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Fracturas recientes de la diáfisis

humeral del adulto
A. Cambon-Binder, T. Gregory, E. Masmejean

Las fracturas diafisarias del húmero son lesiones frecuentes y cuentan con un arsenal
terapéutico amplio: tratamiento ortopédico y fijación quirúrgica interna o externa. Para
establecer la indicación correcta es necesario analizar en cada caso las circunstancias del
paciente, el tipo de fractura y la presencia de lesiones asociadas cutáneas, neurovascula-
res o generales (politraumatismo). El tratamiento ortopédico tiene muchas indicaciones
y suele ofrecer resultados satisfactorios, dada excelente tolerabilidad al callo vicioso y la
baja tasa de complicaciones. El tratamiento quirúrgico está destinado principalmente a
las fracturas desplazadas e inestables que no pueden fijarse suficientemente mediante
una inmovilización simple, las fracturas abiertas, los pacientes politraumatizados y las
fracturas patológicas o periprotésicas. Las principales técnicas son el enclavado intrame-
dular con bloqueo, la osteosíntesis con placa atornillada con o sin bloqueo, la fijación
externa y el enclavado en haz de Hackethal. La tasa de complicaciones iatrogénicas
(parálisis radial, infección del foco quirúrgico o seudoartrosis) supera a la del trata-
miento ortopédico. La parálisis radial, que es la principal complicación inmediata de las
fracturas de húmero, debe hacer sospechar siempre una «verdadera» lesión nerviosa: en
las fracturas desplazadas, los traumatismos de alta energía y los traumatismos directos
está justificado explorar sistemáticamente el nervio radial para descartar una lesión preo-
peratoria, la cual no obliga necesariamente a cambiar el tipo de osteosíntesis elegido.
En efecto, infravalorar estas lesiones, suponiendo a priori que se trata de una simple
contusión que se recuperará de forma espontánea, puede conducir a una intervención
quirúrgica secundaria compleja y, muy a menudo, a un tratamiento puramente paliativo,
como las transferencias tendinosas.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Diáfisis humeral; Clavo intramedular; Enclavado en haz: Placa; Nervio radial;
Férula posicional; Sarmiento

Plan ■ Casos particulares 8

Parálisis radial 8
■ Introducción 1 Fracturas patológicas 9
Fracturas abiertas 9
■ Epidemiología 2 Fracturas periprotésicas sobre prótesis totales de hombro
■ Mecanismos de lesión 2 o hemiartroplastias 10
■ Anatomía quirúrgica 2 ■ Complicaciones tardías y secuelas 10
■ Clasificación y tipos de fractura 3 Seudoartrosis 10
■
Infecciones 10
Evaluación clínica y radiológica 3
Ruptura del manguito de los rotadores 10
■ Complicaciones inmediatas 4 Callo vicioso 10
Abertura cutánea 4
■ Conclusiones 10
Complicaciones vasculares 4
Parálisis radial 4
Otras complicaciones nerviosas 4
■ Opciones terapéuticas 4  Introducción
Tratamiento ortopédico 4
Tratamiento quirúrgico 4 Las fracturas diafisarias del húmero son frecuentes,
■ Indicaciones 7 pero no hay unanimidad en cuanto a su tratamiento.
Tratamiento ortopédico 7 Como todas las fracturas diafisarias, conllevan un riesgo
Tratamiento quirúrgico 8 de retraso de la consolidación. La proximidad del nervio
radial representa un reto terapéutico.

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 51 > n◦ 2 > junio 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(18)90603-9
E – 14-675  Fracturas recientes de la diáfisis humeral del adulto
Vista anterior Vista posterior Vista lateral
No obstante, el miembro superior no ejerce una función
de carga, por lo que las alteraciones de la alineación o de
la longitud del húmero se toleran mejor que en el fémur
o la tibia.
La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral pre-
sentan poco o ningún desplazamiento y pueden tratarse
ortopédicamente con un resultado funcional satisfacto-
rio en la mayor parte de los pacientes [1] . En general,
la osteosíntesis se reserva para las fracturas abiertas, los
pacientes politraumatizados, las fracturas múltiples de un
mismo miembro y los casos en que es imposible conse-
guir una alineación correcta mediante una inmovilización
simple. Los avances de la fijación interna han mejorado
las tasas de consolidación. Los principales dispositivos de
fijación son el clavo intramedular, la placa atornillada y
el fijador externo. La lesión asociada más importante es la
parálisis del nervio radial, cuyo tratamiento sigue siendo
controvertido. Por último, la secuela más importante es la
seudoartrosis.
En el presente artículo, tras una reseña anatómica y una
descripción de la evaluación clínica y radiológica de las
fracturas diafisarias del húmero del adulto (excluidas las
fracturas de los extremos proximal y distal del húmero), se
abordan las diferentes opciones terapéuticas y sus respec-
tivas indicaciones, así como las complicaciones precoces
y tardías de su tratamiento.
 Epidemiología
Las fracturas de la diáfisis humeral constituyen entre
el 1-3% de todas las fracturas atendidas en los servicios
de urgencias y el 20% de las fracturas de húmero [1] . Su
incidencia es de 13 por 100.000 habitantes [2] . La mayoría
de los pacientes son mujeres con una media de edad de
67 años [2] .
 Mecanismos de lesión
Los principales mecanismos de lesión son las caídas
desde altura y los accidentes en la vía pública, en los
pacientes jóvenes, y las caídas desde poca altura en los
pacientes ancianos con osteoporosis [3] . Puede tratarse de
traumatismos directos, causantes de fracturas transversa-
les o conminutas y a menudo acompañadas de lesiones
vasculonerviosas, o traumatismos indirectos, que dan
2 EMC - Aparato locomotor
Figura 1. Anatomía quirúrgica del
húmero. Los principales nervios que pueden
lesionarse en el momento de la fractura
o por el tipo de osteosíntesis son el radial
Vista superior (naranja), el cubital (gris) y el axilar (azul).
Los nervios radial y cubital son particular-
mente vulnerables en su paso de un espacio
a otro, lugar que constituye un punto de
fijación (estrella amarilla). El eje de la diáfisis
se representa en morado: se proyecta por
delante y por fuera del centro de la cabeza
humeral y por delante de la epífisis distal.
Vista inferior
lugar a fracturas espiroideas u oblicuas largas (como la
clásica fractura provocada por las fuerzas de torsión que
se generan al echar un pulso). También se han obser-
vado fracturas por sobrecarga por maniobras repetidas de
lanzamiento o armado del brazo. Por último, la diáfisis
humeral puede ser asiento de fracturas patológicas (mie-
loma, metástasis, etc.).
 Anatomía quirúrgica (Fig. 1)
El límite superior de la diáfisis lo constituye una línea
horizontal virtual que pasa por el borde inferior del ten-
dón del pectoral mayor. El límite inferior es una línea que
pasa a dos traveses de dedo por encima del epicóndilo late-
ral. La sección transversal de la diáfisis, circular en el tercio
proximal, adquiere distalmente la forma de un triángulo
de base posterior con un diámetro anteroposterior estre-
cho, lo que le confiere una gran resistencia a las fuerzas
de torsión e inclinación.
En la cara anterior se inserta el músculo deltoides en
la porción intermedia (en la tuberosidad deltoidea) y el
braquial en la porción distal.
La cara posterior, que presenta una ligera convexidad
transversal, se ensancha en sentido distal. El surco del ner-
vio radial la recorre en sentido proximal a distal y medial a
lateral y separa las inserciones del vasto externo (proximal
y lateral) y el vasto interno (distal y medial). Dentro del
surco, el nervio discurre en compañía de la arteria braquial
profunda. Por último, la cara anteromedial da inserción en
su tercio medio al músculo coracobraquial, y en su tercio
distal, al músculo braquial.
Las diferentes inserciones musculares en el húmero
explican la dirección del desplazamiento de los fragmen-
tos: una fractura situada entre las inserciones del pectoral
mayor y el deltoides se acompañará de un desplazamiento
en aducción del fragmento proximal y una traslación late-
ral y proximal del fragmento distal. En el caso de una
fractura distal a la inserción del deltoides, el fragmento
proximal tenderá a desplazarse en abducción, mientras
que el fragmento distal ascenderá por la acción de los
músculos bíceps braquial, braquial y tríceps braquial.
El diámetro del canal medular del húmero disminuye
en sentido distal desde 17-18 mm en el tercio superior
hasta 11-12 mm en el tercio medio y 7-9 mm en el tercio
inferior en el varón adulto [4] . En presencia de foramen
en la fosa coronoidea, puede ser incluso más pequeño [5] .
Además, el tercio inferior de la diáfisis presenta una

A1 A2
B1 B2
C1 C2
angulación anterior cuyo vértice se sitúa en cada persona
a una altura variable que debe evaluarse en la radiografía
lateral preoperatoria antes de proceder al enclavado [5] .
La diáfisis humeral está irrigada principalmente por una
arteria nutricia que nace de la arteria braquial y penetra en
el hueso por su cara medial a la altura del tercio medio [6] ,
así como por ramas perforantes procedentes de los mús-
culos. Por lo tanto, durante la exposición quirúrgica de la
diáfisis se debe respetar en la medida de lo posible la cara
medial a fin de no provocar una lesión vascular potencial-
mente nociva para la consolidación ósea.
A diferencia del nervio mediano, el nervio cubital entra
en contacto estrecho con la diáfisis del húmero en su paso
a través del tabique intermuscular medial, situado cerca
de la unión de los tercios medio e inferior del hueso, que
constituye un punto de fijación y por tanto de vulnera-
bilidad. El nervio radial está en contacto con la diáfisis
en toda su longitud, donde adopta una trayectoria en
espiral desde su entrada en el surco radial, posterior a
la tuberosidad deltoidea, hasta que atraviesa el tabique
intermuscular lateral a una distancia media de 110 mm
del vértice del epicóndilo lateral [7] . En el estudio de Uhl,
la distancia media entre la superficie articular distal y el
punto en que el nervio atraviesa el tabique intermuscular
lateral era de 10 cm en los varones y 9,4 cm en las mujeres,
y la distancia mínima era de 7,5 cm [8] . La distancia media
entre el borde lateral del acromion y los límites medial y
lateral del cruce del nervio en la cara posterior de la diá-
fisis es de 109 y 157 mm, respectivamente [7] . Tomando
como referencia el borde proximal de la fosa del olécra-
non, Hackl determinó que la distancia media entre éste y
la porción más central del nervio radial con respecto a la
diáfisis humeral era de 12,7 cm [9] .
 Clasificación y tipos
de fractura
Las fracturas se localizan, en orden decreciente de
frecuencia, en el tercio medio (sobre todo fracturas
EMC - Aparato locomotor
Fracturas recientes de la diáfisis humeral del adulto  E – 14-675
Figura 2. Clasificación de la AO (Arbeits-
gemeinschaft für Osteosynthesefragen) de las
fracturas de la diáfisis del húmero.
A. Fracturas simples. A1: espiroidea; A2: obli-
cua; A3: transversal.
B. Fracturas con fragmento en esquina. B1:
esquina de torsión entera; B2: esquina de fle-
xión entera; B3: esquina fragmentada.
C. Fracturas complejas. C1: fractura conminuta
A3 espiroidea; C2: fractura bifocal; C3: fractura
conminuta no espiroidea.
B3
C3
transversales), el tercio superior (en general fracturas
espiroideas) y el tercio inferior de la diáfisis. La mayor fre-
cuencia de las fracturas del tercio medio se debe a que
el brazo de palanca en los traumatismos indirectos es
máximo a esa altura [10] .
La clasificación de la AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen) [11] distingue entre fracturas sim-
ples (tipo A), en cuña (tipo B) (es decir, con tres o más
fragmentos; los fragmentos principales proximal y distal
se mantienen en contacto) y complejas (tipo C) (Fig. 2).
Cada grupo de lesiones, A, B y C, se divide a su vez en
tres subgrupos. Los subgrupos A1, A2 y A3 se correspon-
den respectivamente con las fracturas simples espiroideas,
oblicuas o transversales. En el tipo B se distinguen los
subgrupos B1 o fracturas en cuña de torsión entera, B2 o
fracturas en cuña de flexión entera y B3 o fracturas en cuña
de flexión fragmentada. Las fracturas complejas se clasifi-
can en los subtipos C1 o fracturas conminutas espiroideas,
C2 o fracturas bifocales y C3 o fracturas conminutas no
espiroideas.
La llamada fractura de Holstein-Lewis es una fractura
espiroidea de la unión de los tercios medio e inferior de
la diáfisis humeral que en el 22% de los casos se asocia a
paresia en el territorio del nervio radial [12] .
 Evaluación clínica
y radiológica
La anamnesis permite determinar las características del
paciente, como la edad, la dominancia lateral, el grado
de actividad (tipo de profesión u ocupación, deportes
practicados), el tabaquismo y los antecedentes médicos
(tratamiento anticoagulante y enfermedades concomitan-
tes). Asimismo, deben analizarse las circunstancias del
traumatismo (hora, mecanismo, traumatismo directo o
no) y el contexto en el que tuvo lugar (accidente labo-
ral). El diagnóstico clínico es fácil ante un paciente con la
actitud propia de quienes han sufrido un traumatismo del
miembro superior (acortamiento y deformidad del brazo,
3
E – 14-675  Fracturas recientes de la diáfisis humeral del adulto
impotencia funcional). Han de buscarse posibles fracturas
asociadas, en especial en el mismo miembro, y complica-
ciones inmediatas cutáneas, vasculares (palpación de los
pulsos distales) y neurológicas. Es fundamental evaluar la
función sensitiva y motora de los nervios radial, mediano
y cubital, si bien el dolor puede dificultar esta exploración
y su interpretación.
La evaluación radiológica inicial abarca las proyeccio-
nes anteroposterior y lateral del húmero completo [3] . A
veces, la necesidad de no mover al paciente de manera
intempestiva dificulta la obtención de las placas. A pesar
de ello, se necesitan dos proyecciones ortogonales (aun-
que sean oblicuas). El estudio tomográfico no forma parte
de la evaluación estándar.
 Complicaciones inmediatas
Abertura cutánea
Es más frecuente en los casos de traumatismo directo o
politraumatismo y se observa en el 3-8% de los casos.
Complicaciones vasculares
Ocurren en el 1-3% de los pacientes. Son más frecuentes
en los traumatismos de alta energía y los traumatismos
por proyectiles [13] . La isquemia se manifiesta clínicamente
por una abolición de los pulsos radial y cubital y palidez,
frialdad y prolongación del tiempo de llenado capilar en
el antebrazo. Si la reducción de la fractura no restablece
la irrigación del miembro, deberá hacerse una prueba de
imagen vascular mediante arteriografía o angiotomografía
con vistas a determinar el tipo y la localización de la lesión
arterial y guiar la reparación vascular.
Parálisis radial
La parálisis del nervio radial es la más frecuente de las
lesiones nerviosas asociadas a fracturas de huesos largos.
Hay que informar al paciente de su presencia. Según el
metaanálisis de Shao, el 11,8% de las fractura de la diá-
fisis humeral se acompañan de parálisis radial [14] . Desde
el punto de vista clínico, el paciente presenta un déficit
de extensión de la muñeca y de las articulaciones meta-
carpofalángicas y anestesia en la cara dorsal del primer
espacio interdigital. Los principales factores de riesgo son
el grado de desplazamiento, la localización de la fractura
en el tercio medio [15] o distal (las llamadas fracturas de
Holstein-Lewis), el trazo transversal [16] o espiroideo, los
traumatismos directos o de gran energía y la presencia de
abertura cutánea o isquemia del miembro. Los pacientes
se recuperan espontáneamente en el 70-90% de los casos,
por término medio a partir del sexto mes [14] .
Otras complicaciones nerviosas
Las lesiones asociadas de los nervios mediano, cubi-
tal o musculocutáneo son infrecuentes y se observan en
caso de traumatismo abierto de alta energía. A menudo se
acompañan de lesiones vasculares [17] .
 Opciones terapéuticas
Tratamiento ortopédico
Consiste en inmovilizar el foco de fractura durante el
tiempo que dure la consolidación, el cual varía entre 8 y
12 semanas.
El yeso colgante está prácticamente abandonado [18] . Se
proponía para las fracturas del tercio superior o medio,
pero la tasa de seudoartrosis no es despreciable. El yeso
toracobraquial también ha caído casi en desuso.
4 EMC - Aparato locomotor
Férula de Dujarier
Actualmente, el vendaje de Dujarier asociado a una
férula posicional es la técnica más rigurosa para estabi-
lizar la fractura (salvo en los pacientes obesos). Consta
de una férula de yeso, moldeada sobre la cara posterior
del brazo y el antebrazo y que deja el codo libre, para
evitar el acortamiento del humero. La férula se prolonga
dorsalmente hasta la escápula contralateral y se sujeta
mediante vendas Velpeau y vendajes elásticos circulares y
en tirante. Este sistema de inmovilización, difícil de tole-
rar por el paciente, provoca una pérdida de autonomía
y rigidez del hombro y el codo. La inmovilización sim-
ple con el codo junto al cuerpo mediante un cabestrillo y
contracabestrillo, ya sea realizado manualmente o adqui-
rido en farmacia, sigue siendo el método para inmovilizar
las fracturas no desplazadas que más se utiliza en países
de nuestro entorno a pesar de sus inconvenientes (inmo-
vilización insuficiente, problemas de cumplimiento). Su
indicación óptima es la inmovilización posquirúrgica.
El vendaje de Dujarier debe mantenerse entre 2-3 meses,
con controles semanales del grado de tensión de las
vendas. También es necesario efectuar una vigilancia
radiológica frecuente (en los días 7, 15, 30, 60 y 90).
Férula de Sarmiento
La ortesis de Sarmiento (llamada por los anglosajones
functionnal bracing [ortesis funcional]) es un dispositivo de
inmovilización circular formado por dos valvas de yeso o
termoplástico que dejan libres las articulaciones del hom-
bro y el codo y cuyo objetivo es estabilizar la fractura por
medio de las fuerzas de compresión generadas por los teji-
dos blandos (músculos) [19] . Su principal interés es que
previene las rigideces articulares. En el servicio de urgen-
cias se inmoviliza al paciente con una férula posicional
y vendaje de Dujarier, que se sustituirán por una ortesis
de Sarmiento una vez que se haya resuelto el edema a
los 10 días [20] . Es entonces cuando comienza la reeduca-
ción del codo y el hombro. El plazo de consolidación es de
unas 10 semanas y la tasa de consolidación es del 95% [21] .
Hay que apretar los cierres de la ortesis a diario, con el fin
de compensar la resolución del edema y la amiotrofia. La
ortesis no se podrá retirar en ningún momento durante el
tiempo que dure la inmovilización. Se debe reexaminar al
paciente al cabo de 1 y después 2 semanas para descartar
un desplazamiento secundario. La ortesis sólo se retirará
cuando se observe una consolidación satisfactoria desde
el punto de vista clínico (ausencia de dolor o movilidad
anormal en el foco de fractura) y radiológico (callo óseo
visible en al menos tres corticales en las radiografías ante-
roposterior y lateral). La pérdida de amplitud articular en
el hombro es inferior a 25◦ [20] , mientras que en el codo la
movilización inmediata suele evitar la rigidez.
En caso de que se produzca un desplazamiento secunda-
rio inadmisible, se planteará efectuar una reducción con
osteosíntesis.
Tratamiento quirúrgico
Enclavado en haz o fasciculado
Consiste en introducir, después de la reducción median-
tes maniobras externas, un número suficiente de agujas
de Kirschner de 2 mm hasta formar un haz que rellene
el canal medular. El punto de perforación del hueso se
sitúa justo en el vértice de la fosa del olécranon en la vía
posterior transtricipital (técnica de Hackethal [22] ) o bien
por encima del epicóndilo lateral en la vía lateral basal
(modificación técnica propuesta por De la Caffinière [23] ).
Se cortan las agujas en el extremo distal y se doblan ligera-
mente. La estabilidad del foco de fractura la proporcionan
el bloqueo recíproco de las agujas y la divergencia epifisa-
ria proximal de sus extremos. El principal error técnico
es la falta de impactación del foco [24] . Esta técnica es

A B
particularmente adecuada para las fracturas diafisarias del
tercio medio de trazo transversal u oblicuo corto y sin
complicaciones nerviosas. Gayet revisó 141 fracturas dia-
fisarias del húmero así tratadas y los resultados fueron
satisfactorios: tasa de consolidación del 96% en un plazo
medio de 65 días [25] . Más recientemente, Obruba ha obser-
vado una tasa de consolidación superior al 90% pero con
un riesgo de callo vicioso en angulación y en rotación [26] .
Es el material menos caro. Sin embargo, su escaso control
de las fuerzas de rotación obliga a complementar la osteo-
síntesis con una inmovilización similar al tratamiento
ortopédico clásico. Además, existe un riesgo de migración
transarticular proximal de las agujas, así como de rigidez
del codo en extensión cuando las agujas se introducen por
vía posterior.
Enclavado intramedular
El enclavado intramedular puede ser anterógrado o
retrógrado, este último mucho menos frecuente. La elec-
ción depende del nivel de la fractura y la experiencia del
cirujano. El enclavado intramedular a cielo cerrado ofrece
la ventaja de que el acceso es poco invasivo. El clavo se
alinea con el eje mecánico del húmero y no se ve some-
tido a fuerzas de arrancamiento, por lo que proporciona
mayor estabilidad mecánica que el material que se aplica
sobre la cortical. El fresado y finalmente el bloqueo pro-
ximal y distal aportan una gran rigidez al dispositivo. El
riesgo de refractura después de la retirada del material es
menor que con la placas.
Sin embargo, para introducir el clavo es necesario abrir
el manguito de los rotadores. El más mínimo saliente
del extremo del clavo por encima del nivel óseo de la
cabeza humeral podrá causar complicaciones como con-
flicto subacromial, lesiones del manguito y limitación
de la abducción [27] , cuyo único tratamiento consiste en
retirar el clavo lo antes posible. Frente a los clavos angu-
lados cuyo punto de entrada se sitúa en el borde medial
del troquíter, los clavos rectilíneos tienen la ventaja de
que atraviesan el manguito de los rotadores por una
zona menos delicada, lo cual ocasiona menos molestias
al paciente y por tanto reduce la necesidad de extraer el
material [28] . En su serie de 48 clavos rectilíneos, Verdano
observó tan sólo tres rupturas parciales y una ruptura com-
pleta del tendón del supraespinoso tras un seguimiento
de 33 meses [29] . Por último, el riesgo de consolidación en
rotación (hasta en el 27% de los pacientes) es mayor que
en la fijación a cielo abierto [30] .
El enclavado de las fracturas proximales se efectúa en
la mayoría de los casos por vía anterógrada (Fig. 3). El
paciente se coloca en decúbito supino con un cojín bajo
el borde medial de la escápula o semisentado. La posición
EMC - Aparato locomotor
Fracturas recientes de la diáfisis humeral del adulto  E – 14-675
Figura 3. Radiografías de
una fractura diafisaria de
húmero de tipo A3 según la
clasificación de la AO (Arbeit-
sgemeinschaft für Osteosynt-
hesefragen) (A) tratada con
reducción cerrada y osteosín-
tesis con clavo intramedular
bloqueado estático (B, C).
Resultado a los 11 meses (D).
C D
debe permitir el control radioscópico con intensificador
de imagen del foco de fractura, del punto de entrada y
del extremo distal del clavo, así como la posibilidad de
mover libremente el brazo. El acceso se efectúa por una
vía anterolateral corta que pasa entre las porciones ante-
rior y media del deltoides. Se extirpa la bolsa subacromial
y se hace una incisión en el supraespinoso siguiendo el
eje de sus fibras para exponer el polo superior de la cabeza
del húmero. El punto de entrada varía según el modelo de
clavo. En el caso del clavo recto se sitúa en el ápex de la
cabeza del húmero, en pleno cartílago, inmediatamente
por detrás de la corredera bicipital, donde la cabeza del
húmero se curva de forma natural hacia atrás y en retro-
versión con respecto al eje de la diáfisis. Para los clavos
angulados, por el contrario, es necesario perforar la cabeza
en la unión entre el cartílago y el troquíter, cerca de la
inserción distal del manguito. Hay que tener cuidado de
que el extremo proximal del clavo no sobresalga del nivel
del cartílago.
En las fracturas del tercio distal de la diáfisis se puede
realizar un enclavado retrógrado a través de una perfora-
ción efectuada en la cortical posterior del húmero, entre
1,5-2 cm por encima de la fosa del olécranon, con una vía
de acceso posterior longitudinal que conlleva una separa-
ción de fibras del tríceps braquial. Es obvio que este tipo
de enclavado respeta el manguito de los rotadores, pero
no está libre de complicaciones en el lugar de inserción; se
han observado fracturas supracondíleas [31] , osificaciones
ectópicas y rigidez del codo en extensión.
Después del fresado de la diáfisis se introduce un clavo
del diámetro correspondiente y se efectúa el bloqueo pro-
ximal y distal mientras se presta atención a los nervios
axilar y radial. Los objetivos del bloqueo son impedir la
rotación y mantener la longitud, a fin de conseguir una
compresión satisfactoria en el foco de fractura y evitar al
mismo tiempo la impactación de los fragmentos.
Las principales complicaciones del enclavamiento son
la distracción en el foco de fractura, que puede dar lugar
a seudoartrosis, las líneas de fractura secundarias, la rup-
tura de los tornillos de bloqueo del clavo y la dificultad
para retirar el montaje para el tratamiento de la seudoar-
trosis [32] .
Después del enclavamiento se puede proponer una
inmovilización con el codo junto al cuerpo con fines
antálgicos.
Osteosíntesis a cielo abierto con placas
(Fig. 4)
Existen diferentes tipos de placa. Las placas tradicio-
nales que permiten la fijación en compresión de las
fracturas transversales, o en neutralización después de la
5
E – 14-675  Fracturas recientes de la diáfisis humeral del adulto
A B
reducción y fijación de uno o varios fragmentos por medio
de tornillos oblicuos directos en compresión, son idea-
les para los pacientes jóvenes, tanto desde el punto de
vista biomecánico como económico. En cambio, en caso
de conminución o de osteoporosis, las placas con tornillos
de bloqueo, más largas, aportan mayor estabilidad porque
actúan como un «fijador interno». Una alternativa con-
siste en un acortar el húmero (se puede llegar hasta unos
5 cm) y aplicar compresión en los fragmentos principa-
les. El objetivo es obtener un montaje lo suficientemente
rígido como para permitir la movilización precoz del hom-
bro y el codo con la protección de un chaleco amovible.
Se ha atribuido a las placas bloqueadas una rigidez
nociva para la consolidación ósea. Sin embargo, Singh
no observó diferencias significativas entre la osteosíntesis
con placas bloqueadas en cuanto al plazo de consolida-
ción, el resultado funcional o las complicaciones [33] .
Hay varias vías de acceso posibles en función de la loca-
lización de la fractura y de la presencia o no de parálisis
radial asociada [34] . La vía anterolateral pasa por dentro
de la parte más lateral del braquial y puede prolongarse
proximalmente hacia una vía deltopectoral. Cuando es
necesario exponer la parte distal de la diáfisis, se pasa por
detrás del braquiorradial con el fin de colocar la placa
sobre la cresta de la columna. La vía posterior permite
exponer las fracturas del tercio distal de la diáfisis pasando
de un lado al otro del tríceps braquial o disociando sus
fibras en el centro. El paciente debe colocarse en decú-
bito ventral o lateral, y es necesario proteger el nervio
radial. Por último, se puede acceder a la diáfisis por vía
medial [35] , una vía particularmente adecuada en caso de
realizarse un injerto óseo vascularizado pero que obliga a
inclinar el pedículo vasculonervioso y conlleva un riesgo
de disestesias en el territorio del nervio braquial cutáneo
interno.
La AO ha descrito las condiciones necesarias para obte-
ner un montaje sólido desde el punto de vista técnico: de
seis a ocho tomas corticales entre ambos lados del foco de
fractura y compresión interfragmentaria en las fracturas
no conminutas [36] . Si se opta por una placa no bloqueada,
se recomienda utilizar una placa de tibia con tornillos de
4,5 mm de diámetro o de húmero con tornillos de 3,5 mm
cuando el hueso es de pequeño tamaño.
En el tercio proximal de la diáfisis, la placa se fija sobre
la cara lateral tras un acceso anterolateral, que es una pro-
longación distal de la vía deltopectoral. En el tercio medio
hay que identificar y proteger el nervio radial y evitar que
se desvascularice a causa de una disección excesiva. Una
6 EMC - Aparato locomotor
Figura 4. Radiografías de una fractura
diafisaria de húmero de tipo A3 según la
clasificación de la AO (Arbeitsgemeinschaft
für Osteosynthesefragen) (A) tratada con
reducción cerrada y osteosíntesis con palca
(B). Resultado a los 9 meses (C).
C
buena práctica consiste en interponer un pequeño col-
gajo muscular entre la placa y el nervio y mencionar en el
informe quirúrgico su altura en relación con los orificios
de los tornillos [16] . Las fracturas del tercio medio pueden
fijarse con una placa recta o una placa en Y aplicada por vía
posterior o con una placa moldeada o anatómica aplicada
sobre el pilar lateral de la paleta humeral.
Los inconvenientes de la fijación con placa son la
necesidad de hacer un acceso amplio con desinserciones
musculares, la pérdida del hematoma de la fractura y el
riesgo de lesión iatrogénica del nervio radial.
Actualmente se están evaluando nuevas técnicas de
colocación de placas por vía mínimamente invasiva e
incluso percutánea [37] . Se desliza la placa hasta la cara
anterior de la diáfisis humeral mediante incisiones cor-
tas: una superior deltopectoral y otra distal mediana que
pasa junto al borde lateral del bíceps y atraviesa el mús-
culo braquial. Se trata de una placa bloqueada y larga
que abarca el foco de fractura. La reducción se consigue
mediante maniobras externas o utilizando clavos de Stein-
man percutáneos a modo de «joystick» [38] . Los resultados
son prometedores, en particular en lo tocante a la recu-
peración precoz de la movilidad articular del hombro y
el codo y a la ausencia de lesiones iatrogénicas del nervio
radial [39] .
Los resultados de la osteosíntesis con placa son satisfac-
torios, con una tasa de consolidación próxima al 96% en
un plazo medio de 9-12 semanas [40] .
Por último, en los pacientes en los que previsiblemente
se harán varias intervenciones (seudoartrosis séptica, frac-
tura con pérdida de sustancia ósea, aflojamiento de
vástago con fractura periprotésica o prótesis de codo) es
interesante trasponer el nervio radial hacia la cara anterior
del húmero, haciéndolo pasar a través del foco de frac-
tura durante el primer tiempo quirúrgico, a fin de evitar
disecciones repetidas [41] .
Fijación externa (Fig. 5)
La fijación externa está indicada cuando se necesita una
estabilización rápida en un paciente politraumatizado y
en las fracturas muy abiertas y contaminadas, pero no
suele ser una solución definitiva. En efecto, son frecuen-
tes las complicaciones: infección del trayecto de un clavo
que puede llegar a osteítis, desplazamiento secundario,
retraso de la consolidación e incluso seudoartrosis [13, 42] .
El tiempo de consolidación cuando se elige la fijación
externa como método de estabilización es de 12 [43] a

A B
Figura 5. Radiografías de una fractura del cuarto distal de la diáfisis humeral de tipo C3 de la clasificación de la AO (Arbeitsgemeinschaft
für Osteosynthesefragen) (A), abierta de tipo 3 de Cauchoix. El primer tiempo de tratamiento consistió en lavado con limpieza y estabili-
zación mediante un fijador externo humerocubital (B, C). En un segundo tiempo se efectuó una cobertura ósea con colgajo, conversión
a osteosíntesis interna y comienzo de la reconstrucción ósea mediante un espaciador de cemento (D) según la técnica de la membrana
inducida de Masquelet.
16 semanas en promedio [13] . Si se trata de una esta-
bilización temporal en un contexto de control lesional
ortopédico, se debe sustituir por otro tipo de osteosínte-
sis en un plazo no superior a 15 días desde su colocación
o bien después de que se haya retirado el fijador y los
orificios de los clavos hayan cicatrizado por completo [44] .
Existen varios tipos de fijador externo para estabilizar
la diáfisis humeral. El fijador monoplano consta de dos o
tres clavos externos a uno y otro lado del foco de fractura,
colocados en un plano estrictamente frontal y conectados
por un cuerpo rígido o un sistema de barras que forman
un marco (según el modelo). Es preferible colocar los cla-
vos a través de un acceso quirúrgico auténtico en lugar de
insertarlos por vía percutánea, a fin de proteger los nervios
radial y axilar, e introducirlos manualmente. Los clavos
proximales suelen situarse por encima de la V deltoidea;
el clavo más distal se coloca por encima de la fosa del
olécranon, y el siguiente, unos 8 cm por encima del epi-
cóndilo lateral [43] . Si la fractura afecta a la parte inferior
de la diáfisis, puede ser necesario abarcar la articulación
del codo mediante una fijación al cúbito al tiempo que
se estabiliza, en su caso, la porción distal del húmero con
un clavo metafisario complementario; esto es útil en caso
de pérdida de sustancia ósea. Han de aplicarse los princi-
pios generales de la colocación de los fijadores externos:
clavos bicorticales de diámetro adecuado al del hueso,
distancia mínima con respecto al foco de fractura y la
menor distancia posible entre el cuerpo o las barras de
unión y el hueso [3] . Estas limitaciones biomecánicas se
aplican en menor medida a los fijadores que se colocan
en un contexto de control lesional ortopédico. En estos
casos, el montaje ha de ser sencillo, modular, monoplano
y con los clavos alejados del foco de fractura para limitar
la contaminación del material de osteosíntesis definitivo
ulterior [45] .
Los fijadores circulares de Ilizarov se utilizan sobre todo
para estabilizar las seudoartrosis sépticas con pérdida de
sustancia ósea [46] .
 Indicaciones
Tratamiento ortopédico
Las fracturas del tercio distal de la diáfisis son una buena
indicación de tratamiento ortopédico: si bien es cierto que
la tasa de consolidación en rotación o angulación en varo
es mayor que con la osteosíntesis con placa, el riesgo de
complicaciones (parálisis radial iatrogénica e infección) es
más bajo y el resultado funcional es excelente en la mayo-
EMC - Aparato locomotor
Fracturas recientes de la diáfisis humeral del adulto  E – 14-675
C D
ría de los casos [47] . Además, la angulación residual suele
ser bien tolerada tanto desde el punto de vista estético
como funcional, gracias a la movilidad compensatoria del
codo y el hombro. Éste es el motivo por el que la orte-
sis de Sarmiento sigue siendo para muchos autores de
todo el mundo el patrón oro de las fracturas diafisarias
del húmero. En Francia, sin embargo, se utiliza poco. La
angulación tolerable para aplicar este método terapéutico
es objeto de debate: Walker propone 30◦ en varo, 20◦ en
flexión y 15◦ en rotación medial [1] .
El análisis de una serie de pacientes con seudoartrosis
de húmero permitió a Ring identificar el tipo de fractu-
ras en el que no está indicado el tratamiento con una
ortesis funcional de Sarmiento. Se trata de las fracturas
espiroideas con gran desplazamiento (lugar probable de
interposición muscular que impide la consolidación), las
fracturas con tercer fragmento y las fracturas que limi-
tan con el tercio proximal de la diáfisis [48] . Según Ali, la
mejor indicación corresponde a las fracturas oblicuas y las
del tercio medio [49] . En cambio, las fracturas espiroideas
poco desplazadas son aptas para el tratamiento ortopédico
con vendaje de Dujarier y férula posicional porque presen-
tan una superficie de contacto amplia. Se desaconseja el
tratamiento ortopédico en los pacientes obesos o con un
brazo corto, debido a que tienen mayor riesgo de retraso
de la consolidación [21] , y en aquéllos con trastornos de
la contractilidad muscular, en particular en presencia de
parálisis del plexo braquial asociada [50] . El tratamiento
ortopédico también está desaconsejado en las fracturas
abiertas, por la necesidad de efectuar curaciones locales, y
en los pacientes politraumatizados cuando la libertad de
colocación del brazo es esencial para garantizar la venti-
lación eficaz. Las fracturas transversales y las patológicas
conllevan un mayor riesgo de seudoartrosis que justifica
en algunos casos el tratamiento quirúrgico. En un estudio
retrospectivo, comparativo y no aleatorizado, Mahabier
observó tiempos de consolidación y una tasa de seudoar-
trosis equiparables entre un grupo de pacientes tratados
ortopédicamente y otro de pacientes tratados quirúrgi-
camente, pero no aportó detalles sobre las modalidades
terapéuticas exactas y los grupos no eran superponibles
en cuanto a los tipos de fractura [51] .
Por último, Ekholm comprobó que el resultado fun-
cional de los pacientes que se habían sometido a una
osteosíntesis secundaria por una fractura tratada sin éxito
mediante una ortesis de Sarmiento era inferior al de los
pacientes que presentaron consolidación de entrada [52] .
Esto podría estar en relación con la duración de la inmo-
vilización en dichos pacientes: la media antes de la
osteosíntesis era 8 meses [49] .
7
E – 14-675  Fracturas recientes de la diáfisis humeral del adulto
¿Riesgo de lesión real del nervio radial?
Sección parcial o completa/incarceración
Sí
por gran desplazamiento/separación
interfragmentaria/alta energía/ fractura
abierta/isquemia/impacto directo
Osteosíntesis +
exploración del nervio
Atrapamiento Pérdida de continuidad Contusión
Liberación Localización urgente
+ injerto secundario
tras resección hasta
tejido sano si no pudo
evaluarse de urgencia o
transferencias paliativas
según el contexto
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones generales
Las principales indicaciones son el fracaso del trata-
miento ortopédico, los pacientes politraumatizados, las
fracturas abiertas o con isquemia persistente a pesar de la
reducción, las fracturas transversales, las fractura del tercio
proximal de la diáfisis y las fracturas múltiples del miem-
bro (codo colgante). El tiempo de consolidación después
de la osteosíntesis varía entre 12 y 28 semanas y depende
del tipo de fractura y del método de fijación empleado [51] .
Comparación de las dos técnicas principales
de osteosíntesis interna
En varios metaanálisis se han evaluado series aleatoriza-
das de fracturas tratadas con clavo o placa [53–56] . Hay pocos
equipos en los que se hayan comparado las dos técnicas
de osteosíntesis de las fracturas diafisarias del húmero con
una metodología satisfactoria y, de hecho, aparecen con
regularidad en varios metaanálisis. En general, no se han
encontrado diferencias significativas entre los dos méto-
dos en cuanto a la tasa de complicaciones (incluso cuando
difieren de una técnica a otra), el riesgo de infección, el
plazo de consolidación y el resultado funcional [53, 56] . En
algunos metaanálisis, la tasa de parálisis posquirúrgica del
nervio radial no fue significativamente diferente entre
los dos tipos de osteosíntesis [55, 56] . Sin embargo, varios
autores constataron que la retirada del material era más
frecuente el en grupo de osteosíntesis con clavo que en
el grupo de osteosíntesis con placa [54, 57, 58] . Changulani
comparó los resultados del enclavamiento intramedular
anterógrado y de la fijación con placa en un estudio
prospectivo y aleatorizado con los criterios de inclu-
sión siguientes: fracturas inestables, fracturas abiertas de
tipo 1a o 2a, politraumatismos y fracasos precoces del
tratamiento conservador [27] . No se observaron diferen-
cias estadísticamente significativas entre los dos grupos
en cuanto a la tasa de consolidación (alrededor del 86%)
y el resultado funcional, evaluado mediante una escala de
la American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES). En el
grupo de osteosíntesis con placa, sin embargo, el plazo de
consolidación fue más prolongado (8,9 semanas frente a
6,3 semanas el grupo de la osteosíntesis con clavo) y la tasa
de complicaciones infecciosas fue más alta (20,8% frente
8 EMC - Aparato locomotor
Figura 6. Árbol de decisiones. Conducta
práctica en las fracturas de la diáfisis del
húmero complicadas con parálisis radial
inmediata.
No
por pequeño
desplazamiento/ausencia de
separación interfragmentaria
Tratamiento ortopédico
en lugar de quirúrgico
Sin exploración del nervio
Vigilancia clínica
± ecografía
Electromiografía
después de 6 semanas
al 4,5%). Por el contrario, en el estudio aleatorizado de
Kesemenli se apreciaron tiempos de consolidación simi-
lares entre un grupo tratado mediante fijación con placa y
otro tratado con clavo no bloqueado, pero la tasa de con-
solidación fue significativamente mayor en el primero [59] .
En otro estudio prospectivo y aleatorizado, Chapman
observó que el enclavado se asociaba significativamente
a dolor y limitación de la movilidad del hombro, mien-
tras que la osteosíntesis con placa se asociaba a rigidez de
codo [58] .
En un estudio aleatorizado reciente, Kim no encon-
tró diferencias en cuanto al resultado funcional, la tasa
de consolidación y la tasa de complicaciones entre la
osteosíntesis con placa bloqueada mínimamente invasiva
y la osteosíntesis con placa convencional por vía ante-
rolateral [60] . Tampoco se ha observado una diferencia
significativa entre las placas de compresión bloqueadas
(locking compression plates [LCP]) y las placas de compre-
sión dinámica de contacto óseo limitado (limited-contact
dynamic compression plates [LC-DCP]), no bloqueadas [33] .
Teniendo en cuenta todo lo anterior, resulta imposible
determinar la superioridad de una técnica sobre otra a
partir de la literatura, donde los resultados son, o bien
contradictorios, o bien no significativos.
 Casos particulares
Parálisis radial (Fig. 6)
No hay acuerdo en cuanto a la actitud terapéutica que
hay que seguir en los pacientes con parálisis radial preo-
peratoria. En la práctica de los autores, la constatación
de una parálisis radial preoperatoria no modifica la indi-
cación terapéutica de la fractura: siempre que la fractura
justifique por sí sola la indicación quirúrgica, se explorará
el nervio. En la osteosíntesis con clavo es necesaria una
vía complementaria, mientras que en la osteosíntesis con
placa se pueden hacer los dos gestos quirúrgicos por la
misma vía de acceso.
Con respecto a los pacientes en los que es factible
el tratamiento ortopédico porque el desplazamiento es
escaso o nulo, es lícito no hacer una exploración del ner-
vio. Generalmente se trata de una contusión simple cuya
recuperación tendrá lugar en las semanas siguientes al
traumatismo [10, 20] .

En cambio, la actitud terapéutica en los pacientes con
parálisis del nervio radial susceptible de tratamiento qui-
rúrgico sigue siendo motivo de controversia. La norma
para algunos equipos, salvo en determinadas situacio-
nes (fractura abierta, traumatismo balístico o isquemia
asociada), es la simple vigilancia del paciente: primero
clínica y posteriormente, si no hay signos físicos de recu-
peración, electromiográfica a partir de la sexta semana o
ecográfica [61] después de la tercera semana para evitar la
exploración innecesaria del nervio [15] . Los primeros mús-
culos en recuperarse son el braquiorradial y los extensores
radiales del carpo, y el último, el extensor del meñique.
Transcurrirán entre 6-12 meses antes de que se complete
la recuperación espontánea del nervio [14] . Si a los 6 meses
no ha habido recuperación, la exploración quirúrgica del
nervio permitirá evaluar la lesión y tratarla mediante libe-
ración, neurólisis a la altura del tabique intermuscular
lateral [62] , injerto nervioso y transferencias paliativas de
entrada (en caso de pérdida importante de sustancia, edad
avanzad o plazo prolongado desde el traumatismo) o, en
algunos casos, asociadas a injerto. Una prueba de imagen
preoperatoria (mediante resonancia magnética o ecogra-
fía) facilitará la decisión terapéutica.
Para otros cirujanos, la exploración del nervio mediante
palpación y electroestimulación es obligada en cuanto se
advierte la parálisis [63] . Técnicamente es más sencilla en
la fase de urgencia que al cabo de varias semanas, cuando
ya se ha formado un caparazón cicatricial o incluso callo
óseo. La exposición quirúrgica de la fractura evita que el
nervio sufra un traumatismo aún mayor por parte de los
extremos del hueso en el momento de la reducción y colo-
cación del material de osteosíntesis. Por último, acortar el
hueso para suturar el nervio, en caso necesario, será más
sencillo si la fractura es reciente.
Sin embargo, Shao demostró que la tasa de recuperación
del nervio no varía significativamente entre los pacientes
sometidos a exploración urgente y los sometidos a explo-
ración en la fase crónica [14] . Por otra parte, los resultados
de la reparación primaria son mejores que los de la repa-
ración secundaria [15] , siempre que se realice sin tensión y
el entorno tisular esté correctamente vascularizado. Si no
es así y los tejidos han sufrido lesiones por aplastamiento
mal delimitadas (como en determinadas fracturas abier-
tas), es preferible limitarse en la fase aguda a la limpieza
y aproximación de los extremos del nervio (para evitar
que se retraigan) y efectuar la reparación directa mediante
sutura directa o injerto al cabo de varias semanas.
La responsabilidad de la parálisis radial postoperato-
ria iatrogénica recae sobre el cirujano. En la serie de
325 fracturas diafisarias del húmero intervenidas de Clae-
sen, presentaron parálisis radial postoperatoria el 7% de
los pacientes: uno de cinco intervenidos por vía lateral,
uno de nueve por vía posterior y uno de 25 por vía ante-
rolateral [64] . Cuando se ha identificado al nervio o se lo
ha protegido durante toda la intervención, evitándose su
compresión por los espaciadores, es probable que se trate
de una simple neuroapraxia que se recuperará en el plazo
de varias semanas. Si, por el contrario, no se ha visto el ner-
vio, es legítimo reintervenir para hacer una exploración
inmediata.
Fracturas patológicas
El principal problema que hay resolver en el caso de una
fractura ocurrida sobre una lesión osteolítica u osteoes-
clerótica es el diagnóstico etiológico de la lesión. Toda
imagen anormal debe discutirse entre el clínico y el radió-
logo. Si existe la menor duda de que se sea una lesión
maligna, es indispensable hacer primero una biopsia. La
biopsia debe realizarla el cirujano que se encargará de la
resección del tumor [65] .
El tratamiento de las fracturas que complican una lesión
benigna distrófica (por ejemplo, quiste esencial, displasia
EMC - Aparato locomotor
Fracturas recientes de la diáfisis humeral del adulto  E – 14-675
fibrosa) o tumoral puede ser ortopédico o quirúrgico. La
osteosíntesis se acompaña, en caso necesario, de legrado
y llenado con injerto óseo.
Entre las etiologías malignas se distinguen los tumores
primarios de los tumores secundarios a un cáncer pri-
mario extraóseo (por ejemplo, de senos, riñón, próstata,
pulmón o glándula tiroidea) o una hemopatía maligna.
El húmero es la segunda localización más frecuente de
metástasis óseas en huesos largos, por detrás del fémur.
Las metástasis y los focos de hemopatía se suelen tratar
de forma paliativa, es decir, sin intención oncoterapéu-
tica, mediante una osteosíntesis sólida capaz de resistir
las fuerzas de torsión, ya que es previsible que el hueso
no consolide. El método puede ser un enclavado intrame-
dular bloqueado o una osteosíntesis a cielo abierto con
placa, técnica que conlleva una hospitalización más pro-
longada y más complicaciones [66] . El examen histológico
efectuado en el momento de la cirugía confirmará el diag-
nóstico. Laitinen demostró que la adición de cemento al
enclavado intramedular reducía el dolor postoperatorio
y permitía una recuperación funcional más rápida, algo
muy importante en unos pacientes en los que el principal
objetivo a corto plazo es mejorar la calidad de vida [67] .
En las metástasis de tumores muy vascularizados (como
los de riñón o glándula tiroidea) se puede plantear una
embolización preoperatoria. También se debe discutir el
interés de la radioterapia postoperatoria. En las metás-
tasis de cáncer renal únicas, una situación infrecuente,
se puede plantear una intervención quirúrgica con fines
oncoterapéuticos (por ejemplo, resección amplia y recons-
trucción).
El tratamiento de los tumores primarios es completa-
mente diferente. Lo primero es establecer el diagnóstico
mediante una biopsia de buena calidad, inmovilizar la
fractura por métodos ortopédicos y proponer un tra-
tamiento neoadyuvante. El tratamiento quirúrgico se
planificará de forma secundaria.
Fracturas abiertas
El tratamiento de las fracturas abiertas es inespecífico:
desbridamiento, limpieza de la herida, lavado abundante,
antibioticoterapia profiláctica, profilaxis antitetánica y
fijación estable. Esta última debe adaptarse al grado del
daño de tejidos blandos, el grado de conminución ósea y
las lesiones neurovasculares asociadas. Las fracturas abier-
tas de grado I y II de Gustilo pueden tratarse de forma
conservadora (ortesis de Sarmiento) o quirúrgica [20] . La
técnica de elección clásica en presencia de pérdida de sus-
tancia de tejidos blandos sigue siendo la fijación externa.
Sin embargo, siempre que se pueda es preferible hacer una
osteosíntesis interna con placa, asociada en caso necesario
a cobertura local (rara vez hace falta, dado el volumen de
la masa muscular del brazo). Este método de fijación ósea
es el que se utiliza también en los reimplantes de brazo.
El enclavado de urgencia da resultados satisfactorios [68] .
Su principal ventaja es que no añade una vía de acceso
amplia a las lesiones de tejidos blandos, pero la reinter-
vención en caso de infección es más complicada porque
suele ser necesario extraer el clavo y colocar una placa.
En presencia de una lesión arterial asociada, se puede
efectuar una cirugía de derivación y comentar la posibili-
dad de que sea necesario amputar en caso de destrucción
muy importante del miembro. Se suele recomendar hacer
fasciotomías del miembro después de la revascularización.
Lo mejor es efectuar el gesto quirúrgico de la cobertura
local en los días siguientes al traumatismo, después de
desbridamientos repetidos en quirófano que garanticen
la ausencia de infección local.
Por último, con respecto al reimplante del brazo, el prin-
cipio general que hay que conocer es que se debe realizar
una osteosíntesis sólida con un acortamiento de la lon-
gitud total del húmero de varios centímetros y suturas
vasculares y nerviosas directas.
9
E – 14-675  Fracturas recientes de la diáfisis humeral del adulto
Fracturas periprotésicas sobre prótesis
totales de hombro o hemiartroplastias
El riesgo de que se produzca una fractura de húmero
durante o después de una artroplastia de hombro varía
entre el 0,6-3%. Los principales factores de riesgo de frac-
tura peroperatoria son el sexo femenino y la etiología
(artrosis postraumática) [69] . La osteoporosis, la artritis reu-
matoide y el aflojamiento de la prótesis aumentan el
riesgo de fractura tardía. Cuando el vástago de la prótesis
humeral es inestable debido a un aflojamiento preexis-
tente o a la propia fractura, se recomienda colocar un
vástago largo que llegue más allá de la línea de fractura [70] .
En las fracturas situadas junto al extremo del vástago se
puede realizar una osteosíntesis con placa, mientras que
la indicación de tratamiento ortopédico o quirúrgico para
las fracturas distales al vástago es igual que en las fracturas
simples.
La máxima dificultad terapéutica corresponde a las frac-
turas que se sitúan en el espacio sin implante entre una
prótesis de hombro y otra de codo, una zona de concen-
tración de fuerzas.
La tasa de complicaciones postoperatorias en las fractu-
ras periprotésicas es muy elevada. Alrededor del 20% de
los pacientes necesitan una reintervención quirúrgica [71] .
 Complicaciones tardías
y secuelas
Seudoartrosis
Son factores de riesgo de seudoartrosis las fracturas
del tercio superior, el desplazamiento secundario durante
el tratamiento ortopédico, los fallos técnicos en caso
de osteosíntesis (como la persistencia de una separación
interfragmentaria o una estabilización insuficiente) y el
tabaquismo activo.
El tratamiento clásico de la seudoartrosis consiste en
reavivar los extremos de la fractura y repermeabilizar el
canal medular. También es posible la decorticación. Se
extirpa el tejido fibroso interpuesto y se efectúa una fija-
ción estable de la fractura, casi siempre cambiando el
montaje y sin vacilar a la hora de acortar el húmero.
En un estudio prospectivo aleatorizado con una serie de
40 pacientes que presentaban ausencia de la consolida-
ción al menos 10 meses después de la fractura, Singh
no observó diferencias entre la fijación con placa y el
enclavado en cuanto al plazo de consolidación, la tasa de
consolidación y el resultado funcional [72] . El enclavado
permite evitar una disección local amplia que es nociva
para la consolidación, pero puede generar una distracción
en el foco de fractura que debe impedirse.
Por último, cuando el primer tratamiento de la seu-
doartrosis fracasa, se completa la osteosíntesis con un
autoinjerto de hueso corticoesponjoso o esponjoso puro,
incluso vascularizado (del peroné o de la cresta ilíaca) [35] .
El plazo de consolidación es mayor en las seudoartrosis
sépticas (6 meses en promedio) y todavía más en presencia
de osteoporosis intensa [73] . En el primer caso es necesa-
rio un tratamiento en varios tiempos: tratamiento de la
infección más estabilización temporal mediante un fija-
dor externo, seguido de una osteosíntesis definitiva con
placa. Para el tratamiento de la seudoartrosis mediante
osteosíntesis con placa en los pacientes con osteoporosis,
Padhye recomienda utilizar un espaciador de peroné no
vascularizado [73] .
Algunos autores han propuesto utilizar de forma tópica
factores de crecimiento como la proteína morfogené-
tica ósea 7 [74, 75] cuando fracasa el tratamiento de la
seudoartrosis con injerto óseo. La técnica parece intere-
sante, aunque es difícil atribuir la consolidación final a
la molécula o al nuevo injerto. En Europa sólo ha reci-
10
bido la autorización de comercialización para la tibia.
En las seudoartrosis de al menos 6 meses de evolución
con una osteosíntesis estable y una distancia interfrag-
mentaria inferior a 10 mm también se ha utilizado la
estimulación externa mediante campos electromagnéti-
cos (PhysioStim) o ultrasonidos (Exogen) [76, 77] .
En las seudoartrosis asociadas a una lesión del nervio
radial que requiere un injerto, éste se llevará a cabo a dis-
tancia del tratamiento de la seudoartrosis (siempre que el
plazo preoperatorio no lo impida).
Infecciones
Las infecciones son más frecuentes en la osteosíntesis
a cielo abierto que en el enclavado con clavo o en haz.
El tratamiento, al igual que el de las seudoartrosis sép-
ticas, es inespecífico. Después de una osteosíntesis tiene
todo su lugar la fijación externa tras un primer tiempo de
limpieza, retirada del material y antibioticoterapia ade-
cuada [46] .
Ruptura del manguito de los rotadores
Las lesiones del manguito de los rotadores después de
un enclavado se atribuyen a la vía de acceso del clavo, en
particular en los modelos cuyo punto de entrada se sitúa a
la altura de la zona de inserción del manguito [56] . El riesgo
de lesión cuando se utiliza un clavo rectilíneo parece más
bajo [29] .
Callo vicioso
Los callos viciosos suelen tolerarse bien gracias a la
movilidad de las articulaciones adyacentes. En una serie
de 32 pacientes tratados ortopédicamente que presenta-
ban una desviación media frontal y sagital de 15◦ y 8◦ ,
respectivamente, Shields no observó correlación entre la
angulación frontal o sagital y los resultados funciona-
les [78] . Las consecuencias de la deformidad en rotación
y del acortamiento suelen ser más estéticas que funciona-
les. En caso de afectación funcional importante, se puede
plantear una osteotomía correctora.
 Conclusiones
El tratamiento ideal de las fracturas diafisarias del
húmero, ya sea ortopédico o quirúrgico, sigue siendo
motivo de controversia debido al escaso número de estu-
dios de buena calidad publicados, de forma que las
fracturas se tratan en función de la experiencia del ciru-
jano.
“ Puntos esenciales
Indicaciones de la osteosíntesis en las fracturas dia-
fisarias del húmero:
• absolutas:
– fractura abierta,
– politraumatismo,
– fracturas múltiples en un miembro,
– isquemia del miembro,
– desplazamiento intolerable: más de 30◦ de
varo, 20◦ de flexión o 15◦ de rotación interna,
– separación interfragmentaria,
– fractura con tercer fragmento;
• relativas:
– fractura patológica,
– fractura transversal,
– paciente obeso.
EMC - Aparato locomotor

El tratamiento ortopédico, aunque limita mucho a los
pacientes, ocupa un lugar importante debido a su baja tasa
de complicaciones. La osteosíntesis con placa atornillada
o con clavo intramedular ofrece buenos resultados funcio-
nales siempre que la técnica de colocación sea minuciosa,
pero el riesgo de lesión nerviosa no es despreciable. Por
último, la parálisis radial parece justificar la exploración
del nervio en todos aquellos casos en los que el tipo de
fractura requiera una osteosíntesis; una alternativa inci-
piente es la realización precoz de una ecografía.
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Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, SOS Mains, Hôpital Saint-Antoine, Université Pierre-et-Marie-Curie, 184, rue du
Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
T. Gregory.
Service de chirurgie du membre supérieur, traumatologie du sport, Hôpital Avicenne, Université Paris 13, Léonard de Vinci, 125, rue de
Stalingrad, 93000 Bobigny, France.
E. Masmejean (Emmanuel.masmejean@aphp.fr).
Service de chirurgie de la main, du membre supérieur et des nerfs périphériques, Hôpital européen Georges-Pompidou, Université Paris
Descartes, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Cambon-Binder A, Gregory T, Masmejean E. Fracturas recientes
de la diáfisis humeral del adulto. EMC - Aparato locomotor 2018;51(2):1-13 [Artículo E – 14-675].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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