EVALUACION DE LA TERAPIA DE PAREJA

DATOS PERSONALES

NOMBRE: GABRIEL BARCENAS EDAD:

CEDULA CIUDADANIA:

FECHA NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

RELIGION:

NOMBRE: EDAD:

CEDULA CIUDADANIA:

FECHA NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

RELIGION:
 Informe clínico Caso “M”

1. Datos de Identificación:
- Nombre: M.R.
- Edad: 9 años
- Fecha de nacimiento: 05-noviembre-2005, Floridablanca.
- Sexo: Masculino
- Domicilio: Cra 59 No. 24-38
- Curso: Cuarto grado
- Nombre del acudiente: Y.B
- Institución Educativa: Colegio “El Carmen” Sede B.
- Fechas de Consulta: 18 de febrero 2015 (primera consulta); 4 de marzo 2015
(segunda consulta); 11 de marzo 2015 (tercera consulta)
- Solicitado Por: Voluntad propia.
- Áreas Evaluadas: Familiar, interpersonal, Emocional, Cognitiva, Somática,
Conductual.

2. Motivo de Consulta:
“me gustaría hablar con usted sobre lo de la muerte de mi papa”

3. Antecedentes relevantes:
Según refiere la madre, el parto del menor fue normal, no hubo ninguna complicación
durante el período de gestación; desarrollo psicomotor dentro de los parámetros normales;
control de esfínteres a edad adecuada, desarrollo de lenguaje adecuado. Asistencia a centros
educativos con rendimientos normales, las conductas disruptivas inician luego de la muerte
del padre, según refiere la madre.

Dentro de los antecedentes familiares, se encuentra que su padre murió hace tres años
producto de asesinato en Venezuela, luego de esto, la madre dejó los niños, quienes son M
y sus tres hermanos, dos menores y una mayor adolescente, al cuidado de la abuela materna
en Colombia, quien, según refiere el niño es autoritaria y suele castigarlo. La madre y la
abuela no mantienen buena relación, al igual que, la madre y el niño; M no mantiene
buenas relaciones con su hermana mayor.

La madre refiere que el niño era “muy apegado a su padre, cuando M era más pequeño, el
padre lo cargaba y lo sostenía sobre su pecho”.

Actualmente, M presenta bajo rendimiento académico, y conductas disruptivas en el aula de

clase.
 Familiograma

4. Intervenciones Anteriores:
M no ha asistido a proceso psicoterapéutico anteriormente.
5. Examen Mental:
El niño se encuentra orientado auto y alopsiquicamente, presenta lenguaje fluido, habla
normal, procesos básicos de aprendizaje en buen estado. Se observa colaborador durante la
sesión, sin embargo, en observación realizada durante la ejecución de un taller se evidenció
poca colaboración en el aula de clase y conductas disruptivas. Presentación personal e
higiene apropiadas para la situación. Durante la primera sesión, se observa alerta, atento,
con un estado de ánimo disfórico; en sesiones posteriores al igual que en observaciones en
el ambiente escolar, M presenta un estado de ánimo irritable; mantiene contacto ocular, no
sigue instrucciones.

6. Áreas Evaluadas
Área Cognitiva:

Se observa en el paciente un nivel de madurez cognitiva adecuada para su edad

cronológica. Su capacidad intelectual es buena, no presenta inconvenientes en sus procesos
de argumento y comprensión. Es curioso con capacidad de observación. El niño se
encuentra en la etapa de operaciones concretas; el piensa que se va a quedar solo
nuevamente si se comporta de manera inadecuada. Al preguntarle a la madre sobre el
carácter de M, ella refiere que él es muy agresivo con ella, dice que “como no mantiene
buenas relaciones con su madre, le puede estar diciendo a su hijo cosas que no son cierta
sobre ella” su miedo más frecuente, es el abandono por parte de su nona materna. El niño
refiere tener buenas cualidades en el área artística, le gusta tocar la guitarra, al igual que
practicar deportes como gimnasia, se considera buen deportista.

Área Afectiva:

El paciente presenta afecto apropiado y estado de ánimo irritable, lo que en las sesiones se
observa en momentos cuando se habla de su mama, manifiesta que “ella debería estar con
ellos, pero que se preocupa más por otros que por ellos” al contrario que por su padre por
quien presenta estado de ánimo disforico al hablar de él; refiere sentirse culpable de todo lo
que ocurre a su alrededor; al hablar de su abuela materna presenta un estado de ánimo
irritable, dice que “los regaña por todo y lo pone a hacer el aseo” sin embargo refiere tener
que hacerlo, al preguntarle porque, dice sentir miedo de no hacerlo, miedo de que lo
abandonen.

En las prácticas deportivas y las clases de música, el niño refiere sentirse feliz, más cuando
toca la guitarra.

Área somática:
El paciente no presenta enfermedades somáticas, algunas veces dice sentir dolor de
estómago y cabeza muy seguido, no mantiene ninguna dieta, no tiene problemas de sueño,
aunque recientemente comenta tener pesadillas, practica gimnasia no con regularidad, no
consume ningún medicamento, no ha estado en tratamiento psicológico.

Área Interpersonal

El niño actualmente presenta bajo rendimiento académico, al hablar con el docente

manifiesta que con él se muestra colaborador y servicial. Sin embargo, el niño, presenta
conductas disruptivas tanto en el aula de clase, como en el patio de recreo, lo que le ha
representado conflictos con algunos de sus compañeros. Los profesores anteriores del niño
manifiestan que en años anteriores también ha sido indisciplinado.

Mantiene buenas relaciones interpersonales con sus hermanos menores, no obstante, con su
madre y hermana mayor las relaciones son deterioradas.

Área conductual:

A nivel personal, según los aspectos que refiere el niño que le agradan, podría afrontar su
estado de ánimo a través de conductas y actividades que le generen sensación de bienestar,
tales como la práctica de deportes, gimnasia y las clases de música. Lo que más le agrada es
tocar la guitarra.

En la primera sesión M.R se muestra atento, colaborador y motivado; en las siguientes

sesiones se observa igual de atento y colaborador, sin embargo es reacio a seguir órdenes y
adopta posturas de autoritarismo, llega a la oficina inmediatamente a sentarse y empieza a
hablar de situaciones familiares sin citación alguna. Al comunicársele que no se le puede
atender sin citación previa y en los momentos que él quiera se comporta de manera
agresiva, insinuando no volver más. Durante todas las sesiones se muestra afectuoso, según
se denota en su comportamiento.

A nivel interpersonal, el niño presenta conductas disruptivas en el colegio.

7. Pruebas aplicadas o psicodiagnostico:

Entrevista realizadas en las asesorías

8. Conclusiones y Diagnostico:
De las conductas reportadas en asesoría, las observadas en el aula de clase, se llega a la
conclusión de un posible diagnóstico de duelo no resuelto, que estaría dificultando a M.R
en su desarrollo psicológico, evidenciándose en el bajo rendimiento académico y las
conductas disruptivas del menor.

9. Recomendaciones
Se recomienda iniciar proceso psicoterapéutico tanto para el estudiante como para la madre,
y de igual manera se recomienda trabajar en las intervenciones clínicas con la familia, con
el fin de mejorar las relaciones familiares y generar un apoyo con el que pueda ser menos
dificultoso la superación del duelo.

Responsables:

1) MOTIVO DE CONSULTA DE LOS MIEMBROS DE LA PAREJA

2) OBJETIVOS DE LA EVALUACION EN LA TERAPIA DE PAREJA

3) AREAS DE EVALUACION EN LA TERAPIA DE PAREJA

4) CUALES SON LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACION DE TERAPIA DE

PAREJA

5) LA ENTREVISTA EN LA EVALUACION DE LA TERAPIA DE PAREJA

SESION CONJUNTA (POSIBLES PREGUNTA PARA LA ENTREVISTA)

SESION CONJUNTA

SESION INDIVIDUAL

(POSIBLES PREGUNTAS PARA LA ENTREVISTA)

1) EN QUE MEDIDA ESTAS INTERESADO /A EN SOLUCIONAR LA
SITUACION ACTUAL DE TU PAREJA?
2) CREES QUE LA SITUACION ACTUAL QUE SE ENCUENTRA TU
PAREJA TIENE SOLUCION
3) DEL 1 AL 10 ¿HASTA QUE PUNTO ESTÁS MOTIVADA PARA SUPERAR
ESTOS PROBLEMAS
4) ALGUNA VEZ HAS ACUDIDO AL PSICOLOGO? ¿ POR QUÉ MOTIVO? ¿
Y QUE TRABAJASTE?
5) ¿CUALES SON LOS PROBLEMAS MAS FRECUENTES ENTRE
USTEDES?
6) ¿TIENES ALGUN PROBLEMA QUE ESTE AFECTANDO TU RELACION
DE PAREJA
7) A QUE CREES QUE ES DEBIDO SU PROBLEMA DE PAREJA?
8) TE HAS PLANTEADO ACABAR CON TU RELACION DE PAREJA?
9) CONSIDERAS QUE ALGUN COMPORTAMIENTO TUYO ESTA
AFECTANDO A LA RELACION?¿CUALES?
10) QUE CONSIDERAS FUNDAMENTAL PARA QUE TU PAREJA
FUNCIONE
11) ACTUALMENTE ¿QUE COSAS HACE TU PAREJA QUE LE GUSTAN Y
LE MOLESTAN?
12) ANTES DE QUE SURGIERAN LOS PROBLEMAS ¿ QUE COSAS HACIA
TU PAREJA QUE TE GUSTABAN?
13) QUE COSAS HACES QUE AGRADAN A TU PAREJA
14) CONSIDERAS QUE DEDICAS EL MISMO TIEMPO A TU RELACION DE
PAREJA QUE A TU TRABAJO, FAMILIA O AMIGOS
15)