Fracturas Nasales

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Fracturas nasales
L. Vatin, J.-B. Morvan, O. Cathelinaud, C. Joubert, A. Dagain, F. Bousquet,
D. Riviere
La nariz constituye un parachoques medial de la cara, por lo que está predispuesta a

los traumatismos y las fracturas. Las fracturas nasales, aunque se producen de forma
aislada en la mayoría de los casos, requieren un estudio clínico completo para no pasar
por alto afectaciones de las estructuras contiguas. En un número no insignificante de
casos, estas fracturas pueden pasar desapercibidas o tratarse de forma inadecuada,
lo que da lugar a una reparación diferida mediante rinoseptoplastia, cuyos resultados
son aleatorios. Los objetivos del tratamiento precoz son disminuir las secuelas estéticas,
pero también restituir una permeabilidad nasal adecuada. La elección de la reducción
ortopédica o quirúrgica se basa en criterios objetivos y debe realizarse idealmente en los
14 días posteriores al traumatismo.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Fractura nasal; Huesos nasales; Tabique nasal; Desviación nasal;
Obstrucción nasal
Plan ■ Secuelas 8
■ Evaluación médico-legal 8
■ Introducción 1 Incapacidad temporal 8
■ Anatomía 1 Consolidación 8
Alero óseo o nariz fija 2 Incapacidad permanente 8
Alero cartilaginoso o nariz móvil 2 Perjuicios asociados 9
Tabique nasal 2 ■ Conclusión 9
Vascularización 2
Inervación 2
Revestimiento 3
Nariz en el seno del complejo naso-etmoido-máxilo- Introducción
fronto-orbitario 3
■ Fisiopatología y clasificaciones 3 La nariz es una eminencia osteocartilaginosa centrofa-
■ Epidemiología 3 cial que constituye una unidad funcional y estética. Se
sitúa en el macizo facial como una estructura avanzada,
■ Clínica: fractura simple de los huesos nasales a modo de parachoques, expuesta a los traumatismos,
en el adulto 3 aunque pueden asociarse otras fracturas más graves.
Anamnesis 3 El diagnóstico y el tratamiento de las fracturas nasa-
Exploración física 3 les ya se describieron en la Antigüedad por Hipó-
■ Pruebas complementarias 3 crates [1] .
Radiografía simple 4 En la actualidad, gracias a los avances de las pruebas de
Tomografía computarizada 4 imagen y de las técnicas de cirugía reconstructiva, pero
Ecografía 4 también gracias a los conocimientos más detallados de
■ Tratamiento: fractura simple de los huesos nasales anatomía, se han realizado progresos en la prevención de
en el adulto 5 las secuelas estéticas y funcionales. El tratamiento ade-
Orientación del paciente en el servicio de urgencias 5 cuado del dolor también es un elemento importante.
Tipos de tratamiento 5
Objetivos esperados e indicaciones 5
Plazo de reducción
Información preoperatoria para el paciente
5
5
Anatomía
Métodos de reducción 5 La pirámide nasal puede considerarse la combinación
■ Formas clínicas 7 de dos aleros, óseo y cartilaginoso, sostenidos por un
Fracturas asociadas del complejo naso-etmoido-frontal: tabique. El alero óseo recubre al cartilaginoso como una
nariz «avanzada» 7 teja a lo largo de 2-11 mm (Fig. 1). En este artículo,
Fractura abierta 7 se describe la anatomía quirúrgica de las fracturas nasa-
Nariz del deportista profesional 7 les. Algunas partes (vascularización, drenaje linfático,
Fracturas nasales en pediatría 8 revestimiento) se exponen brevemente de forma delibe-
Fracturas nasales en geriatría 8 rada.
EMC - Otorrinolaringología 1
Volume 48 > n◦ 2 > mayo 2019
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11
6
Figura 1. Pirámide nasal. 1. Alero óseo; 2. alero cartilaginoso;
3. tabique.
Figura 3. El tabique y las relaciones de la nariz con la base del
cráneo. 1. Vómer; 2. lámina perpendicular del etmoides; 3. crista
gali; 4. lámina cribosa del etmoides; 5. cartílago cuadrangular
septal; 6. espina nasal del maxilar; 7. hueso nasal; 8. hueso fron-
tal; 9. esfenoides; 10. situación del lóbulo frontal; 11. rinofaringe;
2 12. dorso nasal.
8
Tabique nasal
4
1 Es óseo en su porción posterior, formado por el vómer
y la lámina perpendicular del etmoides. Es cartilaginoso
en su porción anterior, de forma cuadrangular. Sostiene el
3
alero cartilaginoso y, de este modo, da forma al dorso y
proyecta la punta nasal (Fig. 3).
5 5 Su papel de soporte explica las consecuencias de una
7
fractura septal sobre la deformación nasal.
6
Vascularización
Figura 2. Nariz ósea. 1. Huesos nasales; 2. apófisis nasal del
hueso frontal; 3. apófisis frontal del maxilar; 4. hueso lagrimal; La nariz presenta una vascularización profusa. Una
5. fosas nasales; 6. tabique; 7. nervio infraorbitario; 8. nervio red anastomótica arterial procedente de los sistemas
nasociliar ramo del nervio etmoidal anterior (V1). carotídeos interno y externo es responsable de la vascu-
larización desde las fosas nasales hasta el revestimiento
cutáneo. Por tanto, en los traumatismos nasales existe
Alero óseo o nariz fija casi siempre una epistaxis. En la mayoría de los casos, se
trata de lesiones arteriolares o venosas leves. En ocasio-
Representa entre un tercio y la mitad de la pirámide nes, cuando ha habido un impacto importante, se puede
nasal. Está compuesta por los dos huesos nasales y las apó- producir una lesión de la arteria esfenopalatina (proce-
fisis frontales de los huesos maxilares. Se fusiona arriba dente de la carótida externa) o de las arterias etmoidales
con la apófisis nasal del hueso frontal mediante su borde (anterior y posterior, procedentes de la arteria carótida
superior grueso. Lateralmente, se fusiona con el hueso interna) y provocar una hemorragia profusa que requiera
lagrimal, que puede lesionarse simultáneamente con él un taponamiento y un procedimiento de hemostasia.
en los traumatismos, lo que plantea el problema de la El drenaje venoso de la red externa se realiza hacia la
discontinuidad de las vías lagrimales. En su parte infe- vena facial y, después, a la vena yugular interna, mientras
rior, se abre y forma dos orificios piriformes separados por que para la red interna se dirige al seno cavernoso a través
el tabique óseo. El borde inferior del alero es delgado y de las venas etmoidales.
frágil. Un punto importante corresponde al modo de vas-
El alero óseo está constituido medialmente por los cularización del cartílago septal, que se produce por
huesos nasales o huesos propios de la nariz, que son grue- imbibición en contacto con el pericondrio, por lo que es
sos, rectangulares, de unos 25 mm de longitud y que se vulnerable a la necrosis en caso de lesión bilateral de la
fusionan con mucha solidez entre sí en la línea media. mucosa.
Lateralmente, el alero óseo está constituido por las apó-
fisis frontales de los huesos maxilares. Son rectangulares
y finas y constituyen el punto débil del alero, siendo la Inervación
zona de fractura más frecuente (Fig. 2). Sensitiva
Resulta de interés en las reducciones bajo anestesia local
y locorregional. Depende de los nervios infratrocleares,
Alero cartilaginoso o nariz móvil ramos de los nervios etmoidales procedentes del nervio
oftálmico (V1), así como de los nervios infraorbitarios
No se afecta por la fractura nasal, debido a su flexibi-
(V2) (Fig. 2).
lidad y movilidad. Es más frecuente que sufra lesiones
más o menos penetrantes. Está compuesta por los cartí-
lagos laterales superiores o triangulares, unidos al hueso Sensorial
mediante una fusión sólida del periostio y del pericrá- La olfacción depende de los filetes procedentes del
neo. Los cartílagos laterales inferiores o alares, en forma bulbo olfatorio (primer par craneal) que pasan a través
de herradura, se fijan arriba y atrás a los cartílagos trian- de la lámina cribosa del etmoides. Si se produce un trau-
gulares y medialmente entre sí y al tabique por los pilares matismo grave con lesión de la fosa craneal anterior que
mediales. afecte a la lámina cribosa, puede persistir una anosmia
2 EMC - Otorrinolaringología
Fracturas nasales E – 20-480-B-10
de percepción después del traumatismo que indica la sec- los casos, se trata de adultos jóvenes [4, 8] . En los adultos,
ción de los filetes olfatorios. En el período postraumático las causas son las peleas (37%), los accidentes de trá-
inmediato, el edema y la presencia de coágulos sanguíneos fico (21%), los deportes de pelota y de combate (15%)
pueden causar una anosmia de transmisión transitoria y las caídas (13%) [9] . En los niños, las fracturas nasa-
reversible en el tiempo. les son más raras (5%) y el 60% de ellas se relacionan
con el deporte. El pico de edad se sitúa alrededor de los
Motora 12 años [7, 8] .
Los músculos que cubren la nariz están inervados por
los ramos del nervio facial (VII).
Clínica: fractura simple
Revestimiento de los huesos nasales
La piel tiene una textura y grosor variables dependiendo en el adulto
de las personas. El tejido subcutáneo está constituido por
los niveles adiposos superficial y profundo, organizados Anamnesis
alrededor de una capa musculoaponeurótica y de perios-
tio o de pericondrio en la profundidad. El revestimiento Respecto al traumatismo, se debe determinar:
es globalmente grueso en el nasión y la punta, y fino en • la fecha del accidente y, por tanto, el plazo transcurrido
el dorso. Por tanto, una deformación osteocartilaginosa cuando el paciente consulta;
será más visible a este nivel y cualquier herida contactará • las condiciones del accidente: eje y fuerza del trau-
rápidamente con el hueso o la fractura. matismo, circunstancias (pelea, accidente de tráfico,
deporte).
Respecto al paciente, se debe buscar:
Nariz en el seno del complejo • una pérdida de conocimiento inicial, una epistaxis
naso-etmoido-máxilo-fronto-orbitario resuelta en el momento de la exploración;
• un antecedente de traumatismo nasal, el estado de per-
La nariz es el elemento más anterior de las estructuras meabilidad de las fosas nasales antes del accidente;
centrofaciales, o complejo naso-etmoido-máxilo-fronto- • el aspecto de la nariz en visión frontal y lateral antes
orbitario (CNEMFO). En un traumatismo de alta intensi- del accidente en las fotografías previas;
dad y a menudo frontal, una fractura de los huesos nasales • la impresión de desplazamiento de la nariz percibida
(HN) con hundimiento de la espina nasal obliga a sospe- por el paciente teniendo en cuenta solo el desplaza-
char una afectación asociada del CNEMFO. Las estructuras miento lateral y no la procidencia del dorso.
frágiles son las láminas papiráceas y las láminas cribo-
sas del etmoides (riesgo de brecha meníngea), los huesos
lagrimales, los ligamentos cantales internos y los pisos Exploración física
orbitarios.
En primer lugar, se realiza una exploración general del
macizo facial.
Fisiopatología Hay que buscar: un trastorno de la motricidad ocu-
lar, una irregularidad de los bordes orbitarios o de los
y clasificaciones otros relieves óseos del macizo facial, un lagrimeo postrau-
mático (por afectación del hueso lagrimal), un telecanto
Por el momento, ninguna clasificación ha logrado
(sugestivo de una asociación con una fractura centrofa-
relacionar los mecanismos lesionales, el tipo de frac-
cial), rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), indicativa
tura producido y el tratamiento que se debe aplicar. Sin
de una brecha de la barrera hematoencefálica.
embargo, las fracturas de los HN pueden diferenciarse en
A continuación, se exploran la nariz y las fosas nasales.
función de la dirección del impacto. De este modo, Stranc
Si existe una fractura, la palpación de los relieves óseos
y Robertson han propuesto una clasificación de las fractu-
provoca un dolor agudo localizado. Se puede percibir un
ras en función de la afectación lateral o frontal, con tres
crujido o una movilidad. Mediante la rinoscopia ante-
grados de profundidad de afectación en cada caso, y han
rior y la endoscopia endonasal, se busca un hematoma
concluido que el pronóstico estético y funcional era peor
del tabique que debe drenarse de urgencia, una fractura
cuando la afectación era profunda [2] . Murray y Maran han
asociada del tabique nasal o laceraciones mucosas. En la
distinguido siete tipos de fracturas nasoseptales y han con-
exploración de la orofaringe, se busca una epistaxis deglu-
cluido que el riesgo de fractura septal era mayor cuando
tida o la salida de líquido en agua de roca sugestiva de una
los huesos nasales estaban desplazados al menos un 50%
rinoliquia.
de la anchura inicial de la nariz [3] .
Si existe una epistaxis activa que requiera tapona-
Lu et al han propuesto analizar las fracturas nasales
miento, la exploración de las fosas nasales puede diferirse
según varios criterios [4] :
hasta el día del destaponamiento. Si la epistaxis es grave,
• fractura unilateral frente a bilateral y grado de conmi-
la prioridad será la hemostasia.
nución;
Después de la exploración física, se debe identificar y
• afectación lateral frente a frontal con:
tratar una urgencia inmediata: rinoliquia (consulta con
◦ grado de desviación nasal respecto a la anchura nasal,
neurocirugía), epistaxis, hematoma del tabique.
◦ grado de depresión del dorso;
Si se considera necesario (paciente ansioso, indeciso,
• afectación septal asociada;
exploración física difícil en una nariz poco desviada o ya
• luxación osteocartilaginosa (entre los HN, los cartílagos
desviada, fractura del tabique asociada), el médico puede
laterales y el tabique).
solicitar una prueba de imagen complementaria.
Epidemiología
Pruebas complementarias
La fractura nasal es la más frecuente del macizo facial
(40%) y la tercera más frecuente del cuerpo humano [5, 6] . La mayoría de los autores admiten que el diagnóstico de
La población afectada por las fracturas nasales es una fractura nasal, aunque debe ser clínico, tiende en la
principalmente masculina, con una proporción varo- actualidad a completarse con una prueba de imagen para
nes:mujeres superior o igual a 2:1 [7, 8] . En la mayoría de decidir la estrategia quirúrgica [4, 6, 8] .
A B C
D E F
G
Figura 4. Indicaciones de tomografía computarizada (TC) en las fracturas nasales.
A. Desviación nasal en C después de una pelea. Ausencia de pérdida de conocimiento, enfisema cantal interno izquierdo.
B. TC en reconstrucción 3D (arriba) y corte axial (abajo): fractura bilateral de los huesos nasales y del hueso lagrimal izquierdo.
C. Fractura nasal secundaria al impacto de un balón de baloncesto en un jugador profesional con antecedentes de fractura nasal. Impresión
de desviación hacia la derecha y de aplanamiento. El paciente no está seguro de que exista una modificación importante respecto al aspecto
de su nariz antes del traumatismo. La fotografía muestra una nariz que ya estaba desviada hacia la derecha.
D. TC en reconstrucción 3D: callo óseo de una fractura previa desplazada hacia la derecha, fractura actual no desplazada.
E. Desviación nasal hacia la izquierda después de una pelea, obstrucción nasal importante bilateral.
F. TC en reconstrucción 3D: fractura bilateral de los huesos nasales con desplazamiento de alrededor del 50% de la anchura de la nariz
hacia la izquierda.
G. TC en corte axial: fractura nasoseptal.
Radiografía simple Presenta múltiples ventajas: la reproducibilidad, la posi-

bilidad para el clínico de interpretar las imágenes, las
Aunque es muy accesible, es poco interesante para reconstrucciones tridimensionales que permiten visua-
el médico: sólo permite confirmar la presencia de una lizar mejor las fracturas complejas, el diagnóstico de
fractura ósea (en ocasiones con falsos positivos según la fracturas septales óseas asociadas (Fig. 4).
interpretación) y no permite visualizar el cartílago o con- Sus inconvenientes son la disponibilidad en ocasiones
firmar la desviación. Su papel es esencialmente médico- difícil de urgencia y la irradiación del paciente, sobre todo
legal. en los niños [10] .
En la actualidad, la discusión se centra en el papel de la
tomografía computarizada (TC) y de la ecografía.
Ecografía
Tomografía computarizada Se propone como alternativa a la radiografía y a la TC,
tanto en niños como en adultos. Presenta las ventajas de
Es el patrón oro en el diagnóstico de las fracturas del una accesibilidad en el servicio de urgencias con posi-
macizo facial. Está indicada absolutamente si existen argu- ble realización por el propio médico de urgencias si tiene
mentos clínicos indicativos de una afectación centrofacial una formación en ecografía, la ausencia de irradiación,
compleja o de la base del cráneo asociada y se realiza junto una sensibilidad y especificidad muy buenas para el diag-
con las TC cerebral y raquídea. nóstico de las fracturas óseas (menos buenas que las de
la TC) y para el diagnóstico de las fracturas cartilagino- Objetivos esperados e indicaciones

sas (mejores que la TC). Su inconveniente principal es
su dependencia del ecografista y la necesidad de una for- Alrededor del 50% de las fracturas nasales presentan
mación técnica adicional que no domina la mayoría de indicaciones quirúrgicas [4] . El objetivo de la comprensión
los cirujanos otorrinolaringólogos (ORL). También se pro- y del análisis de una fractura nasal consiste en poder pro-
pone como herramienta de ayuda a la reducción en la poner al paciente un tratamiento cuyo resultado estético
etapa peroperatoria [10, 11] . y funcional le resulten satisfactorios.
El objetivo funcional es corregir una obstrucción nasal
molesta que no estaba presente antes del traumatismo y
“ Punto fundamental que se asocia a una fractura desplazada de los HN o del

tabique. El objetivo estético consiste en corregir un des-
plazamiento lateral que el paciente considera antiestético.
La reducción de una fractura de los HN no es obligatoria.
• El diagnóstico de la fractura nasal es clínico.
• Es necesario realizar una TC de urgencia para
buscar las afectaciones neurológicas o maxilofa- Plazo de reducción
ciales asociadas. Si se plantea una reducción, debe realizarse en los 5-
• Se puede solicitar una TC no urgente para sus- 15 días posteriores al traumatismo, aunque no se ha
tentar la decisión terapéutica. En los niños, se demostrado que una reducción después de este plazo
prefiere la ecografía. proporcione peores resultados [4, 8] . Algunos autores pro-
• La ecografía diagnóstica y de ayuda para la ponen una reducción en caliente cuando se puede realizar
reducción es una herramienta que está por desa- en las cuatro horas posteriores al traumatismo, lo que
rrollar. supone un plazo de consulta del paciente y de tratamiento
en urgencias muy corto [12] .
Información preoperatoria para

Tratamiento: fractura el paciente
simple de los huesos nasales Se debe entregar al paciente un documento informativo
antes de la intervención.
en el adulto Éste se debe completar con una información oral y debe
quedar registrado en el informe preoperatorio. Los prin-
El tipo de tratamiento se debe decidir de forma conjunta
cipales riesgos que deben explicarse al paciente son el
con el paciente después de haberle explicado las indica-
fracaso de la reducción, una epistaxis que requiera tapona-
ciones, fundamentos, riesgos y beneficios de la reducción
miento y un hematoma postoperatorio palpebral inferior,
quirúrgica.
incluso en anteojos.
El postoperatorio inmediato se caracteriza por el uso de
Orientación del paciente en el servicio una férula de contención externa durante 7-15 días y la
colocación de un taponamiento durante 2-5 días que tiene
de urgencias un papel hemostático y de contención interna [6] . Los HN
La mayoría de los pacientes consultan en el servicio de presentan una fragilidad durante 4-6 semanas después de
urgencias en un contexto de agresión o de accidente de la reducción, lo que contraindica la realización de depor-
tráfico con un traumatismo nasal, con la sospecha de pre- tes de contacto, el uso de una mascarilla o la utilización de
sentar una fractura. También pueden consultar por una un casco integral (o se debe realizar con precaución) [13] .
herida del dorso (que en ocasiones constituye una frac- Si quedan secuelas a pesar de una reducción o en ausen-
tura abierta) o una epistaxis. Con el fin de evitar consultas cia de ésta, se puede plantear una corrección mediante
especializadas inútiles en urgencias o, por el contrario, rinoseptoplastia o septoplastia seis meses después del trau-
para evitar perder de vista a los pacientes, los equipos se matismo. Su frecuencia se estima en el 11-50% de los casos
basan en un protocolo de tratamiento en urgencias [7] . según los estudios [4] .
Se puede solicitar una consulta especializada en urgencias
si existe un hematoma del tabique nasal, una epistaxis Métodos de reducción
refractaria a un taponamiento anterior o una herida del
dorso penetrante o que exponga la fractura. Una herida Anestesia local y locorregional o general
del dorso poco importante puede suturarla simplemente
Según la mayoría de los autores, la reducción bajo
el médico de urgencias. Se debe programar una consulta
anestesia local y locorregional presenta resultados pos-
especializada entre tres y cinco días después del trauma-
toperatorios comparables a la reducción bajo anestesia
tismo si existe desviación nasal u obstrucción. Se debe
general [14, 15] . Esta anestesia locorregional implica a los
prescribir un tratamiento y consejos para evitar el edema
nervios nasociliares e infraorbitarios (Fig. 2) y se realiza
nasal en el servicio de urgencias: aplicación de hielo en
mediante la inyección de 1-2 ml (tras una prueba de aspi-
la nariz, dormir con la cabeza elevada, lavados de las
ración) de lidocaína al 1% sin adrenalina en contacto
fosas nasales, analgésicos de escalón 1. La utilización de
con el origen de estos nervios [16, 17] . Se completa con un
antiinflamatorios debe adaptarse a los antecedentes del
taponamiento de las fosas nasales embebido en lidocaína
paciente.
con nafazolina que permite una anestesia local mucosa
de contacto. Su ventaja principal es la posible reducción
Tipos de tratamiento en el sillón de la consulta con el paciente semisentado.
Su inconveniente es la ausencia de protección de las vías
Se pueden distinguir cuatro tipos de tratamiento en un aéreas en caso de hemorragia activa durante la reducción
contexto de urgencia relativa [4] : y la exposición del paciente a un síncope vagal. Por tanto,
• abstención terapéutica y vigilancia clínica; se admite que este método debe utilizarse en un paciente
• reducción con foco cerrado; informado, colaborador y que presente una fractura sim-
• reducción con foco cerrado asociada a septoplastia; ple que no requiera una maniobra de reducción larga o un
• reducción con foco abierto. procedimiento sobre el tabique nasal [14, 15] . Un estudio ha
A B
Figura 5. Reducción de una fractura nasal poco desplazada con foco cerrado.
A. Medida externa del despegador marcada con Steri-Strips.
B. Reducción del alero nasal hundido mediante tracción endonasal hacia delante y lateralmente.
demostrado la utilidad de la ecografía peroperatoria para los resultados postoperatorios son imperfectos, algunos
confirmar la reducción adecuada y disminuir el número equipos recomiendan realizar una corrección precoz en
necesario de maniobras [18] . la consulta durante la retirada del taponamiento endona-
Sin embargo la anestesia general sigue siendo la técnica sal, mediante presión externa, lo que permitiría reducir el
de referencia para la mayoría de los equipos. Proporciona riesgo de rinoseptoplastia secundaria del 14% al 5,5% [24] .
una mayor comodidad de la reducción al paciente y al Esta corrección se puede plantear bajo anestesia locorre-
cirujano, permite la protección de las vías aéreas en caso gional.
de hemorragia y posibilita la realización de un acceso sep- Se puede asociar una septoplastia endoscópica a una
tal o de una técnica abierta si es preciso. Además, dado reducción con foco cerrado [6, 23] ; en este caso, constituye
que la reducción de los HN es una urgencia diferida, puede el primer tiempo de la intervención. Su acceso es pare-
organizarse en una modalidad de hospitalización ambu- cido a la septoplastia programada. Permite la resección de
latoria. los fragmentos conminutos osteocartilaginosos y la resec-
ción de la fractura cartilaginosa conservando un marco
Reducción con foco cerrado o con foco de 1 cm como mínimo para el soporte del dorso. El riesgo
abierto principal es la perforación septal por necrosis cartilagi-
Los huesos y cartílagos nasales están unidos por zonas nosa en caso de laceración mucosa postraumática, lo que
fibrocartilaginosas sólidas. Por tanto, cuando una fractura se agrava por el despegamiento subpericóndrico. Esta téc-
nasoseptal se corrige sólo al nivel óseo, la desviación sep- nica ha permitido disminuir la tasa de reintervención por
tal que se deja provoca de nuevo el desplazamiento de la rinoseptoplastia al 3,3% y mejorar la calidad de vida de los
nariz, porque «la nariz va allí donde va el tabique» [6, 19–21] . pacientes de forma significativa respecto a una reducción
Por consiguiente, el cirujano debe planificar el proce- con foco cerrado exclusiva [6, 23] .
dimiento de reducción en función del tipo de fractura: La reducción con foco abierto de forma aguda es un
una fractura simple, desplazada sin afectación del tabique método cada vez más admitido [6, 19–21] . Sin embargo, no
puede tratarse mediante una reducción con foco cerrado, existe consenso sobre las técnicas. Algunos autores optan
mientras que una fractura nasoseptal obstructiva o grave por un acceso endonasal de 3 mm al nivel de los aleros
requiere un procedimiento septal asociado por un acceso nasales, excluyendo las fracturas conminutas demasiado
endoscópico o con foco abierto [6, 19, 20, 22, 23] . inestables, y realizando a la vez una reducción al tacto
La reducción con foco cerrado corrige el desplaza- con un control endoscópico [19] . Otros efectúan una rino-
miento óseo lateral por presión externa, así como el septoplastia clásica con injertos óseos o cartilaginosos
hundimiento mediante un elevador recubierto introdu- a demanda, basándose en el principio de la reducción
cido bajo el alero nasal. Con el fin de prevenir el riesgo abierta y fijación interna (ORIF, open reduction and inter-
de lesión de la base del cráneo, el cirujano debe eva- nal fixation), esperando un promedio de seis semanas en
luar la distancia entre la narina y la lámina cribosa del lugar de los seis meses recomendados habitualmente [20] .
etmoides antes de introducir un instrumento hacia arriba Sin embargo, estos autores admiten que esta técnica sólo
(Fig. 5). Al final de la intervención, se puede colocar deben realizarla médicos expertos en rinoseptoplastia y
una contención interna bajo el alero que estaba hundido que existe un riesgo de mala cicatrización con deforma-
para estabilizar la reducción, y se coloca una contención ción secundaria debido a una intervención precoz en una
externa sistemáticamente durante 7-15 días (Fig. 6). Si zona inflamatoria.
A B
C D
Figura 6. Contenciones y apósito.
A. Contención interna mediante una mecha de Jelonet bajo el alero nasal que estaba hundido (retirada a los 2-5 días), colocación de
Steri-Strips después de la aplicación de Benjoin.
B. Férula termoformable en agua hirviendo. El testigo de temperatura debe ennegrecerse.
C. Colocación de la férula termoformada, el apoyo es más importante en el lado que se había luxado lateralmente. Hay que esperar a que
la férula se blanquee por completo antes de retirar el apoyo.
D. Apósito de Elastoplast que mantiene la férula en su sitio.
Formas clínicas Fractura abierta

Fracturas asociadas del complejo Cuando la nariz está abierta sobre la fractura y existe
destrucción tisular con pérdida de sustancia, la reduc-
naso-etmoido-frontal: nariz «avanzada» ción se realiza como una urgencia inmediata, a través
Estas fracturas se producen en un contexto de acci- de la lesión. En ocasiones, puede ser necesario asociar
dente de tráfico o de traumatismo con alta energía una cobertura cutánea, al menos temporal, mediante la
cinética. La fractura nasal, a menudo nasoseptal y con- realización de colgajos locales. Se puede plantear una
minuta, suele pasar a un segundo plano (Fig. 7). La corrección estética de forma secundaria.
prioridad recae en los ejes vitales: neurológico, raquí-
deo y visceral. La asociación de brecha meníngea y de Nariz del deportista profesional
fractura del CNEMFO es frecuente. En caso de frac-
tura conminuta del macizo facial, el tratamiento de la Las fracturas nasales suponen el 60% de las lesiones
fractura nasal debe integrarse en el conjunto de la reduc- del macizo nasal en la práctica deportiva. Un deportista
ción maxilofacial con un objetivo estético (proyección de alto nivel pocas veces puede permitirse interrumpir la
y altura facial y corrección del telecanto), pero tam- realización de su disciplina durante todo el período de
bién funcional con la restauración de la articulación consolidación ósea. Para adaptarse a estas exigencias, y
dental. Las fracturas del CNEMFO se describen en otro después de una información clara respecto al riesgo de des-
artículo [25] . plazamiento óseo en caso de nuevo impacto, se le puede
El diagnóstico se realiza cuando la nariz no recupera su

forma normal unos días después del parto. Dado que el
recién nacido sólo respira por la nariz, esto requiere una
reducción (sin anestesia) mediante tracción sobre la punta
nasal.
Fracturas nasales en geriatría

Son la consecuencia de los trastornos de la marcha de
los ancianos. El uso de anticoagulantes o antiagregantes,
frecuente en esta población, obliga a buscar una hemorra-
gia intracerebral asociada y suele requerir el tratamiento
de una epistaxis. Los objetivos estéticos y funcionales
deben sopesarse con las expectativas del paciente, que
pocas veces está motivado para una corrección quirúrgica.
La reducción bajo anestesia local puede ser una alterna-
tiva.
Secuelas
Las secuelas postoperatorias se estiman según «la regla
de los 10%»: 10% de riesgo de tener una deformación,
una desviación septal o una obstrucción nasal persisten-
tes en el postoperatorio [33] . Pueden ser motivo de una
evaluación médico-legal.
La persistencia de una desviación postoperatoria de la
pirámide nasal es más frecuente en los impactos latera-
les graves y en las fracturas conminutas. La nariz en silla
de montar es más frecuente en los impactos frontales. La
afectación septal complica la reducción y aumenta los fra-
casos quirúrgicos [34] . En las fracturas bilaterales, el HN
Figura 7. Fractura de los huesos nasales (HN) en un contexto luxado lateralmente es el más difícil de reducir de forma
de politraumatismo por accidente de tráfico. Tomografía compu- satisfactoria, y a menudo se observa un aspecto convexo
tarizada en reconstrucción tridimensional: fracturas de Le Fort, en el postoperatorio [35] . Las obstrucciones nasales son
de la mandíbula, de los pisos orbitarios y del complejo naso- menos frecuentes después de una rinoseptoplastia [33] .
etmoido-fronto-orbitario (CNEMFO) (y, por tanto, de los HN) En el 30-47% de los pacientes que han sufrido una
con telecanto. fractura nasal se observa una hipo o anosmia [33, 36] . Este
síntoma puede observarse en las fracturas simples, pero es
proponer el uso de una protección amovible. Se trata de más frecuente en las afectaciones maxilofaciales graves. La
una prótesis a medida en forma de máscara. Esta prótesis proporción de anosmia de transmisión y de percepción se
debe usarse durante 4-6 semanas después del traumatismo desconoce [36] .
o de la reducción quirúrgica, y hasta 12 semanas en caso Se ha descrito el síndrome doloroso postraumático de
de deporte de combate [13] . la nariz, que se parece a una forma de neuralgia del trigé-
La prevención de los traumatismos maxilofaciales en la mino por afectación del nervio nasociliar, ramo de V1, o
práctica deportiva es el mejor método para disminuir el del nervio infraorbitario (V2) [37] .
impacto de las lesiones del deportista mediante el uso de Se han descrito casos infrecuentes de epífora postrau-
un casco integral cuando esto es posible [26] . mática [33] .
Fracturas nasales en pediatría Evaluación médico-legal

El crecimiento nasal óseo se realiza principalmente
hasta los siete años y, después, más despacio hasta la La puede solicitar el paciente al especialista de refe-
pubertad. El crecimiento cartilaginoso es muy rápido en la rencia en el marco de compensaciones económicas y de
adolescencia bajo el efecto hormonal y puede continuar adaptación del puesto de trabajo.
hasta los 55 años [27, 28] .
Una de cada ocho fracturas nasales infantiles requiere Incapacidad temporal
una reducción [8] . Es preferible realizar esta corrección Implica a la repercusión del accidente sobre la vida dia-
después de los 7 años. El procedimiento se efectúa bajo ria. La incapacidad temporal es total (ITT) si el paciente
anestesia general, con el foco cerrado en la mayoría de los está encamado en su domicilio u hospitalizado, o parcial
casos, pero en ocasiones se requiere realizar una rinosep- (ITP) cuando la actividad se reanuda de forma progresiva.
toplastia [29] . La respiración nasal correcta es fundamental
para un crecimiento facial adecuado, mediante el desarro-
llo sinusal y el respeto de la oclusión dental [30] . En los Consolidación
niños, la exploración física debe ser minuciosa para detec- Se estima en un mes en las fracturas simples de los HN
tar un hematoma del tabique y prevenir la necrosis septal. y en 6-12 meses en las rinoseptoplastias. El experto debe
En caso de duda sobre una fractura, la ecografía ha demos- mostrar sus reservas ante la aparición de una sinusitis,
trado ser muy útil, con una sensibilidad del 75-92% y una mucocele, lagrimeo, fístula de LCR o meningitis, sobre
especificidad del 88-92% [31, 32] . Si se producen fracturas todo si el traumatismo ha sido importante.
frecuentes en los niños, se debe sospechar un maltrato.
En los recién nacidos, en la mayoría de los casos se
trata de una luxación septal en la unión septovomeriana,
Incapacidad permanente
que se produce en la etapa intrauterina por presión pro- Se trata de la evaluación de la repercusión de las secuelas
longada sobre la pelvis o durante el parto, sobre todo funcionales mediante una exploración física completa y,
si el nacimiento ha requerido el uso de instrumental [7] . si es preciso, la realización de pruebas complementarias.
El baremo indicativo de la invalidez en derecho común [2] Stranc MF, Robertson GA. A classification of injuries of the
indica la incapacidad permanente (IPP): nasal skeleton. Ann Plast Surg 1979;2:468–74.
• 3% en caso de perforación septal o de obstrucción nasal [3] Murray JA, Maran AG. A pathological classification of nasal
unilateral; fractures. Injury 1986;17:338–44.
• 6% en la obstrucción nasal bilateral; [4] Lu GN, Humphrey CD, Kriet JD. Correction of nasal fractu-
• 8% en caso de sinusitis crónica postraumática; res. Facial Plast Surg Clin North Am 2017;25:537.
• los trastornos olfatorios se evalúan del siguiente modo: [5] Reilly MJ, Davison SP. Open vs closed approach to the
parosmia 1-2%, hiposmia 2-3%, anosmia 5%. nasal pyramid for fracture reduction. Arch Facial Plast Surg
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[6] Andrades P, Pereira N, Borel C, Rocha L, Hernandez R,
Perjuicios asociados Villalobos R. A new approach to nasoseptal fractures: sub-
mucosal endoscopically assisted septoplasty and closed nasal
El perjuicio estético se estima en una escala de 1 a reduction. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:1635–40.
7 (mínimo a importante) teniendo en cuenta la edad y [7] Tomasi M, Coulet O, Gal M, Achache M, Derkenne R.
la profesión ejercida en el momento del accidente. El Fractures du nez. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-
experto debe mencionar la posibilidad de una cirugía rhino-laryngologie, 20-385-A-10, 2010.
reparadora dirigida a mejorar el resultado tanto estético [8] Basheeth N, Donnelly M, Smyth D, Shandilya M. Acute
como funcional. nasal fracture management: a prospective study and literature
El pretium doloris tiene en cuenta la importancia de las review. Laryngoscope 2015;125:2677–84.
lesiones iniciales, así como el carácter molesto y doloroso [9] Hwang K, Ki SJ, Ko SH. Etiology of nasal bone fractures. J
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lizada, está bien codificado. Un traumatismo facial debe [12] Lanigan A, Lospinoso J, Bowe SN, Laury AM. The nasal
considerarse en su globalidad, buscando las complicacio- fracture algorithm: a case for protocol-driven management
nes generales y locales. El tratamiento debe adaptarse a to optimize care and resident work hours. Otolaryngol Head
la fractura, al paciente y a los conocimientos técnicos del Neck Surg 2017;156:1041–3.
[13] Patel Y, Goljan P, Pierce TP, Scillia A, Issa K, McInerney
médico. El objetivo es prevenir las secuelas estéticas y fun-
VK, et al. Management of nasal fractures in sports. Sports
cionales que, pese a todo, son frecuentes. La información
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del paciente debe ser completa y ha de quedar adecuada- [14] Vilela F, Granjeiro R, Junior CM, Andrade P. Applicability
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que se inscribe en un contexto médico-legal. local anesthesia. Int Arch Otorhinolaryngol 2014;18:266–71.
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viación septal y a epistaxis obliga a buscar una [17] Lacroix G, Cotte J, Prunet B, Meaudre E. Anesthésie locoré-
fractura. gionale de la face aux urgences (partie 2) : blocs infra-orbitaire
• En la urgencia, se debe descartar: un trau- et mentonnier. Ann Fr Med Urg 2012;2:393–6.
matismo cerebral, raquídeo o maxilofacial, una [18] Dae-Hyun K, Kyung-Sik K. Usefulness of ultrasonography-
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brecha meníngea o un hematoma del tabique. La anesthesia. Arch Craniofac Surg 2015;16:151–3.
epistaxis debe tratarse. [19] Park CH, Joung HH, Lee JH, Hong SM. Usefulness of ultra-
• El paciente debe ser reexaminado por un espe- sonography in the treatment of nasal bone fractures. J Trauma
cialista en los 3-5 días posteriores al traumatismo. 2009;67:1323–6.
• Si existe desviación u obstrucción nasal que [20] Davis RE, Chu E. Complex nasal fractures in the adult:
no estaban presentes antes del traumatismo, se a changing management philosophy. Facial Plast Surg
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puede realizar una reducción en los 5-15 días pos-
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• Las fracturas septales requieren un acceso por [22] Yilmaz MS, Guven M, Varli AF. Nasal fractures: is closed
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• El médico debe informar adecuadamente al ment of nasal septum fracture: a randomized quality of life
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paciente de los objetivos y riesgos de la inter-
[24] Farber SJ, Nguyen DC, Parikh RP, Jang JL, Woo AS. Impro-
vención, y ha de dominar la técnica propuesta al ving results in closed nasal reduction: a protocol for reducing
paciente, en particular si se trata de una rinosep- secondary deformity. Plast Reconstr Surg 2017;139:51–9.
toplastia. [25] Haen P, Arnaud M, Gagé J, Laversanne S. Traumatismes de la
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J.-B. Morvan.
O. Cathelinaud.
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, BCRM Toulon, 2, boulevard
Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon cedex 9, France.
C. Joubert.
A. Dagain.
Service de neurochirurgie, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, BCRM Toulon, 2, boulevard Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon
cedex 9, France.
F. Bousquet.
D. Riviere (damien.riviere@intradef.gouv.fr).
Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, BCRM Toulon, 2, boulevard
Sainte-Anne, BP 600, 83800 Toulon cedex 9, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vatin L, Morvan JB, Cathelinaud O, Joubert C, Dagain A, Bousquet
F, et al. Fracturas nasales. EMC - Otorrinolaringología 2019;48(2):1-10 [Artículo E – 20-480-B-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
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