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Esguince de tobillo en el adulto

E. Toullec

La elevada frecuencia de los esguinces de tobillo ha llevado a considerarlos como una

afección benigna; sin embargo, en el 20% de los casos, se desarrollan complicaciones que
comportan secuelas. La búsqueda sistemática del mecanismo lesional permite a menudo
identificar los ligamentos afectados y las lesiones asociadas. Es preciso explorar sistemá-
ticamente el mediopié e interrogar al paciente acerca de la presencia de posibles signos
de gravedad: crujido, imposibilidad de apoyar y edema, a veces mitigado por el uso pre-
coz de frío local. Las radiografías de urgencia no han de ser sistemáticas, pero permiten
que no pase por alto una fractura asociada. La ecografía, practicada cuando remite el
edema, hacia el quinto día, completa el estudio de los ligamentos. El estudio tomográfico
permite detectar algunas fracturas no evidentes en las radiografías. La resonancia mag-
nética (RM) tiene interés para visualizar los edemas intraóseos, a menudo dolorosos con
carácter crónico. Si bien el tratamiento inicial se basa en el protocolo RICE (reposo, hielo,
compresión y elevación de la extremidad), la inmovilización no debe pasarse por alto,
en función de la gravedad del esguince. Es importante recordar que la inmovilización
debe mantenerse día y noche durante el tiempo de cicatrización de los ligamentos, es
decir, entre 3-6 semanas, dependiendo de la gravedad. Se recomienda la inmovilización
del mediopié si existe esguince o fractura a ese nivel. Tras la fase de cicatrización, la
rehabilitación ayuda a combatir la rigidez y, sobre todo, a recuperar la propiocepción,
indispensable para evitar la sensación posterior de fallo. Algunas enfermedades asocia-
das alteran la capacidad de recuperación: pie cavo varo, déficit neuromuscular de los
tendones peroneos, anomalías morfológicas de los tendones peroneos, etc. Pueden jus-
tificar un tratamiento específico. Las secuelas que aparecen con mayor frecuencia son
el dolor crónico y la inestabilidad, y pueden asociarse ambas. En conclusión, el esguince
de tobillo es una enfermedad frecuente cuyo tratamiento suele ser insuficiente y que aún
desemboca en secuelas invalidantes.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Esguince de tobillo; Ecografía del tobillo; Ligamentoplastia de tobillo;

Dolor crónico de tobillo

Plan ■ Complicaciones 7
Dolor crónico 7
■ Introducción 1 Inestabilidad 7
■ Prevención de los esguinces 8
■ Epidemiología y reseña anatómica 2
■ Conclusión 8
■ Mecanismos lesionales 3
Esguinces laterales 3
Esguinces mediales 3
Esguinces de la sindesmosis 4
Esguinces de las articulaciones vecinas 4
■ Diagnóstico 4
Clínica 4
Pruebas de imagen 5  Introducción
■ Tratamientos 5
Protocolo RICE (rest ice contention elevation) 5 El esguince consiste en el estiramiento de uno o más
Inmovilización 6 ligamentos que puede ir desde la distensión hasta la rup-
Manejo del dolor 6 tura o el arrancamiento de la inserción ósea. Constituye
Rehabilitación 6 el 7-10% de los motivos de consulta en los servicios hos-
Cirugía 6 pitalarios de urgencia, lo que equivale, por ejemplo en
Reanudación de la actividad y consolidación 6 Francia, a 6.000 al día.

EMC - Podología 1
Volume 19 > n◦ 2 > mayo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(17)83963-8
E – 27-100-A-55  Esguince de tobillo en el adulto
3 1
a
c 4
LTPA
b
2
Figura 1. Visualización anatómica lateral del tobillo. Se obser-
van tres articulaciones estrechamente relacionadas: tibiotarsiana
(a), subastragalina (b), astragalonavicular (c). El ligamento tibio-
peroneo anterior (LTPA) es el primero que se lesiona en los
esguinces en inversión. Los tendones peroneos (2) recubren
el ligamento peroneocalcáneo. Obsérvese el contacto estrecho
entre el ligamento intertibioperoneo anterior (3) y el borde lateral
de la cúpula del astrágalo.
1
2 nos: ligamento tibioastragalino anterior y tibioastra-
a galino posterior, a veces con una haz intermedio,
3 haces que puentean el astrágalo (Boss): ligamento
4 • el ligamento intertibioperoneo a nivel de la sindesmosis
Figura 2. Visualización anatómica posterior del tobillo. El liga-
mento astragaloperoneo posterior (a) es horizontal, y parte de
la cara medial del maléolo lateral para fijarse en el tuberosidad
posterolateral del astrágalo. 1. Tendón tibial posterior; 2. tendón
flexor largo de los dedos de los pies; 3. flexor largo del dedo
gordo; 4. tendón calcáneo.
 Epidemiología y reseña
anatómica
Si bien la morfología osteoarticular de la tibiotarsiana
puede desempeñar un cierto papel [1] , el complejo liga-
mentoso es la estructura esencial para la estabilidad de la
tibiotarsiana.
En el plano anatómico, se distinguen:
• ligamento colateral lateral con sus tres haces [1]
(Figs. 1 y 2):
◦ ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA),
ancho y plano, casi horizontal, el primero que se
lesiona en el esguince en inversión,
◦ ligamento peroneocalcáneo, más delgado y denso,
que se inserta justo por debajo del LPAA, en el borde
anterior del maléolo lateral, con un trayecto posterior
casi perpendicular a la articulación subastragalina
posterior conjunta y atravesado en superficie por los
tendones peroneos,
◦ ligamento peroneoastragalino posterior, que va
desde la fosa medial posterior del maléolo lateral
al tuberosidad posterolateral del astrágalo (que sola-
mente se lesiona en el 2% de los esguinces);
2 EMC - Podología
2
a
b
3
1
Figura 3. Visualización anatómica medial del tobillo. Existe
una estrecha relación entre el tendón tibial posterior (1) y el liga-
mento colateral medial en su haz tibiocalcáneo (a). El ligamento
también se inserta por delante en el hueso navicular mediante
el ligamento tibionavicular (b). 2. Tendón calcáneo; 3. tendón
tibial anterior; 4. tendón flexor largo común de los dedos de los
pies.
• ligamento colateral medial con dos planos [2] (Fig. 3):
◦ plano profundo en dos haces cortos tibioastragali-
◦ plano superficial o ligamento deltoideo, con tres
tibionavicular, ligamento tibiospring, ligamento
tibiosustentaculum tali o tibiocalcáneo, vertical;
intertibioperoneal:
◦ ligamento intertibioperoneo anterior, oblicuo en la
continuidad del ligamento peroneocalcáneo para
Bonnel (papel en la estabilidad rotatoria), reforzado
por un haz distal o ligamento de Basset (Fig. 1),
◦ ligamento intertibioperoneo posterior, muy grueso y
resistente, oblicuo de proximal a nivel tibial a distal a
nivel peroneal, con inserción en abanico en la tibia,
◦ membrana interósea, que estabiliza el peroné sobre
la tibia a nivel de las dos articulaciones intertibiope-
roneales proximal y distal, mediante haces fibrosos
cortos oblicuos o transversales.
El trayecto oblicuo de los ligamentos intertibioperoneos
desempeña un papel en el control de la traslación plantar
del peroné en el apoyo (2 mm en promedio).
Debe tenerse en cuenta que la estabilización posterior
de los maléolos se efectúa por medio de tendones que se
ponen en tensión con la flexión dorsal del tobillo: tibial
posterior para el maléolo medial, largo y corto peroneos
para el maléolo lateral.
Es preciso conocer otras tres articulaciones que pueden
verse afectadas en los esguinces de tobillo:
• articulación subastragalina con sus tres superficies
articulares, posterior, anteromedial y anterolateral,
estabilizadas por el ligamento astragalocalcáneo inte-
róseo (ligamento en seto con dos haces profundos
comparables a los ligamentos cruzados de la rodilla),
el ligamento astragalocalcáneo paralelo al ligamento
peroneocalcáneo y el ligamento cervical, que proviene
del retináculo de los extensores para dividirse en tres
haces en el orificio lateral del seno del tarso. El liga-
mento cervical se lesiona en el 70% de los esguinces en
inversión;
• articulaciones de Chopart, estabilizadas principal-
mente por el ligamento en Y de Chopart, completado
por los ligamentos dorsales astragalonavicular y
 Esguince de tobillo en el adulto  E – 27-100-A-55

calcaneocuboideo, punto de localización de arranca-

mientos óseos en algunos esguinces del mediopié;
• interlínea tarsometatarsiana de Lisfranc estabilizada
mediante el encaje de la base del segundo metatarsiano
y de numerosos ligamentos, el más importante de los
cuales es el ligamento de Lisfranc entre el primer cunei-
forme y la base del segundo metatarsiano. Maestro ha
demostrado la importancia de los ligamentos planta-
res, especialmente de aquéllos que se insertan en el
tercer cuneiforme, en la estabilización del mediopié.
Se entiende que las avulsiones óseas plantares puedan
alterar la funcionalidad de torsión del mediopié y, en
consecuencia, del complejo adaptativo tobillo-pie.
En el plano biomecánico, la flexión dorsal del tobillo
pone en tensión ligamento peroneocalcáneo y tibio-
calcáneo y relaja el LPAA y tibionavicular, mientras
que la flexión plantar provoca el retroceso del maléolo
lateral con tensión del LPAA y del tibionavicular y
relajación del ligamento peroneocalcáneo y el tibiocal-
cáneo. Por otra parte, en la flexión dorsal, la tensión
Figura 4. Avulsión de la inserción peroneal del ligamento tibio-
de los tendones estabilizadores del tobillo, tibial poste-
peroneo anterior (LTPA) y del ligamento peroneocalcáneo (PC).
rior medialmente y peroneo lateralmente, permite una
estabilización dinámica, que no existe en la flexión plan-
tar, lo que explica algunas inestabilidades en los tobillos
equinos.

“ Punto importante
El término «esguince de tobillo» es incompleto; es
preferible hablar de esguince de tobillo y pie, ante
la frecuencia de afectación asociada del pie, que
se subestima.

 Mecanismos lesionales Figura 5.

crónico.
Edema intraóseo del astrágalo que ocasiona dolor

El mecanismo de la lesión es esencial para identificar
las lesiones que hay que tratar. Aunque la descripción que
hace el paciente es a veces imprecisa, la anamnesis del
episodio lleva a menudo a entender el movimiento del pie
en el accidente y, en consecuencia, a buscar las posibles
lesiones causadas por el mecanismo traumático.
El más clásico es el movimiento de inversión andando
hacia adelante; el pie se desvía a causa de un obstáculo del
tipo de un «bache» o una acera, sobre todo en la oscuridad.
Menos frecuentes son los movimientos de torsión de los
pies en una caída hacia atrás, al bajar una escalera, por
ejemplo o metiendo el pie en un obstáculo. La eversión
forzada ocurre casi siempre cuando un jugador cae sobre
la cara lateral de una pierna ya alargada, estando la cara
medial del pie en el suelo.
Los mecanismos se describen bien en los deportistas [3] ,
mucho menos en los accidentes domésticos o los acciden-
tes laborales.
Esguinces laterales
Estos esguinces se producen con ocasión de una inver-
sión forzada (distensión anterolateral), con mucho la más
frecuente, o con un varo puro (distensión lateral).
En el primer caso, el LPAA es el primero en lesionarse, a
continuación el ligamento cervical (que se afecta en el
70% de los esguinces) y, por último, en los casos más
graves, peroneocalcáneo.
En el segundo caso, se afectan los ligamentos peroneo-
calcáneo y astragalocalcáneo.
La afectación del ligamento tibioperoneo posterior es
infrecuente (2%) y sólo se produce en los esguinces muy
graves.
La torsión del pie también puede ocasionar avulsio-
nes óseas a nivel de la parte anterior del maléolo lateral
(inserción del LPAA y del peroneocalcáneo) (Fig. 4), de la
apófisis estiloides del quinto metatarsiano (inserción del
tendón corto peroneal), del espolón calcáneo (inserción
del ligamento en Y de Chopart) o a nivel de las articula-
ciones astragalonaviculares o calcaneocuboideas.
En ocasiones se asocian contusiones óseas (Fig. 5) o
cartilaginosas, casi siempre en la parte posteromedial del
astrágalo, que dan lugar a las lesiones osteocondrales
del astrágalo (LOCA) o de la cúpula taliana o astraga-
lina. El seguimiento mediante resonancia magnética (RM)
permite observar cómo los edemas intraesponjosos del
astrágalo desaparecen gradualmente a lo largo de varios
meses.
Esguinces mediales [4]
Cuando tiene lugar una eversión forzada se puede pro-
ducir un estiramiento anterior del ligamento colateral
medial, a continuación del ligamento calcaneonavicular o
spring ligament y del tendón tibial posterior. Estas lesiones,
que se encuentran en el 20% de los esguinces, se asocian
a veces a lesiones laterales por doble mecanismo de inver-
sión y eversión (recepción en el baloncesto sobre el pie de
otro jugador, por ejemplo).
El mecanismo de valgo puro es menos frecuente y puede
llevar a un valgo secundario del tobillo por ruptura com-
pleta del plano ligamentoso medial.
La eversión también puede producir una fractura de la
tuberosidad lateral del astrágalo (Fig. 6) difícil de visualizar
en la radiografía.

EMC - Podología 3
E – 27-100-A-55  Esguince de tobillo en el adulto
Figura 6. La fractura de la tuberosidad lateral del astrágalo, de
diagnóstico difícil, se debe a un mecanismo de eversión forzada.
Figura 7. La avulsión ósea de la sindesmosis se encuentra con
poca frecuencia y requiere reparación quirúrgica.
Esguinces de la sindesmosis [5, 6]
El mecanismo de rotación lateral forzada del pie en des-
carga o rotación medial de la pierna sobre el pie de apoyo
provoca la separación del peroné de la tibia de delante
hacia atrás. Esta lesión se encuentra en el 1-18% de los
esguinces. Raramente se ve una avulsión ósea (Fig. 7).
Estas lesiones provocan la inestabilidad del tobillo con
valgo muy artrogénico y, a veces, aplastamiento osteo-
condral posterolateral del pilón tibial poco visible en la
radiografía, lo que justifica un estudio tomográfico.
Esguinces de las articulaciones vecinas
Los ligamentos de la articulación subastragalina pue-
den lesionarse con ocasión de un mecanismo de inversión
forzada, principalmente el ligamento cervical, que puede
asociarse al desgarro del retináculo de los extensores [7] .
Los mecanismos rotatorios, con el pie en apoyo
(pivote), pueden afectar al ligamento interóseo y pro-
vocan lesiones ligamentosas opuestas de la tibiotarsiana
anteromediales y posterolaterales en rotación externa y
opuestas en rotación interna. A veces causan arranca-
miento óseo de la tuberosidad posterior del astrágalo
(síndrome de la encrucijada posterior) y lesiones osteo-
condrales de la cúpula del astrágalo.
La inversión forzada y la flexión plantar forzada del
pie pueden provocar un desgarro de la cápsula anterior
de la tibiotarsiana y una lesión ligamentosa dorsal de la
interlínea de Chopart, en particular el ligamento en Y,
y de la interlínea tarsometatarsiana de la interlínea de
Lisfranc, que puede llegar hasta la subluxación con avul-
siones óseas [8] (Fig. 8).
4 EMC - Podología
Figura 8. Esguince de Lisfranc que pasó desapercibido, con
una evolución deformante de mal pronóstico. La separación
entre la primera cuña y la base del segundo metatarsiano debe
llamar la atención y llevar a practicar una TC o una RM.
 Diagnóstico
El diagnóstico de esguince de tobillo se establece con
demasiada frecuencia por eliminación ante un trau-
matismo con radiografías normales, mientras que toda
sospecha de esguince debería llevar al diagnóstico preciso
de las lesiones ligamentosas.
La anamnesis debe buscar signos de gravedad: noción
de crujido en el traumatismo, imposibilidad de apoyar,
edema importante a veces camuflado por la utilización
temprana de frío local. La noción de antecedente de
esguince de tobillo y de inestabilidad se debe buscar sis-
temáticamente. No existe correlación entre la intensidad
del dolor y la gravedad del esguince.
“ Punto importante
Los tres principales signos de gravedad de los
esguinces del tobillo son el crujido, el edema y la
imposibilidad de apoyar.
Clínica
En caso de urgencia, el edema y el dolor a menudo sólo
permiten la palpación orientativa de los diversos ligamen-
tos, que deben conocerse perfectamente, sin olvidar la
localización de las fracturas potenciales: la base del quinto
metatarsiano, el seno del tarso con la fractura del espolón
calcáneo o de la tuberosidad lateral del astrágalo, la punta
del maléolo lateral, la encrucijada posterior con la frac-
tura de una tuberosidad posterior del astrágalo (fractura
de Sheperd). La localización de los hematomas y el edema
debe guiar el estudio, en particular el edema del mediopié,
que puede sugerir una afectación asociada a este nivel.
Esta exploración busca los criterios de Ottawa, que
deben llevar a solicitar un estudio radiológico: dolor del
maléolo medial o porción posterior del maléolo lateral de
6 cm, incapacidad de soportar carga y de dar cuatro pasos,
dolor en la base del quinto metatarsiano, dolor en el hueso
navicular o en el mediopié.

La palpación de los tendones peroneos a veces puede
revelar fisuras o rupturas, que se traducen en un dolor
sutil retromaleolar o submaleolar.
La movilidad articular del tobillo se encuentra limitada
por el dolor y el edema. La rotación lateral del pie permite
el análisis del ligamento medial e intertibioperoneal. La
investigación de una posible laxitud articular no se reco-
mienda en este estadio, ya que el dolor y el edema limitan
el juego de la articulación, y las laxitudes importantes se
diagnostican fácilmente.
El estudio vascular y neurológico no debe omitirse; es
posible que el nervio sural o el nervio peroneo superfi-
cial puedan estirarse en el esguince en inversión forzada,
produciendo parestesias o hipersensibilidad cutánea que
provocan dolor al calzarse.
La exploración física lleva a conclusiones sobre la
gravedad del esguince lateral a partir de los síntomas. Exis-
ten muchas clasificaciones clínicas o ecográficas de los
esguinces laterales. A modo de ejemplo, existe la clasifi-
cación propuesta en el sitio Ameli por la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie (CPAM) francesa:
• esguince leve: dolor e hinchazón moderados con
movilidad del tobillo conservada (uno de los
haces ligamentosos resulta estirado sin ruptura ni
desinserción);
• esguince moderado: dolor intenso con edema y equi-
mosis, con apoyo doloroso o imposible (uno de los
haces se rompe, otro resulta estirado);
• esguince grave: dolor inmediato violento, a veces
sincopal, edema difuso con equimosis, inestabilidad
acentuada e impotencia funcional (ruptura de dos o tres
haces).
La exploración física es más precisa a los 3-5 días del
traumatismo. La regresión del edema permite el estudio
mediante palpación de los ligamentos dolorosos y un aná-
lisis más preciso de las laxitudes articulares, aunque una
contractura de los músculos peroneos pueda modificar la
apreciación clínica.
Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen permiten especificar la grave-
dad del esguince y las lesiones asociadas. Está orientado
por la exploración física, que no debe limitarse al tobi-
llo, sino también al pie, donde los esguinces suelen pasar
desapercibidos.
Radiografía
Las radiografías no son obligatorias y deben respetar los
criterios de Ottawa [9] . La radiografía del tobillo de frente y
perfil en descarga lateral y la hilera del pie permiten detec-
tar las fracturas y avulsiones óseas. Si existe edema del
mediopié, se recomienda una radiografía frontal de todo
el pie. La visualización de las fracturas es a veces difícil,
lo que justifica un estudio tomográfico complementario
si existe sospecha clínica.
Las radiografías de estrés no tienen interés en este esta-
dio, ya que el resultado se subestima debido al edema, el
dolor y las contracturas musculares.
Ecografía
La ecografía es la exploración del estudio tendinoli-
gamentoso. La evaluación debe ser completa: aspecto
de los ligamentos tibiotarsianos laterales, ligamento cer-
vical, retináculo de los extensores, ligamento en Y de
Chopart, plano medial con spring ligament, ligamentos
de Lisfranc. Se exploran los tendones tibial posterior
y peroneos. Las avulsiones óseas también se visualizan
bien.
Se realizan pruebas dinámicas para conocer el bostezo
del tobillo y la luxación de los tendones peroneos. Es posi-
ble así definir la gravedad del esguince [10] .
EMC - Podología
Esguince de tobillo en el adulto  E – 27-100-A-55
Esta exploración es a veces difícil de realizar en la urgen-
cia y debe posponerse 3-5 días, una vez se haya producido
la regresión del edema. Permite también realizar el segui-
miento de la cicatrización de los ligamentos.
Resonancia magnética
La RM [11] de urgencia permite detectar las contusiones
intraósea del astrágalo o, con menor frecuencia, de los
demás huesos del retropié. El estudio de los ligamentos
es idéntico al de la ecografía, pero las pruebas dinámicas
no pueden llevarse a cabo. Se reservan para el deportista
de alto nivel y para los dolores que no se explican con el
estudio de los ligamentos.
Tomografía computarizada (TC)
o artrotomografía computarizada
La TC se practica de urgencia ante toda sospecha de
fractura no evidente en la radiografía. Es la exploración
más fiable para el diagnóstico de fractura.
La artro-TC no tiene lugar en situaciones de urgencia
y solamente se prescribe en caso de sospecha de lesión
osteocondral (LOCA).
Gammagrafía ósea y TC por emisión
de fotón único (SPECT) (Fig. 9)
La gammagrafía no es una exploración de urgencias. La
gammagrafía ósea permite la detección de lesiones que
han pasado desapercibidas, así como de la algodistrofia,
que puede ser precoz. El interés de la SPECT [12] radica en
mostrar las zonas hipercaptadoras en los cortes tomográ-
ficos.
“ Punto importante
Las dos exploraciones principales de los esguinces
graves del tobillo son la ecografía para el estudio
tendinoligamentoso y la TC para el estudio de las
fracturas asociadas en caso de duda diagnóstica.
 Tratamientos
El tratamiento debe iniciarse de forma precoz, pero en
realidad todo depende del contexto de aparición. El tobi-
llo del deportista se somete inmediatamente a frío local
y se pone en reposo, mientras que algunos trabajadores a
menudo prosiguen sus actividades hasta la noche, a veces
con un calzado de seguridad que lo comprime.
Protocolo RICE (rest ice contention
elevation)
El reposo del pie debe ser riguroso en caso de dificultad
o imposibilidad para apoyar. Si la radiografía es normal y
el apoyo doloroso, hay que sospechar una fractura que ha
pasado desapercibida o una lesión osteocondral del astrá-
galo, principalmente. Debe preverse entonces un estudio
especializado esa semana.
La aplicación de hielo en forma de bolsa refrigerada o
de fundas heladas compresivas es esencial para minimizar
el edema. La crioterapia debe realizarse en secuencias de
15-20 minutos como máximo para evitar una vasocons-
tricción perjudicial.
Los pies deben mantenerse elevados por encima del
nivel del corazón para un drenaje adecuado.
5
E – 27-100-A-55  Esguince de tobillo en el adulto
A B
Inmovilización
Si bien la ortesis estabilizadora de tipo Aircast es lo
que se utiliza en mayor medida (existen muchos modelos
con características diversas), se requiere la inmovilización
completa del pie cuando existe dolor en el mediopié.
La inmovilización debe mantenerse día y noche
durante al menos 3 semanas, excepto en casos de esguince
leve, ya que por la noche, en decúbito supino, el pie cae
con una flexión plantar que provoca el estiramiento de los
ligamentos anteriores del tobillo y dorsales del mediopié.
No se recomienda la utilización de yeso en urgencias
debido al aumento del edema dentro de las 48 horas
siguientes y el riesgo de compresión. Una férula poste-
rior o una bota para caminar permiten acercar al máximo
la posición del pie al ángulo recto en función del dolor.
El ángulo recto del tobillo permite una recuperación más
funcional y requiere cambiar tan pronto como sea posible
todo yeso en equino colocado al iniciar del tratamiento
debido al dolor.
La inmovilización estricta y la imposibilidad de apoyo
justifican un tratamiento profiláctico antitrombótico
hasta la recuperación del apoyo.
Todo dolor en un portador de yeso requiere un control
urgente, ya que existen compresiones musculares (sín-
drome compartimental) con consecuencias funcionales
posteriores temibles (pie en varo equino fijado perma-
nente).
El strapping se justifica en casos de esguince leve, pero
debe cambiarse regularmente. A veces se requiere un pro-
fesional para su realización, aunque muchos deportistas
conocen perfectamente la técnica de confección.
Algunas tobilleras reforzadas pueden estar indicadas en
caso de edema moderado. A menudo se recomiendan para
reanudar la actividad deportiva y a veces profesional.
La duración de la inmovilización es de 15-21 días en un
esguince moderado, de 6 semanas para un esguince grave.
Los esguinces benignos no deben inmovilizarse obligato-
riamente, sobre todo en los deportistas que compensan
mediante músculos estabilizadores tónicos.
Manejo del dolor
Se suelen prescribir antiinflamatorios y analgésicos.
Sin embargo, algunos esguinces se acompañan de dolor
neurológico por el estiramiento de ramas nerviosas sub-
cutáneas, lo que justifica el tratamiento con gabapentina
o parches anestésicos.
6 EMC - Podología
Figura 9.
A. Gammagrafía ósea (SPECT) realizada
ante un de dolor no explicable mediante
la radiografía del tobillo y que muestra un
aumento de captación del maléolo lateral
debido a fractura y lesión de la sindesmo-
sis.
B. La TC encuentra la lesión con una defi-
nición más clara.
“ Punto importante
La inmovilización de un esguince moderado o
grave debe ser continua día y noche, adaptándose
a la localización del dolor y no según la radiografía,
insuficiente para un diagnóstico preciso.
Rehabilitación [13]
La rehabilitación inicial se dirige a drenar el edema, a
veces muy importante y compresivo. La crioterapia com-
presiva es esencial en este estadio.
En un segundo tiempo, cuando el dolor remite, se dirige
a la recuperación progresiva gradual de la movilidad arti-
cular y al refuerzo muscular.
El trabajo propioceptivo sólo se inicia cuando la recu-
peración muscular es suficiente. El trabajo de anticipación
a la recepción del salto se prefiere actualmente al trabajo
en soporte inestable del tipo bandeja de Freeman.
No existe una duración fija para cada etapa, y es impor-
tante respetar la evolución del tobillo y del pie, tanto
desde el punto de vista del dolor como funcionalmente.
En Francia, la Haute Autorité de Santé recomienda diez
sesiones que deben completarse en función de la evolu-
ción [14] .
Cirugía
La cirugía del esguince agudo de tobillo es infrecuente.
Se dirige a los esguinces graves con ruptura de los tres
haces laterales y déficit importante de estabilidad, sobre
todo en los deportistas de alto nivel, en las lesiones ines-
tables de la sindesmosis y en las fracturas osteocondrales
desplazadas de la cúpula del astrágalo.
Algunas fracturas asociadas a los esguinces requieren
cirugía de reducción seguida de osteosíntesis.
Reanudación de la actividad
y consolidación
La reanudación de la actividad profesional depende de
la gravedad del esguince, de su recuperación y del puesto
de trabajo [15] (Cuadro 1). Un esguince leve permite una

Cuadro 1.
Recomendaciones de la CPAM (Ameli) con relación al tiempo de interrupción de la actividad laboral.
Tipo de trabajo
Trabajo sedentario
Trabajo físico ligero Poco desplazamiento y/o Carga puntual < 10 kg 0 días
poco tiempo de permanencia o carga repetida < 5 kg
de pie
Trabajo físico Numerosos desplazamientos Carga puntual < 25 kg
moderado y/o tiempo prolongado de o carga repetida
permanencia de pie < 10 kg
Trabajo físico pesado Carga > 25 kg
rápida reanudación de la actividad. Un esguince grave
no complicado puede justificar 6-8 semanas de interrup-
ción de la actividad, según el tipo de trabajo profesional
o deportivo, debido a que la inmovilización debe mante-
nerse durante 6 semanas. Debe pensarse en la posibilidad
de trabajar en casa, tipo teletrabajo, o en otras modifica-
ciones, a fin de favorecer la continuidad de la actividad,
factor de limitación de complicaciones algodistróficas.
La reanudación de la actividad deportiva debe ser gra-
dual y a menudo protegida con la inmovilización del
tobillo (tobillera, strapping, K-taping).
Algunas deformidades de los pies requieren corrección
mediante ortesis plantar a partir del momento en que el
apoyo y el edema lo permitan: varo del retropié o de la
rodilla, acortamiento de la extremidad inferior, aducción
del pie. Sucede lo mismo con las insuficiencias funcionales
de los estabilizadores laterales del tobillo por déficit neuro-
muscular. Los elementos pronadores laterales se colocan
según el nivel de varo, evitando la bóveda demasiado alta,
que aumenta el varo. Una talonera es a veces útil para
compensar las diferencias de longitud o la retracción del
tríceps sural. El calzado debe asegurar el correcto mante-
nimiento del retropié (efecto de corsé del retropié) con un
talón estable de 2-3 cm para relajar las cadenas posteriores.
 Complicaciones
Entre las complicaciones tempranas, se encuentran las
complicaciones tromboembólicas debidas a la imposi-
bilidad de apoyo o a la inmovilización, el síndrome
compartimental en caso de traumatismo de alta energía,
el dolor neurológico por estiramiento del nervio sural o
peroneo superficial.
Estas complicaciones son relativamente infrecuentes
en comparación con las complicaciones crónicas defini-
dos por dolor o sensación de inestabilidad más allá de
2 meses después del traumatismo. Así, cualquier esguince
no curado a los 2 meses debe llevar a una consulta espe-
cializada para realizar un estudio complementario.
Dolor crónico
La primera causa es la falta de inmovilización de un
esguince moderado o grave considerado benigno.
El dolor del tobillo más allá de 2 meses debe llevar
a buscar lesiones que puedan haber pasado desapercibi-
das. Se encuentran dolores ligamentosos a veces vivos,
probablemente por lesiones de los receptores nervio-
sos intratendinosos, lesiones tendinosas que han pasado
desapercibidas, como fisuras, lesiones osteocondrales o
contusiones intraóseas del astrágalo o de los demás hue-
sos del mediopié. No debe olvidarse la algodistrofia o
síndrome regional de dolor crónico, a menudo en un con-
texto psicológico que hay que investigar.
La evaluación complementaria más adecuada para este
estadio es la RM [11] , que permite visualizar lesiones liga-
mentosas (sin poder, sin embargo, establecer la diferencia
EMC - Podología
Esguince de tobillo en el adulto  E – 27-100-A-55
Duración de referencia
Esguince leve Esguince moderado Esguince grave
0 días 3 días 3 días
3 días 7 días
0 días 7 días 14 días
3 días 14 días 21 días
Figura 10. La lesión osteocondral de la cúpula astragalina
(LOCA) es inestable si el producto de contraste pasa bajo el
fragmento. Por otra parte, el cartílago está aquí hundido.
entre un ligamento roto y un ligamento cicatrizado), los
edemas intraóseos, algunas fisuras tendinosas, las lesiones
osteocondrales.
La artro-TC posee interés en el contexto de las lesiones
osteocondrales para determinar la estabilidad de la lesión.
La LOCA a veces es visible en la radiografía de frente del
tobillo. El paso del producto de contraste a través de la
lesión osteocondral se ve favorecido por la marcha des-
pués de la inyección antes de la exploración (Fig. 10).
También se observa el paso del producto de contraste a la
vaina de los tendones peroneos, lo que significa la ruptura
de ligamento peroneocalcáneo.
En caso de dolor inexplicable mediante las exploracio-
nes anteriores, la gammagrafía ósea con SPECT permite
confirmar una algodistrofia o visualizar una lesión atípica
(Fig. 9).
El dolor crónico con imposibilidad de apoyo debe dar
lugar a la inmovilización del tobillo, si es posible en
ángulo recto día y noche. La prolongación de una postura
en equino induce a veces una posición viciosa perma-
nente del tobillo, con sus consecuencias sobre el equilibrio
postural.
La rehabilitación debe iniciarse sólo después del control
del dolor y debe ser suave, sin agravar el dolor. Se reco-
miendan los masajes relajantes y la crioterapia tan pronto
como sea posible para evitar la negación psicológica del
pie, que es un órgano sensitivo.
Algunas lesiones pueden recibir infiltración con corti-
coides: conflicto fibroso anterolateral, lesiones del seno
del tarso, lesiones de la encrucijada posterior.
La cirugía está a veces indicada por vía convencional
o artroscópica: conflicto fibroso anterolateral, lesión de
la encrucijada posterior, fisura o ruptura lesiones de los
tendones peroneos.
El recurso al centro del dolor permite un tratamiento
más integral del paciente.
Inestabilidad
La sensación de inestabilidad y de fallo es una com-
plicación frecuente después de un esguince, incluso
correctamente tratado.
7
E – 27-100-A-55  Esguince de tobillo en el adulto
Figura 11. La radiografía de perfil en cajón anterior desvela
laxitud subastragalina en una paciente que presenta bloqueos
del pie después de una caída de caballo.
La inestabilidad no siempre se asocia a laxitud articu-
lar del tobillo. Las causas de inestabilidad sin laxitud son
numerosas [16, 17] : varo del retropié o el tobillo, prona-
ción fijada del antepié, retracción de los gastrocnemios,
desigualdad en la longitud de las extremidades inferiores
gastrocnemio, déficit neurológico o mecánico de los mús-
culos peroneos, anomalías de los tendones peroneos que
ocasionan bloqueo a nivel del paso retromaleolar (tendón
accesorio, cuerpo muscular demasiado bajo del peroneo
corto), tobillo equino.
Por el contrario, existen laxitudes sin inestabilidad, en
particular en caso de hiperlaxitud constitucional (sín-
drome de Ehlers-Danlos, de Marfan).
Se distingue entre las inestabilidades mecánicas (morfo-
logía no congruente de la tibiotarsiana, posición posterior
o separada del peroné), ligamentosas (calidad estructu-
ral de los ligamentos), articulares (equino por hipertrofia
sinovial u osteofitosis anterior del tobillo, retracción del
tríceps sural) y las inestabilidades funcionales por défi-
cit de propiocepción, déficit de estabilización muscular o
desequilibrio postural.
El estudio de las inestabilidades investiga la laxitud del
tobillo mediante radiografías en estrés en varo forzado y
cajón anterior y, a veces, en valgo forzado. La ecografía
permite visualizar la calidad de ligamentos y tendones y
efectuar pruebas dinámicas.
La artro-TC muestra lesiones osteocondrales en ocasio-
nes asociadas si se contempla la cirugía.
La laxitud se sitúa a veces en otras articulaciones:
subastragalina [7, 18] (Fig. 11), interlínea de Chopart o de
Lisfranc. El diagnóstico suele ser difícil.
El estudio de la postura no debe olvidarse: estudio radio-
lógico con incidencia de Méary para el eje del retropié
y telemetría en carga de frente para la longitud y los
ejes de las extremidades inferiores. Las exploraciones de
imagen en 3D mediante sistema EOS, aún poco utiliza-
das, proporcionan información estática complementaria,
sin olvidar el estudio de la marcha para el análisis diná-
mico. El estudio postural neurológico, ocular, vestibular
y del sistema temporomandibular proporciona informa-
ción complementaria, sobre todo si existió caída cuando
se produjo el esguince.
Antes de la cirugía o en caso de contraindicación, la
estabilización se efectúa mediante una tobillera, un cal-
zado alto o una ortesis plantar con un elemento pronador
o un anillo estabilizador Schwartz. El trabajo propio-
ceptivo en kinesiterapia después del refuerzo muscular
permite recuperar la adaptación al suelo en la recepción
del paso (cama elástica, prueba de desplazamiento en
estrella).
La reparación de los ligamentos del tobillo sólo se
dirige a las laxitudes articulares resistentes al tratamiento
médico y puede requerir procedimientos complementa-
rios si existen lesiones dolorosas asociadas.
8 EMC - Podología
La reparación de los ligamentos requiere un refuerzo
de la sutura del ligamento mediante una estructura ana-
tómica vecina (periostio del peroné, retináculo de los
extensores, tendón o hemitendón peroneo) o a distan-
cia (grácil, plantar). La reparación puede ser anatómica o
no; algunas puentean la articulación subastragalina para
reforzar las dos articulaciones tibiotarsiana y subastraga-
lina.
La inestabilidad sin laxitud también puede requerir una
cirugía específica: osteotomía de desplazamiento lateral
del calcáneo, cirugía de los gastrocnemios, reparación de
los tendones peroneos, etc.
La inestabilidad crónica sin reparar conduce a la artrosis
tibiotarsiana con pérdida del eje según el plano liga-
mentoso lesionado [19, 20] : varizante en caso de afectación
lateral, valguizante en caso de afectación medial o de
la sindesmosis. Algunas afectaciones rotatorias perias-
tragalinas llevan a artrosis bifocales tibiotarsianas y
subastragalinas.
 Prevención de los esguinces
La prevención es esencial en las actividades deportivas
y profesionales. Algunas actividades deportivas favorecen
los esguinces, como los deportes de contacto (baloncesto,
balonmano) y deportes con pivote (fútbol, tenis). Sucede
lo mismo con ciertas actividades profesionales en terreno
inestable, en particular en la construcción y las obras
públicas.
El calzado alto por encima del tobillo se encuentra
actualmente en las zapatillas deportivas y en algunos
zapatos de seguridad.
Los deportistas usan también regularmente el strapping
o taping, a veces la tobillera, sólo en actividades de riesgo.
Algunos clubes de fútbol proponen una preparación de
fisioterapia al principio de la temporada para los jugadores
en situación de riesgo.
La estabilización del pie al caminar mediante una cuña
pronadora anterior en una ortesis plantar es clásica, pero
hay que adaptarse al morfotipo del pie y de la extremi-
dad inferior (varo del retropié, longitud desigual de las
extremidades inferiores, etc.) o funcional (déficit de los
músculos peroneos).
Finalmente, el reequilibrio postural permite limitar la
tendencia a caer con riesgo de esguince de tobillo.
 Conclusión
El diagnóstico de esguince de tobillo no debe estable-
cerse demasiado rápido y requiere un estudio clínico y
unas pruebas complementarias precisos. En caso de urgen-
cia, es preferible inmovilizar en exceso y hay que retomar
el estudio al cabo de 1 semana.
Agradecimientos: Al Prof. François Bonnel (Montpellier), al Dr.
Sébastien Brunot y Hervé Bouin (servicio de radiología de la Polycli-
nique de Bordeaux Tondu) y al Dr. Wahid Benyeloul (servicio SAS
Polyclinique Bordeaux Tondu).
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Toullec E. Esguince de tobillo en el adulto. EMC - Podología
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
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