Consentimiento informado para anamnesis de adulto joven entre edades de 18 a 30 años

Datos generales:

Nombre de la madre:

Nombre del padre:

Nombre del joven: Género:

Edad del joven:

Datos de los estudiantes a realizar la anamnesis a la madre

Estudiantes de la Universidad Tecnológica de El Salvador pertenecientes a la carrera de licenciatura en

psicología.

Objetivo de la anamnesis:

La presente actividad consiste en realizar preguntas al joven para conocer los aspectos del desarrollo y de
su respectivo cuidado, cabe mencionar que las respuestas que nos brinde la persona o los padres serán
estrictamente confidenciales y únicamente tendrán acceso a esa información los estudiantes que la
entrevisten, instructora y docente encargado.

Además, para esta actividad se les solicitara permiso a la persona para poder grabar video o audio de la
entrevista y al final tomar una fotografía de los estudiantes junto con los padres y el joven por motivos de
evidencia que servirán para fines académicos, respetando así las opiniones de nuestro entrevistado,
procediendo con la ética correspondiente.

Yo: autorizo al estudiante Grecia Daniela Galván Alberti con

carnet 32-1374-2022 estudiante, que llevaran a cabo la anamnesis y estoy consciente que se guardará
con estricta confidencialidad la información, será para fines académicos, por lo tanto, me comprometo a
dar la información con sinceridad y para evidencia de ello dejo constancia de mi firma.

Firma de la madre Firma del estudiante

 1) Datos Generales del niño

Nombre completo:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Grado Escolar:
Género:
Nacionalidad:
Fecha de elaboración:
Motivo de Consulta: Análisis de aspectos del desarrollo

2) Atmosfera Familiar

Miembros Del Grupo Familiar:

Profesión
Nombre Edad Parentesco u oficio Nivel escolar

 ¿Qué es lo que te gusta más de tu mamá?

 ¿Qué es lo que te gusta más de tu papá?

 ¿Con cual de los miembros de tu familia te sientes más cómoda y sientes

más confianza?

 ¿A quien de tu familia consideras que es el que esta mas pendiente de tus

necesidades y que no te falte nada?

 ¿Quién de los miembros de tu familia es el que impone los castigos?

 ¿Con quien de tu familia pasas más tiempo?

 ¿Qué actividades realizan para divertirse o pasar tiempo de calidad en

familia?
ACTIVIDAD RECOMENDADA: Realizar una ilustración de la familia y la persona que
dibuja primero es con la que se considera mas cercana

3) Educación
 ¿La escuela te queda cerca de tu casa? ¿Te vas tu sola o alguien te
acompaña?

 ¿Cómo te llevas con tus compañeros de grado?

 ¿Te gusta trabajar en equipo?

 ¿Sentis que te costo adaptarte en la escuela?

 ¿Has tenido problemas en la escuela? (Peleas, bajas notas, etc)

 ¿Has repetido grado?

 ¿Cuál es tu materia favorita? ¿Y Por qué?

 ¿Cuál es tu materia menos agradable? ¿Y por qué?

 ¿Sientes que te cuesta mucho entenderle a la materia?

 ¿Te gusta ir a la escuela?

 ¿Qué te gusta más de ir a la escuela?

 ¿Como te llevas con tus maestras?

 Sentis que a tus maestras les interesa que aprendas?

 ¿Tienes alguna maestra favorita? ¿Por qué? ¿Tienes confianza con esta
maestra?
 ¿Consideras que aprendes rápido o que necesitas que te expliquen un tema
más de 1 vez?

 ¿Te gustaria ir a la Universidad?

 ¿Qué te gustaria ser cuando estes más grande?

 ¿Te gusta hacer tus tareas tu sola o que alguien mas te apoye y te ayude?

 ¿Sientes que te cuesta hacer las tareas por tu propia cuenta?

4) Pasatiempos
 ¿Qué te gusta hacer en tu tiempo libre?

 ¿Qué tipo de contenido te gusta ver cuando ocupas el teléfono?

 ¿Alguien te supervisa lo que ves en el teléfono?

 ¿Qué tipo de juegos te gusta realizar?

 ¿Qué tipo de programas, películas te gusta ver?

 ¿Qué te hace feliz?

5) Socialización
 ¿Tenes amigos?

 ¿Sentis que te cuesta hacer amigos? ¿Por qué?

 ¿Te gusta pasar el tiempo sola o estar rodeada de más personas?

 ¿Te gusta convivir mas con niños o con niñas?

 ¿Te gusta más salir de tu casa o quedarte en casa?

 ¿Te gusta relacionarte mas con niños de tu edad o un poco mayores que tú?

6) Sexualidad

 ¿Alguno de tus familiares te ha hablado sobre los cambios físicos que

tendrás al entrar a la pubertad?

 ¿Te da pena hablar sobre los cambios físicos que tendrás al entrar en la
pubertad?

 ¿Actualmente has sentido algún cambio físico en tu cuerpo?

 ¿Has tenido tu primera menarquia? (Primera menstruación)

 ¿Sentis interés por algún compañero de tu escuela?

7) Autopercepción y Autoimagen

 ¿Qué es lo que mas te gusta de ti? (Físico o Personalidad)

 ¿Qué es lo menos que te gusta de ti?

 ¿Te siente bien tal y como eres?

 ¿Te has comparado con otra persona solo por tu físico?

 ¿Alguna vez alguien te ha dicho un comentario negativo sobre tu aspecto?

¿Cómo te hizo sentir?

8) Periodo Prenatal

 ¿Diría que fue un embarazo deseado o planificado?

 ¿Tuvo apoyo de sus familiares?

 ¿Consumió suplementos requeridas durante el embarazo como ácido fólico?

 ¿Sufrió algún tipo de problema emocional durante el embarazo como

ansiedad, depresión o tristeza?
  ¿Sufrió algún tipo de evento traumático durante el embarazo como una
caída, la pérdida de un familiar?

 ¿Diría que llevó una alimentación adecuada durante el embarazo?

 ¿Realizó algún tipo de estimulación prenatal como: tocarse la panza, leerle,

¿colocarle música o hablarle a su bebé?

 ¿Considera que su hija se movía mucho en su vientre, le daba patadas?

9) Parto
 ¿A los cuantos meses de gestación nació su hija?

 ¿Qué tipo de parto tuvo (normal, cesárea, medicado)?

 ¿Tuvo alguna complicación durante el parto?

 ¿Cuánto pesaba su hija cuando nació?

 ¿Lloro inmediatamente al nacer?

 ¿Tuvo problemas de salud?

10)Primera Infancia (0-5 años)

 ¿Recibió lactancia materna? ¿Hasta qué edad?

 ¿Noto algún problema durante la lactancia de su hija?

 ¿Sufrió algún tipo de enfermedad durante los primeros meses de vida?

 ¿A los cuantos meses comenzó a gatear?

 ¿A los cuantos meses comenzó a caminar?

 ¿A los cuantos meses comenzó a hablar? ¿Cuál fue su primera palabra?

 ¿Su hija sufre de alguna enfermedad física o emocional actualmente?

 ¿Su hija tenía la costumbre de chuparse el dedo, o aún lo hace?

 ¿A qué edad comenzó su alimentación normal o solida?

 ¿Su hija suele tener problemas para dormir?

 ¿Solía orinar la cama?

  ¿Qué es lo que mas le gusta hacer a su hija?

 ¿Su hija ayuda en la casa? ¿desde qué edad?

 ¿Cómo describiría la personalidad y el carácter de su hija?

 ¿Ha notado si su hija tiene curiosidad por sus genitales, si los observa o los
toca?

 Si la respuesta fue sí, ¿con que frecuencia lo hace?

 ¿En un futuro, piensa hablarle de sexualidad a su hijo o ya lo han hablado del tema?