El riesgo de las mujeres con un antecedente familiar de cáncer
premenopáusico en una mama se multiplica por tres. Si la paciente originaria tuvo cáncer
posmenopáusico en las dos mamas, el riesgo de sus familiares en primer grado es más de
cuatro veces mayor. El riesgo de los familiares en primer grado de pacientes con cáncer
de las dos mamas antes de la menopausia es casi nueve veces mayor.
Se cree que la edad de inicio de la menarquia y el ciclo reproductor también están

relacionados con la aparición del cáncer de mama. Al parecer, en las mujeres con
menarquia antes de los 12 años la incidencia de cáncer de mama es más elevada. Las
mujeres que han tenido su primer hijo a la edad de 30 años, o más tarde, tienen un riesgo
tres veces mayor que las que lo tuvieron a una edad más joven.
La mayor parte de las neoplasias malignas de mama se detectan como masas indoloras
que descubre la propia paciente o el médico durante una exploración física rutinaria.
Cuanto más pronto se establece el diagnóstico tanto mejor es el pronóstico. La mejor
manera de detectar un cáncer de mama es mediante una minuciosa exploración clínica de
la mama, y se ha demostrado que la tasa de mortalidad por este tipo de cáncer se ha
reducido con el uso de la mamografía.
Las glándulas mamarias son el rasgo que distingue a todos los mamíferos. Las mamas
humanas tienen una forma cónica y a menudo un tamaño desigual. La mama se extiende
desde la segunda o la tercera costilla hasta la sexta o la séptima costilla, desde el borde
esternal hasta la línea axilar anterior. La “cola” de la mama se extiende hacia la axila y
111
tiende a ser más gruesa que las otras zonas de la misma. El cuadrante superior externo
contiene la mayor masa de tejido mamario y, a menudo, es la zona afectada por las
neoplasias.
La mama normal consta de tejido glandular, conductos, tejido muscular de soporte, tejido
adiposo, vasos sanguíneos con nervios y vasos linfáticos. El tejido glandular contiene de
15 a 25 lóbulos, cada uno de los cuales drena hacia un conducto excretor diferente que
desemboca en el pezón. Cada conducto se dilata al entrar en la base del pezón para
formar un seno lácteo.
La piel del pezón tiene una pigmentación intensa y está desprovista de pelo. Las papilas
dérmicas contienen muchas glándulas sebáceas, las cuales se agrupan cerca de los
orificios de los senos lácteos. La piel de la areola tiene también una pigmentación intensa
pero, a diferencia de la piel del pezón, contienen folículos pilosos esporádicos. Sus
glándulas sebáceas suelen observarse como pequeños nódulos en la superficie areolar y
se denominan tubérculos de Montgomery.
Los ligamentos de Cooper son proyecciones del tejido mamario que se fusionan con las
capas externas de la fascia superficial y sirven de estructuras suspensorias.
La irrigación sanguínea de la mama proviene de la arteria mamaria interna. La mama

tiene una extensa red de drenaje venoso y linfático. La mayor parte del drenaje linfático
desemboca en los ganglios axilares. Se hallan otros ganglios por debajo del borde
externo del músculo pectoral mayor, en el lado interno de la axila y en la región
subclavicular. Las principales cadenas de nódulos linfáticos y el drenaje linfático de la
glándula mamaria.
En la mama tienen lugar varios cambios fisiológicos, los cuales se deben a los siguientes
factores:
- Crecimiento y envejecimiento.
- Ciclo menstrual.
- Embarazo.
Al nacer, la mama contiene un sistema de ramificación de conductos que desembocan en

un pezón desarrollado. En esta etapa sólo el pezón está elevado. Poco después del
nacimiento se produce una secreción leve de material lácteo. Esta actividad secretora se
detiene entre 5 y 7 días después. Antes de la pubertad tiene lugar una elevación de la
mama y el pezón, que se denomina etapa de botón mamario. La areola ha aumentado de
tamaño. Al inicio de la pubertad la areola crece más y se oscurece. Por debajo de ella, se
comienza a desarrollar una masa distintiva de tejido glandular. Hacia el inicio de la
menstruación las mamas están bien desarrolladas y hay una proyección de la areola y el
pezón hacia delante en el ápice de la mama. Entre 1 y 2 años después, cuando la mama
ha alcanzado la madurez, sólo se proyecta hacia delante el pezón, la areola ha
retrocedido al contorno general de la mama.
La lactancia también modifican las características de la mama. Las mujeres que han
lactado suelen tener mamas más suaves, menos nodulares. Sin embargo, el tejido
glandular es más o menos similar en todas las mujeres y el tamaño de la mama no tiene
relación con la lactancia. Con la menopausia, las mamas disminuyen de tamaño y se
112
vuelven menos densas. Conforme las mujeres envejecen se produce una disminución
concomitante del tejido elástico.
El principal cambio fisiológico relacionado con el ciclo menstrual es la congestión, que

tiene lugar entre 3 y 5 días antes de la menstruación. Asimismo, en esta fase del ciclo
aumenta la sensibilidad de las mamas.
Durante el embarazo las mamas se vuelven más llenas y firmes. Durante la lactancia las
mamas se congestionan bastante.
Muchas anomalías de la mama están relacionadas con su embriología. A cada lado del
cuerpo, desde la axila hasta la región inguinal, se forma un reborde epitelial, denominado
línea de la leche. A lo largo de esta línea de la leche se encuentran múltiples primordios
para el desarrollo futuro de la mama. En el ser humano sólo hay un par de primordios en
la región pectoral, que acaban desarrollándose en mamas normales. Hasta el 2$ de las
mujeres blancas tienen mamas o pezones accesorios. Las mamas accesorias existen
como tejido glandular, pezón o sólo areola. La axila es el lugar donde se encuentran estas
estructuras anómalas con mayor frecuencia, y le sigue una zona situada inmediatamente
por debajo de la mama normal. En más del 50% de todas las mujeres con tejido mamario
accesorio las anomalías son bilaterales. En general, el tejido mamario accesorio tiene
escasa importancia clínica.
VALORACION DE UNA MASA O NODULO EN MAMA

El descubrir una lesión en el curso del examen requiere definir o aclarar los siguientes
puntos:
1. Localización.
Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en el cual se
halla situada.
2. La lesión, ¿Es simple o múltiple?

Los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o fibroadenosis benignas; un
nódulo aislado probablemente sea neoplásico, por muy benigno que parezca a la
palpación.
3. Sensibilidad y consistencia de la masa.

La hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística. Un
nódulo irregular, duro e indoloro es característico del cáncer.
4. La lesión ¿Está fijada a la pared torácica?

La fijación de una lesión a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La
movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama entre las manos y moviéndola
cuidadosamente sobre la pared torácica.
5. ¿Hay hoyuelos en la piel?

Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas
que unen la piel al órgano. La consecuencia es retracción de la piel por encima del tumor
(piel de naranja). A veces puede ser manifiesta, o quizá solo se demuestre ejerciendo
ligera compresión del tejido mamario entre los dedos pulgar e índice de ambas manos, o
por contracción de pectorales.
113
6. ¿Hay retracción o desplazamiento del pezón?
La necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia a producir desviación o retracción del
pezón. La inversión del pezón es normal en algunas mujeres.
7. ¿Están infartados los ganglios axilares o supraclaviculares?

Hay que tener particular cuidado al palpar, especialmente debajo del borde del pectoral
mayor y en el vértice de la axila. Los ganglios neoplásicos tienen dureza característica, a
veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar puede depender de un
carcinoma.
8. ¿Cuál es el aspecto de la lesión en xerorradiografía o mamografía?

Mamografía y xerorradiografía se han vuelto auxiliares establecidos en la apreciación de
lesiones de la mama. Pueden descubrirse lesiones diminutas, tan pequeñas como para
ser impalpables. El contorno liso suele indicar lesión benigna, mientras que las lesiones
irregulares, estrelladas o infiltrantes sugieren proceso maligno. La microcalcificación que
produce graneo fino es común en el cáncer.
Los datos radiográficos en tejido blando complementan y suplementan la exploración

física, pero no excluyen al cáncer ni eliminan la necesidad de biopsia. Un mamograma
negativo combinado con una exploración física normal es muy tranquilizador, por ejemplo,
en una paciente con nódulos de la mama recurrentes o después de mastectomía por
cáncer de la otra mama.
Síntomas específicos.
Los síntomas más importantes de las enfermedades de la mama son los siguientes:
- Masa tumoral o tumefacción.
- Dolor.
- Secreción por el pezón.
- Cambios en la piel de la mama.
 Masa tumoral o tumefacción.

Durante la autoexploración una mujer puede descubrir que tiene una masa tumoral en la
mama. Hay que formularle las siguientes preguntas:
- Cuándo notó por primera vez la masa?

- ¿Ha notado que la masa cambie de tamaño durante los períodos menstruales?
- ¿Duele la masa cuando la toca?
- ¿Ha notado alguna vez antes una masa en su mama?
- ¿Ha notado algún cambio en la piel de la mama?
- ¿Ha tenido alguna lesión reciente en la mama?
- ¿Hay alguna secreción por el pezón? ¿Alguna retracción del pezón?
- Tiene implantes de mama? En caso afirmativo ¿De qué material son?
Si la mama crece antes y después del ciclo menstrual, es probable que la mujer sólo esté
detectando una nodularidad fisiológica. La asociación de secreción por el pezón, inversión
del pezón o cambio de la piel, además de la presencia de una masa tumoral, es muy
indicativa de una neoplasia.
114
 Dolor.
El dolor o la hipersensibilidad dolorosa de la mama son síntomas frecuentes. Estos
síntomas son atribuibles muchas veces a un ciclo fisiológico normal. A toda paciente con
dolor de la mama hay que formularle las siguientes preguntas:
- ¿Puede describir el dolor?
- ¿Cuándo experimentó el dolor por primera vez?
- ¿Hay algún cambio del dolor durante su ciclo menstrual?
- ¿Tiene dolor en las dos mamas?
- ¿Ha tenido alguna lesión en la mama?
- ¿Además del dolor, tiene alguna masa en la mama? ¿Secreción por el pezón?
¿Retracción del pezón?
- ¿Ha tenido que cambiar el tamaño del sujetador?
 Secreción por el pezón.

La secreción por el pezón no es un síntoma frecuente, pero puede ser indicativa de una
enfermedad mamaria, sobre todo si se presenta de forma espontánea. A toda paciente que
describa una secreción por el pezón se le deben formular las siguientes preguntas:
- ¿Cuál es el color de la secreción?

- ¿Tiene secreción por las dos mamas?
- ¿Cuándo notó por primera vez la secreción?
- ¿Está relacionada la secreción con su ciclo menstrual?
- ¿Cuándo fue su última menstruación?
- ¿Se acompaña la secreción de retracción del pezón? ¿De una masa en la mama?
¿De hipersensibilidad dolorosa en la mama?
- ¿Tiene dolores de cabeza?
- ¿Está tomando algún medicamento?
- ¿Está utilizando anticonceptivos orales?
Si la mujer ha dado a luz recientemente hay que preguntarle:

¿Hubo algún problema durante el parto de su último hijo?
 Cambios en la piel de la mama.

Un cambio en el color o la textura de la piel de la mama o la areola es un síntoma
importante de carcinoma mamario.- Ante la presencia de hoyuelos, fruncimientos o
descamación está indicado hacer pruebas específicas. La presencia de poros
inusualmente prominentes, indicativos de edema de la piel, e un signo importante de
cáncer; este signo clínico recibe el nombre de piel de naranja, debido a su similitud con
ésta. Durante las etapas precoces del carcinoma de mama, los vasos linfáticos de la
mama están dilatados y contienen algunos émbolos de células carcinomatosas. El signo
de la piel de naranja se circunscribe a la mitad inferior de la areola. Conforme avanza la
enfermedad el número de vasos linfáticos que se llenan de células de carcinoma que los
obstruyen es cada vez mayor, y se crea un edema más generalizado.
- inspección.
- Exploración axilar.
- Palpación.
115
La exploración de la mama se realiza en dos partes. La primera se lleva a cabo con la
paciente sentada. En esta posición se procede a la inspección de las mamas y a la
palpación de los nódulos linfáticos. La segunda parte se realiza con la paciente recostada.
Se palpa sistemáticamente toda la mama, ejerciendo una presión firme y suave con los
pulpejos de los dedos, no con la punta.
Para facilitar la comunicación la mama se divide en cuatro cuadrantes: se trazan dos

líneas imaginarias en ángulo recto a lo largo del pezón. Si se visualiza la mama como si
fuera un reloj, una línea vertical es la de las “12 a las 6 horas” y otra horizontal es la de las
“3 a las 9 horas”. Los cuatro cuadrantes resultantes son el superior externo, el superior
interno, el inferior externo y el inferior interno. La “cola” es una extensión del cuadrante
superior derecho.
- Inspección:
La mujer debe sentarse en el borde de la mesa de exploración, de cara al examinador.
Este debe pedirle que se descubra hasta el nivel de la cintura.
Se lleva a cabo la inspección inicial con los brazos de la paciente lo largo del cuerpo: “Voy
a inspeccionar sus mamas para ver si hay algún cambio en la piel, el contorno o la
simetría”. Se inspeccionan el tamaño, la forma, la simetría, el contorno, el color y el
edema de las mamas, al igual que el tamaño, la forma, la inversión, la eversión o la
secreción por los pezones. Estos deben ser simétricos. ¿Hay alguna protuberancia
anómala?
¿Hay algún eritema? Se asocia el eritema a una infección o a un carcinoma inflamatorio

de la mama.
¿Hay hoyuelos? Se deben inspeccionar las mamas en busca de fenómenos de retracción.
Los hoyuelos son un signo de fenómenos de retracción que son causados por una
neoplasia subyacente y su respuesta fibrótica. La retracción de la piel suele asociarse a
un cáncer que produce una tracción anómala sobre los ligamentos de Cooper. El
acortamiento por el cáncer de los conductos mamarios de mayor tamaño produce el
aplanamiento o la inversión del pezón. Un cambio de la posición del pezón es importante
porque muchas mujeres tienen inversión congénita del pezón en uno o en ambos lados.
Se asocia a una secreción sanguinolenta por el pezón; ambas son secundarias a un
carcinoma.
La enfermedad de Pager de la mama es una manifestación superficial que siempre está

asociada a un carcinoma invasivo o intraductal subyacente. La lesión tiene un aspecto
eczematoso, pero, a diferencia del eccema, es unilateral. La piel también puede exudar y
estar erosionada. Una variante mucho menos frecuente es la enfermedad de Pager
extramamaria, que se desarrolla alrededor del ano o los genitales y oque suele asociarse
a una enfermedad maligna de los anexos, del intestino o del sistema genitourinario.
- Exploración de la axila.
La exploración de la axila se lleva a cabo con la paciente sentada de cara al examinador.
Esta exploración se realiza mejor si la mujer tiene los músculos pectorales relajados. Para
explorar la axila derecha, con la mano derecha se sostiene el antebrazo derecho de la
paciente. La exploración empieza con las puntas de los dedos de la mano izquierda en la
porción inferior de la axila y, a medida que se mueve el brazo derecho de la paciente hacia
116
la porción interna, se desplaza la mano izquierda hacia arriba dentro de la axila. Se
palpan las regiones supraclavicular, subclavia y axilar.
Palpación:
Se le pide a la mujer que se recueste y se le dice que se le va a palpar la mama. El
examinador se coloca a la derecha de la cama de la paciente. Aunque por lo general se
pueden palpar ambas mamas desde el lado derecho, suele ser mejor explorar la mama
izquierda desde el lado izquierdo en el caso de mujeres con glándulas de gran tamaño.
Es mejor palpar la mama dejándola caer uniformemente sobre la pared torácica. Las
mujeres con mamas pequeñas pueden estar tumbadas con los brazos a lo largo del
cuerpo; a las mujeres con mamas de mayor tamaño hay que indicarles que coloquen las
manos detrás de la cabeza. Para facilitar la exploración se coloca una almohada debajo
del hombro del lado que se va a explorar.
Palpación de la mama.
Se pueden utilizar tres métodos diferentes para hacer la palpación de una mama, el
método en forma de “radios de una rueda”, el de los círculos concéntricos y el de las
franjas verticales. La palpación según el método en forma de los “radios de una rueda”
comienza desde el pezón y se desplaza hacia fuera hasta la posición de las 12 horas.
Luego se regresa nuevamente hasta el pezón y se desplaza a lo largo de la línea
imaginaria que marca la 1; la palpación continúa así sucesivamente alrededor de las
mamas. El método de los círculos concéntricos también comienza en el pezón, pero el
desplazamiento es desde el pezón y continúa en forma circular alrededor de la mama. Si
se descubre una lesión mediante cualquiera de estas dos técnicas, hay que describirla
señalando la distancia a la que se encuentra del pezón en el radio horario, por ejemplo, “a
3 cm del pezón sobre la línea de la uña”.
El tercer método es la técnica de las franjas verticales o rejilla. Se divide la mama en ocho
o nueve franjas verticales, cada una con una anchura aproximada de un dedo. Los tres
dedos medios del examinador se mantienen unidos y ligeramente curvos para asegurarse
el contacto con la piel. En la palpación se deben utilizar los pulpejos, no las puntas de los
dedos. Se hacen círculos de un diámetro de unos 2 cm. para evaluar la mama en cada
uno de los tres niveles de presión: leve, mediano y profundo. Cada franja consta de 9 o
10 zonas de palpación, ligeramente superpuestas sobre la zona anterior, y se evalúa cada
una de ellas de forma vertical ejerciendo los tres tipos de presión. Aunque se ha
demostrado que este método de palpación es mejor que los dos anteriores, se tarde más
tiempo en llevarlo a cabo, por lo que lo pueden utilizar mejor las mujeres en su
autoexploración.
Descripción de los hallazgos.

Si se palma una masa tumoral se deben describir las siguientes características:
- El tamaño de la masa en centímetros y su posición.
- La forma de la masa.
- La delimitación, que se refiere a los bordes de la masa. ¿Está bien delimitada,
como en el caso de un quiste? ¿Hay bordes difusos, como en el caso de un
carcinoma?
- La consistencia, que describe la “dureza” de la masa. Un carcinoma suele ser duro
como una piedra. Un quiste tiene algunas cualidades elásticas.
117
- La movilidad de la lesión. ¿Se mueve la lesión en el tejido que la rodea? Los
tumores benignos y los quistes se mueven libremente. Los carcinomas suelen
estar adheridos a la piel, el músculo subyacente o la pared torácica.
Evaluación del fenómeno de retracción.

Si se detecta una masa, puede ser útil moldear la piel para determinar la presencia de un
fenómeno de retracción. Se debe elevar la mama que rodea la masa tumoral. Puede
producirse una depresión si hay un carcinoma.
Palpación de la zona subareolar

Para palpar la zona subareolar, que es la que se encuentra directamente debajo de la
areola, la paciente debe estar en posición de decúbito supino. En la zona subareolar el
tejido mamario es menos denso. Un absceso de las glándulas de Montgomery en la
areola puede causar una masa dolorosa en esta zona.
Exploración del pezón.

La exploración del pezón es el último paso en la exploración de la mama. Se examina la
retracción del pezón, las fisuras y la decamación. En la exploración para detectar una
secreción se coloca cada mano a un lado y otro del pezón y se comprime éste
suavemente, observando las características de la secreción. Hay que preguntar a la
paciente si prefiere realizar esta parte de la exploración ella misma.
Autoexploración de la mama
Se debe alentar a las mujeres que lleven a cabo una autoexploración de sus mamas una
vez al mes a partir de los 20 años. Es importante que una mujer aprenda lo que es
normal, así como los cambios que ocurren en sus mamas durante el ciclo menstrual. La
familiaridad con el tejido mamario facilita a la mujer observar cualquier modificación de la
mama de un mes a otro.
ABDOMEN
Las enfermedades del abdomen son frecuencias. En Estados Unidos alrededor de un
10% de la población masculina adulta está afectada por úlceras pépticas. El 5% de la
población mayor de 40 años tiene divertículos. El cáncer colorrectal es la tercera
neoplasia maligna más frecuente (el 11% de todas las neoplasias malignas) que afecta a
los hombres y mujeres estadounidenses. Es la segunda causa de fallecimientos por
cáncer en los varones (10%) y la tercera en las mujeres (11%).
El riesgo de desarrollar un cáncer de colon a lo largo de la vida de las personas que tienen
poliposis colónica es del 100%. La incidencia de poliposis en la población estadounidense
varía de 1 por 7,000 hasta 1 por 10,000 nacidos vivos. El riesgo de que las personas con
colitis ulcerosa desarrollen un cáncer de colon es del 20% por cada diez años de vida. Se
ha demostrado que la dieta está relacionada con la incidencia del cáncer de colon. El
riesgo es mayor en las personas con una dieta baja en fibra y rica en grasas. Se ha
comprobado que el diagnóstico precoz reduce las tasas de mortalidad por cáncer
colorrectal.
TOPOGRAFIA ABDOMINAL
118
La topografía del abdomen por la escuela francesa o latina, divide el abdomen en 9
segmentos. Se trata de dos líneas imaginarias sagitales o verticales, que son la
continuación de las líneas imaginarias meso claviculares que terminan en la espina o
cresta ilíaca bilateral y cruzan las eminencias mamilares y dos líneas imaginarias
horizontales o transversales superior e inferior a la cicatriz umbilical y divide el abdomen
en 9 regiones o segmentos, y son:
- Tres superiores: hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo.
- Tres intermedias: Flanco derecho, epigastrio, flanco izquierdo.
- Tres inferiores: Fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.
La Escuela Americana o Anglosajona lo divide en cuatro cuadrantes, por una línea

vertical medial continuación de la meso estoral y sigue la línea alba partiendo el ombligo
por la mitad y una línea horizontal o transversa que se cruza en el ombligo con la vertical y
dividen el abdomen en cuatro cuadrantes: dos superiores derecho e izquierdo y dos
inferiores derecho e izquierdo, respectivamente.
Se puede decir, con una finalidad descriptiva, que la cavidad abdominal se divide
visualmente en cuatro cuadrantes. Dos líneas perpendiculares imaginarias que se cruzan
al nivel del ombligo dividen el abdomen en los cuadrantes superior derecho e inferior
derecho y los cuadrantes superior izquierdo e inferior izquierdo. Una línea se extiende
vertical desde el esternón hasta el hueso público y pasa a través del ombligo, formando
ángulos rectos con la otra línea que pasa horizontal también a nivel del ombligo.
Otro método de descripción consiste en dividir el abdomen en nueve zonas: epigastrio,

mesogastrio, hipogastrio, hipocondrías derecho e izquierdo, flancos derecho e izquierdo y
fosas ilíacas derecha e izquierda. Se trazan dos líneas verticales imaginarias, que son
prolongaciones de las líneas mesoclaviculares hasta la parte media de los ligamentos
inguinales. Estas líneas forman el borde externo de los músculos rectos del abdomen. Se
trazan dos líneas horizontales paralelas en ángulos rectos con las dos primeras líneas,
una pasa por los bordes costales y la otra por las espinas ilíacas anterosuperiores.
Cuando la comida entra en el esófago, la presencia de una lesión obstructiva puede

producir disfagia o dificultad para la deglución. El reflujo gastroesofágico puede ocasionar
pirosis. Cuando el alimento entra parcialmente digerido en el estómago, éste se relaja. La
falta de relajación puede dar lugar a una saciedad precoz o dolor. El estómago funciona
como un reservorio de alimentos, secreta jugo gástrico y estimula la actividad peristáltica
con su pared muscular. La mucosa del estómago produce diariamente entre 2 y 3 litros de
jugo gástrico que afecta a la digestión de las proteínas. Se denomina quimo el material
semilíquido y cremoso que resulta de la digestión gástrica de los alimentos. La secreción
de jugo gástrico puede generar dolor cuando existe una úlcera gástrica del estómago. El
vaciamiento intermitente del estómago se produce cuando la presión intragástrica supera
la resistencia del esfínter pilórico. La evacuación gástrica termina normalmente cuando
han transcurrido unas 6 horas desde la comida, y todo lo que la obstruya puede producir
vómito.
Estructuras abdominales por cuadrantes.
119
Derecho Izquierdo
Cuadrante superior: Hígado
Hígado Bazo+
Vesícula biliar Estómago
Duodeno Páncreas: cuerpo
Páncreas: cabeza Glándula suprarrenal izquierda.
Glándula suprarrenal derecha Riñón izquierdo polo superior.
Riñón derecho polo superior Angulo esplénico
Angulo hepático del colon Colon transverso porción.
Colon ascendente porción Colon descendente: porción.
Colón transverso porción.
Cuadrante inferior:
Riñón derecho: polo inferior Riñón izquierdo: polo inferior.
Ciego Colon sigmoideo.
Apéndice Colon descendente porción.
Colon ascendente porción Ovario izquierdo
Ovario derecho Trompa de Falopio izquierdo.
Cordón espermático derecho Uréter izquierdo.
Utero (si está aumentado de tamaño) Cordón espermático izquierdo
Vejiga (si está aumentada de tamaño) Utero (si está aumentado de tamaño).
Vejiga (si está aumentada de tamaño).
La entrada del quimo del estómago en el duodeno estimula la secreción de enzimas

pancreáticas y la contracción de la vesícula biliar. El flujo de jugo pancreático es máximo
unas 2 horas después de una comida; la secreción diaria es de 1 a 2 litros. Las tres
enzimas del quimo –lipasa, amilasa y tripsina- intervienen en la digestión de los lípidos, los
almidones y las proteínas, respectivamente. En los casos de insuficiencia pancreática las
heces están pálidas y voluminosas, y tienen un olor que es más desagradable de lo
normal. El quimo y el efecto neutralizador de estas enzimas disminuyen la acidez del
contenido duodenal y alivian el dolor producido por la úlcera péptica duodenal. En esta
fase del ciclo digestivo se agrava el dolor producido por una vesícula con inflamación
aguda o por una pancreatitis.
El alimento digerido sigue su curso por el intestino delgado, en el cual siguen teniendo
lugar la digestión y la absorción. Cuando no hay producción de bilis o bien cuando la
vesícula biliar no la libera, disminuye la digestión y la absorción de los lípidos, lo que
produce diarrea. El tipo de alimentación del paciente o una predisposición hereditaria
pueden dar lugar a la formación de cálculos biliares.
El hígado sintetiza bilis, desintoxica los productos secundarios de la digestión de los

alimentos y metaboliza proteínas, lípidos y carbohidratos. La secreción diaria de bilis es
de alrededor de 1 litro, y cuando la función hepática no es normal puede sobrevenir
ictericia, ascitis y coma.
El yeyuno y el íleon continúan con la digestión y la absorción de los nutrientes. En el íleon

se absorben los ácidos biliares y la vitamina B12. El color oscuro de las heces está
causado por la presencia de la estercobilina, un metabolito de la bilirrubina que se secreta
en la bilis. Si la bilis no fluye hasta el intestino delgado, las heces adquieren un color
pardo pulido a grisáceo y se denominan acólicas o carentes de bilis. El colon absorbe
120
gran parte del agua y los electrólitos remanentes del quimo. Casi 600 ml de líquido entran
diariamente en el colon, y tan sólo se excretan 200 ml de agua al día en las heces.
SÍNTOMAS ESPECIFICOS
Los síntomas más frecuentes de las enfermedades abdominales son los siguientes:
- Dolor.
- Náuseas y vómitos.
- Modificación de las defecaciones.
- Rectorragia.
- Ictericia.
- Distensión del abdomen.
- Masas tumorales.
- Prurito (picor).
DOLOR ABDOMINAL.
El dolor es probablemente el síntoma más importante de las enfermedades abdominales.
Aunque las neoplasias del abdomen pueden ser indoloras, la mayor parte de los
trastornos abdominales se manifiesta por cierto grado de dolor, que puede tener su origen
en irrigación de la mucosa, espasmo del músculo liso, irritación peritoneal, edema
capsular o estimulación directa de los nervios. El dolor abdominal debe recibir un
diagnóstico y un tratamiento precoces.
El dolor (del latín poena: castigo, tormento) es una experiencia sensorial que comprende
la percepción de un estímulo nocivo y los resultados de esa percepción en forma de
reacciones fisiológicas y psicológicas asociadas o secundarias. Constituye una señal de
alarma y puede llegar a ser destructivo y peligroso para el organismo.
EMBRIOLOGÍA DEL TUBO DIGESTIVO Y ANEXOS

El tubo digestivo comprende tres porciones: intestino anterior, medio y caudal, que
comienzan a evolucionar a partir de la cuarta semana del desarrollo embrionario. El
intestino anterior se extiende desde la bucofaringe hasta el duodeno, a nivel de la entrada
del colédoco, e incluye el páncreas, el hígado, las vías biliares y el bazo. El intestino
medio se encuentra constituido por el duodeno distal, el yeyuno, íleon, apéndice, colon
ascendente y los dos tercios proximales del colon transverso. El intestino caudal forma el
resto del colon y recto hasta el abultamiento de la cloaca, que constituye la interfase entre
el ectodermo y el endodermo, y corresponde a la línea pectínea.
Cada uno de estos segmentos tiene riego e inervación propios y conserva estas
relaciones desde el desarrollo hasta la adultez.
El dolor epigástrico es típico del intestino anterior, y el dolor periumbilical, del intestino
medio. El dolor hipogástrico o en la parte media del abdomen bajo, deriva del intestino
caudal, y el dolor pélvico es típico de enfermedades que se originan en estructuras
derivadas de la cloaca.
NEUROFISIOLOGÍA
121
Para la percepción del dolor abdominal se deben estimular los nociceptores.
Existen dos tipos de fibras neuronales:

Fibras delta A:
Son fibras de conducción rápida que originan sensaciones agudas, bien localizadas y
están distribuidas en el músculo y la piel; se relacionan con la transmisión del dolor
somático a través de los nervios raquídeos.
Fibras C:
Son fibras de conducción lenta que originan sensaciones sordas, mal localizadas, de inicio
gradual y de mayor duración; se distribuyen en la pared de las vísceras huecas y en la
cápsula de órganos sólidos y se relacionan con la transmisión del dolor visceral a través
del sistema nervioso autónomo. Están presentes en músculos, periostio y peritoneo
parietal.
Percepción de la intensidad del dolor.

El umbral del dolor, definido como el estímulo mínimo perceptible, varía de unas personas
a otras y según la raza. Parece que la raza negra pura muestra una mayor tolerancia que
las razas judía o Armenia. El umbral puede encontrarse elevado o reducido de acuerdo
con las situaciones en las que se encuentre el individuo.
Umbral doloroso elevado.
En experimentos realizados por Ardí y cols., se ha demostrado que la percepción o el
umbral del dolor pueden ser alterados por diversas maniobras.
El umbral puede elevarse si se distrae al paciente con el sonido de una campanilla cerca
del oído. La concentración lgorada, por ejemplo, haciendo que el sujeto lea algo de gran
interés o repita una serie de números, puede aumentar el umbral del dolor; también se
eleva por medio de la hipnosis, la sugestión, el empleo de analgésicos o el estímulo de las
vías nerviosas simpáticas (por ejemplo inyectando adrenalina). Es posible que el efecto
de una descarga de adrenalina en el aumento del umbral doloroso sea la causa de que los
boxeadores no sientan intensamente los golpes que reciben y los soldados heridos no
parezcan percibir el dolor como cabría imaginar teniendo en cuenta la naturaleza de sus
heridas.
Umbral doloroso reducido.

Son muchos los factores capaces de aumentar la percepción del dolor o de reducir su
umbral. Puede suceder así cuando existan aprensión o anticipación del dolor a la
ansiedad. Un dolor que reaparece cada media hora con regularidad acaba por esperarse
y puede parecer más intenso en cada nuevo episodio. El “efecto condicionado” también
aminora a veces el umbral. Un dolor que reaparece en relación con alguna función o ciclo
fisiológico quizás parezca más intolerable al cabo de repetidas recidivas y en ocasiones se
localiza mejor.
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

Dolor visceral verdadero.
Este dolor lo desencadena un estímulo que actúa sobre las terminaciones nerviosas
sensoriales de la víscera. Los estímulos del dolor visceral son casi siempre dilatación,
tracción, estiramiento, torsión e isquemia. El reflejo total que interviene en la transmisión
122
de esos impulsos puede discurrir por las fibras viscerales aferentes que acompañan a las
vías simpáticas. No hay necesidad, pues, de que participen los nervios cerebroespinales.
El dolor visceral verdadero es probablemente protopático, de naturaleza sorda o urente e

intenso. Este dolor es difuso y profundo y se localiza vagamente en la línea media del
abdomen. No se acompaña de hiperalgesia cutánea, zonas de Head o defensa muscular.
Como ejemplo de dolor visceral se encuentra la apendicitis aguda; la distensión de la luz
de la víscera produce el dolor en la región epigástrica o periumbilical.
Dolor somático (debido al reflejo peritoneocutáneo de Morley).

En este tipo de dolor únicamente intervienen los nervios somáticos o cerebroespinales.
Las terminaciones nerviosas cerebroespinales se encuentran situadas en el peritoneo
parietal o justamente por debajo de él; algunas de ellas se extienden hacia las raíces del
mesenterio y el peritoneo parietal posterior. Morley concluyó que cuando se irritan las
terminaciones nerviosas cerebroespinales del peritoneo o los tejidos subperitoneales, el
dolor se refiere al área cutánea segmentaria correspondiente. Este dolor se produce casi
siempre por cambios en el pH y la temperatura, y su localización corresponde a la zona
segmentaría que se estimula.
Dolor Referido.
Es el dolor que se siente en zonas anatómicamente distintas pero inervadas por la misma
metámera o segmento neural. Hinsey y Philips son autores que suponen que las fibras
aferentes somáticas y viscerales transmiten impulsos que afectan una agrupación común
de neuronas secundarias y es aplicable al principio de sumación e inhibición.
El dolor referido es agudo, epicrítico y bien localizado. Pueden existir zonas de Head de
hiperalgesia cutánea y defensa muscular en el segmento correspondiente a la localización
del estímulo. El dolor referido se debe a la presencia de inflamación. Como ejemplo se
tiene al dolor referido al hombro derecho homolateral en casos de cólico vesicular o
colecistitis aguda.
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

Las causas de dolor abdominal se dividen en intraperitoneales y extraperitoneales.
Para facilitar la realización de un diagnóstico adecuado, la cavidad abdominal ha sido

dividida topográficamente trazando dos líneas imaginarias, una axial y otra transversa, que
se cruzan en el ombligo. La línea transversa pasa a nivel de las crestas ilíacas y la línea
axial va desde el apéndice xifoides a la sínfisis pública. Esto divide al abdomen en cuatro
cuadrantes: dos superiores y dos inferiores.
Cuadrante superior derecho:

- Causas intraperitoneales: absceso hepático, apendicitis retrocecal, vesícula y vías
biliares, hepatitis, hepatomegalia por insuficiencia cardíaca congestiva, úlcera
péptica, pancreatitis.
- Causas extraperitoneales: dolor renal, herpes zoster, isquemia miocárdica,
pericarditis, neumonía, empiema.
123
Cuadrante superior izquierdo:
- Causas intraperitoneales: gastritis, pancreatitis, esplenomegalia, rotura e infarto
esplénicos.
- Causas extraperitoneales: isquemia miocárdica, neumonía, empiema, dolor renal,
herpes zoster.
Cuadrante inferior derecho:

- Causas intraperitoneales: apendicitis, obstrucción intestinal, enteritis regional,
diverticulitis, colecistitis, úlcera perforada, embarazo ectópico, quiste o torsión
ováricos, salpingitis, rotura del folículo de Graaf, endometiosis.
- Causas extraperitoneales: dolor renal, cálculos ureterales, vesiculitas seminal,
hematoma de la pared abdominal.
Cuadrante inferior izquierdo.

- Causas intraperitoneales: diverticulitis, obstrucción intestinal, apendicitis, salpingitis,
endometriosis, embarazo ectópico, rotura del folículo de Graaf, quiste o torsión
ováricos.
- Causas extraperitoneales: dolor renal, vesiculitas seminal, cálculos ureterales,
hematoma de la pared abdominal.
¿Dónde tiene el dolor?

¿Se ha modificado el lugar del dolor desde que comenzó?
¿Siente dolor en alguna otra parte de su cuerpo?
¿Desde cuándo tiene el dolor?
¿Ha tenido episodios recidivantes de dolor abdominal?
¿Comenzó el dolor de manera repentina?
¿Puede describir el dolor ¿Es agudo¡ ¿Sordo? ¿Urente? ¿De tipo cólico??
¿Es continuo el dolor? ¿Aparece en ondas?
¿Ha habido alguna modificación de la intensidad o de las características del dolor desde
que apareció?
¿Qué lo intensifica?
¿Qué lo mejora?
¿Se asocia a náuseas?, ¿Vómitos?, ¿Transpiración?, ¿Estreñimiento?, ¿Diarrea?,
¿Heces sanguinolentas? ¿Distensión abdominal? ¿Fiebre?,. ¿Escalofríos?, ¿Empeora
con las comidas?
¿Alguna vez ha tenido cálculos biliares? ¿Cálculos renales?
Si la paciente es una mujer se le debe preguntar:
¿Cuándo fue su última menstruación?
Hay que preguntar al paciente a qué hora exacta comenzó el dolor y qué estaba haciendo
en ese momento. El dolor súbito e intenso que llega a despertar a una persona que está
dormida puede asociarse a perforación aguda, inflamación o torsión de un órgano
abdominal. Un cálculo de las vías biliares o del tracto urinario también causa un dolor
intenso. Hay que tomar nota de la agudeza del dolor. El desgarro agudo de una trompa
de Falopio por un embarazo ectópico, la perforación de una úlcera gástrica, la peritonitis y
la pancreatitis aguda producen un dolor tan intenso que puede causar desmayo.
Es de la mayor importancia determinar dónde comenzó el dolor, su localización,

características e irradiación. El dolor que se origina en el intestino delgado suele sentirse
124
en las regiones mesogástrica o epigástrica, por ejemplo el dolor que se produce por una
apendicitis aguda comienza alrededor del ombligo.
El dolor por una apendicitis aguda se desplaza desde el ombligo hasta la fosa ilíaca
derecha en el plazo de 1 a 3 horas después de su inicio.
También es necesario determinar las características del dolor. Aquel que es causado por
una úlcera gástrica perforada suele describirse como “urente”; el aneurisma disecante
como “desgarrante”; la obstrucción intestinal como “cólico”; la pielonefritis como un
“dolorimiento sordo”, y el cólico biliar o renal como “calambre, constrictivo”.
El dolor referido suele proporcionar alguna clave con relación a la causa,. Se utiliza el
término dolor referido para describir el dolor que se origina en los órganos internos pero
que el paciente describe localizado en la pared abdominal o torácica, el hombre, la
mandíbula u otras zonas inervadas por los nervios somáticos. El dolor parece originarse
en zonas inervadas por los nervios somáticos que entran en la médula espinal en el
mismo segmento que los nervios sensoriales del órgano que produce el dolor. Por
ejemplo, el dolor en el hombro derecho puede deberse a una colecistitis aguda; el dolor
testicular puede deberse a un cólico renal o a una apendicitis.
Localización del dolor en las enfermedades abdominales

Zona del Dolor Organo afectado Ejemplo clínico
Subesternal Esófago Esofagitis
Hombro Diafragma Absceso subfrénico
Epigástrica Estómago Ulcera gástrica péptica
Duodeno Ulcera duodenal péptica
Vesícula biliar Colecistitis
Hígado Hepatitis
Vías biliares Colangitis
Páncreas Pancreatitis
Omóplato derecho Vías biliares Cólico biliar
Mediodorsal Aorta Disección aórtica
Páncreas
Periumbilical Intestino delgado Pancreatitis
Hipogastrio Colon Obstrucción
Sacro Recto Colecistitis ulcerosa.
Diverticulitis
Proctitis
Absceso perirrectal
La perforación de una úlcera duodenal hacia el páncreas puede producir dorsalgia y parecerse a un
problema ortopédico. El dolor nocturno es un síntoma característico de la úlcera péptica duodenal. El
dolor posprandial también puede asociarse a enfermedades vascualres de las vísceras abdominales.
Los pacientes con este trastorno son personas mayores, y presentan dolor posprandial, anorexia y
pérdida de peso; tríada que se observa en la angina abdominal debida a enfermedad vascular
obstructiva del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior.
- Náuseas y vómitos.
Los vómitos pueden deberse a la irritación grave del peritoneo a consecuencia de la
perforación de un órgano abdominal, de la obstrucción de los conductos biliares, del
uréter o del intestino, o de toxinas. Los vómitos que están provocados por una
125
perforación son pocas veces masivos. La obstrucción de un conducto biliar o de otro
tubo produce distensión de la pared muscular, lo cual da lugar a vómitos episódicos
que ocurren durante la máxima intensidad del dolor. La obstrucción intestinal impide
que el contenido intestinal pase hacia los segmentos distales; en consecuencia, el
vómito puede dar lugar a la expulsión del contenido intestinal. Las toxinas suelen
producir vómitos persistentes. No todas las urgencias abdominales causan vómitos.
El paciente puede tener una hemorragia intraperitoneal y no tener vómitos. Otra causa
para los vómitos es la inflamación de las estructuras intraabdominales y los trastornos
extraabdominales, como efectos tóxicos de fármacos, trastornos del sistema nervioso
central, infarto del miocardio y embarazo. Si el paciente se queja de náuseas o
vómitos, o de ambos, hay que formularle las siguientes preguntas:
¿Desde cuándo tiene náuseas o vómito?
¿De qué color es el vómito?
¿Tiene el vómito un olor muy fétido?
¿Con qué frecuencia motiva usted?
¿Está relacionado el vómito con las comidas? En caso afirmativo, ¿Cuánto tiempo
después de comer vomita? ¿Vomita únicamente después de consumir determinados
alimentos?
¿Tiene náuseas sin vómitos?
Se asocian las náuseas a los vómitos a: ¿Dolor abdominal? , ¿Estreñimiento?,
¿Diarrea?, ¿Pérdida del apetito?, ¿Un cambio en el color de la orina?, ¿Fiebre?,
¿Dolor torácico?
¿Ha notado algún cambio en su capacidad analítica?
¿Ha notado un tintinero en sus oídos?
Si se trata de una mujer se le debe preguntar:
¿Cuándo fue su última menstruación?
Las náuseas sin vómitos son un síntoma frecuente en el caso de apacientes con
enfermedad hepatocelular, embarazo o metástasis. Las náuseas se asocian a sordera
y acúfenos en los pacientes con enfermedad de Meníere.
Cambio en las deposiciones

La diarrea y el estreñimiento se alternan con frecuencia en los pacientes con cáncer de
colon o diverticulitis. Las heces sueltas son frecuentes en las enfermedades del
hemicolon izquierdo; en tanto que las heces líquidas suelen presentarse en formas
graves de la enfermedad inflamatoria intestinal y en las enteropatías con pérdida de
proteínas. Las heces que flotan en el agua del inodoro pueden deberse a un síndrome
de malabsorción. Los pacientes con colitis ulcerosa suelen defecar heces mezcladas
con sangre y moco. Todo proceso inflamatorio del intestino delgado o del colon
pueden manifestarse por la presencia de sangre mezclada con las heces o con
alimento no digerido.
Rectorragia
La rectorragia puede manifestarse por la presencia de sangre de color rojo brillante,
sangre mezclada con las heces o heces negras alquitranadas. La sangre de color rojo
brillante que se expulsa por el recto, también conocida como hematoquecia o
rectorragia, puede deberse a tumores del colon, enfermedad diverticular o colitis
ulcerosa. La sangre mezclada con las heces puede deberse a colitis ulcerosa, a
126
divertículos, tumores o hemorroides. Al paciente que refiere una rectorragia hay que
formularle las siguientes preguntas:
¿Cuándo notó por primera vez sangre de color rojo brillante en sus heces?
¿Está mezclada la sangre con las heces?
¿Hay estrías de sangre en la superficie de las heces?
¿Ha notado algún cambio en sus hábitos intestinales?
¿Ha notado en su recto una sensación persistente de tener que defecar, pero no
puede hacerlo?
El tenesmo es el pujo doloroso, persistente e ineficaz para intentar defecar. Está

producido por una inflamación o por una lesión expansiva, como un tumor, en la
porción distal del recto o en el ano. La hemorragia por hemorroides es una causa
frecuente de rectorragia y de estrías de sangre en las heces.
La melena es una deposición negra alquitranada que se debe a una hemorragia
producida por encima del primer segmento del duodeno, con digestión parcial de la
hemoglobina. Es necesario preguntar al paciente sobre la presencia de este signo.
Para facilitar la pregunta, el facultativo puede mostrar al paciente el tubo negro del
fonendoscopio y preguntar “¿han tenido algunas veces sus heces este color?” Si se le
pregunta directamente si sus heces han sido alguna vez de color negro, el paciente
puede responder en sentido afirmativo, equiparando las heces oscuras (normal) con
las heces negras. A un paciente que refiere melenas hay que formularle las siguientes
preguntas:
¿Alguna vez ha tenido más de una deposición negra alquitranada? En caso afirmativo
¿Cuándo?
¿Desde cuándo tiene defecaciones negras alquitranada?
¿Ha notado una sensación de mareos?
¿ha tenido náuseas asociadas a estas defecaciones?:¿Vómitos? , ¿Diarrea? , ¿Dolor
abdominal? , ¿Sudoración?
- Ictericia.
La presencia de ictericia debe alertar al médico con respecto a una posible enfermedad
del parénquima hepático o a una posible enfermedad del parénquima hepático o a una
obstrucción del flujo biliar. La icteria es el resultado de la disminución de la excreción
de bilirrubina conjugada hacia la bilis, lo cual puede tener su origen en una obstrucción
biliar intrahepática, conocida como ictericia de causa médica, o bien en una
obstrucción biliar extrahepática designada como ictericia quirúrgica. En todo paciente
con ictericia se deben buscar las claves formulando las siguientes preguntas:
¿Desde cuándo tiene ictericia?
¿Se desarrolló la ictericia rápidamente?
¿Se asocia la ictericia a dolor abdominal ¿Pérdida del apetito? ¿Náuseas? ¿Vómito?,
¿Aversión a los cigarrillos?
¿Se acompaña la ictericia de escalofríos?, ¿Fiebre?, ¿Prurito?, ¿Pérdida de peso?
¿Ha recibido usted alguna transfusión en el último año? ¿Se le han hecho tatuajes?
¿Ha recibido inoculaciones?
¿Toma alguna droga? En caso afirmativo ¿Toma alguna droga intravenosa?
¿Come mariscos crudos?, ¿Ostras?
¿Ha viajado al extranjero en el último año? En caso afirmativo ¿A dónde? ¿Sabe que
puede haber consumido agua sucia?
127
¿Alguna vez ha tenido ictericia antes?
¿Ha observado cambios en su orina desde que notó que tenía ictericia?
¿De qué color son sus heces?
¿Tiene algún amigo o familiar que también tenga ictericia?
¿Qué tipo de trabajo tiene usted? ¿Qué otros tipos de trabajo ha realizado?
¿Cuáles son sus pasatiempos?
La hepatitis viral se acompaña de náuseas, vómitos, pérdida del apetito y aversión a

fumar. La hepatitis A se transmite por la vía fecal-oral y tiene un período de incubación
de 2 a 6 semanas. Puede estar vinculada con la ingestión de mariscos crudos. La
hepatitis B se transmite por la sangre y tiene un período de incubación de 1 a 6 meses.
El personal sanitario tiene un mayor riesgo de contraer hepatitis. Cualquier contacto
con una persona que tiene hepatitis viral coloca a otra persona en una situación de
riesgo mayor de contraer hepatitis viral. El virus de la hepatitis C (VHC) es la infección
crónica de transmisión sanguínea más frecuente en Estados Unidos.
La ictericia de aparición lenta que se acompaña de heces pálidas (acolia) y de orina

color de refresco de cola (coluria) es una ictericia obstructiva, y puede ser intrahepática
o extrahepática. La ictericia que se acompaña de fiebre y escalofríos se considera
colangitis hasta que no se demuestre lo contrario. La colangitis puede deberse a
éxtasis biliar en los conductos biliares a consecuencia de un cálculo biliar o de cáncer
de la cabeza del páncreas.
- Distensión del abdomen.

La distensión abdominal puede estar relacionada con una mayor producción de gas en
el tubo digestivo o con la presencia de ascitis. El aumento de los gases puede deberse
a absorción deficiente, colon irritable o deglución de aire (aerofagia). La ascitis puede
obedecer a diversas causas; entre ellas cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensión portal, peritonitis o neoplasias. Para tratar de identificar la causa de la
distensión abdominal hay que formular las preguntas siguientes:
¿Desde cuándo ha notado la distensión de su abdomen?
¿Es intermitente esta distensión?
¿Está relacionada la distensión con el consumo de alimento?
¿Se mitiga la distensión con los eructos o con la expulsión de gases por el recto?
¿Se acompaña la distensión de vómitos= ¿Pérdida de peso?, ¿Modificaciones de los
hábitos intestinales? ¿Disnea?
La distensión gaseosa relacionada con los alimentos es intermitente y se alivia con la

expulsión de gases o eructos. El paciente con ascitis tiene un mayor perímetro
abdominal de instauración insidiosa, que se detecta por el aumento progresivo de la
talla del cinturón. La anorexia suele asociarse a cirrosis, y cáncer, aunque la
insuficiencia cardíaca congestiva Terminal también puede producir estos síntomas. La
disnea y la ascitis pueden ser síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, pero la
disnea puede deberse a una disminución de la capacidad pulmonar a consecuencia de
la ascitis por otras causas.?
- Masa abdominal.
Una masa abdominal puede ser una neoplasia o una hernia. Una hernia abdominal es
una protuberancia de la cavidad peritoneal producida por un prolapso del contenido
128
peritoneal hacia fuera. El contenido puede ser epiplón, intestino o pared de la vejiga.
Una hernia abdominal puede ser inguinal, femoral, umbilical o interna en función de su
ubicación. La manifestación más frecuente es la aparición de un “bultoma”, que no
siempre es doloroso. Una hernia inguinal puede manifestarse como una masa en la
ingle o en el escroto. La principal complicación de una hernia es la obstrucción
intestinal y la estrangulación intestinal por interferencia en el flujo sanguíneo. Se dice
que una hernia es reducible cuando se puede vaciar su contenido mediante presión o
un cambio de postura del paciente.
El signo o síntoma de una masa abdominal pulsátil debe alertar al médico sobre la
posibilidad de un aneurisma aórtico.
- Prurito (picor).
El prurito es un problema frecuente, y cuando es generalizado puede ser un síntoma de un
trastorno cutáneo difuso, o una manifestación de una enfermedad renal o hepática
crónica. El prurito intenso puede asociarse a linfoma o enfermedad de Hodgkin, así como
a neoplasias malignas del tubo digestivo. El prurito anal se circunscribe a la piel del ano;
se debe a muchas causas, como fístulas, fisuras, psoriasis, parásitos, higiene deficiente y
diabetes.
Influencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en el paciente.

Las enfermedades inflamatorias del intestino constituyen un grupo de enfermedades de
causa desconocida. Los síntomas principales son fiebre, anorexia, pérdida de peso,
molestias abdominales, diarrea, sensación de urgencia rectal y rectorragia.
Las enfermedades inflamatorias del intestino pueden producir absentismo escolar o

laboral prolongados, perturbaciones de la vida familiar, malabsorción, malnutrición y
hospitalizaciones múltiples.
El desarrollo sexual puede retrasarse como resultado de la malnutrición. El desarrollo

social de la persona también sufre un retraso.
La dependencia es la característica más referida de los pacientes con enfermedad

inflamatoria intestinal. La ira reprimida, la ocultación de los sentimientos y las ansiedades
también son frecuentes.
La negación no es un síntoma destacado de estos pacientes. En cambio, muchos de ellos

se concentran obsesivamente en los detalles de sus hábitos intestinales.
Los problemas sexuales son frecuentes en las personas afectadas por esta enfermedad.
El interés por las actividades sexuales tiende a decaer.
Las hospitalizaciones frecuentes son causa de ansiedad y depresión, que exacerban la

enfermedad. El temor al cáncer puede ser el origen fundamental de la presión, que es
una respuesta frecuente a la enfermedad.
Una complicación importante de la enfermedad inflamatoria intestinal que a menudo no se

toma en consideración es la toxicomanía. Como resultado del dolor crónico, hasta un 5%
129
de los pacientes aquejados de esta enfermedad tienen adicción física a los fármacos
orales.
Exploración física
El equipo necesario para realizar la exploración del abdomen y del recto consiste en un
fonendoscopio, guantes, lubricante, toallas y tarjetas para realizar pruebas de sangre
oculta en las heces, y un hemocultivo.
El paciente debe tumbarse sobre la cama, con el abdomen completamente descubierto

desde el esternón hasta las rodillas.
La exploración física del abdomen comprende los siguientes pasos:

- Inspección.
- Auscultación.
- Percusión.
- Palpación.
- Tacto rectal.
- Técnicas especiales.
 Inspección.
Evaluación del aspecto general.
El aspecto general del paciente proporciona con frecuencia información útil con respecto a
las características del trastorno. Los pacientes con cólico renal o biliar se contorsionan en
la cama. En cambio, es característico que los pacientes con peritonitis, que presentan
dolor intenso con el movimiento, permanezcan inmóviles en la cama, ya que cualquier
movimiento leve exacerba el dolor. Pueden estar tumbados en la cama con las rodillas
retraídas para tratar de relajar los músculos abdominales y disminuir la presión
intraabdominal. Los enfermos que están pálidos y diaforéticos pueden estar sufriendo el
shock inicial de la pancreatitis o tener una úlcera gástrica perforada.
Inspección de la piel.
Se deben inspeccionar la piel y las escleróticas para detectar ictericia. Siempre que sea
posible la ictericia se evaluará con luz natural, ya que la luz eléctrica a menudo encubre su
existencia. Este signo es evidente cuando la concentración sérica de bilirrubina supera
2,5 mg/100 ml. En los adultos o 6 mg/100 ml en los recién nacidos.
Inspección de las manos.

¿Tiene el paciente atrofia de los músculos pequeños de las manos? Su presencia está
asociada a emaciación. Se examinan las uñas para detectar cambios en el lecho ungueal,
sobre todo un incremento del tamaño de la lúnula.
Inspección de la facies.
¿Están hundidos los ojos? ¿Hay pérdida de masa temporal? Estos signos indican
emaciación y una nutrición deficiente. La piel alrededor de la boca y de la mucosa bucal
puede mostrar signos de trastornos digestivos. Si se detecta melanina depositada en la
cavidad bucal y alrededor de la misma, sobre todo en la mucosa bucal, es indicativo de un
síndrome de Peutz-Jeghers.
130
Inspección del abdomen.
Un abdomen excavado, o cóncavo, puede asociarse a caquexia; un abdomen
protuberante puede deberse a distensión gaseosa de los intestinos, ascitis (dilatación por
esplenomegalia) u obesidad. Cuando un paciente con ascitis se pone de pie el líquido
desciende la porción declive de la cavidad abdominal; cuando adopta la posición de
decúbito supino el líquido es prominente en los flancos. Si un enfermo con ascitis se
acuesta de lado, el líquido fluye hacia el lado declive más bajo.
¿Hay eversión del ombligo? La eversión del ombligo suele ser indicativa de una mayor
presión abdominal, por lo general a causa de ascitis o de una masa de gran tamaño. Una
hernia umbilical también puede ser una causa de la eversión umbilical.
¿Hay equimosis en el abdomen o en los flancos? Las equimosis masivas pueden

presentarse en estas zonas a consecuencia de una pancreatitis hemorrágica o de un
intestino estrangulado (Signo de Grey Turner).
El signo de Cullen es un color azulado del ombligo a consecuencia del hemoperitoneo por
cualquier causa.
Inspección en busca de hernias.

El paciente debe estar tumbado en la cama, y hay que pedirle que tosa mientras se
inspeccionan las zonas inguinal, umbilical y femoral. Esta maniobra aumenta la presión
intraabdominal y puede producir una protuberancia repentina en estas zonas, lo cual
puede deberse a una hernia. Si el paciente ha sido sometido a una intervención
quirúrgica, la tos puede revelar la protuberancia en la cicatriz abdominal por la incisión
previa. Además, la tos puede ocasionar dolor circunscrito en una zona específica.
Inspección de las venas superficiales.

La distribución de las venas del abdomen apenas suele ser perceptible. Si es visible en el
individuo normal, el drenaje de los dos tercios inferiores del abdomen es hacia abajo.
Cuando hay una obstrucción de la vena cava, las venas superficiales se dilatan y las
venas drenan en dirección cefálica (hacia la cabeza). En las personas con hipertensión
portal, las venas dilatadas parecen irradiar desde el ombligo. Esto se debe al flujo
retrógrado por las venas colaterales en el ligamento falciforme, y este signo recibe el
nombre de cabeza de medusa.
Si hay dilatación de las venas superficiales se evalúa la dirección del drenaje por medio
de la siguiente técnica: se colocan las puntas de los dedos índices sobre una vena que
esté orientada en sentido cefálico-caudal, no transverso, y se comprime. Aplicando
presión continua se deslizan los dedos índices, separándolos en un trayecto de 7,5 a 10
cm. Se retira un dedo y se observa el llenado en la dirección del flujo. Se repite este
procedimiento pero esta vez se retira el otro dedo y se observa la dirección del flujo.
 Auscultación.
La auscultación de los ruidos intestinales aporta información sobre el movimiento del aire y
el líquido en el tubo digestivo. Muchos médicos llevan a cabo la auscultación del
abdomen antes de la percusión o la palpación, en orden inverso al habitual. Se piensa
que la percusión o la palpación pueden modificar la motilidad intestinal; por tanto, se debe
131
realizar la auscultación en primer lugar para que la evaluación de los ruidos intestinales
existentes sea más precisa.
Evaluación de los ruidos peristálticos

El paciente se coloca en una posición de decúbito supino. Para levar a cabo la
auscultación del abdomen, se coloca el diafragma del fonendoscopio sobre la parte media
del abdomen y se escuchan los ruidos peristálticos.
Los ruidos peristálticos normales se presentan aproximadamente cada 5 a 10 minutos y

tienen un tono agudo. Si transcurridos 2 minutos no se escuchan estos ruidos, puede
anotarse “ausencia de los ruidos peristálticos”. Esto es indicativo de un íleo paralítico
debido irritación peritoneal difusa, puede haber andanadas de ruidos graves retumbantes,
denominados borborigmos, los cuales acompañan al hiperperistaltismo. Estos ruidos son
similares al sonido de la propia palabra “borborigmos”. Son frecuentes en las primeras
etapas de la obstrucción intestinal aguda.
Descartar una obstrucción visceral.

El chapoteo de sucesión puede detectarse en un abdomen distendido a consecuencia de
los gases y los líquidos presentes en el segmento intestinal obstruido. Se aplica el
fonendoscopio sobre el abdomen del paciente y se agita el abdomen de un lado a otro. La
aparición de un ruido de chapoteo suele indicar distensión del estómago o del colon.
Descartar soplos abdominales.

La auscultación también es útil para descubrir soplos. Se debe valorar la presencia de
éstos en cada cuadrante. Los soplos pueden deberse a estenosis de la arteria renal o de
la aorta abdominal.
Descartar roces peritoneales

Un roce peritoneal por fricción, al igual que un roce pleural o pericárdico, es un ruido
indicativo de inflamación. Durante los movimientos respiratorios se puede escuchar un
roce en el hipocondrio derecho o en el izquierdo cuando hay un trastorno hepático o
esplénico.
 Percusión.
Percusión del hígado:
Se percute el borde superior del hígado en la línea mesoclavicular derecha, comenzando
en la porción media del tórax. A medida que se percute el tórax hacia abajo, la nota
resonante de aquel se va apagando conforme se acerca al hígado. Al continuar la
percusión esta nota apagada se vuelve timppánica al percutir sobre el colon. Los bordes
superior e inferior del hígado no deben estar separados por más de 10 cm.
Existen varios problemas a la hora de calcular el tamaño del hígado mediante la percusión.
Si el paciente tiene ascitis sólo se puede conjeturar el tamaño correcto de este órgano.
Percusión del Bazo.

Aunque suele ser difícil determinar el tamaño del bazo, su evaluación debe comenzar con
la percusión del mismo. En el caso de sujetos normales el bazo está oculto dentro de la
132
parrilla costal, sobre la pared posterolateral de la cavidad abdominal, en el espacio de
Traube. Este último está definido por la sexta’ costilla en la porción superior, la línea axilar
anterior en la externa y el borde costal en la inferior. Al crecer el bazo se mantiene cerca
de la pared abdominal y su vértice se desplaza hacia abajo y hacia la línea media. Se
cree que la matidez en la percusión en el espacio de Traube –la pérdida de timpanismo
por el colon y el estómago llenos de aire a causa de la esplenomegalia- es un signo útil
para determinar el crecimiento del bazo.
El paciente se coloca en decúbito supino. Mientras respira normalmente se percute en el

espacio intercostal más bajo, a nivel de la línea axilar anterior del lado izquierdo. La
percusión normal produce un sonido resonante o timpánico. Se diagnostica
esplenomegalia cuando el sonido de la percusión es apagado. Con la ecografía, la
técnica por imágenes estándar, la percusión esplénica tiene una sensibilidad del 62% y
una especificidad del 72%. En pacientes más delgados, que no habían comido en las 2
horas anteriores a la prueba, la sensibilidad fue del 78% y la especificidad del 82%.
Descartar ascitis
Si se sospecha que un paciente tiene ascitis, se puede llevar a cabo una prueba de
percusión especial para la matidez cambiante. Con el paciente recostado sobre la
espalda se deben determinar los bordes del timpanismo y de la matidez. La zona de
timpanismo está presente por encima de la de la matidez y está causada por los gases
intestinales que flotan sobre la parte superior de la ascitis. A continuación, se le pide al
paciente que se gire a un lado y de nuevo, se determinan los bordes de la nota de
percusión. Si hay una ascitis, la matidez cambia a la posición más declive, la zona
alrededor del ombligo, que en un principio era timpánica, se torna apagada. La matidez
cambiante tiene una sensibilidad del 83-88% y una especificidad de 56%.
Otra prueba para detectar la ascitis es la existencia de una oleada líquida. Se coloca la
otra mano del examinador o la propia mano del paciente en la porción media del abdomen
del paciente. La depresión de la pared abdominal detiene la transmisión de un impulso
por el tejido adiposo subcutáneo. Luego se percute un flanco mientras se palpa el otro.
La aparición de una oleada líquida es indicativa de ascitis. La presencia de una oleada
líquida prominente es la prueba de diagnóstico físico más específica de todas, y tiene una
especificidad del 82-92%, según varios estudios. Se puede obtener un resultado falso
positivo en el caso de pacientes obesos y un resultado falso negativo cuando la ascitis es
pequeña a moderada.
Otro signo físico de la ascitis es el de los flancos protuberantes. Este cambio se produce
cuando el peso del líquido abdominal libre es suficiente para empujar los flancos hacia
fuera. Tiene una sensibilidad del 93% y una especificicad del 54% para detectar ascitis.
El signo más sensible de ascitis es una matidez cambiante, en tanto que el signo más
específico es la presencia de una oleada de líquido prominente. La aparición de una
oleada de líquido prominente o de una matidez cambiante se asocia a la máxima
probabilidad de ascitis; la falta de flancos protuberantes, matidez del flanco o la matidez
cambiante disminuyen la probabilidad.
133
Entre los aspectos de la anamnesis más frecuentes percibidos por los pacientes en
relación con la ascitis se encuentran el incremento del perímetro abdominal y el aumento
de peso corporal.
Palpación.
La palpación abdominal suele dividirse en los siguientes pasos:
- Palpación superficial.
- Palpación profunda.
- Palpación del hígado.
- Palpación del bazo,.
- Palpación del riñón.
 Palpación superficial.
La palpación superficial se utiliza para detectar hipersensibilidad dolorosa y zonas de
espasmo muscular, o rigidez. Se debe palpar sistemáticamente todo el abdomen,
utilizando la parte plana de la mano derecha o los pulpejos de los dedos, no las puntas de
los dedos. Los dedos deben estar juntos y se han de evitar los movimientos bruscos. Se
debe levantar la mano para ir de una zona a la otra, en vez de deslizarla sobre la pared
abdominal.
En los pacientes que son sensibles a las cosquillas puede ser útil colocar la mano de éstos
entre las del explorador.
Durante la espiración los músculos rectos del abdomen suelen relajarse y ablandarse. Si
el cambio que se produce es escaso se dice que hay rigidez. La rigidez es el espasmo
involuntario de los músculos abdominales y es indicativa de una irritación peritoneal.
Puede ser difusa, como en la peritonitis difusa, o circunscrita, como ocurre sobre un
apéndice o una vesícula biliar que están inflamados. En los pacientes con peritonitis
generalizada se dice que tienen el abdomen en tabla (boardlike).
Cuando el paciente se ve aquejado de dolor abdominal se debe realizar la palpación de

forma suave. La frotación leve del abdomen con un alfiler puede revelar una zona donde
las sensaciones son mayores, que está causada por la inflamación del peritoneo visceral o
parietal.
 Palpación profunda.
Se utiliza la palpación profunda para determinar el tamaño del órgano, así como la
existencia de masas abdominales anómalas. En la palpación profunda se coloca la
porción plana de la mano derecha sobre el abdomen del paciente y la mano izquierda
sobre la mano derecha. Las puntas de los dedos de la mano izquierda ejercen la presión,
mientras con la mano derecha se aprecia cualquier estimulación táctil. Se debe aplicar la
presión en el abdomen de manera suave pero uniforme.
Durante la palpación profunda se dan instrucciones al paciente para que respire

tranquilamente por la boca y mantenga los brazos a los lados. El hecho de que el
paciente abra la boca al respirar ayuda a la relajación muscular generalizada. El
facultativo debe tener las manso tibias para realizar la palpación, ya que si están frías
pueden producir un espasmo muscular voluntario llamado defensa voluntaria. Charlar con
el paciente también ayuda a relajar su musculatura abdominal. A los individuos con
134
músculos rectos bien desarrollados se les deben dar instrucciones para que flexionen las
rodillas y relajen los músculos abdominales.
Palpación del hígado

Para llevar a cabo la palpación del hígado se coloca la mano izquierda en la porción
posterior, entre la duodécima costilla derecha del paciente y la cresta ilíaca, a un lado de
los músculos paravertebrales. Se coloca la mano derecha en el hipocondrio derecho del
paciente, paralela y lateral a los músculos rectos del abdomen y por debajo de la zona de
matidez hepática. Se le indica al paciente que inspire de mañana profunda mientras se
ejerce presión hacia adentro y hacia arriba con la mano derecha y se tira hacia arriba con
la mano izquierda. Se debe sentir el deslizamiento del borde hepático sobre las puntas de
los dedos de la mano derecha cuando el paciente respira. Hay que comenzar al nivel
inferior del reborde pélvico y ascender gradualmente. Si no se inicia la exploración en la
porción baja se puede pasar por alto, un borde hepático muy crecido.
El borde hepático normal es un reborde firme, regular, con una superficie lisa. Si no se
palpa el borde hepático se repite la maniobra después de colocar de nuevo la mano
derecha más cerca del borde costal. El crecimiento del hígado se debe a congestión
vascular, hepatitis, neoplasia o cirrosis.
Otra técnica para realizar la palpación del hígado es el “método de enganche”. El

examinador se coloca cerca de la cabeza del paciente y pone las dos manos juntas por
debajo del reborde costal derecho y la zona de matidez. Se ejerce presión hacia adentro y
hacia arriba y se “engancha” alrededor del borde hepático mientras el paciente hace una
inhalación profunda.
Un hígado palpable no necesariamente está aumentado de tamaño o enfermo, sin

embargo el hecho de que sea palpable aumenta la posibilidad de que exista una
hepatomegalia. Si el hígado no es palpable no se puede descartar una hepatomegalia,
pero sí se descarta la posibilidad de que el hígado está aumentado de tamaño.
Palpación del bazo.

La palpación del bazo es más difícil que la del hígado. El paciente se tumba sobre la
espalda y el examinador se sitúa a su derecha. La mano izquierda del facultativo se debe
colocar sobre el tórax del paciente y se ha de elevar la parrilla costal del lado izquierdo del
enfermo. Se coloca la mano derecha plana por debajo del borde costal izquierdo del
individuo y se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba en dirección de la línea axilar
anterior. Con la mano izquierda se ejerce una fuerza anterior para desplazar el bazo en
sentido anterior.
ABDOMEN AGUDO
El abdomen agudo es un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal –de seis o
más horas de duración- y defensa, acompañado de alguno o algunos de los siguientes
signos y síntomas: náuseas, vómitos, distensión abdominal, shock.
135
Clasificación.
Desde el punto de vista sindromático, el abdomen agudo se puede clasificar en
inflamatorio, obstructivo, hemorrágico, oclusivo y traumático, que a su vez puede ser
inflamatorio o hemorrágico.
- Abdomen agudo inflamatorio.

Las causas inflamatorias de abdomen agudo son múltiples: apendicitis aguda, diverticulitis
de colon, perforación de víscera hueca, etc., y las complicaciones de otras como la
enfermedad inflamatoria pélvica. Todas estas patologías producen peritonitis como
complicación. La causa más frecuente de abdomen agudo inflamatorio es la apendicitis
aguda. La prevalencia de la apendicitis aguda en pacientes que consultan a una sala de
emergencia por dolor abdominal agudo oscila entre 12 y 26%.
En el examen físico de un paciente con abdomen agudo inflamatorio se encuentra: dolor

abdominal, fiebre, hipersensibilidad a la palpación y dolor a la descompresión súbita o
rebote (signo de Blumberg).
La maniobra de rebote es considerada por algunos como la más sensible y confiable para
identificar irritación peritoneal. Otros autores cuestionan la especificidad del rebote y la
aceptación de la maniobra por parte del paciente, y proponen la aplicación de la prueba de
la tos o la maniobra de Valsalva.
Prueba de la tos:
Consiste en solicitar al paciente que tosa, y si presenta dolor abdominal se considera
positiva. Esta prueba tiene una sensibilidad y especificidad de 78% y 79%,
respectivamente.
Defensa abdominal:
Es el aumento involuntario del tono muscular de la pared abdominal, debido a la
inflamación del peritoneo parietal. Se diferencia de la contractura en que ésta es
voluntaria.
Los exámenes rectal y vaginal permiten diferenciar entre patologías ginecológicas y

gastrointestinales.
En el caso de abdomen agudo por perforación, el inicio del cuadro es súbito. Se

distinguen manifestaciones tempranas que ocurren en las primeras dos horas;
manifestaciones intermedias, que se presentan entre las dos y doce horas que siguen a la
aparición del dolor, y manifestaciones tardías que aparecen luego de doce horas.
- Manifestaciones tempranas:
Dolor abdominal inicialmente localizado en el epigastrio (en el caso de úlcera péptica
perforada), intenso, lancinante, continuo y posteriormente generalizado, referido a uno o
ambos hombros, estado ansioso, extremidades frías, diaforesis profusa, hipotermia, pulso
pequeño y débil, respiración superficial, náuseas y vómitos.
- Manifestaciones intermedias:
Cese de los vómitos, disminución de la intensidad del dolor abdominal, la temperatura es
normal o ligeramente elevada, el pulso es normal, la respiración sigue siendo superficial
136
pero es costal, ligero aleteo nasal, abdomen en tabla, hipersensibilidad a la palpación del
abdomen, desaparición de la matidez hepática o signo de Jobert.
- Manifestaciones tardías:
Vómitos frecuentes, fascies de peritonitis, abdomen doloroso y distendido, pulso pequeño
y céler, fiebre, disminución de la rigidez abdominal, disnea y taquipnea.
En el abdomen agudo inflamatorio los vómitos, las náuseas y la anorexia son de origen
reflejo. Inicialmente los vómitos son de contenido alimentario y luego biliosos.
Deben buscarse signos de irritación peritoneal: dolor a la descompresión súbita de la

pared abdominal o dolor de rebote (signo de Blumberg), defensa e hiperestesia cutánea.
En la exploración rectal se debe buscar hipersensibilidad y su localización, aumento de
temperatura, fluctuación, induración, masas, presencia de sangre.
Abdomen agudo obstructivo.

La causa más frecuente de abdomen agudo obstructivo es la obstrucción intestinal
mecánica, que se produce generalmente por bridas o adherencias, y en segundo lugar,
por hernias estranguladas internas o externas.
- Obstrucción intestinal aguda alta:

El primer síntoma de obstrucción aguda del intestino delgado es el dolor de aparición
súbita, localizado en el mesogastrio, tipo cólico, de carácter punzante, seguido de náuseas
y vómitos. Los vómitos son de contenido alimentario, posteriormente son biliosos, luego
amarillentos y finalmente de tipo fecaloide. Cuanto más proximal sea la obstrucción, más
frecuentes son los episodios eméticos. El paciente puede presentar constipación después
de que se evacue el contenido intestinal distal a la obstrucción. La distensión abdominal
es variable y depende del sitio de la obstrucción.
- Obstrucción intestinal aguda baja.

Los síntomas más notorios de este tipo de obstrucción son la constipación y la distensión
abdominal. El dolor es mínimo o ausente; los vómitos aparecen tardíamente. Las causas
más comunes son: carcinoma de colon, diverticulitis aguda de colon y vólvulos. En la
obstrucción intestinal baja puede haber competencia o incompetencia de la válvula
ileocecal.
El paciente con una obstrucción intestinal puede presentarse deshidratado por los
episodios eméticos, con acidosis metabólica, taquicárdico, taquipneico, hipotenso, con el
abdomen distendido, con ruidos hidroaéreos metálicos y aumentados de frecuencia, pero
luego, el abdomen se hace silencioso. La constipación acompañada de distensión
abdominal, dolor y vómitos sugiere obstrucción intestinal. En los niños la intususcepción
se presenta con evacuación mucosanguinolenta.
El estudio de elección ante un paciente con esta clínica y con antecedentes quirúrgicos o
de patología herniaria es la radiografía simple de abdomen, que permite evaluar la
distensión intestinal y la presencia de niveles hidroaéreos.
137
- Abdomen agudo hemorrágico.
Las causas más frecuentes de abdomen agudo hemorrágico son: embarazo ectópico roto,
folículo hemorrágico roto y ruptura de aneurisma de la aorta abdominal.
Se presenta como dolor abdominal de aparición brusca, generalmente seguido de

síncope. En el examen físico se evidencia palidez cutáneo-mucosa, taquipnea y
respiración superficial, hipotensión, signos de anemia aguda, shock hipovolémico,
taquicardia, pulso pequeño y céler, diaforesis profusa, hipotermia, distensión abdominal,
signos de líquido libre en cavidad abdominal –como matidez cambiante y onda líquida-,
signos de irritación peritoneal y dolor a la palpación del fondo de saco de Douglas.
- Abdomen agudo oclusivo.

Se produce como consecuencia de infarto mesentérico. Aparece con mayor frecuencia en
mujeres que en hombres, con una relación 3:1, sobre todo en pacientes de edad
avanzada. Se presenta con dolor abdominal difuso, náuseas, vómitos, hematoquezia y
pocos hallazgos al examen físico. La fiebre, leucocitosis, hipotensión y taquicardia son
síntomas tardíos y no debe esperarse su aparición para hacer el diagnóstico. Las causas
más frecuentes son la trombosis o embolia mesentérica. Se observa con mayor
frecuencia en pacientes con fibrilación auricular, valvulopatías y antecedentes de infarto
de miocardio.
- Abdomen agudo traumático.

Las manifestaciones clínicas dependerán de las estructuras intraabdominales afectadas:
abdomen agudo inflamatorio, en el caso que ocurra perforación de víscera hueca, o
síndrome hemorrágico, si se produce ruptura de víscera sólida de vasos sanguíneos.
Diagnóstico diferencial de abdomen agudo.

El diagnóstico se hace con neumonía basal, angina o infarto de miocardio, uropatía
obstructiva (uretral y prostática), obstrucción uretral (cálculos o neoplasia), hepatitis
aguda, crisis dolorosas por anemia falciforme, leucemia, radiculopatía producida por
tumores medulares, compresión por fractura de la columna, fractura de cadera, cistitis,
prostatitis, pielonefritis, intoxicación (por plomo, venenos, destilados del petróleo),
hematoma de la pared abdominal (frecuentes en nadadores, gimnastas o por grandes
esfuerzos), pericarditis, herpes zoster, cetoacidosis diabética, lupus eritematoso sistémico,
uremia, Porfirio aguda intermitente.
DIiagnóstico por imágenes. Principios.

El abdomen agudo es un síndrome de inicio brusco que afecta a las cavidades abdominal
y pélvica, se acompaña de dolor y otros síntomas y signos abdominales.
Los métodos de imágenes se han incorporado al inicio de la secuencia diagnóstica del

abdomen agudo.
La íntima relación de la clínica del paciente y los estudios radiológicos, y el constante

avance en el campo de la imageneología, hace imperativo conocer las indicaciones de los
estudios.
138
En la evaluación de una radiografía normal del abdomen se identifican las imágenes
aéreas, calcificaciones, dilataciones de las asas intestinales delgadas y del colon, la
presencia de líquido libre y las imágenes tumorales.
Se realzan dos proyecciones, una en posición de bipedestación y otra en decúbito supino;

si el paciente no puede colocarse en posición de pie, por sus condiciones físicas, se
realiza una proyección en decúbito lateral con rayas horizontales, con el propósito de
determinar niveles hidroaéreos y la presencia de aire libre en la cavidad abdominal (el
paciente debe permanecer, por lo menos, diez minutos en esta posición). La proyección
en decúbito supino orientará la evaluación de las vísceras sólidas, la sombra de los
músculos psoas, imágenes de densidad, cálcica y alteraciones de las líneas
preperitoneales.
La presencia de aire libre en el abdomen, neumoperitoneo, se identifica por la aparición de

líneas transparentes en forma de semiluna por debajo del diafragma, en la posición de
bipedestación, o en la parte superior de la proyección en la posición de decúbito lateral
con rayos horizontales. Se observa la presencia de aire, proyectada sobre las vísceras
sólidas, que plantearía el diagnóstico de abscesos; se muestran como imágenes de
densidad de partes blandas, de aspecto moteado, parecidas a las imágenes ocasionadas
por la materia fecal.
La distribución del aire en el marco colónico y la cámara gástrica es habitual. La dilatación

de las asas intestinales delgadas proyectadas en la placa de bipedestación o en decúbito
lateral con rayos horizontales, se presentan como distensión de un asa limitada por dos
niveles hidroaéreos en forma de herradura, distensión con pliegues circulares
prominentes, configurando la imagen en pilas de monedas e imágenes semicirculares,
cerca unas de otras, presentando figuras en escaleras; estas imágenes se relacionan con
el peristaltismo de las asas intestinales para orientar hacia un proceso obstructivo
mecánico, cuando hay aumento del peristaltismo, o íleo paralítico cuando se presenta con
movimientos disminuidos o ausentes. Las imágenes no son específicas, para un proceso
determinado; la presencia de dos o más de estas imágenes inclinan el diagnóstico hacia
un proceso obstructivo; se puede presentar en un segmento determinado, dando origen a
la llamada asa centinela, que va a identificar un probable proceso inflamatorio en las áreas
proximales. Si se observa el la línea media, al nivel de la primera o segunda vértebra
lumbar, se puede pensar en una pancreatitis si se proyecta en la fosa ilíaca derecha, una
apendicitis en la fosa ilíaca izquierda, una diverticulitis en el cuadrante superior derecho,
un cólico biliar o patología renal. La forma de recordar estas patologías es relacionar el
asa dilatada con los órganos que se encuentren en la región anatómica evaluada y
establecerla por frecuencia.
La dilatación de las asas colónicas está determinada por la presencia de niveles

hidroaéreos y la visualización de las haustras colónicas; el mayor porcentaje de las
dilataciones del colon se debe a procesos obstructivos; se localiza la presencia de aire
más distal y se plantea el probable origen y la localización de la obstrucción; se acompaña
con dilatación de las asas intestinales iliales distales por aumento de la presión en la
válvula íleocecal continente, o por paso de material fecal por la válvula incontinente.
En la oclusión por vólvulos se aprecia la dilatación del sigmoides (sitio más frecuente) y la
presencia de tres líneas blancas que convergen por debajo del lugar de la oclusión como
139
fue descrito por Firman-Dahl. Se observan niveles hidroaéreos en la proyección en
bipedestación. El diagnóstico se confirma con un enema baritado.
La presencia de líquido libre en el abdomen se manifiesta por la borrosidad de la grasa y

la línea preperitoneal, por el desplazamiento de las asas intestinales hacia el centro del
abdomen y por el aumento de la densidad en forma difusa. Los estudios radiológicos no
determinan las características del líquido. El estudio de elección para la evaluación de
pequeña cantidad de líquido (30 cc) es el ultrasonido.
El diagnóstico de peritonitis se establece por la clínica del paciente y los diferentes signos
radiológicos antes descritos, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal y la
dilatación de las asas intestinales.
Las calcificaciones se manifiestan como imágenes de alta densidad radiológica, que se

evalúan siguiendo el esquema para la valoración del abdomen; distribución en los cuatro
cuadrantes, localización y evaluación de su forma. El ultrasonido se utiliza para la
evaluación de las vísceras sólidas, la vesícula y el árbol biliar yo las estructuras renales, y
la tomografía computarizada para la evaluación del retroperitóneo o masas abdominales.
La presencia de imágenes aumentadas de densidad en relación con las partes blandas

indica imágenes tumorales y el estudio de elección es la tomografía computarizada.
Si en la valoración de la radiografía simple se observa irregularidad o ausencia de la línea

del psoas, se piensa en patología retroperitoneal; si hay sospecha clínica de esta
patología, el estudio de elección es la tomografía computarizada.
En la evaluación del abdomen agudo por traumatismo cerrado, el estudio de elección, si

las condiciones hemodinámicas del paciente lo permiten, es la tomografía computarizada;
el ecosonograma permite determinar pequeñas cantidades de líquido localizadas en los
sitios de mayor declive; las correderas parietocólicas, el espacio hepatorrenal, el fondo de
saco versicorrectal o el fondo de saco de Douglas.
En el abdomen agudo el ecosonograma tiene sus limitaciones, por las condiciones del
paciente, debido a obesidad o la presencia de aire que dificulta la transmisión sónica.
Patologías más frecuentes que ocasionan abdomen agudo.

- Apendicitis aguda
En la apendicitis aguda las variaciones anatómicas de la posición del apéndice cecal
determinan los hallazgos radiológicos: dilatación cecal o de íleon Terminal, niveles
hidroaéreos, imágenes de densidad nebulosa o la presencia de apendicolitos. El
ultrasonido de alta resolución, de 5 o 7.5 Mh, es el estudio de elección por su alta
sensibilidad y especificidad, entre un 75 y 95% cuando se logra evaluar el apéndice;
permite descartar o confirmar el diagnóstico, cuando los síntomas y signos son confusos,
y plantear los diagnósticos diferenciales. Los signos ecosonográficos de apendicitis aguda
son: la dilatación del apéndice mayor a 6 mm que no se comprime a la presión del
transductor, la irregularidad de la pared, que permite sospechar ruptura apendicular; la
presencia de asas intestinales dilatadas, y la presencia de líquido dependiendo de la etapa
clínica. Para concluir el diagnóstico se evalúan el músculo psoas y los vasos ilíacos
externos.
140
- Ulcera Gastroduodenal.
Definición
Pérdida de sustancia de la mucosa gástrica o duodenal, que alcanza o sobrepasa la
musculares mucosa; si no la sobrepasa es una erosión (menores de 5 mm y se limitan a la
mucosa).
Epidemiologia
- Afecta al 10-12% de la población a lo largo de su vida.
- Más frecuente al duodenal que la gástrica.
- Pico de incidencia: 55-65 años (edad más avanzada en la gástrica).
Etiologia.
Formas frecuentes de úlcera péptica.
- Asociada a Helicobacter y Pylori.
- Asociada a AINES.
- Ulceras de estrés (quemaduras masivas, politraumatismos graves, shock, sepsis).
Formas infrecuentes de úlcera péptica.

a) Hipersecreción ácida:
- Gastrónoma.
- Mastocitos o basofilias.
- Hiperplasia de células G antrales.
b) otras infecciones:
- Virus: HSV-1, CMV
- Otras infecciones.
c) Obstrucción duodenal.
- Páncreas anular, bandas congénitas.
d) Insuficiencia vascular.
- Cocaína (Crack), asociado a perforaciones.
e) Iatrogénica.
- Inducida por radioterapia o por quimioterapia (infusiones de arteria hepática.
Patogenia
Rotura de la barrera mucosa gástrica.
- Desequilibrio entre factores agresivos y defensivos.
- En la úlcera duodenal (U.D.) predomina un aumento de los factores agresivos, y en
la gástrica (U.G.) una disminución de los factores defensivos.
Factores implicados más importantes.
a) Secreción de ácido y pepsina.
- Más importante en U.D., donde BAO, MAO y Pepsinógeno I están aumentados en un
50% de pacientes, siendo normales o bajos en la U.G.
- Es raro observar una úlcera gástrica con aclorhidria tras la administración de
pentagastrina, si ocurre esto, casi siempre indica la existencia de carcinoma gástrico.
141
b) Helicobacter pylori.
- El ácido produciría metaplasma gástrica duodenal que sería colonizada por la
bacteria, que finalmente conduciría a la formación de una úlcera.
- El nivel de anticuerpos IgG antihelicobacter está en relación directa con el riesgo de
úlcera duodenal y úlcera gástrica.
- Sólo el 10-15% de las personas con infección por Helicobacter padecerán una úlcera,
por lo que se piensa que debe haber otros factores patogénicos implicados.
c) AINES.
- Mayor relación con U.G.
- Sobre todo AAS, por inhibición de prostaglandinas.
- Localización: el 60% en estómago (antro), el resto en duodeno.
Otros factores implicados.

a) Tabaco
- No es un factor patogénico primario.
- No aumenta la secreción ácida, puede actuar por inhibición de bicarbonato y
aceleración del vaciamiento gástrico.
- Retrasa la cicatrización y aumenta las recidivas y las complicaciones como la
perforación.
b) Factores genéticos:
- Más importantes en U.D.
- Grupo sanguíneo O no secretor (H. Pylori se une con preferencia a los antígenos O.).
c) Otros.
- Bifosfonatos.
- Clopidrogel.
- Mofetil Micofelonato.
- Etanol y café: ambos estimulan la secreción ácida, pero no está demostrada su
causalidad en la úlcera péptica.
d) reflujo duodeno gástrico.

- Lesión mucosa por sales biliares. Mayor papel en U.G.
E) Otros.
 Asociación notoria.
- Mastocitosis sistémica.
- EPOC.
- Insuficiencia renal crónica.
- Cirrosis.
- Nefrolitiasis.
- Déficit de alfa uno antitripsina.
 Asociación posible.
- Hiperparatiroidismo.
- Enfermedad coronaria.
- Policitemia vera.
- Pancreatitis crónica.
142
Lesiones inducidas por AINES
a) Síntomas y lesiones asociadas a AINES.
 Producen con más frecuencia lesiones en el estomago y en el duodeno, pero
también las pueden producir en esófago, intestino delgado y grueso.
 Pueden producir náuseas y dispepsia hasta en el 60% de los pacientes.
 No hay correlación clínica endoscópica.
 La presencia de petequias, equimosis y erosiones no presupone el desarrollo de
una úlcera y suelen desaparecer con el tiempo (adaptación).
 Hasta en el 15-30% de los pacientes que los toman de forma crónica se
demuestran úlceras gástricas y/o duodenales en la endoscopía digestiva alta.
 Un 10’% de los pacientes con enfermedad ulcerosa inducida por AINEs pueden
debutar con una complicación sin síntomas previos.
 La ingestión de fármacos antiinflamatorios no esteroideos guarda estrecha relación
cono la perforación en muchas ocasiones.
 El fármaco más frecuentemente implicado es la AAS.
b) Mecanismos de lesión.
 Inhibición de síntesis de prostaglandina.
- Lesión directa (tópica): atropamiento del AINE en el interior de la célula.
- Acción sistémica: Inhibición de prostaglandinas.
 Existen dos formas de la enzima ciclooxigenasa:

- COX-1 se expresa de forma constitutiva en la mucosa gastrointestinal, plaquetas,
riñón y endotelio, entre otros, y es fundamental para el mantenimiento de la
integridad de la barrera mucosa, la función renal y la agregación plaquetaria.
- COX-2 es la isoenzima inducible que se expresa en situaciones de inflamación y es
responsable de los fenómenos inflamatorios.
c) Factores asociados a un riesgo aumentado de complicaciones en los sujetos que

utilizan AINE.
 Demostrados:
- Edad mayor a 60 años: a mayor edad mayor riesgo.
- Historia ulcerosa previo/historia de complicaciones previas.
- Dosis altas.
- Asociación con corticoides.
- Asociación de varios AINE.
- Asociación con anticoagulantes.
- ¿Tipo de AINE?
- Enfermedad concomitante grave o multisistémica.
 Posibles:
- Helicobacter Pylori.
- Tabaco.
- Alcohol.
143
d) tratamiento y profilaxis de las lesiones producidas por AINES.
 No se debe hacer profilaxis a toda la población consumidora de AINE de una
manera indiscriminada, está establecido hacer profilaxis cuando existen factores de
riesgo.
 En la profilaxis de la gastropatía por AUNES se prefieren los IBP al misoprostol
porque su administración es más cómoda y tiene menos efectos secundarios.
Anatomia Patologica
Localizaciones.
a) Ulcera duodenal.
 El 95% son bulbares (primera porción, generalmente cara anterior), menos del 5%
son postbulbares generalmente asociadas a estados hipersecretores.
 A veces aparecen simultáneamente úlceras en cara anterior y posterior.
b) Ulcera gástrica.
 Más frecuente: Incisura angulares.
 Antro: Relación con AINES.
 Fundus: Raro, descartar malignidad.
Ulcera aguda y crónica.

 El criterio de cronicidad viene dado por la existencia de fibrosis.
 Se caracteriza por interrupción de la muscular propia, endangeitis adaptativa de la
íntima arterial, hiperplasia epitelial marginal y producción de tejido de granulación.
Clinica.
 Dolor abdominal: el síntoma más frecuente.
 La exploración física de la úlcera no complicada frecuentemente es normal o sólo
evidencia dolor a la palpación profunda en el epigastrio.
Ulcera G
 Dolor epigástrico menos típico y previsible.
 Algunos no alivian con la ingesta, incluso se agrava o desencadena. Muchos
pacientes son asintomáticos.
 Las náuseas y vómitos pueden presentarse, aún en ausencia de obstrucción y son
más frecuentes que en la U.D.
Complicaciones.
Hemorragia.
 La complicación más frecuente en la U.D.
 Más frecuentemente en mayores de 60 años.
 Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta.
 Primera causa de muerte.
 Causa más frecuente de indicación quirúrgica.
 Puede presentarse sin síntomas previos de úlcera.
 Presentación más común: melenas.
144
a) Tratamiento.
 Reposición de la volemia. Primera medida a tomar.
 La mayoría responden a tratamiento médico: sonda nasogástrica, antisecretores y
técnicas endoscópicas (esclerosis, láser, clips, gas argón…).
b) Indicaciones de cirugía.
 Hemorragia persistente: Más de 48 horas a pesar del tratamiento médico.
 Hemorragia que recidiva con el enfermo ingresado por HDA.
 Hemorragia que requiere más de 3 litros de sangre en 24 horas.
 Hemorragia masivas: necesidad de 300 ml/h durante más de 6 horas para mantener
la estabilidad hemodinámica.
 Hemorragia asociada a perforación.
c) Técnicas quirúrgicas.
 Ulcus gástrico: Resección y Billroth I.
 Ulcus duodenal: sutura hemostática y vagotomía troncular más piloroplastía.
 La embolización angiográfica puede estar indicada excepcionalmente en la
hemorragia por ulcus duodenal.
 Los que presentan úlceras sangrantes no debidas a AINES ni a H. Pylori deben
seguir recibiendo por tiempo indefinido antisecretores en dosis completas.
Perforación.
A) Libre:
 Segunda complicación más frecuente, más frecuente en ancianos.
 Casi siempre única.
 Más frecuente en varones.
 Más frecuente en U.D. (cara anterior del bulbo).
 Segunda causa de peritonitis aguda tras la apendicitis.
 La perforación de la úlcera gástrica es más grave que la perforación de la úlcera
duodenal.
 La ingestión de fármacos antiinflamatorios no esteroideos guarda estrecha relación
con la perforación en muchas ocasiones.
a) Clínica:
- Dolor epigástrico brusco e intenso, que puede irradiar al hombro derecho por
irritación del nervio frénico.
- Vientre en tabla excavado (“abdomen escafoiodeo”) signo de Blumbert, facies de
angustia.
b) Diagnóstico:
- Radiografía de tórax o abdomen en bipedestación, o lateral de abdomen:
neumoperitoneo (su ausencia no excluye la perforación.
- El aire libre puede delinear el ligamento falciforme.
- Si existen dudas se puede instilar aire a través de una sonda nasogástrica.
c) Tratamiento general.
- Aspiración gástrica.
- Fluidoterapia.
145
- Antibióticos.
- El tratamiento no quirúrgico de la perforación puede estar indicado en ocasiones:
1. Perforación cubierta con buena evolución.
2. Pacientes con contraindicación absoluta de cirugía.
d) Tratamiento quirúrgico.
1. Sutura simple de la perforación y lavado de la cavidad peritoneal.
 Técnica más rápida y sencilla.
 Podemos reforzar la sutura con un parche de epiplón: Parche de Gram..
Indicación:
1. Enfermos cuyo estado no permite hacer técnicas más agresivas.
2. perforaciones de menos de 6 horas de evolución.
3. Ulceras crónicas (historia de síntomas ulcerosos tiempo atrás).
Técnicas:
1. Ulcus gástrico: Resección con Billroth I (si ulcus tipo II-III de Johnson, añadir
vagotomía).
2. Ulcus duodenal: Vagotomía troncular con piloroplastia y escisión local de la
úlcera (de elección).
B) Cubierta.
La adherencia a vísceras vecinas tapona el orificio.
Penetración.
 Más frecuente en úlceras duodenales de cara posterior, generalmente a páncreas,
provocando pancreatitis aguda.
 La úlcera gástrica puede penetrar a lóbulo hepático izquierdo o a colon.
 Clínica: Dispepsia constante que no alivia con antiácidos o que irradia a espalda
puede indicar penetración.
 En general responda al tratamiento médico.
 Complicaciones: hemorragia, anemia, pérdida de peso, hiperamilasemia,
malabsorción, ictericia.
Fístula.
Obstrucción.
 Clínica: distensión abdominal, vómitos alimenticios, bazuqueo gástrico, alcalosis
metabólica hipoclorémica.
 Radiología: estómago dilatado con contenido líquido.
 Tratamiento; antiulceroso de base, más aspiración nasogástrica y reposición
hidroelectrolítica. Si no mejora, dilataciones endoscópicas y si fracasa cirugía,
(tratamiento médico: 70%, tratamiento quirúrgico: 30%).
Técnicas quirúrgicas:
1. Vagotomía troncular y piloroplastia o gastroyeyunostomía: la técnica más usada con
buenos resultados.
2. Vagotomía troncular y antrectomía.
146
Refractariedad.
 Ulcera duodenal que no cicatriza después de 8 semanas o gástrica que no cicatriza
después de 12 semanas de tratamiento convencional.
 Causas:
1. No cumplimiento del tratamiento.
2. Infección por H. Pylori.
3. AINEs.
4. Penetración.
5. Tabaco (principal factor).
6. Malignidad (caso de U.G.).
7. Procesos hipersecretorios (hiperplasias células G., síndrome Zollinger-Ellison).
 Una vez descartado el incumplimiento de la terapia y la persistencia de la infección
por helicobacter, es necesario descartar el consumo de AINEs, además debe
suprimirse el consumo de cigarrillos…
Diagnóstico.
Radiología baritada.
A) Ulcera gástrica.
 En la úlcera benigna, el cráter es redondeado u oval, con bordes lisos y regulares.
Un signo típico de úlcera benigna es la línea de Hampton.
 La nodularidad de los márgenes de la úlcera, el cráter intraluminal, los pliegues
irregulares y el menisco de Carman sugieren malignidad.
 Las úlceras de mayor tamaño (>3 cm), se asocian a un riesgo más elevado de
malignidad.
 La localización de la úlcera no es indicativa de su carácter benigno o maligno, pero
su asociación a úlcera duodenal reduce el riesgo de malignidad.
B) Ulcera Duodenal
 Se presenta como una mancha suspendida.

Endoscopía.
 Sensibilidad y la especificidad superiores a la radiología.
 Exploración de elección ante la sospecha clínica de esta enfermedad.
A) Ulcera Gástrica.
 El examen endoscópico no permite establecer con seguridad su naturaleza, por lo
que deben obtenerse biopsias múltiples.
 La citología complementa a la biopsia.
 En todas las úlceras gástricas consideradas benignas tras el estudio histológico,
debe además comprobarse endoscópicamente la cicatrización completa a las 8-12
semanas de tratamiento, para confirmar de forma definitiva su carácter benigno.
B) Ulcera duodenal.
 Su malignidad es excepcional, por lo que no está indicada la obtención de biopsias.
 Una vez establecido el diagnóstico de úlcera duodenal no es necesaria la
realización de endoscopía para control de la respuesta al tratamiento.
147
 En pacientes de edad avanzada, que presenten una historia atípica o que no
respondan al tratamiento médico, hay que considerar la posibilidad de que la úlcera
duodenal se deba a un adenocarcinoma del duodeno o de la cabeza del páncreas.
 Se debe investigar si está infectado por Helicobacter pylori y en caso positivo tratar
la infección.
Tratamiento Medico
Neutralizadores de la secreción ácida: antiácidos.
Antisecretores.
A) Anticolinérgicos.
 Pocos usados. Los mejores son los antimuscarínicos M; Pirenzepina, Telenzepina.
B) Antagonistas H2 (Anti H2).
C) Inhibidores de al bomba H-K-ATPASA
Citoprotectores.
 Aumentan la resistencia de la mucosa.
A) Sucralfato.
B) Bismuto.
 Erradica H. Pylori.
 Efecto indeseable: Toxicidad neurológica (encefalopatía).
Mixtos.
A) Prostaglandinas.
 Citoprotectores y antisecretores (inhiben adenilciclasa): segundo mensajero en
célula parietal).
 Sobre todo de la serie E (PGE1 y PGE2):
Misoprostol.
 Misoprostol está indicado en el tratamiento de pacientes de úlcera péptica que
precisan tomar antiinflamatorios no esteroideos de forma prolongada.
 Efecto secundario más frecuente: Diarreas.
 Produce contracción uterina como efecto colateral por lo que no debe utilizarse en
mujeres en edad fértil.
Normas Generales
 Sólo un fármaco, no son necesarias combinaciones.
 Cicatrización más rápida con IBP.
 El no fumar facilita la cicatrización y reduce las recidivas.
 “Todos los pacientes ulcerosos (duodenales o gástricos) con una infección por H.
pylori requieren un tratamiento antimicrobiano además de fármacos antisecretores,
tanto si se trata de la primera aparición de la enfermedad como si sufren una
recidiva”.
148
Cirugía De La Ulcera Gastroduodenal.
Indicaciones de Cirugía.
 Ulceras complicadas: Hemorragia, perforación y estenosis.
 Sospecha de malignidad: sólo en ulcus gástrico.
 Refractariedad. La indicación menos frecuente.
 Imposibilidad o negativa al tratamiento médico.
 Las indicaciones quirúrgicas están cambiando como consecuencia del
descubrimiento del papel etiopatogénico del Helicobacter pylori.
Objetivos.
A) Ulcus gástrico.
 Extirpación de la úlcera.
B) Ulcus duodenal.
 Disminución de la secreción de ácido clorhídrico:
- Extirpando el antro y parte de la mucosa secretora (cuerpo…).
- Denervando la mucosa secretora del cuerpo-fundus: Vagotomías.
Técnicas Quirúrgicas:
A) técnicas de drenaje:
a) Gastroenterostomía (Gastroyeyunostomía).
b) Piloroplastía:
 Heineke-Mikuliez.
 Finney.
 Jaboulay.
B) Gastrectomías:
a) Gastrectomía total.
b) Gastrectomía subtotal.
c) Gastrectomía parcial.
d) Hemigastrectomía.
e) Gastrectomía distal o antrectomía.
Para reconstruir la continuidad del tracto gastrointestinal:

 Gastroduodenostomía o Billroth I.
 Gastroyeyunostomía o Billroth II.
a) Polya.
b) Hoffmeister.
 Gastroyeyunostomía en Y de Roux (Técnica de Csende).
C) Técnicas denervadoras.
Vagotomías:
a) Troncular (Dragstedt).
b) Selectiva (Griffith).
c) Supraselectiva (Johnston-Amdrup).
d) Troncular posterior y seromiotomía anterior (Taylor).
149
D) Técnicas mixtas.
 Vagotomía trocular más antrectomía.
Descripción de las técnicas.

A) Técnicas de drenaje:
 Facilitan la evacuación gástrica.
 Se usan asociadas a la vagotomía troncular o selectiva para disminuir el espasmo
pilórico y la retención gástrica, que se produce tras la sección de los nervios vagos.
 Dos tipos de técnicas:
a) Gastroenterostomía (Gastroyeyunostomía).
 Anastomosar la parte más declive del estómago a un asa de yeyuno.
 Sólo se hace en dos casos:
1. Si no puede hacerse una piloroplastia.
2. En algún caso de estenosis pilórica.
b) Piloroplastia:
 Su objetivo es aumentar el tamaño del orificio de salida del estómago.
B) Gastrectomías:
 Para reconstruir la continuidad del tracto gastrointestinal, tras estas operaciones,
tenemos varias opciones:
a) Gastroduodenostomía o Billroth I:
 Anastomosar muñón gástrico restante con duodeno.
 Reconstrucción más fisiológica, pero no siempre técnicamente posible (duodenos
inflamados, fibrosazos…).
b) Gastroyeyunostomía o Billroth II (Balfour Kronlein).

Cierre del muñón duodenal. Después se pueden hacer dos variantes:
 Poya: Anastomosar todo el muñón gástrico al primer asa yeyunal.
 Hoffmeister: sólo parte del muñón gástrico se anastomosa al primer asa de yeyuno.
 Tiene el inconveniente de la mezcla de secreciones gástricas, duodenales,
pancreáticas y biliares. Así como la creación de un asa ciega (aferente).
c) Gastroyeyunostomía en Y de Roux (técnica de Csende).

 Se cierra el muñón duodenal y el yeyuno se corta a unos 20 cm. del Treitz, el
extremo distal a ese corte se cierra y se sube de forma isoperistáltica hasta el
remanente gástrico para anastomosarlo de forma lateroterminal. A 40-60 cm. de la
gastroyeyunostomía se anastomosa de forma termino-lateral el extremo proximal
del corte que incluye el duodeno y el trozo de yeyuno proximal al Treitz.
 Ventajas: Evita el reflujo de bilis al estómago.
 Inconvenientes:
1. Baja acción antiácida (el contenido gástrico, ácido e hiperosmolar, no contacta con
el duodeno lo que provoca que no se produzca la liberación de somatostatina y
secretina).
2. Existe contacto entre un contenido muy ácido que sale del estómago y una mucosa
yeyunal con escasas defensas ante esta agresión por todo esto se la considera una
operación ulcerógena, por lo que para evitarlo se debe asociar una vagotomía.
150
B) técnicas denervadoras.
Vagotomías.
a) Troncular:
 Sección de los troncos vagales, anterior y posterior, a nivel del hiato esofágico.
 Ventajas: Denervación total del estómago (fundus-cuerpo-antro).
 Inconvenientes:
- Denervación del área pilórica: Inhibición de la motilidad a ese nivel con lo que causa
dificultad de vaciamiento gástrico. Por esto siempre hay que asociar una técnica de
drenaje: piloroplastia (más usada) o gastroyeyunostomía.
- Denervación de hígado, vías biliares (colelitiasis), páncreas, intestino delgado
(diarrea) y parte de grueso (atonía), por sección de ramos celíaco y hepático.
b) Selectiva:
 Sección vagal distalmente al origen de los ramos hepáticos (vago anterior) y celíaco
(vago posterior). Se desnerva selectivamente el estómago pero hay que realizar
drenaje (piloroplastia) porque el píloro es también desnervado.
c) Supraselectiva, proximal o de células parietales:

 Denervación selectiva de fundas y cuerpo (zona secretora de HCl) respetando las
ramas antrales motoras (pata de gallo) de los nervios de Latarjet y las ramas
extragástricas (hepáticas y celíacas). Se conserva motilidad antro-pilórica.
 No hace falta una técnica de drenaje gástrico (piloroplastia).
 Es la operación:
1. Más conservadora.
2. Más fisiológica.
3. De menos riesgo quirúrgico (no existe apertura del tracto digestivo): menor
mortalidad.
4. De más dificultad técnica.
5. Que más recidiva.
D)técnicas Mixtas.
 Vagotomía troncular más antrectomía.
 Intervención más eficaz en la úlcera duodenal, porque es la que menos recurrencias
provoca, pero tiene el inconveniente de las secuelas de la vagotomía y de la
resección gástrica.
Valoración de las técnicas quirúrgicas.

A) en Ulcus duodenal:
 La operación más eficaz y con menos recidivas es la vagotomía troncular con
antrectomía: Es de elección en recidivas ulcerosas de otras técnicas.
 La operación más fisiológica y con menos morbilidad pero la más difícil
técnicamente es la vagotomía supraselectiva. Técnica de elección para la úlcera no
complicada.
 La operación más sencilla y rápida, con baja mortalidad, pero que tiene tasas
importantes de morbilidad y recurrencia, es la vagotomía troncular con piloroplastia.
Se sigue aplicando en situaciones den urgencia, que es cuando más se opera la
úlcera hoy en día.
151
B) En ulcus gástrico:
 La operación de elección es la gastrectomía distal (antectomía, sin vagotomía)
incluyendo la úlcera con realización de Billroth I.
Complicaciones.
A) Recidivas:
 Más frecuente en varones y en la úlcera duodenal.
 Una vez que se ha excluido al Helicobacter y a la toma de AINEs como causa, se
debe investigar la posibilidad de una vagotomía incompleta o de un antro retenido.
 La vagotomía que más recurre es la supraselectiva.
a) Diagnóstico:
Endoscopía.
b) Diagnóstico diferencial con otras causas de recurrencia:

1. Gastrónoma (Síndrome de Zollinger-Ellison): Aumento de gastrina sérica tras infusión
intravenosa de secretina.
2. Hiperplasia de células G: Aumento de la gastrina con las comidas, no con secretina.
3. Síndrome del antro retenido (por resección incompleta): Disminución de gastrina sérica
con inyección de secretina.
c) Tratamiento:
Médico de entrada y quirúrgico si no responde.
B) Síndrome del Asa Aferente.

 Obstrucción del asa que llega al estómago. La causa suele ser una mala técnica al
realizar la anastomosis.
 En gastrectomías Billroth II.
a) Agudo:
 El menos frecuente, pero de mayor mortalidad que el crónico.
 Se produce en el postoperatorio inmediato: obstrucción total del asa aferente.
 Clínica: dolor abdominal (20-60 minutos después de comer), vómitos (bajo volumen
y no siempre con bilis), aumento de la amilasa. Riesgo de estrangulación.
b) Crónico:
 Más frecuente. Aparece tiempo después de la cirugía.
 Clínica: Después de la ingesta (20-60 minutos) plenitud epigástrica, distensión
abdominal, dolor cólico que se alivia con el vómito (en proyectil, elevada cantidad,
bilioso pero no alimenticio porque éstos van por su sitio) y aumento de amilasa.
Sobrecrecimiento bacteriano que origina malabsorción de grasas y B12.
 Tratamiento quirúrgico: construir una Y de Roux.
C) Síndrome de dumping
(Síndrome de vaciamiento rápido).
Para que se produzca es preciso que el mecanismo antropilórico esté destruido o haya
un cortocircuito del mismo.
152
a) Precoz (15-30 minutos postcomida).
 Síndrome postgastrectomía más frecuente.
 El vaciamiento brusco, distiende el intestino y provoca un reflejo que estimula la
motilidad.
 Se liberan sustancias vasoactivas que son responsables de parte de los síntomas.
 Síntomas vasomotores (taquicardia, palpitaciones, mareos, sudoración,
enrojecimiento facial,…)p por rápida sobrecarga hiperosmolar al intestino delgado.
 Tratamiento: Higiénico-dietético (clave del tratamiento), antidiarreicos,
anticolinérgicos, acarbosa, Guar, si es necesaria la cirugía puede reinvertirse en
Billroth I o se realiza anastomosis en Y de Roux. Pueden ser de utilidad el
octreótido o la somatostatina.
b) Tardío (2-3 horas postcomida).

 Síntomas hipoglucémicos por sobrecarga brusca de hidratos de carbono de
absorción rápida con hipoglucemia secundaria por hiperinsulinismo.
 Tratamiento igual que el síndrome de Dumping precoz.
D) Malabsorción/maldigestión.
 En gastrectomizados.
 Esteatorrea por vaciamiento gástrico rápido, tránsito intestinal acelerado y
reducción/retraso de secreciones de bilis y páncreas.
 Otras complicaciones por malabsorción: Anemia por déficit combinado de hierro,
B12 y fólico; osteoporosis/osteomalacia por malabsorción de calcio y vitamina D.
E) Diarrea postvagotomía.
 De mayor a menor en troncal>selectiva>supraselectiva.
 Suele ser debido a un trastorno de la motilidad.
 Tratamiento: Colestiramina, hidróxido de aluminio e inhibidores del peristaltismo.
Puede ser útil el Octreótido. Si se requiere cirugía se realiza la interposición de un
asa de yeyuno invertida a 70-90 cm del ángulo de Treitz.
D) Gastritis y esofagitis por reflujo alcalino.

 Lesión de la mucosa gástrica por la presencia de contenido pancreatobiliar en la luz
gástrica.
 Etiología: Gastroenteroanastomosis, Billroth II, Billroth I, piloroplastia. La única que
no lo produce es la vagotomía supraselectiva.
 Clínica: dolor epigástrico que no cede con antiácidos y que aumenta con la ingesta,
vómitos biliosos, pérdida de peso, anemia.
 Relacionado con cáncer de estómago.
 Diagnóstico: endoscopía con biopsia.
 Tratamiento:
- Médico: anti-H2, antiácidos con aluminio (fija las sales biliares), metocloparamida,
cisaprida, sucralfato.
- Quirúrgico: el método más eficaz, conversión del procedimiento quirúrgico previo en
una Y de Roux.
153
G) Cáncer gástrico:
 Tras gastrectomías parciales (cáncer de muñón gástrico), sobre todo Billroth II.
 Tipo histológico: Adenocarcinoma.
 Incidencia mayor pasados 15-20 años desde la intervención.
 El screening endoscópico del cáncer del muñón gástrico no está indicado.
Lesiones Agudas De La Mucosa Gástrica.

Etiología.
 Shock.
 Sepsis.
 Quemaduras masivas (úlcera de Curling).
 Traumatismos graves.
 Traumas craneales (úlceras de Cushing).
Patogenia.
 Aumento del ácido en Cushing y Curling.
 Isquemia de la mucosa.
 Rotura de la barrera mucosa gástrica.
Anatomía Patológica.
 No relación con el Helicobacter (mal llamadas “gastritis”).
Clínica
 Hemorragia digestiva a las 48-72 horas de la agresión por erosiones agudas de la
mucosa gástrica o úlceras habitualmente en las porciones de estómago productoras
de ácido.
Factores de riesgo para la hemorragia;:

 Ventilación mecánica.
 Coagulopatía.
Profilaxis
 Mantenimiento del pH gástrico por encima de 3,5 mediante infusión continua de IBP
(de elección), antiH2, o antiácidos en forma líquida cada 2-3 horas.
Diagnóstico.
 Endoscopía.
Tratamiento.
 Endoscopía.
 Vasopresina, somatostatina.
 Cirugía: la mejor estrategia sería gastrectomía total que tiene alta mortalidad.
Resumen Ulcera Peptica.

Clínica y diagnóstico.
154
 La úlcera son soluciones de continuidad que sobrepasan la musculares mucosa, a
diferencia de las erosiones que son más superficiales (mucosa).
 Las formas más frecuentes de úlcera péptica se asocian a: 1) Infección por
Helicobacter pylori (el mayor productor de gastritis crónica astral); 2) Ingesta de
AINEs; 3) Situaciones de estrés agudo (grandes quemados…).
 Se produce por un desequilibrio entre factores “agresivos” (ácido, pepsina) y
“defensivos” (barrera mucosa gástrica).
 Los factores genéticos pueden jugar un papel sobre todo en úlceras duodenales:
grupo sanguíneo O y no secretores en jugo gástrico de antígenos ABO.
 El tabaco dificulta la cicatrización y favorece las recidivas y las complicaciones.
 Se consideran como resistentes a las úlceras gástricas que no cicatrizan después
de 12 semanas o a las duodenales que no lo hagan después de 8. Una vez
descartado el incumplimiento de la terapia y la persistencia de la infección por
helicobacter, es necesario descarar el consumo de AINEs, además debe suprimirse
el consumo de cigarrillos.
 La gastroenteropatía por AINES es más frecuente a nivel gástrico (antro).
 La úlcera péptica más frecuente es la duodenal.
 La localización más frecuente de la úlcera duodenal es el bulbo o primera porción
duodenal.
 La localización más frecuente de la úlcera gástrica es la incisura angulares. En el
antro en relación con AINEs.
 La úlcera crónica se caracteriza por interrupción de la muscular propia, endageitis
adaptativa de la íntima arterial, hiperplasia epitelial marginal y producción de tejido
de granulación.
 El síntoma cardinal es el dolor abdominal: localizado a punto de dedo en epigastrio,
aparición postpandrial tardía, alivia con la ingesta y antiácidos, a veces nocturno. El
dolor nocturno es uno de los síntomas más discriminativos y más frecuentes. Suele
ser más atípico o silente en las úlceras gástricas.
 Complicaciones: 1) Hemorragia (la más frecuente=; 2) perforación: 3) Obstrucción;:
4) Refracteriedad (debe excluirse un gastrónoma).
Complicaciones.
A) Hemorragia.
 La hemorragia es la complicación más frecuente. Causa más frecuente de
hemorragia digestiva alta.
 Es más frecuente en la úlcera duodenal. Primera causa de muerte, causa más
frecuente de indicación quirúrgica. La forma más frecuente de presentación son las
melenas. En el tratamiento, lo primero que se debe hacer es reponer la volemia.
La mayoría responden a tratamiento médico: Sonda nasogástrica, antisecretores y
técnicas endoscópicas (esclerosis, láser, clips, gas argón…), en casos
excepcionales tratamiento angiográfico.
 Si se requiere tratamiento quirúrgico se realiza un Billroth (úlcera gástrica) o una
vagotomía troncular con piloroplastia y sutura del vaso sangrante (úlcera duodenal).
 Son indicaciones quirúrgicas la hemorragia persistente, recidivante, la que requiere
más de 3 litros de sangre en 24 horas, las hemorragias masivas y las asociadas a
perforación.
 La embolización angiográfica puede estar indicada excepcionalmente en la
hemorragia por ulcus duodenal.
155
B) Perforación.
 La perforación es más frecuente en la cara anterior del duodeno.
 En ocasiones en relación con toma de AINEs.
 Suele manifestarse con dolor epigástrico brusco e intenso. Vientre en tabla,
excavado (“abdomen escafoiodeo”), signo de Blumberg, facies de angustia,.
Desaparece la matidez hepática a la percusión, debido al neumoperitoneo. Puede
ser la primera manifestación clínica de la úlcera. En los casos en los que no se
establece el diagnóstico inicial evolucionan a peritonitis y shock.
 El mejor método diagnóstico de la perforación libre de una úlcera péptica es la
radiología de tórax en bipedestación, se observa neumoperitoneo. El aire libre
puede delinear el ligamento falciforme.
 Tratamiento general: Aspiración gástrica continua, fluidoterapia intravenosa,
antibióticos. En algunas ocasiones es el único a emplear si bien la mortalidad es
elevada con este tratamiento: perforación cubierta con buena evolución, pacientes
con contraindicación absoluta de cirugía.
 Tratamiento quirúrgico:
1. Sutura simple de la perforación y lavado de la cavidad peritoneal: Técnica más
rápida y sencilla. Indicación: Enfermos cuyo estado no permite hacer técnicas más
agresivas. Perforaciones de más de 6 horas de evolución. Ulceras agudas (sin
historia ulcerosa anterior).
2. Tratamiento quirúrgico de la perforación y definitivo de la úlcera: Indicación:
enfermo estable que aguanta una operación de más envergadura. Perforaciones de
menos de 6 horas de evolución. Ulceras crónicas.
C) Penetración y obstrucción:
 La penetración es más frecuente en la cara posterior del duodeno (páncreas).
 La obstrucción es la complicación menos frecuente, se produce alcalosis metabólica
hipoclorémica, hipopotasémica. Tratamiento médico: 70%.
Diagnóstico:
 La endoscopía alta es el método de elección para el diagnóstico. Permite la toma
de biopsias y citología para descartar malignidad en úlceras gástricas (al
diagnóstico y revisión post-tratamiento).
 En todas las úlceras gástricas consideradas como benignas tras el estudio
histológico, debe además comprobarse endoscópicamente la cicatrización completa
a las 8-12 semanas del tratamiento. La malignidad de la úlcera duodenal es
excepcional, por lo que no está indicada la obtención de biopsias.
 Se debe investigar si el paciente está infectado por el Helicobacter Pylori y en caso
positivo tratar la infección.
 En la radiología de la úlcera gástrica la línea de Hampton indica benignidad y el
menisco de Carman malignidad.
Tratamiento médico.
 Los fármacos antisecretores más potentes son los inhibidores de la bomba de
protones. Son de elección.
156
 El Misoprostol es útil en el tratamiento y prevención de las úlceras secundarias a
AINEs, por producir contracción uterina como efecto colateral no debe utilizarse en
mujeres en edad fértil. El efecto secundario más frecuente son las diarreas.
 El tratamiento de mantenimiento está indicado en recidivas frecuentes y tras
complicaciones
 Hoy en día se considera que: todos los ulcerosos con una infección por H. pylori
requieren tratamiento antimicrobiano además de antisecretor, tanto en primer brote
como en recidivas.
Cirugía de la úlcera péptica.

A) Indicaciones de cirugía:
 Complicaciones del ulcus: Hemorragia, perforación y estenosis píloro.
 Sospecha de cáncer en ulcus gástrico.
 Refractariedad a tratamiento médico (siempre determinar gastrina, para descartar
síndrome de Zollinger-Ellison).
 Imposibilidad o negativa al tratamiento médico.
 Las indicaciones de cirugía están cambiando como consecuencia del
descubrimiento del papel patogénico del Helicobacter.
B) Técnicas.
 Drenaje: Piloroplastia (Heineke-Mikulicz, Finney o Jaboulay),
gastroenteroanastomosis: gastroyeyunostomía: Si ola piloroplastia no puede
hacerse.
 Gastrectomías: antrectomía y la gastrectomía parcial (2/3), con reconstrucción:
Gastroduodenostomía tipo Billroth I (la más fisiológica), gastroyeyunostomía tipo
Billroth (Poyla)II (deja un asa ciega) y la gastroyeyunostomía en Y de Roux debe
asociarse siempre vagotomía, evita el reflujo de bilis al estómago.
 Denervadoras (vagotomías): 3 tipos:
1. Troncular, siempre asociar técnica de drenaje, desnerva hígado, vías biliares,
intestino delgado y parte del grueso.
2. Selectiva, asociar técnica de drenaje.
3. Supraselectiva o proximal, respeta ramas antrales motoras, la llamada “pata de
gallo” por lo que necesita técnica de drenaje, es la más difícil técnicamente. Es la
que más recurre.
 Mixtas: vagotomía troncular con antrectomía.
C) Resultados.
 Ulcus duodenal: la más filológica, con menos mortalidad pero la más difícil
técnicamente y con mayor tasa de recidivas es la vagotomía supraselectiva (técnica
de elección en cirugía programada), la más eficaz y con menos recidivas, aunque
agresiva es la vagotomía troncular con antrectomía (de elección en recidivas de
otras técnicas); la operación más sencilla y rápida, con baja mortalidad, pero con
tasas importantes de morbilidad y recurrencia es la vagotomía troncular con
piloroplastia (se aplica en urgencias, que es cuando más se operan las úlceras hoy
en día).
 Ulcus gástrico: de elección la antrectomía incluyendo la úlcera y realizando un
Billroth. Si ulcus tipo II-III de Jonson: antrectomía y vagotomía selectiva.
157
Síndrome Postgastrectomía.
A) Ulcus recurrente.
B) Dumping.
 Para que se produzca es preciso que el mecanismo antropilórico esté destruido o
haya un cortocircuito del mismo.
 Precoz, síndrome postgastrectomía más frecuente, por paso rápido de alimentos al
duodeno, 30 minutos después de ingesta por rápida sobrecarga hiperosmolar al
intestino delgado. El vaciamiento brusco, al distender el intestino, provoca un
reflejo que estimula la motilidad. La liberación de ciertas substancias vasoactivas
que se produce como consecuencia de la distensión intestinal, es responsable de
parte de los síntomas. Síntomas vasomotores: Vómitos, diarrea, dolor cólico
abdominal, sudoración, taquicardia, rubor, etc. Tratamiento médico puede ser de
utilidad el octreótido o la somatostatina, si falla hacemos una Billroth I o Y de Roux.
 Tardío: 1´5-3 horas después de ingesta, por hiperinsulinemia se produce una
hipoglucemia sintomática, tratamiento igual.
C) Síndrome de asa aferente.

 Tras gastrectomía Billroth II, puede ser agudo (raro) y crónico (más frecuente),
después de ingesta, plenitud epigástrica con dolor cólico que se alivia con vómito en
proyectil bilioso pero sin alimentos, tratamiento Y de Roux).
D) Malabsorción/mal digestión.
 Esteatores, anemia por déficit combinado de hierro, B12 y Fólico;
osteoporosis/osteomalacia por malabsorción de calcio y vitamina D.
E) Diarrea Postvagotomía.
 De mayor a menor en Troncal>Selectiva>Supraselectiva.
 Suele ser debido a un trastorno de la motilidad.
F) Gastritis alcalina.
 Frecuente si gastroenteroanastomosis o Billroth II: dolor epigástrico y vómitos
biliosos. Puede evolucionar a cáncer.
 Diagnóstico: Endoscopía.
 Tratamiento: Construir una Y de Roux, implantando el asa aferente a más de 50 cm.
de la gastroyeyunostomía (asociar una vagotomía, si antes no estaba hecha,
porque la Y de Roux es una intervención ulcerógena).
G) Cáncer de Muñón Gástrico.

 Cáncer en operado gástrico por patología benigna. Sobre todo en Billroth II. No
está indicado el screening endoscópico.
Lesiones inducidas por AINES.

 Producen con más frecuencia lesiones en el estómago y en el duodeno, pero
también las pueden producir en esófago, intestino delgado y grueso. Hasta el 15-
158
30% de los pacientes que los toman de forma crónica se demuestran úlceras
gástricas y/o duodenales en la endoscopía digestiva alta.
 Inhiben la síntesis de las prostaglandinas.
 Los factores asociados a un riesgo aumentado de complicaciones en los sujetos
que utilizan AINE:
 Demostrados:
1. Edad mayor a 60 años: a mayor edad mayor riesgo.
2. Historia ulcerosa previa/Historia de complicaciones previas.
3. Dosis altas.
4. Asociación con corticoides.
5. Asociación de varios AINE.
6. asociación con anticoagulantes.
7. Tipo de AINE?
8. Enfermedad concomitante grave o multisistémica.
Posibles: Helicobacter Pylori, tabaco, alcohol.
Pancreatitis
Los signos radiológicos de la pancreatitis son inespecíficos: la presencia de un asa
centinela, dilatación del colon o del estómago, calcificaciones en el área pancreática. Por
lo inespecífico de los signos la radiografía simple de abdomen ha sido desplazada por la
tomografía y el ultrasonido.
Con el ultrasonido se evidencia la vesícula y la presencia o no de cálculos. El ultrasonido

presenta errores diagnósticos por las diferentes posiciones anatómicas del páncreas, la
distensión de las asas intestinales y la presencia de aire, signos que dificultan su
evaluación y diagnóstico.
La tomografía permite evaluar la magnitud de la pancreatitis y el compromiso periférico.

Es el estudio de elección.-
Diverticulitis
En la radiografía se observan asas intestinales dilatadas en la proyección de decúbito
supino o niveles hidroaéreos en la posición de bipedestación, predominantemente en el
cuadrante inferior izquierdo. Estos son signos inespecíficos. El ultrasonido tiene una alta
sensibilidad y especificidad, entre un 85 y 95%. Se observa dilatación de las asas
intestinales gruesas, con haustras, en un segmento mayor de 5 cm. de longitud y una
dilatación de 4 cm, que no se comprime con la presión. La tomografía permite evaluar su
localización, complicaciones y compromiso de órganos vecinos.
Colecistitis
Los signos radiológicos de la pancreatitis son inespecíficos; el ultrasonido permite la
evaluación de la vesícula, su pared y la presencia de cálculos en su interior, signo
econosonográfico de Murphy positivo, engrosamiento de la pared mayor de 5 mm,
contornos difusos de la pared, pequeñas colecciones pericolecísticas alrededor del fundus
(10%) y el aumento del diámetro anteroposterior mayor de 4 cm.
En la valoración del abdomen agudo se realiza una proyección de tórax en bipedestación,

que permite evaluar la patología torácica que se manifiesta con dolor abdominal (procesos
neumónicos basales y atelectasia) y evaluación de los hemidiafragmas.
159
PERITONITIS
ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA CAVIDAD PERITONEAL
Los órganos de la cavidad abdominopélvica (región subdiafragmática del aparato digestivo
y ciertos órganos del aparato genitourinario) están recubiertos por el peritoneo, membrana
serosa constituida por células mesoteliales de tejido conjuntivo, fibras de colágeno, fibras
elásticas, macrófagos y adipositos.
Como todas las serosas, el peritoneo está conformado por: Hoja parietal, aplicada sobre
las paredes de la cavidad abdominal, el diafragma y la pelvis, estableciendo relaciones
variables:
- Peritoneo parietal diafragmático: tapiza la cara inferior del diafragma.
- Peritoneo parietal posterior: tapiza la pared abdominal posterior, separada por el
espacio retroperitoneal (aorta, vena cava, riñones, suprarrenales y uréteres).
- Peritoneo parietal anterior: cara profunda de la pared anterolateral del abdomen.
- Peritoneo parietal pelviano: tapiza la cavidad pelviana, separada de su piso por el
espacio subperitoneal (vasos ilíacos, recto, órganos genitales internos, vejiga y
porción Terminal de los uréteres).
Está inervada por nervios aferentes somáticos y viscerales. Los nervios aferentes
viscerales no tienen receptores para el dolor y la temperatura pero responden a la presión,
la distensión y la tracción. La presencia de los nervios aferentes somáticos permite que el
peritoneo parietal sea muy sensible a ciertos estímulos nociceptivos. El peritoneo parietal
anterior es más sensible y el pélvico es menos sensible.
Hoja visceral, cubre todas las vísceras abdominales y los mesenterios, constituyendo las
bolsas o cápsulas de los diversos órganos intraabdominales. Está inervada por fibras del
Sistema Nervioso Autónomo, y es relativamente insensible. Los estímulos de esta hoja se
perciben como un dolor mal localizado.
Estas dos hojas delimitan una cavidad virtual, la cavidad peritoneal, la cual está
completamente cerrada en el hombre, y en la mujer se abre a nivel del pabellón de las
trompas de Falopio; el límite donde se interrumpe el revestimiento peritoneal se denomina
línea de Farre. Esta solución de continuidad en la mujer explica la posibilidad de infección
peritoneal ascendente de origen ginecológico.
Repliegues membranosos, unen el peritoneo parietal con el visceral, y contienen los
pedículos vasculonerviosos que van desde la pared a los órganos. Los repliegues son
diversos y según los casos se denominan:
Mesos: repliegues peritoneales que unen a la pared un segmento del tracto digestivo y en
su espesor se encuentran los vasos sanguíneos correspondientes.
En la cavidad peritoneal se encuentran:

- Meso del estómago o mesogástrico.
- Meso del intestino delgado o mesenterio.
- Meso del colon transverso o mesocolon transverso.
- Meso del colon pelviano o mesosigmoide.
160
Ligamentos: repliegues que unen a la pared los órganos intraabdominales o pélvicos que
no forman parte del tubo digestivo (por ejemplo: hígado, útero, etc.), sin contener
pedículos vasculares importantes. Por ejemplo: ligamento falciforme, ligamento coronario
del hígado, ligamento redondo, entre otros.
Epiplones. Repliegues peritoneales que se extienden entre dos órganos

intraabdominales, con uno o varios pedículos vasculares. Existen cuatro epiplones, tres de
los cuales se adhieren directamente al estómago:
- Gastrohepático o menor: de la curvatura menor del estómago a la cara inferior del

hígado.
- Gastrocólico o mayor: de la curvatura mayor del estómago al colon transverso.
- Gastroesplénico: de la curvatura mayor del estómago a la superficie anterior de la
cara interna del bazo.
- Pancreaticoesplénico: de la cola del páncreas a la superficie posterior de la cara
interna del bazo.
Los cuatro epiplones, unidos así al estómago, bazo, colon transverso y la cola del
páncreas, delimitan, por detrás del estómago, un receso de la cavidad peritoneal mayor; la
trascavidad de los epiplones o cavidad retrogástrica. Esta se une a la cavidad peritoneal
mayor por el hiato de Winslow, el cual está situado en la hoja posterior del epiplón menor.
Fisiología.
La cavidad peritoneal es el espacio extravascular más grande del organismo. Contiene
aproximadamente 50 ml de un líquido amarillo claro con densidad menor de 1,016 y
concentración proteínica de menos de 3 gr/dl. Las concentraciones de solutos son casi
idénticas a las del plasma. El líquido peritoneal tiene una actividad antibacteriana mínima
en su mayor parte mediada por el complemento. El líquido normal contiene más o menos
300 células por mm3, representadas en su mayoría por macrófagos y linfocitos.
En los adultos, el área de superficie peritoneal se aproxima a la superficie cutánea total

(1.7 m2). La mayor parte de esta membrana se comporta como una barrera pasiva y
semipermeable a la difusión bidireccional de agua y solutos de bajo peso molecular. La
absorción de partículas menores de 10 micras sólo ocurre a través de agujeros existentes
en la superficie peritoneal del diafragma, denominados agujeros de Ranvier, que drenan
directamente hacia los linfáticos diafragmáticos. El epiplón es el otro sitio donde se
pueden absorber partículas.
PERITONITIS
La peritonitis es la inflamación de una porción mayor o menor de la superficie parietal o
visceral de la cavidad abdominal.
Consideraciones generales
Independiente de las causas que originan la peritonitis, cuando ésta se presenta se inician
una serie de respuestas que pueden ser de origen primario o secundario;
- Respuestas primarias:
161
Inflamación de la membrana: el peritoneo responde a la agresión con hiperemia seguida
de trasudación. Se produce edema y congestión vascular en los tejidos subperitoneales.
La absorción a través del peritoneo inflamado se altera, al mismo tiempo que la membrana
peritoneal permite el paso de moléculas de gran tamaño. Dicha trasudación se establece
desde el compartimiento extracelular intersticial hacia la cavidad abdominal, acompañada
de diapédesis de leucocitos polimorfonucleares. Durante esta fase, el peritoneo absorbe
fácilmente toxinas y otras sustancias que se encuentran en el líquido peritoneal, penetran
a los linfáticos y a la circulación general, y producen síntomas generales.
La trasudación de líquido intersticial hacia la cavidad peritoneal va seguida de la

exudación de líquido rico en proteínas, con grandes cantidades de fibrina, en
concentraciones suficientes para producir adherencias entre las asas intestinales, las
vísceras y las paredes en la región afectada, para limitar o retardar la absorción y la
bacteremia.
Respuesta intestinal: Hay hipermotilidad transitoria como respuesta inicial,

posteriormente disminuye y pronto se desarrolla un íleo adinámico. El intestino se
distiende por la acumulación de gas (aire deglutido) y líquido (la secreción del líquido
hacia la luz intestinal está aumentada). La patogenia del íleo de la peritonitis quizá
conlleve factores neurógenos hormonales y locales.
La respuesta adrenérgica a la inflamación intraabdominal estimula la descarga nerviosa

simpática del intestino y disminuye el peristaltismo hasta el punto de un íleo clínico. Sin
embargo, el mecanismo neurógeno no explica por sí solo el proceso, por lo que se sugiere
la presencia de un mecanismo circulatorio hormonal, y aunque aún no se ha identificado el
agente definitivo, uno de los posibles es el glucagon. Se ha propuesto que el líquido que
se acumula en la cavidad peritoneal por la inflamación, con concentraciones bajas de
sodio y potasio, cuando baña las paredes intestinales puede inhibir la motilidad del
intestino.
Hipovolemia: En el proceso hay un desplazamiento importante de agua, electrolitos y

proteínas hacia un “tercer espacio”. La pérdida de líquido es debida a la dilatación
vascular, al exudado de líquido proveniente del espacio extra e intravascular, e intersticial,
al edema intraabdominal y al íleo adinámico.
- Respuestas secundarias:
Repuesta endocrina: hay una respuesta medular suprarenal inmediata, con secreción de
adrenalita y noradrenalina que producen vasoconstricción y taquicardia. La corteza
suprarrenal es estimulada para producir mayor secreción de aldosterona durante los
primeros dos o tres días que siguen a la irritación peritoneal.
Respuesta cardíaca: es consecuencia de la disminución del volumen del líquido

extracelular y de la acidosis progresiva. La disminución del volumen disminuye el retorno
venoso y el gasto cardíaco, por lo que aumenta la frecuencia cardíaca pero la
compensación suele ser insuficiente. La acidosis produce disfunción secundaria de la
contractilidad cardíaca y mayor disminución del gasto cardíaco.
Respuesta respiratoria: hay disminución de la ventilación pulmonar y aparición precoz de

atelectasias, debido a la distensión abdominal y a la disminución de los movimientos
162
respiratorios intercostales y diafragmáticos por el dolor. Esto trae como consecuencia
aumento de la frecuencia respiratoria, también estimulada por la hipoxia y la acumulación
de los productos ácidos provenientes del metabolismo tisular anaerobio.
Respuesta renal: debido a la disminución del gasto cardíaco y a la mayor secreción de

aldosterona y HAD, el riego sanguíneo renal disminuye, al igual que el volumen del filtrado
glomerular y el flujo urinario tubular. Aumenta la reabsorción de agua y sodio, a menudo
en desequilibrio; se pierde potasio. Disminuye el volumen urinario y se altera la capacidad
del riñón para procesar el exceso de solutos. Todos estos mecanismos favorecen el
desarrollo de una acidosis metabólica.
Respuesta metabólica: el metabolismo basal está aumentando, al igual que olas

necesidades periféricas de oxígeno. La capacidad de los pulmones y del corazón para
distribuir el oxígeno está disminuida, por lo que hay una transformación del metabolismo
aeróbico al anaeróbico en el músculo y otros tejidos periféricos; los productos terminales
del metabolismo anaeróbico de los carbohidratos se acumulan, originando una acidosis
láctica. Aumenta el catabolismo proteico. Aumenta la utilización de las reservas
hepáticas de glucógeno. Hay aumento de la secreción de insulina, y resistencia relativa a
la insulina para la utilización de la glucosa por el músculo, por lo que persiste el déficit de
energía, y hay aumento de la síntesis de albúmina, rápidamente acumulada en la cavidad
peritoneal.
Clasificación
La peritonitis se clasifica: en primaria o espontánea, secundaria, química y granulomatosa,
que puede ser tuberculosa o yatrogénica.
- Primaria:
Es una infección bacteriana difusa sin una fuente intraabdominal aparente de infección.
Se presenta generalmente en los siguientes grupos:
 Lactantes y niños normales. Constituye el 2% de las emergencias abdominales

pediátricas. Con una distribución bimodal por edades. Se presenta en los dos
primeros meses de vida con predominio en las mujeres, y posteriormente entre los
cinco y los nueve años de edad, con una distribución hombre mujer 1:1
 Asociada al síndrome nefrótico. Se presenta a los 3.5 años como edad promedio
con predominio en las mujeres 2:1
 Pacientes cirróticos (alcohólica o posnecrótica).
 Pacientes inmunocomprometidos, en quienes los procedimientos invasivos
(paracentesis, endoscopía, diálisis peritoneal, etc.) pueden incrementar el riesgo.
 Mujeres con enfermedades inflamatorias pélvicas (síndrome de Curtis-Fitz-Hugh).
Agentes etiológicos: Es una infección monomicrobiana. Entre los agentes implicados

están: estreptococos beta hemolíticos, gonococos (relacionados con la perihepatitis
gonocóccica en la mujer conocida como el síndrome Curtis Fitz-Hugh), Chlamydia
trachomatis y neumococos. Este último era la causa principal de peritonitis primaria en la
primera mitad del siglo XX, debido a:
163
 El neumococo coloniza el sistema genital de las niñas lactantes, y el ascenso
retrógrado por las trompas de Falopio da lugar a la contaminación intraperitoneal.
 La bacteremia neumocóccica es característica de infecciones respiratorias
neumocóccicas, por lo que es posible la siembra hematógena de la cavidad
peritoneal.
 El neumococo es un microorganismo encapsulado, y una vez que llega a la cavidad
peritoneal no puede ser fagocitado sin un anticuerpo opsonizante específico.
También se ha descrito la presencia de bacterias coniformes en aproximadamente un 50%

de las peritonitis primarias. A diferencia de la peritonitis secundaria, rara vez se aislan
anaerobios, quizá por la cantidad de oxígeno, relativamente alta, de la cavidad peritoneal
normal.
Patogenia: Hay por lo menos cuatro mecanismos por los cuales las bacterias llegan a la
cavidad peritoneal:
 Vía hematógena.
 Sistema genital femenino.
 Diseminación contigua de la infección. Frecuente en adultos con infección
simultánea de pulmones, páncreas y vías urinarias. Se relaciona con el peritoneo
visceral.
 Migración transmural de bacterias intestinales endógenas. Es probable que las
bacterias pasen por la pared intestinal durante episodios de isquemia local o
estados de choque sistémico.
En los pacientes cirróticos y nefróticos, la peritonitis primaria es debida a que el líquido

ascítico constituye un buen medio de cultivo para las bacterias. Además, en ambos
procesos hay alteraciones del estado inmunológico. En los pacientes con síndrome
nefrótico hay deficiencia de gammaglobulina; y en los pacientes alcohólicos hay disfunción
de los neutrófilos ocasionada por el etanol.
- Secundaria:
Se debe a la contaminación bacteriana proveniente de una fuente conocida, por lo general
intraabdominal y con frecuencia relacionada con una perforación del tubo digestivo.
Etiología:
 Infecciones agudas. Ulcera péptica aguda perforada, colecistitis, apendicitis e
infecciones uterinas y pélvicas.
 Perforaciones agudas que puedan afectar el estómago, el duodeno, el intestino
delgado, el colon y la vesícula biliar.
 Lesión de una víscera hueca debida a traumatismos contusos o penetrantes, o
lesiones quirúrgicas.
 Estrangulación o infarto intestinal, debido a bridas, vólvulos o hernias, que pueden
producir necrosis y posterior perforación del segmento afectado, con salida del
contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal. Aun antes de que se produzca la
perforación, puede haber infección peritoneal, porque la estrangulación del intestino
permite la trabucación de bacterias a través de la pared dañada.
 Peritonitis posquirúrgica, debido al escape de anastomosis. Por ejemplo, tensión
indebida de una línea de sutura, isquemia, hemorragia, infección, etc.
164
 Infección ascendente del tracto genital femenino.
Incidencia.
Las estadísticas típicas sobre incidencia señalan a la apendicitis como responsable del
50% de los casos, seguida por la úlcera péptica perforada con el 25%, por las peritonitis
posoperatorias con el 10%, y por las ginecológicas con el 5%.
Bacteriología.
Es una infección bacteriana mixta o polimicrobiana. Aislándose en la mayoría de los
casos organismos aerobios tales como E. coli, Enterococcus, faecalis, Pseudomona
aeruginosa, Estafilococo, Klebsiella y proteus.
En la actualidad, debido a la realización de cultivos para anaerobios, se identifican

bacteroides principalmente Bacteroides fragilis, estreptococos anaerobios y Clostridium.
La disposición topográfico de estos microorganismos dentro del tubo digestivo varía; en el

estómago y en el intestino delgado proximal la flora bacteriana es escasa; la microflora del
intestino delgado distal representa una zona de transición entre la parte alta y la parte baja
del tubo digestivo, y la mayor concentración de microorganismos está localizada en el
colon. Esta distribución permite explicar por qué la sepsis que tiene lugar después de
fugas en el intestino alto generalmente es menos grave, y tiene menor morbilidad y
mortalidad que la sepsis que tiene lugar después de fugas a consecuencia de lesiones de
colon.
Patogenia.
En la peritonitis secundaria se establece sinergismo bacteriano, producido entre
microorganismos aerobios y anaerobios. Tres mecanismos contribuyen a este proceso: la
producción por parte de uno de los organismos de un factor nutricional de crecimiento que
favorece al otro, la liberación de sustancias que protegen contra la fagocitosis, y la
creación y el mantenimiento de un ambiente anaeróbico.
En la peritonitis bacteriana por perforación del tubo digestivo, los microbios mixtos siempre
se acompañan de otras sustancias que favorecen la infección local; éstas incluyen tejido
necrótico, heces, sulfato de bario, secreciones gástricas, sales biliares o hemoglobina.
- Química:
La inflamación peritoneal por sustancias diferentes a las bacterias ocurre al inicio; pronto
sobreviene la contaminación bacteriana (aproximadamente doce horas después de
iniciada la lesión). Las sustancias que se relacionan con esta forma de peritonitis son:
 Jugo gástrico: es altamente irritante para el peritoneo, no sólo por su alto contenido
en ácido clorhídrico, sino también por la presencia de mucinas y enzimas.
 Bilis: la presencia de bilis en la cavidad peritoneal constituye un factor irritante sólo
cuando se encuentra asociado a bacterias.
 Orina: es una sustancia altamente irritante, y la agresión química con frecuencia va
seguida de infección secundaria.
165
 Sangre: cuando se encuentra a nivel peritoneal no es un irritante, sin embargo la
hemoglobina y el ión ferroso actúan como adyuvantes nocivos si se produce
cualquier infección bacteriana subsiguiente de la cavidad peritoneal, debido al
efecto adverso sobre los mecanismos de defensa, en particular la fagocitosis (los
leucocitos se dedican a fagocitar al adyuvante y se retrasa la eliminación de las
bacterias). Además, la hemoglobina inhibe las respuestas quimiotácticas normales
de los neutrófilos polimorfonucleares. Por otra parte, el ión ferroso es utilizado por
las bacterias para su crecimiento.
 Bario: es extremadamente irritante.
Granulomatosa
Su etiología incluye a la TBC y causas iatrogénicas, como el polvo de los guantes
quirúrgicos (talco), fragmentos de gasas, algodón, material de sutura, etc., que en
ocasiones originan inflamación, exudación y formación de granulomas; se acompañan,
frecuentemente, de formación de adherencias intraabdominales fibrosas.
Hoy en día la peritonitis tuberculosa es poco frecuente; se presenta en pacientes cirróticos

o desnutridos. Es una enfermedad de personas jóvenes; cerca del 50% de los casos se
presentan entre los 20 y los 40 años; predomina en las mujeres 2:1. Las personas de raza
negra tienen mayor susceptibilidad a la peritonitis tuberculosa.
Generalmente se debe a una reactivación de TBC pulmonar, con diseminación

hematógena a la cavidad abdominal durante su fase aguda.
- Aspectos clínicos
Etapa inicial:
El comienzo en la peritonitis varía según la etiología. En los casos de perforación es
súbito, seguido por un intervalo latente, que da lugar a la aparición de signos y síntomas
clásicos del proceso. En las lesiones no perforadas y en ciertos casos posquirúrgicos, el
comienzo es insidioso.
Etapa intermedia (signos y síntomas).

Dolor: de comienzo súbito o gradual. Varía considerablemente en intensidad, grave e
incoercible, o es un dolor de características clínicas inespecíficas. En algunos casos,
especialmente en pacientes ancianos o debilitados, el dolor está ausente. Puede ser
referido al ombligo o a la porción del abdomen donde se ha originado la infección, o ser
difuso; es más intenso en la parte de la pared abdominal adyacente a la inflamación
peritoneal. Se exacerba con los movimientos respiratorios.
Vómitos: escasos al comienzo, se tornan persistentes a medida que la peritonitis avanza.

Al inicio, sólo se vomita el contendido gástrico; más tarde el líquido que se elimina está
teñido por bilis y es de color marrón, y finalmente se vuelve fecaloide. En los primeros
estadios de la peritonitis el vómito tiene un origen reflejo; más tarde probablemente sea
tóxico y en la etapa final es causado por el íleo paralítico.
Fiebre: mayor de 38°C. En los pacientes jóvenes es más elevada, con ascensos y
descensos bruscos, mientras en los niños y ancianos puede haber un ligero aumento de la
temperatura.
166
Anorexia.
Es un trastorno de la alimentación que se caracteriza por el peso corporal anormalmente
bajo, el temor intenso a aumentar de peso y la percepción distorsionada del peso.
Es un trastorno alimentario que causa que las personas pierdan más peso de lo que se
considera saludable para su edad y estatura.
Palpitaciones: Puede permanecer normal durante unas pocas horas pero a menudo es
débil. A medida que el proceso avanza, aumenta y se torna más lleno y saltón, y más
tarde se vuelve débil y más rápido.
Taquipnea: Con respiraciones superficiales y de tipo torácico.
Constipación: en algunos casos hay diarrea paradójica.
Polidipsia.
Necesidad exagerada y urgente de beber, que suele ser patológica y acompaña
enfermedades como la diabetes.
Necesidad imperiosa de agua por aumento exagerado de la sed y que provoca que el
individuo tome grandes volúmenes de agua.
- Examen físico.
Inspección: ausencia o disminución de los movimientos respiratorios abdominales. La
posición del paciente en la cama es característica (posición antálgica), permanece inmóvil
con las piernas flexionadas en un esfuerzo por aliviar la tensión sobre los músculos
abdominales.
Auscultación: los ruidos intestinales están disminuidos desde el comienzo.
Palpación: hay dolor a la palpación en el foco inflamatorio; hay rigidez muscular, que
puede ser localizada, como en los casos en los que la inflamación peritoneal ha afectado
sólo un área limitada, o puede ser generalizada cuando la inflamación es difusa. Los
músculos en estado de rigidez determinan el signo que se conoce como abdomen en
tabla. Hay dos signos que se presentan también de manera constante: dolor a la
descompresión (signo de Blumberg) y dolor experimentado sobre la región afectada al
ejercer presión sobre una porción no afectada del peritoneo.
Percusión: el abdomen es timpánico debido a la presencia de gas en el intestino. En

algunos casos de perforación de una úlcera péptica, puede haber reducción de la matidez
hepática (signo de Jobert).
Etapa final (signos y síntomas).

Dolor: se torna continuo y agotador.
Vómito de color oscuro y fecaloide, con un olor dulce nauseabundo.
Hipotermina: con vasoconstricción periférica, temblores y cianosis parcial.
Pulso: se torna más acelerado y débil.
Constipación. Absoluta, no se eliminan gases ni heces.
167
Se debe determinar la presencia del síndrome de respuesta inflamatoria, con base en los
siguientes criterios:
 Temperatura mayor de 38°C o menor de 36°C.
 Más de 90 pulsaciones por minuto.
 Frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto.
 Conteo de células blancas mayor a 12,0 x 103/l, menor de 4.0 x 103/l, o mayor a
0.10 de formas inmaduras (bandas).
Es necesaria la presencia de dos criterios para considerarlo como positivo.

Hipotermia con vasoconstricción periférica, temblor y cianosis parcial.
Examen físico:
- Inspección: se observa la característica facies hipocrática, ojos hundidos,
inquisitivos y brillantes; aspecto de máscara, palidez, signos de dolor y manchas; el
rostro y la cabeza están cubiertas con sudor frío; los labios son de color azul y la
lengua es marrón, seca y presenta fisura. El cuerpo, en su totalidad, está helado y
Pegaso.
Auscultación, palpación y percusión sin cambios respecto a la etapa anterior.
- Diagnóstico: El diagnóstico de la peritonitis es eminentemente clínico; los estudios
complementarios sólo contribuyen a confirmar el diagnóstico y a determinar en
algunos casos la etiología del proceso patológico.
Estudios complementarios:
- Recuento leucocitario: la leucocitosis con desviación moderada o importante
hacia la izquierda y el predominio de polimorfonucleares constituyen una prueba de
inflamación. Por lo general la leucocitosis periférica sobrepasa los 15,000
leucocitos por ml3.
- Tinción con gram: permite orientar la etiología de la infección: el encontrar
microorganismos gran positivos es sugestivo de peritonitis primaria; la presencia de
flora mixta (grampositivos y gramnegativos) es característico de una víscera
perforada.
- Radiografía simple de abdomen: las radiografías más útiles para efectuar el
diagnóstico son las simples de abdomen tomadas de pie, en posición supina y en
decúbito lateral izquierdo, complementadas siempre con una lateral derecha de
tórax. Se observa la distensión del intestino delgado y colon, con niveles
hidroaéreos; el ensanchamiento entre las asas, debido al exudado inflamatorio y al
edema de la pared intestinal, y la presencia de gas libre en la cavidad peritoneal,
que se observa con mayor facilitad por debajo del hemidiafragma derecho.
Borramiento de la línea del psoas, cuando hay afectación retroperitoneal.
- Radiografía simple de tórax: es útil en el diagnóstico de peritonitis secundaria.
Con frecuencia revelará aire libre subdiafragmático si se perfora una víscera y
descarta la infección pulmonar.
- TAC: en este estudio se observan los cambios morfológicos que produce la
peritonitis: engrosamiento del peritoneo parietal y visceral, cambios inflamatorios en
el epiplón y mesenterio, y acumulación de líquido libre o loculado.
- Laparoscopía: es útil para realizar diagnóstico diferencial. Con la utilización de
este procedimiento se obtienen muestras del líquido para su análisis. En la
peritonitis primaria el líquido tiene una cuenta leucocitaria mayor de 300 por mm 3,
168
con más del 30% de neutrófilos. En la peritonitis tuberculosa el líquido tiene una
concentración proteínica muy alta, mayor de 2.5 g/dl, un exudado con predominio
de linfocitos y una concentración de glucosa de menos de 30 mg/dl. El diagnóstico
de certeza puede hacerse al aislar los bacilos de la tuberculosis. Este
procedimiento también tiene utilidad terapéutica.
- Laparotomía exploratoria: es útil para realizar diagnóstico diferencial. Con la

utilización de este procedimiento se obtienen muestras del líquido para su análisis.
En la peritonitis primaria el líquido tiene una cuenta leucocitaria mayor de 300 por
mm3, con más del 30% de neutrófilos. En la peritonitis tuberculosa el líquido tiene
una concentración proteínica muy alta, mayor de 2.5 g/dl, un exudado con
predominio de linfocitos y una concentración de glucosa de menos de 30 mg/dl. El
diagnóstico de certeza puede hacerse al aislar los bacilos de la tuberculosis. Este
procedimiento también tiene utilidad terapéutica.
- Laparatomía exploratoria.
- Otros: (no constituyen métodos diagnósticos, sólo se hacen para evaluar el estado
general del paciente):
 Hematología completa: permite determinar el estado de hidratación del
paciente al considerarse el hematocrito.
 Química sanguínea: permite evaluar el grado de hidratación del paciente al
considerar los valores de nitrógeno de la úrea sanguínea. Las pruebas de
funcionalismo hepático son fundamentales para la evaluación del paciente
cirrótico.
 Gases arteriales: permiten evaluar el estado ácido-base del paciente.
Diagnóstico diferencial.
En los estadios iniciales, la peritonitis aguda se confunde con las siguientes
enfermedades:
Enfermedades torácicas: Pleuresía y neumonía. En estos casos el dolor está referido a

la pared abdominal siguiendo los nervios intercostales, y la rigidez abdominal es escasa o
nula.
La pericarditis y la trombosis coronaria son entidades que pueden sugerir el diagnóstico de

úlcera péptica perforada, colecistitis aguda o pancreatitis hemorrágica aguda.
Obstrucción intestinal: se caracteriza por un dolor tipo cólico, y en el examen físico el

dolor a la palpación y la rigidez son escasos o nulos. Los ruidos hidroaéreos están
presentes, alterados o ausentes.
Enfermedad renal: la pielonefritis aguda se presenta con dolor intenso y con rigidez
localizada. No obstante, esta enfermedad se asocia con hipertermia, escalofríos, y pus y
bacterias en la orina.
Diabetes mellitus con hiperglicemia: hay dolor generalizado a la palpación. El paso

para confirmar el diagnóstico es la determinación inmediata de la glicemia.
Complicaciones:
169
La complicación más frecuente de la resolución incompleta de la inflamación peritoneal es
la formación de abscesos intraabdominales.
ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Son acumulaciones localizadas de pus, aisladas del resto de la cavidad peritoneal por
adherencias inflamatorias entre paredes, cavidad abdominal, asas de intestino delgado,
otras vísceras abdominales, mesenterio, etc. Los abscesos suelen contener restos
necróticos y bacterias, pero se producen verdaderos abscesos estériles. Ellos aparecen
como resultado de una inflamación subaguda o crónica, ya que se requiere tiempo para la
acumulación de neutrófilos y la formación de una cápsula fibrinosa o fibrosa: por
consiguiente, la peritonitis libre, que es una inflamación aguda típica, provoca la formación
de abscesos durante la fase de resolución conforme el líquido infectado se localiza en las
fosas del abdomen.
Consideraciones generales
Los abscesos intraabdominales pueden ser únicos o múltiples y agudos o crónicos.
La formación de un absceso intraabdominal requiere de unos pocos días a varios años.

Un absceso se origina en la cavidad peritoneal semanas después de la resolución
incompleta de una peritonitis generalizada. Se desarrolla una colección en las 48 horas
siguientes a la perforación del tubo digestivo y por una fuente de contaminación contigua
se origina un absceso. Una fuga anastómica que sólo se ha contenido parcialmente
mediante el tratamiento quirúrgico y que vence los mecanismos de defensa de la cavidad
peritoneal, aparece entre el quinto y el séptimo día.
Anatomía de la formación de los abscesos.

El mesocolon transverso divide la cavidad abdominal en dos compartimientos: el
supramesocólico y el inframesocólico. El supramesocólico se extiende desde el diafragma
por arriba hasta del colon transverso y el mesocolon por debajo. A su vez, éste se divide
en subfrénico derecho y subfrénico izquierdo.
El subfrénico derecho, dividido por el hígado en suprahepático e infrahepático. El

suprahepático es dividido a su vez por el ligamento falciforme en suprahepático derecho y
suprahepático izquierdo. El infrahepático está subdividido por el ligamento redondo y
venoso en infrahepático derecho e izquierdo.
El subfrénico izquierdo, constituido por dos compartimientos: la transcavidad de los

epiplones y el espacio suprahepático izquierdo.
El inframesocólico está subdividido en dos espacios por el mesenterio del intestino

delgado en inframesocólico derecho e inframesocólico izquierdeo. El inframesocólico
derecho es el compartimiento más pequeño, limitado por abajo por la unión del mesenterio
con el colon ascendente. El inframesocólico izquierdo está abierto hacia la pelvis.
La pelvis se continúa anatómicamente con ambas goteras parabólicas. La gotera

parabólica derecha es amplia y profunda, y se continúa hasta arriba con el espacio
subhepático derecho y con su extensión posterosuperior ubicada profundamente con
respecto al hígado, región conocida como espacio de Morison. La gotera parabólica
170
izquierda es un espacio estrecho y de poca profundidad, y su continuidad con el espacio
subfrénico izquierdo está interrumpida por el ligamento frenocólico, que se extiende desde
el ángulo esplénico del colon hasta el diafragma izquierdo.
Diseminación y localización de los abscesos

La diseminación del material contaminado dentro de la cavidad peritoneal está
determinada por limitaciones anatómicas, gradientes de presión intraperitoneales, fuerza
de gravedad y posición del cuerpo. El sitio, la naturaleza y la rapidez del flujo del
contenido visceral derramado también determinan la diseminación de la contaminación.
Se describen tres barreras anatómicas o compartimientos que determinan los lugares de

drenaje de la cavidad peritoneal, cuando el cuerpo está en oposición supina:
1. El colon y el mesocolon transverso, que dividen la cavidad en los espacios
inframesocólicos y supramesocólicos.
2. Los cuerpos vertebrales, aorta, vena cava inferior y mesenterio del intestino
delgado determinan los espacios inframesocólicos derecho e izquierdo.
3. El sacro conjuntamente con los músculos del psoas y los vasos ilíacos determinan
la separación entre el abdomen y la pelvis.
Estas tres barreras determinan los cuatro espacios principales de drenaje: espacio
supramesocólico, espacio inframesocólico derecho, espacio inframesocólico izquierdo y
espacio pélvico.
Todos estos espacios se comunican entre sí libremente, con excepción de la transcavidad

de los epiplones (que sólo se comunica a través del hiato de Winslow), lo que hace posible
la diseminación de la infección de un espacio a otro, con una frecuencia de diseminación
del 10 al 20%, siendo más común la diseminación entre el espacio suprahepático e
infrahepático derecho, los cuales se comunican en torno al borde externo del ligamento
coronario derecho del hígado (que va desde el borde posterior del hígado al diafragma).
El canal parabólico derecho provee un fácil pasaje para la dispersión de la infección hacia
arriba a los espacios subfrénicos y subhepáticos derecho o hacia abajo hacia la región
íleocecal. La gotera parabólica izquierda se comunica libremente hacia abajo con el
espacio pélvico, y hacia arriba la presencia del ligamento frenocólico impide la
diseminación directa al espacio subfrénico izquierdo. El espacio inframesocólico derecho
y el espacio pélvico no se comunican tan libremente como el espacio inframesocólico
izquierdo y la pelvis; los líquidos libres como el pus o la sangre derramados hasta la raíz
derecha del mesenterio se sitúan en el cuadrante inferior derecho: las colecciones de
fluidos, a la izquierda de la raíz del mesenterio, pueden pasar directamente a la pelvis.
En posición supina, la pelvis y el área infrahepática constituyen los dos compartimientos

de mayor declive de la cavidad abdominal. La posición de Fowler (paciente en decúbito
supino, con una inclinación de 45° sobre el plano horizontal) permite que las secreciones
patológicas no se acumulen en los divertículos de la serosa, sino que se depositen en el
espacio recto-vesical, donde pueden drenarse fácilmente.
- Frecuencia.
De acuerdo con la dinámica del líquido, los abscesos subfrénicos son tres veces más
frecuentes en el lado derecho que en el lado izquierdo. En un estudio de 222 abscesos se
171
comprobó que 143 casos (64.3%) se localizaron en el espacio suprahepático derecho, 63
(28.3%) en el espacio suprahepático izquierdo, y 13 (5.9%) a ambos lados.
- Incidencia:
Los abscesos afectan generalmente a adultos jóvenes y de mediana edad, pero todas las
épocas de la vida son susceptibles a su formación. La frecuencia en relación con el
género varía según ciertos autores; sin embargo, en un estudio realizado en 800 casos,
564 (70.6%) fueron hombres.
- Etiología
La etiología de los abscesos es variable dependiendo de la localización de los mismos.
1) Subfrénico derecho
Rotura de un absceso hepático.
Operaciones de estómago o duodeno.
Operaciones de vías biliares.
Operaciones de apéndice.
Evolución de una peritonitis generalizada.
2) Subhepático derecho:
Operación gástrica, en especial por complicaciones de úlceras.
Operaciones de las vías biliares.
Apendicitis.
Operaciones de colon y sus complicaciones.
3) Subfrénico izquierdo
Esplenectomías.
Pancreatitis.
Derrame de una víscera residual a una peritonitis.
4) Transcavidad de los epiplones.

Absceso pancreático.
Perforación de una úlcera gástrica y duodenal.
Rotura de un tumor gástrico maligno ulcerado.
5) Absceso pélvico.
Rotura de un divertículo de colon.
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Apéndice perforado.
Residual a una peritonitis.
Bacteriología.
Los abscesos intraabdominales son en general polimicrobianos y contienen flora intestinal.
En general son producidos por las mismas bacterias que ocasionan peritonitis bacteriana
secundaria; es decir, una mezcla de microorganismos entéricos aerobios y anaerobios.
Fisiopatología.
La formación de los abscesos en la cavidad peritoneal es un proceso dinámico donde se
pone en evidencia la capacidad del organismo para localizar la contaminación, pero
172
también manifiesta la incapacidad para destruir por completo las bacterias y neutralizar
sus productos tóxicos. La infección bacteriana produce lesión mística y liberación de
factores vasoactivos que aumentan la permeabilidad capilar y por tanto se produce
edema. La liberación de factores quimiotácticos permite la movilización y diapédesis de
polimorfonucleares, para la fagocitosis. Los neutrófilos, conjuntamente con las opsoninas,
engloban las sustancias extrañas y matan las bacterias. El fibrinógeno exudado en la
reacción inflamatoria se convierte en fibrina y produce adherencias en la superficie serosa
del peritoneo parietal y visceral, y limita el proceso infeccioso. Conforme progresa la
formación del absceso, se desarrolla una membrana piógena compuesta
fundamentalmente de fibrina. Los neutrófilos que entran en la cavidad del absceso
mueren en los tres o cinco días siguientes, liberando una serie de enzimas lisosómicas
(colagenazas, proteinasas, elastinasas, etc.), que licuan el centro del absceso.
Manifestaciones clínicas generales.

Con frecuencia los datos clínicos no son concluyentes; sin embargo, en algunos casos se
pueden encontrar los siguientes signos y síntomas:
 Fiebre recidivante o persistente, que al principio es menor de 37.5°C, pero después
de siete a diez días adquiere un patrón típicamente intermitente o en espigas, y
posteriormente se hace más persistente conforme el absceso madura. Puede
acompañarse de escalofríos y taquicardia.
 Dolor espontáneo o a la palpación.
 Distensión abdominal.
 Anorexia y pérdida de peso.
 Vómitos.
El examen físico también es muy inespecífico, en ocasiones se pueden encontrar:
Inspección: ictericia progresiva (debido a la disminución del metabolismo hepatocelular

por la endotoxemia generalizada). Distensión abdominal.
Auscultación: Disminución de los ruidos hidroaéreos, debido a la presencia del íleo

paralítico.
Palpación: dolor e hipersensibilidad, generalmente a nivel de la línea media.

Desplazamiento hacia abajo del lóbulo derecho del hígado, en caso de un absceso
suprahepático derecho. En algunos casos se palpan masas abdominales.
Percusión: En algunos casos se puede encontrar matidez en relación con la localización

del absceso.
Tacto rectal o vaginal: pone de manifiesto la presencia de una colección en el fondo del
saco retroversal y provoca un gran dolor a la palpación del fondo de saco posterior, es el
llamado grito de Douglas.
Diagnóstico
- Recuento leucocitario
173
El recuento leucocitario es la prueba de laboratorio más útil. En 75% de los pacientes
con abscesos subfrénicos se encuentran de 12,000 a 15,000/mm 3; 66% rebasan a
15,000 células por mm3, y un 25% llega a tener 20,000/ mm3.
- Rx simple
 Proyección posteroanterior y lateral de tórax.
 Estudios radioscópicos en posición supina para evaluar los movimientos del
diafragma.
Los abscesos intraabdominales se manifiestan radiológicamente con:

 Una masa densa, bien o mal definida y de mayor densidad al tejido circundante.
 Colección o signos de gases extraluminales que presenta diferentes aspectos: zona
de transparencia, sombras lineales o ramificadas que siguen los planos de las
fascias o corresponden a un espacio anatómico determinado. Los estudios con
métodos de contraste permiten detallar las estructuras normales que simulan
abscesos. Se observan burbujas de gas en la cavidad absceso si hay
microorganismos productores de gas.
 Desplazamiento de vísceras. Tal desplazamiento no sólo indica la presencia de un
absceso sino que también ayuda a su localización.
 Pérdida de la definición de las estructuras y planos faciales normales. Por ejemplo,
la sombra que normalmente produce el ángulo hepático por debajo del hígado
desaparece, como signo precoz del desarrollo de un absceso subhepático.
 Fijación de órganos normales móviles. Procesos inflamatorios intraabdominales se
manifiestan por fijación de las porciones del colon ordinariamente móviles. El
sigmoide o el colon transverso pueden permanecer inmóviles en caso de absceso
pelviano o subhepático.
También se observan algunos signos radiológicos secundarios:

 Ileo localizado o generalizado. La distensión localizada de un asa, algunas veces
denominada asa centinela, es indicación de un proceso de paresia intestinal
inflamatoria.
 Elevación de un hemidiafragma.
 Cambios en las bases pulmonares. Los procesos inflamatorios intraabdominales,
sean intra o extraperitoneales, en contacto con el diafragma, se asocian con
derrames pleurales o áreas de atelectasias basales.
Ultasonido o ECO
Permite establecer el diagnóstico en un 80% de los casos. Los abscesos presentan las
siguientes características ultrasonográficas:
 Cavidad hipoecogénica rodeada por la pared del absceso (60%).
 Forma ovalada, redondeada o elipsoide, indicando la expansión concéntrica del
líquido encapsulado bajo presión.
 Pared ligeramente irregular debido a los ecos difusos que son producidos por la
mezcla no homogénea de líquidos y restos.
 La ecogenicidad varía de acuerdo con la distribución de los restos necróticos,
pudiendo ser local o difusa. Las muy ecogénicas son las que contienen gas
elaborado por bacterias.
174
 El realce acústico de la clave para el diagnóstico de abscesos que simulan
neoplasias secundarias. El 90% de los abscesos lo tienen y las metástasis no lo
tienen.
Diagnóstico correcto: aspiración percutánea con aguja fina guidada con ECO.
- Ultrasonido operatorio.
Ventajas:
 Evita interposición de intestino con gas o de tejido adiposo, ya que los tejidos son
evaluados con contacto directo.
 Evita disecciones extensas, lo cual podría traducirse en una colección innecesaria
en esas áreas de un absceso con un sector no comprometido de la cavidad
peritoneal.
 Ha sido utilizado en pacientes con abscesos múltiples y profundos del hígado,
páncreas y estructuras adyacentes.
Permite hacer el diagnóstico, localizar los abscesos antes de la disección tisular, excluir
abscesos sospechados en estudios prequirúrgicos o durante exploración quirúrgica,
identificación de estructuras adyacentes y aspiración dirigida con aguja fina.
- TAC.
Es precisa, rápida y efectiva para el diagnóstico de abscesos intraabdominales y
pélvicos en el 94% de los casos.
Se efectúa tras la ingestión oral de un medio de contraste hidrosoluble diluido que

permite identificar las asas intestinales, estructuras que, si no son opacadas, pueden
ser confundidas con abscesos. Permite determinar si hay compresión ejercida por el
absceso sobre estructuras vecinas, como por ejemplo estómago o duodeno.
- Centellograma con galio.
Tras su administración intravenosa, el citrato de galio-67 se fija fuertemente a las
proteínas del plasma y a las membranas de los leucocitos polimorfonucleares.
Ventajas: se obtiene una imagen de la totalidad del cuerpo, altamente sensible (80 a
90%), para el diagnóstico y la localización de abscesos intraperitoneales.
Desventajas: tiende a localizarse en tejidos infectados y neoplásicos; también se ha

demostrado acumulación de radiactividad en cicatrices quirúrgicas recientes,
colostomías, sitios de drenaje quirúrgico, infartos miocárdicos y cerebrales, fracturas,
en granulomas no infecciosos, etc. Estas localizaciones, junto con la captación normal
en el hígado y en el bazo, son responsables de la falta de especificidad diagnóstica
encontrada en este método. Una importante cantidad del material infectado se elimina
a través del intestino; en consecuencia, es necesaria la limpieza intestinal.
- Centellografía con leucocitos marcados con indio-111

El indio-111 se acumula en los abscesos, pero la captación es totalmente inespecífica,
porque este radiofármaco se concentra en diversos órganos normales como el colon y en
una gran variedad de tumores. Una desventaja es que la obligatoria preparación
175
intestinal, previa al estudio, es difícil si no imposible en un paciente con una obstrucción
debida a un absceso intraabdominal.
TRAUMA ABDOMINAL
Los traumatismos, en general, cobran cada día más víctimas. En Venezuela, en el año
1990, ocurrieron 48,021 accidentes. En el año 1993 ocurrieron 83,999 y para el año 1994
fueron 83,258. La tasa de mortalidad para el 94 fue de 50.51 por 100.000 habitantes. Los
accidentes constituyen la tercera causa de mortalidad en este país.
Del total de accidentes para el año 1994, el 53.56% fueron debidos a accidentes de
tránsito y el 32.91% a homicidios, lo que representa, en conjunto, el 86.47% de los
traumatismos.
ETAPAS DEL TRATAMIENTO DEL TRAUMA

- Valoración primaria.
- Reanimación.
- Valoración secundaria.
- Tratamiento definitivo.
- Valoración terciaria.
Valoración Primaria:
Se reduce al ABCDE, donde A= aire o vías respiratoria; B=Respiración (Breathing);
C=Circulación; D=Discapacidad o evaluación neurológica y E=Exposición del paciente.
Se practica en forma simultánea el tratamiento de todas las alteraciones que pongan en
peligro la vida, esto es, la reanimación.
Valoración secundaria:
Es una evaluación detallada de la situación total del paciente y la identificación de lesiones
que pudieran poner en riesgo la vida. Esta incluye una exploración física desde la cabeza
hasta los pies, vigilancia radiográfica (columna cervical, tórax y pelvis) usando los
camafeos clínicos, pruebas de laboratorio (hematocrito, cuenta leucocitaria, tipificación,
amilasa, perfil de coagulación, análisis de orina, índice toxicológico) y otras pruebas
diagnósticas especiales como son: lavado peritoneal, ultrasonografía, tomografía,
angiografía, etc.; a los pacientes con lesiones múltiples rutinariamente se les coloca
mascarilla con oxígeno suplementario, dos catéteres intravenosos periféricos de calibre
grande (14-16) y vigilancia electrocardiográfica, más si ha sido un trauma toráxico
contuso. Con mucha frecuencia, salvo contraindicación, se coloca una sonda
nasogástrica y una sonda vesical. Hay que vigilar la oximetría y el pulso si es factible que
aparezca compromiso respiratorio, y no debemos olvidar la profilaxis con antitetánica.
En orden de frecuencia, las causas más visibles de obstrucción de vías respiratorias

superiores en pacientes traumatizados son:
1. La lengua.
176
2. La sangre.
3. Dientes o dentaduras sueltas.
4. Vómitos.
En los casos en que haya que restablecer una vía respiratoria por algunas de las
complicaciones arriba mencionadas, debemos elevar el mentón y desplazar la mandíbula
o la lengua hacia delante para abrir la vía respiratoria, eliminar digitalmente cualquier
detrito y aspirar la orofaringe. Las cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas son elementos
adjuntos útiles para mantener las vías respiratorias permeables en el paciente obnibulado.
Todas estas maniobras deben realizarse con la cabeza del paciente fija con cinta a la
camilla, antes de liberar la columna cervical. Esto así porque hay que excluir cualquier
lesión de la columna cervical.
A los pacientes conscientes, asintomáticos, sin lesiones dolorosas importantes pueden

movérseles sin radiografía. Los pacientes con síntomas requieren de un mínimo de tres
tomas radiográficas (lateral, o anteroposterior y de odontoides) para observar la columna
cervical. Hay que visualizar la articulación C1 y T1, para esto es preciso indicar una
radiografía oblicua supina o del nadador, o realizar una tomografía computarizada. En
pacientes con imágenes dudosas o a quienes no es posible la exploración física, debe
colocarse un collarín cervical.
El collar Filadelfia no estabiliza adecuadamente la columna cervical, pues permite un 30%

de flexión y extensión normal. Permite 40% de rotación y un 66% de movimiento lateral,
por lo tanto, la inmovilización con este collar requiere incluir sacos de arena fijados con
cinta adhesiva a la camilla.
Generalmente los pacientes que respiran espontáneamente aun con lesión cervical, deben
ser intubado por vía nasotraqueal, pues es más segura aunque es a ciegas. Si el
abordaje nasotraqueal, pues es más segura aunque es a ciegas. Si el abordaje
nasotraqueal no tiene éxito o hay inestabilidad hemodinámica, debe practicarse de
inmediato la intubación bucal con estabilización del cuello.
El abdomen es la tercera región afectada en frecuencia y las lesiones que requieren

intervención quirúrgica se presentan en casi el 25% de las victimas de traumatismo. El
trauma contuso es el mecanismo de lesión más frecuente en el abdomen. Este tipo de
lesión ocurre principalmente en los accidentes de transito; también contribuyen, en forma
significativa, las caídas, los asaltos y los accidentes laborales. En el medio urbano, el
trauma penetrante es más frecuente que el contuso, debido a la alta incidencia de
acciones delictivas.
CLASiFICACION
Los traumas pueden ser cerrados o abiertos.
Cerrados: Dependiendo de las lesiones producidas se dividen en:
- Simples: aquéllos donde no hay lesión en los órganos intracavitarios.
- Complicados: aquellos en los que, por la intensidad del impacto o las fuerzas de
compresión sobre el abdomen, alcanzan y lesionan en grado variable las vísceras y
los vasos intracavitarios.
177
Abiertos: aquéllos traumatismos en el que el agente agresor (armas de fuego o armas
blancas) supera las fuerzas tensiles de los tejidos y ocasiona heridas. Se dividen en:
- No penetrantes: el agente agresor no traspasa el peritóneo parietal.
- Penetrantes: el agente agresor traspasa el peritoneo parietal.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las víctimas con lesiones abdominales son pacientes politraumatizados que presentan
compromiso en otras regiones, tales como el tórax, la pelvis, el esqueleto axial, la médula
espinal y el cráneo.
Las manifestaciones clínicas producidas por los traumatismos abdominales contusos y

penetrantes pueden agruparse en dos cuadros sintomáticos principales: síndrome
hemorrágico, ocasionado por la ruptura de vísceras macizas o vasos sanguíneos, y
síndrome de irritación peritoneal, por ruptura de vísceras huecas.
En el traumatismo abdominal cerrado los órganos más comúnmente afectados en orden

decreciente son: baso, hígado, vejiga, asas delgadas y riñón.
La mayoría de las rupturas vesicales por trauma abdominal contuso ocurren en accidentes
de tránsito relacionados, en 55% de los casos, con elevada ingesta alcohólica.
En el traumatismo abdominal abierto los órganos más afectados son:

- Heridas por arma blanca:
Hígado, asas delgadas, colon y recto, estómago.
- Heridas por arma de fuego:

Asas delgadas, colon y recto, hígado, vasos abdominales.
Síndrome hemorrágico.
Las lesiones de los vasos y órganos macizos se acompañan de hemorragias y
disminución del volumen plasmático de intensidad variable, dependientes de la
severidad del daño. Cuando la hemorragia es leve o se produce lentamente, la
sintomatología es de aparición tardía.
La sed, la sudoración fría y profusa, la sensación de frío, los mareos y las alteraciones
de la conciencia son síntomas generales.
Los signos principales por órganos y sistema son:

Signos vitales: hipotermia, hipotensión, taquicardia y taquipnea.
- Piel y mucosas: a la inspección el paciente presenta palidez cutáneo-mucosa
marcada, producto de la anemia aguda secundaria a la pérdida masiva de sangre; a
la palpación, piel fría por la vasoconstricción periférica.
- Tórax: a la inspección se observa disminución de la expansibilidad torácica uni o
bilateral, en caso de fracturas costales, y a la palpación, dolor en el sitio de la lesión
y fracturas costales inferiores.
178
- Cardiovascular: a la inspección se observa colapso de las venas yugulares y
disminución del pulso venoso, y a la palpación, pulsos rápidos, filiformes y
ascendentes.
- Abdomen: a la inspección es posible observar hematomas y lesiones traumáticas
en la pared anterior del abdomen, equimosis periumbilical o signo de Cullen. A la
palpación superficial, hiperalgesia localizada en la zona afectada (más frecuente en
las primeras horas posteriores al traumatismo) o dolor generalizado cuando se ha
instalado un cuadro de peritonitis química. Son clásicas las irradiaciones del dolor
al hombro izquierdo (signo de Kehr) en lesiones de bazo y páncreas; al hombro
derecho en lesiones de bazo y páncreas; al hombro derecho en lesiones hepáticas;
al escroto, los testículos y porción superior del muslo en lesiones renales y de vías
urinarias.
Se debe evaluar la presencia de defensa de la pared anterior del abdomen, localizada

sobre la zona afectada o generalizada, en la peritonitis (“abdomen en tabla”).
La palpación profunda puede realizarse en los casos de ausencia de defensa de la pared.

Se evalúan las características del bazo, hígado y riñón entre otros en busca de dolor,
cambios en sus formas, aumento de tamaño, presencia de masas (como por ejemplo en
los hematomas subcapsulares), pérdida de sus contornos naturales, alteraciones en sus
bordes, etc.
Las maniobras de exaltación del dolor a la descompresión de la pared abdominal en busca

del signo de Guenau de Mussy (dolor intenso en cualquier región del abdomen por la
descompresión) o mediante la maniobra de Blumberg, indicarán irritación peritoneal.
A la percusión se exploras la matidez de los flancos y de la región suprapúbica,

desplazable por los cambios de posición, indicativa de líquido libre en cavidad.
Una de las consecuencias de la peritonitis química, debida a la salida de sangre a la
cavidad, es la presencia de íleo paralítico, caracterizado por ausencia de ruidos
hidroaéreos, aumento de volumen del abdomen y timpanismo a la percusión producto de
la distensión abdominal.
Génito urinario: los pacientes con traumatismos abdominales cerrados pueden presentar
hematuria macroscópica y oliguria debido a la hipovolemia.
Tacto vaginal: palpación del fondo de saco de Douglas abombado, empastado y casi
siempre doloroso debido a la acumulación de sangre en la cavidad (grito de Douglas).
En los pacientes con hemorragias intraabdominales es posible la aparición de shock

hipovolémico caracterizado por signos de descarga adrenérgica en piel manifestados por
vasoconstricción; oliguria debida a la disminución de flujo plasmático renal y de la tasa de
filtración glomerular, con progresión a insuficiencia renal aguda pre renal; hipotensión y
signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica, y signos neurológicos determinados
por alteraciones del estado de conciencia: confusión, estupor o coma.
Síndrome de irritación peritoneal.

El diagnóstico de las lesiones de las vísceras huecas es particularmente difícil en las
primeras horas posteriores al traumatismo, cuando aún no se ha instalado el cuadro de
peritonitis generalizada. En un estudio realizado por Spjet Pastrinely y Feliciado D.V. en el
179
Ben Taub General Hospital de Texas, Houston, de 300 pacientes con lesiones viscerales
por armas blancas, el 26% no presentaron sintomatología de irritación peritoneal, pero en
los hallazgos intraoperatorios se encontraron lesiones hepáticas menores y pequeños
orificios en las asas delgadas que fueron sellados por el epiplón mayor. La ausencia de
signos y síntomas de irritación peritoneal no excluye la presencia de lesión visceral.
En aquellos pacientes con peritonitis química por salida del contenido intestinal, las
manifestaciones clínicas iniciales son de aparición brusca y se caracterizan principalmente
por:
 Dolor: de instalación súbita, localizado o difuso, de carácter urente y continuo, que
se exacerba con los movimientos respiratorios y a la palpación del abdomen.
 Taquipnea: respiraciones superficiales y de tipo torácico, debidas a la exacerbación
del dolor por irritación del peritoneo subdiafragmático.
En el examen físico:
 Inspección: en caso de trauma abierto se observa la herida producida por el arma
blanca o los orificios de entrada y salida del proyectil de arma de fuego, con o sin
evisceraciones.
- El paciente se encuentra inmóvil, en decúbito supino, con las piernas flexionadas.
- Respiración torácica y tiraje intercostal.
- Aumento de volumen del abdomen en caso de que el paciente presente un íleo
paralítico.
 Palpación: dolor a la palpación superficial y profunda del abdomen.

- Defensa localizada o generalizada de la pared abdominal denominada “abdomen en
tabla o de madera”.
- Dolor a la descompresión de la pared denominado “signo del rebote o Blumberg”.
- En el tacto vaginal: fondo de saco de Douglas libre pero muy doloroso debido a la
irritación producida por la salida y acumulación del contenido intestinal (signo de
Kulin Kampf).
 Auscultación: ruidos hidroaéreos disminuidos o ausentes secundarios a íleo
paralítico.
 Percusión: timpanismo, por neumoperitóneo secundario a la perforación de vísceras
huecas, o debido a la distensión abdominal en caso de íleo paralítico. El
neumoperitóneo se pone en evidencia mediante el signo de Jobert (pérdida de la
matidez a la percusión del área hepática).
CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL CONTUSO

La evaluación inicial del paciente se debe realizar de manera integral para confirmar o
descartar lesiones asociadas en otras zonas del cuerpo.
Si la condición del paciente lo permite, se debe interrogar acerca de la forma como ocurrió
el traumatismo y del estado previo del paciente.
En ocasiones, la afectación del sensorio hace imposible la obtención de datos objetivos al

examen físico.
Entre los estudios paraclínicos útiles para la evaluación de un paciente con trauma
abdominal se encuentran:
180
Tomografía Axial Computarizada (TAC).
La tomografía axial computarizada se utiliza en la valoración de los pacientes
hemodinámicamente estables, con posibles lesiones intraabdominales por traumatismos
contusos. Actualmente es considerada el “patrón de oro” en la evaluación de
politraumatizados, debido a su alta sensibilidad, especificidad y efectividad.
 Indicaciones
1. Pacientes con alteraciones de la sensibilidad traumatismo cráneo-encefálico y de
médula espinal).
2. Sensorio alterado (pacientes bajo los efectos del alcohol u otras drogas).
3. Lesiones de las estructuras adyacentes al abdomen (columna lumbar, costillas y
pelvis).
4. Pacientes con signos y síntomas abdominales.
5. Examen físico no concluyente.
 Indicaciones específicas
- Pacientes con contraindicaciones para la realización del lavado peritoneal.
- Hematuria significativa.
- Fracturas pélvicas.
- Necesidad de anestesia prolongada para el tratamiento de otras lesiones.
- Niños con traumatismos.
- Seguimiento de pacientes con lesiones viscerales conocidas.
 Contraindicaciones
- Indicación obvia de laparotomía exploratoria.
- Pacientes agitados con contraindicación para la sedación.
 Ventajas:
- No es invasiva.
- Muestra el órgano afectado y las características de la lesión.
- Determina la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal.
- Permite evaluar el retroperitoneo.
- Alta sensibilidad: 89%
- Alta especificidad: 98%
- Alta efectividad: de 92 a 98.3%
 Desventajas:
- La necesidad de personal y equipos especializados.
- La falla para detectar algunas lesiones del tracto gastrointestinal.
- El alto costo.
Laparoscopía exploratoria.
La laparoscopía exploratoria es un método diagnóstico que actualmente ha cobrado
importancia debido a la alta incidencia de “laparotomías en blanco” (de 15 a 20%), por la
presencia de pequeñas lesiones hepáticas o esplénicas que no justificaban su realización.
181
Por su baja morbilidad es un recurso diagnóstico ideal para el estudio de los pacientes
politraumatizados con sospecha de lesiones intraabdominales.
Además de este valor diagnóstico, la laparoscopía tiene un valor terapéutico en lesiones

orgánicas menores, como por ejemplo, pequeñas lesiones hepáticas sangrantes, que
pueden ser tratadas –por esta vía-
Lavado peritoneal.
El lavado peritoneal se realiza de dos formas:
Técnica cerrada o por paracentesis: la paracentesis abdominal es útil en casos

de traumatismo abdominal con sospecha de hemorragia. La técnica de la paracentesis
fue descrita satisfactoriamente por Dranapas y MacDonald. El abdomen se prepara con
un compuesto yodado u otra solución antiséptica de empleo habitual. Se acopla una
aguja raquídea de bisel corto a una jeringa, se introduce en la pared abdominal y se
aspira. Si se obtiene sangre que no coagula, se considera una paracentesis positiva.
La poca confiabilidad de la paracentesis cuando se aspira sangre que no se coagula ha

hecho que se creen otros estudios para diagnosticar lesiones intraabdominales. Root et
al. Fueron los primeros en describir la técnica del lavado peritoneal en humanos en 1965 y
en fecha siguiente informaron de su empleo en 304 pacientes, con una sensibilidad de
96%; numerosas revisiones recientes han concluido cifras de sensibilidad parecidas a la
descritas por Root.
La técnica cerrada tiene una sensibilidad de 72.5-80%, falsos negativos de 20-27.5%, y

falsos positivos de 2.3-6.25%-
Técnica abierta o lavado peritoneal propiamente dicho.

La técnica más usada actualmente incluye la selección de un punto en la unión del tercio
superior con los dos tercios inferiores línea que va desde el ombligo a la sínfisis del pubis.
La piel se limpia y se prepara con solución yodada u otra solución antiséptica. Se
anestesia el sitio de la punción con lidocaína al 1%, posteriormente se incide con un
bisturí, abriendo por planos la pared anterior del abdomen hasta exponer el peritoneo,
luego se introduce un trocar bajo observación directa. Una vez que se penetra el
peritoneo, se extrae el trocar y se introduce el catéter multifenestrado de diálisis peritoneal
en dirección hacia la pelvis, luego se infunde de 500 a 1,000 ml de solución salina en
adultos, o de 10 a 15 ml/g en niños, durante cinco a diez minutos. Después se obtiene el
líquido contenido en la cavidad abdominal mediante la técnica de sifonaje.
El lavado peritoneal por técnica abierta tiene una sensibilidad de 96-98%, falsos negativos
de 1.3%, y falsos positivos de 0.4%.
¿Cuándo se considera la prueba como positiva?

- Si se obtiene 0.1 cc o más de sangre aspirada libremente.
- Cuando hay salida por el tubo de tórax o sonda de Foley del líquido del lavado
peritoneal.
- Si en el líquido obtenido por Sifonaje hay:
182
Glóbulos rojos iguales o mayores de 100,000/mm 3.
Glóbulos blancos iguales o mayores de 500/mm3
Amilasa mayor de 175 U/I
Presencia de bilis, bacterias o restos de comida.
¿Cuándo se considera la prueba como negativa?

- Conteo de glóbulos rojos menor de 50,000/mm3 y glóbulos blancos menor de
100/mm3
- Amilasa menor de 75 U/I
- Se considera dudoso cuando los valores de glóbulos blancos, glóbulos rojos y
amilasas están comprendidas entre ambos parámetros.
Indicaciones:
- Sospecha de hemorragia intraabdominal.
- Imposibilidad de realizar TAC.
Contraindicaciones:
- Necesidad obvia de una laparotomía exploratoria.
- Cirugía abdominal previa.
- Distensión abdominal.
- La obesidad y el embarazo son contraindicaciones relativas.
Ventajas de ambas técnicas:

- Simplicidad del método.
- Bajo costo.
- Permite hacer un diagnóstico precoz de las lesiones que requieren una laparotomía
exploratoria urgente.
- Complicaciones mínimas (perforación de vísceras huecas, hematomas de pared.
Ventajas de la técnica abierta sobre la cerrada:

- Permite controlar mejor la hemostasia.
- Evita la punción de los hematomas de la pared formados por el traumatismo.
- Existe menor índice de errores.
- Alta sensibilidad y bajo porcentaje de falsos negativos.
Desventajas de la técnica cerrada:

- Sensibilidad significativamente menor en comparación con la técnica abierta.
- Baja especificidad y alto porcentaje de falsos negativos, como por ejemplo aquellos
casos de lesiones diafragmáticas, ruptura de vejiga extraperitoneal, lesiones
renales, etc.
- Menor control de la hemostasia en comparación con la técnica abierta, además la
incidencia de lesiones al epiplón, asas delgadas y vasos de la vaina de los rectos
son igualmente mayores.
- Se puede incurrir en errores diagnósticos, por ejemplo, al punzar un hematoma de
la pared.
Desventajas de la técnica abierta:

- Sobresensibilidad. La definición original de un conteo positivo de células rojas
mayor de 100,000/mm3 y de células blancas mayor de 100,000/mm3 y de células
183
blancas mayor de 500/mm3 estaba basada en la muestra de 20 ml de sangre
diluida en un litro de solución salida (hematocrito = 1%); estos valores son muy
bajos, y detectan lesiones que no requieren laparotomía exploratoria.
- Baja especificidad en la detección de la víscera lesionada.
- Falla en el diagnóstico de lesiones diafragmáticas y retroperitoneales.
Radiología simple y con contraste

Con el advenimiento de nuevos métodos diagnósticos con mejor resolución como la TAC y
el ultrasonido, la radiografía simple y con contraste ha caído en desuso.
La pielografía intravenosa es útil en pacientes con hematuria u otros signos de lesiones

genitourinarias para identificar la naturaleza de la lesión y determinar si hay normofunción
de ambos riñones en el preoperatorio, en caso de que se deba extirpar uno de ellos por
lesiones. La cistografías y uretrografías se utilizan para determinar lesiones en la vejiga y
la uretra.
Ecosonograma abdominal
El uso del ultrasonido abdominal en la valoración de pacientes con trauma abdominal ha
disminuido significativamente en los últimos años, debido a la aparición de nuevas
técnicas diagnósticas, como la TAC.
Las indicaciones son las mismas expuestas para el uso de la TAC. Entre las
contraindicaciones están: pacientes con indicación obvia de laparotomía exploratoria, y
pacientes con obesidad significativa o enfisema subcutáneo, ya que la claridad de la
imagen puede estar comprometida. La sensibilidad de esta prueba es de 84%, la
especificidad de 88% y la efectividad de 84%.
Las ventajas son: es un estudio no invasivo, de fácil realización, no requiere preparación

previa, el equipo se puede transportar al lado del paciente, examina el tórax y el
retroperitoneo junto con el abdomen, y confirma la presencia de un hemoperitoneo.
Laparotomía exploratoria.
Está indicada en dos circunstancias principales:
 Pacientes con distensión abdominal e hipotensión, signos clínicos de peritonitis y
signos obvios de lesión visceral.
 Pacientes con ausencia de las manifestaciones clínicas anteriormente expuestas,
pero con lavado peritoneal positivo o signos imagenológicos, por ultrasonido o
tomografía, de lesión visceral.
CONDUCTA ANTE EL PACIENTE CON HERIDA POR ARMA BLANCA

La conducta ante los pacientes con heridas por arma blanca ha sufrido modificaciones.
Inicialmente se realizaba laparotomía exploratoria a todos los pacientes con un índice muy
elevado de “laparotomías en blanco” (30%).
Posteriormente se trataron sólo aquellos pacientes con sintomatología. Se excluía a los

pacientes asintomáticos con lesiones intraabdominales, lo que determinó un aumento en
la morbilidad y mortalidad.
La conducta actualmente aceptada consiste en la exploración local de la herida, para
determinar el compromiso del peritoneo. En caso de que no exista penetración se sutura
184
la herida; de lo contrario, se realiza laparotomía exploratoria. La laparotomía también está
indicada en caso de evisceración.
La laparoscopía permite evaluar la cavidad abdominal mediante un abordaje mínimo y

tratar lesiones que puedan ser corregidas por esta vía. Con el empleo de esta técnica ha
habido disminución en los índices de morbilidad operatoria, los costos y el tiempo de
hospitalización.
CONDUCTA ANTE EL PACIENTE CON HERIDA POR ARMA DE FUEGO.

El 75% de los pacientes con heridas por arma de fuego en el abdomen tienen lesión en
dos o más órganos, y de ellos, 50% tiene lesiones en las asas delgadas. La laparotomía
exploratoria es el método diagnóstico y terapéutico que se emplea en estos casos.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
La obstrucción intestinal es un síndrome producido por la detención del tránsito del

contenido intestinal por un obstáculo mecánico o por un trastorno funcional intestinal.
CLASIFICACION
Se divide en dos tipo principales neurogénica y mecánica. La obstrucción neurogénica
(íleo adinámico o disritmia intestinal), es aquella en la que el contenido intestinal no
progresa por parálisis intestinal.
La obstrucción mecánica, es aquella en la que el contenido intestinal no puede progresar

debido a compromiso en el tránsito en la luz intestinal. Este tipo de obstrucción es la más
frecuente, con un porcentaje aproximado de 93.8%, y se subdivide en:
- Obstrucción simple, sólo compromiso del tránsito del contenido intestinal.
- Obstrucción estrangulada (oclusión intestinal), además de lo anterior, hay
compromiso vascular en el asa intestinal afectada.
- Obstrucción total: no hay paso de heces ni de flatos.
- Obstrucción parcial: hay paso de flatos, pero no de heces.
La obstrucción mecánica se clasifica dependiendo de la etiología, el lugar y la velocidad

de aparición.
Según su etiología.
1. Obturación de la luz (causas en la luz): la obstrucción de la luz es debida a:
- Presencia de cuerpos extraños, como los bezoares (conglomerados de material
indigerible o parcialmente digerido, en la luz del tracto digestivo, por ejemplo,
cabellos, llamado tricobezoar, 10%; de material vegetal o fitobezoar, 25%, etc.).
- Cálculos biliares (que produce el íleo biliar) en un bajo porcentaje (menos de 1-2%).
- Obstrucción por bolo alimenticio, bolo fecal.
- Geohelmintiasis (la más común es la ascaridiasis).
2. Lesiones intestinales intrínsecas (causas en la pared):

- Congénitas: atresia congénita estenosis y duplicación; se ven con mayor frecuencia
en lactantes y niños pequeños.
185
- Adquiridas: neoplasias, enfermedades inflamatorias, estenosis intestinal
posanastomosis, radioterapia o medicamentos.
3. Lesiones extrínsecas del intestino:

- Adherencias debido a cirugía previa.
- Hernias (internas o externas).
- Masas extrínsecas, neoplasias y abscesos.
- Vólvulos e intususcepción.
Según su ubicación.
 Alta: en el intestino delgado. Tiene como límite inferior la válvula ileocecal.
 Baja: a partir de la válvula ileocecal.
Otra clasificación las divide en:

 Altas: obstrucción ubicada entre el ángulo de Treitz y la válvula ileocecal.
 Bajas: distal a la válvula ileocecal.
Las obstrucciones bajas, según el funcionamiento de la válvula ileocecal, pueden

subdividirse a su vez:
 Con válvula ileocecal competente, tiene manifestaciones precoces y produce una
distensión grosera del intestino grueso, sobre todo el ciego (puede necrosarse y
perforarse). Se produce la llamada obstrucción en asa cerrada, en la cual la mayor
distensión –debido a la Ley de Laplace- aparece en la zona colónica de mayor
diámetro, como el ciego y el colon ascendente, lo que explica por qué hay mayor
posibilidad de perforación en esos segmentos.
 Sin válvula ileocecal competente (válvula ileocecal incompetente), permite el reflujo
ileal y la distensión del intestino delgado.
Según su aparición.
Obstrucción aguda, comienzo súbito y con síntomas severos.
Obstrucción crónica, síntomas insidiosos y progresivos. Ejemplo carcinoma de colon.
Obstrucción aguda superpuesta a una crónica, aparecen síntomas agudos cuando una
obstrucción crónica parcial se transforma en completa.
OBSTRUCCIÓN MECANICA.
Etiología
Según cifras registradas en estudios realizados por Gibson y Vick (1888-1898 y 1925-
1930, respectivamente), las hernias complicadas (estranguladas y atascadas) eran la
causa principal de obstrucción intestinal. En estudios más recientes, entre ellos el
realizado por McEntee (1985-86), las hernias complicadas se observan con menor
frecuencia debido al considerable aumento de reparación electiva de esta patología; las
adherencias se observan más comúnmente debido al mayor número de intervenciones
quirúrgicas abdominales que se realizan actualmente.
En los estudios realizados por Ellis, la proporción de pacientes con obstrucción por
tumores es alta, porque fueron realizados en un servicio de referencia con interés en
enfermedades oncológicas.
186
Incidencia.
Edad y género. Ayunque la obstrucción intestinal ocurre a cualquier edad, es
comparativamente menor en niños y en adultos jóvenes, su incidencia aumenta en la edad
media y llega a una meseta en pacientes mayores de cincuenta años.
Las causas más comunes varían según el grupo erario:

Neonato Atresia congénita.
Vólvulo neonatal.
Ileo por meconio.
Enfermedad de Hirchsprung
Ano imperforado.
Lactante Hernia inguinal complicada.

Intususcepción (invaginación intestinal).
Complicaciones del divertículo de Meckel.
Enfermedad de Hirchsprung
Adulto joven Adherencias y bridas.

Hernia inguinal complicada.
Edad media Adherencias y bridas.

Hernia femoral complicada (mujeres).
Carcinoma de colon.
Anciano Adherencias y bridas.

Hernia femoral complicada (mujeres).
Carcinoma de colon.
Diverticulitis.
Heces impactadas.
La hernia complicada es una causa importante de obstrucción intestinal a cualquier edad.

Los orificios herniarios deben ser examinados cuidadosamente en cualquier caso,
especialmente en pacientes ancianos y obesos con dolor abdominal agudo.
La incidencia por género es igual en ambos puntos, las cifras de mortalidad muestran un
rango levemente mayor en mujeres que en hombres.
Sitio. Según su localización, el mayor porcentaje (cerca del 70%) corresponde a las
obstrucciones altas o del intestino delgado, y cerca del 30% a las obstrucciones bajas o
del intestino grueso.
187
Demografía. Hay variaciones en las causas de obstrucción intestinal entre las diferentes
razas y comunidades. Estas variaciones dependen de muchos factores, que incluyen
diferencias anatómicas, variaciones en la esperanza de vida, hábitos dietéticos y
diferencias genéticas.
En las comunidades en vías de desarrollo, las hernias complicadas son la causa más
común de obstrucción.
Alteraciones fisiopatológicas de la obstrucción mecánica.

Normalmente se excretan entre 8-10 litros de líquido hacia el tubo digestivo, provenientes
del estómago, el intestino delgado, las vías biliares y el páncreas; una gran parte es
reabsorbida y corresponde a una cuarta parte del agua corporal total. Conocer la cantidad
de líquido que secreta diariamente cada parte del tracito gastrointestinal, y su composición
electrolítica, permite comprender las alteraciones fisiopatológicas que se originan durante
el proceso de obstrucción intestinal y su repercusión clínica:
La obstrucción en el intestino delgado producirá:
Pérdida de líquidos y electrolitos: se produce acumulación de líquidos por encima del

sitio de la obstrucción, por un aumento en la secreción normal y el cese de la absorción
por la distensión intestinal. La acumulación de líquidos y electrolitos produce un aumento
de la presión intraluminal por encima de lo normal (2-4 mmHg), y puede llegar a presiones
entre 20-30 mmHg con aumento de la peristalsis y éxtasis capilar y linfática, o llegar a
presiones de hasta 50 mmHg, con oclusión vascular. No ocurren presiones mayores
porque el intestino obstruido regurgita su contenido a segmentos superiores, y de allí al
estómago, con pérdida de líquidos y electrolitos por vómitos o succión gástrica. Se
produce lesión de la mucosa, que promueve la filtración de proteínas acompañadas de
líquido (ascitis) y bacterias a través de la pared intestinal hacia la cavidad peritoneal, y se
forma un exudado peritoneal. El edema peritoneal interfiere con la motilidad intestinal y se
produce íleo.
Aumento de los gases intestinales que contribuyen a la distensión intestinal, y

provienen en un 70% del aire deglutido y en un 30% de la difusión sanguínea y de
procesos de fermentación y putrefacción. De estos gases intestinales, el nitrógeno
constituye un 70%, es absorbido lentamente por el intestino y contribuye a la acumulación
de gases y al incremento en la presión intraluminal.
Alteraciones de la motilidad. Como se señaló anteriormente, cuando la presión

intraluminal alcanza valores entre 20-30 mmHg, aumenta la peristalisis, para tratar de
eliminar el obstáculo, paulatinamente decae en intensidad y se hace irregular, con
períodos de descanso, hasta que finalmente desaparece.
Alteraciones de la flora normal del intestino delgado. Ocurre proliferación en el líquido

intestinal normalmente estéril, con colonias predominantemente del tipo fecal y
anaerobios.
Las alteraciones fisiopatológicas en el intestino grueso son iguales a las producidas en el

intestino delgado, con la diferencia de que la pérdida de líquido y electrolitos es sólo por
188
disminución o cese de su reabsorción; la producción de gases es mayor porque hay un
alto número de bacterias productoras de gas, como el metano, a partir de procesos de
fermentación y putrefacción. A nivel colónico, la distensión producida por la acumulación
de líquido ocurre en presencia de una válvula ileocecal incompetente (50-60% de los
casos), con el consiguiente reflujo hacia el íleo; o la válvula ileocecal es competente y el
colon se convierte en un aza cerrada, por la Ley de Laplace, las zonas de mayor diámetro
(como el ciego), están propensas a la perforación por el aumento de tensión y porque el
ciego posee paredes más delgadas y su irrigación es Terminal. Hay aparición precoz de
isquemia del segmento involucrado. Las alteraciones de la motilidad se producen de igual
forma que en el intestino delgado.
Cambios en la obstrucción con estrangulación.

Además de las alteraciones fisiopatológicas asociadas con la obstrucción simple, a
medida que la presión intraluminal excede la presión venosa en la pared intestinal y en el
mesenterio adyacente, se produce ingurgitación de las venas intramurales y espasmo
arterial por reflejo simpático, que conllevan a la anoxia del músculo intestinal, que trae
como resultado alteraciones de su funcionamiento normal. Si la constricción persiste se
genera rotura capilar con infiltración hemorrágica, que se presenta en un tiempo variable –
entre quince minutos y varias horas- y aunada a la trombosis en venas intramurales y
mesentéricas, aceleran el proceso isquémico que determina la necrosis de las capas
intestinales, inicialmente de la capa mucosa. La pared intestinal dañada permite la
trasudación de toxinas provenientes de microorganismos (en la luz intestinal) hacia la
cavidad peritoneal. No se conoce aún la naturaleza exacta de este factor tóxico; se han
propuesto microorganismos grampositivos y gramnegativos como un efecto directo, o por
la producción de exotoxinas y endotoxinas. Entre dichas toxinas se ha propuesto la
endotoxina coniforme y la exotoxina del tipo Alfa-toxina clostridial, las cuales pueden
entrar al torrente circulatorio produciendo shock séptico.
Las bacterias se multiplican rápidamente en la luz obstruida, debido a la éxtasis, y pasan a

través de la mucosa lesionada por la isquemia; hay absorción de productos bacterianos y
se origina trombosis de capilares, necrosis tisular y diapédesis hacia la cavidad peritoneal.
Las bacterias involucradas, son Clostridium perfringens y Escherichia coli.
Además de las toxinas, al peritoneo se vierten productos de degradación de la hermina,

péptidos vasoactivos que actúan a nivel de la microcirculación, y producen un efecto
hipotensor que contribuye al shock.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
En una obstrucción intestinal aguda el paciente presenta un dolor de inicio súbito, de
intensivaza variable en el abdomen, seguido de vómito cuyas características dependerán
del nivel de la obstrucción. El abdomen, seguido de vómito cuyas características
dependerán del nivel de la obstrucción. El abdomen se distiende, el peristaltismo
intestinal cesa y el intestino por encima de la obstrucción, cargado con contenido retenido
y séptico, se convierte en un vehículo para la absorción de bacterias y toxinas que
agravan la situación del paciente.
Síntomas.
Los síntomas característicos que definen el síndrome de obstrucción intestinal son: dolor
abdominal, vómitos, constipación y distensión abdominal.
189
Dolor abdominal: es el síntoma más común y constante. Es de dos tipos:
 Dolor tipo cólico, de aparición súbita, referido por el enfermo como “retortijones”, y
que asocia generalmente a una indigestión; es sincrónico con el hiperperistaltismo;
su intensidad aumenta hasta un pico máximo y luego cesa para recurrir en crisis de
duración de 1-3 minutos, y con períodos de acalmia que pueden ser cortos (4-5
minutos) en la obstrucción alta y largos (15-20 minutos) en la obstrucción baja. Es
difuso, con mayor intensidad en el hemiabdomen superior si la obstrucción es alta;
periumbilical si la obstrucción es en el intestino delgado; en el hipogastrio si es
colónica; y el en periné si es recto-sigmoidea. Este tipo de dolor se aplica como
resultado del aumento de la presión intraluminal (de 20-30 mmHg) que produce la
distensión de las asas.
 Dolor constante de leve a moderada intensidad, de aparición tardía, que se instala

con la distensión abdominal y se describe como una molestia abdominal fija y
generalizada, debida a la distensión total de las asas por encima del obstáculo al
cesar la motilidad intestinal. Cuando aumenta la intensidad, hay que sospechar
estrangulamiento.
En pacientes sedados o en obstrucciones muy altas, en donde el segmento obstruido es

tan pequeño que con los vómitos se descomprime, el dolor está ausente. En forma
sincrónica con el dolor, es frecuente escuchar borborigmos, que son ruidos intestinales
suficientemente altos para ser escuchados sin auscultación y que aparecen en la primera
fase de la obstrucción.
Vómitos: es un síntoma frecuente pero no constante. El vómito precoz es un vómito

reflejo, como los que pueden acompañar a cualquier dolor abdominal agudo, seguido por
un período de acalmia variable, para dar paso a vómitos mecánicos persistentes, por
regurgitación. Su presencia y momento de aparición están en relación con la altura de la
obstrucción; en la obstrucción alta, los vómitos son copiosos y frecuentes desde el
comienzo; mientras más bajo el sitio de la obstrucción, serán más tardíos y de menor
frecuencia. La localización de la obstrucción condiciona el contenido del vómito; si la
obstrucción es alta, el vómito mecánico es precoz y de contenido alimentario al expelerse
el contenido estomacal (sólido y líquido); luego se expele el contenido duodenal, un líquido
acuoso cargado con bilis en gran cantidad, después se vomita el líquido intestinal, que se
observa de color amarillento, y finalmente se llega a un estadio en el cual se vomita el
contenido de la luz intestinal por encima del lugar de la obstrucción, compuesto por un
líquido marrón oscuro y de olor fétido (vómitos fecaloides). Si la obstrucción es baja
(colónica) y la válvula ileocecal es incompetente, los vómitos son tardíos de tipo fecaloide;
el vómito reflejo inicial no se observa en este tipo de obstrucción baja.
La pérdida copiosa de líquido produce manifestaciones clínicas de deshidratación: piel

seca y arrugada, ojos hundidos, sed extrema, disminución de la diuresis e hipotensión
ortostática (por la hipovolemia).
Constipación (cese de la eliminación de gases y heces por el recto): es un síntoma

común pero no confiable. Se manifiesta luego de haber evacuado el contenido del
intestino distal a la obstrucción. Si la obstrucción es parcial sólo hay expulsión de gases
190
por el recto. Se presenta diarrea paradójica como consecuencia del hiperperistaltismo
inicial. El estreñimiento no está presente si la oclusión se instala precozmente.
Distensión abdominal: Síntoma frecuente y muy notable. El grado de distensión

depende del sitio de la obstrucción y del factor tiempo. Aparece en forma tardía o falta en
obstrucciones altas, y aparece desde el inicio en obstrucciones bajas. Las obstrucciones
yeyunales se acompañan de distensión discreta, el estómago se distiende con gas y
secreciones acumuladas, de modo tal que en estadios avanzados la región epigástrica
puede ser la más prominente y tensa. Cuando está obstruido el íleon, la porción central
del abdomen está moderadamente distendida; cuando se obstruye el colon distal, hay
distensión considerable del abdomen con abombamiento marcado de los flancos. La
máxima distensión se aprecia en los casos de vólvulos del sigmoides.
Examen físico (signos).

Signos vitales: en estadios tempranos los signos vitales se encuentran dentro de los
límites normales. Una vez que el síndrome evoluciona se observa taquicardia (con pulso
débil), descenso de la temperatura y de la presión arterial, indicativos de deshidratación.
La presencia de fiebre es signo de un proceso sobreagregado o de una oclusión intestinal.
Inspección: Signos de deshidratación en piel y mucosas (signo del pliegue en la piel por
pérdida de la turgencia, lengua seca).
En abdomen se deben buscar:
- Cicatrices recientes o antiguas, que supieran la presencia de una brida o

adherencia subyacente.
- Presencia de masas sugestivas de hernias, neoplasias, invaginación o abscesos.
- En personas delgadas y niños (10% de los casos) se observa hiperperistaltismo de
las asas intestinales por debajo de la piel, que coincide con el cólico.
- Distensión abdominal: si es colónica, la distensión es en marco; en caso de ser de
asas delgadas, el vientre es globoso, acuminado en la región periumbilical, con
aplanamiento en los flancos (signo de Laugier).
Auscultación abdominal: en la obstrucción mecánica simple se auscultan los ruidos

hidroaéreos aumentados en tono y frecuencia, con carácter metálico y en crisis que
coinciden con el dolor, separados por intervalos silenciosos.
La ausencia de ruidos hidroaéreos es un signo sugestivo de obstrucción mecánica simple

avanzada o de una oclusión.
Percusión: el meteorismo presente se traduce como sonido timpánico a la percusión. En

casos de estrangulamiento con derrame serohemático se descubren zonas de matidez en
el hipogastrio y en los flancos.
Signo de Von Wahl: en el vólvulo en etapas iniciales, cuando no se ha generalizado

la distensión, se puede localizar una zona de percusión timpánica que corresponde al asa
dilatada.
191
Palpación: Habitualmente revela dolor y signo de rebote. En la obstrucción mecánica
simple hay cierto grado de sensibilidad y dolor que aumenta al toser y con los
movimientos; si además del dolor, hay signo del rebote y defensa, se debe sospechar
peritonitis. Al mantener la mano plana sobre el abdomen se percibe la contracción rítmica
del intestino, aun en ausencia de peristaltismo visible.
Deben palparse metódicamente los orificios herniarios para descartar la presencia de una
hernia complicada.
A la palpación profunda se detectan masas sugestivas de carcinoma de colon, diverticulitis

del sigmoides, una intususcepción o de un vólvulo.
Tacto rectal: en la obstrucción del intestino delgado, el tacto rectal no revela anormalidad;
en el tacto rectal se evidencia una impactación fecal, un tumor obstructivo o la presencia
de tumores pélvicos.
Un diagnóstico clínico exacto involucra los siguientes pasos:

1. Descubrimiento de la presencia de una obstrucción intestinal.
2. Intento de localizar su nivel en el intestino.
3. Diagnóstico de la causa de la obstrucción.
Estudios diagnósticos.
Pruebas de laboratorio.
Hematología completa, determinación de electrolitos séricos, niveles de úrea y creatinina,
y gases arteriales.
En la hematología completa se debe determinar:

- Hematocrito: aumentado en las fases iniciales por la presencia de un tercer espacio.
- Fórmula y conteo leucocitario: en la obstrucción mecánica simple usualmente no
sobrepasa las 15,000 células/mm3 con ligera desviación a la izquierda; en la
estrangulada, el conteo se encuentra entre 15,000-25,000 células/mm3, con
marcado predominio de polimorfonucleares y formas inmaduras.
- Urea y creatinina: aumentadas en sangre por hipovolemia y oliguria.
- Electrolitos: aumento en los valores de Na + por retención renal en respuesta a la
pérdida de volumen.
- Alteraciones del equilibrio ácido-base: dependen de la naturaleza de la secreción
intestinal perdida. Generalmente se produce acidosis metabólica debido a la
deshidratación, la cetosis y la pérdida de secreciones alcalinas. En caso de
obstrucciones altas, se produce alcalosis metabólica hipoclorémica, por pérdida de
ácido y cloro contenidos en el jugo gástrico, que se expelen con los vómitos. El
diafragma disminuye su capacidad respiratoria debido a la distensión abdominal,
hay retención de CO2 y acidosis respiratoria.
- Enzimas: la amilasa está aumentada por la afectación pancreática debida al
incremento de la presión intraabdominal.
Examen radiológico.
Aproximadamente un 5% de los pacientes con obstrucción intestinal tienen radiografías
normales. Los métodos más utilizados son:
192
Radiografía simple de abdomen en posición de pie y decúbito lateral: la base física
de la radiografía simple es la acumulación de gas y líquido en el intestino, por encima de
la obstrucción. Los niveles hidroaéreos aparecen por la disociación de gas y líquido
contenidos en el intestino; comienzan a formarse a las tres horas y sólo son visibles a las
seis horas de iniciado el cuadro. La presencia de dos o más niveles hidroaéreos en la
radiografía de abdomen simple de pie es anormal e indica la presencia de una
obstrucción, con mayor probabilidad de ser mecánica. En posición de decúbito lateral con
rayos horizontales, se evidencian los niveles hidroaéreos hacia la pared abdominal lateral,
con distintas morfologías según lo que distienda el asa y el segmento intestinal
involucrado.
Las asas distendidas de intestino delgado se ubican transversalmente en forma de

escalera en la porción central del abdomen. Las válvulas conniventes atraviesan toda la
luz intestinal; son más largas en el yeyuno y dan aspecto de “pilas de monedas”. Estas
características se pierden en asas ileales distendidas, ya que normalmente sus válvulas
conniventes son más cortas. Existe un signo radiológico presente en la oclusión intestinal,
llamado signo del grano de café, que consiste en la dilatación de un asa cerrada que al
torcerse sobre sí misma adopta esta forma con la pared lisa y las válvulas aplanadas. Las
sombras de gas en el intestino grueso tienden a ubicarse en la periferia y muestran las
haustras, que no atraviesan por completo el diámetro del intestino, y se disponen en forma
irregular. El ciego distendido es de pared lisa y se ubica en la fosa ilíaca derecha. En la
ampolla rectal hay ausencia de aire. Si la válvula ileocecal es competente, la distensión
colónica es mayor.
En casos específicos, como el íleo biliar y el vólvulo del sigmoides, se observan aspectos
típicos en las radiografías simples. En el íleo biliar se observa neumobilia, debida a una
fístula biliodigestiva, y la presencia del cálculo en la luz intestinal. En el caso del vólvulo
del sigmoides se observa un asa sigmoidea muy distendida, que puede extenderse hasta
el diafragma e incluso llenar el lado derecho del abdomen.
Tránsito intestinal: se recomienda realizarlo con un medio de contraste hidrosoluble,

para evitar la impactación por encima de la obstrucción de intestino delgado.
Colonoscopía: se utiliza en forma terapéutica en algunos casos de obstrucción colónica,

como el vólvulo del sigmoides, o en forma diagnóstica, tomando muestras de lesiones
malignas de colon causantes de la obstrucción.
Radiografía de Tórax: permite descartar enfermedades inflamatorias pulmonares,

derrame pleural y neumoperitóneo por perforación de víscera hueca.
Diagnóstico diferencial.
 Cólico hepatobiliar: dolor agudo, que aparece generalmente después de la ingesta,
localizado en el hipocondrio derecho, irradiado al epigastrio, región escapular derecha u
hombro derecho. Está acompañado de náuseas, vómitos y en ocasiones distensión
abdominal. El diagnóstico se hace a partir de los Antecedentes, las características del
dolor, la presencia de un abdomen blando y signo de Murphy positivo.
 Cólico nefrítico: dolor de aparición brusca, con crisis, localizado en la región lumbar e
irradiado al flanco y a la región genital o al resto del abdomen, acompañado de
contractura y distensión abdominal, vómitos, fiebre y leucocitosis. El diagnóstico se
193
establece por las características del dolor, la ubicación de puntos ureterales dolorosos y
con exámenes paraclínicos; examen de orina y urografía de eliminación.
 Ulcera péptica perforada: dolor punzante, seguido de contractura. El diagnóstico se
establece por antecedentes ulcerosos y por la presencia de un neumoperitoneo clínica y
radiológicamente evidenciable.
 Pancreatitis aguda: dolor súbito, acompañado de vómitos incesantes y meteorismo; los
hallazgos clínicos son pocos precisos. En los exámenes de laboratorio es importante
determinar las enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa, etc.).
 Apendicitis aguda.
 Torsión de un quiste de ovario.
 Gastroenteritis aguda.
 Ileo adinámico.
El tratamiento de toda obstrucción intestinal mecánica es quirúrgico; el buen éxito de éste

depende del diagnóstico precoz, del hábil manejo y de la apreciación de la importancia de
tratar los efectos patológicos de la obstrucción tanto como su causa.
OBSTRUCCIÓN NEUROGENICA O ILEO ADINAMICO.

La obstrucción neurogénica o íleo adinámico es un trastorno en la contractilidad de las
fibras musculares, a nivel intestinal, que conduce a la pérdida de la propulsión normal en
todo el tubo digestivo o en parte de él.
Causas
Este trastorno tiene múltiples causas, entre ellas el posoperatorio la peritonitis, el reflejo
(síndrome retroperitoneal), las lesiones medulares, las alteraciones metabólicas como
uremia, coma diabético y mixedema, depleción del potasio, y agentes bloqueantes
ganglionares (bromuro de propantelina o bromuro de hexametonio).
Posoperatorio
Esta es una causa frecuente, cuyo mecanismo fisiopatológico exacto se desconoce. Se
han planteado diversos orígenes, entre ellos el efecto de medicamentos utilizados durante
el acto operatorio, desbalances electrolíticos, hipoproteinemia, inhibición refleja, peritonitis
asociada o peritonismo por sangre, suero o líquidos extravasados, o manipulación
intestinal durante el acto quirúrgico.
La manipulación intestinal durante el acto quirúrgico afecta la onda despolarizante que

normalmente transcurre a lo largo del tubo digestivo y produce una alteración del
“marcapaso intestinal” (plexo mientérico de Auerbach y submucosa de Meissner).
Se ha mencionado la estimulación simpática como otro factor que puede explicar la

patogénesis del íleo posoperatorio, por los elevados niveles de catecolaminas y aumento
en la síntesis y liberación de noradrenalina en la pared intestinal, encontrados en el
período posoperatorio.
El tiempo de recuperación del íleo posoperatorio varía en cada segmento intestinal. En el

intestino delgado la recuperación de la motilidad ocurre en las primeras 24 horas; el
estómago recupera su motilidad a las 48 horas y el colon entre tres y cinco días. Cuando
el íleo posoperatorio persiste, se convierte en un problema clínico.
194
Causas de persistencia del íleo posoperatorio:
- Inflamación peritoneal (apendicitis, pancreatitis).
- Patología retroperitoneal (cólico nefrítico, hematoma, fractura de columna vertebral).
- Patología torácica (neumonía basal, fractura costal).
Ileo por peritonitis

La peritonitis se acompaña de íleo. Entre sus causas se ha planteado el efecto tóxico del
exudado peritoneal sobre el intestino, o un mecanismo más complejo compuesto por
estimulación simpático, alteraciones metabólicas (depleción de potasio), distensión
gaseosa, y en casos sometidos a laparotomía, la manipulación quirúrgica.
Síndrome retroperitoneal
Se produce íleo (neurogénico) tras alteraciones de los tejidos retroperitoneales, como
resultado de estimulación refleja simpática. Se presenta en caso de extensa disección
retroperitoneal, o en casos de hemorragia retroperitoneal como resultado de un
traumatismo o fisura de un aneurisma de la aorta.
Lesiones espinales
El íleo se produce en caso de traumatismos espinales, fracturas y sección medular.
Manifestaciones clínicas
Las principales manifestaciones clínicas son:
- Distensión abdominal.
- Náuseas y vómitos en menor frecuencia que los de la obstrucción mecánica.
- Cese de expulsión de gases y heces.
- Sensibilidad generalizada, junto con la distensión abdominal.
En el examen físico se presenta taquicardia; a la auscultación del abdomen, ruidos

metálicos en frecuencia e intensidad normal en las etapas iniciales con disminución
progresiva hasta su desaparición.
A la sintomatología anterior se le agregan los síntomas de la enfermedad primaria

causante.
Diagnóstico
El diagnóstico dependerá de los antecedentes del paciente, que conducirán hacia el
proceso etiológico que dio origen al íleo.
Los hallazgos de las pruebas de laboratorio orientan acerca de la enfermedad primaria

causante del íleo adinámico, como septicemia, hiponatremia, hipopotasemia, etc.
La radiografía simple de abdomen en posición de pie muestra distensión gaseosa

generalizada, que incluye al colon; generalmente no se observan niveles hidroaéreos.
HERNIAS: CONCEPTO, COMPOSICIÓN

Se define como hernia a la salida del peritoneo parietal a través de una zona
anatómicamente débil de la pared abdominal, acompañado o no de vísceras abdominales.
195
Esta definición fue propuesta por la frecuencia de sacos herniarios vacíos. La definición
que con más frecuencia aparece en los libros que se ocupan del problema, dice que
hernia es la protrusión de un órgano a través de la pared que lo contiene. Otros hacen
hincapié en términos de una debilidad o un orificio anormal.
Desde luego, para que ocurra una hernia debe haber un defecto en las estructuras de
soporte por donde pueda sobresalir un órgano o tejido contenido, pero no es necesario
que el órgano se encuentre dentro de la debilidad en todo momento para que exista la
hernia. El contenido de muchas se reducirá cuando el paciente se encuentra en posición
supina.
En conclusión, en toda hernia abdominal, a cualquier nivel, el saco de peritoneo parietal

pasa a través de un defecto en alguna de las capas de la pared abdominal o está cubierto
con restos atenuados de estas capas.
Las características anatómicas importantes de una hernia son el orificio o anillo, el saco
herniario y el contenido de este último. El orificio herniario es un defecto a nivel de la
fascia transversales, capa aponeurótica más interna del abdomen; el saco herniario
corresponde al orificio de la hernia, constituido por peritoneo. En el saco herniario se
puede distinguir el cuello y el cuerpo; el primero corresponde al sitio donde el saco
franquea el orificio del músculo tendinoso; el cuerpo es el resto del saco y tiene
dimensiones y formas variables.
El tamaño de la hernia depende de la dimensión del cuello y el volumen del saco

distendido.
El contenido de la hernia está constituida por intestino delgado y epiplón; otras vísceras,
menos frecuentes son intestino grueso y vejiga, entre otros.
CLASIFICACION.
Según el momento de aparición se clasifican en :
Congénitas: son aquellas que nacen con el individuo o que aparecen cierto tiempo
después por persistencia anormal de un estado embrionario. En estas hernias, el saco
preexiste a la salida visceral.
Adquiridas;: Cuando aparecen en el curso de la vida como resultado de una debilidad de

la pared. En este caso el saco se forma por la propulsión progresiva del peritoneo parietal
a través de un orificio de la pared.
FACTORES ETIOLOGICOS
Hay dos mecanismos que se oponen en mayor o menor grado a la aparición de las
hernias inguinales. El primero es el trayecto oblicuo que realiza el cordón espermático
que permite mantener la integridad de la pared abdominal; y el segundo es el efecto que el
oblicuo menor realiza, al contraerse, cerrando el orificio profundo del canal inguinal.
Los factores que inciden en la formación de las hernias pueden ser congénitos,
contribuyentes y precipitantes.
196
FACTORES CONGENITOS.
Género: las hernias inguinales son más frecuentes en el hombre. La hernia umbilical es
más frecuente en mujeres.
Descenso del testículo: durante su trayecto de descenso, el testículo lleva consigo una
proyección tubular del peritoneo conocido como proceso vaginalis, obliterado para el
nacimiento; si no lo hace, está dada la condición para el desarrollo de una hernia, que
aparece con el primer llanto o, posteriormente, después del ejercicio o de un esfuerzo.
Mal desarrollo de la pared y gastrosquisis: se han visto generaciones de una familia

con hernias, lo que habla a favor de un defecto en la formación de la pared, puede ser
transmitido. A nivel del ombligo puede existir un defecto importante en su sitio de
implantación (onfalocele), o puede estar normalmente implantada pero presentan un
defecto de la pared adyacente (gastrosquisis).
Variantes en la inserción de las aponeurosis; pueden favorecer o no la presencia de

hernias; por ejemplo, en las mujeres casi no existen hernias directas debido a la forma de
inserción de las aponeurosis; el intervalo entre el arco del transverso y la arcada es mucho
menor; por otro lado, la configuración de la pelvis y la inserción de la aponeurosis facilita
las hernias femorales.
Anormalidades del tejido conjuntivo: se ha demostrado en las estructuras de tejido

conjuntivo de la ingle de pacientes con hernias la fractura de fibras elásticas y alteraciones
en la estructura, cantidad y metabolismo de la colágena.
Existen además otros defectos congénitos que se traducen a nivel del triángulo de
Hesselbach, lo cual se manifiesta en la vida adulta cuando se realizan trabajos fuertes.
FACTORES CONTRIBUYENTES.
Edad: con el transcurrir de los años se produce cierto grado de atrofia de los tejidos, lo
que debilita, por ejemplo, la pared posterior del conducto inguinal; así, es frecuente en
pacientes ancianos y enfisematosos una mayor incidencia de hernias directas e indirectas
por deslizamiento.
Obesidad: es frecuente observar hernias umbilicales y eventraciones en estos pacientes.

No hay duda que la obesidad aumenta la presión intraabdominal. La infiltración grasa,
además, disminuye la calidad de la musculatura abdominal, tornándose los músculos
laxos.
Enfermedad cardíaca: la insuficiencia cardíaca con ascitis incremente la presión

intraabdominal, al igual que la disnea.
Enfermedad pulmonar: incluye al enfisema y la bronquitis, que incrementan la presión

intraabdominal: la tos agrava el problema.
Prostatismo: causa de obstrucción en la salida de la orina, lo que obliga al paciente a

pujar para orinar, aumentando la presión intraabdominal.
197
Constipación, enfermedad diverticular y carcinoma de colon: esto obliga al paciente a
pujar (maniobra de Valsalva) para intentar evacuar.
Enfermedad genitourinaria: la cistitis, cistocele y uretrocele, traen un aumento de la

presión intraabdominal por la resistencia al flujo de la orina.
Embarazo: existe una alta frecuencia de hernia umbilical y femoral durante el embarazo,
debido al aumento de la presión intraabdominal. Los embarazos repetidos pueden causar
separación y cierto grado de atrofia de los músculos rectos.
Grandes tumores retroperitoneales, intraabdominales o intrapélvicos, como por

ejemplo de riñón, ovario, útero, etc.
FACTORES PRECIPITANTES
Aumento súbito de la presión intraabdominal; tiene una importancia especial dentro
del tema, ya que la mayoría de los factores contribuyentes se explican por esta causa.
Trauma: la actividad física enérgica no es una causa por sí misma de herniación inguinal,
aunque un esfuerzo intenso puede agravar factores predisponentes y precipitarla. Este
tema constituye un apartado especial en vista de su significado médico-legal. Si la lesión
ocurre cuando el paciente está trabajando, es objeto de compensación. Sin embargo,
debe señalarse que la explicación traumática de estas hernias no es por entero
satisfactoria.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de las hernias abdominales es difícil de calcular por diversas razones. Si
alguna es pequeña, no será fácilmente detectada en un solo examen. Si se utilizan los
datos de disecciones anatómicas, la frecuencia es más alta que si las cifras se obtienen
de exploraciones físicas sistemáticas. En algunas lesiones indeterminadas, no siempre se
está de acuerdo que se trata de una hernia. La frecuencia de la hernia es
aproximadamente de 5% en toda la población de hombres adultos.
En general se puede decir que existe una mayor incidencia de hernias en el hombre que
en la mujer, con una relación de 12:1. Esta diferencia posiblemente es debida al
descenso del testículo, a diferencias anatómicas de la aponeurosis muscular, a diferencias
de los huesos de la pelvis y a diferentes factores etiológicos.
Se puede observar que el 80% de las hernias corresponde a la región inguinal con un
predominio de las hernias indirectas.
Por el contrario, en el siguiente gráfico se puede observar una ausencia casi total de
hernias inguinales directas; es posible concluir que en las mujeres no existen hernias
directas.
DIAGNOSTICO.
Una hernia puede ser un defecto asintomático que se descubre en forma incidental
durante una exploración física sistemática. El individuo no siempre se percatará de su
presencia; cuando ello ocurre, se producen una gran variedad de molestias relacionadas
con el contenido del saco y la presión que el mismo ejerce sobre el tejido vecino. Las
198
molestias que causa, casi siempre son más intensas al final del día y se alivian por la
noche cuando el paciente se acuesta y se reducen. En todo caso, la anamnesis y el
examen físico son de vital importancia. Las maniobras necesarias para reducir una
víscera atrapada en un saco herniario se conocen como taxis; están contraindicadas si
hay sepsis, obstrucción intestinal, o si se sospecha que el contenido del saco es
gangrenoso.
HISTORIA CLINICA
Interrogatorio;: esa indispensable investigar la época de aparición, el sitio, el crecimiento,
los factores contribuyentes o precipitantes, los concomitantes y la ocupación. Así mismo,
se deben determinar los factores básicos que caracterizan a las hernias: tumoración
blanda que aparece en zonas anatómicas débiles, que aumenta con el esfuerzo y
disminuye con el reposo.
EXAMEN FISICO
Inspección: se debe realizar con el paciente de pie, para ubicar el sitio, el tamaño, la
forma, el estado de la pared que la cubre, si hay movimiento de reptación y la impulsión
con el esfuerzo; luego se repite con el paciente acostado. Si se sospecha una hernia
ventral, se examina al paciente acostado y se le pide que levante su cabeza y hombros de
la cama.
Palpación: de manera característica, el saco herniario con su contenido crece y transmite

un impulso palpable cuando el paciente hace un esfuerzo o tose. Se debe investigar la
consistencia y la sensibilidad (generalmente blanda e indolora); la reductibilidad, tratando
de reintroducirla ejerciendo sobre ella alguna presión en casos en que su saco no esté
adherido a estructuras vecinas; si la hernia no se reproduce (coercible) o si se reproduce
sin esfuerzo (incoercible) una vez que se reduce y el paciente se levanta con el dedo
conteniendo la hernia; además, si ha perdido el derecho a domicilio; tamaño del anillo y
presencia de gorgoteo característico del enterocele.
Cuando se examina a un hombre se le ubica de pie en posición relajada, y se invagina el

escroto con el dedo examinador, introduciéndolo a través del canal inguinal mientras el
paciente puja; se deben identificar las siguientes estructuras normales: cresta del pubis,
fibras arciformes del anillo inguinal externo, cordón espermático, el tono y la resistencia de
la pared posterior a nivel del triángulo de Hesselbach y la región del anillo inguinal externo.
En el caso de la mujer, se pone de pie y se examinan los labios mayores mientras puja.
Debe palparse una protrusión o una masa definidas antes de considerar seguro el
diagnóstico de una hernia. Un anillo inguinal superficial dilatado no tiene significación,.
Respecto a la presencia de una hernia y no predispone al desarrollo ulterior de la misma.
La región crural no puede palparse tan detalladamente como la inguinal. Para localizar el
anillo exterior del conducto crural, inmediatamente por debajo del punto medio del
ligamento inguinal se encuentra el latido de la arteria femoral: a dos traveses de dedo por
dentro de éste se halla el conducto crural,. Y a un centímetro por debajo de este último, se
encontrará el cayado de la vena safena interna.
Percusión y auscultación: tiene utilidad sólo para determinar si existe o no enterocele.

199
Transiluminación: sirve para diferenciar las hernias de los hidroceles, en los cuales es
positiva, a diferencia del tumor herniario que es opaco.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Imagenología: puede ser utilizada en aquellos casos que no sean detectables al examen
físico; el radiólogo puede detectarlas mediante ultrasonogtrafía, TAC, RMN y herniografía;
en esta última se inyecta un agente de contraste no irritante en la cavidad peritoneal.
Definiciones:
 Enterocele: hernia en la que el contenido es intestinal.
 Epiplocele: hernia en la que el contenido es epiplón.
 Enteroepiploica: mezcla de las anteriores.
 Hernia reductible: si la víscera contenida en el saco puede regresarse desde la hernia
hasta su región normal.
 Hernia atascada: aquella hernia irreductible debido a una desproporción entre el anillo
y el contenido, caracterizada por un cuadro doloroso y agudo, posterior a un aumento
brusco de la presión intraabdominal.
 Hernia encarcelada: es de presentación crónica y asintomática, su irreductibilidad es
debida a un proceso de fibrosis entre el anillo y su contenido.
 Hernia estrangulada: aquella que además de encarcelada, tiene afectada la irrigación
del órgano contenido en el saco herniario,.
 Hernia por deslizamiento: cuando una porción de la pared del saco herniario está
formada por un órgano como el ciego o el sigmoides.
 Hernia intraparietal: cuando el saco de una hernia inguinal se sale y se distribuye
entre las capas de la pared abdominal en vez de seguir el trayecto del canal inguinal.
Estas pueden ser:
- Preperitoneales: el saco se encuentra entre el peritoneo y la fascia transversales.
- Intersticiales: cuando se extiende entre las diversas capas musculares.
- Superficiales: se encuentran entre la aponeurosis del oblicuo mayor y la piel.
 Hernia ventral: ocurre en la pared abdominal en cualquier otro sitio que no sea la ingle.
Entre ellas se cuentan las umbilicales, incisionales, epigástricas, de Spigel y
paraestomales.
 Hernia paraestomal: es una hernia yatrógena en el sitio donde se realiza una
colostomía o una ileostomía a través de la pared abdominal.
 Hernia de Spiegel: aparece en el punto donde la línea semilunar de Spiegel se cruza
con la arcada de Douglas, anteriormente descritas.
 Hernia de Richter: corresponde a la estrangulación de la parte de la pared del
intestino (generalmente su porción antimesentérica), clásicamente no hay signos de
obstrucción.
 Hernia de Littré: es aquella cuyo contenido es el divertículo de Meckel.
200
 Hernia de Maydl: es aquella en la cual se introducen en el saco dos asas (en “W”).
Cuando hay estrangulación se produce un asa cerrada y la ruptura ocurre en el asa
situada en la cavidad abdominal.
 Hernia en pantalón: consiste en la combinación de más de un saco herniario en la
región inguinocrural. Se describen la directa-femoral, indirecta-femoral y la directa-
indirecta-femoral.
 Reducción en masa: es aquella falsa reducción ya que el anillo estrangulante persiste.
 Pérdida de domicilio: es aquella hernia irreductible debido a que ha perdido su
espacio dentro de la cavidad abdominal, a causa de una reorganización de las asas
intestinales.
 Hernia embrionaria: son hernias sin saco, formadas antes de la 8va. Semana de
gestación.
 Hernia fetal: son hernias formadas después de la 8va. Semana de gestación. Tienen
sacos.
COMPLICACIONES
El riesgo de toda hernia radica en que un órgano intraperitoneal se atasque o estrangule
en el saco de la hernia. El intestino delgado es el órgano más afectado y el atascamiento
o la estrangulación en un saco herniario sigue siendo una de las causas más comunes de
obstrucción intestinal aguda.
En el caso de una hernia de Richter, la porción atrapada de la pared abdominal puede

experimentar gangrena y si no se trata con premura, se puede producir un absceso.
Las complicaciones no son en lo absoluto previsibles, y pueden transformar una situación

electiva en una de urgencia.
HERNIAS INGUINALES
Las hernias inguinales pueden ser oblicuas externas o indirectas y directas.
Oblicuas externas o indirectas.

Las hernias oblicuas externas son aquellas que salen hacia el escroto o labios mayores
por la fosita externa de la pared posterior del conducto inguinal; están situadas por fuera
de la arteria epigástrica, en el sitio donde se encuentra el orificio profundo del canal. La
hernia congénita se ve generalmente en niños y se puede acompañar de criptorquídea o
hidrocele comunicante. Se ha señalado que en las hernias congénitas el saco separa los
elementos del cordón. Otros autores señalan que en toda hernia inguinal indirecta el saco
acompaña a los elementos del cordón espermático por una distancia variable del conducto
o hasta el escroto; por consiguiente, se encuentra dentro de las fibras del músculo
cremáster, ubicándose anterior y medial al conducto deferente y las otras estructuras del
cordón espermático.
Las hernias indirectas tienen un verdadero cuello en el saco herniario. El orificio en la

aponeurosis del transverso medial al cordón espermático está dilatado, y el saco
peritoneal entra al cordón espermático por este punto.
201
La hernia oblicua externa, al recorrer el conducto inguinal, presenta variedades que
corresponden a los diversos períodos de su evolución, tales como:
 Punto de hernia: cuando se encuentra localizada en el orificio profundo,
 Hernia intrainguinal o intraparietal: cuando se encuentra en el trayecto del canal.
 Hernia inguinopúbica: cuando franquea el orificio externo (bubonocele).
 Hernia funicular: llega hasta la raíz del escroto.
 Hernia inguinoescrotal: cuando desciende al escroto.
La hernia inguinal indirecta del adulto es llamada impropiamente adquirida para

diferenciarla de la del nacimiento que es considerada como congénita, pero en realidad
ambas tienen el mismo principio etiopatogénico: la persistencia del conducto peritoneo
vaginal.
La otra variedad de hernia indirecta es por deslizamiento, en la cual una de las paredes
del saco está constituida por una víscera que protruye. Las más frecuentes son la vejiga,
el ciego, el mesosigmoides o el sigmoides.
Directas.
Las hernias directas siempre son adquiridas y se presentan más comúnmente en los
adultos. Protruyen en la fosita media o el piso del triángulo de Hesselbach, sitio en el cual
el refuerzo aponeurótico sólo es llevado a cabo por la fascia transversalis y por fibras
aponeuróticas del músculo transverso, pero de forma incompleta o deficiente. Cuando se
desarrolla una hernia directa, todo el piso del canal es el ligamento de Hesselbach se
atenúa y se estira sobre el peritoneo o, con menos frecuencia, se desarrolla un orificio a
través del piso del canal.
Su saco es de cuello ancho, lo que disminuye la posibilidad de complicaciones tales como

la encarcelación, que cuando ocurre, por lo general es a nivel del anillo inguinal superficial
en las raras situaciones en las que el saco pasa a través de esta zona. La hernia protruye
en la región inguinal sin relación con el cordón pues es extrafunicular y no tiene la
tendencia de ir al escroto como en las indirectas, aunque en algunas oportunidades el
saco puede seguir el trayecto del conducto inguinal y llegar a la raíz del escroto. En los
pacientes con hernia directa grande no es raro que una porción de la pared de la vejiga
urinaria se incorpore en el componente de deslizamiento en la porción medial del saco.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS HERNIAS INGUINALES.

1. Entre las hernias directas e indirectas.
Para hacer este diagnóstico se utiliza la Maniobra de Landívar: el orificio profundo del
canal inguinal se proyecta sobre la piel a dos centímetros del punto medio del ligamiento
inguinal y medio centímetro por fuera; se realiza entonces reducción de la hernia y
compresión de esta zona. Si la hernia sale posterior a una maniobra de Valsalva, se trata
de una hernia directa; si no sale, es indirecta. Esta diferenciación es meramente
académica, puesto que la reparación quirúrgica puede ser la misma.
2. La hernia inguinoescrotal debe diferenciarse de:

 Hidrocele vaginal o testicular: se puede pasar por encima de la tumoración con el
índice y el pulgar.
 Quiste del cordón: desciende al traccionar el testículo.
202
 También deben diferenciarse: el lipoma del cordón, el varicocele, la patología del
epidídimo, el hematocele y los tumores de testículos, entre otros.
 En la mujer, las hernias inguinales completas deben distinguirse de otras
tumoraciones del labio mayor sobre todo si son irreductibles: quiste del canal de
Nuca (es fijo, fluctuante y traslúcido), quistes de las glándulas de Bartholino (ocupan
sólo el tercio inferior del labio mayor).
3. Las hernias inguinales incompletas (no llegan al escroto), deben diferenciarse, en caso
de que sean irreductibles, de:
 Adenitis regional: tumor irregular formado por varios ganglios linfáticos, con
fenómenos de flogosis o de formación de plastrón.
 Testículo ectópico: ausencia de testículo en el escroto junto con un tumor
característico de ectopia testicular.
 Aneurisma de la ilíaca externa: hay pulsación y soplo de la ectasia.
 Osteosarcoma pelviano: dureza pétrea y superficie irregular,.
 Absceso frío: consecuencia de lesiones tuberculosas de la columna dorsolumbar o
de la articulación sacroilíaca.
HERNIA FEMORAL O CRURAL

Son aquellas hernias que salen por el canal femoral. Dependen para su desarrollo de un
defecto en la fascia transversalis en el triángulo de Hesselbach; el saco peritoneal de la
hernia pasa por debajo del ligamento inguinal, hacia el triángulo femoral saliendo por
dentro de la vena femoral, y por fuera del ligamento lacunar. El saco resultante, por
fuerza, tendrá un cuello muy estrecho. Sin embargo, una vez que entra al muslo, adopta
grandes proporciones en el tejido conjuntivo laxo. Debido al cuello estrecho de este tipo
de hernia, la posibilidad de encarcelación es alta con estrangulación de su contenido. Un
soplo sobre la vena femoral indica que la hernia femoral adyacente está encarcelada o
estrangulada porque la hernia comprime la vena.
Muchos autores han señalado diversas variantes:

 Externa sale por fuera de los vasos.
 Hernia de Laugier: sale a través del ligamento de Gimbernat.
 Hernia de Cloquer: sale por debajo de la aponeurosis del músculo pectíneo.
 Hernia de Beclard: sale a través del orificio de la safena interna.
Las hernias femorales son difíciles de diagnosticar debido a la forma infundibular del
canal, lo que sólo permite la salida de una pequeña porción del continente que es difícil de
apreciar al examen físico; esto hace que se compliquen con mayor frecuencia. Las
hernias femorales casi siempre aparecen como una masa irreductible del tamaño de una
nuez en la base interna del triángulo de Scarpa.
Un hecho importante es la frecuencia de combinación con otro tipo de hernia, por lo que
es necesario realizar una exploración adecuada del canal femoral y de la región inguinal.
Diagnóstico diferencial de las hernias femorales.

El diagnóstico se debe establecer principalmente con las hernias inguinales.
203
1. Se traza una línea desde la espina ilíaca antero-superior y la espina del pubis (línea
de Malgaigne), aquellas que nacen por debajo son crurales, y las que nacen por
arriba son inguinales (signo de Amussat).
2. La hernia inguinal presenta impulsión amplia a la tos, en tanto que con la hernia
crural, la impulsión es casi imperceptible.
3. La hernia inguinal es más reductible que la crural.
Igualmente se debe diferenciar una hernia inguinal de otras patologías:

 Dilatación varicosa del cayado de la safena interna: coloración azulada en sujetos
delgados, generalmente es más blanda, signo de Cruveilhier (sensación de chorro de
agua a la palpación con el paciente de pie y realizando una maniobra de Valsalva),
asociada a varicosidades a lo largo de toda la safena.
 Adenopatía del anillo crural (ganglio de Cloquet): se puede confundir con una hernia
femoral epiploica irreductible pues la diferencia es mínima; se deben buscar focos de
infección; en su ausencia se diferencian durante la cirugía.
HERNIAS UMBILICALES
Se han señalado dos tipos de hernia umbilical, la congénita y la adquirida. En la hernia
congénita, desde el período embrionario, antes que concluya la rotación intestinal, hay una
herniación del contenido abdominal hacia la cavidad celómica extraembrionaria. Durante
la décima semana de la vida fetal, las vísceras normalmente regresan a la cavidad
abdominal, y el intestino concluye su rotación en dicho proceso. El efecto en la pared
abdominal se cierra con lentitud durante el desarrollo fetal subsecuente. Después del
nacimiento y ligadura del cordón, el muñón umbilical cicatriza por granulación y
organización, con epitelización de los bordes del efecto. Si todo este proceso ocurre con
deficiencia, ocurre una hernia congénita, donde existe una protrusión del peritoneo a
través del anillo umbilical, sin existir la aponeurosis; de manera general, el ombligo se
encuentra evertido completamente.
El otro grupo son las hernias adquiridas; dentro de éstas se incluyen las hernias
umbilicales o hernias directas, y las hernias paraumbilicales o indirectas. En las directas
existe una protrusión de todo el ombligo; es similar a las congénitas pero es posible
identificar una delgada capa aponeurótica formando parte del saco. En la hernia
paraumbilical o indirecta se observa una hernia, pero la cicatriz umbilical permanece en
parte en su posición.
En general las hernias umbilicales son frecuentes en niños y en mujeres; en los primeros,
tiende a cerrarse espontáneamente antes de los cuatro años de edad y muy
ocasionalmente se complican; en los adultos existe una mayor urgencia en su reparación
ya que se complican con mayor frecuencia.
Las hernias umbilicales en el adulto son un defecto adquirido. Es posible que exista un
anillo permeable desde el nacimiento, de hecho, el 6.5% de los adultos con hernia
umbilical la tienen desde la infancia. Este anillo permeable, aunado a factores
contribuyentes o precipitantes, puede hacer aparecer la hernia umbilical.
El onfalocele es la protrusión de vísceras a través del ombligo al momento del nacimiento,

cubiertas sólo por la pared del conducto umbilical, es decir, sólo por un saco peritoneal.
204
Allí puede encontrarse cualquier órgano abdominal, pero las vísceras más comunes son
intestino delgado, colon e hígado. Algunas alteraciones similares al onfalocele, pero de
menor tamaño, se pueden acompañar de persistencia del uraco o persistencia del
conducto onfalomesentérico, los cuales pasan a formar quistes.
HERNIAS EPIGASTRICA.
Las hernias epigástricas son aquellas que salen por defectos de la línea alba. En principio
sólo se trata de un lipoma preherniario que luego puede estar constituido por una
verdadera hernia. Es frecuente la asociación de hernia epigástrica con diástasis de los
rectos.
HERNIAS DE LA PARED POSTERIOR O LUMBARES.

Existen dos sitios por donde pueden salir las hernias lumbares: el triángulo de Petit y el
cuadrilátero de Grinfelt, los cuales fueron descritos anteriormente. Estas hernias pueden
ser congénitas por defecto en el desarrollo de la musculatura, y adquiridas donde influye la
edad avanzada, la pérdida de peso, la enfermedad crónica pulmonar, traumatismos e
intervenciones quirúrgica.
OTRAS HERNIAS
Estas constituyen hernias de menor frecuencia que las inguinales y femorales, por lo que
sólo se mencionan;: entre ellas están aquellas que salen por el agujero obturador (hernias
obturatrices), por los agujeros ciáticos de la pelvis, por la fosita inguinal interna (hernias
oblicuas internas), y por el periné.
MIEMBRO SUPERIOR.
El miembro superior o extremidad superior en el cuerpo humano, es cada una de las
extremidades que se fijan a la parte superior del tronco.
Se compone de cuatros segmentos: cintura escapular (hombro), brazo, antebrazo y mano.

Se caracteriza por su movilidad y capacidad para manipular y sujetar.
Tiene en total 32 huesos y 45 músculos, su vascularidad está a cargo de la arteria axilar,

las principales venas son: las cefálicas, basílicas, axilares y los nervios a cargo plexo
braquial.
Cintura escapular (Hombro).

Está compuesta por los huesos de la clavícula y la escápula, dos a cada lado, que fijan los
miembros superiores a la parte superior del tronco (tórax) a nivel de los hombros.
Escápula:
Presenta tres fosas:
a) La subescapular; b) Supraespinosa; c) Infraespinosa.
La fosa subescapular es anterior y es el lugar de inserción del músculo con el mismo

nombre.
La fosa supraespinosa es posterosuperior a la espina y es el lugar de inserción del

músculo supraespinoso.
205
La fosa infraespinosa es posterior inferior a la espina y es el lugar de inserción del
músculo infraespinoso. La fosa supraespinosa y la infraespinosa se divide por la espina,
que termina en el acromion.
Posee tres bordes: axilar o lateral, vertebral o medial y cervical o superior. En el borde
vertebral se insertan los músculos romboides mayores y el romboide menor, en el axilar,
los redondos. Presenta una apófisis y la coracoides, donde se originan los músculos
coracobraquial y el bíceps (porción corta), y se inserta el músculo pectoral menor. El
acromion es la extensión de la espina y es la zona donde se articula con la clavícula.
Clavícula:
Es un hueso largo que se encuentra en la parte superior de la caja torácica, en forma de S
itálica. Tiene dos caras : superior e inferior, dos bordes (anterior y posterior) y dos
extremos (medial o esternal, donde se articula con el esternón; y el borde lateral o
acromial (donde se articula con el acromion de la escápula.
Su cara superior es lisa, su cara inferior presenta dos (2) accidentes anatómicos
importantes. Las impresiones del ligamento cortoclavicular en su extremo medial que
sirve para sitio de inserción del ligamento corto clavicular y el tubérculo conoideo en su
extremo lateral que sirve para la inserción del ligamento del mismo nombre. Su extremo
medial es redondeado, a veces con una forma triangular, su extremo distal es aplanado.
Forma las articulaciones eternoclavicular (en el manubrio del esternón en su extremo

medial) y acromio clavicular (cuando se articula con el acromion en su extremo distal).
Brazo:
Su esqueleto está formado por un solo hueso: el húmero, es el hueso más largo y
voluminoso del miembro superior. El brazo está conformado en su cara anterior de
músculos flexores (bíceps braquial anterior), los cuales estarán inervados por el nervio
músculo-cutáneo; mientras que en su cara posterior se encontrará el músculo extensor
(tríceps braquial), que está inervado por el nervio radial. El nervio radial y el músculo
cutáneo son formas terminales del plexo braquial.
Antebrazo:
Está formado por el hueso ulnar (o cúbito) y radio. Se articula en su porción proximal con
el húmero y en su porción distal con los carpianos. Estará irrigada esta región por la
arteria cubital y la arteria radial. En su porción anterior se encontrarán los músculos
flexores (pronador, redondo, flexor radial del carpo, palmar largo, flexor cubital del carpo,
flexor superficial de los dedos plexos profundos de los flexores largo del pulgar, y pronador
cuadrado). Mientras que en su porción posterior estarán los extensores (braquioradial):
extensor radial corto del carpo, extensión radial largo del carpo, extensor de los dedos,
extensor del meñique, extensor cubital del carpo, extensor del dedo índice, supinador.
MANO
En los vertebrados existen varias piezas esqueléticas articulares entre sí después del
antebrazo que forma el carpo, a continuación de éstos, y articulados con ellas, se
encuentran cinco radios, o sea que constituyen el metacarpo, de cuyos extremos distales
se desprenden cinco apéndices libres: los dedos, constituidos por tres piezas
esqueléticas: falanges, falangina y falangeta (una de ellas sólo tiene dos falanges).
206
La mano presente un esqueleto complejo, formado por:
- Carpo.
- Metacarpo.
- Falanges.
Anatomía y biomecánica.
Escápula:
A) Movimientos:
- Retracción (abducción).
- Protrusión (aducción).
B) Músculos:
Trapecio superior, trapecio medio, trapecio inferior, romboides, serrato.
C) Función de cada músculo:

- Trapecio superior: elevación de omóplato.
- Trapecio medio: aducción escapular.
- Trapecio inferior: Depresión y aducción del omóplato.
- Romboides: Aducción y rotación inferior de la escápula.
- Serrato: Abducción y rotación superior de la escápula.
Hombro.
A) Articulaciones: glenohumeral: articulación esfenoidea poliaxial, acromio clavicular:
articulación plano compuesto.
Esternoclavicular: sillar biaxial.
A) Músculos:
- Deltoides anterior - Deltoides posterior.
- Coraco braquial - Pectoral mayor.
- Dorsal ancho. - Infraespinoso
- Redondo mayor - Supraescapulas.
- Deltoides lateral.
- Supraespinoso.
Músculos-función muscular.
Flexión de hombro a 90°
- Deltoides anterior.
- Coraco braquial.
Extensión hombro:
- Dorsal ancho.
- Redondo mayor.
Abducción a 90°
- Deltoides lateral.
- Supraespinoso.
207
Abducción horizontal de hombro:
- Deltoides posterior.
Abducción horizontal de hombro:

- Pectoral mayor.
Rotación externa de hombro:

- Supraespinoso.
- Redondo menor.
Rotación interna de hombro:
- Supra escapular.
Rangos de movimientos:
- Flexión: 180°
- Extensión: 45°
- Abducción: 180°
- Aducción: 30°
- Abducción horizontal: 45°
- Rotación externa: 90°
- Rotación interna: 70°
Codo
A) Articulaciones:
- Húmeroulnar: Ginglino.
- Radioulnar proximal y distal: trocoidea.
B) Movimientos: Función muscular.

Flexión, extensión, supinación, pronación.
Músculos: flexión: bíceps braquial, braquial anterior, supinador largo.

Extensión: triceps braquial.
Supinación: bíceps braquial, supinador corto.
Pronación: Pronador redondo, pronador cuadrado.
Rangos de movimientos:
Flexión: 145° - 160°
Extensión: 0
Supinación: 0 - 90°
Pronación: 0 - 90°
Muñeca:
A) Articulaciones:
a. Radiocarpal: condíleo.
B) Movimientos: flexión, extensión.

C) Músculos: flexión, flexoradial del carpo, flexión cubital del carpo.
208
Flexión cubital del carpo.
Extensión cubital del carpo.
Rango de Movimientos:
Flexión: 90°
Extensión: 70°
Mano.
A) Articulaciones:
- Intercarpiano: artrodial.
- Cargometacarpiano: Condílea.
- Metacarpofalángica: Condílea.
- Interfalángica: Ginglino.
B) Movimientos:
- Flexión de metacarpofalángicas.
- Extensión de metacarpofalángicas,
- Flexointerfalángicas.
- Proximales.
- Flexión interfalángicas distales.
Abducción de los dedos:

Atracción de los dedos, flexión metacarpiana falángicas del pulgar, flexor de
interfalángicas del pulgar, extensión de metacarpofalángicas del pulgar, extensión de
metacarpo falángicas del pulgar, extensión de interfalángicas del pulgar, abducción del
pulgar, aducción del pulgar, o posición del pulgar y del meñique.
Músculos: Flexión de metacarpofalángicas: lumbrical, extensión de metacarpofalángicas:

extensor común de los dedos, extensor propio del índice, extensor propio del meñique,
flexión interfalángica proximal: flexión común superficial de los dedos, flexor común
profundo de los dedos.
Abducción de los dedos:

Interóseos dorsales, aductor de meñique, aducción de los dedos, interóseos palmares,
flexión de metacarpofalángicas del pulgar, flexión largo del pulgar, extensor largo pulgar,
abducción del pulgar, abductor corto del pulgar, aducción del pulgar, aductor del pulgar,
oposición del pulgar y del meñique, oponente del pulgar, oponente del meñique.
Rango de movimientos:
- Flexión de metacarpofalángicas: 90°
- Extensión de metacarpofalángicas: 20° - 30°
- Flexión interfalángica proximal:120°
- Flexión interfalángica distal:80°
- Abducción de los dedos: 20° - 25°
- Aducción de los dedos: 20° - 25°
- Flexión de metacarpofalángicas del pulgar: 60° - 70°
- Flexión de interfalángicas del pulgar: 90°
- Extensión de metacarpofalángica del pulgar: 60° - 70°
- Extensión de interfalángica del pulgar: 90°
209
- Abducción del pulgar: 45° - 50°
- Aducción del pulgar: 45° - 50°
Inspección.
Siempre se debe examinar al paciente con los hombros descubiertos, sentado en la mesa
del examen, con las piernas colgando: veremos la posición de los hombros, caída en los
asténicos, las cifáticas los tienen proyectados hacia delante y los escalióticos los tienen
uno más altos que el otro; lo primero que llama la atención es la presencia del llamado
“muñón del hombro”, convexidad que resulta de la forma como cabeza humeral “levanta el
plano muscular deltoides y la piel.
Desde adelante, en personas delgadas, es bien visible el relieve sistólica de la clavícula

con sus dos extremos bien individualizados; también se aprecia la depresión causada por
el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la clavícula en la fosita de
Mottrenheim: la vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza; se
aprecia también la fosa supra e infraclavicular.
Desde atrás, vemos el relieve de las espinas del omóplato que en su parte externa forma
el tubérculo postero externo; en ciertas personas es visible el borde interno de la cápsula.
Desde fuera hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula, el ángulo postero
externo del acromion, el relieve anterior de la cabeza humeral y la V deltoidea con el
contorno bien mascado de los bordes de ese músculo.
Desde abajo, en el hueco axilar, observamos los relieves musculares que delimitan sus
bordes anterior y posterior.
Desde arriba, vemos la “U”, o sea formada por la clavícula (adelante), al arco acrosomial
(afuera) y la espina escapular (atrás); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro;
es la zona vecina del cuello.
Como ejes clínicos del hombre tenemos que la línea media del brazo trazada desde el
centro del pliegue del codo hacia arriba, pasa por el troquín y la articulación acromio
clavicular estando el miembro en posición anatómica; igualmente la línea media externa
del brazo va del epicóndilo al troquistes y tercio anterior del acromion.
Ver si hay angulaciones, incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamaño,

alteraciones de la piel, músculos, ver tropismo, tonismo y contracturas macular.
Palpación.
Nos permitimos comprobar la existencia de alteraciones de temperaturas, tumefacciones o
edemas (fovea), infiltración (inflamatoria, tumoral), así como los puntos dolorosos, bien
sea articulares o de partes blandas.
a) Acromion:
Prominencia, o sea del omóplato, articulada con la extremidad externa de la clavícula,
punto de reparo importante como asiento de lesiones (artrosis, diátesis, luxaciones
parciales o totales) por debajo del vértice acromial a 6 cms. Corre transversalmente en el
210
plano profundo, el nervio circunflejo. Debemos distinguir tres elementos: tubérculo postero
externo actromial, reborde acromial externo y articulación acromio-clavicular.
b) Punto supra espinoso:

Bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, nuestro dedo
queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el del troquiter por debajo, esta zona es
importante ya que corresponde a la inserción del tendón del músculo supraespinoso.
c) Troquiter:
Se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice acromional epicóndilo después
de examinar el punto del supraespinoso. Se palpa el troquiter que es la tuberosidad
externa y mayor del extremo humeral, allí se insertan los músculos supraespinoso,
infraespinoso y redondo mayor.
d) Troquea:
De menor valor en patología, está situado por debajo (verticalmente) de la articulación
acromioclavicular; en él se inserta el músculo subescapular.
e) Tendón de la porción larga del bíceps:

Transcurre entre el troquiter y troquia dentro de una corredera estrofibrosa sobre la que se
desliza mediante un fondo de saco sinovial comunicando con la cavidad articular; sus
lesiones dan lugar al importante “Síndrome bicipital” flexionando al máximo el codo ‘y
estando el antebrazo en supinación, la parte del dedo medi9o flexionado, apunta a la
corredera bicipital.
f) Apófisis coracoides:
Localizando la fosita de Mohrenheim y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una
prominencia, o sea es la punta de la coracoides; igualmente deslizando la unión del tercio
medio con el externo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella, aquí se
insertan el coracobraquial, la porción corta del bíceps y el pectoral menor.
g) Depresión retroglinadora y subtubercular:

Es una depresión normal debido a que la cabeza humeral sobresale hacia delante de la
bóveda acromial, mientras que por detrás deja un sector desocupado debajo de la misma
es lugar de punción articular.
h) Bolsa subacromiodeltoidea:
Ubicada entre el acromion y la cabeza humeral prolongándose por debajo del deltoides y
es asiento de procesos inflamatorios como la bursátil.
i) La extremidad superior del húmero abrazada por sus cinco tendones: cuatro de ellos
forman el manguito rotador, de los cuales el anterior, el subescapular se insertan en el
troquin; los tres posteriores, supraespinoso, intraespinoso y redondo menor se insertan en
el troquiter y el tendón de la porción larga del bíceps que transcurre entre las dos
tuberosidades nombradas.
j) Palpación de los demás elementos en las seis (6) zonas regionales:

1. Resto de la “U”, o sea palpable: clavícula, espina escapular y articulación
esternoclavicular.
211
2. zona vecina del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio, fosa supraclavicular, fosa
supraespinosa.
3. Resto de la región deltoidea siguiendo hacia la V deltoidea.
4. Región pectoral: surco deltopectoral, costilla, palpación del pectoral mayor hasta su
inserción humeral.
5. Región escapular: fosa infraespinosa; el ángulo inferior escapular está a nivel de la
séptima y octava costilla.
6. Región axilar: las cuatro paredes y el fondo del hueco axilar. Los linfáticos del
hombre, superficiales y profundos, terminan en los ganglios de la axila.
Movilidad:
Se deben examinar primero los movimientos activos, los movimientos de la articulación del
hombro no pueden examinarse adecuadamente por delante; desde este punto de
observación, puede pasar inadvertida e incluso considerarse como normal una articulación
completamente anquilosada. El límite debe colocarse detrás del paciente donde se puede
observar cualquier movimiento de la escápula, y si es necesario puede fijar este hueso.
Se debe comenzar por examinar el hombro no afectado para darse una idea del grado de
movimiento que puede esperarse encontrar en un paciente. El hombro y la cintura
escapular constituyen una unidad funcional done intervienen las cinco articulaciones:
a) Abducción-elevación:
El movimiento combinado de la escápula y el hombro en el plano frontal llega hasta 180°,
con una articulación normal; la escápula empieza a moverse una vez alcanzados los 20° a
30° de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar
hasta los 90°, debe fijarse el ángulo inferior de la escápula, con una mano, teniendo el
brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separa lateralmente
el brazo. De 90° hasta 180° se llama elevación y corresponde al deslizamiento tóraco-
escapular.
b) Abducción: con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media, debe tomarse la
precaución de observar y fijar la escápula como en todos los movimientos del hombro.
c) Rotación interna: Pídase al paciente que valora, que su mano entre ambas escápulas, o
también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90°, colocar el antebrazo o apuntando
hacia abajo (90°).
d) Rotación externa: brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90° y girarlo hasta
alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo horizontal, el codo en
90°, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba, como saludo romano (90°).
e) La flexión o anteposición: Indicar al paciente que eleve el codo hacia delante,

corresponde al hombro hasta 90° y se llamará elevación anterior de los 90° a los 180°.
Aquí se llamará paradoja de Codman con el miembro superior en extensión pegado al
cuerpo y la palma mirando hacia adentro, realizar abducción-elevación hacia 180° en el
plano frontal, y si lo hacemos regresar siguiendo un plano sagital, nos encontramos con el
miembro superior en extensión pegado al cuerpo, pero con la palma mirando hacia fuera.
212
a) La circunducción es un movimiento combinado de los anteriores. A continuación
examinamos los movimientos pasivos. Se coloca la palma de las manos sobre el
hombro a examinar, y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos,
tratando de empujar la extremidad pasivamente procurando verificar el grado de
movimiento que el paciente no puede hacer por sí solo. Así puede determinar la
existencia de crepitante articular o dolorosa subacrominal.
Patologías más frecuentes:

1. Fractura del cuello humeral:
Dolor de la zona, aumento del hombro de la zona, equimosis de Hennequen localizada en
la cara del brazo y externa del tórax. Si se desplaza puede tener el signo del hachazo,
hundiendo por debajo del muñón del hombro.
2. Fractura troquiter:
A veces desplazada, dificultad para la abducción, dolor a la presión.
3. Fractura clavicular:
Dolor electivo a la presión, tumefacción y equimosis supra e infraclavicular, a veces
movilidad anormal.
4. Fractura de cuello de escápula:

Cuando está desplazado puede darnos el signo de seudocharretera, el cual desaparece si
empujamos el codo hacia arriba, siguiendo el eje longitudinal del húmero.
5. Luxación escápulo-humoral.
Típica la posición de Desault, hombro caído y la mano sana sosteniendo el miembro
afectado. Signo de la Charretera típico de la luxación anterior, la más frecuente,
desaparece la redondez del hombro por desplazamiento de la cabeza humeral y se hace
prominente la punta del acromion: pseudos charretera, también puede dar parálisis del
circunflejo. El brazo está en abducción, movimiento del hombro está bloqueado excepto la
abducción, aumento del diámetro del hombro (prueba de Calloway).
6. Luxación acromio clavicular:

Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escápula a la
clavícula.
7. Síndrome del hombro doloroso por lesiones:

a) Tendón del supraespinoso – dolor en punto del supraespinoso:
- Tendinitis: dolores difuso en los movimientos.
- Ruptura parcial: al realizar la abducción-elevación dolor sólo en el recorrido entre 60° y
120°.
- Ruptura total: dificultad para iniciar la abducción, posición de niño malcriado que levanta
el hombro.
- Tendinitis cálcica: dolor y eliminación funcional de intensidad variada.-
b) Bolsa subcromio deltoidea: dolor a la presión en contorno del acromion y parte proximal
externa del hombro.
213
Bursitis: inflamación aguda de la bursa: considerada como la máxima emergencia
ortopédica, frecuente gran impotencia funcional, dolor intenso en cara externa del hombro.
Bursitis cálcica:
Inflamación crómica, dolor e impotencia funcional de intensidad variable, visible a la
radiografía.
Tendinitis del tensón porción larga del bíceps. Esta puede ser aguda o crónica, dolor a la
presión en la corredera bicipital, manteniendo contra resistencia el codo 90° y el antebrazo
en supinación, se despierta dolor en la corredera (Signo de Yegarson).
Artritis aguda: aumento del diámetro del hombro, dolor intenso al intento de movilizar.
Artrosis acromioclavicular: deformación y dolor en la articulación.
Brazo:
Inspección:
La posición del brazo depende de la articulación del hombro y de los músculos que la
movilizan; ver si hay alteraciones de los ejes clínicos; deformación o variación del tamaño,
alteraciones de piel (cicatrices, fístulas, heridas, etc., alteraciones musculares.
Examinamos si hay cambios de temperatura local a la palpación del contorno en toda la

extensión en busca de dolor, edema, infiltración o fluctuación, buscar si hay movilidad
anormal (fracturas o seudoartrosis). En el brazo ante la posibilidad de una lesión nerviosa,
se deben examinar siempre nervios periféricos (radial si hay dificultad de dorsiflexión de la
muñeca, en caso del cubital, el meñique aparece separado del anular, además hay
anestesia del dedo meñique y mitad interna del anular; y si la lesión es del nervio mediano
hay pérdida de la flexión, dolor interfalángico del índice; pérdida de la abducción del
pulgar.
Patología más frecuente:

- Fracturas del húmero: Hay edemas, dolor, movilidad anormal, crujido, suele estar
lesionado el nervio radial y puede ser de tres (3) tipos:
Palpación:
Pueden ser de tres tipos: neuropraxia, contusión del nervio, axonotmesis, ruptura, ver
axones.
Con el perinervio intacto, y neurotmesis: ruptura o sección total del axon y perineuro;
control del pulso periférico ante posible lesión vascular.
Osteomielitis: en la forma aguda hay dolor, el dolor es intenso metafisiario y el cuadro en

la crónica presencia de cicatriz de cicatriz y fístula.
CODO
Inspección:
Se distingue una cara anterior (pliegue del codo) y una región posterior (olicraneana).
214
La región anterior del codo estando en extensión, lo que llama la atención es una “V” en
forma de presión central formada por relieve central del bíceps braquial y braquial anterior
al introducirse entre dos relieves laterales (músculos epocondíleos y epitrocleares; las
ramas de la V corresponden a los surcos bicipitales externo e interno.
En la región posterior, con el codo en extensión, el olécranon y el tendón del tríceps

forman un rodete central, con una depresión a cada lado del olécranon y entre éste y la
piel, la presencia de una bolsa serosa retrololecraneana; existe un vaguismo fisiológico del
codo de 10° a 15° más notable en la mujer; ver si hay deformaciones. Cambio de
volumen, alteraciones en la piel,. En las partes laterales del codo se encuentran dos
eminencias: epicóndilo externo y epitroclea interna.
Palpación.
Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como
en la posterior. Existen tres puntos de referencias: punto del olécranon, epitroclea y
epicóndilo; cuando el codo está flexionado forma un triángulo equilatero y con el codo en
extensión los tres puntos de colocan en una misma línea horizontal.
Para explorar la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90°, ubíquese el epicóndilo y a
1 cm. más distal está la cápsula radial. Al realizar movimientos de pronosupinación, se
apreciará que la cabeza del radio rota debajo del dedo.
Movimientos:
- Flexo extensión va desde 0° a 145°. Puede haber casos de hiperextensión de 10°.
La pronosupinación se realiza en codo y muñeca. En el codo, la cabeza del radial
gira en su ligamento anular, y en la muñeca con fines prácticos. Se puede aceptar
que la extremidad radial gira sobre el extremo cubital. Se debe examinar con el
codo en 90° y junto al tronco.
Patología más frecuente:

- Fracturas del cuello del radio: frecuentes en niños. Presenta dolor en el plexo
extensión y mono intenso en la rotación.
- Fractura de la cabeza del radio: más frecuente en adulto: la flexo extensión es casi
indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación.
- Fractura de Olécranon: tumefacción y dolor en la región del olécranon.
- Fractura supracondílea del húmero: frecuente en la infancia, gran tumefacción y
deformación.
- Fractura en T de la paleta humeral: casi siempre en adultos: aumento del volumen
del codo por la enartrosis importante.
- Luxación del codo: más frecuente la posterior, hay deformación, el olécranon hace
una protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad, el codo está en 45°.
- Pronación dolorosa: propia de los infantes de menos de 4 años. Se halla el codo en
extensión y el antebrazo en pronación, el niño no para de llorar.
- Bursitis retroolecraneana: tumoración redondeada justo por detrás del olécranon
(codo del estudiante).
- Epicondilitis (codo del tenista): Dolor intenso en el epicóndilo.
- Epitrocleitis (codo del golfista): dolor a la presión en epitroclea.
- Luxofractura de Monteggia: luxación de la cabeza radial y fractura del tercio
proximal de cúbito; dolor deformación.
215
- Parálisis cubital: una fractura de epitroclea puede consolidar con un callo óseo
exuberante irritando al nervio cubital; o en las fracturas del cóndilo externo, mal
consolidado, se produce un valgo anormal que distiende al nervio cubital, por
trauma repetido o por una luxación recidivante del nervio cubital; se puede producir
un síndrome N. cubital.
APARATO LOCOMOTOR
(MIEMBROS INFERIORES)
SEMIOLOGIA:
INSPECCION.
Comparamos con el otro lado contralateral, ya sea caminando, de pie, sentado o
acostado, aquí nos referimos:
a) Actitud, posición o postura articular, en lo posible en grados, si es normal,
compensadora, antálgica o estructural.
b) Ejes clínicos: segmentario o del miembro, en especial lo referente a angulaciones,
incurvaciones; si está bien, poner conservados.
c) Forma y tamaño: por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones,
tumefacciones, depresiones; por tamaño: engrosamientos, adelgazamientos,
acortamientos, alargamientos.
d) Pie (caracteres y alteraciones), heridas, cicatrices, rubefacciones, flictemas,
equimosis, escaras, etc.
e) Músculos (trofiemas, tonisomas y contracturas músculos). El tropismo es el
volumen músculos: los tomismos es la potencia de contracción activa y la
contractura muscular es muy importante en el examen de raquis.
PALPACION
Comparamos con el lado contralateral:
a) Colateral, examinando con el dorso de las falanges de la mano.
b) Palpación de los planos superficiales: edema (fovea), infiltración (inflamatorio o
tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y puede ser superficial o
profundo.
c) Dolor en puntos clave de diagnóstico: cada articulación a cada edad tiene puntos
más dolorosos en sus lesiones.
d) Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo en orden, buscando
especialmente deformación y dolor.
Movilidad:
Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal (o ausente), dolorosa con raidas,
con deformidades.
Exámenes regionales:
a) Mediciones:
b) Longitudinales para acortamientos, circunferenciales para tropismos, dinamometría
para potencia, etc.
c) Examen funcional muscular; tiene importancia en medicina física y rehabilitación
mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa contra
resistencia, contra gravedad y eliminando la gravedad: calificando la potencia
216
muscular de 0 a 5 (normal): completar con los demás exámenes eléctricos
(E.M.GR. etc.).
d) Maniobras especiales y signos típicos.
e) Marcha: normalmente hay dos fases: apoyo y balanceo por dolor. Pueden estar
alternados por: dolor, acortamiento, parálisis y afecciones osteoarticulares.
CADERA
ANATOMIA
La cadera está formada por dos huesos llamados ilíacos o coxales, fuertemente soldados
entre sí por delante y unidos hacia atrás por el sacro.- Se dice que el hueso ilíaco es plano, y
este articula con el sacro, el cual hace función de cuña entre los dos ilíacos. La unión de
éstos constituye el cinturón pélvico, donde están alojados órganos muy importantes para
nuestras vidas. Como detalles interesantes nombramos la cavidad cotiloidea, que es una
cavidad esférica destinada al alojamiento de la cabeza femoral, para formar la articulación de
la cadera.
FISIOLOGIA
El grado de movilidad puede ser:
Alta:
Posee menos libertad de movimiento que la articulación glenohumeral, puesto que la cavidad
es más profunda y los huesos se coaptan con tanta exactitud que se requiere mucha fuerza
para separarlos.
Flexión.
La articulación de la cadera permite toda libertad al movimiento del fémur hacia delante,
llegando a una amplitud de 150 grados o más, hasta que lo detiene el contacto del muslo con
la parte anterior del tronco. Con la rodilla en extensión, la articulación de la cadera solo puede
flexionarse hasta un ángulo recto (90 grados), pero esto se debe a la tensión de los músculos
de la curva y no a la forma de la articulación.
Extensión.
Representa el movimiento del fémur hacia abajo y atrás. Este tipo de movimiento es libre
hasta que el miembro se encuentra verticalmente hacia abajo, en línea con el tronco, en cuyo
punto es detenido por la tensión de la banda ileofemoral y de los músculos psoas e ilíaco,
tensión que impide la hiper-extensión de la articulación de la cadera en sujetos normales.
Abducción:
Movimiento lateral donde la extremidad (el muslo) se aleja del cuerpo.
Circunducción.
Es aquel movimiento del segmento corporal inferior que describe un círculo en forma de cono.
Rotación
Representa el giro del fémur sobre su eje vertical. Puede ser una rotación externa (lateral) o
una rotación interna (medial).
PATOLOGÍAS
217
La cadera es la articulación donde se une el hueso del muslo con el de la pelvis. Las caderas
son articulaciones en rótula y se conocen como articulaciones de bola y cavidad porque la
extremidad superior en forma de bola del hueso del muslo (fémur) se mueve dentro de una
cavidad situada en la pelvis. Las caderas son muy estables. Cuando están sanas, hace falta
mucha fuerza para lastimarlas. Sin embargo, algunas veces los deportes, correr, el uso
excesivo o las caídas pueden conducir a lesiones en las caderas. Estas lesiones incluyen:
- Distensiones.
- Bursitis.
- Dislocaciones.
- Fracturas.
Algunas enfermedades también pueden conducir a lesiones o problemas con las caderas. La
osteoartritis puede causar dolor y limitar los movimientos. La osteoporosis en la cadera causa
que se debiliten los huesos y se rompan fácilmente. Ambos cuadros son comunes en
personas de edad avanzada. La articulación de la cadera está formada por la cabeza del
fémur y la pelvis, rodeada de potentes músculos, está dotada de una gran movilidad. Las
artrosis y las tendinitis son las enfermedades que se dan con mayor frecuencia.
 Artrosis de cadera o coxarterosis:

La artrosis de cadera suele aparecer en personas mayores y característicamente produce
dolor que aumenta al caminar. Cuando los síntomas no se controlan con la medicación, la
solución definitiva es la implantación de una prótesis de cadera.
 Cadera en Resorte.
Aparece un –click- doloroso o movimiento de chasquido que se oye en la cara externa de la
cadera al realizar ciertos movimientos. Suelen mejorar con tratamiento rehabilitador.
Frecuente en mujeres y deportistas que requieren movimientos de flexión y extensión de
cadera (danza, remo, salto).
 Bursitis y tendinitis trocantéreas.

Es la causa más frecuente de dolor de cadera, suele manifestarse como dolor en la cara
externa de la cadera. Pueden mejorar con diversos tratamientos y la cirugía se requiere en
contadas ocasiones.
 Tendinitis de los aductores.

Los síntomas son dolor en el pubis y en la cara interna del muslo. Aparece con cierta
frecuencia en deportistas, y suele mejorar con el reposo y otras medidas conservadoras.
 Osteonecrosis de cadera.
Es la destrucción del hueso de la cabeza del fémur, que tiende a aplanarse y su superficie se
vuelve más rugosa. Todo esto conducirá a la aparición de una artrosis temprana.
 Osteoporosis transitoria de cadera.

A veces ésta se puede confundir con una osteonecrosis de cadera. Aunque la osteoporosis
transitoria suele mejorar al cabo del tiempo con tratamiento convencional y no produce
artrosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los problemas de las caderas puede incluir reposo, medicinas, fisioterapia o
cirugía, incluyendo reemplazo de cadera. En la bursitis y tendinitis trocantereas se puede
218
comenzar realizando tratamientos con antiinflamatorios, analgésicos y ultrasonidos, aunque
en muchas ocasiones resultan ineficaces. Las infiltraciones con corticoides junto a un
anestésico local mejoran los síntomas frecuentemente, aunque con cierta frecuencia pueden
reaparecer los síntomas. Corregir la diferencia de longitud entre las dos extremidades
inferiores puede servir cuando éste es la causa de la enfermedad. La cirugía será la última
opción, y consiste en cortar la envoltura (fascia o tracto ileotibial) de los músculos de la
cadera, a veces con la cirugía se pretende extirpar las bolsas inflamadas o reconstruir los
tendones desgarrados, cuando estas son las causas del dolor.
MUSLO
ANATOMIA
Es el segundo segmento de la extremidad inferior o pelviana, entre la cintura pelviana por
arriba y la pierna por abajo. Muslo y pierna se articulan en la rodilla.
Inspección.
Las piernas deben examinarse en ambas posiciones, de pie para la marcha y acostada.
Obsérvese primero la piel, vigílese su color e investíguese la presencia de úlceras o
pigmentaciones. Sepárense los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales en
busca de epidermofitosis. Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado,
horizontal y en declive. La palidez de la piel en posición elevada y la sufusión con sangre
cuando está pendiente constituyen una de las primeras manifestaciones de arterosclerosis
periférica. Examínese al paciente sentado, en busca de dilataciones varicosas. El edema se
descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo
el tejido contra la cara interna de la tibia inmediatamente por encima del tobillo.
Palpación.
Para la palpación del miembro inferior, compárese las temperaturas de la piel del pie, parte
baja de la pierna y muslo. El paciente tiene que estar en decúbito. La arteria femoral se
palpa a mitad del camino entre la espina ilíaca antero superior y la sínfisis del pubis
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.
La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones, algo
desplazada hacia fuera. La arteria tibial posterior se palpa a mitad de camino entre el tendón
de Aquiles y el maléolo interno. La arteria pedia se percibe a mitad de camino entre el tobillo
y la base de los dedos.
Reflejo del cuadriceps.

Se le pide al paciente que se siente en una silla no muy alta, la percusión del tendón rotuliano
provoca la brusca contracción del cuadriceps.
Reflejo del tríceps sural

Se pide al paciente ponerse de pie con el pie flexionado y se percute el tendón de Aquiles,
provocando la contracción del músculo tríceps sural.
Algunas patologías de miembros inferiores son las várices, se denominan dilataciones,

engrosamientos o tortuosidades de las venas.
Pie zambo o varo, es una patología congénita en la cual la parte delantera se orienta hacia
adentro.
219
Pie valgo, es una anomalía congénita en la cual la cara plantar del pie se coloca hacia el
borde externo del pie.
FISIOLOGIA.
La contracción del aductor corto del muslo produce la flexión y aducción de la cadera o
articulación coxofemoral, es decir, aproxima el miembro inferior hacia la línea media del
cuerpo. Tanto el aductor mayor como el aductor mediano del muslo son agonistas en las
funciones del aductor corto. Los músculos glúteo mayor y glúteo medio son antagonistas de
las funciones del aductor corto del muslo.
PATOLOGÍAS.
Síndrome del músculo piramidal.
El nervio ciático sale de la pelvis por el orificio ciático mayor cubierto por el músculo piramidal.
El nervio ciático puede presentar signos irritativos por desplazamientos o básculas pélvicas
que se caracteriza por un dolor intenso en la región glútea y que irradia parcialmente al sacro,
la cadera y la cara posterior del muslo hasta la pierna y el pie. Su diagnóstico es difícil pues
se trata de un síndrome funcional, con escasa traducción electromiográfica.
Roturas de los músculos del muslo.

Los isquiotibiales, el músculo cuádriceps, fundamentalmente el músculo recto femoral, y los
músculos de la pantorrilla son, en este orden, los músculos que se lesionan con mayor
frecuencia con la práctica deportiva.
Los tirones y desgarros del músculo cuádriceps son frecuentes y afectan principalmente al
músculo recto femoral. Las lesiones musculares tienen lugar cuando el músculo se activa
repentinamente y se estira durante una contracción concéntrica o excéntrica.
Las lesiones del músculo cuádriceps se pueden dividir en contusiones, laceraciones,

desgarros y roturas completas, producidas por un traumatismo directo o indirecto.
La gravedad de la lesión es de diferentes grados según la lesión de las fibras, el dolor o la

deformidad. Una contusión en la cara anterior del muslo provoca un dolor fuerte, inflamación
y una disminución del rango de movilidad de la articulación de la rodilla. En las lesiones
musculares sin contacto, indirectas, el diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen y
la imagen con ecografía o RMN.
Las radiografías están indicadas cuando se quiere descartar una miositis osificante que es
una osificación del hematoma. Para evitarlo hay que evitar en las fases agudas los masajes
agresivos y los estiramientos musculares cuando hay dolor.
Los resultados señalan que los tirones agudos del músculo cuádriceps dependen del lugar y
del tamaño de la lesión aunque la localización es, sin lugar a dudas, el aspecto que nos
indicará la gravedad de la lesión.
La ciática es un trastorno nervioso que causa dolor en la parte baja de la espalda y las
pierdas. Su nombre proviene del nervio ciático, el más largo’ y ancho del cuerpo. Este nervio
comienza en varios niveles de la columna vertebral y sus múltiples tramas se unen para
formar un solo tronco nervioso. Este se extiende hacia la rodilla, se divide en dos pequeñas
ramas las cuales continúan hacia el pie. Su largo curso y gran tamaño hacen al nervio ciático
particularmente vulnerable a la presión o daño, provocando dolor.
220
TRATAMIENTO
El tratamiento de las lesiones musculares es siempre, de inicio, conservador, siguiendo un
protocolo de analgésicos y antiinflamatorios por un período corto de tiempo, crioterapia,
vendaje compresivo, reposo y una vuelta progresiva a la actividad diaria, según la gravedad
de la lesión. La vuelta a la actividad deportiva se hará cuando la fuerza, la movilidad y las
actividades, ejercidas por el músculo lesionado, sea semejante en ambas extremidades.
RODILLA
ANATOMIA
La rodilla está formada por cuatro huesos, dos articulaciones y los músculos, tendones y
ligamentos que los unen. Los cuatro huesos son el fémur (hueso de la pierna), la tibia (hueso
de la pierna), el peroné (el hueso más delgado de la pierna) y la patela (rótula). Las dos
articulaciones son la fémorotibial (o articulación de la rodilla) y la femororrotuliana (en la que
la rótula se mueve contra el fémur). La rodilla es una articulación bisagra formada por el
fémur y los huesos de la pierna. Consta de dos compartimientos, medial y lateral. Estos
compartimientos contienen el extremo del fémur, o cóndilo, la parte superior de la tibia, o
meseta, y un cartílago llamado menisco. El cóndilo y la meseta tibial están cubiertos de
cartílago articular, que protege el extremo de los huesos. La pérdida de este cartílago se
denomina artritis. El menisco se sitúa entre estos huesos.
El menisco, otro tipo de cartílago, actúa como amortiguador de los golpes y contribuye a
estabilizar la rodilla. Recibe su nombre por su ubicación en la rodilla. El menisco medial se
encuentra en la parte interna de la rodilla, mientras que el menisco lateral está ubicado en la
parte externa de la rodilla. Los ligamentos de la articulación de la rodilla son el ligamento
cruciforme anterior, el ligamento cruciforme posterior y los ligamentos meniscales.
FISIOLOGIA
El movimiento de flexoextensión de la rodilla puede ejecutarse bien moviéndose la tibia sobre
el fémur, el fémur sobre la tibia o lo que es más común, moviéndose uno sobre otro. Los
fondos de saco que permiten los desplazamientos de la rótula al desdoblarse en la flexión de
la rodilla; cuando esto asciende el músculo subcrural, tira de ellos para permitir su
recuperación.
PATOLOGÍAS
La rodilla puede lesionarse como consecuencia de un traumatismo, el uso repetitivo o la
degeneración que ocurre con la edad. La principal causa de lesión en los jóvenes son los
traumatismos. Las lesiones por torsión, que ocurren con o sin contacto con otra persona,
pueden provocar el desgarro del menisco o de los ligamentos. El uso repetitivo es una causa
frecuente de lesión de rodilla. Aquellas personas que, por sus ocupaciones deben
arrodillarse, trepar, ponerse en cuclillas o agacharse con mucha frecuencia son
particularmente susceptibles a desarrollar dolor de rodilla. Los atletas que practican deportes
que requieren cambios bruscos de dirección, como básquetbol o fútbol, o saltar como
básquetbol y el voleibol, tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones de rodilla. Finalmente, a
medida que el cuerpo envejece, pierde flexibilidad.
Lo mismo ocurre con la rodilla, el menisco y los ligamentos que mantienen unida la rodilla, se
vuelven más rígidos y se rompen con mayor facilidad. El desgaste normal de la articulación
221
se acumula a lo largo de la vida, y provoca desgarros de los meniscos o daño del cartílago
articular sin ninguna lesión específica.
 Artrosis de rodilla.
Es el desgaste de la articulación de la rodilla, es fundamental mantener un peso adecuado
para evitar su progresión y mejorar el dolor. En los casos más graves se puede optar por la
cirugía con la que se sustituirá la articulación dañada por una prótesis.
 Parálisis del ciático poplíteo externo.

Es la lesión neurológica más frecuente en pacientes que han sufrido lesiones alrededor de la
rodilla. Esta lesión se manifiesta como incapacidad para realizar una flexión dorsal del pie:
“pie caído”.
 Enfermedad de Hoffa
El acúmulo de grasa que existe en el interior de la articulación de la rodilla, justo por debajo
del tendón rotuliano, puede inflamarse y producir dolor que aumenta al caminar.
 Meniscos
Los meniscos son dos almohadillas con forma de semiluna que se encuentran en el interior
de la articulación de la rodilla sobre las que descasan el fémur. Sirven para distribuir las
cargas correctamente y favorecer un movimiento estable. Giran parte de la patología de la
rodilla tiene su origen en la lesión de estas estructuras.
 Tendinitis rotuliana o rodilla de saltador.

Se produce generalmente en deportistas que realizan deportes en los que se requiere
carrera. Salvo que se produzca una rotura del mismo no se requiere la cirugía para su
tratamiento.
 Rotura meniscal.
Hay que destacar que no todas las lesiones meniscales requieren tratamiento quirúrgico, sólo
aquellas que producen molestias persistentes o bien limitan el rango de movilidad de la
rodilla.
 Bursitis en la rodilla.
Alrededor de la articulación de la rodilla existen numerosas bursas cuya función es proteger
los tendones de las prominencias óseas. En ocasiones éstas se pueden inflamar
ocasionando dolor localizado.
 Síndrome femoropatelar.
Aparece dolor enlacara anterior de la rodilla al realizar ciertos movimientos secundarios a una
mala articulación de la rótula con el fémur. Salvo en casos donde existe una desviación
importante de la rótula, la rehabilitación suele mejorar el problema.
 Quiste de Baker o poplíteo.

Se produce por un acúmulo de líquido sinovial en el interior de una cavidad quística en la
parte posterior de la rodilla (hueco poplíteo). Son de carácter benigno y excepcionalmente
requieren la cirugía para su tratamiento.
222
 Síndrome de Pellegrini Stieda.
En ocasiones un traumatismo sobre el ligamento lateral interno de la rodilla puede ocasionar
la aparición de una calcificación en esta zona.
 Síndrome de la plica medial.

Los pliegues que existen en el interior de la cápsula o envoltura de la articulación de la rodilla
puede rozar con el hueso subyacente ocasionando síntomas molestos como el dolor y
chasquidos.
 Rotura de ligamento cruzado anterior.

Es la lesión ligamentosa de la rodilla que con mayor frecuencia requiere la cirugía para su
tratamiento. Es relativamente frecuente con la práctica de ciertas actividades deportivas
como el fútbol y el esquí.
 Apófisis distal de rótula.

Cuando el tendón rotuliano se inflama en su punto de anclaje con la rótula produce dolor en la
cara anterior de la rodilla que aumenta al realizar ejercicio.
 Enfermedad de Osgood-Schlatter
Es muy frecuente en la infancia y en la adolescencia. Se produce por una inflamación del
tendón rotuliano en su lugar de anclaje en la tibia.
 Condromatosis sinovial.
Es una enfermedad propia de la cápsula o envoltura de la rodilla, por la que esta envoltura
comienza a liberar fragmentos de cartílago al interior de la articulación llegando a interferir en
el movimiento.
 Sinovitis villonodular.
Es una enfermedad que afecta a la cápsula articular de la rodilla. Se produce un crecimiento
desmesurado de la envoltura interna hacia el interior de la articulación en forma de nódulos,
pudiendo afectar la movilidad.
TRATAMIENTO
Cuando existe dolor y derrame se deberá extraer el líquido sinovial de la rodilla con jeringa.
El tratamiento es siempre mediante cirugía preferiblemente artroscópica, con la que se extirpa
la envoltura (sinovectomía) engrosada de la rodilla. Con bastante frecuencia la enfermedad
reaparece por lo que se requerirán nuevas cirugías que en estos casos se pueden realizar
abriendo la articulación (artrotomía). En algunos casos persistentes se realizará radioterapia.
PIE Y TOBILLO
Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso.
El pie está dividido en tres partes:
- Tarso (7 huesos).
- Metatarso (5 huesos).
- Falanges (14 huesos).
El podólogo es el especialista del pie. Es el encargado de la recepción, atención y

administración de medicamentos hacia el paciente afectado de alguna patología en esta zona
223
del cuerpo.
Huesos que lo forman:

Tarso (7 huesos):
Calcáneo.
Astrágalo.
Escafoides o Navicular.
Cuboides.
Cuñas (x3).
Metatarsos (x5):
Falanges;
Falange proximal o falange (x5).
Falange media o falangina (x5).
Falange distal o falangeta (x4); el dedo gordo sólo tiene 2 falanges).
Tipos de pies en el ser humano:

Se distinguen tres tipos:
a) Pie griego:
Así llamado porque se observa en las estatuas de la época clásica; el segundo dedo es el
más largo después del dedo gordo, y el tercero prácticamente mide lo mismo, y el cuarto y el
quinto dedos son más pequeños. En este tipo de pie las cargas se distribuyen mejor sobre la
parte delantera del pie.
b) Pie polinesio o cuadrado.

Como el que se observa en los cuadros de Gauguin: los dedos son casi todos iguales y están
a la misma altura.
c) Pie egipcio.
Visible en las estatus de los faraones: el dedo gordo es el más largo y los otros les siguen por
tamaño y orden decreciente. Es el tipo de pie más expuesto, ya que se sobrecarga más con
el calzado y predispone a juanetes (hallux valgus) y a la artrosis metatarsofalángicas (hallux
rígidus).
Inspección.
Evaluar presencia de:
- pie plano: arco longitudinal caído. Se ve mejor con el paciente de pie.
- Pie cavo: exageración del arco longitudinal.
- Hallux valgus(o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el
cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el
segundo ortejo.
- Dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión
de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el
dorso del nudillo, se forme una callosidad.
- Callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Palpación de puntos dolorosos.
Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

- Flexión: 15°
224
- Extensión: 55°
- Inversión subtalar: 35°
- Eversión subtalar:20°
FISIOLOGIA
Dorsiflexión (Flexión dorsal): Movimiento que efectúa la cara dorsal del pie hacia la cara
anterior de la tibia; esta acción depende de los músculos extensores del tobillo.
Flexión plantar: Movimiento de la planta del pie hacia abajo; se logra por la contracción de
los flexores del tobillo.
Abducción: Movimiento de los pies hacia fuera.

Aducción: Movimiento de los pies hacia adentro.
Eversión: Movimiento de la planta del pie hacia fuera; el peso carga en el borde interno.
Inversión: Dirigiendo la planta del pie hacia adentro; el peso carga sobre el borde externo.
Flexión de los dedos del pie: Movimiento de los dedos hacia el suelo.
Extensión de los dedos del pie: Movimiento de los dedos hacia arriba.
EL TOBILLO
La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el peroné, la tibia y el astrágalo. Los
dos primeros conforman una bóveda en la que encaja la cúpula del tercero. Permite, sobre
todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrás, que son movimientos de flexo-
extensión del pie. En el sentido lateral, los topes del maléolo peroneo y maléolo tibial, que
son los dos apéndices óseos que continúan peroné y tibia a ambos lados, impiden un
movimiento completo de giro lateral aunque sí permiten su inicio. El astrágalo se apoya sobre
el calcáneo formando una articulación bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulación
subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la transmisión de fuerzas del peso
corporal y rige movimientos finos de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de
esta articulación, se produce una degeneración artrósica y dolor, que en ocasiones obliga a la
intervención quirúrgica para suprimirlo o aliviarlo.
Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la cohesión de los huesos que las
forman, impidiendo su desplazamiento, su luxación y permitiendo por otra parte movimientos
concretos. La descripción de todos los ligamentos de tobillo y pie sería materia de alta
especialidad debido a su número y complejidad. La cápsula articular envuelve la articulación,
creando un espacio cerrado, y ayuda a los ligamentos en su misión estabilizadora.
Ligamento lateral externo… Partiendo de la punta del maléolo externo, se divide en tres
fascículos (peroneo astragalito posterior, peroneo calcáneo y peroneo astragalito anterior),
sujetando lateralmente el tobillo. Si se rompen, es muy fácil que el tobillo se vuelva a torcer
en movimientos de inversión del pie.
Ligamento deltoideo. En la parte contraria, este ligamento parte de la punta del maléolo
interno y sujeta la cara interna del tobillo.
Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-peroneo. Amarra la porción más distal

de la tibia y el peroné para mantenerlos unidos en esa función de bóveda que presenta su
superficie articular a la cúpula del astrágalo. Su rotura plantea muchos problemas. Tarda en
225
cicatrizar mucho tiempo y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inestabilidad que
obliguen a la intervención quirúrgica. El ligamento une los dos huesos en todo el trayecto
antero-posterior de su unión, no solamente en la parte delantera del tobillo. Por eso, cuando
se rompe puede dejar flecos que cuelguen hacia la articulación y dolor en la región posterior
del tobillo.
En la parte posterior del tobillo existe también una red de ligamentos que unen la tibia y el
peroné (tibio-peroneo posterior), la tibia con el astrágalo, etc. Hay que destacar el ligamento
transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo que la sindesmosis, de la que puede
considerarse una prolongación posterior.
BIBLIOGRAFÍA
Alvarez Cepeda, José Dictelio. Manual de Práctica de Semiología Quirúrgica.
Brache Espinal, Ceferino. Semiología Quirúrgica: Antología de Experiencias, textos y

casos.
Cantele P., Héctor E. Semiológica y Patología Quirúrgica. McGraw-Hill.
Corporán, Ricardo. Temas de Hígado. Santo Domingo.
Della Torre, Horario Amadeo et al. Cirugía Torácica: Manual de Procedimientos.

Editora Ateneo,
Doherty Gerard M. Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico. McGraw-Hill Interamericana

de España, S.L.
Dunphy, J. Englebert. Propedéutica Quirúrgica: Introducción a la cirugía clínica. Editora

Interamericana, México.
García Conde, J. Patología General: Semiología Clínica y Patológica. McGraw-Hill

Interamericana de España, S.L.
López Artímez, Manuel. Aparato digestivo: Gastroenterología, hepatología, cirugía

general. Volumen 3 , Editora Manual Curso Intensivo MIR, Asturias.
226
Rouviere, Henry. Compendio de Anatomía y Disección. Editora Elsevier, España.
Skandalakis, John. Complicaciones Anatómicas en Cirugía General. McGraw-Hill.
Swartz, Mark H. Tratado de Semiología y Exploración Física. Editora Elsevier
CATEDRA DE SEMIOLOGIA QUIRURGICA

(MED-2330)
(TEORIA)
Profesor:
Dr. Ramon Plasencio
227
SANTO DOMINGO, D.N.
2020
INDICE
GENERALIDADES....................................................................................1
Semiología.................................................................................................1
Historia Clínica...........................................................................................1
Exploración Física......................................................................................2
Preparación para la exploración................................................................5
Objetivo de la exploración física................................................................6
PIEL........................................................................................................... 6
Consideraciones generales.......................................................................6
Anatomía y Fisiología................................................................................7
Repaso de Síntomas específicos..............................................................8
CABEZA Y CUELLO.................................................................................14
Definición................................................................................................... 14
La cabeza.................................................................................................. 14
Anatomía y fisiología..................................................................................14
El cuello..................................................................................................... 15
Exploración Física......................................................................................15
OJO........................................................................................................... 19
Consideraciones históricas........................................................................19
Exploración física.......................................................................................22
Estructuras internas y externas del ojo......................................................23
Exploración oftalmoscópica.......................................................................25
OIDO Y NARIZ.......................................................................................... 25
El oído........................................................................................................ 25
La Nariz..................................................................................................... 27
Influencia de la hipoacusia en el paciente.................................................29
Exploración física.......................................................................................30
CAVIDAD ORAL Y FARINGE...................................................................33

228
Cavidad oral...............................................................................................34
Correlaciones clínicopatológicas...............................................................43
EL CUELLO.............................................................................................. 45
Definición................................................................................................... 45
Reglas de los 80........................................................................................45
El diagnóstico............................................................................................ 45
Cuello congénito........................................................................................48
Cuello linfático/ganglionar..........................................................................49
Cuello vascular..........................................................................................51
Cuello visceral...........................................................................................54
Esófago...................................................................................................... 54
La Tráquea................................................................................................57
Glándula Tiroides.......................................................................................58
Paratiroides................................................................................................ 59
Cuello neurológico.....................................................................................60
TORAX...................................................................................................... 60
Angulos costales........................................................................................62
Esqueleto de tórax.....................................................................................62
Arterias...................................................................................................... 63
Venas......................................................................................................... 64
Linfáticos.................................................................................................... 64
Respiración................................................................................................ 66
Respiraciones anormales o patológicas....................................................69
Ruidos respiratorios...................................................................................70
Ruidos anormales respiratorios.................................................................70
Corazón..................................................................................................... 77
Consideraciones Generales.......................................................................77
Valoración de la presión arterial................................................................80
Manejo del Espacio pleural........................................................................80
Trauma torácico.........................................................................................83
Valoración inicial........................................................................................85
Manejo del espacio pleural........................................................................87
Algunas alteraciones del espacio pleural...................................................86
Avenamiento del espacio pleural...............................................................87
Síndrome torácicos agudos.......................................................................88
Síndrome de compresión endotorácica.....................................................89
Síndrome de depresión endotorácica........................................................91
Síndrome hemorrágico..............................................................................92
Síndrome de respiración paradójica..........................................................93
Síndrome de infección aguda y grave........................................................95
Síndromes funcionales..............................................................................97
Técnica para la colocación del tubo del tórax............................................102
Tumores de la pared torácica....................................................................104
229
Carcinoma primario del pulmón.................................................................109
MAMA........................................................................................................ 111
ABDOMEN................................................................................................ 118
Embriología del tubo digestivo y anexos....................................................121
Estructuras abdominales por cuadrantes...................................................120
Dolor abdominal.........................................................................................121
Embriología del tubo digestivo y anexos....................................................121
Neurofisiología...........................................................................................122
Tipos de dolor abdominal...........................................................................122
Causas del dolor abdominal......................................................................123
Localización del dolor en las enfermedades abdominales.........................125
Cambio en las deposiciones......................................................................126
Influencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en el paciente.............129
Abdomen agudo........................................................................................135
Clasificación...............................................................................................136
Diagnóstico diferencial del abdomen agudo..............................................138
Diagnóstico por imágenes. Principios.......................................................138
Patologías más frecuentes que ocasionan abdomen agudo.....................140
PERITONITIS............................................................................................160
Anatomía y fisiología de la cavidad peritoneal...........................................160
Fisiología................................................................................................... 161
Abscesos intraabdominales.......................................................................170
TRAUMA ABDOMINAL............................................................................176
Etapas del tratamiento del trauma.............................................................176
Manifestaciones clínicas............................................................................178
Conducta ante un paciente con traumatismo abdominal contuso..............180
Conducta ante el paciente con herida por arma blanca.............................184
Conducta ante el paciente con herida por arma de fuego.........................185
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL..................................................................185
Clasificación...............................................................................................185
Obstrucción mecánica...............................................................................185
Manifestaciones clínicas............................................................................189
Examen físico............................................................................................ 191
Estudios diagnósticos................................................................................192
Pruebas de laboratorio...............................................................................192
Examen radiológico...................................................................................192
Diagnóstico diferencial...............................................................................193
Obstrucción neurogénica o íleo adinámico................................................194
Hernias: concepto, composición................................................................195
Clasificación...............................................................................................196
230
Complicaciones.......................................................................................... 201
Diagnóstico diferencial de las hernias inguinales......................................202
Miembro superior.......................................................................................205
Miembros inferiores...................................................................................217
Semiología.................................................................................................216
231

Manual Teórico Semiología Quirúrgica

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- Inspección de la piel de la cara y el cuello.

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- Las picaduras de insectos.

En la actualidad, el SK es la neoplasia más frecuente en pacientes con SIDA. Un 35% de

- Las verrugas seborreicas

- Pénfigo vulgar, pénfigo vegetante y penfigoide ampolloso

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