Clase 07/10/22
AINES y Opioides en el embarazo
AINES
Desde el punto de vista de la clasificación se pueden
agrupar en aquellas moléculas que pueden generar 1.
analgesia, 2. antipiréticos y 3. antiinflamatorios (estas
2 ultimas se pueden combinar en el orden).
Comúnmente estos se conocen como un grupo de
fármacos AAA (triple A), se le agregaría una 4ta A que
sería ya que algunas de estas moléculas pueden
provocar acción 4. antiagregante plaquetario, que
sería la aspirina.
Muchos pacientes cardiovasculares consumen
aspirina, pero no es dosis como para producir
analgesia, si no como efecto anticoagulante.
MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción de los AINES se basa en su
acción sobre las enzimas involucradas en el proceso
de síntesis de EICOSANOIDES. La síntesis de
cosanoides en condiciones normales, se realiza a
partir de los fosfolípidos de membrana, los cuales se
van a metabolizar por acción de la FOSFOLIPASA A
cuando hay algún daño a nivel celular. Los
eicosanoides juegan un rol fundamental en proceso de
inflamación, coagulación. Todos los compuestos que
derivan del ácido araquidónico van a actuar siempre
como mediadores celulares en proceso tanto
patológicos, como fisiológicos.
En el metabolismo de los ácidos araquidónicos, los
glucocorticoides actúan en la primera fase inhibiendo
la FOSFOLIPASA A, por estos es que ellos actúan
como antinflamatorios, como es en el caso de la
Prednisona para dolores articulares.
Cuando nos pinchamos 1 dedo, esa sensación de
dolor viaja a través de las terminales nerviosas hacia
la región cortical, pero esta señal de dolor se lleva a
cabo por la acción de las prostaglandinas que a nivel
cortical estimulan las neuronas encargadas de la
percepción del dolor nociceptivas, y en esta
instancias, siguiendo el metabolismo del ácido
araquidónico, los AINES actual inhibiendo al COX1 y
COX2 (ciclooxigenasa 1 y 2), se ha descrito una
COX3 que se encuentra principalmente en el cerebro
que es de donde viene la acción antipirética del
PARACETAMOL.
La COX1 y de la COX2 son las principales isoformas
a las que va dirigida la inhibición que producen los
AINES, ya que se inhibe la síntesis de prostaglandinas
y pensando en el efecto anticoagulante que es la otra
acción que tienen (a bajas dosis, sobre todo por
inhibición no selectiva a nivel de ciclooxigenasa 1, se
inhiben los tromboxanos, que son los que participan
en los procesos de coagulación).
Entonces, el mecanismo de los glucocorticoides:
Acido Araquidónico → Prostaglandinas → Inflamación
El paso de A. Araquidónico a prostaglandinas la
realiza la Fosfolipasa A, entonces los glucocorticoides
bloquean a la fosfolipasa A e inhibe la formación de
prostaglandinas y, por ende, la inflamación.
Mecanismo de acción de los AINES (antiinflamatoria):
Acido Araquidónico → COX1 y COX2 →
Prostaglandinas → Inflamación.
Aquí los AINES inhiben a los COX1 y a los COX2, por
lo que no se generan las prostaglandinas y, por ende,
la inflamación.
Estas isoformas, si bien regulan la síntesis de estos
mediadores celulares en cada una de las instancias,
su rol fisiológico va a depender del tejido en que se
encuentran, por ejemplo, la COX1 tiene más actividad
constitutiva de mucosa en el sistema gastrointestinal
8sintetiza prostaglandinas que actúan a ese nivel) lo
que se traduce en un efecto protector, lo que
garantiza que se produzca el mucus normal en las
paredes del estómago, lo que impide que por
secreción del ácido clorhídrico, estas actúen
directamente sobre las células estomacales y
provoquen directamente una úlcera (los AINES
provocan ulceras, ya que se inhibe la COX1 que tiene
acción constitutiva a ese nivel, y por lo tanto, el ácido
clorhídrico se sigue sintetizando, y actúa con escasa
protección de ésta célula, y conlleva a la presencia de
úlceras.
En el caso de la COX2, está también tiene actividad
constitutiva de mucosa, entonces aquellos fármacos
no selectivos (inhiben indistintamente a la 1 como a la
2) van a tener esa reacción adversa acentuada,
versus aquellos que inhiben selectivamente a la
COX2, o sea, nunca se van a unir a la COX1, entonces
se van a unir a la COX2, que está distribuida en otras
partes del cuerpo y tiene un proceso que se puede
manejar, desde el punto de vista farmacológico, de
mejor manera que aquellos que no son selectivos.
Si se mira todo el esquema, es bueno actuar sobre
ambas, pero desde el punto de vista fisiopatológico,
es mejor actuar sobre la COX2 en comparación con la
COX1.
Dentro de este grupo de fármacos (selectivos para la
CO2) están los COX2 selectivos.
La COX1 por acción inhibitoria sobre la enzima,
inactiva la actividad catalítica de estas, un ejemplo de
esto es la ASPIRINA que multiplica el efecto
antiagregante plaquetaria a bajas dosis (10 mg) y es
la que consumen los pacientes que padecen de
alguna cardiopatía congénita, o simplemente la
consumen para efectos antiagregantes plaquetarios,
por la capacidad que tiene la aspirina a bajas dosis de
unirse 1ro, selectivamente con la COX1, y 2do, de
forma de irreversible, lo que conlleva a que haya una
destrucción de la enzima, pero que también se ve
afectado el proceso cuando se hacen tratamientos
crónicos en un tiempo prolongado de posible úlcera
péptida. La inhibición en cuanto a mecanismos
moleculares ocurre de forma IRREVERSIBLE Y NO
COMPETITIVA, o sea la aspirina nunca compite con el
ácido araquidónico por el sitio activo de la COX2.
En el caso de la inhibición REVERSIBLE NO
COMPETITIVA, también está el caso del
PARACETAMOL.
En el caso de la inhibición, como en el caso del
(paracetamol) va a inhibir a COX 1 de forma reversible
y no competitiva.
En el caso de la COX 2 la inhibición va a ser siempre
de tipo reversible y competitiva, o sea hay que
entender que todos estos fármacos inhiben la
isoforma 2, se van a unir a ella compitiendo en primera
instancia con el ácido araquidónico, por el sitio activo
o de unión.

A partir de este aspecto molecular podemos decir que
este es un grupo de fármaco que a grandes rasgos es
heterogéneo, no se conserva un anillo estructural
base, que incluso no explica la capacidad que tiene
este grupo de fármacos de unirse de forma especifica
a una de estas isoformas o inhibir a ambas. Hay
algunos estudios que han intentado demostrar esto,
pero no hay nada que agrupe esta familia, excepto
grupos químicos de primera instancia.
Debemos saber que se pueden clasificar desde el
punto de vista químico en, derivados de salicilatos,
también los podemos clasificar en derivados
arilpropiónicos
1) Clasificación en función de los grupos
químicos
2) 2) Clasificación de AINES en función de
su selectividad inhibitoria por las isoformas
de COX-1 y COX-2:
Ahora, es muy importante que nosotras manejemos
bien la información respecto a los Inhibidores no
selectivos de la COX (AINEs convencionales): porque
de aquí se especifica que un paciente a corto o
mediano plazo manifieste reacciones adversas como
lo pueden ser presentar una ulcera.
Dentro de ellos están:
Desde el punto de vista clínico en la escala de
orientación, se van a preferir los que comienzan a
tener cierta selectividad sobre la isoforma des
oxigenasa 2 versus la 1, es decir hablamos de los
inhibidores preferentes de la COX 2 y dentro de ellos
vamos a comenzar a tener a los Nimesulida,
Meloxicam, Piroxicam y Diclofenaco.
El paracetamol es el único de los AINES que menos
reacciones adversas presenta. (cuidado, de que en
tratamientos muy prolongados con paracetamol
puede llevar a una hepatotoxicidad.)
La última clasificación que considera el mecanismo de
acción, vamos a tener a los fármacos inhibidores
selectivos de la COX 2, que en primera instancia
encontramos a: Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib.
¿A qué se debe esta acción selectiva?
Independiente del rol que juega la ciclo oxigenasa
desde el punto constitutivo o en la síntesis de
mediadores celulares, que además no depende del
tejido en el que se encuentre distribuida en mayor
expresión la 2 versus 1 o vise versa, esto se debe
principalmente a que muchos de estos fármacos
sobre todos los COXIS selectivos por la 2, se unen al
aminoácido arginina que forma el sitio activo, que, si
lo comparamos con la COX1 está cambiado por una
histidina.
Estos aminoácidos son de características de cadena que pueden hacer y esos residuos cumplen un rol
lateral relativamente larga y cargada, a diferencia de bastante fundamental.
dos residuos valina 523 y otros que se conservan en
Entonces, siempre del punto de vista clínico es
ambas isoformas. Tienen propiedades fisicoquímicas
importante sugerir un AINE selectivo por la COX 2
muy similares, en cuanto a que estas moléculas de los
para evitar cualquier efecto adverso.
aines no selectivos del sitio activo no ofrecen ninguna
diferencia, versus los coxilos que si se unen RESUMEN A CONTINUACIÓN ….
selectivamente por unión a la arginina no siendo así en
el caso del ciclo oxigenasa 1 porque al tener cadena
lateral larga que no va a interactuar de manera
correcta para que se una al sitio de acción.

¿Cómo funcionan los fármacos que no son selectivos

pero que son tendientes a la COX 2?

Esto se debe que a nivel molecular su mayor expresión

o afinidad por su sitio activo en ambas isoformas o
entre una y otra, está regida por las interacciones
entre los residuos, que cuando se acerca el fármaco
hay cambios que garantizan el anclaje o el rechazo.
Entonces independiente del cambio conformacional
que adquieran estos residuos cuando se acerca el
fármaco va a facilitar la afinidad, la unión y después la
desvinculación, pero esa unión debe durar un tiempo
suficiente para que garantice el efecto farmacológico
suficiente. Entonces esa cierta afinidad por una o por
otra se explica de modo gradual por la combinación
 3) Analgésico-antipirético con escasa acción EFECTO ANALGESICO DE LOS AINES
antiinflamatoria:

Hay algunos fármacos dentro de esta gran

clasificación que van a tener una actividad por encima
de la otra o una sola activada de estas 4a.

A su vez podemos clasificarlo en tres grandes grupos:

• Derivados del p-aminofenol: Paracetamol

(Acetaminofén): se debe a su actividad por encima de
la analgésica de TIPO ANTIPIRÉTICA, de todos los
aines es el de mayor efecto antipirético.
• Derivados de la pirazolona ej: Metamizol:
Tiene un EFECTO ANALGESICO sobre el antipirético,
contrario al paracetamol
• Derivados de la benzoxacina: Nefopam:
EFECTO PRINCIPALMENTE ANALGESICO que
antipirético.
¿de dónde viene el efecto? Las prostaglandinas que
son mediadores de la inflamación (cuando hay una
herida esa señal es mediada por prostaglandinas) en
el sistema las terminaciones nerviosas actúan como
actor de la inflamación en conjunto con otros
derivados, tiene una función similar sobre todo a nivel
de capilares sanguíneos provocando vasodilatación,
incrementando el flujo de sangre a la zona dañada
manifestándose este signo; a nivel de regulación de T°
las prostaglandinas, las terminales nerviosas actúan
estimulando el dolor nociceptivo. Hay un temática
completa que se llama farmacología del dolor que
trata de explicar la escalera que se maneja nivel clínico
para orientar un analgésico vs otro, no es lo mismo los
dolores de cáncer vs los de una herida.
Todos los AINES se clasifican como analgésicos
DEBILES, como caída, algún q otro dolor de muela
etc, agudos, pero no crónicos. En la lamina se ve el rol
fisiológico de prostaglandinas y el mecanismo de
acción (que bloquea la síntesis de esas
prostaglandinas que son mediadores de inflamación y
sensación de dolor).
USOS CLINICOS DE LOS AINES
1. Dolores articulares y musculares
2. Espasmos uterinos y vasculares
3. Dolor dental (dolor moderado)
4. Cefaleas de origen vascular
5. Dismenorrea
FARMACOCINETICA
• ABSORCION: oral es buena sobre todo a nivel
gástrico e intestinal, incluso hay fármacos que se
activan en el pH estomacal y lo que liberan se puede
absorber de forma más deseable. Se ve favorecida
por el alto flujo sanguíneo (y cuando la inflamación es
nivel tópico la permeabilidad de la piel como barrera
para fármacos es más favorable, y ahí si bloquea
cualquier entrada porque cuando esta inflamada,
están los poros dilatados y hay un descanso mayor en
medio exterior y medio interior, esa es una de las
aplicaciones que justifica la administración de
fármacos a nivel tópico. Por ej el caso del diclofenaco
que se ha visto como un gel que facilita la absorción,
por daño muscular.
• DISTRIBUCIÓN: irregular porque tiene bajo
volumen de distribución porque tiene alta afinidad con
proteínas plasmáticas (aprox el 90%) y no se
destruyen adecuadamente. Por lo tanto, se deben
administrar concentraciones altas en líquidos como el
sinovial
• METABOLIZACIÓN: Hepático en general,
esto lo puede convertir en sustancias activas o
inactivarlos completamente
• EXCRECIÓN: renal (metabolismo del Á.
glucorónico). La posología asociada al tiempo de vida
media, por lo general se estimula que la orientación de
un analgésico debe durar aprox 6 horas entre una
dosis y la otra
Ojo en IR o IH: énfasis en considerar en pacientes con
insuficiencia renal o hepática.
Los aines si no tiene inflamación vía tópica no tiene
efecto ninguno. La forma adecuada es gel porque el
fármaco puede atravesar mas fácilmente la piel.
PRECAUCIONES EN RN Y EMBARAZADAS.
EN RN Y MÁXIMO 5 AÑOS, se puede considerar
generalmente que el flujo sanguíneo es bajo, y las
proteínas plasmáticas también (después de la
administración de estos fármacos) y la concentración
libre es relativamente mayor a pacientes de edad
avanzada. Por lo tanto, también podemos considerar
que el metabolismo es bajo, y bajo funcionamiento
renal, esto puede conllevar a que cuando se manejan
las mismas dosis que deberían estar consideradas
para tratar una persona mayor puede que tengan
efectos de toxicidad no precisamente por la dosis, se
sugiere administrar o ajustar la dosis, esas
concentraciones son demasiadas para lograr el
efecto. A veces las formulaciones de niños como por La inhibición de la COX lleva a que haya baja
ej jarabes precisamente es porque tienen dosis vasodilatación y por ende disminuya los edemas. A
inferiores a las de unas tabletas. esto se le suma que hay baja agregación de neutrófilos
y por ende baja motilidad leucocitaria y no actúan
En las embarazadas hay una fisiología muy distinta a como quimiotácticos.
la de estado normal, en cuanto a niveles de
prostaglandinas y su rol. En embarazadas es super También el efecto antiinflamatorio está dado por una
importante y no es favorable inhibirlas porque puede baja fosforilación oxidativa a nivel de mitocondria, que
llevar a la prolongación de la gestación conlleva a tener niveles bajos de ATP, que provoca
(prostaglandinas tiene un rol importante en que haya estabilización de los lisosomas y a su vez a
contracciones) y además puede prevenir la presencia una baja liberación de las enzimas responsables del
de parto prematuro. proceso inflamatorio y la lisis celular.

También debemos considerar que esta inhibición de
la síntesis de prostaglandinas puede conducir al cierre
del conducto arterioso, lo cual no es deseado en el
caso de las embarazadas, sobre todo en el último
trimestre.
En cuanto a los compuestos que pertenecen a la
familia de los salicilatos debemos tener cuidado
porque tienen efectos teratógenos.
Las mayores dosis que se manejan de este tipo de
fármacos pueden conllevar a que exista un efecto
analgésico y antipirético (acción dual).
El mecanismo sigue siendo el mismo, bloqueo de la
síntesis de prostaglandinas, efecto antiinflamatorio.
El uso es en procesos inflamatorios de tipo agudo o
crónico.

Ninguno de los AINES debe ser orientados en el último

trimestre de embarazo. Si bien son bastante seguros
para controlar el dolor durante el periodo de
gestación, está contraindicado en el último trimestre,
por el efecto anticoagulante, sobre todo están
contraindicado la familia de los salicilatos, como el
ácido acetil salicílico o aspirina.

El efecto antipirético de estos fármacos se debe

principalmente a la regulación a nivel del hipotálamo,
centro regulador de la temperatura, que conlleva a un
equilibrio entre la pérdida y la producción de calor.
También esta acción como regulador de la
temperatura o termostato, se debe a un desequilibrio
que a su vez está dado por el implemento de
pirógenos endógenos y por lo tanto ocurre todo el
mecanismo que lleva a la acción febril. En este caso lo
más sugerente es el trato con paracetamol que inhibe
la síntesis de prostaglandinas presentes en el
hipotálamo, en este caso la COX-3 y por ende
disminuye la fiebre.
Los AINES constitutivos sobre la COX-2 que tiene
acción constitutiva solo alteran este termorregulador
cuando este está alterado por pirógenos, es decir
cuando hay infección (no regulan cuando hay fiebre
por estrés, por ejemplo).
En el caso del efecto antiagregante plaquetario,
mayoritariamente vamos a tener el ácido acetil
salicílico por la inhibición reversible sobre la COX-1 de
la plaqueta, y esta inhibición conlleva a un proceso
coagulante plaquetario que puede ser extendido y
puede durar hasta 10 días.
Finalmente, el efecto antiagregante plaquetario es
precisamente por la inhibición de uno de los
mediadores celulares que sigue como producto de la
COX, y son los tromboxanos TXA2, que es el que tiene
efecto plaquetario.
Los niveles de prostaglandinas I2 se mantienen
inalterados, por lo tanto, los fenómenos del primer
paso que se llevan a cabo a partir del ácido acetil
salicílico conllevan a que las concentraciones
plasmáticas sean bajas y por ende no se logra el
efecto inhibitorio de la COX en ninguno de los tejidos
sistémicos ni en la pared vascular, y se dificultaría el
efecto anticoagulante.
Las consecuencias de la acción antiagregante
plaquetario que tienen los AINEs, con esto hay que
tener mucho cuidado porque es una de las cosas que
dificulta el último trimestre de embarazo, a partir de las
semanas 30 – 36 no se debería utilizar, precisamente
por su alta incidencia desde que el paciente
experimenta hemorragia por problemas con el tema
de la coagulación de la sangre. Por lo tanto, no se
debe administrar antes de operaciones quirúrgicas
(por ejemplo: cesárea). Tampoco no se debe usar
cuando existan tratamientos que afecten la
coagulación sanguínea.
Se recomiendo usar inhibidores selectivos de la COX-
2 pero aquellos que no tengan declaradas
alteraciones cardiovasculares y que conlleven a
formación de trombos. Esto se ha podido observar en
muchos casos en donde la COX-2 a nivel endotelial
inhibe o disminuye la acción de la prostaglandina I2,
que es la que tiene un rol importante en la coagulación
de la sangre acompañado del incremento de los
tromboxanos TXA2 por no inhibición de la COX-1.
Alteraciones hepáticas de AINEs
Las Asintomáticas, se miden o el indicador bioquímico
que se utiliza es los niveles de transaminasas digamos
cuando se está asintomática, o sea sin patología
asociada al hígado, es solo inducida por el consumo
de fármacos AINES, en este caso hay un incremento
de las transaminasas por el propio consumo de
fármacos.
Además, la dependencia de tipo IDIOSINCRÁTICA
que realiza el individuo, ya que hay personas adictas
a los AINES e inventan dolores para tomarlos, muchas
veces se les da tabletas que son placebos y
experimentan disminución del dolor, se le llama efecto
placebo, que ocurre por adicción a los AINES.
 ¿en qué tipos de fármacos también se puede
experimentar esto? Y no solo con el paracetamol en el
caso de la pirazolona*, índole* derivado del ácido
propiónico, y todos los que se describen y tienen
menor residencia entre cierto grupo de fármacos en
vez del fenamatos y oxicamas.

Sindrome de Reye producido por AINEs

Esto lo podemos observar en dosis de paracetamol

mayores a 10 g, por eso es que hay personas que
Algo muy importante y que también tiene relación con
incluso toman té con un tapsin en cualquier horario del
una parte en la que trabajaremos en algún momento
día.
es la ADMINISTRACIÓN DE AINES A LOS NIÑOS,
Los primeros síntomas asociados a estas alteraciones cuando ocurre este aparece el síndrome de Reye, que
hepáticas son: conlleva a que se manifiesten encefalopatías
metabólicas asociadas a la propia alteración hepática,
- Náuseas y esto ocurre principalmente tras dosis de salicilato
- Vómitos (porque podría contribuir en Ester y fenitelados) como
el tratamiento de una patología apírica** aguda, esto
- Lo que conlleva a una hepatoxicidad tardía, es de gran importancia, porque hasta hace poco se
sobre todo cuando se manejan dosis superiores a 10 entregó este tipo de tratamiento incluso a niños en
g de paracetamol estado febriles y manifestaba este tipo de
sintomatología, lo cual es muy grave ya que tiene lugar
- Y estos efectos se alcanzan entre 24 y 48
principalmente en el niño y produce entre un 30 al
horas, o sea una sobredosis de paracetamol es
40% de la mortalidad infantil, Ahí es donde radica la
suficiente para ------
importancia del consumo de AINES o de toda la familia
Sumándole que si el paciente consume alcohol de los salicilatos. Precisamente por el síndrome de
estaríamos elevando algunos tipos de enzima como Reye, principal acción reserva de los aines a nivel
las transaminasas, y además se dificulta todo lo que natal.
es el tema de hematología a nivel hepático
Alteraciones Renales Producida Por AINEs:
Y para ello como solución en el caso de
intoxicaciones, se resuelve con lavado gástrico,
siempre y cuando estemos a tiempo y el fármaco no
se haya absorbido en las cantidades necesarias, y con
dosis de carbón activado para evitar que se absorba
el que quede y no pueda ser expulsado a través del
lavado.

Se debe administrar ACETILCISTEÍNA intravenosa o

METIONINA oral, estos son los denominados
antídotos o tienen efecto similar al de antídoto, cuando
hay intoxicaciones por paracetamol, que conllevan a
una disminución de la función hepática. En cuanto a las alteraciones renales producidas
hablando desde la toxicidad o como efectos tóxicos
no deseados, alteran el flujo renal por disminución de
prostaglandinas de tipo d 2 y 1 que tienen una función
como las que se declaran en la tabla de la lámina que
se vio al inicio, de autorregular el flujo renal y
garantizar el trasporte tubular de forma adecuada,
esto conlleva también a que exista cierta dificultad
para la prevención de agua, sodio y potasio, lo que
conlleva a edemas e hiperpotasemia, muy
relacionado con el sistema Renina angiotensina
aldosterona, de hecho el ácido araquidónico es
precursor también o forma parte de la cascada de
enzimas que se lleva a cabo para la síntesis de
muchos glucocorticoides, o moléculas o acción
glucocorticoides.
Las prostaglandinas regulan el equilibrio hidrolítico, lo
que tiene que ver ya con iones sodio y potasio, que
agravan la insuficiencia cardiaca y aumenta la presión
arterial, y en cuanto al sistema renal la toxicidad
crónica a este nivel puede conllevar a la denominada
clasificación de NEFROPATÍA ANALGÉSICA, que es
hipertensión, oliguria, aumento de la creatinina,
anemias hematúricas, pólipos renales, etc. Así como
la diabetes, poliuria, polifagia etc.
Fármacos que producen:
- Riesgo máximo: Fenoprofeno, Indometacina,
Fenilbutazona
- Riesgo menor: Salicilatos no acetilados,
sulindac, piroxicam, meloxicam
*Ojo con estas aclaraciones de las láminas, porque en
preguntas relacionadas con acciones adversas se
refiere a esto*
Efectos Hematológicos producidos por
AINEs:
Como podemos ver lo AINES si bien tiene un efecto
deseado que es regular el dolor, la temperatura, etc.
Tienen un montón de reacciones adversas asociadas,
por eso al inicio se nombraba que tratemos de usar los
de la COX 2 y dentro de ellos el paracetamol en dosis
controladas.
Los mecanismos inmunológicos por el cual ellos
tienen efectos no deseados a este nivel es
precisamente en el caso del FENILBUTAZONA, y
porque provocan anemia ferropénica y aplásica, que
en el caso del tratamiento con la gestante eso es algo
que realmente no se desea en ningún nivel, mucho
menos en pacientes en gestación e incluso parto y
postparto.
La ANEMIA HEMOLÍTICA es producida por consumo
de aspirina, acido mefenámico, etc.
La AGRANULOCITOSIS en el caso de la
fenilbutazona, oxifenbutazona
Y todo esto se da principalmente por la disminución de
la agregación plaquetaria de garantizar que no existan
posibles hemorragias, proceso que se debe a la
INHIBICIÓN, pero es irreversible de la aspirina o acido
acetil salicílico con la COX 1
En este caso los riesgos son asociados a:
- Por ejemplo, paracetamol, el único riesgo grande
que tiene o que limita en algunos casos el uso clínico
versus los demás es precisamente basado en la dosis,
ya que en dosis terapéutica pueden establecer
muestra en tratamientos máximos 2 meses en
pacientes sanos
- En insuficiencia renal y hepática evitar utilizar
paracetamol, e incluso cualquiera de los vistos.
- En el caso de ácido acetil salicílico depende del
efecto que se quiere logras, por ejemplo, en pacientes
cardiovasculares, como queremos ayudar al corazón
a que la sangre fluya tratamos de disminuir un proceso
de coagulación natural y eso se alcanza con dosis de
aspirina 10 mg diario, el paciente terminará
experimentando ulceras, etc. Y se va a ver que su
proceso fisiológico se ve debilitado, pero en esos
casos esas dosis adecuadas y son tratamientos de
tipo crónico.

- Pero en muchos casos va a depender también del
ESTADO de gestación, por ejemplo, en muchos casos
hace daño directamente a la madre y en otros
directamente al feto, incluso en periodo de gestación
para evitar muchos efectos adversos asociados
independientemente de la dosis.
Esta tabla hace alusión al tiempo de vida útil y a su
vez a las clasificaciones anteriores, es de cultura
general y para profundizar.
Efectos Centrales producidos por AINEs:
Los efectos centrales producidos a nivel del SNC por
el consumo de AINES son básicamente debido a
algunos integrantes de la familia, por ejemplo, la
aspirina que provoca ACÚFENOS, este término hace
referencia a ese sonido que se siente pero que cuando
analizamos entorno no hay nadie emitiéndolo, es
como un zumbido en los oídos por el consumo de
AINES, también se asocia cuando hay hipertensión.
Pero muchas veces esa tensión arterial elevada se da
por el consumo de AINES, porque se ha declarado
que la aumentan. Y también la PERDIDA DE LA
AUDICIÓN a nivel central o percepción, sobre todo
con aspirina de uso crónico como el caso de pacientes
cardiovasculares.
En el caso de la familia perteneciente a los INDOLES
sobre todo la INDOMETACINA a nivel del SNC
provoca fuerte cefalea Y VERTIGO, Y EN CASOS
MÁS GRAVES PROVOCA confusión, alucinaciones,
mareos, desfallecimiento, etc.
En el caso del PIROXICAM Y NAPROXENO, estos dos
a dosis ELEVADAS o sea es un fenómeno
dependiente de la dosis podemos caer en estados
confusionales y trastornos de personalidad sobre todo
en pacientes de la 3era edad.
Toxicidad Cutanea producidas por AINEs:
TAMBIÉN se usan a nivel tópico pudiendo provocar:
Erupciones benignas y urticaria, estos son los casos
que mayormente lo pueden provocar, (ASPIRINA,
INDOMETACINA, PIRAZOLONAS Y DERIVADOS
DEL ÁCIDO PROPIÓNICO), ninguno tiene
formulación tópica para regular estas reacciones
adversas
Fotosensibilización (PIROXICAM, NAPROXENO,
INDOMETACINA), afecta proceso de absorción de la
vitamina D por exposición al sol, esos medicamentos
se consumen más que los anteriores.
Eritema (ASPIRINA a nivel tópico, PIRAZOLONAS)
Dermatosis (PIRAZOLONAS).
Hay algunos que coinciden en más de un efecto, y
todo lleva a que puedan coincidir desde el punto de
vista de interacciones con el fármaco, que después
que ingresa puede interactuar que se pueden explicar:
INTERACCIONES:
• Debidas al paciente, relacionadas con un
proceso muy particular y personalizado
• Deficiencias Farmacocinéticas y
farmacodinámicas, en los procesos de absorción,
distribución, metabolismo y eliminación.
Debidas al paciente:
Estos conllevan en el caso de la absorción a una
disminución de la producción de ácido clorhídrico,
esto a su vez conlleva a aumento del pH, disminuye la
motilidad intestinal, y por ende disminuye el flujo
sanguíneo, por lo que conlleva a que se vea dificultada
la ABSORCIÓN.
En cuanto a la DISTRIBUCIÓN, como tiene alta unión
a proteínas plasmáticas, sobre todo a la albúmina, se
ve dificultada o disminuida su distribución
En cuando al METABOLISMO este se ve disminuido*
precisamente por actividad enzimática, explicada por
disminución de flujo sanguíneo a nivel hepático y por
posible insuficiencia hepática por lo que se explicaba
anteriormente, consumo excesivo de paracetamol
EXCRESIÓN se ve dificultada cuando hay disminución
del flujo sanguíneo a nivel renal, filtrado glomerular
más lento, disminución en la función tubular, y por
insuficiencia renal propiamente dicha, el paciente que
lo presente debemos considerar que puede llevar a
una interacción
Debido a que cuando todos estos factores se ven
dificultados hacen que el paciente ingrese el fármaco,
de cierta forma cantidades distribuidas o circulantes
en nuestro organismo tengan menor efecto
farmacológico, y si este está consumiendo sobre todo
en pacientes mayores, otro tipo de fármacos logra
interactuar.
Incluso en pacientes normales si están consumiendo
alcohol, la interacción con la mayoría de los AINES es
sumamente grave.
En cuanto a las interacciones.
Farmacocinéticas y farmacodinámicas:
Los AINES actúan desplazando a otros fármacos de la
albumina plasmática para unirse a esta, o sea tienen
tanta afinidad por la albumina plasmática que terminan
dificultando la distribución e incrementando las dosis
de fármacos que también tengan cierta afinidad a
estas proteínas plasmáticas o hayan estado
previamente unidos.
• mayor toxicidad (anticoagulantes orales,
fenitoína, hipoglucemiantes).
Si las proteínas plasmáticas tienen una molécula
previamente unida y esta llega y la desplaza quiere
decir que los niveles libres son mayores a los que se
consiguen cuando se consume este fármaco solo.
Este parámetro de unión a proteínas plasmáticas se
considera para que el profesional garantice que una
parte del fármaco se elimina o no se absorbe o no
disminuye bien.
Si 500 mg, por ejemplo, de paracetamol, es la dosis
establecida en una tableta, de esos 500 la que porque
tienen afinidad a proteínas plasmáticas se van a
distribuir 300; esto quiere decir que la dosis
terapéutica o la que va a provocar el efecto analgésico
son 300 mg, porque yo considero que ay una parte
que se pierde o por eliminación o por unión a proteínas
plasmáticas.
En el caso de la aspirina, que compite por esta
cantidad de fármaco unido a proteínas plasmáticas y
termina desplazándola, quiere decir que la que estaba
unida ya va a estar sumada en sangre. Si esto se suma
a los 300 serian 350 e incluso los 500 mg y esto
sobrepasa la dosis terapéutica adecuada. Por lo tanto,
o prolongo el rango de tiempo entre una dosis y otra o
de lo contrario con una sola tableta resuelvo el
problema.
Los AINES compiten por secreción renal con
diuréticos, uricosúricos.
CINH4
 ➔ >reabsorción tubular de salicilatos
➔ Mayor salicilemia.
AINES con litio: litemia (aumento de las
concentraciones litio en sangre y puede llevar a un
efecto cercano al toxicológico o a una reacción
adversa no deseada)
Alcohol y corticosteroides: mayor ulceraciones y
hemorragias gástricas de AINES.
AINES + antihipertensivos: menor efecto de
antihipertensivo (AHT). No hay competencia por el
sitio de acción, porque tienen diferentes mecanismo
de acción.
AINES MAS UTILIZADOS PARA…
DOLOR:
ibuprofeno o paracetamol: fármacos de elección para
la analgesia a corto plazo. 3 ó 4 Veces al día.
naproxeno (2 diarias) o piroxicam (una/día) para dolor
crónico asociado a procesos Inflamatorios.
INFLAMACIÓN
aguda: ibuprofeno
crónica (artritis reumatoide, osteoartritis, gota,
artrosis): inhib. Selectivos de la cox-2 (meloxicam,
tenoxicam, celecoxib, rofecoxib) mejor tolerados.
FIEBRE
Ibuprofeno (mayoritariamente para niños),
paracetamol (para adultos mayoritariamente)
OPIOIDES
Fármaco bastante fuerte y provocan muchas veces
mas efectos no deseados que los terapéuticos. En
este caso este grupo de fármaco solo provoca efectos
deseados como analgésico, lo demás es efecto tóxico
asociado a…
HISTORIA
Egipcios, griegos, romanos y árabes, encontraron en
el opio el alivio a sus males, a su vez los transportaba
al paraísos, y nirvanas.
Teofrasto (S. III a.C) discípulo de Platon y Aristóteles,
método de extracción del jugo. Fines analgésicos y
drogarse
Serturner en 1806 extrae el primer principio activo
(MORFINA)
Se derivan mas de 20 alcaloides, de los cuales la
morfina y la codeína son los más importantes con
acción analgésica.
En los 70 investigadores de Jonh Hopkins
descubrieron los receptores del S.N por los cuales el
opio produce sus efectos.
Años después sus ligandos endógenos de estos
receptores (encefalinas, endorfinas y dinorfinas).
FUENTE DEL OPIO
El opio es obtenido del exudado lechoso que surge al
hacer una incisión en las semillas inmaduras
encapsuladas, de la planta Papaver Somniferum o
Adormidera.
CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES
MENORES
• Segundo escalón OMS: codeína,
dihidrocodeina, tramadol.
• Techo analgésico
• Tratamiento del dolor moderado
Por su efecto débil no manifiesta efectos colaterales
como los que manifiestan los Mayores.
MAYORES
• Fármaco de mayor potencia analgésica:
morfina.
• Tratamiento del dolor crónico moderado no
controlado y del dolor crónico severo (cancer)
• Carecen de techo analgésico.
Lo mismo que analgésicos débiles o moderadamente
narcoticos y potentes o narcoticos.
ESCALA ANALGÉSICA ESTABLECIDA POR LA OMS
PARA EL TRATAMIENTO CRÓNICO DEL DOLOR:
 Estos receptores van a estar sobre las neuronas y
serán los responsables de ciertos efectos, por
ejemplo, el efecto analgésico se logra por la unión de
estos opioides vs los receptores de tipo delta y kappa.

Primer escalón: Siempre es deseable que el dolor

permanezca en el primer escalón.

Para hablar de la sensación de dolor del paciente, se

puede aplicar en la clínica cuando probemos con un
AINES y lo resolvamos. Cuando la paciente aun tenga
dolor. Muchas veces ya sabemos que estos pasos no
funcionan, entonces debemos ir escalando siguiendo
esta pauta.

Segundo escalón: Muchas veces para no tener que

mover tanto las concentraciones partiríamos con
pequeñas concentraciones de esta acompañado de
un AINE como puede ser el paracetamol, pero
siempre escalando y siguiendo la pauta.

A nivel de técnicas de anestesia como la epidural, en

muchos casos cuando no se resuelve con lidocaina, RECEPTORES OPIODES
se aplican pequeñas cantidades de un opioide.
Los receptores mu, kappa y delta, están unidos a
La sensación de dolor, se controla a nivel cortical y se proteína G, por lo que inhiben la adenilato ciclasa,
regula a nivel del tallo encefálico por las terminales reduciendo las corrientes de calcio en las terminales
nerviosas. Las terminales nerviosas siguen esta presinaptica reduciendo los neurotransmisores
estructura a donde están las neuronas a nivel excitatorios y abren los canales de potasio e
supraespinal, que lo que hace es activar los hiperpolarizan las neuronas postsinapticas.
receptores opioides postsinapticos causando un
incremento del flujo de potasio, conllevando una
hiperpolarizacion de esta célula. Y en el caso de los
receptores de tipo mu, ubicados en la neurona
espinal, la celula conlleva este tipo de efecto.

En la sinapsis, la superior siendo la supra-espinal de

receptores mu presente en las neuronas que serían
pre y post-sinapatica , la post-sinaptica aumenta el
flujo de potasio, y en la pre-sináptica provoca la
disminución del flujo de calcio. Por la unión de estos
opiodes a los receptores de tipo mu, kappa y delta. • Morfina: Agonista Mu y Kappa
 • Fentanilo y metadona: agonista puro Mu
• Buprenorfina: agonista parcial Mu
• Naloxona y naltrexona: antagonista de los 3

Por ende se pueden clasificar en 5 familias como:

• Agonistas fuertes: Morfina, meperidina,

metadona, hidromorfona, fentanilo, heroína.
Inhiben los receptores mu .
• Agonistas debiles: Tramadol, codeina,
oxicodona.
• Agonistas parciales: Buprenorfina agonistas-
antagonistas: Buprenorfina. Esto se refiere a la
accion en los receptores mu o delta, o sea, va
actuar como agonista de un receptor y
antagonista del otro.
• Antagonistas: Naloxona, naltrexona

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE
LOS OPIOIDES:
En la tabla se ven los tipos de fármacos de los
receptores que inhiben la potencia en cuanto al
efecto.
Farmacodinamia (Efectos en el organismo)
1. Analgesia: Su eficacia varía, dependiendo del
agente.
2. Sedación: Los agonistas fuertes causan mayor
sedación (euforia).
3. Depresión respiratoria: El aumento de PCO2
causa vasodilatación cerebral; en la sobredosis, la
causa de muerte es la disminución del impulso
respiratorio.
4. Cardiovascular: La vasodilatación en el
cerebro, puede aumentar la presión intracraneal; la
morfina causa vasodilatación por liberación de
histamina.
5. Gastrointestinal: La disminución en la
peristalsis ocasiona estreñimiento.
6. Otros músculos lisos: Los opioides causan
relajación del músculo liso uterino y contracción del
músculo liso de los conductos biliares, la vesícula
biliar, y los uréteres (con excepción de la meperidina).
7. Pupilas: Los opioides (con excepción de la
meperidina) producen miosis.
8. Supresión de la tos: Los opioides tienen efecto
antitusivo.
9. Emesis: Los opioides estimulan los
quimiorreceptores en la zona de disparo
10. Tolerancia: su uso crónico produce una
marcada tolerancia a la mayor parte de las acciones,
con excepción del estreñimiento y la miosis.
11. Dependencia: la dependencia psicológica y
física se presenta de acuerdo al fármaco y su dosis.
a. Con los agonistas fuertes, es mayor la
posibilidad de abuso.
b. Si hay una suspensión en forma abrupta se
presenta el síndrome de abstinencia caracterizado por
bostezos, escalosfríos, piloerección, rinorrea,
lagrimeo, agitación, calambres gastrointestinales
graves y tirones musculares.
incluyendo el alcohol. La meperidina puede provocar
crisis hipertensivas si se usa junto con inhibidores de
la Monoamino Oxidasa (iMAO), y síndrome
serotoninérgico con inhibidores selectivos de la
recaptacion de serotonina (SSRI).

c. La abstinencia puede precipitarse si se Revisar información complementaria subido a la

administra naloxona durante el tratamiento crónico plataforma educandus.
con analgésicos opioides
USO CLÍNICO DE OPIODES

1. Analgesia: la elección del fármaco se basa en

la necesidad analgésica.

2. Supresión de la tos: los fármacos útiles

incluyen la codeína y el dextrometorfano.

3. Estados diarreicos: los fármacos útiles son la

loperamida y el difenoxilato.

4. Anestesia: los fármacos incluyen al fentanil y la

morfina.

5. Estados de abstinencia: la metadona con

reducción gradual, se utiliza para suprimir los
síntomas de abstinencia de opioides. La naltrexona se
usa para disminuir la apetencia en el alcoholismo

Morfina y edema pulmonar

Además del uso de nitroglicerina y diuréticos de asa,

se ha utilizado la morfina en el edema pulmonar
cardiogénico ya que sus efectos vasodilatadores
reducen la precarga.

Aunque sus efectos ansiolíticos pueden ser benéficos,

existe poca evidencia de que la morfina tenga efectos
directos significativos a nivel hemodinámico y sus
efectos adversos potenciales, como la depresión
respiratoria, sobrepasan su utilidad.

Por lo general, se prefieren bajas dosis de

benzodiazepinas para mejorar la ansiedad en los
pacientes con edema pulmonar

TOXICIDAD DE OPIOIDES:

1. La sobredosis puede provocar coma con

marcada depresión respiratoria e hipotensión, y
requiere el uso de naloxona.

2. Entre las interacciones se encuentra la

depresión del CNS, que es aditiva con otras drogas,