1.

Generalidades del método clínico y manejo básico de la HC

1.1 concepto del método clínico y elementos que lo conforman

1.1.1 concepto y utilidad

que es? —— Es una serie de pasos ordenados qué debe seguir el medico en la búsqueda del Dx contextualizado de los Px
Este puede aportar el 95% de Dx: interrogatorio 60-70%, EF 10-15%, exámenes complementarios suben certeza hasta 95%

1.1.2 pasos del método clínico y su aplicación

Consiste en 5 etapas:

1. Primera etapa: identificación del problema —— principal causa por la que viene el Px a consulta, síntomas inespecíficos
2. Segunda etapa: búsqueda de información —— anamnesis (interrogatorio) y EF
3. Tercera etapa: formulación de hipótesis —— Dx presuntivo y/o presuntivos
4. Cuarta etapa: contratación del Dx —— realización de exámenes de lab y gabinete — descartar posibles Dx presuntivos
5. Quinta etapa: exposición de resultados —— Dx definitivo y Tx

1.2 procedimientos, técnicas e instrumentos de método clínico

1.2.1 Expedienté clínico

Que es? Es un conjunto único que contiene información y datos personales de un Px—— en sectores públicos y privados

↳ Consta de doc escritos, gráficos, imagenologicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos,
De los cuales el medico debe de encargarse de el registro, anotaciones, y en su caso constancias y certificaciones de
Acuerdo a la intervención medica del Px

Importancia de la nom 004 y 024

Nom 004-ssa3-2012 — cada vez que un medico Brinde atención, debe realizar y agregar al expediente las notas medicas, reportes,
etc.
↳ Pasos a seguir (a mano)

Nom 024-ssa3-2010 — establece objetivos funcionales y funcionalidades en el exp clínico electrónico para garantizar la
interperabilidad, Procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad, etc
↳ Pasos a seguir en exp electrónico

Nueva ley DOF 26-01- 2017 —— protección de datos personales en posesión de sujetos obligados
Establece bases, principios y procedimientos para garantizar el derecho de las personas para la
protección de datos personales en posesión de sujetos obligados

Elementos del expediente clínico

} hc. } otros doc: consentimiento informado, hoja de enfermería,

} hoja frontal nota de evolución Hoja de indicaciones medicas
} resultados de lab y gabinete
} ficha de registro
} notas medicas
} en caso de Internamiento: mota ingreso y/o egreso
} hojas de trabajo social
 1.2.2 relación medico Px

}paternalista medico decreta para beneficiar al Px

No se respeta autonomía, libertad, capacidad y derecho de Decidir del px

}infromativa. Medico proporciona info del padecimiento del px

este mismo selecciona la mejor opción para el px

}interpretativa Medico actúa como consejero

Ayuda al px a elegir sus intervenciones y tx medicos

}deliberativa Medico ayuda al px a elegir el mejor tx con fundamentos, asi como sus alternativas
Mejor modelo

1.2.3 historia clínica

Que es? Doc legal en el que se plasman datos del px debido al motivo de consulta (Pa). Forma parte del exp clínico
Su objetivo: recabar datos del estado de salud del Px, facilitar la asistencia médica, sostén como doc legal

Para poder llevar a cabo una una hc se deben aprender y adquirir conocimientos/habilidades como:

}aprender a entrevistar
}aprender a examinar al px
}habilidades de redacción y adquisición de lenguaje técnico
}conocimientos de semiología y propedéutica clínica

En una consulta se inicia con;

}ficha de identificación
}anamnesis de pa
}semiología y EF de acuerdo al pa
}EF restante

Aparatados de la hc

} interrogatorio ——— directo Indirecto Mixto

FI nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, estado civil, genero, raza, domicilio, lugar de residencia, escolaridad,
ocupación, religión, persona responsable, teléfono casa y personal, medico responsable, Persona que elabora
ficha, fecha y hora

AHF genéticos, hereditarios, congénitos, predisposición, infectocontagiosos y crónico degenerativos

Apnop Específicos Pediatricos (Prenatales, perinatales y posnatales) APgar Silverman capurro

Geriátricos Mide independencia. Indice barthel Escala de Katz

Generales Alimentacion, higiene, vivienda, ocupación actual, ocupaciones anteriores, hábitos

recreativos, sueño, inmunizaciones

APP Transfusiones y toxicomanías

Alérgicos
Quirúrgicos
Infectocontagiosos
Crónico degenerativos
Traumáticos y tatuajes
AGO Inicio de vida sexual activa, menarca, orientación sexual, ciclo menstrual (frecuencia, cantidad, dismenorrea,
amenorrea), numero de parejas sexuales, número de embarazos, numero de partos, óbitos, cesáreas, métodos
anticonceptivos, fecha de última Menstruacion, ETS, menopausia, papanicolaou, lactancia, etc.

Aa Inicio de vida sexual activa, polución nocturna, circuncision, número de parejas sexuales, ets, criptorquidia, trastornos
de la ereccion, orientación sexual, andropausia, etc.

Pa Causa de consulta medica

Int x sistemas Preguntas y EF guiado a un sistema

Síntomas generales Son datos no objetivos que pueden o no atribuirse a algo

}fiebre }diarrea }hipoxemia

}fatiga }astenia }variaciones del peso
}dolor de cabeza }adinamia }hipertermia
 Exploración física

Técnicas

}inspección
}palpación
}percusión
}auscultación

Inspección general

Estado de conciencia Valoración de funciones neurocognitivas superiores Glasgow

Actitud No voluntaria

Facies Reflejo en el rostro del estado del px

Marcha Involuntaria — mejorar dolor o molestia

Antropométria Medidas/dimensiones físicas establecidas Estado y nutrición el px

Perímetros/diámetros Cefálico, torácico, abdominal, cadera, cintura, muñeca, sagital

William sheldon

Kretschemer

Leptosomo Atlético Picnico

 Calcular dosis de fármacos, imp en pediatría

Valora riesgo para enf cardiovasculares o metabólicas

Perimetro de la muñeca: tipo de complexión

Talla (cm)

Perimetro de muñeca (cm)

Peso promedio de neonatos al nacer 2.5 a 3.5 kg. Talla de 40 a 50 cms

3kg media en Mexico

1er cuatrimestre —— 750 gr x mes —— 3 kilos

2do cuatrimestre —— 500 gr x mes —— 2 kilos

3er cuatrimestre —— 250 gr x mes —— 1 kilo

6 kilos en 1 año

Signos vitales Parámetros objetivos que reglan las funciones esenciales del cuerpo

Factores que los alteran Sexo, edad, ejercicio, Embarazo, estado emocional, hormonas, medicamentos,
Estado hemodinámico

Pulso Provocado por la presión de las arterias por su expansión en consecuencia del bombeo cardiaco
Va conforme a la FC (lpm)
 Taquisfigmia >100 ppm/lpm
Bradisfigmia <60 PPm/lpm

Tensión/presión arterial Fuerza de la sangre contra paredes de vasos sanguíneos Se mide en mmHg

AHA 2017

Nom 030

159

2-

Hipertensión Mayor a valores normales

Hipotension Inferior a valores normales
Frecuencia cardiaca Numero de contracciones del corazon por una unidad de tiempo (lpm)

Normal 60 a 100 lpm

Taquicardia Fc >100 lpm

bradicradia fc <60 lpm

Frecuencia respiratoria Numero de respiraciones por minuto en una unidad de tiempo

Taquipnea Frecuencia >20 rpm Polipnea Aumento frecuencia y disminución de profundidad (superficial)

bradipnea frecuencia <12 rpm Batipnea Aumento profundidad

hiperpnea mayor profundidad y amplitud

hipopnea menor profundidad

Temperatura Medida de la capacidad del organismo de generar o perder calor

 normal
µTemp
EUTERMIA 36.5° a 37.2° Hiperpirexia >41°
↳ Causas
graves /ent malignas
Hipotermia <35°

FEBRICULA 37.4° a 37.9° ) enfermedades

Fiebre 38° a 40° ) metabólica -

procesos infecciosos

Proceso diagnostico Proceso a partir del cuadro clínico para definir enf que afecta al px

Tipos

Clínica del sistema urinario

Interrogatorio Directo Indirecto Mixto

Edad Padiatricos (malformaciones)

Adultos (Sx neurótico, Sx nefritico, irc, ira, enf renales, cistitis, pielonefritis, etc)
Geriátricos (incontinencia urinaria, problemas de nutrícion por enf renales, problemas próstata, etc)

Sexo Femenino (infecciones de vias urinarias, litiacis renal, cistitis, insuficiencia renal, Sx nefrotico/nefritico)

Masculino (protatitis, litiacis renal, incontinencia, uretritis, ppielonefritis, insuficiencia renal, sx nefrotico,
Sx nefritico, infecciones de vias urinarias)

Ocupación Sustancias nefrotixicas (plomo), etc

 Lugar de residencia Ira, cálculos renales, infecciones de vias urinarias Calor — deshidratación

Raza Hispanos e indios Predisposición a fallo renal

AHF IRC, ira Perdida de fx de los riñones

HTA Causa de ir Daño a vasos sanguíneos Reducción de suministro sanguíneo
Glucosa/DM Glucosa Afección del hígado
Cáncer de prostata Predisposición genética
Depósitos de amilooide Daño a sist de filtración de riñón Proteinuria Ir IRC Diálisis
Enf renal poliquitica Hereditario Causan perdida de fx
Riñón en herradura Fusión parte inf de riñones

Apnop Específicos Geriátricos Hiperplasia prostatica, cancer de protata, prostatitis, incontiencia urinaria,
Cistitis, infecciones de vias urinarias, litiacis renal, irc, diálisis.

Pediatricos Perinatales Malformaciones congénitas o hereditarias, mutaciones,

Prenatales
Posnatales Infecciones de vias urinarias, cistitis, enf renales , ir

Generales Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nutrición

Nefropátia diabética Dieta rica en fructuosa y baja act física
Cálculos fosfaticos Orina alcalina Dieta rica en lácteos

App Qx Circunsicion, resecciones transuretrales, colporrafia, cistectomia, nefrectomia

Traumáticos Accidentes, trauma uretral, trauma vesical, golpes, fístulas, trauma renal/abdominal
Transfusiones diálisis, hemodiálisis
Alergias Antibióticos, nefrópatia por Iga, inflamación del tracto genitourinario
Crónico degenerativos HTA (daño renal), dm
Toxicomanías Auto medicación (neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina), consumo de drogas
Cocaina (ira), alcoholismo (incapacidad de filtración — daño renal)

Ago Embarazos, óbitos, anticonceptivos, ets, enf pélvicas inflamatorias, infecciones de vias urinarias
recurrentes, parejas sexuales

Aa Parejas sexuales, ets, problemas prostaticos,

Padecimiento actual

Inicio — agudo, abrupto, súbito — cólico renal, uretral

Sitio — lumbar, pelvico, genital
Tipo — somático visceral
Irradiación — zona sacra, glútea, periumbilical, genital
Agravantes / atenuantes / acompañantes / descencadenantes
 Dolor renal : porcion lumbar
Agudo — calculo renal
Sordo — infección DO
No empeora con mov, en caso de calculo dolor de aaaa
Dolor renal
GN
My
acuerdo a sitio, tamaño y recorrido de calculo ora
Dolor ureteral B

Dolor uretral: a cualquier nivel de la uretra, frecuente en

porcion terminal
Ardoroso y punzante
Cólico renal intermitente o constante

Dolor vesical: en region suprapubica

Sensación de peso, dolor intenso
Empeora o no con algunas posiciones

Dolor ureteral: desde ángulo costo-vertebral a porcion inf de

hipogastrio Sigue curso de ureter

Dolor perineal: dolor y molestia al caminar, sentarse o por

ropa interior
Causa incapacidad para sentarse, molestias durante
coito, ropa interior

Vol de orina: 0.5 o 2 ml x kg = resultado

Trastornos de micción Resultado x 24 hrs= vol de orina

Disuria: micción dolorosa

Polaquiuria: mayor micción sin aumento de volumen
Poliuria: mayor volumen en micción — mas de 3,000 ml
Oliguria: baja producción de orina — menos de 500 ml en 24 hrs
Tenesmo vesical: deseo de orinar
Pujó vesical: contracción involuntaria, espastica y dolorosa
Estraguria: micción lenta, dolorosa y en pequeña cantidad
Anuria: ausencia parcial de micción — menor a 50 ml
Nicturia: micción nocturna frecuente
Urgencia: micción repentina y fuerte — molestias
Incontinencia urinaria: perdida del control de esfínteres — tóser, estornudar o reír
Neumaturia: expulsion de gas por orina — diverticulitis aguda — fistula entre colon y vejiga
Trastornos de la coloración Coluria

Coluria: orina de color coca-cola — presencia de bilirrubina

Piuria: orina con pus — Infección
Hematuria: orina con sangre Macro — visible
Micro — invisible

Mioglobinuria

Características de chorro

Debe ser fuerte, continuo, sin interrupción y sin dolor. No debe existir un goteo prolongado

Edema renal Exceso de Liquido en espacio intersticial

De inicio gradual — progresivo

Localizado — edema parpebral, rostro, genitales, extremidades inferiores

blando Indoloro Sede con diuréticos Edema escrotal

Blanco Simétrico Godete + Edema parpebral
Matutino Frío

Cara de chino

Generalizado —— anasarca Edema extremidades inf