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Plan ■ Complicaciones 7
Dolor crónico 7
■ Introducción 1 Inestabilidad 7
■ Prevención de los esguinces 8
■ Epidemiología y reseña anatómica 2
■ Conclusión 8
■ Mecanismos lesionales 3
Esguinces laterales 3
Esguinces mediales 3
Esguinces de la sindesmosis 4
Esguinces de las articulaciones vecinas 4
■ Diagnóstico 4
Clínica 4
Pruebas de imagen 5 Introducción
■ Tratamientos 5
Protocolo RICE (rest ice contention elevation) 5 El esguince consiste en el estiramiento de uno o más
Inmovilización 6 ligamentos que puede ir desde la distensión hasta la rup-
Manejo del dolor 6 tura o el arrancamiento de la inserción ósea. Constituye
Rehabilitación 6 el 7-10% de los motivos de consulta en los servicios hos-
Cirugía 6 pitalarios de urgencia, lo que equivale, por ejemplo en
Reanudación de la actividad y consolidación 6 Francia, a 6.000 al día.
EMC - Podología 1
Volume 19 > n◦ 2 > mayo 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(17)83963-8
E – 27-100-A-55 Esguince de tobillo en el adulto
3 1
a
c 4
LTPA
2
b
2
a
Figura 1. Visualización anatómica lateral del tobillo. Se obser-
van tres articulaciones estrechamente relacionadas: tibiotarsiana b
3
(a), subastragalina (b), astragalonavicular (c). El ligamento tibio- 1
peroneo anterior (LTPA) es el primero que se lesiona en los
esguinces en inversión. Los tendones peroneos (2) recubren
el ligamento peroneocalcáneo. Obsérvese el contacto estrecho
entre el ligamento intertibioperoneo anterior (3) y el borde lateral
de la cúpula del astrágalo.
Figura 3. Visualización anatómica medial del tobillo. Existe
una estrecha relación entre el tendón tibial posterior (1) y el liga-
mento colateral medial en su haz tibiocalcáneo (a). El ligamento
también se inserta por delante en el hueso navicular mediante
el ligamento tibionavicular (b). 2. Tendón calcáneo; 3. tendón
tibial anterior; 4. tendón flexor largo común de los dedos de los
pies.
1
2 EMC - Podología
Esguince de tobillo en el adulto E – 27-100-A-55
“ Punto importante
El término «esguince de tobillo» es incompleto; es
preferible hablar de esguince de tobillo y pie, ante
la frecuencia de afectación asociada del pie, que
se subestima.
El mecanismo de la lesión es esencial para identificar La torsión del pie también puede ocasionar avulsio-
las lesiones que hay que tratar. Aunque la descripción que nes óseas a nivel de la parte anterior del maléolo lateral
hace el paciente es a veces imprecisa, la anamnesis del (inserción del LPAA y del peroneocalcáneo) (Fig. 4), de la
episodio lleva a menudo a entender el movimiento del pie apófisis estiloides del quinto metatarsiano (inserción del
en el accidente y, en consecuencia, a buscar las posibles tendón corto peroneal), del espolón calcáneo (inserción
lesiones causadas por el mecanismo traumático. del ligamento en Y de Chopart) o a nivel de las articula-
El más clásico es el movimiento de inversión andando ciones astragalonaviculares o calcaneocuboideas.
hacia adelante; el pie se desvía a causa de un obstáculo del En ocasiones se asocian contusiones óseas (Fig. 5) o
tipo de un «bache» o una acera, sobre todo en la oscuridad. cartilaginosas, casi siempre en la parte posteromedial del
Menos frecuentes son los movimientos de torsión de los astrágalo, que dan lugar a las lesiones osteocondrales
pies en una caída hacia atrás, al bajar una escalera, por del astrágalo (LOCA) o de la cúpula taliana o astraga-
ejemplo o metiendo el pie en un obstáculo. La eversión lina. El seguimiento mediante resonancia magnética (RM)
forzada ocurre casi siempre cuando un jugador cae sobre permite observar cómo los edemas intraesponjosos del
la cara lateral de una pierna ya alargada, estando la cara astrágalo desaparecen gradualmente a lo largo de varios
medial del pie en el suelo. meses.
Los mecanismos se describen bien en los deportistas [3] ,
mucho menos en los accidentes domésticos o los acciden-
tes laborales.
Esguinces mediales [4]
Esguinces laterales Cuando tiene lugar una eversión forzada se puede pro-
ducir un estiramiento anterior del ligamento colateral
Estos esguinces se producen con ocasión de una inver- medial, a continuación del ligamento calcaneonavicular o
sión forzada (distensión anterolateral), con mucho la más spring ligament y del tendón tibial posterior. Estas lesiones,
frecuente, o con un varo puro (distensión lateral). que se encuentran en el 20% de los esguinces, se asocian
En el primer caso, el LPAA es el primero en lesionarse, a a veces a lesiones laterales por doble mecanismo de inver-
continuación el ligamento cervical (que se afecta en el sión y eversión (recepción en el baloncesto sobre el pie de
70% de los esguinces) y, por último, en los casos más otro jugador, por ejemplo).
graves, peroneocalcáneo. El mecanismo de valgo puro es menos frecuente y puede
En el segundo caso, se afectan los ligamentos peroneo- llevar a un valgo secundario del tobillo por ruptura com-
calcáneo y astragalocalcáneo. pleta del plano ligamentoso medial.
La afectación del ligamento tibioperoneo posterior es La eversión también puede producir una fractura de la
infrecuente (2%) y sólo se produce en los esguinces muy tuberosidad lateral del astrágalo (Fig. 6) difícil de visualizar
graves. en la radiografía.
EMC - Podología 3
E – 27-100-A-55 Esguince de tobillo en el adulto
Diagnóstico
El diagnóstico de esguince de tobillo se establece con
demasiada frecuencia por eliminación ante un trau-
matismo con radiografías normales, mientras que toda
sospecha de esguince debería llevar al diagnóstico preciso
de las lesiones ligamentosas.
Figura 7. La avulsión ósea de la sindesmosis se encuentra con La anamnesis debe buscar signos de gravedad: noción
poca frecuencia y requiere reparación quirúrgica. de crujido en el traumatismo, imposibilidad de apoyar,
edema importante a veces camuflado por la utilización
temprana de frío local. La noción de antecedente de
Esguinces de la sindesmosis [5, 6] esguince de tobillo y de inestabilidad se debe buscar sis-
temáticamente. No existe correlación entre la intensidad
El mecanismo de rotación lateral forzada del pie en des- del dolor y la gravedad del esguince.
carga o rotación medial de la pierna sobre el pie de apoyo
provoca la separación del peroné de la tibia de delante
hacia atrás. Esta lesión se encuentra en el 1-18% de los
esguinces. Raramente se ve una avulsión ósea (Fig. 7).
Estas lesiones provocan la inestabilidad del tobillo con
“ Punto importante
valgo muy artrogénico y, a veces, aplastamiento osteo-
condral posterolateral del pilón tibial poco visible en la Los tres principales signos de gravedad de los
radiografía, lo que justifica un estudio tomográfico. esguinces del tobillo son el crujido, el edema y la
imposibilidad de apoyar.
4 EMC - Podología
Esguince de tobillo en el adulto E – 27-100-A-55
La palpación de los tendones peroneos a veces puede Esta exploración es a veces difícil de realizar en la urgen-
revelar fisuras o rupturas, que se traducen en un dolor cia y debe posponerse 3-5 días, una vez se haya producido
sutil retromaleolar o submaleolar. la regresión del edema. Permite también realizar el segui-
La movilidad articular del tobillo se encuentra limitada miento de la cicatrización de los ligamentos.
por el dolor y el edema. La rotación lateral del pie permite
el análisis del ligamento medial e intertibioperoneal. La Resonancia magnética
investigación de una posible laxitud articular no se reco-
mienda en este estadio, ya que el dolor y el edema limitan La RM [11] de urgencia permite detectar las contusiones
el juego de la articulación, y las laxitudes importantes se intraósea del astrágalo o, con menor frecuencia, de los
diagnostican fácilmente. demás huesos del retropié. El estudio de los ligamentos
El estudio vascular y neurológico no debe omitirse; es es idéntico al de la ecografía, pero las pruebas dinámicas
posible que el nervio sural o el nervio peroneo superfi- no pueden llevarse a cabo. Se reservan para el deportista
cial puedan estirarse en el esguince en inversión forzada, de alto nivel y para los dolores que no se explican con el
produciendo parestesias o hipersensibilidad cutánea que estudio de los ligamentos.
provocan dolor al calzarse.
La exploración física lleva a conclusiones sobre la Tomografía computarizada (TC)
gravedad del esguince lateral a partir de los síntomas. Exis- o artrotomografía computarizada
ten muchas clasificaciones clínicas o ecográficas de los
esguinces laterales. A modo de ejemplo, existe la clasifi- La TC se practica de urgencia ante toda sospecha de
cación propuesta en el sitio Ameli por la Caisse Primaire fractura no evidente en la radiografía. Es la exploración
d’Assurance Maladie (CPAM) francesa: más fiable para el diagnóstico de fractura.
• esguince leve: dolor e hinchazón moderados con La artro-TC no tiene lugar en situaciones de urgencia
movilidad del tobillo conservada (uno de los y solamente se prescribe en caso de sospecha de lesión
haces ligamentosos resulta estirado sin ruptura ni osteocondral (LOCA).
desinserción);
• esguince moderado: dolor intenso con edema y equi- Gammagrafía ósea y TC por emisión
mosis, con apoyo doloroso o imposible (uno de los de fotón único (SPECT) (Fig. 9)
haces se rompe, otro resulta estirado);
• esguince grave: dolor inmediato violento, a veces La gammagrafía no es una exploración de urgencias. La
sincopal, edema difuso con equimosis, inestabilidad gammagrafía ósea permite la detección de lesiones que
acentuada e impotencia funcional (ruptura de dos o tres han pasado desapercibidas, así como de la algodistrofia,
haces). que puede ser precoz. El interés de la SPECT [12] radica en
La exploración física es más precisa a los 3-5 días del mostrar las zonas hipercaptadoras en los cortes tomográ-
traumatismo. La regresión del edema permite el estudio ficos.
mediante palpación de los ligamentos dolorosos y un aná-
lisis más preciso de las laxitudes articulares, aunque una
contractura de los músculos peroneos pueda modificar la
apreciación clínica. “ Punto importante
Las dos exploraciones principales de los esguinces
Pruebas de imagen graves del tobillo son la ecografía para el estudio
Las pruebas de imagen permiten especificar la grave- tendinoligamentoso y la TC para el estudio de las
dad del esguince y las lesiones asociadas. Está orientado fracturas asociadas en caso de duda diagnóstica.
por la exploración física, que no debe limitarse al tobi-
llo, sino también al pie, donde los esguinces suelen pasar
desapercibidos.
Radiografía Tratamientos
Las radiografías no son obligatorias y deben respetar los
criterios de Ottawa [9] . La radiografía del tobillo de frente y El tratamiento debe iniciarse de forma precoz, pero en
perfil en descarga lateral y la hilera del pie permiten detec- realidad todo depende del contexto de aparición. El tobi-
tar las fracturas y avulsiones óseas. Si existe edema del llo del deportista se somete inmediatamente a frío local
mediopié, se recomienda una radiografía frontal de todo y se pone en reposo, mientras que algunos trabajadores a
el pie. La visualización de las fracturas es a veces difícil, menudo prosiguen sus actividades hasta la noche, a veces
lo que justifica un estudio tomográfico complementario con un calzado de seguridad que lo comprime.
si existe sospecha clínica.
Las radiografías de estrés no tienen interés en este esta-
dio, ya que el resultado se subestima debido al edema, el Protocolo RICE (rest ice contention
dolor y las contracturas musculares. elevation)
El reposo del pie debe ser riguroso en caso de dificultad
Ecografía o imposibilidad para apoyar. Si la radiografía es normal y
La ecografía es la exploración del estudio tendinoli- el apoyo doloroso, hay que sospechar una fractura que ha
gamentoso. La evaluación debe ser completa: aspecto pasado desapercibida o una lesión osteocondral del astrá-
de los ligamentos tibiotarsianos laterales, ligamento cer- galo, principalmente. Debe preverse entonces un estudio
vical, retináculo de los extensores, ligamento en Y de especializado esa semana.
Chopart, plano medial con spring ligament, ligamentos La aplicación de hielo en forma de bolsa refrigerada o
de Lisfranc. Se exploran los tendones tibial posterior de fundas heladas compresivas es esencial para minimizar
y peroneos. Las avulsiones óseas también se visualizan el edema. La crioterapia debe realizarse en secuencias de
bien. 15-20 minutos como máximo para evitar una vasocons-
Se realizan pruebas dinámicas para conocer el bostezo tricción perjudicial.
del tobillo y la luxación de los tendones peroneos. Es posi- Los pies deben mantenerse elevados por encima del
ble así definir la gravedad del esguince [10] . nivel del corazón para un drenaje adecuado.
EMC - Podología 5
E – 27-100-A-55 Esguince de tobillo en el adulto
Figura 9.
A. Gammagrafía ósea (SPECT) realizada
ante un de dolor no explicable mediante
la radiografía del tobillo y que muestra un
aumento de captación del maléolo lateral
debido a fractura y lesión de la sindesmo-
sis.
B. La TC encuentra la lesión con una defi-
nición más clara.
A B
Inmovilización
Si bien la ortesis estabilizadora de tipo Aircast es lo
que se utiliza en mayor medida (existen muchos modelos
“ Punto importante
con características diversas), se requiere la inmovilización
La inmovilización de un esguince moderado o
completa del pie cuando existe dolor en el mediopié.
La inmovilización debe mantenerse día y noche grave debe ser continua día y noche, adaptándose
durante al menos 3 semanas, excepto en casos de esguince a la localización del dolor y no según la radiografía,
leve, ya que por la noche, en decúbito supino, el pie cae insuficiente para un diagnóstico preciso.
con una flexión plantar que provoca el estiramiento de los
ligamentos anteriores del tobillo y dorsales del mediopié.
No se recomienda la utilización de yeso en urgencias Rehabilitación [13]
debido al aumento del edema dentro de las 48 horas
siguientes y el riesgo de compresión. Una férula poste- La rehabilitación inicial se dirige a drenar el edema, a
rior o una bota para caminar permiten acercar al máximo veces muy importante y compresivo. La crioterapia com-
la posición del pie al ángulo recto en función del dolor. presiva es esencial en este estadio.
El ángulo recto del tobillo permite una recuperación más En un segundo tiempo, cuando el dolor remite, se dirige
funcional y requiere cambiar tan pronto como sea posible a la recuperación progresiva gradual de la movilidad arti-
todo yeso en equino colocado al iniciar del tratamiento cular y al refuerzo muscular.
debido al dolor. El trabajo propioceptivo sólo se inicia cuando la recu-
La inmovilización estricta y la imposibilidad de apoyo peración muscular es suficiente. El trabajo de anticipación
justifican un tratamiento profiláctico antitrombótico a la recepción del salto se prefiere actualmente al trabajo
hasta la recuperación del apoyo. en soporte inestable del tipo bandeja de Freeman.
Todo dolor en un portador de yeso requiere un control No existe una duración fija para cada etapa, y es impor-
urgente, ya que existen compresiones musculares (sín- tante respetar la evolución del tobillo y del pie, tanto
drome compartimental) con consecuencias funcionales desde el punto de vista del dolor como funcionalmente.
posteriores temibles (pie en varo equino fijado perma- En Francia, la Haute Autorité de Santé recomienda diez
nente). sesiones que deben completarse en función de la evolu-
El strapping se justifica en casos de esguince leve, pero ción [14] .
debe cambiarse regularmente. A veces se requiere un pro-
fesional para su realización, aunque muchos deportistas
conocen perfectamente la técnica de confección. Cirugía
Algunas tobilleras reforzadas pueden estar indicadas en
caso de edema moderado. A menudo se recomiendan para La cirugía del esguince agudo de tobillo es infrecuente.
reanudar la actividad deportiva y a veces profesional. Se dirige a los esguinces graves con ruptura de los tres
La duración de la inmovilización es de 15-21 días en un haces laterales y déficit importante de estabilidad, sobre
esguince moderado, de 6 semanas para un esguince grave. todo en los deportistas de alto nivel, en las lesiones ines-
Los esguinces benignos no deben inmovilizarse obligato- tables de la sindesmosis y en las fracturas osteocondrales
riamente, sobre todo en los deportistas que compensan desplazadas de la cúpula del astrágalo.
mediante músculos estabilizadores tónicos. Algunas fracturas asociadas a los esguinces requieren
cirugía de reducción seguida de osteosíntesis.
6 EMC - Podología
Esguince de tobillo en el adulto E – 27-100-A-55
Cuadro 1.
Recomendaciones de la CPAM (Ameli) con relación al tiempo de interrupción de la actividad laboral.
Tipo de trabajo Duración de referencia
Esguince leve Esguince moderado Esguince grave
Trabajo sedentario 0 días 3 días 3 días
Trabajo físico ligero Poco desplazamiento y/o Carga puntual < 10 kg 0 días 3 días 7 días
poco tiempo de permanencia o carga repetida < 5 kg
de pie
Trabajo físico Numerosos desplazamientos Carga puntual < 25 kg 0 días 7 días 14 días
moderado y/o tiempo prolongado de o carga repetida
permanencia de pie < 10 kg
Trabajo físico pesado Carga > 25 kg 3 días 14 días 21 días
EMC - Podología 7
E – 27-100-A-55 Esguince de tobillo en el adulto
8 EMC - Podología
Esguince de tobillo en el adulto E – 27-100-A-55
[3] Benguerbi E, Isidro S, Campillo M, Bettan M, Doleux D, [13] English B. Phases of rehabilitation. Foot Ankle Clin
Pin P, et al. Pied du sportif. EMC Podologie 2012, [article 2013;18:357–67.
27-141-C-10]. [14] Haute Autorité de santé (HAS). Recommandations pour les
[4] Ribbans WJ, Garde A. Tibialis posterior tendon and deltoid pratiques de soin : rééducation de l’entorse externe de la
and spring ligament injuries in the elite athlete. Foot Ankle cheville. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine, 2000.
Clin 2013;18:255–91. [15] Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs sala-
[5] Mak MF, Gartner L, Pearce CJ. Management of syndesmosis riés (CNAMTS). Arrêt de travail, entorse de la cheville, après
injuries in the elite athlete. Foot Ankle Clin 2013;18:195–214. avis de la HAS. Site internet : www.ameli.fr. 2010.
[6] Botchu R, Allen P, Rennie WJ. Isolated posterior high ankle [16] Dubrana F, Poichotte A, Toullec E, Colin D, Guillodo Y,
sprain: a report of three cases. J Orthop Surg 2013;21:391–5. Moati JC, et al. Chronic instability in the ankle area. Rev
[7] Keefe DT, Haddad SL. Subtalar instability. Etiology, diagno- Chir Orthop 2006;92(Suppl. 4), 1S11–1S40.
sis and management. Foot Ankle Clin 2002;7:577–609. [17] Usueli FG. Lateral ankle and hindfoot instability: a new cli-
[8] Eleftheriou KI, Rosenfeld PF. Lisfranc injury in the athlete. nical based classification. Foot Ankle Surg 2014;20:231–6.
Foot Ankle Clin 2013;18:219–36. [18] Bonnel F, Toullec E, Mabit C, Tourné Y, SOFCOT. Chronic
[9] Pijnenburg AC, Glas AS, De Roos MA, Bogaard K, Lijmer ankle instability: biomechanics and pathomechanics of liga-
JG, Bossuyt PM, et al. Radiography in acute ankle injuries: ments injury and associated lesions. Orthop Traumatol Surg
the Ottawa Ankle Rules versus local diagnostic decision rules. Res 2010;96:424–32.
Ann Emerg Med 2002;39:599–604. [19] Mabit C, Tourné Y, Besse JL, Bonnel F, Toullec E, Giraud
[10] Gremeaux V, Coudreuse JM, Collado H, Fondarai J, Cohen F, et al. Chronic lateral ankle instability surgical repairs:
M, Bensoussan L, et al. Évaluation de la gravité des lésions the long term prospective. Orthop Traumatol Surg Res
du ligament collatéral de cheville : étude de corrélation 2010;96:417–23.
clinique-échographie. J Traumatol Sport 2011;28:215–21. [20] Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long term outcomes of
[11] Barney M. Ankle sprain complications: MRI evaluation. Clin inversion ankle injuries. Br J Sports Med 2005;39:1–4.
Podiatr Med Surg 2008;25:203–47.
[12] Leumann A, Valderrabano V, Plaass C, Rasch H, Studler U, Si desea saber más
Hintermann B, et al. A novel imaging method for osteochon-
dral lesions of the talus--comparison of SPECT-CT with MRI. Tourné Y, Mabit C. La cheville instable. De l’entorse récente à
Am J Sports Med 2011;39:1095–101. l’instabilité chronique. Paris: Elsevier Masson; 2015.
E. Toullec (toullec.eric2@wanadoo.fr).
Polyclinique de Bordeaux Tondu, 151, rue du Tondu, 33082 Bordeaux, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Toullec E. Esguince de tobillo en el adulto. EMC - Podología
2017;19(2):1-9 [Artículo E – 27-100-A-55].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Podología 9