Página 1 de 1

PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 05/09/2023 14:14:20 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-20439) P003-270004668
Impresa el: 05/09/2023 14:18:20 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1047422100 RINCON MACEA SAYELIS LIZBETH

Edad: 33 Fecha Nacimiento: 15/06/1990 Típo afiliado: COTIZANTE (B)
Dirección Afiliado: KR 6B 20C 43 CS 6 CONJ EGURROLA BARRIO SAN JORGE CESAR 20
Departamento: Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono afiliado: (5) - 3108235530 Teléfono celular afiliado: 3108235530 Correo electrónico: shayo.0615@gmail.com
I.P.S. Primaria : UT BIENESTAR CESAR - VALLEDUPAR

Solicitado por : BIENESTAR IPS S.A.S. - SEDE VALLEDUPAR

Nit: 800223206 - 1 Código: 200010119401
Dirección: TRANSVERSAL 18 NO. 20-46 LOCAL 1 Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5) -

Ordenado por: VILLAZON OVALLE SEBASTIAN

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO DISFARMA
Nit: 900580962 - 2 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED UT
Departamento:
DISFARMA TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001
Teléfono: (8) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: E039 HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD004055 30 LEVOTIROXINA SODICA 100MCG (TABLETA) - EUTIROX MD004055

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 25/10/2023 Y HASTA EL 23/11/2023 **

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA WHATSAPP

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: GLORIA YAZMIN HENAO VALENCIA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 25/10/2023

N * * Referencia - Cuenta Medica: P003-270004668
Registro impreso por: GLORIA YAZMIN HENAO VALENCIA