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Prevención y Manejo de Complicaciones
en Cirugía Ortognática
Joseph E. Van Sickels, DDS
Las complicaciones de la cirugía ortognática se
pueden dividir en varias categorías amplias y
superpuestas. Ya sea que se realice la cirugía
del maxilar o la mandíbula, la anatomía
regional, la cantidad de movimiento, la
cantidad de segmentos necesarios y el tipo de
fijación empleada influyen en los tipos de
problemas observados. Las dificultades
encontradas pueden caer en una o más de las
siguientes áreas: vascular, neural, infecciosa,
manejo de fracturas, cambios oclusales,
disfunción articular, complicaciones dentales y
diversas.
El enfoque de las complicaciones utilizado en
este capítulo se divide en dos áreas: prevención y
manejo. La prevención puede resumirse como
evaluación preoperatoria y planificación del
tratamiento. Muchos de los resultados inferiores
a los deseados pueden atribuirse a errores en el
examen clínico preoperatorio, modelos o
registros. Los pacientes con anatomía inusual
pueden dictar la desviación de las modalidades
de tratamiento establecidas, pero su atención
debe planificarse con anticipación.
Complicaciones vasculares
Hemorragia en el Maxilar
Lesiones agudasSe ha documentado
hemorragia grave con cirugía maxilar y
mandibular y puede tener ambas
efectos inmediatos y secundarios.1–7La
hemorragia masiva es rara, ya sea de forma
aguda o en el período posoperatorio, pero es
posible con la cirugía maxilar. Los vasos con
mayor riesgo de lesión durante la cirugía
maxilar son la arteria maxilar interna, la arteria
alveolar posterosuperior y la arteria mayor
arteria palatina.
La pérdida masiva de sangre puede ocurrir
secundaria a la lesión de la arteria carótida
interna y la vena yugular interna. Al fracturar las
placas pterigoideas, es posible fracturar la base
del cráneo manipulando vigorosamente los
cinceles o dirigiendo los cinceles contra las
placas.8,9Esto puede provocar daños directos o
indirectos en los principales vasos del cuello o el
cráneo. Al acercarse a la cirugía maxilar, se debe
recordar que los vasos pueden lesionarse
directamente durante la colocación del
osteótomo o indirectamente al romperse las
placas pterigoideas. Se deben hacer esfuerzos
para dirigir adecuadamente los osteótomos en
las placas pterigoideas y para fracturar hacia
abajo el maxilar sin fuerza excesiva. Si el maxilar
es extremadamente difícil de movilizar, el corte
posterior puede dirigirse hacia la tuberosidad y
lejos de las placas pterigoideas (Figura 60-1).10Los
pacientes que se someten a una osteotomía
maxilar para corregir la mala posición de su
maxilar posterior a un traumatismo pueden
presentar una consideración especial.
www.allislam.net-Problema
CAPITULO 6 0
ciones. El traumatismo mediofacial previo puede
haber resultado en fracturas en la base del
cráneo. Las manipulaciones para movilizar el
maxilar pueden resultar en la osteotomía
siguiendo las líneas de fractura anteriores.
En general, cuando se encuentra un sangrado
intenso durante la cirugía, se debe completar la
osteotomía, fracturar el maxilar hacia abajo y evaluar
el sitio para detectar la fuente del sangrado.
Alternativamente, es posible que sea necesario
empaquetar la región para controlar la pérdida de
sangre y luego completar la osteotomía. La mejor
oportunidad para identificar un
FIGURA60-1El corte posterior se dirige hacia la
tuberosidad detrás del segundo molar cuando
el maxilar es difícil de movilizar. Adaptado de
Van Sickels JE, Tucker MR. Prevención y manejo
de complicaciones en cirugía ortognática. En:
Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser
SM. Principios de cirugía oral y maxilofacial.
vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott Company;
1992. pág. 1466.
1248 Parte 8: Cirugía Ortognática
vaso sangrante es cuando se corta por
primera vez. Se aplican clips de ligadura o se
usa electrocauterio si el vaso se ve fácilmente.
Cuando la hemorragia oscurece el campo,
debe intentarse el taponamiento seguido de
intentos de ocluir directamente el vaso. La
última opción es empaquetar materiales
reabsorbibles en la región bajo presión, con
taponamiento de la fuente de sangrado.
La arteria carótida puede ser susceptible a
lesiones tanto directas como indirectas
durante la operación. La trombosis de la
arteria carótida interna después de la cirugía
ortognática puede ocurrir debido a la
extensión excesiva de la cabeza y el cuello.11Se
ha estimado que la mortalidad asociada con la
trombosis de la carótida interna es del 40%, y
un 52% adicional de los pacientes quedan con
un déficit neurológico grave. La extensión de
la cabeza y el cuello sirve para estirar y fijar
parcialmente la arteria carótida contra las
vértebras cervicales, y la rotación contralateral
de la cabeza produce un mayor estiramiento
de la arteria. Colocar al paciente de esta
manera pone la carótida interna en riesgo de
traumatismo directo o indirecto.
Hemorragia tardíaLa hemorragia tardía
después de una osteotomía maxilar Le
Fort I puede ocurrir desde la noche de la
cirugía hasta 9 días después de la
operación. Los vasos más frecuentemente
afectados son la arteria palatina mayor, el
maxilar interno y el plexo venoso venoso
pterigoideo.6
Las sugerencias para reducir este tipo de
lesión incluyen la colocación y orientación
cuidadosas del osteótomo pterigomaxilar en la
sutura y el ángulo inferior de la osteotomía
desde la cresta cigomaticomaxilar hacia las
placas pterigoideas.12La distancia media desde
la unión más inferior del maxilar superior y las
láminas pterigoideas hasta la arteria maxilar
interna en la fosa pterigopalatina es de 25
mm. Con una longitud media de osteótomo de
15 mm, suponiendo una anatomía normal, el
margen de seguridad para separar
toda la unión pterigomaxilar es de 10 mm.
Sin embargo, los pacientes con anomalías
dentofaciales y craneofaciales pueden tener
variaciones anatómicas de estos datos
normativos. La arteria maxilar interna y sus
ramas son más vulnerables al daño en su
trayecto a través de la fosa pterigopalatina y
la fisura cuando la tuberosidad maxilar se
separa de las láminas pterigoideas con un
osteótomo.
Las arterias alveolar posterosuperior y
palatina mayor pueden cortarse durante el
procedimiento Le Fort I porque se encuentran
en las paredes óseas, aunque no se cree que la
arteria alveolar posterosuperior presente un
problema significativo de hemorragia. Por lo
general, se recomienda preservar las arterias
palatinas mayores mediante la extirpación
suave del hueso que rodea los vasos (Figura
60-2). Sin embargo, si se encuentra sangrado,
se debe ligar el vaso en lugar de dejar que se
retraiga y sangre. Preservar el vaso maximiza
el suministro de sangre para segmentar
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maxilar y minimiza los déficits neurales en el
paladar.
Existen varias opciones de tratamiento
para el paciente con hemorragia
posoperatoria después de una cirugía maxilar,
y varían según el grado y la gravedad del
sangrado. El signo más evidente de este tipo
de problema es la hemorragia proveniente de
ambas fosas nasales.3Cuando se ve
inicialmente a un paciente con sangrado
postoperatorio, se debe retirar la fijación
intermaxilar (IMF), si está presente. Se debe
evaluar el estado físico general del paciente y
ordenar estudios de coagulación y sangrado
apropiados. Los parámetros anormales
justifican su corrección y posibles consultas.
Con una buena fuente de luz presente, se
debe succionar la nariz para revelar si el sitio
de sangrado es de naturaleza arterial o
venosa. Si no es posible una evaluación
adecuada, se debe anestesiar la nariz y
descongestionarla con un
oconstrictor Local
en la nariz y
FIGURA60-2 Usando una fresa, se hace un surco
hecho tanto medial como lateralmente
hasta la arteria palatina mayor. Se usa
un cincel para fracturar suavemente el
hueso. Adaptado de Van Sickels JE,
Tucker MR. Prevención y manejo de
complicaciones en cirugía ortognática.
En: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani
RD, Roser SM. Principios de cirugía oral
y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB
Lippincott Company; 1992. pág. 1466.

alrededor del agujero palatino mayor son
útiles para detener o retardar la hemorragia
posoperatoria.
Si el sangrado es de naturaleza menor,
puede ser posible tratar al paciente con
reposo en cama. El taponamiento anterior y
posterior durante 3 a 5 días combinado con
reposo en cama se puede usar para
hemorragia recurrente o para un paciente
que no responde a la terapia inicial. Para un
paciente que no responde a estas terapias o
en quien el sangrado es severo o
persistente, se sugiere la exploración del
sitio quirúrgico y la ligadura directa o
taponamiento de las regiones
problemáticas. Puede ser necesario un
angiograma. Se pueden emplear técnicas
quirúrgicas adicionales según el examen
clínico o los hallazgos angiográficos. Estos
incluyen el taponamiento del seno maxilar y
la embolización angiográfica del vaso
específico. La ligadura de la arteria carótida
externa podría considerarse en casos de
emergencia extrema; sin embargo, con
circulación colateral,
Hemorragia en la Mandíbula
Lesiones VascularesAl igual que con la cirugía
maxilar, los vasos principales pueden lesionarse con
los procedimientos mandibulares. Se ha descrito la
oclusión de la carótida interna después de una
osteotomía dividida sagital.13La morbilidad
importante del sistema nervioso central puede
ocurrir después de esta lesión.
Las lesiones vasculares se deben a un
traumatismo indirecto, ya sea por la colocación
forzada de un retractor colocado en la superficie
lingual de la rama de la mandíbula o por el uso de
un mazo y un cincel en la cara medial de la
mandíbula. El tratamiento médico y quirúrgico de
la trombosis de la arteria carótida está más allá
del alcance de este texto. La prevención es
relativamente fácil. La colocación de retractores y
cinceles en la cara medial posterior de la
mandíbula debe usarse con precaución. Es
preferible limitar la disección y la posterior
colocación del escoplo justo distal a la língula.
Prevención y Manejo de Complicaciones en Cirugía Ortognática
Hemorragia con osteotomía dividida sagital
Los primeros informes señalaron numerosas
incidencias de sangrado excesivo con la
osteotomía dividida sagital.14Los vasos
lesionados fueron la arteria maxilar interna, la
arteria facial y la arteria alveolar inferior. Estas
lesiones se atribuyeron a la inexperiencia, la
extracción excesiva de tejido y la falta de
instrumentación sofisticada. La hemorragia
excesiva sigue siendo un problema con la
osteotomía dividida sagital, aunque en un
grado mucho menor. En una serie de 256
osteotomías sagitales la incidencia de
hemorragia fue del 1,2% (3 casos).15Esto
incluyó 2 casos de lesión de la arteria alveolar
inferior y 1 de la arteria facial anterior.
La hemorragia secundaria a una lesión
vascular en las caras medial o lateral de la
mandíbula con una osteotomía sagital dividida
puede controlarse de varias maneras. El más
simple consiste en empaquetar, pinzar o
inyectar epinefrina (1:100 000) en las paredes
de los vasos. Se debe tener precaución al
aplicar electrocauterio en las proximidades del
nervio alveolar inferior. Cuando sea necesario,
se sugiere cauterio bipolar. Las disecciones
extraorales para controlar las fuentes de
sangrado rara vez son necesarias.
Hemorragia con otros procedimientos
ramalesEn un estudio de osteotomías
subcondíleas verticales intraorales hubo una
baja incidencia de daño en la arteria maxilar.
dieciséisLa arteria masetérica se puede lesionar al
llevar un corte de sierra demasiado adentro de
la escotadura sigmoidea. La arteria alveolar
inferior también se puede lesionar con una
osteotomía subcondílea vertical, que
generalmente se produce al llevar el corte
vertical de la rama demasiado hacia delante
respecto al borde posterior de la mandíbula.
El acceso al vaso sangrante es difícil dado el
abordaje. Afortunadamente, en la mayoría de los
casos, el sangrado intraoperatorio a lo largo del
corte ramal o en la escotadura sigmoidea puede
controlarse mediante taponamiento. Las secuelas
tardías, como un aneurisma, pueden requerir
embolización.
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1249
Pérdida de vascularidad
Procedimientos SegmentalesLos resultados del
compromiso vascular varían entre los
procedimientos maxilares y mandibulares. Las
complicaciones, que van desde la fibrosis de los
tejidos pulpares y los defectos periodontales
hasta la pérdida de segmentos, tienden a
aumentar con el número de segmentos. La causa
más frecuente de complicaciones asociadas al
maxilar es la interrupción del riego sanguíneo.17
Las causas adicionales pueden incluir la falta de
estabilización del segmento, factores del paciente,
evaluaciones preoperatorias inadecuadas, seguimiento
deficiente y múltiples segmentos.17Los pacientes que
fuman mucho o que tienen otras razones sistémicas
para la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños
pueden exigir un plan de tratamiento modificado.
Se han propuesto varias sugerencias para
evitar complicaciones vasculares con
procedimientos segmentarios. La planificación
preoperatoria para garantizar el espacio
adecuado entre los dientes, la cirugía modelo que
minimiza la cantidad de hueso extraído y el
examen cuidadoso de las radiografías
periapicales antes de la cirugía son parte de la
planificación que se lleva a cabo antes de llegar al
quirófano. El manejo intraoperatorio incluye un
corte cuidadoso entre segmentos y el uso de
cinceles y fresas irrigadas para completar los
cortes. Estos pasos minimizarán la cantidad de
calor generado y disminuirán la posibilidad de
crear defectos en los huesos o dientes. Es
esencial la liberación del tejido blando adyacente
a los sitios de osteotomía y la movilización suave
de los segmentos para evitar el desgarro y el
corte de los colgajos. Las férulas con barras
palatinas que se utilizan para la estabilización no
deben incidir en el pedículo palatino que sirve
como suministro principal de sangre a los
segmentos maxilares. Deben tenerse
consideraciones especiales con el paciente que ha
tenido cirugía palatal anterior o múltiples
procedimientos segmentarios o es un paciente
con paladar hendido. En estos casos, los diseños
de colgajo estándar pueden no ser adecuados.
Complicaciones como defectos
periodontales, necrosis pulpar y unión retardada
1250 Parte 8: Cirugía Ortognática
se ven más comúnmente en la región anterior de la
mandíbula, pero pueden estar asociados con
cualquier operación segmentaria. Los
procedimientos segmentarios mandibulares
requieren una planificación detallada de las
incisiones en los tejidos blandos y una elevación
cuidadosa de los pedículos de los tejidos blandos.
Para minimizar las complicaciones intraoperatorias,
se debe optimizar el aporte vascular a los segmentos
afectados mediante el diseño de un colgajo lo más
grande posible para el segmento afectado,
manteniendo la máxima unión de tejido blando al
segmento que se va a movilizar, evitando la
separación del pedículo mucoperióstico lingual y
haciendo el corte óseo lo más apical posible para
incluir tanto músculo como sea posible.
Necrosis asépticaLa pérdida importante de tejido
blando y duro del maxilar es rara y, con mayor
frecuencia, se debe a un suministro de sangre
comprometido. Esto puede ser causado por un pedículo
retorcido en el paladar o por el desgarro de los colgajos.
Se han informado casos aislados de pérdida de todo el
maxilar o de segmentos (Figura 60-3).17Complicaciones
más sutiles secundarias a vascular
FIGURA60-3Se ha producido necrosis de los tejidos
blandos y duros en la región del canino/lateral
izquierdo después de una osteotomía Le Fort I.
Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR.
Prevención y manejo de complicaciones en
cirugía ortognática. En: Peterson LJ, Indresano AT,
Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y
maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott
Company; 1992. pág. 1468.
El rango de compromiso va desde el aplanamiento de la
papila y la pérdida de la encía hasta defectos
periodontales en áreas de cortes de osteotomía.
La necrosis vascular aséptica del segmento
proximal con una osteotomía dividida sagital se
ha atribuido a una separación excesiva de los
segmentos.18La pérdida de hueso secundaria a la
necrosis aséptica ha resultado en la desfiguración
de los pacientes. Ya en 1974, Grammer y
colaboradores notaron en animales la muerte de
grandes áreas de hueso en el fragmento
proximal secundaria a la elevación del pedículo
mucoperióstico.19Propusieron que el hueso
desvitalizado normalmente se revasculariza. Sin
embargo, cuando no ocurre la revascularización,
puede ocurrir una pérdida sustancial de hueso de
la rama mandibular, especialmente en la región
del ángulo gonial. En 1977, Epker presentó
modificaciones de la división sagital y discutió
una técnica en la que la cantidad de disección del
masetero se redujo considerablemente.20La
adopción de esta técnica ha minimizado en gran
medida la incidencia de necrosis avascular
después de una osteotomía dividida sagital. La
fijación rígida de los segmentos, que permite una
revascularización temprana, también ha
minimizado la incidencia de necrosis aséptica.
Las primeras publicaciones sugirieron que
una genioplastia de avance podría realizarse
con éxito reposicionando el borde inferior de
la mandíbula como un injerto libre. Sin
embargo, cuando se hace esto, la reabsorción
del segmento avanzado ocurre en diversos
grados y da como resultado una pérdida leve o
casi completa del segmento genial. Dejar
intactos los pedículos lingual y bucal minimiza
la reabsorción y proporciona un contorno de
mentón más predecible. Por lo tanto, se deben
hacer esfuerzos para preservar el pedículo
más grande posible. Los grandes avances
geniales pueden requerir una mayor liberación
del tejido blando lingual para lograr los
resultados deseados. Sin embargo, con un
pedículo labial adecuado y una fijación rígida,
la pérdida ósea no debería ser apreciable.
La osteotomía subcondílea vertical intraoral
es el procedimiento mandibular donde el
segmento proximal está en mayor riesgo
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debido a la liberación de las inserciones
periósticas. Un estudio informó 2 de 42
pacientes con necrosis de la punta distal del
segmento proximal.21La técnica quirúrgica
consistió en desnudar toda la superficie lateral
y medial de la mandíbula hasta el cuello
mandibular. Con modificaciones más recientes
de la técnica en las que se mantiene un
pedículo de músculo pterigoideo medial unido
a la cara posterior y medial del segmento
proximal, la necrosis de la punta proximal no
ha sido un problema.22
No Unión o Unión Retrasada
del Maxilar
La falta de unión del maxilar superior puede deberse
tanto a factores locales como sistémicos. El
suministro de sangre puede verse comprometido
por una mala planificación quirúrgica o puede ser
cuestionable debido a una cirugía previa, como en
los pacientes con paladar hendido. La cicatrización
en grandes avances puede dificultar el
reposicionamiento pasivo de un maxilar. Los
pacientes pueden tener actividad parafuncional o
fuerzas de mordida excesivas. En aquellos pacientes
en los que el maxilar se ha movido hacia arriba y
hacia atrás, puede haber una interfaz ósea
insuficiente para permitir la cicatrización. Los
pacientes con afecciones sistémicas que interfieren
con la curación, como la diabetes y el tabaquismo,
requieren una planificación individual del caso para
minimizar las complicaciones.
Cuando se anticipa un maxilar inestable, las
placas óseas pueden combinarse con formas
auxiliares de estabilización. En la mayoría de los
casos esto incluye alambres esqueléticos y un
período de IMF de 1 a 6 semanas. Con una
posición inferior del maxilar, las placas óseas y los
injertos óseos se pueden combinar con clavos
ajustables (Figura 60-4). Cuando se utilizan estos,
el paciente no se mantiene en IMF por más de 1
semana. Deben injertarse espacios óseos
mayores de 5 mm. Si el maxilar tiene buenos
contactos óseos en múltiples regiones, los
defectos aislados pueden rellenarse con material
aloplástico. Las grandes brechas óseas en
múltiples regiones requieren injertos autógenos.
Después de la cirugía, el principal signo de un
problema es la movilidad del maxilar cuando el
 Prevención y Manejo de Complicaciones en Cirugía Ortognática 1251

FIGURA60-4 El maxilar está en posición inferior.
cionada mediante injertos óseos, placas y clavos
ajustables. Adaptado de Van Sickels JE, Tucker
MR. Prevención y manejo de complicaciones en
cirugía ortognática. En: Peterson LJ, Indresano AT,
Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y
maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott
Company; 1992. pág. 1469.
el paciente ocluye. El tratamiento de un maxilar
El manejo tardío implica regresar al
paciente a cirugía para injerto óseo autógeno y
estabilización muy rígida del maxilar. Esto
incluiría placas óseas grandes, injertos óseos,
técnicas auxiliares y posiblemente materiales
aloplásticos. La reoperación debe abordarse
de manera agresiva mediante la movilización
completa del maxilar y la eliminación del tejido
fibroso.
No Unión o Unión Retrasada
de la Mandíbula
La falta de unión o la unión retrasada de la
mandíbula pueden deberse a necrosis avascular,
contacto óseo insuficiente, inestabilidad de los
aparatos de fijación o inestabilidad de los
fragmentos óseos. Se ha visto con osteotomías
subcondilares verticales y divididas sagitales.
Las osteotomías de rama vertical tienen
consideraciones especiales, no solo porque se puede quitar
una gran cantidad de tejido de los segmentos, sino también
porque los fragmentos pueden no estar en estrecha
yuxtaposición o no estar estabilizados. Cualquier movimiento
parafuncional importante de los maxilares o un traumatismo
Los grandes avances son más preocupantes
que los pequeños avances. Para avances de más
de 7 mm, se pueden necesitar placas adicionales
para mantener la estabilidad (Figura 60-6).
Alternativamente, se ha demostrado que los
alambres esqueléticos y un breve período de IMF
brindan una mayor estabilidad.23
La unión retrasada de una osteotomía
dividida sagital puede tratarse con un período de
IMF. Alternativamente, el paciente puede
necesitar una segunda operación y placas o
tornillos adicionales. La falta de unión de la
mandíbula después de una osteotomía
subcondílea vertical puede ser un problema
mayor en pacientes desdentados o cuando se
utiliza un corte vertical muy corto (Figura 60-7).
Puede ser necesaria una segunda operación,
abordando el fragmento desde un abordaje
extraoral para alinearlo y fijarlo rígidamente.
Lesiones dentales y periodontales
Las lesiones dentales y periodontales pueden ser
secundarias tanto a vasculares como a vasculares.

móvil se puede dividir en manejo temprano y en las primeras fases posteriores a la cirugía puede conducir

tardío. El uso del FMI es controvertido. Si el a una falta de consolidación (fig. 60-5).

paciente no está en fijación, un breve período de

fijación puede ayudar. Por otro lado, si el paciente
está en IMF, retirarlo puede permitir la
consolidación. Esto es particularmente
importante en el paciente que tiene actividades
parafuncionales. Además, se pueden usar férulas
planas para distribuir la fuerza oclusal de manera
más uniforme. Para problemas menores, el
equilibrio oclusal selectivo puede resolver los
contactos prematuros, contribuyendo al A
movimiento del maxilar. Los pacientes deben
seguir una dieta blanda. Deben suspenderse los
elásticos pesados, porque con su función ejercen
fuerzas intensas intermitentes sobre el maxilar.
Para pacientes con recidiva posterior, Los
elásticos ligeros cortos de clase III pueden ayudar
a prevenir más movimientos y pueden permitir la
consolidación ósea. Sin embargo, todos los
elásticos deben usarse con prudencia, ya que
pueden agravar un problema. Si un paciente B
termina con una maloclusión menor de Clase III,
FIGURA60-5AyB, Paciente cuyas placas cedieron 2 FIGURA60-6Granavance de la mandíbula
generalmente es más fácil de manejar que una semanas después de la cirugía cuando se intentó con placas monocorticales y tornillos
pseudoartrosis maxilar. una manipulación vigorosa de la mandíbula. bicorticales.

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1252 Parte 8: Cirugía Ortognática
FIGURA60-7 La rotación condilar severa es com-
mon con una osteotomía subcondílea corta.
Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR.
Prevención y manejo de complicaciones en
Cirugía ortognática. En: Peterson LJ, Indresano
AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de
cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA):
JB Lippincott Company; 1992. pág. 1470.
y se relacionan con mayor frecuencia con errores
técnicos o de planificación cometidos en el momento
de la cirugía (fig. 60-8). Los procedimientos
segmentarios en el maxilar y la mandíbula pueden
causar una serie de problemas, incluidos dientes
cortados, pérdida de dientes, necesidad de
endodoncia posoperatoria y defectos periodontales.
La mecánica de ortodoncia preoperatoria se puede
utilizar para maximizar el espacio entre los ápices
radiculares en un sitio planificado de osteotomía.
FIGURA60-8Superficie radicular lesionada adyacente a un
corte interdental.
Deben estudiarse las radiografías periapicales fístulas
para observar la dirección de los ápices
Las fístulas posoperatorias en las regiones oronasal
radiculares. Se recomienda un espacio mínimo de
y oroantral generalmente son el resultado de una
3 mm cuando se colocan cortes de osteotomía
lesión de los tejidos blandos en el momento de la
entre los dientes y 5 mm por encima de los ápices
cirugía. Se han informado fístulas con osteotomías
para evitar lesiones en la pulpa.24La cirugía de
maxilares tanto segmentarias como totales.25
modelos precisos puede reducir en gran medida
Esto puede ocurrir como resultado de instrumentos
la frecuencia de lesiones dentoalveolares. La
rotatorios, sierras u osteotomías que perforan la
cirugía debe planificarse de modo que se elimine
mucosa palatina en el momento en que se
una cantidad mínima de hueso entre los
completan las osteotomías segmentarias. El
segmentos. La manipulación y la extracción de
pinzamiento del tejido blando en el sitio de la
segmentos deben realizarse hacia los ápices de
osteotomía segmentaria durante el
los dientes en lugar del margen gingival para
reposicionamiento y la fijación del segmento
minimizar los desgarros en la mucosa y los
también puede provocar necrosis tisular y formación
defectos periodontales subsiguientes. Los
de fístulas. El desgarro de la mucosa palatina en el
segmentos deben separarse siempre que sea
momento del intento de estirar el tejido también
posible. Se debe irrigar abundantemente con
puede provocar defectos que no cicatrizan. Esto es
fresas de fisura finas al cortar a través de la
más común cuando se realiza una osteotomía ósea
corteza externa en el maxilar superior. A esto le
en la línea media del maxilar mientras se intenta
sigue la colocación suave y progresiva de un
estirar el tejido palatino medio (Figura 60-9).
cincel en la región para separar los segmentos.
Cuando se usa una isla palatina ósea, la liberación
de tejido debe ocurrir debajo de la isla en lugar
de los segmentos alveolares. Después de que los
segmentos se separan con cuidado, se pueden
retirar juiciosamente pequeñas cantidades de
hueso. Cuando planee remover cuñas de hueso
más grandes, siempre quite menos hueso del
planeado. Cuando los segmentos no encajan
entre sí, se pueden recortar suavemente. Los
defectos que se observan después de una
extracción excesiva de hueso generalmente se
llenan de tejido cicatricial. A
En la mandíbula es necesario cortar tanto la
placa bucal como la lingual, dejando sólo una
pequeña cantidad de placa cortical lingual cerca
de la porción cervical de los dientes para ser
separada con un cincel. Se recomienda el uso de
sierras para cortar la mandíbula, con palpación
cuidadosa en la superficie lingual. Debido a la
densidad de la corteza lingual, los cinceles son
mucho más peligrosos en la mandíbula que en el
maxilar superior, donde podrían destrozar la
corteza lingual o desgarrar la región del pedículo
B
lingual. Por estas razones, los cinceles deben
usarse con precaución después de un corte de FIGURA60-9A, Se ha creado comunicación oronasal
durante una osteotomía Le Fort I con sección palatina.B,
sierra, y los segmentos deben separarse
Las suturas colocadas en el momento de la cirugía, con
haciendo palanca con un golpe mínimo hasta la buena higiene bucal, dieron como resultado el cierre
superficie lingual. espontáneo a las 8 semanas.
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La manipulación cuidadosa de los tejidos
blandos en el momento de la cirugía en un
intento de prevenir la perforación del tejido es el
mejor método para prevenir la formación de
fístulas. Cuando se necesita expansión, la mucosa
palatina se puede incidir con dos incisiones
paralelas justo mediales al agujero palatino
mayor; luego se produce la separación ósea en la
zona palatina media.25El tejido puede estirarse y
expandirse en un área bastante alejada de la
separación ósea. Una técnica alternativa consiste
en hacer cortes parasagital en el piso nasal
inmediatamente adyacente a la pared nasal
lateral. La osteotomía puede así realizarse sobre
un tejido más grueso y algo más elástico.26Si se
observa un pequeño desgarro después de un
corte óseo, se debe tener cuidado de liberar el
tejido palatino desde arriba antes de la expansión
de los segmentos.
Cuando se observa una fístula en el
posoperatorio, se pueden tomar varias medidas que
pueden permitir que la fístula se cierre
espontáneamente. La prevención de infecciones
sinusales o nasales es esencial. Esto incluye terapia
con antibióticos, descongestionantes y drenaje nasal.
La construcción de un aparato que obturará la fístula
sin ejercer presión sobre el tejido suprayacente
generalmente ayudará al cierre al reducir la
contaminación por alimentos. Debe prestarse
especial atención a la construcción de cualquier
aparato que se utilice para obturar una fístula en el
período posoperatorio inmediato. El exceso de
presión sobre la mucosa palatina puede provocar
una disminución de la vascularización, lo que
provoca una mayor pérdida de tejido blando y hueso
asociado. Si las medidas locales, la terapia médica
adecuada y la obturación de la fístula no han tenido
éxito, se requerirá el cierre quirúrgico de la fístula.
Al considerar el cierre de una fístula, es
importante asegurarse de que hayan transcurrido al
menos 6 meses para permitir la revascularización del
segmento maxilar. Las fístulas cuidadosamente
manejadas continuarán cerrándose durante 8 a 12
semanas. Si esta terapia no tiene éxito, se debe
levantar un colgajo de tejido blando desde el área
más alejada de los segmentos con menor potencial
de disminución de la vascularización. El tiempo varía,
pero el maxilar
Prevención y Manejo de Complicaciones en Cirugía Ortognática
debe revascularizarse a los 6 meses. Si un gran
segmento del maxilar estuvo involucrado en el
estado hipovascular inicial, se deben considerar
los colgajos distantes. Las opciones incluyen una
almohadilla de grasa bucal o un colgajo de
lengua, entre otros.
Manejo del tejido después del
compromiso vascular
La flujometría Doppler de la encía maxilar se
puede utilizar para detectar disminuciones sutiles
en el flujo sanguíneo gingival maxilar después de
una osteotomía Le Fort I.27Sin embargo, su uso
está limitado a estudios clínicos en la actualidad.
Clínicamente, la palidez seguida de encía
adherida cianótica y mucosa libre adyacente son
indicaciones tempranas de compromiso vascular
después de la cirugía ortognática.28El tejido
suprayacente puede ser un indicador de
afectación ósea. Son posibles tres escenarios:
pérdida de vascularización del tejido blando, con
lo cual se perfunde el hueso; pérdida de
vascularización del hueso, con lo cual se perfunde
el tejido blando; y pérdida de vascularización
tanto del hueso como del tejido blando. Si se
observa cianosis en el período posoperatorio
inmediato (horas o días después de la cirugía),
debe liberarse la IMF, si está presente, y debe
inspeccionarse la boca en busca de tejido torcido
o contraído. Las férulas deben evaluarse
cuidadosamente para identificar áreas de presión
sobre el tejido blando por parte del aparato. Si la
extracción del IMF y el alivio o la extracción de las
férulas no es útil o el tejido ya está necrótico,
entonces se necesita atención de apoyo para
intentar minimizar la cantidad de pérdida ósea. A
menudo, lo que ocurre es la pérdida del tejido
blando y la exposición del hueso subyacente. En
casos severos, esto debe tratarse como un injerto
libre intraoral. Se debe realizar una irrigación
meticulosa varias veces al día con o sin
taponamiento de la herida. Como todos los
tejidos de injerto, debe ser absolutamente
seguro. La estabilidad permitirá cierto grado de
revascularización. La oxigenoterapia hiperbárica
puede ser útil para minimizar la pérdida ósea y
promover la neovascularización.
www.allislam.net-Problema
1253
La reconstrucción variará y dependerá del
tamaño del defecto resultante.
lesión nerviosa
Lesiones sensoriales en el maxilar
Las lesiones sensoriales en el maxilar no se han
estudiado tan a fondo como las que se observan con
la cirugía mandibular. Con una incisión
circunvestibular cuidadosamente colocada
combinada con una retracción suave, la lesión del
nervio es intrascendente y se limita a las ramas
terminales del nervio infraorbitario. La recuperación
de la sensibilidad en los labios, las mejillas y la nariz
generalmente ocurre dentro de 2 a 8 semanas.
Las parestesias secundarias al daño del
suministro de nervios sensoriales a los dientes y
la mucosa son más comunes. La disminución de
la sensibilidad en la mucosa es transitoria y la
sensación normal normalmente regresa dentro
de los 6 a 12 meses. Aunque este suele ser el
caso, los pacientes ocasionalmente tendrán
entumecimiento intraoral permanente en el
paladar y la encía bucal. Esto es molesto, sobre
todo si está en el paladar, ya que puede
quemarse con la comida caliente. Para preservar
la sensación en el paladar, algunos autores creen
que se debe preservar el haz neurovascular
palatino mayor.28
La falta de respuesta de los dientes a la
estimulación también puede ser temporal. Sin
embargo, la pérdida permanente de respuesta a
la estimulación eléctrica, caliente o fría no es
inusual y no representa necesariamente un
diente que necesita terapia endodóntica. El clínico
debe diferenciar un diente no vital de uno que no
responde a la estimulación pero que tiene un
riego sanguíneo intacto. Un diente que muestra
radiotransparencia periapical en las radiografías
o una fístula en el examen es un candidato para
la terapia del conducto radicular.
Lesiones sensoriales en la mandíbula
Osteotomía dividida sagitalPueden ocurrir
transecciones del nervio alveolar inferior durante
una osteotomía dividida sagital.29El momento
más probable para que esto ocurra es durante el
proceso de división. Cuando los segmentos son
1254 Parte 8: Cirugía Ortognática
siendo separados, se debe tener cuidado para
visualizar el nervio. Si el nervio está en el
segmento distal o encerrado en hueso cortical,
se deben tomar las medidas adecuadas para
liberarlo. Esto puede ser tan simple como
liberar el nervio con un elevador de un hueso
medular, o puede requerir cortes óseos
adicionales para liberarlo del hueso cortical.
Un estudio sugirió que la baja estatura del
cuerpo del paciente y la posición inferior del
nervio pueden aumentar el riesgo de lesión.29
Se ha recomendado la reparación del nervio con
una o más suturas colocadas en el epineuro.30Sin
embargo, una gran serie tuvo una incidencia del
3,5% de sección transversal del nervio alveolar
inferior, que estaba anterior o en la región del
tercer molar en todos los casos.15Las
terminaciones nerviosas se aproximaron en 9
pacientes colocando los segmentos pero sin
suturarlos. La duración del seguimiento de estos
pacientes fue de 2 a 5 años, y todos los pacientes
tuvieron algún retorno de la sensibilidad a la
distribución normal del nervio alveolar inferior. Se
desconoce si esto representó una regeneración o
un nuevo crecimiento del plexo cervical.
Si la transección ocurre en el corte óseo
vertical, la reparación inmediata puede ser
difícil. Para exponer más nervio en el
segmento distal, es necesario un segundo
corte anterior al primero. Cuando hay tensión
excesiva, es posible que el nervio deba
exponerse distalmente al agujero mentoniano
para permitir una reparación sin tensión. La
necesidad de un procedimiento tan extenso
debe sopesarse frente a otros objetivos que se
lograrán con la cirugía.
La lesión del nervio alveolar inferior en
ausencia de una sección se asocia con
frecuencia con división sagital de la rama
mandibular. Los factores de riesgo para una
mayor cantidad de alteración neurosensorial
incluyen la edad del paciente, si se sometió a
una genioplastia y la cantidad de avance.31,32Se
han sugerido múltiples técnicas para prevenir
estas lesiones, incluido el diseño de la
osteotomía, la colocación del cincel, la técnica
de disección, la descompresión del fragmento
lateral,
y uso de esteroides. La retracción medial
vigorosa puede hacer que el nervio alveolar
inferior se comprima contra la língula y
disminuya la conducción nerviosa
intraoperatoria.29,33La retracción en la cara
medial de la mandíbula debe hacerse con
cuidado para evitar lesiones nerviosas por
compresión. El mejor lugar para hacer el corte
lateral (vertical) es en la región del primer y
segundo molar, donde la corteza es más
gruesa, la mandíbula es más gruesa y el nervio
está más alejado de la corteza lateral.15,34
Se han hecho otras sugerencias para prevenir
lesiones nerviosas basadas en la experiencia
clínica, pero no se han realizado estudios
controlados para probar si una forma es
preferible a otra.
Puede ocurrir una lesión del nervio lingual
durante una osteotomía dividida sagital, pero
es inusual.35,36El trayecto del nervio lingual
cerca de la superficie medial de la mandíbula
varía; por lo tanto, cualquier disección en la
cara lingual de la mandíbula en la región del
tercer molar puede lesionar temporal o
permanentemente este nervio.37Al igual que
con las lesiones del nervio alveolar inferior, las
lesiones del nervio lingual deben ser seguidas
y documentadas cuidadosamente. Si se
visualiza el nervio y se ha seccionado, debe
repararse en el momento de la cirugía.
Otros Procedimientos RamalesAunque las
osteotomías ramales verticales u oblicuas se
sugieren con frecuencia como alternativas a una
osteotomía dividida sagital para el exceso
mandibular horizontal, estos procedimientos
también pueden causar lesiones permanentes en
el nervio alveolar inferior. La incidencia de
parestesia permanente después de una
osteotomía subcondílea vertical intraoral ha
oscilado entre el 9 y el 11%.38,39Los abordajes
endoscópicos de la rama pueden tener una
incidencia diferente de lesión nerviosa, pero la
experiencia con estas técnicas es limitada.40El
mecanismo preciso de lesión del nervio alveolar
inferior no está claro y los pasos para prevenir
esta complicación requieren más estudio. La hoja
de sierra debe seguir el borde posterior de la
rama hasta que llegue a un punto
www.allislam.net-Problema
muy por encima de la protuberancia antelingual en
la cara lateral de la mandíbula. La anestesia
postoperatoria debe seguirse cuidadosamente.
Lesión del nervio motor
La lesión del nervio facial es mucho más
común con los abordajes extraorales que con
la cirugía intraoral. Sin embargo, ha habido
múltiples informes de lesiones del nervio facial
con división sagital y osteotomías
subcondíleas verticales.41–44En una serie que
estudió 1.747 casos de divisiones sagitales, la
incidencia fue del 0,26 %.43El grado de lesión
varía de parálisis parcial a total y, a menudo,
se observa después de un retroceso de la
mandíbula, pero se ha visto con un avance
mandibular.42Las posibles causas de lesión son
el pinzamiento del nervio cuando el segmento
distal se movió hacia atrás, la fractura de la
apófisis estiloides y el posterior
desplazamiento, y la introducción de
retractores detrás de la rama ascendente con
pinzamiento del nervio. La mayoría de los
casos reportados ocurrieron con retrocesos
mandibulares sin el uso de la modificación de
Hunsuck.45La causa más probable de lesión
nerviosa es la presión sobre el tronco del
nervio, ya sea por el segmento distal o por
retractores colocados detrás de la mandíbula
(Figura 60-10). Para evitar este problema, una
división medial/lingual debe ser justo distal al
nervio alveolar inferior cuando se usa una
división sagital para retrasar la mandíbula. Si
una división medial se extiende hasta el borde
posterior, el hueso debe eliminarse proximal a
la língula. Lamentablemente, se desconoce la
magnitud de los contratiempos que causan
este problema y probablemente varíe según
las personas. Se debe tener cuidado cuando se
colocan retractores detrás de la mandíbula en
todas las osteotomías de rama.
Cuando ocurre una parálisis facial después
de la cirugía, hay una serie de pruebas eléctricas
que se pueden usar para determinar la
profundidad de la lesión y la terapia posterior.
Electroneurografía, un estudio de la conducción
nerviosa periférica o electromiografía,que es la
detección y evaluación de potenciales eléctricos
de los músculos,

A pronóstico.48Si la respuesta al EEMG sigue
B
FIGURA60-10 Dos posibles causas de la cara
Lesión nerviosa con una osteotomía dividida
sagital.A, Retracción en la parte medial detrás de
la rama.B, Extensión del segmento distal más allá
del segmento proximal. Adaptado de Van Sickels
JE, Tucker MR. Prevención y manejo de
complicaciones en cirugía ortognática. En:
Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM.
Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3.
Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992. pág.
1473.
puede ser usado.46,47Es importante distinguir
entre una lesión que causa desmielinización
segmentaria y otra que causa degeneración
walleriana. Con la interrupción axonal se
pierde la capacidad de transmitir un impulso
en un período de 5 a 7 días. Cuando ocurre la
degeneración axonal, el pronóstico para la
recuperación completa es malo. Cuando se
nota esto, se debe considerar la exploración
quirúrgica para descartar una laceración del
nervio. Siempre que el axón permanezca
intacto en el sitio del bloqueo, el nervio
seguirá respondiendo a la estimulación distal
al bloqueo aunque haya parálisis.
Electromiografía evocada (EEMG),una prueba
en la que
Prevención y Manejo de Complicaciones en Cirugía Ortognática
se registra el grado de contracción muscular
provocada, se ha utilizado como prueba de
siendo superior al 25% a los 5 días, la lesión es
leve y el pronóstico es bueno.48
El manejo clínico del paciente durante
la parálisis puede variar según las ramas
nerviosas y el tipo de lesión nerviosa
involucrada. Cuando el paciente tiene
dificultad para lograr el cierre de los
párpados, un parche para el ojo y gotas
para los ojos de metilcelulosa pueden ser
útiles. Se ha sugerido fisioterapia como
calor, masajes faciales y ejercicios faciales
realizados dos veces al día. La crema
facial se debe masajear en la piel
alrededor de los ojos y la boca y sobre la
parte media de la cara, idealmente con un
vibrador eléctrico. Los ejercicios pueden
consistir en hacer que el paciente se pare
frente a un espejo para observar su
rostro mientras levanta las cejas, infla las
mejillas y sonríe. Aunque no se observe
ningún movimiento facial, se activarán las
fibras nerviosas intactas y el ejercicio
ayudará a mantener el tono muscular. La
estimulación eléctrica y mecánica puede
mantener el tono muscular.
Consideraciones nasales y sinusales
Alteraciones en Forma Nasal:
Tabique
El reposicionamiento del maxilar requiere la
manipulación de los componentes nasales y el
seno maxilar. Como resultado de estas
manipulaciones, pueden ocurrir alteraciones en
la anatomía nasal interna, incluida la posición de
los cornetes, el tabique nasal y la válvula nasal.
Los efectos adversos de las osteotomías
maxilares en las bases alares, la punta nasal, la
depresión de la suprapunta y el labio superior
pueden dar como resultado una apariencia facial
postoperatoria antiestética.49–51
El tabique maxilar puede desviarse antes
de la cirugía, en el momento de la cirugía o
durante la extubación. Por lo tanto, el tabique
se debe inspeccionar antes de la cirugía y
www.allislam.net-Problema
1255
en el momento de la cirugía. Durante una
cirugía maxilar Le Fort I es posible alinear el
tabique en su extremo caudal anterior
inferior. En la cirugía se desarticula el
tabique de todo el maxilar. En particular,
con la impactación, el maxilar invadirá la
dimensión prequirúrgica del tabique nasal.
Debido a este movimiento, se debe prestar
atención al posicionamiento del tabique en
el momento de la cirugía. Si no lo hace,
puede provocar una desviación y
obstrucción del tabique, o una posición
anormal de la columela y la punta nasal.50
Existen varias técnicas para el
reposicionamiento superior, incluida la
resección de una porción adecuada de la
cara inferior del tabique nasal o la creación
de un surco en la cara superior del maxilar.
En las osteotomías segmentarias, la
creación de una isla ósea con cortes
palatinos parasagital puede eliminar la
presión posterosuperior. Sin embargo, no
eliminará la presión de la porción anterior
del maxilar sobre el tabique.
Cuando se reconoce la desviación del
tabique en el posoperatorio, se deben
considerar tres opciones de manejo
(Figura 60-11). Estos incluyen la
manipulación inmediata, la reoperación o
la septoplastia en un momento posterior.
Si se logró un manejo adecuado del
tabique nasal en el momento de la cirugía
pero el tabique nasal parece ser
asimétrico, la manipulación con un
instrumento colocado dentro de la nariz a
cada lado de la base del tabique nasal
puede permitir el reposicionamiento en la
posición de la línea media ( consulte la
Figura 60-11B y C). Si se ha utilizado una
fijación rígida y el paciente no tiene
dificultades en las vías respiratorias, se
puede considerar el taponamiento a corto
plazo. Si la desviación del tabique se debe
al manejo intraoperatorio o si la
manipulación posoperatoria presenta
dificultades, puede estar indicada una
reoperación inmediata con más cirugía
del tabique. Si ninguno de los enfoques
anteriores parece aceptable,
1256 Parte 8: Cirugía Ortognática
A B
FIGURA60-11A, Tabique desviado inicialmente después de la cirugía.B, Manipulación.C, Después de la manipulación. Reproducido con autorización de Van Sickels JE,
Tucker MR. Prevención y manejo de complicaciones en cirugía ortognática. En: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y
maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992. pág. 1475.
Alteraciones en Forma Nasal:
Válvula Nasal
Un área de preocupación en la cirugía maxilar es la
alteración de la anatomía nasal interna, la resistencia de
las vías respiratorias nasales y los patrones de
respiración como resultado de la cirugía maxilar. La
expansión del maxilar con cirugía ha mostrado pocos
cambios en las vías respiratorias nasales. Algunos
pacientes siguen siendo respiradores bucales
obligatorios incluso después de la expansión.52De mayor
preocupación es la posibilidad de que el
reposicionamiento superior del maxilar pueda disminuir
la vía aérea nasal. Varios estudios han documentado que
lo contrario es cierto.53–55El reposicionamiento maxilar
superior parece aumentar el área transversal nasal,
disminuir la resistencia de las vías respiratorias nasales y
aumentar la respiración nasal. La explicación de esta
disminución en la resistencia de las vías respiratorias
nasales probablemente esté relacionada con la
alteración en la configuración del área de la válvula
nasal.53–55
La válvula nasal está formada por el tabique
nasal, el suelo de la nariz, el tejido blando de la
cara lateral de la nariz y el extremo caudal del
cartílago nasal lateral superior. El aumento en
el ancho de la base alar que resulta de elevar
los tejidos blandos para exponer el maxilar
provoca un ligero ensanchamiento.
C
válvula nasal y, por lo tanto, reduce la resistencia de las
vías respiratorias nasales. Debido a que esta válvula se
encuentra en el área de sección transversal más
pequeña de la nariz, es probable que las alteraciones en
esta área tengan un efecto significativo en la respiración
nasal, mientras que los cambios en áreas intranasales
mucho más grandes tienen poco efecto. Este mismo
fenómeno se ha demostrado en pacientes con paladar
hendido.56
Alteraciones en Forma Nasal:
Base Alar
Además de los cambios nasales internos, existen
cambios estéticos faciales que pueden resultar de la
cirugía maxilar. Si no se maneja adecuadamente el
tabique nasal, la musculatura paranasal y la mucosa
labial, se pueden producir resultados estéticos
faciales no deseados. Los cambios adversos en la
configuración nasal y perioral después de la cirugía
maxilar pueden incluir un ensanchamiento excesivo
de la base alar, aumento de la prominencia del surco
alar, elevación de la punta nasal (con un ángulo
nasolabial obtuso), aplanamiento y adelgazamiento
del labio superior y descenso del labio inferior.
comisuras50Estas complicaciones también pueden
verse agravadas por la desviación interna del tabique
nasal o la posición asimétrica.
www.allislam.net-Problema
ción de la columela y la punta nasal debido a la
desviación septal. Estos tipos de problemas son
difíciles de manejar y se tratan mejor mediante la
prevención. La necesidad de controlar el ancho
de la base alar y la necesidad de reconstrucción
de la musculatura paranasal y perioral han sido
descritas previamente.49
Síntomas postoperatorios de los senos paranasales
Las complicaciones posoperatorias relacionadas con
los senos maxilares se limitan principalmente a
infección, drenaje inadecuado y fístulas abiertas.
Aunque muchos pacientes experimentan drenaje y
algunos síntomas de los senos paranasales en el
período posoperatorio inmediato, las infecciones
perioperatorias verdaderas del área de los senos
paranasales y la sinusitis a largo plazo son raras.57,58
Entre 2 y 6 meses después de la cirugía habrá
normalización de las estructuras óseas y de
partes blandas en más del 55% de los
pacientes.58Sin embargo, a los 6 meses, el 30
% de los pacientes mostrarán una tumefacción
límite latente de la mucosa.58
A pesar de la rareza de las infecciones,
existen varias causas potenciales de infecciones
en el área del seno maxilar. La formación y
retención de grandes coágulos de sangre en la
cavidad sinusal es una fuente obvia de infección.

ción La profilaxis antibiótica preoperatoria con
niveles subsiguientes de antibiótico presentes en
el coágulo ayudará a reducir las infecciones de
esta fuente. Otras posibles causas de infección en
el seno son la enfermedad preexistente, la
infección dental secundaria a un traumatismo en
los dientes, la isquemia y avascularidad de los
tejidos blandos y los desechos dentro del seno.
Los objetos extraños, como alambres, placas
óseas o tornillos, rara vez son la causa aislada de
una infección sinusal y no parecen causar un
aumento significativo en la incidencia de
infección después de la cirugía maxilar.57
La evaluación preoperatoria de los pacientes
que se presentan para cirugía maxilar debe incluir
una historia clínica y un examen clínico, con especial
atención a los síntomas de cualquier infección del
seno maxilar existente. La evaluación de las
radiografías preoperatorias puede proporcionar
alguna información sobre la patología de los senos
paranasales. El manejo posoperatorio de las
infecciones de los senos paranasales debe incluir
una terapia antibiótica adecuada verificada por
cultivo y sensibilidad, descongestionantes,
vasoconstrictores intranasales e irrigación de fístulas
permeables, si las hay. Generalmente, el drenaje de
los senos paranasales se puede manejar dentro de
10 a 14 días con estas técnicas. Cuando una infección
de los senos paranasales es refractaria al
tratamiento médico, se debe considerar la
sinusoscopia. Estos pacientes deben manejarse de
manera similar al tratamiento para pacientes que no
se han sometido a cirugía.
Fracturas de osteotomía
mandibular imprevistas
Gestión de fragmentos
El manejo de fragmentos, o más apropiadamente
el manejo intraoperatorio de fragmentos
inusuales, es un problema que se observa con
mayor frecuencia en los procedimientos
mandibulares, especialmente en la osteotomía
sagital dividida. Pueden aparecer segmentos
adicionales en los fragmentos proximales o
distales. La incidencia de fracturas desfavorables
con división sagital bilateral es de 1.9 a 2.2% con
una incidencia ligeramente mayor cuando los
terceros molares están presentes.59,60
Prevención y Manejo de Complicaciones en Cirugía Ortognática
Estas fracturas pueden estar en el
segmento proximal o distal.
El manejo intraoperatorio de una división
inadecuada consiste en que primero debe
completarse la separación de los segmentos
proximal y distal. El manejo intraoral es la regla.
Es posible que se haya fracturado un fragmento
pequeño o grande. El manejo variará según el
tamaño y la ubicación del fragmento. Primero
debe determinarse dónde se desvió la fractura de
la división deseada. A menudo es necesario
retirar el segmento libre para acceder a la
mandíbula restante. Usando una sierra o una
fresa, se ranuran la mandíbula intacta o los
segmentos para que se pueda producir una
división sagital a lo largo de las líneas planificadas
originalmente. Los cinceles se utilizan para
completar la división deseada. La clave de la
gestión es orientarse hacia lo que queda. Una vez
que la división se completa con éxito, el
segmento distal avanza hasta la posición
deseada. La posición y el tamaño de los
fragmentos restantes pueden dificultar la
colocación del cóndilo. Los segmentos se
estabilizan secuencialmente en los fragmentos
restantes. Un abordaje extraoral puede ser una
opción, pero generalmente no es necesario. Los
siguientes ejemplos ilustrarán el manejo de varias
fracturas.
Segmento proximal, mandíbula
intacta
La dificultad en el manejo de segmentos depende
de la ubicación y tamaño de las piezas
fracturadas. Un fragmento puede desprenderse
de la cara lateral de la mandíbula, dejándola
intacta. Siempre que se desprende un fragmento
bucal, la causa habitual es un corte óseo
inadecuado en el borde inferior del corte vertical
lateral. A continuación, debe completarse la
división. Esto se puede hacer haciendo un surco
profundo en el borde inferior y conectándolo con
el surco anterior que baja por la cresta oblicua
externa. Haciendo palanca suavemente y, cuando
sea necesario, cortando el hueso, los segmentos
se separarán como se planeó originalmente.
Colocando el segmento distal en oclusión, el
fragmento libre debe estabilizarse con tornillos y
www.allislam.net-Problema
1257
platos. En la figura 60-12 se ha fracturado un
fragmento bucal. La porción principal de la
mandíbula estaba intacta antes de completar la
división. El segmento se estabiliza con
osteosíntesis con placa y tornillo, como se
muestra en la figura 60-13. La posición condilar
no es difícil de establecer cuando un segmento
proximal es lo suficientemente grande como para
colocarse y superponerse con el segmento distal
en su nueva posición. Se pueden utilizar tornillos
bicorticales entre las áreas de contacto de los dos
segmentos. Con un pequeño fragmento libre
(como se muestra), con frecuencia es más fácil
colocar una placa fuera de la boca y luego volver
a colocarlo en el segmento proximal.
División del segmento proximal
Completo
Cuando el fragmento se encuentra más
arriba, o hay un gran avance, de modo que
no hay contacto entre los segmentos
proximal y distal cuando se colocan en
oclusión (Figura 60-14), se debe tomar un
enfoque diferente. El cóndilo y la coronoides
son de una sola pieza, simulando una
osteotomía horizontal de la mandíbula,
Bucal
fractura
FIGURA60-12Segmento bucal, fracturado. Adaptado
de Van Sickels JE, Tucker MR. Prevención y manejo
de complicaciones en cirugía ortognática. En:
Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM.
Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3.
Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992.
pags. 1477.
1258 Parte 8: Cirugía Ortognática
FIGURA60-13 Se utiliza una placa de cuatro orificios o más grande para
Estabilice el fragmento libre en el segmento proximal.
Se colocan tornillos bicorticales adicionales para
garantizar la estabilidad del complejo. Adaptado de
Van Sickels JE, Tucker MR. Prevención y manejo de
complicaciones en cirugía ortognática. En: Peterson
LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de
cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB
Lippincott Company; 1992. pág. 1478.
Fracturado
rama
FIGURA60-14 El fragmento proximal tiene un alto
o fractura horizontal. Adaptado de Van Sickels
JE, Tucker MR. Prevención y manejo de
complicaciones en cirugía ortognática. En:
Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser
SM. Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol.
3. Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992.
pág. 1478.
FIGURA60-15 Se ha colocado un plato en el
rama ascendente con tornillos bicorticales adicionales
colocados entre los segmentos proximal y distal.
Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR. Prevención y
manejo de complicaciones en cirugía ortognática. En:
Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM.
Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3.
Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992. pág.
1478.
FIGURA60-16 Se utiliza una placa en el segmento condilar
ment con tornillos adicionales colocados para
estabilizar el fragmento libre al segmento distal.
Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR. Prevención
y manejo de complicaciones en cirugía
ortognática. En: Peterson LJ, Indresano AT,
Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y
maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott
Company; 1992. pág. 1479.
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con o sin el ángulo como un fragmento
separado. El control de la posición condilar es
mucho más difícil. El fragmento grande que se
cortó debe tener una placa colocada fuera de
la boca. Debe volver a insertarse y conectarse
al segmento proximal (Figura 60-15). Esto
generalmente requiere dos incisiones
percutáneas. Hecho esto, el segmento
proximal es más fácil de manejar y se puede
unir con el segmento distal en su nueva
posición. Esto se puede hacer con una serie de
placas o tornillos bicorticales. El control de la
posición condilar puede establecerse mediante
presión posterior, superior y vertical sobre el
segmento proximal reunido, seguido de la
colocación de una pinza antes de la colocación
de tornillos bicorticales, o mediante el uso de
una pinza en la apófisis coronoides para
estabilizar el fragmento proximal antes del
tornillo. colocación.
El último escenario de caso es una
fractura del cóndilo con la coronoides y el
ángulo en un fragmento separado. Aquí se
debe placar el cóndilo al segmento distal
reunido avanzado y usar tornillos en otras
partes donde hay superposición (Figura 60-16).
El posicionamiento condilar correcto es
extremadamente difícil de lograr en este
entorno. A través de incisiones percutáneas se
coloca una placa sobre el cóndilo. Usando la
placa como mango, se perforan agujeros en el
fragmento distal y se colocan los tornillos.
Fractura del segmento lingual
Afortunadamente, las fracturas del fragmento
lingual ocurren con menos frecuencia que las
fracturas del fragmento bucal. La causa
subyacente suele ser un tercer molar impactado
o puede ser secundaria a un acuñamiento
demasiado alto en la cara medial de la mandíbula
(Figura 60-17). Para prevenir este tipo de fractura,
es aconsejable extraer los terceros molares al
menos 9 meses antes de la cirugía. Cuando se
produce una fractura no deseada, la división debe
completarse a lo largo de las líneas de
osteotomía planificadas originalmente. Como el
segmento libre no estorba cuando se completa la
división, con frecuencia es posible

para dejar un considerable pedículo vascular
adherido a él. El segmento distal se coloca en
oclusión. El fragmento libre se manipula hasta
una posición anterior y se fija al segmento
proximal mediante uno o más tornillos
bicorticales. Se pueden colocar una o más
placas o mallas de titanio a través del sitio de
la osteotomía (Figura 60-18).
Desplazamiento lateral excesivo
Puede ocurrir un desplazamiento lateral excesivo
durante una osteotomía subcondílea vertical.
Dependiendo de la geometría del movimiento, el
fragmento proximal o segmento condilar puede
desplazarse lateral o medialmente. La posición
habitual es lateral al cuerpo principal de la
mandíbula. Incluso con un ensanchamiento
moderado, es posible una remodelación
considerable y, por lo general, esto no es un
problema. Ocasionalmente, el segmento proximal se
ensanchará en exceso. Esto se puede remediar
intraoperatoriamente quitando una segunda cuña
en la región de la muesca sigmoidea (Figura
FIGURA60-17Se ha producido una división lingual
(segmento distal) en la región del tercer molar.
Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR.
Prevención y manejo de complicaciones en
cirugía ortognática. En: Peterson LJ, Indresano AT,
Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y
maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott
Company; 1992. pág. 1479.
Prevención y Manejo de Complicaciones en Cirugía Ortognática
60-19). Hay que tener cuidado en esta
región porque se puede lesionar la rama
maseterina o la propia arteria maxilar.
Si se observa un ensanchamiento excesivo después
de la operación, el segmento puede reposicionarse
manualmente, pero si esto no tiene éxito, es necesaria
una nueva operación.
Desplazamiento medial
En algunos casos de asimetría, la rotación
puede ser tal que el fragmento condilar
puede colocarse medialmente. Se
desconoce si esto aumentará la incidencia
de lesiones nerviosas. El desplazamiento
medial rara vez causa problemas. Una queja
concebible del paciente es la irritación de la
faringe. Si esto sucede, es necesario
contornear o eliminar el fragmento medial.
Rotación del segmento proximal
La falta de control del segmento proximal
con una osteotomía dividida sagital puede
tener varios efectos tanto estéticos como
FIGURA60-18Se utilizan dos tornillos bicorticales
para estabilizar el segmento libre al segmento
proximal. Se puede utilizar una placa para
estabilizar el segmento proximal al fragmento
distal. Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR.
Prevención y manejo de complicaciones en
cirugía ortognática. En: Peterson LJ, Indresano AT,
Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y
maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott
Company; 1992. pág. 1480.
www.allislam.net-Problema
1259
funcional. El tirón muscular posoperatorio es
tal que el segmento proximal se tracciona
anterior y superior mientras que el fragmento
distal se tracciona posterior e inferior (Figura
60-20). La rotación anterosuperior del
segmento proximal puede resultar en un
resultado cosmético desagradable al aplanar
el ángulo gonial y hacer muescas en el borde
inferior de la mandíbula anterior al ángulo.
Esto provoca un abultamiento en la mejilla
secundario a la posición del fragmento
proximal. Se ha demostrado que el tipo de
osteosíntesis utilizada afecta la posición del
fragmento durante la cirugía y en el
postoperatorio inicial.61
El manejo ideal de un segmento proximal
rotado es la prevención. Se han presentado
varios aparatos de posicionamiento para
controlar el segmento proximal durante la
cirugía.62–64La fijación rígida utilizada sin
aparatos de posicionamiento ha mostrado una
rotación mínima del segmento proximal con la
cirugía.61Sin embargo, hay una tendencia a
FIGURA60-19Ensanchamiento excesivo causado por
contacto óseo en la muesca sigmoidea. Esto se
puede resolver quitando una cuña del segmento
distal. Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR.
Prevención y manejo de complicaciones en cirugía
ortognática. En: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani
RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y
maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott
Company; 1992. pág. 1481.
1260 Parte 8: Cirugía Ortognática
FIGURA60-20 Tirón de los músculos de la masticación
ción en los segmentos proximal y distal.
Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR.
Prevención y manejo de complicaciones en
cirugía ortognática. En: Peterson LJ, Indresano
AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de
cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA):
JB Lippincott Company; 1992. pág. 1481.
rote el segmento proximal medial y superiormente
con grandes avances.sesenta y cincoEsto puede resultar
en un efecto antiestético para el paciente,
especialmente si hubo alguna discrepancia en la
altura de la rama antes de la cirugía (Figura 60-21).
Hasta la fecha, se desconoce la cantidad de rotación
que causará disminuciones clínicamente
significativas en la eficiencia muscular y cambios
faciales antiestéticos.
La rotación excesiva del segmento
proximal debe evaluarse en cuanto a si hay
problemas funcionales (disminución de la
fuerza de mordida, hipomovilidad) o estéticos
(pérdida del ángulo gonial), o ambos. Un
FIGURA60-21Radiografía de rama corta.
El problema estético observado en un paciente
con resultados oclusales aceptables puede
tratarse mediante el uso de un implante
aloplástico. Si el paciente tiene un problema
oclusal con consideraciones estéticas, la división
sagital puede repetirse (Figura 60-22). Cuando
estos se combinan con una disminución de la
fuerza de mordida e hipomovilidad, la
reoperación debe combinarse con un vigoroso
programa de fisioterapia posoperatoria.
La mayoría de los pacientes muestran una apertura
maxilomandibular disminuida en comparación con su
estado preoperatorio. Las disminuciones más
dramáticas se observan después de osteotomías
divididas sagitales bilaterales.62Temporomandibular
la movilidad debe ser restaurada mediante
fisioterapia postoperatoria. Ellis examinó el rango de
movimiento mandibular después de una osteotomía
de avance sagital en monos, cuando se utilizó IMF o
fijación ósea rígida.66Los animales que no se
sometieron a IMF mantuvieron un mayor rango de
movimiento en el período posquirúrgico temprano y
obtuvieron movilidad preoperatoria a las 12
semanas después de la operación. Los animales que
se sometieron a 6 semanas de IMF mostraron
disminuciones significativas en el rango de
movimiento en comparación con el grupo de fijación
rígida en cada período de tiempo posterior a la
cirugía. Varios estudios clínicos han demostrado que,
ya sea que se use IMF o fijación rígida, con
fisioterapia posoperatoria, se recuperará un rango
de movimiento normal o casi normal 2 años después
de la cirugía.61,67
Hay varias causas potenciales de
hipomovilidad en pacientes sometidos a
cirugía ortognática. Tejido cicatricial inducido
FIGURA60-22Discrepancia oclusal.
www.allislam.net-Problema
por la cirugía juega un papel importante. Sin
embargo, la inmovilización puede agravar los
efectos de la disección quirúrgica y tener efectos
adversos sobre los músculos, las articulaciones y
los tejidos conectivos. La inmovilización por sí
sola induce atrofia con una marcada disminución
del diámetro de las fibras musculares. Este
problema puede agravarse si el músculo se
inmoviliza en una posición más corta. Además,
tras la IMF se producen una serie de cambios
degenerativos en el cartílago articular y las
membranas sinoviales.
Las técnicas que eliminan o minimizan
la inmovilización probablemente
disminuir la hipomovilidad posquirúrgica.
A pesar de esto, se recomienda
enfáticamente que todos los pacientes
tengan una evaluación prequirúrgica de
rutina de la función muscular y articular y
un régimen de rehabilitación sistemático
como parte de su programa posquirúrgico.
Los procedimientos ramales mandibulares
son potencialmente los más dañinos para el
tejido circundante de los maxilares. Los
avances mandibulares, en particular, son
susceptibles de hipomovilidad
postoperatoria. Si se utiliza una fijación
rígida, puede ser suficiente una fisioterapia
leve autodirigida que comience 1 o 2
semanas después de la cirugía y que
consista en instrucciones sobre ejercicios
activos y pasivos. Cuando el progreso de un
paciente es limitado o cuando la cirugía se
ha asociado con períodos más largos de
IMF, entonces se necesita una fisioterapia
más vigorosa. Si esto no tiene éxito,68
Temporomandibular
disfunción articular
Trastornos a corto plazo
La disfunción articular en pacientes sometidos
a cirugía ortognática merece un examen
preoperatorio cuidadoso. Varios pacientes que
se presentan para cirugía ortognática tendrán
disfunción muscular temporomandibular.69–71
Aunque un pequeño porcentaje de pacientes
desarrollará

síntomas con cirugía, la gran mayoría mejorará.
Lograr una mejor relación funcional puede
ayudar a los síntomas temporomandibulares,
pero la cirugía ortognática no debe ofrecerse
como cura para estos problemas. Después de la
cirugía, los pacientes pueden tener aumentos
agudos o graduales de los síntomas
temporomandibulares. Las exacerbaciones
agudas pueden tratarse con medicamentos
antiinflamatorios y fisioterapia. Los aumentos
graduales o las manifestaciones crónicas de los
problemas temporomandibulares se manejan
con protocolos estándar para estos pacientes.
Existe la preocupación de que con la fijación
rígida habrá una mayor incidencia de disfunción
temporomandibular en comparación con el uso
de osteosíntesis con alambre. Los estudios que
han comparado estas dos poblaciones no han
confirmado estas suposiciones.67,70
Trastornos a largo plazo
Se ha observado reabsorción condilar con y sin
cirugía ortognática. La causa de la recaída
tardía puede ser secundaria a una serie de
factores, incluidos los trastornos internos
preexistentes. Se desconoce el papel que
puede desempeñar la cirugía en estos casos
inusuales. La incidencia de reabsorción
condilar o reabsorción condilar progresiva
oscila entre el 5 y el 10% de los pacientes que
se someten a cirugía ortognática.72–77
Los pacientes que necesitan un gran avance de la
mandíbula y que tienen síntomas
temporomandibulares preoperatorios tienen más
probabilidades de tener este problema que aquellos
que tienen avances más pequeños y no presentan
síntomas.72,74Se ha observado reabsorción condilar
12 a 17 meses después de la cirugía.76
El manejo incluye la terapia con férulas, con un
posible papel para los medicamentos.76,77La
cirugía secundaria es impredecible, con
posible reabsorción adicional hasta en el 50%
de los casos.76
Fracturas maxilares
imprevistas
Mientras que varios informes han discutido
el manejo de fragmentos adicionales con
Prevención y Manejo de Complicaciones en Cirugía Ortognática
osteotomías mandibulares, se ha prestado
poca atención a la cirugía maxilar. Con
cortes modificados del maxilar, el hueso
que conduce al contrafuerte cigomático
(ala) puede ser delgado y fracturado (Figura
60-23). El manejo puede lograrse usando
una placa para cubrir el espacio y luego
reinsertando el fragmento (Figura 60-24).
En el momento de la cirugía puede ocurrir
una sobreimpactación o una subimpactación del
maxilar. Esto se puede evitar con una referencia
externa. Una opción es colocar un alfiler en el
nasión al comienzo de la cirugía. Las mediciones
intraoperatorias asegurarán que el maxilar esté
en la posición adecuada al final de la cirugía.78
Cuando el maxilar está bajo impactado, existen
muy pocas opciones. Las placas, si están
presentes, se pueden retirar y se puede intentar
impactar el maxilar con cables de suspensión en
un entorno ambulatorio. Sin embargo, es poco
probable que este procedimiento logre los
resultados deseados. Cuando el maxilar está
sobreimpactado, rara vez se puede tratar con
éxito mediante múltiples elásticos verticales
utilizados en el postoperatorio temprano.
FIGURA60-23“Ala” del maxilar superior fracturada.
Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR.
Prevención y manejo de complicaciones en
cirugía ortognática. En: Peterson LJ, Indresano
AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía
oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB
Lippincott Company; 1992. pág. 1483.
www.allislam.net-Problema
1261
período. Si no tiene éxito, entonces se debe
considerar una reoperación.
Postoperatorio Oclusal
discrepancias
Las anomalías oclusales pueden estar
relacionadas con una serie de factores en la fase
preoperatoria, intraoperatoria o posoperatoria
del tratamiento del paciente. Una revisión de
casos de cirugía maxilar sugiere que la mayoría
de las discrepancias entre lo que se deseaba y lo
que se obtenía pueden atribuirse a registros
preoperatorios inexactos.79
Mordidas abiertas
Causas quirúrgicas
Las mordidas abiertas anteriores después de la
cirugía pueden deberse a las dificultades técnicas
observadas tanto en el maxilar como en la
mandíbula en el momento de la cirugía. Con el
maxilar estos incluyen interferencias posteriores
que no se reconocen cuando el paciente está en
IMF. Si el maxilar está fijo con cóndilos que están
dislocados fuera de la fosa glenoidea, cuando el
FIGURA60-24La placa se extiende por la brecha;
segmento óseo se encuentra debajo de la placa.
Adaptado de Van Sickels JE, Tucker MR. Prevención y
manejo de complicaciones en cirugía ortognática. En:
Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM.
Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia
(PA): JB Lippincott Company; 1992. pág. 1483.
1262 Parte 8: Cirugía Ortognática
se saca al paciente de la fijación, generalmente se
reconoce la discrepancia oclusal. De vez en
cuando, sin embargo, no se reconoce hasta el día
siguiente. Dependiendo de la gravedad de la
mordida abierta, es posible que sea necesario
llevar al paciente nuevamente al quirófano.
Las mordidas abiertas que ocurren después
de que se han retirado los aparatos de ortodoncia
pueden deberse a la recaída de discrepancias
transversales tratadas con cirugía u ortodoncia.
Se ha observado que la corrección quirúrgica y
ortodóncica de las discrepancias transversales
graves es inestable.80Cuando ocurre una recidiva
de la discrepancia transversa, generalmente se
manifiesta por una mordida abierta anterior. El
manejo de la discrepancia tardía dependerá de su
gravedad.
Causas dentales u ortopédicas
Se ha observado que las mordidas abiertas
reaparecen años después del tratamiento con
ortodoncia y cirugía.80,81La estabilidad de la
terapia de ortodoncia varía según las técnicas de
ortodoncia utilizadas para tratar una mordida
abierta.82La rotación de los incisivos que se
ensanchan con el cierre de una mordida abierta
puede no ser más problemática que para otros
movimientos dentales. Cuando se ha producido
extrusión de dientes con mecánica de ortodoncia,
los resultados son menos predecibles. Por qué
ocurre esto es algo controvertido. La extrusión
puede tener una mayor sensibilidad a factores
externos, como la lengua y la musculatura
peribucal. Por lo tanto, se considera que la falta
de estabilidad o la recurrencia de la mordida
abierta son secundarias a la presencia continua
de factores etiológicos y al fracaso de la
adaptación biológica. Las medidas tomadas para
corregir estos problemas pueden incluir cunas de
ortodoncia o técnicas quirúrgicas como
glosectomías parciales.
Recaída de la mandíbula
La recaída de la mandíbula después de una división
sagital bilateral ha sido bien documentada en la
literatura, especialmente con avances más grandes.
83–86Sin embargo, las discrepancias oclusales pueden
ocurrir secundarias a varias razones. Muchas de
estas discrepancias oclusales
cies se pueden remontar a los aspectos técnicos
de la fijación rígida. Los cambios oclusales
observados con la fijación rígida pueden ser
secundarios a torsión condilar, hundimiento
condilar o colocación incorrecta de los
fragmentos en el momento de la cirugía. Esto
puede resultar en mordidas abiertas anteriores o
posteriores o desplazamientos laterales. Las
discrepancias graves pueden necesitar una
segunda operación. Las discrepancias menores
se pueden tratar con ortodoncia agresiva
temprana. Las mordidas abiertas posteriores de
menos de 3 mm se pueden tratar con elásticos
verticales o mecánica de ortodoncia. Las
mordidas abiertas posteriores más grandes
pueden tener que ser reintervenidas, con
extracción de los tornillos y reemplazo con
tornillos o alambres. Las mordidas abiertas
anteriores representan la falta de colocación
adecuada del cóndilo o la inestabilidad en el sitio
de la osteotomía.
El momento preferido para iniciar la terapia
es tan pronto como se observe la discrepancia
después de la cirugía. La extracción de los
tornillos o placas en un entorno ambulatorio a las
3 semanas, junto con la terapia elástica, a veces
puede corregir algunas maloclusiones
posoperatorias. Si no se coloca el cóndilo en la
fosa, ya sea unilateral o bilateralmente, es
necesario evaluar si la terapia de ortodoncia
puede corregir el problema o si es necesario
repetir la cirugía. Un desplazamiento lateral de la
oclusión donde la línea media está desviada hacia
un lado generalmente se debe a la torsión
condilar en el momento de la cirugía. Al colocar
una abrazadera entre los segmentos proximal y
distal, se debe observar el segmento proximal
para detectar cambios o torsión del segmento.
mento Si se ven los fragmentos, es posible que sea necesario
contorneado o la abrazadera reposicionada.
Después de la cirugía, un cambio en las líneas
medias secundario a la torsión de los segmentos
puede tratarse con ortodoncia o reoperación. Los
mecánicos de ortodoncia pueden manejar
pequeños cambios de 1 mm o menos. Los más
grandes pueden necesitar una segunda cirugía.
Se ha observado una recaída de una afección
oclusal de clase III esquelética tras la liberación de
IMF.87–89Varios autores creen que esto puede
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ser causado por empujar el fragmento proximal
hacia atrás durante la cirugía. Con la liberación de
IMF, la mandíbula gira hacia adelante. Para evitar
este problema, se ha sugerido alinear el borde
inferior de los segmentos proximal y distal y
soltar el cabestrillo medial.88Otros no están de
acuerdo y sienten que la rotación en el sentido de
las agujas del reloj del segmento proximal no es
responsable de la recaída.89Además, el uso de
una placa monocortical en el segmento proximal
puede proporcionar un resultado más estable
que el observado con tornillos bicorticales (Figura
60-25). Cuando se observa esta discrepancia
oclusal después de la cirugía, los elásticos cortos
de clase III pueden corregir el problema si es
pequeño. Si la discrepancia es mayor de 3 a 4
mm, es necesaria una segunda operación.
Mordida abierta anterior
Como se discutió anteriormente, se puede ver una
mordida abierta anterior después de una osteotomía
dividida sagital bilateral (Figura 60-26). Esto suele
deberse a un fallo de los tornillos y/o placas
colocados en el momento de la fijación, oa
dificultades técnicas surgidas a la hora de seccionar
los segmentos con el consiguiente edema en las
articulaciones que se resuelve con el tiempo. Sin
embargo, una mordida abierta anterior se observa
con mucha más frecuencia en pacientes después de
una osteotomía de rama vertical intraoral.
FIGURA60-25Placa monocortical en la superficie
bucal de los segmentos proximal y distal.

A
B
FIGURA60-26 Mordida abierta después de una bilateral
división sagital.A, A las 24 horas.B, Después de 1 semana.
liberación del FMI.90,91Las sugerencias para evitar
que ocurra este problema incluyen la eliminación del
proceso coronoides, la colocación de alambres
esqueléticos o el uso de cortes modificados de la
rama y 8 semanas de IMF.91Se han utilizado elásticos
posoperatorios durante 2 a 6 semanas cuando se
han observado mordidas abiertas.
Ocurrencias misceláneas
Ocasionalmente se han cortado tubos
endotraqueales durante la cirugía maxilar. En
algunos casos, los pacientes necesitaban ser
reintubados; en otros, el empaquetamiento
alrededor del tubo endotraqueal es suficiente.
Las lesiones del borde alar se deben a la
presión ejercida sobre el borde por el tubo
nasotraqueal. Se debe tener cuidado al envolver el
Prevención y Manejo de Complicaciones en Cirugía Ortognática
cabeza para que no haya presión en la
punta de la nariz, la frente o las orejas.
Se ha observado enfisema en las regiones
cervical y facial después de una variedad de
procedimientos que no están relacionados con la
cirugía ortognática. Sin embargo, hay varios
informes de aire en los tejidos blandos de la
cabeza, el cuello y el tórax después de las
osteotomías Le Fort I.92El enfisema subcutáneo
de las mejillas probablemente se deba a que la
nariz se suena con fuerza, lo que permite que el
aire ingrese a los tejidos circundantes a través del
seno maxilar. La tos fuerte puede permitir que el
aire pase al espacio retrofaríngeo y al mediastino.
Como alternativa, es posible la ruptura de una
ampolla perivascular o la introducción traumática
de aire a través de la fascia cervical. El enfisema
subcutáneo se puede controlar con observación,
calor y antibióticos. La terapia para el
neumomediastino consiste en una estrecha
observación, monitorización cardíaca, fluidos
intravenosos y antibióticos. Pueden ser
necesarios tubos torácicos o drenaje del
mediastino. Se debe utilizar oxígeno
suplementario así como fisioterapia pulmonar.
epífora
La epífora se puede ver después de una
osteotomía maxilar y con frecuencia se debe a la
inflamación de la mucosa nasal.
Alternativamente, el conducto nasolagrimal
puede lesionarse cuando se realiza una
turbinectomía concomitante con una osteotomía.
Esto es especialmente cierto si el hueso cortado a
lo largo de la pared medial del seno es alto. Dicho
desgarro es infrecuente y transitorio. La disección
cuidadosa y las osteotomías alrededor de la cara
medial de la abertura piriforme pueden disminuir
la incidencia de este hallazgo. El lagrimeo
persistente que no disminuye después de 3
semanas puede necesitar una
dacriocistorrinostomía.
Síndrome auriculotemporal
El síndrome auriculotemporal, sudoración
gustativa o síndrome de Frey es una complicación
inusual principalmente de la cirugía parotídea.
Después de una lesión en el auriculotemporal
www.allislam.net-Problema
1263
nervio, se cree que los síntomas son causados
por una regeneración mal dirigida de las fibras
parasimpáticas a las glándulas sudoríparas
denervadas. Varios autores han informado que
ocurre después de osteotomías de rama
vertical extraoral y osteotomías de división
sagital bilateral.93–96 Los síntomas de los pacientes
ocurrieron de 3 meses a 3 años después de la cirugía.
Deben observarse los casos leves en los que
el paciente solo puede tener síntomas con
alimentos picantes, porque los síntomas pueden
disminuir con el tiempo. Se ha sugerido una
variedad de tratamientos para los síntomas más
graves, incluida la escopolamina tópica y la
inserción de fascia lata o matriz de dermis
humana acelular debajo de la piel.97
La escopolamina tópica tiene una serie de efectos
secundarios indeseables. Recientemente ha habido
informes del uso de la toxina botulínica como un
tratamiento exitoso para este problema.98,99
Cicatrices faciales
Aunque se intenta camuflar las incisiones en sitios
extraorales, ocasionalmente se producen cicatrices
faciales poco atractivas. Egyedi y sus colegas notaron
6 cicatrices indeseables en un grupo de 100
pacientes con incisiones extraorales.100Se
desconocen los criterios que utilizaron para
determinar qué era atractivo o no atractivo. Las
incisiones percutáneas de 2 a 4 mm rara vez dejan
cicatrices significativas. Más problemático es cuando
la piel se pega a los músculos subyacentes. Las
revisiones de cicatrices generalmente pueden
mejorar una cicatriz existente. El manejo intraoral
con los instrumentos correctos puede obviar la
necesidad de la mayoría de las incisiones en la piel.
Lesiones salivales
Las lesiones de la glándula parótida pueden
ocurrir con procedimientos extraorales. Se han
observado tumefacción indolora, sialoceles
parotídeos y fístulas en la primera semana
después de la cirugía.101El tratamiento de los
sialoceles o fístulas salivales puede incluir
antisialogogos, vendajes compresivos y
aspiración desde un punto no dependiente. No
se recomienda la sialografía en las fases
agudas de estas lesiones, ya que puede
1264 Parte 8: Cirugía Ortognática
crear una fístula o aumentar su tamaño. La
resolución de un sialocele debe verse dentro
de 1 mes con terapias no quirúrgicas. El
fracaso de estas terapias más conservadoras
puede ser seguido por procedimientos
quirúrgicos más extensos.
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Cirugía Ortognática en el
Paciente con Paladar Hendido
Timothy A. Turvey, DDS Ramón L.
Ruiz, DMD, MD Katherine WL Vig,
BDS, MS, D Orth Bernard J. Costello,
DMD, MD
La incidencia estimada de hendiduras orofaciales que
involucran el labio y el paladar en los Estados Unidos es
de aproximadamente 1 a 2 por 1000 nacimientos o
aproximadamente 1 en 700 nacidos vivos.1
El costo promedio de la rehabilitación de un niño
nacido con fisura oral se estima en
aproximadamente $100,000 (US). La tasa de
ocurrencia de bebés que nacen con labio hendido
y/o paladar hendido está influenciada por la raza
y el sexo, y el costo varía según la cantidad de
procedimientos e intervenciones realizadas.
La atención de un bebé que nace con una
fisura orofacial comienza con la reparación
quirúrgica primaria del labio, seguido del paladar
y continúa en etapas definidas y apropiadas hasta
la adolescencia tardía, momento en el que
generalmente se interrumpe la financiación
pública. La carga de atención asumida por el
paciente y la familia en los costos indirectos del
tiempo libre del trabajo/escuela y el transporte
por parte del cuidador no debe subestimarse, y a
menudo no se equipara adecuadamente con los
costos financieros o directos del tratamiento.
El enfoque interdisciplinario para el manejo
de pacientes con labio hendido y/o paladar
hendido y otras anomalías craneofaciales
requiere una coordinación y comunicación
cuidadosas; un equipo de paladar hendido
establece un enfoque centrado en el paciente
que sigue caminos críticos.2–5El momento y la
secuencia de la atención son críticos debido a la
interacción del crecimiento facial con el desarrollo
de la dentición. Las hendiduras del maxilar,
especialmente el labio y paladar hendido
unilateral, se asocian con una deficiencia
esquelética maxilar en las dimensiones
transversal, anteroposterior y vertical. La
dismorfología en las tres dimensiones se ha
atribuido al tejido cicatricial después de la
reparación primaria del labio durante los
primeros 6 meses de vida y la reparación del
paladar, que se realiza normalmente entre los 12
y los 18 meses. Se ha considerado que las
hendiduras del maxilar, tanto unilaterales como
bilaterales, tienen una deficiencia intrínseca del
crecimiento de los componentes esqueléticos, de
tejidos blandos y dentales. Sin embargo, en
aquellos niños que tienen fisuras no reparadas en
la niñez temprana, Se establecen relaciones
oclusales relativamente normales en
comparación con aquellas relaciones en niños
que son reparados quirúrgicamente en los
primeros 2 años de vida. Este último grupo se
caracteriza por mordidas cruzadas dentales
anterior y posterior, deficiencia sagital del tercio
medio facial y sobrecierre vertical asociado.6
Porque la fisura involucra al dentoalvéolo y
ocurre debido a la falta de fusión del primario
www.allislam.net-Problema
CAPÍTULO 6 1
paladar durante la embriogénesis, la lámina
dental también puede estar involucrada, con
consecuencias de dientes extra tales como
dientes supernumerarios, dientes malformados y
fuera de lugar, o ausencia de dientes en el sitio
de la fisura. La variación biológica normal es el
resultado de la variación fenotípica, que permite
distinguir a un individuo de otro por su apariencia
facial. Por lo tanto, las maloclusiones dentales
pueden ocurrir en todos los patrones
esqueléticos, pero en la población con labio y
paladar hendido, la patogenia de la fisura se
superpone al patrón facial heredado de los
individuos. Además, las hendiduras faciales están
asociadas con más de 300 condiciones
sindrómicas,7,8por lo que un paciente puede tener
hendidura facial sindrómica o no sindrómica; esta
distinción y diagnóstico es confirmado por el
genetista del equipo.
La asimetría es una característica facial
típica y es uno de los estigmas asociados con
las hendiduras orofaciales unilaterales. Los
pacientes con labio leporino generalmente
expresan preocupaciones sobre su apariencia
facial, pero también tienen problemas con la
comunicación porque su habla se ve afectada.
Esto se debe en parte a que el mecanismo
velofaríngeo es inadecuado para cerrar la
orofaringe de la nasofaringe.
1268Parte 8: Cirugía Ortognática
resultando en hipernasalidad y falta de
inteligibilidad de los componentes fonéticos.
La severidad del aspecto esquelético de la
maloclusión y asimetría facial determina el
abordaje quirúrgico/ortodóncico. Las
discrepancias leves pueden camuflarse con la
compensación dentoalveolar ortodóncica. Sin
embargo, durante la adolescencia la
compensación por la discrepancia esquelética
puede ser superada; La cirugía ortognática es el
tratamiento de elección para los pacientes al final
de la adolescencia. Debido a que la predicción del
crecimiento no es una ciencia exacta, una
mordida cruzada anterior corregida en la
dentición mixta con frecuencia se restablece
después del crecimiento acelerado de la pubertad
y el crecimiento adolescente.
El propósito de este capítulo es discutir
la corrección quirúrgica y ortodóncica de la
hendidura en caras dismórficas. La atención
se centra en pacientes con labio y paladar
hendido que se beneficiarían de injertos
óseos en la dentición mixta temprana y
avance maxilar con injertos óseos de
contorno en la adolescencia cuando el
crecimiento del complejo nasomaxilar se ha
estabilizado. La corrección exitosa de estas
deformidades esqueléticas secundarias
frecuentemente requiere protocolos de
tratamiento que incluyen cirugía
ortognática junto con la fase final del
tratamiento de ortodoncia. Los pacientes
con labio y paladar hendido se benefician de
procedimientos por etapas y coordinados
para lograr resultados óptimos. Estos
incluyen la construcción con injertos óseos
del maxilar y el paladar hendidos en la fase
de desarrollo de la dentición mixta y la
cirugía ortognática para corregir la
deficiencia del tercio medio facial en la
adolescencia.
Momento y secuenciación del injerto
óseo en el maxilar y el paladar
hendidos
La comprensión del crecimiento y desarrollo
craneofacial es fundamental para programar las
intervenciones quirúrgicas y de ortodoncia. En el
injerto óseo, el desarrollo dental es más
importante que la edad cronológica del paciente.
La decisión de determinar la expansión
ortodóncica para detectar la mordida cruzada
dentaria, como fase prequirúrgica de la
ortodoncia, depende del desarrollo radicular del
canino no erupcionado. Si el incisivo lateral se
está desarrollando en el lado posterior de la
fisura, se debe realizar un injerto óseo temprano
para permitir la erupción en el sitio de la fisura.
Artículos seminales definieron la edad para el
injerto óseo alveolar secundario, que ahora es un
procedimiento bien aceptado después de la
reparación primaria del labio y el paladar.9,10
Dividieron el momento en temprano, de 2 a 5
años de edad; intermedio, de 6 a 15 años; y tarde,
16 años a adulto. Un estudio interdisciplinario
retrospectivo informó el resultado de los injertos
óseos en el maxilar superior hendido en relación
con los parámetros radiográficos y periodontales;
además, afirmó que el cierre de fístulas y la
erupción del canino a través del sitio del injerto
óseo sugirieron un alto éxito en pacientes
apropiados para la edad.11Un estudio
retrospectivo longitudinal proporcionó evidencia
sobre el momento y la secuencia del tratamiento
quirúrgico y de ortodoncia, utilizando hueso
esponjoso extraído de la cresta ilíaca y la etapa de
desarrollo del canino no erupcionado,
típicamente entre los 9 y los 11 años de edad.12La
opinión contemporánea considera que este
marco de tiempo intermedio tiene los mayores
beneficios y el menor riesgo de comprometer el
crecimiento y desarrollo esquelético y dental del
tercio medio facial.
Los beneficios del injerto óseo incluyen los
siguientes:
• Se proporciona hueso en el que los dientes
no erupcionados adyacentes a la fisura
pueden erupcionar o moverse con
ortodoncia. El momento y la secuencia
del injerto óseo están determinados por
la posición de los dientes adyacentes a
la fisura, el desarrollo de su raíz y su
etapa de erupción, más que por la edad
cronológica del paciente.
• Los dientes supernumerarios o malformados
pueden extraerse en el momento de la
colocación quirúrgica del injerto óseo.
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en el sitio de la hendidura. Se cierran las
fístulas oronasales permeables en el
paladar o en el vestíbulo nasolabial. El
cierre de la fístula se logra utilizando una
técnica de cierre de tres capas con el
hueso injertado intercalado entre los dos
planos de tejido blando.
• El hueso injertado proporciona
soporte y elevación de la base alar
en el defecto y mejora la simetría
nasal y labial.
• Debido a que hay continuidad del
maxilar, el dentista restaurador tiene
la oportunidad de proporcionar un
reemplazo protésico más estético e
higiénico, incluso si faltan dientes. La
colocación de implantes en injertos
óseos tiene éxito y es una alternativa
contemporánea a un puente o
aparato removible.
• En las fisuras bilaterales reparadas del labio y el
paladar, la colocación de injertos óseos
bilateralmente en los sitios de la fisura estabiliza el
premaxilar al mismo tiempo que proporciona
hueso en el que pueden erupcionar los dientes
adyacentes no erupcionados.
A través de los esfuerzos para determinar el
momento óptimo del tratamiento, han
surgido varias controversias relacionadas
con la edad del paciente, el tipo de injerto
óseo, el sitio del que se extrae el injerto y el
momento óptimo de la expansión
ortodóncica del maxilar en relación con la
colocación quirúrgica del injerto óseo.12
La técnica quirúrgica para el injerto óseo
del maxilar y paladar hendidos implica un
cierre de tres capas con injerto óseo esponjoso
autógeno intercalado entre el piso nasal y la
mucosa oral. Se hace una incisión alrededor de
la hendidura para preservar la encía fijada
para circunscribir la fístula (Figura 61-1). Luego
se eleva el tejido desde el hueso a ambos lados
de la hendidura en el plano subperióstico
hasta el nivel de la espina nasal anterior y el
borde piriforme lateral. El tejido se eleva, se
invierte y se sutura para formar un piso nasal
reconstruido (Figura 61-2). Esponjoso fresco

luego, el hueso se condensa en el defecto de la
hendidura y sobre los bordes óseos
hipoplásicos de la hendidura (fig. 61-3). El
tejido oral se rota o se avanza para cerrar
sobre los injertos óseos (Figuras 61-4-61-6).
Momento de la cirugía de avance del tercio
medio facial en adolescentes
Las preocupaciones biológicas y psicosociales
gobiernan la decisión del momento del avance
quirúrgico del maxilar. Siempre es prudente
retrasar la cirugía del complejo nasomaxilar
hasta que el crecimiento se haya estabilizado y
haya pasado la velocidad máxima de
crecimiento somático. Esto mejora la
previsibilidad y la estabilidad a largo plazo del
tratamiento y reduce el riesgo de que se
supere la corrección ortodóncica quirúrgica. El
momento óptimo para la corrección quirúrgica
de la discrepancia esquelética es cuando el
paciente está física y psicológicamente
preparado. Los pacientes necesitan apreciar la
relevancia del crecimiento y desarrollo facial y
las consecuencias si la corrección quirúrgica es
FIGURA61-1Esquema de la incisión para preparar
el sitio de la hendidura para el injerto óseo.
Los tejidos gingivales fijados se conservan y se
vuelven a suturar. Adaptado de Turvey TA, Vig
KWL, Fonseca RJ. Manejo quirúrgico. En:
Hendiduras faciales y craneosinostosis:
principios y manejo. Filadelfia (PA): WB
Saunders Company; 1996. pág. 412.
Cirugía Ortognática en el Paciente con Paladar Hendido 1269
A B
FIGURA61-2 A,Los tejidos que recubren la hendidura se elevan a la cavidad nasal para construir un piso.
B,El cierre del revestimiento nasal se logra con una sutura de colchonero horizontal para
evertir los bordes hacia el lado nasal. Adaptado de Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ. Manejo
quirúrgico. En: Hendiduras faciales y craneosinostosis: principios y manejo. Filadelfia (PA):
WB Saunders Company; 1996. pág. 413.
realizadas antes de la maduración. Otra esto se acompaña de baja autoestima y socialización
consideración biológica con respecto al momento de deteriorada. El aislamiento social es otro problema
la cirugía es la erupción de la dentición permanente. resultante de las presiones que sienten los
Retrasar la cirugía hasta que el canino y los adolescentes, especialmente aquellos con
segundos molares hayan erupcionado minimiza el desfiguración facial. Aunque el asesoramiento puede
riesgo de requerimientos endodónticos y ayudar, el paciente aún debe
desplazamiento de los segundos molares. Por lo
general, los terceros molares se pueden extraer en el
momento de la cirugía maxilar y su presencia no
debería ser una preocupación importante. Pacientes,
padres y tratamiento
participar en la decisión de
proceder con la cirugía; debe
estar centrado en el paciente
y basado en los riesgos,
beneficios. Autonomía del paciente en
la decisión debe tener la máxima prioridad
en cirugía ortognática. Esto requiere que los
pacientes estén en la adolescencia tardía
para comprender las consecuencias de la
decisión y ser capaces de racionalizar las
expectativas del resultado.
Los adolescentes están bajo enormes
presiones para adaptarse a sus compañeros. En
ningún otro momento de la vida un individuo
está expuesto a preocupaciones sobre su propia
imagen y atractivo físico con tanta presión FIGURA61-3Las partículas de hueso esponjoso empaquetadas
adicional de críticas de los compañeros sobre las en el defecto deben extenderse desde el borde nasal hasta la
cresta alveolar. Adaptado de Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ.
diferencias de apariencia. Muchos pacientes
Manejo quirúrgico. En: Hendiduras faciales y
adolescentes con fisuras son ridiculizados por su craneosinostosis: principios y manejo. Filadelfia: WB
apariencia facial y Saunders Company; 1996. pág. 415.
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1270Parte 8: Cirugía Ortognática
FIGURA61-4 Se eleva un colgajo de mucosa bucal,
manteniendo una base anterior ancha y gruesa.
Luego se gira el colgajo para cubrir el defecto.
Adaptado de Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ.
Manejo quirúrgico. En: Hendiduras faciales y
craneosinostosis: principios y manejo. Filadelfia
(PA): WB Saunders Company; 1996. pág. 417.
hacer frente a la desfiguración; sin embargo,
esto puede mejorar con la cirugía.
Mejorar la apariencia facial al abordar la
desproporción esquelética a menudo
A B
FIGURA61-5A,Elcolgajo girado se desepiteliza en las áreas donde se colocarán los colgajos fijos.B,
Luego, la encía fija se asegura al colgajo y alrededor de los márgenes de los dientes. Adaptado de
Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ. Manejo quirúrgico. En: Hendiduras faciales y craneosinostosis:
principios y manejo. Filadelfia (PA): WB Saunders Company; 1996. pág. 417.
resultados dramáticos y complementarios.
anges Los pacientes generalmente perciben estos
cambios de manera positiva: los cambios envían
un mensaje de que alguien se preocupa por mí y
es sensible a sus preocupaciones. Una mejora en
el autoconcepto y la imagen en pacientes con
labio hendido y/o paladar hendido generalmente
sigue a la corrección quirúrgica de la deficiencia del
tercio medio facial y la desproporción esquelética. La
percepción de los pacientes sobre su calidad de vida
es una consideración importante y no debe pasarse
por alto en el momento de la cirugía. Sin embargo,
se debe tener cuidado en la evaluación psicosocial
para identificar expectativas poco realistas y
reconocer a aquellos pacientes que utilizan los
estigmas como excusa para la dependencia. La
identificación de estos individuos antes de la cirugía
no es fácil; el manejo interdisciplinario debe incluir la
participación de un psicólogo en el equipo de
paladar hendido.
La decisión de proceder con la cirugía antes
de la maduración puede resultar en la necesidad
de una cirugía adicional una vez que se complete
el crecimiento. Esta necesidad se ve atenuada por
la morbilidad reducida de las cirugías repetidas
en entornos contemporáneos. El curso
postoperatorio de cirugía esquelética facial se ha
vuelto más cómodo y conveniente para el
paciente desde que la tecnología
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FIGURA61-6 Un colgajo gingival bucal deslizante es
elevado desde alrededor de los dientes y
avanzó hacia adelante, dejando que el defecto
posterior se granulara. Adaptado de Turvey
TA, Vig KWL, Fonseca RJ. Manejo quirúrgico.
En: Hendiduras faciales y craneosinostosis:
principios y manejo. Filadelfia (PA): WB
Saunders Company; 1996. pág. 419.
Los avances de las placas óseas y los tornillos
han reemplazado esencialmente la necesidad
de fijación intermaxilar. El uso contemporáneo
de esteroides y antibióticos ha controlado la
inflamación y la infección, y se emplean con
eficacia alternativas a la transfusión de sangre
homóloga (bancos de sangre autóloga y el uso
de eritropoyetina recombinante). Los cirujanos
u ortodoncistas impacientes no deberían
racionalizar la cirugía esquelética temprana
antes de la maduración por su propia
conveniencia. Las decisiones finales sobre el
momento de la cirugía deben reconocer los
deseos de los pacientes y los padres, y los
ortodoncistas y cirujanos deben brindar la
información necesaria para tomar una
decisión informada.
Consejería Prequirúrgica
Los pacientes que nacen con una malformación
facial congénita son psicológicamente diferentes de
aquellos pacientes con deformidades dentofaciales
adquiridas, que tienden a ser más propensos al
neuroticismo.13Los pacientes con fisura han tenido
su problema desde el nacimiento y se han adaptado
a múltiples cambios de sus procedimientos
quirúrgicos anteriores. Muchos pacientes con
hendiduras orofaciales han experimentado la
decepción de anteriores

revisiones quirúrgicas de tejidos blandos que
se esperaba borrar la cicatriz en el labio y
corregir la asimetría nasal. Sin embargo, las
expectativas poco realistas de la cirugía
esquelética deben identificarse antes de la
intervención quirúrgica y el paciente debe ser
derivado para asesoramiento.
La cirugía esquelética no borra la cicatriz del
labio, pero brinda la oportunidad de mejorar el
soporte esquelético para el paño de tejido blando.
Puede ayudar a mejorar la simetría del labio y la
base de la nariz y también dar soporte a la punta de
la nariz. El soporte esquelético puede reducir los
estigmas de la deficiencia de la parte media del
rostro asociada con el defecto de la fisura, por lo que
es posible que no se necesiten o no se deseen
revisiones de los tejidos blandos. La cicatriz
comúnmente cae en una posición plana sin soporte
del labio y se vuelve evidente. A menudo, el soporte
esquelético apropiado mueve la cicatriz a un área de
mayor curvatura, lo que refleja la luz de manera
diferente y da como resultado una cicatriz menos
visible. Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes
que la cirugía esquelética sienta las bases para
futuras revisiones definitivas de los labios y la nariz.
Cirugía ortognática para el
paciente con fisura
En los entornos de los equipos de hendidura
contemporáneos, la mayoría de los pacientes con
hendiduras del maxilar se someten a injertos
óseos en un momento apropiado para el
desarrollo en la etapa de dentición mixta. Cuando
la cirugía de avance del tercio medio facial se
planifica más adelante en la adolescencia, es un
procedimiento relativamente sencillo. Para
aquellos pacientes que no se han beneficiado de
injertos óseos previos, la situación es más
compleja. En ambas circunstancias, los principios
generales del diseño de colgajos para el avance
maxilar, asegurando una perfusión adecuada al
maxilar movilizado, son de suma importancia. Un
maxilar hendido difiere debido a la ausencia de
tejidos y se necesitan múltiples procedimientos
quirúrgicos para reparar y cerrar los defectos. La
perfusión del maxilar movilizado depende de los
vasos provenientes de los tejidos blandos
suprayacentes, predominantemente los tejidos
palatinos.
Cirugía Ortognática en el Paciente con Paladar Hendido 1271
ic; por lo tanto, se debe tener cuidado al diseñar
la incisión para realizar la osteotomía. Con pocas
excepciones, casi todos los pacientes pueden
tratarse con una osteotomía Le Fort I a través de
la incisión circunvestibular y un abordaje de
fractura hacia abajo. Para aquellos con cicatrices
palatinas graves, que se han sometido
previamente a una reparación palatina en isla y
aquellos con hendiduras maxilares bilaterales, se
debe dejar un pedículo bucal anterior en el
maxilar movilizado para mantener una perfusión
adecuada. Técnicamente, esta es una operación
más desafiante.
La incisión circunvestibular se realiza desde
el soporte cigomaticomaxilar hasta el lado
opuesto, en la parte alta del pliegue mucobucal
(Figura 61-7). La disección subperióstica expone
toda la pared lateral del maxilar desde la nariz
hasta la placa pterigoidea y desde el alvéolo, por
encima de las raíces de los dientes, hasta el borde FIGURA61-7 Una incisión circunvestibular es
orbitario inferior. La amplia exposición permite se utiliza cuando se realiza una fractura descendente
una excelente visualización de todas las Le Fort I. La incisión se realiza en la parte alta del
contrafuerte cigomaticomaxilar para asegurar una
osteotomías. En el momento de la movilización,
perfusión adecuada al maxilar anterior. Tenga en
esta incisión permite fracturar hacia abajo el cuenta que la encía adherida alrededor de los
maxilar y pedicularlo por completo a los tejidos dientes en ambos lados de la hendidura se refleja y
palatinos y al resto de los tejidos bucales por se conserva. El tejido remanente que recubre las
paredes de la hendidura se incide más tarde y se
debajo de la incisión. La buena visualización y la
extrae hacia palatino o bucal, según dónde se
facilidad de movilización son las principales necesite para el cierre (v. fig. 61-11B). Adaptado de
ventajas de este enfoque. El control de la Turvey TA et al.15
hemorragia se realiza con visualización directa,
generalmente mediante la ligadura de los vasos.
maxilar anterior (Figura 61-9). Los vasos, que
Cuando queda un pedículo bucal anterior, discurren por el canal de este hueso, son
la operación es técnicamente más difícil propensos a romperse durante la movilización.
(Figura 61-8). La visualización se reduce y la El control de la hemorragia es limitado; el
movilización por fractura descendente no es taponamiento y el uso de un vasoconstrictor
posible. La movilización del tercio medio facial (epinefrina 1:100 000) suelen ser eficaces.
se logra mediante fractura interna, combinada La técnica quirúrgica empleada para
con tracción anterior. Para la mayoría de los ambos enfoques se ha descrito en detalle
pacientes con paladar hendido, el área de anteriormente, y los lectores interesados
mayor resistencia a la movilización del maxilar pueden consultar fuentes más detalladas.14
es la porción vertical del hueso palatino, Las fístulas oronasales residuales son
ubicada en la cara posteromedial del seno comunes en pacientes cuyos maxilares no han
maxilar. El hueso es grueso y el acceso es recibido injertos óseos previamente. El diseño
limitado, especialmente cuando no es posible de la incisión debe permitir el cierre
realizar una fractura hacia abajo. A esto se simultáneo de las fístulas oronasales. De
suma la presencia de los vasos palatinos importancia clave es la construcción de un piso
mayores, que descienden desde la fosa nasal, que se crea usando los tejidos que
esfenopalatina hasta el pos- recubren las fístulas (Figuras 61-10–61-12).
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1272Parte 8: Cirugía Ortognática
puerto faríngeo
A B
FIGURA61-8 AyB,Un catéter que se pasa nasalmente a través de los puertos velofaríngeos sirve para guiar
el tubo nasoendotraqueal más allá del colgajo faríngeo. Adaptado de Turvey TA et al.15
La creatividad y el cuidado son los elementos
importantes en la cirugía para corregir la deficiencia
del tercio medio facial en pacientes con fisuras. Dado
que el esqueleto siempre es asimétrico en los
pacientes con fisura, es fundamental que la
osteotomía esté diseñada para mejorar al máximo la
estética (Figura 61-13). Si un adecuado
palatino mayor
haz neurovascular
FIGURA61-9Se golpea un pequeño osteótomo a
través de la pared nasal lateral en dirección
posterior hacia la parte perpendicular del hueso
palatino. En este punto la resistencia aumenta
porque esta parte de la pared nasal lateral se
engrosa. El haz neurovascular palatino mayor
desciende a través de esta región y está en
riesgo. Adaptado de Turvey TA et al.15
la mejora no se puede obtener solo con una
osteotomía, se debe considerar el injerto óseo onlay
para mejorar el soporte y la forma del esqueleto. A
veces, incluso las diferencias sutiles entre los diseños
de osteotomía en el lado hendido reflejan cambios
positivos en los tejidos blandos.
La movilización adecuada es un factor clave
para el éxito al realizar osteotomías del tercio
medio facial en presencia de hendidura. La
cicatrización y el grosor del hueso
(particularmente en la parte vertical del hueso
palatino) son dos obstáculos importantes. La cara
posteromedial del seno maxilar es inusualmente
gruesa en pacientes con fisura y debe ser cortada
o fracturada para permitir una movilización
adecuada. Esto suele lograrse con una pequeña
osteotomía a lo largo de las paredes laterales de
la nariz (v. fig. 61-9). Si no se debilitan estas
estructuras antes de la movilización, se puede
producir una fractura desfavorable que se
extiende hasta la base del cráneo o la órbita. Se
ha informado ceguera después de osteotomías
de Le Fort I en pacientes con fisura y se sospecha
que la causa es una fractura inadvertida en esta
área.15Si se requieren fuerzas excesivas para
movilizar el maxilar, se recomienda el uso
repetido de la osteotomía para debilitar aún más
la estructura antes de comenzar la movilización.
A menudo es tentador segmentar el maxilar
de pacientes con hendidura para mejorar
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relaciones oclusales. Sin embargo, la
segmentación del maxilar en esta población debe
realizarse con precaución, considerando la
vascularización comprometida y la cicatrización
de los tejidos. Aceptar mordidas cruzadas
posteriores y otros compromisos oclusales puede
ser juicioso, en lugar de arriesgarse a la necrosis
de una osteotomía segmentaria. Un objetivo
contemporáneo del cuidado de las fisuras es
eliminar y/o reducir la necesidad de manejo
protésico. El cierre de espacios dentales con
osteotomías segmentarias es una forma efectiva
de lograr este objetivo. Además, esta maniobra
da como resultado una mayor disponibilidad de
tejido blando para crear un revestimiento nasal
intacto. Aunque es posible abrir el espacio con
osteotomías segmentarias, requiere injertos
óseos y una rotación de partes blandas para
cerrar los defectos. Excepto en circunstancias
extremas de rescate, debe evitarse la apertura
del espacio dental (Figuras 61-14 y 61-15).
Injerto óseo con
Avance maxilar
Existen tres razones importantes para utilizar
injertos óseos en pacientes con hendidura al realizar
un avance del tercio medio facial. Primero,
FIGURA61-10La mucosa que recubre la región alveolar
de la hendidura se eleva desde el lado nasal y se
empuja hacia la boca, donde se sutura tanto en el
lado palatino como en el bucal. Los bordes óseos de
la hendidura deben estar adecuadamente expuestos
para una reconstrucción exitosa. La mucosa nasal
también se cierra principalmente. Adaptado de
Turvey TA et al.15
 Cirugía Ortognática en el Paciente con Paladar Hendido 1273

paredes maxilares. La preferencia de los autores por

los injertos óseos para contornear la parte media de
la cara es la bóveda craneal de espesor parcial. Para
Mucosa nasal
el mentón se emplea siempre un injerto óseo
mucosa palatina pediculado del borde inferior de la mandíbula.

Encía fija Colgajo gingival fijo

Injerto Óseo del Maxilar
y Paladar Hendido
Premaxilar Los injertos de esponjosa generalmente se pueden
condensar en defectos de hendidura y se
piso de la nariz
A autoretienen. Los injertos en bloque o los injertos
superpuestos siempre deben asegurarse con un
tornillo para promover la cicatrización, reducir la
FIGURA61-12 El piso nasal está construido reabsorción y el riesgo de infección.
con tejidos que recubren la hendidura que se
Existen múltiples fuentes de donantes de
movilizan superiormente y se suturan. Adaptado
de Turvey TA et al.15 hueso, incluidos el ilion, el cráneo, la tibia, la
mandíbula y las costillas. Aunque la recolección
Injerto óseo
de hueso requiere más tiempo quirúrgico y tiene
La elección del material de injerto óseo para su morbilidad asociada, la previsibilidad del
uso en la cirugía de labio leporino es siempre hueso resultado justifica fácilmente su uso. No existe un
autógeno fresco. Los bloques de hueso esponjoso o sustituto óseo autógeno que tenga el mismo
corticoesponjoso generalmente se reservan para los éxito en pacientes con fisura que el hueso
B
defectos de relleno en el alveolo o en el lateral. autógeno fresco. La morbilidad de
FIGURA61-11 A,Vista bucal demostrando
los tejidos que recubren la hendidura se elevan,
se empujan hacia la boca y se suturan en el lado
oral. B,Vista más profunda de la hendidura que
demuestra el cierre de los tejidos nasales y orales
y el bolsillo para el injerto óseo. Adaptado de
Turvey TA et al.15

el injerto óseo se puede encajar en los defectos de

las paredes maxilares laterales; esto ayuda a
mantener la posición del maxilar durante la
cicatrización. En segundo lugar, el injerto óseo
también favorece la cicatrización ósea y reduce los
riesgos de unión fibrosa. La tercera razón para usar
injertos óseos en el avance del tercio medio facial es
para contornear el tercio medio facial. En pacientes
A B
con hendidura, el tercio medio facial no solo está
retruido, sino también malformado. Por lo tanto, la
FIGURA61-13 El diseño de la máxima lateral
alteración de la morfología esquelética es La osteotomía illar está determinada por las
importante para la mejora estética. El aumento de la necesidades estéticas del paciente.A,El clásico corte
proyección de la mejilla, las regiones infraorbitarias, de bajo nivel.B,Un corte de nivel superior que se
acerca a los bordes infraorbitarios.C,Una
las regiones paranasales, el puente nasal o el
modificación utilizada cuando se desea realzar la
mentón se emplean comúnmente en el momento del prominencia de las mejillas. Cuando se utilizan las
avance del tercio medio facial. Estas maniobras son opciones que se muestran en las Figuras B y C, existe
el riesgo de fracturar estos contrafuertes porque el
útiles y fáciles de realizar en el momento de la
hueso es delgado. La reparación es posible con
cirugía, y su importancia no debe subestimarse.
microplacas. Adaptado de Turvey TA et al.15
C

www.allislam.net-Problema
1274Parte 8: Cirugía Ortognática
Injertos óseos
FIGURA61-14 Los injertos óseos onlay se colocan y
asegurado con tornillos. Ocasionalmente, se necesitan alambres
para evitar el desplazamiento de los injertos óseos incrustados en
el seno. Adaptado de Turvey TA et al.15
la recolección de hueso se puede reducir con una
buena técnica quirúrgica y no debe ser una
excusa para usar alternativas de hueso.
Estabilización del Maxilar Operado
El desarrollo de dispositivos de fijación más
rígidos permite mejorar los resultados de
hueso superpuesto
injertos
Esponjoso
astillas de hueso
interposicional
A injertos óseos
FIGURA61-15 AyB,El premaxilar se asegura con injertos óseos, que se utilizan para construir el
borde piriforme inferior. Estos injertos se tunelizan debajo de los colgajos bucales y se atornillan a la espina nasal en la
parte anterior y al maxilar lateral en la parte posterior. Adaptado de Turvey TA et al.15
cirugía de hendidura esquelética. Originalmente,
se utilizaron placas y tornillos de acero inoxidable
y, posteriormente, sistemas de titanio en lugar de
los tradicionales alambres de acero inoxidable
para asegurar la posición del maxilar. Los muchos
beneficios de usar una fijación más rígida
incluyen un tiempo reducido para la fijación
intermaxilar y una mejor seguridad de la posición
de la cara media durante la cicatrización. Una
única desventaja del uso de placas y tornillos
metálicos para huesos es la capacidad reducida
de manipular los segmentos dentarios con
tracción elástica durante el período
postoperatorio para corregir el resultado oclusal.
Consideraciones velofaríngeas
Una de las complejidades de la malformación de
la hendidura involucra la función del esfínter
velofaríngeo. En circunstancias normales, el
sellado de la cavidad nasal de la cavidad oral se
produce mediante una elevación simultánea del
paladar blando y la contracción de las paredes
laterales de la faringe para producir el cierre de la
nasofaringe de la cavidad oral. En muchos
pacientes con una
Compra de sutura suave
tejido en la base del ala...
. . . y se pasa a través del
agujero de la fresa
en espina nasal
B la hipernasalidad después del avance maxilar
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paladar hendido reparado, el mecanismo
velofaríngeo es frágil y el paciente ha
aprendido a superar un paladar inmóvil corto
o con cicatrices compensando y reclutando
estructuras adyacentes. La barra de Passavant
(una hipertrofia del tejido en la pared faríngea
posterior) es el resultado de un esfuerzo
compensatorio que desarrollan muchos
pacientes con hendidura para superar el
déficit y la insuficiencia del movimiento velar.
El desplazamiento hacia adelante del maxilar en
pacientes sin hendidura se tolera bien y estos
pacientes tienen una reserva compensatoria
adecuada para superar el cambio de posición del
velo del paladar. Una minoría de pacientes con
hendidura no puede tolerar ni siquiera pequeños
grados de desplazamiento maxilar, y la función
velofaríngea puede deteriorarse, lo que afecta la
capacidad de hablar y comunicarse del paciente.
dieciséisEste riesgo potencial debe evaluarse antes de
la cirugía de avance maxilar y los pacientes deben
recibir el asesoramiento adecuado. En pacientes con
hendidura, la aparición de insuficiencia velofaríngea
después del avance del tercio medio facial es poco
frecuente y los procedimientos quirúrgicos
adicionales suelen ser innecesarios. Casi todos los
pacientes con hendidura experimentan
hipernasalidad inmediatamente después de la
cirugía. Afortunadamente, esto se resuelve
gradualmente con el tiempo y la mayoría de los
pacientes regresan a su habla inicial a los 6 meses
después de la cirugía. Es prudente retrasar la cirugía
posterior para reducir la nasalidad durante al menos
6 meses después del avance maxilar. Esto permite
que se produzca una compensación natural y
permite que la cicatrización del hueso proceda sin
introducir más cicatrices, lo que puede contribuir a la
recaída.17
Una observación interesante en algunos
pacientes con colgajos faríngeos que no tienen
un velofaríngeo adecuado antes del avance del
tercio medio facial es una mejora del habla
nasal después de la cirugía. Aunque se espera
que mejoren las distorsiones sibilantes
secundarias a la maloclusión, la reducción de
es paradójica. La explicación de esta
ocurrencia es la dinámica alterada del esfínter
que resulta después

cirugía. Aparentemente, el estiramiento del
colgajo y su cambio de posición mejoran la
dinámica del mecanismo velofaríngeo, de
modo que en algunos pacientes se produce
una mejora del habla. Esta observación no es
predecible y los pacientes deben ser
advertidos adecuadamente.
Cuando se coloca un colgajo faríngeo y
se realiza un avance maxilar, el colgajo debe
retirarse solo si no permite la movilización
adecuada del maxilar. Cuando el colgajo
está colocado, la intubación nasal puede ser
difícil; el anestesiólogo debe estar
preparado para utilizar la asistencia
endoscópica con la inserción del tubo
endotraqueal (véase la figura 61-8).
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Osteogénesis por distracción
Suzanne U. Stucki-McCormick, MS, DDS
La osteogénesis por distracción (DO), una técnica
útil para generar hueso y tejido blando, se puede
aplicar a la reconstrucción craneofacial, incluida
la cirugía ortognática, la reconstrucción de labio y
paladar hendido, una nueva regeneración del
cóndilo mandibular, la reconstrucción de una
unidad dentoalveolar para implantes dentales y el
transporte DO para defectos de discontinuidad.
Independientemente del sitio quirúrgico, el
cumplimiento de los siguientes principios básicos de
Ilizarov es la clave del éxito quirúrgico.1:
1. Osteotomía del sitio óseo con mínima
extracción de periostio
2. Período de latencia: 3, 5 o 7 días,
según el sitio quirúrgico
3. Tasa de distracción: 1,0 mm por día
(0,5–2,0 mm)
4. Ritmo de distracción: la aplicación de fuerza
continua es mejor, pero la oferta de activación
del dispositivo es más práctica y permite un
mejor cumplimiento del paciente
5. Consolidación: hasta que se pueda ver
radiográficamente un contorno cortical a través del
espacio de distracción, generalmente 6 semanas
La técnica de distracción consiste en crear una
osteotomía en un área adyacente a un área de
deficiencia ósea. La aplicación de fuerzas de tensión
lentas separa los bordes óseos, lo que crea una
cámara de regeneración a partir de la cual se forman
el hueso nuevo y los tejidos blandos (Figura 62-1).
Esta cámara de regeneración puede ser grande y
ancha, con abundante suministro de sangre desde la
capa suprayacente.
CAPÍTULO 6 2
músculo y piel, como en la distracción mandibular.
Por el contrario, el espacio de distracción puede ser
pequeño, con una cobertura mucosa delgada, como
en la distracción dentoalveolar para implantes
dentales. El riego sanguíneo perióstico local y el
tamaño del segmento de distracción influyen en las
decisiones del plan de tratamiento; de hecho, para la A
distracción de un segmento óseo pequeño, es
posible que la tasa de distracción deba disminuir de
0,5 a 0,7 mm por día. Sin embargo, para la
distracción sagital de la mandíbula en la que los
segmentos óseos se superponen, la tasa de
distracción debe aumentar a 2,0 mm por día.
B
Recomiendo modificar los principios de Ilizarov en
cada individuo, según el tamaño del segmento óseo
FIGURA62-1Durante el proceso de distracción, los bordes
de distracción y el riego sanguíneo regional (cuadro óseos de la osteotomía (A) se separan lentamente con el
62-1). tiempo para crear una cámara de regeneración
radiotransparente inicial (B), que tiene el tamaño y la
Inicialmente, la cámara de regeneración
forma del hueso original..
se llena con una matriz fibrosa que se osifica
desde la periferia hacia el centro.2La forma del
espacio de distracción y el nuevo hueso DO la cámara de regeneración se adelgazará y
resultante están influenciados por el vector de asumirá la forma del hueso original. En la
distracción y la tasa de distracción. Alterar el planificación del tratamiento y durante la cirugía,
vector de distracción durante el DO activo puede ser necesario ajustar el sitio de la
alterará correspondientemente la forma osteotomía, colocando el corte óseo en un área
tridimensional de la cámara regenerada y el de máximo espesor óseo para crear una cámara
nuevo hueso DO resultante (Figura 62-2). Si la de regeneración grande y robusta (Figura 62-3).
tasa de distracción es demasiado rápida, la Hasta que el espacio de distracción se osifica
cámara de regeneración tendrá forma de reloj por completo, la cámara de regeneración está
de arena y el nuevo hueso DO se adelgazará influenciada por la tracción muscular local. A
centralmente. medida que avanza la distracción, la cámara de
La ubicación de la osteotomía puede regeneración se agranda y se llena inicialmente
afectar la forma de la cámara de regeneración con una matriz fibrosa débil. Simultáneamente,
y el hueso nuevo final. Si la osteotomía se crea se estiran los músculos locales que están unidos
en un área de hueso delgado, entonces el al sitio DO. el estirado
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1278 Parte 8: Cirugía Ortognática
Cuadro 62-1 Protocolo de distracción
Distracción
Mandíbula
Maxilar superior
Alvéolo/implante
Transporte
Cóndilo: transporte
Mandíbula: niños
Mandíbula: sagital
Transporte: disección del cuello
Transporte: XRT
oferta = dos veces al día; qid = cuatro veces al día; tid = tres veces
los músculos tienden a volver a su longitud
sarcomérica original, tirando de la cámara
regenerada y de la matriz ósea inmadura
intermedia, lo que provoca una alteración
del vector de DO y el desplazamiento del
segmento de distracción en la dirección del
músculo (fig. 62-4). Este efecto es más
notable por la acción de la musculatura
temporal y milohioidea. Las maniobras de
control del vector, incluido el uso de guías
quirúrgicas, aparatos de ortodoncia y
prótesis parciales provisionales con un
portal para el acceso al dispositivo DO,
ayudan a mantener y ajustar el vector de
distracción.3
Los médicos pueden utilizar la naturaleza de
matriz fibrosa de la cámara de regeneración para sus
A A
B
FIGURA62-2Inicialmente el vector de distracción es
lineal (A). Una vez que se han creado 5 mm de
cámara de regeneración, se puede ajustar el
distractor, alterando el vector de distracción, lo que
altera correspondientemente la forma tridimensional
del hueso nuevo (B).
el vector de distracción. Esto se hace fácilmente
en un consultorio, a menudo usando anestesia
Latencia (d) Tasa (total) (mm/d) Ritmo
local, si es necesario. Si realiza un importante (≥3
5 1.0 licitación mm) de movimiento de moldeo o cambio de
5 1.0 licitación vector, entonces recomiendo que se observe una
5–7 0,5–0,7–1,0 licitación
latencia corta (de 1 a 3 días) antes de comenzar
5–7 1.0 licitación
con el protocolo de distracción. Esto permite la
5–7 1.0 tid, qid
curación de la microvasculatura interrumpida y la
3–5 1.0–2.0 licitación
matriz osteoide dentro de la cámara de
5–7 2.0 licitación
regeneración que produjo el cambio de vector. Se
7–10 0,5–1,0 licitación
recomienda una latencia mayor (2 a 4 días) si el
7–10 0.5 licitación
segmento óseo es pequeño, como en la
un da y; XRT = radioterapia de haz externo.
distracción dentoalveolar para implantes
dentales.
ventaja para moldear el regenerado en la Realice el moldeado regenerado al final de la
orientación y ubicación adecuadas, incluida la distracción activa para ayudar a guiar el
distracción de un segmento fuera del plano segmento óseo a su posición final.4Después de
perióstico anatómico normal. Específicamente, solo 3 semanas de consolidación, retire el
los médicos pueden moldear el regenerado en distractor antes de tiempo y vuelva a colocar el
cualquier momento del proceso de distracción, segmento en su posición final. Utilice elásticos de
durante el DO activo y al final del DO. ortodoncia de tracción para guiar el segmento a
Durante la distracción activa, el regenerado su posición final y mantener el segmento en esta
se moldea alterando el vector del distractor. posición hasta que se produzca la osificación
Algunos dispositivos DO tienen bisagras final. Sin embargo, en el momento de retirar el
mecánicas que permiten al médico ajustar dispositivo, el segmento puede ser reposicionado
B C
D
FIGURA62-3 Para la distracción de transporte para crear una nueva mandíbula (A, B), la osteotomía debe ser
colocado en un área de reserva ósea máxima (C, D) para crear una cámara de regeneración robusta.
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A por distracción incluye predecir la cantidad y la
B orientación adecuada. Realice los orificios de
FIGURA62-4 Durante las etapas finales de la distracción
osteogénesis, la cámara regenerada débil está bajo
la influencia de la tracción muscular local. A,Aquí el
milohioideo creó una mordida abierta, que fue
contrarrestada con elásticos de ortodoncia.. B,
Usando manipulación callosa con elásticos de
ortodoncia, se cerró la mordida abierta.
manualmente y sujetado con placas de
fijación rígidas y tornillos.
Realice un "baile" del segmento de
distracción si se produce una discrepancia en
las cantidades de distracción planificadas,
como el avance mandibular bilateral por
asimetrías.5Inicialmente, ambos segmentos
avanzan a la tasa de distracción planificada.
Osteogénesis por distracción 1279
Cuando el lado más grande y menos Distracción mandibular
asimétrico alcanza su posición final, el
Para pacientes con microsomía craneofacial, la
segmento se convierte en el lado que
distracción mandibular del lado afectado es
baila, avanzando el segmento DO por la
una técnica útil para generar hueso y tejido
mañana y luego retrocediéndolo en la
blando. El abordaje quirúrgico es similar a una
misma medida por la noche. Mientras
osteotomía sagital. Cree un corte óseo en la
tanto, el segmento menos asimétrico
rama de la mandíbula en el lado afectado por
continúa avanzando al ritmo planificado
encima de la lingua a lo largo de la rama hasta
hasta alcanzar el lado contralateral.
el borde posterior de la mandíbula por encima
Realice los ajustes finales en la posición
del ángulo gonial. Coloque el distractor y
mandibular cuando se haya corregido la
convierta la corticotomía en una osteotomía,
asimetría avanzando o bailando los dos
después de lo cual se asegura el dispositivo de
lados según sea necesario (Figura 62-5).
distracción. Se prefieren los distractores
Al igual que con la cirugía ortognática, la
intraorales a los dispositivos externos para
planificación del tratamiento para la osteogénesis
disminuir la cicatrización. En comparación con
un dispositivo completamente sumergido, los
trayectoria del movimiento óseo planificado.
dispositivos DO en los que el mecanismo de
Aunque el dispositivo DO puede activarse 1,0 mm
distracción es intraoral pero extramucoso
por día, esto no se traduce en
permiten al médico controlar el distractor
1,0 mm de avance óseo por día. La cantidad
directamente sin necesidad de radiografías.
de movimiento óseo real siempre es menor
Además, la extracción del dispositivo se facilita
que la distancia indicada en el dispositivo de
si el mecanismo de distracción es
distracción, por lo que el médico supervisa
extramucoso. El vector de distracción se
de cerca el progreso del paciente, incluidas
calcula en función de la trayectoria del
las radiografías.
segmento óseo y de la anatomía local, incluida
El abordaje y la técnica quirúrgica son
la reserva ósea, las yemas y/o raíces dentales y
similares a la cirugía ortognática. Al ubicar y
la posición del nervio alveolar inferior. Consiga
posicionar el corte óseo, también considere la
la corrección del punto del mentón mediante
colocación y orientación del dispositivo de
la distracción vertical de la rama (Figura 62-6).7
distracción. Marque la osteotomía planificada.
Luego, cree una corticotomía, verificando la
capacidad de colocar el distractor en la
fijación de los tornillos para el dispositivo de
distracción y retire el dispositivo. Luego, la
corticotomía se convierte de manera atraumática
en una osteotomía y el dispositivo de distracción
se fija en su lugar. El dispositivo se activa para A
garantizar el avance sin impedancia de los
segmentos de distracción.6Elimine cualquier
interferencia ósea y devuelva el dispositivo a su
posición neutra cerrada. Antes de la orientación y
colocación inicial del dispositivo, active el
distractor de 1,0 a 2,0 mm. Por lo tanto, después
B
de que la osteotomía y el dispositivo estén
asegurados en su lugar, el dispositivo DO se FIGURA62-5Para corregir la asimetría, los dispositivos se
distraen inicialmente en la misma cantidad (A), luego,
puede "cerrar" de 1,0 a 2,0 mm, reduciendo y
utilizando el "baile del disco", la cámara de regeneración
minimizando el espacio de distracción inicial puede avanzar o retroceder para llevar el segmento a la
creado por el corte óseo. posición correcta (B).
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1280 Parte 8: Cirugía Ortognática
B C
mi F del mentón (F-H).
El proceso de distracción continúa.
1,0 mm por día hasta que se corrija la
asimetría mandibular. Recomiendo la
sobrecorrección dependiente de la edad para
compensar la disminución del potencial de
crecimiento del lado genéticamente afectado.8
Retire el distractor cuando se pueda ver
radiográficamente un contorno cortical (Figura
62-7). Realice la distracción mandibular para
todas las clasificaciones de Pruzansky-Mulliken
de microsomía craneofacial (Figura 62-8).9
La distracción mandibular juega un papel único
para los bebés con compromiso de las vías respiratorias,
como consecuencia de la micrognatia.10,11La distracción
temprana del cuerpo de la mandíbula bilateral ha
demostrado ser prometedora para mejorar el volumen
de las vías respiratorias y disminuir la resistencia de las
vías respiratorias, lo que lleva a la decanulación
temprana o evita la traqueotomía.12,13
Para grandes avances mandibulares o para
pacientes con antecedentes de trastornos de la
articulación temporomandibular, la DO es una
alternativa de tratamiento útil. Utilice una modificación
de la clásica técnica de división sagital para tales casos.5
A medida que los segmentos proximal y distal se
superponen, la tasa de distracción aumenta a
GRAMO
FIGURA62-6Para corregir la desviación del punto del mentón por malformaciones congénitas,
como la microsomía craneofacial (A–C), el dispositivo de distracción se coloca verticalmente para
corregir la rama deficiente (D). Aquí se corrigieron la mordida abierta (E) y la desviación del punto
2,0 mm por día (0,5 mm qid [4 veces al día]).
Además, cree un surco en la cara superior del
corte óseo horizontal por encima del lingual para
permitir la rotación sin impedancia del segmento
proximal durante la DO (Figura 62-9). Idealmente,
los distractores se colocan paralelos al plano
sagital medio de la mandíbula, aunque esto no
siempre se logra.14,15Se colocan elásticos de
ortodoncia clase II para “descargar” la
articulación temporomandibular. En el momento
de la cirugía, coloque una guía quirúrgica oclusal
superior que se extienda hasta la mitad de la
superficie oclusal del segundo molar superior,
con la oclusión final indexada. A medida que
avanza la distracción, guíe la mandíbula hacia la
oclusión adecuada utilizando elásticos ligeros. La
distracción sagital de la mandíbula parece
proporcionar estabilidad al eje condilar y tiene
efectos nocivos mínimos sobre la articulación
temporomandibular.5
Ampliación mandibular
DO, una herramienta útil para crear espacio para
el apiñamiento mandibular severo, a menudo se
combina con ensanchamiento transverso maxilar
y palatino asistido quirúrgicamente.
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D
H
expansión (Figura 62-10).dieciséisPara la mandíbula,
haga una incisión vestibular similar a una
genioplastia, acérquese a la mandíbula y marque
el sitio planificado para la osteotomía. Cree la
osteotomía en el cuerpo de la mandíbula con una
fresa o una sierra. Realice la osteotomía
interdental con cinceles finos en técnica de
tunelización, reduciendo el desprendimiento del
periostio, teniendo cuidado de no invadir o
lesionar el ligamento periodontal de los dientes
en la línea de osteotomía. El tipo de tejido en el
sitio de la osteotomía es la plantilla para DO. En
consecuencia, si la osteotomía se coloca
completamente en el hueso, se creará hueso. Si la
osteotomía invade los tejidos del ligamento
periodontal, el espacio de distracción se llena de
hueso y cantidades moderadas de tejido similar al
ligamento periodontal, lo que lleva a una
pseudounión.17Para los incisivos centrales que
están muy apiñados, realice la osteotomía
interdental lateralmente entre los dientes menos
apiñados; a saber, el incisivo lateral y el canino.
Cree un escalón horizontal 5 mm por debajo de
las raíces de los dientes incisivos y realice la
osteotomía principal del cuerpo de la región
mentoniana verticalmente en la línea media.
 Osteogénesis por distracción 1281

A B C

D mi F

FIGURA62-7 Se avanza el distractor hasta que se corrige la deformidad (A-C). Inicialmente, la osteotomía (D) produce una radiación
cámara de regeneración transparente (A) que se osifica con el tiempo (E), momento en el que se retira el distractor (F).

Se coloca el distractor de elección. La
mayoría de los distractores se transmiten por los
dientes y los huesos. Los distractores que son
exclusivamente óseos tienden a producir unaV-
cámara de regeneración con forma, con más
ensanchamiento a nivel del alvéolo y menos
ensanchamiento a nivel del borde inferior.
Después de una latencia de 5 a 7 días, la
distracción avanza a razón de 1,0 mm por día.
Asegúrese de aplicar fuerzas de distracción
incrementales lentas; Las fuerzas de DO generadas
durante el ensanchamiento mandibular pueden
trasladarse al cóndilo mandibular.18Estas fuerzas, de
naturaleza mínima, provocan cambios óseos
adaptativos leves que se toleran bien. Sin embargo,
vigile de cerca a los pacientes por cualquier queja de
dolor preauricular o limitación de movimiento, lo que
indicaría alterar el protocolo de OD de 1,0 mm por
día de
0,5 mm dos veces al día a 0,25 mm cuatro veces al
día activación del dispositivo.
Después de la DO, el cirujano puede colocar
un diente póntico de plástico en el espacio entre
los incisivos centrales para estabilizar los dientes
y evitar su migración central.19Para evitar la
migración de los dientes al espacio DO, incluya
estos dientes en el arco de alambre de
ortodoncia, con la posible colocación de un
resorte ligero. Retire el distractor una vez que se
pueda ver un contorno cortical en la radiografía.
Coloque un arco lingual para ayudar a estabilizar
la nueva dimensión transversal.
Distracción maxilar y
mandibular simultánea
Los pacientes que tienen microsomía craneofacial
a menudo tienen hipoplasia maxilar y una
inclinación oclusal concomitante hacia el
lado afectado. El uso de DO mandibular durante
la fase de dentición primaria o mixta a menudo
autocorrige la inclinación oclusal maxilar (Figura
62-11). Si los molares maxilares están presentes
en oclusión completa o si el paciente tiene
dentición permanente, puede estar indicada una
distracción maxilar concomitante, junto con la
distracción mandibular.20,21El cirujano realiza una
corticotomía en el nivel de Le Fort I, incluida la
disyunción pterigoidea, teniendo cuidado de
evitar las yemas o raíces de los dientes no
erupcionados durante el corte del hueso. El
maxilar está aflojado pero no fracturado hacia
abajo. Luego se aplican elásticos de ortodoncia (8
oz) bilateralmente, con mayor tracción elástica en
el lado afectado para guiar el maxilar hacia su
orientación adecuada durante el proceso de DO
(Figura 62-12). Tracción elástica que resulta en
máxima

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1282 Parte 8: Cirugía Ortognática

A B C

D
mi F

FIGURA62-8Este paciente con microsomía craneofacial de

grado III (A–C) se sometió con éxito a una distracción ramal
(D–F) para corregir su deformidad (G, H).

GRAMO H

No se requiere fijación ilomandibular
(MMF) para guiar el maxilar junto con la
mandíbula durante la DO.22
Distracción maxilar
Asimismo, utilice DO para el avance maxilar.
Esta técnica es especialmente útil para
pacientes con grandes avances o en
pacientes pospalatoplastia por labio y
paladar hendido cuya cicatrización provoca
tejido inadecuado o dificultad para mover el
maxilar.23,24El abordaje quirúrgico es simple.
ilar a la cirugía ortognática convencional, con
la osteotomía a nivel de Le Fort I. El maxilar
está liberado pero no completamente
fracturado. Si el maxilar se fractura por
completo hacia abajo sin darse cuenta,
coloque una sutura de suspensión (sutura de
polidioxanona 2-0) sin apretar en el hueso a
través del espacio óseo al nivel del primer
molar y el contrafuerte cigomático para
ayudar a estabilizar y evitar que se incline
hacia abajo. el maxilar posterior. Los
distractores están predoblados para
facilitar la colocación del dispositivo. La región del
contrafuerte cigomático es un buen punto para la
fijación del dispositivo. La trayectoria ideal
ubicaría los dos distractores que son paralelos
entre sí y el plano medio sagital. Lograr esta
congruencia es mucho más difícil en el maxilar
debido a la anatomía local, el diseño del
dispositivo y la ubicación de la osteotomía, lo que
limita la colocación y la orientación del
dispositivo. Asegúrese de que el brazo de
momento resultante de los dos distractores no se
cancelen entre sí, ya que los distractores

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 Osteogénesis por distracción 1283

A B C

D mi F

FIGURA62-9ANUNCIO,La técnica clásica de osteotomía dividida sagital se puede modificar para permitir el avance mandibular. E, F,El corte óseo horizontal se modifica para

permitir el avance sin impedancia durante la osteogénesis por distracción. (Cortesía del Dr. JJ Moses.)

A B C

D mi F
FIGURA62-10 un, b,Los pacientes con formas de arcada estrecha y apiñamiento dental reciben ayuda mediante el ensanchamiento mandibular y la expansión maxilar asistida quirúrgicamente..
CD,Los dispositivos de transmisión ósea se pueden colocar en el vestíbulo. E, F,El aumento resultante en la dimensión transversal se puede estabilizar con un aparato de ortodoncia lingual..

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1284 Parte 8: Cirugía Ortognática
A B
D mi
FIGURA62-11Este paciente en dentición mixta con una inclinación oclusal significativa (A) se sometió a distracción mandibular utilizando un dispositivo sumergido (B) para
corregir la deformidad (C). La neomandíbula (D) imita la mandíbula nativa (E) en tamaño y forma. La mandíbula estaba sobrecorregida con la línea media dental distraída medio
diente hacia el lado contralateral (F). La inclinación oclusal maxilar fue autocorregida al colocar la mandíbula en la posición adecuada y con la erupción de los dientes
permanentes (G).
alcanzar su longitud máxima. Use elásticos de
tracción anterior para guiar el maxilar a su posición
correcta. Coloque un tubo intravenoso cortado a
medida sobre los dos extremos de las varillas de
activación del dispositivo de distracción para evitar
úlceras en los labios (Figura 62-13).
La expansión de la envoltura de tejido
blando suele ser el paso limitante en los
grandes avances maxilares. En estos pacientes
(> 8 a 10 mm de avance) o para aquellos que
tienen cicatrices palatinas, está indicado el uso
de un marco de halo externo. Aunque un poco
engorroso y antiestético, el marco externo
puede producir avances maxilares
significativos y dramáticos (Figura 62-14). La
cirugía es similar a la cirugía ortognática
convencional. Realice una osteotomía Le Fort
alta o escalonada, si está indicada. Asegure el
dispositivo por debajo de la altura del
contorno del cráneo; de lo contrario, el halo
puede desprenderse verticalmente.
F GRAMO
La DO activa requiere una observación
cuidadosa, ya que el centro de rotación del maxilar
está al nivel de las raíces del primer molar maxilar.25
Si no se controla, el maxilar se distraerá hacia
adelante y hacia arriba, creando una maloclusión de
mordida abierta. Usando el marco de halo externo,
ajuste los brazos verticalmente para permitir que el
maxilar avance en un vector hacia abajo y hacia
adelante. De manera similar, para permitir la
corrección de una asimetría maxilar, los brazos del
dispositivo halo pueden activarse diferencialmente
(es decir, 0,5 mm en un lado y 1,0 mm por día en el
otro (ver Figura 62-14). Una vez que la osificación del
el sitio de distracción está completo (es decir, hasta
que el maxilar esté estable a la palpación,
generalmente en 5 a 6 semanas o cuando se observa
evidencia radiográfica de un contorno cortical), el
dispositivo halo se retira en el consultorio sin
necesidad de una fijación rígida del maxilar
Ocasionalmente, antes de la osificación completa del
sitio, el paciente
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C
puede solicitar que se elimine el halo. El
dispositivo se retira con la colocación
concomitante de placas de fijación rígidas.
Distracción segmentaria maxilar
En pacientes que tienen una hendidura alveolar
amplia, realizar una osteotomía segmentaria en
el segmento menor, avanzándolo mediante
distracción para cerrar el defecto alveolar.26El
corte óseo suele ubicarse entre los premolares y
los molares del segmento menor (Figura 62-15).
De la misma manera, coloque el corte de hueso
en el segmento mayor entre el incisivo y los
caninos para distraer el espacio cerrado en una o
dos direcciones. El uso de aparatos de ortodoncia
y el arco de alambre permite que el segmento de
distracción siga la curvatura del arco maxilar.
Durante la post-distracción, coloque un resorte
de ortodoncia en el arco de alambre, paralelo a la
cámara de regeneración para
 Osteogénesis por distracción 1285

A B C D

mi F GRAMO H

FIGURA62-12Para adultos en dentición permanente (A), la inclinación oclusal involucra no solo la unidad dentoalveolar sino también el borde
piriforme y las áreas paranasales afectadas (B-D). Como este paciente tenía un injerto costocondral previamente colocado, que era el sitio
de la distracción, la neomandíbula tiene el mismo tamaño y forma que la plantilla ósea original del injerto costocondral (E), en lugar del lado
contralateral (F). La desviación del punto del mentón y la inclinación oclusal al nivel del cigoma se ven mejor en las vistas frontal y
submentovértex (D, G). Después de la distracción, el punto del mentón mandibular se lleva a la línea media. Se realiza una osteotomía Le
Fort I concomitante en el momento de la cirugía de osteogénesis por distracción y el maxilar se baja con la mandíbula utilizando elásticos de
ortodoncia. Nótese la corrección de la inclinación oclusal y las regiones del borde piriforme y del contrafuerte cigomático (H). Esto se refleja
en los cambios en los tejidos blandos (I).

yo

ayudar a mantener el segmento en la orientación está indicada la distracción segmentaria del

adecuada. En 1 a 2 semanas después de la
osificación por distracción, mueva
ortodónticamente los dientes bicúspides y
caninos a su posición correcta en el hueso DO
osificado, dejando la unidad dentoalveolar
anterior para la reconstrucción del implante o
para la periosteoplastia final y el injerto óseo más
pequeño, si está indicado. Esta distracción
segmentaria es una forma de transporte DO.
Para pacientes que tienen agenesia
congénita del premaxilar o que experimentan
pérdida traumática de la unidad dentoalveolar,
maxilar anterior (fig. 62-16). Use técnicas de
tunelización para realizar la osteotomía anterior,
haciendo que el hueso horizontal se corte
paralelo al plano oclusal para facilitar el avance
del segmento a lo largo de un vector horizontal
(Figura 62-17). Se colocan distractores bilaterales
y la distracción procede después de una latencia
de 5 días a una velocidad de 1,0 mm por día. Los
elásticos de tracción anterior ayudan en el
FIGURA62-13 Un tubo intravenoso puede ser
empuje hacia adelante del segmento. Los
colocado sobre el extremo libre de los distractores maxilares para
distractores se retiran una vez que se puede ver evitar úlceras labiales.El tubo se retira para activar el dispositivo y
radiográficamente un contorno óseo y luego se vuelve a aplicar.

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1286 Parte 8: Cirugía Ortognática

A B C

D mi F

FIGURA62-14un, b,Los pacientes con

hipoplasia maxilar severa son buenos

candidatos para la distracción maxilar
utilizando un marco de halo externo.
C–I, El marco es bien tolerado y puede
ajustarse diferencialmente para
permitir el movimiento hacia adelante
y hacia abajo del maxilar durante la
osteogénesis por distracción..

GRAMO H yo

una vez que el segmento es estable. Los
distractores se pueden retirar antes de la
osificación completa (3 a 4 semanas) para
moldear el regenerado oa petición del paciente.
Coloque las placas de fijación rígidas en el
momento de retirar el dispositivo. Las placas de
fijación rígidas reabsorbibles son útiles para este
propósito; el sitio finalmente se someterá a una
reconstrucción con implantes dentales.
Distracción de transporte
osteogénesis
El poder de DO es que tanto el hueso como los tejidos
blandos se regeneran. Distracción del transporte
implica crear un disco de transporte en el muñón
óseo, adyacente a un defecto de discontinuidad o un
sitio de resección. Luego, el disco de transporte
avanza 1,0 mm por día a medida que aumenta el
tamaño del espacio de distracción para abarcar el
defecto de discontinuidad (Figura 62-18).27La cámara
de regeneración resultante tendrá el mismo tamaño
y forma que el disco de transporte. Es necesaria una
planificación cuidadosa del tratamiento para
planificar el sitio de la osteotomía, determinando así
la forma del disco de transporte y regenerado
(Figura 62-19). Ocasionalmente, puede ser necesario
sacrificar un diente para permitir la colocación de la
osteotomía en una posición óptima.
Para el transporte de DO se han utilizado
dispositivos tanto externos como sumergidos. Se
requieren tres puntos de fijación para el
transporte DO: (1) en el muñón proximal, (2) en el
sitio distal y (3) en el disco de transporte. Utilice
una placa de fijación rígida como sustituto de los
tres puntos de fijación junto con un distractor
convencional. La placa de fijación rígida también
actúa como guía para el disco de transporte
durante la distracción (ver Figura 62-18). Una vez
que el disco de transporte llega al sitio de
acoplamiento, el segmento se mantiene en una
fijación neutra hasta que se ve un contorno
cortical en el regenerado. En el momento de

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 Osteogénesis por distracción 1287

A B C

D
mi F

FIGURA62-15La distracción segmentaria se puede realizar para deficiencias focales de hueso y tejido blando, como defectos de hendidura alveolar.. C.A,El corte óseo se realiza entre los
dientes molares y bicúspides y el alambre de ortodoncia actúa como guía durante la osteogénesis por distracción.. D–F,Se forma una nueva unidad dentoalveolar y los dientes caninos y
bicúspides pueden volver a colocarse en la posición correcta con ortodoncia después de la distracción osteogénica..

A B C D

FIGURA62-16 Los pacientes con deformidades congénitas del maxilar anterior, incluida la anodoncia (A, B), se tratan con distracción maxilar segmentaria anterior
osteogénesis (DO) y ensanchamiento DO mandibular posterior concomitante (C, D).

A B C D

FIGURA62-17 A,Los pacientes con avulsión traumática del segmento premaxilar pueden tratarse con osteogénesis por distracción anterior segmentaria. B,El hueso cortado
se hace paralelo al plano oclusal y los distractores se colocan mediante una técnica de tunelización (Cortesía de KLS Martin LP, Jacksonville, FL).CD,Se inserta una
férula oclusal de plano plano para permitir el avance maxilar sin impedancia.

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1288 Parte 8: Cirugía Ortognática

B C

D mi

FIGURA62-18La osteogénesis por distracción de transporte trae hueso y tejido blando a un defecto mediante la creación de
un disco de transporte (A), que se distrae para cubrir el espacio creando hueso nuevo que tiene una forma similar a la
mandíbula original (B, C).D,Se crean todos los tejidos, incluida la mucosa.. MI,La técnica se puede combinar con un
dispositivo sumergido y una placa de fijación rígida para estabilizar el defecto de discontinuidad. F,La hemimandíbula se
F
puede reconstruir con éxito.

Para retirar el distractor, es posible que el
cirujano deba colocar un pequeño injerto óseo
entre el disco de transporte y el sitio de
acoplamiento porque el disco de transporte se
redondea y se encierra en una cubierta
fibrocartilaginosa. La obtención de la unión
ósea requiere la eliminación de esta capa
fibrocartílagona intermedia.
Durante la OD activa, controle de cerca al
paciente para descartar una dehiscencia de tejidos
blandos. Ocasionalmente, el borde delantero del
disco de transporte puede migrar a través del tejido
blando. Las medidas locales sugeridas para el
cuidado de heridas incluyen antibióticos y enjuagues
bucales antimicrobianos. Un suministro de sangre
comprometido (p. ej., el estado del paciente después
de la radioterapia) indica que el disco baila hasta que
se cierra el sitio de la dehiscencia.
La reconstrucción sinfisaria puede ser
difícil porque la cámara regenerada tiende a
adoptar una línea recta, en lugar de seguir y
mantener la forma curvilínea.28Utilice
dispositivos de moldeo, incluida una guía
quirúrgica intraoral, para facilitar y mantener
la forma de la cámara de regeneración
(consulte la Figura 62-19).29Visto
desde arriba, la unidad dentoalveolar asume reconstrucción, los dispositivos se colocan en el
una forma arqueada. Vista desde abajo, la momento de la resección. Si se realiza una disección de
mandíbula asume cinco líneas: dos regiones cuello concomitante, entonces el período de latencia
del cuerpo, dos regiones parsinfisarias y una debe aumentarse a 7 días. Para la reconstrucción
región sinfisaria. Por lo tanto, planifique cinco secundaria, se recomienda la disección quirúrgica
vectores de distracción lineales para limitada. Como el lecho de tejido blando puede estar
reconstruir la mandíbula (Figura 62-20). muy cicatrizado, es posible que sea necesario modificar
Un plan de tratamiento alternativo exige el ritmo de distracción a cuatro veces al día en lugar de
la creación de un gran disco de transporte (1,5 dos veces al día para permitir el estiramiento
a 3,0 cm) avanzado de forma lineal hasta la incremental de los tejidos blandos suprayacentes. La
unión del siguiente segmento lineal.28El disco tensión dentro del tejido blando suprayacente puede
se mantiene en fijación neutra durante unos causar una "recaída" diaria al
días o semanas hasta que se produce una
osificación temprana. Posteriormente, el disco
se divide en dos segmentos, con la mitad del
disco de transporte original sujeto a la placa
de reconstrucción. La otra mitad se convierte
en un nuevo disco de transporte reorientado
en el vector apropiado, que, después de una
latencia de 3 a 5 días, avanza por distracción
en la nueva trayectoria (ver Figura 62-20).
La distracción por transporte se ha
utilizado con éxito en la reconstrucción
FIGURA62-19Se pueden fabricar guías quirúrgicas para ayudar
primaria en el momento de la resección ósea o a mantener la forma curvilínea del regenerado durante la
en la reconstrucción secundaria. para primaria osteogénesis por distracción del transporte..

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A B
C D
mi
GRAMO
ejerciendo una contrafuerza sobre el disco de
transporte. Transport DO se ha utilizado para
crear con éxito una neomandíbula en
pacientes que han recibido radioterapia
Aunque
posterior a la resección. 30,31predistracción
F posterior de la rama, para guiar el disco de
FIGURA62-20 Durante el transporte distracción osteo-
génesis (DO), la mandíbula se puede dividir en cinco
segmentos lineales.El transporte DO se puede realizar
secuencialmente (A–C). Seccionamiento del disco de
transporte para el avance de los segmentos (D–G). (Cortesía
del Dr. JJ Moses).
La oxigenoterapia hiperbárica es adecuada, no
es obligatoria. Durante la distracción activa, se
ha producido una neovascularización.32
Utilice el transporte DO para reconstruir una
neomandíbula sin terapia de oxígeno hiperbárico.
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Osteogénesis por distracción 1289
api La tasa de distracción se reduce a 0,5 mm
por día y los tejidos blandos suprayacentes se
controlan cuidadosamente.
DO se puede utilizar junto con técnicas
reconstructivas convencionales (p. ej., colgajos
microvasculares). Sin embargo, una
preocupación es que el hueso donante, como
un peroné, puede no tener la forma ideal
después de la reconstrucción mandibular para
la colocación de implantes y la reconstrucción
protésica. Utilice la distracción como técnica
secundaria para obtener la altura y el ancho
ideales para la reconstrucción con implantes.33
La técnica es similar a la de DO de una
mandíbula atrófica para implantes dentales.
Distracción del Transporte
para Generar un Neocóndilo
Durante el transporte DO, el disco de
transporte se redondea y se cubre con una
capa fibrocartilaginosa. Este capuchón se
retira para asegurar la continuidad ósea en la
reconstrucción mandibular. Utilice este
capuchón fibrocartilaginoso para reconstruir
un neocóndilo.34–36Crear un reversoL
osteotomía en la rama de la mandíbula desde
la muesca sigmoidea detrás de la lengua hasta
1,0 a 1,5 cm por encima del borde inferior de
la mandíbula (Figura 62-21). El distractor se
orienta verticalmente, casi paralelo al borde
transporte hacia la fosa, creando un
neocóndilo. De la misma manera, se puede
sobredistraer el segmento para aumentar la
altura ramal vertical posterior y restablecer el
ángulo gonial. Para los casos bilaterales, una
coranoidectomía evita la rotación del
segmento proximal debido a la tracción del
músculo temporal durante el proceso de DO.
En pacientes que tienen anquilosis ósea, lleve a
cabo una artroplastia de brecha simultáneamente
con la cirugía de distracción (Figura 62-22). A medida
que el neocóndilo asume la forma de la fosa, es
importante dar forma quirúrgicamente a la nueva
fosa en los tres planos del espacio durante la parte
del procedimiento de artroplastia de brecha. La
distracción se inicia después de un período de
latencia de 5 días y continúa hasta que el disco de
transporte alcanza la fosa glenoidea.
1290 Parte 8: Cirugía Ortognática

La aplicación de fuerza a lo largo del tiempo
a través de DO para generar hueso nuevo
es ideal para pacientes que requieren
avance mandibular y que tienen
antecedentes de afectación de la
articulación temporomandibular. Usando la
proceso y también se les instruye sobre ejercicios
de fisioterapia en el hogar. El éxito de la técnica
de transporte DO para crear un neocóndilo
depende del movimiento mandibular.
Osteogénesis por distracción alveolar

misma osteotomía, la rama se distrae para implantes dentales

FIGURA62-21 un reversoLla osteotomía es per-
formado en la rama de la mandíbula para la
osteogénesis por distracción del transporte condíleo.
El paciente notará que puede sentir presión a
medida que se restablece la articulación del
cóndilo y la fosa. Esto se confirma
radiográficamente. El dispositivo DO se mantiene
en fijación neutra hasta que se ve un contorno
cortical en la cámara de regeneración cerca del
ángulo de la mandíbula.
Los pacientes con reabsorción condilar
(artritis idiopática, degenerativa y reumatoide)
experimentan una pérdida de altura vertical
posterior y una mordida abierta anterior como
consecuencia del proceso de reabsorción del
cóndilo. La aplicación lenta
demasiado, creando un perfil Clase III de
borde a borde (Figura 62-23). Retire los
distractores después de 3 semanas de
consolidación ósea y moldee el regenerado
utilizando elásticos de ortodoncia para rotar
la mandíbula en el sentido contrario a las
agujas del reloj y cerrar la mordida abierta.
No se requiere fijación maxilomandibular
elástica para moldear el regenerado. Inserte
una férula maxilar para disminuir la carga
en las articulaciones temporomandibulares.
Asimismo, indique a los pacientes que usen
los elásticos moldeadores en intervalos,
permitiendo otros intervalos de tiempo para
el movimiento mandibular libre (es decir, 4
horas con elásticos y 3 horas sin ellos).
Vigilar a los pacientes de cerca,
Independientemente de la etiología, todos los
pacientes sometidos a OD de transporte condilar
están en fisioterapia activa durante todo el OD
Las técnicas de injerto óseo para la
reconstrucción de la cresta alveolar antes de la
reconstrucción con implantes dentales están bien
establecidas. Para los casos que requieran más
de 4 a 5 mm, aplique un aumento de altura
vertical, o si el tejido blando suprayacente no
soporta el aumento óseo, la OD alveolar es una
alternativa de tratamiento útil.37–39
Realice una incisión vestibular para abordar el
sitio. Se recomienda una extracción mínima del
periostio ya que el disco de transporte es pequeño.
Cree con cuidado el corte óseo, utilizando una sierra
o una fresa para el corte horizontal, y use cinceles en
la cresta alveolar, respetando el periostio lingual o
palatino. El distractor se adapta al sitio. Aplique el
distractor a la superficie cortical exterior de la
cámara de regeneración o colóquelo con un pin de
activación central que se extienda transóseamente
(Figura 62-24). Una vez colocado, activa el distractor

A B C

FIGURA62-22un, b,Se realiza una artroplastia de

brecha para liberar la anquilosis, sin colocación de
materiales intermedios.. C,El distractor se orienta
verticalmente, paralelo al borde posterior de la
mandíbula.. D, E,El segmento de transporte se
distrae hacia la fosa para crear un neocóndilo..

mi

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 Osteogénesis por distracción 1291

A
C

D mi GRAMO

FIGURA62-23Los pacientes con reabsorción condilar idiopática y mordida abierta anterior (A, B) se someten a
osteogénesis por distracción ramal bilateral (C, D) para corregir la pérdida de altura vertical. Inicialmente, la mandíbula
se distrae hacia una oclusión de clase II (E, F), el distractor se retira después de 3 semanas de consolidación y se usan
elásticos para guiar la mandíbula hacia la oclusión adecuada (G, H).

A B C

FIGURA62-24Los distractores alveolares son interóseos (A) o extraóseos (B).C,Después de la aplicación del dispositivo, el distractor se activa para garantizar un momento libre de
impedancia del segmento..A continuación, el disco de transporte vuelve a la posición cerrada..

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1292 Parte 8: Cirugía Ortognática
para comprobar el movimiento libre de impedancia denso hasta 1 año después de la distracción. La
del segmento de distracción. Retire cualquier aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP) en el
interferencia ósea. La herida se cierra y después de espacio de distracción en el momento de la cirugía
una latencia de 3 a 5 días, el distractor se activa de distracción inicial puede aumentar la osificación
hasta 0,7 a 1,0 mm por día. El disco de distracción es del hueso DO.40
pequeño; por lo tanto, se recomienda una tasa de Tanto los dispositivos de distracción interóseos
0,5 a 0,7 mm por día si el suministro de sangre al como los extraóseos funcionan bien; sin embargo,
segmento está comprometido. La distracción tienen algunos inconvenientes. Los dispositivos
continúa hasta que se obtiene la cantidad deseada colocados en la superficie cortical externa pueden causar
de hueso. A menudo, el segmento se distrae una ligera reabsorción bucal de la corteza externa, lo
demasiado hasta una posición por encima de la que requiere un "injerto de parche" en el momento de
cresta alveolar de los dientes adyacentes. Durante la retirar el dispositivo. La colocación de una membrana de
colocación del implante, el exceso de hueso crestal regeneración ósea guiada (GBR, por sus siglas en inglés)
se puede esculpir y contornear con una fresa junto al hueso debajo del dispositivo de distracción
periodontal que produce un sitio de implante también actuará para disminuir esta reabsorción bucal.41
estético. El segmento se mantiene en su lugar para Los dispositivos que se colocan transóseamente dan
permitir la osificación. Algunos autores recomiendan como resultado el crecimiento de tejido fibroso
8 semanas de osificación, mientras que otros alrededor del pasador de distracción central. Este tejido
recomiendan 12 semanas antes de la colocación del se extrae en el momento de retirar el dispositivo, pero
implante.37,39Inicialmente, la cámara de regeneración puede limitar la colocación inmediata del implante. Los
es radiotransparente. Esto disminuye con el tiempo, implantes dentales se pueden colocar en el momento de
pero la cámara de generación seguirá siendo menos retirar el distractor o 1 mes después. Colocación de
radio- implantes de segunda etapa-
A B
C extraóseo en voladizo con la parte central del
D problema difícil. La distracción del alvéolo en una
FIGURA62-25Los dispositivos de control de vectores incluyen:
dispositivos de ortodoncia (A), parciales de tratamiento con
orificios de acceso (B) y férulas oclusales con dientes
pónticos (C–E).
mi
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ment permite que los tejidos blandos maduren y
facilita la planificación del tratamiento para la
colocación ideal del implante. Coloque los implantes
para abarcar la cámara de regeneración, incluida
una parte del lugar de la osteotomía distal.
El control de vectores es primordial con la
distracción de segmentos pequeños, como el DO
para implantes dentales. Los pequeños segmentos
óseos están bajo tensión muscular local,
especialmente el milohioideo. Los dispositivos de
control de vectores, incluidos los aparatos de
ortodoncia y los tratamientos parciales provisionales
con un orificio de acceso para la barra de activación
del dispositivo DO, son útiles para ayudar a guiar el
distractor a su lugar (Figura 62-25). La manipulación
del callo, como se describió anteriormente, se puede
realizar bajo anestesia local para redirigir el camino
correcto de distracción. Los nuevos dispositivos DO
alveolares que incorporan bisagras permiten al
médico redirigir el vector durante la distracción
activa (Figura 62-26).42,43
La anatomía ósea local puede influir en la
colocación del dispositivo de distracción. Es
posible que sea necesario doblar las placas de
fijación de un dispositivo extraóseo para que el
pasador de distracción sea más vertical y para
optimizar el vector ideal. La colocación del
dispositivo al ras directamente sobre la superficie
del hueso puede dirigir el segmento óseo en una
dirección inapropiada, como es el caso del
maxilar anterior y la mandíbula atróficos (Figura
62-27). De manera similar, para garantizar la
trayectoria adecuada del dispositivo, el orificio
central de un dispositivo intraóseo puede
requerir un ángulo más bucal que a lo largo del
eje central del alvéolo. Es posible que sea
necesario modificar las placas de fijación para
tener en cuenta la anatomía local, incluidas las
regiones del nervio mentoniano y del borde
piriforme. De hecho, coloque el dispositivo
dispositivo desplazada (Figura 62-28).
Las crestas en filo de cuchillo pueden ser un
dirección vertical recta producirá un aumento de
altura pero una reserva ósea estrecha. Realice la
distracción diferencial realizando el corte lingual
de forma incompleta, permitiendo que el sitio
lingual actúe como una "bisagra".44,45los
 Osteogénesis por distracción 1293

62-30).45,46La distracción procede con la parte

anterior del segmento de distracción girando y
girando alrededor de la placa de fijación distal
para aumentar de manera diferencial la región
anterior.
Utilice la distracción para reconstruir
maxilares y mandíbulas edéntulos atróficos. La
técnica es la misma. Se coloca un dispositivo en la
línea media y el vector se ajusta para distraer el
segmento óseo hacia arriba y bucalmente. Para
evitar la fractura de la mandíbula atrófica,
modifique el corte del hueso a una forma
trapezoidal. El redondeo de las esquinas internas
de la osteotomía elimina las tensiones inherentes
locales, que se han asociado con las fracturas
A B
mandibulares.47Para casos severamente atróficos,
FIGURA62-26 AyB, Los dispositivos de distracción alveolar con bisagras internas permiten el ajuste del vector coloque una placa de reconstrucción, junto con
durante la distracción osteogénica activa. (Cortesía del Dr. M. Robinoy.) los dispositivos de distracción, en el momento de
la osteotomía.48
Se coloca el dispositivo y la distracción procede como de problema, haz unL-corte de hueso con forma
costumbre. El movimiento de bisagra permite que la adyacente a los dientes restantes, y use una Complicaciones
pared bucal se distraiga inicialmente de manera miniplaca monocortical para fijar la porción La mayoría de las complicaciones asociadas
diferencial más que la lingual; específicamente, el sitio más posterior en el corte de hueso (Figura con la técnica de distracción son iatrogénicas y
bucal se “abre” para crear una superficie crestal plana

adecuada para los implantes (Figura 62-29).

Las deformidades en silla de montar

posteriores de la mandíbula también son
problemáticas. La curva de Spee dicta que la
distracción vertical recta genera más hueso
en la región retromolar. Para aliviar esto

FIGURA62-28A,La osteogénesis por distracción (OD) se

realizó antes de la extracción de este diente mal
posicionado, anquilosado y previamente avulsionado
irremediablemente.. B,DO antes de la extracción facilitó
el hueso crestal y la altura gingival adecuados. CD,El
FIGURA62-27 Colocar la distracción extraósea dispositivo DO se coloca lateral al disco de transporte en
tor flush en el hueso nativo producirá una mala voladizo para optimizar la reserva ósea para la
D
trayectoria hacia el vector. colocación del dispositivo..

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1294 Parte 8: Cirugía Ortognática

A B C

FIGURA62-29A, La osteotomía diferencial de las crestas en filo de

cuchillo permite que la superficie bucal plana se convierta en la
cresta de la cresta después de la osteogénesis por distracción. B,
El distractor se coloca con el vector orientado verticalmente y
ligeramente hacia lingual.C–E, El corte del hueso está
incompleto en el sitio lingual y actúa como una bisagra.
(Cortesía del Dr. M. Robiony.)

D mi

fácilmente manejable.49,50Una planificación imprecisa
puede conducir a una mala trayectoria del vector de
los segmentos óseos. Moldear el regenerado puede
aliviar este problema. seguimiento cuidadoso-
FIGURA62-30Para las deformidades mandibulares
posteriores en silla de montar, unL-la osteotomía con
forma se realiza en el alvéolo con una miniplaca
monocortical colocada en la punta distal que actúa como
una bisagra. (Cortesía del Dr. G. Milessi.)
up es obligatorio durante todo el proceso de
distracción, incluido el tiempo de osificación
posterior a la distracción. Durante este último
período de tiempo, la cámara de regeneración está
completamente extendida y está más bajo la
influencia del tirón muscular local. Además, el
período de osificación post-distracción es el mejor
momento para moldear fácilmente el regenerado.
Pueden ocurrir problemas de dehiscencia de la
herida. El cuidado local de las heridas, incluidos los
antibióticos y los enjuagues bucales antimicrobianos,
alivia este problema. Se puede realizar el baile del disco
para permitir que el sitio local de la herida cicatrice,
después de lo cual puede comenzar la DO. Sin embargo,
en ocasiones, las cabezas de los tornillos de fijación del
distractor se vuelven visibles, pero esto no es motivo de
preocupación. La distracción excesiva del segmento
puede compensar la posible pérdida de hueso crestal
por la exposición de la cabeza del tornillo.
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Craneofacial; 2001 14-16 de junio; París,
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ortodóncica. Semin Orthod 1999;5:9–24.

Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la
apnea obstructiva del sueño
BD Tiner, DDS, MD Peter D.
Waite, MPH, DDS, MD
Dormir y soñar han sido fuentes de misterio y
fascinación desde los tiempos bíblicos. El
sueño consiste en episodios inevitablemente
recurrentes de desconexión relativa fácilmente
reversible de la interacción sensorial y motora
con el entorno.1La función del sueño sigue
siendo un misterio, y solo en los últimos años
se han realizado investigaciones sobre los
complejos de síntomas específicos y las causas
de los trastornos del sueño. En 1979, la
Asociación del Centro de Trastornos del Sueño
y la Asociación para el Estudio Psicofisiológico
del Sueño publicaron la primera clasificación
de los trastornos del sueño y del despertar.2
La investigación moderna del sueño se hizo
posible en 1924 cuando Hans Berger, un psiquiatra
alemán, describió el registro de la
electroencefalografía humana.3Loomis y sus colegas
en 1935 publicaron una descripción cuantitativa de
los cuatro niveles de sueño con base en las
características del electroencefalograma (EEG).4,5El
descubrimiento histórico de una fase cíclica del
sueño caracterizada por movimientos oculares
conjugados rápidos fue realizado por Aserinsky y
Kleitman en 1953.6Estudios posteriores confirmaron
que se trataba de una fase muy activa del sueño que
se correlacionaba estrechamente con los sueños.7
Etapas normales del sueño
La arquitectura normal del sueño incluye tanto el sueño tranquilo
(sueño sin movimientos oculares rápidos [no REM]) como el sueño
activo (sueño con movimientos oculares rápidos).
movimiento [REM] sueño). El sueño no REM consta
de cuatro etapas que se basan en gran medida en
los criterios originales de Loomis y colegas.4,5
Predomina la etapa 2 y comprende del 45 al 50% del
tiempo total de sueño. Las cuatro etapas del sueño
no REM representan un sueño progresivamente más
profundo marcado por la aparición cada vez mayor
de ondas lentas de gran amplitud en las etapas 3 y 4,
que se conocen colectivamente como sueño delta. El
sueño no REM se caracteriza por una ralentización
general de todos los niveles de actividad. La
progresión a través de las cuatro etapas del sueño
no REM generalmente ocurre rápidamente después
del inicio del sueño. El sueño REM ocurre después de
que se ha establecido el sueño no REM, y el primer
período REM normalmente ocurre después de 70 a
90 minutos de sueño no REM. La duración media de
un período de sueño REM es de unos 20 minutos. El
período REM inicial de la noche suele ser muy breve,
pero los períodos REM posteriores se vuelven más
largos. Durante una noche promedio de progresión
del ciclo REM/no-REM, Normalmente se producen de
4 a 6 períodos REM a intervalos de 60 a 90 minutos.
El sueño REM ocupa entre el 20 y el 25 % del tiempo
total de sueño en un adulto joven sano. Los patrones
de EEG del sueño REM son muy similares a los
observados durante el estado de vigilia. La atonía
generalizada del músculo esquelético (excepto los
músculos oculares) y la ausencia de actividad refleja
son otras características exclusivas del sueño REM.
Cambios fisiológicos marcados también
www.allislam.net-Problema
CAPÍTULO 6 3
ocurren durante el sueño REM. La temperatura, el flujo
sanguíneo y el uso de oxígeno en el cerebro aumentan.
La frecuencia cardíaca, la presión arterial y la respiración
muestran fluctuaciones dramáticas y un aumento en la
frecuencia promedio.
Durante el sueño, el control de la respiración
está influenciado por dos sistemas: el sistema de
control metabólico y el sistema de control del
comportamiento.8Las influencias de la hipoxia y la
hipercapnia en la ventilación son los componentes
predominantes del sistema de control metabólico de
la respiración. Este sistema controla
predominantemente la respiración durante el sueño
no REM. El sistema de control del comportamiento
gobierna la respiración durante las actividades
voluntarias, como tragar o hablar, y puede suprimir
la respuesta ventilatoria a los estímulos metabólicos.
Durante el sueño REM, los efectos de la hipoxia y la
hipercarbia sobre la ventilación son mucho menores
que durante el sueño no REM y puede predominar el
sistema de control conductual. Con una respuesta
atenuada a la hipoxia e hipercapnia, respiraciones
irregulares y disminución del tono del músculo
esquelético de los músculos de las vías respiratorias
superiores durante el sueño REM, puede ocurrir un
episodio de obstrucción parcial o completa de las
vías respiratorias con apnea o hipopnea.
Síndrome de apnea del sueño
El síndrome de apnea del sueño es un trastorno
caracterizado por una respiración anormal en
1298 Parte 8: Cirugía Ortognática
sueño y fragmentación del sueño. Al menos
30 episodios de apnea ocurren durante 7
horas de sueño nocturno en estos
pacientes. La apnea se define como el cese
del flujo de aire por las fosas nasales y la
boca durante al menos 10 segundos. Estos
episodios de apnea pueden provocar
hipoxemia, hipercarbia, hipertensión
sistémica y pulmonar, policitemia, cor
pulmonale, bradicardia y arritmias
cardíacas. Se ha producido muerte súbita en
pacientes con apnea del sueño. A lo largo de
la noche, los episodios alternos de apnea y
despertar del sueño pueden ocurrir con una
frecuencia de 400 a 600 veces, y cada
episodio típico de apnea dura de 15 a 60
segundos. Estos episodios pueden
representar hasta el 50% del sueño de una
noche. La interrupción frecuente da como
resultado síntomas similares a la privación
del sueño. Estos incluyen somnolencia
diurna excesiva, fatiga, depresión, cambios
de personalidad e impotencia.
Los datos epidemiológicos sugieren que el
síndrome de apnea del sueño puede ser bastante
común, particularmente en sus formas más leves. De
hecho, la apnea obstructiva del sueño es el segundo
trastorno del sueño más común, siendo el insomnio
el más común. Un Informe de la Comisión del Sueño
de 1993 estimó que 20 millones de estadounidenses
tienen apnea del sueño, y la mayoría no se
diagnostica ni se trata.9Se desconoce la prevalencia
exacta, pero el síndrome de apnea del sueño puede
afectar hasta al 2 o 3 % de los hombres adultos.8En
ciertas poblaciones, la prevalencia puede llegar al
10%. La mayoría de los pacientes son diagnosticados
después de los 40 años, pero la apnea del sueño
puede ocurrir a cualquier edad. Hay una fuerte
predilección por los hombres, los hombres superan
en número a las mujeres hasta en 8 a 1 hasta la
menopausia. Esto implica una influencia hormonal.
El costo del diagnóstico y tratamiento de este
trastorno del sueño representa más de $50 millones
(US) en facturas hospitalarias cada año. En general,
los trastornos del sueño y la somnolencia le cuestan
a la economía de los Estados Unidos un mínimo de
$15,900 millones (EE.UU.) en costos directos cada
año.10
Clasificación
La apnea central del sueño, la apnea obstructiva
del sueño y la apnea mixta del sueño son las
variaciones de la apnea que ocurren en el
síndrome. En la apnea central del sueño, la
actividad de los músculos respiratorios cesa
simultáneamente con el flujo de aire en la boca y
las fosas nasales.11Este trastorno se encuentra en
pacientes con insuficiencia del sistema nervioso
central (SNC) que afecta el flujo de salida de los
nervios del centro respiratorio al diafragma y
otros músculos de la respiración. Los trastornos
del SNC asociados con la apnea central del sueño
incluyen neoplasias del tronco encefálico, infartos
del tronco encefálico, encefalitis bulbar,
poliomielitis bulbar, cirugía espinal, cordotomía
cervical e hipoventilación idiopática primaria.
Los pacientes con apnea central del sueño
han sido tratados con cierto éxito mediante
fármacos estimulantes de la respiración, como
teofilina, progesterona y acetazolamida. En la
apnea central grave, las modalidades de
tratamiento han incluido la implantación de un
marcapasos en el nervio frénico para asegurar la
respiración regular durante el sueño y la
ventilación mecánica nocturna con un ventilador
de presión negativa para los casos más graves.
No existen métodos simples y convenientes de
tratamiento para la apnea central leve.
El tipo más común de apnea del sueño con
diferencia es la obstructiva. Esto se caracteriza por la
obstrucción de las vías respiratorias superiores
inducida por el sueño que da como resultado el cese
del flujo de aire con preservación del esfuerzo
respiratorio, el impulso del centro respiratorio y la
contracción diafragmática.11
La apnea mixta del sueño es una
combinación de apnea central y obstructiva. Este
patrón comienza con un episodio de apnea
central sin flujo de aire detectable en la boca y las
fosas nasales y sin actividad de los músculos
respiratorios. El patrón termina con un episodio
de apnea obstructiva con solo cese del flujo de
aire en la boca y las fosas nasales.11
Diagnóstico diferencial
La hipersomnolencia profunda es un rasgo característico
tanto de la apnea del sueño como de la neuropatía.
www.allislam.net-Problema
colepsia; por lo tanto, a menudo se confunden. Sin
embargo, a diferencia de la apnea del sueño, la
narcolepsia afecta a ambos sexos por igual, y la mayoría
de los pacientes experimentan el inicio de los síntomas
alrededor o poco antes de la pubertad.12
El primer síntoma que aparece con la narcolepsia
suele ser la somnolencia diurna excesiva (EDS). Los
ataques de sueño pueden variar de leves a severos y
se caracterizan por la aparición repentina de una
somnolencia abrumadora que dura de 30 segundos
a 20 minutos. Después de breves siestas, el
narcoléptico por lo general se siente descansado y
relativamente libre de síntomas molestos hasta por 2
horas. Los accidentes graves, las discordias
conyugales y la incapacidad para mantener un
trabajo son el resultado frecuente de estos ataques
de sueño. Otra característica de la narcolepsia es la
pérdida abrupta del control muscular (cataplejía). Los
ataques pueden ser especialmente incapacitantes, ya
que se caracterizan por ser precipitados por
experiencias emocionales como la risa, la ira o la
excitación. Los síntomas asociados adicionales de la
narcolepsia incluyen parálisis del sueño y
alucinaciones hipnagógicas. La parálisis del sueño es
la atonía del músculo esquelético del sueño REM que
persiste en el estado de vigilia. Las alucinaciones
hipnagógicas son imágenes del sueño REM que
ocurren mientras se duerme. Los pacientes a veces
son mal diagnosticados como esquizofrénicos si las
alucinaciones hipnagógicas son prominentes.
El diagnóstico de narcolepsia se realiza mediante la
documentación de los períodos REM de inicio del sueño
durante una polisomnografía nocturna.12En el sueño
normal, el sueño REM generalmente no se observa hasta
alrededor de los 70 a 90 minutos de sueño. Las
características clínicas de la narcolepsia probablemente
representan manifestaciones anormales del sueño REM.
Las modalidades de tratamiento para la
narcolepsia incluyen terapias conductuales,
estimulantes del SNC, antidepresivos tricíclicos o
inhibidores de la monoaminooxidasa (solo en
casos resistentes) yL-triptófano.13
Otros trastornos que pueden confundirse con el
síndrome de apnea del sueño incluyen el síndrome
de deglución anormal relacionado con el sueño, el
reflujo gastroesofágico, la depresión, la dependencia
del alcohol o las drogas y el mioclono nocturno
relacionado con el sueño.

Historia de la obstructiva
Síndrome de apnea del sueño
La apnea obstructiva del sueño tiene una
historia notablemente corta considerando la
incidencia y los síntomas incapacitantes del
síndrome. Burwell y sus colegas publicaron la
primera descripción del síndrome en 1956.14Su
informe comparó a un paciente obeso,
somnoliento y con policitemia con el niño
soñoliento de cara roja, Joe, en la novela de
Charles Dickens.Los papeles póstumos del
Club Pickwick(1837). Sin embargo, Burwell y
sus colegas no relacionaron la somnolencia
diurna excesiva de su paciente con la
fragmentación del sueño nocturno. En 1966,
Gastaut y sus colegas fueron los primeros
investigadores en demostrar apneas repetidas
en pacientes pickwickianos durante el sueño.15
Atribuyeron correctamente la somnolencia
diurna excesiva en estos pacientes a la
fragmentación del sueño nocturno causada
por apneas repetidas.
El diagnóstico erróneo de narcolepsia en
pacientes con apnea del sueño y el escepticismo
general de la somnolencia diurna excesiva como
signo clínico válido son las dos razones principales
por las que se pasó por alto el síndrome de apnea
del sueño durante tanto tiempo.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con apnea del sueño presentan
una variedad de síntomas y manifestaciones
clínicas. Los pacientes con apnea obstructiva
del sueño se quejan con mayor frecuencia de
EDS. Los pacientes pueden experimentar
serios problemas sociales, económicos y
emocionales por el SED asociado con este
trastorno. El deseo incontrolable de dormir
puede predisponer a los pacientes a
accidentes laborales o automovilísticos.
Casi todos los pacientes o sus compañeros
de cama tienen antecedentes de ronquidos
intensos y fuertes que, por lo general, han estado
presentes durante varios años antes de que se
notara el SED. El ronquido se produce por el paso
del aire a través de la orofaringe provocando
vibraciones del velo del paladar. Por lo general, el
ronquido se interrumpe periódicamente por
Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño
episodios de apnea que duran de 30 a 90
segundos. Los compañeros de cama suelen
describir un episodio en el que cesan los
ronquidos y el paciente parece dejar de respirar
durante un período de tiempo. Un fuerte
resoplido seguido de una hiperventilación suele
señalar el fin del episodio de apnea.
Otras molestias frecuentes son las
cefaleas matutinas y las náuseas que resultan
de la hipercapnia que se desarrolla con los
episodios de hipoventilación. También se
pueden desarrollar depresión, cambios de
personalidad y deterioro intelectual.
La hipertensión sistémica que es un hallazgo
común en la apnea obstructiva del sueño puede
estar relacionada con la liberación de
catecolaminas desencadenada por la hipoxemia
sistémica. En casos graves más avanzados,
pueden desarrollarse hipertensión pulmonar,
policitemia y cor pulmonale y convertirse en una
amenaza para la vida. Sin embargo, la mayoría de
los pacientes no manifiestan estas alteraciones
porque su ventilación durante los períodos de
vigilia es suficiente para prevenir estas
complicaciones de la hipoxia crónica.
Una arritmia sinusal prominente se asocia
comúnmente con los episodios de apnea. La
extensión de la bradicardia es directamente
proporcional a la gravedad de la desaturación
de oxígeno. El mayor grado de
enlentecimiento cardíaco ocurre en las apneas
obstructivas en las que se realiza una
maniobra de Müller. El aumento del tono
eferente vagal media la bradicardia.
El desarrollo de complicaciones médicas
graves y potencialmente mortales a partir de los
episodios de apnea depende claramente de la
frecuencia, la duración y el grado de hipoxemia y
la respuesta hipertensiva asociada.
Hallazgos físicos
Una característica importante de la apnea obstructiva
del sueño es la obesidad. El aumento de peso corporal
se correlaciona con una mayor frecuencia de apnea y la
gravedad de la hipoxemia. Sin embargo, el paciente con
obesidad mórbida, somnoliento e hiperventilador con
cor pulmonale representa solo un pequeño número de
pacientes con apnea del sueño. IMC más bajo (índice de
masa corporal)
www.allislam.net-Problema
1299
los pacientes con apnea obstructiva del sueño a
menudo tienen cefalometrías más anormales que las
personas obesas.16,17
La obstrucción puede ocurrir en varios
puntos de las vías respiratorias. El examen físico
de estos pacientes puede revelar hipertrofia de
las amígdalas o adenoides, retrognatia,
micrognatia, macroglosia, desviación del tabique
nasal, cuello corto y grueso o tumores en la
nasofaringe o la hipofaringe. Tanto las
condiciones médicas primarias como las
secundarias están asociadas con la apnea
obstructiva del sueño, debido a sus efectos sobre
la anatomía de las vías respiratorias superiores.
Estos pueden incluir trastornos de la articulación
temporomandibular, mixedema, bocio,
acromegalia y linfoma.
La mayoría de los pacientes con apnea
obstructiva del sueño clásica no tienen anomalías
craneofaciales identificables. Sin embargo, parece
haber una subpoblación significativa de pacientes
con apnea del sueño y anomalías craneofaciales.18,19
Lowe y sus colegas encontraron varias alteraciones
en la forma craneofacial en sujetos con apnea
obstructiva del sueño que pueden reducir las
dimensiones de las vías respiratorias superiores y,
posteriormente, afectar la estabilidad de las vías
respiratorias superiores.20Una muestra de 25
pacientes varones adultos con apnea obstructiva del
sueño de moderada a grave mostró un maxilar y una
mandíbula en posición posterior, un plano oclusal
pronunciado, dientes maxilares y mandibulares
demasiado erupcionados, incisivos proinclinados, un
plano mandibular pronunciado, un ángulo gonial
grande, dientes superiores e inferiores aumentados.
alturas faciales, una pared faríngea colocada
posteriormente y una mordida abierta anterior en
asociación con una lengua larga.20Bacon et al.
evaluaron a 32 pacientes con apnea del sueño
mediante cefalometría y demostraron un
acortamiento anteroposterior de la base del cráneo,
una compresión facial posterior con estrechamiento
de las vías respiratorias faríngeas y un aumento de la
altura facial inferior.18
Rivlin y sus colegas informaron sobre nueve
pacientes con apnea obstructiva del sueño con
desplazamiento posterior de la mandíbula.21El
número de apneas se correlacionó con el
desplazamiento posterior total.21
1300 Parte 8: Cirugía Ortognática
Diagnóstico
Examen físico
Una evaluación diagnóstica incluye una historia
clínica y un examen físico completos, una endoscopia
con fibra óptica, una evaluación radiológica y una
polisomnografía. Se puede obtener poca
información adicional de las pruebas de laboratorio
de rutina. Excepto en casos graves, las pruebas de
función pulmonar, el electrocardiograma (ECG), los
gases en sangre arterial y las radiografías de tórax
suelen ser normales durante la vigilia en pacientes
con apnea del sueño.
Otras pruebas de diagnóstico que pueden
ayudar a evaluar a los pacientes con apnea del sueño
incluyen un conteo sanguíneo completo (CBC),
electrolitos séricos y pruebas de función tiroidea. La
policitemia secundaria puede ser revelada por un
CBC, y la retención nocturna de dióxido de carbono
puede reflejarse en un aumento de los niveles de
bicarbonato. El hipotiroidismo, una causa que
contribuye a la apnea del sueño, puede identificarse
a partir de estudios de la función tiroidea.
Después de obtener un historial
completo del paciente y su compañero de
cama, se realiza un examen clínico
completo de las áreas bucal, nasal,
faríngea y laríngea. El énfasis del examen
clínico debe ser la identificación de
anormalidades anatómicas que puedan
contribuir o producir obstrucción durante
el sueño. Se examina la nariz en busca de
tabique nasal desviado y agrandamiento
de los cornetes. Se pueden observar
micrognatia, retrognatia y macroglosia en
el examen de la cavidad oral.
Ocasionalmente pueden notarse masas o
tumores en la nasofaringe o la
hipofaringe. En la faringe, la hipertrofia
adenoamigdalina, un paladar blando
largo, una base de lengua grande y un
exceso de mucosa faríngea son posibles
causas de obstrucción. Se examina la
laringe en busca de membranas de
cuerdas vocales y parálisis de las cuerdas
vocales.
Después de anestesiar tópicamente la cavidad
nasal y la faringe, una endodoncia de fibra óptica
El endoscopio se introduce por la nariz. Se
examinan de forma secuencial la
nasofaringe, la orofaringe, la hipofaringe y
la laringe. Se evalúan la apariencia y la
posición del paladar blando, la base de la
lengua y las paredes laterales de la faringe.
Se notan cambios en la posición de la base
de la lengua, como movimiento hacia
delante con protrusión de la mandíbula. Se
observa el aspecto de las vías respiratorias
faríngeas y el grado de colapso de la pared
faríngea mientras el paciente realiza una
maniobra de Müller modificada. Para
realizar esta maniobra el paciente intenta
inspirar con la boca y la nariz cerradas. El
aumento de la presión negativa en la
faringe demostrará el punto de colapso.
Examen cefalométrico
Un cefalograma lateral se obtiene de manera
rutinaria en la evaluación radiológica de
pacientes con apnea del sueño (figura 63-1). Se
realiza un análisis cefalométrico para identificar
cualquier anomalía esquelética y de tejidos
blandos que pueda existir. Las ventajas de la
cefalometría son su fácil acceso, bajo costo y
mínima exposición a la radiación. Sin embargo,
debe reconocerse que existen limitaciones obvias
para evaluar un área tridimensional con una
cefalometría lateral bidimensional.
La posición mandibular o maxilar se puede
evaluar mediante varios métodos, incluidos los
ángulos SNA y SNB. Los pacientes con
deficiencias esqueléticas tienen más
probabilidades de tener una obstrucción en la
base de la lengua o al nivel del velo del paladar.
Riley y sus colegas determinaron que los
pacientes con apnea obstructiva del sueño tenían
un hueso hioides en posición inferior, un paladar
blando más largo de lo normal y un
estrechamiento en la base de la lengua.22,23La
posición del hueso hioides se determina
dibujando una línea perpendicular desde el plano
mandibular (MP) a través del hueso hioides (H). La
distancia media MP-H para sujetos normales es
de 15,4 ± 3 mm (consulte la figura 63-1). La
posición del hueso hioides es importante porque
sirve como anclaje central para los músculos de la
lengua y, por lo tanto, determina en parte
www.allislam.net-Problema
posición de la lengua de las minas. La longitud del
paladar blando se mide desde una línea trazada
desde la espina nasal posterior (PNS) hasta la punta
de la sombra del paladar blando (P). La distancia
media PNS-P en sujetos normales es de 37 ± 3 mm.
El espacio de la vía aérea posterior está determinado
por una línea trazada desde el punto B a través del
gonion (Go) que cruza la base de la lengua y la pared
faríngea posterior. La figura 63-2 muestra el cambio
en los espacios de las vías respiratorias posteriores
después del avance maxilomandibular. Se determinó
que el espacio medio de las vías respiratorias
posteriores en sujetos normales era de 11 ± 1 mm.
La altura de la cara inferior se mide desde la espina
nasal anterior (ANS) hasta el mentón (Me). No existe
un valor absoluto para esta medida en pacientes con
apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, algunos
estudios han
S norte
SNP
Licenciado en Letras
Respuesta
PAGS A
SCN 82 PAS
Vamos
BNS 80
PAS 11
PNS-P 37
pa
rla
m B
en
ta
rio
MP-H 15
Bas N 129 gn
H
FIGURA63-1 Cribado cefalométrico utilizado para
evaluación inicial de pacientes con síndrome de
apnea obstructiva del sueño. A = Un punto; ANS =
espina nasal anterior; B = punto B; Ba = basión; Gn =
gnatión; Go = gonio; H = hioides; MP = plano
mandibular; N = nasión; P = paladar; PAS = espacio
de la vía aérea posterior; SNP = espina nasal
posterior; S = silla turca; SNA = silla-nasion–punto A;
SNB = silla-nasion–punto B. Adaptado de Tiner BD,
Waite, PD. Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la
apnea obstructiva del sueño. En: Peterson LJ,
Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de
cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB
Lippincott Company; 1992. pág. 1535.

preoperatorio
Postoperatorio 10mm
S norte
Estafa
Automóvil club británico
A niveles, desde la nasofaringe hasta el hioides.27
Pog
FIGURA63-2Cambio en el espacio de la vía aérea
posterior después del avance maxilar y
mandibular. A = Un punto; AA = borde anterior
del atlas; Con = condilión; N = nasión; Pog =
Pogonión; S = silla. Adaptado de Tiner BD, Waite,
PD. Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la
apnea obstructiva del sueño. En: Peterson LJ,
Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios
de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA):
JB Lippincott Company; 1992. pág. 1536.
mostró una mayor altura de la cara inferior y una
base craneal más corta con pacientes con apnea
obstructiva del sueño.18
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) es una alternativa a la
cefalometría y se ha utilizado para proporcionar una
evaluación cuantitativa de las vías respiratorias
superiores en varios niveles. Con reconstrucciones de TC
tridimensionales, Lowe y sus colegas encontraron
pacientes con apnea obstructiva del sueño con áreas de
superficie de lengua más grandes y áreas de superficie
de vías respiratorias más pequeñas.24Haponik y sus
colegas encontraron áreas transversales
significativamente reducidas de la nasofaringe, la
orofaringe y la hipofaringe en pacientes con apnea
obstructiva del sueño en comparación con sujetos de
control mediante tomografía computarizada.25Algunas
autoridades creen que las vías respiratorias solo pueden
evaluarse mediante una tomografía computarizada. Sin
embargo, Riley y sus colegas compararon pacientes que
Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño
se sometieron a tomografías computarizadas
tridimensionales y encontraron una correlación
estadísticamente significativa entre el espacio de la
vía aérea posterior (PAS) medido en el cefalograma
lateral y el volumen de la vía aérea faríngea medido
en las tomografías computarizadas.23,26Waite y Villos
demostraron mediante análisis de TC helicoidal que
el avance maxilomandibular aumenta la dimensión
anteroposterior y lateral de la vía aérea en todos los
Actualmente se están realizando muchos estudios
para determinar los efectos de la posición del
paciente y los cambios en las vías respiratorias. Un
cefalograma y una tomografía computarizada son
evaluaciones estáticas en un tiempo fijo de un
sistema dinámico y deben verse solo como parte de
la evaluación general del paciente.
Polisomnografía
La polisomnografía nocturna sigue siendo el
estándar de oro para establecer el diagnóstico de
apnea del sueño, cuantificar su gravedad y
determinar el éxito de las modalidades de
tratamiento. El estudio se realiza en un
laboratorio de sueño y se monitoriza el sueño del
paciente durante la noche. Se deben registrar al
menos 4 horas de tiempo total de sueño para un
estudio de diagnóstico. Los componentes del
polisomnograma incluyen el EEG, electro-
oculograma (EOG), electromiograma
(EMG) y electrocardiograma (ECG, derivación V
2). La arquitectura y la etapa del sueño están
determinadas por los trazados de EEG, EOG y
EMG. El ECG detecta arritmias cardíacas
potencialmente letales. La saturación de
oxígeno se mide por oximetría de oído. Una
disminución del 5% o más en la saturación
arterial de oxígeno desde el valor inicial es
significativa durante los episodios de apnea o
hipopnea. El esfuerzo respiratorio y el patrón
respiratorio se miden mediante pletismografía
inductiva respiratoria o midiendo los cambios
de presión intratorácica con un catéter con
balón esofágico. La distinción entre un
episodio de apnea central y apnea obstructiva
se hace correlacionando el flujo de aire en la
nariz y la boca con el movimiento de los
músculos respiratorios abdominales y
torácicos. Se produce apnea central
www.allislam.net-Problema
1301
si tanto el flujo de aire como el movimiento de los
músculos respiratorios se detienen simultáneamente.
Un episodio de apnea obstructiva ocurre cuando cesa el
flujo de aire en la boca y la nariz, pero los músculos
respiratorios en el abdomen y el tórax continúan
moviéndose de manera disfuncional.
De particular interés son el número de
eventos respiratorios (apneas e hipopneas), el
número de desaturaciones de oxígeno por
debajo del 90% y la desaturación de oxígeno
más baja. El índice de alteración respiratoria
(RDI) se puede calcular a partir de estos datos:
Apneas + Hipopnea s
IDR = ×60
tiempo total de sueño
Un RDI superior a 5 se considera anormal y un
RDI superior a 20 se considera clínicamente
significativo, porque el SED generalmente no ocurre
por debajo de este nivel. La apnea obstructiva del
sueño también se vuelve clínicamente significativa
cuando los eventos de desaturación de oxígeno caen
por debajo del 85%.
Sitio de Obstrucción
Luego de una evaluación prequirúrgica
completa, cada paciente se agrupa según el
sitio de la obstrucción: tipo I, orofaringe;
tipo II, orofaringe e hipofaringe; tipo III,
hipofaringe. En una revisión de 40
pacientes con apnea obstructiva del sueño, Riley y
sus colegas encontraron que la mayoría de los pacientes
tenían una obstrucción de tipo II (paladar blando y base
de la lengua).28
La mandíbula, la base de la lengua, el hioides y
la pared faríngea están íntimamente relacionados
por sus inserciones musculares y ligamentosas. La
mandíbula está relacionada con la base de la lengua
por el músculo geniogloso. La lengua, a través de
múltiples inserciones musculares y de tejido
conjuntivo, se relaciona con el hueso hioides y con la
mandíbula de tal manera que la retracción de la
mandíbula produce un estrechamiento de las vías
respiratorias y un movimiento posterior de la lengua.
Existen mecanismos compensatorios en pacientes
apneicos que no duermen para prevenir la oclusión
de la vía aérea. Sin embargo, en pacientes con apnea
del sueño, estos mecanismos no existen o son
incapaces de compensar adecuadamente.
1302 Parte 8: Cirugía Ortognática
La obstrucción de la vía aérea superior se evita
principalmente por la acción de los músculos
dilatadores de la faringe que se contraen en fase con
la respiración. El tono muscular reducido es normal y
prominente durante el sueño REM. Sin embargo, los
pacientes con apnea obstructiva del sueño pueden
tener una reducción significativa de la actividad
muscular durante el sueño no REM, de modo que la
faringe se vuelve más estrecha y aumenta la
resistencia de las vías respiratorias. En pacientes con
desarrollo esquelético anormal, la reducción del
tamaño de las vías respiratorias en reposo puede
predisponerlos a la obstrucción de las vías
respiratorias superiores durante el sueño.
La permeabilidad de la vía aérea superior está
determinada por un equilibrio entre la musculatura
faríngea y las presiones orofaríngeas negativas que
se generan a partir de la resistencia al flujo de aire
en la nasofaringe. Debido a que las vías respiratorias
de los pacientes con apnea obstructiva del sueño son
inestables incluso en reposo, cualquier
estrechamiento estructural de las vías respiratorias
eventualmente dificultará el componente muscular
del equilibrio. El colapso de las vías respiratorias en
la apnea obstructiva del sueño es principalmente el
resultado de presiones negativas intraluminales altas
asociadas con la musculatura de la pared faríngea
hipotónica y la anatomía desproporcionada en la
orofaringe, la hipofaringe o ambas. La anatomía
desproporcionada incluye cualquier combinación de
base de lengua grande, paladar blando largo, arco
mandibular angosto, arco palatino poco profundo o
mandíbula retrognática.
Tratamiento médico
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico, el
enfoque de tratamiento para la apnea del sueño
está determinado por la gravedad de los
trastornos fisiológicos y el tipo predominante de
apnea. Independientemente del tipo
predominante de apnea presente, se debe
advertir a todos los pacientes que ciertos
medicamentos pueden precipitar o exacerbar la
apnea obstructiva del sueño. Se ha demostrado
que el alcohol y otros depresores del sistema
nervioso central agravan la apnea del sueño e
incluso precipitan la apnea y la desaturación de
oxígeno en personas normales.29
La pérdida de peso y la presión nasal positiva
continua en las vías respiratorias son los modos
iniciales de tratamiento que deben iniciarse en
pacientes obesos con apnea obstructiva del sueño
moderada. Un estudio de 16 pacientes que
perdieron un promedio de 20 kg mostró menos
apneas, desaturaciones de oxígeno reducidas y
menos somnolencia diurna que un grupo de control
de pacientes que no perdieron peso.30Muchos
pacientes pueden relacionar el aumento de peso en
los años anteriores con un aumento en la gravedad
de sus síntomas de apnea obstructiva del sueño.
Desafortunadamente, la pérdida de peso por
medidas dietéticas rara vez se mantiene, y los
síntomas de apnea obstructiva del sueño reaparecen
con el aumento de peso. Riley y sus colegas
encontraron que 47 de 50 pacientes con apnea
obstructiva del sueño que tenían entre un 20 y un
100 % de sobrepeso en el momento del diagnóstico
habían recuperado todo el peso que habían perdido
inicialmente de 5 a 7 años después.31
El papel de la oxigenoterapia en el
tratamiento de la apnea del sueño es
controvertido. En un estudio de Motta y
Guilleminault, la administración de oxígeno
aumentó la duración de los episodios de apnea y
condujo al empeoramiento de la acidosis y la
hipercarbia durante el sueño REM y no REM.32Se
desconoce cuántos de sus pacientes tenían
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Otros
estudios han demostrado que la oxigenoterapia
suplementaria redujo consistentemente la
gravedad de la desaturación de oxígeno y
disminuyó la frecuencia de la apnea.33,34
La experiencia combinada de estos informes
sugiere que la oxigenoterapia limitada a una
velocidad de flujo de 2 L/min se puede utilizar de
forma segura en la mayoría de los pacientes con
apnea obstructiva del sueño y producirá efectos
beneficiosos sobre la respiración. Los peligros de
la hipoxemia profunda son mayores que las
preocupaciones de apnea prolongada, acidosis e
hipercapnia. Los efectos de la oxigenoterapia en
un paciente con obstrucción grave de las vías
respiratorias o acidosis respiratoria crónica deben
controlarse con oximetría o polisomnografía.
Se han utilizado varios fármacos en el
tratamiento de la apnea obstructiva del sueño
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dromo con resultados variables. El inhibidor de la
anhidrasa carbónica acetazolamida estimula la
respiración al producir una acidosis metabólica.
Este fármaco redujo el número de apneas y
disminuyó la gravedad de las desaturaciones de
oxígeno en un grupo de pacientes con apnea
central del sueño.35Sin embargo, en varios casos,
la acetazolamida administrada a pacientes con
apnea obstructiva del sueño leve produjo apneas
obstructivas más frecuentes y de mayor duración.
Por lo tanto, la acetazolamida probablemente
36
no esté indicada en el tratamiento del síndrome
de apnea obstructiva del sueño.
Algunas pacientes con apnea obstructiva del
sueño se benefician del efecto estimulante
respiratorio de la progesterona, especialmente
aquellas con síndrome de obesidad-
hipoventilación.37–40La progesterona aumenta la
ventilación alveolar y mejora la oxigenación, pero
su efecto sobre la frecuencia de las apneas es
limitado. Los principales efectos secundarios que
limitan su uso a largo plazo incluyen disminución
de la libido, alopecia e impotencia.
El antidepresivo tricíclico protriptilina es el
fármaco más eficaz y mejor estudiado para el
tratamiento de la apnea obstructiva del sueño.41En
un estudio de 12 pacientes, Smith y sus colegas
mostraron una reducción en la frecuencia de apnea y
la desaturación de oxígeno durante el sueño no REM,
además de una disminución en el sueño REM.42La
protriptilina produce su efecto beneficioso mediante
una estimulación preferencial del tono muscular de
las vías respiratorias superiores y mediante la
disminución del porcentaje de tiempo que se pasa en
el sueño REM, lo que reduce las apneas más graves
relacionadas con el REM. Los efectos secundarios
anticolinérgicos como boca seca, estreñimiento,
retención urinaria e impotencia son frecuentes y
limitan su uso.
Aparatos orales
El uso de una variedad de dispositivos protésicos
es otro enfoque del tratamiento. La nasofaringe y
la lengua posterior son las dos áreas anatómicas
de interés. Se ha utilizado la inserción de una vía
aérea nasofaríngea para prevenir la oclusión de
la vía aérea superior al nivel del velo del paladar.
43 La Asociación Americana de Trastornos del
Sueño recomienda

que los aparatos orales se pueden usar en pacientes
con ronquidos primarios, apnea obstructiva del
sueño leve o en pacientes con apnea obstructiva del
sueño de moderada a grave que rechazan o no
toleran la presión positiva nasal continua en las vías
respiratorias. La Food and Drug Administration ha
autorizado la comercialización de 32 aparatos orales
para roncar, pero sólo 14 de ellos han recibido
autorización de comercialización para el tratamiento
de los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño
(cuadro 63-1).44Los efectos secundarios comunes de
la terapia con aparatos orales incluyen salivación
excesiva, xerostomía, irritaciones de los tejidos
blandos, malestar transitorio de los dientes y la
articulación temporomandibular (TMJ) y cambios
oclusales menores temporales. Las complicaciones
poco frecuentes y más graves incluyen cambios
oclusales permanentes y molestias significativas en
la ATM.
Las férulas de reposicionamiento anteriores
removibles se han utilizado con cierto éxito para
hacer avanzar temporalmente la mandíbula
mientras se lleva pasivamente la lengua hacia
adelante.44–46La cantidad óptima de movimiento
hacia adelante es entre el 50 y el 75 % de la
distancia protrusiva máxima del paciente. Una
característica de diseño importante de estos
dispositivos es que el aparato debe mantener la
mandíbula en la posición hacia adelante mientras
el paciente duerme. Llevar
CUADRO 63-1 Aparatos orales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la
apnea obstructiva del sueño
Accesorios
Posicionador PM ajustable
Avance Mandibular Elástico, Triation (EMA-T)
Avance Mandibular Elástico
Aparato elastomérico para el sueño
Ecualizador de vías respiratorias
Herbst
Klearway
NAPA
OSAP
Posicionador PM
Silenciador
Sistema de tornillo óseo Sleep-In
Aparato de vía aérea abierta SNOAR
Aparato oral de Thornton
Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño
y Priest usó una férula de reposicionamiento
anterior mandibular para determinar si el
avance quirúrgico de la mandíbula tendría
algún efecto duradero y positivo en la apnea
obstructiva del sueño de un paciente.47
Un dispositivo de retención de la lengua
(TRD) que tira de la lengua hacia adelante sin
mover la mandíbula hacia adelante también se ha
utilizado con éxito en algunos pacientes con
apnea obstructiva del sueño de leve a moderada.
48,49El TRD funciona colocando la lengua en una
copa o burbuja colocada entre los dientes
anteriores. La adhesión a la superficie mantiene
la lengua en su lugar y el aparato requiere que la
mandíbula del paciente permanezca parcialmente
abierta. Una desventaja del TRD es que la
lengüeta no siempre se mantiene hacia adelante
porque la tensión superficial de la lengüeta en la
burbuja se pierde después de un tiempo. El TRD y
las férulas de reposicionamiento anterior
mandibular fuerzan la respiración nasal, lo que
puede ser difícil para los pacientes con vías
respiratorias nasales inadecuadas.
Podría decirse que el aparato oral más
investigado es el aparato titulable Klearway
desarrollado por Alan Lowe, DMD, PhD, en la
Universidad de British Columbia, Canadá.
Presenta un componente maxilar y mandibular
conectado con un mecanismo de tornillo
ajustable (Figura 63-3). Los componentes
Fabricante
Jonathan A. Parker, DDS
Frantz Design, Inc.
frantz diseño, inc.
Village Park Ortodoncia
Sleep Renewal Inc.
Ortodoncia, SUNY en Buffalo
Great Lakes Orthodontics, Ltd.
Great Lakes Orthodontics, Ltd.
Snorefree, Inc.
Jonathan A. Parker, DDS Silent
Knights Ventures, Inc.
Influence Inc.
Kent J. Toone, DDS W.
Keith Thornton, DDS
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1303
están hechos de una resina acrílica
termoactiva que es ligeramente blanda a la
temperatura corporal y muy dócil a altas
temperaturas. Esta propiedad disminuye las
molestias dentales importantes y aumenta
considerablemente la retención en aquellos
pacientes que han perdido un número
importante de dientes. Una característica
única del aparato de Klearway es que permite
el movimiento de la mandíbula tanto lateral (1
a 3 mm) como vertical (1 a 5 mm) durante el
sueño, lo que reduce el riesgo de molestias en
la ATM y los músculos de la mandíbula. Este
movimiento también facilita la respiración oral
en pacientes con obstrucción de las vías
respiratorias nasales. El mecanismo de tornillo
del aparato permite un movimiento anterior
de la mandíbula de 11 mm con un total de 44
pasos incrementales de 0,25 mm. En un
estudio de 38 pacientes con apnea obstructiva
del sueño de moderada a grave realizado por
Lowe y colegas,50El aparato de Klearway es
comercializado en todo el mundo por Great
Lakes Orthodontic Ltd., Tonawanda, NY, EE.
UU.
Otro aparato oral eficaz y de uso común es el
aparato de Herbst, que es un dispositivo de
posicionamiento mandibular anterior. Consta de
dos componentes acrílicos transparentes de
cobertura completa encajados en los dientes
maxilares y mandibulares conectados con dos
aditamentos de varilla y tubo que permiten la
apertura vertical, la protrusión, el movimiento
lateral limitado y sin movimiento retrusivo. Se usa
solo por la noche y avanza la mandíbula de 5 a 7
mm o al menos el 75% de la distancia protrusiva
máxima del paciente. Un estudio realizado por
Clark y sus colegas en 24 pacientes con apnea
obstructiva del sueño de leve a grave que usaban
el aparato de Herbst mostró una mejora
significativa en el RDI después de 4 meses de uso
del aparato en el 58 % de los sujetos en el
polisomnograma posterior al aparato.51
Otra desventaja de los aparatos orales es la
necesidad de usarlos todas las noches. Como con
cualquier dispositivo, se ha demostrado que el
cumplimiento es un problema con los aparatos
orales. Si la terapia con aparatos tiene éxito,
1304 Parte 8: Cirugía Ortognática
FIGURA63-3 Aparato bucal Klearway.
otras opciones de tratamiento pueden incluir
cirugía de avance mandibular para lograr la
misma posición de la lengua hacia adelante de
forma permanente.
Presión positiva continua en la
vía aérea
Se ha demostrado que la presión positiva continua
en las vías respiratorias (CPAP) a través de la nariz es
bastante exitosa en el tratamiento de una amplia
gama de pacientes con apnea obstructiva del sueño
y actualmente es el tratamiento no quirúrgico más
exitoso.52–54El CPAP nasal se administra mientras el
paciente está dormido por medio de una máscara
ajustada que se conecta a un compresor. Un CPAP de
7 a 15 cm de agua actúa como una férula neumática
de la vía aérea superior y evita el colapso pasivo de
los tejidos blandos durante la respiración. También
se ha sugerido como mecanismo de acción la
estimulación de los mecanorreceptores del músculo
geniogloso que conduce a un aumento del tono de
las vías respiratorias. Sullivan y sus colegas fueron
los primeros en informar sobre el éxito del
tratamiento de la apnea del sueño con CPAP nasal en
1981.55En la mayoría de los casos, esta terapia es
eficaz para eliminar las apneas e hipopneas, mejorar
las saturaciones arteriales de oxígeno, reducir o
eliminar la somnolencia diurna excesiva y eliminar la
interrupción y la fragmentación del sueño. La CPAP
se puede combinar con cirugía y pérdida de peso, o
se puede usar como una forma única de terapia.
Aunque inicialmente se recomendó para el alivio a
corto plazo de la apnea del sueño, el uso
de CPAP nasal para el cuidado a largo plazo de los
pacientes ha aumentado en los últimos años. En los
últimos años, los sistemas de presión positiva en las
vías respiratorias de dos niveles (Bi-PAP) que
permiten la regulación independiente de las
presiones inspiratoria y espiratoria y la última
modificación en los sistemas CPAP, Auto-CPAP, se
han utilizado para tratar de manera más efectiva la
apnea obstructiva del sueño y aumentar la tolerancia
y el cumplimiento.56,57Las unidades de Auto-CPAP
ajustan el CPAP durante toda la noche en lugar de
administrar una presión fija. La CPAP óptima se
administra al paciente ajustándose a los cambios de
posición, los efectos del alcohol o los sedantes, los
cambios dependientes del estado del sueño (REM
frente a no REM) y los efectos de las infecciones o la
congestión de las vías respiratorias superiores. Los
sistemas Bi-PAP ($2500) y Auto-CPAP ($1600) son
más caros que los sistemas CPAP tradicionales ($600
a $800).
A pesar del éxito uniforme de esta terapia, el
cumplimiento del paciente sigue siendo un
problema. Se han informado tasas de cumplimiento
a los 12 meses tan bajas como 54%.58El uso nocturno
promedio de CPAP es de 4,8 horas y la tasa de uso
generalmente se determina en la primera semana de
uso. En general, aproximadamente un tercio de los
pacientes adoran la CPAP, un tercio lucha con la
CPAP pero finalmente la tolera y un tercio odia la
CPAP y nunca la usa. La insatisfacción del paciente se
produce por sequedad y congestión nasal, dolor de
garganta, sequedad de piel y ojos, claustrofobia e
incapacidad para tolerar el ruido, malestar
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comodidad, o máscara. La selección y el seguimiento
cuidadosos de los pacientes son esenciales si se selecciona la
CPAP nasal como modalidad de tratamiento.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía ha sido la principal forma de
tratamiento para la apnea obstructiva del
sueño. Para tener éxito, el procedimiento
quirúrgico debe pasar por alto el área
obstructiva o evitar el colapso de los
tejidos blandos en la vía aérea superior
en la obstrucción. Muchos pacientes y
cirujanos tienden a ver el tratamiento
quirúrgico de la apnea obstructiva del
sueño como una cura rápida y
permanente. Sin embargo, falta en la
literatura una definición clara de lo que
constituye una cura. Este problema a
menudo dificulta la determinación de la
eficacia de los procedimientos quirúrgicos
individuales. Solo los datos objetivos
obtenidos de un polisomnograma
postoperatorio pueden aceptarse como
prueba de eficacia para los
procedimientos quirúrgicos. Actualmente,
los procedimientos utilizados en el
tratamiento quirúrgico de la apnea
obstructiva del sueño incluyen la
traqueotomía, la cirugía nasal, la
uvulopalatofaringoplastia y varios
procedimientos quirúrgicos ortognáticos.
traqueotomía
La traqueotomía fue el primer procedimiento
quirúrgico eficaz para tratar la apnea obstructiva del
sueño, realizada por Kuhlo y colaboradores en 1969.
59Es casi 100 % curativo en el alivio de los signos y
síntomas de la apnea obstructiva del sueño porque
pasa por alto todos los sitios obstructivos potenciales
en las vías respiratorias superiores. Después de la
traqueostomía hay una reducción rápida y llamativa
de la somnolencia diurna y una mejoría marcada en
la arquitectura del sueño debido a una reducción
importante en la frecuencia de los despertares. Las
arritmias sinusales, la bradicardia, la hipertensión
pulmonar, la hipoxemia y la apnea mejoran
drásticamente con el procedimiento. traqueotomía

claramente es un tratamiento quirúrgico efectivo
para pacientes con apnea obstructiva.
Las desventajas de una traqueotomía
permanente pueden tener un efecto
devastador en los pacientes con apnea
del sueño. Casi todos los pacientes
experimentan depresión psicológica por
los problemas sociales y médicos
asociados con una traqueostomía de por
vida. La traqueotomía deja al paciente
estéticamente desfigurado y lo expone a
complicaciones locales comunes como
sangrado, infección, dolor y formación de
tejido de granulación. Los pacientes
también tienen un mayor riesgo de
complicaciones más graves de estenosis
traqueal o erosión en un vaso sanguíneo
adyacente. Debido a estas desventajas y
complicaciones, la traqueostomía
permanente debe reservarse para casos
graves de apnea obstructiva del sueño
con síntomas cardiovasculares
significativos.60La traqueostomía también
se puede utilizar como tratamiento
provisional hasta que se completen los
procedimientos complementarios para
reconstruir las vías respiratorias
superiores.
Cirugia Nasal
Se ha demostrado que la obstrucción significativa
en la cavidad nasal causa somnolencia diurna
excesiva, fragmentación del sueño, hipopneas y
respiración periódica durante el sueño.61En la
mayoría de los pacientes con apnea obstructiva
del sueño de moderada a grave, la obstrucción
nasal no es el principal factor contribuyente. La
obstrucción puede deberse a un tabique nasal
desviado, pólipos nasales o agrandamiento de los
cornetes. En estos pacientes, la septoplastia, la
polipectomía nasal o las turbinectomías suelen
ser útiles sólo como procedimientos quirúrgicos
complementarios en el tratamiento de la apnea
obstructiva del sueño. A menos que la
obstrucción en la cavidad nasal sea grave, la
corrección quirúrgica por lo general no producirá
ninguna mejora significativa en una
polisomnografía repetida.
Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño 1305
Uvulopalatofaringoplastia Amígdalas removidas
La orofaringe y el paladar blando pueden causar una
obstrucción importante de las vías respiratorias
durante el sueño. Al menos el 10% de las personas
mayores de 40 años roncan regular y
significativamente. Los ronquidos fuertes e
intermitentes se encuentran en casi todos los
pacientes con apnea obstructiva del sueño. En
muchos casos, el ronquido habitual está presente
durante muchos años antes de que se diagnostique
la apnea del sueño. Ikematsu siguió a un gran
número de roncadores habituales durante varios
años y descubrió que el 91 % de estos pacientes
tenían dimensiones orofaríngeas reducidas y
paladares blandos y úvulas más largos que los A
sujetos normales.62Pudo eliminar sus ronquidos
extirpando quirúrgicamente el exceso de tejido
blando en los pliegues palatinos y extirpando
parcialmente la úvula.
Con modificaciones menores, Simmons y
colaboradores y Fujita y colaboradores
popularizaron la uvulopalatofaringoplastia (UPPP)
para el tratamiento de la apnea obstructiva del
sueño.60,63El procedimiento fue diseñado para
eliminar la obstrucción orofaríngea realizando
una amigdalectomía y adenoidectomía,
extirpando la úvula, eliminando la mucosa de la
pared faríngea lateral redundante y resecando de
B
8 a 15 mm a lo largo del margen posterior del
paladar blando.
La técnica quirúrgica de UPPP varía hasta
cierto punto según el paciente y el cirujano,
pero el objetivo básico es acortar el paladar y
ensanchar el espacio posterior de la vía aérea
(Figura 63-4). Se crea una incisión en la
mucosa con electrocauterización en la
superficie anterior del paladar blando. La
disección se realiza con frecuencia
lateralmente para incluir la amígdala palatina.
El lecho amigdalino se coagula y se logra la
hemostasia. Se extirpa el músculo palatino y se
tira de la mucosa de la nasofaringe hacia C
adelante para el cierre primario. Se colocan
FIGURA63-4 C.A,Uvulopalatofaringoplastia. Anginas
múltiples suturas reabsorbibles interrumpidas. y la úvula se eliminan y el pilar anterior se cierra al pilar
Si se extrae la amígdala, la mucosa del pilar de posterior. Adaptado de Tiner BD, Waite, PD. Manejo
quirúrgico y no quirúrgico de la apnea obstructiva del
las fauces anteriores se cierra al pilar de las
sueño. En: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser
fauces posteriores. Este intento de eliminar SM. Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3.
faringeal redundante Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992. pág. 1540.
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1306 Parte 8: Cirugía Ortognática
tejido y estirar o apretar la pared faríngea
posterior da como resultado una constricción.
Además, con frecuencia al acortar el paladar
blando, se engrosa el ancho del paladar
blando, como se demuestra
cefalométricamente. El tejido linfoide de la
fosa amigdalina se puede extirpar por
separado o junto con la úvula (fig. 63-5). La
cantidad de velo a extirpar está determinada
por la ubicación de la competencia palatina y
el cierre de la nasofaringe. Estos pueden ser
estimados o identificados durante la
nasofaringoscopia. Puede ocurrir
incompetencia del paladar, pero por lo general
es de mínima preocupación si el paciente traga
con cuidado. El dolor al tragar suele durar
varias semanas.
UPPP da como resultado una mejoría
sintomática en el paciente y elimina los
ronquidos habituales en casi todos los casos.
Sin embargo, los informes muestran que la
mejoría objetiva significativa en el
polisomnograma posoperatorio varía solo del
41 al 66%.58,60,64,65Este procedimiento solo
elimina la obstrucción a nivel del paladar
blando y no aborda las obstrucciones que
ocurren en la base y la hipofaringe.
FIGURA63-5Pieza quirúrgica de amígdalas y úvula.
Reproducido con autorización de Tiner BD, Waite,
PD. Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la
apnea obstructiva del sueño. En: Peterson LJ,
Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios
de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA):
JB Lippincott Company; 1992. pág. 1541.
de las áreas de la lengua. Muchos pacientes tienen
más de un sitio de obstrucción. Si se realiza UPPP
cuando la evaluación prequirúrgica demuestra una
obstrucción localizada en el área del paladar blando
y las amígdalas, entonces la tasa de éxito del
procedimiento quirúrgico se aproxima al 90 % en el
tratamiento de la apnea obstructiva del sueño.23,26
Las complicaciones de UPPP están relacionadas
con cambios en la función palatina. La incompetencia
velofaríngea permanente ocurre en
aproximadamente el 5% de los pacientes y es más
común durante los primeros 2 meses después de la
operación. Los pacientes experimentan un reflujo
ocasional de líquidos hacia la nariz y un leve escape
de aire nasal durante el habla. Sin embargo, el habla
hipernasal y los cambios en la calidad del habla del
paciente generalmente no se ven. Simmons y sus
colegas informaron una tasa del 5 al 10% de
infecciones menores de heridas que se resolvieron
con antibióticos.64
La estenosis palatina es definitivamente un riesgo
con esta operación y ocurre en aproximadamente el
1% de los pacientes. Ocurre más frecuentemente con
resecciones excesivas de los pilares amigdalinos
posteriores y uso imprudente de electrocauterio. El
dolor posoperatorio después de UPPP es
significativo, y la analgesia narcótica debe usarse con
precaución para prevenir la exacerbación de la
apnea obstructiva del sueño inducida por la
sedación. Se han producido muertes posquirúrgicas
por la combinación de edema faríngeo y uso de
narcóticos.
Uvulopalatoplastia asistida por láser
A fines de la década de 1980, el Dr. Yves-Victor
Kamami (París, Francia) diseñó un procedimiento
para remodelar y remodelar el paladar blando bajo
anestesia local con un CO2láser para tratar los
ronquidos y pacientes seleccionados con síndrome
de apnea obstructiva del sueño.66Originalmente
llamó al procedimiento “resección con láser de la
palatofaringe” o LRPP. Inicialmente el procedimiento
se realizaba en cuatro o cinco sesiones espaciadas a
intervalos mensuales. Con el tiempo, el
procedimiento se convirtió en una técnica de una
etapa para la mayoría de los pacientes. Consistía en
dos incisiones verticales paramedianas colocadas
laterales a la úvula que se extendían hacia la unión
de los
www.allislam.net-Problema
paladar duro y blando de 2 a 3 cm. Se colocó
una segunda incisión horizontal justo debajo
del techo de la úvula dejando una pequeña
úvula para evitar la formación de una cicatriz
centrípeta. Durante un período de 5 años,
Kamami trató a 63 pacientes con apnea
obstructiva del sueño con esta técnica. El RDI
se redujo en más del 50% en 55 pacientes que
fueron clasificados como respondedores
exitosos. El RDI mejoró de 41,5 a 16,9 para el
respondedor promedio, y para todo el grupo,
el RDI promedio mejoró de 41,3 a 20,3.
A principios de la década de 1990 en los Estados
Unidos, el Dr. Yosef Krespi modificó el procedimiento
y lo rebautizó como “uvulopalatoplastia asistida por
láser” o LAUP. Inicialmente usó el procedimiento
para tratar los fuertes ronquidos habituales. En un
estudio de 280 pacientes tratados en el consultorio
bajo anestesia local, el 84% se curaron con un
promedio de 2,7 sesiones.67Los resultados generales
para los pacientes con apnea obstructiva del sueño
tratados con LAUP son mucho menos alentadores,
con una respuesta quirúrgica satisfactoria promedio
del 52,2 %.68Según estos hallazgos, las principales
indicaciones actuales para LAUP incluyen ronquidos
habituales fuertes, síndrome de resistencia de las
vías respiratorias superiores y apnea obstructiva del
sueño leve (índice de apnea < 20). Todos los
pacientes que roncan y que eligen someterse a LAUP
deben ser evaluados antes de la operación para
detectar apnea obstructiva del sueño y nuevamente
después de la operación si la apnea obstructiva del
sueño se diagnosticó previamente. De lo contrario, el
paciente y el cirujano pueden caer en una falsa
sensación de seguridad al eliminar los ronquidos sin
eliminar la apnea obstructiva del sueño no
diagnosticada, lo que podría aumentar la morbilidad
y la mortalidad del paciente.69
La complicación más común después de
LAUP es un dolor de garganta de moderado a
intenso. Los pacientes experimentan dolor de 8 a
10 días después de la cirugía y alcanzan su
máxima intensidad de dolor al cuarto o quinto día
del postoperatorio. El control del dolor se logra
con analgésicos orales y geles anestésicos. El
riesgo de insuficiencia velofaríngea es bajo ya
que el procedimiento con frecuencia se realiza en
etapas y el cirujano tiene la oportunidad de
evaluar el habla y la función del velo del paladar.
 Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño 1307

después de cada sesión. Los pacientes también
tienen bajo riesgo de sangrado e infección. La
gran mayoría de los pacientes pueden comer,
beber y hablar casi de inmediato y pueden
reanudar sus actividades al día siguiente.
Procedimientos de Cirugía Ortognática
Se han descrito varios procedimientos
quirúrgicos ortognáticos para el tratamiento de la
apnea obstructiva del sueño. La mayoría de los
pacientes presentan obstrucción de la vía aérea a
nivel del paladar blando y en la base de la lengua
(obstrucción tipo II). Los procedimientos
quirúrgicos ortognáticos pueden cambiar el
tamaño de las vías respiratorias en varias
regiones. El avance mandibular y el avance genial
probablemente funcionan cambiando la posición
platos. Para grandes avances de 7 mm o
más, la estabilidad a largo plazo se mejora
con un curso de 5 a 7 días de fijación
maxilomandibular y alambres de
suspensión esquelética. En avances de 6
mm o menos, la fijación maxilomandibular
no suele ser necesaria.
La razón exacta por la que el avance
mandibular mejora la apnea obstructiva del sueño
no se conoce claramente, pero el efecto que se
sospecha es que la lengua tira de la pared faríngea
hacia delante. Este efecto se crea moviendo hacia
delante la inserción de los músculos geniogloso y
geniohioideo. Si este fuera el único factor, entonces
los procedimientos del mentón anterior serían
igualmente efectivos que los procedimientos
mandibulares totales. Se han diseñado variaciones

de la mandíbula y el hueso hioides con efectos de geniotomías para tirar al máximo de los músculos

subsiguientes en los músculos geniogloso e de la lengua hacia adelante.

hiogloso. Los pacientes con apnea obstructiva del
sueño con anomalías craneofaciales identificables
pueden beneficiarse claramente de una variedad
de estos procedimientos.
Avance mandibularEl avance mandibular
total fue el primer procedimiento quirúrgico
ortognático utilizado en el tratamiento de la
apnea obstructiva del sueño. Kuo y colegas en
1979 y Bear y Priest en 1980 informaron una
reversión completa de los síntomas de apnea
del sueño en pacientes con deficiencia
mandibular horizontal tratados con avance
mandibular.47,70Más recientemente, Álvarez y
colegas informaron sobre el tratamiento
exitoso de un paciente edéntulo con apnea del
sueño por avance mandibular y genial.71
Una osteotomía de rama sagital
bilateral suele ser el procedimiento de
elección para el avance mandibular total. La
cantidad de avance se determina antes de la
operación a partir de la base de datos de
cirugía ortognática. El tratamiento de
ortodoncia adyuvante es frecuentemente
necesario para obtener la oclusión deseada
y eliminar las compensaciones dentales que
de otro modo limitarían la cantidad de
avance. Después del avance con la técnica
quirúrgica estándar, los fragmentos se fijan
rígidamente con tornillos o hueso.
Avance GenialUna osteotomía rectangular
apical a los dientes pero manteniendo el borde
inferior de la mandíbula permite que los
tubérculos geniales con sus inserciones
musculares avancen al máximo con un cambio
cosmético mínimo (fig. 63-6). Se realiza una
incisión en la mucosa vestibular modificada en
la parte anterior de la mandíbula. El periostio
se refleja hasta el borde inferior. Se utiliza una
sierra oscilante para realizar cortes
horizontales paralelos que incluyen el
tubérculo genial. La osteotomía está diseñada
en forma similar a un cajón para que pueda
ser tirada hacia afuera con los músculos
geniales. El hueso debe ser lo suficientemente
ancho de cúspide a cúspide para rotar 90º y
colocarse encima de la corteza bucal. El hueso
cortical y esponjoso externo del rectángulo
puede retirarse y la cortical interna puede
fijarse rígidamente con tornillos óseos. Debe
controlarse cualquier hemorragia del hueso
esponjoso.
Este procedimiento no cambia la estética del
mentón ni avanza el vientre anterior del músculo
digástrico, lo que puede ser útil para suspender
el hioides. En contraste con este procedimiento,
una geniotomía de deslizamiento horizontal hace
avanzar los tubérculos geniales y el vientre
anterior del músculo digástrico.
FIGURA63-6 Avance del tubérculo genial. El exterior
Se retira la mesa de sínfisis y la mesa interior se
asegura con tornillos de 2 mm. Adaptado de Tiner BD,
Waite, PD. Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la
apnea obstructiva del sueño. En: Peterson LJ,
Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de
cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB
Lippincott Company; 1992. pág. 1542.
Avance Genial con Miotomía Hioidea y
SuspensiónEn 1984, Riley et al.,
describieron una técnica alternativa en la
que se usaba una osteotomía mandibular
inferior y una miotomía y suspensión del
hioides asociadas en el tratamiento de la
apnea obstructiva del sueño (fig. 63-7).72Esta
técnica es similar a una osteotomía
mandibular horizontal, que se usa
comúnmente para la genioplastia de
avance. La osteotomía está diseñada para
incluir el tubérculo genial en la corteza
interna de la mandíbula anterior donde se
inserta el músculo geniogloso. El
reposicionamiento del segmento
anteroinferior de la mandíbula hacia
adelante con el músculo geniogloso unido
teóricamente empuja la lengua hacia
adelante y mejora la vía aérea hipofaríngea.
Junto con la osteotomía, se aíslan el cuerpo
y el cuerno mayor del hioides.

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1308 Parte 8: Cirugía Ortognática
A consideró que 37 pacientes (67 %)
B significativa mediante polisomnografía.
FIGURA63-7 Osteotomía mandibular inferior
y miotomía del hioides.A,Se liberan los músculos
omohioideo, esternohioideo y tirohioideo (véase
la figura 63-8 para obtener más detalles sobre las
relaciones musculares).B,El segmento inferior se
avanza anteriormente y se bloquea en la
mandíbula anterior. Adaptado de Tiner BD, Waite,
PD. Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la
apnea obstructiva del sueño. En: Peterson LJ,
Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios
de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA):
JB Lippincott Company; 1992. pág. 1543.
a través de una incisión submentoniana. Se
seccionan los músculos infrahioideos, teniendo
cuidado de permanecer sobre el hueso hioides en
todo momento para evitar lesionar los nervios
laríngeos superiores (véase la figura 63-7A). Esto
permite que el hueso hioides se tire hacia
adelante y hacia arriba. Se pasan tiras de fascia o
sutura no reabsorbible alrededor del cuerpo del
hioides y se unen a la porción intacta de la
mandíbula anterior para completar la suspensión
del hioides.
En 1989, Riley y colegas publicaron una revisión
de 55 pacientes con enfermedad obstructiva.
apnea del sueño que fueron tratados con
osteotomía mandibular inferior y
suspensión del hioides.73Cuarenta y dos
pacientes tenían obstrucción tanto en la
orofaringe como en la hipofaringe y
recibieron UPPP concomitante y osteotomía
mandibular inferior con miotomía hioidea y
suspensión. Se determinó que los 6
pacientes restantes tenían obstrucción
localizada en la base de la lengua y se
sometieron a la osteotomía y suspensión
del hioides únicamente. Todos los pacientes
fueron reevaluados 6 meses después de la
cirugía mediante polisomnografía. Se
respondieron a la cirugía según los
resultados del polisomnograma. El avance
del geniogloso varió de 8 a 18 mm con una
media de 13 mm. Todos los que
respondieron a la cirugía mostraron una
mejora significativa en sus eventos de RDI y
desaturación de oxígeno. Dieciocho
pacientes (33%) se consideraron no
respondedores y no mostraron una mejoría
En 1994, Riley y sus colegas informaron
sobre una nueva técnica modificada para la
suspensión del hioides que fijaba el hioides al
cartílago tiroides en lugar del margen anterior
de la mandíbula.74Cuando esta técnica
modificada se realizó con osteotomía
mandibular inferior, en lugar de la técnica
original de suspensión del hioides, la tasa de
respuesta quirúrgica (con o sin UPPP) se elevó
al 79,2 %. Los 5 pacientes que no respondieron
en este estudio de 24 pacientes lograron
valores de RDI posoperatorios cercanos a los
niveles en los que se habrían considerado
respondedores quirúrgicos.
El seguimiento a largo plazo de estos
pacientes ha demostrado que la indicación de
este procedimiento es limitada. Los pacientes
con función pulmonar normal, desarrollo
mandibular esquelético normal, ausencia de
obesidad y apnea obstructiva del sueño
moderada son candidatos para el tratamiento
con osteotomía mandibular inferior con
miotomía hioidea y suspensión.
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La complicación más grave notificada
de una suspensión de hioides ha sido la
aspiración grave en un paciente, en el que
se seccionó totalmente la membrana
tirohioidea.28Otras complicaciones han
incluido infecciones de heridas, alteraciones
sensoriales transitorias del nervio
mentoniano y fractura mandibular. Una
ventaja de la suspensión del hioides es que
evita la necesidad de fijación
maxilomandibular y no afecta la oclusión.
Avance MaxilomandibularEl avance combinado
de maxilar y mandíbula con o sin suspensión del
hioides es el procedimiento quirúrgico más
reciente y eficaz para el tratamiento de la apnea
obstructiva del sueño. La técnica quirúrgica
incluye una osteotomía Le Fort I estándar en
combinación con una osteotomía dividida sagital
mandibular para el avance del maxilar y la
mandíbula. También se realiza una osteotomía
mandibular inferior concomitante con o sin
miotomía del hioides y suspensión, como se
describió anteriormente. Esta cirugía puede
resultar en un cambio facial significativo, que en
la mayoría de los casos es favorable (Figuras 63-8
y 63-9). Varios autores han descrito el uso del
avance maxilomandibular (MMA) en el
tratamiento de grandes series de pacientes con
apnea obstructiva del sueño.75-80En una serie de
23 pacientes, Waite y sus colegas realizaron una
geniotomía horizontal de alto deslizamiento sin la
miotomía del hioides y la suspensión.75Todos los
pacientes fueron reevaluados mediante
polisomnografía a las 6 semanas del
postoperatorio. El éxito quirúrgico con MMA fue
del 65 % basado en un RDI posquirúrgico de
menos de 10. Riley y sus colegas informaron la
serie más grande de pacientes con apnea
obstructiva del sueño tratados con MMA en la
que el 98 % (89 de 91) fueron tratados con éxito
según un RDI posoperatorio de menos de 20 con
al menos una reducción del 50% en el RDI en
comparación con el estudio preoperatorio.76Cabe
señalar que 67 de los 91 pacientes (74%) no
recibieron la terapia de fase 1 en base a su
protocolo de dos fases para la reconstrucción de
la parte superior

A B
FIGURA63-8 Dibujos esquemáticos del avance preoperatorio (A) y postoperatorio (B) de dos mandíbulas,
avance genial y suspensión del hioides. Adaptado de Tiner BD, Waite, PD. Manejo quirúrgico y no
quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño. En: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM.
Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992. pág. 1544.
vías respiratorias. A pesar de esto, el MMA fue
etiquetado como un procedimiento de fase 2. En
1997, Hochban y sus colegas informaron una tasa de
éxito del 98 % en 38 pacientes con apnea obstructiva
del sueño tratados consecutivamente con una MMA
de 10 mm como cirugía primaria, sin ningún
procedimiento complementario.77Sus criterios de
éxito se basaron en el RDI postoperatorio más rígido
de menos de 10. La selección de pacientes para MMA
se basó en síntomas subjetivos de somnolencia
diurna excesiva, un RDI de más de 20 y
características craneofaciales específicas
determinadas cefalométricamente. Solo 2 pacientes
con obesidad mórbida fueron tratados
quirúrgicamente. Sobre la base de sus excelentes
resultados, los autores concluyeron que un
algoritmo paso a paso de procedimientos
quirúrgicos por etapas no estaba justificado. En una
serie de 50 pacientes con apnea obstructiva del
sueño tratados consecutivamente con MMA, Prinsell
informó una tasa de éxito del 100 % basada en un
RDI posoperatorio de menos de 15, un índice de
apnea (IA) de menos de 5 o una reducción en el RDI y
el AI de más del 60%.78En esta serie, se realizaron
procedimientos no faríngeos concomitantes
ocasionales y una osteotomía mandibular interior
anterior con el MMA como una alternativa.
Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño 1309
Digástrico posterior
músculo
músculo estilohioideo
músculo milohioideo
músculo geniohioideo
Digástrico anterior
músculo
músculo tirohioideo
músculo omohioideo
músculo esternohioideo A
operación de etapa de gle. En 1999, Lee y
sus colegas propusieron un protocolo de
tres etapas para el tratamiento quirúrgico
de pacientes con apnea obstructiva del
sueño.79Los 35 pacientes de su serie tenían
obstrucción tipo II con colapso en las áreas
orofaríngea e hipofaríngea. La
reconstrucción en etapa 1 consistió en una
UPPP y una osteotomía sagital inferior con
avance del músculo geniogloso, o una B
osteotomía mandibular anterior. Si la etapa
FIGURA63-9 Preoperatorio (A) y postoperatorio
1 no tuvo éxito, los pacientes avanzaron a la Fotografías ilustrativas (B) de un paciente con síndrome
etapa 2, que consistió en MMA con fijación de apnea obstructiva del sueño que se sometió a una
rígida. Una miotomía hioidea y suspensión cirugía de dos mandíbulas con un avance genial.
Reproducido con autorización de Tiner BD, Waite, PD.
fue el único componente de la etapa 3 de
Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apnea
reconstrucción. Con base en la obstructiva del sueño. En: Peterson LJ, Indresano AT,
polisomnografía posoperatoria, el 69 % (24 Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y
de 35) se consideraron pacientes maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA): JB Lippincott Company;
1992. pág. 1545.
quirúrgicos según un RDI de menos de 20.
De los 11 fracasos de etapa 1, 3 optaron por
proceder a la reconstrucción de etapa 2 con tasa del 22,7% (10 de 44). Veinte pacientes se
MMA. Todos los pacientes que se sometieron a MMA como parte de la fase 2 del
sometieron a MMA tuvieron un RDI protocolo. De estos, se consideró que el 75 % (15
posoperatorio de menos de 10, lo que de 20) respondieron a la cirugía en función de
indica una tasa de respuesta del 100 %. una RDI posoperatoria de menos de 15 y una
Ningún paciente requirió reconstrucción en reducción de al menos el 50 % en la RDI. De los 5
etapa 3.80Cuarenta y cuatro pacientes se fracasos, 3 tuvieron RDI postoperatorias de
sometieron a cirugía de fase 1 con éxito menos de 20.
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1310 Parte 8: Cirugía Ortognática
El PAS aumenta constantemente con el
avance maxilomandibular. Sin embargo, no existe
una relación directa entre la ganancia de PAS y la
remisión de la apnea del sueño. MMA es efectivo
para pacientes que tienen obstrucción en la base
de la lengua. Este tratamiento quirúrgico es el
procedimiento más eficaz para expandir la vía
aérea faríngea y mejorar o eliminar la apnea
obstructiva del sueño. Sigue siendo la mejor
alternativa actual a la traqueotomía.81Las
indicaciones para este procedimiento incluyen
deficiencia mandibular severa (SNB < 74˚),
obesidad mórbida, apnea obstructiva del sueño
severa (RDI > 50, desaturaciones de oxígeno <
70%), estrechamiento hipofaríngeo y fracaso de
otras formas de tratamiento.82La tasa de éxito de
la MMA parece aumentar cuando se incluyen en
el plan de tratamiento procedimientos
complementarios como UPPP, glosectomía
parcial, septoplastia o turbinectomías. Esto
respalda la teoría de que la mayoría de los
pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen
múltiples niveles de obstrucción.
La terapia de ortodoncia adyuvante
generalmente está indicada en pacientes
seleccionados para MMA. La ortodoncia
prequirúrgica mejora la oclusión postoperatoria y
elimina las compensaciones dentales preexistentes
que de otro modo limitarían la cantidad de avance. El
máximo avance del esqueleto facial y el
mantenimiento de una oclusión funcional y una
estética aceptable son los objetivos de la corrección
quirúrgico-ortodóncica.
Las osteotomías se fijan rígidamente.
con miniplacas y tornillos bicorticales (Figura
63-10). Con grandes avances (> 7 mm), se
pueden usar alambres de suspensión de
esqueleto y un curso corto de fijación
maxilomandibular (1 semana) para reducir la
recidiva quirúrgica. Las posibles
complicaciones de la MMA incluyen recidiva
quirúrgica, falta de unión, sangrado,
maloclusión, infección, cambios desfavorables
en la apariencia facial y alteraciones
sensoriales permanentes o temporales de los
nervios alveolar inferior e infraorbitario.
Se ha demostrado que la estabilidad
esquelética a largo plazo de MMA es bastante buena.
Louis y sus colegas mostraron una recaída
media de 0,9 ± 1,8 mm entre 20 pacientes
con avance maxilar que se sometieron a
MMA por apnea obstructiva del sueño.83
El período medio de seguimiento fue de 18,5
meses (rango de 6 a 29 meses). Cuando los
pacientes se dividieron en tres grupos que
reflejaban avances pequeños (6 mm o menos),
medianos (7 a 9 mm) y grandes (10 mm o
más), no hubo diferencia estadística en la
recaída medida entre los grupos. La fijación
rígida se logró con cuatro miniplacas y no se
utilizaron injertos óseos en ninguno de los
avances maxilares. Nimkarn y sus colegas
informaron sobre 19 pacientes con apnea
obstructiva del sueño que se sometieron a
A
MMA con genioplastia simultánea y
encontraron una estabilidad quirúrgica
relativamente estable a largo plazo (> 12
meses) del maxilar y la mandíbula.84
El avance maxilar y mandibular se
mantuvo estable a largo plazo tanto en el
plano vertical como en el horizontal. Con
la excepción del gonion en el plano
vertical, no hubo una correlación
estadísticamente significativa entre la
cantidad de avance quirúrgico y la
cantidad de inestabilidad posquirúrgica.
Contratiempos mandibularesEn un pequeño
número de pacientes, un procedimiento de B
retroceso mandibular puede ser el factor
FIGURA63-10 Preoperatorio (A) y postoperatorio
iniciador en el desarrollo de la apnea obstructiva Radiografías representativas (B) de una cirugía de dos
del sueño. Riley y asociados informaron sobre mandíbulas y avance genial del tubérculo para la apnea
del sueño. Reproducido con autorización de Tiner BD,
dos mujeres que desarrollaron sueño obstructivo
Waite, PD. Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apnea
síndrome de apnea después de mandibular
obstructiva del sueño. En: Peterson LJ,
osteotomías para corrección de maloclusión clase III Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios
y prognatismo esquelético.85Ninguno de los de cirugía oral y maxilofacial. vol. 3. Filadelfia (PA):
JB Lippincott Company; 1992. pág. 1546.
pacientes tenía síntomas de apnea del sueño antes
de la cirugía. Después de la operación, ambos
pacientes comenzaron a roncar ruidosamente. La En un intento por identificar a los pacientes que
evaluación por polisomnografía confirmó la potencialmente corren riesgo de sufrir apnea
presencia de síndrome de apnea obstructiva del obstructiva del sueño, todos los pacientes que están
sueño. Un examen comparativo de los cefalogramas programados para procedimientos de retroceso
laterales preoperatorios y posoperatorios de cada mandibular deben ser interrogados antes y después
paciente mostró un hueso hioides en una posición de la operación sobre la presencia o ausencia de
más inferior y un estrechamiento de las vías ronquidos, somnolencia diurna excesiva o apneas
respiratorias faríngeas como resultado del observadas durante el sueño. Aunque la gran
procedimiento de retroceso mandibular. mayoría de los pacientes que se someten a
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CUADRO 63-2 Resultados de Maxilomandibular
Resultados RDI
Excelente ≤10
Bueno ≤10
Satisfactorio ≤10
Pobre > 20
Resultados de cirugía de avance maxilomandibular para 71 obs
somnografía
RDI = índice de alteración respiratoria.
* Número de desaturaciones de oxígeno por debajo del 90%.
Los retrocesos mandibulares son capaces de
adaptarse a los cambios en el aparato esquelético y
muscular, existe un subgrupo de pacientes que
pueden estar en riesgo de desarrollar signos
evidentes de apnea obstructiva del sueño después
de los retrocesos mandibulares.
Resumen
Debido a que el síndrome de apnea
obstructiva del sueño es un trastorno
complejo, el tipo de tratamiento
seleccionado debe adaptarse al paciente
individual en función de los riesgos y
beneficios relativos de la terapia y la
gravedad de la enfermedad. Aunque un
subgrupo de pacientes que presentan
apnea obstructiva del sueño tienen una
anomalía craneofacial identificable, se debe
tener cuidado al elegir una terapia mecánica
simple. El éxito de la terapia elegida debe
evaluarse tanto subjetiva como
objetivamente. No existe un acuerdo claro
sobre lo que constituye una cura para la
apnea del sueño. La mayoría de los autores
utilizan el RDI para evaluar la gravedad de la
enfermedad y el éxito del tratamiento. Sin
embargo, todos están de acuerdo en que
las consecuencias fisiológicas
potencialmente significativas que pueden
amenazar la vida resultan de la hipoxemia.
Un enfoque más razonable sería definir el
concepto de éxito en términos de excelente,
bueno, regular y deficiente y evitar el uso del
término "curado" al evaluar los resultados del
tratamiento. Estos términos podrían abordarse
cuantitativamente asignando
Manejo quirúrgico y no quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño
Advancement para la apnea obstructiva del sueño
Desat. tu
rata
ien* Nº de pacientes Porcentaje del total
0 20 28.2
≤ 20 26 36.6
> 20 15 21.1
> 20 10 14.1
estructuraive pacientes con síndrome de apnea del sueño clasificados por poli-
est desaturación de oxígeno y parámetros RDI
para cada uno. En el cuadro 63-2 se evalúan los
resultados de 71 pacientes tratados mediante
avance maxilomandibular según estos criterios.
teria. En el manejo de pacientes con graves
apnea del sueño, rara vez se logra una "cura" con
un solo tratamiento quirúrgico o médico
(excluidas las traqueotomías). Sin embargo, el
avance maxilomandibular puede mejorar
significativamente a un paciente hasta el punto
de que las terapias no quirúrgicas sean más
eficaces, si es que se necesitan.
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