FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Tema 3: Doctor Macía.

Hipertensión arterial.
 Concepto de Tensión Arterial
PA = GC · RVS
VS · FC
Precarga Postcarga Contractilidad.

 Medida de la TA.
Normas básicas de la SEH-LELHA.
El paciente debe encontrarse en reposo, al menos desde 5 minutos antes de la medida, y evitar
realizar ejercicio físico previo.
La medida debe realizarse en un ambiente tranquilo.
Evitar la toma de sustancias estimulantes (café, tabaco) antes de la toma de la presión arterial.
Se deben realizar como mínimo 2 medidas, y promediar.
Consulta clínica:
Esfigmomanómetro de Hg
Esfigmomanómetro aneroide
Aparatos semiautomáticos

AMPA: La automedida de la presión arterial es el procedimiento estandarizado de medida de la presión

arterial por el propio paciente en su domicilio.
Tanto el AMPA como el MAPA son empleados para distinguir la hipertensión esencial de la hipertensión
de bata blanca y de la hipertensión enmascarada.
Se consideran valores por encima de 135/85 mmHg como hipertensión arterial, mientras que si la
medida es en consulta se consideran por encima de 140/90 mmHg.
MAPA
 Epidemiología.
Distribución porcentual de los niveles de PA y HTA en España.

NORMOTENSIÓN HTA CONTROLADA

ÓPTIMA NORMAL N- I II III

35-65 años 23,4 16,7 17 28,3 11,2 3,4

≥ 60 años 9,9 13,8 19,8 36,5 15,2 4,7

Clasificación HTA
Etiológica
Primaria(desconocida)
Secundaria
Cuantificada
Normalidad
Prehipertensión
Hipertensión I
Hipertensión II
Hipertensión III

HTA Esencial (primaria)

90 % de las HTA.
DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN.
Secundarios.
1. Renal Parenquimatosa
Vasculorrenal
Tumores secretores de renina

2. CardiacaCoartación Aórtica

3. Embarazo

4. Fármacos: anticonceptivos, AINEs, corticoides,

EPO, ciclosporina, drogas…
5. Endocrino – metabólicaAdrenal
Sd Cushing
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo
Tiroides
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
S.O.P.
6. Neurógena:SAHOS
Psicógena
Encefalitis
Tumor
7. OtrosOHSd. carcinoide

Riesgo CV GLOBAL
Factores de Riesgo NO MODIFICABLE. Edad, sexo, e historial familiar.
Factores de Riesgo MODIFICABLE. Fumar, obesidad, dislipenia, diabetes…
Métodos y Tablas

 Cualitativa: Cuantificar los factores de riesgo

Dan Mayor numero de pacientes a tratar
Cuantitativa: Cuantificación de riesgo (Framingham)
No riesgo CV (si el coronario)
Sobreestimación en poblaciones de bajo riesgo.
OBJETIVOS
¿HTA persistente? ¿Tratamiento beneficioso?
¿Causa curable?
¿Otras enfermedades asociadas?
¿Otros factores de riesgo cardiovascular?
¿Afectación orgánica?
Historia Clínica Hipertenso
 Enfermedad Actual
 Anamnesis por Aparatos
 Antecedentes Familiares
 Antecedentes Personales
ENFERMEDAD ACTUAL
 Antigüedad
 Causa por la que se descubre
 Cifras máximas
 Tratamientos
o Previos para HTA
Eficacia
Reacciones Adversas
o Actuales
Anamnesis por Aparatos (AA)
 Sistema Nervioso
 Cardiovascular
 Renal
AA: Síntomas Neurológicos
 Cefalea
  Vértigos
 Inestabilidad
 Disminución de la libido
 Déficits focales temporales motores/sensitivos
Cefalea: no esta probado de los pacientes con HTA tengan más cefalea que los normotensos.
HTA es la principal causa de accidentes cerebrovasculares por lo que hay que preguntar sobre Déficits
focales temporales motores/sensitivos

AA: Síntomas Cardiovasculares

 Palpitaciones
 Disnea, Fatigabilidad
 Dolor precordial de esfuerzoICC
 Edemas maleolaresICC
 Claudicación intermitente Arteriopatía periférica
Palpitaciones: típicas de jóvenes con aumento del gasto cardíaco.
Palpitaciones, fatigabilidad, leve disnea de esfuerzo son relativamente frecuentes en los pacientes con
HTA.
AA: Síntomas Renales
 Proteinuria
 Hematuria
 Infecciones Urinarias
 Cólicos de repetición
 Nicturia
 Poliuria
o Traumatismos
 Inicio agudo (jóvenes o > 55 años)
Proteinuria
Hematuria
Infecciones Urinarias
Cólicos de repetición
Nicturia
Poliuria
ORIENTAN A ORIGEN RENAL DE LA HIPERTENSIÓN
Traumatismos
Inicio agudo (jóvenes o > 55 años)
ORIENTAN A ORIGEN VASCULORRENAL
Vemos que ya desde la historia clínica comenzamos a hacer un despistaje de las causas secundarias de
la HTA, ya que la mayoría de las causas secundarias de HTA son curables.
Antecedentes Personales
 Estilo de Vida del Paciente
 Tipo de dieta
 Ejercicio Físico Habitual
 Consumo de Tabaco, Alcohol
El estilo de vida del paciente nos indicará otros factores de riesgo.
Antecedentes Familiares
 HTA = “Enfermedad Familiar”
 Causa 2ª (Hereditarias)
 Enfermedad poliquística renal
 Displasia fibromuscular de la A. Renal
 Neurofibromatosis múltiple (feocromocitoma)
 Ca Medular de Tiroides +/- hiperparatiroidismo
 Exceso Mineralocorticoide
(Defecto enzima hereditarios adrenales o gonadales)
La hipertensión arterial tiene un fuerte componente genético, podríamos llegar a decir que es una
enfermedad familiar, ya que la
HTA esencial tiene una base hereditaria
HTA 2ª posee un patrón hereditario demostrado como ocurre en enfermedades como…
Enfermedad poliquística renal
Displasia fibromuscular de la A. Renal
Neurofibromatosis múltiple que se asocia al feocromocitoma
Ca Medular de Tiroides +/- hiperparatiroidismo
Exceso Mineralocorticoide que va asociado a unos defectos enzimas hereditarios adrenales o gonadales.
 Diabetes
 Hipercolesterolemia
  Enfermedad Cardiovascular Familiar
 Varones < 55 años
 Mujeres < 65 años
 Hª Familiar de enf CV (+)  toma decisión tto
Diabetes e Hipercolesterolemia son factores de riesgo asociados que también tienen una base genética.
Herencia es un factor de riesgo no modificable pero tanto o más importante que el resto y por eso una
historia familiar de enfermedad cardiovascular influye de manera importante a la hora de tomar
decisiones en el tratamiento.
Exploración Física
 TA
 Peso, Talla (IMC)
 Perímetro Abdominal
 Perímetro cintura
• Varones < 102
• Mujeres < 88
 Índice Cintura – Cadera
• Varones < 0,9
• Mujeres < 0,8
Perímetro abdominal es importante por si mismo como factor de riesgo cardiovascular y como
componente del síndrome metabólico.
EF: Inspección General
 Habitualmente NORMAL

“La Hipertensión mata en silencio”

 Sd Cushing
 Hipotiroidismo
 Acromegalia
 Feocromocitoma
• Neurofibromatosis
• Neuromas mucosos + Hábito Marfanoide.
EF: Exploración Cardíaca
Latido de la Punta
 > Intensidad
  Desplazado Izda o prolongado  Hipertrofia en el ventrículo izq
Soplos
 Eyectivo audible en foco aórtico Hipertrofia en el ventrículo izq.
 2º ruido acentuado + Regurgitación aórtica.  HTA grave
 Mesocárdico irradiado a región interescapular  Coartación de aorta.
El aumento de intensidad del latido de la punta es uno de los primeros signos físicos que pueden
observarse.
EF: Sistema Vascular
 > Problemas Oclusivos
 Auscultación
 Carotídea, Aórtica, Renal, Femoral
 Soplo Lesión estenosante
 Soplo Lumbar / Epigástrico Estenosis A. renal.
Los pacientes hipertensos son especialmente sensibles a presentar problemas oclusivos vasculares
tanto centrales como periféricos.
EF: Abdomen
 Aorta abdominal + Flancos. (palpación + auscultación)
Soplo en Flanco Estenosis A. renal.
Masa
 Pulsátil: Aneurisma aortico
 Flanco : Riñones poliquísticos, Hidronefrosis,
Tumor Renal, Feocromocitoma gran tamaño (raro)

A la hora de explorar el abdomen nos centraremos en el examen de la Aorta abdominal y de los flancos
en los que realizaremos palpación y auscultación. Si encontramos un soplo en uno o en los dos flancos
sospecharemos de una estenosis de la arteria rena. En el caso de encontrarnos una masa pulsatil
pensaremos en un aneurisma aórtico y si encontramos una masa en el flanco tendremos en cuenta la
posibilidad de riñones poliquísticos…
EF: Neurológica
OBJETIVO
 Detectar trastornos focales
• Motores
• Sensitivos
 Exploración Neurológica Completa.
HTA es la principal causa de accidentes cerebrovasculares.
EF: Fondo de Ojo
 Exploración rutinaria y esencial en HTA
La exploración del fondo de ojo es una exploración rutinaria y esencial en la HTA. Vemos aquí una
imagen de un fondo de ojo normal y a la derecha un esquema de las estructuras que veremos.

4 GRADOS (Keith – Wagener)

1.- Moderado estrechamiento o esclerosis de las arterias, Relación arteriovenosa ½.
2.- Marcada esclerosis de arteriolas, exageración del reflejo de la luz, cruces arteriovenosos, y
estrechamientos localizados o generalizados.

3.- Estrechamiento y constricción focal, edema retiniano, exudados y hemorragias.

4.- Estadio III + Edema de papila. Supervivencia 21%
Las alteraciones del fondo de ojo se clasifican en cuatro grados
Grado 1 y 2 cambios arteriolares y los presentan la mayoría de los pacientes hipertensos, aunque sin
evidencia de que estos cambios tengan una importancia pronóstica.
Grado 3 (hemorragia o exudado) y 4 (edema de papila) son marcadores de HTA grave complicada
Exploraciones Complementarias (EC)
 Buscamos….
 ¿Otros factores de riesgo?
 ¿Lesión de órgano diana?
 ¿Causa secundaria?
Perfil Lipídico
 Glucemia
 Microalbuminuria
 Examen Básico de Orina
 Recuento celular sanguíneo
 Creatinina
 K+
 Hiperuricemia
 Calcemia
 Prot. C Reactiva.
 Recuento Celular Sanguíneo: nos habla sobre la Salud General del Paciente, y nos permite
detectar una Policitemia o una Anemia por IRC
 Creatinina Sérica: buen indicador del filtrado glomerular ya que no esta influido por la ingesta
proteica o por deshidratación como lo puede estar el BUN o la urea. Tambien pude
determinarse el filtrado glomerular mediante el aclaramiento de creatinina (se determina con
orina de 24 horas), y en caso de ser dificultosa la recogida se puede calcular el filtrado partiendo
de la creatinina sérica con la fórmula de Cockroft y Gault.
 Consideramos lesión de órgano diana (y por tanto mayor riesgo cardiovascular) a valores
comprendidos entre 1,3 y 1,5 en varones y 1,2 y 1,4 en mujeres. Valores superiores a estos se
consideran ya una insuficiencia renal leve
 La cifra crítica en varones sería de 1,5 y en mujeres de 1,4 ya que los varones con cifras mayores
de 1,5 y las mujeres con cifras mayores de 1,4 se considera que tienen una Insuficiencia Renal
Leve; y si la cifra de creatinina esta entre 1,3 – 1,5 en varones y 1,2 – 1,4 en mujeres se considera
 Potasio Sérico:
 Hipopotasemia
 Paciente sin tratamiento: Hiperaldosteronismo (primario o secundario) / Exceso de Renina
(HTA Vasculorrenal)
 Paciente con tratamiento diurético: por usar diureticos tiazídicos o del asa.
 IMPORTANTE CORREGIR LA HIPOPOTASEMIA POR QUE ES ARRITMOGÉNICA.
 Hiperpotasemia (contemplamos dos situaciones probables)
  Paciente con tratamiento sustitutivo excesivo: Sales de K+, diuréticos distales ahorradores de
potasio, IECAs, Antagonistas de ADH (especialmente en pacientes con IR)
 Diabéticos  Hipoaldosteronismo Hiporreninémico
 Hiperuricemia: se da en ¼ pacientes con HTA, a esto debemos añadir que las Tiazidas
aumentan el ácido úrico, y que el aumento de la urea en embarazadas es un marcador de
Preeclampsia
 Calcemia: un aumento de la calcemia nos debe hacer pensar en un hiperparatiroidismo
primario ya que la incidencia de este en hipertensos se multiplica por cinco en comparación con
la población general. Debemos saber ademas que las tiazidas pueden además del acido úrico,
aumentar el calcio.
 Proteína C reactiva: es un Indicador INESPECÍFICO de Inflamación, y en la aterosclerosis
encontraremos un estado de inflamación de bajo grado que hace que la PCR>1 sea considerada
factor de riesgo cardiovascular .
o OBLIGADO
 Evalúa otros posibles factores de riesgo CV
 Colesterol Total > 250 mg/dl
 LDL > 155mg/dl
 HDL
 Varones < 40 mg/dl
 Mujeres < 48 mg/dl.
Un colesterol total mayor de 250 mg/dl, un HDL < 40 en varones y de 48 en mujeres o un LDL > 155 se
considera un factor de riesgo cardiovascular añadido.
EC: Glucemia
DM + HTA 130 / 80
ESENCIAL: Bloqueo Renina – Angiotensina.
En cualquier caso la coexistencia de diabetes e hipertensión nos debe hacer poner el límite de las cifras
de tensión normal en 130/80; y por otro lado bloquear el eje renina angiotensina como estrategia
principal de tratamiento.
EC: Microalbuminuria
 OBLIGADO
 Diabéticos = marcador muy precoz daño renal
 HTA
 Marcador precoz de daño renal
 Correlación con daño orgánico global
 Correlación con complicaciones CV futuras.
Procesos intercurrentes.
OTRAS EXPLORACIONES.
ECG: hipertrofia miocardica que veremos como voltajes altos en las precordiales o desnivelación del
segmento ST en v5 – v6
ECOCARDIOGRAFIA: determinar mediante el índice de masa ventricular si hay o no Hipertrofia de VI
ULTRASONOGRAFÍA CAROTÍDEA: Evalúa la presencia de placas de ateroma
RESONANCIA MAGNÉTICA: alternativa al Ecocardiograma para evaluar la HVI (muy caro).
Síndrome Metabólico
 Frecuente en los pacientes hipertensos
 Relacionado con
 Resistencia a la Insulina
 Complicaciones cardiovasculares
 Necesidad de Abordaje INTEGRAL.
En la evaluación debemos incluir un despistaje del Síndrome Metabólico, ya que es frecuente en
pacientes hipertensos…
 Alteración en distribución de grasa corporal
 Perímetro de cintura
 Alteración metabolismo lipídico
 TG >150 mg/dL
 Colesterol HDL
 TA > 130/85 mmHg
 Alteración metabolismo hidrocarbonado
 Glucosa en Ayunas >110mg/dL
Criterios de derivación y/o consulta especializada.
 Necesidad de tratamiento urgente
 HTA acelerada (grave con retinopatía III-IV)
 HTA muy grave (>220/120)
 Emergencias hipertensivas
 Sospecha de HTA 2ª
 Datos clínicos o de laboratorio de sospecha
 Creatinina
 Proteinuria o hematuria
 HTA de aparición brusca o empeoramiento rápido
  HTA resistente
 HTA en individuos jóvenes.
Dificultades terapeúticas
 Intolerancias múltiples
 Contraindicaciones
 Falta constante de cumplimiento
 Otras situaciones
 HTA de extrema variabilidad
 HTA de bata blanca
 HTA en el embarazo
Hipertensión Arterial.

FR y Normal Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

enfermedad
PAS120-129 o PAS130-139 o PAS140-160 o PAS160-179 o PAS≥180 o
previa
PAD 85-89 mmHg PAD 90-99 mmHg PAD100-109 PAD≥110 mmHg
PAD80-84 mmHg
mmHg

Sin otros FR No intervención No intervención Cambios en el Cambios en el Cambios en el

estilo de vida y estilo de vida y estilo de vida y
tratamiento tratamiento tratamiento
farmacológico farmacológico farmacológico
inmediato

1 o 2 FR Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el

estilo de vida estilo de vida estilo de vida y estilo de vida y estilo de vida y
tratamiento tratamiento tratamiento
farmacológico farmacológico farmacológico
inmediato

3 o más FR o Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el

afectación estilo de vida estilo de vida y estilo de vida y estilo de vida y estilo de vida y
órganos tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento
diana o farmacológico farmacológico farmacológico farmacológico
diabetes inmediato

Trastornos Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el

clínicos estilo de vida y estilo de vida y estilo de vida y estilo de vida y estilo de vida y
asociados tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento
farmacológico farmacológico farmacológico farmacológico farmacológico
inmediato inmediato inmediato inmediato
  Objetivos de presión arterial:
 Sujetos mayores de 18 años
 PA < 140/90 mmHg
 Pacientes < 55 años:
• PA < 120/80 mmHg
 Pacientes de alto riesgo, Diabetes Mellitus, enfermedad renal
crónica o enfermedad cardiovascular:
• PA < 130/80 mmHg.
Tratamiento no farmacológico de la HTA.
 Cambios en el estilo de vida que reducen la PA:
 Reducción de peso
 Restricción del consumo de sal
 Limitación del consumo de alcohol
 Aumento de la actividad física
 Aumento del consumo de frutas y verduras
 Reducción del consumo de grasa total y grasa saturada.
 Otras modificaciones dietéticas
 Incremento del consumo de frutas y verduras.
 Consumo de productos lácticos desnatados.
 Reducción del consumo de carnes rojas.
 El consumo de ajo o la utilización de suplementos de calcio, magnesio,
potasio, hierbas medicinales, soja o fitosteroles no tienen una eficacia
antihipertensiva probada.
 No es recomendable el ejercicio físico isométrico intenso dado su efecto
presor.
El abandono del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.