EsSALUD

HOSPITAL III YANAHUARA. SERVICIO DE NEUROLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1.- FILIACIÓN
NOMBRE EDAD SEXO ESTADO CIVIL LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO PROCEDENCIA ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN-OFICIO OCUPACIÓN HABITUAL DIRECCIÓN TELÉFONO FECHA DE INGRESO FECHA DE EVALUACIÓN INFORMANTE MOTIVO DE INGRESO

2.- HISTORIA ACTUAL Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso de enfermedad: Relato:

3.- HISTORIA PERSONAL 4.- HISTORIA MEDICA ANTERIOR 5.- HISTORIA MEDICA FAMILIAR 6.-.HISTORIA SOCIAL

NOMBRE: CAMA: H.C. Nro:

Lenguaje fluido y coherente. día. Define en forma correcta palabras. Recuerda en forma adecuada hechos personales y no personales. entiende semejanzas y refranes y soluciona adecuadamente problemas aritméticos y de cálculo simples. Fascies incaracterística. Dientes en regular estado de conservación e higiene. móvil. GENERAL FR: 22 x min. PESO: Kg TALLA: mt Paciente en aparente buen estado general. palestesia normales. Ruidos hidroaereos normales. pero es optimista con relación a su enfermedad. NOMBRE: CAMA: H. mes y año. APARATO Ruidos cardiacos de buena intensidad y frecuencia. Fondo de ojo normal. Pupilas isocóricas normorreactivas. OSTEOMUSCULAR Masas musculares y articulaciones conservadas. barestesia. No se observa ingurgitación yugular. Vibraciones RESPIRATORIO vocales y percusión normal. de nutrición e hidratación. así mismo en lugar. mientras que su rendimiento laboral ha disminuido por su enfermedad. Nariz normorrínea. se aprecia cierta labilidad emocional. No se ve ni se palpa choque de CARDIOVASCULAR punta. 40-3. Con nivel cultural adecuado para la edad. No visceromegálias. centrales. CABEZA Normocéfalo. despierta al llamado. con rendimiento intelectual adecuado. Sensibilidad dolorosa profunda presente. PA: mmHg. Puntos renoureterales y puño percusión negativos. Nro: . TCSC En regular cantidad y distribución normal. LINFÁTICOS No adenopatías al examen general. posición y movimientos. APARATO Murmullo vescicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Pabellones auriculares normales. fecha. central. 100-7. FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS Agudeza visual conservada. ABDOMEN Blando depresible. barognosia. móvil. GENITO URINARIO Normales. escleróticas y conjuntivas normales. así mismo objetos colores rostros y figuras geométricas. lo mismo que la memoria de dígitos. Esteroagnosia y grafostesia presentes. turgor y elasticidad conservados. CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS DEL PROCESO COGNOSCITIVO Realiza en forma adecuada pruebas de concentración (20-2. Reconoce en forma adecuada distancia.C. Agudeza auditiva conservada. Boca: lengua central. no soplos carotídeos. CUELLO Cilíndrico. Campos visuales por confrontación normales. con conciencia de si mismo y se encuentra preocupado por el progreso de su enfermedad. Orientado en hora. No se ve ni se palpa Tiroides. No se aprecia edemas. Olfacción y gustación conservados. Estimulación doble simultaneo conservado. PIEL Trigueña. Ojos: simétricos. Elasticidad y amplexación conservadas. Cabello negro de distribución y cantidad normal. No se auscultan ruidos agregados. 100-13). de acuerdo a sexo y edad. Mesaticéfalo. Colabora con el interrogatorio. Autotopognosis y diferenciación derecha izquierda conservada. Párpados normales. Sensibilidad superficial. No se auscultan alteraciones en el ritmo ni ruidos patológicos. Sensibilidad profunda. móvil con la respiración. táctil dolorosa y térmica conservadas. usa en forma adecuada reglas gramaticales. Reconoce ruidos. TÓRAX Simétrico. EXAMEN NEUROLOGICO FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA PERSONALIDAD Paciente como dormido.EXAMEN FÍSICO FC: x min. construcción de oraciones y comprensión de órdenes simples y complejas. mientras que retención a corto y a largo plazo son adecuadas para la edad del paciente.

C. urea. Reflejo nauseoso presente. Reflejo corneal presente. Reflejos cutáneo abdominales conservados. bicipital. Motilidad lingual. hemograma. Reflejos pectoral. creatinina Función hepática completa Perfil de coagulación y sangría. reflejo mandibular normal. Fuerza muscular proximal y distal en miembros inferiores conservados. plaquetas Glucosa. faringea conservadas.FUNCIONES MOTORAS Posición y movimientos de los ojos conservados. triciptal. RESUMEN: DIAGNOSTICO: LOCALIZACIÓN: ETIOPATOGÉNICO: PLAN DE TRABAJO: Hemoglobina. Posición y movimientos espontáneos en extremidades normales tanto en reposos como en posición Fuerza muscular proximal y distal en miembros superiores conservados. No reflejo palmomentoniano ni de succión. Motilidad mandibular conservada. Velocidad de sedimentación VDRL ……. Oculomotores normales Pupilas isocóricas normoreactivas 3/3 ◊ 2/ 2 Motilidad facial conservada. estiloradial normales. hematocrito. Nro: . Rx cráneo AP y lateral Rx tórax AP y lateral Examen de orina IC a : NOMBRE: CAMA: H. Reflejo patelar y aquíleo conservados.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful