UNIDAD DE CONTENIDO II. Atención médica.

TEMA: Diagnóstico clínico.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
Identificar situaciones (diagnósticos o características en la evolución de un
padecimiento) que ameriten atención médica de segundo o tercer nivel.
Establecer la hipótesis diagnóstica sindromática con base en los datos de la
historia clínica.
Seleccionar el diagnóstico diferencial más probable, de acuerdo con su
importancia, urgencia de atención, gravedad e incidencia.
Seleccionar los estudios de laboratorio y de gabinete idóneos que confirman
el diagnóstico definitivo.
 ATENCIÓN MÉDICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DR. ANDRES FERNANDO CHAMORRO CORDOBA

 DIAGNOSTICO CLÍNICO
En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica es el procedimiento por el
cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier
estado de salud o enfermedad (el "estado de salud" también se diagnostica).
En términos de la práctica médica, el diagnóstico es un juicio clínico sobre el
estado psicofísico de una persona; representa una manifestación en respuesta a
una demanda para determinar tal estado.
En medicina, la semiología clínica es el conocimiento que se ocupa de
identificar las diversas manifestaciones patológicas (signos o manifestaciones
clínicas objetivas y síntomas o percepciones subjetivas), cómo buscar estas
manifestaciones (semiotecnia), cómo reunirlas en síndromes, y cómo
interpretarlas, jerarquizarlas y razonarlas (clínica semiológica o
propedéutica). Gracias a ese conocimiento se puede llegar al diagnóstico.
Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente; es asignar una
"etiqueta".
Esta información se obtiene, durante la confección de la historia clínica
(fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) en la
entrevista médica. El método de trabajo o los procedimientos para la obtención
de los datos se conocen como método clínico.
DIAGNOSTICO CLÍNICO
 DIAGNOSTICO CLÍNICO

Clínica propedéutica o semiológica es el estudio de los síntomas y signos

como manifestación de enfermedad.
Método clínico o semiotecnia: la técnica para obtener signos (el médico busca
a través del tacto, oído, vista, olfato)

Objetivo: a partir de los datos recabados por el interrogatorio, el examen físico

y los estudios complementarios llegar a un diagnostico.

Problema: es todo aquello que requiere atención por parte del medico. Es una
queja, observación o circunstancia percibida por el medico o el paciente y que
afecta la capacidad funcional del individuo. Un problema puede ser un
diagnostico pero también un síntoma, una situación laboral, etc.
 DIAGNOSTICO CLÍNICO

Hipócrates Anamnesis, inspección y

palpación
Santorio Termómetro clínico
Auenbrugger Percusión (inventum novum)
Laennec Estetoscopio
De la Auscultation Méditate
Skoda Correlación del examen físico
con los datos de necropsia
Helmontz & Ruete Oftalmoscopio
Samuel Von Basch Esfingomomanómetro
Riva-Rocci Esgingomomanómetro
Korotkoff Método de auscultación para det.
La presión arterial
Freud Psicoanálisis
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
MOTIVOS DE CONSULTA
Síntoma: es lo manifestado por el paciente, lo que el siente. es un dato
subjetivo. Ej.: prurito – dolor - disnea

Signo: es lo que puede ser observado, palpado o auscultado por el medico. Es

un dato objetivo
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Síndrome: es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que
tienen una fisiopatología común y que obedecen a distintas etiologías. ej:
síndrome febril, síndrome nefrótico
Motivo de consulta: fiebre
Elevación de la temperatura corporal por encima de la amplitud normal de las
variaciones diarias. La temperatura axilar es de 36 a 37 ºC, en tanto la bucal y
rectal alcanza los 37,5 ºC.

Síndrome febril. Síntomas acompañantes:

Sensación de calor o frío.
Astenia
Cefalea
Dolor de espalda
Mialgias
Dolor articular
Escalofríos
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica: Es el registro completo de la información obtenida a través
del interrogatorio del paciente, el examen físico y de los estudios
complementarios que se efectúen. Cumple una función asistencial, de
investigación, legal y de auditoria. Es el arma básica del trabajo del
médico.
- Debe ser cierta, coherente, entendible.
- Debe seguir un orden.
- No pueden faltarle datos que aunque negativos sean de jerarquía ( ej. “ no
fuma”)
- A través de ella obtenemos información para iniciar el razonamiento médico.
- Este razonamiento debe dirigirse no a pensar en enfermedades, si no en los
problemas que plantea el individuo.
HISTORIA CLINICA

LISTA NOTAS
DATOS
DE DE
BASICOS
PROBLEMAS EVOLUCION
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica
DATOS BASICOS

Interrogatorio
Examen Físico
Exámenes
Complementarios
Datos Básicos
Interrogatorio

- 1er paso de la HC

- Primero dejar que el paciente exponga su problema, interrumpiéndolo para

evitar disociaciones o perdida de hilo de pensamiento.

- Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido

 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica

Datos básicos
Interrogatorio
1. Datos personales
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad actual
4. Hábitos
5. Antecedentes personales
6. Antecedentes familiares
7. Noción de foco (lugar en el cual se encuentra
concentrado alguna cosa y desde el cual la misma se
propagará o en su defecto ejercerá una notable
influencia)
8. Anamnesis por aparato

Examen físico

Exámenes complementarios
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica
Datos básicos: interrogatorio
1 - Datos personales
nombre y apellido
edad
sexo
estado civil
domicilio
procedencia
ocupación
estudios
religión

2 - Motivo de consulta
Es la razón ( síntoma o signo) que lleva al paciente a la consulta. lo que
siente con mayor intensidad. lo que más le preocupa.
 DIAGNOSTICO CLÍNICO

Motivos de consulta

 Disfagia  Disuria  Dolor  Disnea

 Regurgitación  Galactorrea  Fiebre  Ictericia
 Nauseas y  Adenopatias  Fatiga  Hipoxemia
Vómitos  Mareos  Anorexia  Palidez
 Acidez  Vértigos  Polifagia  Prurito
 Diarreas  Sincopes  Polidipsia  Palpitaciones
 Constipación  Alteraciones  Obesidad  Tos
 Hematuria del Sueño  Perdida de  Hemoptisis
 Poliuria Peso  Expectoración
 Edema
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica
Datos básicos: interrogatorio
3 - Enfermedad actual
Es la narración del episodio que motivó a la consulta médica. En forma
ordenada, cronológica y gramaticalmente correcta se irán describiendo
los signos y síntomas.
Análisis del síntoma
Característica del Síntoma:
Localización
Irradiación (dolor),
Carácter o calidad
Intensidad y severidad
Factores que lo agravan o lo mejoran
Carácter temporal ( si es continuo o
intermitente)
Síntomas asociados
Tiempo de evolución
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Motivos de consulta: dolor

Según localización
Superficial
Localiza en piel y estructuras
inmediatas.
Provocado por noxas mecánicas o
físicas como el calor o el frío,
erosiones, cortaduras. Algunas
infecciones como el herpes
zoster dan dolor quemante
acompañado de hiperalgesia
cutánea.

Profundo
Somático:
músculos, nervios, huesos y
articulaciones. Es difuso e
impreciso.
Visceral
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Motivos de consulta: dolor

Dolor Visceral
 Preguntar sobre irradiación,
duración, característica,
síntomas acompañantes,
intensidad.
 Ej. Dolor isquemia cardiaca

Dolor Referido
Cuando el dolor visceral produce
contractura muscular o se
irradia metaméricamente
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Motivos de consulta: dolor
Paciente consulta dolor abdominal: Análisis del síntoma
LOCALIZACION ¿DONDE? HIPOCONDRIO DER
IRRADIACION ¿HACIA DONDE VA? HEMICINTURON
FOSA LUMBAR DER
CARACTER ¿COMO ES? TIPO COLICO
INTENSIDAD ¿CUANTO DUELE? INTENSO
FACTORES ¿CON Q AUMENTA? ALIMENTOS GRASOS
FACTORES ¿CON Q DISMIN? ANTIESPASMODICOS
CARÁCTER ¿ES CONTINUO O TRANSITORIO
TEMPORAL TRANSITORIO?
SINT. ACOMP ¿Q OTROS SINT? VOMITOS, NAUSEAS
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica

Datos básicos: interrogatorio

4 - Hábitos:
1. diuresis
2. catarsis
3. dieta
4. actividad física
5. tabaquismo
6. alcohol
7. drogas
8. hábitos sexuales
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica

Datos básicos: interrogatorio

5 - Antecedentes personales:
1. alergias
2. asma
3. hta
4. dbt
5. cardiopatías
6. medicamentos
7. cirugías previas
8. enfermedades de la infancia
9. otros
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica

Datos básicos: interrogatorio

6 - antecedentes familiares
Se interrogará sobre enfermedades que tengan vinculación
hereditaria o genética. preguntar sobre padres, abuelos,
hermanos, hijos.
Si alguno de los familiares falleció anotar causa del óbito.
1. alergias
2. hta
3. dbt
4. cardiopatías
5. cáncer
6. otras
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica
Datos básicos: interrogatorio
7 - Noción de foco:
1. chagas
2. tbc
3. toxoplasmosis
4. brucelosis
5. hepatitis
6. hiv

Datos básicos: interrogatorio

8 - Anamnesis por aparato:
tiene por finalidad completar la información que podría haberse
pasado por alto. se interroga haciendo una revisión por órganos y
sistemas.
DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica
Variables a tener en cuenta en el interrogatorio
1 - Edad
El factor edad va a condicionar importantes diferencias en relación con
hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para prevención y
promoción de la salud en los distintos grupos etarios.
Interrogatorio en el niño:
Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista pero no
siempre es el participante. El interrogatorio se realizará a padres o
familiares a cargo del niño o a éste cuando tiene edad para colaborar y
puede expresar su queja.
2 - Sexo
Sexo femenino: El interrogatorio hace hincapié en los hechos fisiológicos
del sexo femenino tales como menarca, embarazos, abortos, flujo, uso
de anticonceptivos, prevención y violencia familiar así como en las
enfermedades más frecuentes en este sexo ( por ej. cáncer de mamas,
osteoporosis ).
Sexo masculino: El interrogatorio refiere fundamentalmente a iniciación
sexual, cuidados, prevención, y las enfermedades más frecuentes en el
hombre (por ej. disurias).
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Historia Clínica
Variables a tener en cuenta en el interrogatorio
3 - Religión
La religión está acompañada por pautas culturales, costumbres que
son muy importantes para el individuo, para su afectividad. el
interrogatorio versa sobre hábitos alimenticios, ayunos, circuncisión
y preceptos correspondientes a cada religión.

4 - Medio ambiente
Este interrogatorio se refiere al lugar de trabajo del paciente, preguntando
acerca del ambiente físico donde lo desarrolla, con respecto a contacto con
sustancias químicas, radiaciones, metales, arsénico, plomo, polvo de
cereales, monóxido de carbono, en el trabajo actual y anteriores con
permanencia en ellos, y también a factores psicológicos (conformidad,
placer, disgusto, conflictos, compañeros, etc. ).
Con respecto a la familia interesa el área de residencia ( si es rural o
urbana ), tipo de vivienda, convivientes, así como su nivel educativo,
creencia cultural.
 DIAGNOSTICO CLÍNICO

Historia Clínica

Variables a tener en cuenta en el interrogatorio

5 - Paciente internado o ambulatorio

La historia clínica del paciente internado está orientada al

episodio concreto que determinó la estadía en el hospital o
sanatorio. tiende a ser completa en relación con el proceso salud
enfermedad del paciente. incluye notas de enfermería, médicos
consultores, paramédicos, etc. diferenciándose de la historia
ambulatoria que en general tiene tiempos diferentes, pues
supuestamente el paciente es seguido durante largos períodos.
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
EXAMEN FISICO NORMAL
Desarrollo de observación conocer lo normal para encontrar lo
patológico

Datos
evaluados
Examen va de lo general a lo particular con criterio topográfico en
contexto
general
del
paciente

Orden a seguir metodología de trabajo

MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
EXAMEN FISICO
El examen físico comienza cuando entra el paciente al consultorio

IMPRESION GENERAL
 Estado de conciencia (vigilia, somnolencia, coma)
 Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )
 Actitud o postura (plegaria mahometana)
 Decúbito: posición que adopta el paciente en la cama
 Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo
 Facies
 Estado de nutrición
 Estado de hidratación
DIAGNOSTICO CLÍNICO
Pasos del examen físico
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Inspección
Comienza cuando el paciente entra al consultorio, permite evaluar:
 Formas
 Tamaños
 Límites
 Coloración
 Movilidad
 Nivel de conciencia
 Facies
Palpación
Tocar algo con las manos para reconocerlo a través del tacto
Unimanual
superficial
profunda
Bimanual
manos yuxtapuestas
manos superpuestas
manos opuestas
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Palpación unimanual y bimanual

TIPOS DE PALPACION
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Palpación

 Tamaño

 Límites

 Consistencia

 Superficie

 Sensibilidad

 Movilidad

 Temperatura

Importante comparar
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Percusión
Consiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para producir ruidos
Permite:
 Reconocer características sonoras y vibratorias
 Definir tamaño y límite del órgano
Puede ser:
 Directa
 Indirecta

Se obtienen diferentes sonidos:

 Sonoridad: pulmón
 Hipersonoridad: neumotórax- enfisema
 Timpanismo: cámara gástrica
 Matidez: órganos sólidos- colecciones líquidas
 Submatidez: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta pulmonar
sobre el hígado)
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Auscultación
Permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo.
soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.
 Estetoscopio membrana y campana
 Membrana: frecuencias altas
 Campana: frecuencias bajas ( 3r y 4r soplos)
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Instrumental
 Tensiómetro
 Estetoscopio
 Termómetro
 Bajalenguas
 Otoscopio
 Oftalmoscopio
 Linterna
 Martillo de Reflejos
 Agujas/Algodón
DIAGNOSTICO CLÍNICO
 EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Definiciones
Disciplina cuya finalidad es ayudar al clínico a elegir pruebas y
tratamientos en condiciones de incertidumbre y mayor racionalidad

Es la práctica de la Epidemiología en el ambiente clínico, teniendo por

población diana los enfermos (J. M. Last)

Es el estudio de las decisiones optimas en medicina clínica, en función de

las características epidemiológicas del enfermo en su entorno (M. Jenicek
y R. Cleroux)

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Herramientas (instrumento, pregunta, síntoma, signo, etc.) utilizadas

para disminuir la “Incertidumbre” en cuanto al diagnostico, y para
establecer estrategias en cuanto a las decisiones clínicas.
REQUERIMIENTOS DE LA P.D. PERFECTA:

 Que todos los individuos “sin Enfermedad” tengan un valor

uniforme de la prueba. (NEGATIVO)

 Que todos los individuos “con Enfermedad” tengan un valor

uniforme, pero distinto de la prueba. (POSITIVO)

 Que todos los resultados de las pruebas fueran consistentes

con la existencia o no de enfermedad.

ESTOS REQUERIMIENTOS SON IMPOSIBLES, YA QUE EXISTEN

VARIACIONES:
 TIPOS DE VARIACIONES:

V.P.P.P V.P.P.N

VARIABILIDAD DEL OBSERVADOR POBLACIÓN ENFERMA

• INTRA – OBSERVADOR • VARIACIONES DE LA ENFERMEDAD (etapas)
• INTER - OBSERVADOR PRUEBA DIAGNOSTICA
• VARIACIONES INDIVIDUALES
SENSIBILIDAD
• Edad
ESPECIFICIDAD
• Sexo
• etc .