Hemorragia subaracnoidea

Endrit Ziu ; Fassil B. Mesfin .

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Última actualización: 9 de agosto de 2021 .

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Actividad de Educación Continua

Las hemorragias subaracnoideas son potencialmente mortales y resultan de la
acumulación de sangre entre la aracnoides y la piamadre. La incidencia de hemorragia
subaracnoidea en los Estados Unidos es de 10 a 14 de cada 100 000 personas por
año. Aunque las presentaciones pueden variar, el síntoma de presentación característico
es el dolor de cabeza en trueno, que los pacientes pueden describir como el "peor dolor
de cabeza de mi vida". Esto debería provocar más imágenes. El dolor de cabeza a
menudo se asocia con náuseas, vómitos y diplopía. Muy a menudo, los signos de
meningismo están presentes debido a la propagación de sangre hacia el cuarto
ventrículo y más abajo en la médula espinal, lo que irrita los nervios y causa dolor de
cuello y espalda. Pueden ocurrir déficits de los nervios craneales. Los médicos deben
realizar un examen detallado. La presencia de déficit focal aumenta el grado de
hemorragia subaracnoidea y cambia la perspectiva de recuperación post evento. Los
pacientes con hemorragia subaracnoidea de alto grado a menudo se presentan en un
estado de coma que requiere una evaluación rápida y un tratamiento urgente, ya que el
coma puede ser reversible. Además de la hemorragia subaracnoidea, los pacientes
pueden tener una hemorragia intraocular concurrente, conocida como síndrome de
Terson. Cuando el síndrome de Terson está presente, se debe consultar a un servicio de
oftalmología para ayudar con el cuidado del paciente. El ochenta por ciento de los
pacientes que desarrollan el síndrome de Terson requieren visitas regulares de
seguimiento pero no requieren intervención adicional.
Objetivos:
 Explicar cuándo se debe considerar la hemorragia subaracnoidea en el
diagnóstico diferencial.
 Revise los resultados del examen esperados en un paciente con hemorragia
subaracnoidea.
 Describir el manejo de una hemorragia subaracnoidea.
 Explique la importancia de la cooperación entre los miembros del equipo
interprofesional para mejorar la atención de las personas con hemorragia
subaracnoidea.
Acceda a preguntas gratuitas de opción múltiple sobre este tema.
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Introducción
La hemorragia subaracnoidea es un tipo importante de hemorragia en la cabeza que todo
médico debe conocer porque es importante brindar una atención rápida y adecuada a
cada paciente. La hemorragia subaracnoidea se define como sangre entre la membrana
aracnoidea y la membrana de la piamadre. Varios factores comprometen este
síndrome. La mayoría de las hemorragias subaracnoideas son de naturaleza
traumática. La hemorragia subaracnoidea por aneurisma compromete a una pequeña
porción de esta población de pacientes, pero sin embargo es el tipo de hemorragia
subaracnoidea más preocupante. La historia es la primera pista de dónde se originó la
hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea espontánea debe despertar la
sospecha de rotura del aneurisma. La mayoría de las rupturas aneurismáticas ocurren en
pacientes mayores de 50 años. Si bien un dolor de cabeza severo durante una actividad
poscoital extenuante es un escenario típico, El 30% de la hemorragia subaracnoidea
ocurre durante el sueño. Ocasionalmente, la hemorragia aneurismática subaracnoidea
está precedida por un dolor de cabeza agudo y severo de advertencia, o un dolor de
cabeza centinela, que ocurre unas semanas antes de la ruptura. Es difícil distinguir una
cefalea centinela de otras cefaleas, pero una cefalea intensa en un paciente que no es
propenso a las cefaleas debe generar sospechas para realizar más estudios de imagen. Si
bien la hemorragia subaracnoidea es típica de la ruptura aneurismática, a menudo
también se asocia con hemorragia intraventricular, hemorragia intracerebral y
hematoma subdural. La fuerza de la ruptura y la ubicación de un aneurisma determinan
la presencia de los otros tipos de hemorragia. El hecho interesante e inexplicable es que
la mayor parte de la hemorragia aneurismática ocurre durante la estación de primavera y
otoño. Mientras atiende a un paciente con un diagnóstico de hemorragia subaracnoidea,
el médico debe sospechar mucho y evaluar rápidamente al paciente cuando se notan
cambios en el estado mental. Esta población de pacientes es propensa a las
convulsiones, así como a la hidrocefalia y al vasoespasmo, ambos factores
potencialmente devastadores.[1] [2] [3]
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Etiología
El trauma causa la mayor incidencia de hemorragia subaracnoidea. La hemorragia
subaracnoidea no traumática se debe principalmente a una malformación vascular. La
hemorragia por aneurisma es el jugador más importante en este subgrupo. En menor
medida, los pacientes experimentan hemorragia subaracnoidea después de consumir
ciertas drogas como la cocaína. Después de que los médicos completan la evaluación en
estos casos, alrededor del 10% no tienen factores de identificación claros. Es muy
importante determinar la etiología precisa de la hemorragia, ya que los médicos pueden
adaptar el tratamiento a la causa de la hemorragia. La respuesta al tratamiento varía, por
ejemplo, para la hemorragia subaracnoidea derivada del vasoespasmo. [4] [5]
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Epidemiología
La incidencia de hemorragia subaracnoidea en los Estados Unidos es de 10 a 14 por 100
000 habitantes por año. La incidencia es ligeramente superior en mujeres, 1,3 respecto a
los hombres. Es más prevalente en poblaciones negras e hispanas que en poblaciones
blancas. En todo el mundo, Japón y Finlandia tienen los casos más altos de hemorragia
subaracnoidea, pero se desconoce el motivo. Varios factores están asociados con la
hemorragia subaracnoidea, la hipertensión, el tabaquismo, el consumo excesivo de
alcohol, el género, la edad, los síndromes genéticos como Ehlers-Danlos y la
enfermedad renal poliquística. Entre los factores mencionados anteriormente, la historia
de un aneurisma intracerebral previamente roto está muy asociada con una nueva
hemorragia subaracnoidea. La segunda asociación más alta es entre el tabaquismo y la
hemorragia subaracnoidea.
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Fisiopatología
Un evento desencadenante inicial libera sangre en el espacio subaracnoideo. La sangre
cerca de la superficie del cerebro es irritante, y muchas complicaciones de la hemorragia
subaracnoidea se deben al efecto irritante de la sangre en el cerebro. Las respuestas
incluyen convulsiones, vasoespasmo y confusión. La hemorragia subaracnoidea tiene
efectos fuera del cerebro. Dos características destacadas de esta enfermedad son el
edema pulmonar neurogénico y el miocardio aturdido neurogénico. Los productos
sanguíneos finalmente circulan con el líquido cefalorraquídeo y en muchos casos
impiden la eliminación normal de líquido en las granulaciones aracnoideas. Cuando
ocurren estos eventos, se produce la hidrocefalia resultante. Si la hidrocefalia no se trata
a tiempo, la acumulación de líquido en el sistema ventricular eventualmente creará
suficiente presión para causar síndromes de hernia cerebral y posible muerte.
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Historia y Físico
Un síntoma de presentación típico es un dolor de cabeza en trueno. Durante una
entrevista médica, los pacientes suelen llamarlo “el peor dolor de cabeza de mi
vida”. Este problema debería provocar más imágenes. Un dolor de cabeza a menudo se
asocia con náuseas, vómitos y diplopía. Muy a menudo, los signos de meningismo están
presentes debido a la sangre irritante que se extiende hacia el cuarto ventrículo y más
abajo en la médula espinal, lo que irrita los nervios y causa dolor de cuello y
espalda. Pueden ocurrir déficits de los nervios craneales. Los médicos deben realizar un
examen detallado. La presencia de un déficit focal aumenta el grado de hemorragia
subaracnoidea y cambia la perspectiva de recuperación postevento. Los pacientes con
hemorragia subaracnoidea de alto grado a menudo se presentan en un estado de coma
que requiere una evaluación rápida y un tratamiento urgente, ya que el coma puede ser
reversible. Además de la hemorragia subaracnoidea, los pacientes pueden tener una
hemorragia intraocular, inicialmente descrita y nombrada en honor al oftalmólogo
francés Albert Terson. Cuando el médico identifica el síndrome de Terson, se debe
consultar a un servicio de oftalmología para ayudar con el cuidado del paciente. El
ochenta por ciento de los pacientes que desarrollan el síndrome de Terson no requieren
más intervenciones que los seguimientos regulares.
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Evaluación
La evaluación inicial de un paciente con sospecha de hemorragia subaracnoidea debe
incluir una tomografía computarizada (TC) de la cabeza. Se debe agregar una
angiografía por TC si se identifica una hemorragia subaracnoidea. Si la TC inicial es
negativa, pero el médico tiene una sospecha muy alta de hemorragia, se debe realizar
una punción lumbar y enviarla para una evaluación de laboratorio de la presencia de
xantocromía. A veces, la presencia de xantocromía se puede evaluar al lado de la cama
debido al cambio de color visible del líquido cefalorraquídeo. Un diagnóstico de
angiografía por TC de un aneurisma o la confirmación de una angiografía por TC
negativa debe ser seguido por una angiografía cerebral o una angiografía por sustracción
digital (DSA). Se deben considerar algunos factores en pacientes que son alérgicos al
contraste o tienen una función renal disminuida. Estas poblaciones de pacientes
necesitan un tratamiento previo al procedimiento para disminuir las posibilidades de una
reacción adversa. La angiografía por resonancia magnética de tiempo de vuelo (TOF-
MRA) es otro modo aceptable de obtención de imágenes que no requerirá inyección de
contraste, pero debido al largo tiempo que se necesita para obtener un examen
completo, no siempre es una alternativa factible en pacientes muy enfermos con
subaracnoides. hemorragia.[6] [7] [8]
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Tratamiento / Manejo
El tratamiento de los pacientes con hemorragia subaracnoidea debe realizarse en la
unidad de cuidados intensivos. En la presentación inicial, deben determinarse las
puntuaciones de Hunt y Hess, así como las de la Federación Mundial de Cirujanos
Neurológicos. Si existe presencia de hidrocefalia, se debe considerar la colocación de un
drenaje ventricular externo. La evidencia de nivel uno respalda el uso de la nimodipina
y la euvolemia de mantenimiento como factores importantes para mejorar los
resultados. Es necesario un control estricto de la presión arterial hasta que también se
asegure un aneurisma. La presión arterial debe ser inferior a 160 mmHg y, de manera
más óptima, dentro del rango de 140 mmHg. Se debe iniciar la profilaxis de
convulsiones, ya que el 20% de estos pacientes convulsionarán dentro de las primeras
24 horas posteriores al sangrado. Las convulsiones, mientras que un aneurisma no está
asegurado, empeorarán los resultados del paciente. Evite la hiponatremia y la
hipovolemia e inicie líquidos tan pronto como se obtenga el acceso intravascular. La
solución salina normal ha mostrado ligeros beneficios en comparación con otros
líquidos como la solución de lactato de Ringer. Vigilar el estado pulmonar. A menudo,
el paciente ha sido intubado en el campo por los servicios de emergencia, pero si el
paciente no ha sido intubado y la puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) es
inferior a ocho, inicie los pasos para asegurar una vía aérea. Considere una línea arterial
para tener un mejor control del estado hemodinámico del paciente. La intervención
temprana para asegurar un aneurisma permitirá relajar los objetivos de presión arterial y
mejorar la presión de perfusión cerebral que está severamente comprometida en estos
pacientes. El uso de agentes protrombóticos como el ácido aminocaproico depende del
cirujano y deberá considerarse si no se puede asegurar un aneurisma en poco tiempo.
[9] [10] [11] [12]
Ir:

Diagnóstico diferencial
 Meningitis bacteriana y tuberculosa
 Meningitis granulomatosa
 neurosarcoidosis
 Hemorragia pseudo-subaracnoidea
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Pronóstico
El pronóstico depende de la causa y el grado de la hemorragia subaracnoidea y de la
presencia de otras complicaciones.
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Complicaciones
 convulsiones
 vasoespasmo
 volver a sangrar
 hidrocefalia
 Aumento de la presión intracraneal
 hernia cerebral
 Infarto cerebral
 Complicaciones médicas
 Edema pulmonar neurogénico [13]
 Muerte
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Disuasión y educación del paciente

Un paciente con un aneurisma, que está siendo manejado de forma conservadora, debe
ser informado sobre todas las complicaciones que pueden ocurrir si se rompe.
Cualquier paciente y familiares que ingresan con hemorragia subaracnoidea secundaria
a la ruptura de un aneurisma deben ser conscientes de la posibilidad de que vuelva a
sangrar y de la morbilidad y mortalidad asociadas con cualquier intervención.
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Mejora de los resultados del equipo de atención médica

La mayoría de los pacientes con hemorragia subaracnoidea acuden al servicio de
urgencias. Por lo tanto, es vital que el médico y la enfermera practicante del
departamento de emergencias conozcan el estudio de estos pacientes. Debido a la
altísima mortalidad, se recomienda un equipo interprofesional que incluya
neurocirujano, radiólogo intervencionista, neurólogo, intensivista y enfermeras de la
Unidad de Cuidados Intensivos. Desafortunadamente, a pesar del caso óptimo, la
mayoría de los pacientes mueren dentro de los 30 días. Incluso aquellos que sobreviven
quedan con complicaciones graves que los incapacitan. [14] [15]  (Nivel V)
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Preguntas de revisión
 Acceda a preguntas gratuitas de opción múltiple sobre este tema.
 Comenta este artículo.
Figura
Hemorragia subaracnoidea de la cabeza por TC. Contribuido por Scott Dulebohn, MD

Figura
La ilustración muestra cómo se puede producir un accidente cerebrovascular
hemorrágico en el cerebro. Se rompe un aneurisma en una arteria cerebral, lo que
provoca una hemorragia en el cerebro. La presión de la sangre causa la muerte del tejido
cerebral. Contribución de National Heart Lung and Blood (más...)

Figura
Hemorragia subaracnoidea con signo STAR. Contribución de Liam Flynn y Peter JD
Andrews (CC By SA 4.0 https://www.researchgate.net/figure/CT-image-of-
subarachnoid-hemorrhage-Non-contrast-CT-scan-of-brain-showing-
subarachnoid_fig1_283482604 )
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Referencias
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