Management and outcome of neonatal hypoglycemia

AUTOR: Paul J. Rozance, MD

EDITORES DE SECCIÓN: Joseph A García-Prats, MD, Joseph I Wolfsdorf, MD, BCh
REDACTOR ADJUNTO: Carrie Armsby, MD, MPH

Divulgaciones de contribuyentes

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  mayo de 2023.

Última actualización de este tema:  28 de febrero de 2023.

INTRODUCCIÓN

Durante la transición normal a la vida extrauterina, la concentración de glucosa en sangre en el recién nacido a término sano cae durante
las primeras una o dos horas después del parto, alcanzando un nadir con una concentración media de aproximadamente 55 mg/dL. Es
importante diferenciar esta respuesta transicional fisiológica normal de los trastornos que provocan hipoglucemia persistente o
recurrente, que si no se trata puede provocar secuelas neurológicas y del desarrollo significativas.

Este tema discutirá el manejo y el resultado de la hipoglucemia neonatal, incluida la evaluación de la hipoglucemia persistente. La
fisiología de los niveles bajos de glucosa en sangre neonatales transitorios normales causas de hipoglucemia neonatal persistente o
patológica, y las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la hipoglucemia neonatal se analizan por separado. (Consulte "Patogenia,
detección y diagnóstico de la hipoglucemia neonatal" .)

OBJETIVOS

Los objetivos del manejo de la hipoglucemia neonatal son:

● Para corregir los niveles de glucosa en sangre en pacientes sintomáticos (ver "Patogenia, detección y diagnóstico de la hipoglucemia
neonatal", sección sobre 'Presentación clínica' )
● Para prevenir la hipoglucemia sintomática en pacientes de riesgo
● Para evitar el tratamiento innecesario de lactantes con niveles fisiológicos de glucosa en sangre bajos durante la transición a la vida
extrauterina, que se resolverá por sí solo sin intervención.
● Para identificar a los recién nacidos con un trastorno hipoglucémico subyacente grave
● Prevenir las secuelas neurológicas a largo plazo de la hipoglucemia neonatal

Las guías clínicas han sido desarrolladas por la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y la Sociedad de Endocrinología Pediátrica
(PES) [ 1,2 ]. Los objetivos de estas pautas son reducir el deterioro neurológico debido a la hipoglucemia neonatal (ver 'Resultado del
desarrollo neurológico' a continuación), al mismo tiempo que se minimiza el sobretratamiento de los recién nacidos con concentraciones
de glucosa bajas transicionales normales. Además, las pautas de PES brindan orientación sobre cómo y cuándo identificar a los bebés con
un trastorno hipoglucémico persistente subyacente grave. (Consulte 'Enlaces de las pautas de la sociedad' a continuación).

Sin embargo, es importante reconocer que no se ha establecido un nivel preciso de glucosa en sangre y/o la duración de la hipoglucemia
que predicen con precisión un mal resultado del desarrollo neurológico (consulte "Resultado del desarrollo neurológico" a continuación).
No se ha identificado una estrategia de manejo óptima basada en umbrales de glucosa en sangre específicos para reducir los resultados
neurológicos adversos a largo plazo [ 3 ]. (Consulte "Patogenia, detección y diagnóstico de la hipoglucemia neonatal", sección sobre 'El
desafío de definir la hipoglucemia neonatal' ).

UMBRALES DE TRATAMIENTO

Los niveles umbral de glucosa en plasma que coinciden con los datos publicados limitados y las pautas de la Academia Estadounidense de
Pediatría (AAP) y la Sociedad de Endocrinología Pediátrica (PES) se usan para proporcionar un margen de seguridad para los bebés que
están en riesgo de hipoglucemia neonatal [ 1,2,4 ] .
Los umbrales utilizados para la intervención son los siguientes ( tabla 1 ):

● Pacientes sintomáticos : esto incluye pacientes con nerviosismo/temblores, hipotonía patológica, cambios en el nivel de conciencia,
apnea/bradicardia, cianosis, taquipnea, mala alimentación patológica, hipotermia sostenida y/o convulsiones). (Consulte "Patogenia,
detección y diagnóstico de la hipoglucemia neonatal", sección "Presentación clínica" .)

Los umbrales de glucosa plasmática utilizados para el tratamiento de estos pacientes son los siguientes:

• <48 horas después del nacimiento: <50 mg/dL (2,8 mmol/L)

• ≥48 horas después del nacimiento: <60 mg/dL (3,3 mmol/L)

● Pacientes asintomáticos : esto incluye pacientes que se someten a pruebas de detección de glucosa porque tienen riesgo de
hipoglucemia (p. ej., bebés prematuros, diabetes materna, grandes o pequeños para la edad gestacional) y pacientes que tienen una
concentración baja de glucosa identificada como un hallazgo de laboratorio incidental. (Consulte "Patogenia, detección y diagnóstico
de la hipoglucemia neonatal", sección "¿Quién debe someterse a la detección?" .)

Los umbrales de glucosa plasmática utilizados para el tratamiento de estos pacientes son los siguientes [ 1,4 ]:

• <4 horas después del nacimiento: <25 (1,4 mmol/L)

• 4 a <24 horas después del nacimiento: <35 mg/dL (1,9 mmol/L)
• 24 a <48 horas después del nacimiento: <50 mg/dL (2,8 mmol/L)
• ≥48 horas después del nacimiento: <60 mg/dL (3,3 mmol/L)

● En los recién nacidos con hipoglucemia genética sospechada o confirmada (como antecedentes familiares de un trastorno de
hipoglucemia o características del examen físico compatibles con el síndrome de Beckwith-Wiedemann), el umbral para las
concentraciones de glucosa en plasma es <70 mg/dL (3,9 mmol/L) . Este objetivo de tratamiento es mayor porque los riesgos de daño
por concentraciones de glucosa bajas repetitivas en esta población son significativos [ 5,6 ]. Además, se debe considerar la consulta
con un especialista para realizar más pruebas de diagnóstico para diagnosticar el trastorno subyacente [ 2 ].

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Para todos los recién nacidos que reciben intervención, independientemente de los síntomas o la etiología subyacente, buscamos
concentraciones de glucosa entre el límite inferior (es decir, los umbrales definidos anteriormente) y un límite superior de 90 a 100 mg/dL
(5 a 5,5 mmol/L) ( tabla 1 ).

ENFOQUE DE GESTIÓN

El tratamiento de la hipoglucemia es un proceso gradual que depende de la presencia o ausencia de síntomas y signos, y de la respuesta
del lactante en cada paso. Las siguientes secciones describen el enfoque en recién nacidos a término y prematuros tardíos. Nuestro
enfoque generalmente es consistente con las pautas publicadas por la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y la Sociedad de
Endocrinología Pediátrica (PES) [ 1,2,7 ].

Pacientes severamente sintomáticos

Descripción general  :  los recién nacidos con hipoglucemia que tienen signos y síntomas graves (letargo, coma, convulsiones) requieren
una intervención urgente. Estos signos son un indicador de una posible lesión cerebral. Por esta razón, la dextrosa intravenosa (IV) se usa
para aumentar los niveles de glucosa en sangre (GS) en estos pacientes [ 1,2 ]. (Consulte "Patogenia, detección y diagnóstico de la
hipoglucemia neonatal", sección sobre "Bebés sintomáticos" e "Hipoglucemia sintomática" a continuación).

La terapia debe iniciarse mientras se espera la confirmación de laboratorio de niveles bajos de glucosa en plasma. Aunque estos síntomas
graves ocurren con mayor frecuencia cuando la GS es <25 mg/dL (1,4 mmol/L), existe una gran variabilidad en la respuesta clínica de los
recién nacidos a la GS baja [8 ] ; algunos recién nacidos se vuelven sintomáticos con niveles de glucosa en sangre iguales o incluso más
altos que los observados en lactantes asintomáticos. Como resultado, no existe un nivel de GS numérico preciso que prediga con precisión
cuándo y si un recién nacido presentará síntomas graves. (Consulte "Patogenia, detección y diagnóstico de la hipoglucemia neonatal",
sección sobre 'El desafío de definir la hipoglucemia neonatal' ).
 Infusión de dextrosa IV  :  los recién nacidos hipoglucémicos con síntomas graves (letargo, coma, convulsiones) requieren una
intervención urgente con dextrosa IV .

● Tratamiento inicial : el tratamiento inicial es el siguiente:

• Un bolo inicial de dextrosa IV (0,2 g/kg) administrado durante 5 a 15 minutos (2 ml/kg de dextrosa al 10 % en agua [D 10 W])
• Seguido de una infusión IV continua de dextrosa a razón de 5 a 8 mg/kg de dextrosa por minuto

● Seguimiento y titulación posteriores : la concentración de glucosa en plasma se debe medir de 30 a 45 minutos después del inicio
de la terapia IV, y la velocidad de infusión o la concentración de dextrosa se deben ajustar según sea necesario para mantener la
glucosa en sangre >50 mg/dl (2,8 mmol/l) durante los primeros 48 minutos. horas después del nacimiento y >60 mg/dL (3,3 mmol/L)
más allá de las 48 horas [ 2 ] con un límite superior de 90 a 100 mg/dL (5 a 5,5 mmol/L). (Consulte 'Objetivo de tratamiento' más
arriba).

Los niveles de glucosa en sangre repetidos deben obtenerse de 30 a 45 minutos después de cualquier aumento en la velocidad de
infusión de dextrosa IV . (Consulte 'Umbrales para el tratamiento' más arriba).

● Tasa de infusión máxima : la tasa máxima de infusión de glucosa para el tratamiento está limitada por la cantidad máxima de
líquidos que se puede administrar a un paciente (esto es variable para cada paciente, pero hemos usado tasas de hasta 200 ml/kg
por día mientras monitorización de evidencia de hiponatremia y sobrecarga de líquidos) y la concentración máxima de dextrosa para
el tipo de acceso vascular. En general, si la tasa de infusión de glucosa supera los 12 mg/kg por minuto o las tasas de infusión
superan los 160 ml/kg por día, se deben considerar otras intervenciones. (Consulte "Otras opciones terapéuticas" a continuación).

Las concentraciones máximas de dextrosa para líquidos administrados a través de un catéter intravenoso periférico o un catéter
venoso umbilical colocado bajo es del 12,5 %, y a través de un catéter venoso central (incluido un catéter venoso umbilical colocado
en el centro) es del 25 %. En casos severos, las tasas de administración de fluidos requeridas para entregar suficiente glucosa para
tratar la hipoglucemia pueden ser mayores que la tasa de fluidos de mantenimiento. En estos casos, el equilibrio de líquidos y el
estado clínico del paciente deben controlarse de cerca en busca de sobrecarga de volumen, en busca de evidencia de edema
pulmonar, insuficiencia cardíaca e hiponatremia. Los lactantes que dependen de velocidades de infusión altas o de una
concentración de dextrosa >12,5 % requieren la colocación de un catéter venoso central. En algunos casos, los diuréticos pueden
estar justificados para controlar la sobrecarga de líquidos.

● Destete y transición a la alimentación oral : cuando la glucosa en sangre se estabiliza y se mantiene dentro del rango objetivo, la
velocidad de infusión de glucosa se puede reducir gradualmente y el lactante puede hacer la transición a la alimentación oral.

El protocolo de destete utilizado en nuestro centro es el siguiente:

• El destete generalmente comienza cuando los niveles de glucosa en sangre del bebé han estado en el rango objetivo durante al
menos seis a nueve horas. (Consulte 'Objetivo de tratamiento' más arriba).

• Si los niveles de glucosa en sangre están por encima del rango objetivo, la velocidad de infusión de glucosa debe reducirse antes.
En tales casos, disminuimos la infusión en 0,4 mg/kg min y volvemos a controlar la GS 30 a 45 minutos después.

• Para los bebés que permanecen asintomáticos mientras se encuentran en el rango objetivo durante seis a nueve horas, los
niveles de glucosa en sangre se obtienen antes de cada alimentación (cada tres o cuatro horas), a menos que se indique lo
contrario. Usamos un programa de reducción gradual basado en mg/kg por min en lugar de ml/min para diferenciar entre el
control de la glucosa y el control de líquidos:

- GS ≥90 mg/dL (5,5 mmol/L): Disminuya aproximadamente 1,6 mg/kg por minuto
- GS ≥70 mg/dL (3,9 mmol/L) a <90 mg/dL (5,5 mmol/L): Disminuya aproximadamente 1,2 mg/kg por minuto
- GS ≥60 mg/dL (3,3 mmol/L) a <70 mg/dL (3,9 mmol/L): Disminuya aproximadamente 0,8 mg/kg por minuto
- GS ≥50 mg/dL (2,8 mmol/L) a <60 mg/dL (3,3 mmol/L): Disminuya aproximadamente 0,4 mg/kg por min
- GS ≥40 mg/dL (2,2 mmol/L) a <50 mg/dL (2,8 mmol/L) y la GS anterior fue ≥50 mg/dL (2,8 mmol/L): Sin cambios
- GS ≥40 mg/dL (2,2 mmol/L) a <50 mg/dL (2,8 mmol/L) y la GS anterior era <50 mg/dL (2,8 mmol/L): Aumente
aproximadamente 0,4 mg/kg por minuto y vuelva a comprobar en 30 a 45 minutos
- GS <40 mg/dL (2,2 mmol/L): Aumente aproximadamente 0,8 mg/kg por min y vuelva a controlar en 30 a 45 minutos.
 • Si se desarrollan signos o síntomas graves (p. ej., letargo, coma, convulsiones) durante el destete, administre un bolo intravenoso
de dextrosa (0,2 g/kg) durante 5 a 15 minutos (2 ml/kg de 10 por ciento D 10 W) , aumente la velocidad de infusión continua de
dextrosa en aproximadamente 1,6 mg/kg/min y vuelva a controlar la glucosa en 30 a 45 minutos. Para estos bebés, esperamos
que tengan niveles de GS en el rango objetivo durante seis a nueve horas antes de intentar otro destete.

Este protocolo no es apropiado para bebés con un trastorno hipoglucémico genético conocido o sospechado. Dichos bebés deben
ser manejados en consulta con un endocrinólogo.

Otras opciones terapéuticas

Glucagón  :  se debe considerar la administración de glucagón en los pacientes poco frecuentes con glucosa persistente <50 mg/dl
(2,8 mmol/l) a pesar de la infusión IV máxima continua de dextrosa . Sugerimos comenzar con una dosis inicial de glucagón de 20 a 30
mcg/kg, que se puede administrar como una inyección intramuscular o subcutánea, o una inyección IV lenta durante un minuto [ 9 ] . Sin
embargo, se ha utilizado una amplia gama de dosis de glucagón (20 a 200 mcg/kg, dosis máxima de 1 mg) para tratar a los lactantes con
hipoglucemia aguda grave [ 9-13 ].

Los niveles de glucosa en sangre generalmente aumentan aproximadamente de 30 a 50 mg/dl dentro de los 15 a 30 minutos posteriores a
la administración. El efecto dura aproximadamente dos horas, aunque los niveles de glucosa en sangre pueden descender antes. Debido a
la corta duración de la acción del glucagón , los niveles de glucosa en sangre deben controlarse con frecuencia y es posible que se
necesiten dosis repetidas de glucagón. En casos refractarios, se puede utilizar una infusión IV continua de glucagón (1 mg de glucagón
total infundido durante 24 horas, lo que equivale a aproximadamente 10 a 20 mcg/kg por hora).

Si la glucosa en sangre no aumenta dentro de los 20 minutos posteriores a la administración de glucagón , se administra una dosis
repetida de glucagón (200 mcg/kg). La falta de respuesta al glucagón debe despertar la sospecha de un trastorno metabólico subyacente,
en particular un trastorno por almacenamiento de glucógeno, un defecto en la síntesis de glucógeno o un trastorno de oxidación de
ácidos grasos. Estos pacientes, requieren mayor evaluación. (Consulte "Evaluación de bebés con hipoglucemia persistente" a continuación
y "Resumen de los trastornos hereditarios del metabolismo de la glucosa y el glucógeno" ).

Diazóxido  :  la terapia con diazóxido se usa comúnmente para controlar la hipoglucemia hiperinsulinémica neonatal, que es una de
las causas de hipoglucemia persistente o grave [ 14 ]. Si se está considerando el uso de diazóxido para la hipoglucemia hiperinsulinémica,
se justifica la consulta con un endocrinólogo pediátrico. Esto es para ayudar a determinar si el hiperinsulinismo es la causa de la
hipoglucemia, identificar la etiología subyacente del hiperinsulinismo y si el diazóxido es apropiado, y guiar la dosificación inicial y el
control de la terapia con diazóxido. Además, el endocrinólogo suele ser el médico que tratará a estos bebés en el entorno ambulatorio. La
identificación de lactantes con hipoglucemia hiperinsulinémica se analiza en detalle por separado. (Ver "Patogénesis, presentación clínica
y diagnóstico del hiperinsulinismo congénito" .)

En nuestro centro, esperamos hasta que el paciente tenga más de 10 días de edad y más de 39 semanas de edad postconceptual para
comenzar con diazóxido . Sin embargo, el momento exacto de cuándo comenzar con diazóxido para la hipoglucemia hiperinsulinémica
depende de varios factores, incluidos los antecedentes de embarazo y parto, la edad gestacional y posconcepcional, el examen físico y el
tipo y la cantidad de dextrosa suplementaria que se usa y si aumenta o disminuye. .

Para los casos de sospecha de hiperinsulinismo no genético (p. ej., hiperinsulinismo inducido por estrés), comenzamos con dosis más
bajas de diazóxido que las de las sospechas de formas genéticas. También iniciamos terapia diurética cuando se inicia diazóxido para
contrarrestar la retención de líquidos ocasionalmente observada en neonatos con diazóxido. Antes de iniciar diazóxido, obtenemos un
ecocardiograma para todos los pacientes. Las indicaciones, la dosificación y otras consideraciones para la terapia con diazóxido se
analizan por separado. (Consulte "Tratamiento y resultados del hiperinsulinismo congénito", sección sobre "Ensayo con diazóxido" .)

Los pacientes con cualquiera de los siguientes tienen un alto riesgo de síntomas cardiopulmonares adversos (es decir, hipertensión
pulmonar) con tratamiento con diazóxido [ 15,16 ]:

● Dificultad respiratoria y/o displasia broncopulmonar

● Hipertensión pulmonar
● Miocardiopatía
● Cardiopatía estructural
● Precocidad
● Pequeño para Edad gestacional
● Bebé de una madre diabética
 ● Residencia posterior al alta a gran altura

Para estos pacientes de alto riesgo, programamos una discusión multidisciplinaria con endocrinología, cardiología y/o neumología antes
de iniciar la terapia. También repetimos un ecocardiograma de 7 a 28 días después de comenzar con diazóxido y según sea necesario.

Glucocorticoides  :  se ha utilizado la administración de terapia con glucocorticoides ( hidrocortisona de 2 a 6 mg/kg por día dividida
en dos o tres dosis por vía oral o intravenosa) para tratar a los bebés que requieren una tasa de infusión de glucosa ≥12 mg/kg por
minuto. Sin embargo, debido a los efectos secundarios potenciales de la administración de glucocorticoides, su uso debe restringirse a un
ciclo corto (uno o dos días), a menos que el paciente tenga insuficiencia suprarrenal documentada. El mecanismo de acción propuesto de
los glucocorticoides es la estimulación de la gluconeogénesis y la reducción de la utilización de glucosa periférica. Las concentraciones
séricas de cortisol e insulina durante un episodio de hipoglucemia deben medirse antes de comenzar el tratamiento con glucocorticoides,
si es posible.

Necesidad de una evaluación adicional  :  para los bebés con hipoglucemia grave que requieren una infusión de dextrosa IV
prolongada y/o alta para mantener los niveles de umbral de glucosa, se justifica una evaluación de laboratorio adicional, especialmente si
no se ha identificado una causa subyacente ni por la historia clínica ni por el examen físico. En estas situaciones poco frecuentes, como la
hipoglucemia hiperinsulinémica persistente, se recomienda consultar con un endocrinólogo pediátrico o un médico con experiencia en el
manejo de la hipoglucemia neonatal. (Consulte "Evaluación de bebés con hipoglucemia persistente" a continuación).

Bebés asintomáticos y levemente sintomáticos  :  los pacientes asintomáticos generalmente se identifican a través de pruebas de
detección de glucosa realizadas en bebés con riesgo de hipoglucemia (p. ej., diabetes materna, grandes o pequeños para la edad
gestacional, prematuros tardíos), o pueden identificarse como un hallazgo de laboratorio incidental . (Consulte "Patogenia, detección y
diagnóstico de la hipoglucemia neonatal", sección "¿Quién debe someterse a la detección?" .)

Los síntomas leves de hipoglucemia incluyen nerviosismo o temblores.

Alimentación oral  :  la alimentación oral es la intervención inicial para los recién nacidos que están en riesgo de hipoglucemia y aquellos
con hipoglucemia documentada si no tienen síntomas asociados o solo tienen síntomas leves (p. ej., nerviosismo). Los pacientes con
hipoglucemia documentada también se tratan con gel de dextrosa bucal , como se explica a continuación. (Consulte 'Gel de dextrosa' a
continuación).

● Alimentación inicial : los bebés con riesgo de hipoglucemia deben ser alimentados durante la primera hora de vida [ 1 ]. La GS debe
medirse dentro de los 30 minutos posteriores a la alimentación inicial, o dentro de los 90 a 120 minutos de edad si la primera
alimentación se retrasa. (Consulte "Patogenia, detección y diagnóstico de la hipoglucemia neonatal", sección "Momento de la
detección de glucosa" .)

Si bien se prefiere encarecidamente la leche materna, se puede proporcionar alimentación con fórmula a los bebés cuando la leche
materna no está disponible.

● Alimentaciones posteriores : la frecuencia de las alimentaciones orales posteriores y/o la necesidad de intervenciones adicionales
dependen de la edad del recién nacido, si hay síntomas de hipoglucemia y el nivel de glucosa en plasma. Los umbrales para la
intervención varían durante las primeras 48 horas después del nacimiento ( tabla 1 ), como se describe anteriormente. (Consulte
'Umbrales para el tratamiento' arriba y 'Objetivo de tratamiento' arriba).

Nuestro enfoque sugerido es el siguiente:

• GS inicial dentro del rango objetivo : a los bebés cuya GS posprandial inicial es >25 mg/dl (1,4 mmol/l) se les debe ofrecer
alimentación a intervalos de dos a tres horas y se les debe controlar para detectar signos de hipoglucemia. Los niveles de glucosa
en sangre antes de la alimentación deben controlarse cada tres a seis horas durante las primeras 24 a 48 horas. (Consulte
"Patogenia, detección y diagnóstico de la hipoglucemia neonatal", sección "Momento de la detección de glucosa" .)

• Lactantes menores de <4 horas de edad con GS por debajo del umbral : para los lactantes asintomáticos, el umbral para la
intervención es una GS <25 mg/dL (1,4 mmol/L); para pacientes con síntomas (p. ej., nerviosismo), el umbral para la intervención
es GS <50 mg/dL (2,8 mmol/L) ( tabla 1 ). Para estos bebés, sugerimos gel de dextrosa bucal seguido de alimentación oral
(preferiblemente con leche materna). La GS debe medirse de 30 a 45 minutos después de completar la alimentación. Si la GS
subsiguiente aumenta dentro del rango objetivo ( tabla 1 ), la alimentación oral debe continuar cada dos o tres horas con
mediciones de GS preprandiales. Sin embargo, si la GS permanece por debajo del umbral después de la alimentación oral
adicional, se administra dextrosa IV. (Ver'Uso de dextrosa IV en pacientes asintomáticos' a continuación.)
 • Lactantes entre 4 y 24 horas de edad con GS por debajo del umbral : para bebés asintomáticos de ≥4 y ≤24 horas de edad, el
umbral para la intervención es una GS <35 mg/dL (1,9 mmol/L); para pacientes con síntomas (p. ej., nerviosismo), el umbral para
la intervención es una GS <50 mg/dL (2,8 mmol/L) ( tabla 1 ). Para estos bebés, sugerimos gel de dextrosa bucal seguido de
alimentación oral (preferiblemente con leche materna). La GS debe medirse de 30 a 45 minutos después de completar la
alimentación. Si la GS posterior aumenta dentro del rango objetivo ( tabla 1 ), la alimentación oral debe continuar cada dos o
tres horas con mediciones de GS preprandiales. Sin embargo, si la GS permanece por debajo del umbral después de la
alimentación oral adicional, se administra dextrosa IV. (Ver'Uso de dextrosa IV en pacientes asintomáticos' a continuación.)

• Bebés con GS persistente <45 mg/dL (2,5 mmol/L) después de tres tomas orales : para estos bebés, sugerimos dextrosa IV .
(Consulte "Uso de dextrosa IV en pacientes asintomáticos" a continuación).

• Lactantes que desarrollan síntomas preocupantes : si un recién nacido desarrolla síntomas graves de hipoglucemia (letargo,
coma, convulsiones), se debe iniciar la terapia con dextrosa IV mientras se espera la confirmación de laboratorio de glucosa en
sangre baja. (Ver 'infusión de dextrosa IV' más arriba).

Antes del alta, los bebés deben poder mantener la glucosa en sangre por encima del umbral, incluso si se salta una alimentación [ 7 ].
(Consulte 'Criterios de alta' a continuación).

gel de dextrosa

● Uso terapéutico en lactantes con hipoglucemia documentada : sugerimos gel de dextrosa junto con alimentación con leche para
recién nacidos con hipoglucemia asintomática o levemente sintomática. Para estos recién nacidos, el gel de dextrosa es una
intervención eficaz para aumentar la glucemia que es segura y fácil de administrar [ 17-22 ]. También parece ser rentable [ 23 ].

El gel de dextrosa bucal se administra a una dosis de 0,2 g/kg (0,5 ml/kg de gel de dextrosa al 40 %) que no afecta la alimentación
posterior [ 24 ]. Se administra antes de cada toma si la GS preprandial está por debajo del umbral de intervención ( tabla 1 ). Si la
GS permanece por debajo del umbral después del tratamiento con gel de dextrosa y alimentación oral, se administra dextrosa IV.
Además, la dextrosa IV generalmente está justificada si la glucosa en sangre permanece <45 mg/dl (2,5 mmol/l) después de tres
tomas o si el recién nacido requiere >5 dosis de gel de dextrosa durante el curso de su hospitalización por nacimiento. (Consulte "Uso
de dextrosa IV en pacientes asintomáticos" a continuación).

Un gel neonatal de dextrosa al 40% está comercialmente disponible para este propósito; sin embargo, es posible que no esté
disponible en todas las configuraciones. Si no hay disponible un producto neonatal, se pueden usar geles de venta libre (OTC) que se
usan comúnmente para el tratamiento de la hipoglucemia en pacientes con diabetes. Estos productos de venta libre tienen
concentraciones de glucosa variables, por lo que es importante ajustar adecuadamente la cantidad administrada en función de la
concentración para garantizar que se administre la dosis recomendada de 200 mg/kg [25 ] . Estas formulaciones también pueden
contener colorantes, sabores y conservantes artificiales [ 25 ].

La eficacia del gel de dextrosa para tratar la hipoglucemia neonatal está respaldada por ensayos aleatorizados y metanálisis [
17,19,21,26 ]. En un metanálisis de dos ensayos, en el que participaron 312 recién nacidos a término y prematuros tardíos en riesgo,
el gel de dextrosa fue más eficaz para aumentar los niveles de glucosa en sangre en comparación con el placebo (diferencia de
medias 4,3 mg/dl [0,24 mmol/l]); aunque la necesidad de tratamiento con dextrosa IV fue similar en ambos grupos (13 versus 17 por
ciento; RR 0.78, 95% IC 0.46-1.32) [ 21 ]. En el más grande de los dos ensayos, el ensayo Sugar Babies (n=237), los recién nacidos
asignados al gel de dextrosa tenían menos probabilidades de fracaso del tratamiento (definido como GS <45 mg/dL [2,5 mmol/L]
después de dos intentos de tratamiento) en comparación con los asignados a placebo (14 frente a 24 por ciento; RR 0,57, IC del 95 %
0,33-0,98 [17 ]. El gel de dextrosa fue eficaz para elevar los niveles de glucemia tanto en los lactantes que recibieron leche materna
como en los que recibieron fórmula, aunque el aumento absoluto fue mayor entre los lactantes alimentados con fórmula. Tres bebés
en el ensayo experimentaron hipoglucemia severa (es decir, GS <18 mg/dL [<1 mmol/L]), los tres estaban en el grupo de placebo. No
se informaron otros eventos adversos graves en el ensayo. En un informe de seguimiento del ensayo Sugar Babies, las tasas de
deterioro del desarrollo neurológico (NDI, por sus siglas en inglés) a los dos años de edad fueron similares en ambos grupos (38
versus 34 por ciento: RR 1,11, IC del 95 %: 0,75 a 1,63), al igual que las tasas de procesamiento dificultad (10 versus 18 por ciento; RR
0.52, IC 95% 0.23-1.15) [ 18 ].

Existen preocupaciones teóricas de que el gel de dextrosa puede ser perjudicial para el establecimiento temprano de la lactancia materna,
pero esto no se observó en el ensayo de Sugar Babies.
 Los resultados del ensayo Sugar Babies respaldan nuestro enfoque preferido para la mayoría de los recién nacidos asintomáticos o
levemente sintomáticos con hipoglucemia, que consiste en administrar gel de dextrosa bucal seguido de lactancia materna. Este
régimen es preferible a la fórmula, ya que promueve la lactancia y reduce el riesgo de hipoglucemia recurrente. (Consulte
'Alimentaciones orales' más arriba).

● Uso profiláctico temprano en bebés en riesgo : sugerimos no usar gel de dextrosa para prevenir la hipoglucemia en recién nacidos
en riesgo en ausencia de hipoglucemia documentada. La justificación de la terapia profiláctica se basa en la noción de que identificar
y tratar la hipoglucemia después de la primera alimentación puede no ser suficiente para prevenir secuelas adversas (es decir, NDI).
Además, se pensó que el uso profiláctico de gel de dextrosa podría reducir la necesidad de pruebas de laboratorio y otras
intervenciones que a menudo separan a la madre del recién nacido e interfieren con la lactancia. Sin embargo, la evidencia
disponible no apoya este enfoque. Los datos del ensayo clínico sugieren que el gel profiláctico de dextrosa reduce modestamente la
incidencia de hipoglucemia, pero no parece reducir el riesgo de NDI [ 27-29].

Los dos ensayos que investigaron esta pregunta fueron el ensayo de prevención de la hipoglucemia neonatal (hPOD), que fue un
ensayo aleatorio multicéntrico que involucró a 2149 recién nacidos con riesgo de hipoglucemia (diabetes materna, grande o
pequeño para la edad gestacional, prematuro tardío) y el ensayo pre-hPOD ensayo, que fue un ensayo similar que inscribió a 416
recién nacidos en riesgo [ 26,30 ]. En un metanálisis de ambos ensayos, la administración profiláctica temprana (es decir, dentro de la
hora posterior al nacimiento) de gel de dextrosa oral redujo la incidencia de hipoglucemia en comparación con el placebo (38 frente a
43 por ciento, riesgo relativo [RR] 0,87, IC del 95 % 0,79). -0,95) [ 27 ]. Sin embargo, las tasas de dextrosa IVuso fueron los mismos en
ambos grupos (37 por ciento) y el porcentaje de recién nacidos que fueron separados de sus padres/cuidadores para el tratamiento
de la hipoglucemia también fue similar en ambos grupos (5,6 frente a 5 por ciento).

Ambos ensayos informaron resultados a los dos años [ 28,29 ], que no se agruparon en el metanálisis porque los resultados a los dos
años para hPOD aún no estaban disponibles. En hPOD, los resultados de dos años se informaron solo para un subconjunto de la
cohorte de prueba completa porque muchos participantes no pudieron viajar a los centros de estudio debido a las restricciones de
COVID. Entre los 1197 niños que se sometieron a una evaluación de seguimiento, las tasas generales de NDI fueron similares entre
los que recibieron gel de dextrosa en comparación con el placebo (21 versus 19 por ciento; RR ajustado 1.13, IC del 95% 0.90-1.41) [
29]. Sin embargo, los niños en el grupo de gel de dextrosa tuvieron una tasa más alta de retraso motor (2,5 versus 0,7 por ciento; RR
ajustado, 3,79, IC del 95 %: 1,27 a 11,32) y puntuaciones compuestas ligeramente más bajas para el desempeño cognitivo, del
lenguaje y motor en las pruebas estandarizadas ( con diferencias medias que oscilan entre uno y dos puntos en una escala de 100
puntos). No están claros los motivos por los que los niños del grupo del gel de dextrosa tendrían resultados adversos en el desarrollo
neurológico. Podría representar un hallazgo casual dado que se evaluaron más de 30 resultados secundarios. El ensayo anterior pre-
hPOD no detectó ninguna diferencia en el desarrollo neurológico o la función ejecutiva a los dos años de edad entre los niños que
recibieron gel de dextrosa versus placebo [ 28]. En conjunto, estos ensayos sugieren que el uso profiláctico temprano de gel de
dextrosa reduce modestamente la incidencia de hipoglucemia neonatal, pero no parece reducir la necesidad de terapia IV, ni la
separación de los padres/cuidadores, ni el riesgo de NDI. Como tal, sugerimos no utilizar este enfoque.

Uso de dextrosa IV en pacientes asintomáticos  :  en pacientes asintomáticos y aquellos con síntomas leves (p. ej., nerviosismo), el uso
de dextrosa IV se limita a los siguientes pacientes:

● Recién nacidos con hipoglucemia persistente que no supera el umbral de tratamiento después de la dextrosa bucal y la alimentación
oral ( tabla 1 )
● Recién nacidos con hipoglucemia persistente que permanece <45 mg/dL (2,5 mmol/L) después de tres alimentaciones orales
● Recién nacidos que requieren más de cinco dosis de gel de dextrosa durante el curso de su hospitalización de nacimiento

La dextrosa IV también está indicada para bebés que, a pesar de la terapia inicial, desarrollan signos y síntomas graves de hipoglucemia,
como se mencionó anteriormente. (Consulte 'Pacientes gravemente sintomáticos' más arriba).

Para pacientes asintomáticos, la infusión de dextrosa parenteral se inicia como una infusión continua. No se administra un bolo de
dextrosa debido a la preocupación de que un bolo de dextrosa provoque una corrección demasiado rápida con secuelas neurológicas
posteriores en lactantes asintomáticos [ 31 ]. La velocidad de infusión para recién nacidos asintomáticos depende del entorno clínico:

● Para los bebés que son pequeños para la edad gestacional y/o con restricción del crecimiento intrauterino (IUGR), comenzamos con
una tasa de 5 a 7 mg/kg por minuto.
● Para los bebés nacidos de madres con diabetes (en ausencia de IUGR), comenzamos con una tasa de 3 a 5 mg/kg por minuto
● Para los bebés que son grandes para la edad gestacional (LGA), comenzamos con una tasa de 3 a 5 mg/kg por minuto
 ● Para los bebés que no están en los grupos de riesgo anteriores, comenzamos con una tasa de 4 a 6 mg/kg por minuto.

Un enfoque alternativo es basar la tasa de infusión de dextrosa intravenosa inicial en el grado de hipoglucemia en el momento en que se
inicia la infusión (es decir, usar una tasa de infusión más baja para una hipoglucemia menos grave). En un estudio retrospectivo, este
enfoque dio como resultado una menor variabilidad de la GS y una disminución de la duración y el costo de la estancia en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) [ 32 ].

Los niveles de glucosa en sangre deben medirse de 30 a 45 minutos después del inicio de la dextrosa IV , y la velocidad de infusión debe
aumentarse si persiste la hipoglucemia. La GS debe medirse de 30 a 45 minutos después de cualquier aumento en la velocidad de infusión
de dextrosa IV.

Criterios de alta  :  es importante asegurarse de que los recién nacidos puedan mantener las concentraciones de glucosa en plasma en
un rango normal a través de ciclos de alimentación y ayuno antes del alta. Sin embargo, faltan datos para determinar los criterios de alta
óptimos, particularmente el nivel de glucosa umbral mínimo requerido.

● Criterios generales : en nuestra práctica, para los lactantes identificados con hipoglucemia, la glucosa en sangre preprandial a lo
largo de tres ciclos de alimentación en ayunas debe ser >50 mg/dl (2,8 mmol/l) en lactantes <48 horas de edad y >60 mg /dL (3,3
mmol/L) en aquellos que tienen ≥48 horas de vida [ 2,7 ]. En general, si un recién nacido puede mantener la glucosa en sangre >60
mg/dl (3,3 mmol/l) después de un ayuno de 6 a 8 horas, es probable que sea seguro para el alta [ 2 ] .

Otros expertos sugieren un umbral más alto para mantener una GS preprandial >70 mg/dL (3,9 mmol/L) a través de varios ciclos de
ayuno [ 4 ]. Si bien este umbral más alto sería más sensible para identificar recién nacidos con hipoglucemia persistente, disminuye
la especificidad por lo que puede aumentar el número de evaluaciones innecesarias. También prolonga la hospitalización, lo que
puede tener un efecto negativo involuntario en el vínculo materno-infantil para los lactantes sin hipoglucemia persistente.

● Ayuno de seguridad : en algunos pacientes, realizamos un ayuno de seguridad antes del alta. Este ayuno de seguridad también
puede ser diagnóstico si la etiología de la hipoglucemia del paciente no está clara y se realizan estudios de laboratorio apropiados
mientras el paciente tiene hipoglucemia. En nuestra práctica consideramos un ayuno de seguridad previo al alta en los siguientes
pacientes:

• Hipoglucemia asociada con cualquiera de los siguientes:

- Signos graves (letargo, coma, convulsiones)

- Sin factores de riesgo conocidos, pero requirió dextrosa intravenosa para tratar la hipoglucemia
- Antecedentes familiares de muerte súbita infantil de causa desconocida en un hermano
- Examen físico compatible con un trastorno congénito asociado con hipoglucemia (Beckwith-Wiedemann, hipopituitarismo)
- Incapacidad para mantener constantemente la glucosa plasmática por encima de lo normal apropiado para la edad

• Antecedentes familiares de un trastorno de hipoglucemia crónica (en consulta con un endocrinólogo)

Para los bebés con un trastorno de hipoglucemia genético conocido o sospechado, los criterios de alta deben establecerse según el
paciente específico en consulta con un endocrinólogo.

RECIÉN NACIDOS PREMATUROS

Los recién nacidos prematuros ≤34 semanas corren el riesgo de hipoglucemia baja, probablemente debido a la inmadurez de los sistemas
hormonales contrarreguladores y las reservas deficientes de nutrientes [ 33 ]. Además, los lactantes tratados con nutrición parenteral
corren el riesgo de tener hipoglucemia cuando hacen la transición a la alimentación enteral en bolo [ 34 ]. Incluso con alimentación enteral
en bolo completo, los bebés prematuros tienen episodios de niveles bajos y altos de glucosa en sangre (GS) [ 35,36 ]. Parece que los
lactantes que corren el riesgo de retraso del crecimiento también corren el riesgo de episodios recurrentes y persistentes de hipoglucemia
[ 33 ].

Aunque no se ha establecido una concentración segura de glucosa en plasma para estos bebés, los expertos en el campo, incluido el autor
de este tema, sugieren mantener la GS en >50 a 60 mg/dl (2,8 a 3,3 mmol/l). Es probable que esta sea una estrategia segura para evitar
secuelas neurológicas a largo plazo [ 2,37,38 ]. Sin embargo, al establecer los niveles de umbral objetivo también se debe tener en cuenta
el estado clínico y nutricional general del paciente. (Consulte 'Bebés prematuros' a continuación).
El tratamiento de los recién nacidos prematuros asintomáticos que pueden recibir una nutrición suficiente a través de la alimentación
enteral implica la alimentación temprana y el control de los niveles de glucosa en sangre [ 37 ]. Para aquellos que no se espera que
puedan recibir suficiente nutrición enteral debido a la prematuridad, la nutrición parenteral, que incluye dextrosa, debe iniciarse de
inmediato. Estos temas se discuten por separado. (Consulte "Enfoque de la nutrición enteral en el lactante prematuro" y "Nutrición
parenteral en lactantes prematuros" .)

Los episodios agudos de hipoglucemia sintomática en recién nacidos prematuros generalmente se tratan con dextrosa intravenosa (0,2
g/kg administrados durante 5 a 15 minutos [2 ml/kg de dextrosa al 10% en agua]).

EVALUACIÓN DE BEBÉS CON HIPOGLUCEMIA PERSISTENTE

Definición y momento de la evaluación  :  la hipoglucemia persistente se define como concentraciones bajas de glucosa en plasma que
persisten más allá de las primeras 48 horas después del nacimiento o la necesidad de una infusión intravenosa de dextrosa para tratar la
hipoglucemia más allá de las 48 horas después del nacimiento [ 2 ]. La caída de transición fisiológica normal de la glucosa en sangre
generalmente se resuelve dentro de este período de tiempo. Por lo tanto, los bebés con hipoglucemia persistente más allá de las 48 horas
después del nacimiento tienen más probabilidades de tener un trastorno de hipoglucemia patológica (transitoria o permanente).
(Consulte "Patogenia, detección y diagnóstico de la hipoglucemia neonatal", sección "Niveles bajos de glucosa normales de transición" .)

Sin embargo, la evaluación de los trastornos hipoglucémicos generalmente se debe posponer hasta 96 horas a una semana o más
después del nacimiento para garantizar que el período de transición de ajustar la fuente de glucosa de un suministro continuo
proporcionado por la madre a través de la placenta a un suministro intermitente de alimentos orales ha pasado. En nuestra práctica,
recomendamos esperar al menos siete días a menos que se consideren terapias más intensivas (p. ej., glucagón , diazóxido ). Esperamos
incluso más tiempo para la evaluación si el paciente tiene un factor de riesgo conocido de hipoglucemia o si no se espera que los
resultados de la evaluación cambien el manejo.

Es necesario diferir la evaluación porque las características bioquímicas de la hipoglucemia transicional fisiológica normal
(hiperinsulinismo leve) pueden ser difíciles de distinguir de un proceso patológico. Por ejemplo, la constelación de hallazgos compatibles
con hipoglucemia hiperinsulinémica en un niño mayor (es decir, niveles de insulina sérica inapropiadamente elevados, concentraciones
bajas de cuerpos cetónicos [beta-hidroxibutirato] y ácidos grasos libres, y un aumento brusco de las concentraciones de glucosa después
de la administración de glucagón) .administración) también se observa en un recién nacido a término asintomático y por lo demás sano
<48 horas de vida con niveles de glucosa en sangre bajos normales. Sigue siendo incierto exactamente cuándo este grupo de hallazgos
bioquímicos cambia de fisiología normal a representar una condición de hipoglucemia patológica. Sin embargo, para la mayoría de los
recién nacidos a término sanos, se cree que esta transición tiene lugar entre las 48 y las 96 horas de vida [ 2,39 ].

Evaluación  :  una vez que se establece la hipoglucemia persistente, se justifica una evaluación adicional para determinar la causa
subyacente. La mayoría de los casos de hipoglucemia persistente en recién nacidos a término tendrán características bioquímicas de
hiperinsulinismo y normalmente se resuelven en las primeras semanas de vida. Sin embargo, algunos casos pueden persistir y requerir un
manejo médico continuo. Esto es cierto incluso en ausencia de un trastorno de hipoglucemia genética sospechada o definida [ 40,41 ]. Por
lo tanto, el médico debe determinar el punto apropiado y seguro en el que se puede interrumpir el control de la glucosa y cuándo debe
darse el alta hospitalaria, en comparación con cuándo es probable que exista un trastorno hipoglucémico en curso, lo que requiere una
intervención y/o evaluación adicionales [7] .]. Realizar un ayuno de seguridad antes del alta puede ser útil para tomar esta determinación,
como se mencionó anteriormente. (Consulte 'Criterios de descarga' más arriba).

En casos de hipoglucemia persistente prolongada, se recomienda consultar con un endocrinólogo pediátrico para ayudar a guiar la
evaluación y el manejo.

La evaluación consiste en una historia completa, un examen físico y, en algunos casos, una evaluación de laboratorio. (Consulte
'Evaluación de laboratorio' a continuación).

Historia  :  una historia completa puede ayudar a determinar la causa subyacente de la hipoglucemia ( tabla 2 ). (Consulte
"Patogénesis, detección y diagnóstico de la hipoglucemia neonatal", sección sobre 'Patogenia de la hipoglucemia neonatal' ).

● Prematuridad: los bebés prematuros, como se señaló anteriormente, tienen pocas reservas de nutrientes y sistemas hormonales
contrarreguladores inmaduros, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia.
 ● Restricción del crecimiento fetal (FGR): los bebés con FGR corren el riesgo de sufrir hipoglucemia debido a las reservas deficientes de
nutrientes y al hiperinsulinismo.

● Antecedentes de asfixia perinatal o estrés: el hiperinsulinismo y el aumento del metabolismo en recién nacidos con asfixia perinatal o
estrés pueden contribuir a la hipoglucemia.

● Antecedentes de diabetes materna: el hiperinsulinismo neonatal produce hipoglucemia. (Ver "Bebés de madres con diabetes (IMD)",
sección sobre 'Hipoglucemia' ).

● Los antecedentes familiares positivos de un bebé con hipoglucemia neonatal pueden ser indicativos de un trastorno genético
subyacente, incluidos los errores congénitos del metabolismo.

Hallazgos físicos  :  el examen físico puede proporcionar pistas sobre una causa subyacente de hipoglucemia neonatal de la siguiente
manera [ 2 ]:

● Grande o pequeño para la edad gestacional (LGA o SGA) (ver "Recién nacido grande para la edad gestacional" ).

● La hemihipertrofia, la macroglosia y el onfalocele son hallazgos consistentes con un diagnóstico de síndrome de Beckwith-
Wiedemann (BWS) (ver "Síndrome de Beckwith-Wiedemann", sección "Manifestaciones clínicas" ).

● Genitales ambiguos, hipertensión, hiponatremia e hiperpotasemia son características que pueden observarse en la insuficiencia
suprarrenal congénita, que también se asocia con hipoglucemia (ver "Causas de la insuficiencia suprarrenal primaria en niños",
sección "Hiperplasia suprarrenal congénita" ).

● La hepatomegalia se observa en algunas enfermedades de almacenamiento de glucógeno y otras enfermedades metabólicas

hereditarias que pueden presentarse con hipoglucemia y con BWS.

● Los defectos faciales de la línea media y el micropene pueden verse en casos de hipopituitarismo.

Evaluación de laboratorio

¿Quién debe hacerse la prueba?  —  Las pruebas de laboratorio están justificadas en pacientes que:

● Presentar signos y síntomas graves de hipoglucemia (letargo, coma o convulsiones).

● Requiere tasas prolongadas y/o altas de infusión de dextrosa IV para el tratamiento, especialmente si no hay factores de riesgo
conocidos para la hipoglucemia.

● Tiene hipoglucemia que persiste más allá del curso esperado según la historia o los factores de riesgo subyacentes.

● Tener hallazgos históricos o físicos que sugieran una etiología genética o del desarrollo subyacente (p. ej., antecedentes familiares de
un trastorno hipoglucémico genético o si las características del examen físico sugieren un trastorno hipoglucémico sindrómico como
BWS o hiperplasia suprarrenal congénita). En estos pacientes, se justifica la evaluación independientemente de si el lactante tiene
hipoglucemia documentada).

En estos casos, se debe considerar la consulta con un médico con experiencia en el manejo de la hipoglucemia neonatal (es decir, un
endocrinólogo pediátrico), ya que las pruebas específicas necesarias para descartar un trastorno de hipoglucemia variarán según el
entorno clínico (p. ej., antecedentes familiares y examen físico). [ 2 ].

Momento de la toma de muestras de análisis de sangre "críticos"  :  dado que las pruebas realizadas cuando los niveles de glucosa en
sangre (GS) son normales generalmente no son útiles para determinar la causa subyacente de la hipoglucemia, las muestras de análisis de
sangre críticas para la evaluación diagnóstica deben obtenerse cuando los niveles de GS son < 50 mg/dL (2,8 mmol/L) cuando se mide en
un laboratorio, o <40 mg/dL (2,2 mmol/L) cuando se mide con un glucómetro de cabecera. Esta diferencia en el umbral sugerido de
glucosa en sangre se debe a la inexactitud de un glucómetro de cabecera para diagnosticar la hipoglucemia neonatal. (Consulte
"Patogenia, detección y diagnóstico de la hipoglucemia neonatal", sección "Cómo se realiza la prueba de glucosa" .)

Si un episodio de hipoglucemia no se desarrolla espontáneamente, puede ser necesario realizar un ayuno de seis a ocho horas (una
alimentación omitida), lo que por lo general resultará en una glucemia apropiadamente baja. Durante el ayuno, se debe realizar un control
frecuente de los signos vitales y los niveles de glucosa en sangre (cada hora). Si la concentración de glucosa en sangre cae a <50 mg/dL
(2,8 mmol/L) antes de las seis a ocho horas, se deben obtener las muestras de sangre críticas y luego terminar el ayuno.
Para los pacientes que reciben una infusión de dextrosa por vía intravenosa , las muestras de sangre aún pueden realizarse siempre que la
glucosa en plasma sea <50 mg/dl (2,8 mmol/l). Las intervenciones para tratar la hipoglucemia (es decir, la alimentación o el aumento de la
tasa de infusión de dextrosa) deben retrasarse hasta después de obtener las muestras [ 2 ].

¿Qué pruebas obtener?  —  En nuestra práctica, mientras el paciente tenga una GS < 50 mg/dL (2,8 mmol/L), obtenemos las siguientes
pruebas:

● Nivel de glucosa en plasma de confirmación medido en el laboratorio

● Nivel de insulina plasmática
● Nivel de beta-hidroxibutirato
● nivel de cortisol
● Nivel de la hormona del crecimiento
● Otras pruebas iniciales a considerar incluyen bicarbonato, lactato y ácidos grasos libres

Estas pruebas iniciales se utilizan para distinguir las categorías de diagnóstico de la hipoglucemia neonatal y ayudan a determinar si se
deben realizar otros análisis de sangre, incluidos el péptido C en plasma, el perfil de acilcarnitina, los niveles de carnitina libre y total en
plasma, los aminoácidos séricos, los ácidos orgánicos en orina o pruebas genéticas específicas. pruebas ( algoritmo 1 ). Estos análisis
de sangre específicos deben realizarse en consulta con un endocrinólogo pediátrico u otro especialista apropiado. Los cambios en los
niveles de glucosa en sangre pueden alterar rápidamente muchos de estos análisis de sangre, en particular la insulina, el péptido C, el
beta-hidroxibutirato, el cortisol, la hormona del crecimiento y los ácidos grasos libres [2 ] .

RESULTADO DEL NEURODESARROLLO

Hipoglucemia sintomática  :  la hipoglucemia con signos neuroglucopénicos graves puede provocar una lesión cerebral que puede
detectarse mediante resonancia magnética nuclear (RMN). Sin embargo, no hay datos disponibles que definan claramente la
concentración de glucosa o la duración de la hipoglucemia asociada con el daño cerebral detectado por resonancia magnética u otras
secuelas neurológicas a largo plazo.

A systematic review of the literature published in 2006 reported inconclusive evidence on the effect of neonatal hypoglycemia on
neurodevelopment [42]. Two subsequent studies using brain MRI suggest an association between hypoglycemia and brain injury in term
infants [43,44]. Although it remains uncertain whether timely treatment of hypoglycemia will prevent brain injury and poor developmental
outcome, experts in the field, including the author, recommend that hypoglycemia with severe neuroglycopenic signs should be
aggressively treated given the potential significant adverse effects based on the available data [1,2,7].

Asymptomatic hypoglycemia — The outcome of children with asymptomatic neonatal hypoglycemia remains unclear.

The CHYLD (Children with HYpoglycemia and their Later Development) study was designed to examine the impact of neonatal
hypoglycemia on infant and child development. It prospectively followed 528 infants who were born at ≥35 weeks gestation with risk
factors for hypoglycemia (maternal diabetes, large for gestation, fetal growth restriction [FGR], or prematurity <37 weeks gestation) [31].
All infants in the study were monitored for hypoglycemia and those with documented hypoglycemia (ie, blood glucose [BG] <47 mg/dL [2.6
mmol/L]) received treatment to maintain blood glucose above this threshold during the first 48 hours after birth. At two years of age,
infants who received treatment for hypoglycemia had similar neurodevelopmental outcomes compared with those who did not require
intervention. At follow-up in early childhood (mean age 4.5 years), children treated for neonatal hypoglycemia had higher rates of poor
executive and visual motor function compared with those who did not require treatment [45]. However, by school age (mean age 9.4
years), rates of low educational achievement were similar in both groups (47 versus 48 percent) [46]. Estas tasas son considerablemente
más altas que en poblaciones sanas, lo que sugiere que las condiciones prenatales que están asociadas con un mayor riesgo de
hipoglucemia neonatal pueden tener más impacto en el rendimiento educativo que la hipoglucemia neonatal en sí.

Un estudio observacional retrospectivo de todos los recién nacidos nacidos en un solo centro terciario de los Estados Unidos informó que
los niños que habían experimentado hipoglucemia neonatal transitoria (definida como GS <40 mg/dL [2,22 mmol/L]) tenían puntajes más
bajos en lectoescritura y matemáticas en el cuarto año. grado después de ajustar los factores de confusión [ 47 ]. Además, los niveles de
glucosa en sangre <45 mg/dl [2,5 mmol/l] se asociaron con puntuaciones más bajas en alfabetización, pero no en matemáticas.

Bebés prematuros  :  en los bebés prematuros, existe controversia sobre si la hipoglucemia asintomática causa daño neurológico y si las
concentraciones de glucosa umbral para la intervención deben ser más bajas en los bebés prematuros que en los bebés a término. Varios
estudios informan secuelas en el desarrollo neurológico debido a episodios asintomáticos repetidos o prolongados de hipoglucemia
neonatal en pacientes prematuros. Como resultado, los expertos en el campo, incluido el autor, utilizan un nivel de glucosa en sangre más
bajo para la intervención en bebés prematuros en comparación con los bebés a término. (Consulte 'Bebés prematuros' más arriba).

Los datos de apoyo para este enfoque incluyen los siguientes estudios:

● El análisis de datos retrospectivo de un ensayo multicéntrico en bebés prematuros mostró una correlación entre la hipoglucemia
prolongada (GS <47 mg/dL [2,6 mmol/L] en cinco días diferentes durante los primeros dos meses de edad) y puntuaciones
psicomotoras y mentales más bajas de Bayley a los 18 años. meses de edad corregida [ 48 ]. El retraso en el desarrollo o parálisis
cerebral fue 3,5 veces mayor (IC 95% 1,3-9,4) en los lactantes con hipoglucemia. Sin embargo, la frecuencia de las pruebas de glucosa
fue variable y ocurrió con más frecuencia en los bebés más enfermos. Además, solo las puntuaciones aritméticas y motoras fueron
inferiores en los lactantes hipoglucémicos entre los 7,5 y los 8 años de edad [ 8 ].

● En un estudio de niños en edad preescolar que nacieron moderadamente prematuros (EG 32 a menos de 36 semanas), el análisis
multivariado mostró que la hipoglucemia se asoció con una mayor incidencia de retraso en el desarrollo informado por los padres
cuando los niños tenían entre 43 y 49 meses de edad (probabilidades proporción [OR] 2,19, IC del 95% 1,08-4,46) [ 49 ].

● El deterioro a largo plazo del neurodesarrollo puede ser mayor en los recién nacidos prematuros con episodios hipoglucémicos
repetidos que también son pequeños para la edad gestacional (PEG). En un estudio prospectivo de 85 bebés prematuros SGA, los
episodios repetidos de hipoglucemia se asociaron con una circunferencia de la cabeza más pequeña a los 18 meses de edad
corregida y puntuaciones más bajas en las pruebas psicométricas a los 3,5 y 5 años de edad [ 50 ] .

Por el contrario, los resultados de dos estudios no mostraron asociación entre la hipoglucemia y un mayor riesgo de deterioro del
desarrollo neurológico:

● Un estudio basado en la población del norte de Inglaterra de bebés prematuros (EG <32 semanas) nacidos en 1990 y 1991 no
informó diferencias en el estado de desarrollo o discapacidad física según la evaluación psicométrica entre 47 pacientes que tenían
GS neonatal ≤45 mg/dL (2,5 mmol /L) en ≥3 días en comparación con pacientes de control emparejados durante el seguimiento a los
2 y 15 años de edad [ 51 ]. En esta cohorte, se obtuvieron mediciones diarias de glucosa en sangre a una hora fija cada mañana
durante los primeros 10 días de vida.

● El análisis secundario multivariante de los datos longitudinales del estudio multicéntrico del Programa de Desarrollo y Salud Infantil
de bebés prematuros (EG <32 semanas) no mostró diferencias entre los niños con y sin hipoglucemia neonatal en las habilidades
intelectuales y cognitivas, o el rendimiento académico a los 3, 8 y 18 años. años de edad [ 52 ]. Para este estudio, la hipoglucemia se
definió como cualquier nivel de glucosa en sangre que fuera ≤45 mg/dl (2,5 mmol/l).

Con base en los datos disponibles, usamos un umbral de GS de 50 mg/dL para la intervención en bebés prematuros hasta que haya
evidencia concluyente que establezca un nivel que prediga con precisión el resultado a largo plazo. (Consulte 'Bebés prematuros' más
arriba).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan
por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Hipoglucemia en el recién nacido" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Los artículos básicos para la
educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean
una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son
más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para
los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo
electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
 ● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Hipoglucemia del recién nacido (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Enfoque de manejo en recién nacidos a término y prematuros tardíos : el tratamiento de la hipoglucemia neonatal es un proceso
gradual que depende de la presencia o ausencia de síntomas y signos, y la respuesta del lactante en cada paso. (Consulte 'Enfoque
de gestión' más arriba).

• Umbrales y objetivos para el tratamiento: los umbrales para la intervención y los niveles objetivo de glucosa en sangre (GS) se
resumen en la tabla ( tabla 1 ).

• Hipoglucemia sintomática grave : los bebés con hipoglucemia sintomática grave (p. ej., letargo, coma y convulsiones) requieren
tratamiento inmediato con dextrosa intravenosa (IV). La terapia debe iniciarse mientras se espera la confirmación del laboratorio.

La dextrosa IV se administra con un bolo inicial (0,2 g/kg) durante 5 a 15 minutos (2 ml/kg de dextrosa al 10 % en agua [D 10 W]) ,
seguido de una infusión continua a una velocidad inicial de 5 a 8 mg /kg por minuto. Si persiste la hipoglucemia, se debe
aumentar la velocidad de infusión según sea necesario. (Ver 'infusión de dextrosa IV' más arriba).

Para el raro paciente que no logra mantener la GS en el rango objetivo a pesar de la velocidad máxima de infusión de glucosa,
sugerimos glucagón ( Grado 2C ). La dosis inicial es de 20 mcg/kg administrada mediante inyección intramuscular o subcutánea,
o inyección intravenosa lenta. (Ver 'Glucagón' arriba).

• Hipoglucemia asintomática y sintomática leve : para los recién nacidos con hipoglucemia documentada por debajo de los
valores umbral ( tabla 1 ) que son asintomáticos (p. ej., bebés en riesgo identificados a través de la detección de glucosa en
sangre) o solo tienen síntomas leves (p. ej., nerviosismo), sugerimos gel de dextrosa bucal seguido de alimentación oral en lugar
de una sola intervención ( Grado 2C ). Alentamos la lactancia materna en este entorno como lo hacemos con todos los recién
nacidos. Este uso de gel de dextrosa bucal seguido de la lactancia es preferible a la fórmula, ya que promueve la lactancia y
reduce el riesgo de hipoglucemia recurrente. (Consulte 'Alimentaciones orales' más arriba y 'Gel de dextrosa' más arriba).

La GS debe medirse de 30 a 45 minutos después de completar la alimentación. Si la GS subsiguiente aumenta dentro del rango
objetivo ( tabla 1 ), la alimentación oral debe continuar cada dos o tres horas mientras se monitorean las mediciones de GS
preprandiales.

Si la GS posterior permanece por debajo del umbral, o si la GS permanece <45 mg/dL (2,5 mmol/L) después de tres
alimentaciones orales, sugerimos dextrosa IV ( Grado 2C ). (Consulte 'Bebés asintomáticos y levemente sintomáticos' más arriba).

• Recién nacidos en riesgo sin hipoglucemia documentada : para recién nacidos a término y prematuros tardíos que corren
riesgo de hipoglucemia (diabetes materna, pequeños o grandes para la edad gestacional, prematuros tardíos), sugerimos
alimentación oral inicial temprana (es decir, dentro de la primera hora después del nacimiento). ) en lugar del uso profiláctico de
gel de dextrosa bucal ( Grado 2C ). El gel de dextrosa profiláctico puede reducir modestamente la incidencia de hipoglucemia,
pero no parece reducir la necesidad de dextrosa IV, ni reduce el riesgo de deterioro del desarrollo neurológico. (Consulte
'Alimentaciones orales' más arriba y 'Gel de dextrosa' más arriba).

Las concentraciones de glucosa en sangre deben medirse con frecuencia, comenzando 30 minutos después de la alimentación
inicial o dentro de los 90 a 120 minutos posteriores al nacimiento si la primera alimentación se retrasa y luego antes de las
alimentaciones posteriores. (Consulte 'Bebés asintomáticos y levemente sintomáticos' más arriba).

• Criterios de alta : antes del alta, el bebé debe poder mantener la GS en un rango normal a través de ciclos de alimentación y
ayuno, como lo demuestra una GS preprandial >50 mg/dL (2,8 mmol/L) a través de tres ciclos de alimentación en ayunas para
bebés. <48 horas de edad y >60 mg/dL (3,3 mmol/L) en aquellos que tienen ≥48 horas de edad. (Consulte 'Criterios de descarga'
más arriba).

● Bebés prematuros : los bebés prematuros nacidos con ≤34 semanas de gestación tienen un mayor riesgo de hipoglucemia. El
manejo de los recién nacidos prematuros asintomáticos que pueden recibir suficiente nutrición por vía enteral implica la
alimentación temprana y el control de los niveles de glucosa en sangre. Para aquellos que no se espera que puedan recibir suficiente
nutrición enteral debido a la prematuridad, la nutrición parenteral, que incluye dextrosa, debe iniciarse de inmediato. Estos temas se
 discuten por separado. (Consulte "Enfoque de la nutrición enteral en el lactante prematuro" y "Nutrición parenteral en lactantes
prematuros" .)

Los episodios agudos de hipoglucemia sintomática en recién nacidos prematuros generalmente se tratan con dextrosa IV (0,2 g/kg
administrados durante 5 a 15 minutos [2 ml/kg de D 10 W]).

● Pruebas de diagnóstico adicionales : se pueden justificar pruebas adicionales en recién nacidos que tienen hipoglucemia
persistente u otros hallazgos preocupantes. En estos casos se recomienda la consulta con un endocrinólogo pediátrico. (Consulte
'Evaluación de bebés con hipoglucemia persistente' más arriba).

• A quién evaluar : generalmente se justifican pruebas adicionales en recién nacidos con cualquiera de los siguientes hallazgos
(consulte '¿A quién se debe evaluar?' más arriba):

- Presentación con signos graves de hipoglucemia (letargo, coma o convulsiones)

- Requerimiento de infusión de dextrosa IV prolongada y/o alta para el tratamiento, especialmente si no hay factores de riesgo
conocidos para la hipoglucemia
- Hipoglucemia persistente (es decir, más allá de lo esperado según la historia/factores de riesgo subyacentes)
- Antecedentes familiares de un trastorno genético de hipoglucemia.
- Características del examen físico que sugieren un trastorno de hipoglucemia sindrómica (p. ej., síndrome de Beckwith-
Wiedemann, insuficiencia suprarrenal congénita)

• Momento de la evaluación : las pruebas generalmente se posponen hasta al menos 96 horas después del nacimiento porque es
difícil distinguir los trastornos de hipoglucemia patológica (transitorios o permanentes) de los cambios fisiológicos de transición
normales, ya que las características bioquímicas (hiperinsulinismo leve) son similares. (Consulte 'Definición y momento de la
evaluación' más arriba).

• Evaluación de laboratorio : las pruebas de laboratorio se basan en "muestras críticas" obtenidas cuando la glucosa en sangre es
<50 mg/dl (2,8 mmol/l). Las pruebas iniciales incluyen insulina plasmática, beta-hidroxibutirato, cortisol y hormona del
crecimiento. Otras pruebas iniciales a considerar incluyen bicarbonato, lactato y ácidos grasos libres. Los resultados de estas
pruebas ayudan a categorizar el tipo de trastorno y determinar si se justifican pruebas adicionales ( algoritmo 1 ). (Consulte
'Evaluación de laboratorio' más arriba).

● Resultado del desarrollo neurológico : la hipoglucemia neonatal sintomática se ha asociado con daño cerebral, demostrado en
imágenes de resonancia magnética, y un peor resultado del desarrollo. Sin embargo, los datos disponibles no establecen claramente
la concentración de glucosa o la duración de la hipoglucemia que se correlacionan con las secuelas neurológicas a largo plazo.
(Consulte 'Resultado del desarrollo neurológico' más arriba).

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