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Cirugía de los traumatismos

faciales
M. Daval, J.-B. Charrier

El tratamiento de los traumatismos faciales suele ser multidisciplinario (servicios de

urgencia, reanimación, otorrinolaringología, maxilofacial, oftalmología, neurocirugía,
odontología). Tras evaluar los riesgos vitales (respiratorios y hemorrágicos), la valoración
inicial de las lesiones debe permitir la jerarquización y planificación terapéutica medi-
tadas. Desde el punto de vista terapéutico, debe tenerse en cuenta el contexto clínico
general, así como las consecuencias funcionales y estéticas, inmediatas y diferidas, causa-
das por las posibles fracturas. El tratamiento de los traumatismos faciales ha progresado
de modo considerable desde sus comienzos, en especial en las últimas décadas, debido
a los progresos de las pruebas de imagen y del material de osteosíntesis. Sin embargo,
esto no es unívoco. En este artículo se exponen de forma sucesiva el tratamiento de las
heridas, luego el de las fracturas faciales, con especial interés en las vías de acceso y en
el material de osteosíntesis y, por último, en la conducta específica en función del tipo
de fractura según el nivel afectado.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Heridas de la cara; Vías de acceso; Osteosíntesis; Fractura; Reducción;

Contención; Antibioticoterapia

Plan ■ Tratamiento de las fracturas del tercio medio facial 14

Fractura de los huesos propios de la nariz 14
■ Introducción 1 Fracturas del complejo
nasoetmoidomaxilofrontoorbitario (CNEMFO) 15
■ Tratamiento general 2 Fracturas de la pared medial de la órbita 16
■ Heridas faciales 2 Fracturas del hueso cigomático 16
Conducta general 2 Fractura del piso de la órbita 18
Casos especiales 3 Fractura del arco cigomático 19
■ Vías de acceso 5 Fractura palatina (o fractura-disyunción intermaxilar) 19
Vías de acceso del tercio superior de la cara: Disyunciones craneofaciales 20
vía coronal o vía de Cairns-Unterberger y hemi-Cairns 5 ■ Tratamiento específico. Mandíbula 22
Vías de acceso del tercio medio 6 Contusiones temporomandibulares 22
Vías de acceso del tercio inferior: vía vestibular inferior 8 Luxación mandibular 22
Vías de acceso del tercio lateral 8 Fractura de la mandíbula 22
■ Técnicas de contención de los fragmentos óseos 9 Fracturas panfaciales: secuencia de reparación 26
Principios 9
Osteosíntesis con placas 9
Osteosíntesis con hilo de acero 10
Osteosíntesis con tornillo 10
Osteosíntesis con agujas
Bloqueo maxilomandibular
10
10
 Introducción
■ Tratamiento de las fracturas del tercio superior Clásicamente, se distinguen dos situaciones que requie-
de la cara 11 ren una opinión especializada respecto a un traumatismo
Fractura del seno frontal 11 facial: el traumatismo facial aislado y el politrauma-
Fracturas del techo de la órbita 12 tismo.

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

Volume 13 > n◦ 1 > abril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(12)62017-9
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
El tratamiento del traumatismo facial aislado corres-
ponde al especialista. La exploración inicial no debe ser
sólo maxilofacial y otorrinolaringológica (ORL), sino tam-
bién neurológica y oftalmológica si es preciso. Por tanto,
ante la mínima duda, es necesario solicitar una consulta
especializada.
En el contexto del traumatismo facial grave o del poli-
traumatismo, la jerarquización terapéutica es primordial.
Por un lado, las consecuencias hemorrágicas y respirato-
rias del traumatismo facial deben tratarse de inmediato.
Por otro lado, el tratamiento de los traumatismos faciales
no debe retrasar la atención urgente de las otras lesiones
traumáticas (neuroquirúrgicas, ortopédicas). En la mayo-
ría de los casos, el tratamiento de las fracturas faciales no
se considera una urgencia. Sin embargo, es fundamen-
tal efectuar una evaluación clínica y radiológica inicial
con el fin de establecer una planificación terapéutica. Las
lesiones faciales no tratadas pueden provocar consecuen-
cias funcionales y estéticas considerables, agravadas por el
hecho de que las lesiones en la cara son visibles y difíciles
de tratar en fase de las secuelas.
Desde un punto de vista técnico, el tratamiento de los
traumatismos faciales ha avanzado de forma constante
desde sus comienzos. Algunas técnicas se han abando-
nado y otras han vuelto al primer plano, sobre todo debido
a los adelantos del material de osteosíntesis. Todo esto
explica la ausencia frecuente de recomendaciones claras y
unánimes.
 Tratamiento general
Las primeras acciones deben efectuarse antes del tra-
tamiento hospitalario. Hay que colocar al paciente en
posición sentada, con la cabeza hacia delante (en caso de
epistaxis abundante), o en posición lateral de seguridad o
en decúbito supino con rectitud raquídea si se sospecha
un traumatismo de la columna. Los cuerpos extraños oro-
faríngeos se evacuan con el dedo en gancho o una cánula
de aspiración. En caso de glosoptosis, se coloca una cánula
de Guedel en la cavidad bucal o se pasa un hilo de trac-
ción por la punta de la lengua. Si esto fracasa, se ventila al
paciente con mascarilla o incluso se le intuba, sobre todo
en caso de hipoventilación relacionada con un coma. Si
la intubación es imposible, debe accederse a la tráquea
de forma directa. Lo ideal es una traqueotomía, e incluso
una punción intercricotiroidea de urgencia cuando no se
dispone de material quirúrgico.
La cara está muy vascularizada, por lo que el riesgo
hemorrágico en caso de traumatismo es elevado. Antes
de cualquier tratamiento hospitalario, hay que evaluar la
repercusión de la hemorragia y prever una vía de acceso
venoso y la reposición volémica. También debe hacerse la
valoración pretransfusional. Es fundamental comprimir
la lesión. A continuación, se debe ligar el vaso lesionado.
La epistaxis de origen traumático suele detenerse de
forma espontánea. Si esto no sucede, lo primero es hacer
que el paciente se suene la nariz para evacuar los coágulos.
A continuación, se aplica un taponamiento anterior con
esponjas de polivinilalcohol, apósito de alginato cálcico
o celulosa oxidada. Si el taponamiento anterior no es efi-
caz, se retira y se efectúa un taponamiento posterior. En
la actualidad, se usa una sonda con doble balón o, en su
defecto, una sonda de Foley, que se infla en el cavum, y
un taponamiento nasal anterior convencional. Si esto fra-
casa, se pueden adoptar varias conductas en función de las
disponibilidad técnica (arteriografía selectiva con emboli-
zación de las arterias esfenopalatinas y/o ligadura de estas
arterias por vía endonasal o de las arterias etmoidales por
vía externa). Para las hemorragias catastróficas, debidas a
lesiones del conducto carotídeo o del seno cavernoso, no
suele haber recursos terapéuticos.
2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
 Heridas faciales
Para su tratamiento, debe tenerse en cuenta la vas-
cularización profusa de esta región. Pueden causar una
gran pérdida de sangre, que deberá limitarse rápido
(vendaje, sutura). Además, el riesgo de infección de las
heridas simples faciales es bajo, a diferencia del resto
del revestimiento cutáneo, de las mordeduras y de las
heridas graves o sépticas. Por último, la cicatrización se
ve favorecida por esta amplia vascularización, que per-
mite desbridamientos limitados y colgajos de pedículos
finos.
La reparación ideal de una herida de la cara se efectúa
de urgencia, pero también puede diferirse (24 horas) si la
limpieza y la extracción de los cuerpos extraños se hacen
con rapidez.
El tratamiento de las heridas depende de factores intrín-
secos (mecanismo, localización, extensión, profundidad,
hora de producción) y extrínsecos a la lesión (edad y ante-
cedentes del paciente, tratamientos farmacológicos, sobre
todo antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, dura-
ción del ayuno postraumático).
Conducta general
Anestesia
La anestesia se efectúa después de evaluar la motricidad
y la sensibilidad faciales (que deben anotarse en la historia
clínica).
La anestesia local (AL) suele utilizarse para la sutura de
las heridas simples. La mayoría de las veces, se trata de
la infiltración subcutánea de un anestésico local. Tiene el
inconveniente que deforma los bordes de la herida, lo que
puede alterar los puntos de referencia de la sutura. Tam-
bién está limitada por el tamaño y la profundidad de la
herida, que influyen en el número de puntos de inyec-
ción y la cantidad de anestésico local necesarios. Por lo
general, la cantidad máxima de lidocaína inyectable es de
30 ml (300 mg) en el adulto.
La anestesia locorregional (ALR) de la cara con blo-
queos tronculares permite tratar un territorio extenso y
profundo con un volumen menor de anestésico local y
sin deformación de los bordes de la herida [1] . Se dirige a
algunos ramos del nervio trigémino.
La anestesia general (AG) se usa cuando los otros tipos
de anestesia no pueden efectuarse debido a las carac-
terísticas de la herida (extensas, profundas, múltiples o
complicadas con lesión del nervio facial o del conducto
de Stenon) o del paciente (niño, trastornos de conducta,
otras lesiones traumáticas).
Lavado, desbridamiento y exploración
La herida se lava de forma cuidadosa con suero
fisiológico tibio, asociado a una solución antiséptica,
idealmente incolora para no dificultar la visualización
de una hemorragia o de cuerpos extraños, que deben
retirarse. La antisepsia de la zona lesionada se efec-
túa con povidona yodada, hipoclorito de sodio (lejía) o
clorhexidina. El desbridamiento facial debe ser lo más
limitado posible. Las zonas tatuadas (alquitrán) y las
zonas con riesgo de necrosis deben ser resecadas. La
exploración consiste en buscar lesiones de tipo vascular,
nervioso o ductal que serán consignadas en la histo-
ria clínica. Su tratamiento específico se describe más
adelante.
Sutura (Fig. 1)
Se hace en un plano o más según la profundidad de la
herida. El número de puntos subcutáneos se limita con
el fin de no entorpecer la movilidad de la cara. En el con-
texto de la urgencia, los puntos cutáneos se dan separados,
evertidos y a una distancia de por lo menos 5 mm entre

A del sol (pantalla total, protección física) durante por lo
B
Figura 1. Suturas de las heridas.
A. Puntos de eversión: se introduce la aguja curva de punta trian-
gular cerca del borde de la herida. Se sale por el labio de la herida,
más lejos. Se hace lo mismo en el otro lado (cerca-lejos, lejos-
cerca).
B. Punto de ángulo.
sí, con monofilamento no reabsorbible fino (5/0 o 6/0).
Los puntos cutáneos se colocan sin apretarlos para evitar
la isquemia de los tejidos.
Puede usarse un adhesivo cutáneo para las heridas
pequeñas (<10 cm) rectilíneas, no contusas y limpias,
sobre todo en los niños [2] . Para las heridas muy pequeñas
o si los tejidos subcutáneos lo permiten, en las zonas poco
móviles (región temporal, mentón) pueden usarse tiras
adhesivas estériles.
Las heridas mucosas se suturan con puntos separados
de hilo reabsorbible (3/0 o 4/0).
Estado de vacunación y papel de los
antibióticos
Como en cualquier herida, se verifica el estado de la
vacunación antitetánica, actualizándolo y completándolo
con una seroterapia si es preciso. En un caso de mordedura
de animal, cualquier situación de riesgo obliga a contactar
con un centro de vacunación antirrábica antes de 24-48
horas.
La profilaxis antibiótica no está justificada en el
tratamiento de las heridas no infectadas. El trata-
miento antibiótico anticipatorio (ante la sospecha de una
infección incipiente) está indicado en caso de altas conta-
minaciones por tierra, de contaminación por excrementos
o de mordedura [2] . Consiste en amoxicilina + ácido clavu-
lánico por vía oral. Se administran en ciclos cortos (3-5
días). En las heridas de la cavidad bucal (incluida la len-
gua), la profilaxis antibiótica no sería necesaria, salvo en
las heridas penetrantes que comunican la cavidad bucal
con la piel [3] .
Cuidados postoperatorios
La cicatriz se deja al aire o en contacto con un apó-
sito húmedo para evitar la formación de costras. De forma
secundaria, se aplica vaselina con regularidad para ablan-
dar y hacer caer las costras.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180
Figura 2. Sutura nerviosa epiperineural.
Los hilos se retiran pronto, al cabo de 5 días (entre 3-4
días en las heridas palpebrales y 8-10 días en las heridas
auriculares, previa evaluación de la cicatrización por un
especialista). A partir de la 3.a semana, hay que masajear la
cicatriz para romper la fibrosis cicatrizal. Se debe proteger
menos 1 año, por el riesgo de que se pigmente y persista
así.
Casos especiales
Topografía
Lesión del nervio facial
El diagnóstico de parálisis facial es difícil en la urgencia
debido al edema, las posibles heridas musculares y el dolor
provocado por la exploración facial. Por consiguiente,
cualquier herida situada en el trayecto del nervio facial
debe explorarse. Sin embargo, se estima que las heridas
situadas por delante del borde anterior del masetero no
son candidatas a una sutura nerviosa, pues las anastomo-
sis y los fenómenos de regeneración neuronal permiten
una recuperación de mejor calidad que la reparación qui-
rúrgica
La exploración se efectúa bajo AG sin curare. Al nervio
no se accede de forma directa a nivel de la lesión, donde
es difícil identificarlo en el seno de los tejidos contusos.
El uso de un estimulador eléctrico es indispensable para
localizar su extremo distal y evaluar su conductividad. El
nervio se diseca gradualmente hasta la lesión, preservando
al máximo su vascularización. Si el nervio está seccionado,
hay que repararlo [4] . La sutura directa terminoterminal
epiperineural (Fig. 2) de urgencia es la técnica con mejo-
res resultados funcionales [4] . Si hay pérdida de sustancia
(>0,5 cm) hay que aplicar un injerto nervioso, en la mayo-
ría de los casos del nervio auricular mayor (ramo del plexo
cervical superficial) y, a veces, del nervio sural. La repara-
ción nerviosa de urgencia se emplea en las heridas limpias.
En las heridas contaminadas, los extremos del nervio se
marcan con clips y se suturan de forma diferida [4] . La
sutura nerviosa necesita material específico: microscopio
quirúrgico o lentes de aumento e instrumentos de micro-
cirugía. Los dos extremos del nervio se seccionan de forma
neta y perpendicular a su eje. La sutura debe efectuarse
sin tensión con puntos separados de monofilamento 9/0,
10/0 u 11/0. Pasa por el epineuro y el perineuro perifé-
rico de los fascículos correspondientes. Algunos autores
usan adhesivo de fibrina a modo de complemento de una
sutura con hilos.
La rehabilitación de la mímica por los kinesiterapeutas
y los logopedas debe ser precoz, con el fin de activar la
conducción nerviosa y favorecer la regeneración axonal.
Lesión de la parótida y del conducto de Stenon
Una herida del conducto de Stenon tiene peor pronós-
tico que la de la glándula en términos de cicatrización y de
complicaciones secundarias. Estas heridas deben buscarse
cateterizando el orificio de drenaje por vía endobucal. Una
solución de yodo diluida, inyectada por el catéter, sale por
la herida en caso de lesión del conducto. En este caso, se
requiere un tratamiento especializado, pues, sin repara-
ción, puede formarse un sialocele o una fístula salival.
El tratamiento de elección es la sutura primaria de
urgencia [5] , que puede realizarse en las heridas netas
situadas delante del masetero. El segmento proximal del
conducto lesionado se identifica gracias a la salida de
saliva tras masajear la glándula parótida. La sutura se
3
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales

deben tratar de inmediato para no dejar la córnea des-

1 es acercar el borde ciliar y el tarso. En la línea gris se aplica
2 de la reconstrucción se deja corto para no lesionar la cór-
3
Figura 3. Sutura de una herida del párpado inferior. 1. Línea
gris; 2. sutura continua tarsoconjuntival; 3. músculo orbicular.
efectúa con hilo de nailon 8/0 o 9/0 sobre un tutor que se
introduce en el orificio de drenaje y se deja dos semanas.
En caso de herida distal sin posibilidad de sutura directa,
el segmento proximal se individualiza y luego se anas-
tomosa a la mucosa yugal sin necesidad de tutor. Si la
herida es proximal y la pérdida de sustancia extensa, sin
posibilidad de sutura primaria ni de marsupialización de
la glándula a la mucosa yugal, se liga el extremo proximal
del conducto [5] . Puede producirse la atrofia de la glándula,
favorecida por la compresión externa. Si esto no sucede,
se tratarán las complicaciones.
En el estadio de complicaciones (sialocele, fístula sali-
val), el tratamiento consiste en inhibir la secreción salival.
La inyección de toxina botulínica de tipo A en el lóbulo
superficial de la parótida da buenos resultados, a costa de
algunos efectos secundarios mínimos [6] .
Heridas de la región orbitaria
Las heridas palpebrales superficiales (cutaneomuscu-
lares) horizontales no necesitan sutura muscular. Al
contrario, las heridas verticales o que afectan al músculo
elevador deben repararse porque existe un riesgo de ptosis
como secuela. El músculo se sutura con puntos separados
de hilos reabsorbibles 6/0. En todos los casos, la sutura
cutánea se efectúa con puntos separados, sutura continua
de polipropileno 6/0 o adhesivo cutáneo. Las pérdidas de
sustancia superficiales deben reconstruirse con colgajos
locales o injertos, ya que la cicatrización dirigida provoca
reacciones secundarias con riesgo de ectropión.
Las heridas totales deben suturarse por planos, con la
precaución de reconstruir una capa anterior (musculo-
cutánea) y otra posterior (tarsoconjuntival) (Fig. 3). Se
protegida. Primero, puede protegerse el ojo aplicando en
la córnea una pomada a base de vitamina A y colocando
una compresa húmeda. El objetivo principal de la sutura
un primer punto de referencia de eversión para alinear
el borde libre del párpado. Tal punto pasa por el tarso y
sirve para ejercer tracción después con la sutura. Al final
nea. Se prosigue con una sutura continua tarsoconjuntival
con hilo reabsorbible 6/0, cuyos nudos se orientan hacia
el exterior por la misma razón. Por último, se suturan los
músculos y la piel. En caso de tensión excesiva, se efectúa
una cantotomía.
Si la pérdida de sustancia es superior a un cuarto de la
longitud palpebral (o incluso un tercio en los ancianos,
si el párpado está distendido), es necesario usar colgajos
y/o injertos. Primero puede protegerse el ojo mediante la
suspensión del párpado inferior (un hilo pasado a nivel
de la línea gris y mantenido sobre la frente con tiras adhe-
sivas). Hay varias técnicas de reconstrucción: un colgajo
superficial con un injerto profundo o, al contrario, un
colgajo superficial con un colgajo profundo y, de modo
excepcional, la transposición total del párpado con o sin
pedículo, para que la transposición no supere un cuarto de
la longitud palpebral. Los dos planos nunca se reconstru-
yen con dos injertos por el riesgo de que fracasen debido
a un defecto de vascularización. Los colgajos se toman de
zonas cercanas, mientras que es preferible extraer los injer-
tos cutáneos del párpado superior contralateral, debido a
la delgadez de la piel y la pigmentación específica de esta
región.
Las desinserciones del tendón cantal interno son infre-
cuentes y a menudo se asocian a una fractura orbitaria.
La reposición del canto interno arrancado se efectúa
mediante cantopexia interna transnasal [7] (Fig. 4) (cf
infra).
Los cuidados postoperatorios consisten en la aplicación
de lágrimas artificiales, vitamina A en pomada en caso de
herida penetrante y compresas de agua helada.
La lesión de los conductos lagrimales se sospecha
cuando la herida afecta al cuarto interno del párpado. Si
no se trata, pueden producirse lagrimeo crónico e infec-
ciones recidivantes. Las lesiones de los canalículos inferior
y superior deben repararse. La exploración y la repara-
ción de estas heridas se efectúan preferentemente bajo
AG y con microscopio quirúrgico. La lesión canalicular
se explora mediante cateterismo. La identificación del
extremo medial seccionado se facilita con la inyección de

A B C
Figura 4. Cantopexia transnasal.
A. Se pasan dos asas de hilo de acero a través del extremo anterior del ligamento cantal interno. Luego se seccionan los dos cabos de
cada hilo a distinta longitud para poder identificarlos con facilidad.
B. El acceso a la pared medial de la órbita contralateral se realiza a través de una pequeña vía de acceso y después se perfora con broca o
con un punzón cuadrado. En el lado fracturado, en general el orificio ya se efectuó por la fractura. Si es necesario un injerto óseo, se debe
perforar antes de colocarlo. El tabique nasal se perfora con un trocar y se introduce a través de la nariz un pasahílos cuya asa sale del lado
donde se va a efectuar la cantopexia.
C. Los hilos de acero se aprietan después alrededor de un alambre trenzado. El ajuste se regula de forma progresiva hasta obtener una
distancia intercantal ideal (con hipercorrección).

4 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


suero salino o de un producto con colorante en el cana-
lículo sano [8] , o la introducción retrógrada de un catéter
helicoidal o en «cola de cerdo» de punta redonda [9] . Una
vez identificados ambos extremos, se suturan. En los cua-
tro puntos cardinales del canalículo se colocan puntos
penetrantes de monofilamento de 8/0 o 9/0, apretando
los nudos por fuera de la luz. Algunos autores estiman
que la reparación puede efectuarse tan sólo por aproxima-
ción de los músculos pericanaliculares sobre un tutor, sin
microanastomosis del canalículo [10] . La intubación cana-
licular sistemática, usada por la mayoría de los autores,
no es objeto de consenso. Los cuidados postoperatorios
consisten en instilaciones de colirio (neomicina y dexa-
metasona) durante 15 días. El tutor se deja entre algunas
semanas y 1 año, dependiendo de las series.
Heridas labiales
Las heridas de los labios son muy hemorrágicas. Una
presión con dos dedos a ambos lados del corte labial
permite detener momentáneamente la hemorragia. La
herida se sutura en tres planos: mucoso, muscular y cutá-
neo. El primer punto superficial se coloca en la unión
labio blanco-labio rojo con el fin de evitar cualquier des-
plazamiento de la sutura que dará lugar a una cicatriz
antiestética. Después se reconstruye el plano muscular. La
sutura mucosa se efectúa con puntos separados de hilo
reabsorbible de 4/0 hasta la unión cutaneomucosa. La
sutura cutánea se efectúa con puntos separados de hilo
no reabsorbible de 5/0.
Heridas de la cavidad bucal
Salvo casos especiales (herida penetrante con colgajo,
trastorno de la hemostasia), las heridas linguales no se
suturan. Lo mismo sucede con los cortes de los frenillos
labial o lingual.
Heridas nasales
Los puntos clave se colocan minuciosamente en el
reborde de las narinas y la columela. La sutura ideal de
las heridas penetrantes se realiza por planos. Las pérdidas
de sustancia se dejan cicatrizar de forma dirigida y luego
se reconstruyen de forma diferida con colgajos locorregio-
nales.
Heridas auriculares
Se reparan por sutura directa. Si el cartílago está denu-
dado, la sutura engloba todos los planos (cartilaginosos y
cutáneos). Para evitar la formación de un otohematoma,
la sutura se apoya en un rollo de gasa. Los fragmentos car-
tilaginosos desprendidos no se reponen por el alto riesgo
de fracaso debido a un defecto de vascularización. Una
resección cartilaginosa complementaria puede ser nece-
saria para permitir la sutura cutánea.
La reimplantación microquirúrgica del pabellón en las
amputaciones parciales o totales es posible, pero el índice
de fracaso es elevado [11] . Sin embargo, esta técnica puede
ser intentada por especialistas experimentados, pues los
resultados estéticos son excelentes y el fracaso no inter-
fiere con la aplicación posterior de otras técnicas de
reconstrucción. La reimplantación debe efectuarse dentro
de las 8 horas siguientes al traumatismo si el fragmento
amputado se ha conservado en buenas condiciones.
La técnica de elección para las amputaciones totales y
parciales es el injerto cartilaginoso, que puede diferirse si
las condiciones locales y generales no son satisfactorias:
injerto de cartílago de concha libre si la pérdida de sustan-
cia no supera un tercio de la altura del pabellón y respeta
la rama anterior del antihélix. En los demás casos, otopo-
yesis parcial o total. La colocación de una epítesis es una
alternativa para las amputaciones totales del pabellón.
Tipo de herida
Pérdida de sustancia
Si la herida no puede suturarse de forma directa, se pre-
fiere la cicatrización dirigida en lugar de los colgajos de
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180
cobertura o de injertos cutáneos. Estos últimos se efec-
túan, si es preciso, de forma diferida y por razones estéticas
cuando las condiciones locales lo permitan.
Mordeduras
Tras el lavado y desbridamiento minucioso, la mayoría
de los autores recomienda una reparación directa de las
mordeduras de la cara dentro de las primeras 24 horas,
salvo en caso de heridas infectadas o con un riesgo ele-
vado de infectarse [12] . Las mordeduras humanas pueden
transmitir algunas infecciones virales (virus de la hepatitis
C y B [VHC, VHB], virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH]), que deben investigarse en la persona fuente.
El desbridamiento debe ser lo más conservador posible
y la sutura debe efectuarse con puntos separados, ideal-
mente espaciados con crin de Florencia para permitir el
drenaje y la irrigación postoperatoria con soluciones anti-
sépticas. Las crines se retiran al cabo de 24-48 horas.
Se instaura un tratamiento antibiótico preventivo sis-
temático con amoxicilina + ácido clavulánico. Se puede
aplicar un tratamiento corto (3-5 días) pero no se ha eva-
luado. El tratamiento de las infecciones francas necesita
en principio los mismos antibióticos y se ajusta en función
de los resultados del antibiograma.
Se recomienda un control de la cicatrización a las 24
horas (grado A [2] ).
Para las mordeduras caninas, se debe controlar el estado
de la vacunación antirrábica del animal y si fuese necesa-
rio se deja en observación. Es indispensable contactar con
un centro de vacunación antirrábica antes de 24-48 horas.
Las técnicas de reconstrucción podrán usarse a distancia
en caso de cicatriz antiestética.
Traumatismo por arma de fuego
El orificio de salida siempre debe buscarse y repararse.
Tras un lavado abundante y un desbridamiento prudente,
los bordes cutáneos se suturan o se aproximan si el defecto
es considerable.
En las lesiones catastróficas, no debe efectuarse ninguna
reconstrucción de urgencia porque las lesiones todavía
son evolutivas (extensión de la necrosis). El drenaje es
indispensable. La profilaxis antibiótica no es sistemática
en las heridas por proyectil de baja velocidad (las que más
se usan en la práctica civil). Las pérdidas de sustancia y las
secuelas antiestéticas pueden ser motivo de reconstruc-
ción diferida con injertos y/o colgajos [13] .
 Vías de acceso
La vía de acceso se escoge en función de las zonas afec-
tadas, las heridas existentes y las fracturas asociadas. Por
tanto, es esencial valorar en la exploración inicial todos
los tratamientos posibles con el fin de escoger la vía de
acceso más adecuada, y evitar una redundancia de la
cicatriz o escalonar el tratamiento si la multiplicidad de
incisiones y despegamientos expone al riesgo de afectar a
la vascularización de un colgajo musculocutáneo.
Vías de acceso del tercio superior
de la cara: vía coronal o vía
de Cairns-Unterberger y hemi-Cairns
(Fig. 5)
Permite acceder al seno frontal, las paredes superiores,
laterales y mediales de la órbita, la raíz nasal, el cuerpo del
hueso cigomático y el arco cigomático. Hay que respetar
algunos elementos anatómicos: el ramo frontal del nervio
facial, el nervio supraorbitario, ramo del trigémino y, en
menor grado, la arteria temporal superficial.
La incisión se extiende de una oreja a la otra, pasando
por el vértex. Empieza en vertical bastante abajo, por
delante de la raíz del hélix, para poder desplazar bien el
5
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
1
2 5
A B
Figura 5. Vía coronal.
A. Regiones accesibles por la vía coronal.
B. Vía coronal. 1. Gálea; 2. aponeurosis del músculo temporal; 3. periostio craneal (epicráneo); 4. hueso frontal; 5. nervio supraorbitario.
C. Corte coronal de la región temporal. 1. Gálea; 2. ramo temporal del nervio facial; 3. sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS);
4. parótida; 5. periostio; 6. aponeurosis temporal; 7. músculo temporal; 8. aponeurosis temporal superficial; 9. aponeurosis temporal
profunda; 10. cigoma; 11. músculo masetero.
colgajo. La incisión se dibuja a 3-4 cm por detrás de la
línea de implantación del pelo y puede ser más posterior
en el varón. El trazado tradicional es el de una M de líneas
redondeadas, pero es más adecuado quebrar la incisión a
nivel de la parte parietotemporal, pues esto evita la cica-
triz vertical siempre visible en esta región. Se rasura una
franja estrecha de pelo y luego, si es posible, los cabellos
se anudan y se colocan fuera del trazado, si es necesario
con crema yodada. La incisión se hace con bisturí frío en el
eje de implantación de los folículos pilosos, previa infiltra-
ción de solución con adrenalina. En la región preauricular,
la incisión es bastante superficial para evitar lesionar la
arteria temporal superficial. Al ascender, se procura no
seccionar el músculo temporal. La hemostasia se asegura
aplicando sobre los bordes de la incisión paños de tela
que se fijan con grapas de Michel o de Royal en las super-
ficies de sección del cuero cabelludo. Se evita al máximo
el uso de la coagulación eléctrica (únicamente bipolar), ya
que puede destruir los bulbos capilares y causar una alope-
cia. La parte medial de la incisión, entre ambos músculos
temporales, se amplía hasta la gálea.
La disección comienza lateralmente manteniéndose
por encima de la fascia temporal superficial que cubre el
músculo temporal. Se extiende en sentido medial hasta
la gálea, que prolonga esta fascia, y luego prosigue hacia
delante hasta 2-3 cm del reborde orbitario superior. En esta
zona hay un riesgo para el ramo frontal del nervio facial,
que discurre por la cara profunda de la fascia temporal
superficial. El periostio se secciona y la disección se con-
vierte en subperióstica hasta el reborde orbitario superior.
Se expone el nervio supraorbitario, que si es necesario
puede liberarse de la escotadura supraorbitaria con un
osteótomo fino.
Si es preciso, la polea del oblicuo mayor se desinserta
para alcanzar la pared medial de la órbita. El reborde orbi-
tario lateral se legra hasta el cuerpo del malar. A nivel del
arco cigomático, existe de nuevo un riesgo para el ramo
frontal. Por tanto, la aponeurosis temporal superficial se
secciona a 2 cm del arco, lo que hace aparecer la grasa con-
tenida entre las dos hojas de la aponeurosis. La disección
se continúa en la cara profunda de la hoja superficial hasta
el borde superior del arco cigomático. Se efectúa entonces
una incisión con bisturí frío a lo largo del arco hasta el
periostio, lo que permite despegarlo en toda su longitud
y alcanzar el despegamiento del hueso cigomático.
La incisión hemi-Cairns es una variante que permite la
exposición de la región frontoorbitaria de un solo lado.
En este caso, la incisión es unilateral pero debe sobrepasar
la línea media para poder reclinar bien el colgajo.
6 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
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3
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C
El cierre se realiza en dos planos sobre dos drenes de
redón aspirativos: subcutáneo, que englobe la gálea con
hilo reabsorbible 3/0, y cutáneo, con sutura continua de
hilo reabsorbible. Se deja un apósito compresivo durante
48 horas. Después de retirar los drenes, es preferible reha-
cer un vendaje compresivo y dejarlo un día.
Vías de acceso del tercio medio
Vías orbitarias inferiores
Todas permiten acceder al reborde y el piso de la órbita
(Fig. 6). Por lo general, las vías cutáneas ofrecen un acceso
más amplio que la vía transconjuntival. Desde el punto de
vista estético, cuanto más baja sea la cicatriz, más visible
será. Al final de la intervención, el párpado inferior puede
suspenderse con un hilo de tracción que se fija a la frente
con tiras adhesivas para evitar retracciones.
La incisión de la vía subciliar (Fig. 6) es subpalpebral y se
efectúa a 2 mm del borde libre del párpado. Engloba la piel
y luego el músculo orbicular, que se diseca más abajo a fin
de preservar la tonicidad del borde libre palpebral y evitar
las complicaciones retráctiles. La disección continúa hasta
el tabique orbitario, que se preserva, y baja hasta el reborde
infraorbitario. Por último, se secciona el periostio. Sólo la
piel se sutura al final de la intervención con una sutura
continua de monofilamento 6/0 y puntos separados 5/0 a
nivel de la pata de gallo.
La vía palpebral media o subtarsal (Fig. 6) permite un
acceso amplio al reborde orbitario hasta la parte poste-
rior del piso. Se sitúa a 4-7 mm debajo del borde ciliar,
en el primer pliegue palpebral existente o supuesto. La
abertura del músculo orbicular se desplaza respecto a la
incisión cutánea para conservar el tono palpebral y evi-
tar las complicaciones retráctiles. La disección prosigue
entre el tabique y el músculo orbicular hasta el reborde
orbitario.
La vía palpebral baja o infraorbitaria (Fig. 6) se sitúa en
el surco palpebral inferior, en la unión entre el párpado
y la mejilla. Puede dar lugar a linfedema si se prolonga
demasiado en sentido lateral por sección de las vías de
drenaje linfático. Por consiguiente, esta vía de acceso se
usa poco.
La vía transconjuntival es invisible, pero puede com-
plicarse con retracciones (Fig. 6). Está indicada en caso de
reintervención y riesgo de queloide. El párpado inferior
se evierte con dos ganchos de Gillies, lo que permite ver
por transparencia el borde inferior del tarso. Se pasa un
hilo de tracción por el fondo de saco conjuntival inferior

1
1
2
2
3
A B
1 extiende de la raíz de la ceja hasta el orificio del canalí-
2 culo inferior. Puede prolongarse hacia arriba por debajo y
3 4
Figura 7. Vías de acceso de la órbita. 1. De la cola de la ceja;
2. transcaruncular; 3. horizontal; 4. paracantal interna.
y otro por el borde libre del párpado. El pliegue conjun-
tival se secciona en un punto equidistante entre el borde
inferior del tarso y el fórnix. La incisión es arciforme y no
se extiende demasiado en sentido medial para no lesionar
el punto lagrimal. La disección puede proseguirse a nivel
pre o retroseptal. La vía de acceso preseptal es preferible
a la retroseptal, que suele causar retracción palpebral [14] .
La disección se continúa con preservación del tabique y,
por delante de éste, hasta el reborde infraorbitario. La vía
de acceso no se sutura para evitar el riesgo de hematoma.
Esta vía de acceso puede combinarse con la vía transca-
runcular, que permite la exposición de la pared medial de
la órbita.
La vía endoscópica transmaxilar permite acceder a la
pared inferior de la órbita por el seno maxilar. La incisión
es vestibular superior endobucal frente al hueso maxi-
lar, según el trazado de Caldwell-Luc. La cara anterior del
maxilar se raspa a nivel subperióstico hasta el nervio infra-
orbitario. A continuación, se efectúa una sinusotomía con
fresa de diamante o escoplo. La abertura del seno se sitúa a
2 mm del nervio infraorbitario, procurando evitar los ápi-
ces dentales. Mide, como mínimo, 1 × 2 cm para permitir
la inserción y la manipulación de un endoscopio de 30◦ .
Vías orbitarias laterales
Permiten alcanzar la pared lateral de la órbita, la apófisis
frontal del hueso cigomático y, por consiguiente, la sutura
frontocigomática (o frontomalar). La vía frontomalar o
de la cola de la ceja permite un acceso amplio sobre la
sutura frontocigomática (Fig. 7). Es oblicua y se sitúa en
la prolongación de la cola de la ceja. La cicatriz es poco
visible. La vía horizontal sólo permite acceder a la base
de la apófisis orbitaria del hueso cigomático. Se efectúa
en una arruga de la pata de gallo entre el canto externo y
la ceja (Fig. 7). No debe superar 1,5 cm para preservar el
ramo frontal del nervio facial.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180
Figura 6. Vías palpebrales inferiores. 1.
Incisión subciliar; 2. incisión palpebral
media; 3. incisión palpebral baja; 4. vía
transconjuntival.
A. Corte sagital.
B. Vista anterior.
4
Vías orbitarias mediales
Estas vías permiten explorar el canto interno, la pared
medial de la órbita y las vías lagrimales.
La incisión de la vía paracantal interna (o vía de Lynch)
se traza verticalmente equidistante a la cresta nasal y
el canto interno (Fig. 7). Sigue un trazo arciforme y se
por arriba de la ceja. Previa infiltración, la incisión engloba
todos los planos hasta el periostio, desinserta el ligamento
cantal y permite disecar la pared medial de la órbita,
desde la cresta lagrimal anterior hasta el vértice orbitario.
Durante la disección, se descubren las arterias etmoidales
anteriores y posteriores que, según el caso, pueden ligarse
o coagularse. La cicatriz de esta vía de acceso suele ser
visible.
La vía transcaruncular tiene la ventaja de no dejar una
cicatriz visible (Fig. 7). La carúncula se expone con dos
ganchos de Gillies. Tras la infiltración, la conjuntiva se
secciona con tijera de Stevens unos 10-15 mm en vertical,
por fuera de la carúncula o a nivel de su tercio externo.
Por el borde externo de la incisión de pasa un hilo de trac-
ción. La disección se amplía por detrás de la carúncula
hasta contactar con el hueso. Luego se incide el periostio
por detrás de la cresta lagrimal posterior. A continuación,
la pared medial de la órbita se legra en el plano subpe-
rióstico. Se descubren las arterias etmoidales anteriores y
posteriores y se pueden ligar o coagular si es necesario.
Esta técnica también puede efectuarse por endoscopia [15] .
Al final de la intervención, la vía de acceso se sutura (pun-
tos separados con hilo de reabsorción rápida 6/0) o no.
La combinación de esta vía con una vía transconjunti-
val permite una exposición amplia, que se extiende de
la sutura frontocigomática hasta la sutura frontoetmoi-
dal. En este caso, el ligamento de Lockwood y el músculo
oblicuo menor deben seccionarse. Los extremos del mús-
culo oblicuo menor se marcan con hilos, que sirven para
suturarlos al final de la intervención.
Para la vía endonasal, la intervención comienza con
la unciformectomía bajo control endoscópico y luego se
hunde la bulla etmoidal. Las celdillas etmoidales se abren
a continuación hasta descubrir la lámina papirácea. De
este modo se puede realizar una etmoidectomía más o
menos extensa según los casos, para delimitar toda la
pared orbitaria fracturada.
Vía vestibular superior
Permite alcanzar los huesos maxilares y cigomáticos,
así como el arco cigomático (Fig. 8). La incisión es endo-
bucal y se efectúa a distancia de los cuellos dentales, a
2 mm de la unión mucosa libre-mucosa insertada con el
fin de facilitar el cierre y evitar bridas cicatrizales. Puede ser
uni o bilateral, rodeando entonces distalmente el frenillo
labial a modo de una V invertida que se suturará con una
plastia en V-Y. En primer lugar, se efectúa una infiltración
7
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
1
3 3
4
Figura 8. Vía de acceso vestibular, endobucal. 1. Vía de acceso
angular; 2. vía vestibular superior bilateral; 3. vía vestibular infe-
rior lateral; 4. vía vestibular inferior medial del mentón. Describe
una V alrededor del frenillo del labio.
de lidocaína con adrenalina en contacto con el periostio.
La incisión engloba en primer lugar la mucosa gingival
y se prolonga de modo perpendicular al hueso hasta el
periostio. El despegamiento es subperióstico y se extiende
hasta el reborde orbitario inferior, respetando los nervios
infraorbitarios. Después de fijarla de nuevo al periostio,
la mucosa se sutura con puntos separados o continuos de
hilo reabsorbible 3/0 o 4/0.
Degloving
Permite exponer toda la parte medial de la cara: la nariz
en su conjunto, el ligamento cantal interno, la pared ante-
rior del hueso maxilar y el reborde orbitario inferior. Los
despegamientos se facilitan con una infiltración a nivel
de la mucosa vestibular y en ocasiones del dorso nasal.
La primera etapa consiste en una incisión interseptocolu-
melar, seguida en sentido superolateral por una incisión
intercartilaginosa que se une a la precedente por abajo,
creando así una incisión circular. Luego se procede de
igual modo del otro lado. La intervención prosigue con el
despegamiento por encima de los cartílagos laterales supe-
riores (triangulares) y del dorso. De un primer molar al
otro se efectúa una tercera incisión, vestibular superior (cf
supra). El despegamiento subperióstico se extiende hacia
arriba hasta los orificios piriformes, alcanzado a las inci-
siones precedentes. En sentido lateral, el despegamiento
permite exponer las paredes anteriores de los senos maxi-
lares, luego los rebordes orbitarios inferiores e incluso el
piso y la pared lateral de la órbita. En esta fase, la expo-
sición hacia arriba necesita una tracción considerable del
nervio V2. La mucosa nasal se sutura con puntos sepa-
rados de hilo reabsorbible 4/0 y 5/0. Un yeso nasal o
una férula termomoldeable pueden ayudar a disminuir
el edema postoperatorio. Esta vía de acceso puede causar
una anestesia temporal en el territorio de V2, obstrucción
y deformación nasal. Si se realiza de forma correcta, las
secuelas estéticas y funcionales de esta vía de acceso son
moderadas.
Vías de acceso del tercio inferior: vía
vestibular inferior (Fig. 8)
Permite el acceso al cuerpo mandibular. La incisión es
endobucal y se efectúa a distancia de los cuellos denta-
les, a 2 mm de la unión mucosa libre-mucosa adherida
con el fin de facilitar la sutura y evitar las bridas cicatri-
zales. Si es bilateral, rodea distalmente el freno labial y
se sutura en V-Y. La infiltración de lidocaína con adre-
nalina se efectúa primero en contacto con el periostio.
8 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
2
4
Figura 9. Vía de acceso del tercio lateral. 1. Vía preauricular;
2. vía del trago; 3. vía retromandibular; 4. vía subangulomaxilar.
La incisión engloba en primer lugar la mucosa gingival
y después se prolonga en perpendicular al hueso hasta el
periostio. El despegamiento es subperióstico y se extiende
hasta el borde basilar de la mandíbula, respetando los ner-
vios mentonianos, ramos de V3. Éstos emergen a nivel del
agujero mentoniano, situado en vertical al primer premo-
lar. La sutura se efectúa en dos planos. Tras la fijación al
periostio, la mucosa se sutura con puntos separados o con
sutura continua de hilo reabsorbible 3/0 o 4/0.
Vías de acceso del tercio lateral (Fig. 9)
El acceso a la región condílea es difícil. El ramo tempo-
ral del nervio facial se divide frente al cuello del cóndilo
en ramos terminales, que después cruzan el arco cigomá-
tico. El ramo más posterior se situaría, como promedio, a
2,12 cm por delante del punto más anterior del conducto
auditivo externo [16] . El ramo mentoniano del nervio facial
pasa habitualmente a menos de 2 cm por debajo del borde
basilar del cuerpo mandibular. La intervención se efectúa
preferentemente con monitorización y estimulación del
nervio facial.
En la vía subangulomandibular (Fig. 9), existe un riesgo
para los ramos mentoniano y bucal del nervio facial. La
incisión cutánea se traza a 1,5 cm por debajo del ángulo
mandibular en un pliegue cutáneo, para mantenerse a
distancia del ramo mentoniano. Tras la infiltración sub-
cutánea y en contacto con el periostio angular, la piel
se incide a lo largo de 5-6 cm. Se identifica el músculo
platisma y la disección progresa hacia arriba, estricta-
mente por fuera del músculo, que se secciona a 2 cm
del ángulo mandibular, oblicuamente en dirección al
trago, lo que permite descubrir la aponeurosis del mús-
culo masetero, bajo la cual suele discurrir a este nivel
el ramo bucal del nervio facial. El músculo masetero se
secciona a continuación en todo su espesor, por encima
de un posible ramo nervioso, hasta contactar con el
hueso y siguiendo la misma oblicuidad que para el mús-
culo platisma. Esta inclinación es necesaria para despegar
bien el cóndilo. El cierre se realiza por planos sobre
un drenaje de redón aspirativo. El índice de parálisis
facial temporal puede llegar al 30%, dependiendo de
la distancia entre la incisión cutánea y el cuello del
cóndilo [17] .
La incisión de la vía preauricular (Fig. 9) es pretraguiana
vertical y se extiende de la raíz de inserción del pabellón
al borde inferior del trago. Puede prolongarse hacia arriba,
por detrás de la línea de implantación del pelo. La disec-
ción se efectúa entre la fascia y la aponeurosis temporal,
hasta el arco cigomático. El despegamiento en la región
pretraguiana se realiza en contacto con la cara anterior
del cartílago del conducto auditivo externo, reuniéndose

luego los dos planos de despegamiento superior y pretra-
guiano. De este modo, la cara externa de la articulación
temporomandibular (ATM) se expone reclinando los teji-
dos blandos, que contienen el ramo temporal del nervio
facial. El índice de parálisis facial temporal varía del 0,3
al 22% según los autores, con restitución ad integrum en
8 semanas en todos los pacientes [18] . Algunos autores usan
una vía de acceso de parotidectomía con el fin de indivi-
dualizar el tronco del nervio facial y sus ramos iniciales. A
continuación, reclinan los ramos nerviosos hacia arriba o
abajo según la localización de la fractura. En este caso, el
riesgo de parálisis facial temporal se estima en el 20%, con
remisión completa de los síntomas en 3 meses [19] . Algunos
autores señalan complicaciones a modo de fístula salival
(2,3% [20] ).
La vía retromandibular permite exponer fácilmente el
cuello del cóndilo (Fig. 9). El acceso al propio cóndilo es
mucho más difícil. La incisión cutánea es vertical y sigue
el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo a lo
largo de 3-4 cm, partiendo de la punta de la mastoides. Se
reclinan el ramo auricular del plexo cervical superficial y
la vena yugular externa. La cara posterior de la parótida se
separa del músculo esternocleidomastoideo hasta el vien-
tre posterior del digástrico. El periostio se incide a nivel de
este ángulo y la disección prosigue por vía subperióstica a
nivel de las caras medial y lateral de la rama. Los autores
citan un 7,4-30% de parálisis facial postoperatoria, con
regresión total de los síntomas en todos los pacientes en
3 meses [21, 22] .
El trazado de la incisión de la vía intraoral se extiende
de la apófisis coronoides hasta el surco vestibular inferior
frente al primer molar. El periostio lateral de la rama se
despega a lo largo de toda su longitud para permitir el
paso y el manejo de un endoscopio. El índice de parálisis
facial temporal en esta vía de acceso es variable y llega al
11,8% [23] .
 Técnicas de contención
de los fragmentos óseos
Principios
Después de reducir la fractura, la osteosíntesis permite
mantener los segmentos óseos en la posición más ana-
tómica posible para que se consoliden de manera sólida,
funcional, estética y duradera. El material es de tamaño
reducido y adaptado a la cara. Debe responder a algunas
exigencias de biocompatibilidad, bioestabilidad, resisten-
cias biomecánicas, facilidad de colocación y retirada,
estética y coste. La referencia y el tipo de material se ano-
tan en el informe quirúrgico para facilitar el desmontaje,
de ser necesario.
Osteosíntesis con placas
Materiales
En la actualidad, el titanio es el material de elección
debido a su maleabilidad, resistencia a las tensiones mecá-
nicas, falta de memoria de forma y biotolerancia. Además,
parece ser clínicamente inerte [24] . También es amagnético
y no produce artefactos en la tomografía computarizada
(TC) ni en la resonancia magnética (RM).
Algunos usan material biorreabsorbible (polilactato
[PLA] o poliglicolato [PGA]) [25] . Este material presenta la
ventaja de degradarse naturalmente, lo que puede provo-
car reacciones inflamatorias y la persistencia prolongada
del edema posquirúrgico. El período de degradación es
variable: de 1-6 años para el PLA a 9 meses para el PGA [26] .
Esto permite no reintervenir para retirar el material. Estos
materiales pierden su rigidez con el paso del tiempo (a
partir de las 4-6 semanas), lo que es interesante en los
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180
niños durante el crecimiento. No parecen producir más
infecciones, exposición de placa o molestias que el tita-
nio tradicional [27] . Sin embargo, la rigidez del material
biorreabsorbible es inferior a la del titanio y es más caro,
sobre todo si se considera que las placas de titanio pue-
den dejarse in situ de por vida. En la práctica clínica,
este tipo de material se usa poco y a menudo sólo en
pediatría.
Principios de osteosíntesis
Se trata de mantener la reducción con una o más placas
atornilladas a la cortical a ambos lados de la fractura. El
centro de la placa se sitúa en el foco de la fractura. Pri-
mero se perfora el hueso bajo irrigación continua, frente
a un orificio de la placa cercano a la fractura y en el lado
más estable. La perforación será mono o bicortical según
el tipo de material. En caso de perforación bicortical, la
longitud del tornillo se mide con un indicador de profun-
didad. A continuación, se coloca el primer tornillo. Debe
anclarse al hueso al atornillarlo y no girar en el vacío. Si
sucediese esto, se debe retirar y sustituir por un tornillo
más grueso (tornillo de rescate). Una vez que se mantiene
la fractura reducida, la placa se dispone en sentido perpen-
dicular al eje de la fractura o según las líneas de Champy
de la mandíbula. Al otro lado del foco, se perfora un ori-
ficio simétrico al primero. Se coloca un número igual de
tornillos a cada lado (como mínimo dos). Todos los torni-
llos se aprietan al final de la intervención y se verifica la
estabilidad del montaje.
Placas
Las hay de varios grosores, formas y tamaños para adap-
tarlas a distintas localizaciones e indicaciones.
Las maxiplacas miden como mínimo 1,5 mm de grosor.
Se reservan a las fracturas mandibulares conminutas y a
las grandes pérdidas de sustancia ósea, donde se fijan a
modo de puente. La fijación estable suele obligar a usar
tres tornillos a cada lado y un anclaje bicortical.
Las placas de compresión favorecen, como su nombre
indica, la compresión del foco de fractura. A medida que el
tornillo desciende, provoca el desplazamiento de la placa
por efecto de los orificios de deslizamiento.
Las placas de bloqueo se utilizan para las fracturas con-
minutas mandibulares, asociadas a tornillos bicorticales.
Permiten un anclaje rígido y una fijación sin compresión
del foco de fractura.
Las miniplacas estándar tienen 0,5-1 mm de grosor. Se
usan a nivel de los pilares de la cara y de la mandíbula.
Las microplacas tienen un grosor máximo de 0,5 mm. Se
usan como alternativa a los hilos de acero en las zonas de
menor resistencia, como la pared anterior del seno frontal,
así como los rebordes y las paredes orbitarias.
El atornillado de las mini y macroplacas suele ser
monocortical. Todas las placas pueden modelarse con
instrumentos adecuados, con el fin de adaptarlas a los
contornos óseos.
Para las reconstrucciones orbitarias, la reconstrucción
puede hacerse con implantes de diversos materiales. Las
placas malladas orbitarias de titanio pueden premoldearse
o modelarse de forma intraoperatoria in situ o sobre
un modelo de cráneo sintético esterilizable. Las perfo-
raciones múltiples permiten el drenaje de una posible
colección orbitaria. El inconveniente principal es el coste
elevado y los problemas de retirada del material (bor-
des agudos y contundentes). Su uso no se recomienda en
menores de 4 años por no haber sido evaluado de forma
suficiente.
La caja de osteosíntesis siempre contiene material anci-
lar de recorte y modelado de las placas, así como plantillas
maleables para modelar las placas de reconstrucción man-
dibulares y orbitarias.
9
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
Tornillos
Todos los tornillos actuales son autoperforantes, por lo
que permiten su colocación sin perforación previa. Sin
embargo, la necesidad de un apoyo vigoroso al comenzar
la perforación puede provocar desplazamientos óseos.
El atornillado en compresión se efectúa con un torni-
llo de tracción que atraviesa la cortical sin anclaje bajo
su cabeza, y se fija en la cortical opuesta. Los tornillos
de compresión no presentan ninguna rosca en su parte
proximal.
Los tornillos autobloqueantes presentan una rosca
debajo de la cabeza, lo que les permite solidarizar el tor-
nillo a la placa. Este tipo de placas limita el riesgo de
movilidad y aflojamiento del tornillo y cumple la función
de un «fijador externo-interno».
Retiro del material
Suele decirse que el material de titanio se retira un año
después de la osteosíntesis. En la práctica, esto ocurre
pocas veces (entre el 7-33,8%) y, sobre todo, en un con-
texto de infección, de exposición de la placa o de molestias
subjetivas del paciente [28] . El material reabsorbible no se
retira a menos que haya complicaciones.
Osteosíntesis con hilo de acero
Se pasa un hilo de acero a ambos lados de la fractura
a través de dos orificios perforados en el hueso. La osteo-
síntesis con alambre es menos estable que la osteosíntesis
con placa. Sin embargo, es útil en los niños y en caso de
fractura conminuta.
Osteosíntesis con tornillo
La osteosíntesis con tornillo permite reponer fragmen-
tos de tamaño reducido y tratar fracturas en bisel (sobre
todo de acceso difícil), en especial a nivel del ángulo man-
dibular y del cóndilo. En este caso, el atornillado se efectúa
con compresión bicortical (cf supra).
Osteosíntesis con agujas
En caso de fractura conminuta o de pérdida de sustan-
cia ósea, la osteosíntesis con agujas de Kirschner permite
reponer los fragmentos óseos por vía transcutánea en las
zonas donde el uso de placas no sería posible por ser dema-
siado inestable.
Bloqueo maxilomandibular
El bloqueo maxilomandibular (BMM) permite solidari-
zar el maxilar y la mandíbula en los pacientes con dientes,
A B
Figura 11. Bloqueo sobre arcos.
A. El hilo de acero se pasa a modo de puente por detrás de un diente, entrando a través de la mucosa gingival interdental por encima del
arco y saliendo por debajo de éste, en el espacio interdental mesial.
B. Los extremos del hilo se trenzan con una pinza tendida al cenit. Durante el ajuste, el hilo se mantiene a nivel del cuello dental lingual
con ayuda del pasahílos.
C. Los dos arcos se solidarizan con hilos de acero (3/10) pasados alrededor de anclajes (obsérvese que los anclajes se han orientado del
lado de la mucosa vestibular).
10
Figura 10. Modelado de un arco. Una primera curva le da la
forma de una ojiva adaptada a la de la mandíbula a la que debe
adaptarse. A continuación, a nivel de los caninos se efectúan dos
desviaciones laterales sobre el arco, a la derecha y a la izquierda.
Luego, a partir del mismo punto, se levantan los extremos pos-
teriores del arco para darle a la mandíbula la forma de la curva
de Spee.
tomando como referencia la articulación dental normal.
Al principio de la intervención, permite restablecer la
articulación dental que servirá de referencia para la osteo-
síntesis. Puede emplearse solo, como contención de una
fractura mandibular a modo de un fijador externo.
Se efectúa más fácilmente bajo AG, lo que obliga a una
intubación nasotraqueal. Consiste en la fijación en primer
lugar de arcos metálicos maleables al maxilar y a la man-
díbula, seguida del bloqueo propiamente dicho mediante
ligadura entre ambos arcos. La longitud de los arcos se
estima y luego se corrige para evitar lesionar la mucosa
posterior. Su modelado se describe en la Figura 10. Los
arcos se disponen en el lado vestibular, a nivel de los cue-
llos dentales. Los anclajes o clavijas se orientan del lado
de la mucosa vestibular para permitir la ligadura entre los
dos arcos. Cada arco se mantiene con un cerclaje peri-
dental, empezando por los caninos (Fig. 11). Por último,
los arcos se solidarizan con hilos de acero (3/10) alrede-
dor de los anclajes. En esta etapa, la articulación dental
se restablece y puede corregirse según el eje de los hilos
de bloqueo. Dependiendo del tipo de fractura, también
pueden colocarse cuñas posteriores. En caso de osteosín-
tesis, los hilos de bloqueo pueden sustituirse por elásticos
de contención. En las personas edéntulas, el BMM puede
asegurarse con prótesis fijadas a la mandíbula mediante
cerclaje mandibular o atornilladas al paladar. A continua-
ción, se solidarizan entre sí con hilos que penetren las
prótesis.
El BMM obliga a cumplir unas normas postoperatorias
que deben ser explicadas al paciente y aceptadas por éste.
La higiene bucal tiene que ser irreprochable. La alimen-
tación será adecuada en consistencia y en términos de
C
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Figura 12. Bloqueo sobre tornillos. Se disponen cuatro tor-
nillos en los cuatro cuadrantes, con cuidado de evitar las raíces
dentales.
aportes calóricos para limitar el riesgo de desnutrición.
El paciente debe ser informado acerca del riesgo de atra-
gantamiento, de vómitos y de aspiración, y es preciso que
aprenda a usar una pinza BeeBee.
En la actualidad, se usa cada vez más un bloqueo con
tornillo (Fig. 12) que disminuye de manera significativa
la duración de la intervención, facilita la higiene bucal
y limita el riesgo de lesión periodontal [29] . En este caso,
cuatro tornillos bicorticales autoperforantes se colocan en
la unión entre encía libre-encía adherida, en los cuatro
cuadrantes, en general entre los incisivos laterales y los
caninos, o entre caninos y premolares. Las raíces dentales
se evitan con sumo cuidado. Luego, el bloqueo se asegura
con alambre de acero o con elásticos. El inconveniente
principal es una menor estabilidad, que puede dar lugar a
resultados oclusales insatisfactorios. Los tornillos se reti-
ran con un destornillador, con o sin AL. A veces, estas
técnica se complica con la pérdida de los tornillos (0-30%)
o con el recubrimiento de éstos por la mucosa gingival [29] .
 Tratamiento
de las fracturas del tercio
superior de la cara
Fractura del seno frontal
Indicaciones
La conducta quirúrgica adecuada es motivo de contro-
versia [30] . Depende de la magnitud de la lesión sinusal
(pared anterior y/o posterior, conducto nasofrontal [CNF])
y craneal. El tratamiento se dirige a prevenir el riesgo de
infecciones meníngeas y sinusales, así como a restaurar el
relieve de la pared anterior con fines estéticos. La cirugía
del seno frontal no es inocua y puede generar complica-
ciones por sí misma.
No se considera la indicación quirúrgica para las frac-
turas no desplazadas de las paredes anterior y/o posterior
del seno si el CNF está intacto y no se plantea ninguna
intervención neuroquirúrgica [31] .
Las fracturas desplazadas una distancia mayor que el
grosor de la tabla externa se reducen y fijan con osteo-
síntesis. El tipo de tratamiento quirúrgico depende de la
integridad del CNF y de la pared posterior, así como de
las lesiones intracraneales. Si la pared posterior y el CNF
no están afectados, se reconstruye sólo la pared anterior.
Si el CNF está lesionado u obstruido sin lesión de la pared
posterior del seno, la mayoría de los autores se inclina por
la exclusión del seno frontal con obliteración del CNF,
seguida de la osteosíntesis de la pared anterior. Se ha des-
crito la conservación del seno con calibrado del CNF, pero
los resultados varían según los estudios [30, 32] . Si las paredes
anteriores y posteriores están fracturadas y desplazadas,
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180
en la mayoría de los casos existe una lesión asociada del
CNF. En tal caso, se plantea una cranealización. Si no hay
rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), puede conside-
rarse un relleno.
Las fracturas no desplazadas de la pared posterior, sin
fístula de LCR ni lesión del CNF, simplemente se vigilan.
Siempre debe buscarse una fístula secundaria de LCR. En
caso de fractura no desplazada con fístula inicial de LCR,
se intentan medidas conservadoras durante una semana,
ya que la fístula puede cerrarse espontáneamente.
Las fracturas poco desplazadas de la pared posterior,
sin lesión del CNF ni fístula de LCR pueden vigilarse,
explorarse y reducirse o puede indicarse una exclusión
sinusal de entrada, dependiendo de los autores. Una con-
ducta conservadora con vigilancia sería la más adecuada
en nuestra opinión.
La intervención neuroquirúrgica se plantea si la pared
posterior del seno está muy desplazada, si el CNF está afec-
tado o en caso de fístula abundante o persistente de LCR
tras 5-7 días. En tal caso, se efectúa una cranealización del
seno frontal [30, 31] .
El lapso que debe transcurrir hasta la atención médica
es motivo de controversia. El tratamiento precoz (antes
de 72 horas) de estas fracturas, sobre todo si son graves,
reduce el riesgo de complicaciones [32] .
Técnicas quirúrgicas
El acceso al seno frontal se realiza por vía coronal, supra-
ciliar o por una herida a este nivel si es posible. También
se puede acceder a él por vía endoscópica endonasal.
Reconstrucción (Fig. 13)
Supone la conservación de la mucosa sinusal y del CNF,
seguida de la reparación de la pared anterior del seno.
Ya en el seno frontal, se investiga la permeabilidad del
CNF (irrigación del seno frontal con azul de metileno
o fluoresceína diluida). Los posibles fragmentos óseos se
reponen en su sitio y se efectúa la osteosíntesis con micro-
material, ayudándose a veces con ligaduras de hilo de
acero, sobre todo en caso de fracturas conminutas.
Se han descrito las técnicas endoscópicas por vía trans-
nasal o transinusal (a través de una pequeña vía de acceso
frontal) para limitar la retracción cicatrizal. Sin embargo,
las indicaciones serían limitadas y se desconocen las com-
plicaciones a largo plazo [33] .
En caso de fracturas conminutas con pérdida de sus-
tancia, puede ser necesario usar injertos óseos autólogos
(hueso parietal, de la rama mandibular o, a veces, ilíaco).
Repermeabilización del CNF
El acceso al CNF se puede realizar por vía externa (vía
coronal) para colocar un tutor [32] . Este tipo de inter-
vención, según algunos estudios, se suele complicar con
estenosis secundaria [30] .
El acceso al CNF también se puede efectuar por vía
endonasal bajo control endoscópico, a veces con ayuda
de técnicas de navegación sinusal. La liberación de una
estenosis del CNF va de la etmoidectomía anterior a inter-
venciones más complejas de resección del piso del seno
frontal (Draf II o III). Los resultados funcionales de este
tipo de cirugía son excelentes y, en nuestra opinión, estas
técnicas deberían preferirse a los accesos externos.
Exclusión del seno frontal
Relleno (Fig. 14). El acceso al seno se realiza por vía
externa. La pared ósea fracturada se extrae y se conserva
con el fin de visualizar la cavidad sinusal y el CNF. La
mucosa del seno se elimina cuidadosamente para evitar
las complicaciones (infecciones, mucoceles). El microsco-
pio quirúrgico y las fresas de diamante facilitan la exéresis
completa de la mucosa del seno. Las paredes óseas se regu-
larizan con la fresa [30] . El CNF se obtura con un colgajo
de periostio frontal de pedículo anterior o con un injerto
autólogo (grasa, músculo, hueso ilíaco), sobre el cual se
aplica adhesivo biológico. El seno se oblitera después del
11
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
A B
1 con glotis cerrada) deben evitarse. Por la misma razón,
2
3 4
5
Figura 14. Relleno del seno frontal. 1. Craniectomía frontal;
2. grasa; 3. adhesivo biológico; 4. injerto óseo o polvo de hueso;
5. injerto de pericráneo o de aponeurosis.
mismo modo o con material sintético. Al final de la inter-
vención, los fragmentos óseos se reponen en su sitio y se
efectúa la osteosíntesis.
Cranealización (Fig. 15). Esta técnica se realiza en
colaboración con los neurocirujanos. Por vía coronal, se
lleva a cabo una craniectomía bifrontal, que se despega
cuidadosamente de la duramadre subyacente. Si se pro-
duce un desgarro de la duramadre hay que suturarlo. La
exéresis de la pared posterior del seno frontal y de la
mucosa sinusal así como el relleno del CNF permiten la
expansión del parénquima cerebral contra la pared sinusal
anterior.
En caso de pérdida ósea masiva, pueden ser nece-
sarias las reconstrucciones frontales completas gracias
a planificaciones informáticas o implantes preparados
con técnicas de reconstrucción tridimensional (este-
reolitografía). Una alternativa simple y barata consiste
en un implante confeccionado in situ con metilmeta-
crilato.
Profilaxis antibiótica y vacunación
antineumocócica
La utilidad de la profilaxis antibiótica en la prevención
de las meningitis no se ha demostrado en los pacientes
que presentan una fractura de la base del cráneo, con o
sin fístula de LCR [34] .
La vacunación está indicada en las fracturas de la pared
posterior del seno, sobre todo en caso de rinoliquia, pues
existe un riesgo de meningitis. Debe renovarse al cabo de
5 años si persiste el riesgo (fuera de la indicación autori-
zada).
12
Figura 13. Fractura de la pared anterior
del seno frontal.
A. Tomografía computarizada: corte axial.
Fractura aislada de la pared anterior del seno
frontal.
B. Reconstrucción mediante osteosíntesis.
Postoperatorio, complicaciones y secuelas
Después de la intervención, hay que estar atento a la
presencia de fiebre, cefalea y rinorrea purulenta o de LCR.
Las maniobras de Valsalva (sonarse la nariz y esfuerzo
se instaura un tratamiento con laxantes durante 10 días.
El riesgo de complicaciones (sinusitis, mucocele)
depende de la gravedad de las lesiones, sobre todo en caso
de lesión del CNF, pues la mayoría de las veces supone la
práctica de una exclusión (que obliga a retirar con cuidado
toda la mucosa del seno) [25, 30, 32] .
Las fracturas desplazadas de la pared anterior no trata-
das dejan secuelas estéticas que pueden tratarse de forma
diferida con mayor o menor éxito.
Las fístulas de LCR pueden producirse secundariamente
y complicarse con una meningitis. En este caso, se debe
suturar la dehiscencia de la duramadre y excluir el seno
frontal.
No existe consenso, pero se estima que es necesario un
control clínico y con TC 1 mes después y luego cada 6
meses durante el primer año, seguido de un control anual
para detectar la aparición de alguna complicación. Este
seguimiento debe ser prolongado, pues las complicacio-
nes pueden aparecer mucho después del traumatismo.
Fracturas del techo de la órbita
Indicaciones y plazos
Si se asocia una dehiscencia osteodural, debe plantearse
un tratamiento específico.
No hay ninguna indicación quirúrgica si la fractura es
asintomática, es decir, sin diplopía, enoftalmos ni exoftal-
mos.
En el caso contrario, debe plantearse un tratamiento
quirúrgico.
La intervención se efectuará de urgencia si la agudeza
visual disminuye a causa de un traumatismo directo o
indirecto del nervio óptico, si aumenta la presión intra-
ocular, o si hay un proceso expansivo intraorbitario de
evolución aguda y rápida (enfisema, hematoma retrobul-
bar). Ante un exoftalmos asociado a una disminución
progresiva de la agudeza visual, hay que descartar un
hematoma retrobulbar y evacuarlo de urgencia (plazo de
1 hora, incluso sin anestesia y a la cabecera del paciente)
antes de cualquier prueba complementaria.
En los demás casos, el tratamiento se plante tras la
desaparición del edema inicial (7-15 días) si persisten las
manifestaciones clínicas.
El tratamiento quirúrgico está contraindicado en caso
de traumatismo ocular grave (herida del globo ocu-
lar, hifema, desprendimiento de retina) o si el estado
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
 Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180

A B C

D E F
Figura 15. Cranealización del seno frontal.
A y B. Secuelas de fractura no tratada de la pared anterior del seno frontal.
C. Desmontaje de la craniectomía frontal y de la pared posterior del seno frontal. Verificación de la integridad de la duramadre.
D. Realización de un injerto frontal con cemento biológico, que se fija con hilo no reabsorbible.
E y F. Resultados postoperatorios.

general del paciente no lo permite. La intervención se

plantea en caso de fractura orbitaria en un ojo único y
hemorragia masiva.

Medidas generales
Los analgésicos se ajustan a la intensidad del dolor
según los escalones de la Organización Mundial de la
Salud (OMS).
En caso de rinoliquia, la profilaxis antibiótica es un
tema controvertido, pero no sería recomendable al no
haber dado muestras de ser necesaria [34] . Sin embargo, se
debe controlar la temperatura y, si sospecha una menin-
gitis, se efectúa una punción lumbar. Muchos equipos
vacunan a los pacientes contra el neumococo, aunque no
existe ninguna recomendación al respecto.
Técnica quirúrgica
Descompresión orbitaria (Fig. 16)
Las incisiones transcutáneas transeptales se practican
con el fin de evacuar el hematoma y disminuir la presión
intraocular.
Vía de acceso
El acceso a la pared superior de la órbita suele efec-
tuarse por vía coronal. La vía palpebral superior se reserva
para las fracturas mínimas. En ocasiones, pueden usarse
las heridas preexistentes. Luego se expone la pared, ya sea
por vía intraorbitaria o por vía extraorbitaria, previa cra-
niectomía frontal, desplazando el contenido orbitario con
una valva maleable.
Figura 16. Descompresión orbitaria. En azul, trazado de las
incisiones.
Osteosíntesis
El reborde orbitario superior, si está lesionado, se
reconstruye mediante osteosíntesis con una microplaca.
Los separadores orbitarios maleables reducen la salida
de los tejidos blandos, permiten medir el tamaño de la
fractura y facilitan la colocación de los implantes. Por
lo general, se usan placas malladas de titanio e injertos
de hueso autólogos (parietal o ilíaco), que se fijan con
tornillos o placas.
Con independencia del material que se use, no hay
que empujarlo demasiado hacia atrás para no lesionar el
nervio óptico. La navegación quirúrgica intraoperatoria
y la endoscopia pueden ser útiles. Al final de la interven-
ción, se verifica la falta de atrapamiento muscular con una
prueba de ducción forzada (Fig. 17).

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 13

E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
Figura 17. Prueba de ducción forzada. Con una pinza sin
dientes se verifica que el globo ocular ascienda sin dificultad,
traccionando del tendón del músculo recto inferior de forma
simétrica a los movimientos forzados sobre el ojo contralateral.
Postoperatorio, complicaciones y secuelas
Hay que buscar la persistencia o la aparición de diplopía
o de disminución de la agudeza visual. El edema postope-
ratorio puede explicar una diplopía, que experimenta una
regresión espontánea.
El tratamiento postoperatorio consiste en analgésicos,
aplicaciones de compresas de agua helada sobre el ojo ope-
rado, así como cuidados oculares. La profilaxis antibiótica
no ha demostrado su utilidad.
De forma diferida, se controla clínicamente que no
se produzca una diplopía. Si hay alguna duda, se rea-
liza una prueba de oculomotricidad. También se investiga
la presencia de exoftalmos, cefalea y disestesias frontales
por lesión de V1. Las complicaciones infecciosas de tipo
sinusitis y mucoceles pueden producirse mucho después
del traumatismo, tanto si los pacientes han sido inter-
venidos como si no, lo que justifica una vigilancia muy
prolongada. La TC facial no es indispensable si no hay
complicaciones.
 Tratamiento
de las fracturas del tercio
medio facial
Fractura de los huesos propios
de la nariz
Indicaciones y cronología del tratamiento
Urgente
En la primera consulta, las epistaxis persistentes, los
hematomas del tabique y las fracturas abiertas deben tra-
tarse de urgencia.
El hematoma del tabique, si no se drena de inmediato,
puede complicarse con un absceso seguido de necrosis y
perforación septal. También puede organizarse, dejando
una cicatriz fibrosa subpericóndrica más o menos gruesa,
causante de obstrucción nasal. En la exploración, se
encuentra una tumefacción blanda a nivel del tabique,
que debe incidirse y drenarse, tras lo que la mucosa sep-
tal se mantiene adosada al cartílago con ayuda de férulas
de silicona y/o con un taponamiento de la fosa nasal con
compresas. Debe instaurarse una profilaxis antibiótica.
En las heridas de la arista nasal, sobre todo si existe
exposición de los huesos o del cartílago, la fractura se con-
sidera abierta. La anestesia se aprovecha para reducir la
fractura, si ésta se encuentra muy desplazada.
En la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico de
una fractura nasal no se plantea de urgencia. Por un lado,
el edema que acompaña la fractura dificulta la reducción y
perjudica su estabilidad. Por otro lado, pronto enmascara
las deformaciones moderadas, que pueden pasar inadver-
tidas. Sin embargo, en caso de fractura con desviación
14
Figura 18. Reducción ortopédica. La longitud del instrumento
que se va a introducir en la fosa nasal se calcula por vía externa
para no fracturar la lámina cribosa. El instrumento se posiciona
luego bajo el hueso propio de la nariz que se va a desimpactar.
La reducción se controla por vía externa.
piramidal evidente, atendida de forma precoz y con dis-
ponibilidad de los equipos, la reducción puede intentarse
de urgencia (en las primeras 3-6 horas) antes de que se
forme el edema [35] .
Diferido
Fuera del caso antes descrito, el paciente se cita a los 3-7
días del traumatismo, cuando el edema inicial ha experi-
mentado una regresión, con el fin de evaluar la necesidad
de un tratamiento quirúrgico. Las fracturas no desplazadas
sólo reciben tratamiento médico.
La indicación se plantea en las fracturas recientes con
desviación de la pirámide nasal y/o con obstrucción nasal
si el paciente lo solicita. La reducción es factible hasta alre-
dedor del 14.◦ día (7.◦ en el niño [35] ). Tras este período, la
consolidación espontánea dificulta la intervención.
La reducción ortopédica es una de las técnicas más
empleadas. Está indicada en caso de fractura uni o bila-
teral de los huesos propios nasales (HPN) sin gran lesión
septal, pero con desviación moderada. La reducción a foco
abierto se emplea en las fracturas-luxaciones extensas, las
desviaciones graves, las luxaciones posteriores del tabique
y las fracturas inestables tras reducción ortopédica [35] . La
septoplastia se plantea en caso de desviaciones septales
marcadas.
Técnicas quirúrgicas
Reducción ortopédica (Fig. 18)
La intervención puede practicarse con AL (infiltración
cutánea del dorso, taponamiento nasal con lidocaína con
nafazolina) y ALR o AG [36] . Varios estudios han demos-
trado que la AL es tan cómoda para el paciente y el
médico como la AG, con resultados estéticos similares y
un coste menor [36] . Después de taponar las fosas nasa-
les con mechas impregnadas de lidocaína con nafazolina,
los HPN se movilizan empujado la pirámide en el sen-
tido de la luxación. Después, el hueso propio impactado
se desenclava por vía endonasal con elevadores específi-
cos o con tijera de punta roma. La otra mano controla
la reducción por vía externa. Hay que recordar que en
los niños la lámina cribosa está más cerca que en los
adultos. En el otro lado, el hueso propio se empuja
con maniobras digitales externas. Al final de la inter-
vención, la estabilidad se controla mediante palpación
suave. La reducción se mantiene en su sitio con una férula
externa de yeso o termomoldeable, aunque su beneficio
parece mínimo [37] . La contención interna suele asegurarse
con mechas endonasales no reabsorbibles (mantenidas
48 horas) o reabsorbibles.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Reducción abierta
Obliga a emplear AG. Se usan las vías de acceso de la
rinoplastia, las heridas existentes y, de modo excepcio-
nal, la vía coronal o paracantal medial en caso de lesiones
considerables.
El periostio se despega para exponer la fractura. Ésta se
reduce a continuación, evitando las resecciones óseas y
cartilaginosas. La contención se efectúa por vía externa
con una férula de yeso y, más raramente, mediante encla-
vado transnasal. En este caso, se pasa un hilo de acero
(4/10) en U a ambos lados de la pirámide nasal (Fig. 4)
y se aprieta sobre rollos de gasa. De modo excepcional,
pueden usarse mini o microplacas de osteosíntesis o una
aguja de Kirschner endonasal que se fija al nasión.
Tratamiento del tabique
Varios autores aconsejan tratar la desviación del tabi-
que en la misma intervención [38, 39] . Ésta se efectúa con
AG. Como mínimo, el tabique se reintegra a su surco
vomeriano bajo control endoscópico. Si el resultado es
insuficiente, sobre todo a nivel posterior, se efectúa una
septoplastia. El despegamiento del colgajo mucopericón-
drico puede ser difícil en las heridas mucosas traumáticas.
Al final de la intervención, se fijan férulas de silicona al
tabique nasal.
Antibióticos
La profilaxis antibiótica no ha demostrado ser necesaria
cuando el taponamiento nasal se mantiene ≤ 48 h ni en
caso de rinoseptoplastia [40, 41] . Por tanto, no se prescribe
en las fracturas cerradas de los HPN, ni antes ni después
de la reducción.
En la práctica, sólo en las fracturas abiertas se emplea
una profilaxis antibiótica oral. Estas recomendaciones se
han extrapolado a partir de las de la Société Française
d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) relativas a las fracturas
abiertas ortopédicas [42] . Habitualmente, se usa amoxici-
lina/ácido clavulánico, sin que existan pruebas de su
superioridad, o clindamicina en caso de alergia a las peni-
cilinas.
Postoperatorio, complicaciones y secuelas
Hay que buscar la presencia de epistaxis, rinoliquia o
hematoma del tabique. La rinoliquia sugiere una fractura
de la lámina cribosa.
El tratamiento postoperatorio consiste en analgésicos,
en general de escalón 1 de la OMS, y lavados de las fosas
nasales con suero fisiológico. El paciente se revisa al cabo
de 1 semana para retirar la contención externa, y más ade-
lante para evaluar el resultado estético y la estabilidad. Las
férulas de silicona se retiran en 8-15 días.
El riesgo de deformación como secuela que necesita
otra intervención subsiguiente a una reducción ortopé-
dica no es inapreciable, con cifras del 14-50% según los
estudios [35] . Sin embargo, se estima que los médicos que-
dan menos satisfechos de los resultados que sus pacientes
(el 37% frente al 76% [39] ). Por tanto, sólo hay que con-
siderar la opinión del paciente antes de plantear otra
intervención. Ésta consiste en una rinoplastia, con o sin
septoplastia asociada, como mínimo 6 meses después de
la reducción. En los niños, se considera esta posibilidad a
partir de los 12 años de edad. El uso de una técnica abierta
de entrada en caso de fractura de los HPN, con desviación
piramidal y septal grave, disminuiría la tasa de revisión
quirúrgica [35] .
Fracturas del complejo
nasoetmoidomaxilofrontoorbitario
(CNEMFO)
La clasificación de Markowitz es la que más se usa para
describirlas [43] . El tipo I corresponde a una fractura no
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180
conminuta con un gran fragmento central, el tipo II a una
fractura conminuta sin fractura añadida de la porción cen-
tral y sin lesión del ligamento cantal medial (LCM), y el
tipo III a una fractura conminuta con lesión de la parte
central y del LCM.
Medidas generales
Las epistaxis se tratan como se ha explicado antes. La
reducción y la contención de la fractura forman parte del
tratamiento. Los analgésicos se ajustan al grado de dolor,
según los escalones de la OMS.
En caso de rinoliquia, la profilaxis antibiótica no sería
recomendable, porque no ha demostrado ser necesaria [34] .
Sin embargo, debe vigilarse la temperatura y efectuarse
una punción lumbar si se sospecha una meningitis.
Muchos equipos vacunan contra el neumococo, aunque
no haya recomendaciones al respecto.
Indicación y cronología
El tratamiento actual de las fracturas desplazadas e
impactadas del CNEMFO es quirúrgico.
La actitud en caso de rinoliquia varía según los auto-
res [44] . Ante un defecto óseo mínimo, se estima que el
75% de las dehiscencias se resuelven solas en un lapso
de 10 días [45] . Después, si la rinorrea persiste, el riesgo
de meningitis aumenta y la intervención es necesaria [45] .
Por tanto, algunos autores esperan ese plazo para decidir
la cirugía, mientras que otros tratan todas las rinorreas
de LCR. Hasta el momento, ningún estudio ha permitido
zanjar la cuestión. Lo razonable sería discutir cada caso de
forma multidisciplinaria.
En los demás casos, la intervención se plantea cuando el
estado del paciente lo permita y tras desaparecer el edema.
Sin embargo, se estima que debe efectuarse en las primeras
dos semanas, después de lo cual el tratamiento es más
difícil, sobre todo en caso de tipo III, donde se necesitan
osteotomías [46] .
En las lesiones panfaciales, las fracturas se tratan
mediante osteosíntesis desde la zona más sólida hasta la
más lesionada, de manera centrípeta, terminando en las
cavidades sépticas (fosas nasales).
La lesión de las vías lagrimales es infrecuente en las
fracturas del CNEMFO y no justifica una exploración de
dichas vías ni una dacriocistorrinostomía (DCR) profi-
láctica de forma sistemática [46] . Si hay heridas, las vías
lagrimales deben suturarse de ser posible, Si no es así, se
efectúa una DCR.
Técnica quirúrgica
La intervención necesita AG con intubación orotra-
queal o traqueotomía, si ésta fue necesaria en el momento
de la atención inicial del traumatizado.
El objetivo del tratamiento es cerrar una dehiscencia
osteomeníngea, centrar la pirámide nasal, corregir un tele-
canto, reconstruir la pared medial y el piso orbitario y, por
último, restaurar la permeabilidad nasal.
Vía de acceso
El acceso a estas fracturas se suele efectuar por vías exter-
nas: la vía coronal (vía de referencia) o dos incisiones de
Lynch asociadas a una incisión subglabelar. La vía coro-
nal permite alcanzar también la base del cráneo cuando
se plantea una plastia dural y un injerto óseo a nivel del
hueso parietal si es preciso. El acceso al reborde orbitario
inferior se efectúa por vía palpebral inferior, y al orificio
piriforme por vía vestibular superior. Para algunos auto-
res, la vía de degloving es factible, sobre todo si la fractura
se asocia a otras fracturas de la cara (reborde orbitario infe-
rior o disyunciones craneofaciales). Las vías de rinoplastia
son necesarias a veces para la colocación de un injerto del
dorso. La incisión también puede aprovechar las heridas
existentes.
15
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
Tratamiento de una rinoliquia
Según la localización y el tamaño de la dehiscencia eva-
luadas en la TC, se opta por una vía endonasal, externa
subfrontal neuroquirúrgica, o ambas asociadas. Las téc-
nicas quirúrgicas no se detallan en este artículo. La vía
subfrontal deja como secuela una anosmia definitiva.
Reducción de la fractura y osteosíntesis
Las fracturas de tipo I se tratan por osteosíntesis con
placas en tres niveles: sutura nasofrontal (microplaca),
reborde orbitario inferior (microplacas) y orificio piri-
forme (miniplacas).
Las fracturas de tipo II y III reciben el mismo trata-
miento: las osteosíntesis se efectúan con placas o alambre
de acero en función del tamaño de los fragmentos óseos.
A menudo es necesario un injerto óseo a nivel del dorso
con el fin de restablecer la proyección nasal [47] . Se fija,
con uno o más tornillos, o con una placa en Y invertida, a
un soporte óseo estable, en general colocados por encima
del injerto y del hueso frontal. También se puede situar
debajo del injerto para luego fijarla a la espina nasal del
hueso frontal. Esto permite no percibir el material bajo la
piel del dorso [47] .
Es fundamental reconstruir la apófisis frontal del hueso
maxilar si está afectada, pues en ella se inserta el LCM. Para
esto se usan injertos óseos (hueso parietal, mandibular,
ilíaco, costal) con el fin de poder fijar el LCM sobre una
base sólida.
Tratamiento del tabique
Es difícil en caso de fractura conminuta del tabique,
que debe reintegrarse en su surco del mejor modo posible
mediante maniobras endonasales. La resección del cartí-
lago debe evitarse, porque puede comprometer el soporte
del dorso [47] .
Cantopexia
El LCM lesionado debe ser repararse. Hay varias técni-
cas, de las cuales todas pueden debilitar el ligamento, que
entonces pierde su función de sostén del canto interno y
del párpado inferior [48] . Primero se identifica el extremo
anterior del ligamento. Si el tamaño del fragmento óseo
sobre el cual se inserta es suficiente, puede fijarse en buena
posición y con una microplaca al fragmento óseo central
(si está intacto).
Si no, la cantopexia transnasal es la técnica de referen-
cia (Fig. 4). La intervención consiste en fijar el ligamento
al ángulo orbitonasal opuesto, mediante hilos de acero
pasados a través de un trayecto óseo transnasal [7] . Este
trayecto pasa por las dos apófisis frontales del maxilar a
nivel de la parte posterosuperior de la fosa lagrimal, por
detrás de la cresta lagrimal anterior y medialmente por el
tabique [43] . En la TC, la sutura frontoetmoidal y la arte-
ria etmoidal anterior se escogen como referencias de la
lámina cribosa y, por tanto, de la base del cráneo, pues
existe un riesgo de penetración intracraneal [48] . En caso
de lesión bilateral, dos asas de hilos de acero de 1/0 se
pasan en paralelo pero en sentido opuesto. Hay que tener
cuidado de no mezclar los hilos durante los pasos a tra-
vés de la pirámide nasal. Al final de la intervención, una
prueba de ducción forzada verifica la movilidad de los glo-
bos oculares. La sutura se realiza en dos planos: puntos
separados de hilo no reabsorbible de 4/0 entre el periostio
maxilar y la periórbita.
Postoperatorio, complicaciones y secuelas
Se coloca un vendaje grueso sobre las órbitas durante 48
horas para adosar bien los tejidos y disminuir el edema [7] .
En postoperatorio hay que buscar la aparición de epistaxis,
rinoliquia, disminución de la agudeza visual, lesión de las
vías lagrimales y diplopía. En caso de rinoliquia, aunque se
haya tratado, debe prevenirse al paciente acerca del riesgo
de recidiva y de meningitis, incluso tardía.
Sin tratamiento, o con un tratamiento inadecuado,
estas fracturas causan secuelas estéticas (hundimientos
16
mediofaciales) y funcionales (epicanto, disminución de
la abertura palpebral, estenosis de las vías lagrimales).
De forma diferida, se efectúa una tomografía computa-
rizada de control.
Fracturas de la pared medial de la órbita
Indicaciones
Cuando no hay consecuencias funcionales ni estéticas,
no está indicado ningún tratamiento quirúrgico. El atra-
pamiento del músculo recto medial es muy inhabitual
y requiere un tratamiento quirúrgico urgente. En caso
de diplopía moderada e indolora, es mejor esperar a la
reabsorción del edema para indicar un tratamiento si los
signos persisten. De forma diferida, un enoftalmos signi-
ficativo (diferencia interorbitaria superior o igual a 2 mm
en la TC) también es una indicación de reconstrucción
quirúrgica.
Técnica quirúrgica
El acceso a la pared medial de la órbita se realiza por
vía cutánea (paranasal), transcaruncular o por vía endos-
cópica. El contenido orbitario herniado se reintegra, tras
lo que se reconstruye la pared fracturada con material
autólogo o sintético. Las placas malladas de titanio, con
una conformación previa si es preciso (cf supra), pueden
facilitar las reparaciones en caso de grandes pérdidas de
sustancia. La navegación quirúrgica podría permitir un
mejor control de la colocación de la placa y evitar la lesión
de las estructuras nobles del cono orbitario. Al final de la
intervención, una prueba de ducción forzada verifica la
movilidad del globo ocular (Fig. 17).
Postoperatorio, complicaciones y secuelas
El tratamiento postoperatorio incluye analgésicos, cui-
dados oculares y compresas de agua fría aplicadas en los
párpados.
En la exploración postoperatoria se busca una diplo-
pía y una disminución de la agudeza visual. En caso de
complicaciones, se efectúa una TC del macizo facial con
cortes coronales. De modo excepcional, un hematoma
intraorbitario puede comprimir el nervio óptico y debe
drenarse de urgencia (cf supra). Los trastornos oculomoto-
res pueden perdurar tras la intervención. En un principio,
se pueden atribuir al edema postoperatorio. Tras la reab-
sorción, en la TC se busca una incarceración muscular
residual. Si ésta no se detecta, se instaura una vigilancia
prolongada mediante la prueba de Lancaster hasta la recu-
peración total o parcial de la movilidad. Puede persistir o
aparecer un enoftalmos después de una reconstrucción
insuficiente.
Fracturas del hueso cigomático
Se han descrito varias clasificaciones en la literatura. La
de Zingg distingue tres tipos en función de la localiza-
ción del hueso o de los trazos de fracturas [49] (Fig. 19).
Una lesión del piso de la órbita suele asociarse en caso de
fracturas de tipo B o C impactadas.
Indicaciones
El tratamiento de las fracturas del hueso cigomático (en
ausencia de una lesión específica del piso orbitario) no
es una urgencia inmediata. En este sentido, el edema se
forma con rapidez y oculta las deformaciones, que enton-
ces pueden subestimarse. Además, dificulta la reducción
de la fractura y perjudica su estabilidad.
Por tanto, el tratamiento se planifica entre el 4.◦ y el
8.◦ día. La indicación quirúrgica se establece si hay reper-
cusiones estéticas (borramiento del pómulo) o funcional
(diplopía o limitación de la abertura bucal).
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

A B
Figura 19. Clasificación de Zingg de las fracturas del hueso cigomático.
A. Fractura aislada del arco cigomático.
B. Fractura aislada del reborde orbitario lateral.
C. Fractura aislada del margen infraorbitario.
D. Fractura-disyunción del hueso malar.
E. Fractura conminuta del hueso malar.
Una fractura sin consecuencias estéticas o funcionales
no requiere cirugía, como sucede con la mayoría de las
fracturas A2 y A3, que suelen ser estables.
En las fracturas poco o nada desplazadas (tipos A y B)
con hipoestesia de V2, la tasa de lesión sensitiva posto-
peratoria es casi idéntico con o sin tratamiento [50] . Por
tanto, hay que sopesar la indicación quirúrgica cuando el
principal síntoma del paciente sea la hipoestesia.
En los otros casos, primero se reduce la fractura, lo
que puede resultar suficiente (fracturas poco desplazadas
y no conminutas). Las fracturas inestables tras reducción
(acción del músculo masetero) requieren una osteosín-
tesis. Asimismo, las fracturas desplazadas con lesiones
funcionales se tratan en la mayoría de los casos con
osteosíntesis. Los estudios comparativos entre las diversas
técnicas de contención sólo se refieren a las fracturas de
tipo B y ofrecen resultados discordantes. Desde un punto
de vista estético, los resultados son idénticos [51] o superio-
res [52] en caso de osteosíntesis con placas. Los resultados
sensitivos postoperatorios parecen ser mejores después de
la reducción seguida de osteosíntesis con miniplacas y
microplacas, que con una reducción sola o asociada a
una fijación con agujas [53] . Después de la reducción puede
ponerse en evidencia una fractura del piso, sobre todo si el
desplazamiento superaba 1 cm. Una exploración del piso
de la órbita debe preverse en tal caso.
Técnicas quirúrgicas
La intervención tradicional se realiza con AG. Puede
plantearse una reducción con AL en las fracturas no con-
minutas y poco desplazadas [44] .
Reducción (Fig. 20)
Para las fracturas de tipo B, la reducción suele efectuarse
por vía percutánea con un gancho de Ginestet anclado al
cuerpo del hueso malar (Fig. 20A). El ayudante sostiene fir-
memente la cabeza del paciente. El cirujano mantiene el
gancho con una mano cerca del tórax y controla la reduc-
ción con la otra mano, para evitar cualquier riesgo de una
acción descontrolada.
La reducción también se puede hacer a cielo abierto,
sobre todo si se prevé una osteosíntesis. La vía endo-
bucal (vestibular) permite reducir la fractura a nivel del
arbotante maxilocigomático (Fig. 20B). Las vías orbita-
rias externas permiten controlar la reducción a nivel de
la sutura frontocigomática.
En el método de Gillies, por vía temporal se introduce
un elevador de Dingman o de Rowe por debajo de la fas-
cia temporal profunda, y seguidamente bajo el cuerpo del
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180
C D
hueso cigomático (Fig. 20C). La vía hemicoronal se indica
en las fracturas asociadas de tipo disyunción craneofacial
y desplazamientos laterales del arco cigomático [44] .
El grado de reducción condiciona los resultados posto-
peratorios. Una asimetría facial mayor de 2 mm es visible
clínicamente [49] . La calidad de la reducción se aprecia
colocándose a la cabeza del paciente. Al final de esta etapa,
se evalúan la estabilidad de la reducción y la movilidad
ocular (Fig. 7), pues podría ponerse de manifiesto una
lesión del piso de la órbita.
Contención
Contención mediante placas con tornillos. La vía
de la cola de la ceja permite realizar la osteosíntesis de la
diastasis frontocigomática mediante una miniplaca ator-
nillada (fractura A2, B y C). Por vía endobucal, puede
colocarse una miniplaca de osteosíntesis en L a nivel del
pilar maxilocigomático (fractura B y C) [44] . La vía palpe-
bral inferior se indica para la osteosíntesis del margen
orbitario inferior con una microplaca (fractura A3, B y C).
La placa se coloca en la parte superior del margen para
que no se palpe bajo la piel. Es indispensable en caso de
lesión del piso con hernia del contenido intraorbitario.
El número de placas necesarias para la contención de
las fracturas-luxaciones (B y C) varía según los autores.
Para algunos, una sola basta a nivel de la sutura frontoci-
gomática o del pilar maxilocigomático y evita cualquier
desplazamiento secundario. Otros añaden, en caso de
rotación del cuerpo del hueso y según la primera placa
fijada, una placa a nivel del pilar maxilocigomático o de
la sutura frontocigomática y/o una placa en el reborde
orbitario inferior [44] (Fig. 21).
Fijación con agujas. Mientras la reducción se man-
tiene con el elevador, la aguja se introduce por vía
percutánea en la unión entre el arco y el cuerpo del hueso
cigomático, dirigiéndola hacia el ala nasal homolateral
para anclarla en el pilar maxilar. El clavo se corta a ras
de la piel y se extrae al cabo de 4 semanas con AL [51] .
Postoperatorio, complicaciones y secuelas
Como el índice de infecciones es bajo, la profilaxis anti-
biótica no debe ser sistemática [54] . Después de la cirugía
es obligatorio realizar una rehabilitación de la abertura
bucal. También se indica al paciente que no se suene la
nariz y que no viaje en avión (entre 8 días y 8 semanas
según los autores [55] ) para evitar el desarrollo de un enfi-
sema palpebral. El apoyo prolongado sobre el pómulo, en
17
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales

A B C
Figura 20. Reducción de una fractura del hueso cigomático.
A. Con gancho de Ginestet colocado bajo el cuerpo del hueso cigomático por vía percutánea, en la intersección de una línea que pasa en
la vertical del canto externo y una línea horizontal subnasal.
B. Por vía vestibular superior, se pasa un despegador bajo el cuerpo del hueso cigomático.
C. Con un elevador introducido por vía temporal.

elevado y justifica una intervención quirúrgica. En caso

de diplopía moderada e indolora, es preferible esperar a
la reabsorción del edema para proponer un tratamiento
si los signos persisten [56, 57] o si aparece un enoftalmos.
1 La indicación quirúrgica también puede plantearse si hay
hipoestesia o neuralgia de V2 de evolución progresiva.
Sin embargo, el riesgo quirúrgico debe sopesarse frente a
la posibilidad de una recuperación espontánea [50, 56] . Una
2 fractura del piso también puede descubrirse después de la
reducción de una fractura del hueso cigomático.
El tratamiento habitual se indica en los primeros 5-15
3 días [56] , pero los resultados serían idénticos si la interven-
ción se efectuase más tarde (en 15-29 días [58] ).

Técnica quirúrgica (Fig. 22)

Figura 21. Contención de una fractura del hueso cigomático
por osteosíntesis. 1. Placa a nivel de la sutura frontocigomá-
tica; 2. a nivel del reborde orbitario inferior; 3. a nivel del pilar
maxilocigomático.
especial al dormir, debe evitarse durante 1 mes porque
existe un riesgo de desplazamiento secundario.
Sin tratamiento, la fractura se consolida en 10 días.
Las secuelas de las fracturas no tratadas o con trata-
miento incorrecto son estéticas, funcionales o sensitivas.
Los resultados postoperatorios dependen del grado de la
reducción, que depende a su vez del tipo inicial de la
fractura (tipos C y B de pronóstico menos favorable).
Fractura del piso de la órbita
Indicaciones
No se deben operar las fracturas del piso que no tengan
ninguna consecuencia estética (enoftalmos) o funcional
(diplopía).
Si existe un atrapamiento del músculo recto inferior
(fractura en trampilla), se plantea un tratamiento quirúr-
gico urgente [56] .
Si el defecto del piso es mayor, el riesgo de isquemia es
bajo y el tratamiento quirúrgico de urgencia no es indis-
pensable. Los pacientes que presenten un enoftalmos de
entrada por hundimiento del piso de la órbita necesitan
un tratamiento rápido [56] . Si el defecto del piso mide más
de 2 cm en la TC [44] o corresponde a más del 50% de su
superficie [56] , el riesgo de que aparezca un enoftalmos es
Por lo general, se usa la vía palpebral inferior. El con-
tenido orbitario herniado en el seno maxilar se reintegra
con dos instrumentos de punta roma que actúan de forma
alternativa. En caso de fractura lineal, en lugar de extraer
a la fuerza el contenido herniado puede ser necesario
ampliar el defecto con un osteótomo fino [57] .
A continuación, el piso se reconstruye con injertos autó-
logos (cartílago de la concha o del tabique nasal, hueso
parietal, cresta ilíaca), materiales sintéticos reabsorbibles
(placa de polidioxanona o malla de poliglactina) o no
reabsorbibles (placa mallada de titanio, hidroxiapatita,
polietileno poroso, lámina de silicona). El injerto se talla
para poder apoyarlo sobre los bordes sólidos del piso sin
comprimir la vía lagrimal y el contenido de la fisura orbi-
taria superior. Las placas malladas de titanio (placas en
malla o en abanico), con una conformación previa si es
preciso (cf supra), pueden facilitar las reparaciones cuando
hay pérdidas de sustancia muy amplias.
La navegación quirúrgica intraoperatoria y la endosco-
pia (vía endomaxilar) [59] puede resultar útil en este tipo
de reconstrucción, sobre todo en los defectos extendidos
a varias regiones de la órbita.
Al final de la intervención, se efectúa una prueba de
ducción forzada (Fig. 17).
Postoperatorio, complicaciones y secuelas
El tratamiento postoperatorio incluye analgésicos,
compresas de agua helada y cuidados oculares. Se aconseja
no sonarse la nariz para evitar el riesgo de enfisema sub-
cutáneo (entre 8 días y 8 semanas según los autores) [55] .

18 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial


A B
Figura 22. Reconstrucción del piso orbitario.
A. Injerto autólogo.
B. Lámina de silicona.
C. Malla de titanio.
En el postoperatorio, hay que buscar la persistencia o
la aparición de diplopía, hipoestesia de V2 y disminución
de la agudeza visual. De modo excepcional, un hematoma
intraorbitario puede comprimir el nervio óptico y debe
drenarse de urgencia (cf supra). El edema postoperatorio
puede explicar una diplopía o una anestesia de V2, pero
regresan de forma espontánea. La recuperación sensitiva
puede requerir semanas o meses.
De forma diferida, se vigila clínicamente que no haya
diplopía y, en caso de duda, se explora la oculomotrici-
dad (prueba de Lancaster). Hay que buscar la presencia de
enoftalmos, complicaciones de la vía de acceso o hipoes-
tesia de V2, que puede ser transitoria o definitiva. Las
complicaciones también pueden deberse al material de
reconstrucción. Un injerto demasiado pequeño podría no
mantenerse en su sitio, lo que provocaría el fracaso de la
intervención. Un injerto demasiado grande puede causar
molestias a nivel anterior, percibirse bajo la piel o extru-
dirse. Puede entorpecer la movilidad del globo ocular, y
producir exoftalmos y diplopía. A largo plazo, el mate-
rial puede movilizarse o reabsorberse, causando diplopía
o enoftalmos. También se han descrito complicaciones de
tipo sinusitis infecciosa o por retención de secreciones.
La TC de control no es indispensable si no hay compli-
caciones.
Fractura del arco cigomático
Indicaciones
Las repercusiones estéticas (deformación lateral) y fun-
cionales (limitación de la abertura bucal por lesión del
músculo masetero o por impactación del arco cigomático
contra la apófisis coronoides) justifican un tratamiento
quirúrgico si el paciente lo desea. Si no se aplica un tra-
tamiento, con el tiempo pueden aparecer deformaciones
laterales y verdaderas anquilosis de la ATM.
La mayoría de las veces, el tratamiento consiste sólo en
la reducción. Las fracturas conminutas (más de dos focos
de fractura [60] ) requieren a veces una osteosíntesis. El tra-
tamiento se plantea en los días siguientes al traumatismo,
antes de la consolidación del hueso en posición viciosa.
Esta demora del tratamiento no influiría en los resultados
estéticos y funcionales.
Técnica quirúrgica
Estas fracturas se reducen por vía percutánea con
un gancho de Ginestet, que se introduce debajo del
arco a nivel de la deformación: por vía endobucal,
con un elevador, o con la técnica de Gillies (cf supra).
La reducción se controla de forma visual durante la
intervención y con una radiografía en proyección de
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180
C
Hirtz en el postoperatorio. Algunos autores han descrito
otros medios de control intraoperatorio (ecografía, endo-
scopia [61] ).
La contención está indicada en las fracturas inestables
tras la reducción, sobre todo en las conminutas. La osteo-
síntesis de la sutura temporocigomática con placa necesita
una vía de acceso hemicoronal o preauricular, en este caso
asistida por endoscopia [62] .
La contención también puede lograrse con una aguja
de Kirschner [63] , una férula externa [60] o un balón situado
debajo del arco cigomático.
Postoperatorio y complicaciones
El tratamiento postoperatorio consiste en analgési-
cos orales, indicaciones para evitar los desplazamientos
secundarios (dieta líquida al principio, no dormir sobre el
lado reducido) y una rehabilitación de la abertura bucal.
La profilaxis antibiótica no es necesaria las fracturas aisla-
das del arco cigomático [54] .
Las complicaciones son infrecuentes. Tras la reducción,
pueden observarse secuelas estéticas de tipo hipo o hiper-
corrección. De forma diferida, el resultado se evalúa por el
aspecto estético y el grado de abertura bucal. La corrección
de estas secuelas requiere una reducción a cielo abierto y
una osteosíntesis [62] .
Fractura palatina (o fractura-disyunción
intermaxilar)
Indicaciones
En las fracturas no conminutas, no desplazadas, esta-
bles y sin trastornos de la articulación dental, basta con la
vigilancia simple en los pacientes bien predispuestos. Las
fracturas poco desplazadas, pero potencialmente inesta-
bles, se tratan mediante BMM, con o sin prótesis palatina.
El BMM con prótesis palatina es el tratamiento de elec-
ción de las fracturas conminutas, pues la osteosíntesis es
difícil, e incluso imposible [64] . Las fracturas desplazadas
causantes de modificaciones de la articulación dental pue-
den tratarse a foco cerrado [64] o abierto [65] . Cuando se
asocia una fractura de Le Fort, la primera etapa quirúr-
gica consiste en tratar la fractura palatina para restaurar la
articulación dental.
Medidas generales
Los analgésicos se ajustan a la intensidad del dolor. Se
empieza con dieta líquida y se va espesando de forma
progresiva. La higiene bucal se adecua al umbral dolo-
roso (gargarismos bucales, lavados dentales con chorro o
cepillado suave).
19
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales

Tratamiento de la fractura
Observación
Sólo se aplican medidas generales. La consolidación de
estas fracturas se controla de manera periódica.
Tratamiento con foco cerrado
Tras la reducción manual de la fractura, el BMM se efec-
túa con arcos y luego se bloquea, preferentemente con
hilos de acero. Para lograr más estabilidad, puede usarse
una prótesis palatina (fabricada a partir de impresiones
dentales previas del paciente, siempre que se disponga de
ellas), que se fija al maxilar, o un hilo de acero que se
pasa de forma transversal alrededor de los molares. Si se
usa el BMM de forma aislada, se deja en el sitio hasta la
consolidación de la fractura (4-6 semanas).
Tratamiento quirúrgico a cielo abierto Figura 23. Disyunciones craneofaciales. Reducción de una
Esta intervención necesita AG con intubación nasotra- fractura de Le Fort con pinzas de Rowe y Killey.
queal. Durante la contención, la reducción se mantiene
de forma manual o con ayuda de un hilo de acero, pasado con el fin de restaurar la articulación dental. Las disyun-
en transversal alrededor de los molares, lo que permite ciones craneofaciales se tratan después con osteosíntesis
estabilizar el sentido transversal del maxilar. sobre una base fiable (oclusión de referencia).
La intervención continúa con la colocación de los
arcos y con las osteosíntesis, dependiendo la secuencia de Indicaciones terapéuticas
aplicación del número de ayudantes quirúrgicos y de la
En las fracturas de Le Fort I, II o III inmóviles o poco
estabilidad de la fractura. Para la osteosíntesis, se modela
móviles, no desplazadas y sin trastorno de la articula-
y posiciona una primera placa recta o en X a nivel pala-
ción dental, puede bastar con la vigilancia. Se procede del
tino por vía submucosa, o a veces transmucosa. El material
mismo modo que en las fracturas poco desplazadas de tipo
extramucoso debe retirarse a pasado un tiempo. Según la
Le Fort I, II o III en los pacientes edéntulos. Sin embargo,
estabilidad de la fractura, puede añadirse o no otra placa
la consolidación de estas fracturas se controla de manera
por la misma vía de acceso. A continuación, se fija una
periódica.
placa sobre la cara anterior del maxilar, procurando evitar
Las fracturas de Le Fort I, II o III con trastorno menor de
los ápices dentales. Ante una pérdida de sustancia mucosa,
la articulación dental, fácilmente reducibles y poco móvi-
se aconseja crear un colgajo palatino de avance [64] .
les tras la reducción se tratan con BMM. Los pacientes que
Según el tipo de fractura y las preferencias del ciru-
no pueden recibir AG también se tratan con BMM. Las
jano, al final de la intervención puede dejarse colocado
fracturas hemi-Le Fort I conminutas se tratan con BMM o
un BMM, asociado o no a una prótesis palatina.
cirugía. La duración del bloqueo varía en función del tipo
Postoperatorio, complicaciones y secuelas de fractura y de la costumbre de los equipos.
La cabeza del paciente se eleva para disminuir el edema El tratamiento ideal de todas las demás fracturas despla-
postoperatorio. Si hay una herida mucosa considerable zadas es quirúrgico. En las fracturas conminutas, pueden
con pérdida de sustancia ósea, puede administrarse ini- ser necesarios autoinjertos óseos.
cialmente una alimentación por sonda nasogástrica. En
el postoperatorio, se vigilan las hemorragias y el dolor. La Medidas generales
oclusión dental se evalúa tras la retirada del BMM y de
Se basan en el tratamiento urgente de una posible epis-
forma diferida.
taxis y del dolor, seguido de la alimentación y de la higiene
Cuando las fracturas no se tratan o si se hace de forma
bucal.
incorrecta, pueden complicarse con un trastorno de la
En las fracturas de Le Fort II y III, y en ausencia de
articulación dental, lo que requiere un tratamiento orto-
rinoliquia, se recomiendan los lavados de las fosas nasales.
dóncico o una reintervención quirúrgica. Las fracturas
La profilaxis antibiótica no se recomienda, ni siquiera
conminutas con pérdida de sustancia pueden causar fís-
en caso de rinoliquia [34] . Sin embargo, se debe vigilar la
tulas oronasales.
temperatura y se efectúa una punción lumbar si sospecha
una meningitis. Si aparece una rinoliquia, hay equipos
Disyunciones craneofaciales que vacunan a los pacientes contra el neumococo, aunque
no exista ninguna recomendación al respecto.
Retraso terapéutico
En el contexto urgente, a veces se plantea una reducción Tratamiento quirúrgico
cerrada, porque ayuda al tratamiento de la epistaxis y de la Estas intervenciones se realizan bajo AG. El control de
rinoliquia, teniendo en cuenta que éstas suelen resolverse las vías respiratorias requiere intubación nasotraqueal o
de forma espontánea en unos días. Si la rinoliquia persiste una traqueotomía. El acceso a la fractura se efectúa por
más de 7-10 días, la intervención es necesaria, porque el distintas vías, según el tipo de fractura, y pueden aprove-
riesgo de meningitis aumenta tras este plazo [45, 66] . La pos- charse las heridas existentes. En todos los casos, después
tergación del tratamiento de la rinoliquia varía según los de colocar los arcos (o los tornillos), la fractura se reduce
autores y se evalúa de manera multidisciplinaria. con una pinza de Rowe y Killey (Fig. 23) o con un gancho
Fuera de estos casos, el tratamiento se dirige a corre- de Ginestet. Después, se restaura la articulación dental
gir los trastornos funcionales y estéticos. Las fracturas de con un BMM. En esta fase, se verifica que los cóndilos
Le Fort II y III suelen formar parte de los traumatismos mandibulares estén en buena posición en las cavidades
craneofaciales o faciales puros graves y su tratamiento a glenoideas.
menudo es diferido. El tratamiento sólo se plantea si el
estado del paciente, en especial a nivel neurológico, lo Le Fort I
permite. Además, es preferible tratar estas fracturas tras Estas fracturas necesitan una vía de acceso endobucal
la desaparición del edema inicial. Si se asocian a fractu- vestibular superior, aprovechando la posible existencia de
ras mandibulares o palatinas sagitales, el primer tiempo las heridas mucosas. Tras efectuar un raspado subperiós-
quirúrgico consiste en la osteosíntesis de dichas fracturas tico, la fractura se expone y se realiza su osteosíntesis,

20 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

 Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180

Figura 24. Fractura de Le Fort I.

A. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort I.
Dos miniplacas en L, T o Y colocadas a cada
lado a nivel del pilar cigomático y del pilar
canino.
B. Osteosíntesis de una fractura conminuta
bilateral.

A B

Figura 25. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort II.

Una placa en L modelada a nivel de los pilares malares.
En caso de estabilidad insuficiente, se colocan una placa
recta a nivel del reborde orbitario inferior y/o una placa
en Y invertida (A) o dos placas (B) a nivel de la unión
frontonasal.

A B

al menos con dos miniplacas en L, T o Y colocadas a

cada lado a nivel del pilar cigomático y del pilar canino
(Fig. 24). Por lo general, el BMM se retira al final de la
intervención.

Le Fort II
El acceso a la sutura frontal se realiza por vía glabelar o
coronal y al pilar cigomático, por vía endobucal (vestibu-
lar superior) o por degloving. El reborde orbitario inferior
se expone por vías palpebrales inferiores o por degloving.
Tras la reducción de la fractura, se coloca una placa en
L modelada a nivel de los pilares malares (Fig. 25) y a con-
tinuación se verifica la estabilidad de la fractura. Estas dos
únicas osteosíntesis pueden ser suficientes. En caso con-
trario, y dependiendo del tipo de fractura, se colocan a
continuación una placa recta a nivel del reborde orbitario
inferior y/o una placa en Y invertida o dos placas a nivel de Figura 26. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort III. Se
la unión frontonasal. La reducción de esta fractura puede coloca primero una placa recta, con cuatro orificios a nivel de
descubrir una lesión significativa del piso o de la pared la sutura frontocigomática de cada lado. En caso de estabili-
medial de la órbita, que debe tratarse en la misma inter- dad insuficiente, se aplican una placa en Y o dos placas a nivel
vención. A continuación, se retira el BMM para verificar frontonasal y/o una placa a nivel del arco cigomático.
la articulación dental. Dependiendo de la estabilidad de la
fractura y de las costumbres del equipo, se puede colocar frontonasal y/o de una placa a nivel del arco cigomático.
o no un BMM al final de la intervención. La reducción de esta fractura puede descubrir una lesión
significativa del piso o de la pared medial de la órbita,
Le Fort III que debe tratarse en la misma intervención. A continua-
El acceso a las suturas frontonasales, frontocigomáticas ción, se retira el BMM para verificar la articulación dental.
e incluso temporocigomáticas se efectúa por vía coronal. Dependiendo de la estabilidad de la fractura y de las cos-
Las vías orbitarias externas permiten exponer la sutura tumbres del equipo, se puede colocar o no un BMM al
frontocigomática. La vía glabelar permite acceder a la final de la intervención.
sutura frontonasal. La vía preauricular permite exponer Tratamiento de una rinoliquia
la sutura temporocigomática.
Según la localización y el tamaño del defecto en la TC,
Tras reducir la fractura, se efectúa su osteosíntesis a nivel
puede indicarse una vía endonasal, externa subfrontal, o
de las tres suturas antes mencionadas, la mayoría de las
ambas asociadas.
veces con miniplacas. Una primera placa recta se coloca
en la sutura frontocigomática de cada lado (Fig. 26), lo Postoperatorio, complicaciones y secuelas
que puede ser suficiente si la fractura es estable. Si no, La cabeza del paciente se eleva para disminuir el edema
y de acuerdo con el tipo de fractura, se continúa con postoperatorio. Se le recomienda no sonarse la nariz [55] .
la colocación de una placa en Y o de dos placas a nivel Aunque la profilaxis antibiótica se prescribe a menudo,

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 21

E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
no se ha demostrado que sea necesaria [54] . Si existe una
herida mucosa extensa con pérdida de sustancia ósea,
puede plantearse una alimentación por sonda nasogás-
trica en los momentos iniciales.
El dolor, la oclusión dental y la sensibilidad facial se eva-
lúan en el postoperatorio inmediato. También se busca
la presencia de epistaxis y de rinoliquia. La exploración
oftalmológica es esencial para evaluar la agudeza visual,
el campo visual, la oculomotricidad y la posición de los
párpados. Al cabo de una semana, se efectúa una TC con
reconstrucciones coronales y 3D. Se recomienda realizar
otra TC de forma diferida (3-6 meses) para controlar la
posición de los fragmentos fracturados y detectar las com-
plicaciones (mucoceles).
Sin tratamiento o si éste es inadecuado, estas fracturas
producen complicaciones y secuelas estéticas y funciona-
les (obstrucción nasal, trastorno de la articulación dental).
De forma diferida, pueden desarrollarse mucoceles en el
contexto de las fracturas de Le Fort II y III. En caso de rino-
liquia tratada, hay que advertir al paciente sobre el riesgo
de recidiva y de meningitis, incluso tardía.
 Tratamiento específico.
Mandíbula
Contusiones temporomandibulares
Primero se aconseja una alimentación líquida, que se va
espesando de forma gradual en función del dolor. Tam-
bién puede indicarse un BMM de corta duración (10-15
días) sobre ligaduras de Ivy o brackets ortodóncicos adhe-
ridos, con fines analgésicos.
Luxación mandibular
Un primer episodio de luxación anterior atendido de
urgencia debe tratarse de inmediato. La reducción se
efectúa con el paciente relajado, en ocasiones con preme-
dicación (perfusión de analgésico o miorrelajante), con
ALR (temporomasetérica o articular) o AG, según el con-
texto clínico (fractura asociada, elección del paciente,
posibilidades técnicas). Tras la reducción se aplica un ven-
daje de tipo «huevo de Pascua» para disminuir el riesgo
de recidiva. El tratamiento médico consiste a continua-
ción en analgésicos, antiinflamatorios no esteroides y un
miorrelajante.
Las luxaciones de larga evolución no necesitan medidas
urgentes, pero sí un tratamiento quirúrgico.
Las luxaciones pueden recidivar tras un primer episo-
dio. Se hacen cada vez más frecuentes y fáciles de reducir.
En los primeros momentos, se tratan mediante reducción
urgente. La corrección de los trastornos de la oclusión
es indispensable. De forma diferida, se indica un trata-
miento complementario quirúrgico o médico (inyección
de toxina botulínica [67] ).
A menudo, o incluso siempre, las luxaciones posterior,
lateral o medial se asocian a una fractura condílea, cuyo
tratamiento se describe más adelante.
La maniobra de Nelaton (o de Hipócrates) (Fig. 27)
es la técnica que se usa con más frecuencia. La cabeza
del paciente se apoya en un plano duro. Las manos del
cirujano sujetan por debajo la mandíbula del paciente,
con los pulgares situados sobre los molares mandibulares
(hay que usar guantes). Se aplica una gran presión conti-
nua hacia abajo y luego hacia atrás. Tras varias tentativas
infructuosas, se propone una reducción bajo AG. Se repite
la maniobra y, si fracasa, se usan dos ganchos a nivel de las
escotaduras sigmoideas o se inserta una aguja de Kirschner
a nivel angular. El cierre bucal completo con retorno a la
articulación dental normal indica el éxito de la maniobra.
22
2
1
Figura 27. Maniobra de Nelaton. Se ejerce una fuerte presión
continua hacia abajo (1) y luego hacia atrás (2), con los pul-
gares del examinador protegidos y situados sobre los molares
mandibulares.
Fractura de la mandíbula
Fractura de la apófisis coronoides
Pocas veces se presenta aislada [68] . La mayoría de las
veces, sólo requiere un tratamiento sintomático (anal-
gésicos y antiinflamatorios, seguidos de mecanoterapia).
Si existen molestias persistentes de la abertura bucal, se
plantea la exéresis quirúrgica del fragmento óseo, prefe-
rentemente por vía endobucal.
Fracturas de la región condílea
En la mayoría de los casos, se describen en función
de la altura de la fractura y/o del grado de despla-
zamiento [69, 70] . Las fracturas suelen ser extraarticulares
(subcondíleas bajas) y pocas veces intraarticulares (sub-
condíleas altas o capitales). El tratamiento depende del
tipo de fractura, de la presencia de fracturas asociadas, de
la dentición y de la edad del paciente. Hay dos conductas
terapéuticas que siempre dan lugar a controversias: una
funcional y otra quirúrgica.
Indicaciones
El tratamiento funcional no permite una reducción
anatómica perfecta de la fractura, pero favorece la remode-
lación del cóndilo. El acceso quirúrgico al cóndilo puede
causar una lesión del nervio facial y una necrosis aséptica
del cóndilo si se desvasculariza, de modo que la osteosínte-
sis puede ser difícil. Sin embargo, en algunos casos varios
autores han descrito mejores resultados con el enfoque
quirúrgico [21, 70–73] .
Con independencia del nivel de la fractura, si el
paciente siente poco dolor, la abertura bucal está ape-
nas limitada y la articulación dental es normal, se indica
un tratamiento funcional [71, 73] . En los niños se sigue la
misma actitud, con independencia del tipo de fractura
(nivel o desplazamiento).
Fuera de las fracturas capitales, el tratamiento quirúr-
gico se plantea si es imposible obtener una articulación
dental correcta con un tratamiento funcional (imposibi-
lidad técnica o paciente edéntulo), en caso de fractura
muy desplazada o luxada (luxación del cóndilo en la fosa
cerebral media o en el conducto auditivo externo, eje de
la rama situado fuera de la cavidad glenoidea), con una
disminución de la altura de la rama, o en las fracturas
abiertas, sobre todo en presencia de un cuerpo extraño [73] .
Una fractura bilateral o asociada a otras fracturas mandi-
bulares que necesiten osteosíntesis también hace que se
plantee un tratamiento quirúrgico.
Para las fracturas capitales, el tratamiento quirúrgico
es más controvertido aún. En este caso, existe un riesgo
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

c b a miento inadecuado, estas fracturas pueden complicarse
Polo Polo
medial lateral
Figura 28. Clasificación de las fracturas capitales de He [74] .
a. Tercio lateral; b. tercio central; c. tercio medial.
especial de complicaciones (anquilosis de la ATM). Este
riesgo es mayor en las fracturas no diagnosticadas o no
tratadas, muy desplazadas y/o bilaterales. El tratamiento
tradicional es funcional pues, cuando es adecuado, suele
dar buenos resultados. Además, el tratamiento quirúr-
gico no es fácil. Recientemente, algunos autores han
descrito mejores resultados con un tratamiento quirúr-
gico [70] . Según ellos, la reducción a foco abierto estaría
indicada cuando el tratamiento funcional conlleve un
riesgo de no ser eficaz, es decir, en las fracturas del ter-
cio lateral del cóndilo que suelen reducir la altura de la
rama (tipo B de Neff [69] , tipo A de He [70] [Fig. 28]), despla-
zadas o luxadas (rama situado fuera del eje de la cavidad
glenoidea, desplazamiento marcado o luxación del frag-
mento fuera de la cavidad glenoidea), sobre todo si son
bilaterales [70] .
El tratamiento quirúrgico de las fracturas condíleas
suele efectuarse de forma precoz (dentro de las 72 horas).
Cualquier tratamiento quirúrgico se sigue de una reha-
bilitación funcional.
Tratamiento
Tratamiento funcional. Consiste en una moviliza-
ción precoz de la ATM con movimientos pasivos y activos
de abertura y cierre, propulsión y diducción de la mandí-
bula. Esta «mecanoterapia» se inicia tras la desaparición
del dolor (3-5 días).
El BMM permite mantener una articulación correcta y
poner la articulación en reposo. Si se trata de un bloqueo
completo con hilos de acero, la duración debe ser breve
para evitar el riesgo de anquilosis (<10 días en el adulto).
El bloqueo con elásticos permite mantener la oclusión de
noche y efectuar la rehabilitación de día.
Tratamiento quirúrgico. La primera etapa de la inter-
vención consiste, en la mayoría de los casos, en un BMM.
El acceso al cóndilo mandibular puede efectuarse por vía
subangulomaxilar, preauricular, retromandibular o intra-
oral. El uso de ópticas y de instrumentos de contraángulo
puede ser útil. La vía subangulomandibular permite intro-
ducir un clavo de Eckelt en el cóndilo. Las otras vías de
acceso permiten controlar visualmente la reducción de la
fractura que, según los casos, se trata mediante osteosín-
tesis con placa, hilo de acero o tornillos. Algunos estudios
han demostrado una mayor estabilidad del montaje si la
osteosíntesis consta de dos placas [21] . En todos los casos,
hay que evitar despegar el músculo pterigoideo lateral
para limitar el riesgo de necrosis del cóndilo. Al final de
la intervención, el bloqueo puede mantenerse o no.
Cuidados complementarios. El dolor, la alimenta-
ción y la higiene bucal son objetivos del tratamiento. La
dieta es líquida o semilíquida, hipercalórica e hiperpro-
teica al principio, sobre todo si hay un BMM sobre arcos.
Los cuidados bucales son esenciales en caso de acceso
endobucal (gargarismos bucales, chorro dental y cepillado
suave). La profilaxis antibiótica no es necesaria [54] , salvo
en caso de vía de acceso quirúrgica endobucal.
Postoperatorio, complicaciones y secuelas
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico son las
de la vía de acceso. Después del tratamiento funcio-
nal, puede advertirse una disminución de la altura de
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180
la rama responsable de una asimetría facial. Con trata-
con una anquilosis relacionada con la aparición de una
artrosis o un callo vicioso o, en los niños, con trastornos
del crecimiento. Esto es especialmente cierto en las fractu-
ras articulares. Con independencia del tratamiento, estas
fracturas pueden causar dolor crónico.
Desde el punto de vista clínico, se evalúa la simetría
estática y dinámica de la cara. Una radiografía de control
permite valorar la reducción. De forma diferida, se evalúa
la función alimentaria: abertura y oclusión bucal, pro-
pulsión y diducción mandibulares. La propulsión activa
sería el mejor parámetro para evaluar el resultado del tra-
tamiento [72] .
Los resultados a largo plazo son mejores en los niños,
con una remodelación rápida del cóndilo y una resti-
tución ad integrum de la función alimentaria. En los
adultos, la remodelación es parcial y a menudo causa dis-
funciones, aunque suelen tolerarse bien.
Fractura del cuerpo mandibular
Indicaciones
Fractura aislada de la porción dentada. Las fractu-
ras no desplazadas y estables sólo necesitan tratamiento
médico. Sin embargo, es obligatorio realizar una vigilan-
cia clínica y radiológica. Las fracturas poco desplazadas
que no causan modificaciones de la oclusión también pue-
den vigilarse o tratarse con BMM. En los demás casos, el
tratamiento se dirige a restaurar la oclusión gracias a la
reducción y a la contención de la fractura. Si hay un des-
plazamiento notable, el tratamiento suele ser quirúrgico.
También puede ser ortopédico o combinar ambas técnicas.
Fractura aislada del ángulo mandibular. Incluso
aunque esté poco desplazada, requiere una reducción a
cielo abierto con osteosíntesis. Sólo las fracturas no des-
plazadas podrían tratarse con técnicas de reducción a cielo
cerrado. En los niños, el tratamiento casi siempre es orto-
pédico.
Fracturas multifocales. Si hay una fractura condílea
asociada, puede indicarse un tratamiento quirúrgico de
los dos focos o bien un tratamiento quirúrgico de la frac-
tura del ángulo, asociado a un BMM de corta duración.
En todos los casos, la rehabilitación funcional de la ATM
comienza de forma precoz. Las otras fracturas mandibula-
res se tratan quirúrgicamente en la misma intervención.
Las fracturas parasinfisarias bilaterales modifican la
estática lingual, lo que conlleva un riesgo de glosoptosis
y de asfixia. Este riesgo debe anticiparse colocando una
cánula de Guedel o incluso un hilo de tracción a través de
la punta de la lengua.
El tratamiento de las fracturas conminutas es difícil y
no existe un consenso al respecto. La osteosíntesis ofrece
buenos resultados y permite reanudar una alimentación
normal más precoz. Las reducciones cerradas (ortopédica,
osteosíntesis con agujas o fijador externo) son preferibles
en caso de traumatismo craneofacial grave, en el que un
tratamiento prolongado [63] no plantea ningún problema
de tolerancia, sobre todo si la cirugía es desaconsejable por
el estado general del paciente.
Formas clínicas. En los niños, el tratamiento debe
tener en cuenta la dentición temporal o mixta (poco
sólida para servir de anclaje al bloqueo), los gérmenes den-
tales (que entorpecen la osteosíntesis) y el hecho de que
la fractura se produce en un hueso en crecimiento [75] . Sin
embargo, no hay que olvidar el potencial regenerativo y la
capacidad de remodelación, muy marcados en los niños.
Según los casos (edad, tipo de fractura, cumplimiento del
tratamiento, presencia de otras fracturas, sobre todo de
los cóndilos), habrá que considerar un tratamiento fun-
cional (vigilancia y medidas generales), ortopédico (férula
dental, arcos, brackets adheridos o circunferenciales) o qui-
rúrgico [76] .
23
E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
En las fracturas no desplazadas y poco dolorosas, el tra-
tamiento es funcional. Para las demás fracturas, se suele
recomendar un tratamiento ortopédico, que es el método
de elección para las fracturas en tallo verde poco desplaza-
das. El tratamiento de las fracturas desplazadas siempre es
motivo de controversia. En estos casos, también se prefiere
un tratamiento ortopédico. Si no es factible (fracaso previ-
sible), puede considerarse el tratamiento quirúrgico, pero
con precauciones. Deben limitarse los despegamientos
subperiósticos que alterarían el crecimiento óseo. Debido
a los gérmenes dentales, la osteosíntesis se efectúa con una
sola placa en la parte basal de la mandíbula. Las fracturas
sinfisarias y parasinfisarias se prestan con mayor facili-
dad a este tipo de tratamiento. Se requiere una vigilancia
prolongada hasta el final del crecimiento.
En las personas edéntulas, un tratamiento quirúrgico
(placa de reconstrucción con tornillo de bloqueo, en la
mayoría de los casos con un riesgo no despreciable de frac-
tura inducida por la osteosíntesis) u ortopédico (bloqueo
sobre férulas de Gunning o sobre las prótesis dentales del
paciente, bastante mal tolerado en los ancianos) puede
ser una opción, sin que se haya demostrado su superiori-
dad [77, 78] .
Plazo del tratamiento
Las fracturas mandibulares suelen tratarse dentro de los
primeros 3 días tras el traumatismo, aunque los estudios
no demuestran un aumento del riesgo de complicaciones
infecciosas después de este período [79] . Sin embargo, el tra-
tamiento quirúrgico se vuelve técnicamente más difícil y
aumenta el riesgo de complicaciones (exposición de mate-
rial sin infección, lesión de V3, persistencia de trastornos
de la articulación dental) cuando pasan más de 3 días. Por
tanto, el tratamiento se realiza lo antes posible, sobre todo
porque tiene un efecto analgésico considerable [76] .
Medidas generales
Son idénticas a las de las fracturas de la región condílea.
Antibióticos
Las fracturas del cuerpo, del ángulo y de la sínfisis
mandibular se consideran fracturas abiertas y presen-
tan un riesgo de infección [54, 80] . Se ha demostrado que
la profilaxis antibiótica perioperatoria corta (una dosis
intraoperatoria seguida de un tratamiento durante 24
horas) reduce dicho riesgo a la tercera parte [54] . Un tra-
tamiento postoperatorio prolongado no proporcionaría
ningún beneficio [80] .
Tratamiento ortopédico
El BMM se efectúa con arcos o tornillos, manteniendo
la oclusión con hilos de acero o con elásticos (cf supra). En
los niños, puede hacer recurrirse al material de ortodoncia
(brackets pegados) o a un bloqueo circunferencial.
Si se usa de forma aislada, se mantiene 4-6 semanas en
los adultos. En los niños, la duración del bloqueo puede
acortarse a 2 semanas en los más pequeños y a 3-4 semanas
hasta la pubertad. Si se asocia a un tratamiento quirúrgico,
guía la osteosíntesis y puede retirarse antes (idealmente,
en el postoperatorio inmediato, o más tarde, según la esta-
bilidad de la fractura).
Tratamiento quirúrgico
Vías de acceso y reducción. La intubación es naso-
traqueal para permitir el BMM. Éste se realiza al comienzo
de la intervención y permite restaurar la articulación den-
tal del paciente para guiar la osteosíntesis. A veces se
puede prescindir de esta etapa si la oclusión pretraumática
se reproduce con facilidad de forma manual, en especial
para las fracturas unifocales, sobre todo sinfisarias (técnica
de Michelet [76] ). También se puede estabilizar temporal-
mente la reducción con un hilo de acero fino pasado
alrededor de los dos dientes situados a ambos lados de
la fractura o efectuar un bloqueo simple con ligaduras de
Ivy.
24
Figura 29. Osteosíntesis de una fractura del cuerpo. Dos pla-
cas.
Se usa una vía de acceso vestibular inferior, así como
las heridas mucosas o cutáneas existentes. La vía externa
submandibular permite colocar placas de reconstrucción
con bloqueo. El acceso a las fracturas del ángulo puede
realizarse por vía endobucal, transcutánea o ambas com-
binadas. La vía endobucal evita el riesgo de lesión del ramo
mentoniano del nervio facial, pero la osteosíntesis se difi-
culta debido a la presencia de la mejilla, sobre todo cuando
la osteosíntesis es lateral. En estos casos, para colocar los
tornillos hace falta un visor transyugal.
Osteosíntesis con placas de la porción horizontal.
En la actualidad, se efectúa con dos miniplacas, una por
encima de la otra (la primera lo más arriba posible y la
segunda lo más abajo posible [76] ), con fijación mono o
bicortical de la placa inferior [76, 81] (Fig. 29), respetando el
nervio mentoniano.
Algunos autores usan una sola placa con tornillos, con
o sin compresión axial y fijación bicortical a nivel basi-
lar, con el fin de evitar los ápices dentales (reglas de los
2/3-1/3). La mayoría de las veces, se trata de una placa de
reconstrucción de manejo difícil y a menudo reservada
a las fracturas conminutas o a los pacientes edéntulos
(gran reabsorción ósea [77, 81] ). La oclusión se verifica en
cualquier momento durante la osteosíntesis. En general,
el bloqueo se retira en el postoperatorio inmediato.
La osteosíntesis de las fracturas conminutas requiere
placas de adaptación (con tornillos monocorticales dis-
tanciados de los focos de fractura) dirigidas a alinear los
fragmentos para «simplificar» la fractura, seguida de una
placa de reconstrucción con bloqueo de tornillos cortica-
les, fijada a modo de puente sobre distintos fragmentos
sin compresión [63, 81] . La placa de reconstrucción con blo-
queo cumple la función de «fijador externo-interno». Se
prepara con una plantilla de prueba y después se modela
(curvatura sobre el canto, sobre la parte plana y torsión
de la placa). Se necesitan al menos tres tornillos de blo-
queo a ambos lados del foco de conminución. Los grandes
fragmentos óseos de la zona conminuta pueden fijarse a la
placa con tornillos bicorticales convencionales. En las per-
sonas edéntulas, existe un riesgo considerable de fractura
inducida por la osteosíntesis [77] .
Osteosíntesis con agujas de una fractura del cuerpo.
La osteosíntesis del cuerpo con dos agujas de Kirschner
horizontales o en cruz, introducidas a través del cuerpo de
la mandíbula por vía percutánea, permite la contención
de las fracturas conminutas.
Osteosíntesis de una fractura transversal de la sínfi-
sis mandibular con dos miniplacas. Es la técnica más
empleada. La vía de acceso es vestibular. Se usan dos mini-
placas con cuatro orificios superpuestos, atornillados en
paralelo al borde basilar con tornillos monocorticales de
5 mm. Es necesario perforar dos orificios en la cortical de
cada lado del trazo de fractura para fijar la pinza de reduc-
ción. La primera placa se aplica justo por encima del borde
basilar. La pinza se retira tras la osteosíntesis completa de
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
 Cirugía de los traumatismos faciales  E – 46-180

Figura 30. Osteosíntesis de una fractura del ángulo

mandibular con una placa.
A. Técnica de Champy.
B. Placa de reconstrucción.

A B

la primera placa. La segunda placa debe ser lo bastante

baja para no lesionar las raíces dentales. Al final de la
reducción, no se requiere ningún BMM.
Sin embargo, pueden usarse otras técnicas descritas, con
el fin de obtener una osteosíntesis más rígida y más esta-
ble.
Osteosíntesis de una fractura transversal de la sínfisis
mandibular por osteosíntesis con tornillo de trac-
ción/compresión. Se realiza con dos tornillos colocados
transversalmente solapados [81] . Este tipo de osteosíntesis
es difícil de realizar técnicamente y necesita una correc-
Figura 31. Osteosíntesis de una fractura del ángulo mandibu-
ción perfecta previa de la oclusión con un BMM y una
lar con dos placas.
buena reducción anatómica, ya que no permite ninguna
corrección. La vía de acceso vestibular inferior es amplia,
Sin embargo, en algunos casos, una sola miniplaca no
para lograr una exposición suficiente sin correr el riesgo
es suficiente para asegurar la estabilidad de una fractura
de lesionar los ramos V3. Primero se inserta un tornillo en
del ángulo. Se trata de las fracturas conminutas del ángulo
el borde inferior de la sínfisis. Para aplicar una compresión
y de las fracturas multifocales de la mandíbula.
interfragmentaria, la primera cortical se perfora con una
Las fracturas conminutas del ángulo necesitan una
broca de diámetro superior al del tornillo. El atornillado
placa de reconstrucción a modo de puente por encima
completo produce entonces una compresión de los frag-
de los distintos fragmentos y fijada de modo bicortical sin
mentos. Luego se coloca otro tornillo paralelo por encima
compresión. La vía de acceso suele ser extraoral. Para sim-
del primero para impedir la rotación de los fragmentos.
plificar la fractura, se efectúa previamente la osteosíntesis
Esta técnica necesita poco material y produce una gran
de los fragmentos entre sí con miniplacas [63] . Si hay una
estabilidad, que permite la retirada rápida del bloqueo.
pérdida de sustancia ósea considerable, puede recurrirse
Osteosíntesis de una fractura transversal de la sínfisis
a los injertos óseos. La alternativa es usar dos placas: una
mandibular mediante osteosíntesis por compresión.
miniplaca en la tabla externa alta por vía transyugal y una
Se emplea una sola placa en compresión de cuatro orificios
placa basal angular con bloqueo y atornillado monocorti-
por vía vestibular inferior. Hay que sobreadaptar la placa,
cal, modelada previamente en triángulo en la región basal
lo que permite un mejor afrontamiento de la cortical lin-
del ángulo y de la rama.
gual y evita un desplazamiento secundario del cóndilo. La
En las fracturas angulares asociadas a una fractura del
perforación excéntrica del orificio situado a cada lado de
cóndilo, si se prevé un BMM, el tratamiento quirúrgico
la fractura permite el atornillado en compresión de los dos
de la fractura del ángulo consiste en una osteosíntesis con
tornillos bicorticales. Los tornillos laterales se insertan en
dos miniplacas o con una placa más rígida. Si se plan-
posición neutra sobre los orificios laterales de la placa. Los
tea un tratamiento quirúrgico de la fractura condílea, la
tornillos bicorticales deben tener una longitud suficiente
fractura del ángulo se considera como una fractura sim-
para sobrepasar un poco la porción lingual de la cortical.
ple y bastará con una sola miniplaca en la línea oblicua
Osteosíntesis con placa de una fractura del ángulo.
externa [86] .
Por lo general, basta con una osteosíntesis mediante una
Inclusión dental en el foco de fractura. Los dientes
miniplaca de cuatro orificios, fijada de modo monocor-
sanos con periodonto sano situados en el trazo de fractura
tical al borde superior de la mandíbula (línea oblicua
se conservan con profilaxis antibiótica. Los dientes situa-
externa) por vía endobucal (Fig. 30A). En este caso, el
dos en el foco de fractura que perturben la reducción, los
BMM suele retirarse al final de la intervención, pero puede
que estén fracturados a nivel de la raíz o infectados (granu-
conservarse más tiempo (15 días [82] ).
lomas apicales) o si existe una periodontopatía asociada
Algunos autores usan una placa de reconstrucción fijada
se extraen [74] .
de modo bicortical al borde inferior del ángulo por vía
Aunque la avulsión del 3.er molar se realiza a menudo,
transcutánea [82] (Fig. 30B) y otros, una miniplaca sobre el
hay pocos argumentos para recomendarla [86] .
borde lateral por vía endobucal pura o asociada a una vía
transyugal [83] . Estas técnicas son especialmente útiles en
caso de fracturas más posteriores o más inestables. Fijador externo
Varios autores han propuesto la colocación de dos pla- El fijador externo se reserva para las fracturas conminu-
cas: una sobre la línea oblicua externa y otra sobre la tabla tas o con pérdida de sustancia, sobre todo en el contexto
externa (que necesita un sistema transyugal), alegando de traumatismos por armas de fuego. Se asocia a un BMM.
una mejor estabilidad (Fig. 31). Los estudios biomecánicos Sin embargo, no produce el mismo grado de estabilidad
publicados al respecto son favorables [84] , pero los resulta- que las placas de reconstrucción. El fundamento consiste
dos obtenidos in vivo no son tan positivos: en términos de en reunir progresivamente las subunidades fracturadas
estabilidad, los resultados serían casi similares en ambos para asegurar al final una buena cohesión del conjunto.
grupos. Además, con relación a las complicaciones infec- Los límites del fijador externo son: la gran cantidad de
ciosas, los resultados son muy variables [85] . Aunque esta material necesario para obtener una buena reducción y el
técnica cada vez se usa más, no goza por ahora de con- hecho de que la reducción puede ser aleatoria, pues los
senso. diversos fragmentos no se exponen quirúrgicamente.

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 25

E – 46-180  Cirugía de los traumatismos faciales
Para optimizar la estabilidad del montaje, hay que usar
agujas de gran diámetro, colocar en el mejor de los casos
dos agujas en cada fragmento, alejar las agujas todo lo
posible, colocar las agujas cerca de los trazos de fractura
(respetando una distancia mínima de 1 cm) y situar el
conector lo más cerca posible de la piel para disminuir
los brazos de palanca. Es indispensable controlar la oclu-
sión al término del montaje. Los injertos óseos pueden ser
necesarios si hay pérdida de sustancia [63] .
La alternativa al fijador externo es la técnica bifásica de
Joe Hall Morris, que consiste en una osteosíntesis con agu-
jas de los focos de fractura, solidarizar éstas con un tubo
hueco (de tipo sonda de intubación) y reforzar el montaje
inyectando metilmetacrilato en el tubo, lo que al final de
la polimerización asegura al montaje una rigidez conside-
rable. Sin embargo, la aplicación de esta técnica es difícil,
por lo que se reserva a los cirujanos con experiencia.
Postoperatorio, complicaciones y secuelas
Durante la intervención, el ramo V3 puede sufrir un
traumatismo y producir hipo o anestesia en su territorio.
En caso de neurapraxia por tracción intempestiva del ner-
vio, el plazo para la recuperación puede ser prolongado
(hasta más de 1 año). El riesgo de complicaciones infeccio-
sas es considerable (20-62% sin profilaxis antibiótica [54] ).
No guardaría relación con la demora del tratamiento.
En cambio, correlacionaría con los hábitos tóxicos del
paciente (alcohol, tabaco, drogas) [79] y probablemente
con una mala higiene bucal. Las fracturas conminutas,
sobre todo las causadas por proyectiles, tienen un alto
riesgo de infección. El dolor, la oclusión dental y la sen-
sibilidad del territorio inervado por V3 se evalúan en el
postoperatorio inmediato.
De forma diferida, estas fracturas pueden complicarse
con un retraso de la consolidación, seudoartrosis, exposi-
ción del material, callos viciosos y dolor en el territorio
de V3. Los trastornos de la articulación dental pueden
persistir, sobre todo en caso de tratamiento tardío [79] . La
estabilidad de la fractura se evalúa clínicamente. En el pos-
toperatorio precoz, se efectúa una ortopantomografía y se
repite al cabo de un mes. En los niños, es difícil prever si
se producirá la erupción dental y, de ser así, si los dien-
tes serán normales o dismórficos. Esto depende del grado
de calcificación de los dientes durante la erupción, del
grado de impactación del diente afectado, de la presencia
de una infección postoperatoria y del tipo de tratamiento
(el riesgo aumentaría en caso de osteosíntesis) [75] .
Fractura de la rama (rama ascendente)
La acción de los músculos maseteros y pterigoideos
suele producir una autocontención de la fractura, lo que
permite efectuar un simple BMM.
En caso de desplazamiento marcado, el tratamiento qui-
rúrgico es complejo, porque el acceso al foco de fractura
es difícil. Puede consistir en una vía endobucal con ator-
nillado transyugal o en una vía externa. El empleo de una
óptica podría ser útil. Las modalidades terapéuticas son
comparables a las de las fracturas del ángulo.
El papel de los antibióticos en este tipo de fractura no
se ha precisado. Las fracturas de la porción edéntula de
la mandíbula podrían compararse a las fracturas condí-
leas [54] y no necesitarían profilaxis antibiótica, excepto si
están abiertas hacia la cavidad bucal.
Fracturas panfaciales: secuencia
de reparación
La determinación de la secuencia ideal de reparación
es un verdadero desafío. El fin es restablecer la anatomía
en las tres dimensiones del espacio con la osteosíntesis de
los seis pilares óseos verticales de la cara (pilares maxilares
nasofrontales, cigomáticos laterales y pterigopalatinos), lo
que permite restituir la altura facial y la resistencia a las
fuerzas oclusales. También debe restituirse la anchura y
26
la proyección original del tercio medio facial (sobre todo
relacionada con la reparación correcta del arco cigomá-
tico), así como la oclusión.
La disponibilidad intraoperatoria de un cráneo de plás-
tico estéril facilita el modelado de las placas y permite
adaptar mejor el material de osteosíntesis.
Existen dos opciones principales:
• restablecer primero la unidad maxilomandibular y
luego reparar de abajo hacia arriba o de arriba hacia
abajo y seguir por la bóveda craneal;
• comenzar la osteosíntesis por la bóveda y la base del
cráneo y después reparar de arriba hacia abajo.
Aquí se toma como ejemplo la primera secuencia tera-
péutica, que nos parece la más adecuada. La primera etapa
consiste en restablecer la unidad maxilomandibular. En
este caso, conviene señalar que si la mandíbula se usa
para posicionar el maxilar, éste debe tratarse integral-
mente mediante osteosíntesis de un cóndilo al otro antes
de empezar a reparar el resto de la cara. El objetivo de la
etapa siguiente es la reducción y la osteosíntesis del tercio
medio facial, empezando por la bóveda craneal, que sirve
de referencia anatómica para la reposición de los techos
orbitarios, los senos frontales, los pilares verticales y la
dimensión transversal (arco cigomático). Luego se avanza
en sentido rostrocaudal. Las osteosíntesis de la sutura cigo-
maticofrontal y del arco cigomático se hacen en un primer
momento. Después se efectúa la osteosíntesis de la frac-
tura nasofrontal y del reborde orbitario inferior de los dos
lados. El posible tratamiento de una fractura asociada del
piso de la órbita se realiza en esta fase. Después, la osteo-
síntesis de los pilares maxilares y cigomáticos laterales (los
pilares pterigopalatinos no pueden someterse a una osteo-
síntesis) debe ir precedida de un BMM si no se hizo antes.
Al final de la reparación, los trazos de fractura del con-
torno orbitario y de la fractura de Le Fort deben alinearse
de manera perfecta. Una incongruencia de osteosíntesis
de la fractura de Le Fort puede provocar problemas oclusa-
les. Por tanto, la oclusión debe verificarse siempre al final
del tratamiento. Según las modalidades de osteosíntesis, la
estabilidad de los focos, la conminución y la complejidad
del caso, pero también del cumplimiento del paciente, se
dejará o no un BMM. Si la reconstrucción del tendón can-
tal es necesaria, será la última acción antes de suturar las
heridas.
En el contexto de las fracturas panfaciales, es indis-
pensable realizar un control radiológico. El seguimiento
terapéutico debe ser prolongado para poder evaluar y tra-
tar las posibles secuelas.
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