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Prótesis total primaria de codo


P. Mansat, N. Bonnevialle

Las prótesis totales de codo han evolucionado en los últimos años para aumentar su
fiabilidad y lograr unos resultados más reproducibles. El objetivo de estas prótesis
consiste en recuperar una cinética articular parecida a la normal, que permita obtener un
codo móvil, estable e indoloro. Después del fracaso de las primeras prótesis de charnela
constreñidas, se han desarrollado dos tipos de prótesis: las prótesis sin charnela, de
deslizamiento o de resuperficialización, y las prótesis con charnela semiconstreñidas. Las
primeras no poseen estabilidad intrínseca al implante y su estabilidad se basa en una
reconstrucción de las estructuras ligamentarias, así como en la restitución del equilibrio
de los tejidos blandos periarticulares. Las segundas poseen una estabilidad intrínseca al
implante que permite utilizarlas en una gama más amplia de indicaciones, incluso en
presencia de una pérdida ósea o de insuficiencia ligamentaria. Aunque la artritis
reumatoide era la indicación preferente de las prótesis totales de codo, las indicaciones
traumáticas y las revisiones quirúrgicas son cada vez más frecuentes. El tipo de prótesis
utilizado depende del paciente, de la etiología, de las condiciones locales y de la
experiencia del cirujano. Una técnica quirúrgica rigurosa y estandarizada, adaptada a la
prótesis escogida, así como un conocimiento perfecto del material ancilar y de las
distintas etapas de la colocación permiten obtener resultados reproducibles y estables a
lo largo del tiempo, a la vez que se limita la tasa de complicaciones.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Codo; Artroplastia; Prótesis articular; Artritis reumatoide; Fractura del codo

Plan ¶ Técnicas quirúrgicas 5


Opciones anestésicas 5
¶ Introducción 2 Colocación del paciente 5
Vías de acceso 6
¶ Anatomía y biomecánica del codo 2
Luxación del codo 8
Superficies articulares 2
Movilidad articular 2 Actitud respecto a la cabeza radial 8
Eje de rotación 2 Técnica de colocación de la prótesis de charnela
Estabilidad articular 2 de Coonrad-Morrey 8
Tensiones articulares 3 Recomendaciones especiales en traumatología 11
¶ Requisitos de una prótesis total de codo 3 Técnica de colocación de la prótesis sin charnela
Reproducir la anatomía y la fisiología articular del codo 3 de Kudo o iBP 12
Reproducir el eje de rotación del codo y el arco funcional Técnica de colocación de la prótesis convertible
de movilidad 3 «Latitude» 13
Asegurar la estabilidad articular 3 Reinserción del tríceps 14
Resistir a las tensiones anteroposteriores 3 Cierre 15
¶ Clasificación de las prótesis totales de codo 4 ¶ Postoperatorio inmediato 16
Prótesis totales sin charnela 4 ¶ Métodos para evitar las complicaciones 16
Prótesis de charnela 4 Problema de cicatrización 16
Prótesis «convertibles» 4 Fractura intraoperatoria 16
¶ Indicaciones y contraindicaciones 4 Lesión del nervio cubital 16
Artritis reumatoide 4 Insuficiencia del tríceps 16
Contexto traumático 5 Infección 17
Revisión quirúrgica 5 Inestabilidad 17
¶ Estudio preoperatorio y planificación 5 ¶ Conclusión 17
Selección de los pacientes 5
Planificación 5

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1


E – 44-338 ¶ Prótesis total primaria de codo

■ Introducción del codo, es constante y coincide con el eje condilotro-


clear, que pasa por el centro del capítulo y de la tróclea.
Las primeras prótesis de codo datan de la década de El centro de rotación puede identificarse por referencias
1970. Eran de tipo constreñido y provocaban una tasa externas. En una visión sagital, el eje de rotación se
inaceptable de aflojamientos asépticos. Las prótesis han proyecta por delante del eje de la diáfisis humeral y en
evolucionado hacia dos grandes grupos: los implantes una línea colineal con la cortical anterior de la parte
de deslizamiento o de resuperficialización sin charnela y distal del húmero. El eje de rotación del antebrazo pasa
los implantes semiconstreñidos con charnela. Estos por el centro de la cabeza radial y del capítulo, y se
últimos poseen un eje que une el implante humeral al extiende a lo largo de una línea que pasa por la base de
implante cubital, lo que asegura una estabilidad intrín- la estiloides en la parte distal del cúbito [3].
seca al implante. Las prótesis sin charnela no poseen un
eje entre los implantes, por lo que carecen de estabili-
dad intrínseca. Por tanto, la estabilidad de estos implan- Estabilidad articular
tes depende directamente de la integridad de los tejidos
blandos periarticulares. El desgaste del polietileno sigue La estabilidad del codo se basa en factores dinámicos
siendo una preocupación a largo plazo para estos dos y estáticos. Los elementos dinámicos están representa-
tipos de implantes. Los implantes suelen ser cementa- dos por el conjunto de los músculos periarticulares y los
dos, aunque se han propuesto sistemas de fijación sin elementos estáticos por el conjunto de las estructuras
cemento [1]. articulares y capsuloligamentarias.
La articulación del codo es una de las más restringidas
■ Anatomía y biomecánica del esqueleto, debido a la gran congruencia entre la
tróclea humeral y la escotadura troclear del cúbito. An
del codo y Morrey, en un estudio experimental, han demostrado
la relevancia del olécranon en la estabilidad del codo.
La articulación del codo es un complejo articular que Después de la escisión de un 25, 50 y 100% del olécra-
consta de la articulación humerocubital, la articulación non, la estabilidad humerocubital, tanto rotatoria como
humerorradial y la articulación radiocubital proximal. lateral, disminuye proporcionalmente con la cantidad
de resección olecraniana. En varo y a 90° de flexión, la
Superficies articulares congruencia articular garantiza un 75-85% de la
estabilidad [4].
La parte distal del húmero consta de una superficie
El papel de la cabeza radial en la prevención de la
articular cartilaginosa, correspondiente al capítulo y la
inestabilidad del codo en valgo es motivo de una gran
tróclea. Esta superficie articular está desplazada hacia
controversia en la literatura. La cabeza radial interviene
delante 30°. Su eje presenta una oblicuidad superolateral
en la resistencia a la compresión a partir de 90° de
de alrededor de 6° respecto al eje epicondilotroclear y se
sitúa en un plano desplazado en sentido medial unos flexión. Su papel en la resistencia en valgo varía en
3-5°. La superficie articular de la parte proximal del función de la posición de la articulación en flexoexten-
cúbito está representada por la escotadura troclear, que sión, de la magnitud de las tensiones y de la integridad
está desplazada 30° hacia atrás y forma un ángulo de 4° de las estructuras ligamentarias. Morrey [3, 4] ha demos-
en valgo respecto a la diáfisis del cúbito. El cúbito valgo trado que cuando la cabeza radial se resecaba, no se
suele ser más marcado en mujeres que en varones y apreciaba ninguna modificación de la estabilidad en
varía según las personas de 10 a 15°. La orientación valgo. Cuando se asocia una sección del ligamento
posterior de 30° de la superficie articular del cúbito colateral medial, el codo se vuelve inestable y se
corresponde a los 30° de desviación anterior de la paleta subluxa. Si se secciona el ligamento colateral medial,
humeral, lo que asegura una congruencia articular sobre todo su fascículo anterior, la presencia de la
perfecta y una estabilidad de esta articulación en cabeza radial no impide la aparición de una inestabili-
extensión completa. La cabeza radial es un elemento dad en valgo y en rotación axial. Si en estas circunstan-
significativo de la articulación humerorradial, que es de cias se reseca la cabeza radial, la inestabilidad se hace
tipo condílea, así como de la radiocubital proximal, que muy pronunciada. La cabeza radial sólo tiene un papel
participa con la radiocubital distal en los movimientos secundario en la estabilidad del codo.
de pronosupinación del antebrazo, perteneciente al El ligamento colateral medial es un elemento pri-
grupo de las dobles trocoides inversas [2]. mordial de la estabilidad estática del codo. El fascículo
anterior del ligamento colateral medial es el elemento
Movilidad articular esencial para asegurar la estabilidad en valgo del codo.
El fascículo anterior del ligamento colateral medial
La orientación de las distintas superficies articulares presenta un papel predominante en la estabilidad
permite una movilidad del codo del orden de 150° en
anteroposterior del codo, al asegurar casi el 78% de la
flexión. Este movimiento es de tipo deslizamiento, salvo
estabilidad. A 90° de flexión, incluso en ausencia de
en los grados extremos de flexión o de extensión, donde
los dos tercios proximales del olécranon, el codo
es de rodamiento. La pronación es de 75° y el movi-
mantiene la estabilidad si el ligamento colateral medial
miento de supinación es de 85° para un arco de rota-
está intacto. Si está roto, la inestabilidad anteroposte-
ción del antebrazo de 160-170°. El codo permite algunos
movimientos de lateralidad en el plano frontal y movi- rior es muy pronunciada. El fascículo posterior del
mientos de rotación axial. Morrey ha demostrado en ligamento colateral medial sólo tiene un papel secun-
experimentos que existe un promedio de 5° de laxitud dario. Su sección aislada no provoca inestabilidad del
en varo y valgo a 10-20° de flexión, así como una media codo [5].
de 3° de laxitud en rotación a 30° de flexión [3]. El complejo ligamentario lateral participa en la
estabilidad en varo y posterolateral. El fascículo poste-
rior del ligamento colateral lateral, o fascículo cubital, se
Eje de rotación
inserta en parte en la cresta supinadora del cúbito, por
El eje de rotación, que se ha considerado variable lo que participa en la estabilidad lateral de la articula-
durante mucho tiempo según el grado de flexoextensión ción humerocubital [5].

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Prótesis total primaria de codo ¶ E – 44-338

Tensiones articulares sobre todo en flexoextensión, pero también en varo-


valgo y en rotación. Esto se realiza por el diseño de los
La intensidad y la orientación de las fuerzas transmi- implantes sin charnela en el encaje más o menos
tidas a la articulación del codo dependen de las tensio- constreñido del implante humeral en el implante
nes extrínsecas aplicadas sobre el antebrazo y de las cubital y por la utilización de una charnela con juego,
tensiones intrínsecas representadas por la contracción en el caso de los implantes con charnela.
muscular. Estas fuerzas transmitidas a la articulación
pueden actuar en compresión-distracción, cizallamiento,
torsión o flexión. Se transmiten a la articulación
Reproducir el eje de rotación del codo
mediante las superficies articulares y las estructuras y el arco funcional de movilidad
capsuloligamentarias y musculares. Dependen esencial-
La reproducción del eje de rotación fisiológico es
mente del ángulo de flexión de la articulación, de la
fundamental para el buen funcionamiento de la próte-
fuerza resultante de la actividad muscular, de la longitud
sis. Esto se basa en el diseño del implante, pero también
de los brazos de palanca sobre los que van a actuar las
en la técnica quirúrgica. Figgie [8, 9] ha demostrado que
fuerzas de la carga soportada (peso del miembro y peso
una colocación óptima de la prótesis reducía de forma
levantado). En las actividades de la vida diaria, la
significativa el riesgo de aflojamiento, al restituir un
intensidad de estas tensiones puede ser muy elevada.
equilibrio entre las distintas fuerzas periarticulares, lo
Pueden alcanzar de 2,5 a 6 veces el peso del cuerpo y
que disminuía las tensiones en la interfase entre el
de 10 a 20 veces el peso sostenido en la mano. La
implante y el hueso. La movilidad articular permitida
intensidad de las tensiones en el codo debe hacer que
por una prótesis de codo corresponde a un arco de
esta articulación se considere como «de carga», al igual
movilidad funcional de 100° compatible con las necesi-
que la cadera y la rodilla [3, 6].
dades de la vida diaria. En ocasiones, se precisa una
En la articulación humerocubital, predominan tres
artrólisis anterior o posterior en los pacientes que
tipos de tensiones:
presentan una rigidez preoperatoria. Asimismo, la
• tensiones axiales o en compresión-distracción, que
resección ósea debe adaptarse al implante para permitir
son máximas entre 0 y 30° de flexión y entre 120 y
una movilidad óptima. El objetivo mínimo que debe
145° de flexión; de forma global, la dirección de las
lograrse debe ser la posibilidad de que la mano alcance
tensiones es posterior, pero varía en función del grado
la boca, lo que corresponde a una flexión del codo del
de flexión del codo, lo que determina las variaciones
orden de 110°.
cíclicas durante el movimiento. Según Morrey, el
codo está sometido a una carga cíclica en
compresión-distracción equivalente a 1 millón de Asegurar la estabilidad articular
ciclos anuales [3];
El eje de rotación del implante debe disponerse de tal
• tensiones frontales desarrolladas por los músculos
modo que se asegure un equilibrio musculoligamentario
biarticulares epicondíleos mediales y epicondíleos
correcto para permitir una estabilidad máxima del
laterales, sobre todo valguizantes; los músculos
implante y para disminuir las tensiones en la interfase
provocan en el codo fuerzas de compresión laterales
entre el hueso y el implante. Si para lograr una exposi-
y fuerzas de tracción sobre el ligamento colateral
ción mejor del codo es necesario seccionar los comple-
medial;
jos ligamentarios laterales o mediales, la liberación
• tensiones en torsión o en rotación, que aparecen en
ligamentaria se realiza sobre el húmero y debe repararse
cuanto el codo deja de estar en el plano vertical, lo
al final de la intervención con suturas sólidas trasnsó-
que sucede en la mayor parte de las actividades de la
seas. Para conservar la estabilidad de la articulación, las
vida diaria. En el codo en extensión, cuando las
prótesis sin charnela requieren unas superficies articula-
tensiones axiales son intensas, el 60% de las fuerzas
res poco destruidas o una destrucción limitada a la
se transmiten a la cabeza radial. Las fuerzas de com-
interlínea humerocubital y, sobre todo, unas estructuras
presión que se transmiten a la cabeza radial y al
capsuloligamentarias intactas [10]. Las prótesis de char-
capítulo durante la flexoextensión pueden alcanzar el
nela se pueden utilizar cuando los elementos capsuloli-
50-66% de las que se transmiten al compartimento
gamentarios se han destruido por el proceso patológico
humerocubital. Estas fuerzas de compresión son
y cuando la reserva ósea ha disminuido en gran medi-
máximas entre 0 y 30°, y son más marcadas en
da [1]. La utilización de un implante de cabeza radial
pronación que en supinación debido a que se tensa la
para aumentar la estabilidad del codo en valgo sigue
membrana interósea, que tiende a aplicar la cabeza
estando muy discutida. En teoría, puede estar justificada
radial contra el capítulo. Cuando se reseca la cabeza
en la medida en la que se transmiten fuerzas elevadas a
radial, las tensiones del compartimento humerorradial
la articulación radiohumeral, sobre todo cuando el
se transmiten directamente al cúbito, lo que aumenta
ligamento colateral es deficiente. Un implante de cabeza
las fuerzas de tensión sobre el ligamento colateral
radial permite, en teoría, reducir las tensiones sobre la
lateral [3].
articulación humerocubital, lo que reduce el riesgo de
aflojamiento potencial del implante humerocubital.
■ Requisitos de una prótesis Además, este implante puede tensar el ligamento cola-
teral lateral que se opone en supinación a la rotación
total de codo [6, 7]
lateral del cúbito, lo que es causa de incongruencia
articular. En la actualidad, no se ha demostrado una
Reproducir la anatomía y la fisiología superioridad significativa de este tipo de implante
respecto a las artroplastias que sólo sustituyen la cabeza
articular del codo radial, en cuanto a la supervivencia a largo plazo de las
La prótesis puede que sólo reemplace la superficie prótesis de codo [1, 10, 11].
articular destruida, de modo que reproduzca el valgo
fisiológico de la articulación humerocubital. En otras Resistir a las tensiones
prótesis, el valgo se reproduce por la angulación de los anteroposteriores
vástagos protésicos principalmente en el implante
cubital. A continuación, la prótesis debe reproducir la El estudio de los aflojamientos protésicos que se
cinética articular autorizando varios grados de libertad: producían con las primeras prótesis de codo de tipo

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3


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charnela y de un único grado de libertad ha permitido


describir varios elementos favorecedores. Las tensiones
axiales ejercidas sobre la articulación del codo durante
la flexión tienen una dirección principalmente antero-
posterior. Provocan una translación posterior del
implante humeral con basculación anterior del extremo
del vástago que está en contacto con la cortical anterior
del húmero. Este fenómeno provoca el aflojamiento a
corto plazo del implante, sobre todo cuando las tensio-
nes rotatorias se asocian a estas tensiones axiales. Para
oponerse a estas tensiones, se ha añadido al implante
humeral de algunas prótesis un alerón anterior que se
apoya, mediante un injerto óseo, en la cortical anterior
de la porción distal del húmero. En otras, la resistencia
se logra mediante alerones laterales que se apoyan por
delante y bajo las masas laterales del húmero. La esta-
bilidad de las prótesis sin charnela depende esencial-
mente de la conservación de una reserva ósea suficiente Figura 1. Prótesis de charnela semiconstreñida de
frente a las superficies articulares, así como de la Coonrad-Morrey.
integridad de las estructuras capsuloligamentarias. La
mayor parte de estas prótesis posee un anclaje centro-
medular epifisometafisario en los dos componentes .

articulares para oponerse a las tensiones anteroposterio- un inserto de polietileno, que ofrece una unión relati-
res y en torsión [1, 3]. vamente constreñida con el implante humeral.

Prótesis de charnela
■ Clasificación de las prótesis
Las prótesis actuales poseen una charnela flotante
totales de codo entre el implante humeral y cubital de metal y polieti-
leno, que permite una movilidad rotatoria de 5-8°. Para
Las prótesis no deben diferenciarse respecto a sus
aumentar la estabilidad en el plano sagital, la mayor
restricciones articulares, sino por el tipo de articulación
parte cuenta con un alerón anterior sobre el implante
con o sin charnela [1, 12, 13]. Tal y como han demostrado
humeral (Coonrad-Morrey) que se opone a las tensiones
Kamineni et al [14], algunas prótesis sin charnela son
anteroposteriores y aumenta su sujeción a largo plazo.
más constreñidas que un codo normal.
La charnela varía entre los distintos implantes, que
comparten en común el par de fricción entre el eje de
Prótesis totales sin charnela cromo-cobalto y los palieres de polietileno de alta
densidad, que constituye la debilidad a largo plazo de
Prótesis de resuperficialización con anclaje estas prótesis. En la actualidad, son los implantes más
condíleo puro usados en el mundo (Fig. 1).

Las prótesis de resuperficialización con anclaje condí-


leo puro de la pieza humeral sólo reemplazan la super- Prótesis «convertibles»
ficie articular destruida, sin una verdadera osteotomía.
Constituyen un compromiso entre las prótesis sin y
El implante humeral se articula con un implante cubital
con charnela. Permiten pasar de un diseño sin charnela
de forma variable, más o menos constreñido. La mayor
a uno con charnela en función de las condiciones
parte de estas prótesis ya no se utiliza, debido a su
quirúrgicas (Latitude, Acclaim, Norway).
elevada tasa de aflojamiento y de inestabilidad (ejem-
plos: primer modelo de Kudo, Lowe, Liverpool, Roper-
Tuke, Wadsworth).
■ Indicaciones
Prótesis de resuperficialización con anclaje y contraindicaciones
centromedular
La variedad de las indicaciones de las prótesis totales
Estos implantes presentan una fijación centromedular
de codo depende del tipo de prótesis. La utilización de
para aumentar su estabilidad y disminuir la tasa de
los implantes sin charnela está limitada por la necesidad
aflojamiento (ejemplos: capitelocondílea de Ewald,
de un capital óseo suficiente, así como por la integridad
Kudo, Sorbie, iBP). Esta fijación puede realizarse con o
de los ligamentos colaterales. A la inversa, los implantes
sin cemento. El implante humeral se articula con un
de charnela flotante pueden utilizarse con independen-
implante cubital con o sin base metálica. El valgo
cia del grado de reserva ósea humeral o de la integridad
fisiológico se reproduce en el diseño de la pieza hume-
.

de los ligamentos.
ral. Las distintas alturas de implante cubital permiten un
reequilibrado de las estructuras capsuloligamentarias.
Artritis reumatoide
Prótesis de tróclea completa y anclaje
centromedular Hasta hace poco, se trataba de la indicación prefe-
rente de la prótesis total de codo, que constituía el
El implante humeral posee una tróclea completa de tratamiento de elección en los estadios avanzados, en
diseño anatómico asociada a expansiones laterales los que existe un pinzamiento radiográfico de la inter-
externas (Guepar III) o metafisarias (Souter-Strathclyde) línea articular en los pacientes que tienen un codo
para aumentar la estabilidad y resistir a las tensiones doloroso y una limitación de la movilidad. Aunque las
luxantes anteroposteriores y rotatorias. Se articula con prótesis sin charnela están indicadas en los estadios
un implante cubital con o sin base metálica que posee donde se conserva la estabilidad del codo, con presencia

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Prótesis total primaria de codo ¶ E – 44-338

de una reserva ósea suficiente, sobre todo de los pilares


humerales intactos, las prótesis con charnela son la
1
opción preferida en los estadios más evolucionados con
alteración grave de la reserva ósea (pérdida de uno o de 2
los dos pilares), pérdida de la congruencia articular e
inestabilidad del codo. Sin embargo, desde la aparición
de los tratamientos con antifactor de necrosis tumoral
(anti-TNF), las indicaciones de las prótesis en la artritis
reumatoide están en constante disminución [11].

Contexto traumático
Gracias al desarrollo de las prótesis de charnela y,
sobre todo, de la prótesis de Coonrad-Morrey, las
Figura 2. El paciente se coloca en decúbito supino, con el
indicaciones actuales se han ampliado al codo traumá-
antebrazo sobre el abdomen. 1. Cresta del cúbito; 2. nervio
tico. Constituyen una alternativa terapéutica muy
cubital.
interesante para el tratamiento de las fracturas de la
paleta humeral y de las seudoartrosis del húmero distal
en ancianos [11, 15]. Las artrosis postraumáticas del codo
también pueden representar una indicación para una
articulaciones proximales y distales. En los pacientes
prótesis de codo. Sin embargo, los pacientes suelen ser
que tengan a la vez una afección del hombro y del
más jóvenes y más activos que en la población previa,
codo, se debe tratar en primer lugar la articulación más
con un mayor riesgo de fracaso mecánico del implan-
alterada. Cuando ambas articulaciones están afectadas,
te [11]. La prótesis se reserva a los pacientes más ancia-
nosotros recomendamos la sustitución protésica del
nos. En algunos casos de secuelas de fractura de
hombro en primer lugar, para recuperar la rotación
pacientes jóvenes, se ha propuesto la realización de
lateral y limitar el valgo compensatorio en el codo. Sin
hemiartroplastias para conservar la reserva ósea [16].
embargo, una gran inestabilidad del codo puede orien-
tar hacia la sustitución de éste en primer lugar. Algunos
Revisión quirúrgica autores recomiendan la realización de ambos procedi-
mientos en la misma intervención quirúrgica. Es acon-
Se trata de una indicación creciente, debido al enve- sejable dejar al menos 6 cm de distancia entre el
jecimiento de la población. La elección del implante cemento de la prótesis del hombro y el de la prótesis del
depende de la planificación preoperatoria y de las codo. En caso de revisión, es esencial descartar una
condiciones locales. Si no existe osteólisis ni pérdida de posible infección, sobre todo si ha habido un fracaso
la reserva ósea y los tejidos periarticulares son de buena precoz inexplicado. Antes de cualquier reintervención,
calidad, puede utilizarse una prótesis sin charnela en la suele efectuarse un estudio del estado inflamatorio
mayoría de los casos, con un vástago centromedular mediante el análisis de la proteína C reactiva, asociado
más largo que la prótesis precedente para obtener un a una punción de la articulación. Una gammagrafía ósea
apoyo en una zona sana. Sin embargo, en la mayoría de con leucocitos marcados también puede ser un ele-
las ocasiones, se prefiere una prótesis con charnela, mento adicional para descartar un proceso séptico
porque permite lograr una estabilidad inmediata de la activo. A continuación se plantea la estrategia terapéu-
articulación del codo a pesar de las condiciones locales tica, basada en el análisis radiográfico de la prótesis y de
desfavorables. la calidad ósea. La reintervención quirúrgica no está
indicada en el caso de los osteofitos periprotésicos no
■ Estudio preoperatorio evolutivos que no causen síntomas en el paciente: en
esta situación hay que realizar una vigilancia simple. Se
y planificación debe tener en cuenta la rigidez del codo, la presencia de
cicatrices, el antecedente de infección y el estado del
nervio cubital.
Selección de los pacientes
La prótesis de codo está indicada en los casos en los
que la destrucción de las superficies articulares provoca ■ Técnicas quirúrgicas
fenómenos dolorosos crónicos y una pérdida progresiva
de la movilidad y la función. Las contraindicaciones
específicas incluyen todas las condiciones en las que la Opciones anestésicas
mano no es funcional o cuando existe un compromiso
La anestesia puede ser locorregional o general. Sin
grave del control motor del miembro. Un antecedente
embargo, debido a la duración de la intervención y a la
de artritis séptica o la existencia de una osteomielitis
posición más o menos cómoda del paciente, suele
son contraindicaciones. La presencia de cicatrices
preferirse la anestesia general.
cutáneas numerosas y extensas que puedan comprome-
ter una cobertura satisfactoria de los tejidos blandos
afecta de forma negativa al resultado final. La coloca- Colocación del paciente
ción de una prótesis total de codo no debe proponerse
en trabajadores de fuerza, en pacientes que realice El paciente debe colocarse según las preferencias del
actividades con tensiones en torsión y en los deportistas cirujano. El decúbito lateral, con el brazo situado sobre
de competición. En estos casos se prefiere una opción un apoyo, es aceptable, pero nosotros preferimos colocar
terapéutica sin implante. al paciente en decúbito supino con una bolsa de arena
bajo la escápula y el brazo apoyado sobre el tórax del
Planificación paciente. Se coloca un torniquete en la raíz del brazo
(Fig. 2). Todo el miembro superior distal al torniquete se
El estudio previo a la colocación de la prótesis suele limpia de forma antiséptica y se prepara con paños
limitarse a las radiografías simples. Se debe evaluar las quirúrgicos.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5


E – 44-338 ¶ Prótesis total primaria de codo

Figura 3. Incisión rectilínea posterior, desplazada respecto a


la punta del olécranon. Figura 5. Vía de Gschwend.

Vías de acceso se levanta en continuidad con la fascia del antebrazo. La


parte medial del tríceps se reclina a continuación con la
Las principales vías de acceso son posteriores [17, 18]. cápsula posterior. El tríceps se desinserta de la porción
En menos ocasiones, se puede colocar una prótesis total proximal del cúbito, liberando las fibras de Sharpey en
de codo por vía lateral. su inserción. El aparato extensor, compuesto por el
tríceps y el ancóneo, se reclina después de medial a
Incisión cutánea lateral, para permitir la exposición completa del húmero
distal, del cúbito proximal y de la cabeza del radio. El
Se realiza una incisión rectilínea de 15 cm, centrada
aparato extensor se luxa en sentido lateral (Fig. 4).
justo lateral al epicóndilo medial e inmediatamente
medial al olécranon (Fig. 3). Incisión medial transtricipital (vía de Gschwend)
Nervio cubital Se realiza una incisión medial sobre el tríceps. Des-
pués de despegar el tríceps de la superficie posterior del
La parte medial del tríceps se identifica y el nervio húmero, dicho músculo se desinserta del olécranon con
cubital se aísla utilizando la coagulación bipolar. El un osteotomo para incluir una lámina ósea con el
nervio puede localizarse simplemente, realizar una tendón. Hay que tomar precauciones especiales en los
neurólisis hasta su entrada bajo el arco del flexor cubital pacientes con artritis reumatoide, en quienes el grosor
del carpo (que suele abrirse ampliamente) o transpo- del olécranon suele estar disminuido (Fig. 5).
nerse por delante del epicóndilo medial en el tejido
subcutáneo. A continuación, se protege con suavidad Incisión en «V invertida» del tríceps (vía
durante toda la intervención. de Campbell-Van Gorder)
Acceso del tríceps La incisión en «V invertida» se realiza sobre la apo-
neurosis tricipital. Es necesario efectuar una incisión de
El acceso del tríceps varía según los cirujanos y la al menos 10 cm para exponer la superficie posterior del
prótesis escogida. húmero. La aponeurosis se aísla de la zona muscular. El
músculo tríceps se divide a continuación con tijeras en
Desinserción del aparato extensor de medial a lateral el sentido de las fibras y la porción liberada en la punta
en continuidad con el ancóneo (vía de Bryan-Morrey) de la V se reclina sobre el olécranon. Es esencial que la
Se realiza una incisión sobre la cresta del cúbito y V sea lo bastante grande para que el tríceps no se
después en el borde medial del olécranon. El periostio debilite (Fig. 6).

1 2 1

B
2

A
Figura 4. Vía de Bryan-Morrey.
A. El nervio cubital se identifica en el borde medial del tríceps. 1. Epicóndilo medial; 2. flexor cubital del carpo.
B. El tríceps se desinserta de medial a lateral sobre el olécranon y se reclina en continuidad con el ancóneo. 1. Fibras de Sharpey; 2. ramo
motor del nervio cubital.

6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Prótesis total primaria de codo ¶ E – 44-338

medial y el húmero por la lateral. Todos los elementos


desinsertados se reinsertan mediante puntos transóseos
y las ventanas aponeuróticas longitudinales se cierran.
Esta vía parece atractiva para las fracturas el extremo
distal del húmero en las que hay que utilizar una
prótesis de charnela; no parece adecuada para la coloca-
1 ción de una prótesis sin charnela (Fig. 7A a C).

Acceso transolecraniano
2 Este acceso se ha propuesto para la colocación de
hemiartroplastias humerales [16]. La osteotomía se realiza
en la base del olécranon. El trazo de la osteotomía debe
3 conducir a la unión de las partes vertical y horizontal de
la escotadura troclear del cúbito. El trazo puede ser
horizontal o en V invertida (en chevron). Para rechazar
4
en sentido superior el tríceps y el olécranon, es necesa-
rio seccionar los fascículos superiores de los ligamentos
colaterales lateral y medial. Al aumentar la flexión del
codo y abrir la cápsula en sentido lateral, puede expo-
nerse toda la tróclea. La reducción de la osteotomía se
facilita por su sección en V invertida. Su osteosíntesis se
Figura 6. Vía en «V invertida». 1. Diáfisis humeral; 2. fosita efectúa mediante una placa para este fin. Las fibras del
olecraniana; 3. olécranon; 4. aponeurosis tricipital. tríceps se suturan al ancóneo en la parte lateral; a nivel
medial, basta con algunos puntos de afrontamiento
aponeuróticos.

Acceso paratricipital lateral y medial Acceso lateral: vía de Kocher ampliada


Después de haber aislado los dos bordes del tríceps, La elevación del aparato extensor comienza por la
que se separan de los tabiques intermusculares medial y disección del borde lateral del tríceps respecto al tabique
lateral, se efectúa una desinserción cubital subperióstica intermuscular lateral y la desinserción humeral del
del ligamento colateral medial y del flexor cubital del ancóneo, que se dejan unidos. En el extremo proximal
carpo. A continuación, se efectúa la desinserción hume- de la incisión, hay que tener cuidado con el nervio
ral del tercio de la masa de los músculos epicondíleos radial y la arteria profunda del brazo. La inserción del
mediales para colocar la prótesis; esto es inútil en caso tríceps se despega con cuidado del vértice del olécranon,
de fractura del extremo distal del húmero. En la cara después de haber seccionado las fibras de Sharpey. Es
lateral, la incisión se sitúa entre el ancóneo y el extensor necesario seccionar el ligamento colateral lateral y, por
cubital del carpo. El ligamento colateral lateral y el tanto, repararlo al final de la intervención. Hay que
tercio de la masa de los músculos epicondíleos laterales procurar no lesionar el nervio cubital al final del
se desinsertan del epicóndilo lateral. El codo se luxa por despegamiento del aparato extensor en la cara medial
hipersupinación. El cúbito se prepara por la ventana del olécranon. El punto fundamental durante el cierre es

B C
Figura 7. Vía paratricipital.
A. El tríceps se separa del tabique intermuscular medial y de la masa de los flexores. 1. Nervio cubital; 2. tendón flexor común.
B. Los fragmentos óseos se resecan por la ventana medial. 1. Tendón común de los flexores desinsertado; 2. nervio cubital; 3. fragmentos
distales mediales.
C. A nivel lateral, la incisión se sitúa entre el ancóneo y el extensor cubital del carpo. 1. Tendón común de los extensores desinsertado;
2. fragmentos distales laterales.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7


E – 44-338 ¶ Prótesis total primaria de codo

1 3

Figura 9. El conducto medular se identifica en el vértice de


la fosita olecraniana.

Figura 8. Los ligamentos colaterales se desinsertan del hú-


mero y después se luxa el codo. 1 Sección del ligamento colateral
lateral; 2. tríceps; 3. sección del ligamento colateral medial;
4. nervio cubital.

la reinserción del aparato extensor en el vértice del


olécranon. También es necesario reparar el ligamento
colateral radial y reinsertar el ancóneo en el epicóndilo
lateral [17, 18].

Luxación del codo


Después de identificar los ligamentos colaterales, se
seccionan en las inserciones epicondíleas cuando se
utiliza una prótesis con charnela. Si se va a colocar una
prótesis sin charnela, sólo se secciona el ligamento
colateral medial por la vía en «V invertida», o el liga-
mento colateral lateral por la vía de Kocher. Se reinser-
tan durante la colocación de una prótesis sin charnela.
A continuación, el codo se luxa con prudencia y se
efectúa una sinovectomía. La punta del olécranon se
reseca con una sierra oscilante. Si existe un osteofito
medial en el olécranon, debe resecarse para evitar
cualquier conflicto secundario con el nervio cubital. La
cápsula articular se despega en la parte anterior del Figura 10. El vástago de alineamiento se coloca en el con-
húmero. Por último, si hay osteofitos en la apófisis ducto medular entre los dos pilares.
coronoides, también se regularizan para evitar cualquier
conflicto anterior en flexión con el implante (Fig. 8).

Actitud respecto a la cabeza radial


La resección de la cabeza radial está justificada en
caso de alteración de la interlínea humerorradial y/o
radiocubital proximal. Si se efectúa la resección, se debe
respetar la parte distal del ligamento anular. En el caso
de algunas prótesis, se coloca un implante.

Técnica de colocación de la prótesis


de charnela de Coonrad-Morrey [19-22]
Preparación del húmero
En el caso de la artritis reumatoide
Después de haber separado el radio y el cúbito, la
parte media de la tróclea se reseca con la pinza-gubia o Figura 11. La guía de osteotomía se coloca en el vástago.
con una sierra oscilante para permitir la identificación
de la entrada del conducto medular humeral. Éste se
abre, penetrando en él con una minifresa motorizada en
el vértice de la fosita olecraniana (Fig. 9). A continua-
ción, el conducto medular humeral se identifica con un se coloca a continuación en el conducto medular. Acto
escariador de mano. Las partes medial y lateral de las seguido, una guía de corte adecuada para el tamaño del
columnas supracondíleas deben identificarse y visuali- implante escogido se fija en el vástago centromedular
zarse a todo lo largo de la preparación del húmero distal (Fig. 11).
para asegurarse de un alineamiento correcto y de una La tróclea se reseca con una sierra oscilante según
buena orientación (Fig. 10). El vástago de alineamiento las dimensiones de la guía, que corresponden a las

8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Prótesis total primaria de codo ¶ E – 44-338

Figura 14. Colocación del implante humeral de prueba.

Figura 12. La osteotomía se realiza con una sierra, evitando


lesionar los pilares.

45°

B
Figura 15. Identificación y palpación del borde subcutáneo
Figura 13. El uso de unas limas adaptadas permite preparar el del cúbito para abrir sin riesgo el conducto medular del cúbito
conducto medular del húmero. con la fresa orientada a 45° (A); la punta del olécranon se reseca
para permitir un acceso directo al conducto medular (B).

Preparación del cúbito


dimensiones del implante. Hay que prestar una aten-
ción especial para evitar fracturar las columnas latera- El cúbito presenta lateralización, debido a su curva-
les. La osteotomía proximal suele respetar el hueso tura anatómica. Algunas prótesis también están laterali-
cortical, que queda intacto a ambos lados de la guía zadas, con implantes derechos e izquierdos y un
(Fig. 12). A continuación, se prepara el húmero con material ancilar adecuado. Por tanto, hay que escoger
limas, para permitir la introducción del implante bien sus implantes y su ancilar según el lado que se
adecuado. La apertura del techo de la fosita olecraniana, opera. El conducto medular del cúbito se identifica con
que es de menor tamaño que el diámetro del conducto una fresa motorizada montada en una turbina, para
medular, es necesaria para introducir el implante resecar el hueso subcondral. El ángulo de ataque de la
(Fig. 13). El implante humeral de prueba se coloca a fresa debe ser de 45° respecto al eje del cúbito. Se coloca
continuación para verificar la calidad de la osteotomía un dedo en la parte proximal del cúbito, para evitar que
y la preparación de la diáfisis humeral (Fig. 14). se cree una falsa vía con rotura de la cortical. El olécra-
non se fresa para permitir la introducción en el eje de
En el contexto traumático distintos escariadores en el conducto medular (Fig. 15).
A continuación, se introducen unas limas adaptadas
Durante la colocación de la prótesis de Coonrad- en el conducto medular, con ligeros movimientos de
Morrey, en el tratamiento de una fractura reciente de la rotación. La preparación de los últimos milímetros suele
paleta humeral o de una seudoartrosis del húmero distal requerir la utilización de un martillo para resecar el
en pacientes ancianos, se resecan los fragmentos articu- hueso subcondral que queda alrededor de la región de
lares fracturados o con seudoartrosis. La prótesis se la coronoides. Si el conducto medular es demasiado
apoya en el techo de la fosita olecraniana. Suele ser estrecho, se pueden utilizar escariadores flexibles para la
necesario efectuar un corte para introducir el implante, preparación de la parte proximal del cúbito. Depen-
aunque no se utiliza la guía de corte. A continuación, el diendo del diseño de los implantes, también se puede
conducto medular se prepara normalmente. utilizar un sistema de fresa para preparar la superficie

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9


E – 44-338 ¶ Prótesis total primaria de codo

A
1

90°

A B
Figura 18. Después de haber introducido un obturador, se
inyecta el cemento con una pistola adecuada al nivel del húmero
(A); a continuación, se recorta el tubo para adecuarse a la
B longitud del implante cubital (B).
Figura 16.
A. El uso de limas adaptadas permite preparar el conducto
medular del cúbito.
B. La rotación de las limas se determina respecto al plano de la
superficie plana del olécranon. 1. Plano del olécranon. Técnica de cementado
La cavidad medular de ambos huesos se limpia a
continuación mediante un lavado a presión y después se
seca. Se recomienda colocar un obturador intramedular,
aunque no se hace de forma sistemática. El cemento se
inyecta a la vez en el cúbito y el húmero con un
sistema específico para llegar a la parte distal del
conducto. El tubo flexible se corta a la longitud del
implante escogido, después de conectarlo a la jeringa de
inyección. Debido a la gran resistencia existente durante
Figura 17. El implante de prueba se inserta de modo que
la inyección, el cemento debe insertarse pronto durante
quede situado en el centro de la escotadura troclear del cúbito.
el proceso de polimerización. La inserción de los
implantes puede efectuarse de forma individual en la
misma etapa o en dos etapas. En este último caso, se
articular del olécranon conforme al implante escogido. empieza siempre por el implante cubital. El cemento se
En todos los casos, hay que mantenerse en el eje del inyecta en el conducto medular, retirando progresiva-
cúbito, en perpendicular a su cresta (Fig. 16). mente el tubo de inyección (Fig. 18).

Colocación de los implantes de prueba Injerto óseo humeral


A continuación, se escogen los implantes de prueba. En la prótesis de Coonrad-Morrey, se debe colocar un
El centro del implante debe situarse en una zona equi- injerto óseo entre el alerón anterior del implante y la
distante entre la punta del olécranon y la punta de la diáfisis humeral. El injerto óseo suele obtenerse de la
coronoides (Fig. 17). En el caso del húmero, hay que osteotomía de la tróclea o de la cabeza radial. Debe
tener en cuenta la presencia de una prótesis de hombro medir 2-3 mm de grosor y 1,5 cm de largo por 1 cm de
a nivel proximal o la posibilidad de una futura cirugía. ancho. Una vez colocado el injerto, el implante humeral
Por tanto, se prefieren los implantes de vástago corto,
se introduce en el conducto medular hasta el nivel que
mientras que los vástagos largos se reservan para las
permita el acoplamiento de los dos componentes de la
revisiones quirúrgicas o si existe una pérdida ósea
prótesis, de modo que el injerto queda parcialmente
significativa. Una vez que se han colocado los implantes
recubierto por el alerón anterior (Fig. 19).
de prueba, se reduce el codo y se aprecia su estabilidad,
la cinética articular y la amplitud de sus movimientos.
Si existe un déficit de extensión, hay que asegurarse Inserción, ensamblado e impactación
de que la colocación de los implantes es adecuada y de
la ausencia de conflicto posterior entre la punta del En los implantes acoplados, el componente cubital
olécranon y la prótesis. Una capsulectomía anterior se articula con el componente humeral colocando el eje
puede permitir mejorar este sector de movilidad. En metálico perforado entre los dos implantes y bloqueán-
algunos casos, el implante humeral puede introducirse dolo con el eje autoblocante o con una clavija. Este
1 cm en el húmero respecto al plano del cóndilo hume- bloqueo se realiza antes de pasar el implante humeral
ral para relajar las estructuras anteriores. Si existe un entre los dos pilares humerales (Fig. 20). Una vez
déficit de flexión, hay que buscar un conflicto anterior ensamblada la prótesis, los componentes se impactan en
entre la coronoides y el implante. En caso de inestabi- el conducto medular (Fig. 21). La colocación correcta
lidad del codo o de una mala cinética articular, se debe del implante humeral corresponde al alineamiento de la
controlar la orientación de los implantes. Es necesario prótesis con el plano del cóndilo humeral y el bloqueo
realizar radiografías intraoperatorias para confirmar la del alerón anterior sobre el techo de la fosita olecra-
colocación adecuada de los implantes. niana (Fig. 22).

10 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Prótesis total primaria de codo ¶ E – 44-338

Figura 19. Se coloca un injerto óseo por delante de la cortical


anterior del húmero.

Figura 22. Resultado radiográfico de una prótesis de


Coonrad-Morrey.

4 cm
6 cm
3 cm
2 cm

Figura 20. Los implantes se introducen en los conductos


medulares y después se sitúa el eje entre los dos implantes, antes
de introducir por completo el implante humeral. 2 cm

Figura 23. Cuando existe una extensión proximal de la frac-


tura humeral, puede tolerarse una pérdida ósea de 2 cm; si la
pérdida es superior, se debe utilizar una prótesis de vástago largo
con un alerón anterior alargado.

referencia es la prótesis de Coonrad-Morrey, porque


permite restablecer la estabilidad del codo en ausencia
de pilares humerales. Por tanto, si se han fracturado los
pilares, se pueden resecar, tal y como han confirmado
McKee et al [24]. Los implantes se cementan con un
cemento impregnado con antibióticos, que se inyecta
preferentemente con una pistola adecuada para lograr
una fijación homogénea y disminuir el riesgo de infec-
ción postoperatoria. Si la fractura humeral no sobrepasa
el techo de la fosita olecraniana, se puede utilizar una
prótesis estándar con un vástago de 10 cm de longitud.
En cambio, si la fractura se extiende a nivel metafiso-
diafisario, debe preferirse un vástago de 15 cm con un
alerón anterior alargado para aumentar la zona de
apoyo. Es necesario obtener un contacto seguro de al
menos 2 cm entre el alerón anterior de la prótesis y la
cara anterior del húmero para asegurar el bloqueo del
Figura 21. A continuación, el implante humeral se impacta
implante. Como el alerón alargado es de 5 cm, este
hasta que quede a ras del cóndilo lateral.
implante puede colocarse a pesar de un defecto óseo de
5 cm por encima de la fosita olecraniana, es decir, de
8 cm a partir de la interlínea articular (Fig. 23). Por
Recomendaciones especiales último, si existe una fractura asociada del olécranon,
en traumatología [11, 23] debe sintetizarse después de la fijación del implante
cubital, preferentemente con un sistema de cerclaje o de
Cuando se establece la indicación de colocar una obenque. Si la fractura del cúbito es más extensa, se
prótesis total de codo en traumatología, el sistema de opta por un implante cubital de vástago largo [25].

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11


E – 44-338 ¶ Prótesis total primaria de codo

A B

D
Figura 25.
A. Preparación cubital de la prótesis Kudo: la escotadura troclear
se regulariza con una fresa circular.
B. El conducto medular del cúbito se abre con una fresa.
C. Preparación del conducto medular con una lima.
D. Introducción del implante de prueba.

estrecha cavidad del cúbito con una fresa, realizando


una ventana rectangular en la mitad lateral del suelo de
la escotadura troclear. Después, se usa la lima cubital
B para ampliar la cavidad medular y verificar a la vez el
C ajuste y la dirección del componente cubital de prueba,
Figura 24. que debe contactar con la superficie ósea cubital. El
A. Preparación humeral de la prótesis Kudo: la parte central de la componente cubital de prueba debe poder insertarse a
tróclea se reseca con un escoplo. su vez sin dificultad y adaptarse correctamente a la
B. Después de abrir el conducto medular, se introduce una lima superficie ósea subyacente (Fig. 25).
adaptada.
C. A continuación, se inserta el implante de prueba.
Reducción con los implantes de prueba
Se debe efectuar una reducción con los implantes de
prueba y con el tríceps in situ, para evaluar la calidad
Técnica de colocación de la prótesis del alineamiento, la estabilidad y el arco de movilidad.
sin charnela de Kudo o iBP [26, 27] El codo se moviliza en flexión y extensión, con el
antebrazo en posición neutra. Una decoaptación del
Etapa humeral implante cubital respecto del implante humeral significa
que existe un error de alineamiento del implante cubital
Cuando se usa una prótesis de Kudo, la preparación o que los tejidos blandos no están equilibrados. Si se
del húmero comienza con la escisión del hueso de la considera que el alineamiento es correcto, es necesario
región central de la tróclea, utilizando un escoplo de realizar una liberación tisular en el lado opuesto a la
doble lámina o una pinza-gubia. Cuando se usa una decoaptación del implante cubital. El equilibrio de los
prótesis iBP, este hueso se conserva. Se utiliza una fresa tejidos blandos periarticulares es esencial para asegurar
para realizar una ventana rectangular en la cortical la estabilidad de la prótesis.
posterior adyacente al borde proximal de la fosita
olecraniana. Después, se usa una lima humeral para Cementado
ampliar la ventana y la cavidad medular hasta obtener
el tamaño apropiado para la inserción del vástago Si la reserva ósea es suficiente, se puede impactar el
protésico. A continuación, se efectúa la osteotomía implante a presión. Por el contrario, si la calidad del
central de la región troclear por delante y por detrás, hueso es mediocre, se efectúa un cementado. El
para recibir la parte condílea del componente protésico. implante cubital también puede colocarse sin cemen-
Este corte se realiza con más facilidad si se usa la pieza tado, con una base metálica y un vástago con reves-
humeral de prueba como guía de corte. El implante de timiento poroso. Si se usa un implante cubital cemen-
prueba debe adaptarse a la perfección, contactando con tado, está fabricado totalmente de polietileno.
la zona articular distal del cóndilo lateral (Fig. 24).
Cierre
Etapa cubital
La reparación tisular es una etapa esencial de la
La preparación del cúbito comienza con la resección, colocación de una prótesis sin charnela. El codo se
mediante una pinza gubia, de los osteofitos situados en mantiene en una posición de ángulo recto y el colgajo
el borde medial de la superficie articular y de la sinovial. del tendón tricipital se sutura en su posición original.
Una lima motorizada circular permite realizar un suelo En caso de anquilosis o de contractura en la posición de
cubital plano y cóncavo. Si la distracción del cúbito extensión, es necesario alargar el tendón tricipital
respecto al húmero es insuficiente, la preparación 1-2 cm mediante una plastia en V-Y que permita obte-
cubital puede ser difícil y necesitar una liberación del ner una amplitud de flexión satisfactoria. Es fundamen-
ligamento colateral medial. A continuación, se abre la tal realizar unas suturas meticulosas y ajustadas para

12 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Prótesis total primaria de codo ¶ E – 44-338

Figura 28. Preparación humeral de la prótesis Latitude: la


evaluación de la anchura de la articulación con una plantilla es
una etapa fundamental.

Figura 26. Resultado radiográfico de una prótesis de Kudo.

Figura 29. Preparación humeral de la prótesis Latitude: la


plantilla debe adaptarse a la perfección a las superficies articula-
res radial y cubital.

colocarse a nivel de la escotadura troclear del cúbito


para validar su correspondencia. El capítulo debe ali-
nearse a la perfección con la cabeza radial (Fig. 29).
Cuando el tamaño se encuentra entre dos, se debe
escoger el menor. Después, se localiza el eje de rotación
en el centro del cóndilo lateral y se coloca una aguja de
guía en este punto. La porción central de la tróclea se
reseca a continuación, hasta el techo de la fosita olecra-
Figura 27. Resultado radiográfico de una prótesis iBP. niana. Después, se empuja la aguja axial hasta el cón-
dilo medial, gracias a la guía adaptada, que tiene una
orientación de 45° por delante del plano coronal. Acto
seguido, se abre el conducto medular con una fresa
aproximar correctamente los bordes de la fascia en la motorizada y después se utiliza un escariador de mano
zona justo lateral al olécranon. Puede ser difícil cerrar para preparar dicho conducto. Un clavo de alineamiento
por completo la fascia y la cápsula sobre el lado medial centromedular permite definir el desplazamiento res-
del olécranon, debido a la debilidad de los tejidos pecto a la aguja axial. A continuación, se coloca un
blandos en esta zona. Sin embargo, es necesario realizar bloque de resección troclear, que se fija sobre el eje
una sutura con hilo no reabsorbible en este punto para
centromedular y en la aguja axial. Se realizan orificios
conservar una tensión adecuada de los tejidos blandos
en la tróclea conforme al bloque de resección, tras lo
mediales respecto a los laterales (Figs. 26 y 27).
que se retiran el bloque y las agujas, y los puentes óseos
existentes entre los orificios se eliminan, lo que permite
Técnica de colocación de la prótesis obtener la osteotomía troclear definitiva. Una segunda
convertible «Latitude» [28, 29] guía para la resección del capitulo se coloca respecto a
la aguja axial y después se efectúa el corte, tras lo que
Etapa humeral se prepara la diáfisis humeral con limas de tamaños
crecientes hasta llegar a la que corresponde a la prótesis
La primera etapa consiste en evaluar el tamaño del escogida. La superficie articular elegida se fija sobre el
húmero distal mediante plantillas anatómicas (cuatro vástago humeral de prueba y la prótesis se introduce en
tamaños) (Fig. 28). A continuación, la plantilla debe el conducto medular (Fig. 30).

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 13


E – 44-338 ¶ Prótesis total primaria de codo

A B

A B

C D
Figura 30. Preparación humeral de la prótesis Latitude: se
coloca una aguja a nivel del eje de flexoextensión del codo (A); la
parte intercondílea (B) y la parte distal del húmero (C) se resecan
mediante un bloque de corte colocado en la aguja axial; a
continuación, se coloca el implante de prueba humeral (D).

C D
Etapas cubital y radial Figura 31. Preparación cubital de la prótesis Latitude.
A. La guía de corte se coloca y se fija en el cúbito, tras lo que se
La plantilla anatómica escogida inicialmente se coloca reseca la cabeza radial.
a nivel del cuello troclear y se alinea con la cabeza B. La escotadura troclear se prepara con una sierra circular.
radial. A continuación, la guía de corte radiocubital se C. Después de preparar el conducto medular, se coloca el
fija respecto a esta plantilla sobre el cúbito. La cabeza implante de prueba cubital.
radial suele resecarse con una sierra. Después, se regula- D. La prótesis de cabeza radial de prueba se impacta y el codo se
riza la superficie articular del cúbito de lateral a medial reduce para evaluar el alineamiento y la cinética de la
con una fresa circular. El conducto medular del cúbito articulación.
se abre acto seguido con la fresa y se calibra con esca-
riadores hasta lograr el tamaño adecuado. Como pri-
mera elección, se utiliza un vástago corto en el contexto
de un montaje sin charnela, mientras que si se coloca
y se inyecta en las diáfisis. El implante cubital se
una prótesis con charnela o en las reintervenciones, se
emplea un implante de tamaño estándar. A continua- impacta y después se coloca la cabeza radial. Su altura
ción, se coloca el implante de prueba y se debe corregir está determinada por la plantilla anatómica. A conti-
cualquier anomalía rotacional. Después, se coloca el nuación, se impacta el implante humeral después de
implante de la cabeza radial correspondiente al tamaño haber interpuesto un injerto óseo por delante del alerón
escogido (Fig. 31). anterior. Si se ha escogido un montaje con charnela,
ésta se añade a nivel del cúbito después del fraguado del
Reducción con los implantes de prueba cemento.

Se debe realizar una reducción con los implantes de


prueba y el tríceps en posición, para evaluar la calidad
Cierre
del alineamiento, la estabilidad, el arco de movilidad y Se utiliza una sutura autoblocante para reinsertar los
el recorrido de los implantes. La decisión de efectuar un
ligamentos colaterales y las inserciones musculares en el
montaje con o sin charnela depende del paciente, de la
húmero. Se pasa a través del orificio del implante
etiología y de la estabilidad del codo tras la reducción.
humeral, lo que permite tener una sutura a nivel del eje
Si es necesario usar un montaje con charnela, la char-
de flexión del codo. Se puede pasar una sutura adicional
nela de prueba se fija sobre el cúbito, para completar su
circunferencia y se vuelve a comprobar la estabilidad. Si a través del orificio del implante humeral y a través de
existe un mal alineamiento del implante de la cabeza un orificio transóseo en el cúbito, lo que permite
radial con el cúbito o con el implante humeral, que no obtener una sutura circular humerocubital para evitar
pueda corregirse, es mejor retirar el implante radial y cualquier inestabilidad durante la fase postoperatoria. El
montar la prótesis con una charnela. tríceps se reinserta a continuación en el olécranon
(Figs. 32 y 33).
Cementado
Una vez ensamblados los implantes definitivos, se Reinserción del tríceps
colocan obturadores en el húmero y el cúbito, tras lo
que las diáfisis se limpian a presión. Se utiliza cemento La reinserción del tríceps depende de la vía de acceso
impregnado en antibióticos alrededor de los implantes inicial.

14 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Prótesis total primaria de codo ¶ E – 44-338

A B
Figura 32.
A. Se colocan unas suturas en los ligamentos colaterales y se
pasan a nivel del eje de rotación por el interior de la prótesis.
B. También puede realizarse una sutura a través de un orificio A
transóseo en el cúbito y, después, a nivel del implante humeral
para permitir una estabilidad óptima.

B C

Figura 33. Resultado radiográfico de una prótesis Latitude.

Desinserción del aparato extensor


de medial a lateral en continuidad
con el ancóneo (vía de Bryan-Morrey)
El tríceps se reinserta con puntos transóseos en el
olécranon, en cruz y transversales, con hilo no reabsor-
bible del n.° 5. Los puntos se anudan con el codo D
flexionado a 90°. No es útil reparar los ligamentos
Figura 34. Vía de Bryan-Morrey: el tríceps se reinserta me-
colaterales. El nervio cubital se deja in situ o se trans- diante puntos transóseos sobre el olécranon (A a D).
pone por delante y se protege con una bolsa de tejido
subcutáneo. El resto del tríceps se sutura con hilo
reabsorbible (Fig. 34).

Incisión medial transtricipital Cierre


(vía de Gschwend)
Se desinfla el torniquete y se realiza hemostasia. Se
El tríceps también se reinserta con puntos transóseos deja colocado un drenaje aspirativo y la herida se cierra
en el olécranon, con el codo a 90° de flexión, mediante por planos. El resto del cierre sigue la técnica habitual.
hilo no reabsorbible del n.° 5 (Fig. 35). Cuando se ha colocado una prótesis de charnela con
una vía de acceso de Bryan-Morrey, se realiza un ven-
Incisión en V invertida del tríceps daje compresivo con el codo en extensión máxima y se
(vía de Campbell/Van Gorder) coloca una férula de yeso en la parte anterior para evitar
El tríceps se reinserta mediante una sutura tendinosa cualquier hiperpresión sobre la zona de incisión.
borde a borde. Se desaconseja encarecidamente la Durante la colocación de una prótesis con charnela
realización de una plastia de alargamiento en VY, mediante una vía de acceso de Gschwend, el codo se
porque debilita el tríceps y no suele bastar para recupe- inmoviliza a 90° de flexión. Después de colocar una
.
rar la extensión en caso de déficit. A continuación, se prótesis sin charnela con una vía de acceso en V inver-
sutura la aponeurosis en un segundo plano sobre una tida, suele realizarse una inmovilización a 40-60° de
sutura muscular. flexión.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 15


E – 44-338 ¶ Prótesis total primaria de codo

codo. El codo es una articulación superficial directa-


mente subcutánea. En la artritis reumatoide, los pa-
cientes suelen estar recibiendo un tratamiento inmuno-
supresor y presentan una fragilidad cutánea especial,
con dificultades de cicatrización. En el contexto trau-
mático, la piel puede lesionarse por el traumatismo, los
hematomas o las cirugías previas. En los pacientes con
piel frágil, se deben evitar los paños adhesivos, que
pueden despegar la piel durante su retirada. La incisión
debe ser rectilínea, desplazada respecto a la punta del
olécranon. Si ya hay incisiones previas, hay que intentar
reutilizar una incisión ya existente o dejar un puente
cutáneo lo bastante amplio si se necesita una nueva
incisión. Se debe realizar hemostasia después de haber
desinflado el torniquete y antes del cierre. Se reco-
mienda dejar un drenaje durante 24-48 horas. Lo ideal
es inmovilizar el codo durante los primeros 3 días
mediante una férula anterior, asociada a la aplicación
constante de hielo. La cicatrización debe controlarse
antes de permitir la movilización del codo. Ante la
Figura 35. Vía de Gschwend: el tríceps se reinserta con puntos presencia de necrosis cutánea, no se debe dudar en
transóseos sobre el olécranon. resecarla y recurrir a procedimientos de cobertura para
proteger la prótesis. El uso de una cámara hiperbárica
puede ser de ayuda para la cicatrización en algunos
■ Postoperatorio inmediato casos [31, 32].

El brazo se mantiene elevado durante 4-5 días, con el Fractura intraoperatoria


codo por encima del nivel del hombro. El drenaje se
retira a las 24-36 horas y el vendaje compresivo se Durante la osteotomía troclear, el riesgo de lesiones
cambia al 3. er día del postoperatorio, dejando un de los pilares no es inapreciable. La guía de corte debe
vendaje más ligero, tras lo que el paciente comienza la estar perfectamente centrada para evitar esta complica-
movilización del codo en flexoextensión, según el dolor. ción. En caso de fractura, pueden colocarse prótesis
Algunos autores no permiten una amplitud de flexión humerales de charnela que poseen un alerón anterior
superior a 90° antes del 21.er día del postoperatorio, sin comprometer su estabilidad. Las prótesis con char-
siempre que la cicatrización cutánea se desarrolle con nela que posean apoyos condíleos o las prótesis sin
normalidad. A continuación. Se prescribe una férula charnela requieren una reconstrucción del pilar para
para mantener el codo fijado al cuerpo y un kinesitera- asegurar su estabilidad. En las fracturas periprotésicas,
peuta instruye al paciente sobre las actividades de la suele bastar con un cerclaje para estabilizar la zona
vida diaria. No se suele realizar ninguna rehabilitación. fracturada, pero se debe asociar a la colocación de un
Los ejercicios de fuerza están prohibidos. Se advierte al implante de vástago largo que sobrepase la zona de
paciente que no debe levantar más de 500 g durante los fractura [33].
primeros 3 meses y después, nunca más de 2,5 kg.

Lesión del nervio cubital


■ Métodos para evitar Las lesiones del nervio cubital después de la coloca-
las complicaciones ción de una prótesis total de codo pueden tener múlti-
ples causas: tracción excesiva, hematoma perineural o
Little et al [30] han realizado un metaanálisis de epineural, hiperpresión mecánica durante la cirugía,
86 publicaciones que evaluaban los resultados de quemadura térmica por el cemento, desvascularización
3.618 prótesis totales de codo, con un seguimiento por liberación excesiva o compresión por un vendaje
medio de 5 años. La tasa de complicaciones era del 33% demasiado apretado o por un edema demasiado intenso.
y la de revisión, del 13%. Las complicaciones más Sin embargo, la liberación del nervio cubital es necesaria
frecuentes eran: los problemas de cicatrización (9%), las para evitar cualquier tracción excesiva o lesión durante
infecciones profundas (5%), las insuficiencias del tríceps la colocación de la prótesis. La manipulación debe ser
(3%), los aflojamientos (9%) con osteofitos (14%) y las suave durante la intervención. Al final de la cirugía, el
inestabilidades (5%). La tasa de aflojamiento con las nervio se deja in situ o se transpone por delante del
prótesis de charnela semirrestringidas era inferior al de epicóndilo medial, dependiendo de las condiciones
las prótesis sin charnela. En los implantes sin charnela, locales [11].
la tasa de luxación era del 5% con una tasa de inesta-
bilidad del 14%. Se han descrito lesiones permanentes
del nervio cubital en el 5% de los casos. La Société
Insuficiencia del tríceps
Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologi- Durante el congreso de la SOFCOT de 2004 [11] sobre
que (SOFCOT), en su congreso de 2004, presentó los las prótesis totales de codo, se señaló que las roturas
resultados de 370 prótesis totales de codo [11]. La tasa de secundarias del tríceps eran más frecuentes con la vía de
complicaciones era del 27%, con una tasa de revisión acceso en V invertida que con la de Bryan-Morrey o la
del 17%. de Gschwend. La recuperación de la fuerza en flexión y
en extensión era mejor con la vía de acceso de Bryan-
Problema de cicatrización Morrey que con la de Gschwend o la de V invertida.
Una reparación rigurosa asociada a una inmovilización
Los problemas de cicatrización cutánea son las com- correcta garantiza una cicatrización adecuada del tríceps.
plicaciones más frecuentes de las prótesis totales de Se debe evitar cualquier alargamiento de este músculo.

16 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Prótesis total primaria de codo ¶ E – 44-338

El paciente suele tolerar bien una insuficiencia tricipital [5] Safran MR, Baillargeon D. Soft tissue stabilizers of the elbow.
postoperatoria en la mayoría de los casos. Si existen J Shoulder Elbow Surg 2005;14(suppl1):179S-185S.
molestias significativas, se puede proponer una reinser- [6] Augereau B, Bellemère P. Conception des prothèses totales de
ción transósea en el olécranon si el tejido tricipital es coude. In: Conférences d’enseignement 1993 (Cahiers
adecuado; en caso contrario, hay que decidirse por un d’enseignement de la SOFCOT n° 44). Paris: Expansion
colgajo de rotación del ancóneo e incluso por un Scientifique Publications; 1993 (156p).
aloinjerto [34]. [7] Mansat P, Bonnel F, Canovas F, Captier G. Biomécanique du
coude: application aux prothèses de coude. In: Allieu Y,
Masmejean E, editors. Prothèses de coude (Cahiers
Infección d’enseignement de la SOFCOT n° 77). Paris: Expansion
Scientifique Française; 2001. p. 17-29.
La infección es la complicación más temida. La tasa [8] Figgie 3rd HE, Inglis AE, Gordan NH, Mow C, Goulet JA,
de infección se ha estimado en el 5% en la literatu- Barnes FA.Acritical analysis of mechanical factors correlated
ra [30]. Esta tasa puede disminuirse mediante un estudio with bone remodeling following total elbow arthroplasty.
preoperatorio riguroso que excluya cualquier infección J Arthroplasty 1986;1:175-82.
latente, con el uso de una profilaxis antibiótica, de un [9] Figgie 3rd HE, Inglis AE, Mow C. A critical analysis of
cemento impregnado con antibióticos, mediante una alignment factors affecting functional outcome in total elbow
duración limitada de las intervenciones y con la vigi- arthroplasty. J Arthroplasty 1986;1:169-74.
lancia rigurosa de la cicatrización cutánea [35]. [10] Goldberg VM, Figgie 3rd HE, Inglis AE, Figgie MP. Current
concept review. Total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg
Am 1988;70:778-84.
Inestabilidad [11] Augereau B, Mansat P. Prothèse totale de coude. Rev Chir
Orthop 2005;91(suppl5):2S31-2S96.
Es una complicación que aparece sobre todo con las [12] Comtet JJ. Prothèse totale de coude. EMC (Elsevier Masson
prótesis sin charnela. Esta complicación puede preve- SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Orthopédie-
nirse por la selección rigurosa de los pacientes y de los Traumatologie, 44-338, 2001 : 13p.
implantes, la colocación adecuada de los implantes y un [13] Meyer Zu Reckendorf G, Allieu Y. Classification des
reequilibrado correcto de los tejidos blandos periarticu- prothèses totales de coude. In:Allieu Y, Masmejean E, editors.
lares. Una inmovilización postoperatoria de 3-6 semanas Prothèses de coude (Cahiers d’enseignement de la SOFCOT
en semiflexión puede ser útil antes de comenzar la n° 77). Paris: Expansion Scientifique Française; 2001.
movilización [30, 36, 37]. p. 59-64.
[14] Kamineni S, O’Driscoll SW, Urban M, Berglund LJ,
Morrey BF, An KN. Intrinsic constraint of unlinked total

■ Conclusión
elbow replacements – The ulnotrochlear joint. J Bone Joint
Surg Am 2005;87:2019-27.
[15] Charissoux JL, Mabit C, Fourastier J, Beccari R, Emily S,
Las prótesis de codo han evolucionado desde la Cappelli M, et al. Fractures articulaires complexes de
década de 1970. En la actualidad, existen implantes de l’extrémité distale de l’humérus chez le sujet âgé. Rev Chir
deslizamiento o de resuperficialización sin charnela, Orthop 2008;94(suppl):S36-S62.
implantes semiconstreñidos con charnela o implantes [16] Parsons M, O’Brien RJ, Hughes JS. Elbow hemiarthroplasty
convertibles que combinan las propiedades de los dos for acute and salvage reconstruction of intra-articular
tipos anteriores. La artritis reumatoide sigue siendo la distal humeral fractures. Tech Shoulder Elbow Surg 2005;
indicación preferente de estas prótesis, aunque los 6:87-97.
traumatismos de los ancianos son un motivo de indica- [17] Dos Remedios C, Wavreille G, Chantelot C, Fontaine C. Voies
ción en aumento. Es necesario emplear una técnica d’abord du coude. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
rigurosa para la colocación de estos implantes. Los Techniques chirurgicales-Orthopédie-Traumatologie,
resultados funcionales son satisfactorios y permiten a los 44-320, 2003 : 14p.
pacientes recuperar un codo indoloro y estable, con una [18] Bain GI, Metha JA, Lim YW. Surgical approaches for total
movilidad articular funcional. Sin embargo, la tasa de elbow arthroplasty. In: Yamaguchi K, King GJ, McKee MD,
complicaciones puede ser elevada y se requiere la O’Driscoll SW, editors. Advanced reconstruction elbow. The
experiencia del cirujano, sumada al respeto de la técnica American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007.
quirúrgica para limitar su incidencia. Es preciso un p. 207-18.
seguimiento estricto de estos pacientes para vigilar la [19] Morrey BF. Linked total elbow arthroplasty: The Coonrad-
aparición de estas complicaciones y proponer el trata- Morrey prosthesis. In: Yamaguchi K, King GJ, McKee MD,
miento más adecuado para limitar su repercusión O’Driscoll SW, editors. Advanced reconstruction elbow. The
funcional. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2007.
p. 241-50.
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P. Mansat (mansat@cict.fr).
N. Bonnevialle.
Service d’orthopédie-traumatologie, Hôpital universitaire de Toulouse-Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mansat P., Bonnevialle N. Prothèse totale du coude de
première intention. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-338, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

18 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología