neurismas cerebrales – hemorragia subaracnoidea 

Un aneurisma cerebral, como el de cualquier otro lugar del cuerpo (aorta abdominal, etc)  consiste en la
dilatación anormal de la pared arterial,ocurriendo con mayor frecuencia en la bifurcación de las arterias
cerebrales. En la medida que el aneurisma se va dilatando con el tiempo, su pared se va adelgazando (como
cuando se infla una bomba) y puede romperse produciéndose un tipo de sangramiento llamado hemorragia
subaracnoidea (HSA). Los pacientes que tienen un aneurisma intracraneal que se rompe al espacio
subaracnoideo causando una hemorragia en este compartimiento, enfrentan un riesgo inmediato de muerte
y/o déficit neurológico severo.  Dado que  la hemorragia subaracnoidea  es afortunadamente  poco común (se
estima 1 en 10,000 Americanos por año), muchos médicos pudieran no estar al tanto de las diferentes
alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad.

Clasicamente, los pacientes que sobreviven al sangramiento reportan haber tenido “el peor dolor de cabeza”
de su vida. El dolor de cabeza puede o no asociarse con nauseas, vómitos, pérdida de consciencia,
convulsiones y algún déficit neurólogico motor, rigidez nucal o la combinación de ellos.  El examen clínico
neurólogico del paciente dependerá de la severidad del sangramiento. Un 40 % de pacientes reportan haber
tenido un dolor de cabeza (cefalea centinela) dos semanas antes de la hemorragia subaracnoidea.  Esto
corresponde a pequeñas fugas de sangre del aneurisma antes de romperse.

Ante la sospecha clínica de una hemorragia de este tipo, el diagnóstico se realiza a través de una TAC
(Tomografía Axial Computarizada) la cual es positiva para confirmar este tipo de sangramiento en
aproximadamente 95 % de los casos. Si la misma es negativa pero existe una fuerte sospecha clínica,
entonces una punción lumbar está indicada (hay muy poca evidencia clínica en la literatura de que la punción
lumbar pudiera aumentar el riesgo de ruptura). Una vez confirmada la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo, entonces la fuente del sangramiento debe ser identificada. En general, en adultos, los
aneurismas cerebrales son la causa mas frecuente de hemorragias subaracnoideas espontaneas, seguidas
de malformaciones arteriovenosas.

 
Fig-TAC cerebral evidenciando hemorragia subaracnoidea difusa (la flecha roja indica sangre)

Fig-TAC cerebral evidenciando hemorragia subaracnoidea difusa pero de mayor grosor y cantidad que el
anterior (la flecha roja indica sangre)
Fig-TAC cerebral evidenciando un caso extremo de una hemorragia subaracnoidea (flecha amarilla)
complicada con una impresionante hemorragia intracerebral (flecha roja).

Los mejores resultados y el estudio standard hasta el momento es una arteriografía cerebral 4 vasos, sin
embargo hoy en día, las nuevas tecnologías imagenólogicas bidimensionales no invasivas tales como
Angiotomografía (angioTAC) o angioResonancia (angioRMN) proveen extraordinarias imágenes que pudieran
permitir tomar decisiones de tratamiento.

Fig. Ejemplo de una arteriografia cerebral en proyección lateral mostrando un aneurisma (flecha) de la
arteria carótida interna  derecha a nivel de la comunicante posterior
Fig. Ejemplo de una arteriografia cerebral en proyección P-A (de frente)  a nivel de la arteria carótida interna
derecha indicando aneurisma irregular multilobulado  (flechas) a nivel de la bifurcación de la arteria cerebral
media

Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular en proyección axial de un paciente sin

lesiones.
Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular en proyección sagital de un paciente sin
lesiones.

Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular en proyección coronal (de frente)

mostrando un aneurisma a nivel de la arteria cerebral media izquierda (flecha roja).
Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular en proyección axial mostrando
claramente un aneurisma (flecha amarilla) a nivel de la bifurcación de la arteria cerebral media derecha.
Nótese la sombra de un gran hematoma (flechas rojas) asociado.

Fig-Ejemplo de una AngioTAC cerebral con reconstrucción vascular del paciente anterior en proyección

coronal mostrando claramente un aneurisma (flecha amarilla) a nivel de la bifurcación de la arteria cerebral
media derecha. Nótese la sombra de un gran hematoma (flechas rojas) asociado.

El método diagnóstico standard definitivo e ideal para diagnosticar lesiones vasculares (aneurismas,

malformaciones vasculares, etc) es la arteriografia cerebral 4 vasos, en particular por su capacidad
tridimensional de visualizar los diferentes vasos arteriales en múltiples proyecciones y fases de inyección de
contraste, lo cual permite al neurocirujano determinar la complejidad quirúrgica  vasos en riesgo, planificar
abordajes, etc.  Sin embargo,  es un estudio invasivo que requiere de un equipo experimentado especialista
neuroradiólogo intervencionista, el cual no siempre esta disponible ni accesible en todas las instituciones. Bajo
determinadas circunstancias, y en particular si hay compromiso de la vida del paciente (como cuando existen
hematomas importantes que deben ser drenados quirúrgicamente), la angiotac cerebral con reconstrucción
vascular proporciona imágenes suficientemente buenas como para proceder de inmediato sin esperar por una
arteriografía cerebral (ver ejemplos anteriores).

En general, una vez diagnosticada la hemorragia, el paciente debe ser trasladado a una Unidad de Cuidados
Intensivos con experticia en el manejo de estos pacientes con el fín de estabilizar la condición del paciente,
tratar los efectos de la hemorragia inicial y minimizar un resangramiento al determinar tratamiento definitivo
temprano, dependiendo de las condiciones del paciente.

Las dos complicaciones mas frecuentes y temibles posteriores a una hemorragia subaracnoidea por
aneurismas son el resangramiento y el vasoespasmo arterial.   El resangramiento ocurre en un 30% de los
pacientes en las primeras dos semanas y el 50% de las hemorragias son mortales. El vasoespasmo suele
ocurrir a partir  del 4to día del sangramiento y si es lo suficientemente severo, conlleva a áreas de isquemia e
infarto cerebral en el territorio arterial comprometido. Debido a estas complicaciones y sus potenciales
consecuencias, la tendencia actual es la de tratar en forma definitiva a los aneurismas en etapas agudas,
siempre y cuando las condiciones clínicas del paciente así lo permitan.

Una consideración muy importante para tomar decisiones de tratamiento de los aneurismas, es conocer su
historia natural. Ciertos datos de importancia están bien establecidos:

Tienen en promedio un riesgo de sangramiento del 2-4% anual acumulativo (razón por la cual aquellos
pacientes mas jóvenes tienen una mayor expectativa de vida y por ello están expuestos a mayor riesgo de
sangramiento);  tienden a sangrar en pacientes mas viejos (mayores de 40 años) que los de MAV´s ;  el
sangramiento tiende a ser mas devastador y  la mortalidad posterior a un sangramiento por aneurisma se
estima en 30%.

Un estudio realizado en la década de los 60 (cuando la cirugía de aneurismas era muy riesgosa y por ello los
pacientes eran manejados conservadoramente) determinó lo siguiente:   De cada 100 pacientes con HSA
manejados conservadoramente (sin ningún tratamiento quirúrgico), 15 fallecían antes de llegar al hospital. De
los 85 restantes, otros 15 fallecían en las primeras 24 horas en el hospital. De los 70 restantes, otros 15
morían en las primeras 2 semanas. De los 55 restantes, otros 15 morían entre las primeras 2 semanas y 2
meses, y de los siguientes 40 sobrevivientes, otros 15 fallecían entre los 2 meses y 2 años, sobreviviendo
solamente 25 personas al cabo de 2 años. Esta estadística fue clásicamente conocida como la “regla de los
15”. Aun cuando esta no es la realidad hoy en día, si evidencia lo grave que son los aneurismas cerebrales y
justifica cualquier tratamiento para evitar nuevos sangramientos.

Tratamiento de los aneurismas cerebrales 

No hay duda de que un aneurisma roto con sangramiento subaracnoideo debe ser tratado de inmediato pero
este debe ser ofrecido con mucha cautela. Hay dos modalidades de tratamiento existentes hoy en día:

1) Microcirugía con craneotomia y clipaje quirúrgico del cuello aneurismático con un clip especial 
Fig-Craneotomia- se remueve una ventana ósea para entrar al cráneo y cerebro. El flap óseo es colocado de
nuevo al final de la cirugía.

Fig-Ilustración esquemática de un aneurisma siendo clipado quirúrgicamente. El clip se coloca en el “cuello”

del aneurisma.
Fig-Ilustración esquemática de un aneurisma roto clipado quirúrgicamente. El clip está en el “cuello” del
aneurisma.

Fig-Visión bajo microscopio de la disección del fondo de un aneurisma (flecha negra)
Fig-Visión bajo microscopio del aneurisma clipado

Fig-Visión bajo microscopio del aneurisma clipado a nivel de la arteria carótida interna (flecha negra).  Nótese
el nervio óptico debajo (flecha amarilla)

2) Colocación endovascular de alambres (coils) dentro del aneurisma .

El coiling (colocación de pequeños alambritos enrollados) dentro del saco aneurismático por vía endovascular
ha demostrado ser una forma muy efectiva de tratamiento  y un importante adyuvante a la cirugía que ha
ganado mucha popularidad en la última década, en particular por el hecho de que para rellenar el aneurisma
no hay necesidad de abrir el cráneo ya que se hace a través de un catéter dentro de la  arteria. Sin embargo,
esta técnica tiene como contrapartida  el hecho que en un porcentaje no despreciable de casos se vuelve a
permeabilizar el aneurisma, requiriendo entonces o una segunda embolización o clipaje quirúrgico. Las
características particulares del aneurisma, la relación domo/cuello (difícil si la relación es menos de
1.5:1) , anatomía arterial del paciente pueden ser contraindicaciones para el coiling de pacientes, así como el
tamaño del aneurisma (los estudios han demostrado menor éxito en obtener oclusión completa de los
aneurismas mayores de 8-10 mms y con cuellos mas anchos de 4mm).

Fig-Representación esquemática de la introducción endovascular de coils dentro del aneurisma.

Fig-Representación esquemática del aneurisma lleno y empaquetado de coils.

Fig-Otro ejemplo esquemático de la introducción endovascular de coils dentro del aneurisma.

Aun cuando el tratamiento definitivo de los aneurismas sigue siendo muy controversial, el consenso entre los
neurocirujanos (y en la literatura neuroquirúrgica) es que la cirugía a través de la craniotomia y clipaje
aneurismático es la forma más definitiva de resolver el problema en un 90 % de los pacientes. A pesar de los
riesgos  de la microcirugía (muy bajos hoy en día), el clipaje aneurismático consigue esencialmente curar de
manera definitiva el problema, con una técnica que ha traspasado la barrera del tiempo en demostrar su
efectividad y eficiencia.

Una vez evaluado clínicamente al paciente así como sus estudios neuroradiológicos, el neurocirujano en
conjunto con el neuroradiólogo decidirán cual es la mejor alternativa de tratamiento para cada paciente en
particular y debe planteársele a los familiares las diferentes alternativas terapeúticas, sus pros y contras,
riesgos, potenciales complicaciones, etc y justificar su preferencia de una modalidad de tratamiento sobre la
otra.

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