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ASOCIACIÓN EDUCANDO PARA

ESTUDIAR

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El Vademecum es un texto que recopila la
información a todos los medicamentos
disponibles tanto en un país como a nivel
mundial en un periodo de tiempo determinado,
el mismo se actualiza cada año. Está dirigido a
personal de la salud como es el caso de
médicos, farmacéuticos y odontólogos, sin
embargo en muchos países también tiene
acceso el público general.

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INDICE
INDICE.......................................................................................................................... 5
1. Aines .................................................................................................................. 9
1.1. PARACETAMOL ................................................................................................ 10
1.2. NAPROXEN ...................................................................................................... 14
1.3. IBUPROFENO ................................................................................................... 22
1.4. DICLOFENACO ................................................................................................. 25
1.5. KETOROLAC ..................................................................................................... 31
1.6. TRAMADOL O CLORHIDRATO DE TRAMADOL ................................................. 39
2. INOTROPICOS .................................................................................................. 48
2.1. DIGOXINA ........................................................................................................ 49
2.2. METILDIGOXINA .............................................................................................. 58
2.3. ANTIARRÍTMICOS ............................................................................................ 61
2.4. ATROPINA ........................................................................................................ 64
3. PENICILINA DE AMPLIO ESPECTRO .................................................................. 67
3.1. Penicilina G Sódica .......................................................................................... 68
3.2. PENICILINA + SULBACTAN ............................................................................... 74
3.3. OXACILINA ....................................................................................................... 80
3.4. PENICILINA....................................................................................................... 82
4. PENICILINA DE ESPECTRO MÉDICO ................................................................. 99

5
4.1. DICLOXACILINA .............................................................................................. 100
5. ANTIHIPERTENSIVOS Y DROGAS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA
RENINAANGIOTENSINA ........................................................................................................ 105
5.1. PRAZOSIN ...................................................................................................... 106
5.2. ATENOLOL ..................................................................................................... 108
5.3. BISOPROLOL .................................................................................................. 111
5.4. CARVEDILOL................................................................................................... 114
5.5. NIFEDIPINO .................................................................................................... 119
5.6. VALSARTAN ................................................................................................... 122
5.7. LOSARTAN ..................................................................................................... 127
5.8. IRBESARTÁN .................................................................................................. 129
5.9. ENALAPRIL ..................................................................................................... 132
5.10. AMLODIPINO ............................................................................................. 136
5.11. CAPTOPRIL ................................................................................................. 139
5.12. LISINOPRIL ................................................................................................. 143
5.13. FELODIPINO ............................................................................................... 148
6. HIPOGLICEMIANTES ...................................................................................... 151
6.1. INSULINA ....................................................................................................... 152
6.2. SULFANILURIAS ............................................................................................. 155
6.3. METFORMINA................................................................................................ 157
7. HIPOGLISEMIANTES....................................................................................... 161
7.1. GLUCAGON .................................................................................................... 162
8. TRATAMIENTOS: ENFERMEDADES CEREBRO - VASCULARES Y PERIFÉRICO . 164
8.1. GINKGOBILOBA.............................................................................................. 165
8.2. PENTOXIFILINA .............................................................................................. 168
8.3. NICERGOLINA ................................................................................................ 171
8.4. NIMODIPINA .................................................................................................. 173
9. DIURÉTICOS ................................................................................................... 176
9.1. ESPIRONOLACTONAS..................................................................................... 177
9.2. FUROSEMIDA................................................................................................. 181
9.3. HIDROCLOROTIAZIDA .................................................................................... 184
10. ESTIMULANTES CEREBRALES ......................................................................... 187
10.1. Ácido gamma- amonibutirico .................................................................... 188
10.2. PIRITINOL ................................................................................................... 192

6
11. FUNGICOS ...................................................................................................... 195
11.1. FLUCONAZOL ............................................................................................. 196
11.2. CASPOFUNGINAL ....................................................................................... 200
11.3. KETOCONAZOL .......................................................................................... 205
11.4. ITRACONAZOL............................................................................................ 208
11.5. CLOTRIMAZOL ........................................................................................... 210
12. ANTIBIÓTICOS SISTEMICOS (AMINOGLUCOSIDOS ........................................ 211
12.1. AMIKACINA ................................................................................................ 212
12.2. GENTAMICINA ........................................................................................... 215
12.3. TOBRAMICINA ........................................................................................... 219
12.4. ESPECTOMICINA ........................................................................................ 222
13. FLUROQUINOLONAS ..................................................................................... 225
13.1. MOXIFLOXACINO ....................................................................................... 226
13.2. LEVOFLOXACINO ....................................................................................... 229
13.3. NORFLOXACINO......................................................................................... 236
14. CEFALOSPORINAS .......................................................................................... 238
14.1. CEFTRIAXONA ............................................................................................ 239
14.2. CEFAZOLINA............................................................................................... 244
14.3. CEFTAZIDINA ............................................................................................. 248
14.4. CLORANFENICOL........................................................................................ 254
14.5. TIANFENICOL ............................................................................................. 258
15. MACROLIDOS................................................................................................. 261
15.1. AZITROMIZINA ........................................................................................... 262
15.2. CLARITROMIZINA....................................................................................... 268
15.3. ERITROMIZINA ........................................................................................... 273
15.4. CLINDAMICINA .......................................................................................... 278
16. ANTOBACTERIANOS BETALACTAMICOS ........................................................ 283
16.1. ERTAPENEN ............................................................................................... 284
16.2. MEROPENEN.............................................................................................. 289
16.3. LINEZOLINA................................................................................................ 292
17. ANTIVIRALES .................................................................................................. 295
17.1. ACICLOVIR.................................................................................................. 296
17.2. RIBAVIRINA ................................................................................................ 299
17.3. METISOPRINOL .......................................................................................... 302

7
17.4. VALACICLOVIR ........................................................................................... 304
18. AGENTES INMUNOSUPRESORES ................................................................... 309
18.1. GLÓBULOS ANTITIMOCÍTICA ..................................................................... 310
18.2. TACROLIMUS ............................................................................................. 313
18.3. Bien ............................................................................................................ 317
18.4. ISOPRINOSINE............................................................................................ 320
19. ANTIPARASITARIOS ....................................................................................... 322
19.1. Benzoato de bencilo .................................................................................. 323
19.2. PERMETRINA ............................................................................................. 326
19.3. TINIDAZOL ................................................................................................. 329
19.4. SECNIDAZOL .............................................................................................. 332
19.5. ALBENDAZOL ............................................................................................. 335
20. ANTIBIÓTICOS DE USO GINECOLOGICO ........................................................ 340
20.1. CLINDAMICINA .......................................................................................... 341
20.2. TIROTRIXINA- QUINOSOL .......................................................................... 348
20.3. Isoconazol .................................................................................................. 350
20.4. NISTATINA ................................................................................................. 352
20.5. METRONIDAZOL + NISTATINA ................................................................... 356
20.6. METRONIDAZOL ........................................................................................ 359
20.7. MICONAZOL............................................................................................... 365
20.8. FOSFOMICINA............................................................................................ 368
20.9. AZITROMICINA .......................................................................................... 373
20.10. DIENTES + ESTADIOL.................................................................................. 377
21. ANTICONCEPTIVOS ........................................................................................ 383
21.1. ENANTATO DE NORESTISTERONA+ VALERATO DE ESTADIL ..................... 384
21.2. MEDROXIPROGESTERONA ........................................................................ 387
21.3. ETINILESTRADIOL+ LLEVONORGESTREL .................................................... 391
21.4. ESTRADIOL+ DYHIDROXIPROGESTERONA ................................................. 398
21.5. CIPROTERONA+ ETINILESTRADIOL ............................................................ 402
21.6. LEVONORGESTREL ..................................................................................... 409
21.7. ETONORGESTREL ....................................................................................... 413
22. VITAMINAS .................................................................................................... 417
22.1. VITAMINA K ............................................................................................... 418
22.2. VITAMINA B12 ........................................................................................... 421

8
22.3. ÁCIDO ASCORBICO .................................................................................... 424
22.4. VITAMINA E ............................................................................................... 427
22.5. COMPLEJO B .............................................................................................. 429
22.6. ÁCIDO FÓLICO ........................................................................................... 433
22.7. ERITROPOYETINA....................................................................................... 436
23. Alexander Fleming ......................................................................................... 438

1. Aines

9
1.1. PARACETAMOL

DESCRIPCIÓN

El paracetamol es un metabolito de la
fenacetina (*), un analgésico muy utilizado
antiguamente que, por ser tóxico a las dosis
terapéuticas y metabolizado a paracetamol,
ya no es utilizado. El paracetamol posee
propiedades analgésicas y antipiréticas
parecidas a las de la aspirina pero no tiene
actividad antiinflamatoria, ni ejerce ningún efecto antiplaquetario. El
paracetamol se utiliza en el tratamiento del dolor moderado agudo y crónico,
y es considerado como el analgésico de elección por la mayor parte de los
autores en los pacientes de más de 50 años. También es el analgésico de
elección cuando la aspirina no es bien tolerada o cuando está
contraindicada. El paracetamol se viene utilizando desde finales del siglo XIX
y se puede adquirir sin prescripción médica.

Mecanismo de acción: se desconoce el mecanismo exacto de la


acción del paracetamol aunque se sabe que actúa a nivel central. Se cree

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que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las
ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la
síntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las
ciclooxigenasas en los tejidos periféricos, razón por la cual carece de
actividad antiinflamatoria. El paracetamol también parece inhibir la síntesis
y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los
receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos. Los efectos
antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno
en el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis
de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatación, aumento del
flujo sanguíneo periférico y sudoración.

Farmacocinética: después de la administración oral el paracetamol


se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo. Las
concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a los 30-60 minutos,
aunque no están del todo relacionadas con los máximos efectos
analgésicos. El paracetamol se une a las proteínas del plasma en un 25%.
Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en el hígado un
metabolismo de primer paso. También es metabolizada en el hígado la
mayor parte de la dosis terapéutica, produciéndose conjugados glucurónicos
y sulfatos, que son posteriormente eliminados en la orina. Entre un 10-15%
de la dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas
de citrocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cisteína y ácido
mercaptúrico. Después de una sobredosis, en presencia de malnutrición, o
de alcoholismo existe una depleción hepática de los glucurónidos y sulfatos
por lo que el paracetamol experimenta el metabolismo oxidativo que es el
más tóxico, a través del sistema enzimático CYP2E1 y CYP1A2. También
puede ocurrir este metabolito cuando el paracetamol se administra con
fármacos que son inductores hepáticos.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento del dolor ligero/moderado o


fiebre (cefaleas mialgias dolor de espalda dolor

11
dental, dismenorrea, molestias asociadas a los resfriados o gripe, etc.):

Administración oral o rectal:

Adultos y niños > 12 años: 325-650 mg por vía oral o rectal cada 4-6
horas. Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al día. No deben sobrepasarse
dosis de más de 1 g de golpe o más de 4 g al día.
Niños de < 12 años: 10-15 mg/kg por vía oral o rectal cada 4-6 horas. No
administrar más de cinco dosis en 24 horas.
Neonatos: 10-15 mg/kg por kilo por vía oral cada 6-8 horas.

Administración oral:

 Adultos: La Asociación Americana de Reumatología recomienda


el paracetamol como tratamiento de elección para la osteoartritis de la
cadera o de la rodilla. El paracetamol en dosis de 4 g por día por vía oral es
igual de efectivo que el ibuprofen en dosis de 1,2 a 2.4 g
 Enfermos con insuficiencia hepática: el paracetamol debe ser
utilizado con precaución en pacientes con la función hepática alterada o con
historia de sobredosis. No debe utilizarse en pacientes con historia de
alcoholismo. Los pacientes con enfermedad hepática estable puede ser
tratados con dosis terapéuticas de paracetamol para el alivio de dolores
episódicos de corta duración (menos de cinco días).
 Pacientes con insuficiencia renal: aunque el paracetamol es el
fármaco de elección para el tratamiento del dolor episódico en los enfermos
renales, no se recomienda su uso crónico. Las dosis deben ser modificadas
en función de la respuesta clínica y de grado de insuficiencia renal.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Los pacientes alcohólicos, con hepatitis vírica u


otras hepatopatías tienen un riesgo mayo de una

12
hepatotoxicidad por el paracetamol debido a que la conjugación del fármaco
puede ser reducida. La depleción de las reservas de glutation hepático limita
la capacidad del hígado para conjugar el paracetamol, predisponiendo al
paciente para nuevas lesiones hepáticas. Por lo tanto, en los pacientes con
enfermedad hepática estable, se recomienda la administración de las dosis
mínimas durante un máximo de 5 días.

Los pacientes no deben auto medicarse con paracetamol si consumen


más de tres bebidas alcohólicas al día. Se debe sospechar una toxicidad por
paracetamol en pacientes alcohólicos con niveles de aminotransferasa
superiores a 1000 U/L, debiéndose entonces monitorizar los niveles del
fármaco en sangre. La administración crónica de paracetamol debe ser
evitada en pacientes con enfermedad renal crónica. Varios estudios han
puesto de manifiesto que existe el riesgo de un desarrollo de necrosis
papilar, fallo renal, o enfermedad renal terminal. Igualmente puede ser
peligroso el uso de paracetamol cuando se administra para tratamiento de
fiebre persistente en niños con malnutrición.

Los pacientes con deficiencia de las G6PD (glucosa-6-fosfato


deshidrogenasa) tienen un mayor riesgo de hemólisis.

El paracetamol debe ser utilizado con precaución en los pacientes con


asma que muestren sensibilidad a los salicilatos, por haberse detectado
broncoespasmos moderados y reversibles cuando se administraron dosis de
1.000 y 1.500 mg. Deben evitarse dosis de más de 1 g en pacientes
asmáticos que sean sensibles a la aspirina. Los síntomas de una infección
aguda (dolor, fiebre, etc.) pueden ser enmascarados durante un tratamiento
con paracetamol en pacientes inmunosuprimidos.

Los pacientes no deben auto medicarse con paracetamol durante más


de cinco días en el caso de los niños y durante más de diez días en los
adultos. La fiebre no debe ser tratada con paracetamol durante más de tres
días sin consultar al médico.

PRESENTACIÓN

 Duorol, comp 500 mg PHARMACIA

13
 Paracetamol EDIGEN, comp. 500 mg EDIGEN
 Paracetamol ITALFÁRMACO, comp 500 mg ITALFARMACO
 Paracetamol MUNDIGEN, comp 500 mg MUNDIGEN

1.2. NAPROXEN

DESCRIPCIÓN

El naproxen es un fármaco anti-inflamatorio


no esteroídico que también posee propiedades
analgésicas y anti-piréticas. Pertenece a la familia
de los ácidos aril-propiónicos como el ketoprofen,
ibuprofen y flurbiprofen. Desde el punto de vista
farmacológico, el naproxen es semejante a la
aspirina y a la indometacina pero muestra una
menor incidencia de efectos secundarios. El
naproxen se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide y otros
desórdenes inflamatorios y dolorosos. En algunos países, incluida España,
el naproxen puede ser adquirido sin prescripción médica.

Mecanismo de acción: los efectos anti-inflamatorios del naproxen


son el resultado de la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas
subsiguiente a la inhibición de la ciclooxigenasa. El naproxen inhibe la
migración leucocitaria a las áreas inflamadas, impidiendo la liberación por los
leucocitos de citoquinas y otras moléculas que actúan sobre los receptores

14
nociceptivos. El naproxen, como otros AINEs, no altera el umbral del dolor ni
modifica los niveles de prostaglandinas cerebrales, concluyéndose que sus
efectos son periféricos. La antipiresis es consecuencia de la vasodilatación
periférica debido a una acción central sobre el centro regulador de la
temperatura del hipotálamo.

Los efectos inhibidores de la síntesis de prostaglandinas tienen, en


cambio, su lado negativo en la citoprotección de la mucosa gástrica y la
función renal (disminuye el flujo renal), así como sobre la agregación
plaquetaria.

FARMACOCINÉTICA: el naproxen se puede administrar como ácido


o en forma de sal sódica. En ambos casos, la absorción gastrointestinal es
completa, aunque la sal sódica se absorbe más rápidamente que el ácido.
Los alimentos reducen la velocidad de absorción aunque no afectan el % de
fármaco absorbido.

Las concentraciones máximas de naproxen y de naproxen sódico se


alcanzan a las 2-4 horas y a las 1-2 horas respectivamente. La situación de
equilibrio ("steady-state") se alcanza después de 4 o 5 dosis. El fármaco se
une a las proteínas del plasma en un 99%. El naproxen cruza la barrera
placentaria y se excreta en la leche materna, alcanzando unas
concentraciones que representan el 1% de las maternas. La semi-vida
plasmática es de 10 a 20 horas. Aproximadamente el 30% del fármaco
administrado es metabolizado a 6-desmetil-naproxen, que no tiene actividad
anti-inflamatoria. La eliminación es fundamentalmente urinaria, siendo el
10% fármaco sin alterar, 5-6% el 6-desmetilnaproxen y el resto conjugados o
glucurónidos. Sólo una pequeña cantidad es eliminada en las heces.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento de enfermedades reumáticas (osteoartritis, artritis


reumatoide o espondilitis anquilosante):

Administración oral (naproxen):

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Adultos: 250-500 mg dos veces al día. Las dosis de por la mañana no
tienen por qué ser iguales a las de la tarde. Estas dosis pueden ser
aumentadas a 1.500 mg/día durante períodos limitados

Administración oral (naproxen sódico):

Adultos: 275-550 mg dos veces al día. Las dosis de por la mañana no


tienen por qué ser iguales a las de la tarde. Estas dosis pueden ser
aumentadas a 1.650 mg/día durante períodos limitados

Administración oral (naproxen de liberación sostenida) :

Adultos: 750 o 1000 mg una vez al día

La mejoría sintomática de la artritis comienza a las 2 semanas

Automedicación en la artritis reumatoide:

Administración oral (naproxen sódico)

Adultos < 65 años: 220-275 mg cada 8-12 horas o bien 440-550 mg


como dosis inicial seguida a las 12 horas de dosis de 220-275 mg. La
automedicación no se debe mantener más de 10 días sin la supervisión de
un médico

Adultos > 65 años: 220-275 cada 12 horas La automedicación no se


debe mantener más de 10 días sin la supervisión de un médico

Tratamiento de la artritis juvenil u otras condiciones inflamatorias en


los niños:

Administración oral (naproxen):

Niños: 10-15 mg/kg/día divididos en dos administraciones. Las dosis


oscilan entre 7 y 20 mg/kg/día. La dosis diaria máxima es de 1000 mg

Tratamiento de la artritis gotosa:

Administración oral (naproxen):

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Adultos: Inicialmente 750 mg, seguidamente 250 mg cada 8 horas
mientras persistan los síntomas.

Administración oral (naproxen sódico)

Adultos: Inicialmente 825 mg, seguidos de 275 mg cada 8 horas

Administración oral (comprimidos de liberación sostenida):

Adultos: 1000-1500 mg una vez al día el primer día seguidos de 1000


mg una vez al día mientras que subsistan los síntomas

Tratamiento del dolor ligero a moderado (tendinitis, bursitis, dolor


dental, mialgia, dismenorrea, etc):

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Administración oral (naproxen)

Adultos: Inicialmente 400-500 mg seguidos de 200-250 mg cada 6-8


horas. Las dosis máximas diarias no deben ser superiores a los 1250 mg

Niños: 5-7 mg/kg cada 8-12 horas

Administración oral (naproxen sódico)

Adultos: Inicialmente, 550 mg seguidos de 275 mg cada 6-8 horas

Administración oral (naproxen de liberación sostenida)

Adultos: 1000 mg una vez al día. Estas dosis pueden aumentarse a


1500 mg durante un periodo limitado

Tratamiento de la migraña:

Administración oral (naproxen):

Adultos: se han recomendado dosis de 500 mg dos o tres veces al


día, Un tratamiento alternativo es la administración de una dosis inical de
750 mg al comienzo del ataque. Las dosis no deben ser mayores de 1250
mg/día.

Administración oral(naproxen sódico):

Adultos: Dosis de 825 mg al inicio del ataque, seguidas de 275-550


mg cada dos horas sin pasar de los 1.375 mg/día.

Profilaxis de la migraña crónica:

Administración oral (naproxen):

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Adultos: 250 mg dos o tres veces al día. No sobrepasar los 1.000
mg/día

Administración oral (naproxen sódico)

Adultos: Se ha sugerido una dosis de 550 mg dos veces al día

Tratamiento de episodios febriles:

Administración oral:

Adultos < 65 años: 200-220 mg cada 8-12 horas o 400-550 mg


inicialmente y 200-220 mg cada 12 horas. Si el naproxen es usado sin
prescripción médica no se debe administrar más de 3 días consecutivos sin
consultar al médico

Adultos > 65 años: 200-220 mg cada 12 horas. Si el naproxen es


usado sin prescripción médica no se debe administrar más de 3 días
consecutivos sin consultar al médico

Alivio de los síntomas asociados al resfriado:

Administración oral:

El naproxen, con una dosis inicial de 400-500 mg seguida de dosis de


mantenimiento de 200-250 mg tres veces al día durante 5 días ha sido más
eficaz que el placebo en la reducción de los síntomas asociados a las
infecciones por rinovirus.

Inhibición de la miosis durante la intervención de cataratas:

Administración oftálmica:

Se ha utilizado solución oftálmica al 0.2% de naproxen sódico


instilando 2 gotas cada 30 minutos en las dos horas previas a la cirugía en el
ojo de intervenir. El naproxen fue igual de efectivo que el diclofenac en el
mantenimiento de la midriasis intraoperatoria.

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El naproxen está contraindicado en pacientes que


hayan mostrado hipersensibilidad al fármaco. En un 5%
de los casos existe una hipersensibilidad cruzada entre
los salicilatos y el naproxen, por lo que los pacientes
alérgicos a la aspirina deberán tomar las precauciones adecuadas. Los
pacientes que muestren broncoespasmos después de la aspirina tienen un
riesgo mayor de desarrollar una reacción anafiláctica. El uso crónico del
naproxen puede resultar en gastritis, úlcera gástrica o duodenal con o sin
perforación y/o hemorragias gastrointestinales, a menudo sin una
sintomatología que las preceda. Por lo tanto, el naproxen está
contraindicado en los pacientes con enfermedad gastrointestional activa
incluyendo la úlcera péptica, colitis ulcerosa y hemorragias
gastrointestinales. El consumo de alcohol y tabaco aumenta el riesgo de
reacciones gastrointestinales adversas. Los pacientes no deben
automedicarse si consumen más de 3 bebidas alcohólicas por día. Todos los
pacientes con historia de enfermedades gastrointestinales deben ser
periodicamente revisados para determinar posibles sangrados o úlceras.

Los pacientes con enfermedades hepáticas tienen un riego mayor de


desarrollar complicaciones durante el tratamiento con naproxen,
caracterizadas por elevaciones de las enzimas hepáticas. Si aparecieran
síntomas o signos de disfunción hepática o las pruebas hepáticas
empeorasen se recomienda la discontinuación del tratamiento.

Los pacientes con enfermedades renales o hepáticas, insuficiencia


cardíaca congestiva, diabetes mellitus, o lupus eritematoso sistémico y los
tratados con diuréticos o fármacos nefrotóxicos son más susceptibles a los
efectos renales del naproxen derivados de la inhibición de las
prostaglandinas renales con la correspondiente reducción del flujo renal.

El naproxen puede enmascarar los síntomas de una infección al


reducir la fiebre y las molestias asociadas, lo que se debe tener muy en
cuenta, en particular en los pacientes inmunosuprimidos o con neutropenia

20
El naproxen se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el
embarazo durante el tercer trimestre. Durante los dos primeros trimestres,
sólo se debe utilizar si fuera estrictamente necesario. El naproxen se excreta
en la leche materna, alcanzando unas concentraciones equivalentes al 1%
de las presentes en el plasma de la madre. Se recomiendan precauciones si
se administra naproxen durante la lactancia.

PRESENTACIÓN

Naproxen

MOMEN, comp. recub., 200 g FARMA-LEPORI

NAPROSYNcomp.ranurados, 500 mg ROCHE-FARMA

NAPROSYN sobres granulado, 500 mg

Naproxen sódico

ALEVE, comp. recubiertos, 275 mg ROCHE-FARMA

ANTALGIN, comp.recubiertos, 550 mg ROCHE-FARMA

En algunos países existe además una forma de naproxen de


liberación sostenida

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1.3. IBUPROFENO

DESCRIPCIÓN

El ibuprofeno es un derivado del


ácido propiónico que posee propiedades
analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas.
El efecto terapéutico, como antiinflamatorio
no esteroideo que es, deriva de su actividad
inhibitoria de la prostaglandín-sintetasa.

Mecanismo de acción: como todos los antiinflamatorios no


esteroidicos de la familia de los ácidos aril-propiónicos, el ibuprofeno inhibe
la acción de las enzimas COX-1 y COX-2. Los efectos anti-inflamatorios del
ibuprofeno son el resultado de la inhibición periférica de la síntesis de
prostaglandinas subsiguiente a la inhibición de la ciclooxigenasa. El
ibuprofen inhibe la migración leucocitaria a las áreas inflamadas, impidiendo
la liberación por los leucocitos de citoquinas y otras moléculas que actúan
sobre los receptores nociceptivos.

El ibuprofeno, como otros AINEs, no altera el umbral del dolor ni


modifica los niveles de prostaglandinas cerebrales, concluyéndose que sus
efectos son periféricos. La antipiresis es consecuencia de la vasodilatación
periférica debido a una acción central sobre el centro regulador de la
temperatura del hipotálamo.

FARMACOCINÉTICA: El ibuprofeno se absorbe rápidamente en el


tracto gastrointestinal, presentándose picos de concentraciones plasmáticas
1-2 horas después de la administración. Su vida media de eliminación es de
unas 2 horas aproximadamente. El ibuprofeno se une fuertemente a las
proteínas plasmáticas.

El ibuprofeno se metaboliza en el hígado, dando lugar a 2 metabolitos


inactivos que, junto con el ibuprofeno, se excretan por vía renal bien como
tales o como metabolitos conjugados. La excreción renal es rápida y
completa. La farmacocinética de los gránulos de ibuprofeno es comparable a

22
la de los comprimidos, por lo que no debe haber diferencias en la pauta de
utilización clínica de ambas presentaciones.

Toxicidad: en los estudios de toxicidad los efectos tóxicos


observados coinciden con los de otros antiinflamatorios no esteroideos. El
ibuprofeno no resultó teratogénico en diferentes especies animales.
Asimismo, tanto los estudios de mutagénesis como los de cancerogénesis
dieron resultados negativos.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento de artritis reumatoide :(incluyendo artritis reumatoide


juvenil), espondilitis anquilopoyética, artrosis y otros procesos reumáticos
agudos o crónicos. Tratamiento de lesiones de tejidos blandos como
torceduras o esguinces. Tratamiento de procesos dolorosos de intensidad
leve y moderada como el dolor dental, el dolor postoperatorio y tratamiento
sintomático de la cefalea. Alivio de sintomatología en dismenorrea primaria.
Tratamiento sintomático de la fiebre en cuadros febriles de etiología diversa.

La posología deberá ajustarse a la intensidad del cuadro a tratar,


empleando la mínima dosis que produzca remisión de la sintomatología.

Administración oral:

 Adultos: Uso como


antiinflamatorio: la dosis recomendada es de
1.200-1.800 mg/día administrados en varias
dosis. Algunos pacientes pueden ser
mantenidos con 800-1.200 mg. La dosis total
diaria no debería exceder de 2.400 mg. Uso
como analgésico y antipirético: la dosis recomendada es de 400-600 mg
cada 4-6 horas dependiendo de la intensidad del cuadro y de la respuesta al
tratamiento. Uso como antidismenorreico: el tratamiento debe comenzar al
iniciarse el dolor. La dosis usual es de 400-600 mg, cada 4-6 horas,
dependiendo de la intensidad de los síntomas.

23
 Niños: El uso de ibuprofen no es adecuado en niños menores de
12 años.
 Ancianos: No se requieren modificaciones especiales en la
posología.

En caso de insuficiencia renal se recomienda individualizar la dosis.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El ibuprofeno está contraindicado en pacientes


con úlcera péptica activa y en pacientes que hayan
presentado reacciones de hipersensibilidad (asma,
rinitis o urticaria) con el ibuprofeno, el ácido
acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos.
El ibuprofen debe administrarse con precaución en los siguientes casos:
Pacientes que padezcan o tengan antecedentes de asma bronquial, ya que
se ha notificado que el ibuprofeno puede provocar broncospasmo en estos
pacientes. Pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal.
Pacientes con alteraciones renales, hepáticas o cardiacas, ya que el uso de
antiinflamatorios no esteroideos puede producir deterioro de la función renal.
En este tipo de pacientes debe utilizarse la dosis más baja y monitorizarse la
función renal. Pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca o
hipertensión ya que se ha notificado asociación entre edema y
administración de ibuprofeno.

PRESENTACIÓN

ALGIASDIN Comp. recub. 400 mg

ALGIASDIN Comp. recub. 600 mg

ALGIASDIN Comp. retard 600 mg

DALSYJar. 100 mg/5 ml

ESPIDIFEN Sobres 400 mg

ESPIDIFEN Sobres 600 mg

NEOBRUFEN Comp. 600 mg

24
1.4. DICLOFENACO

DESCRIPCIÓN

El diclofenac es un anti-inflamatorio no
esteroidico que exhibe anti-inflamatorias,
analgésicas, antipiréticas y actividades en modelos
animales. Mecanismo de acción: el mecanismo de
acción del diclofenac, como el de otros AINE, no se
conoce por completo, pero parece implicar la
inhibición de las vías de las ciclooxigenasas (COX-
1 y COX-2) vías. El mecanismo de acción del diclofenac también puede
estar relacionado con la inhibición de la prostaglandina sintetasa.

FARMACOCINÉTICA: después de una dosis oral, el diclofenaco se


absorbe en 100% después de la administración oral en comparación con la
administración intravenosa, medida por la recuperación de la orina. Sin
embargo, debido al metabolismo de primer paso, sólo alrededor del 50% de
la dosis absorbida es disponible sistémicamente. Después de la
administración oral repetida, no se produce acumulación del fármaco en
plasma. La presencia de alimentos retrasa la absorción y disminuye las
concentraciones plásmaticas máximas, pero no afecta la absorción global. El
diclofenac presenta una fármacocinética lineal, siendo las concentraciones
plasmáticas proporcionales a las dosis.

El volumen aparente de distribución del diclofenac de 1,3 L/kg. El


diclofenac se une extensamente (> del 99%) a las proteínas séricas
humanas, principalmente a la albúmina. La unión a proteínas séricas es
constante en el intervalo de concentraciones (0,15 a 105 mg / mL) logrado
con las dosis recomendadas.

El diclofenac se difunde dentro y fuera del fluido sinovial: la difusión


dentro de la articulación se produce cuando los niveles plasmáticos son más
altos que los del líquido sinovial, después de lo cual el proceso se revierte.

25
Se desconoce si la difusión en la articulación desempeña un papel en la
eficacia de diclofenac.

Diclofenac se elimina a través del metabolismo y la posterior


excreción urinaria y la biliar del glucurónido y los conjugados de sulfato de
los metabolitos. La vida media terminal de diclofenac sin cambios es de
aproximadamente 2 horas. Aproximadamente el 65% de la dosis se excreta
en la orina y aproximadamente el 35% en la bilis como conjugados de
diclofenaco sin cambios además de los cinco metabolitos identificados. Dado
que la eliminación renal no es una vía importante de eliminación de
diclofenaco sin cambios, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con
insuficiencia renal leve a moderada disfunción renal.

Toxicidad: Los estudios de carcinogenicidad a largo plazo en ratas


tratadas con diclofenaco sódico en dosis de hasta 2 mg/kg/día (0,2 veces la
dosis máxima recomendada en humanos) han puesto de manifiesto un
aumento significativo en la incidencia de tumores. Un estudio de
carcinogenicidad de 2 años realizado en ratones empleando diclofenaco
sódico a dosis de hasta 0,3 mg/kg/día (0,014 veces la dosis máxima humana
recomendada) en los machos y 1 mg / kg / día (0,04 veces la dosis máxima
humanan recomendad en las hembras no revelaron ningún potencial
oncogénico.

El diclofenac sódico no mostró actividad mutagénica en los ensayos in


vitro de mutación puntual en mamíferos (linfoma de ratón) y
microorganismos (levaduras, Ames) y sistemas de ensayo "in vitro" e "in
vivo", incluyendo las pruebas de aberración cromosómica en células de
hámsters chinos.

El diclofenaco sódico administrado a ratas macho y hembra a 4


mg/kg/día (0,4 veces la dosis máxima humana recomendada) no afectó a la
fertilidad.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento de enfermedades reumáticas crónicas inflamatorias tales


como artritis reumatoide, espondilolartritis anquilopoyética, artrosis,

26
espondiloartritis. Reumatismo extraarticular. Tratamiento sintomático del
ataque agudo de gota. Tratamiento sintomático de la dismenorrea primaria.
Tratamiento de inflamaciones y tumefacciones postraumáticas.

Administración oral:

Adultos: en casos leves, así como en tratamientos prolongados se


recomienda administrar 75 mg-100 mg al día. La dosis máxima diaria inicial
en el tratamiento con diclofenac es de 100-150 mg. Resulta adecuada la
administración en 2-3 tomas diarias En la dismenorrea primaria, la dosis
diaria, que deberá ajustarse individualmente, es de 50-200 mg. Se
administrará una dosis inicial de 50-100 mg y si es necesario se aumentará
en los siguientes ciclos menstruales. El tratamiento debe iniciarse cuando
aparezca el primer síntoma. Dependiendo de su intensidad, se continuará
unos días. Los comprimidos entéricos de diclofenac se tomarán enteros con
líquido preferentemente antes de las comidas.

Ancianos: la farmacocinética de diclofenac 50 mg Comprimidos


entéricos no se altera en los pacientes ancianos, por lo que no se considera
necesario modificar la dosis ni la frecuencia de administración. Sin embargo,
al igual que con otro fármaco antiinflamatorio no esteroideo, deberán
adoptarse precauciones en el tratamiento de estos pacientes, que por lo
general son más propensos a los efectos secundarios, y que tienen más
probabilidad de presentar alteraciones de la función renal, cardiovascular o
hepática y de recibir medicación concomitante. En concreto, se recomienda
emplear la dosis eficaz más baja estos pacientes.

Niños: la seguridad y eficacia de diclofenac 50 mg Comprimidos


entéricos no se ha establecido en este grupo de pacientes, por lo que no se
recomienda su uso en niños.

Pacientes con alteración renal: en el uso de fármacos


antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con insuficiencia renal
conviene adoptar precauciones.

27
Pacientes con alteración hepática: aunque no se han observado
diferencias en el perfil farmacocinético, se aconseja adoptar precauciones en
el uso de fármacos antiinflamatorios.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El diclofenac en comprimidos entéricos no debe


administrarse en los siguientes casos: Pacientes con
hipersensibilidad conocida al diclofenac o a cualquiera de
los excipientes.

Al igual que otros antiinflamatorios no esteroideos, diclofenac en


comprimidos entéricos está también contraindicado en pacientes en los que
la administración de ácido acetilsalicílico u otros fármacos con actividad
inhibidora de la prostaglandina-sintetasa haya desencadenado ataques de
asma, urticaria o rinitis aguda. Pacientes que presenten sangrado
gastrointestinal. Pacientes con diagnóstico de úlcera gastrointestinal.
Pacientes con enfermedad de Crohn. Pacientes con colitis ulcerosa.
Pacientes con antecedentes de asma bronquial. Pacientes con disfunción
renal moderada o severa. Pacientes con alteración hepática severa.
Pacientes con desórdenes de la coagulación o que se hallen recibiendo
tratamiento con anticoagulantes.

Advertencias: Las hemorragias o la ulceración/perforación


gastrointestinales pueden presentarse en cualquier momento durante el
tratamiento, con o sin síntomas de alerta o de historia previa y suelen tener
consecuencias más graves en ancianos. En el caso, raro, de que se
produzca hemorragia o ulceración gastrointestinal en pacientes que están

28
siendo tratados con diclofenac, deberá interrumpirse el tratamiento. Al igual
que con otros antiinflamatorios no esteroideos, en casos raros, pueden
aparecer reacciones alérgicas, inclusive reacciones anafilácticas o
anafilactoides, aunque no haya habido exposición previa al fármaco. Al igual
que otros antiinflamatorios no esteroideos, diclofenac puede enmascarar los
signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades
farmacodinámicas.

Los comprimidos entéricos de diclofenac contienen lactosa y aunque


se han descrito casos de intolerancia en niños y adolescentes, la cantidad
presente en esta especialidad no es probablemente suficiente para
provocarla. No se ha establecido la seguridad y eficacia de diclofenac
Comprimidos entéricos en niños, por lo que no se recomienda su uso en
estos pacientes.

Precauciones: Es necesaria una estrecha vigilancia médica en


pacientes con síntomas indicativos de trastornos gastrointestinales, con
antecedentes que sugieran úlcera gástrica o intestinal, con colitis ulcerativa o
con enfermedad de Crohn así como en pacientes con función hepática
alterada. Al igual que sucede con otros antiinflamatorios no esteroideos, el
empleo de diclofenac Comprimidos entéricos puede producir elevaciones de
uno o más enzimas hepáticos. Durante el tratamiento prolongado con
diclofenac debería controlarse la función hepática como medida de
precaución. Si las pruebas de función hepática siguen siendo anormales o
empeoran, si aparecen signos y síntomas clínicos que coincidan con el
desarrollo de una enfermedad hepática o si se presentan otras
manifestaciones (p. ej., eosinofilia, rash, etc.) deberá interrumpirse el
tratamiento con diclofenac. Puede aparecer una hepatitis sin síntomas
prodrómicos. Se tendrá precaución al administrar diclofenac a pacientes con
porfiria hepática ya que puede desencadenar un ataque.

Debido a la importancia de las prostaglandinas para mantener la


irrigación sanguínea renal, se deber tener especial precaución en los
pacientes con función cardíaca o renal alteradas, en personas de edad
avanzada, en los pacientes que están siendo tratados con diuréticos y en

29
aquellos con depleción sustancial del volumen extracelular por cualquier
causa, p. ej., en la fase pre o postoperatoria de intervenciones quirúrgicas
mayores. Por lo tanto, como medida cautelar, se recomienda controlar la
función renal cuando se administre diclofenac en tales casos. El cese del
tratamiento suele ir seguido de la recuperación hasta el estado previo al
mismo. Durante el tratamiento prolongado con diclofenac, es aconsejable,
como con otros antiinflamatorios no esteroideos, efectuar recuentos
hemáticos. Como otros antiinflamatorios no esteroideos, diclofenac puede
inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Los pacientes con
problemas de hemostasia deben ser cuidadosamente controlados. Se
recomienda precaución en pacientes de edad por razones médicas básicas.
En concreto se recomienda emplear la dosis eficaz más baja en pacientes
de edad avanzada débiles o en los de poco peso.

Los pacientes que experimenten vértigo u otros trastornos del sistema


nervioso central, incluyendo trastornos visuales, deberán evitar conducir
vehículos o manejar maquinaria.

PRESENTACIÓN

artrotec comp. entéricos #

diclofenaco alter efg comp.

diclofenaco lepori colirio 0,1%

diclofenaco lepori comp. entéricos 50 mg

diclofenaco lepori sup. 100 mg

diclofenaco mundogen farma efg comp. entéricos 50 mg

dolo-diclofenac comp. dispersable 50 mg

30
1.5. KETOROLAC

DESCRIPCIÓN

El ketorolac es un fármaco
anti-inflamatorio no esteroídico que
también posee propiedades
analgésicas y antipiréticas.
Químicamente, se asemeja a la
indometacina y al tolmetin. El
ketorolac está indicado como
analgésico para el alivio a corto plazo
del dolor. Cuando se administra sistémicamente su eficacia analgésica y el
comienzo del efecto son similares a los de la morfina, pero acompañados de
menos efectos secundarios, en particular somnolencia, naúseas y vómitos.
El ketorolac se administra igualmente por vìa oral y, en algunos países existe
una solución oftalmica que se utiliza en el tratamiento de la conjuntivitis
alérgica primaveral y el dolor e inflamación subsiguientes a una cirugía
oftálmica.

MECANISMO DE ACCIÓN: Los efectos antiinflamatorios de ketorolac


pueden ser consecuencia de la inhibición periférica de la síntesis de
prostaglandinas mediante el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa. Las
prostaglandinas sensibilizan los receptores del dolor, y su inhibición se cree
que es responsable de los efectos analgésicos del ketorolac. La mayoría de
los AINEs no modifican el umbral del dolor ni afectan a las prostaglandinas
existentes, por lo que el efecto analgésico es más probablemente periférico.
La antipiresis puede ocurrir a través de la dilatación periférica causada por
una acción central sobre el hipotálamo. Esto se traduce en un flujo creciente
de la sangre cutánea y pérdida subsiguiente de calor. Otros efectos debidos
a la inhibición de las prostaglandinas son la disminución de la citoprotección
de la mucosa gástrica, las alteraciones de la función renal, y la inhibición de
la agregación plaquetaria. El ketorolac presenta una débil actividad como
bloqueante anticolinérgico y alfa-adrenérgico.

31
Las gotas oftálmicas de ketorolac reducen la prostaglandina E2 en el
humor acuoso secundaria a la inhibición de la biosíntesis de
prostaglandinas. No causa efectos significativos sobre la presión intraocular.

FARMACOCINÉTICA: El ketorolac se administra por vía oral,


parenteral, o como una solución oftálmica. Las dosis parenterales y orales
ocasionan perfiles farmacocinéticos similares. La absorción es rápida y
completa, pero la forma intramuscular se absorbe más lentamente. Los
alimentos disminuyen la velocidad, pero no la extensión de la absorción con
la dosis oral.

La biodisponibilidad tras la administración oral es del 80 al 100%.


Después de la administración oftálmica, la absorción sistémica es pequeña y
las concentraciones séricas mínimas, pero detectables. Las concentraciones
plasmáticas máximas después de la inyección intramuscular y de la
administración oral se alcanzan a los 30-60 minutos y 1 hora,
respectivamente. Después de la inyección intramuscular, el inicio de la
analgesia se produce en 10 minutos, con una duración de acción de 6-8
horas. Tras la administración oral, la analgesia se produce en 30-60 minutos,
con una duración de acción de 6-8 horas.

El ketorolac no parece distribuirse ampliamente. Se une en más del


99% a las proteínas del plasma. Este fármaco atraviesa la placenta y se
distribuye en la leche materna en pequeñas cantidades. La semi-vida es de
3,5-9,2 horas en adultos jóvenes y 4,7-8,6 horas en los ancianos. La semi-
vida puede prolongarse hasta 10 horas en pacientes con insuficiencia renal,
siendo necesario un reajuste de la dosis.

El ketorolac se metaboliza por hidroxilación en el hígado para formar


p-hidroxiketorolac, que tiene una potencia de menos del 1% del fármaco
original. También se elimina por conjugación con ácido glucurónico. El
ketorolac y sus metabolitos se excretan principalmente en la orina (91%), y
el resto se elimina en las heces.

32
INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Para el tratamiento a corto plazo del dolor moderado incluyendo


dolor en los huesos, dolor dental, artralgia, mialgia:

Administración intramuscular o intravenosa (en una sola dosis de


tratamiento:):

Adultos <65 años > = 50 kg: 60 mg IM o IV 30 mg.

Adultos <50 kg, > = 65 años, y / o aquellos con función renal reducida:
30 mg IM o 15 mg IV.

Adolescentes y niños 2-16 años: existe información limitada de este


grupo de edad. Se han propuesto dosis de 0.4-1 mg/kg IM o IV. En un
estudio que comparaba ketorolac y morfina para el dolor postoperatorio, la
dosis media de ketorolac fue de 0,4 mg/kg IV

Administración intravenosa o intramuscular (dosis múltiples de


tratamiento):

Adultos < 65 años> 50 kg: 30 mg IM/IV cada 6 horas. La dosis


máxima es de 120 mg/día. La terapia sistémica se debe administrar por no
más de 5 días.

Adultos > 65 años, < 50 kg, o aquellos con función renal reducida: 15
mg IM/IV cada 6 horas. La dosis máxima es de 60 mg / día. El tratamiento
sistémico no debe prolongarse más de 5 días.

Adolescentes, niños y bebés de 6 meses a 19 años: La seguridad no


ha sido establecida. Se han descrito dosis habituales de mantenimiento de
0,5 mg / kg (rango de 0,17 a 1 mg / kg) cada 6 horas IM o IV. Se sugiere que
las dosis sean bajas al principio y sean escaladas cuidadosamente.

Administración oral (terapia de continuación de IM/IV solamente):

Adultos < 65 años: 20 mg por vía oral como primera dosis oral en los
pacientes que recibieron una dosis única de 60 mg IM, una sola dosis de 30
mg IV, o 30 mg de dosis múltiples IM/IV . La dosis oral inicial debe ser

33
seguida de 10 mg por vía oral cada 4-6 horas. La dosis máxima no debe
exceder los 40 mg/día PO. La terapia sistémica se debe administrar por no
más de 5 días.

Adultos < 50 kg, > 65 años, y/o aquellos con función renal reducida:
10 mg por vía oral como primera dosis oral en pacientes que recibieron una
dosis única de 30 mg IM dosis, o una dosis única IV de 15 mg, o 15 mg IM
de dosis múltiples. La dosis oral inicial debe ser seguida de 10 mg por vía
oral cada 4-6 horas. La dosis máxima no debe exceder los 40 mg/día PO. La
terapia sistémica se debe administrar por no más de 5 días.

Adolescentes y niños: El uso seguro y eficaz, no ha sido


establecida.

Tratamiento de agudos, dolor de cabeza severo, incluido la migraña:

Administración intramuscular o intravenosa (en una sola dosis de


tratamiento):

Adultos <65 años: En diversos estudios, se han utilizado dosis de 60


mg de ketorolac intramuscular o 30 mg IV. Estudios independientes
comparando ketorolac IM a la meperidina IM sugieren que el ketorolac debe
ser administrado en una dosis única de 60 mg IM para el tratamiento de la
migraña aguda.

Reducción del dolor ocular y fotofobia después de la cirugía


refractiva incisional:

Administración oftálmica

Adultos y niños > = 12 años: Una gota (0,25 mg) de solución oftálmica
se instila en el ojo operado (s) cuatro veces al día como sea necesario para
aliviar el dolor y fotofobia, hasta 3 días después de la cirugía.

Tratamiento de la conjuntivitis alérgica estacional:

Administración oftálmica

34
Adultos y niños > = 12 años: Una gota (0,25 mg) de solución oftálmica
se instila en el ojo operado (s) cuatro veces al día como sea necesario para
aliviar el dolor y fotofobia, hasta 3 días después de la cirugía.

Tratamiento de la inflamación ocular postoperatoria después de


la cirugía de cataratas:

Administración oftálmica:

Adultos y niños > 12 años: Una gota de la solución oftálmica al 0,5%


instilada en el ojo afectado (s) cuatro veces al día comenzando 24 horas
después de la cirugía, y continuando durante 14 días.

Límites máximos de dosis:

Adultos > 50 kg: 120 mg/día IV o 40 mg / día PO por no más de 5 días.

Adultos de <50 kg y / o con aclaramiento de creatinina <30 ml / min: 60 mg /


día IV o 40 mg / día PO por no más de 5 días.

Ancianos: 60 mg/día IV o 40 mg/día PO por no más de 5 días.

Adolescentes: el uso seguro y eficaz no se ha establecido (terapia


sistémica).

Niños: El uso seguro y eficaz, no ha sido establecida.

Pacientes con insuficiencia hepática: no se han publicado ajustes de


la dosis en la insuficiencia hepática. Sin embargo se recomienda precaución
cuando se usa ketorolac en esta población de pacientes.

Pacientes con insuficiencia renal: CrC l> = 30 ml/min: no es necesario


ajustar la dosis. Aclaramiento de creatinina <30 ml / min: reducir las dosis
máximas sistémicas en un 50%. La seguridad de ketorolaco en pacientes
con creatinina sérica> 5 mg / dl no se ha establecido.

35
CONTRAINDICACIONES

El uso crónico de ketorolac puede


provocar gastritis, úlcera con o sin perforación
y/o sangrado, que pueden ocurrir en cualquier
momento, a menudo sin síntomas anteriores.
Por lo tanto, ketorolac está contraindicado en
pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal activa
incluyendo la úlcera péptica, colitis ulcerativa, o hemorragia gastrointestinal.
Deben ser monitorizados de cerca los pacientes fumadores y/o alcohólicos.

La administración oral de ketorolac sólo debe prescribirse como


terapia de continuación de la terapia parenteral. El uso de ketorolac más de
5 días aumenta el riesgo de efectos adversos y no se recomienda.

Ketorolac debe utilizarse con precaución en pacientes con


enfermedad hepática. Se han descrito reacciones hepáticas severas durante
el tratamiento con ketorolac, y los pacientes con insuficiencia hepática tienen
un mayor riesgo de estas complicaciones. Pueden producirse igualmente
elevaciones en las pruebas de la función hepática. El ketorolac debe ser
descontinuado si las enzimas hepáticas elevadas persisten o empeoran, o si
aparecen signos o síntomas de enfermedad hepática.

La mayoría de los AINEs, incluyendo el ketorolac, se metabolizan en


el hígado y su acumulación, en caso de ocurrir, aumenta el riesgo de
toxicidad. El ketorolac y sus metabolitos se excretan por vía renal, pudiendo
producirse una acumulación de los mismos en pacientes con insuficiencia
renal, con el consiguiente aumento del riesgo de una potencial toxicidad
renal. El ketorolac no debe usarse en pacientes con insuficiencia renal o
deshidratación avanzada y debe utilizarse con precaución en pacientes con
enfermedad renal. Como con otros AINEs, el ketorolaco puede precipitar una
insuficiencia renal a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas
renales. Los pacientes con enfermedad renal, enfermedad hepática,
insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, lupus eritematoso
sistémico, tratados con diuréticos o fármacos nefrotóxicos o con

36
deshidratación o depleción de volumen, así como los ancianos están en
mayor riesgo de esta reacción.

Algunas condiciones tales como edema periférico, insuficiencia


cardíaca congestiva, hipertensión o pueden exacerbarse con el tratamiento
con ketorolac, porque la retención de líquidos se ha observado en algunos
pacientes.

El ketorolac no se recomienda en pacientes que han experimentado


una reacción de hipersensibilidad grave a la aspirina y otros los salicilatos,
con síntomas tales como angioedema, rinitis grave, broncoespasmo o shock,
ya que se produce aproximadamente un 5% de sensibilidad cruzada que
entre la aspirina y los AINEs. Las reacciones leves a la aspirina no son
contraindicaciones para la terapia con ketorolac. Los pacientes pólipos
nasales, asma, urticaria y reacciones alérgicas inducidas por aspirina tienen
el mayor riesgo de broncoconstricción o anafilaxiso y no deben recibir el
ketorolac. El ketorolac debe utilizarse con precaución en pacientes con
coagulopatía preexistente debido al efecto del fármaco sobre la función
plaquetaria y la respuesta vascular a las hemorragias. El ketorolac está
contraindicado en pacientes con un trastorno de la coagulación (por ejemplo,
diátesis hemorrágica, hemostasia incompleta) o con enfermedad
cerebrovascular.

Los AINEs deben utilizarse con precaución en pacientes con


inmunosupresión o neutropenia tras la quimioterapia mielosupresora. Los
AINEs pueden enmascarar los signos de infección, como fiebre o dolor en
los pacientes con supresión de la médula ósea.

El ketorolac está contraindicado como analgésico profiláctico antes de


una cirugía mayor, para su uso durante la cirugía, o durante el parto. Las
inyecciones intramusculares deben administrarse con precaución a los
pacientes que recibieron ketorolac. En efecto, las inyecciones
intramusculares pueden causar sangrado, moretones o hematomas debido a
los efectos secundarios del ketorolac sobre las plaquetas. Si se presentan
estos síntomas, el ketorolac IM debe ser retirado. Los tratamientos dentales

37
se deben realizar antes de iniciar el tratamiento ketorolac, debido al riesgo
potencial incrementado de sangrado. Los pacientes deben ser instruidos en
la correcta higiene bucal.

El ketorolac está contraindicado para administración epidural o


intratecal, debido a su contenido de alcohol de la preparación parenteral.

PRESENTACIONES

KETOROLACO TROMETAMOL ABAX, amp. 30 mg/ml

KETOTOLACO TROMETAMOL DOMAC. amp. 30 mg/ml, comp. 10


mg

TORADOL, amp. 30 mg/ml, comp. 10 mg/ml

ACULAR: sol. oftálmica al 0.5%

38
1.6. TRAMADOL O CLORHIDRATO DE TRAMADOL

DESCRIPCIÓN

El tramadol es un analgésico
opiáceo con un mecanismo dual de
acción. Es una mezcla racémica de los
isómeros trans, y cis observándose
importantes diferencias desde el punto
de vista bioquímico, farmacológico y metabólico entre ambos enantiómeros.
El tramadol es un análogo sintético de la codeína, con una menor afinidad
que esta hacia los receptores opioides. El tramadol tiene un potencial mucho
menor que otros opiáceos para inducir depresión respiratoria y dependencia,
pero ambos efectos adversos pueden tener lugar. Los estudios comparativos
con otros analgésicos han puesto de manifiesto que el tramadol es
equivalente desde el punto de vista analgésico a la codeína, pero menos
potente que la asociación codeína+paracetamol o hidrocodona+paracetamol.
El tramadol es eficaz como adyuvante para aliviar el dolor en osteoartritis en
combinación con los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES). La
Organización Mundial de la Salud clasifica el tramadol en el peldaño II de la
escalera de dolor (*). La ausencia de efectos gastrointestinales y de efectos
cardiovasculares significativos permite que el tramadol pueda ser una buena
alternativa para las personas con artritis que no toleran los AINES.
El tramadol es eficaz en el dolor post-operatorio pero no puede ser
utilizado como adyuvante de la anestesia debido a sus propiedades
sedantes y a la alta incidencia de depresión respiratoria post operatoria
observada en algunos casos.

MECANISMO DE ACCIÓN: el tramadol posee un mecanismo dual de


acción farmacológica. El tramadol posee una actividad agonista sobre los
receptores opiáceos centrales µ aunque su afinidad hacia estos receptores
es unas 10 veces menor que la de la codeína, 60 veces menor que la del
propoxifeno y 6.000 veces menor que la de la morfina. El metabolito M1
tiene una afinidad hacia dicho receptor µ 4-200 veces mayor que el tramadol

39
nativo. Los receptores opiáceos es encuentran acoplados a los receptores
para proteínas G funcionando como moduladores positivos o negativos de la
transmisión sináptica a través de las proteínas G que activan proteínas
afectoras. Los agonistas de los receptores opiáceos reducen el AMPc
intracelular inhibiendo la adenilato-ciclasa que, a su vez, modula la liberación
de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P, la dopamina, la
acetilcolina y la noradrenalina. El resultado final es la inhibición del estímulo
nociceptivo.
Sin embargo, los efectos analgésicos del tramadol no son solo
consecuencia de sus efectos agonistas opiáceos. Una importante
contribución a los efectos analgésicos, pero también a sus efectos adversos,
es el bloqueo de la recaptación de las aminas sinápticas, parecido al que
ocasionan los inhibidores de la monoaminooxidasa. El tramadol inhibe la
recaptación de la norepinefrina y de la serotonina en el sistema nervioso
central y, de esta manera, impide la transmisión del dolor a través de la
médula. Estos efectos son bastante significativos en el efecto analgésico
global del tramadol ya que la naloxona no puede revertir completamente sus
efectos analgésicos. La estereoquímica del tramadol también influye sobre
su afinidad hacia los receptores opiáceos. El enantiómero (+) tiene una
mayor afinidad hacia el receptor opiáceo µ, inhibe la recaptación de la
serotonina y estimula su liberación. El enantiómero (-) inhibe la recaptación
de la noradrenalina estimulando los receptores a2-adrenérgicos. Los efectos
inhibitorios del tramadol (racemato) sobre la norepinefrina y la serotonina
son unas 100-1000 veces menores que los de la imipramina.

FARMACOCINÉTICA: el tramadol se administra por vía oral, rectal,


intramuscular e intravenosa. Después de su administración oral, el fármaco
se absorbe rápidamente con una biodisponibilidad inicial del 68% que llega
al 100% después de varias dosis. Este aumento de la biodisponibilidad se
debe a que el tramadol experimenta una metabolización hepática de primer
paso saturable. La biodisponibilidad aumenta con la edad y disminuye en los
pacientes con insuficiencia renal o hepática. Después de la administración
intramuscular o rectal, la biodisponibilidad es del 100% y 78%,

40
respectivamente. La presencia de alimento en el estómago no afecta la
absorción del tramadol. Las concentraciones máximas del metabolito activo
del tramadol (M1) se obtienen a las 3 horas después de una dosis oral,
aunque el fármaco nativo es detectable a los 15-45 minutos y alcanza su
máximo a las 2 horas. El efecto analgésico máximo coincide con las
máximas concentraciones en plasma del metabolito M1, y se mantiene
durante unas 6 horas. Las concentraciones de equilibrio ("steady state") se
alcanzan a los 2 días de iniciar el tratamiento con dosis múltiples. La unión a
las proteínas del plasma es pequeña (20%). El fármaco atraviesa la barrera
placentaria y se excreta en la leche materna en un 0.1%
El tramadol experimenta un metabolismo hepático de primer paso
significativo. En primer lugar se forman los metabolitos O-desmetilado y N-
desmetilado. Este metabolismo es estereoselectivo experimentando el
enantiómero (-) una O-desmetilación selectiva, mientras que el enantiómero
(+) experimenta preferentemente una N-desmetilación. En una segunda
fase, los metabolitos O-desmetilados son conjugados para su eliminación.
De los 11 metabolitos identificados del tramadol sólo el metabolito M1 (O-
desmetiltramadol) tiene actividad analgésica que es, según parece, crítica
para la analgesia del tramadol. La desmetilación del tramadol para originar
M1 depende el sistema enzimático del citocromo P450 CYP2D6 y, por lo
tanto, aquellos fármacos que inhiban dicho sistema, reducirán la eficacia
analgésica y aumentarán las reacciones secundarias propias del tramadol
nativo (es decir, sin metabolizar). En los adultos normales, la semi-vida de
eliminación del tramadol y de su metabolito M1 oscilan entre las 5 y 7 horas.
Tanto el fármaco nativo como sus metabolitos se eliminan principalmente en
la orina (90%) apareciendo en las heces tan solo el 10% de la dosis
administrada.
En los pacientes con disfunción renal o hepática son necesarias
reducciones en las dosis. Cuando el aclaramiento de creatinina es < 80
ml/min, la semi-vida del tramadol aumenta 1.5 a 2 veces en comparación
con los pacientes normales. De igual forma, en los pacientes con disfunción
hepática o cirrosis, la semi-vida aumenta 2 o 3 veces.

41
Toxicidad: se ha observado un ligero, pero estadísticamente
significativo, aumento en dos tumores murinos comunes, el pulmonar y el
hepático, en un estudio de carcinogenicidad en ratones. Los ratones se
trataron por vía oral con dosis de hasta 30 mg/kg (90 mg/m² o 0,36 veces la
dosis humana diaria máxima) durante aproximadamente dos años, aunque
el estudio no se hizo con la dosis máxima tolerada. Este hallazgo no sugiere
un riesgo para los seres humanos. Estos tumores no fueron observados en
el estudio de carcinogénsis en ratas (dosis por vía oral de hasta 30 mg/kg,
180 mg/m², o 0,73 veces la dosis humana máxima diaria).
El tramadol no fue mutagénico en los siguientes ensayos: prueba de
Ames con Salmonella y activación microsomal, ensayo CHO / HPRT de
células de mamíferos, ensayo de linfoma de ratón (en ausencia de activación
metabólica), ensayos de mutación letal dominante en ratones, prueba de
aberración cromosómica en hamsters chinos y pruebas de micronúcleos
ósea en ratones y hámsters chinos. Unos resultados débilmente
mutagénicos ocurrieron en presencia de activación metabólica en el ensayo
de linfoma de ratón y ensayo de micronúcleos en ratas. En general, el peso
de la evidencia de estas pruebas indica que el tramadol no representa un
riesgo genotóxico para el ser humano.
No se observaron efectos sobre la fertilidad inducidos por tramadol
con dosis orales de hasta 50 mg/kg (300 mg/m²) en ratas macho y 75 mg/kg
(450 mg/m²) en ratas hembras. Estas dosis son de 1,2 y 1,8 veces la dosis
humana diaria máxima de 246 mg / m², respectivamente.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Tratamiento del dolor moderado o moderadamente intenso:
Administración oral:
Adultos y adolescentes > 16 años: se recomiendan unas dosis
iniciales de 25 mg una vez al día, que se irán aumentando con incrementos
de 25 mg cada tres días hasta alcanzar los 100 mg/día (es decir, cuatro
dosis de 25 mg al día). Más adelante, las dosis se pueden aumentar en 50
mg/día (en el supuesto de que sean bien toleradas) cada 3 días, hasta
alcanzar los 200 mg/día (es decir cuatro dosis de 50 mg al día) llegando

42
incluso a los 400 mg/día repartidos en 4 veces al día. No se recomienda
pasar de los 400 mg por día.
Ancianos > 75 años: inicialmente las dosis deben ser de 25 mg una
vez al día, aumentándolas con incrementos de 25 mg cada 3 días hasta
llegar a los 100 mg/día repartidos en 4 administraciones. Más adelante,
estas dosis se pueden ir aumentando progresivamente con incrementos de
50 mg cada 3 días hasta alcanzar los 200 mg/día (es decir 50 mg cuatro
veces al día). No se recomienda pasar de los 300 mg/día, administrados en
dosis iguales cada 4 a 6 horas. Los sujetos entre los 65 y 75 años de edad
pueden ser tratados como los adultos de menor edad a menos que muestren
insuficiencia hepática o renal.
Estas pautas de tratamiento son las más adecuadas para minimizar
los efectos secundarios, pero el alivio del dolor no se manifiesta
inmediatamente. En el caso de que sea necesario una reducción del dolor lo
más rápida posible, se pueden utilizar las siguientes pautas:
Adultos y adolescentes > 16 años: se recomiendan unas dosis de 50-
100 mg cada 4-6 horas, sin exceder los 400 mg por día.
Ancianos > 75 años: 50-100 mg cada 4-horas, sin exceder los 300
mg/día. Los sujetos entre los 65 y 75 años de edad pueden ser tratados
como los adultos de menor edad a menos que muestren insuficiencia
hepática o renal

Administración intravenosa
Adultos: 50—100 mg cada 4—6 horas sin exceder los 400 mg/día. La
dosis más recomendada es la de 0.7 mg/kg por cada dosis sin sobrepasar
los 5.6 mg/kg/día
Niños > 12 años: las dosis recomendadas son de 0.7 mg/kg/dosis
hasta un máximo de 5.6 mg/kg/día.

43
Administración intravenosa (administración controlada por el
paciente)
Adultos: se han utilizado dosis de partida de 100 mg seguidas de 20
mg adicionales según lo demande el paciente con paradas de 5 minutos
hasta un máximo de 500 mg en cuatro horas durante el primer día de los
post-operatorios. Otros regímenes descritos son una dosis de partida de 50-
100 mg intravenosos seguidos de una infusión de 2.2 mg/hora con dosis
sobre demanda de 18.5 mg i.v. y paradas de un minuto (dosis máxima en
una hora 193 mg) o dosis sobre demanda de 9.6 mg con paradas de 1
minuto simultáneamente con una infusión a razón de 1.15 mg/hora con un
máximo de 100 mg/hora después de una dosis de partida de 50-100 mg
Administración intramuscular
Adultos: 50—100 mg cada 6—8 horas. La dosis máxima diaria no
debe exceder los 400 mg. En general las dosis recomendadas son de 0.7
mg/kg/dosis con un máximo de 5.6 mg/kg/día
Niños de > 12 años: las dosis recomendadas son de 0.7 mg/kg/dosis
con un máximo de 5.6 mg/kg/día
Administración rectal
Adultos: 100 mg cada 6—8 horas. Las dosis recomendadas son de
1.4 mg/kg por cada dosis con un máximo de 5.6 mg/kg/día
Tratamiento adyuvante de la osteoartritis:
Administración oral
Adultos: 50—100 mg cada 4—6 horas sin pasar de los 400 mg/día. El
ajuste de la dosis mediante pequeños incrementos mejora la tolerabilidad al
fármaco. El tramadol es eficaz en el tratamiento del dolor en la osteoartritis
pudiéndose asociar a anti-inflamatorios no esteroídicos
Ancianos > 75 años: 50—100 mg cada 4—6 horas con un máximo de
300 mg/día PO.
Tratamiento del dolor neuropático:
Administración oral:
Adultos: en un estudio controlado por placebo en diabéticos con
neuropatía diabética, dosis diarias de media de 210 mg de tramadol en dosis
divididas produjeron un alivio significativo del dolor. En un estudio en

44
pacientes con neuralgia postherpética, dosis de 600 mg/día fueron
comparables en eficacia a la clorpromazina + clomipramina, aunque el
número de pacientes fue demasiado escaso para poder extraer
conclusiones. Además, muchos pacientes tuvieron que discontinuar el
tratamiento bajo ambas medicaciones debido a los efectos secundarios.

Tratamiento del síndrome de las piernas inquietas:


Administración oral:
Adultos: el tramadol en dosis de 50—150 mg/día durante 15—24
meses fue efectivo en 10 de 12 pacientes
Tratamiento de los temblores post-operatorios:
Administración intravenosa:
Adultos: se han administrado dosis 1—2 mg/kg intravenosas que han
erradicado los temblores en 5 minutos.
Dosis máximas recomendadas:
Adultos: 100 mg/dosis hasta un máximo 400 mg/día por vía oral en
dosis divididas
Ancianos > 75 años 100 mg/dosis hasta un máximo de 300 mg/día
por vía oral en dosis divididas
Ancianos entre 65—74 años: 100 mg/dosis hasta un máximo 400
mg/día por vía oral en dosis divididas
Adolescentes > 16 años: 100 mg/dosis hasta un máximo 400 mg/día
por vía oral en dosis divididas
Adolescentes y niños: no se han determinado las dosis máximas
Pacientes con insuficiencia hepática: se recomienda una dosis de 50
mg cada 12 horas.
Pacientes con insuficiencia renal (CrCl < 30 ml/min): el intervalo entre
dosis se debe aumentar hasta las 12 horas. Las dosis máximas
recomendadas no deben exceder los 200 mg/día por vía oral.

45
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El uso del tramadol está contraindicado en el caso
de intoxicación aguda por alcohol o con otros agonistas
opiáceos, hipnóticos, analgésicos de acción central y
psicótropa.

Se han observado reacciones anafilácticas después de la dosis inicial


de tramadol, especialmente en pacientes con historia de hipersensibilidad a
la codeína. El tramadol está contraindicado en pacientes que tengan
hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de sus componentes y en los
pacientes que hayan mostrado una hipersensibilidad previa a la codeína o a
otros fármacos opiáceos.
El tramadol se debe administrar con precaución en los pacientes con
depresión respiratoria. Esta depresión es posible cuando se administran
grandes dosis del fármaco o cuando este se utiliza concomitantemente con
otros fármacos que causan una depresión de la respiración. En el caso de
que apareciera una depresión respiratoria, tratar como en un caso de
sobredosis pero Administrando la naloxona con precaución debido al posible
riesgo de convulsiones.
También se debe usar el tramadol con precaución en los pacientes
con riesgo de convulsiones como los pacientes con historia de epilepsia, o
bajo tratamiento con otros fármacos que rebajan el umbral convulsivo o bajo
ciertas condiciones (infecciones, aumento de la presión intracraneal, etc).
Además, es importante tener en cuenta que el tramadol puede enmascarar
los síntomas de un trauma craneal o aumento de la presión intracraneal al
reducir el dolor y provocar miosis.
Puede ser difícil evaluar el estado de un paciente con una condición
gastrointestinal si se encuentra bajo tratamiento con tramadol.
Tampoco es recomendable la administración del tramadol a pacientes
con historia de drogodependencia o abuso de fármacos. Se ha comprobado
que la administración de tramadol puede re-iniciar una dependencia física en
pacientes que han sido drogadictos. Aunque es pequeño y parecido al de la
codeína, el tramadol tiene un cierto potencial para inducir dependencia

46
debido a la acción de su metabolito M1 sobre los receptores µ-opioides. Por
esta misma razón, después de un tratamiento crónico con tramadol, su
retirada debe ser gradual.
El tramadol se debe administrar con precaución a los pacientes con
insuficiencia renal. La insuficiencia renal afecta el grado de eliminación del
tramadol nativo y de su metabolito M1. Se recomienda una reducción de la
dosis cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min. Hay que
tener en cuenta que pueden ser necesarios varios días antes de que se
manifieste una toxicidad por aumento de las concentraciones plasmáticas.
Lo mismo ocurre en los casos de insuficiencia hepática.
Los pacientes mayores de 75 años suelen mostrar una disminución de
sus funciones renal y hepática, mostrando unas concentraciones algo
mayores y unas semi-vidas algo más largas que los pacientes más jóvenes,
por lo que requieren dosis menores de tramadol.

PRESENTACIÓN
ADOLONTA Cáps. 50 mg GRUNENTHAL
ADOLONTA Comp. retard 100 mg, 15o mg y 200 g GRUNENTHAL
ADOLONTA Gotas 100 mg/ml GRUNENTHAL
ADOLONTA Sol. iny. 100 mg GRUNENTHAL
ADOLONTA Sup. 100 mg GRUNENTHAL
CEPARIDIN Cáps. 50 mg CPI
TIONER Cáps. 50 mg GEBRO PHARMA
TIONER RETARD Comp. retard 100 mg, 150 mg y 200 mg GEBRO
PHARMA
TIONER Sol. GEBRO PHARMA
TRALGIOL Cáps. 50 mg CICLUM PHARMA
TRALGIOL Gotas orales 100 mg/ml CICLUM PHARMA
TRALGIOL Sol. iny. 100 m CICLUM PHARMA
TRALGIOL Sup. 100 mg CICLUM PHARMA
ZYTRAM BID Comp. retard 75 mg ZAMBON
ZYTRAM Comp. 150 mg, 200, 300 y 400 mg ZAMBON

47
2. INOTROPICOS

48
2.1. DIGOXINA

DESCRIPCIÓN
La digoxina es un glucósido cardíaco
obtenido, entre otros, de la Digitalis lanata. La
hidrólisis ácida de la digoxina suministra 1 mol de
digoxigenina (*) y 3 moles de digitoxosa (*). La
digoxina es similar a la digitoxina, si bien muestra
una farmacocinética diferente. Los glucósidos
cardiacos son conocidos desde la antigüedad,
siendo utilizados por los egipcios como veneno y por los romanos como
tónicos cardíacos. La digitoxina se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca congestiva y para controlar el ritmo ventricular en la fibrilación
auricular crónica. Aunque la digoxina aumenta la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo, mejora la sintomatología de los pacientes con
insuficiencia cardiaca y reduce las hospitalizaciones, no disminuye la
incidencia de mortalidad entre estos enfermos. En las últimas dos décadas,
la digoxina ha sido desplazada por los inhibidores de la enzima de
conversión en el caso de la insuficiencia cardíaca y los antagonistas del
calcio como el verapamil o el diltiazem se muestran más eficaces en la
fibrilación auricular.

MECANISMO DE ACCIÓN:la digoxina inhibe la bomba Na+/K+-


ATPasa, una proteína de membrana que regula los flujos de sodio y potasio
en las células cardíacas. La inhibición de esta enzima ocasiona un
incremento de las concentraciones intracelulares de sodio, concentraciones
que a su vez estimulan una mayor entrada de calcio en la célula. Estas
mayores concentraciones de calcio son las que producen una mayor
actividad de las fibras contráctiles de actina y miosina. Las proteínas
contráctiles del sistema troponina-tropomiosina son activadas directamente
por la digoxina, aunque se desconoce cuál es el mecanismo. En efecto, la
digoxina no afecta directamente estas proteínas ni interviene en los
mecanismos celulares que aportan la energía para la contracción, ni
tampoco afecta las contracciones del músculo esquelético. La digoxina tiene

49
efectos inotrópicos positivos que persisten incluso en presencia de beta-
bloqueantes y aumenta la fuerza y velocidad de la contracción ventricular
tanto en el corazón normal como en el corazón insuficiente. Como
consecuencia del aumento de la fuerza de contracción, la digoxina
incrementa el gasto cardíaco en el corazón insuficiente, con un mejor
vaciado sistólico y un menor volumen ventricular. La presión arterial al final
de la diástole disminuye con lo que también se reducen las presiones
pulmonares y venosas. Sin embargo, en los sujetos normales, entran en
juego mecanismos compensatorios y el gasto cardíaco permanece
inalterado.
La digoxina muestra también unos efectos vasoconstrictores directos
y sobre la vasoconstricción mediada por el sistema nervioso autónomo,
aumentando las resistencias periféricas. A pesar de esto, al predominar el
efecto sobre la contractilidad cardíaca, el resultado neto es una disminución
global de las resistencias periféricas. En los pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva, el aumento del gasto cardíaco reduce el tono simpático
disminuyendo la frecuencia cardíaca y produciendo diuresis en los pacientes
con edema.
Además de sus efectos inotrópicos positivos, la digoxina también
posee efectos directos sobre las propiedades eléctricas del corazón. La
digoxina aumenta la pendiente de la fase 4 de despolarización, acorta la
duración del potencial de acción y reduce el potencial diastólico máximo. La
velocidad de la conducción auriculoventricular es disminuida aumentando el
período refractario efectivo. Por lo tanto, en el fluter o fibrilación auricular, la
digoxina reduce el número de despolarizaciones auriculares que llegan al
ventrículo, reduciendo el ritmo de este. Sin embargo, cualquier estimulación
simpática anula estos efectos, por lo que hoy se prefieren el verapamil o el
diltiazem para controlar el ritmo ventricular en las taquiarritmias auriculares.

FARMACOCINÉTICA: existen numerosas formas galénicas para la


administración oral o parenteral de la digoxina. Después de su
administración oral, la digoxina se absorbe rápidamente variando la
biodisponibilidad entre el 100% después de las cápsulas al 70-80% después

50
de los comprimidos. La digoxina se distribuye ampliamente en los tejidos
corporales, encontrándose las máximas concentraciones en el corazón,
riñones, intestino, hígado, estómago y tejido esquelético. En los pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva, se reduce la velocidad con la que el
fármaco se distribuye. La digoxina se une tan sólo en un 20-30% a las
proteínas del plasma.
Los primeros efectos terapéuticos se observan a los 30-120 minutos
después de una dosis oral y a los 5-20 minutos después de una dosis
intravenosa. El efecto máximo se suele obtener a las 2-6 horas después de
una administración oral.
La digoxina se metaboliza parcialmente en el hígado produciendo
metabolitos inactivos. En un 10% de los pacientes, aproximadamente el 10%
de la dosis es metabolizada en el tracto digestivo por la flora bacteriana.
Entre el 30 y 35% de una dosis oral se elimina en la orina como fármaco
nativo. La semi-vida de eliminación es de 30 a 40 horas en los adultos
normales, aumentando en los pacientes con insuficiencia cardíaca o renal
hasta 4 a 6 días. En los niños o neonatos a término, la semi-vida de
eliminación es de 18 a 25 horas, pero aumenta hasta las 60-170 horas en los
niños prematuros.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Las dosis de digoxina deben ser establecidas en un medio
hospitalario donde sea posible determinar las concentraciones plasmáticas
del fármaco. El 60-66% de los pacientes se considera adecuadamente
digitalizado (sin síntomas de toxicidad) con concentraciones de digoxina
entre 0.8 y 2 ng/ml. Por encima de 2 ng/ml, los dos tercios de los pacientes
muestran síntomas de toxicidad. Las concentraciones plasmáticas
correspondientes a una dosis deben ser medidas justo antes de la siguiente
dosis.
Control del ritmo ventricular en la fibrilación auricular crónica:
Dosis iniciales (dosis de carga)
Administración oral en cápsulas o intravenosa:
Adultos: 10—15 µg/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas,
cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total
(p.ej, 500 µg i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 µg a las 6 y 12 horas

51
de la primera). El fabricante recomienda dosis de 8-12 µg/kg cada 6-8 horas,
si bien pueden ser necesarias dosis mayores de 12 µg/kg para controlar el
ritmo ventricular en algunos pacientes con fibrilación auricular

o Niños de > 10 años; 8-12 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más


administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
o Niños de 6 a 10 años: 15-30 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más
administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
o Niños de 2 a 5 años; 25- 35 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más
administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
o Niños de 1 mes a 2 años: 30-50 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o
más administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del
total
o Neonatos a término: 20-30 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más
administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total
o Neonatos prematuros: 15-25 µg/kg i.v. o p.os divididos en 3 o más
administraciones, siendo la primera dosis igual a la mitad del total

Administración oral (comprimidos o solución) [La


biodisponibilidad de estas formulaciones es del 80% de las
formulaciones en cápsulas o i.v.)
 Adultos y niños de >10 años: la dosis total es de 10-15 µg/kg
divididos en 3 administraciones cada 6-8 horas, siendo la
primera dosis aproximadamente la mitad del total
 Niños de 5 a 10 años: 20—35 µg/kg, divididos en 3
administraciones, cada 6-8 horas
 Niños de 2 a 5 años: 30—40 µg/kg, divididos en 3
administraciones, cada 6-8 horas
 Niños de 1 mes a 2 años: 35—60 µg/kg, divididos en 3
administraciones, cada 6-8 horas
 Neonatos a término: 25-35 µg/kg. divididos en 3
administraciones, cada 6-8 horas
 Neonatos prematuros; 20-30 µg/kg. divididos en 3
administraciones, cada 6-8 horas

52
Dosis de mantenimiento:
Administración oral en cápsulas o intravenosa:
Adultos: 125—350 µg p.os o iv. al día, repartidos en 1 o 2
administraciones. Estas dosis deberán ser corregidas en función del peso
ideal y el aclaramiento de creatinina según la tabla siguiente

Dosis usuales de mantenimiento en g de la digoxina (cápsulas o i.v.)


PESO CORPORAL IDEAL
Aclaramiento k 5 6 7 8 9 1
de creatinina g 0 0 0 0 0 00
corregido
(ml/min per 70 l 1 1 1 1 1 DDías
2 antes
kg) b 10 32 54 76 98 20 de
alcanzarse
el equilibrio
5 1 1 1 1 1 2
0 00 00 00 50 50 2
10 1 1 1 1 1 1 1
00 00 00 50 50 50 9
20 1 1 1 1 1 2 1
00 00 50 50 50 00 6
30 1 1 1 1 2 2 1
00 50 50 50 00 00 4
40 1 1 1 2 2 2 1
00 50 50 00 00 50 3
50 1 1 2 2 2 2 1
50 50 00 00 50 50 2
60 1 1 2 2 2 3 1
50 50 00 00 50 00 1
70 1 2 2 2 2 3 1
50 00 00 50 50 00 0
80 1 2 2 2 3 3 9
50 00 00 50 00 00
90 1 2 2 2 3 3 8
50 00 50 50 00 50
100 2 2 2 3 3 3 7
00 00 50 00 00 50

Niños de > 10 años: : 2—3 µg/kg/día p.os o i.v, en una dosis al día

Niños de 5 a 10 años: 4—8 µg/kg/día p.os o i.v, en dos dosis al día

Niños de 2 a 5 años: 6—9 µg/kg/día p.os o i.v, en dos dosis al día

Niños de 1 meses a 2 años: 7.5-12 µg/kg/día p.os o i.v. en dos dosis


al día

Neonatos a término: 5-8 µg/kg/día p.os o i.v. en dos dosis al día

53
Neonatos prematuros: 4-6µg/kg/día p.os o i.v. en dos dosis al día

Administración oral (comprimidos o solución):


Adultos: 0.125 a 0.5 mg una vez al día. Estas dosis deben ser
calculadas individualmente para cada paciente en función de su peso
corporal IDEAL y del aclaramiento de creatinina

Dosis diaria de mantenimiento ( g) de la digoxina en comprimidos o solución


PESO CORPORAL IDEAL(kg)
Aclaramiento k 5 6 7 8 9 1
de creatinina g 0 0 0 0 0 00
corregido
(ml/min per l 1 1 1 1 1 Días
2 antes
70 kg) b 10 32 54 76 98 20 de
alcanzarse
el equilibrio.

6 1 1 1 1 1 2
2.5‡ 25 25 25 87.5 87.5 2
1 1 1 1 1 1 1 1
0 25 25 25 87.5 87.5 87.5 9
2 1 1 1 1 1 2 1
0 25 25 87.5 87.5 87.5 50 6
3 1 1 1 1 2 2 1
0 25 87.5 87.5 87.5 50 50 4
4 1 1 1 2 2 2 1
0 25 87.5 87.5 50 50 50 3
5 1 1 2 2 2 2 1
0 87.5 87.5 50 50 50 50 2
6 1 1 2 2 2 3 1
0 87.5 87.5 50 50 50 75 1
7 1 2 2 2 2 3 1
0 87.5 50 50 50 50 75 0
8 1 2 2 2 3 3 9
0 87.5 50 50 50 75 75
9 1 2 2 2 3 5 8
0 87.5 50 50 50 75 00
1 2 2 2 3 3 5 7
00 50 50 50 75 75 00

 Niños de > 10 años: : 2.5—5µg/kg/día en una dosis al día


 Niños de 5 a 10 años: 5 —10 µg/kg/día en dos dosis al día. El
fabricante recomienda 7-10 µg/kg/día distribuidos en dos dosis
 Niños de 2 a 5 años: 7.5 —10 µg/kg/día en dos dosis al día. El
fabricante recomienda 10-15 µg/kg/día en dos dosis divididas
 Niños de 1 meses a 2 años: 10-15 µg/kg/día en dos dosis al día
 Neonatos a término: 6-10 µg/kg/día en dos dosis al día
 Neonatos prematuros: 5-7.5 µg/kg/día en dos dosis al día
 Tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística con
complejo estrecho o profilaxis de la taquicardia supraventricular
paroxística en pacientes sin onda delta en el ECG durante el
ritmo sinusal:

54
Dosis inicial (dosis de carga):

Administración oral en cápsulas intravenosa:

 Adultos: 10—15 µg/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis


divididas, cada 6-8 horas, siendo la primera dosis
aproximadamente la mitad del total (p.ej, 500 µg i.v. o p.os
inicialmente, seguidos de 250 µg a las 6 y 12 horas de la
primera).

Otras poblaciones: ver dosis en la indicación anterior)

Administración oral (comprimidos o solución)

Todas las poblaciones: ver dosis en la indicación anterior

Dosis de mantenimiento:

Véase dosis en la indicación anterior

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva:

Dosis iniciales (dosis de carga)

Administración oral o intravenosa:

Adultos: 10—15 µg/kg i.v. o p.os, administrados en 3 dosis divididas


cada 6-8 horas, siendo la primera dosis aproximadamente la mitad del total
(p.ej, 500 µg i.v. o p.os inicialmente, seguidos de 250 µg a las 6 y 12 horas
de la primera). El fabricante recomienda dosis de 8-12 µg/kg cada 6-8 horas
en los pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal normal. En un
estudio en pacientes con insuficiencia cardíaca tipos NTHA II o III, la función
del ventrículo izquierdo mejoró significativamente después de una dosis de
0.125 mg/día sin que las dosis más altas, de 0.25 mg/día produjeran una
mejoría adicional. Sin embargo, en otro estudio en pacientes parecidos, la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo mejoró de forma significativa
cuando la dosis de digoxina aumentó desde una media de 0.2 mg/día a 0.39
mg/día

Otras poblaciones: ver las dosis en otras indicaciones

Dosis de mantenimiento:

Véase dosis en la indicación anterior:

55
La digoxina tiene un margen terapéutico sumamente estrecho. En
todas las poblaciones, las dosis se deben individualizar en función del peso
corporal ideal, edad y función renal del paciente, objetivos terapéuticos y respuesta
al tratamiento y, de ser, posible, niveles plasmáticos de digoxina.

Los pacientes con enfermedades renales tienen un menor volumen de


distribución. Las dosis en estos pacientes deben calcularse en función de su
peso corporal ideal y de su aclaramiento de creatinina.
CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES
La digoxina no debe ser utilizada en
pacientes con bloqueo A-V incompleto, en particular
en pacientes con ataques de Stokes-Adams, ya que
podría resultar un bloqueo completo. La digoxina
está contraindicada en los pacientes con síndrome
sinusal debido a que podría exacerbar la bradicardia o producir un bloqueo
SA. Está relativamente contraindicada en pacientes con contracciones
ventriculares prematuras o taquicardia ventricular bajo riesgo de
exacerbación de estas condiciones. De igual forma, la digoxina está
relativamente contraindicada en casos de hipersensibilidad del seno
carotídeo, ya que este fármaco aumenta el tono vagal.
La utilización de digoxina en pacientes con síndrome de Wolff-
Parkinson-White puede ocasionar arritmias ventriculares fatales,
especialmente si el síndrome está asociado a fibrilación auricular. La
digoxina también está contraindicada en pacientes con fibrilación ventricular.
Se ha comunicado que el masaje del seno carotídeo ha ocasionado
fibrilación ventricular en algunos pacientes tratados con digoxina.

Los pacientes con disfunción o enfermedades renales deben utilizar la


digoxina con suma precaución, recomendándose iniciar el tratamiento con
las dosis más bajas bajo monitorización electrocardio-gráfica. Los pacientes
de la tercera edad o con debilidad toleran usualmente dosis menos elevadas
que los pacientes normales y pueden experimentar reacciones tóxicas con
dosis que son inocuas para los segundos.
La digoxina se debe usar con precaución en los pacientes hepáticos.
La reducción del metabolismo hepático de la digoxina puede incrementar los

56
niveles plasmáticos del fármaco, con el correspondiente riesgo de toxicidad.
Pueden ser necesarias reducciones en las dosis.
La digoxina se debe administrar con precaución en pacientes con
enfermedades pulmonares graves, hipotiroidismo o mixedema y, en general
en todas las condiciones en las que el miocardio es más sensible a los
efectos de los digitálicos pudiendo desarrollarse arritmias. Estas condiciones
incluyen, además de las anteriores, el infarto agudo de miocardio, el fallo
cardíaco agudo, y la miocarditis aguda. También incrementan la sensibilidad
del miocardio a la digoxina la hipokaliemia, la hipoma-gnesemia, la
hipercalcemia y la hipoxemia aguda, con el correspondiente riesgo de
toxicidad digitálica. Los pacientes con hipercalcemia o hiperkaliemia tienen
un riesgo mayor para desarrollar arritmias y bloqueos cardiacos.
La insuficiencia hepática reduce el metabolismo de la digoxina y
aumenta el riesgo de toxicidad, aunque el riesgo de acumulación es menor
que en el caso de la digitoxina. En estos pacientes puede ser necesario un
reajuste de las dosis.
Los pacientes con hipertiroidismo pueden ser menos sensibles a los
efectos de la digoxina y pueden necesitar dosis más elevadas. Los pacientes
con pericarditis crónica constrictiva pueden responder desfavorablemente a
la digoxina debido a que el fármaco ralentiza el pulso cardíaco, con la
correspondiente reducción del gasto. De igual forma, la reducción de la
frecuencia cardíaca disminuye el gasto cardíaco en pacientes con estenosis
valvular o cor pulmonale. La digoxina está relativamente contraindicada en
pacientes con estenosis hipertrófica subaórtica idiopática debido a que
puede aumentar la obstrucción al flujo ventricular izquierdo.
La administración intravenosa de digoxina puede aumentar, de forma
transitoria, la presión arterial y debe ser administrada con precaución a los
pacientes hipertensos.
PRESENTACIÓN

DIGOXINA BOEHRINGER, amp. 0.25 mg (ROCHE)


DIGOXINA BOEHRINGER, comp. 0.25 mg (ROCHE)
LANACORDIN sol. 0.25 mg/5 ml
LANACORDIN amp. 0.25 mg
LANACORDIN comp. 0.25 m

57
2.2. METILDIGOXINA

Lactancia: precaución

Mecanismo de acción
Metildigoxina
Inhibidor potente y selectivo de la
subunidad alfa de la ATPasa. Posibilita el
transporte sodio-potasio (ATPasa Na+/K+) a
través de las membranas celulares. Esta unión
es de características reversibles. Actúa sobre las
células del miocardio: aumento de la fuerza y velocidad de contracción.
Retraso en la conducción del estímulo. Aumento de la respuesta al estímulo
del músculo ventricular
Indicaciones terapéuticas
Metildigoxina
ICC. Fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardia paroxística
supraventricular.
Posología
Metildigoxina
Para acceder a la información de posología en Vademecum.es debes
registrarte e ingresar con tu email y clave.
Modo de administración
Metildigoxina
Oral. Ingerir sin masticar, preferiblemente después de las comidas y
con un poco de líquido.
Contraindicaciones
Metildigoxina
Hipersensibilidad a metildigoxina, s. del seno carotideo y aneurisma
de la aorta torácica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, s. de Wolff-
Parkinson-White o cualquier otra evidencia de una vía accesoria, taquicardia
o fibrilación ventriculares.

58
Advertencias y precauciones
Metildigoxina
I.R., ancianos, hipocaliemia, hipoxia, hipomagnesemia, hipercalcemia,
enf. tiroidea. En caso de infarto de miocardio reciente, insuf. Respiratoria
avanzada o carditis reumática suele existir sensibilidad aumentada a los
digitálicos, ajuste de dosis se hará con las debidas precauciones.
Alteraciones de la formación o conducción del estímulo con bradicardia, así
como antes de una cardioversión. La sensibilidad a metildigoxina puede
aumentar en la población pediátrica.
Insuficiencia renal
Metildigoxina
Precaución. Ajuste de dosis. Clcr>70ml/min: dosis habitual completa;
Clcr> 45 ml/min: mitad de la dosis habitual; Clcr>30 ml/min: 1/3 de la dosis
habitual; Clcr<30 ml/min:1/4 de la dosis habitual.
Interacciones
Metildigoxina
Acción potenciada por: calcio (IV), diuréticos y laxantes, penicilinas,
anfotericina B, carbenoxolona, glucocorticoides, ACTH, salicilatos,
verapamilo, diltiazem, captopril, quinidina, amiodarona, procainamida,
propafenona, tetraciclinas, eritromicina, reserpina, betabloqueantes, cloruro
de suxametonio, antidepresivos tricíclicos, simpaticomiméticos, inhibidores
de la fosfodiesterasa (por ejemplo, la teofilina), antiarrítmicos, pancuronio,
succinilcolina, efedrina, epinefrina, alcaloides de Rauwolfia.
Efecto disminuido por: iones de potasio, carbón activado, antiácidos,
caolín-pectina, neomicina, penicilamina, citostáticos, colestiramina,
colestipol, fenitoína, Hypericum perforatum.
Embarazo
Metildigoxina
El uso de metildigoxina durante el embarazo debe sopesarse
cuidadosamente. Debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio
esperado para la madre supera el posible riesgo para el feto.
Lactancia

59
Metildigoxina
La metildigoxina se elimina con la leche materna. Deberá usarse
cuando sea estrictamente necesario, bajo control médico, debiendo
controlarse la frecuencia cardíaca de los lactantes.
Reacciones adversa
Metildigoxina
Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, apatía, fatiga,
malestar, dolor de cabeza, alteraciones de la visión, depresión, psicosis,
bradicardias y arritmias.

60
2.3. ANTIARRÍTMICOS

Los agentes antiarrítmicos son un grupo de


medicamentos que se usan para suprimir o prevenir
las alteraciones del ritmo cardíaco, tales como la
fibrilación auricular, el aleteo auricular—sus
indicaciones en las arrítmias auriculares aún no
aclaran si la supresión de dichas arrítmias prolongan
la vida—, la taquicardia ventricular y la fibrilación
ventricular, a concentraciones en la que no ejercen efectos adversos sobre
la propagación normal del latido cardíaco. Los antiarrítmicos son el
tratamiento de elección para los pacientes con trastornos del ritmo cardíaco,
aunque pueden ser reemplazados en algunas ocasiones específicas por
desfibriladores, marcapasos, técnicas de ablación y quirúrgicas.
De fallar el uso de agentes antiarrítmicos, en especial en pacientes
con eventos frecuentes y en ciertos trastornos estructurales del corazón,
puede que sea necesaria la implantación de un desfibrilador automático
implantable (DAI). La combinación de agentes antiarrítmicos y DAIs pueden
prevenir la muerte súbita cardiaca, especialmente por fibrilación ventricular.
Mecanismo de acción: Los principales agentes antiarrítmicos
bloquean los canales de sodio, bloquean los efectos del sistema autonómico
sobre el corazón, la prolongación de un período refractario efectivo y el
bloqueo de los canales de calcio.

Una disminución de la aparición de marcapasos ectópicos al nodo


sinusal;La reducción de la conducción y excitabilidad cardíaca aumentando
el período refractario—este efecto es el resultado del bloqueo de los canales
de sodio o de calcio en las células despolarizadas—; El bloqueo de la
actividad eléctrica en casos de taquicardia o cuando hay pérdida del
potencial de reposo celular;

61
Fisiología

Los impulsos eléctricos del sistema de conducción cardiaca y que


producen como consecuencia la contracción del músculo cardiaco, se
originan a intervalos regulares en el nodo sinusal, por lo general a una
frecuencia en el adulto de 60-100 impulsos por minuto. Estos impulsos viajan
con rapidez por las auriculas hasta llegar al nódulo auriculoventricular, que
es normalmente la única vía de conducción entre las auriculas y los
ventrículos. La conducción por el nódulo AV es más lenta, tomando unos
0,15 segundos antes de arribar a los ventrículos. Este retraso le provee
tiempo a la contracción auricular de llenar los ventrículos. El impulso viaja
luego sobre las fibras del sistema His-Purkinje hasta las paredes de los
ventrículos. La activación de los ventrículos se completa en menos de 0,1
segundos, de modo que la contracción de los ventrículos es sincronizada y
hemodinámicamente efectiva.

Muchos factores precipitan o empeoran las arrítmias, tales como la


isquemia, la hipoxia, acidosis o alcalosis, trastornos de los electrolitos,
exposición excesiva a catecolaminas, influencias del sistema nervioso
autónomo, toxicidad por drogas como los digitalicos o la presencia de
cicatrices o tejido muerto en el corazón por infartos. Cualquiera de estos u
otros trastornos pueden causar fallos en la formación del impulso cardíaco,
en su conducción o ambos.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIARRÍTMICOS

Bajo la clasificación de Vaughan Williams hay cinco clases de agentes


antiarrítmicos:

Clase I: fármacos que bloquean los canales de Na+ dependientes del


voltaje. Inhiben la corriente de sodio y, por lo tanto, disminuyen la velocidad
de conducción y la excitabilidad cardíacas.9

Grupo Ia: fármacos con cinética de recuperación intermedia


(quinidina, procainamida, disopiramida).

Grupo Ib: fármacos con cinética de recuperación rápida (lidocaína,


mexiletina, aprindina).

62
Grupo Ic: fármacos con una cinética lenta de recuperación del
bloqueo (propafenona, flecainida).

Clase II: agentes que se oponen al sistema nervioso simpático la


mayoría de ellos β bloqueantes.9

Clase III:agentes que afectan la salida de K+, por lo tanto son


fármacos que producen prolongación del potencial de acción, y por lo tanto,
del período refractario (amiodarona, sotalol, dofetilide).9

Clase IV:agentes que afectan los canales de Ca2+9 dependientes del


voltaje de tipo L, con la excepción de las dihidropiridinas, y son bloqueadores
del nódulo auriculoventricular. Al inhibir el flujo de calcio, disminuyen la
velocidad de conducción y el período refractario de los nodos sinusal y AV,
así como de células cardíacas anormalmente despolarizadas, como el
miocardio isquémico (verapamilo, diltiazem).

Clase V: agentes cuya función es por otros mecanismos o por


mecanismos desconocidos: Adenosina, sales de potasio y magnesio.

Tabla de clasificación

C Eje Mecanismo Usos clínicos10


lase mplos

 disopiramida Bloqueo del canal  Arritmia ventricular


de Na+ por
I procainamida asociación/disociación  Prevención de fibrilación auricular paroxística
a
 quinidina intermedia recurrente iniciada por sobreactividad vagal
 Procainamida en el síndrome de Wolff-
Parkinson-White
I lidocaína Bloqueo del canal  Tratamiento y prevención durante e
b de Na+ por
 fenitoína asociación/disociación
inmediatamente después de un infarto agudo
de miocardio, aunque es una práctica que
rápida ahora se usa menos por el gran riesgo de
asistolia
 taquicardia ventricular
 fibrilación auricular
I flecainida Bloqueo del canal  Previene la fibrilación auricular paroxística
c de Na+ por
 propafenona asociación/disociación lenta  Tratamiento de taquiarrítmias recurrentes de
una conducción eléctrica anormal
I propranolol Bloqueo de  Disminución de la mortalidad en infartos de
I receptores adrenérgicos
 timolol beta
miocardio

 metoprolol  Prevención de taquiarrítmias recurrentes

 sotalol
 atenolol
I amiodarona Bloqueo de  En el Síndrome de Wolff-Parkinson-White
II canales de K+
 sotalol  (sotalol:) taquicardias ventriculares y fibrilación
 bretilio auricular

 nibentan  (nibentan:) flutter auricular y fibrilación


auricular
I verapamil bloqueo de  Prevención de taquicardia supraventricular
V los canales de Ca2+
 diltiazem paroxística recurrente
 Reduce la velocidad de contracción ventricular
en pacientes con fibrilación auricular

63
2.4. ATROPINA

La Atropina es un alcaloide antimuscarínico


que interacciona con los receptores muscarínicos de
las células efectoras evitando la fijación del
neurotransmisor, la acetilcolina, lo que atenúa las
respuestas fisiológicas a los impulsos nerviosos
parasimpáticos). Sobre el Sistema Nervioso Central,
inicialmente estimula y posteriormente deprime. La
atropina produce aumento de la frecuencia cardiaca
por bloqueo de estímulos vagales. Esta estimulación
es más significativa en niños y adultos jóvenes por mayor tono vagal. A nivel
gastrointestinal causa relajación del músculo liso, disminuyendo el tono,
amplitud y frecuencia de las contracciones peristálticas. Posee una acción
inhibidora de las secreciones, especialmente salivar y bronquial. Relaja la
musculatura bronquial y reduce la aparición de laringoespamo. Reduce la
transpiración.

MECANISMO DE ACCIÓN: Estimula el SNC y después lo deprime;


tiene acciones antiespasmódicas sobre músculo liso y reduce secreciones,
especialmente salival y bronquial; reduce la transpiración. Deprime el vago e
incrementa así la frecuencia cardiaca.

Indicaciones terapéuticas

Síndrome del intestino irritable. Espasmos del tracto biliar, cólico


uretral y renal, coadyuvante en radiografía gastrointestinal. Inducción a la
anestesia. Arritmias cardiacas. Bradicardia. Intoxicación por inhibidores de
colinesterasa, y organofosforados.

64
Posología

Ads.:
- Antimuscarínico: IM, IV, SC: 0,3-1,2 mg/4-6 h.
- Radiología


intestinal: IM, 1 mg.
- Preanestesia: 0,3-0,6 mg 30 min antes de anestesia
(SC), 15 min (IM) y 5 min (IV).
- Arritmia postinfarto: bolo IV: 0,5 mg repetido
cada 5 min hasta 2 mg.
- Asístole: 1 mg IV repetir 5 min si necesidad.
-
Bradicardia: 0,5 mg IV cada 5 min hasta 2 mg.
- Antídoto de inhibidores de
colinesterasa: IV: 2-4 mg, después 2 mg cada 5-10 min hasta desaparición
de síntomas muscarínicos o aparición de intoxicación por atropina.
-
Antídoto de organofosforados: IM, IV: 1-2 mg cada 20-30 min hasta
desaparición de cianosis, manteniendo tto. Hasta consolidación de mejoría.

Niños: SC.
- Anticolinérgico: 10 mcg/kg/4-6 h, máx. 400 mcg.
-
Preanestesia: 0,01 mg/kg/dosis hasta máx. De 0,5 mg/dosis, repetir cada 4-6
h si fuera necesario.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad, glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia


prostática, retención urinaria por cualquier patología uretro-prostática,
estenosis pilórica, íleo paralítico.

Advertencias y precauciones

Lactantes y niños más sensibles a efectos tóxicos, con parálisis


espástica o lesión cerebral: estricta supervisión. Taquicardia, insuf. cardiaca,
colitis ulcerosa, esofagitis por reflujo gastroesofágico. Ancianos con dosis
habitual pueden presentar excitación, confusión, agitación, somnolencia.
I.R.: disminución de excreción, aumenta riesgo de efectos adversos. I.H.,
disminuye metabolismo.

Insuficiencia hepática

Precaución. Disminuye el metabolismo.

Insuficiencia renal

Precaución. La disminución de la excreción puede aumentar el riesgo


de los efectos adversos.

Interacciones

65
Acción y/o toxicidad potenciada por: anticolinérgicos.
Potencia
toxicidad de: fenilefrina.
Inhibe efecto de: metoclopramida.

Tras administración IV atraviesa la placenta.

Lactancia

Los anticolinérgicos pueden inhibir la lactancia. La atropina se excreta


en la leche materna. Aunque no se han cuantificado las cantidades, se debe
evitar el uso crónico durante la lactancia ya que los lactantes son más
sensibles a los efectos tóxicos de los anticolinérgicos. Se recomienda
estricta supervisión de los lactantes y niños con parálisis espástica o lesión
cerebral ya que en ellos se ha descrito una respuesta aumentada a los
efectos tóxicos. La Academia de Pediatría considera a la atropina compatible
con la lactancia, no obstante, se debe tener precaución.

Efectos sobre la capacidad de conducir

La administración de atropina puede producir efectos adversos tales


como confusión, visión borrosa por parálisis de la acomodación,
somnolencia, etc que pueden afectar la capacidad para conducir y utilizar
máquinas. Se debe advertir a los pacientes que no conduzcan ni utilicen
máquinas si presentan estos síntomas.

Reacciones adversa

Sequedad de boca, visión borrosa.

66
3. PENICILINA DE AMPLIO ESPECTRO

67
3.1. Penicilina G Sódica

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada frasco ámpula con polvo contiene:

Bencilpenicilina sódica cristalina................ 1’000,000 U

La ampolleta con diluyente contiene: 2 ml.

Cada frasco ámpula con polvo contiene:

Bencilpenicilina sódica cristalina................ 5’000,000 U

La ampolleta con diluyente contiene: 2 ml.

Farmacocinética: BENCILPENICILINA SÓDICA CRISTALINA se


administra exclusivamente por vía parenteral. Después de la administración
de 1’000,000 U.I., vía I.V. lenta, se alcanzan niveles de 12 mcg/ml en 15
minutos, 18 mcg/ml en 30 minutos y 25 mcg/ml en una hora. Por vía I.M.,
después de administrar 1’000,000 de U.I., se alcanzan 12 mcg/ml a los 30
minutos. Por vía I.M., alcanza una biodisponibilidad de 72% en comparación
con la vía I.V. Cerca de 65% se fija a proteínas y se distribuye en bilis,
hematomas, articulaciones, líquido sinovial y hueso en cantidades
adecuadas; mientras que en el líquido cefalorraquídeo presenta una
distribución muy baja. Casi 30% se metaboliza en el hígado y se excreta
principalmente por riñón (79-85%), siendo la excreción biliar muy baja.
También se puede encontrar en la leche materna. La vida media es de 20 a
50 minutos, aumentándose hasta 10 horas en insuficiencia renal. En caso
necesario se puede dializar.

Farmacodinamia: La penicilina G, a pesar de ser de espectro


reducido, continúa siendo el medicamento de elección para muchas
infecciones causadas por microorganismos sensibles. Al igual que otros
antibióticos betalactámicos, la penicilina inhibe la síntesis de pared celular al
unirse a las proteínas fijadoras de penicilina. Con ello, la penicilina inhibe el
paso final de transpeptidación en la síntesis de proteoglucano de la pared
celular. Es probable que esta acción implique un paso de acilación y la

68
consecuente inhibición de la enzima transpeptidasa, rompiéndose al mismo
tiempo el enlace CO-N del anillo betalactámico.

Esto ocasiona que la bacteria libere, al mismo tiempo, una serie de


enzimas autolíticas (autolisinas y mureína-hidrolasas).

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Como con otras penicilinas se pueden presentar reacciones adversas


de fenómenos de sensibilidad, particularmente en individuos que han
demostrado hipersensibilidad a penicilina o en aquellos con historia de
alergia, asma, fiebre del heno o urticaria.

Igual que con otros tratamientos para sífilis, se ha reportado la


reacción de Jarisch-Herxheimer. Ésta se puede presentar en 70-90% de los
pacientes con sífilis secundarias tratados con penicilina.

Las siguientes reacciones adversas se han reportado con el uso de -


bencilpe-nicilina.

Generales: Reacciones de hipersensibilidad que incluyen erupciones


cutáneas (que van desde erupciones maculopapulares hasta dermatitis
exfoliativa), urticaria, edema laríngeo, fiebre, eosinofilia; reacciones de tipo
enfermedad del suero (que incluyen escalosfrío, fiebre, edema, artralgia y
postración), y anafilaxia incluyendo la muerte.

La urticaria, exantemas cutáneos y reacciones de tipo enfermedad del


suero se pueden controlar con tratamiento antihistamínico y en caso de ser
necesario, corticosteroides sistémicos. Cuando ocurran estas reacciones, la
bencilpenicilina deberá descontinuarse a menos que en la opinión del
médico la enfermedad que está siendo tratada amenace la vida del paciente
y solamente sea tratable con bencilpenicilina.

Las reacciones severas de anafilaxia requieren de tratamiento


inmediato de urgencia a base de epinefrina. En caso de estar indicado se
deberá usar oxígeno, esteroides intravenosos y manejo de la vía aérea,
incluyendo intubación.

69
Gastrointestinales: Colitis seudomembranosa. La instalación de
síntomas de colitis seudomembranosa pueden ocurrir durante o después del
tratamiento antibacteriano (véase Advertencias).

Hematológicas: Anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia.

Neurológicas: Neuropatía.

Urogenitales: Nefropatía.

Las siguientes reacciones adversas han sido asociadas


temporalmente con la administración parenteral de la PENICILINA G
BENZATÍNICA.

Generales: Reacciones de hipersensibilidad que incluyen vasculitis


alérgica, prurito, fatiga, astenia y dolor; exacerbación de la enfermedad
existente, cefalea.

Cardiovasculares: Paro cardiaco, hipotensión, taquicardia,


palpitaciones, hipertensión pulmonar, embolia pulmonar, vasodilatación,
reacciones vasovagales, accidente cerebrovascular, síncope.

Gastrointestinales: Nausea, vómito, sangre en heces, necrosis


intestinal.

Hemático y linfático: Linfadenopatía.

Sitio de inyección: Las reacciones incluyen dolor, inflamación,


nódulo, absceso, necrosis, edema, hemorragia, celulitis, hipersensibilidad,
atrofia, equimosis y úlcera cutánea.

Las reacciones neurovasculares incluyen sensación de calor,


vasospasmo, palidez, piel moteada, gangrena, adormecimiento de la
extremidad, cianaosis de la extremidad y daño neurovascular.

Metabólico: Elevación del nitrógeno de urea, creatinina y TGO.

Musculosquelético: Alteraciones articulares, periostitis, exacerbación


de artritis, mioglobinuria, rabdomiólisis.

70
Sistema nervioso: Nerviosismo, temblor, mareo, somnolencia,
confusión, ansiedad, euforia, mielitis transversa, convulsiones, coma.

Se ha reportado un síndrome manifestado por una variedad de


síntomas del SNC como agitación severa con confusión, alucinaciones
visuales y auditivas y sensación de muerte inminente (síndrome de Hoigine)
después de la administración de la bencilpenicilina procaínica y menos
comúnmente después de la inyección de la combinación de PENICILINA G
BENZATÍNICA y bencilpenicilina procaínica. Pueden ocurrir otros síntomas
asociadas con este síndrome como psicosis, convulsiones,
mareo, tinnitus, cianosis, palpitaciones, taquicardia y/o alteraciones del
gusto.

Respiratorio: Hipoxia, apnea y disnea.

Piel: Diaforesis.

Órganos de los sentidos: Visión borrosa y ceguera.

Urogenital: Vejiga neurogénica, hematuria, proteinuria, insuficiencia


renal, impotencia, priapismo.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

La administración de BENCILPENICILINA
SÓDICA CRISTALINA puede producir anemia
hemolítica, hemólisis intravascular masiva, eosinofilia,
granulocitopenia, leucopenia, neutropenia,
agranulocitosis y defectos en la coagulación.

71
Cardiovasculares: Se ha observado, en pacientes con alergia a la
penicilina, el desarrollo de infarto al miocardio, falla cardiaca, asistolia y
fibrilación ventricular, miocarditis alérgica y periarteritis nudosa.

Sistema nervioso central: Con la administración I.V., se han


reportado contracciones musculares involuntarias, contracciones mioclónicas
y convulsiones. Pocas veces también se ha reportado bloqueo neuromuscu-
lar, cefalea y papiledema relacionado con un seudotumor cerebral, así como
neuropatía y mielitis.

Alteraciones endocrinas: BENCILPENICILINA SÓDICA


CRISTALINA puede inducir hipocaliemia, hipernatremia, porfiria y elevación
en la secreción de la hormona del crecimiento.

Gastrointestinales: El uso de BENCILPENICILINA SÓDICA


CRISTALINA se ha asociado con dolor abdominal, cólico, colitis seudo-
membranosa y decoloración de la lengua.

Respiratorios: El empleo de BENCILPENICILINA SÓDICA


CRISTALINA se ha asociado con la aparición de neumonitis.

Genitourinario: En algunos pacientes se han reportado casos de


desarrollo de nefritis intersticial aguda. También se ha observado infertilidad,
en especial, en hombres.

Hígado: BENCILPENICILINA SÓDICA CRISTALINA puede producir


hepatitis colestásica con o sin hepatitis, hepatitis lupoide e ictericia.

Piel: BENCILPENICILINA SÓDICA CRISTALINA puede inducir la


aparición de erupción, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, dermografía,
cutis laxo, necrosis tisular y pénfigo.

Otros efectos adversos son: Anafilaxia, sensibilidad cruzada con


penicilamina, reacciones de hipersensibilidad y enfermedad del suero.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

La administración conjunta de BENCILPENICILINA SÓDICA


CRISTALINA con aminoglucósidos puede llevar a la inactivación de estos

72
últimos; la acetilcisteína disminuye la eficacia de la penicilina. El
cloranfenicol y las tetraciclinas presentan un efecto antagónico a la acción de
la penicilina, mientras que esta última potencia la toxicidad del metotrexato.

La alteración del equilibrio de la flora intestinal conlleva a la


modificación de la circulación enterohepática de anticonceptivos orales.

La eliminación de penicilina disminuye con la administración de


probenecid. BENCILPENICILINA SÓDICA CRISTALINA se puede
administrar conjuntamente con nutrición parenteral, soluciones de dextrán,
glucosadas y solución salina.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE


LABORATORIO:

Las determinaciones de glucosa en orina pueden dar resultados falso-


positivos o valores falsamente elevados con sulfato de cobre (pruebas de
Benedict o Fehling). Esto no ocurre cuando las determinaciones se practican
por el método enzimático.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE


CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA
FERTILIDAD:

Se deberá tener precaución en personas que tengan antecedentes de


alergias, especialmente a las cefalosporinas o a otros antibióticos.

No se han reportado alteraciones de carcinogénesis, mutagénesis,


teratogénesis ni sobre la fertilidad

NOMBRE COMERCIAL:

Penicilina Ahimsa

Pencilina G. Sodica Fada

PRESENTACIÓN:

Pencilina G Sódica Northia , Amp Con 1, 2, 3, 5, 24 Y 30.000.000 UI

Pencilina Bezantinica Por 1. 200.00 0 O 2. 400. 000 UI

73
3.2. PENICILINA + SULBACTAN

Propiedades farmacológicas

Las penicilinas son bactericidas;


inhiben la síntesis de la pared bacteriana. La
acción depende de su capacidad para
alcanzar y unirse a las proteínas ligantes de
penicilinas (PBPs situadas en la membrana
interna de la pared celular bacteriana. Las PBPs (que incluyen las
transpeptidasas, carboxipeptidasas y endopeptidasas) son enzimas que
están implicadas en las etapas terminales de ensamblaje de la pared celular
bacteriana y en la nueva información de la pared celular durante el
crecimiento y división. Las penicilinas ligan e inactivan PBPs, dando por
resultado el debilitamiento y lisis de la pared celular bacteriana.

Inhibidores de Beta- lactamasa: Actúa de forma irreversible ligando


a la enzima beta- lactamasa, previniendo la hidrólisis del anillo beta-
lactamico de la penicilina. El inhibidor forma primero un complejo no
covalente, que es completamente reversible, con un agente beta-lactamico.
Luego los inhibidores de la beta- lactamasa actúan reconociendo el residuo
del aminoácido en el sitio activo de la enzima beta- lactamasa. La estructura
del inhibidor se abre y un complejo covalente de acil- enzima se forma con el
residuo del aminoácido. Esto evita que la enzima beta- lactamasa hidrolice a
la penicilina y la liberación de la enzima beta- lactamasa.

POSOLOGÍA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Dosis usual para adultos y adolescentes

Antibacteriano:

Vía Intramuscular o intravenosa, 1.5 a 3 g (1 a 2g de Ampicilina y 500


mg 1g de Sulbactam) cada 6 horas.

Gonorrea:

74
Vía Intramuscular, 1.5g (1g de ampicilina y 500 mg de sulbactam)
como única dosis con 1 g de Probenecid oral.

Límite de prescripción usual para adultos: 4g de sulbactam diario.

Dosis usual pediátrica

Antibacteriano:

Niños hasta 1 año de edad: la seguridad y eficacia no se han


establecido.

Niños de 1 a 12 años de edad: la dosificación no se ha establecido,


sin embargo las dosis de 200 a 400mg por kilogramo de peso corporal de
ampicilina y 100 a 200 mg por kilogramo de peso corporal de sulbactam por
día, administradas en dosis divididas, se han utilizado.
Distribución:

Las penicilinas y los inhibidores de las betalactamasas se distribuyen


ampliamente en la mayoría de los tejidos y fluidos del cuerpo, incluyendo el
líquido peritoneal, fluidos de la vejiga, orina (a concentraciones elevadas),
líquido pleural, líquido del oído medio, mucosa intestinal, hueso, vesícula
biliar, pulmones, tejidos reproductores femeninos, y bilis. Distribución en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) es bajo en pacientes con meninges no
inflamadas, como es la penetración en secreciones bronquiales no
purulentas.

Concentración sérica máxima:

La combinación de Ampicilina y sulbactam:

Vía Intramuscular: Aproximadamente de 8 a 35 mcg/mL de Ampicilina


y de 6 a 25 mcg/mL de sulbactam seguidas de una dosis intramuscular de
1.5g (1g de Ampicilina y 500mg de sulbactam).

Vía Intravenosa: Aproximadamente de 40 a 70 mcg/mL de Ampicilina


y de 20 a 40 mcg/mL de sulbactam seguido de una dosis intravenosa de
1.5g (1g de Ampicilina y 500mg de sulbactam).

75
Eliminación

Principalmente renal (filtración glomerular y secreción tubular), la


combinación de Ampicilina y sulbactam a una dosis administrada, el 75 a
85% es excretada sin cambios en la orina dentro de las primeras 8 horas
después de la administración.

Bilis: menos del 1%.

INDICACIONES

Tratamiento de las infecciones de articulaciones y huesos: causados por


microorganismos susceptibles.

Tratamiento intra-abdominales: Causados por microorganismos


susceptibles.

Tratamiento de infecciones pélvicas femeninas: Causada por


microorganismos susceptibles.

Tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos: Causadas por


microorganismos susceptibles.

Tratamiento de Gonorrea uretral y endocervical: causadas por Neisseria


gonorrhoeae.

PRECAUCIONES

Sensibilidad cruzada y/o problemas relacionados: Paciente


alérgicos a la penicilina pueden ser también alérgicos a
otras penicilinas. Pacientes alérgicos a cefalosporinas,
cefamicinas o inhibidores de la beta- lactamasa pueden ser
también alérgicos a la combinación de penicilinas e
inhibidores de beta- lactamasa.

Carcinogenicidad: No se han realizado estudios a largo plazo de


carcinogenicidad en animales.

Mutagenecidad: No se han realizado estudios a largo plazo en


animales para evaluar el potencial mutagénico de esta combinación.

Fertilidad

Estudios en ratones, ratas y conejos administrándoles una dosis de


hasta 10 veces la dosis humana no han demostrado que la combinación de
Ampicilina y Sulbactam afecte adversamente la fertilidad.

76
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Alopurinol: El uso concurrente con ampicilina puede aumentar


perceptiblemente la posibilidad de erupción cutánea, especialmente en
pacientes hiperuricémicos; sin embargo, no se ha establecido que sea el
alopurinol el responsable para tal efecto.

Cloranfenicol, eritromicinas, sulfonamidas y tetraciclinas: Puesto


que las drogas bacteriostáticas pueden interferir con el efecto bactericida de
las penicilinas en el tratamiento de la meningitis o en otras situaciones en
las cuales un efecto bactericida rápido sea necesario, es mejor evitar la
terapia concurrente; sin embargo, el cloranfenicol y la ampicilina se
administran a veces concurrentemente en pacientes pediátricos.

Anticonceptivos orales: Al igual que otros antibióticos de amplio


espectro, las penicilinas e inhibidores de la beta- lactamasa pueden
disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales

Probenecid: el Probenecid disminuye la secreción tubular renal de


las penicilinas, sulbactam y tazobactam. Cuando se usan concurrentemente;
este efecto da lugar a concentración séricas crecientes y mas prolongadas,
prolongación de la vida media de eliminación e incremento del riesgo de
toxicidad. Las penicilinas y el Probenecid se utilizan a menudo
concurrentemente para tratar las enfermedades de transmisión sexual (ETS)
U otras infecciones en las cuales se requieren concentraciones antibióticas
altas y /o prolongadas en suero y tejidos.

CONTRAINDICACIONES

Excepto bajo circunstancias especiales, esta medicación no debe


usarse cuando existan los siguientes problemas médicos

Alergia a las penicilinas o a los inhibidores de betalactamasa.


Debe considerarse la relación riesgo – beneficio cuando existen los
siguientes problemas médicos:
Historia de alergia general, tales como asma, eczema, fiebre de heno,
urticaria (las reacciones serias de hipersensibilidad son mas probables de
ocurrir en pacientes con sensibilidad a los alergenos múltiples).
Alergia a cefalosporinas, historia de desordenes de sangrado,
insuficiencia cardiaca congestiva o hipertensión, historia de enfermedad
gastrointestinal, especialmente de colitis asociada al uso de antibióticos,
mononucleosis infecciosa e insuficiencia renal
Falla cardíaca congestiva o hipertensión, el contenido de sodio en las
dosis parenterales de penicilinas y combinaciones con inhibidores de

77
betalactamasas debe considerarse en aquellos pacientes quienes requieren
una restricción de sodio.
Enfermedad gastrointestinal activa o antecedentes, especialmente
colitis asociada antibióticos (las penicilinas pueden causar colitis
pseudomembranosa)
Mononucleosis infecciosa,puede ocurrir una erupción cutánea
morbiliforme en alto porcentaje de pacientes que toman ampicilina.
Daño de la función renal: debido a que muchas penicilinas son
excretadas a través de los riñones, se recomienda una reducción de la dosis
o un incremento en el intervalo en pacientes con daño en la función renal.

REACCIONES ADVERSAS

Aquellas que indican necesidad de atención médica

Incidencias menos frecuentes

Reacciones alérgicas, especialmente anafilaxia, respiración rápida e


irregular, hinchazón o inflamación alrededor de la cara, dificultad para
respirar, disminución repentina y severa en la presión arterial

Elevación de los valores de la función hepática.

Candidiasis oral, dolor en la boca o lengua, manchas blancas en la


boca o lengua.

Reacciones parecida a la enfermedad del suero, erupción cutánea,


dolor en las articulaciones, fiebre.

Erupción cutánea, urticaria, prurito o tromboflebitis, dolor,


enrojecimiento e inflamación en el sitio de la inyección)

Candidiasis vaginal, prurito y secreción vaginal.

INCIDENCIAS RARAS

 Dolor toráxico.

Colitis por Clostridium difficile, calambres abdominales o estomacales


severos, dolor abdominal, diarrea acuosa y severa, que también puede ser
sanguinolenta.

Disuria o retención urinaria, dificultad para orinar.

Edema, hinchazón de cara, dedos, piernas, piernas o aumento de


peso.

78
Eritema multiforme o síndrome de Stevens-Johnson, formación de
ampollas, descamación o desprendimiento de la piel y membranas mucosa,
fiebre y malestar (sensación de enfermedad o malestar general, manchas
rojas en la piel a menudo con un centro púrpura)

Disfunción hepática incluyendo hepatitis colestática, dolor abdominal,


náuseas, vómitos, ojos y piel amarillentos.

Glositis, enrojecimiento, hinchazón o inflamación de la lengua.

Leucopenia o neutropenia, dolor de garganta o fiebre.

Disfunción plaquetaria, sangrado o moretones inusuales.

Proteinuria o piuria, orina turbia.

Convulsiones.

Necrólisis epidérmica tóxica, ampollas, descamación,


desprendimiento de la piel, escalofríos, tos, diarrea, picazón, dolor articular o
muscular, enrojecimiento, ojos irritados, lesiones rojas de piel, a menudo con
un centro púrpura, dolor de garganta, llagas, úlceras o manchas blancas en
la boca o en labios, cansancio o debilidad inusual

NOMBRES COMERCIALES

Unasyna
Aminoxidín Sulbactam
Ampi Bis plus
Ampigen SB

79
3.3. OXACILINA

Farmacocinética

Una dosis intramuscular de 500mg


alcanza Cmax de 5,3 a 10,9μg/mL después
de 30 a 60 min. Un pico de aprox. 52 –
63μg/mL se alcanza posterior a una dosis
endovenosa de 500mg. Se une a proteína
plasmática en un 89 - 94%. Tiene un t½ de
0,5 a 1h, prolongándose a 2 h en pacientes con insuficiencia renal severa.
Es metabolizada parcialmente a nivel hepático. Se requiere ajustes de dosis
en pacientes con depuración de creatinina < 10mL/min.

Farmacodinámicas

Mecanismo de acción: bactericida, con un modo de acción similar al


de las bencilpenicilina; pero es resistente a la penicilinasa estafilocócica. Es
activo contra estafilococos productores y no productores de penicilinasa. Su
actividad contra estreptococos tales como: Streptococcus pneumoniae y
Streptococcus piógenas es menor que las bencilpenicilinas pero suficiente
para ser usado cuando estos microorganismos están presentes con
estafilococos resistentes a la penicilina. Es inefectivo contra Enterococcus
faecalis

POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN ADULTOS:

0,5-1 g c/4-6 h que puede llegar a 2 g. En infecciones severas. Niños:


50-100 mg/kg/d en dosis divididas.

Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de


interacción: Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia de los
contraceptivos.

Alopurinol: incrementa la probabilidad de reacciones alérgicas


cutáneas. Anticoagulantes: prolongación del tiempo de protrombina.
Cloramfenicol, eritromicina, sulfamidas y tetraciclinas: interfieren con los

80
efectos bactericidas de las penicilinas en el tratamiento de la meningitis o en
otras situaciones donde sea necesario un efecto bactericida rápido.

Antibióticos bacteriostáticos como tetraciclinas y sulfas:


disminuye la acción bactericida de las penicilinas. Probenecid: retarda su
eliminación y eleva sus niveles plasmáticos.

USO EN EMBARAZO Y LACTANCIA

Embarazo

Categoría de riesgo: B. No existen estudios adecuados que


demuestren riesgo fetal.

Lactancia: se excreta en la leche materna, a bajas concentraciones,


en madres lactantes puede dar lugar a sensibilización, diarrea, candidiasis y
rash cutáneo en el lactante.

Indicaciones terapéuticas: Infecciones debidas a estafilococos


productores de betalactamasa incluyendo la otitis externa, coadyuvante en el
tratamiento de neumonías, impétigos, celulitis, osteomielitis y endocarditis
estafilocócicas.

81
3.4. PENICILINA

DESCRIPCIÓN

La bencil-penicilina o penicilina
G es un antibiótico para uso parenteral
producido por el Penicillium
chrysogenum y está comercialmente
disponible en forma de sales de
potasio, sodio, y como penicilina-
benzatina, y penicilia-procaína. Las
sales de potasio de sodio son las formas acuosas y cristalinas del antibiótico
y se administran por vía intravenosa o intramuscular. Las penicilina
benzatina y penicilina procaína son las formas de liberación sostenida de la
penicilina para uso intramuscular, que ocasionan depósitos en los tejidos a
partir de los cuales se absorbe el medicamento durante varias horas (por
ejemplo, penicilina procaína) o más días (por ejemplo, penicilina benzatina).

La penicilina G es un agente de elección o para el tratamiento de


infecciones por Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, e enterococo,
aunque están aumentando en todo el mundo las cepas resistentes. A pesar
de ellos, la penicilina G se considera el fármaco de elección para el
tratamiento de la infección treponémica.

Farmacocinética: La penicilina G sódica o potásica se administra por


vía intravenosa continua o intermitente o por inyección intramuscular. Las
compuestas de procaína y de benzatina se administran por vía intramuscular
(IM) solamente. La penicilina G potásica es susceptible a la destrucción por
el ácido gástrico, y por lo tanto, cuando se requiere un tratamiento oral, se
utilizan la penicilina V o la amoxicilina, que tienen una mayor
biodisponibilidad oral.

Penicilina G potásica o sódica: Las farmacocinéticas de las


penicilina G sódica y penicilina G potásica por vía parenteral son iguales.
Las concentraciones máximas se producen a los 15-30 minutos después de
una dosis intramuscular. La administración de una dosis única IM de 600.000

82
o 1 millón de unidades produce un pico de concentración en suero de 6-
8 mg/ml o 20 mg/ml, respectivamente. Despúes de infusiones intravenosa
intermitentes de 2 millones de unidades cada 2 horas o 3 millones de
unidades cada 3 horas, las concentraciones séricas de penicilina G alcanzan
un valor 20 mg/ml.

Penicilina G procaína: penicilina G procaína se administra solamente


por vía intramuscular. En el sitio de la inyección IM se forma un depósito a
partir del cual se libera lentamente el fármaco activo pasando a la circulación
sistémica. Las concentraciones séricas de la droga son menores, pero más
prolongada con la formulación de procaína que con las penicilinas sódicas o
potasica. En comparación con la penicilina-benzatina, sin embargo, la
penicilina G procaína alcanza una mayor concentración de suero, pero tiene
los niveles de fármaco menos prolongados. Las concentraciones séricas
máximas de penicilina se alcanzan dentro de las 1-4 horas y se detectan
durante un máximo de 5-7 días después de la administración de la
penicilina-procaína.

La penicilina G benzatina: esta forma se administra solamente por


vía intramuscular. En el sitio de la inyección IM se forma un depósito a partir
del cual se libera lentamente el fármaco activo pasando a la circulación
sistémica. Las concentraciones séricas de penicilina son menores, pero más
prolongadas con la forma benzatina que con la penicilina procaina,
detectándose niveles séricos de penicilina G hasta un máximo de 30 días
después de la administración. Aunque la penicilina G benzatina penetra en
las meninges inflamadas. los niveles en LCR son insuficientes y, por este
motivo, la penicilina G-benzatina es inaceptable para el tratamiento de
neurosífilis. La eliminación de penicilina G después la administración forma
benzatina se produce durante un período prolongado de tiempo. Se pueden
detectar concentraciones de penicilina en orina hasta 12 semanas después
de una dosis única IM de 1,2 millones de unidades.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Los siguientes microorganismos son considerados susceptibles a la


penicilina G in vitro: Acinetobacter sp, Actinomyces israelii; Bacillus
anthracis; melaninogenica Prevotella, Borrelia burgdorferi, Clostridium sp,
Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus faecalis, Erysipelothrix
rhusiopathiae, Escherichia coli, Fusobacterium sp, Haemophilus sp;.
Leptospira sp, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Pasteurella
multocida, Peptostreptococcus sp;. Proteus mirabilis, Salmonella sp;.
Shigella sp;. Spirillum minus; Streptobacillus moniliformis, Streptococcus

83
agalactiae (estreptococos del grupo B); Streptococcus bovis, Streptococcus
dysgalactiae , Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes
(estreptococos del grupo A beta-hemolítico), Treponema carateum,
Treponema pallidum, Treponema pallidum ssp. endemicum; Treponema
pallidum ssp. pertenue; y estreptococos viridans.

Para el tratamiento de infecciones graves causadas por


microorganismos sensibles como la pericarditis, la listeriosis, infecciones de
las vias respiratorias bajas (por ejemplo, neumonía, empiema), infecciones
de piel y estructuras de la piel, gangrena gaseosa, erisipela, ántrax,
bacteriemia o septicemia e infecciones intraabdominales:

Administración parenteral (penicilina G sódica o potásica):

Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 6-24 millones de


unidades /día IM o IV administrada en dosis divididas cada 4 horas o por
infusión intravenosa continua.
niños y bebés: la dosis recomendada es de 100,000-400,000
unidades/kg /día IM o IV administrada en dosis divididas cada 4-6 horas. La
dosis máxima es de 24 millones de unidades al día.
Recién nacidos de 7 días: la dosis recomendada es de 75,000-
200,000 unidades/kg/ día IM o IV administrada en dosis divididas cada 6-8
horas.
Recién nacidos < 7 días con peso > 2.000 g: la dosis recomendada es
de 75.000 unidades/kg/día IV o IM en dosis divididas cada 8 horas.
Recién nacidos < 7 días de peso < 2.000 g: la dosis recomendada es
de 50.000 unidades/kg/día IV o IM en dosis divididas cada 12 horas.
Administración intramuscular (penicilina G procaína):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 600,000-1.2


millones de unidades IM día determinado en 1-2 tomas durante 7-10 días.
Niños: La dosis recomendada es de 25,000-50,000 unidades / kg / IM
día administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días
Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio producidas por
anaerobios (por ejemplo neumonía, absceso pulmonar):

Administración vía intravenosa (penicilina sódica o potásica):

Adultos y adolescentes: En general, los médicos recomiendan dosis


de 8-12 millones de unidades / día, divididos en 6 dosis administradas cada
4 horas.

84
Tratamiento de la endocarditis por viridans streptococcus y
Streptococcus bovis (CIM < 0,1 g/ml susceptibles a la penicilina

Administración intravenosa (penicilina G sódica o potásica):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 10-20 millones


de unidades / día IV, en forma de infusión continua o en 6 dosis iguales,
durante 4 semanas. Por otra parte, se puede administrar un régimen de 2-4
semanas, utilizando la misma dosis de penicilina en combinación con 2
semanas de estreptomicina intramuscular o IM gentamicina o IV.

Niños y lactantes: La dosis recomendada es de 150.000-200.000 U /


kg / día IV (que no exceda de 20 millones de unidades/24 horas), ya sea en
forma de infusión continua o en 6 dosis iguales, durante 4 semanas. Por otra
parte, se puede administrar un régimen de 2-4 semanas,utilizando la misma
dosis de penicilina en combinacióncon 2 semanas de estreptomicina y la
gentamicina.

Administración intramuscular (penicilina G procaína):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 1,2 millones de


unidades IM cada 6 horas durante 2 semanas en combinación con
estreptomicina y la gentamicina
Los niños y bebés: penicilina G procaína. No se recomienda para el
tratamiento de la endocarditis en niños

Tratamiento de la endocarditis por cepas de estreptococos


viridans y Streptococcus bovis relativamente resistentes a la penicilina
G (CMI > 0,1 mg / ml y <0,5 mg / ml):

Administración intravenosa (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y adolescentes: 20 millones de unidades/día iv, o bien en


infusión continua o en 6 dosis iguales, durante 4 semanas en combinación
con estreptomicina, gentamicina IM o IM o IV durante las primeras 2
semanas de tratamiento.
Niños y bebés. 200.000-300.000 unidades/kg/día iv (no más de 20
millones de unidades /24 h), ya sea en forma de infusión continua o en 6
dosis iguales, durante 4 semanas en combinación con estreptomicina,
gentamicina IM o IM o IV durante las primeras 2 semanas de tratamiento.

Tratamiento de la endocarditis por de estreptococos viridans con


una CIM> = 0,5 mg / ml o por enterococos:

85
Administración intravenosa (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 20-30 millones


de unidades / día iv, ya sea en forma de infusión continua o en 6 dosis
iguales, durante 4-6 semanas, en combinación con gentamicina IM o IV o
estreptomicina IM durante 4-6 semanas
Niños y lactantes: La dosis recomendada es de 200.000-300.000
unidades / kg / día iv (no sobrepasa los 30 millones units/24 h), ya sea en
forma de infusión continua o en 6 dosis iguales, durante 4-6 semanas, en
combinación con gentamicina IM o IV o estreptomicina IM durante 4-6
semanas.

Profilaxis de la endocarditis durante los procedimientos dentales:

Administración parenteral (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y nños mayores de 27 kg: La dosis recomendada es de 2


millones de unidades IV o IM 30-60 minutos antes del procedimiento y 1
millón de unidades IV o IM 6 horas después.
Nños < 27 kg: la dosis recomendada es de 50.000 unidades/kg IV o
IM 30-60 antes del procedimiento, seguidas de 25,000-50,000 unidades/kg
IV o IM seis horas más tarde.

Para el tratamiento de la meningitis por Streptococcus


pneumoniae sensibles a penicilina, Streptococcus agalactiae
(estreptococos del grupo B), o Neisseria meningitidis:

Administración intravenosa (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos, nños y lactantes: La dosis recomendada es de 200.000-


300.000 unidades por kg/día IV, en 6 dosis iguales. La dosis máxima es de 4
millones de unidades IV cada 4 horas.
Neonatos > 7 días con peso > 2.000 g: La dosis recomendada es de
200.000 unidades / kg/día IV en dosis divididas cada 6 horas.
Neonatos > 7 días de una peso de 1200-2000 g: La dosis
recomendada es de 225.000 unidades/kg/día IV en dosis divididas cada 8
horas.
Neonatos > 7 días con peso <1200 g: la dosis recomendada es de
100.000 unidades / kg/día IV en dosis divididas cada 12 horas.
Los recién nacidos < 7 días con peso> 2.000 g: la dosis recomendada
es de 150.000 unidades/kg/día IV dosis divididas cada 8 horas.
Los neonatos> = 7 días con peso <2000 g: la dosis recomendada es
de 100.000 unidades /kg/día IV en dosis divididas cada 12 horas.

86
Para el tratamiento de leve a moderada infecciones bacterianas,
incluyendo infecciones de las vías respiratorias (por ejemplo, faringitis)
y de la piel y las infecciones de la piel (por ejemplo, erisipela) causadas
por organismos susceptibles:

Administración parenteral (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos, nños y bebés: la dosis recomendada es de 25,000-50,000


unidades/kg/día IV o IM administrada en dosis divididas cada 6 horas.
Neonatos > 7 días con peso > 2.000 g: la dosis recomendada es de
100.000 unidades/kg / día IV o IM en dosis divididas cada 6 horas.
Neonatos > 7 días con peso 1200-2000 g: la dosis recomendada es
de 75.000 unidades / kg / día IV o IM en dosis divididas cada 8 horas.
Neonatos > 7 días con peso <1200 g: la dosis recomendada es de
50.000 unidades / kg / día IV o IM en dosis divididas cada 12 horas.
Neonatos < 7 días con peso > 2.000 g: la dosis recomendada es de
75.000 unidades / kg / día IV o IM en dosis divididas cada 8 horas.
Los recién nacidos < 7 días de peso < 2.000 g: la dosis recomendada
es de 50.000 unidades / kg / día IV o IM en dosis divididas cada 12 horas.

Administración intramuscular (penicilina G procaína):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 600,000-1.2


millones de unidades IM día en 1-2 tomas durante 7-10 días.
Nños: La dosis recomendada es de 25,000-50,000 unidades / kg / IM
día administrados en 1-2 dosis divididas durante 7-10 días.

Administración intramuscular (penicilina G benzatina):

Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 1,2 millones de


unidades IM en una sola inyección.
Niños > 27 kg: la dosis recomendada es de 900,000-1.2 millones de
unidades IM en una sola inyección.
Niños de menos < 27 kg: La dosis recomendada es de 300,000-
600,000 unidades IM en una sola inyección.
Neonatos: La dosis recomendada es de 50.000 unidades / kg IM en
dosis única.

Tratamiento de la fiebre reumática producida por Streptococcus


pyogenes (estreptococos del grupo A beta-hemolítico):

87
Administración intramuscular (penicilina G benzatina):
Adultos y nños mayores de 27 kg: La dosis recomendada es de 1,2
millones de unidades IM una sola dosis.
Nños < 27 kg: La dosis recomendada es de 600.000 unidades en una
sola dosis.

Administración intramusculars (penicilina G procaína):

Adultos y nños: La dosis recomendada es de 600.000 unidades IM


una vez al día durante 10 días.

Para la profilaxis primaria de la fiebre reumática en los pacientes con


faringitis por Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A beta-
hemolítico):

Administración intramuscular (penicilina G benzatina):

Adultos y nños mayores de 27 kg: La dosis recomendada es de 1,2


millones de unidades IM como una sola dosis.
Nños < 27 kg: La dosis recomendada es de 600.000 unidades de
mensajería instantánea en una sola dosis.

Prevención de los ataques recurrentes de fiebre reumática (es decir,


secundaria profilaxis)

Administración intramuscular (penicilina G benzatina):

Adultos y nños: La dosis recomendada es de 1,2 millones de unidades


IM una vez cada 3-4 semanas.
Tratamiento de la gonorrea diseminada e infecciones óseas y
articulares (artritis infecciosa, por ejemplo) debido a la Neisseria
gonorrhoeae, cuando la cepa infectante ha sido probada y encontrado
para ser sensibles a la penicilina:

NOTA: La penicilina G no está incluido en las actuales


recomendaciones del CDC para el tratamiento de la gonorrea. Sin embargo,
la literatura del fabricante del producto ofrece las siguientes dosis:

Administración parenteral (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y nños mayores de 45 kg: La dosis recomendada es de 10


millones de unidades por día vía intramuscular o intravenosa en dosis

88
divididas cada 4 horas durante 3 días o hasta que se produzca mejoría
seguido por al menos un curso de 4 días por vía oral de ampicilina o
amoxicilina.
Tratamiento de la gonorrea diseminada por Neisseria
gonorrhoeae, cuando la cepa infectante ha sido probada y ha
demostrado ser susceptibles a la penicilina:

Administración intramuscular (penicilina G procaína):

Adultos: La dosis recomendada es de 4,8 millones de unidades IM en


una sola dosis, dividido en al menos dos dosis y se inyecta en diferentes
lugares, dadas con probenecid oral.
Tratamiento de la enfermedad de Lyme debida a Borrelia
burgdorferi:

Administración parenteral (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 20-24 millones


de unidades por día IV o IM en 6 dosis divididas durante 10-21 días.
Niños: La dosis recomendada es de 250.000-400.000 unidades / kg /
día IV o IM en 6 dosis divididas durante 10-21 días.
Para el tratamiento de la leptospirosis debido a Leptospira sp.

Administración parenteral (penicilina G potásica o sódica):

Adultos: se ha utilizado una dosis de 1,5 millones de unidades IV o IM


cada 6 horas

Para el tratamiento de la difteria:

Administración parenteral (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y nños: La dosis recomendada es de 100.000-150.000


unidades/kg/día IV o IM administrada en 4 dosis divididas. La penicilina G se
usa como un complemento de la antitoxina de la difteria.

Para erradicación de los gérmenes en los portadores de difteria:

Administración parenteral (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 300.000-


400.000 unidades / día IV o IM administrada en dosis divididas durante 10-
12 días.

89
Para el tratamiento de la fiebre por mordedura de rata, debidoa
a Spirillum o Streptobacillus moniliformis:

Administración parenteral (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 12-15 millones


de unidades / día IV o IM en 4-6 dosis divididas por lo menos 3-4 semanas
Niños: La dosis recomendada es de 150,000-250,000 unidades / kg /
día IV o IM en 4-6 dosis divididas durante al menos 3-4 semanas.

Para el tratamiento de la Actinomicosis:

Administración parenteral (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y adolescentes: Para el tratamiento de la enfermedad torácica


o abdominal, el régimen de dosificación recomendado por el fabricante es de
10-20 millones de unidades IV día en dosis divididas durante 4 -6 semanas.
Algunos expertos recomiendan 18-24 millones de unidades IV día durante 2-
6 semanas, seguido por 6-12 meses adicionales de tratamiento con
penicilina V oral o amoxicilina. Para los casos con afectación menos extensa
(por ejemplo, oral-cervicofacial región), las dosis de 1-6 millones de unidades
IV día en dosis divididas puede ser adecuado.

Para el tratamiento de la latencia primaria, secundaria, o


temprana (menos de 1 año de duración) la sífilis (Treponema pallidum):

Administración intramuscular (penicilina G benzatina):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 2,4 millones de


unidades IM en una sola inyección. En pacientes infectados por VIH, algunos
expertos recomiendan tratamientos adicionales (por ejemplo, tres dosis
semanales de penicilina G benzatina) u otros antibióticos suplementarios,
además de penicilina benzatina, En las mujeres embarazadas, algunos
expertos recomiendan una segunda dosis de penicilina G benzatina de 2,4
millones de unidades IM una semana después de la dosis inicial.
Niños: La dosis recomendada es de 50.000 unidade /kg IM, hasta la
dosis del adulto de 2.4 millones de unidades en una sola inyección

Para el tratamiento de la la sífilis latente tardía (más de un año de


duración):

Administración intramuscular penicilina G benzatina):

90
Adultos y adolescentes: 2,4 millones de unidades IM una vez por
semana durante 3 semanas consecutivas.
Nños desde 50.000 unidades/kg IM, hasta la dosis del adulto de 2.4
millones de unidades, una vez por semana durante 3 semanas consecutivas.
Dosis total desde 150.000 unidades / kg hasta una dosis total de 7.2 millones
de unidades

Para el tratamiento de la sífilis terciaria o tardía:

Administración intramuscular (penicilina G benzatina):

Adultos y adolescentes: 2,4 millones de unidades IM una vez por


semana durante 3 semanas consecutivas.

Tratamiento de la neurosífilis o sífilis de los ojos (por ejemplo,


uveítis, neuritis óptica o neurorretinitis):

NOTA: Los horarios óptimos de tratamiento para neurosífilis no se


han establecido. Los regímenes de dosis recomendados para neurosífilis
son más cortos que el régimen utilizado para la sífilis tardía en ausencia de
neurosífilis. Por lo tanto, algunos médicos recomiendan la administración de
2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica IM en una sola inyección
después de la terminación de estos regímenes de tratamiento de neurosífilis
para proporcionar una duración similar de la terapia a los regímenes de sífilis
tardía.

Administración intravenosa (penicilina G potásica o de sodio):

Adultos y adolescentes: El CDC recomienda 3-4 millones de unidades


IV cada 4 horas durante 10-14 días
Niños: El CDC recomienda 1,050.000 unidades /kg IV cada 4-6 horas
durante 10 días

Administración intramuscular (penicilina G procaína):

Adultos y adolescentes: Como alternativa a la penicilina G por vía


intravenosa, el CDC recomienda 2,4 millones de unidades IM una vez al día
en combinación con probenecid durante 10-14 días

Tratamiento de la sífilis congénita:

91
Administración intravenosa (penicilina G potásica o de sodio):

Niños: El CDC recomienda las 50.000 unidades / kg iv cada 4-6 horas


durante 10 días.
Neonatos: El CDC recomienda las 50.000 unidades / kg IV cada 12
horas durante los primeros 7 días de la vida, de 50.000 unidades / kg iv cada
8 horas para un total de 10 días

Administración intramuscular (penicilina G procaína).

Neonatos: El CDC recomienda las 50.000 unidades / kg IM una vez al


día en una inyección única de 10 días. [1632]

Para el tratamiento de la frambesia (Treponema pallidum


pertenue ssp.), la pinta (Treponema carateum), y bejel (Treponema
pallidum ssp endemicum.):

Administración intramuscular (penicilina G benzatina):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 1,2 2,4 millones


de unidades IM en una sola inyección.
Niños: La dosis recomendada es de 900.000 unidades de mensajería
instantánea en una sola inyección.

Niños y bebés de un peso menor de 27 kg: La dosis recomendada es


de 300,000-600,000 unidades IM en una sola inyección.
Administración intramuscular (penicilina G procaína):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 600.000


unidades por día IM en una sola inyección de 8-15 días.
Niños: La dosis recomendada es de 10.000 unidades/kg IM por día en
una sola inyección de 8-15 días.
Para el tratamiento de la gingivitis ulcerativa necrotizante
causada por Fusobacterium sp.:

Administración intravenosa (penicilina o de potasio de sodio):

Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 5-10 millones de


unidades / día iv divididos en 6 dosis administradas cada 4 horas.

Para el tratamiento de enterococos resistentes a vancomicina


(VRE):

92
Administración intravenosa (penicilina o de potasio de sodio):

Adultos: La mayoría de ERV siguen siendo susceptibles a la


ampicilina o la penicilina.
El tratamiento antibiótico óptimo depende de la cepa en cuestión y de su
patrón de sensibilidad a los antibióticos asociados. Cuando se sospecha de
endocarditis o de meningitis, en general, se recomienda un tratamiento de
antibiótico combinado.

La penicilina debe ser utilizada en dosis altas (por ejemplo, 20-30


millones de unidades por día) y puede administrarse mediante infusión
continua.

Pacientes con insuficiencia renal:

aclaramiento de creatinina> 50 ml / min: no se necesita ajuste de


dosis.
aclaramiento de creatinina 10-50 ml / min: ampliar el intervalo de
dosificación de cada 8-12 horas o reducir la dosis recomendada en un 50%
se administra cada 4-5 horas.
aclaramiento de creatinina <10 ml / min: ampliar el intervalo de
dosificación de cada 12-18 horas o reducir la dosis recomendada en un 50%
se administra cada 8-12 horas.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La bencilpenicilina se debe utilizar con precaución en pacientes con


enfermedad renal o insuficiencia renal ya que el fármaco se elimina por
mecanismos renales. Puede ser necesario reducir las dosis en estos
pacientes.

Las grandes dosis de penicilina administradas a los pacientes con


insuficiencia renal se han asociado con convulsiones. El uso de grandes
dosis de penicilina parenteral G potásica o penicilina G sódica con
precaución en los pacientes con desequilibrio electrolítico.

Como resultado de la administración de grandes dosis de penicilina G


sódica o potásica entran en el organismo cantidades respetables de sodio o
de potasio. La sal de potasio de la penicilina G contiene aproximadamente
1,7 mEq de potasio/millón de unidades y 0,3 mEq de sodio unidades/millon

93
de unidades. La sal sódica de la penicilina G contiene 2 mEq de sodio/millón
de unidades

La penicilina debe usarse con precaución en pacientes con


hipersensibilidad a las cefalosporinas o hipersensibilidad los antibióticos tipo
imipenem. Debido a su similitud estructural con las cefalosporinas y el
imipenem, estos pacientes son más susceptibles a reacciones de
hipersensibilidad cruzada. La penicilina puede causar una variedad de
reacciones de hipersensibilidad que van desde erupciones cutáneas leves
hasta una anafilaxia fatal. Los pacientes que presenten hipersensibilidad a la
penicilina no debe volver a ser tratados. Los pacientes con alergias o
condiciones alérgicas como el asma pueden tener un mayor riesgo de
reacciones de hipersensibilidad a las penicilinas.

Las penicilinas se deben utilizar con precaución en pacientes con


antecedentes de enfermedad gastrointestinal, especialmente colitis, debido a
que los efectos adversos gastrointestinales asociados con la terapia con
penicilina pueden agravar la situación. Además, los pacientes que presenten
diarrea mientras toman o poco después de tomar penicilinas deben ser
considerados para el diagnóstico diferencial de la colitis pseudomembranosa
asociada a antibióticos

PRESENTACIONES

Penicilina G Sódica Northia, amp. con 1, 2, 3, 5, 24 y 30.000.000 UI. Penicilina


Benzatínica por 1.200.000 o 2.400.000 UI

Penicilina G Sódica Richet.

94
3.5. AMOXILINA + ÁCIDO CLAVULANICO

DESCRIPCION

La asociación amoxicilina/ácido clavulánico


está indicado para el tratamiento a corto plazo de las
infecciones bacterianas en las siguientes
localizaciones cuando se sospecha que estén
causadas por cepas resistentes a amoxicilina
productoras de beta-lactamasas. En otras situaciones,
debería considerarse la amoxicilina sola.

Las infecciones mixtas producidas por


gérmenes sensibles a amoxicilina y gérmenes
sensibles a la asociación amoxicilina/ácido clavulánico, productores de beta-
lactamasas pueden ser tratadas con asociación amoxicilina/ácido
clavulánico. Estas infecciones no requieren la adición de otro antibiótico
estable a la acción de beta-lactamasas.

Infecciones del tracto respiratorio superior (incluyendo ORL), en


particular sinusitis, otitis media, amigdalitis recurrente: Estas infecciones son
a menudo producidas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pyogenes.
Infecciones del tracto respiratorio inferior, en particular
exacerbaciones agudas de bronquitis crónicas (especialmente si se
consideran graves), bronconeumonía. Estas infecciones son a menudo
producidas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis.
Infecciones del tracto genitourinarío e infecciones abdominales, en
particular cistitis (especialmente cuando sea recurrente o complicada
excluyendo prostatitis), aborto séptico, sepsis pélvica o puerperal y sepsis
intraabdominal, las cuales son a menudo producidas por Enterobacterias
(principalmente Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus
spp. y Enterococcus spp.)
Infecciones de la piel y tejidos blandos, en particular celulitis,
mordeduras de animales y abscesos dentales con celulitis diseminada que
son a menudo producidas por Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes y Bacteroides spp. Algunas cepas de estos gérmenes producen
beta-lactamasas, lo cual hace que no sean sensibles a amoxicilina sola.

95
POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION

El régimen posológico depende de la edad, peso y función renal del


paciente, así como de la gravedad de la infección. La duración del
tratamiento debe ser apropiada para la infección y no debería sobrepasar 14
días sin efectuar una revisión.

Dosificación en pacientes con función renal normal:

Adultos: La posología habitual es de 500/125 mg, 3 veces al día o de


875/125 mg, 2-3 veces al día.
Niños: con más de 40 kg: Dosificar como adultos.
Niños de 0-2 años (hasta 12 kg de peso): Se utilizará la presentación
Gotas. La dosis será de 40 mg/kg/día basados en el componente amoxicilina
divididos en dosis iguales cada 8 horas (2-3 gotas/kg de peso cada 8 horas).
La dosis especificada se corresponde con la posología usual recomendada
pudiendo incrementarse hasta 80 mg/kg/día en infecciones más graves o
causadas por microorganismos menos sensibles.
Niños de 2-14 años (hasta 40 kg de peso): La dosis básica será 20
mg/kg/día basados en el componente de amoxicilina divididos en dosis
iguales cada 8 horas.
Niños de 2-7 años (hasta 25 kg de peso): se utilizará la presentación
de suspensión extemporánea a razón de 5 ml (125/31,25 mg) cada 8 horas
Niños de7 a 14 años (hasta 40 kg de peso). Se utilizará la
presentación de sobres 250/62.5 mg a razón de 1 sobre cada 8 horas. Las
dosis anteriores se corresponden con la posología usual recomendada,
pudiendo incrementarse hasta 40 mg/kg/día en infecciones graves o
causadas por microorganismos menos sensibles.
Indicaciones

Mordeduras de animales, si la antibioticoterapia/profilaxis está


claramente indicada

Tratamiento de segunda línea de la otitis media aguda y sinusitis


bacteriana aguda, en caso de fracaso de la amoxicilina sola a dosis altas
Cistitis aguda no complicada (sin signos sistémicos) en niñas > 2 años
Infección genital alta de origen puerperal
Continuación del tratamiento parenteral en pacientes con infecciones
severas (p.ej. neumonía severa)

96
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

Antes de la administración de amoxicilina/ácido clavulánico, debe


revisarse la existencia previa de reacciones de hipersensibilidad a
penicilinas, cefalosporinas u otros agentes beta-lactámicos (ver secciones
4.3 y 4.8).

Se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad (incluidas


reacciones anafilactoides y reacciones adversas cutáneas graves) graves y
a veces mortales, en pacientes tratados con
penicilinas. Estas reacciones suelen ocurrir en
individuos con antecedentes de hipersensibilidad a
las penicilinas y en pacientes atópicos. Si ocurriera
una reacción alérgica, se debe suprimir el
tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico y
utilizar una terapia alternativa.

En caso de que se confirme que una infección es debida a un


microorganismo sensible a amoxicilina debe considerarse cambiar de
amoxicilina/ácido clavulánico a amoxicilina de acuerdo con las
recomendaciones oficiales.

Esta presentación de amoxicilina/ácido clavulánico no es adecuada


para usarse cuando haya un alto riesgo de que los presuntos patógenos
tengan sensibilidad reducida o resistencia a beta-lactámicos que no sea
mediada por beta-lactamasas sensibles a inhibición por ácido clavulánico
(Esta presentación no debe usarse para tratar S. pneumoniae resistente a
penicilina).

Pueden aparecer convulsiones en pacientes con la función renal


alterada o en aquellos que reciben dosis altas (ver sección 4.8).

Se debe evitar usar amoxicilina/ácido clavulánico en caso de


sospecha de mononucleosis infecciosa ya que la aparición de erupción
morbiliforme se ha asociado a esta afección tras el uso de amoxicilina.

97
El uso concomitante de alopurinol durante el tratamiento con
amoxicilina puede aumentar la probabilidad de reacciones alérgicas
cutáneas.

El uso prolongado puede ocasionalmente causar un sobrecrecimiento


de microorganismos no sensibles.

La aparición al inicio del tratamiento de un eritema febril generalizado


asociado a pústula puede ser un síntoma de pustulosis exantemática aguda
generalizada (PEAG) (ver Sección 4.8). Esta reacción requiere la
interrupción del tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico y la
administración posterior de amoxicilina estará contraindicada.
Amoxicilina/ácido clavulánico debe usarse con precaución en pacientes con
evidencia de insuficiencia hepática (ver sección 4.2).

Reacciones adversas

Las reacciones adversas que se notificaron más frecuentemente


fueron diarrea, náuseas y vómitos.

Tras los ensayos clínicos y la experiencia post-comercialización con


amoxicilina/ácido clavulánico se han notificado las reacciones adversas
listadas a continuación, clasificadas en base al Sistema MedDRA.

Para clasificar la frecuencia de reacciones adversas se han utilizado


los siguientes términos:

Muy frecuentes (≥1/10)


Frecuentes (≥1/100 a <1/10)
Poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100)
Raras (≥1/10.000 a <1/1.000)
Muy raras (<1/10.000)
No conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)
Ver secciones 4.4

Nombre Comercial: Optamox Dúo; Clavulox; Grinsil Clavulánico;


Amoclav Dúo

98
4. PENICILINA DE ESPECTRO MÉDICO

99
4.1. DICLOXACILINA

Forma farmacéutica y
formulación: Cada cápsula contiene:
dicloxacilina sódica monohidratada
equivalente a 500 mg. Excipiente, c.b.p. 1
cápsula.
Indicaciones terapéuticas: Dicloxacilina
tiene acción bactericida contra gérmenes
grampositivos, incluyendo estafilococos
productores de betalactamasa, siendo éste
su principal uso clínico; indicado para infecciones del tracto respiratorio
superior e inferior como: amigdalitis, faringitis, otitis, sinusitis, bronquitis
subaguda, neumonías y bronconeumonías, así como en infecciones de la
piel, tejidos blandos como abscesos mamarios y cutáneos, furunculosis,
celulitis, heridas y quemaduras infectadas; también tiene aplicación
terapéutica en otras infecciones en las que se sospecha de cocos piógenos,
incluyendo osteomielitis, septicemia y artritis séptica.

Farmacocinética y farmacodinamia: La dicloxacilina es una


penicilina isoxazólica resistente a las betalactamasas con acción bactericida
contra gérmenes grampositivos y algunos gramnegativos; su mecanismo de
acción es la inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana,
interfiriendo en el paso final de la síntesis y en el reordenamiento de la pared
celular en la fase de crecimiento y división. La dicloxacilina se absorbe
rápidamente en el tracto gastrointestinal; sin embargo, su absorción es
reducida con la presencia de alimento. Después de una dosis oral de 500 mg
se alcanzan concentraciones pico plasmáticas de 10-18 mg por ml. Al
administrar el doble de la dosis, la concentración plasmática puede llegar a
duplicarse después de transcurrida una hora. Cerca de 95% de la
dicloxacilina en la circulación se une a proteínas plasmáticas, la vida media
plasmática es de aproximadamente 30 minutos en sujetos sanos, aunque en
los neonatos tiende a prolongarse; la dicloxacilina cruza la barrera
placentaria y es excretada por la leche materna. Hay una pequeña difusión

100
hacia LCR, la cual aumenta cuando hay inflamación de las meninges;
comúnmente, pueden lograrse concentraciones terapéuticas en pleura,
líquido sinovial y hueso. El metabolismo de la dicloxacilina es hasta cierto
punto limitado y sus metabolitos son excretados a través de la orina por
filtración glomerular y secreción tubular renal; cerca de 50% de la dosis por
vía oral es excretada por la orina, y una pequeña cantidad por la bilis.
Contraindicaciones: Se contraindica el uso de dicloxacilina en personas
con antecedentes de hipersensibilidad a las penicilinas o a las
cefalosporinas.

Precauciones generales: Se ha demostrado que existe alergenicidad


cruzada con otros antibióticos betalactámicos y carbapenémicos, por lo que
se debe tomar en cuenta y deberá suspenderse de inmediato en caso de
presentarse alguna reacción durante el tratamiento.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: No se ha
establecido la seguridad del uso de dicloxacilina durante el embarazo ni
durante la lactancia. Aunque estudios realizados no han demostrado acción
teratógena, al igual que otras penicilinas la dicloxacilina se excreta a través
de la leche materna, por lo que se utilizará a juicio del médico valorando el
riesgo-beneficio.

Reacciones secundarias y adversas: La dicloxacilina como


cualquier penicilina puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad siendo
éstas los efectos adversos más comunes y probablemente sea la causa más
frecuente de alergia medicamentosa; la reacción de hipersensibilidad se
puede presentar en cualquier forma de dosificación y no necesariamente
cuando exista una exposición previa conocida. La reacción, cuando se
presenta en alguna persona, puede exponerla a mayor riesgo al
administrarse otra penicilina, aunque no necesariamente debe repetirse en
exposiciones posteriores. Pueden aparecer en orden de frecuencia
decreciente las siguientes manifestaciones: erupción maculopapular,
urticaria, fiebre, broncospasmo, vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis
exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y anafilaxia. Cuando se presenta
anafilaxia, puede ser grave y de consecuencias fatales, aun con dosis

101
pequeñas, inclusive en pruebas cutáneas en las que se utilizan cantidades
diminutas, aunque es más frecuente con la administración parenteral. Es
necesario emprender medidas de urgencia pudiendo utilizar epinefrina,
esteroides, líquidos intravenosos, oxígeno e inclusive intubación
endotraqueal, dependiendo de la gravedad del caso. Otras reacciones
adversas de las formas orales incluyen trastornos gastrointestinales como
náuseas, vómito, dispepsia, dolor epigástrico y diarrea, haciendo necesario
considerar que sean secundarias a Clostridium difficile. En casos raros se ha
asociado a la dicloxacilina daño tubular renal y nefritis intersticial, así como
eosinofilia, anemia hemolítica y alteración de las enzimas hepáticas TGO y
TGP.

Interacciones medicamentosas y de otro género: El uso


concomitante de medicamentos con efecto bacteriostático como la
tetraciclina puede antagonizar el efecto bactericida de la dicloxacilina.
Asimismo, disminuye el efecto estrogénico de los anticonceptivos orales. El
probenecid aumenta y prolonga los niveles de penicilina por disminución en
la eliminación, debido a la competición de la secreción tubular renal de la
dicloxacilina.
Dosis y vía de administración: De 1 a 2 g al día, dividir en 4 tomas una
cada 6 horas, según la gravedad del caso. Se recomienda su administración
en ayunas o 3 horas después de la ingesta de alimentos.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental:

En caso de sobredosis, se deberá instaurar tratamiento de sostén y


realizar determinaciones de laboratorio (BH, EGO, transaminasas hepáticas,
urea y creatinina séricas). Si es necesario se aplicarán líquidos intravenosos
y en los casos más severos, hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Presentación(es): Caja con 20 cápsulas de 500 mg.

SOLUCIÓN INYECTABLE

Denominación genérica: Dicloxacilina.


Forma farmacéutica y formulación: Solución inyectable: el frasco
ámpula con polvo contiene: dicloxacilina sódica monohidratada equivalente a

102
500 mg de dicloxacilina. La ampolleta con diluyente contiene: agua
inyectable 5 ml.
Indicaciones terapéuticas: Dicloxacilina es un antibiótico
betalactámico bactericida indicado contra la mayoría
de Streptococcus y Sthapylococcus. Infecciones de vías respiratorias altas
(amigdalitis, faringitis). Infecciones de vías respiratorias bajas (bronquitis,
neumonías de focos múltiples, bronconeumonía). Infecciones de piel y
tejidos blandos (furunculosis, celulitis, impétigo, impétigo ampolloso,
piodermitis). Heridas infectadas por Staphylococcus. Artritis séptica,
osteomielitis.
Farmacocinética y farmacodinamia: La dicloxacilina es una penicilina
semisintética que pertenece al grupo de las isoxazolilpenicilinas y es
producto de una modificación en la cadena lateral del ácido 6-
aminopenicilínico. Es un fármaco relativamente estable en medio ácido. La
dicloxacilina es resistente a la degradación por parte de la penicilinasa. La
dicloxacilina es un potente inhibidor de la proliferación de un elevado
porcentaje de estafilococos productores de penicilinasa. De las
isoxazolilpenicilinas, la dicloxacilina es la más activa y casi todas las cepas
de Sthapylococcus aureus son inhibidas por concentraciones de 0,05 a
0,8 mg/ml. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de la
pared celular. Cuando se administra por vía intramuscular, las
hemoconcentraciones de dicloxacilina son mayores de 15 mg/ml. La vida
media de la dicloxacilina es de 30 a 60 minutos. Su unión a proteínas como
la albúmina es del 90% a 95%, excretándose por el riñón, aproximadamente
el 50% en las primeras 6 horas. Otra vía de eliminación es por inactivación
hepática y excreción biliar.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la penicilina y debe ser
usada con cautela en personas con alergias conocidas.
Precauciones generales: Debe emplearse con precaución en
enfermos con antecedentes de alergia o asma, previa valoración del riesgo
beneficio para el paciente.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Hasta la
fecha no se han reportado alteraciones en humanos durante el embarazo ni

103
la lactancia. Sin embargo, dado que atraviesa la placenta y se excreta en la
leche materna, su uso en estas situaciones deberá ser valorado teniendo
presente el posible riesgo-beneficio.
Reacciones secundarias y adversas: Pueden presentarse
reacciones de hipersensibilidad que pueden variar desde eritema cutáneo,
urticaria. También puede producir náusea, diarrea, vómito y colitis
pseudomembranosa.
Interacciones medicamentosas y de otro género: No deberá
administrarse dicloxacilina conjuntamente con antibióticos bacteriostáticos
debido a la posibilidad de bloqueo en función de los diferentes mecanismos
de acción.
Presentación(es): Frasco ámpula con polvo con 500 mg de
dicloxacilina sódica y ampolleta con diluyente de 5 ml.

104
5. ANTIHIPERTENSIVOS Y DROGAS QUE ACTÚAN SOBRE EL
SISTEMA RENINAANGIOTENSINA

105
5.1. PRAZOSIN

Farmacocinética

La prazosina oral se absorbe muy bien y


su biodisponibilidad es de 50 a 70%. En término
de 1 a 3 horas. después de una dosis oral suelen
alcanzarse concentraciones máximas de la
prazosina en plasma. El fármaco se une con
firmeza a las proteínas plasmáticas, y queda sólo
un 5% libre en a circulación (en particular a la
glucoproteína ácida alfa-1); las enfermedades
que modifican la concentración de esta proteína (p.ej., cuadros inflamatorios)
pueden cambiar dicha fracción libre. El fármaco es metabolizado de manera
extensa en el hígado, y por los riñones y se excreta poca cantidad de
medicamento original sin cambios. La semivida plasmática es de unas 3
horas. La duración habitual de la acción del fármaco es de 7 a 10 horas en el
tratamiento de la hipertensión.

POSOLOGIA

En adultos:

1 mg vía oral 2-3 veces al día inicialmente, vigilando el síncope.

Incrementar la dosis lentamente, según la respuesta, hasta la dosis

Usual de 6-15 mg/día. La dosis máxima eficaz suele ser 20 mg/día;


sin embargo, dosis de hasta 40 mg/día pueden ser eficaces en algunos
pacientes que no responden a dosis menores.

En niños

Menores de 7 años:

0,25 mg vía oral 2-3 veces al día inicialmente, ajustada a la respuesta


de la presión sanguínea.

7-12 años:

106
0,5 mg vía oral 2-3 veces al día inicialmente, ajustada a la respuesta
de presión sanguínea.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El síncope tras la primera dosis ocurre dentro de 30-90 minutos de la


dosis inicial, pero puede verse también durante el aumento rápido de la
dosificación o cuando se añade un medicamento antihipertensivo adicional.
Debe incrementarse la dosis gradualmente y reducir la dosis de prazosin a
1-2 mg 3 veces al día cuando se adiciona otro antihipertensivo, luego volver
a valorar la dosis.

Si se administrado junto con c-bloqueantes se produce un aumento de


reacción hipotensiva a la primera dosis de prazosin; prevenir el episodio
hipotensivo y tomar las precauciones apropiadas.

Nombre comercial: Minipres®, Vasoflex®, Pressin®, Hypovase®

107
5.2. ATENOLOL

Farmacocinética

tcmax = 2 a 4 h después de la dosis oral (tiempo


necesario para alcanzar la máxima concentración
en plasma sanguíneo)
La vida media promedio de la eliminación es 6 h.
Sin embargo, la actividad con una dosis oral usual de 25 a
100 mg pasa las 24 hs.
Atenolol es una droga hidrofílica. La concentración en tejido cerebral
es de aproximadamente 15% de la concentración en plasma. La droga
atraviesa la barrera de la placenta libremente. En leche materna se ha
medido una concentración aproximada a 3 veces la concentración
plasmática.
Atenolol es casi totalmente eliminado por vía renal y puede extraerse
por diálisis. Una función comprometida del hígado no significa picos de
mayor actividad y/o una prolongación de la vida media con posible
acumulación. Sin embargo, en la insuficiencia renal preexistente o grave
hace indispensable la reducción de la dosis para evitar una sobredosis.

Farmacología

Mecanismo de acción: Los bloqueantes beta-adrenérgicos bloquean


el efecto agonista de los neurotransmisores simpáticos, compitiendo por los
lugares de unión al receptor. Cuando bloquean predominantemente los
receptores beta-1 en el tejido cardíaco, se les llaman cardioselectivos.
Cuando bloquean ambos tipos de receptores beta, los beta-1 y los beta-2
(localizados básicamente en tejidos distintos al cardíaco), se les llaman no
selectivos. En general, los beta-bloqueantes llamados cardioselectivos son
relativamente cardioselectivos: a dosis bajas sólo bloquean los receptores
beta-1 y comienzan a bloquear los receptores beta-2 cuando se aumentan
las dosis.

La actividad simpaticomimética intrínseca (ISA o actividad agonista


parcial) es la capacidad de un beta-bloqueante para producir
simultáneamente estimulación débil, de receptores beta-adrenérgicos; Sin
embargo, el significado de esta propiedad no se ha establecido.

108
La posición de ISA puede teóricamente dar como resultado menos
efectos secundarios relacionados con la no oposición al bloqueo beta (ej.,
bradicardia, bloqueo cardíaco, broncoconstricción, constricción vascular
periférica), pero los estudios realizados han demostrado el beneficio clínico).

Antianginoso: Probablemente debido a que reducen las necesidades


de oxígeno al miocardio.
Antihipertensivo: No se conoce, pero las posibilidades incluyen
disminución del gasto cardíaco, disminución del eflujo simpático hacia la
vasculatura periférica e inhibición de la liberación de renina por el riñón.
Indicaciones

Tratamiento de angina de pecho. Infarto del miocardio. Disrritmias


cardíacas. Tratamiento de la hipertensión.

Contraindicaciones

Insuficiencia cardíaca manifiesta. Shock cardiogénico. Bloqueo


cardíaco, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer
grado. Bradicardia sinusal. Hipersensibilidad conocida al
medicamento. Asma bronquial. Enfisema o bronquitis no alérgica.
Insuficiencia cardíaca congestiva. Enfermedad arterial coronaria. Diabetes
mellitus. Hipertiroidismo. Disfunción renal.Acidosis metabólica.

Precauciones

Puede provocar somnolencia y los pacientes bajo tratamiento no


deberán conducir vehículos u operar maquinarias donde una disminución de
la atención pueda originar accidentes.

Posología

Hipertensión arterial

50 mg/24h (VO)

Angina de pecho

50 mg/12h, ó 100 mg/24h (VO)

Infarto agudo de miocardio

109
Dentro de las primeras 12 horas, 5 mg en 5 min (IV). Si la dosis es
bien tolerada, puede repetirse a los 10 min. Coninuar con 50 mg (VO)
aproximadamente 10- 15 min más tarde, 50 mg (VO) 12 horas después y
posteriormente, 100 mg a las 12 h, que se repetirán diariamente.

Abstinencia por alcohol o migraña

VO: 50-100 mg/día.

Niños

IV: 0,1 mg/kg/dosis,repetible en 10 min.

VO: 1-1,3 mg/kg/día administrado en 1-2 dosis.

Nombre Comercial:Atenolol

Tenormín

Blokium

Tanser

Neatenol

Presentación

Comprimidos de 50 y 100 mg

Ampollas de 10 ml conteniendo 5 mg (5mg/10ml).

110
5.3. BISOPROLOL

DESCRIPCIÓN

El bisoprolol es un
antagonista b-adrenérgico activo por
vía oral. Actúa específicamente sobre
los receptores b1, tiene un baja
solubilidad en lípidos y se elimina por
vía renal y fecal. No tiene actividad
agonista parcial ni propiedades estabilizantes de membrana. is an oral beta-
adrenergic antagonist. El bisoprolol fué inicialmente aprobado para el
tratamiento de la hipertensión, pero posteriormente se ha comprobado su
eficacia en la cardiopatía isquémica y en la insuficiencia cardíaca.

Mecanismo de acción: el bisoprolol es un fármaco bloqueante beta1-


selectivo de los receptores adrenérgicos. Parecido al metoprolol y al atenolol
el bisoprolol, en dosis pequeñas bloquea selectivamente la estimulaciòn de
los receptores beta1-adrenérgicos del corazón y d elos vasos por las
catecolaminas En consecuencia se produce un efecto cronotrópico negativo
con una reducción de la frecuencia y del gasto cardíacos. Al mismo tienpo se
reducen las presiones sistólica y diastólica. Los estudios electrofisiológicos
han demostrado que el bisoprolol aumenta el tiempo de recuperaciòn del
nodo sinusak, aumenta el período refractario efectivo AV y la conducción A-
V. Con unas dosis de > 20 mg/día el bisoprolol puede también bloquear
competitivamente las respuestas beta2-adrenérgicas de los músculos
bronquiales, que son las que producen el broncoespasmo.

Farmacocinética: después de su administración por vía oral las


máximas concentraciones plasmáticas se obtienen a las 2-4 horas. Las
concentraciones en plasma son proporcionales a las dosis dentro de un
rango de 5 a 20 mg. La biodisponibilidad absoluta es del 80%. Los alimentos
no afectan la biodisponibilidad del bisoprolol. Un 30% del fármaco se une a
las proteínas del plasma. El bisoprolol se elimina por igual por vía renal y
extrarrenal con 50% de la dosis que aparece sin alterar en la orina mientras
que el resto aparece como metabolitos inactivos. Menos del 2% de la dosis
se excreta en las heces. La semi-vida de eliminación del bisoprolol es de 9-
12 horas y es algo mayor en los pacientes ancianos. En los sujetos con una
CrCl < 40 ml/min, la semi-vida de eliminación es unas tres veces mayor que
en los sujetos sanos. En los pacientes con cirrosis, la semi-vida de
eliminación oscila entre 8.3-21.7 horas.

111
INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de hipertensión arterial y cardiopatías isquémicas.

Hípertensión arteríal: La dosis habitual es de 10 mg al día en una


sola toma, aunque el tratamiento se suele inciar con dosis de 5 mg una vez
al día. En determinados casos puede requerirse un incremento de dosis a 20
mg al día o puede resultar suficiente una dosis de 5 mg al día. En cualquiera
de los casos la dosis se administra en una sola toma. No se conoce la
seguridad y eficacia del bisoprolol en niños.

Cardiopatía isquémica: La dosis terapéutica debe ajustarse


individualmente, y oscila entre 5-10 mg/dia en una sola toma. Un incremento
de la dosis no suele aumentar la eficacia. Los comprimidos han de tragarse,
sin masticar, con un poco de líquido. Se recomienda tomar los comprimidos
por la manana, en ayunas o con el desayuno. Duración e interrupción del
tratamiento: La terapéutica con bisoprolol es, por regla general, un
tratamiento a largo plazo.

Pacientes con disfunción hepática: iniciar el tratamiento con una


dosis de 2.5 mg una vez al día y aumentar progresivamente la dosis hasta
alcanzar la respuesta deseada

Pacientes con disfunción renal:

CrCl > 40 ml/min: no se requieren reajustes en la dosis


CrCl < 40 ml/min: iniciar el tratamiento con 2.5 mg una vez al día,
luego aumentar las dosis
El bisoprolol no es dializable

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Insuficiencia cardíaca descompensada (aunque puede administrarse


una vez controlado el cuadro de descompensación).
Infarto de miocardio reciente. Hipotensión acusada. Shock. Bloqueo
cardíaco de segundo y tercer grado. Bradicardia de menos de 50
latidos/minuto.
Embarazo, especialmente en el tercer trimestre y durante el período
de lactancia, bisoprolol, por el momento, sólo debe emplearse tras un
análisis riguroso de la indicación, aunque experimentalmente se ha
demostrado que el paso a través de la placenta y la eliminación por la leche
es escaso.
No existe experiencia pediátrica con bisoprolol, por tanto, no se
recomienda su uso en niños. En caso de feocromocitoma, el bisoprolol debe
administrarse siempre después de bloqueo alfa.
Estadios avanzados de trastornos del riego sanguíneo periférico .

112
PRESENTACIONES

Emconcor. 5 Mg 30 Comprimidos. Merck Farma Quimica.


Emconcor Cor. 5 Mg 28 Compr Recub. Merck Farma Quimica
Emcoretic. Emcoretic Presentación: 10 Mg/25 Mg. Merck Farma Quimica
Euradal 10 Mg 28 Compr Recub. Lacer
Godal. 10 Mg 30 Comprimidos. Merck Farma Quimica
Libracor. 10 Mg 28 Compr Rec. Merck Farma Quimica
Vasico. 1.25 Mg 20 Compr Rec. Merck Farma Quimica
Nombres comerciales:

Emconcor®
Emconcor cor®
Euradal®

113
5.4. CARVEDILOL

FARMACOCINÉTICA

Absorción

La biodisponibilidad absoluta de
carvedilol en humanos es del 25%. Los niveles
séricos máximos se alcanzan 1 hora después
de una dosis oral. Existe una relación lineal
entre la dosis y las concentraciones séricas. La ingesta de alimentos no
afecta ni a la biodisponibilidad ni a la concentración sérica máxima, si bien
se prolonga el tiempo hasta alcanzar las máximas concentraciones séricas.

Distribución

Carvedilol es altamente lipófilo, aproximadamente un 98-99% se halla


fijado a proteínas plasmáticas. El volumen de distribución es de
aproximadamente 2 l/kg y se halla aumentado en pacientes con cirrosis
hepática. El efecto de primer paso después de administración oral se eleva a
alrededor de un 60-75%; en animales se ha demostrado la circulación
enterohepática de la sustancia original.

Biotransformación

Carvedilol se metaboliza principalmente en el hígado, siendo una de


las principales reacciones la glucuronidación. La desmetilación y la
hidroxilación en el anillo fenólico producen 3 metabolitos activos con
actividad beta-bloqueante. Basándose en datos de estudios preclínicos, el
metabolito 4‘- hidroxifenol es aproximadamente 13 veces más potente que
carvedilol en lo referente al beta-bloqueo. En comparación con carvedilol, los
tres metabolitos activos presentan una débil actividad vasodilatadora. En el
ser humano, sus concentraciones son unas 10 veces más bajas que las de
la sustancia original. Adicionalmente, dos de los metabolitos de hidroxi-
carbazol del carvedilol son antioxidantes extremadamente potentes, que
despliegan una potencia entre 30 y 80 veces mayor que carvedilol.

114
Posología y forma de administración

Hipertensión esencial:

Carvedilol puede utilizarse en el tratamiento de la hipertensión


esencial solo o en combinación con otros fármacos antihipertensivos,
especialmente diuréticos del tipo de las tiazidas. Se recomienda una dosis
única diaria. La dosis única máxima recomendada es de 25 mg y la dosis
diaria máxima recomendada es de 50 mg.

Adultos: La dosis recomendada para iniciar el tratamiento es de 12,5


mg una vez al día durante los dos primeros días. A continuación, la dosis es
de 25 mg una vez al día. Si fuera necesario, posteriormente la dosis puede
incrementarse gradualmente a intervalos de al menos dos semanas.

Ancianos:La dosis recomendada para iniciar la terapia es de 12,5 mg


una vez al día, que puede también ser suficiente para continuar el
tratamiento. Sin embargo, si la respuesta no fuese la adecuada,
posteriormente la dosis puede incrementarse gradualmente a intervalos de al
menos dos semanas.

Angina de pecho estable crónica:

Se recomienda una dosificación de dos veces al día.

Adultos: La dosis recomendada para iniciar el tratamiento es de 12,5


mg dos veces al día durante los dos primeros días. A continuación, la dosis
recomendada es de 25 mg dos veces al día. Si fuera necesario,
posteriormente la dosis puede incrementarse gradualmente a intervalos de al
menos dos semanas. La dosis máxima diaria recomendada es 100 mg que
se administrará en dosis divididas (2 veces al día).

Ancianos: La dosis recomendada para iniciar la terapia es de 12,5 mg


dos veces al día. Posteriormente se continúa con la dosis de 25 mg dos
veces al día, que es la dosis diaria máxima recomendada.

Insuficiencia renal: Debe determinarse individualmente la dosis para


cada paciente, pero de acuerdo con los datos farmacocinéticos de carvedilol,

115
no existe evidencia de que tenga que realizarse ajuste de dosis en este tipo
de pacientes.

Disfunción hepática moderada: Puede necesitarse un ajuste de


dosis.

Niños y adolescentes (menores de 18 años): No existen datos


suficientes sobre la eficacia y seguridad de carvedilol en este tipo de
pacientes.

CONTRAINDICACIONES

Carvedilol no debe administrarse a pacientes con:

Insuficiencia cardíaca descompensada de la clase IV según la New


York Heart Association (NYHA) que precise uso de inotrópicos intravenosa.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con componente
broncoespástico en pacientes que estén recibiendo tratamiento oral o
inhalado.
Disfunción hepática clínicamente manifiesta
Al igual que ocurre con otros agentes con actividad beta-bloqueante,
carvedilol no debe administrarse a pacientes con:

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes


Asma
Bloqueo AV de segundo y tercer grado
Bradicardia grave (< 50 latidos por minuto)
Shock cardiogénico
Enfermedad sinusal (incluido el bloqueo del nódulo sino-auricular)
Hipotensión grave (presión sistólica < 85 mmHg)

PRECAUCIONES

En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva controlada con


digitálicos, diuréticos y/o un inhibidor de la ECA, carvedilol debe emplearse
con cautela puesto que tanto los digitálicos como el carvedilol enlentecen la
conducción AV. Dado que, hasta el momento, existen pocos datos en
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva clase IV de la NYHA, en
caso de ser necesario tratar a este grupo de pacientes con carvedilol debería
hacerse con especial precaución. Se recomienda seguir las instrucciones
indicadas en este apartado. Debe procederse con precaución al administrar

116
carvedilol a pacientes con diabetes mellitus, puesto que el medicamento
puede enmascarar o atenuar los primeros indicios y síntomas de una
hipoglucemia aguda. En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y
diabetes, es necesario hacer un seguimiento regular de la glucemia cuando
se inicia la terapia con carvedilol o se aumenta la dosis, debiéndose efectuar
el correspondiente ajuste de la terapia hipoglucemiante. En pacientes con
ICC con estos factores de riesgo, debe controlarse la función renal mientras
se aumenta la dosis de carvedilol, suspendiéndose la administración del
fármaco o reduciendo la dosis si se produce un empeoramiento de la función
renal. Carvedilol solamente debería usarse en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica con componente broncoespástico y que no
reciban tratamiento farmacológico oral o por inhalación en caso de que el
beneficio potencial supere el riesgo potencial. Durante el comienzo del
tratamiento así como en la fase de ajuste posológico de carvedilol, los
pacientes deberían estar sometidos a estrecha vigilancia, debiéndose reducir
la dosis de carvedilol al observar la más leve evidencia de broncoespasmo
durante el tratamiento.

El tratamiento con carvedilol no se debería interrumpir de forma


súbita, especialmente en pacientes que padecen una cardiopatía isquémica.
En estos pacientes la retirada debería realizarse de forma gradual (1-2
semanas).
Carvedilol debería usarse con precaución en pacientes con una
vasculopatía periférica dado que su efecto beta-bloqueante podría precipitar
o agravar los síntomas de una insuficiencia arterial.
En pacientes que padecen trastornos circulatorios periféricos
(enfermedad de Raynaud) puede producirse una exacerbación de los
síntomas.
Carvedilol, al igual que otros agentes con propiedades beta-
bloqueantes, puede enmascarar los síntomas de una tirotoxicosis.
Debería procederse con cautela en pacientes que van a ser
sometidos a cirugía general debido a la sinergia de los efectos inotrópicos
negativos e hipotensores entre carvedilol y los anestésicos.
Carvedilol puede inducir una bradicardia. Si la frecuencia de las
pulsaciones cae por debajo de 55 latidos/min., es necesario reducir la dosis
de carvedilol.
Carvedilol debe administrarse con precaución a pacientes con un
historial de graves reacciones de hipersensibilidad así como a pacientes
sometidos a una terapia de desensibilización puesto que los beta-

117
bloqueantes pueden aumentar tanto la sensibilidad frente a los alergenos
como la gravedad de las reacciones anafilácticas.
Los pacientes que presenten un historial de psoriasis asociada a una
terapia con betabloqueantes solamente deberían tomar carvedilol después
de sopesar cuidadosamente la relación riesgobeneficio.
En pacientes que reciben tratamiento concomitante con antagonistas
del calcio, tipo verapamilo o diltiazem, u otros fármacos antiarrítmicos, será
necesaria una cuidadosa monitorización del ECG y de la presión arterial.
En pacientes con feocromocitoma, debe comenzarse a administrar un
fármaco alfabloqueante antes de utilizar cualquier fármaco betabloqueante.
Aunque carvedilol presenta actividades farmacológicas alfa y
betabloqueantes, no hay experiencia sobre su uso en esta enfermedad. Por
tanto, será necesario tener precaución al administrar carvedilol a pacientes
en los que se sospecha la presencia de un feocromocitoma.
Los fármacos con actividad betabloqueante no selectiva pueden
provocar dolor torácico en pacientes con angina vasoespástica de
Prinzmetal. No hay experiencia clínica con carvedilol en estos pacientes,
aunque la actividad alfabloqueante de carvedilol puede prevenir estos
síntomas. Sin embargo, es preciso tener precaución al administrar carvedilol
a pacientes con sospecha de angina vasoespástica de Prinzmetal.

Nombres Comerciales:
Coropres® ,
Normotride®
Existen comercializadas formas genéricas con carvedilol.

118
5.5. NIFEDIPINO

Farmacocinética

Se absorbe rápida y casi


completamente por el tracto gastrointestinal,
pero de 30 a 40 % de la dosis absorbida sufre
metabolismo hepático de primer paso. La
biodisponobilidad es 50 % tras la
administración de comprimidos estándares. Se une entre 92 y 98 % a
proteínas plasmáticas y se distribuye en la leche materna. Su volumen de
distribución es 0,78 L/kg. Se metaboliza extensamente en el hígado y entre
70 y 80 % de una dosis se excreta por la orina en forma de metabolitos
inactivos. Posee un tiempo de vida media de eliminación de 6 a 11 h. La
disfunción renal no altera la farmacocinética de la nifedipina.

POSOLOGÍA

Adultos

Liberación rápida (angina, Raynaud, -no usar en HTA-): inicialmente


10 mg/VO/8 h; dosis máxima 20 mg/8h.

Liberación retardada (angina, HTA, Raynaud): inicialmente 20 mg/8-


12 h; dosis máxima 60 mg/12 h

Formulación Oros (angina, HTA, Raynaud): inicialmente 30 mg/24 h;


dosis máxima: 120 mg/24 h.

Niños

Cardiomiopatía hipertrófica: 0,6-0,9 mg/kg/día repartidos a intervalos


de 6-8 horas.

Crisis HTA: no recomendable en niños por rl riesgo de hipotensión


brusca.

Efectos Secundarios

119
Cardiovascular: edema periférico, hipotensión, palpitaciones,
síncope, arritmias, edema pulmonar, angina, taquicardia.
SNC: mareos, nerviosismo, cefalea, alteraciones del sueño,
insomnio, visión borrosa, alteraciones del equilibrio, parestesias, debilidad,
parestesias, ansiendad, somnolencia, vértigo,
Dermatológicos: dermatitis, rash, prurito, urticaria, síndrome de
Stevens-Johnson
ORL: tinnitus, sinusitis, rinitis
GI: náuseas, diarrea, disconfort abdominal, dispepsia, flatulencia,
retortijones
Genitourinarios: alteraciones en la micción, dificultad sexual
Hepáticas: hepatitis, hepatotoxicidad, elevación de enzimas
hepáticas
Hematológicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia, test de
Coombs positivo con o sin anemia hemolítica
Respiratorio: congestión nasal, respiración jadeante, disnea,
infección respiratoria
Otras: hiperplasia gingival, enrojecimiento facial, calambres, dolor e
inflamación muscular, artritis, fiebre, sed.

Recomendaciones

Los pacientes con trastornos de la función hepática deben ser


vigilados estrechamente, pudiendo ser necesaria una disminución de dosis.

No se recomienda su uso en niños.

Los comprimidos Oros y las formas de liberación Retard no deben


masticarse ni partirse. Se tragarán enteros junto con un vaso de agua.

En caso necesario, la suspensión del tratamiento debe hacerse de


forma gradual, reduciendo poco a poco la dosis.

Únicamente se acepta el empleo en embarazadas en caso de que no


exista otra alternativa más segura.

Indicaciones

120
Coadyuvante en crisis hipertensivas
Hipertensión arterial esencial
Síndrome primario y secundario de Raynaud
Angina de pecho crónica estable (angina de esfuerzo)
Angina vasoespástica

Contraindicaciones

Alergia a sus componentes.

Shock cardiogénico.

Hipotensión severa

Angina inestable

Cuatro semanas siguientes a infarto agudo de miocardio

Estenosis aórtica severa

Bloqueo AV de 2º y 3er grado.

Nombre Comercial

Adalat
Dilcor
Pertensal Oros comp liber sosten

Presentación

Cápsulas de liberación rápida de 10 mg.


Forma Retard: comprimidos de 20 mg y comprimidos recubiertos de
20 mg
Formulación Oros (liberación sostenida): comprimidos de 30 y 60 mg

121
5.6. VALSARTAN

El valsartán es un medicamento
antihipertensivo con capacidad selectiva de
ser antagonista de los receptores de
angiotensina II, actuando sobre los
receptores AT1. Por esta razón se le considera un medicamento de la familia
"ARA II" o Antagonista de los Receptores de Angiotensina II.

Al bloquear la acción de la angiotensina, valsartán dilata las paredes


de las arterias causando la reducción de la presión arterial. Se utiliza para el
tratamiento de la hipertensión arterial leve a moderada de diferentes
etiologías, enfermedad congestiva y postinfarto agudo de miocardio. El
empleo de valsartán puede reducir el periodo de hospitalización en casos de
enfermedad congestiva. Fue aprobado por el FDA en diciembre del año
1996.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Hipertensión Tratamiento de la hipertensión arterial esencial en


adultos, y la hipertensión arterial en niños y adolescentes de 6 a 18 años de
edad. Infarto de miocardio reciente Tratamiento de pacientes adultos
clínicamente estables con insuficiencia cardiaca sintomática o disfunción
sistólica ventricular izquierda asintomática después de un infarto de
miocardio reciente (12 horas-10 días) (ver secciones 4.4 y 5.1).

Insuficiencia cardiaca Tratamiento de pacientes adultos con


insuficiencia cardíaca sintomática cuando no se toleran los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, o en pacientes intolerantes a los
betabloqueantes 2 de 19 como terapia adicional a los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina cuando no es posible utilizar
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

122
POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN

Hipertensión La dosis de inicio recomendada de valsartán es de 80


mg una vez al día. El efecto antihipertensivo está sustancialmente presente
en 2 semanas, y se alcanzan efectos máximos en 4 semanas. En algunos
pacientes cuya presión arterial no se controle adecuadamente, la dosis
puede incrementarse a 160 mg y a un máximo de 320 mg. Valsartán puede
administrarse también con otros agentes antihipertensivos. La adición de un
diurético como hidroclorotiazida, disminuirá todavía más la presión arterial en
estos pacientes.

Infarto de miocardio reciente En pacientes clínicamente estables, el


tratamiento puede iniciarse a las 12 horas de un infarto de miocardio. Tras
una dosis inicial de 20 mg dos veces al día, valsartán debe ajustarse a 40
mg, 80 mg y 160 mg dos veces al día en las semanas siguientes. La dosis
de inicio se obtiene a partir del comprimido divisible de 40 mg. La dosis
máxima de elección es 160 mg dos veces al día.

En general, se recomienda que los pacientes alcancen un nivel de


dosificación de 80 mg dos veces al día hacia las dos semanas después del
inicio del tratamiento y que la dosis máxima de elección, 160 mg dos veces
al día, se alcance hacia los tres meses, en base a la tolerancia del paciente.
Se debe considerar una reducción de la dosis si se produce hipotensión
sintomática o alteración de la función renal. Valsartán puede utilizarse en
pacientes tratados con otras terapias para el post-infarto de miocardio, p.ej.
trombolíticos, ácido acetilsalicílico, betabloqueantes, estatinas y diuréticos.
No se recomienda la combinación con inhibidores de la ECA. La evaluación
de los pacientes después de un infarto de miocardio deberá incluir siempre
una valoración de la función renal.

Insuficiencia cardiaca La dosis de inicio de valsartán recomendada


es de 40 mg dos veces al día. El ajuste de la dosis hasta 80 mg y 160 mg
dos veces al día se realizará a intervalos de dos semanas como mínimo
dependiendo de la tolerancia del paciente. Se debe considerar reducir la
dosis de los diuréticos que se administren de forma concomitante. La dosis

123
diaria máxima administrada en los ensayos clínicos es de 320 mg en dosis
divididas

Valsartán puede administrarse con otros tratamientos para la


insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no se recomienda la combinación triple
de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, valsartán y un
betabloqueante o un diurético ahorrador de potasio. La evaluación de los
pacientes con insuficiencia cardíaca debe incluir siempre una evaluación de
la función renal.

PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS

Absorción:Tras la administración oral de valsartán en monoterapia,


se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas de valsartán en 2-4
horas con los comprimidos y 1-2 horas con la formulación de la solución. La
biodisponibilidad absoluta media es del 23% y 39% con los comprimidos y la
formulación de la solución oral, respectivamente.

La comida reduce la exposición (medida por el AUC) de valsartán en


un 40% aproximadamente la concentración plasmática máxima (Cmáx) en
un 50% aproximadamente, aunque a partir de 8 horas después de la
administración, las concentraciones plasmáticas de valsartán son similares
en los grupos que recibieron la medicación en ayunas y con alimento. Sin
embargo, este descenso del AUC no se acompaña de una disminución
clínicamente significativa del efecto terapéutico y por tanto valsartán puede
administrarse con o sin comida.

Distribución:El volumen de distribución de valsartán en estado


estacionario tras su administración intravenosa es de unos 17 litros, lo cual
indica que valsartán no se distribuye mucho a los tejidos. Valsartán presenta
una elevada fijación a las proteínas séricas (94–97%), principalmente a la
albúmina sérica.

Biotransformación:Valsartán no se biotransforma mucho, puesto


que solo se recupera aproximadamente el 20% de la dosis en forma de
metabolitos. Se ha identificado un metabolito hidroxi en plasma a

124
concentraciones bajas (menos del 10% del AUC de valsartán). Este
metabolito es farmacológicamente inactivo.

Excreción:La cinética de eliminación de valsartán es


multiexponencial (t½α <1 h y t½ß aproximadamente 9 h). Valsartán se
elimina principalmente por excreción biliar en las heces (aproximadamente el
83% de la dosis) y por vía renal en la orina (aproximadamente el 13% de la
dosis), en su mayor parte como compuesto inalterado. Tras su
administración intravenosa, el aclaramiento plasmático es de 2 l/h
aproximadamente, ysu aclaramiento renal es de 0,62 l/h (aproximadamente
el 30% del aclaramiento total). La semivida de valsartán es de 6 horas.

En pacientes con insuficiencia cardiaca: El tiempo medio hasta la


concentración máxima y la semivida de eliminación de valsartán en
pacientes coninsuficiencia cardiaca son similares a los observados en
voluntarios sanos. Los valores de AUC y Cmáx devalsartán son casi
proporcionales al aumento de la dosis a lo largo del intervalo de dosificación
clínica (40a 160 mg dos veces al día). El factor de acumulación medio es de
aproximadamente 1,7. El aclaramientoaparente de valsartán tras su
administración oral es de aproximadamente 4,5 l/h. La edad no afecta
elaclaramiento aparente en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia renal: Como cabe esperar de un fármaco cuyo


aclaramiento renal representa únicamente el 30 % del aclaramiento
plasmático total, no se observa correlación entre la función renal y la
exposición sistémica a valsartán. Por consiguiente, no se precisa ningún
ajuste posológico en los enfermos con insuficiencia renal (aclaramiento de
creatinina >10 ml/min). Actualmente no existe experiencia acerca del uso
seguro en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 10 ml/min ni en
pacientes sometidos a diálisis, por lo que valsartán debe utilizarse con
precaución en dichos pacientes (ver secciones 4.2 y 4.4). Valsartán presenta
una elevada fijación a las proteínas plasmáticas y no es probable que se
elimine mediante la diálisis.

125
Insuficiencia hepática: Aproximadamente el 70% de la dosis
absorbida se elimina en la bilis, principalmente de forma inalterada.Valsartán
no sufre una biotransformación significativa. En pacientes con insuficiencia
hepática leve amoderada, se observó una duplicación de la exposición
(AUC) en comparación con los sujetos sanos. Noobstante, no se observó
correlación entre la concentración plasmática de valsartán y el grado de
alteraciónde la función hepática. Valsartán no ha sido estudiado en
pacientes con disfunción hepática grave

Población pediátrica: En un ensayo clínico en 26 pacientes


pediátricos hipertensos (edad de 1 a 16 años) que recibieron una dosisúnica
de una suspensión de valsartán (media: 0,9 a 2 mg/kg, con una dosis
máxima de 80 mg), elaclaramiento (litros/h/kg) de valsartán fue comparable
en el rango de edad de 1 a 16 años y similar al de losadultos que recibieron
la misma formulación.

Insuficiencia renal No se ha estudiado el uso en pacientes


pediátricos con un aclaramiento de creatinina <30 ml/min ni enpacientes
pediátricos sometidos a diálisis, por ello valsartán no está recomendado en
estos pacientes. No esnecesario ajustar la dosis en los pacientes pediátricos
con un aclaramiento de creatinina >30 ml/min. Debecontrolarse
estrechamente la función renal y los niveles de potasio en suero.

CONTRAINDICACIONES

Embarazo: el empleo de valsartán está contraindicado durante el


embarazo. Tan pronto como se detecte el embarazo, la administración de
valsartán debe finalizar. Si se está pensando en tener un niño, resulta
aconsejable consultar con el médico.

Lactancia: No se recomienda debido a que valsartán se excreta en la


leche de la lactancia.

NOMBRES COMERCIALES:Aralter®, Diovan®, Diovan cardio®,


Kalpress®, Miten cardio®, Miten®

126
5.7. LOSARTAN

El Losartan (DCI) es un
medicamento antagonista de los receptores
de angiotensina II usado principalmente para
tratar la presión arterial alta (hipertensión).
Fue el primer antagonista de la angiotensina II
comercializado. Losartán potásico es
comercializado por Merck & Co. Inc. bajo el nombre comercial Cozaar, y está
disponible en forma genérica.

FARMACOCINÉTICA

El losartán se absorbe bien por vía oral, pero sufre un importante


efecto de primer paso hepático para producir un metabolito ácido 5-
carboxílico, designado como EXP3174. Alrededor del 14% de una dosis oral
es convertida a este metabolito, que es un antagonista de larga duración (6 a
8 horas) y no competitivo del receptor AT1, contribuyendo al efecto
farmacológico del losartan. El EXP3174 es 10-40 veces más potente como
bloqueador de los receptores AT1 que el losartan. La biodisponibilidad del
losartan es alrededor del 32%. El metabolismo ocurre principalmente gracias
a las isoenzimas CYP2C9 y CYP3A4 del citocromo P450. Las
concentraciones plasmáticas máximas de losartán y E-3174 se producen
alrededor de una hora y tres a cuatro horas, respectivamente, después de
una dosis oral. Tanto el losartán como el E-3174 están más del 98% unidos
a proteínas plasmáticas. El losartán se excreta en la orina y en las heces a
través de la bilis, como fármaco inalterado y metabolitos. Cerca del 4% de la
dosis oral se excreta inalterada en la orina y aproximadamente el 6% se
excreta en la orina como el metabolito activo. Las semividas terminales de
eliminación del losartán y E-3174 son de aproximadamente 1,5 a 2,5 horas y
de 3 a 9 horas, respectivamente.

El losartán y otros antagonistas de los receptores de la angiotensina


exhiben toxicidad fetal y se deben evitar durante el embarazo, especialmente
en el segundo y tercer trimestre.

127
Indicaciones

Hipertensión arterial leve a moderada; como medicamento alternativo


para antihipertensivos de primera elección.

Contraindicaciones y precauciones

Contraindicado en casos de hipersensibilidad al fármaco, estenosis de


la arteria renal y en el embarazo. Debe usarse con precaución en pacientes
con volumen plasmático reducido o con disfunción hepática grave. Los
analgésicos antiinflamatorios reducen su efecto antihipertensivo.

Reacciones adversas

Frecuentes: cefalea.

Poco frecuentes: diarrea, fatiga, congestión nasal, dolor de espalda,


vértigo, infección respiratoria.

Raras: tos seca, insomnio, dolor muscular.

Advertencias para el paciente

Pueden presentarse mareos, por lo que debe observarse precaución


al manejar automóvil u operar maquinaria peligrosa.

NOMBRES COMERCIALES:
Cozaar®.
Fortzaar®
Soluvass®

128
5.8. IRBESARTÁN

El irbesartán es un medicamento
usado con frecuencia en el tratamiento
de la hipertensión arterial. Su acción
sobre la presión arterial la ejerce como
antagonista del receptor de la enzima
angiotensina II, es un antagonista no-
peptídico con efectos de larga duración.

MECANISMO DE ACCIÓN: Irbesartán es un potente antagonista


selectivo del receptor de la angiotensina-II (tipo AT1), activo por vía oral.
Parece bloquear todas las acciones de la angiotensina-II mediadas por el
receptor AT1, con independencia del origen o la vía de síntesis de la
angiotensina-II. El antagonismo selectivo de los receptores de la
angiotensina-II (AT1) produce incrementos de los niveles plasmáticos de
renina y de angiotensina-II y disminución en la concentración plasmática de
aldosterona. Los niveles séricos de potasio no se modifican
significativamente a las dosis recomendadas de irbesartán en monoterapia.
Irbesartán no inhibe la ECA (quininasa-II), un enzima que genera
angiotensina-II y que también degrada la bradiquinina a metabolitos
inactivos. Irbesartán no requiere activación metabólica para ser activo.

Posología y forma de administración

La dosis habitual inicial y de mantenimiento recomendada es de 150


mg administrados una vez al día, con o sin alimentos. Irbesartán a dosis de
150 mg una vez al día, proporciona un control de 24 horas de la presión
arterial más adecuado que una dosis de 75 mg.

No obstante, se podría considerar el inicio de la terapia con una dosis


de 75 mg, especialmente en pacientes en hemodiálisis y en ancianos de
más de 75 años. En pacientes no adecuadamente controlados con 150 mg
una vez al día, la dosis de irbesartán puede incrementarse a 300 mg, o
añadir otros agentes antihipertensivos.

129
En concreto, la administración concomitante de un diurético como
hidroclorotiazida ha demostrado tener un efecto aditivo con irbesartán. En
pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensos, la terapia se debe iniciar con
una dosis de 150 mg de irbesartán una vez al día, ajustándola hasta 300 mg
una vez al día como dosis de mantenimiento recomendada para el
tratamiento de la nefropatía. El beneficio renal del uso de irbesartán en estos
pacientes se demostró en dos ensayos clínicos en los que irbesartán se
administró junto con otros fármacos para conseguir una presión arterial
predeterminada).

Poblaciones especiales

Insuficiencia renal No es necesario realizar un ajuste de dosis en


pacientes con alteración de la función renal. Debe valorarse la utilización de
una dosis inicial más baja (75 mg) en pacientes en hemodiálisis.

Insuficiencia hepática No es necesario realizar un ajuste de dosis en


pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada. No se dispone de
experiencia clínica en pacientes con insuficiencia hepática grave. Pacientes
de edad avanzada Aunque en pacientes mayores de 75 años debe
considerarse la posibilidad de iniciar la terapia con 75 mg, generalmente no
es necesario realizar un ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada.

Población pediátrica No se ha establecido la seguridad y la eficacia


de Irbesartán Teva en niños de 0 a 18 años. Los datos actualmente
disponibles se incluyen en la sección 4.8, 5.1 y 5.2, sin embargo no se
puede hacer una recomendación posológica.

Forma de administración

Para uso oral.

Indicaciones ƒ

Hipertensión arterial esencial, especialmente en pacientes con


intolerancia a IECAS. ƒ

Nefropatía diabética en pacientes con proteinuria e hipertensión.

130
Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes


en la sección 6.1, o a otros medicamentos derivados de la sulfonamida
(hidroclorotiazida es un medicamento derivado de sulfonamida). Segundo y
tercer trimestres de embarazo (ver secciones 4.4 y 4.6). Insuficiencia renal
grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min), Hipopotasemia refractaria,
hipercalcemia, insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y colestasis.
El uso concomitante de Irbesartán/Hidroclorotiazida Sandoz con
medicamentos con aliskirén está contraindicado en pacientes con diabetes
mellitus o insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min/1,72 m 2) (ver secciones 4.4 y
4.5)

NOMBRES COMERCIALES:
Aprovel®
Karvea®
Existen también productos genéricos de Irbesartan.
Se dispone de preparados multicomponentes que contienen
irbesartan en su composición:
Coaprovel®
Karvezide®

131
5.9. ENALAPRIL

El enalapril es un inhibidor de la enzima


convertidora de angiotensina (IECA) utilizado en
el tratamiento de la hipertensión y algunos tipos
de insuficiencia cardíaca crónica.La ECA
(Enzima Convertidora de Angiotensina) cataliza
la conversión de Angiotensina I en Angiotensina
II, la cual actúa como un potente vasoconstrictor
periférico y estimula la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal,
que aumenta el volumen sanguíneo, iECA (Inhibidores de la ECA) interfieren
con este proceso. Enalapril fue el primer miembro del grupo de inhibidores
de la ECA llamado dicarboxilato. Entre sus efectos secundarios se
encuentran: síndrome tusígeno con sensación de ardor a nivel faríngeo,
malestar general, mareos, exantemas (salpullidos, debilidad, edemas sobre
todo en los miembros inferiores y vómitos. La tolerancia (acostumbramiento)
es muy rápida y obliga a cambiar las dosis o de medicamento.

El enalapril forma parte de una familia de inhibidores de la ECA:


Captopril, lisinopril, ramipril, los cuales tienen todos ellos efectos secundarios
en mayor o menor grado en pacientes sensibles a la fórmula farmacológica
del medicamento.

FARMACÉUTICA: Comprimidos Los comprimidos de enalapril cinfa 5


mg son de colores blancos, cilíndricos, biconvexos y ranurados en una de
las caras. Los comprimidos de enalapril cinfa 10 mg son de colores rojizos,
cilíndricos, biconvexos y ranurados en una de las caras.

Los comprimidos de enalapril cinfa 20 mg son de colores anaranjados,


cilíndricos, biconvexos y ranurados por una cara. Los comprimidos se
pueden dividir en mitades iguales.

132
Posología y forma de administración

La dosis debe ser individualizada según el perfil del paciente y la


respuesta de la presión arterial. Hipertensión La dosificación inicial es de 5
hasta un máximo de 20 mg, dependiendo del grado de hipertensión y del
estado del paciente (ver más adelante). Enalapril se administra una vez al
día. En la hipertensión leve, la dosis inicial recomendada es de 5 a 10 mg.
Los pacientes con un sistema renina-angiotensina aldosterona muy activo
pueden experimentar una caída excesiva de la presión arterial después de la
dosis inicial. En estos pacientes se recomienda una dosis de inicio de 5 mg o
menos y el inicio del tratamiento debe realizarse bajo supervisión médica. Un
tratamiento previo con dosis altas de diuréticos puede resultar en una
depleción de volumen y un riesgo de hipotensión cuando se inicia el
tratamiento con enalapril.

En estos pacientes se recomienda una dosis de inicio de 5 mg o


menos. Si es posible, se debe interrumpir el tratamiento con diuréticos
durante 2-3 días antes de iniciar el tratamiento con enalapril cinfa. Se debe
vigilar la función renal y el potasio sérico. La dosis habitual de mantenimiento
es 20 mg al día. La dosis máxima de mantenimiento es 40 mg al día.

Insuficiencia cardíaca/Disfunción ventricular izquierda


asintomática

En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática, enalapril se


usa junto con diuréticos, y si es apropiado, con digitálicos o betabloqueantes.
La dosis inicial de enalapril en pacientes con insuficiencia cardíaca
sintomática o disfunción ventricular izquierda asintomática es de 2,5 mg y se
debe administrar bajo estrecha supervisión médica para determinar el efecto
inicial sobre la presión arterial. Si no se produce hipotensión sintomática
después del inicio del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con enalapril, o
si aparece y se trata con éxito, debe aumentarse la dosis gradualmente
hasta la dosis de mantenimiento habitual de 20 mg, administrada en una o
dos tomas, según la tolerancia del paciente. Este ajuste de la dosis puede

133
realizarse a lo largo de un periodo de 2 a 4 semanas. La dosis máxima es de
40 mg al día administrada en dos tomas.

Insuficiencia renal: En general, deben prolongarse los intervalos


entre las dosis de enalapril y/o reducirse la posología.

Personas de edad avanzada La dosis debe adecuarse a la función


renal del paciente de edad avanzada.

Población pediátrica Hay limitada experiencia en estudios clínicos


sobre el uso de enalapril en población pediátrica hipertensa.

Para los pacientes que puedan tragar los comprimidos, la dosis debe
ser individualizada según el perfil del paciente y la respuesta de la presión
arterial. La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg en pacientes de 20 a <
50 kg y de 5 mg en pacientes 50 kg enalapril se administra una vez al día.
Se debe ajustar la dosis según las necesidades del paciente hasta un
máximo de 20 mg al día en pacientes de 20 a < 50 kg y 40 mg en pacientes
de 50 kg. No se recomienda enalapril en recién nacidos y pacientes
pediátricos con filtración glomerular < 30 ml/min/1,73 m2 , ya que no hay
datos disponibles.

Forma de administración

Vía oral. Los alimentos no afectan la absorción de enalapril cinfa.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a cualquier otro inhibidor de la


ECA.

Antecedentes de angioedema asociado con tratamiento previo con


inhibidor de la ECA.

Angioedema hereditario o idiopático.

Segundo y tercer trimestres del embarazo.

El uso concomitante de enalapril con medicamentos con aliskirén está


contraindicado en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (TFG
< 60 ml/min/1,73 m2).

134
Indicaciones

ƒ Hipertensión arterial.

ƒ Insuficiencia cardíaca sintomática.

ƒ Prevención de la insuficiencia cardíaca con disfunción ventricular


izquierda asintomática (fracción de eyección < 35%).

NOMBRES COMERCIALES:

Acetensil®, Baripril®, Clipto®, Crinoren®, Dabonal®, Herten®,


Hipoartel®, Iecatec flas®, Iecatec®, Insup®, Naprilene®, Neotensin®,
Pressitan®, Renitec®.

Existen comercializados preparados genéricos de enalapril.


Existen preparados multicomponentes que contienen enalapril en su
composición:

135
5.10. AMLODIPINO

El amlodipino es un fármaco que se usa


para tratar la hipertensión y la enfermedad de las
arterias coronarias. Es un bloqueador de canales
de calcio de duradero que pertenece al grupo de
las dihidropiridinas y trabaja parcialmente en la
vasodilatación. Aunque los bloqueadores de
canales de calcio usualmente no se recomiendan
en aquellos que presenten insuficiencia cardíaca, se puede usar amlodipino
si otras medicaciones no son suficientes para tratar la hipertensión o la
angina

Propiedades farmacocinéticas

Absorción, distribución, unión a proteínas plasmáticas: Después


de la administración oral a dosis terapéuticas, amlodipino se absorbe bien,
alcanzando concentraciones máximas en sangre a las 6-12 horas de la
administración. La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y
el 80%. El volumen de distribución es aproximadamente de 21 1/Kg. En los
estudios “in vitro” se ha demostrado que aproximadamente el 97,5% del
amlodipino circulante está unido a las proteínas plasmáticas. La
biodisponibilidad de amlodipino no se ve afectada por la ingesta de
alimentos.

Metabolismo/Eliminación La semivida plasmática de eliminación


final es de unas 35-50 horas, y permite la administración una vez al día.
Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hígado hasta metabolitos
inactivos eliminándose por la orina hasta el 10% del fármaco inalterado y el
60% de los metabolitos.

Insuficiencia hepática En pacientes con insuficiencia hepática, los


datos clínicos disponibles son muy limitados en relación con la
administración de amlodipino. En pacientes con insuficiencia hepática el

136
aclaramiento de amlodipino disminuye, lo que origina una mayor semivida y
un incremento del AUC de aproximadamente 40-60%.

Personas de edad avanzada El tiempo para alcanzar las


concentraciones plasmáticas máximas de amlodipino es similar en personas
de edad avanzada y jóvenes. El aclaramiento de amlodipino tiende a
disminuir con el consiguiente aumento de la AUC y la semivida de
eliminación en pacientes de edad avanzada. El aumento de la AUC y la
semivida de eliminación en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
fueron los esperados para el grupo de edad de los pacientes estudiados.

Población pediátrica Se ha realizado un estudio farmacocinético


poblacional en 74 niños hipertensos con edades comprendidas entre 1 y 17
años (34 pacientes de 6 a 12 años y 28 pacientes entre 13 y 17 años) que
recibieron entre 1,25 y 20 mg de amlodipino administrados una vez o dos
veces al día. El aclaramiento oral típico (CL/F) en niños de 6 a 12 años y en
adolescentes de 13-17 años de edad fue de 22,5 y 27,4 l/h, respectivamente
en varones y de 16,4 y 21,3 l/h, respectivamente en mujeres. Se observó
una gran variabilidad en la exposición entre individuos. Los datos notificados
en niños menores de 6 años son limitados.

Posología y forma de administración

Adultos Tanto para la hipertensión arterial como para la angina, la


dosis inicial habitual es 5 mg de Amlodipino Alter, una vez al día, que puede
aumentarse hasta una dosis máxima de 10 mg, según la respuesta individual
del paciente. En pacientes hipertensos, Amlodipino Alter se ha utilizado en
combinación con diuréticos tiazídicos, alfabloqueantes, betabloqueantes o
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. En angina,
Amlodipino Alter se puede utilizar en monoterapia o en combinación con
otros medicamentos antianginosos en pacientes con angina refractaria a los
nitratos y/o para ajustar la dosis de betabloqueantes.

Poblaciones especiales

Pacientes de edad avanzada Amlodipino Alter, a dosis similares, se


tolera bien, tanto en pacientes de edad avanzada como en pacientes más

137
jóvenes. Aunque se recomienda un régimen de dosis normal, el aumento de
la dosis debe realizarse con precaución en los pacientes de edad avanzada

Pacientes con insuficiencia hepática: No se han establecido


recomendaciones de dosis en pacientes con insuficiencia hepática de leve a
moderada, por lo tanto se debe seleccionar con precaución la dosis y se
debe comenzar con el rango inferior de la dosis. La farmacocinética de
amlodipino no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática grave.
En pacientes con insuficiencia hepática grave, amlodipino se debe iniciar con
la dosis más baja y el ajuste de dosis se debe hacer lentamente.

Pacientes con insuficiencia renal Los cambios en las


concentraciones plasmáticas de amlodipino no se correlacionan con el grado
de insuficiencia renal, por lo tanto se recomiendan las dosis normales.
Amlodipino no es dializable.

Forma de administración
Comprimido para administración oral.

Contraindicaciones
Amlodipino está contraindicado en pacientes con:
Hipersensibilidad al principio activo, a los derivados de las dihidropiridina.
Hipotensión grave.

Shock (incluyendo shock cardiogénico).

Obstrucción del conducto arterial del ventrículo izquierdo (por ejemplo:


estenosis aórtica grave)

Insuficiencia cardiaca hemodinámicamente inestable tras infarto agudo de


miocardio.

Indicaciones
Hipertensión arterial
ƒAngina de pecho vasoespástica y crónica estable

NOMBRES COMERCIALES:
Astudal®, Norvas® y Zabart®
Existen comercializadas formas génericas con amlodipino.: Balzak®, Balzak
HCT®, Caduet®, Capenon®,

138
5.11. CAPTOPRIL

El captopril es un inhibidor de
la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) que actúa
bloqueando la proteína peptidasa del
centro activo de la misma.
El captoprilo inhibe la
dipeptidasa de peptidilo, una enzima
convertidora que hidroliza la angiotensina I en angiotensina II e inactiva a la
bradicina, un potente vasodilatador que actúa al menos en parte por
estimulación de la secreción de óxido nítrico y prostaciclina. La actividad
hipotensora del captoprilo es resultado de una acción inhibitoria sobre el
sistema renina-angiotensina y una estimulante del sistema calicreína-cinina.
FARMACOLOGÍA
El captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(E.C.A.), la cual convierte a la angiotensina I en angiotensina II, que una
potente sustancia vasoconstrictora endógena.
Mecanismo de acciónEl mecanismo de acción del captopril no está
aún bien aclarado. Sus efectos beneficiosos en la hipertensión arterial y en
la insuficiencia cardíaca aparecen como resultado primario de la supresión
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aunque no existe una relación
fuerte entre los niveles de renina y la respuesta al medicamento. La renina
es una enzima sintetizada por los riñones, es liberada a la circulación donde
éste actúa sobre el sustrato globulínico del plasma para producir
angiotensina I, un decapéptido relativamente inactivo. La angiotensina I es
convertida por una enzima convertidora de la angiotensina, a angiotensina II,
una sustancia que es un potente vasoconstrictor endógeno. La angiotensina
II estimula también la secreción de aldosterona de la corteza suprarrenal,
contribuyendo a la retención de sodio y líquidos. El captopril previene la
conversión de angiotensina I a angiotensina II por inhibición de la enzima
conversora de la angiotensina (ECA), una hidrolasa carboxi peptidilpéptido.
Los inhibidores ECA reducen la resistencia arterial periférica.

139
Composición
Cada tableta contiene 50 mg de captopril.
Farmacocinética
Absorción: Rápida, y al menos el 75 % se absorbe en el tracto
gastrointestinal. La absorción se reduce de un 30 a un 40 % en presencia de
alimentos.
Unión a proteínas: Baja (del 25 al 30 %), principalmente a la albúmina.
Metabolismo: Hepático.
Vida media: Inferior a 3 horas; aumenta en la insuficiencia renal (de
3,5 a 32 horas). *Comienzo de la acción: Dosis única: De 15 a 60 minutos.
Tiempo hasta la concentración sérica máxima: De 30 a 90 minutos.
Tiempo hasta el efecto máximo: De 60 a 90 minutos.
Duración de la acción: Dosis única, Aproximadamente de 6 a 12
horas; relacionada con la dosis.
Eliminación: Renal, del 40 al 50 % inalterado. En la leche materna se
excreta en concentraciones de aproximadamente el 1 % de las
concentraciones sanguíneas maternas. Se puede eliminar por hemodiálisis.

POSOLOGÍA
La dosis deberá ser individualizada.

Dosis usual para adultos: Antihipertensivo: Inicial: Oral, 12,5 mg dos


o tres veces al día, la dosificación debe aumentarse después de una o dos
semanas a 25 mg dos o tres veces al día.

Vasodilatador: Insuficiencia cardíaca congestiva: Inicial: Oral, 12,5


mg dos o tres veces al día, la dosificación debe incrementarse gradualmente
según necesidades diariamente hasta 50 mg dos o tres veces al día. Si
posteriormente se necesita incrementar la dosificación, se recomienda que
se haga después de un intervalo de dos semanas con el fin de que los
efectos complejos del captopril se hagan patentes.

Infarto al miocardio: El tratamiento puede iniciarse tempranamente


desde los tres días después del infarto al miocardio. Después de
administrarse una dosis inicial de 6,25 mg, el tratamiento debe aumentarse a
37,5 mg diarios, divididos en varias dosis de acuerdo con la tolerancia. El
captopril debe entonces aumentarse, de acuerdo con la tolerancia, a 75 mg

140
diarios divididos en varias dosis, durante los próximos días, y a una dosis
final de 150 mg diarios en dosis divididas, durante las semanas siguientes.

Nefropatía diabética: La dosis diaria recomendada es de 75 a 100


mg en dosis divididas. Si se requiriera una mayor reducción de la presión
arterial, pueden utilizarse otros agentes antihipertensivos
concomitantemente, como diuréticos, bloqueadores beta, agentes de acción
central o vasodilatadores.

Mantenimiento: Oral, 25 a 100 mg dos o tres veces al día.

Prescripción usual límite para adultos: Hasta 450 mg por día.


Dosis pediátricas usuales: Recién nacidos: Inicial: Oral, 10 mcg (0,01 mg)
por kg de peso corporal dos o tres veces al día, la dosificación será ajustada
según necesidad y tolerancia.

Niños: Inicial: Oral, 300 mcg (0,3 mg) por kg de peso corporal a
intervalos de 8 a 24 horas a la dosis mínima efectiva.

Sobredosificación: La corrección de la hipotensión debe ser de


capital importancia. La expansión de volumen con una solución intravenosa
salina isotónica es el tratamiento de elección para la restauración de la
presión arterial. Aun cuando el captopril puede ser extraído de la circulación
en el adulto mediante hemodiálisis, no se tienen suficientes datos respecto a
la efectividad de la hemodiálisis para extraerlo de la circulación en recién
nacidos y en niños. La diálisis peritoneal no es efectiva para extraer el
captopril; no hay información suficiente respecto a la exanguinotransfusión
para extraer el captopril de la circulación general.

Indicaciones

Tratamiento de la hipertensión arterial. En


pacientes con función renal alterada,
particularmente por enfermedad
del colágeno vascular, el captopril debe ser
reservado para pacientes hipertensos los cuales

141
también han desarrollado efectos colaterales a otros medicamentos o no han
respondido satisfactoriamente a otros medicamentos. El captopril es efectivo
sólo y en combinación con otros agentes antihipertensivos, especialmente
diuréticos del tipo de la tiazidas. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
congestiva, en pacientes que no han respondido a la terapia con diuréticos y
digitálicos. Sin embargo, los efectos beneficiosos de captopril en la
insuficiencia cardíaca congestiva no requieren de la presencia de digitálicos.
Tratamiento de hipertensión neonatal y en el tratamiento de insuficiencia
cardíaca congestiva en recién nacidos y niños. Infarto
al miocardio. Nefropatía diabética.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al medicamento o a otro cualquier inhibidor de la


enzima conversora de la angiotensina. Embarazo. Lactancia materna.

NOMBRES COMERCIALES:
 Capoten®
 Cesplon®
 Cesplon cor®
 Tensoprel®
 Captosina®
Existen presentanciones multicomponentes que contienen captoprilo
en su composición:
 Cesplon plus®
 DilabarDiu®
 Ecadiu®
 Ecazide®

142
5.12. LISINOPRIL

Lisinopril es un fármaco de la
clase inhibidor del enzima convertidor de
angiotensina (IECA) que se usa
principalmente en el tratamiento
de hipertensión, insuficiencia
cardíaca, infarto de miocardio y también
para prevenir complicaciones renales y retinales de la diabetes.o mejorar la
enfermedad nefropatía
PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS
Lisinopril es un inhibidor del ECA no sulfidrílico activo por vía oral.
AbsorciónTras la administración oral de lisinopril, las
concentraciones séricas máximas se presentan en alrededor de 7 horas,
aunque hubo una tendencia a un pequeño retraso en la consecución de
estas concentraciones séricas máximas en pacientes con infarto agudo de
miocardio. Según la recuperación urinaria, la absorción media de lisinopril es
del 25 %, con una variabilidad interpacientes del 6-60 % en el intervalo de
dosis estudiado (5-80 mg). En los pacientes con insuficiencia cardiaca, la
biodisponibilidad absoluta se reduce
aproximadamente un 16 %. La absorción de lisinopril no se altera en
presencia de alimentos.
Distribución Lisinopril no parece unirse a proteínas séricas diferentes
del enzima conversor de angiotensina (ECA). Losestudios en ratas indican
que lisinopril apenas atraviesa la barrera hematoencefálica.
Eliminación Lisinopril no sufre metabolismo, y se excreta sin cambios
en la orina. Tras la administración múltiple,lisinopril presenta una semivida
de acumulación eficaz de 12,6 horas. El aclaramiento de lisinopril
enpacientes sanos es aproximadamente de 50 ml/min. La disminución de las
concentraciones séricas muestrauna fase terminal prolongada, que no
contribuye a la acumulación del fármaco. Esta fase terminalprobablemente
representa una unión saturable al ECA y no es proporcional a la dosis.

143
Alteración hepática La alteración hepática en pacientes cirróticos
produjo una disminución de la absorción de lisinopril(alrededor de un 30 %,
determinado mediante recuperación urinaria) y un aumento en la
exposición(alrededor de un 50 %) en comparación con personas sanas
debido a una disminución del aclaramiento.
Alteración renal La alteración renal disminuye la eliminación de
lisinopril, que se excreta a través de los riñones, aunqueesta disminución
sólo comienza a ser clínicamente importante cuando la tasa de filtración
glomerular esinferior a 30 ml/min. En la alteración renal leve a moderada
(aclaramiento de creatinina 30-80 ml/min), elABC medio aumentó
únicamente en un 13%, mientras que en la alteración renal grave
(aclaramiento decreatinina 5-30 ml/min) este valor se incremento de 4 a 5
veces.Lisinopril puede eliminarse mediante diálisis. Durante 4 horas de
hemodiálisis, las concentracionesplasmáticas de lisinopril disminuyeron un
promedio del 60 %, con un aclaramiento por diálisis de entre 40y 55 ml/min.
Insuficiencia cardiaca Los pacientes con insuficiencia cardiaca
presentan una exposición mayor a lisinopril en comparación conpersonas
sanas (aumento promedio del ABC del 125 %), aunque según la
recuperación urinaria de este
fármaco, existe una disminución de la absorción de alrededor del 16
% en comparación con dicho grupo de personas sanas.
Ancianos Los pacientes ancianos tienen concentraciones sanguíneas
mayores y valores superiores del área bajo lacurva de la concentración
frente al tiempo (aumento de alrededor del 60 %) en comparación con
laspersonas jóvenes.
PediatríaEl perfil farmacocinético de lisinopril se estudió en 29
pacientes pediátricos hipertensos, de edades comprendidas entre los 6 y 16
años de edad, con una TFG superior a 30 ml/min/1,73m2. Después de
administrar dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg, las concentraciones plasmáticas
máximas en estado de equilibrio de lisinopril se dieron en un periodo de 6
horas, y la extensión de la absorción, basada en la recuperación urinaria, fue
aproximadamente del 28%. Estos valores fueron similares a los obtenidos
previamente en adultos.

144
Los valores de AUC y Cmax en niños en este estudio fueron
consistentes con los observados en adultos
Posología y forma de administración
HipertensiónLisinopril puede utilizarse en monoterapia o en
combinación con otras clases de medicamentos antihipertensivos.
Dosis inicial
En pacientes con hipertensión, la dosis inicial normal recomendada es
de 10 mg. Los pacientes con un sistema renina-angiotensina-aldosterona
muy activado (en concreto con hipertensión vasculorrenal, depleción de sal
y/o volumen, descompensación cardiaca o hipertensión grave) pueden sufrir
un descensoexcesivo de la presión arterial tras la dosis inicial. En estos
pacientes se recomienda una dosis inicial de 2,5–5 mg y el inicio del
tratamiento deberá hacerse bajo supervisión médica. En caso de alteración
renal se precisa una dosis inicial menor.
Dosis de mantenimiento
La dosis de mantenimiento eficaz habitual es de 20 mg, administrados
en una dosis única diaria. En general, si no puede lograrse el efecto
terapéutico deseado en un periodo de 2 a 4 semanas con un nivel de dosis
concreto, éste puede aumentarse de forma adicional. La dosis máxima
utilizada en los ensayos clínicos controlados a largo plazo fue de 80 mg/día.
Pacientes tratados con diuréticos
Tras el inicio del tratamiento con lisinopril puede producirse
hipotensión sintomática, la cual es más probable en pacientes que reciben
terapia simultánea con diuréticos. Por consiguiente, se recomienda
precaución, puesto que estos pacientes pueden tener depleción de volumen
y/o sal. Si fuera posible, se suspenderá el diurético de 2 a 3 días antes de
comenzar el tratamiento con lisinopril. En pacientes hipertensos en los que
no puede suspenderse el diurético, el tratamiento con lisinopril deberá
iniciarse con una dosis de 5 mg. La función renal y la concentración sérica
de potasio deberán ser monitorizadas. La posología posterior de lisinopril
deberá ajustarse según la respuesta de la presión arterial. En caso
necesario, puede reanudarse el tratamiento diurético.
Uso en pacientes pediátricos hipertensos de 6-16 años de edad

145
La dosis inicial recomendada es de 2,5 mg una vez al día en
pacientes de 20 a <50 kg, y 5 mg una vez al día en pacientes ≥ 50 kg. La
dosis debe ajustarse individualmente hasta un máximo de 20 mg diarios en
pacientes que pesen entre 20 y <50 kg, y 40 mg en pacientes ≥ 50 kg. No se
han estudiado dosis superiores a 0,61 mg/kg (o superiores a 40 mg) en
pacientes pediátricos (ver sección 5.1).
En niños con función renal disminuida, debe considerarse una dosis
inicial menor o un intervalo de dosificación mayor.
Insuficiencia cardiaca: En pacientes con insuficiencia cardiaca
sintomática, lisinopril deberá utilizarse como tratamiento adyuvantede los
diuréticos y, en su caso, de digitálicos o beta-bloqueantes. Puede
comenzarse con una dosis inicial de2,5 mg una vez al día, que deberá
administrarse bajo supervisión médica para determinar el efecto inicialsobre
la presión arterial. El aumento de la dosis de lisinopril deberá realizarse:
En incrementos no mayores de 10 mg
Con intervalos no inferiores a 2 semanas
Hasta alcanzar la dosis más alta tolerada por el paciente hasta un
máximo de 35 mg una vez al día
El ajuste de dosis deberá basarse en la respuesta clínica individual de
cada paciente.
Forma de administración
Lisinopril debe administrarse de forma oral en una dosis única diaria.
Como con todas las demás medicaciones que se toman una vez al día,
lisinopril se debe tomar a aproximadamente la misma hora cada día. La
absorción de lisinopril comprimidos no se afecta por la comida. La dosis
debe ser individualizada de acuerdo al perfil del paciente y la respuesta de la
presión sanguínea.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno
de los excipientes incluidos en la sección 6 o cualquier
otro inhibidor del enzima conversor de angiotensina
(ECA).
Antecedentes de angioedema asociado a un

146
tratamiento previo con un inhibidor del ECA
Angioedema hereditario o idiopático.
Segundo y tercer trimestres del embarazo (ver secciones 4.4 y 4.6.).
El uso concomitante de Lisinopril ratiopharm con medicamentos con
aliskirén está contraindicado en pacientes con diabetes mellitus o
insuficiencia renal (TFG<60 ml/min/1,73m2)
Indicaciones terapéuticas
Hipertensión: Tratamiento de lahipertensión.
Insuficiencia cardiaca: Tratamiento de la insuficiencia cardiaca
sintomática.
Infarto agudo de miocardio: Tratamiento a corto plazo (6 semanas)
de pacientes hemodinámicamente estables en las 24 horas siguientes a un
infarto agudo de miocardio.
Complicaciones renales de la diabetes mellitus: Tratamiento de la
enfermedad renal en pacientes hipertensos con diabetes mellitus Tipo 2 y
nefropatíaincipiente.
Nombres comerciales
Doneka®
Iricil®
Likenil®,
Prinivil®
Zestril®.
También existen compuestos genéricos de lisinopril.
Existen comercializadas presentaciones multicomponentes que contienen
lisinopril en su composición:
Doneka plus®
Iricil plus®
Prinivil plus®
Tensikey complex®
Zestoretic®

147
5.13. FELODIPINO

La felodipina, es un compuesto que


pertenece al grupo de las dihidropiridinas. En
farmacología, la felodipina es un
medicamento que actúa como un bloqueador
de los canales de calcio de acción duradera
usado en medicina como antihipertensivo.Es
una dihidropiridina con efectos muy similares
al de la nifedipina y la amlodipina con cierta
mayor especificidad vascular.
Propiedades farmacocinéticas
Absorción: Felodipino se absorbe completamente tras la
administración oral. Con los comprimidos de liberación prolongada, la fase
de absorción se prolonga obteniendo concentraciones plasmáticas dentro
del margen terapéutico durante 24 horas. Con la formulación de liberación
prolongada, la concentración plasmática máxima se alcanza a las 3-5 horas
tras la administración. El estado estacionario se alcanza aproximadamente a
los 3 días del inicio del tratamiento. Debido al elevado efecto de primer paso,
únicamente el 15% de la dosis administrada se encuentra disponible a nivel
sistémico.
Distribución: Felodipino se une a proteínas plasmáticas en más del
99 %. El volumen de distribución es de aproximadamente 10 l/kg en el
estado estacionario, lo que indica que felodipino se distribuye ampliamente
por los tejidos. Durante el tratamiento a largo plazo no existe acumulación
significativa. Metabolismo: Felodipino es ámpliamente metabolizado en el
hígado por CYP3A4. Todos los metabolitos identificados son inactivos.
Eliminación: No se detecta principio activo inalterado en orina. La
semivida de eliminación de felodipino en la fase terminal es de 25 horas. Los
metabolitos hidrofílicos inactivos derivados de la biotransformación hepática,
se excretan principalmente por vía renal (alrededor del 70 %), mientras que
el resto se excreta por las heces. El aclaramiento plasmático es de 1100 ml/l
y depende del flujo sanguíneo hepático.

148
Ancianos: En ancianos se han observado concentraciones
plasmáticas más elevadas.
Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática se
han observado concentraciones plasmáticas hasta 100% más elevadas.
Insuficiencia renal: La cinética de felodipino no se ve afectada en pacientes
con insuficiencia renal, aunque pueden acumularse sus metabolitos inactivos
en caso de fallo renal.
Efecto de los alimentos: La ingesta simultánea de alimentos grasos
afecta a la velocidad de absorción, pero no a la cantidad absorbida de
felodipino. Concretamente, se ha observado una concentración plasmática
máxima de 2 a 2,5 veces superior con la administración de felodipino
después de una comida rica en grasas comparado con la administración en
ayunas.
POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN
La dosificación debe ajustarse a los requerimientos individuales del
paciente. Felodipino Géminis debe administrarse, por norma general, de la
siguiente manera:
La dosis inicial recomendada es de 5 mg de felodipino una vez al día.
Si es necesario podrá aumentarse la dosis a 10 mg de felodipino al día, o
bien añadir otro agente antihipertensivo. Los incrementos de dosis deben
realizarse a intervalos de al menos dos semanas. La dosis de mantenimiento
habitual corresponde a 5-10 mg al día. La dosis máxima diaria de felodipino
es de 10 mg.
Ancianos En pacientes ancianos debe adaptarse la dosis inicial
recomendada. Incrementos posteriores de la dosificación deben realizarse
con especial precaución.
Insuficiencia renal La farmacocinética no se ve afectada
significativamente en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada.
Se debe tener precaución con la administración de felodipino a pacientes
con insuficiencia renal grave.
Insuficiencia hepática En pacientes con insuficiencia hepática de
leve a moderada se recomienda empezar el tratamiento con la mínima dosis
terapéutica eficaz de felodipino. La dosis sólo debe incrementarse tras

149
sopesar los efectos beneficiosos frente a los riesgos. Está contraindicado en
pacientes con insuficiencia hepática grave.
Niños Felodipino no se debe utilizar en niños, ya que su seguridad y
eficacia no se ha establecido en este grupo de población.
Método de administración: Los comprimidos de liberación
prolongada deben administrarse por la mañana con ayuda de suficiente
cantidad de líquido (ej.: un vaso de agua, pero NO con zumo de pomelo) Los
comprimidos de liberación prolongada deben tragarse enteros, y no se
deben masticar ni fraccionar. Los comprimidos pueden tomarse con el
estómago vacío o con una comida ligera, evitando comidas pesadas ricas en
grasas.
Contraindicaciones
Felodipino está contraindicado en casos de:
Hipersensibilidad a felodipino (u otras dihidropiridinas) o cualquiera de
los excipientes.
Shock cardiogénico (como con otros antagonistas de los canales de
calcio, el tratamiento debe interrumpirse en pacientes que desarrollen shock
cardiogénico).
Estenosis aórtica o mitral grave.
Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica.
Angina de pecho inestable.
Infarto de miocardio agudo (durante las últimas 4-8 semanas).
Insuficiencia cardíaca descompensada.
Insuficiencia hepática grave.
Durante el embarazo.
INDICACIONES ƒ
Hipertensión arterial. ƒ
Angina de pecho
NOMBRES COMERCIALES:
Perfudal®, Plendil®

150
6. HIPOGLICEMIANTES

151
6.1. INSULINA

DESCRIPCIÓN

La insulina regular rDNA es una


insulina producida por una cepa de
Escherichia coli que ha sido alterada
genéticamente para producir la insulina
humana. La insulina regular está
constituida por cristales de insulina-zinc
disueltos en un fluido para inyección y es idéntica en todo a la insulina
humana, sin ninguna modificación estructural ni añadidos para modificar su
acción. La insulina regular tiene un efecto rápido y una acción relativamente
corta (4 a 12 horas) en comparación con otras insulinas.

Mecanismo de acción: la insulina regular es idéntica a la insulina


humana en cuanto a su cinética de unión al receptor de la insulina. La
actividad principal de las insulinas, es la regulación del metabolismo de la
glucosa. La insulina y sus análogos reducen los niveles de glucemia
mediante la estimulación de la captación periférica de glucosa,
especialmente por parte del músculo esquelético y del tejido adiposo, y la
inhibición de la producción hepática de glucosa. Además, la insulina inhibe la
lipolisis en el adipocito, inhibe la proteolisis y estimula la síntesis de
proteínas.

FARMACOCINÉTICA: la insulina regular se administra por vía


subcutánea o intravenosa. Por vía subcutánea, la biodisponibilidad de la
insulina varía según el tipo de insulina, sitio y técnica de aplicación y el uso
simultáneo de otros tipos de insulina. En la mayoría de los pacientes, la
insulina regular administrada subcutáneamente se absorbe rápidamente,
alcanzando los máximos niveles plasmáticos al cabo de 2 horas. Los efectos
hipoglucemiantes se mantienen entre 6 y 8 horas.

La insulina regular pertenece a la categoría de las insulinas prandiales


debido a que su acción rápida permite amortiguar los aumentos glucémicos
de las comidas.

Toxicidad: no se han llevado a cabo estudios sobre la toxicidad de la


insulina regular ya que se trata de una molécula idéntica a la que es
excretada por el organismo

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Tratamiento de la diabetes mellitus:

Administración intravenosa:

152
La administración intravenosa de insulina se utiliza tan solo a nivel
hospitalario, generalmente por infusión en soluciones de suero glucosado,
en casos de graves hiperglucemias, coma hiperosmolar, cetoacidosis, etc

Administración intramuscular:

La insulina regular se administra por vía intramuscular cuando es


necesaria una acción más rápida o cuando no es posible la administración
subcutánea

Administración subcutánea:

Las dosis de insulina regular deben ser ajustadas para cada paciente.
En la gran mayoría de los casos, la insulina regular se utiliza mezclada con
otras insulinas de mayor duración. Las dosis de insulina regular promedio
suelen oscilar entre 0.5 a 1.0 U.I. por kg de peso corporal. Las necesidades
metabólicas basales representan 40 a 60% de las necesidades diarias
totales. La inyección subcutánea debe llevarse a cabo 15-20 minutos antes
de las comidas.

Contraindicaciones y precauciones

La insulina regular está contraindicada en el caso de hipoglucemia o


en aquellos pacientes que hayan mostrado una hipersensibilidad cualquiera
de los componentes de su formulación. No debe usarse en bombas de
insulina externa o implantada ni en bombas peristálticas con tubos de
silicona.

Los potenciales efectos adversos asociados a todas las insulinas son


la hipoglucemia y la hipokaliemia. Se tomarán precauciones especiales en
aquellos pacientes predispuestos, como por ejemplo los que tengan
neuropatías o estén bajo tratamiento con fármacos que reducen el potasio.
Otros efectos adversos potenciales son la lipodistrofia y las reacciones de
hipersensibilidad.

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

La insulina regular clasifica dentro de la categoría A de riesgo en el


embarazo. Numerosos estudios clínicos avalan el uso de la insulina regular
durante el embarazo, siendo esencial que las pacientes con diabetes
preexistente o gravídica mantengan un buen control metabólico durante la
gestación. Existen numerosas evidencias que indican que el control de la
hiperglucemia durante el embarazo reduce el riesgo de macrosomía (peso
excesivo del feto). La necesidad de insulina puede disminuir durante el
primer trimestre del embarazo y generalmente aumenta durante el segundo
y tercer trimestres. Inmediatamente después del parto, la necesidad de

153
insulina disminuye de forma rápida, con el correspondiente riesgo de
hipoglucemia. Por esta razón es esencial un control cuidadoso de la glucosa.

No existen restricciones sobre el uso de insulina regular durante la


lactancia. Durante este periodo, las mujeres pueden necesitar ajustes de la
dosis de insulina así como de la dieta.

REACCIONES ADVERSAS

Hipoglucemia: es la reacción adversa más frecuente


de la insulina, que de acuerdo a su gravedad se manifiesta
clínicamente por signos neuroglucopénicos (sudación,
hambre, parestesias, palpitaciones, temblor, ansiedad,
confusión, desvanecimiento, visión borrosa) en caso de
hipoglucemias leves a moderadas, o por crisis convulsivas y coma en caso
de hipoglucemias severas

Alergia a la insulina: es consecuencia de respuestas inmunológicas


a contaminantes menores de las preparaciones de insulina, a agregados de
insulina, a insulina desnaturalizada o a sustancias que se añaden a su
formulación como protamina, zinc, fenol u otros. Suele ser bastante rara,
pero potencialmente peligrosa. Se caracteriza por producir rash con prurito
en todo el cuerpo, disnea, pulso rápido, reducción de la presión arterial y
sudoración. También se han descrito reacciones localizadas y mialgias
generalizadas debidas al preservativo (cresol) utilizado en la formulación

Al igual que con cualquier terapia insulínica, se puede producir una


lipodistrofia en el punto de inyección que retrase la absorción local de la
insulina. La rotación continua del punto de inyección dentro de una misma
área de inyección puede ser útil para reducir o evitar estas reacciones.

Sobredosis: puede producirse hipoglucemia como resultado de un


exceso de insulina en relación con la ingesta de hidratos de carbono, con la
práctica de ejercicios o con ambas. Es necesario en estos casos ajustes en
los tres parámetros: dosis de insulina, dieta y ejercicio. En el caso de
episodios de hipoglucemia graves con coma, convulsiones o alteraciones
neurológicas se debe proceder a la inyección de glucagón
subcutáneo/intramuscular o a la administración intravenosa de glucosa.

PRESENTACIONES

ACTRAPID NOVOLET®, ACTRAPID INNOLET®


ACTRAPID FLEXPEN®, ACTRAPID® vial (los 4 medicamentos
anteriores son equivalentes)

154
6.2. SULFANILURIAS

FARMACOLOGIA DE LAS
SULFONILUREAS

Además de actuar sobre el canal KATP,


inhibiendo la salida de potasio de la célula b
pancreática lo que conduce a la depolarización
de la membrana y a la entrada de Ca extracellular
que, a su vez, favorece la exocitosis de los
gránulos de insulina, se han comprobado unos
efectos extrapancreáticos de las sulfonilureas.

Estudios in vitro utilizando páncreas perfundido de rata han


demostrado que las sulfonilureas estimulan la secreción de insulina de
manera bifásica. El efecto insulinotrópico aumenta en presencia de
hiperglucemia y, al parecer aumenta la sensibilidad de la célula b
pancreática a los diferentes tipos de estímulo (15). No hay evidencia, por el
contrario, de que las sulfonilureas aumenten la síntesis lícita de insulina.

La disponibilidad sistémica de la insulina depende no sólo de su


secreción por el páncreas sino también de su aclaramiento hepático.
Algunos estudios sugieren que las sulfonilureas pueden reducir la extracción
hepática de insulina, aumentando por tanto las concentraciones periféricas y,
en efecto, en el higado perfundido de rata disminuye significativamente la
captación de insulina. Estos efectos sobre el hígado son más difíciles de
demostrar en el hombre. La medida directa del aclaramiento de insulina
después de la supresión endógena de la secreción de insulina inducida por
la somatostatina no mostró ningún cambio con la adimistración de
glibenclamida intravenosa.

También existe controversia sobre la capacidad de las sulfonilureas


para aumentar la sensibilidad a la insulina de algunas células y en qué
medida este aumento de sensibilidad contribuiría a los efectos
hipoglucemiantes. La capacidad de estos fármacos para reducir los niveles
de glucosa sin aumentar las concentraciones de insulina es difícil de explicar
sin aceptar de que se reduce la resistencia a la insulina y algunos estudios
parecen indicar que la administración crónica de sulfonilureas mejora la
sensibilidad a la insulina (16, 17). También se ha observado un incremento
de la fijación de insulina a su receptor y se ha comunicado que la glipizida
aumenta significativamente el número de receptores insulínicos en las
membranas de hepatocitos de ratas tratadas crónicamente con sulfonilureas.

155
A pesar de estas pruebas, no hay evidencia concluyente de efectos
extrapancreáticos de las sulfonilureas ya que estas no tienen ningún efecto
en animales pancreatomizados o en pacientes con diabetes insulino-
dependiente, ni como se ha indicado antes, en sujetos de diabetes de tipo 2
en los que se anula temporalmente la secreción de insulina con
somatostatina.

FARMACOCINÉTICA

Las sulfonilureas son ácidos débiles con un volumen de distribución


entre 10 y 15 litros. Se unen extensamente a las proteínas plasmáticas (>
90%) y son metabolizadas en el hígado y eliminadas en la orina y las heces.
Las propiedades más destacadas de las sulfonilureas usadas clínicamente
se muestran en la tabla

Fármac Se Dur Dosi número


o mi-vida de ación del s diaria de dosis/dia
circulación efecto (mg)
(h) (horas)
Acetoh 0.8 12- 250 2
examida - 2.4 18 - 1500
Clorpro 28 - 24 - 100 1
pamida 48 72 - 500
Gliclazi 6- 10 - 40 - 1-2
da 15 15 320
Glipizid 1- 12 - 2.5 - 1 (-2)
a 5 14 20
Glibenc 2- 20 - 2.5 - 1-2
lamida 4 24 20
Tolbuta 3- 6- 500 2-3
mida 28 10 - 3000
Tolazo 4-7 16 - 100 1-2
mida 24 - 1000
La administración debe tener lugar media hora antes de las comidas.

La hiperglucemia parece retardar la absorción de las sulfonilureas,


aunque esto puede ser debido al efecto de la hiperglucemia sobre el vaciado
gástrico (18)

ELECCIÓN DE LA SULFONILUREA MÁS ADECUADA

No existen muchas evidencias que demuestren que una sulfonilurea


es "mejor" que otra. En función de la dosis, las sulfonilureas de segunda
generación como la glibenclamida o la glipizida son más potentes que las de
primera generación ya que son eficaces en dosis de miligramos en lugar de
gramos. Sin embargo, no existen estudios que demuestren que las
sulfonilureas de segunda generación sean capaces de rebajar los niveles de
glucosa ya rebajados por las de primera generación y, de hecho, muy pocos
pacientes transferidos de uno a otro tratamiento han mostrado una reducción
significativa en los niveles de HbA1c.

156
6.3. METFORMINA

FARMACOCINÉTICA:
Después de la administración de
metformina por vía oral un 70% se
absorbe en el intestino delgado.
Tiene una biodisponibilidad del 50 al
60% y la concentración máxima en
el plasma sanguíneo (Cmax) se
observa entre 2 y 4 horas después
de su administración. Después de su absorción gastrointestinal, se distribuye
en los tejidos corporales periféricos (300–1000 L después de una sola dosis
oral) alcanzando el estado estacionario al cabo de uno o dos días.
Prácticamente no se une a las proteínas plasmáticas. No es metabolizada en
el hígado ni en el tracto gastrointestinal, por lo que se excreta inalterada a
través del riñón (el 90% en aproximadamente 12 horas), con una vida media
de eliminación promedio de 5 horas (1,5 a 6,2 horas). La principal ruta de
eliminación de la metformina es la secreción tubular renal.
FARMACODINÁMICA
Mecanismo de acción
En el tracto digestivoEstudios realizados en junio de 2016 indican
que la metformina actúa desde el momento de ser ingerida en la flora
intestinal al favorecer el crecimiento de unas 80 especies bacterianas que
son beneficiosas al ser humano. A diferencia de medicamentos cuyo
absorción intestinal es muy baja (por ejemplo el albendazol), la metformina
es asimilada y pasa al torrente sanguíneo.

En el torrente sanguíneoLa metformina es un antihiperglicemiante


que disminuye los niveles de glucemia basal y postprandial. Este efecto se
logra principalmente mediante el control del exceso de producción hepática
de glucosa al reducir la gluconeogénesis. Además aumenta la captación
celular de glucosa, aumenta la transducción de señales de la insulina,
disminuye la síntesis de ácidos grasos y triglicéridos y aumenta la beta

157
oxidación de ácidos grasos. La metformina también aumenta la utilización
periférica de glucosa y posiblemente disminuye el apetito y la absorción de
glucosa intestinal. La metformina no afecta la secreción de insulina por el
páncreas así que no produce hipoglucemia ni hiperinsulinismo.
Los mecanismos moleculares por los cuales la metformina ejerce sus
efectos son complejos y no totalmente comprendidos. Estos mecanismos
incluyen el aumento de la fosforilación y activación de la proteína quinasa
activada por AMP (AMPK, por sus siglas en inglés), una enzima hepática
que inhibe la síntesis de glucosa y lípidos; aunque el mecanismo preciso aún
no está dilucidado ya que la metformina podría actuar directamente o bien
indirectamente para producir este efecto.
La acción de la metformina ocurre principalmente a nivel de los
hepatocitos, donde se concentra en las mitocondrias inhibiendo el complejo I
de la cadena respiratoria, suprimiendo la producción de ATP. También
produce efectos en la relación NAD+/NADH, lo cual podría explicarse por la
inhibición de la glicerol 3-fosfato deshidrogenasa mitocondrial necesaria para
la reoxidación del NAD+. El descenso relativo de ATP respecto de AMP y el
ADP, induce la activación del AMPK.
La acción de la metformina también se produce por mecanismos
independientes del AMPK, como la inhibición de la enzima fructosa-1,6-
bisfosfatasa producida por el aumento del AMP, lo cual reduce la producción
de glucosa. Así mismo, se produce la inhibición de la adenilil ciclasa,
produciéndose menos cantidad de AMP cíclico lo cual reduce la expresión
del ARNm que codifica las enzimas productoras de glucosa glucosa-6-
fosfatasa (G6Pasa) y fosfoenolpiruvato carboxiquinasa (PEPCK), tanto en
una forma independiente de AMPK como en otra vía dependiente.
Posología y forma de administración
Adultos con función renal normal (TFG ≥90 ml/min)
Monoterapia y combinación con otros antidiabéticos orales: La
dosis inicial normal es un comprimido de 500 mg u 850 mg de hidrocloruro
de metformina 2 ó 3 veces al día, administrado durante o después de las
comidas.

158
Al cabo de 10 a 15 días, la posología se ajustará en función de los
niveles de glucosa en sangre. Un aumento lento de la dosis puede mejorar la
tolerancia gastrointestinal.
La dosis máxima recomendada es de 3 g de hidrocloruro de
metformina al día, divididos en 3 tomas.
Si se pretende cambiar a partir de otro antidiabético oral, se debe
dejar de tomar éste e iniciar la terapia con metformina con la posología
indicada anteriormente.

Combinación con insulina: La metformina y la insulina pueden


utilizarse en combinación para lograr un mejor control de la glucosa
ensangre. La metformina se administra a la dosis inicial habitual de 500 mg u
850 mg 2 ó 3 veces al día,mientras que la posología de insulina se ajusta en
función de los niveles de glucosa en sangre.
Pacientes de edad avanzada: Debido al potencial deterioro de la
función renal en pacientes de edad avanzada, la posología demetformina
debe ajustarse según la función renal. Es necesaria una evaluación regular
de la función renal
Insuficiencia renal Se debe evaluar la TFG antes de iniciar el
tratamiento con productos que contengan metformina y, almenos, una vez al
año a partir de entonces. En pacientes expuestos a un mayor riesgo de
posprogresión dela insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, se
debe evaluar la función renal con mayorfrecuencia, p. ej., cada 3-6 meses.
Niños y adolescentes Monoterapia y combinación con insulina:
Metformina Bluefish puede administrarse a niños a partir de 10 años
de edad y adolescentes.
La dosis inicial habitual es de 500 mg u 850 mg una vez al día,
administrados durante o después de las comidas.
Tras 10-15 días de tratamiento, se debe ajustar la dosis en función de
los valores de glucosa en sangre. Un aumento lento de la dosis puede
mejorar la tolerancia gastrointestinal. La dosis máxima recomendada es de 2
g de hidrocloruro de metformina al día, divididos en 2-3 tomas. 4.3.

159
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al hidrocloruro de metformina o a alguno de los
excipientes enumerados en la sección 6.1
Cualquier tipo de acidosis metabólica aguda (como acidosis láctica,
cetoacidosis diabética)
Pre-coma diabético.
Insuficiencia renal grave (TFG < 30 ml/min).
Trastornos agudos que impliquen un riesgo de alteración de la función
renal como: -
deshidratación,
infección grave
shock,
Enfermedad aguda o crónica capaz de provocar una hipoxia tisular,
como: - insuficiencia cardiaca o respiratoria, - infarto de miocardio reciente, -
shock. - Insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo.
Indicaciones terapéuticas

Diabetes mellitus tipo 2 en especial en pacientes


con sobrepeso, cuando no logran control glucémico
adecuado solo con dieta y ejercicio. En ads. En
monoterapia o asociada con otros antidiabéticos orales,
o con insulina. En niños ≥ 10 años y adolescentes en
monoterapia o en combinación con insulina.

NOMBRES COMERCIALES:
 Dianben®.

160
7. HIPOGLISEMIANTES

161
7.1. GLUCAGON

El glucagón es
una hormona peptídica de
29 aminoácidos cuya principal
función es estimular la
producción de glucosa por
el hígado, aumentando así
la glucemia. Esta hormona
tiene un peso molecular de 3485 dalton y es sintetizada por las células
alfa del páncreas (en la estructura anatómica denominada islotes de
Langerhans).

Contraindicaciones
Hipersensibilidad; feocromocitoma.

Advertencias y precauciones

Administrar inmediatamente tras la reconstitución, no usar mediante


perfus. IV; en indicación terapéutica no efectivo en ayunas (durante periodo
prolongado) o en pacientes con insuf. adrenal, hipoglucemia crónica o
inducida por alcohol; en indicación diagnóstica Advertencias y precauciones
en: ayuno, insulinoma, glucagonoma o cuando se use como adyuvante en
endoscopia o radiología en diabéticos o ancianos con enf. cardiaca
conocida.

Interacciones

Acción antagónica con: insulina.

Aumenta efecto anticoagulante de: warfarina.

Efecto disminuido por: indometacina.

Aumento del pulso y presión sangínea (temporal) con:


betabloqueantes.

Embarazo
No atraviesa la barrera placentaria humana. Se ha informado de su uso en
mujeres diabéticas embarazadas y no se conocen efectos dañinos con
relación al desarrollo del embarazo y al estado de salud del feto y neonato.

162
Lactancia
El glucagón se elimina de la corriente sanguínea muy rápidamente
(principalmente por el hígado) (T/2 = 3-6 min.); de modo que la cantidad
excretada en la leche de madres en periodo de lactancia después del
tratamiento de reacciones hipoglucémicas graves, se espera que sea
extremadamente pequeña. Como el glucagón se degrada en el tracto
digestivo y no se puede absorber en su forma intacta, no ejercerá ningún
efecto metabólico en el niño. Glucagón se puede utilizar durante la lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir

Después de un episodio de hipoglucemia grave, la capacidad del


paciente para concentrarse y reaccionar podría verse afectada. Por tanto, el
paciente no debe conducir u operar maquinaria después de un episodio de
hipoglucemia grave hasta que se haya estabilizado. Después de los
procedimientos diagnósticos se han notificado casos de hipoglucemia con
poca frecuencia. Por lo tanto, se debe evitar conducir un vehículo y operar
con maquinaria hasta que el paciente haya tomado alguna comida con
hidratos de carbono.

Reacciones adversas

Náuseas.

Nombre Genérico:

Glucagón

Nombre Comercial:

Glucagen; Hypokit; Glucagón

163
8. TRATAMIENTOS: ENFERMEDADES CEREBRO -
VASCULARES Y PERIFÉRICO

164
8.1. GINKGOBILOBA

El Ginkgo es originario de China y Japón, es


un árbol legendario por las propiedades
terapéuticas que desde hace más de 4.000 años se
atribuyen a sus hojas lo que lo ha convertido en
objeto de numerosas investigaciones para
esclarecer el porqué de sus efectos terapéuticos. El
Gingko Biloba se extrae de las hojas del árbol del
Ginkgo, una especie ornamental que crece en
climas templados. Los principales agentes
farmacológicos de sus hojas son los glucósidos
flavonoides y los terpenos lactónicos que las componen. A estos elementos
químicos, propios del árbol del Ginkgo y que no se encuentran en ninguna
otra especie vegetal, se les llama ginkgólidos. Y son ellos los que lo
convierten en un potente antioxidante de radicales libres, que es la causa
subyacente de todos los cambios degenerativos en el organismo incluyendo
la pérdida de neuronas y la obstrucción de los vasos sanguíneos en el
cerebro, corazón y las extremidades.

Mecanismo de acción Ginkgo Biloba Contiene un extracto especial


obtenido de las hojas secas del árbol del Gingko Biloba. Se cree que tiene
funciones como agente neuroprotector, antioxidante, barredor de radicales
libres, estabilizador de las membranas e inhibidor del factor activador
plaquetario (PAF) por la vía del terpeno ginkgólido B. Otros efectos
farmacológicos incluyen: relajación del endotelio mediado por inhibición de la
fosfodiesterasa 3’,5’ del GMP cíclico (monofosfato de guanosina); inhibición
de la pérdida de receptores muscarínicos y alfa-adrenorreceptores
relacionados con la edad y estimulación de la captación de acetilcolina en el
hipocampo. También se ha demostrado que el extracto de Ginkgo inhibe el
depósito de material betaamiloideo. Experimentalmente se ha observado
que el efecto farmacológico de este compuesto tiene su actividad a nivel de
la circulación sanguínea por dos acciones básicas: AntiPAF y captadora de
radicales libres. Lo anterior al parecer se traduce en una mejoría de la

165
circulación arterial, capilar y venosa. Se ha mencionado o descrito que tiene
un efecto protector de la integridad estructural y funcional de la membrana
celular. En consecuencia protege contra la anoxia, mejorando y facilitando la
captación de oxígeno. Es un producto que tiene propiedades antiisquémicas,
vasodilatadoras, con su actividad como vasorregulador. Controla la síntesis
de tromboxano A2 e inhibe la agregación plaquetaria, así protege el
endotelio al disminuir el riesgo de trombosis. GINKGO BILOBA MK® cumple
con los requerimientos de la OMS al no tener más de 5 ppm de ácidos
ginkgólicos. Adicionalmente, al parecer actúa también a nivel del sistema
vestibular.

Indicaciones Ginkgo Biloba

Vasodilatador periférico. Usos en investigación/no registrados:


Tratamiento de la enfermedad de alzheimer en etapa temprana, demencia
vascular, claudicación periférica y tinnitus de origen vascular. Se han
demostrado resultados positivos con el uso del Gingko para las siguientes
condiciones: disfunción sexual secundaria al uso de inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina, enfermedad de las alturas, vasoactividad
disminuida en respuesta al frío, degeneración macular; asma e hipoxia. La
Organización Mundial de la Salud ha recomendado el uso de Gingko en
enfermedad de Raynaud, acrocianosis y síndrome postflebítico.

Posología Ginkgo Biloba

Para los pacientes con alteraciones de la memoria y demencia, la


dosis de Ginko Biloba es de 120 a 240 mg diarios, en 2 a 3 dosis. La
dosificación para los pacientes con tinnitus, y en enfermedad vascular
periférica no es más de 160 mg por día, en 2 o 3 dosis. Un periodo inicial de
6 a 12 semanas se recomienda para determinar la eficacia del Gingko
Biloba.

Contraindicaciones y advertencias Ginkgo Biloba MK®

No debe utilizarse cuando las arterias presentan alto grado de


arteriosclerosis y hayan perdido su capacidad de respuesta.

166
Precauciones Ginkgo Biloba

El problema clínico potencial más importante con el Gingko Biloba es


causado por su inhibición del factor activador plaquetario; usar con
precaución conjuntamente con warfarina, ácido acetilsalicílico, u otros
agentes antiplaquetarios porque puede aumentar el riesgo de sangrado. El
Gingko Biloba debe ser discontinuado 36 horas antes de una cirugía.

Eventos adversos Ginkgo Biloba

El Gingko Biloba es generalmente bien tolerado, con efectos


secundarios raros, generalmente leves, que incluyen: náuseas, vómito,
diarrea, cefalea, mareos, palpitaciones, inquietud, debilidad y erupciones de
la piel. Varios informes de casos de complicaciones asociadas al uso de
Gingko Biloba incluyen: hematoma subdural, sangrado, hemorragia
subaracnoidea, hemorragia intracerebral; no se ha establecido la mortalidad
de estos acontecimientos.

Interacciones farmacológicas Ginkgo Biloba

Se han reportado con diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, nimesulida


y piroxicam (todos tienen en común su actividad antiplaquetaria). Con los
siguientes medicamentos de origen natural el uso concomitante con Ginkgo
Biloba puede aumentar el riesgo de sangrado: ajo, gingseng, trébol rojo, quai
dong y otros cumarínicos naturales.

Nombres Comerciales:
Arkocapsulas ginkgo®
Fitokey Ginkgo<®
Ginkgold®
Ginkokan®
Incebral®
Normoginkgo®
Tanakene®.

167
8.2. PENTOXIFILINA

La pentoxifilina es un agente
hemorreológico, un medicamento
derivado xantínico sustituido
indicado en algunos casos graves
de hepatitisalcohólica; también actúa
sobre la membrana plasmática de
los glóbulos rojos y la hace más maleable, mejorando así la perfusión
sanguínea. Es distribuida por Aventis, con el nombre comercial Trental;
por Degort's (Duplat); por Silanes (Sufisal); por Tecnofarma (Tecxifil);
por Bruluart(Vantoxyl); por Teva (Vasofyl), y por Elite Medical (pentoxifilina).

Posología y forma de administración

La posología se orienta en función de la naturaleza y gravedad de la


enfermedad y la tolerancia de cada paciente individual. En general, se
recomienda una dosis de 400 mg de pentoxifilina 2 ó 3 veces al día.

En pacientes con función renal disminuida (aclaramiento de creatinina


inferior a 10 ml/min), es necesaria una reducción de la dosis de un 30 a un
50%, en función de la tolerancia individual.

En pacientes con insuficiencia hepática grave, es necesaria una


reducción de la dosis, en función de la tolerancia individual.

En pacientes hipotensos o con circulación lábil así como en pacientes


para los que una reducción de lapresión arterial representa un riesgo
especial (p. ej. pacientes con enfermedad cardiaca coronaria grave
oestenosis de los vasos cerebrales), el tratamiento se iniciará con dosis
bajas que se aumentarán de formagradual.

Población pediátrica

No hay datos disponibles.

168
Forma de administración

Los comprimidos de pentoxifilina se tragaran enteros, sin masticar,


con un poco de agua después de lascomidas.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la pentoxifilina, a otras


metilxantinas.

Tampoco se administrará en caso de hemorragia


grave o de hemorragia retiniana extensa (riesgo de
aumento de la hemorragia) o bien de infarto de miocardio reciente.

Advertencias y precauciones especiales de empleo

Se requiere un especial control en:

Pacientes con arritmias cardíacas graves.

Pacientes con infarto de miocardio.

Pacientes hipotensos.

Pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina


inferior a 10 ml/min).

Pacientes con insuficiencia hepática grave.

Pacientes con tendencia aumentada a la hemorragia debido a


medicación anticoagulante o a trastornos de la coagulación

Propiedades farmacocinéticas

Absorción Tras la administración oral, la pentoxifilina se absorbe de


forma rápida y prácticamente completa.

Distribución/Biotransformación Tras su absorción, la pentoxifilina


experimenta un metabolismo de “primer paso”. La biodisponibilidad absoluta
del fármaco inalterado es del 19 ± 13%. El principal metabolito activo 1-(5-
hidroxihexil)-3,7- dimetilxantina (metabolito I) se detecta en el plasma a una

169
concentración equivalente al doble de la de la sustancia original, con la que
se halla en equilibrio bioquímico de oxidación-reducción reversible. Por este
motivo, la pentoxifilina y el metabolito 1 se pueden considerar como una
unidad activa y por consiguiente, la disponibilidad del principio activo es
considerablemente superior.

Eliminación La semivida de eliminación de la pentoxifilina tras


administración oral o intravenosa es de aproximadamente 1,6 horas. La
pentoxifilina se metaboliza por completo y se elimina en más del 90% por vía
renal, en forma de metabolitos polares hidrosolubles no conjugados. En
pacientes con insuficiencia renal grave, la excreción de metabolitos se halla
retrasada. En pacientes con trastornos de la función hepática, la semivida de
eliminación de pentoxifilina se prolonga y se incrementa la biodisponibilidad.

Indicaciones:

Enfermedades oclusivas de las arterias periféricas de las


extremidades (claudicación intermitente) y alteraciones circulatorias de
origen ateroeclerótico, diabético, inflamatorio o funcional; úlceras tróficas
(relativo a los tejidos).

NOMBRES COMERCIALES:

Elorgan
Hemovas
Nelorin

170
8.3. NICERGOLINA

La Nicergolina (DCI, comercializado bajo


el nombre comercial Sermion) es un derivado del
hongo cornezuelo utilizado para tratar
la demencia senil y otros trastornos con orígenes
vasculares. Aumenta la agilidad, claridad y
percepción mental. Disminuye la resistencia
vascular y aumenta el flujo sanguíneo arterial en
el cerebro, mejora la utilización de oxígeno y glucosa por las células
cerebrales. Tiene las mismas propiedades vasoactivas en otras áreas del
cuerpo, particularmente los pulmones.

Mecanismo de acción: Nicergolina es una sustancia obtenida por


biosíntesis, cuyo mecanismo de acción es múltiple. Tiene una acción
selectiva de bloqueo sobre los receptores alfa-adrenérgicos, actúa a nivel
neuronal activando el metabolismo en condiciones de sufrimiento y
restablece la carga de energía, normalizando su hemodinámica. Nicergolina
además de restablecer la funcionabilidad cerebral, se ha demostrado
bioquímicamente que previene completamente la lesión de la funcionabilidad
mitocondrial producida por la isquemia.

Indicaciones terapéuticas

Trastornos metabólico vasculares cerebrales agudos y crónicos


(arterioesclerosis cerebral, trombosis y embolia cerebral, isquemia cerebral
transitoria). Cefaleas de etiología vascular.Terapia coadyuvante en el
tratamiento de la hipertensión arterial. Trastornos otovestibulares de origen
vascular: vértigos, acúfenos, hipoacusias.

POSOLOGIA:

Por vía oral: 30 a 60 mg al día, a intervalos regulares, durante


periodos prolongados. Para facilitar la absorción es preferible la ingestión del
fármaco fuera de las comidas.

La posología y la duración del tratamiento están condicionadas a la


forma clínica. El efecto terapéutico de SERMION*, subjetivo y objetivo,
puede a veces no manifestarse inmediatamente, sino hacerlo sólo tras un
cierto periodo de tratamiento.

171
Contraindicaciones

Hipersensibilidad a nicergolina, hemorragia aguda y colapso.

Interacciones

Potencia el efecto de: hipotensores.

Antagoniza el efecto vasoconstrictor de: simpaticomiméticos.

Embarazo

Nicergolina

Se recomienda limitar el uso a casos de absoluta necesidad.

Lactancia

No se conoce si la nicergolina se excreta en la lecha materna


humana. Por lo tanto, no se recomienda la administración de nicergolina
durante la lactancia.

Reacciones adversas: Rubefacción, sensación de calor y ligeros


trastornos gástricos.

Nombre comercial:
Sermion

172
8.4. NIMODIPINA

La nimodipina, a veces llamada


también nimodipino, es un bloqueador de
canales de calcio del tipo dihidropiridina,
originalmente desarrollada para el
tratamiento de la hipertensión arterial.
Aunque no suele ser de uso frecuente
como indicación para la hipertensión, ha demostrado buenos resultados en
la prevención de una de las principales complicaciones de una hemorragia
subaracnoidea, una forma de hemorragia cerebral, como lo es el
vasoespasmo, por lo que se ha convertido ahora en el principal uso de la
nimodipina.

Propiedades farmacológicas

Dihidropiridina relacionada estructuralmente con el nifedipino, que


comparte con él su acción bloqueadora de los canales del calcio tipo L
dependientes de voltaje. Como ocurre con otras dihidropiridinas, este
bloqueo se traduce en vasodilatación periférica y coronaria e hipotensión
arterial. Sin embargo, el nimodipino difiere de los demás bloqueadores de los
canales del calcio en que su acción vasodilatadora afecta a las arterias
cerebrales a dosis menores que las necesarias para influir sobre otros
lechos vasculares, incluyendo el coronario. Esta selectividad se atribuye a su
mayor liposolubilidad y por ende mejor penetración al sistema nervioso
central.

No se ha establecido si, independientemente de este efecto vascular,


el fármaco disminuye la concentración intraneuronal de calcio y contrarresta
por este mecanismo los resultados deletéreos de la acumulación intracelular
de este ion. Lo mismo que otras dihidropiridinas, el nimodipino carece de
efectos importantes sobre la función cardiaca.

El fármaco se absorbe rápido después de administración oral y los


niveles plasmáticos máximos se alcanzan en 1 h. Su biodisponibilidad por

173
esta vía es de sólo 13% debido a su rápida biotransformación por el hígado;
su vida media de eliminación es de 3 h. Se une en más de 95% a las
proteínas plasmáticas, atraviesa la barrera hematoencefálica y alcanza
concentraciones en el líquido cefalorraquídeo unas 10 veces menores que
en el plasma.

Los metabolitos inactivos del nimodipino se excretan sobre todo en la


orina.

Posología y forma de administración

La posología recomendada es de 2 comprimidos de nimodipino, 6


veces al día (6 x 60 mg de nimodipino diarios) después de completar el
tratamiento de 5 a 14 días con nimodipino solución para infusión.

En pacientes que desarrollen reacciones adversas, si es necesario, se


reducirá la dosis o se interrumpirá el tratamiento.

Cuando se coadministren inhibidores de CYP 3A4 o inductores de


esta isoenzima, convendrá, en algunos casos, adaptar la posología

Insuficiencia hepática: Este medicamento debe administrarse con


precaución en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada.

Las alteraciones graves de la función hepática, en concreto la cirrosis,


pueden aumentar la biodisponibilidad del nimodipino debido a una
disminución del metabolismo de primer paso y a una reducción del
aclaramiento metabólico. Por ello, pueden ser más marcadas tanto su acción
farmacológica como las reacciones adversas, (p.ej. disminución de la
presión arterial). En estos casos, se realizará un ajuste adecuado de la
dosis, si se considera procedente, en función de la presión arterial y, si es
necesario, se considerará la suspensión del tratamiento.

Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <20 ml/min):


Deberá administrarse conprecaución en pacientes con insuficiencia renal
grave

174
Indicaciones

Prevención de la deficiencia neurológica isquémica por espasmo de


las arterias cerebrales, consecutivo a hemorragia subaracnoidea o a
traumatismo craneoencefálico.

Contraindicaciones y precauciones

Contraindicado en casos de hipersensibilidad al


nimodipino o a otros antagonistas del calcio, así como
durante la cirugía cardiovascular. La dosis ordinaria debe
reducirse en pacientes con insuficiencia hepática. La
cimetidina y el valproato de sodio disminuyen la
biotransformación de nimodipino; la fenitoína la aumenta.

Nombres Comerciales:
Admon®
Brainal®
Calnit®
Kenesil®
Modus®
Nimotop®

175
9. DIURÉTICOS

176
9.1. ESPIRONOLACTONAS

La espironolactona es
un medicamento usado como diurético por
sus propiedades antagonistas de la
aldosterona. La espironolactona es
un fármaco sintético derivado de la 17-
lactona, el cual es un antagonista
competitivo renal de la aldosterona y
un diurético ahorrador de potasio, indicado en medicina para el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca, ascitis en pacientes con
enfermedad hepática, hipertensión arterial de
baja renina, hipopotasemia, hiperaldosteronismo primario bilateral y
el síndrome de Conn. Por su cuenta, la espironolactona es un diurético débil,
por lo que generalmente se usa en combinación con otros diuréticos. Cerca
del 1% de los pacientes hipertensos tienen un nivel elevado de aldosterona,
por lo que en estos casos los efectos antihipertensivos de la espironolactona
pueden ser superiores a las terapias combinadas de complejos
antihipertensivos.

Mecanismo de acción: La espironolactona reduce el efecto de la


aldosterona al competir por el receptor mineralocorticoide intracelular del
túbulo contorneado distal. Esto incrementa la excreción de agua y sodio,
mientras que disminuye la excreción de potasio. La espironolactona presenta
un retardo en su inicio de acción, por lo que puede necesitar varios días para
alcanzar su efecto máximo. Igualmente, con el tiempo se da una disminución
de su efecto. La espironolactona se usa en pacientes con doble tratamiento
anticonceptivo, al unirse al receptor androgénico, previniendo que éste
interactúe con la dihidrotestosterona

Posología y forma de administración

Hipertensión arterial esencial: La dosis inicial habitual es de 50-100


mg al día, que en los casos más graves podrá aumentarsegradualmente
hasta los 200 mg al día en intervalos de dos semanas.

177
El tratamiento se continuará durante dos semanas, o bien se
proseguirá más tiempo hasta obtenerse la respuesta adecuada. Una vez
obtenida ésta, la dosis debe ajustarse según las necesidades del paciente.

Insuficiencia cardíaca grave en asociación con el tratamiento


convencional (clases III y IV de la NYHA):En base al estudio RALES
(Randomized Aldactone Evaluation Study), el tratamiento en asociación con
laterapia convencional debe iniciarse con una dosis de espironolactona de
25 mg una vez al día en lospacientes con un potasio sérico ≤ 5,0 mmol/L y
una creatinina sérica ≤ 2,5 mg/dl. En los pacientes quetoleren 25 mg una vez
al día se puede incrementar a 50 mg una vez al día si está clínicamente
indicado. En los pacientes que no toleren 25 mg una vez al día se puede
reducir la dosis a 25 mg en días alternos. La dosis para el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca congestiva no debe ser superior a 50 mg al día. Por
tanto, las presentaciones de 100 mg de espironolactona por comprimido no
deben utilizarse en estos pacientes.

Hiperaldosteronismo secundario: La dosis habitual en el


tratamiento de edemas asociados a insuficiencia cardíaca crónica es de 100
mg al día. En los casos más graves o difíciles, la dosis podrá aumentarse
progresivamente hasta 400 mg al día. Una vez el edema se ha controlado, la
dosis habitual de mantenimiento oscila entre 25 y 200 mg al día. Edemas
asociados a cirrosis hepática: Si la relación Na+ /K+ en la orina es mayor de
1, la dosis será de 100 mg al día. Si la relación Na+ /K+ en la orina es menor
de 1, la dosis oscilará entre 200 y 400 mg al día. La dosis de mantenimiento
se establecerá individualmente.

Edemas asociados al síndrome nefrótico: La dosis habitual es de


100-200 mg al día. La espironolactona no es antiinflamatoria, por lo que no
actúa directamente sobre el proceso patológico básico. Su utilización sólo se
aconseja cuando los glucocorticoides son por sí mismos ineficaces.

Diagnóstico y tratamiento del hiperaldosteronismo primario: La


espironolactona puede emplearse como un método diagnóstico inicial con el

178
fin de poner en evidencia un hiperaldosteronismo primario mientras los
pacientes están sometidos a una dieta normal.

Prueba de larga duración: Se administra a la dosis diaria de 400 mg


durante 3 ó 4 semanas. La corrección de la hipopotasemia y de la
hipertensión arterial proporciona un diagnóstico de presunción de
hiperaldosteronismo primario.

b) Prueba de corta duración: Se administra a la dosis diaria de 400 mg


durante 4 días. Si el potasio sérico aumenta durante la administración de
espironolactona, y disminuye cuando deja de administrarse, puede tenerse
en consideración la existencia de un hiperaldosteronismo primario.

Una vez establecido el diagnóstico de hiperaldosteronismo por otros


métodos más precisos, la espironolactona puede administrarse como
preparación a la cirugía a la dosis de 100-400 mg al día. En aquellos
pacientes en los que la intervención quirúrgica no pueda realizarse, puede
administrarse espironolactona como tratamiento de mantenimiento a largo
plazo a la mínima dosis eficaz, determinada individualmente.

Pacientes de edad avanzada: La dosis habitual es de 25 mg al día;


reduciéndose a 25 mg en días alternos según el grado de función renal y
siempre que el paciente presente concentraciones de potasio sérico
inferiores a 5,0 mmol/L.

Población con insuficiencia renal: En insuficiencia renal leve la


dosis habitual es de 25 mg al día; recomendándose reducir la dosis a 25 mg
en días alternos en insuficiencia renal moderada y siempre que el paciente
presente concentraciones de potasio sérico inferiores a 5,0 mmol/L.

Población pediátrica: La dosis inicial diaria en niños es de 3 mg/Kg


de peso aproximadamente, administrada en tomas separadas. Se ajustará la
dosis en función de la respuesta y la tolerancia del paciente. Esta dosis se
podrá administrar siempre y cuando el niño sea capaz de ingerir los
comprimidos.

179
Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo.

Insuficiencia renal aguda, casos de función renal notablemente alterada

Insuficiencia renal grave

Anuria

Hiperpotasemia

Enfermedad de Addison

Uso concomitante de eplerenona

Indicaciones ƒ

Edema y ascitis por cirrosis hepática (suele considerarse el diurético de


elección). ƒ

Insuficiencia cardiaca congestiva (generalmente asociado a un IECA). ƒ


Síndrome nefrótico. ƒ

Hiperaldosteronismo primario y secundario. ƒ

Hipertensión arterial.

NOMBRES COMERCIALES:

Aldactone®

Existen también, compuestos genéricos de espironolactona.

Existen comercializados preparados multicomponentes que contienen


espironolactona en su composición:

Aldactine®

Aldoleo®

180
9.2. FUROSEMIDA

La furosemida es un diurético de asa utilizado


en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca congestiva, hipertensión y edemas. Junto
con otros muchos diuréticos, la furosemida está
incluida dentro de la lista de sustancias prohibidas de
la Agencia Mundial Antidopaje, debido a que puede
enmascarar la presencia de otras sustancias en el organismo.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

En las investigaciones del modo de acción de FUROSEMIDA se han


utilizado estudios de micropunción en ratas, experimentos de flujo
interrumpido en perros, y diferentes estudios de depuración tanto en
humanos como en animales de experimentación. Se ha demostrado que
FUROSEMIDA inhibe de manera principal la absorción de sodio y cloruro no
solamente en los túbulos proximal y distal, sino también en el asa de Henle.
El alto grado de eficacia se debe en gran medida al sitio de acción único. La
acción en el túbulo distal es independiente de cualquier efecto inhibitorio de
la anhidrasa carbónica y de la aldosterona. La evidencia reciente sugiere
que glucurónido de FUROSEMIDA es el único, o por lo menos, el principal
producto de la biotransformación de FUROSEMIDA en el hombre.
FUROSEMIDA se une ampliamente a las proteínas plasmáticas, en especial
a la albúmina. Las concentraciones plasmáticas se encuentran desde 1 a
400 µg/ml, y se une entre 91 a 99% en los individuos sanos. La fracción libre
se encuentra entre 2.3 y 4.1% a las concentraciones terapéuticas.

El inicio de la diuresis después de la administración oral ocurre en 1


hora. El efecto máximo ocurre dentro de la primera o segunda hora y la
duración del efecto diurético es entre 6 a 8 horas.

En hombres sanos en ayunas, la biodisponibilidad promedio de


FUROSEMIDA en tabletas es de 64% en relación con una inyección

181
intravenosa del fármaco, aunque FUROSEMIDA en tableta se absorbe en un
tiempo cercano a 87 minutos.

Las concentraciones plasmáticas máximas aumentan conforme


aumenta la dosis, pero los tiempos correspondientes a las concentraciones
plasmáticas máximas no difieren entre las dosis.

La vida media terminal de FUROSEMIDA es aproximadamente de 2


horas. Se excreta significativamente más FUROSEMIDA en la orina después
de la inyección I.V. que después de la tableta. No hay diferencias
significativas entre las dos formulaciones orales en la cantidad de fármaco
inalterado excretado en la orina.

Posología y forma de administración

La dosis utilizada debe ser la menor suficiente para producir el efecto


deseado. Salvo expresa indicación facultativa se recomienda el siguiente
esquema de dosificación:

Adultos Iniciar el tratamiento con medio, uno o dos comprimidos


diarios. La dosis de mantenimiento es de medio a un comprimido al día, y la
dosis máxima estará en función de la respuesta diurética del paciente.

Población pediátrica Se recomienda la administración diaria de 2


mg/kg de peso corporal, hasta un máximo de 40 mg por día.

Forma de administración Se recomienda administrar los


comprimidos de furosemida con el estómago vacío. Los comprimidos deben
ser tragados sin masticar y con cantidades suficientes de líquido.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Los


pacientes alérgicos a sulfonamidas pueden mostrar sensibilidad cruzada a
furosemida.

Pacientes con hipovolemia o deshidratación.

182
Pacientes con insuficiencia renal anúrica que no responda a
furosemida. Pacientes con hipopotasemia grave.

Pacientes en estado precomatoso y comatoso asociado a


encefalopatía hepática.

Mujeres en periodo de lactancia.

Indicaciones ƒ

Edema por insuficiencia cardiaca, renal o hepática. ƒ

Hipertensión arterial leve o moderada, especialmente cuando está


asociada a insuficiencia cardiaca o renal (vía oral). ƒ

Edemas subsiguientes a quemaduras. ƒ

Edema agudo de pulmón (vía parenteral). ƒ

Crisis hipertensivas (vía parenteral). ƒ

Oliguria (vía parenteral). ƒ

Diuresis forzada en intoxicaciones (vía parenteral).

NOMBRES COMERCIALES:
Seguril®

183
9.3. HIDROCLOROTIAZIDA

La hidroclorotiazida, en ocasiones abreviada como HCT, HCTZ,


o HZT es un fármaco diurético de primera elección perteneciente al grupo de
las tiazidas. Actúa inhibiendo los co-transportadores de sodio/cloro en el
túbulo contorneado distal del riñón para retener agua, haciendo que aumente
la cantidad de orina. Esto reduce el volumen de la sangre, disminuyendo su
retorno al corazón y de esa manera el gasto cardíaco.

Además, mediante otros mecanismos, se cree que disminuye


la resistencia vascular periférica. La hidroclorotiazida se vende
como medicamento genérico y con varios nombres comerciales. La dosis
adecuada de hidroclorotiazida puede ser diferente para cada paciente.

Propiedades farmacológicas

Es una benzotiadiazida con propiedades diuréticas y


antihipertensivas. Su efecto diurético es moderado y se debe a inhibición del
cotransportador de sodio y cloro en el túbulo contorneado distal, lo que
aumenta la excreción de dichos iones y agua. También aumenta la excreción
de potasio en porciones más distales de la nefrona; la excreción de ácido
úrico aumenta durante su administración aguda pero disminuye durante su
administración crónica. Su efecto diurético inicia a las 2 h de su
administración y es máximo en 4 a 6 h.

Su efecto antihipertensivo inicial parece consecuencia de la


disminución del volumen líquido circulante debido a la diuresis, pero
aproximadamente en un mes los niveles de volumen y sodio plasmáticos
vuelven a sus niveles normales; por ello la preservación del efecto

184
antihipertensivo se atribuye a dilatación arteriolar. El efecto antihipertensivo
es evidente a las 4 semanas de iniciado el tratamiento.

Se administra por vía oral. Tiene una biodisponibilidad de 60 a 80%,


que puede ser menor en pacientes con enfermedad cardiaca, hepática o
renal. Se une en un 40% a proteínas plasmáticas. Su volumen aparente de
distribución es de 3 a 4 L/kg.

Se excreta sin cambios en orina por medio de filtración y secreción.


Su vida media de eliminación es de 10 a 12 h y puede prolongarse hasta
casi 29 h en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
descompensada o en insuficiencia renal.

POSOLOGÍA

Vía oral, preferentemente por la mañana.

Adultos Dosis inicial Dosis


mantenimiento
Hipertensión 25-50 mg/día en 1 12,5-25
arterial o 2 tomas mg/día
Edema 25-75 mg/día en 1 25 mg/24h
o 2 tomas
Diabetes 100 mg/día en 2-4 Individualiza
insípida tomas da para cada
paciente
Niños de 6 meses a 12 años: 1-2 mg/kg/día.

Niños menores de 6 meses: 2-3 mg/kg/día.

Indicaciones

Hipertensión arterial ƒ

Edema asociado a insuficiencia cardiaca, renal o hepática. ƒ

Diabetes insípida. ƒ

Hipercalciuria idiopática.

185
Contraindicaciones y precauciones

Contraindicada en casos de hipersensibilidad a la hidroclorotiazida, a


otras tiazidas y en pacientes con anuria, insuficiencia renal avanzada,
diabetes descompensada, gota, durante el embarazo. Usar con precaución
en casos de alteraciones electrolíticas. Corregir la hipopotasemia antes de
iniciar tratamiento con hidroclorotiazida. Se debe evitar la administración
simultánea de litio. Puede agravar la toxicidad de los digitálicos por la
hipopotasemia que induce. Vigilar que no haya exceso de diuresis en los
ancianos que pueda causar deshidratación e hipotensión. Propranolol puede
potenciar los efectos hiperglucémicos de hidroclorotiazida. No es necesario
ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, pero
está contraindicada en paciente con creatinina sérica mayor a 2.5 mg/dl y en
paciente con filtración glomerular por debajo de 15 a 25 ml/min. Mantener
niveles adecuados de potasio para evitar las reacciones relacionadas con
hipopotasemia.

Nombres Comerciales:
Esidrex®
Hidrosaluretil®.

Existen también compuestos genéricos de la Hidroclorotiazida.


Existen comercializados preparados multicomponentes que contienen
hidroclorotiazida en su composición:
Acediur® Bitensil diu®
Acetensil plus® Blopress plus®
Acuretic® Capenon HDT®
Ameride® Cibadrex®
Aralter plus® Coaprovel®
Atancad plus® Co-diovan®
Atacand plus forte® Co-diovan forte®
Balzak plus® Co-novasan®
Baripril diu® Co-novasan forte®
Bicetil® Co-renitec®

186
10. ESTIMULANTES CEREBRALES

187
10.1. Ácido gamma- amonibutirico

Farmacocinética

Absorción

Las formulaciones de liberación inmediata se


desintegran rápidamente y ambas drogas son
solubles en medios acuosos. La familia de
transportadores L (LAT) facilita la absorción de
aminoácidos neutros de cadena larga y
también la absorción de pregabalina y
gabapentín. Los resultados de estudios
preclínicos han sugerido que el transporte de
gabapentín sólo se realiza por medio del transportador LAT 1, lo que
resultaría en una absorción limitada por la dosis del fármaco por saturación
del mecanismo de transporte. La absorción de pregabalina parece estar
mediada por mecanismos adicionales que permiten una absorción casi
completa y no saturable. La tasa máxima de absorción de la pregabalina es
aproximadamente tres veces mayor que la del gabapentín; el pico
plasmático se observa una hora después de la administración. La absorción
del gabapentín es relativamente lenta y el pico plasmático se obtiene a las
tres horas.

Estudios previos indican que la absorción sistémica del gabapentín ocurre en


el intestino delgado, con mínima absorción en el colon. En cambio, la
pregabalina se absorbe en una porción más extensa del intestino y la
absorción se extiende hasta el colon ascendente.

En un estudio que incluyó 33 sujetos sanos se observó que la pregabalina


tiene una cinética lineal dentro del rango de dosis de 75 a 600 mg/día. En
contraste, se observó una absorción saturable que disminuye al aumentar la
dosis para el gabapentín.

Biodisponibilidad

Los estudios que utilizaron la dosis más baja de gabapentín (100 mg cada 8
horas) informaron una biodisponibilidad del 80%. Este valor disminuyó al
aumentar la dosis. La biodisponibilidad oral de la pregabalina es mayor del
90% para todo el rango de dosis (75 a 900 mg/día). La variabilidad de la
concentración plasmática máxima (Cmáx) y el área bajo la curva (ABC) es
generalmente del 10% al 20% para la pregabalina, en tanto que para el
gabapentín es del 20% al 30%. La absorción de ambas drogas se modifica al

188
ser ingeridas con alimentos; la presencia de estos aumenta la Cmáx y el
ABC del gabapentín pero no se modifica el tiempo en alcanzar la Cmáx. Los
alimentos disminuyen la tasa de absorción de la pregabalina, pero no
afectan la extensión de la absorción; además, disminuyen la Cmáx en un
25% a un 31% y prolongan el proceso de absorción. A pesar de ello, la
pregabalina puede ser administrada junto con las comidas.

Distribución

Las características de la distribución de ambas drogas son similares.


Asimismo, la razón concentración en cerebro: concentración en plasma es
igual para los dos fármacos. En seres humanos, la concentración plasmática
de pregabalina y gabapentín es similar a la concentración en sangre total, lo
que indica que penetran en los eritrocitos. Ni la pregabalina ni el gabapentín
se unen a las proteínas plasmáticas, por lo que las interacciones con otras
drogas que sí se unen a proteínas son improbables.

La concentración en el líquido cefalorraquídeo representa aproximadamentre


el 9% y el 14% de la concentración plasmática luego de la administración por
vía oral para el gabapentín y entre el 1% y el 30% para la pregabalina.

Ambas sustancias se secretan en la leche materna en roedores y se ha


encontrado gabapentín en la leche materna de seres humanos, en
concentraciones similares a las plasmáticas. Todavía no se ha estudiado la
secreción de pregabalina en mujeres que amamantan.

El volumen de distribución estimado para ambos fármacos es de 0.8 l/kg


para el gabapentín y de 0.5 l/kg para la pregabalina. El volumen de
distribución de ambas drogas es parecido a la distribución del agua corporal
total. Esta observación es congruente con la solubilidad elevad en medios
acuosos y la escasa fijación a los tejidos.

Metabolismo

En los seres humanos se metaboliza menos del 1% de ambas drogas.


Aunque el efecto de las alteraciones de la función hepática sobre la
farmacocinética de los dos compuestos no ha sido todavía estudiado, es
improbable que sea significativo.

Excreción

La pregabalina y el gabapentín se excretan exclusivamente por filtración


glomerular renal. La depuración plasmática de ambas drogas es

189
dependiente de la función renal y es necesario ajustar la dosis cuando
aquella se encuentra alterada.

En un análisis efectuado en sujetos con una depuración de creatinina de 100


ml/min se halló que la depuración plasmática de gabapentín fue de 125
ml/min y la de pregabalina, de 70 ml/min. Así, la secreción tubular está
involucrada en la eliminación de gabapentín, mientras que para la
pregabalina el proceso de depuración depende principalmente de la
reabsorción tubular.

La vida media de eliminación del gabapentín se estima en 5 a 7 horas y la de


la pregabalina en 6.3 horas. Por tanto, el estado estacionario se alcanzaría a
las 24-48 horas para ambos fármacos.

Interacciones farmacológicas

Cualquier agente que prolongue el tránsito del gabapentín en el intestino


delgado puede potencialmente aumentar su biodisponibilidad.

La pregabalina tiene una absorción de más del 90% que no se modifica por
sustancias que retrasen la motilidad del tubo digestivo.Ni la pregabalina ni el
gabapentín inhiben la actividad de las enzimas del sistema enzimático
citocromo P450 hepáticas más importantes (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9,
CYP2C19, CYP2D6, entre otras). Por lo tanto, las interacciones relacionadas
con la inhibición o la inducción del metabolismo de otras sustancias son
improbables. Es más, es poco probable que la farmacocinética de los dos
compuestos varíe por polimorfismos genéticos de las enzimas
metabolizadoras.

Farmacodinamia

Dolor neuropático

La respuesta terapéutica durante el tratamiento de la neuralgia


posherpética y la epilepsia parcial son dependientes de la dosis para ambas
drogas.

En un estudio de fase III se observó que el puntaje obtenido en una escala


que evalúa el dolor disminuyó más con la pregabalina que con el
gabapentín. Además, se informó una respuesta máxima para la terapéutica
con gabapentín, en tanto que con el uso de pregabalina la disminución del
dolor tendía a ser mayor al incrementar la dosis hasta 600 mg/día.

190
Epilepsia
El análisis de siete estudios de fase III comprobó que la pregabalina fue 2.5
veces más potente que el gabapentín para disminuir la frecuencia de crisis
convulsivas en más del 50%, y además fue más efectiva en cuanto a la
magnitud de dicha reducción. A diferencia del gabapentín, se verificó una
respuesta creciente al aumentar la dosis, que se debería a su mayor
potencia y a su farmacocinética lineal.

Efectosadversos

Tanto la pregabalina como el gabapentín son generalmente bien


tolerados. Los efectos adversos más frecuentemente informados con el uso
de pregabalina fueron mareos, seguidos en frecuencia por la somnolencia,
que es la causa más común de abandono del tratamiento. Otros efectos
adversos son la sequedad bucal, los edemas y la visión borrosa.

Los efectos adversos más comunes que aparecen con la administración de


gabapentín son los mareos y la somnolencia, y ocurren en el 20% de los
pacientes. También se informaron confusión y edemas periféricos. Los
efectos adversos son dependientes de la dosis y reversibles para ambos
agentes.

Contraindicaciones:

Está contraindicado en pacientes con antecedentes de


hipersensibilidad a las benzodiacepinas, miastenia grave, hipercapnia
crónica severa, alteraciones cerebrales crónicas, insuficiencia cardiaca o
respiratoria, primer trimestre de embarazo, durante la lactancia, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia pulmonar.

Reacciones secundarias y adversas:


El DIAZEPAM es bien tolerado. Posee un amplio margen de
seguridad, lo que se ha confirmado por medio de estudios toxicológicos y
farmacocinéticos, pero puede llegar a presentar somnolencia, fatiga,
resequedad de boca, debilidad muscular y reacciones alérgicas. Otras que
son menos frecuentes: amnesia anterógrada, confusión, constipación,
depresión, diplopía, hipersalivación, disartria, dolor de cabeza, hipotensión,
aumento o disminución de la libido, náusea, temor, incontinencia o retención
urinaria, vértigo y visión borrosa. Muy raramente, elevación de las
transaminasas y fosfatasa alcalina, así como reacciones paroxísticas como
excitación aguda, ansiedad, trastornos del sueño y alucinaciones.

191
10.2. PIRITINOL

Farmacocinética:

Después de la administración oral así como de la administración


intravenosa, piritinol es rápidamente escindido por reducción en el puente
disulfuro de la molécula y convertido en metabolitos farmacológicamente
activos.

De 20-40% de la sustancia se liga de manera reversible a


las proteínas plasmáticas.

Se identificaron los siguientes metabolitos principales: 2-metil-3-


hidroxi-4-hidroximetil-5-metilmercaptometilpiridina y 2-metil-3-hidroxi-4-
hidroximetil-5-metilsulfinilmetilpiridina. Piritinol es rápidamente absorbido
después de su administración oral. Las concentraciones de radioactividad
máxima son alcanzadas 30-60 minutos después de administración oral de
100 mg de 14 C-piritinol clorhidrato. La vida media de eliminación plasmática
de la radioactividad total es 2,5 horas (en el intervalo temporal de 2-8 horas).
Piritinol es metabolizado de manera muy rápida. Los metabolitos son
eliminados en la forma de sus conjugados preferentemente por vía renal. La
excreción urinaria total ascendió a 72,4–74,2% dentro de las 24 horas
después de la administración oral o intravenosa. La porción más grande es
excretada durante las primeras cuatro horas después de la administración.
Sólo 5% de la sustancia es excretada por vía fecal.

No se observó acumulación de la sustancia después de la


administración oral repetida. No se alcanzó concentraciones tóxicas incluso
en la presencia de deterioro de la función renal. Tomando como base
modelos animales con piritinol clorhidrato radiactivamente marcado, debe
asumirse que las concentraciones tisulares son comparables con las
concentraciones séricas. Piritinol pasa la barrera hematoencefálica
acumulándose la sustancia y sus metabolitos de manera preferente en la
materia gris.

192
Posología en dosis únicas y diarias

Los adultos generalmente toman: • Encefabol 100 mg grageas: 2


grageas 3 veces al día. • Encefabol 600 mg grageas: 1 gragea diaria. Estas
posologías corresponden a dosis diarias de 600 mg de piritinol diclorhidrato
monohidrato, respectivamente.

Modo y duración de administración: Las grageas son tragadas por


completo, de preferencia con líquido, durante o después de las comidas.
Con el fin de evitar intensificar las alteraciones del sueño, la última dosis del
día no debe ser administrada durante las últimas horas de la tarde o en la
noche.

La duración del tratamiento depende del cuadro clínico: En


enfermedades crónicas como secuelas de trauma cráneo-cerebral y en
síndromes de demencia, el éxito terapéutico comparado con placebo no es
frecuentemente observado hasta después de 3 a 4 semanas de tratamiento.
Por lo general, el efecto óptimo fue visto después de 6 a 12 semanas. La
duración de tratamiento de enfermedades crónicas debe ser al menos de 8
semanas antes de evaluar la eficacia. Después de tres meses de uso, debe
decidirse si la terapia es aún indicada.

Indicaciones

Para el tratamiento sintomático de la función cerebral crónicamente


deteriorada, en el ámbito de un concepto terapéutico global en síndromes de
demencia con los siguientes síntomas claves: Alteraciones de la memoria,
concentración y pensamiento, cansancio rápido, falta de ánimo y motivación,
desórdenes afectivos. El grupo objetivo primario incluye síndromes de
demencia, demencia degenerativa primaria, demencia vascular y formas
mixtas. Es imposible anticipar la respuesta individual a la droga.

Nota: Antes de iniciar el tratamiento con piritinol debe determinarse si


los síntomas obedecen a una enfermedad primaria que requiere tratamiento
específico.

Para tratamiento de soporte de secuelas de trauma cráneo-cerebral


con los siguientes síntomas claves: Deterioro de la conciencia, vigilancia,
funcionamiento cerebral.

Contraindicaciones

Absolutas: Hipersensibilidad conocida a piritinol.

Relativas: Daño renal preexistente. Desórdenes severos de la función


hepática. Cambios severos en la cuenta sanguínea.

193
Enfermedades autoinmunes agudas, p. ej., lupus eritematoso,
miastenia, pénfigo, o historia de casos como consecuencia de ellos.

Nota: En pacientes con hipersensibilidad conocida a D-penicilamina


pueden ocurrir efectos secundarios debido a la relación química con piritinol
(grupo tiol).

Biodisponibilidad: La biodisponibilidad absoluta promedio es 54%


(38–69%).

Embarazo y lactancia: Se investigó el pasaje placentario de piritinol


con sustancia radiactivamente marcada en ratas
preñadas. Quince minutos después de la
administración oral, se midió un máximo de 1,5% de
la dosis en los fetos de la rata. Se investigó el pasaje
en la leche materna en ratas y cabras luego de la
administración intravenosa y oral única a una dosis
de 5 mg/kg de peso corporal. Piritinol clorhidrato o
sus metabolitos, respectivamente, fueron detectados en la leche materna en
pequeñas cantidades solamente (como máximo 0,4% de la dosis en cabras).

Piritinol pasa la barrera placentaria. Las investigaciones sistémicas en


ratas y ratones no indicaron efectos teratogénicos o embriotóxicos. Un
estudio clínico llevado a cabo con piritinol en mujeres embarazadas (386
parejas madre y niño) con respecto a una indicación especial no reveló
efectos nocivos. Piritinol (ENCEFABOL Suspensión) fue usado en neonatos
de alto riesgo para la prevención de daño neurológico y no mostró
reacciones adversas en estos pacientes.

Es probable que sólo cantidades pequeñas de piritinol sean


excretadas en la leche materna. No obstante, debido a consideraciones
fundamentales, piritinol sólo debe ser usado durante el embarazo y período
de lactancia después de evaluar cuidadosamente el beneficio terapéutico.

Efectos en la habilidad de conducir un vehículo u operar


maquinaria: Si piritinol es tomado de acuerdo con la
posología, normalmente no hay restricciones con respecto a
la habilidad para conducir un vehículo u operar maquinaria.
Debido a que la respuesta de los pacientes puede diferir de
sujeto a sujeto, debe prestarse atención a cualquier signo
de deterioro de la capacidad de reacción al inicio del tratamiento y cuando se
aumenta la dosis.

194
11. FUNGICOS

195
11.1. FLUCONAZOL

FARMACOCINÉTICA Y
FA’RMACODINAMIA:

FLUCONAZOL es un
inhibidor altamente selectivo del
citocromo P-450 de los hongos. La
desmetilación en células de
mamíferos es mucho menos
susceptible a la inhibición del
FLUCONAZOL. La pérdida
subsecuente de esteroles normales
se correlaciona con la acumulación de-14-alfametil esterol en hongos y
puede ser el responsable de la actividad fungistática del FLUCONAZOL.
Después de la administración por las vías intravenosa u oral, las
propiedades farmacocinéticas del FLUCONAZOL son semejantes. En
voluntarios sanos, la biodisponibilidad del FLUCONAZOL, administrado por
vía oral, es mayor de 90%, en comparación con la administración
intravenosa. La bioequivalencia se estableció entre tabletas de 100 mg y la
suspensión en dos potencias, cuando se administraron como dosis única de
200 mg.
Las concentraciones plasmáticas pico (Cmáx) en voluntarios sanos en
ayuno, ocurrieron entre la primera y segunda hora, con una eliminación
terminal de la vida media plasmática de aproximadamente 30 horas
(intervalo de 20 a 50 horas después de la administración oral).
En voluntarios sanos en ayuno, la administración de una dosis oral
única de 400 mg de FLUCONAZOL da lugar a una Cmáx promedio de 6.72
mg/ml (intervalo de 4.12 ó 8.08 mcg/ml), y después de dosis orales únicas
de 50-400 mg. Las concentraciones plasmáticas de FLUCONAZOL y el ABC
(área bajo la curva de concentración plasmática-tiempo) son proporcionales
a las dosis.
Las concentraciones estables se al canzan en los primeros 5 a 10
días después de la dosis oral de 50-400 mg administrados una vez al día. La
administración de una dosis de impregnación (en el día 1) del doble de la
dosis usual diaria, resulta en concentraciones plasmáticas cercanas a la
concentración estable en el segundo día.
El volumen aparente de distribución del FLUCONAZOL se aproxima al
contenido total del agua corporal. La unión a las proteínas plasmáticas es
baja (11-12%). Después de una dosis única o múltiples dosis orales hasta
por 14 días, FLUCONAZOL penetra en todos los líquidos corporales

196
estudiados. En voluntarios sanos, las concentraciones de FLUCONAZOL en
saliva fueron iguales a/o ligeramente mayores a las concentraciones del
plasma sin importar la dosis, vía o duración de la dosificación.
En pacientes con bronquiectasias, la concentración del
FLUCONAZOL en el esputo después de una sola dosis de 150 mg fue igual
a las concentraciones plasmáticas a las 4 y 24 horas después de la dosis.
En pacientes con meningitis micótica, las concentraciones en el líquido
cefalorraquídeo son aproximadamente 80% de las concentraciones
correspondientes en el plasma.
Una dosis única oral de 150 mg de FLUCONAZOL, administrada a 27
pacientes, penetró en el tejido vaginal, resultando en la proporción tejido-
plasma con un intervalo de 0.94 a 1.14 en las primeras 48 horas después de
la dosis. Una sola dosis oral de 150 mg de FLUCONAZOL administrada a 14
pacientes, penetró en el fluido vaginal, resultando en una proporción de
líquido-plasma de 0.36 a 0.71 en las primeras 72 horas después de la dosis.
En voluntarios sanos, FLUCONAZOL es depurado principalmente por
excreción renal en aproximadamente 80% de la dosis administrada,
apareciendo en la orina como medicamento sin cambio. Cerca de 11% de la
dosis se excreta en la orina como metabolitos.
La farmacocinética del FLUCONAZOL se afecta bastante por la
reducción en la función renal. Existe una relación inversa entre la eliminación
de la vida media y la depuración de creatinina.
La dosis de FLUCONAZOL puede necesitar de una reducción en
pacientes con alteración de la función renal. Una sesión de 3 horas de
hemodiálisis disminuye la concentración plasmática en aproximadamente
50%.
La depuración corregida para el peso corporal no estuvo afectada por
la edad en estos estudios.
La depuración corporal promedio en adultos es de 0.23 (175)
ml/min/kg. En recién nacidos prematuros (edad gestacional 26 a 29
semanas), la depuración promedio (%CV) en las primeras 36 horas después
del nacimiento fue de 0.180 (35%, N = 7) ml/min/kg, que aumentó con el
tiempo en promedio de 0.218 (31% N = 9) ml/min/kg seis días después, y
0.333 (56% N = 4) ml/min/kg 12 días después. Asimismo, la vida media de
73.6 disminuyó con el tiempo a un promedio de 53.2 horas seis días
después y a 46.6 horas 12 días después.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:


La infusión intravenosa de fluconazol se puede diluir en las
siguientes soluciones:
– Dextrosa 20%
– Solución Ringer.
– Solución de hartmann.

197
– Solución de cloruro de potasio en dextrosa.
– Bicarbonato de sodio al 4.2%.
– Solución salina isotónica.
Las dosis en adultos se realizan según la enfermedad de que se trate:
Para meningitis por criptococo e infecciones por criptococo en otros
sitios, la dosis habitual es de 400 mg en el primer día, seguido de 200-400
mg una vez al día. La duración del tratamiento generalmente es de 6 a 8
semanas en el caso de la meningitis.
Para la candidemia, candidiasis diseminada y otras infecciones
invasoras por Candida, la dosis habitual es de 400 mg el primer día, seguida
por 200 mg diarios.
Para la candidiasis orofaríngea la dosis habitual es de 50 a 100 mg
una vez al día por 7-14 días. Para el tratamiento de candidiasis vaginal
deberá administrarse fluconazol en dosis única de 150 mg. Para reducir la
incidencia de candidiasis vaginal recurrente deberá utilizarse una dosis de
150 mg una vez al mes.
Para infecciones dérmicas, incluyendo Tiña pedis, corporis, cruris e
infecciones por Candida, la dosis recomendada es de 150 mg en una sola
dosis semanal. Normalmente, la duración del tratamiento es de 2 a 4
semanas, aunque en Tiña pedis es hasta de 6 semanas. Para Tiña
versicolor la dosis recomendada es de 300 mg una vez a la semana, por 2
semanas; en algunos pacientes pueden necesitarse una tercera dosis
semanal de 300 mg, mientras que en otros puede ser suficiente con una
dosis de 300-400 mg. Para Tiña unguium la dosis recomendada es de 150
mg una vez a la semana.
Para micosis profundas endémicas se pueden requerir dosis de 200-
400 mg diarios hasta por 2 años. La duración del tratamiento deberá ser
individualizada, pero oscila entre 11-24 meses en coccidioidomicosis,
2-17 meses en paracoccidioidomicosis, 1-16 meses para esporotricosis
y 3-17 meses en histoplasmosis.
En la población peditátrica las dosis son las siguientes:
Para candidiasis de las mucosas, la dosis recomendada de fluconazol
es de 3 mg/kg/día.
Puede utilizarse una dosis de impregnación de 6 mg/kg el primer día
para alcanzar más rápidamente los niveles de estado estable. Para el
tratamiento de candidiasis sistémica y las infecciones por criptococo, la dosis
recomendada es de 6-12 mg/kg/día, dependiendo de la severidad del
padecimiento.
En la prevención de infecciones micóticas en pacientes
inmunocomprometidos la dosis será de 3-12 mg/kg/día.
Niños menores de 4 semanas: En las primeras 2 semanas de vida
deberá utilizarse la misma dosis en mg/kg que en niños mayores, pero
administrada cada 72 horas.

198
Durante las semanas 3 y 4 de vida, se utilizará la misma dosis
administrada cada 48 horas.
Adultos:
Dosis única: Candidiasis vaginal. La dosis recomendada de
FLUCONAZOL es de 150 mg.
Dosis múltiple: Debido a que la absorción oral es rápida y casi
completa, la dosis diaria de FLUCONAZOL es la misma para la
administración oral y la administración intravenosa.
En general, se recomienda una dosis del doble de la dosis diaria en el
primer día de tratamiento para alcanzar concentraciones plasmáticas
cercanas a las del estado estable en el segundo día del tratamiento.
La dosis diaria del FLUCONAZOL para el tratamiento de las
infecciones de candidiasis vaginal se debe basar en el organismo infectante
y en la respuesta del paciente al tratamiento.
El tratamiento se debe continuar hasta que los parámetros de las
pruebas de laboratorio indiquen que la infección micótica ya no está activa.
Un periodo inadecuado de tratamiento puede ocasionar la recurrencia de
infección activa.
Los pacientes con SIDA y meningitis por criptococo, o candidiasis
orofaríngea recurrente, en general, requieren de terapia de mantenimiento
para evitar la recaída.

CONTRAINDICACIONES:
FLUCONAZOL está contraindicado en pacientes que han mostrado
hipersensibilidad a éste o a cualquiera de los excipientes.
No existe información en cuanto a hipersensibilidad cruzada entre
FLUCONAZOL y otros agentes azoles antimicóticos. Se debe tener
precaución al prescribir FLUCONAZOL a pacientes con hipersensibilidad a
otros azoles.
La coadministración de terfenadina está contraindicada en pacientes
que estén recibiendo FLUCONAZOL en dosis múltiples de 400 mg o
mayores, con base en los resultados de un estudio de interacciones con
dosis múltiples.

Nombre comercial

 Triflucán;
 Flavizol;
 Mutum
Prsentaciones

 Comprimidos: 50-100-150-200 mg Suspensión: 10 mg/ml


40 mg/ml F.A. de 100 ml: 2 mg/ML

199
11.2. CASPOFUNGINAL

Farmacocinética y farmacodinamia

Estudios in vitro han demostrado


cómo las equino-candinas tienen un efecto
fungicida dependiente de concentración, con
un prolongado efecto post-antimicótico, el
cual ha sido confirmado in vivo; se considera
por ende que los mejores parámetros
farmacológicos para evaluar efectividad son
concentración máxima/CIM (Cmax/CIM) y
área bajo la curva/CIM (ABC/CIM)6. Hay
diferencias significativas en su
farmacocinética (excepto que todos tienen
poca disponibilidad por vía oral) por lo cual
se presentan a continuación las características más importantes.

Caspofugina

Tiene una farmacocinética no lineal, es decir, aumenta la acumulación


conforme aumenta la dosis; no se altera en pacientes con insuficiencia renal
o diálisis por lo cual no debe ser corregida; además no se modifica por la
edad, género o raza. Se metaboliza en el hígado por hidrólisis y N-
acetilación a productos sin acción fungicida, por lo que se debe modificar la
dosis en pacientes con puntuaciones de Child Pugh de 7 a 9, disminuyendo
a 35 mg al día. Puede tener interacciones con medicamentos que afectan el
citocromo P450 como rifampicina, ciclosporina, tacrolimus, algunos anti-
retrovirales y otros (Tabla 2)8,20.

Anidulafungina

Es la única no metabolizada por el citocromo P450 sino por


degradación química espontánea, por lo cual no se conocen interacciones
importantes. No se reajusta en insuficiencia renal, no se elimina por diálisis e
interactúa con la ciclosporina21. La ciclosporina puede disminuir su
concentración sin que sea de relevancia clínica.

Micafungina

Metabolizada a nivel hepático, aumenta el ABC del sirolimus,


itraconazol y nifedipino por lo cual los pacientes deben ser monitorizados por
el riesgo de toxicidad22. Además, tiene una farmacocinética lineal; se
encontró que con múltiples dosis de 25 mg día en voluntarios sanos, tenía
un modelo lineal de dos compartimentos23.

200
La Tabla 220-23 resume las propiedades farmacológicas de las
equinocandinas. Tienen buena distribución tisular en el riñón, bazo e hígado,
con penetración escasa en el líquido cefalorraquídeo (< 5%) y nula en el
humor vítreo7.

Resistencia

Como se mencionó previamente, la resistencia a equi-nocandinas es


muy infrecuente. Dentro de los diferentes estudios de susceptibilidad in
vitro se han encontrado cepas con valores de CIM altos, aunque la
importancia clínica de esto último no se ha aclarado, ya que muchos
pacientes afectados con estos microorganismos responden a la terapia
convencional. Sin embargo, se han reportado casos de falla clínica con CIM
alta, con cepas mutantes de C. albicans que requieren hasta 20 veces mayor
dosis. En ellas se encontró la sustitución de tres aminoácidos en una región
definida como "hot-spot" HS1 y HS2, la cual corresponde a la subunidad
Fks1 y a la familia Fsk24. Este tipo de cepas presenta resistencia cruzada a
anidulafungina y micafungina. De hecho, se han localizado mutaciones
especificas en los genes de Fsk1 y Fsk2 como causantes de resistencia
en C. glabrata25.

Posología y forma de administración

La administración de caspofungina debe ser iniciada por un médico


con experiencia en el tratamiento de infecciones fúngicas invasivas.

Posología

Pacientes adultos

Se debe administrar una sola dosis de carga de 70 mg en el día 1,


seguida de 50 mg diarios posteriormente. En pacientes que pesen más de
80 kg, después de la dosis de carga inicial de 70 mg, se recomienda
caspofungina 70 mg a diario (ver sección 5.2). No es necesario ningún ajuste
de dosis en función del sexo o de la raza (ver sección 5.2).

Población pediátrica (de 12 meses a 17 años)

En los pacientes pediátricos (de 12 meses a 17 años), la dosificación


se deberá basar en la superficie corporal del paciente (obtenida según la
Fórmula de Mosteller, ver Instrucciones de Uso en Pacientes Pediátricos).
En todas las indicaciones, se debe administrar una dosis de carga única de
70 mg/m2

sin superar una dosis de 70 mg al día) el día 1, seguida de 50 mg/m2


al día a partir de ese momento (sin superar una dosis de 70 mg al día). Si la
dosis de 50 mg/ m2 al día se tolera bien pero no ofrece una respuesta clínica

201
suficiente, la dosis diaria se puede aumentar hasta 70 mg/ m2 (sin superar
una dosis diaria de 70 mg).

La seguridad y la eficacia de caspofungina no han sido estudiadas


suficientemente en ensayos clínicos que incluyan a recién nacidos y
lactantes menores de 12 meses. Se aconseja precaución al tratar este grupo
de edad. Los pocos datos que existen sugieren que puede considerarse el
uso de caspofungina a una dosis de 25 mg/m2 al día en recién nacidos y
lactantes (menores de 3 meses) y caspofungina a una dosis de 50 mg/m2 al
día en niños de corta edad (de 3 a 11 meses)

Duración del tratamiento

La duración del tratamiento empírico debe basarse en la respuesta


clínica del paciente. El tratamiento se mantendrá hasta 72 horas después de
la resolución de la neutropenia (RAN>500). Si los pacientes presentan una
infección fúngica, deberán recibir tratamiento durante 14 días como mínimo y
el tratamiento deberá continuar por lo menos durante 7 días después de la
resolución de la neutropenia y los síntomas clínicos.

La duración del tratamiento de la candidiasis invasiva debe basarse


en la respuesta clínica y microbiológica del paciente. Después de que los
signos y los síntomas de candidiasis invasiva hayan mejorado y de que los
cultivos sean negativos, puede considerarse un cambio a un tratamiento
antifúngico oral. En general, el tratamiento antifúngico debe continuar
durante al menos 14 días después del último cultivo positivo.

La duración del tratamiento de la aspergilosis invasiva se debe


establecer caso por caso y debe basarse en la gravedad de la enfermedad
subyacente, en la recuperación de la inmunosupresión y en la respuesta
clínica del paciente. En general, el tratamiento debe continuar durante al
menos 7 días después de la desaparición de los síntomas.

Se dispone de pocos datos de seguridad sobre tratamientos con una


duración superior a 4 semanas. Sin embargo, los datos disponibles sugieren
que caspofungina se sigue tolerando bien con ciclos más largos de
tratamiento (hasta 162 días en pacientes adultos y hasta 87 días en
pacientes pediátricos).

Poblaciones especiales

Pacientes de edad avanzada

En pacientes de edad avanzada (con 65 años o más), el área bajo la


curva (AUC) aumenta en un 30 % aproximadamente. Sin embargo, no se

202
requiere un ajuste sistémico de la dosis. Hay pocos datos del tratamiento de
pacientes de 65 años o mayores (ver sección 5.2).

Insuficiencia renal

No es necesario ajustar la dosis por insuficiencia renal (ver sección 5.2).

Insuficiencia hepática

En pacientes adultos con insuficiencia hepática leve (5 a 6 puntos en


la escala de Child-Pugh), no es necesario ajustar la dosis. En pacientes
adultos con insuficiencia hepática moderada (7 a 9 puntos en la escala de
Child-Pugh), se recomienda una dosis diaria de 35 mg de caspofungina
basándose en los datos farmacocinéticos. Se debe administrar una dosis de
carga inicial de 70 mg en el día 1. No existe experiencia clínica en pacientes
adultos con insuficiencia hepática grave (más de 9 puntos en la escala de
Child-Pugh) ni en pacientes pediátricos con cualquier grado de insuficiencia
hepática

Coadministración con inductores de enzimas metabólicas

Los pocos datos disponibles sugieren que, cuando se coadministra


caspofungina en pacientes adultos con ciertos inductores de enzimas
metabólicas, se debe considerar la posibilidad de aumentar la dosis diaria de
caspofungina hasta 70 mg, después de la dosis de carga de 70 mg (ver
sección 4.5). Cuando se coadministra caspofungina a pacientes pediátricos
(de 12 meses a 17 años) con los mismos inductores de enzimas metabólicas
(ver sección 4.5), se debe considerar la posibilidad de una dosis de
caspofungina de 70 mg/m2 al día (sin superar una dosis real de 70 mg al
día).

Forma de administración

Vía intravenosa

Después de la reconstitución y la dilución, la solución se debe


administrar mediante perfusión intravenosa lenta a lo largo de
aproximadamente 1 hora. Caspofungina se debe administrar como perfusión
diaria única.

Para las instrucciones de reconstitución, ver sección 6.6.

Se dispone de viales tanto de 70 mg como de 50 mg

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes


incluidos en la sección 6.1

203
Advertencias y precauciones especiales de empleo

Se ha notificado anafilaxia durante la


administración de caspofungina. Si ésto ocurre, se
debe interrumpir el tratamiento con caspofungina y
administrar el tratamiento apropiado. Se han notificado
reacciones adversas posiblemente mediadas por
histamina, incluyendo erupción, tumefacción facial,
angioedema, prurito, sensación de calor, o
broncoespasmo y pueden requerir interrupción y/o administración del
tratamiento apropiado.

Los limitados datos sugieren que levaduras y hongos menos


frecuentes y distintos de Candida y de Aspergillus no son evitados con
caspofungina. No se ha establecido la eficacia de caspofungina frente a
estos patógenos fúngicos.

Se ha evaluado el uso concomitante de caspofungina con ciclosporina


en voluntarios adultos sanos y en pacientes adultos. Algunos voluntarios
adultos sanos que recibieron dos dosis de 3 mg/kg de ciclosporina junto con
caspofungina mostraron elevaciones transitorias de la alanina transaminasa
(ALT) y la aspartato transaminasa (AST) de menos de o hasta 3 veces el
límite superior de la normalidad (LSN), que se resolvieron al suspender el
tratamiento. En un estudio retrospectivo de 40 pacientes tratados durante la
comercialización con caspofungina y ciclosporina durante 1 a 290 días
(media de 17,5 días), no se observaron reacciones adversas hepáticas
graves. Estos datos sugieren que caspofungina puede utilizarse en
pacientes que estén recibiendo ciclosporina cuando el posible beneficio
supera el posible riesgo. Si caspofungina y ciclosporina se administran
concomitantemente debería considerarse una estrecha monitorización de las
enzimas hepáticas.

En pacientes adultos con insuficiencia hepática leve y moderada, el


AUC aumenta un 20 % y un 75 %, respectivamente. Se recomienda una
reducción de la dosis diaria a 35 mg en adultos con insuficiencia hepática
moderada. No hay experiencia clínica en adultos con insuficiencia hepática
grave ni en pacientes pediátricos con cualquier grado de insuficiencia
hepática. Se espera una mayor exposición que en la insuficiencia hepática
moderada y caspofungina se debe utilizar con precaución en estos pacientes

204
11.3. KETOCONAZOL

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

KETOCONAZOL es un
antifúngico del grupo de los
imidazólicos. Altera la
permeabilidad de la
membrana fúngica, al inhibir la
síntesis del ergosterol. Tiene
un amplio espectro
antifúngico, incluye a
dermatófitos y levaduras.

KETOCONAZOL inhibe la transformación de blastospora en la forma


invasiva micelial de la Candida albicans

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

KETOCONAZOL Crema: Una aplicación cada 24 horas


preferentemente por la noche.

Prolongar el tratamiento hasta algunos días después de la


desaparición de todos los síntomas. En casos graves una aplicación cada 12
horas.

Duración del tratamiento: Tiña del cuerpo, 3-4 semanas; dermatitis


seborreica y tiña de la ingle, 2-4 semanas; pitiriasis versicolor y candidiasis
superficial, 2-3 semanas; infecciones por levaduras, 2-3 semanas.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

KETOCONAZOL Crema está indicado en tiñas de pie, mano, cuerpo,


ingle y zona perianal. Dermatofitosis causadas por Trichopyton sp,
Microsporum sp y Epidermophyton sp.

 Candidiasis cutánea.
 Dermatitis seborreica.
 Pitiriasis versicolor.
CONTRAINDICACIONES:

Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.

PRECAUCIONES GENERALES:

En pacientes con alcoholismo o insuficiencia hepática se deberá


controlar periódicamente la función hepática.

205
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA:

Embarazo:

Categoría de riesgo C: En estudios realizados


sobre ratas y ratones utilizando dosis 10 veces
superiores a las máximas recomendadas en humanos,
se han registrado efectos embriotóxicos y/o
teratógenos (sindactilia u oligodactilia en ratas).
También se reportaron distocias en ratas tratadas
durante el último trimestre. KETOCONAZOL atraviesa la placenta en
humanos.

No hay estudios controlados y adecuados en humanos. No se


recomienda su uso.

Lactancia: KETOCONAZOL se excreta en la leche materna en dosis


considerables.

Puede producir kernicterus (encefalopatía por bilirrubina) ya que


pudiera desplazar a la bilirrubina de su unión a proteínas plasmáticas, por lo
que no se aconseja utilizar en recién nacidos con ictericia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Las reacciones adversas del KETOCONAZOL Crema son: eritema,


prurito, sensación de quemazón y dermatitis por contacto.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

Con alcohol etílico existe una potencialización de la toxicidad del


alcohol, por posible acumulación de acetaldehído, al inhibir su metabolismo
hepático.

Anfotericina B: Se ha registrado inhibición del efecto de anfotericina B,


por antagonismo de sus acciones.

Antiácidos (bicarbonato, sucralfato) existe disminución de la absorción


oral del antifúngico.

Anticoagulantes (warfarina); aumento de los niveles plasmáticos de


anticoagulantes (riesgo de hemorragia).

Anticonceptivos orales: Existe una inhibición del efecto anticonceptivo,


debido a la destrucción de la flora intestinal por el antifúngico impidiendo la
reabsorción de los estrógenos.

206
Antidepresivos tricíclicos: Se ha registrado un aumento de los niveles
plasmáticos del antidepresivo con posible potencialización de su acción.

Con antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital); antiulcerosos (cimetidina,


omeprazol), dinanosina, rifampicina se han registrado disminuciones del
antifúngico en plasma.

Los antivirales (indinavir, nelfinavir) astemizol, benzodiazepinas,


corticosteroides, ciclosporina, cisaprida, loratadina, propafenona, quinidina,
terfenadina, tolbutamida y el zolpidem aumentan sus concentraciones
plasmáticas con posible potencialización de su toxicidad por inhibición de su
metabolismo hepático debido al KETOCONAZOL.

Nombre comercial

 Ketozol; Orifungal; Fungicil; Fitonal


Presentaciones

 Comprimidos: 200 mg Suspensión: 20 mg/ml Shampoo: 2%

207
11.4. ITRACONAZOL

FARMACOCINÉTICA Y
FARMACODINAMIA:

El ITRACONAZOL debe administrarse


con los alimentos para evitar reacciones
indeseables a nivel gastroduodenal; sin
embargo, esto provoca que solamente se
absorba una cantidad cercana al 30% del medicamento administrado. A
dosis de 100 mg se alcanzan, al cabo de 15 días de tratamiento,
concentraciones plasmáticas de 0.05 (mcg/ml. Su vida media de eliminación
es de 36 horas. Se difunde ampliamente por todos los tejidos principalmente
en la piel pero, al parecer, no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal.
Se considera que sus efectos antimicóticos se deben a la inhibición de
importantes sistemas enzimáticos de los agentes patógenos.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
Se recomiendan de 200 y hasta 600 mg en micosis refractarias como
dosis única por día en los adultos.
En los niños de 3 a 16 años se han empleado 100 mg/día.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
El ITRACONAZOL es un antimicótico con una gran efectividad que
puede emplearse como tratamiento de apoyo para enfermos con SIDA o
padecimientos oncológicos cuyos sistemas inmunes están comprometidos.
Tanto en personas inmunodeficientes como en personas sin este problema,
es efectivo para el tratamiento de infecciones micóticas como blastomicosis
e histoplasmosis. También es efectivo contra otras infecciones micóticas de
la piel que no responden a otros medicamentos y contra infecciones
micóticas sistémicas.
CONTRAINDICACIONES:
No debe emplearse en personas hipersensibles al medicamento. La
concentración plasmática aumenta al administrarse
simultáneamente ITRACONAZOL y ciclosporina.
Cuando se administra fenitoína, rifampicina o antagonistas H2 se
reduce la concentración de plasma de ITRACONAZOL..

PRECAUCIONES GENERALES:
El medicamento debe administrarse al menos durante tres meses
hasta que desaparezca la infección.
Las personas que son alérgicas a este producto pueden serlo a
medicamentos similares como ketoconazol, miconazol o fluconazol.

208
Por lo tanto, no debe administrarse en caso de hipersensibilidad a
cualquiera de ellos.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA


LACTANCIA:
Parte de ITRACONAZOL se excreta en la leche materna, por lo que
no debe administrarse durante el embarazo y la lactancia. En caso necesario
debe evaluarse el beneficio-riesgo.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:


Los efectos colaterales indeseables más comunes son náuseas,
vómito y rash. Con menor frecuencia pueden observarse diarrea, dolor
abdominal, pérdida del apetito, inflamación de las piernas y de los pies,
fatiga, malestar general, cefalea, comezón, mareo, disminución del apetito
sexual, impotencia, cansancio, aumento de la presión arterial. No es raro
que aparezcan anormalidades en la función hepática y renal, pérdida de
potasio.
Es posible que se observen, aunque de manera ocasional,
meteorismo, tinnitus y depresión

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:


Debe evitarse la combinación de este medicamento con terfenadina
y/o astemizol porque pueden presentarse severos efectos cardiacos.
El ITRACONAZOL incrementa el efecto de la ciclosporina, digoxina,
hipoglucemianes orales, excepto metformín, warfarina.
Las dosis de estos medicamentos deben ajustarse para evitar efectos
indeseables. Las concentraciones plasmáticas del ITRACONAZOL pueden
verse reducidas con la administración simultánea de cimetidina, ranitidina,
famotidina, isoniazida, fenitoína y rifampicina.

Nombre comercial
 Sporanox Itranax
Presentaciones
 Cápsulas: 100 mg Jarabe: 10 mg/ml

209
11.5. CLOTRIMAZOL

Farmacocinética

Absorción: penetración
dérmica. Absorción sistémica
mínima. Después de la aplicación
vaginal puede absorberse de 10 a
30 % de la dosis y se metaboliza
en el hígado a compuestos
inactivos que se excretan por las
heces y la orina.

Posología

Adultos (pacientes no gestantes): 100 mg 2 veces al día, durante 3


días consecutivos. Pacientes gestantes: 100 mg una vez al día, durante 7
días consecutivos. Micosis cutánea: crema dérmica, aplicar 2 veces al día
sobre el área afectada.

Indicaciones

Candidiasis vulvovaginal. Micosis cutánea.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al clotrimazol.

Precauciones

Hipersensibilidad a otros azoles.

Reacciones adversa

Ocasionales: ardor, prurito o irritación vaginal, dolor, calambre abdominal y


cefalea.
Raras: erupciones

Nombre comercial

Empecid; Clotrimazol DF; Eximus; Ikolán; Micomax; Micomazol; Panmicol


Preparado magistral
Prsentacion

 Crema: 1% Spray: 1%

210
12. ANTIBIÓTICOS SISTEMICOS (AMINOGLUCOSIDOS

211
12.1. AMIKACINA

Farmacocinética y farmacodinamia

Hasta la fecha las consideraciones en


cuanto a la terapia antibiótica en los pacientes con
neutropenia febril se han enfocado principalmente
en determinar los manejos de primera y segunda
línea, el uso de monoterapia vs. terapia
combinada, el papel de los glucopéptidos y la
identificación de pacientes de alto y bajo riesgo
sin considerar el comportamiento farmacocinético
y farmacodinámico de los agentes antibacterianos recomendados que
usualmente se ha encontrado alterado tanto en los pacientes con
neutropenia como en modelos de animales neutropénicos . La cantidad de
antibiótico que llega a la bacteria y su sitio activo depende de la
concentración en el líquido intersticial la cual es proporcional a la
concentración sérica, por lo tanto esta concentración sérica del antibiótico se
correlaciona con la erradicación bacteriana. Para que un antibiótico pueda
erradicar un organismo debe unirse a su sitio activo en la bacteria, lograr una
concentración adecuada y permanecer durante el tiempo suficiente en el
mismo. Tradicionalmente se han utilizado la concentración inhibitoria mínima
(CIM) y la concentración bactericida mínima (CBM) como predictores de la
potencia de la interacción antibiótico-micro organismo, sin embargo, estos
parámetros no brindan información sobre el comportamiento en el tiempo de
la actividad antimicrobiana ni de los efectos post antibiótico . La apropiada
dosificación de los antibióticos es clave para la erradicación de las bacterias
causantes de infección y un factor importante en la emergencia y
proliferación de cepas resistentes.

La óptima dosificación depende del entendimiento de la actividad


microbiológica del antibiótico en cuestión, la susceptibilidad de la bacteria y
la farmacocinética del antibiótico (que puede verse afectadas por factores
relacionados al paciente). Estos factores determinan las propiedades
farmacodinámicas del antibiótico (habilidad para erradicar las bacterias del
sitio de infección) . De esta manera, la farmacología de la terapia antibiótica
se puede dividir en 2 componentes: la primera es la farmacocinética que
hace referencia a la absorción, distribución y eliminación de los
medicamentos (estos factores combinados con el régimen de dosificación
determina el comportamiento en el tiempo de las concentraciones de los
medicamentos en tejidos y líquidos corporales); la segunda es la

212
farmacodinamia que consiste en la relación entre las concentraciones
séricas y los efectos farmacológicos o tóxicos de los medicamentos. Con
respecto a los antibióticos, el principal interés es la relación entre la
concentración y el efecto antimicrobiano.

El comportamiento en el tiempo de la actividad antibiótica es el reflejo


de la relación entre la farmacocinética (PK) y la farmacodinamia (PD). La
identificación de los parámetros PK/PD que mejor se correlacionan con
eficacia se dificulta por el grado de interdependencia que hay entre los
mismos, por ejemplo: una dosis elevada de un antimicrobiano produce una
concentración 8 máxima sobre CIM alta, un área bajo la curva elevada y
mayor duración de tiempo sobre CIM. De esta manera, si una dosis más alta
de un antimicrobiano produce un mejor efecto terapéutico, es difícil
diferenciar que parámetro tiene mejor relación con dicho efecto.

Indicaciones

tratamiento a corto plazo de la sepsis severas resistentes a otros


aminoglucósidos. Estas comprenden septicemia bacteriana (incluye sepsis
neonatal), infecciones del tracto respiratorio en pacientes hospitalizados,
infecciones de huesos, articulaciones, piel, tejidos blandos,
intraabdominales, quemaduras, sepsis posoperatoria e infecciones del tracto
urinario complicadas. Constituye un fármaco alternativo para el tratamiento
de micobacterias atípicas oportunistas en sujetos inmunocompetentes o no.
Es activa contra un amplio espectro de microorganismos gramnegativos, así
como Pseudomonas spp., Escherichia coli, Proteus spp., indol positivos e
indol negativos, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Salmonella,
Shigella, Minea-Herellae, Citrobacter freundii y Providencia spp. Muchas de
las cepas de microorganismos resistentes a gentamicina y tobramicina
pueden mostrar sensibilidad a la amikacina. En cuanto a los grampositivos,
el que muestra mayor sensibilidad es Staphylococcus aureus, se incluyen
cepas meticilin resistentes. Otros grampositivos, menos sensibles son
Streptococcus pyogenes, Enterococci y Diplococcus pneumoniae.

Contraindicaciones

hipersensibilidad a los aminoglucósidos. Miastenia gravis.

Precauciones

se debe considerar siempre la relación


beneficio-riesgo para el uso de aminoglucósidos,
debido a su estrecho margen terapéutico, ya que la
mayoría de las reacciones adversas son dosis-
dependientes. Es fundamental individualizar el cálculo
de la dosis administrada y la duración del tratamiento

213
(en lo posible no exceder 7 días). Realizar un seguimiento clínico evaluando
la función renal y cócleo-vestibular, especialmente en los casos con alto
riesgo.
DR: en pacientes con trastornos de la función renal o disminución del filtrado
glomerular, la amikacina debe ser empleada con cautela.

En tales pacientes la función renal debe ser evaluada antes de la


terapéutica y periódicamente. La dosis diaria debe reducirse o alargarse el
intervalo de administración de acuerdo con las concentraciones séricas de
creatinina, para evitar la acumulación del fármaco y disminuir el riesgo de
nefrotoxicidad.
Adulto mayor: riesgo incrementado de ototoxicidad/nefrotoxicidad, se debe
controlar la función renal y realizar ajuste de la dosis de acuerdo con la
misma.
DH: riesgo para ototoxicidad/nefrotoxicidad, usar con precaución. Fibrosis
quística, quemaduras: pueden requerir dosis mayores e intervalos de
administración más cortos.

Los pacientes deben ser bien hidratados mientras dure el tratamiento


con amikacina. La toxicidad renal y/o vestíbulo coclear anterior (por el uso de
otros agentes nefrotóxicos u ototóxicos) puede empeorar con amikacina. En
este caso solo debe ser empleada si el beneficio de su uso supera el riesgo
de no utilizarla. La amikacina, como otros aminoglucósidos, puede afectar la
transmisión neuromuscular y debe ser empleada con cautela en pacientes
con trastornos musculares y parkinsonismo. El uso intraperitoneal no se
recomienda en niños pequeños.

Reacciones adversas

Frecuentes: nefrotoxicidad, ototoxicidad bilateral y permanente,


parestesias, convulsiones, vértigos, náuseas, vómitos, ataxia e inestabilidad
para la marcha.
Ocasionales: hipersensibilidad (erupción cutánea), fiebre, cefalea, eosinofilia,
hipotensión, artralgia, anemia, alteraciones hepáticas (elevación de TGP,
TGO, bilirrubina, fosfatasa alcalina y colinesterasa).
Raras: bloqueo neuromuscular, hipomagnesemia en tratamientos
prolongados, colitis asociada con antibióticos, depresión respiratoria y
debilidad muscular

214
12.2. GENTAMICINA

Farmacocinética

Absorción: se absorbe totalmente


y de forma rápida después de la
administración intramuscular.

Distribución: ampliamente
distribuidos en el líquido extracelular; la
redistribución inicial a tejidos es del 5 al
15 % con acumulación en las células de la corteza renal; también atraviesa
la placenta. En la orina aparecen altas concentraciones, sin embargo en las
secreciones bronquiales, líquido cefalorraquídeo, bilis, espacio
subaracnoideo, tejido ocular, humor acuoso, la concentración es escasa.

Metabolismo: no se metaboliza.

Excreción: es ampliamente excretado en forma inalterable por


filtración glomerular de manera que altas concentraciones aparecen en la
orina. Aproximadamente entre el 53 a 98 % de una sola dosis intravenosa se
excreta por la orina en 24 horas. Sin embargo, cuando hay
comprometimiento de la función renal, una acumulación de significación y la
toxicidad subsiguiente puede aparecer rápidamente si la dosis no es
ajustada.

Vida media plasmática: es más larga en recién nacidos porque el


sistema renal inmaduro es incapaz de excretar esta droga rápidamente;
durante los primeros días de vida la vida media puede exceder 5 ó 6 horas.
También en el anciano se evidencia una vida media prolongada. En
pacientes con quemaduras graves la vida media puede estar
significativamente disminuida.

Posología

La dosis, vía y pauta de administración se establecen según la


gravedad de la infección, la sensibilidad al germen infectante, edad, peso y
estado general del paciente.

Indicaciones

Tratamiento de infecciones graves causadas por cepas susceptibles


de Pseudomona aeruginosa, Proteus sp (indol positivas e indol

215
negativas), Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter-Serratia sp, Citrobacter
sp y Staphylococcus sp (coagulosa-positivo y coagulasa-negativo).

Efectivo en sepsis neonatal, septicemia, infecciones graves


del Sistema Nervioso Central (SNC) (meningitis), del tracto urinario,
del tracto respiratorio, del tracto gastrointestinal (incluyendo peritonitis), de la
piel, de los huesos y del tejido blando (incluyendo quemaduras).

Infecciones causadas por gérmenes gram negativos. En infecciones


graves producidas por microorganismos, si se sospecha la presencia de un
microorganismo anaeróbico como agente etiológico, administre gentamicina
como terapia inicial junto con una penicilina o cefalosporina antes de obtener
el resultado de las pruebas de susceptibilidad. (Después de identificar el
microorganismo y su susceptibilidad continúe la terapia con el antibiótico
apropiado).

La gentamicina se ha utilizado con gran efectividad en combinación


con carbenicilina en el tratamiento de infecciones que amenacen la vida,
por Pseudomona aeruginosa. También ha sido efectiva junto a penicilina en
el tratamiento de la endocarditis causada por estreptococos grupo D. La
gentamicina inyección ha mostrado efectividad en el tratamiento de
infecciones estafilocócicas graves. Mientras no se determine el antibiótico de
primera elección la gentamicina puede ser considerada como tal, cuando las
penicilinas y otras drogas potencialmente menos tóxicas estén
contraindicadas y las pruebas de susceptibilidad bacteriana y el juicio clínico
indiquen su uso. Ello puede ser considerado también en aquellas infecciones
mixtas causadas por cepas susceptibles de estafilococos y gérmenes gram-
negativos.

En el recién nacido con sospecha de sepsis bacteriana o


de neumonía estafilocócica, también está indicado una penicilina
concomitantemente con gentamicina.

Contraindicaciones

Antecedentes de hipersensibilidad a la gentamicina o a otro antibiótico


del grupo de los aminoglucósidos. Primer trimestre del embarazo.

Precauciones

Con excepción del uso de la estreptomicina en la tuberculosis, los


aminoglucósidos no se recomiendan en la terapia a
largo plazo a causa del peligro de ototoxicidad y
nefrotoxicidad que aparece con su administración
prolongada. Los pacientes tratados con antibióticos
aminoglucósidos deben permanecer bajo estrecha

216
vigilancia clínica a causa de la potencial toxicidad asociada con su uso.

La gentamicina inyectable es potencialmente ototóxica y nefrotóxica.


Úsese con cuidado en pacientes con alteraciones neuromusculares, tales
como: miastenia gravis, parkinsonismo.

Los aminoglucósidos pueden causar daño fetal cuando se administran


a mujeres embarazadas, sin embargo no está claro si la gentamicina causa
daño fetal o afecta la capacidad de reproducción. Si la gentamicina es usada
durante el embarazo o si la paciente sale embarazada durante el
tratamiento, deberá ser informada del potencial daño que puede existir sobre
el feto.

La gentamicina inyectable contiene metabisulfito de sodio, un sulfito


que puede causar reacciones de tipo alérgico incluyendo síntomas de shock
anafiláctico y crisis de asma graves que amenazan la vida en ciertos
pacientes susceptibles. El grado de sensibilidad de la población al sulfito es
desconocido y posiblemente bajo, pero esta sensibilidad se evidencia con
más frecuencia en individuos asmáticos que en no asmáticos.

Advertencias

Si se presenta disminución de la audición, zumbidos en los oídos,


mareos o cualquier otro síntoma, consulte al médico.

Reacciones adversas

 Nefrotoxicidad: proteinuria, hematuria, azotemia, oliguria.


 Ototoxicidad: tinnitus, mareos, vértigos, parálisis vestibular,
sordera parcial reversible o irreversible, generalmente asociada con una
sobredosis.
 Neurotoxicidad: entumecimiento, picazón en la piel,
[[parestesia], temor, calambres musculares, convulsiones,
debilidad muscular, bloqueo neuromuscular (parálisis muscular aguda
y apnea).
 Puede aparecer hipomagnesemia en más de la tercera
parte de los pacientes; los pacientes cuyas dietas están restringidas o
quienes estén ingiriendo poco alimento, son de alto riesgo.
 También pueden aparecer: hepatomegalia, necrosis
hepática, aumento o disminución en el conteo de reticulocitos, glóbulos
blancos inmaduros
circulantes, agranulocitosis transitoria, leucopenia, leucocitosis, tromboci
topenia eosinofilia, anemia, anemia hemolítica, confusión,
desorientación, depresión, letargo, depresión respiratoria, nistagmus,
alteraciones visuales, cefalea, fiebre, púrpura, rash, urticaria, edema
angioneurótico, escozor, dermatitis exfoliativa, alopecia, reacciones

217
anafilácticas, edema laríngeo, fiebre
medicamentosa, náusea, vómitos, anorexia, pérdida de
peso, hipersalivación, estomatitis. Dolor local e irritación pueden seguir a
la inyección intramuscular.
Nombre comercial

 Gentamina
 Glevomicina
 Plurisemina
 Rupegen
 G.Larjan
 Gentaflam
 G. Biocrom
 G. Fabra
 G. Richet
 Genticol
Presentaciones

 Ampollas: 20-40-80 mg
 Gotas oftálmicas: 0,3%
 Pomada oftálmica: 0,1 - 0,3%

218
12.3. TOBRAMICINA

Farmacocinética

se absorbe totalmente y de forma rápida después


de la administración intramuscular. Ampliamente
distribuida en el líquido extracelular; la redistribución
inicial a tejidos es 5 a 15 % con acumulación en las
células de la corteza renal; también atraviesa la
placenta. En la orina aparecen altas concentraciones;
sin embargo, en las secreciones bronquiales, líquido
cefalorraquídeo, bilis, espacio subaracnoideo, tejido
ocular y humor acuoso la concentración es escasa. No se metaboliza. Es
ampliamente excretado en forma inalterable por filtración glomerular, de
manera que altas concentraciones aparecen en la orina. Aproximadamente
entre 53 a 98 % de una sola dosis intravenosa se excreta por la orina en 24
h. Sin embargo, cuando existe compromiso de la función renal, una
acumulación de significación y la toxicidad subsiguiente puede aparecer
rápidamente si la dosis no es ajustada. La vida media plasmática es más
larga en recién nacidos porque el sistema renal inmaduro es incapaz de
excretar esta droga rápidamente; durante los primeros días la vida media
puede exceder 5 o 6 h. También en el anciano se evidencia una vida media
prolongada. En pacientes con quemaduras graves la vida media puede estar
significativamente disminuida.

Posología

se recomienda calcular la dosis en relación con el peso ideal


estimado; se administra por vía IM o IV lenta (en no menos de 3 min) o en
infusión IV de 20 min a 2 h, en 50 a 100 mL de cloruro de sodio al 0,9 % o en
glucosa al 5 %. En adultos la dosis es 3 a 5 mg/kg/día cada 6-8 h, durante 7
a 10 días, según la gravedad. En ocasiones es necesario administrar 8-10
mg/kg/día en dosis iguales divididas, para alcanzar concentraciones
plasmáticas terapéuticas en pacientes con fibrosis quística. En niños
mayores de una semana de nacido la dosis es 6 a 7,5 mg/kg/día en 3 dosis
divididas durante 7 a 10 días. En recién nacidos pretérmino y neonatos a
término la dosis es 2 mg/kg cada12 h. La duración promedio de los
tratamientos es 7-10 días, aunque en infecciones complicadas este período
se puede extender y en este caso, es necesario monitorear las funciones
auditiva, renal y vestibular, ya que la toxicidad se incrementa luego de 10
días de tratamiento continuo. Infecciones del tracto urinario de leve a
moderada: 2-3 mg/kg/día por vía IM en una sola dosis diaria. Esquema de

219
administración de intervalo ampliado (dosis única diaria): véase introducción
a los aminoglucósidos.

Indicaciones

uso similar a la gentamicina con mayor actividad contra cepas de


Acinetobacter y especies de Pseudomona aeruginosa, pero menos activa
contra otros gérmenes gramnegativos. En general, la mayoría de las cepas
resistentes a la gentamicina también lo son frente a la tobramicina. Está
indicado en septicemia, infecciones respiratorias bajas severas, infecciones
graves del SNC, infecciones intraabdominales (incluye peritonitis),
infecciones complicadas del tracto urinario e infecciones de la piel y óseas,
causadas por E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella, P. aeruginosa,
Staphilococcus aureus, Proteus spp., Serratia marcences, Providencia spp y
Citrobacter spp.

Contraindicaciones

administración intratecal. Hipersensibilidad a los aminoglucósidos.


Miastenia gravis.

Precauciones

Niños: los neonatos tienen eliminación renal


prolongada y riesgo de toxicidad.
Adulto mayor: presentan mayor riesgo de
ototoxicidad/nefrotoxicidad; se debe controlar la función
renal y ajustar la dosis de acuerdo con la misma.
DR y DH: incrementan el riesgo de nefrotoxicidad y
ototoxicidad (se deben medir las concentraciones plasmáticas). En caso de
fibrosis quística y quemaduras se requieren dosis mayores e intervalos de
administración más cortos, se prefiere medir concentraciones plasmáticas.
Deshidratación, hipovolemia, insuficiencia cardíaca: mayor riesgo de
nefrotoxicidad. Administrar con precaución en casos de: botulismo en
lactantes, parkinsonismo, deterioro del VIII par craneal. Obesidad: estimar la
dosis basada en el peso ideal más el factor de corrección, se prefiere medir
concentraciones plasmáticas. Precaución en pacientes con debilidad
muscular (riesgo de bloqueo neuromuscular).

Reacciones adversas

frecuentes: nefrotoxicidad, ototoxicidad (sordera bilateral y


permanente), parestesias, convulsiones, vértigos, náuseas, vómitos, ataxia,
inestabilidad para la marcha.
Ocasionales: hipersensibilidad (erupción cutánea), fiebre, cefalea, tremor,
eosinofilia, hipotensión, artralgia, anemia, alteraciones hepáticas (elevación

220
de TGP, TGO, bilirrubina, fosfatasa alcalina y colinesterasa).
Raras: bloqueo neuromuscular (depresión respiratoria, debilidad muscular),
hipomagnesemia en tratamientos prolongados, colitis asociada con
antibióticos, estomatitis y muy raramente neurotoxicidad central
(encefalopatía, letargia, confusión, alucinaciones).
Además, la tobramicina contiene metabisulfito sódico que puede ocasionar
reacciones alérgicas, así como shock anafiláctico y episodios asmáticos que
pongan en peligro la vida en personas susceptibles. La prevalencia de
pacientes que puedan desarrollar reacción alérgica al sulfito se desconoce y
debe ser relativamente baja, pero es más frecuente en asmáticos. Otros
efectos adversos que se han relacionado con la tobramicina incluyen
incremento de la bilirrubina sérica, disminución de niveles plasmáticos de
calcio, magnesio, sodio y potasio, anemia, granulocitopenia, leucopenia,
trombocitopenia, leucocitosis y eosinofilia, fiebre, rash, prurito, urticaria,
náuseas, vómitos, cefalea, letargia, confusión mental y desorientación.

Nombre comercial

 Bioptic
 Gotabiotic
 Klonamicín
 Oftalbrax
 Radina
 Tobragán
 Tobra M
 Tobrex;
 Toflamixina
Presentaciones

 Gotas: 0,3 % Pomada oftálmica: 0,3 %

221
12.4. ESPECTOMICINA

Farmacocinética

Vía im: Las concentraciones plasmáticas


máximas (Cmáx) son de 67 µg/ml con dosis de 35
mg/kg y de 100 µg/ml con dosis de 2 g, siendo de 1 h
el tiempo preciso para alcanzar la máxima
concentración plasmática (tmáx). La espectinomicina tiene un volumen
aparente de distribución de 0.2 l/kg y una tasa de unión a proteínas
plasmáticas de un 2%. Se excreta un 92% de la dosis por orina (75% de
forma inalterada) y un 8% por las heces. El aclaramiento total es de 100
ml/min y la semivida de eliminación de 1.5-3 h (hasta 29 h en pacientes con
insuficiencia renal grave). La fracción de la dosis eliminable mediante
hemodiálisis es del 50%.

Posología
– Adultos: 2 g en una inyección única. Dosis máxima: 4 g (dividida en dos
administraciones).
– Niños: aunque no se ha establecido la seguridad y eficacia, ha sido
utilizado de manera eficaz en el tratamiento de infecciones gonocócicas no
complicadas en niños prepuberales, a una dosis única de 40 mg/kg, en caso
de no existir tratamiento alternativo.

Indicaciones de uso,

especificando las especies de destino Porcino: Tratamiento de las


infecciones digestivas causadas por Escherichia coli sensible a la
espectinomicina. Aves: (pollos y pavos): -Tratamiento de la enfermedad
respiratoria crónica (ERC) causada por Mycoplasma gallisepticum sensibles
a la espectinomicina. -Tratamiento de las infecciones digestivas causadas
por Escherichia coli sensible a la espectinomicina.

Contraindicaciones

– Hipersensibilidad a espectinomicina.

Precauciones

– [INSUFICIENCIA RENAL]: Es eliminada por la orina, por


lo que podría acumularse en el organismo. Por ello es preciso
reajustar la dosis de acuerdo al grado funcional renal.

222
Advertencias/consejos

La espectinomicina debería administrarse con mucha precaución en


pacientes con historial de alergias múltiples.

Interacciones

– Anestésicos generales (éter, cloroformo): hay estudios con otros


aminoglucósidos (estreptomicina, kanamicina) en los que se ha registrado
potenciación de los efectos miorrelajantes, con casos de parálisis
respiratoria, por su efecto aditivo al competir el aminoglucósido con la
acetilcolina en la placa neuroefectora.
– Antibióticos polipeptídicos (colistina, polimixina): hay algún estudio con
kanamicina en el que se ha registrado potenciación de la toxicidad, con
presencia de apnea, por adición de sus efectos bloqueantes sobre la placa
neuromuscular.
– Bloqueantes neuromusculares (pancuronio, tubocurarina): hay estudios
con otros aminoglucósidos (amikacina, estreptomicina, gentamicina) en los
que se ha registrado potenciación de la acción del bloqueante
neuromuscular, con casos de parálisis respiratoria, por su efecto aditivo al
competir el aminoglucósido con la acetilcolina en la placa neuroefectora.
– Carboxipenicilinas (piperacilina, ticarcilina): hay estudios con otros
aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina) en los que se ha registrado
inhibición del efecto antibiótico de ambos compuestos, al administrarlos a
pacientes con insuficiencia renal, por formación de compuestos
biológicamente inactivos.
– Clindamicina: hay algún estudio con gentamicina en el que se ha
registrado casos de insuficiencia renal aguda, por adición de sus efectos
nefrotóxicos.
– Indometacina: hay estudios con amikacina en los que se ha registrado una
posible reducción en la eliminación del antibiótico con riesgo de toxicidad,
por una posible reducción de su aclaramiento renal.
– Fármacos nefrotóxicos. Es aconsejable extremar las precauciones al
administrar un aminoglucósido conjuntamente con otros fármacos
nefrotóxicos, como AINE, anfotericina B, cefalotina, cisplatino, diuréticos del
asa, tacrolimus o vancomicina. Se recomienda controlar la funcionalidad
renal, especialmente la concentración plasmática de creatinina.
Embarazo

Categoría B de la FDA. Los estudios sobre animales de


experimentación no han registrado efectos teratógenos. No
existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. No
obstante, se han empleado dosis únicas de espectinomicina en

223
el tratamiento de la gonorrea en pacientes embarazadas alérgicas a las
penicilinas o a las cefalosporinas. Generalmente se acepta su uso en
mujeres embarazadas alérgicas a otros antibióticos.

Lactancia

Se desconoce si este medicamento es excretado con la leche


materna. No se han descrito efectos adversos en el recién nacido. Uso
aceptado.

Niños

Aunque la seguridad y eficacia del uso de espectinomicina en niños


no han sido definitivamente establecidas, la espectinomicina se ha empleado
en el tratamiento de infecciones gonocócicas en pacientes pediátricos
alérgicos a las penicilinas o a las cefalosporinas. Uso no recomendado en
recién nacidos, especialmente prematuros, salvo estricto criterio médico.

Ancianos

No se dispone de datos específicos en pacientes geriátricos. Se


recomienda utilizar dosis similares a las de adultos. Uso aceptado.

Reacciones adversas

Alteraciones alérgicas/inmunológicas: Ocasionalmente: [FIEBRE].


Raramente: [ANAFILAXIA].
Alteraciones sanguíneas: Raramente: [ANEMIA] anemia.
Alteraciones digestivas: Ocasionalmente: [NAUSEAS] y/o [VOMITOS].
Alteraciones hepatobiliares: Raramente: [INCREMENTO DE LOS VALORES
DE TRANSAMINASAS] y [INCREMENTO DE LOS VALORES DE
FOSFATASA ALCALINA].
Alteraciones neurológicas: Ocasionalmente: [CEFALEA], [MAREO].
Alteraciones psicológicas/psiquiátricas: Ocasionalmente: [ANSIEDAD],
[INSOMNIO].
Alteraciones dermatológicas: Ocasionalmente: [URTICARIA],
[ERUPCIONES EXANTEMATICAS], [PRURITO].
Alteraciones genitourinarias: Raramente: [INCREMENTO DE LOS
VALORES DE NITROGENO UREICO], [INSUFICIENCIA RENAL].
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente, en el caso de que el
paciente experimente algún episodio intenso de erupciones exantemáticas,
vómitos, cefalea o reacción anafiláctica.

224
13. FLUROQUINOLONAS

225
13.1. MOXIFLOXACINO

Farmacocinética.

Absorción: Después de una


dosis intravenosa única de 400 mg
en una perfusión de una hora, se
alcanzan concentraciones máximas
en plasma de aprox. 4,1 mg/l al final
de la perfusión, que corresponden con un aumento medio de 26% en
relación con lo observado tras la administración oral (3,1 mg/l). AUC=39
mgh/l tras administración IV. No es necesario efectuar ajustes de dosis
relacionados con edad o sexo para moxifloxacino IV. La farmacocinética es
lineal en el intervalo de 600 mg de dosis intravenosas únicas y hasta 600 mg
de una dosis al día durante 10 días. –
Distribución: Se distribuye rápidamente a los espacios
extravasculares. El Vd en estado estacionario (Vss) es =2 l/kg, unión a
proteínas =40-42%, se une principalmente a la albúmina sérica.
Metabolismo: Experimenta una biotransformación en Fase II y es
excretado por vía renal (=40%) y biliar/ fecal (=60%) como fármaco
inalterado y en forma de sulfo-compuesto (M1) y glucurónido (M2). En
estudios clínicos de Fase I y en estudios in vitro, no se observaron
interacciones farmacocinéticas metabólicas con otros fármacos sometidos a
biotransformación de Fase I con participación de enzimas del citocromo P-
450. No hay indicios de metabolismo oxidativo.
Eliminación: Posee una semivida de eliminación media =12 horas. El
aclaramiento corporal total medio aparente después de una dosis de 400 mg
oscila entre 179 y 46 ml/min. Tras una perfusión intravenosa de 400 mg la
recuperación del fármaco inalterado en la orina es un 22% y en las heces un
26%. La recuperación de la dosis (fármaco inalterado y metabolitos) totalizó
un 98% aproximadamente tras la administración IV del fármaco. El
aclaramiento renal es = 24- 53 ml/min, lo que indica una reabsorción tubular
parcial del fármaco por los riñones.
Posología, forma de preparación y administración.

Posología: 400 mg/día.

Dosificación en situaciones especiales: Insuficiencia renal: No


precisan ajuste de dosis en insuficiencia renal de leve a grave, ni
hemodiálisis y diálisis peritoneal ambulatoria continuada. Insuficiencia
hepática: No hay suficientes datos disponibles. Otras poblaciones
especiales: No precisa ajuste en edad avanzada ni en bajo peso. Niños y

226
adolescentes: Contraindicado en niños y adolescentes en fase de
crecimiento. Embarazo: No se ha evaluado la seguridad de moxifloxacino en
el embarazo humano. Los estudios en animales han demostrado toxicidad
para la reproducción.

Debido al riesgo experimental de daño de las fluoroquinolonas en el


cartílago de las articulaciones que soportan peso de animales inmaduros y
las lesiones articulares reversibles descritas en niños recibiendo algunas
fluoroquinolonas, moxifloxacino no debe utilizarse en mujeres embarazadas.

Lactancia: No se dispone de datos en madres lactantes.


Los datos preclínicos indican que pequeñas cantidades de
moxifloxacino pasan a la leche materna. En ausencia de datos
en humanos y debido al riesgo experimental del daño de las
fluoroquinolonas en el cartílago de las articulaciones que soportan peso de
animales inmaduros, la lactancia materna está contraindicada durante el
tratamiento con moxifloxacino. Forma de administración: La duración de la
perfusión no debe ser inferior a 60 min ya que podría producir una
prolongación del intervalo QT.

Duración del tratamiento: la duración total recomendada del


tratamiento intravenoso y oral es de 7-14 días para CAP.

Indicaciones clínicas formalmente aprobadas:

Presentación oral:

Sinusitis bacteriana aguda (adecuadamente diagnosticada)


Exacerbación aguda de la bronquitis crónica (adecuadamente
diagnosticada)
Neumonía adquirida en la comunidad, excepto casos graves
Enfermedad inflamatoria pélvica leve o moderada
Para completar el tratamiento en aquellos pacientes que han
demostrado mejoría durante el tratamiento inicial con moxifloxacino
intravenoso para las siguientes indicaciones:
Neumonía adquirida en la comunidad
Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos Moxifloxacino 400
mg comprimidos recubiertos con película no debe ser utilizado para iniciar el
tratamiento de ningún tipo de infección de piel y tejidos blandos, así como
tampoco en los casos graves de neumonía adquirida en la comunidad.
Moxifloxacino sólo debe utilizarse cuando no se considera apropiado
el uso de otros agentes antibacterianos que son comúnmente recomendados
para el tratamiento inicial de estas infecciones. Se deben tener en cuenta las
recomendaciones oficiales sobre el uso adecuado de agentes
antibacterianos.

227
Contraindicaciones

Hipersensibilidad a moxifloxacino, otras quinolonas o a alguno de los


excipientes. Pacientes menores de 18 años (de acuerdo a la ficha técnica
autorizada). Pacientes con historia de trastornos en los tendones asociada al
tratamiento con quinolonas. En pacientes con alteraciones cardiacas previas:

Prolongación del QT congénita o adquirida y documentada.


Alteraciones electrolíticas, particularmente hipocalemia no corregida
Bradicardia clínicamente relevante.
Insuficiencia cardíaca clínicamente relevante con reducción de la
fracción de eyección.
ventricular izquierda.
Historial previo de arritmias sintomáticas. Alteración de la función
hepática (Child Pugh C) y en pacientes con un aumento de transaminasas 5
veces por encima del límite superior de la normalidad.
Precauciones y advertencias:

Antes de usar este medicamento se deben sopesar los


riesgos y los beneficios de su uso, los que deben ser discutidos
entre Ud. y su médico. Principalmente se deben considerarlos
aspectos siguientes:

Alergias: Ud. debe comunicar a su médico si anteriormente ha


presentado alguna reacción alérgica a este medicamento u otros
antiinfecciosos relacionados (Quinolonas) o a otras sustancias, ya sea
alimentos, preservantes, colorantes, saborizantes u otros medicamentos.
Embarazo: Ud. debe informar al médico si está embarazada o planea
estarlo. No se conocen completamente los riesgos, por lo que el médico sólo
podría usarlo en casos muy especiales.
Lactancia: Debe consultar con el médico sobre la conveniencia de
tomar este medicamento mientras está amamantando. No se aconseja la
lactancia si está en tratamiento con moxifloxacino.
Niños: Los efectos adversos descritos para adultos, pueden
presentarse con mayor probabilidad en los niños. No se recomienda el uso
de este medicamento en niños o adolescentes menores de 18 años. - Uso
Geriátrico: En ancianos sanos, sin fallas renales o hepáticas, no es
necesario reducir las dosis.
Conducción: Este medicamento puede inducir convulsiones o
provocar desmayos, lo que se debe tener presente antes de conducir un
vehículo u operar maquinarias.
Nombre comercial

228
13.2. LEVOFLOXACINO

Farmacocinética

La levofloxacina puede administrarse por vía


oral, intravenosa u oftálmica. Después de su
administración oral, la levofloxacina se absorbe
rápidamente con una biodisponibilidad del 99%. La
absorción no es afectada por los alimentos, aunque
las contraciones máximas se retrasan una hora. Las
concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre 1 y 2 horas
después de una dosis oral. Después de dosis múltiples de 500 mg/día a en
una sola dosis, el estado de equilibrio ("steady state") se alcanza a las 48
horas y las concentraciones plasmáticas medias oscilan entre un máximo de
5,7 mg/ml y 0,5 mg/ml, concentraciones superiores a las mínimas
concentraciones inhibitorias de los gérmenes sensibles. Después de la
administración oftálmica sólo una pequeña cantidad de levofloxacina pasa a
la circulación sistémica

La levofloxacina se une entre 24-38% a las proteínas del plasma,


sobre todo a la albúmina y se distribuye ampliamente por todo el organismo,
con un volumen de distribución entre 89 y 112 litros. En los pulmones las
concentraciones son aproximadamente 2-5 veces más altas que las
concentraciones plasmáticas. La levofloxacina se metaboliza muy poco
siendo eliminada en su mayoría sin alterar en la orina (87% de la dosis). El
aclaramiento renal tiene lugar por mediante una secreción tubular activa.
Pacientes geriátricos: no se han observado diferencias significativas en las
farmacocinéticas de la levofloxacina en pacientes jóvenes o de edades entre
66 y 80 años. La semivida de eliminación después de una dosis de 500 mg
por vía oral fue de 6 horas en los primeros y de 7.6 horas en los segundos,
atribuyéndose el pequeño aumento observado en los pacientes mayores a la
variación de la función renal. No son, por tanto nececesarios, reajustes de
las dosis en función de la edad

Posología y forma de administración

Levofloxacino comprimidos se administra una o dos veces al día. La


dosis depende del tipo y de la gravedad de la infección así como de
la sensibilidad del probableagente causal.

Levofloxacino también se puede utilizar para completar la terapia en


pacientes que han mostrado una mejora durante el tratamiento inicial con
levofloxacino por vía intravenosa. Dada la bioequivalencia entre las formas
parenteral y oral, se puede utilizar la misma dosis.

229
Posología

Las dosis recomendadas para levofloxacino son las siguientes:

Dosis en los pacientes con función renal normal (aclaramiento de


creatinina > 50 ml/min)

Indicación Pauta posológica Dura


diaria ción del
tratamiento
(según la gravedad)
(seg
ún la
gravedad)

Sinusitis bacteriana aguda 500 mg una vez al día 10 -


14 días

Exacerbación aguda de 500 mg una vez al día 7 -


bronquitis crónica 10 días

Neumonía adquirida en la 500 mg una o dos 7 -


comunidad veces al día 14 días

Pielonefritis 500 mg una vez al día 7 -


10 días

Infecciones complicadas del 500 mg una vez al día 7 -


tracto urinario 14 días

Cistitis no complicadas 250 mg una vez al día 3


días

Prostatitis bacteriana 500 mg una vez al día 28


crónica días

Infecciones complicadas de 500 mg una o dos 7 -


piel y tejidos blandos veces al día 14 días

Ántrax por inhalación 500 mg una vez al día 8


semanas

230
Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min)

Pauta posológica

250 500 500


mg/24 h mg/24 h mg/12 h

Aclaramient dosis dosis dosis


o de creatinina inicial: 250 mg inicial: 500 mg inicial: 500 mg

50 - 20 después después después


ml/min : 125 mg/24 h : 250 mg/24 h : 250 mg/12 h

19 - 10 después después después


ml/min : 125 mg/48 h : 125 mg/24 h : 125 mg/12 h

<10 ml/min
(incluyendo
hemodiálisis y después después después
DPCA)1 : 125 mg/48 h : 125 mg/24 h : 125 mg/24 h

1 No se precisan dosis adicionales tras hemodiálisis o diálisis


peritoneal continua ambulatoria (DPCA)

Insuficiencia hepática

No se requiere ajustar la dosis ya que levofloxacino no se


metaboliza en cantidades importantes en el hígado y se elimina
fundamentalmente por los riñones.

Población de edad avanzada

No se requiere ajustar la dosis en población de edad avanzada, salvo


que sea requerido teniendo en cuenta la función renal (ver sección 4.4.
¿Tendinitis y rotura de tendón¿ y ¿Prolongación del intervalo QT¿).

Población pediátrica

Levofloxacino está contraindicado en niños y adolescentes en


desarrollo (ver sección 4.3).

Forma de administración

Levofloxacino comprimidos se deben tragar sin masticar y con una


cantidad de líquido suficiente. Pueden dividirse por la ranura para ajustar la
dosis. Pueden tomarse durante o entre las
comidas. Levofloxacino comprimidos deben tomarse como mínimo dos horas

231
antes o después de la administración de sales de hierro, sales de zinc,
antiácidos que contengan magnesio o aluminio, o didanosina, (solo
fórmulaciones de didanosina con aluminio o magnesio que contengan
agentes tampón), y de la administración de sucralfato, ya que podría
reducirse su absorción

Indicaciones

La levofloxacina está indicada en el tratamiento de infecciones ligeras,


moderadas y graves en adultos (> 18 años) producidas por cepas
suseceptibles causales de las siguientes infecciones:

Sinusitis maxilar aguda producida por Streptococcus pneumoniae,


Haemophilus influenzae, o Moraxella catarrhalis.
Bronquitis aguda o crónica debida a Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus
parainfluenzae, o Moraxella catarrhalis.
Neumonía debida a Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae,
Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae,
Legionella pneumophila, o Mycoplasma pneumoniae.
Infecciones de la piel y de los tejidos blandos incluyendo abscesos,
celulitis, furúnculos, impétigo, pioderma, heridas infectadas, etc, producidas
por Staphylococcus aureus, or Streptococcus pyogenes.
Infecciones urinarias debidas a Enterococcus faecalis, Enterobacter
cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, o
Pseudomonas aeruginosa.
Contraindicaciones

No se han establecido la seguridad y eficacia de la levofloxacina en


niños o adolescentes de menos de dieciocho años. Las fluoroquinolonas,
incluyendo la levofloxacina, inducen osteocondrosis y artropatías en los
animales jóvenes de varias especies. Se desconoce hasta que punto pueden
tener este efecto en el ser humano.

La levofloxacina puede ocasionar un aumento de la presión


intracraneal y una estimulación del sistema nervioso central que puede
degenerar en convulsiones y psicosis tóxica. Por este motivo la levofloxacina
se debe utilizar con precaución en los pacientes con enfermedades del
sistema nervioso central (enfermedades cerebrovasculares, epilepsia, etc) o
en presencia de otros factores de riesgo (tratamiento con otros fármacos que
actúan sobre el SNC, disfunción renal, etc) que puedan predisponer a las
convulsiones.

La levofloxacina está contraindicada en pacientes con


hipersensibilidad a las quinolonas. Se han descrito serios efectos

232
secundarios y reacciones anafilácticas incluso después de la primera dosis
de levofloxacina. El fármaco se debe discontinuar si aparece algún síntoma
de hipersensibilidad tal como rash cutáneo.

Como ocurre con cualquier agente antibacteriano, la levofloxacina


altera la flora intestinal del colon y permite el crecimiento del Clostridium
difficile, cuya toxina puede originar una colitis pseudomembranosa, con la
correspondiente diarrea.

Las quinolonas han sido asociadas a la ruptura de tendones, por lo


que debe discontinuarse la levofloxacina si se desarrolla dolor tendinoso

Aunque en la levofloxacina es más hidrosoluble que otras quinolonas,


debe asegurarse una correcta hidratación del paciente con objeto de
prevenir la formación de cristales en la orina, debido a que este fármaco se
elimina extensamente por vía renal. Se debe administrar con precaución y
ajustar la dosis en los pacientes que tengan un aclaramiento de creatinina <
50 ml/min.

Aunque las reacciones de fototoxicidad han sido observadas en raras


ocasiones durante el tratamiento con la levofloxacina, se recomienda que los
pacientes eviten una excesiva exposición a la luz solar. Si se produce
fototoxicidad, el tratamiento debe ser interrumpido.

Se han descrito alteraciones de la glucosa en sangre en diabéticos


tratados con agentes hipoglucemiantes orales y levofloxacina. Se
recomienda un cuidadoso control de la glucemia si se administra
levoflocaxina a diabéticos de tipo I.

Precauciones

Usar levofloxacina inyectable aumenta el riesgo


de que desarrolle tendinitis (inflamación del tejido
fibroso que une un músculo a un hueso) o que tenga
ruptura de un tendón (desgarro del tejido fibroso que
une un músculo a un hueso) durante su tratamiento o
hasta por varios meses después.

Estos problemas pueden afectar los tendones del hombro, la mano, la


parte posterior del tobillo o de otras partes del cuerpo. La tendinitis o la
ruptura de un tendón puede producirse en personas de cualquier edad, pero
el riesgo es mayor en personas de más de 60 años.

Dígale a su médico si tiene o ha tenido alguna vez un trasplante de


riñón, corazón o pulmón; enfermedad del riñón; un trastorno articular o de los
tendones como la artritis reumatoide (una afección en la que el cuerpo ataca
sus propias articulaciones, lo que provoca dolor, inflamación y pérdida de la

233
función); o si participa con regularidad en actividades físicas. Dígales a su
médico y a su farmacéutico si está tomando esteroides orales o inyectables
como la dexametasona (Decadron, Dexpak), metilprednisolona (Medrol) o
prednisona (Sterapred).

Si tiene alguno de los siguientes síntomas de tendinitis, deje de usar


levofloxacina inyectable, descanse y llame a su médico de inmediato: dolor,
inflamación, sensibilidad, rigidez o dificultad para mover un músculo. Si tiene
alguno de los siguientes síntomas de ruptura de un tendón, deje de usar
levofloxacina inyectable y busque tratamiento médico de emergencia:
escucha o siente un crujido o chasquido en un área de tendones, tiene
moretones después de una lesión en un área de tendones, o tiene
incapacidad para moverse o para soportar peso en un área afectada.

Efectos Secundarios

Náuseas Vómitos Dolor de estómago Estreñimiento Acidez estomacal


Diarrea Cefalea Comezón y/o secreción vaginal Irritación, dolor, sensibilidad,
enrojecimiento, calor o inflamación en el lugar de la inyección

Algunos efectos secundarios pueden ser graves. Si tiene alguno de


estos síntomas, o los que aparecen en la sección ADVERTENCIA
IMPORTANTE, deje de usar levofloxacina inyectable y llame a su médico de
inmediato:

 Diarrea intensa (evacuaciones acuosas o sanguinolentas) que puede


presentarse con o sin fiebre y retortijones (puede presentarse hasta por
2 meses o más después del tratamiento)
 Prurito o ampollas
 Urticaria
 Comezón
 Hormigueo o inflamación de la cara, el cuello, la garganta, la lengua, los
labios, los ojos, las manos, los pies, los tobillos o las pantorrillas
 Dificultad para respirar o tragar
 Ronquera u opresión en la garganta
 Desvanecimiento
 Latidos cardíacos rápidos, irregulares o fuertes
 Dolor en el pecho
 Dolor en los músculos o las articulaciones
 Fiebre
 Sangrado o moretones anormales
 Cansancio extremo
 Pérdida del apetito
 Dolor en la parte superior derecha del estómago

234
 Coloración amarillenta en la piel o los ojos
 Orina de color oscuro
 Heces de color pálido
 Síntomas similares a los de la gripe
 Convulsiones
 Mareo
 Confusión
 Nerviosismo
 Intranquilidad
 Ansiedad
 Desconfianza hacia los demás o sensación de que otras personas
quieren hacerle daño
 Dificultad para dormir o para permanecer dormido
 Pesadillas o sueños anormales
 Alucinaciones (ver cosas o escuchar voces que no existen)
 Depresión
 Temblor incontrolable de alguna parte del cuerpo

235
13.3. NORFLOXACINO

Farmacocinética

Se absorbe rápidamente luego de la


administración oral, alcanza una
concentración sérica máxima en 1-2 h. En
dosis menores de 800 mg se verifica una relación lineal entre dosis y
concentración sérica, pero esta relación se pierde para dosis mayores a 800
mg. Este fenómeno probablemente se debe a un retardo en la absorción oral
de norfloxacina, la vida media de eliminación varía entre 3-4 y 5-7 h.
Aproximadamente 30 % del medicamento se metaboliza en el hígado dando
6 metabolitos diferentes, cuya actividad es mucho menor que la de la droga
madre.

Estos metabolitos han sido detectados en la orina y bilis, aunque no


en suero. En general, salvo pocas excepciones (riñón, próstata, hígado,
bilis), las concentraciones alcanzadas en tejidos parecen insuficientes para
tratar muchas infecciones sistémicas. Sin embargo, el hallazgo del
medicamento en la bilis indica que esta podría resultar beneficiosa para el
tratamiento de algunas infecciones biliares y gastrointestinales, así como
para la descontaminación fecal en pacientes de alto riesgo.

La principal vía de eliminación de la norfloxacina es la renal, a través


de filtración glomerular y secreción tubular.

Posología
Generalmente la dosis usual es 400 mg 2 veces/día. Infección urinaria baja
no complicada: 400 mg c/12 h durante 3 días. Infección urinaria alta: 400 mg
c/12 h durante 7-10 días. Prostatitis crónica: 400 mg c/12 h durante 28 días.
Gonorrea: 800 mg en dosis única.

Indicaciones

Infecciones del tracto urinario, altas y bajas, agudas o crónicas,


complicadas o no (cistitis, pielitis, pielonefritis, prostatitis crónica, infecciones
urinarias sensibles asociadas con cirugía urológica, vejiga neurogénica o
nefrolitiasis). Gonorrea.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a las quinolonas. Tendinitis o ruptura de tendón


asociado con quinolonas. Embarazo. Lactancia materna. Niños y
adolescentes menores de 18 años.

236
Precauciones

Niños: no está recomendado su uso antes de los


18 años de edad.
DR: ajustar dosis si el aclaramiento de creatinina es
menor que 30 mL/min.
DH: no es necesario ajuste de dosis.
Antecedentes de epilepsia: puede provocar
convulsiones. Déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa: puede ocasionar hemólisis. Evitar
excesiva alcalinidad de la orina, asegurar adecuada ingestión de líquidos (el
uso de este fármaco incrementa el riesgo de cristaluria). Miastenia gravis:
puede agravarla. En pacientes con aclaramiento de creatinina menor que 30
mL/min se debe reducir la dosis a 400 mg/día, evitar con fármacos que
prolonguen el intervalo QT del electrocardiograma.

Reacciones adversas

Los efectos adversos más frecuentes de las quinolonas incluyen


náuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, diarreas (raramente colitis
pseudomembranosa), cefalea, mareos, rash y prurito.
Reacciones adversas menos frecuentes son la aparición de anorexia,
incremento de la urea y la creatinina plasmáticas, astenia, depresión,
convulsiones, temblores, fotosensibilidad, reacciones de hipersensibilidad
(fiebre, urticaria, angioedema, artralgia, mialgia y anafilaxia). Se ha reportado
lesión en tendones (incluso ruptura de los mismos) y artropatía,
especialmente en ancianos y aquellos que reciben tratamiento con
corticosteroides. También se ha reportado percepción alterada de los colores
y de las luces, visión borrosa, diplopía y disminución de la agudeza visual,
así como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson,
trombocitopenia, acidosis metabólica, leucopenia, anemia hemolítica y
parestesias.

Interacciones

Sales de calcio, de hierro, el zinc y los antiácidos reducen la absorción


de ciprofloxacina. Esta incrementa el efecto anticoagulante de la warfarina y
posiblemente el efecto hipoglucemiante de la glibenclamida. La
ciprofloxacina aumenta las concentraciones plasmáticas de teofilina con
mayor riesgo de toxicidad de esta última. También incrementa el riesgo de
toxicidad del metrotexato. Los analgésicos opioides reducen las
concentraciones plasmáticas de ciprofloxacina y el probenecid disminuye su
excreción. Los AINES incrementan el riesgo de convulsiones. No usar junto
con nitrofurantoína.

237
14. CEFALOSPORINAS

238
14.1. CEFTRIAXONA

Farmacocinética

Buena absorción IM, buena


distribución en órganos y fluidos
corporales (cruza la barrera
hematoencefalica, placenta, liquido
amniótico y leche materna), 85 a 95%
se encuentra unida a proteínas
plasmáticas, dependiendo de su concentración en el plasma, t½ de 6 a 11
horas, se metaboliza parcialmente a nivel hepático, cerca del 33 a 65% de la
dosis se excreta sin cambios en la orina por un mecanismo de filtración
glomerular, el resto es excretado a nivel biliar.

Farmacodinamia

La farmacodinamia describe la compleja interrelación que se


establece entre el perfil farmacocinético del antimicrobiano y la
susceptibilidad in vitro de la bacteria. La curva concentracióntiempo del
antibacteriano se determina en función de la CIM de la bacteria que es la
concentración del antimicrobiano a la cual se logra inhibir el crecimiento
bacteriano (Figura 3), y de la concentración bactericida mínima (CBM) que
es la concentración a la cual se obtiene la lisis de la bacteria. Los
parámetros farmacocinéticos son expresados en función de la CIM:
Cmáx/CIM, AUC/ CIM o T > CIM (tiempo sobre la CIM). En términos
generales, para que un antibacteriano sea efectivo, debe lograr
concentraciones superiores a la CIM o, dicho de otra manera, para que una
bacteria se considere susceptible tiene que tener una CIM alcanzable por el
antimicrobiano en su perfil farmacocinético en humanos. El éxito clínico
depende de una adecuada interacción farmacodinámica entre el
antimicrobiano y la bacteria, lo que permite establecer ciertos objetivos
farmacodinámicos en el tratamiento antiinfeccioso tales como Cmáx/CIM,
AUC/CIM o T > CIM que constituyen demostradamente parámetros
predictores de éxito6 . El mecanismo de acción de cada familia de
antimicrobianos determina una cinética bactericida específica. Ciertos
antimicrobianos como aminoglucósidos y quinolonas tienen una acción
bactericida concentración-dependiente, es decir su acción bactericida es
más rápida con Cmáx más alta, especialmente con inóculos bacterianos
altos.

El pico obtenido y secundariamente el AUC tienen relación directa con


el éxito clínico, independientemente de que las concentraciones caigan
posteriormente por debajo de la CIM, por cuanto no se alcanza a producir

239
recrecimiento bacteriano significativo, fenómeno conocido como efecto post-
antibiótico (Figura 4). El objetivo farmacodinámico al utilizar estas familias de
antimicrobianos es lograr Cmáx/CIM o bien AUC/ CIM muy altas, por lo que
se recomienda en general el uso de dosis altas espaciadas, e incluso en el
caso de aminoglucósidos, dosis diarias unitarias. La velocidad de
erradicación bacteriológica también se ha asociado a la AUC/CIM en el caso
de quinolonas en que razones de AUC/CIM iguales a 125 ó 250 logran
erradicación en aproximadamente 7 días mientras que razones de AUC/ CIM
mayores de 250 logran una lisis bacteriana extremadamente rápida con
erradicación en 1,9 días7 . Los parámetros farmacodinámicos asociados a
éxito para antibacterianos con mecanismo

Farmacocinética y farmacodinamia de antimicrobianos - C. Beltrán B.


Farmacodinamia de antibacterianos con acción concentración-dependiente.
Farmacodinamia de antibacterianos con acción tiempo - dependiente. de
acción concentración-dependiente se muestran en Tabla 1. Los
antimicrobianos que actúan sobre la pared celular como β-lactámicos y
vancomicina tienen un mecanismo de acción predominantemente tiempo-
dependiente, es decir la actividad bactericida es máxima con Cmáx 4 veces
sobre la CIM y no aumenta con concentraciones mayores, con lo que la
máxima eficacia se asocia a la obtención de tiempos prolongados de
concentración del antibacteriano 4 veces sobre la CIM

El objetivo farmacodinámico al utilizar estas familias de


antimicrobianos es por lo tanto lograr tiempos sobre la CIM (T > CIM)
prolongados, lo que también se asocia a mayores AUC/CIM. En general se
recomienda el uso de dosis fraccionadas ajustadas a la vida media de cada
antibacteriano. Este principio general para antibacterianos activos sobre la
pared celular aplica cuando se trata de bacterias muy sensibles y/o de
inóculos bacterianos bajos; sin embargo, frente a inóculos altos la Cmáx
adquiere importancia y la actividad bactericida máxima puede no alcanzarse
aún con Cmáx/CIM de 128 veces8 .

240
Los parámetros farmacodinámicos predictores de éxito en el caso de
glicopéptidos han sido menos estudiados que con β-lactámicos; sin embargo,
se ha observado actividad bactericida máxima con Cmáx/CIM de 2 a 40 veces9
y la eficacia clínica en neumonía por Staphylococcus aureus meticilina
resistente se ha asociado a la obtención de AUC/CIM superiores a 40010. Los
parámetros farmacodinámicos asociados a éxito para antibacterianos con
mecanismo de acción tiempo-dependiente se muestran en la Tabla 2.

Indicaciones

Antibiótico de reserva en infecciones por bacterias gram negativas


intrahospitalarias

Meningitis y otras infecciones del SNC

 Septicemia
 Infecciones: tracto respiratorio, urinario y cutáneas
 Chancroide, gonorrea y otras infecciones asociadas
 Inf. Intra abdominales
 Enfermedad Inflamatoria pélvica
 Inf. Causadas por: Actinomycetos, Bartonella, Capnocytophaga,
neisseria meningitidis, Pseudomona aeruginosa, shigella,
Spirochetal, fiebre tifoidea y salmonella sp
 Endocarditis causados por organismos susceptibles
 Profilaxis quirúrgica. No recomendado en infecciones por:
Enterobacter sp, Citrobacter sp, Acinetobacter sp. Espectro
(cefalosporina de Tercera Generación): Infecciones causadas por
Bacterias Gram (-): N. gonorrheae, N. meningitidis, M. catarralis, H.
influenzae, E. coli, Klepsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp,
Salmonella sp, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia sp,
Morganella sp, C. diversus, Citobacter sp, Aeromonas sp,
Acinetobacter, Y. enterocolitica, P. multocida, H. ducreyi, puede ser
resistente: Pseudomonas aureoginosa. Baterías Gram (+): Strep.
grupo A,B,C,G, Strep. pneumoniae, Viridans strep, Sthapylococcus
aureus meticillin sensibles; pueden ser resistentes: Staphylococcus
epidermidis. y otras Inf. Causadas por: Actinomycetos, Clostridium
(no difficile), Peptostreptococcus sp, pueden ser resistentes: P.
mellaninogenica

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a penicilinas, ceftriaxona y otras céfalosporinas.

241
Precauciones

Cepas de Enterobacter sp. y Pseudomona aureoginosa, pueden


desarrollar resistencia durante el tratamiento (por inducir la producción de β-
lactamasa de tipo I).

 Embarazo: cruza la barrera placentaria; no se han


reportado problemas para el feto.
 Lactancia: se distribuye en leche materna, usualmente en
bajas concentraciones, los estudios realizados no han documentado
problemas.
 Pediatría: vida media prolongada, en relación al adulto;
neonatos: puede producir hiperbilirrubinemia, especialmente
prematuros (desplaza a bilirrubina).
 Geriatría: los estudios realizados no han documentado
problemas.
 Insuficiencia renal: reajustar la dosis y monitorizar en
pacientes con insuficiencia renal severa.
 Insuficiencia hepática: requiere reajuste de dosis,
monitorizar a estos pacientes.

Reacciones adversas Frecuentes:

Diarrea, náusea, vómito, eosinofilia, trombocitosis,


leucopenia, tromboflebitis por IV. Poco frecuente:
reacciones alérgicas, colelitiasis, hipoprotrombinemia,
colitis pseudimenbranosa. Raras: anemia hemolítica,
problemas hepáticos y renales (nefritis intersticial),
discrasia sanguínea, convulsiones, necrosis epidérmica,
trobocitopenia, desorientación, confusión, alucinaciones, hipersensibilidad
tipo anafilaxia, mucocutánea, fiebre, candidiasis oral y vaginal, reacciones
tipo enfermedad del suero, síndrome de Stevens-Johnson.

Tratamiento de sobredosis y de efectos adversos graves

Síntomas de sobre dosis incluye: hipersensibilidad neuromuscular,


principalmente convulsiones con insuficiencia renal. Realizar Hemodiálisis
para remover el fármaco a nivel sanguíneo

Interacciones

Medicamentos Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina,


tobramicina, kanamicina, neomicina, streptomicina, netilmicina): efecto
sinérgico (Pseudomona aeruginosa y Enterobactericeae) también

242
incrementa el riesgo de nefrotóxicidad. Warfarina: incremento del efecto
anticoagulante. Quinolonas: efecto sinérgico in Vitro (S. peumoniae).

Anticonceptivos orales: riesgo de embarazo, se reduce el efecto


anticonceptivo. Probenecid: aumenta el tiempo de vida media de
Ceftriaxona. Furosemida: incremento del riesgo de nefrotoxicidad.
Ciclosporina: se incrementa el riesgo de toxicidad de ciclosporina.

Nombre comercial

 Acantex; Bioteral
 C. Duncan
 C. Fabra
 C. Richet
 Ceftriaz
 Exempla
 Rivacefin

Presentaciones

 F.A.: 500-1000 mg

243
14.2. CEFAZOLINA

Farmacocinética y farmacodinamia:

Absorción: CEFALEXINA es estable en el jugo


gástrico y se absorbe bien por vía oral.
La mayor absorción se lleva a cabo en el
intestino. La presencia de alimentos disminuye la
velocidad de absorción.

Distribución: Entre 15 a 20% de la


CEFALEXINA administrada se une a proteínas. Se distribuye en los tejidos
corporales, alcanzando concentraciones adecuadas en bilis (1% de la dosis
total), articulaciones, líquido sinovial y esputo. Atraviesa la placenta y se
puede detectar en concentraciones adecuadas en el cordón umbilical y en el
líquido amniótico.

Excreción: CEFALEXINA casi no se metaboliza. Entre 69% a 100%


se excreta sin alteraciones a través del riñón; de ese total, corresponde
cerca de 26% a la filtración glomerular y 33% a secreción tubular.

Se secreta en cantidades bajas en la leche materna por lo que no se


indica en la lactancia. La vida media de excreción es de 0.9 horas, pero en
pacientes con insuficiencia renal puede ser de hasta 16 horas. Su
eliminación es posible mediante diálisis peritoneal o hemodiálisis.

Farmacodinamia: La acción bactericida de CEFALEXINA resulta de


la inhibición en la síntesis de la pared bacteriana, de manera similar a las
penicilinas y cefalosporinas. Al igual que éstas se une a proteínas fijadoras
de penicilina y genera la síntesis defectuosa de la pared celular, lo que
causa inestabilidad osmótica en la bacteria y por consiguiente su muerte.
También parece estimular la actividad de la mureína hidrolasa, lo que
conlleva a la autólisis de la pared por parte de esta enzima bacteriana.
POSOLOGIA

En adultos:

 250 mg-1 g vía IM o IV cada 6-12 horas, hasta una dosis


máxima de g/día.
 Profilaxis quirúrgica: 1 g vía IM o IV 30-60 minutos antes de
la cirugia y 500 mg-1 g cada 6-8 horas durante 24 horas.
En niños:

244
 Recién nacidos y lactantes prematuros: 20 mg/Kg IV cada
12 horas.
 Mayores de 1 mes: 1,25 g/metro cuadrado/día vía IM o IV o
25-50 mg/Kg/día en 3-4 dosis divididas, hasta un máximo de 100
mg/Kg/día.
Indicaciones terapéuticas:

CEFALEXINA es una cefalosporina de primera generación de origen


semisintético. Sólo se encuentra disponible para administración por vía oral.
CEFALEXINA no es un medicamento de primera elección para
infecciones susceptibles, debido a que existen medicamentos más eficaces
contra estas infecciones; sin embargo, es útil cuando con estos fármacos se
presenta resistencia de los microorganismos.
CEFALEXINA está indicada como tratamiento de segunda elección en
pacientes alérgicos a penicilinas, infecciones causadas por microorganismos
sensibles y enfermedades en las que han fallado otros tratamientos como:
infecciones en pacientes con fibrosis quística; profilaxis para intervenciones
dentales; osteomielitis debida a Staphylococcus aureus resistente a
penicilina, o Proteus mirabilis; otitis media causada por Streptococcus
pneumoniae u otros Streptococcus sensibles, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus sp y Neisseria catarrhalis; peritonitis; faringitis
estreptocócica; infecciones prostáticas y profilaxis en prostatectomía;
infecciones respiratorias bajas causadas por Streptococcus
pneumoniae y pyogenes, sinusitis; infecciones de piel y tejidos blandos;
infecciones de vías urinarias causadas por E. coli, Proteus y Klebsiella.

Espectro antibacteriano: CEFALEXINA es un antibiótico


perteneciente al grupo de las cefalosporinas de primera generación, por lo
que su espectro es más bien reducido. Incluye a la mayoría de las bacterias
grampositivas, incluyendo estreptococos y estafilococos productores de
penicilinasa. Su actividad en contra de bacterias gramnegativas está
restringida prácticamente a E. coli, Klebsiella y Proteus mirabilis. Los
organismos mencionados a continuación son organismos resistentes, por lo
que no debe emplearse CEFALEXINA: Enterococos, estafilococos meticilino-
resistentes, Citrobacter, Enterobacter, Listeria monocytogenes,
Proteus diferentes a mirabilis, Providencia, Serratia, Bacteroides
fragilis y Pseudomonas, H. influenzae.
Contraindicaciones:

CEFALEXINA se encuentra contraindicada de manera absoluta en


pacientes con antecedentes o con historial de reacciones alérgicas a
CEFALEXINA y otras cefalosporinas. Puede existir reacción alérgica cruzada

245
entre CEFALEXINA y las penicilinas, por lo que se debe tener precaución en
pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina.

PRECAUCIONES GENERALES:
Es importante vigilar la integridad del tracto gastrointestinal y el
funcionamiento apropiado del sistema renal.

Restricciones de uso durante el embarazo y la


lactancia:
Categoría de riesgo b: En diversos estudios se indica
que CEFALEXINA parece no producir malformaciones con-
génitas ni daño fetal, incluso cuando se administró a partir del segundo mes
de embarazo.

Reacciones secundarias y adversas:

Hematológicas: En algunos pacientes que


están recibiendo CEFALEXINA se han reportado
neutropenia, eosinofilia y anemia hemolítica inmune.
Sistema nervioso central: En raras ocasiones
se ha observado neurotoxicidad. Ésta se caracteriza
por diplopía, cefalea y marcha inestable. Con dosis
altas de CEFALEXINA se han reportado convulsiones y
alteraciones psicóticas.
Gastrointestinales: En este sistema se presentan los efectos
adversos más frecuentes de CEFALEXINA. El tratamiento con este
antibiótico puede producir diarrea, náusea, vómito y dolor abdominal. En
algunas ocasiones se ha reportado prurito anal y genital. CEFALEXINA
puede inducir colitis seudomembranosa por superinfección, debido
a Clostridium difficile. La suspensión del tratamiento, más las medidas
adecuadas
de soporte, revierten este efecto. CEFALEXINA puede elevar las cifras de
aspartato-aminotransferasa y alanina-aminotransferasa.
Riñón y aparato genitourinario: Se ha asociado CEFALEXINA con
cuadros de vaginitis, prurito genital y anal, moniliasis vaginal y vulvovaginitis.
Si bien es rara, CEFALEXINA puede inducir nefrotoxicidad, en especial en
pacientes con terapias mayores a 1.5 semanas.
Piel: Se han observado erupción, en especial en pacientes con
cuadros activos de mononucleosis infecciosa, urticaria y dermatitis con el
uso de CEFALEXINA. En algunos casos han desencadenado cuadros de
pénfigo vulgar.

246
Otros efectos indeseables observados
con CEFALEXINA incluyen:
Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, fiebre
medicamentosa, tinnitus y enfermedad del suero, aunque son poco
frecuentes.

Interacciones medicamentosas y de otro género:


La asociación de CEFALEXINA con cefalosporinas en general y con
aminoglucósidos puede resultar en nefrotoxicidad grave. La asociación con
colestiramina puede disminuir la absorción de CEFALEXINA. Los alimentos
también disminuyen la absorción de este antibiótico.

Nombre Comercial

 Cefalomicina
 Maxicilina
Presentaciones
 F.A.: 500-1000 mg

247
14.3. CEFTAZIDINA

Farmacocinética y
farmacodinamia:
CEFTAZIDIMA es un
antibiótico betalactámico semisin-
tético de amplio espectro de
administración parenteral. Es una
cefalosporina de tercera generación
que actúa mediante la inhibición de la
síntesis de la pared celular bacteriana. CEFTAZIDIMA inyectable es una
mezcla seca, estéril de CEFTAZIDIMA pentahidratada y Larginina o
carbonato de sodio. Las soluciones de CEFTAZIDIMA varían en color que va
desde amarillo claro hasta color ámbar, dependiendo del diluyente y del
volumen utilizado.

El pH de la solución recién reconstituida está habitualmente entre 5 a


7.5 u 8. Después de la administración intravenosa de CEFTAZIDIMA a una
dosis de 500 mg, así como la de 1 g en un lapso de 5 minutos, en adultos,
se alcanzaron concentraciones séricas pico promedio entre 45 y 90 mcg/ml,
respectivamente.

La absorción y la eliminación de CEFTAZIDIMA fueron directamente


proporcionales al tamaño de la dosis.
La vida media después de la administración I.V., fue
aproximadamente de 1.9 horas. Menos de 10% de la dosis de
CEFTAZIDIMA se une a proteínas.
El grado de unión a las proteínas resultó independiente de la
concentración. No hubo evidencia de acumulación de CEFTAZIDIMA en el
suero de personas con función renal normal después de dosis múltiples ni de
dosis I.V., de 1 y 2 g cada 8 horas durante 10 días.

La presencia de disfunción hepática no tuvo efecto en la


farmacocinética de CEFTAZIDIMA en personas a quienes se les administró
2 g por vía I.V., cada 8 horas durante 5 días. Por tanto, no se requiere un
ajuste de dosificación a partir de la dosis normal recomendada para
pacientes con disfunción hepática, mientras no esté disminuida la función
renal.

Aproximadamente entre 80 a 90% de una dosis I.M. o I.V. de CEFTA-


ZIDIMA se excreta sin cambios por los riñones en un periodo de más de 24

248
horas. Después de la administración I.V., de dosis simples de 500 mg, o de 1
g, cerca de 50% de la dosis aparece en la orina en las primeras dos horas.
Se excreta casi 20% adicional entre las 2 y 4 horas después de la
administración y, aproximadamente, otro 12% de la dosis aparece en la orina
entre las 4 y las 8 horas siguientes. La eliminación de CEFTAZIDIMA por los
riñones da por resultado una alta concentración terapéutica en la orina. El
aclaramiento renal promedio de CEFTAZIDIMA es aproximadamente de 100
ml/min. El aclaramiento calculado en el plasma de 115 ml/min indicó la
eliminación casi completa de CEFTAZIDIMA por vía renal.

La administración de probenecid antes de la dosificación no tuvo


efecto sobre la cinética de la eliminación de CEFTAZIDIMA. Esto sugiere
que CEFTAZIDIMA es eliminada por filtración glomerular y no se secreta en
forma activa por mecanismos renales tubulares.
Debido a que CEFTAZIDIMA se elimina casi en su totalidad por los
riñones, la vida media sérica es significativamente prolongada en pacientes
con función renal disminuida. En consecuencia, se sugiere realizar ajustes a
la dosis en estos pacientes.

Posología
La dosificación habitual para adultos es de 1 g administrado por vía
I.V. o I.M., cada 8 a 12 horas.
La dosificación y la vía de administración se deben determinar por la
susceptibilidad de los organismos causantes de la infección, la gravedad de
la misma, el estado del paciente y el estado de la función renal del mismo.
En pacientes con disfunción hepática no se requiere de ajuste de
dosis.
En pacientes con función renal alterada (tasa de filtración glomerular
menor de 50 ml/min) se recomienda reducir la dosis de CEFTAZIDIMA para
compensar una excreción más lenta

En pacientes en los que se sospecha insuficiencia renal, una dosis


inicial de carga de 1 g de CEFTAZIDIMA puede administrarse.
Cuando se dispone sólo del valor de la creatinina sérica se debe
aplicar la siguiente fórmula (ecuación de Cockcroff) para calcular el
aclaramiento de creatinina.
La creatinina sérica debe representar un estado estable de la función
renal:
Mujeres: 0.85 x valor en hombres.
En niños, como en adultos, el aclaramiento de creatinina se debe
ajustar de acuerdo con el área superficial corporal o la masa corporal magra,
y en casos de insuficiencia renal se debe reducir la frecuencia de
administración.

249
En pacientes sometidos a hemodiálisis se recomienda una dosis de
carga de 1 g, seguida por 1 g después de cada periodo de hemodiálisis.
CEFTAZIDIMA puede administrarse por vía I.V. o I.M., profunda en
una masa muscular grande, como en el cuadrante externo superior del
glúteo maximus, o en la parte lateral del muslo.
Evitar la administración intraarterial. Para la administración
intramuscular se debe reconstituir CEFTAZIDIMA con uno de los siguientes
diluyentes: agua estéril para inyecciones, agua bacteriostática para
inyecciones, o inyección de clorhidrato de lidocaína al 0.5 ó 1%.

Se prefiere la administración I.V., de CEFTAZIDIMA para pacientes


con septicemia bacteriana, meningitis bacteriana, peritonitis u otras
infecciones graves que ponen en peligro la vida, o pacientes en riesgo, en
razón de una menor resistencia como resultado de condiciones debilitantes
como desnutrición, trauma, cirugía, diabetes, insuficiencia cardiaca o
malignidad; en particular si se presenta o se espera estado de choque.

Indicaciones Terapéuticas:

CEFTAZIDIMA está indicada en el tratamiento de pacientes con las


siguientes infecciones: del tracto respiratorio inferior (neumonía); de la piel y
de las estructuras cutáneas, del tracto urinario, septicemia bacteriana;
infecciones de huesos y articulaciones, ginecológicas (endometritis, celulitis
pélvica y otras infecciones del tracto genital femenino causadas
por Escherichia coli); intraabdominales (peritonitis polimicrobiana); del
sistema nervioso central (meningitis causada por Haemophilus
influenzae y Neisseria meningitidis, Pseudomonas aeruginosa y Strep-
tococcus pneumoniae).
Antes del tratamiento se deben obtener los especímenes para cultivo
bacteriano, para poder aislar e identificar los organismos causantes y
determinar su susceptibilidad a CEFTAZIDIMA. El tratamiento se puede
instituir antes de conocer los resultados de los estudios de susceptibilidad;
sin embargo, una vez obtenidos, el tratamiento antibiótico se deberá ajustar
conforme a estos resultados. Como ocurre con otras cefalosporinas y
penicilinas de amplio espectro, algunas cepas de Enterobacter sp pueden
desarrollar resistencia durante la terapia con CEFTAZIDIMA, debido a la
producción inducida de beta-lactamasa de tipo 1.

Durante el tratamiento de infecciones por Enterobacter sp y cuando


resulte apropiado, se debe considerar la realización de pruebas periódicas
de susceptibilidad. CEFTAZIDIMA se puede administrar sola en casos de
sospecha de septicemia o septicemia confirmada. CEFTAZIDIMA se ha
utilizado con éxito en estudios clínicos como tratamiento empírico, en los
casos en que se han aplicado varios tratamientos concomitantes con otros

250
antibióticos. También puede utilizarse de manera concomitante con otros
antibióticos como aminoglucósidos, vancomicina y clindamicina; en
infecciones graves que ponen en peligro la vida, y en pacientes
inmunocomprometidos.
Sólo se ha usado sola o en combinación en el tratamiento de
pacientes con infecciones pulmonares con fibrosis quística; en pacientes in-
munocomprometidos con neutropenia febril; en neonatos con infecciones de
gramnegativos y en sepsis hospitalaria. CEFTAZIDIMA tiene una acción
bactericida mediante la inhibición de la enzima responsable de la síntesis de
la pared celular.
Un amplio número de organismos gramnegativos son susceptibles a
CEFTAZIDIMA in vitro, incluyendo las cepas resistentes a la gentamicina y
otros aminoglucósidos. Además CEFTAZIDIMA ha mostrado ser activa
contra organismos grampositivos.
Es altamente estable frente a las beta-lactamasas plasmídicas o
cromosómicas, que son las más importantes desde el punto de vista clínico y
que son producidas por organismos gramnegativos y grampositivos, por
consiguiente, es activa contra muchas de las cepas resistentes a la ampi-
cilina y otras cefalosporinas.
CEFTAZIDIMA ha mostrado ser activa contra los siguientes
organismos tanto in vitro, como en infecciones clínicas:

Gramnegativos: Citrobacter spp, Enterobacter spp, Escherichia coli,


Haemophilus influenzae, Klebsiella, Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis,
Proteus vulgaris, Pseudomonas spp, Serratia spp..
Grampositivos: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Micrococcus spp.

Anaerobios: Bacteroides spp (son resistentes muchas cepas


de Bacteroides fragilis), Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp,
Streptococcus spp, Propionibacterium spp, Clostridium perfringens,
Fusobacterium spp.
CEFTAZIDIMA no es activa frente a estafilococos resistentes a
meticilina, Streptococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Campylobacter
spp, Clostridium difficile.

Además se ha demostrado que es útil in vitro frente a: Neisseria


gonorrhoeae, Providencia spp (incluyendo Providencia rettgeri antes Proteus
rettgeri), Salmonella spp, Staphylococcus epidermidis y Yersinia entero-
colitica.
CEFTAZIDIMA y los aminoglucósidos han demostrado ser, in vitro,
sinérgicos contra algunas de las cepas de Pseudomonas aeruginosa y
enterobacterias. CEFTAZIDIMA y carbenicilina también han mostrado ser
sinérgicas in vitroen contra de Pseudomonas aeruginosa.

251
CEFTAZIDIMA no es activa, in vitro, contra estafilococos
meticilinoresistentes, Streptococcus faecalis y muchos otros enterococos.

Contraindicaciones:
CEFTAZIDIMA está contraindicada en pacientes que han mostrado
hipersensibilidad a CEFTAZIDIMA y a los antibióticos del grupo de las
cefalosporinas. Se requiere determinar si el paciente ha tenido reacciones de
hipersensibilidad previas a CEFTAZIDIMA, cefalosporinas, penicilinas u
otros medicamentos, ya que la hipersensibilidad cruzada entre los
antibióticos betalactámicos ha sido del 10%.

Precauciones generales:
Se requiere determinar si el paciente ha tenido reacciones
de hipersensibilidad previas a CEFTAZIDIMA, cefalosporinas,
penicilinas u otros medicamentos, ya que la hipersensibilidad
cruzada entre los antibióticos beta-lactámicos ha sido del 10%.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia:


Categoría de riesgo B: No existe evidencia de alteración de la
fertilidad o daño al feto debido a CEFTAZIDIMA. En un estudio de
reproducción en ratas, CEFTAZIDIMA arginina, en cantidades 23 veces
mayores a la dosis humana, no fue teratogénica ni embriotóxica. Sin
embargo, no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas.
Este medicamento no se debe utilizar en el embarazo, a menos que
claramente sea necesario.
CEFTAZIDIMA se excreta en leche materna en bajas
concentraciones. En virtud de que no se sabe si el componente de arginina
de este producto se excreta en la leche humana, no se ha establecido la
seguridad
de CEFTAZIDIMA en lactantes, por lo que se deberá tomar la decisión de
suspender la lactancia o el medicamento, considerando la importancia del
fármaco para la madre.
No se ha establecido la seguridad en el uso del componente de
arginina de CEFTAZIDIMA en neonatos, infantes y niños.
Este producto es para uso en pacientes de 12 años o más. Si el
tratamiento con CEFTAZIDIMA está indicado para neonatos, infantes o niños
se debe usar una fórmula con carbonato de sodio.

Reacciones secundarias y adversas:

252
Se ha descrito un escaso número de reacciones adversas. Las más
comunes fueron reacciones locales después de la inyección y reacciones
alérgicas o gastrointestinales.
Locales: Menos del 2% fueron flebitis e inflamación en el sitio de la
inyección.
Reacciones de hipersensibilidad: En 2% de los pacientes, prurito,
erupción, fiebre, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson
y eritema multiforme. Angioedema y anafilaxia (broncospasmo y/o hipo-
tensión).
Síntomas gastrointestinales: Menos del 2% presentaron diarrea,
náusea, vómito y dolor abdominal.
En ocasiones se presentaron casos de colitis seudomembranosa.
Reacciones en el sistema nervioso central: Menos de 1% incluye
cefalea, vértigo y parestesia. Se han reportado convulsiones, encefalopatía,
asterixis, excitabilidad neuromuscular en pacientes con alteración de la
función renal.
Genitourinarias: Con menor frecuencia se ha reportado candidiasis y
vaginitis.
Reacciones menos frecuentes: Disfunción renal, nefropatía tóxica,
disfunción hepática, incluyendo colestasis, anemia aplásica y hemorragia.

Interacciones medicamentosas y de otro género:


Después de la administración se ha reportado nefrotoxicidad conco-
mitante de las cefalosporinas con antibióticos aminoglucósidos o con
diuréticos potentes como la furosemida. La función renal debe vigilarse en
forma cuidadosa, en especial si se administran dosis mayores de los
aminoglucósidos, o si el tratamiento es prolongado debido a la posibilidad de
nefrotoxicidad y ototoxicidad de los antibióticos aminoglucósidos.
En estudios clínicos no se ha observado nefrotoxicidad y ototoxicidad
cuando se ha administrado CEFTAZIDIMA sola. El cloranfenicol ha mostrado
ser antagónico con los antibióticos beta-lactámicos, incluyendo a CEFTAZI-
DIMA, conn base en estudios in vitro y a las curvas de tiempo de muerte con
bacilos entéricos gramnegativos. Debido a la posibilidad
de antagonismo in vivo, en particular cuando se desea una actividad
bactericida, se debe vigilar esta combinación medicamentosa.
Interferencia en determinaciones analíticas: Puede dar lugar a un
resultado falso-positivo en la prueba directa de Coombs positiva y a
resultado falso de glucosurias por el método de reductores con cobre
(solución de Benedict o licor de Fehling), pero no así con técnicas
enzimáticas.
Nombre Comercial

 Fortum
 Crima 1000

253
14.4. CLORANFENICOL

Farmacocinética y farmacodinamia:

CLORANFENICOL es un antibiótico de amplio


espectro con acción bacteriostática. Puede llegar a ser
bactericida a concentraciones elevadas o contra
microorganismos altamente susceptibles.
Se difunde a través de la membrana celular por
ser liposoluble y se une en forma reversible a la
subunidad 50s de los ribosomas bacterianos donde evita la transferencia de
aminoácidos a las cadenas peptídicas en formación, probablemente por
supresión de la actividad de la peptidiltransferasa, inhibiendo de este modo
la formación del enlace peptídico y la síntesis de proteína subsiguiente.

Aún no se ha establecido el mecanismo de la anemia aplásica


irreversible después del uso de CLORANFENICOL.
CLORANFENICOL se difunde fácilmente y se distribuye ampliamente,
pero no en forma uniforme a todo el organismo. La distribución de
CLORANFENICOL es muy diversa y se realiza de la siguiente manera:

Hígado y riñones: Donde se encuentran las concentraciones


mayores.
Orina: También a concentraciones elevadas.

Placenta: Alcanza una concentración en el feto entre el 30 y el 80%


de las de la madre.

Ojos: Logra alcanzar niveles terapéuticos en humor vítreo y humor


acuoso.
LCR: Cuando las meninges no están inflamadas se alcanza 21 a 50%
de la concentración sérica y en estado de inflamación aumenta 45 a 89%
con respecto al nivel sérico.

Otros líquidos: Líquido pleural, ascítico, sinovial y saliva. El volumen


de distribución es de 0.92 litros/kg.
Su unión a proteínas es moderada. Se metaboliza a nivel de hígado,
plasma, pulmones y riñones.
El feto y el neonato no pueden conjugar CLORANFENICOL y se
acumulan concentraciones tóxicas del fármaco activo, produciendo el
“síndrome gris”.
En adultos la vida media es la siguiente:
Función renal y hepática normal: De 1.5 a 3.5 horas.

254
Alteración renal: De 3 a 4 horas.
Alteración hepática severa: Prolongada.
En lactantes la vida media es la siguiente:
Lactantes de 1 a 2 días de edad: 24 horas o más.
Niños de 10 a 16 días de edad: 10 horas.
La eliminación se realiza por filtración glomerular en el riñón en 5 a
10% sin alteración. El resto se excreta en forma hidrolizada.
Posología y via de administración

La vía de administración de CLORANFENICOL es intravenosa e intra-


muscular.
Adultos: Se recomienda 12.5 mg por kg de peso corporal cada 6
horas por vía intravenosa. Hasta un máximo de 4 g por día.
Niños:
Prematuros y nacidos a término de hasta 2 semanas: 6.25 mg por
kg de peso cada 6 horas por vía intravenosa.
Lactantes de 2 semanas o más: 12.5 mg por kg de peso cada
6 horas o 25 mg por kg de peso cada 6 horas. Vía intravenosa.
La vía intramuscular también puede ser utilizada, sin embargo, se
recomienda que en los recién nacidos se administre únicamente por vía
intravenosa.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta


accidental:
La sobredosis se manifiesta en forma de exacerbación de los efectos
adversos. No se conoce a la fecha ningún antídoto. En caso de sobredosis,
ésta se manejará con terapia de sostén y sintomática.

Indicaciones terapéuticas:
CLORANFENICOL está indicado en el tratamiento de fiebre tifoidea y
paratifoidea, tos ferina, brucelosis, rickettsiosis, infecciones
broncopulmonares, infecciones quirúrgicas, tracoma y en algunas
infecciones del ojo y de sus anexos.

Contraindicaciones:
Se contraindica el uso de CLORANFENICOL en
personas con antecedentes de hipersensibilidad o antecedentes
de reacciones tóxicas a éste. El embarazo y la lactancia. No
deberá utilizarse en padecimientos triviales que puedan ser
tratados con otros medicamentos ni como agente profiláctico ni su
insuficiencia hepática.

255
Precauciones generales:
El uso de CLORANFENICOL deberá emplearse sólo cuando sea el
antibiótico de primera elección.
Durante el tratamiento se deberán practicar recuentos sanguíneos
periódicos.La duración del tratamiento se limitará al tiempo necesario para
lograr la curación. Se evitará utilizarlo como profiláctico.Se evitará el empleo
simultáneo de medicamentos que puedan ocasionar depresión de la médula
ósea.
La dosificación deberá ser lo más precisa posible para evitar intoxicaciones
(“síndrome del niño gris”). Existen reportes de superinfecciones por
gérmenes no susceptibles, especialmente Cándida albicans.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia:


CLORANFENICOL atraviesa la placenta y se excreta por la leche materna.
Aún no se han precisado las posibles reacciones sobre el feto, por lo cual, su
uso se contraindica en el embarazo y la lactancia.
Reacciones secundarias y adversas:
Con el uso de CLORANFENICOL se pueden presentar las siguientes
alteraciones:
Discrasias sanguíneas: Se han llegado a reportar casos de
reacciones sanguíneas graves que han llegado a ser fatales (anemia
aplásica o hipoplásica, trombocitopenia, granulocitopenia y pancitopenia).
Generalmente, al interrumpir el tratamiento se revierte la reacción, sin
embargo puede presentarse en forma irreversible.
Esta reacción parece no guardar relación con la dosis empleada sino con la
sensibilidad del paciente.
Asimismo, se han reportado pacientes con hemoglobinuria paroxística
nocturna.
Reacciones gastrointestinales: En una baja proporción de casos
pueden presentarse náuseas, vómito, glositis, estomatitis y diarrea.
Reacciones neurotóxicas: Se han reportado casos de cefalea,
depresión emocional leve, confusión mental, delirio, neuritis óptica y
periférica. En estos casos se deberá suspender de inmediato el tratamiento.

Hipersensibilidad: En estos casos el paciente podrá presentar fiebre,


erupciones maculares y vesiculares, angioedema, urticaria y anafilaxis.
Cuando se ha tratado la fiebre tifoidea se han llegado a presentar reacciones
de Herxheimer.

“Síndrome del niño gris”: En el prematuro y en el recién nacido se


han presentado intoxicaciones que se manifiestan en forma de signos y
síntomas denominadas en conjunto como “síndrome del niño gris”.

256
Interacciones medicamentosas y de otro género:
Pueden presentarse interacciones con los siguientes medicamentos:
Alfentanilo, fenitoína, medicamentos depresores de la médula ósea,
hipoglucemiantes orales, eritromicina, lincomicina, penicilinas, piridoxina y
cianocobalamina.

Nombre Comercial
 Quemicetina
 Farmicetina; Bioticaps
 Chloromycetin
 Bio-Gelin
 Isoptofenicol
 Poenfenicol
 Klonalfenicol

Presentación
 Cápsulas: 250 mg
 Jarabe: 25 mg/ml F.A.: 1 g
 Gotas oftalmológicas: 0,25 - 0,5%

257
14.5. TIANFENICOL

Farmacocinética

La biodisponibilidad oral es del 95%. Se une en un


5%
a las proteínas plasmáticas, eliminándose con la orina
prácticamente
en su totalidad sin metabolizar. Su semivida de eliminación
es de 4 a
5 horas (20 horas en pacientes con insuficiencia renal
grave).

Posología

 Adultos. Dosis usual: Vía oral, 500 mg/8 h, pudiendo


aumentarse hasta 1g/8h durante 5-6 días. Vía im o iv lenta: 1,5 g/día.
Aerosol, 1,5 ml del vial 1-2 veces al día.
 Niños: Vía im o iv lenta, 25-50 mg/kg al día. Aerosol, 0,5-1
ml del vial 1-2 veces al día.
 Broncoinstilaciones o introducciones endocavitarias: dosis
usual, 1/2-1 vial diluido al 5-10%.
 Insuficiencia renal: Aclaramiento de creatinina (ClCr) de 52-
20 ml/min la dosis recomendada es de 500 mg/12 h, y si el ClCr es de
20-5 ml/min se recomiendan 500 mg/24 h.
Indicaciones

 [INFECCIONES RESPIRATORIAS], [INFECCION DE VIAS


HEPATOBILIARES] e [INFECCIONES GENITOURINARIAS], causadas
por gérmenes sensibles al tiamfenicol.
Contraindicaciones

Contraindicaciones: Alergia a tianfenicol.

Precauciones:

 Insuficiencia renal: Dado que el tianfenicol es eliminado


casi exclusivamente por vía urinaria, debe reajustarse la dosis en caso
de insuficiencia renal grave, a fin de evitar una acumulación orgánica del
antibiótico.
Interacciones

 Anticonceptivos orales: hay algún estudio con cloranfenicol


en el que se ha registrado posible inhibición del anticonceptivo con

258
riesgo de embarazo, por la reducción de la flora intestinal causada por el
antibiótico, que puede disminuir la reabsorción de los estrógenos.
 Lincomicina y afines: hay estudios con otros antibióticos
con afinidad por la fracción ribosomal 50S de la bacteria (eritromicina) en
los que se ha registrado posible aparición de resistencias cruzadas a
ambos antibióticos, por competición por el sitio de unión.
 Penicilinas (ampicilina): hay estudios en los que se ha
registrado posible antagonismo de sus acciones, por sus diferentes
mecanismos de acción, aunque sólo tiene interés clínico en situaciones
donde es necesario un rápido efecto bactericida. Otros estudios
contradicen la existencia de esta interacción.

Embarazo

Categoría C de la FDA. Estudios realizados en ratas


han registrado efectos embritoxicos. No existen estudios
adecuados y bien controlados en seres humanos. El uso de
este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de
alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si el tianfenicol se excreta con la leche materna. Los


posibles efectos adversos en el lactante son similares a los de cloroanfenicol
(supresión idiosincrásica de la médula ósea). Uso no recomendado en
madres lactantes.

Niños

No se han descrito problemas específicamente pediátricos. Uso aceptado.

Ancianos

No se han descrito problemas específicamente geriátricos. Uso aceptado.

Reacciones adversas

Los efectos adversos de este medicamento son generalmente leves y


transitorios. Los efectos secundarios que se manifiestan más
frecuentemente son:

 Alteraciones sanguíneas (ocasionalmente: anemia,


trombocitopenia, granulocitopenia).
 Alteraciones neurológicas (ocasionalmente: neuropatía
periférica, cefalea).

259
 Alteraciones psicológicas/psiquiátricas (ocasionalmente:
depresión, confusión, delirio).
 Alteraciones oculares (ocasionalmente: neuropatía óptica).
 Alteraciones digestivas (raras: náuseas, vómitos, diarrea,
alteraciones del gusto, glositis, estomatitis).

El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente, en el caso de que


el paciente experimente algún episodio intenso de hemorragia,
cansancio, fiebre o alteraciones ópticas.

260
15. MACROLIDOS

261
15.1. AZITROMIZINA

Farmacocinética:

Luego de la administración oral, se


obtiene una biodisponibilidad del 40%.
La absorción se reduce en
presencia de alimentos.
El pico plasmático se alcanza en 2
a 3 horas luego de la dosis.
Presenta un alto volumen de distribución y las concentraciones
tisulares son más importantes que la concentración sanguínea. Este hecho
determina que las concentraciones plasmáticas de Azitromicina, a diferencia
de la mayoría de los antibióticos, son de poco valor como guía de eficacia de
la droga. Altas concentraciones se han obtenido en las células blanco.
Presenta escasa metabolización hepática, efectuándose por
demetilación.
Se excreta por la bilis como droga incambiada o sus metabolitos. El
6% de la dosis oral (representa alrededor del 20% de la droga en la
circulación sistémica) se excreta por la orina.
La vida media de eliminación es de alrededor de 40 hrs
Posología y via de administración: oral

La AZITROMICINA debe administrarse como única dosis diaria. El


tiempo de tratamiento se establece según el grado de infección.
AZITROMICINA tabletas puede tomarse con o sin alimentos.

Adultos: Para el tratamiento de las enfermedades transmitidas


sexualmente causadas por Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, o
cepas susceptibles de Neisseria gonorrhoeae, la dosis de AZITROMICINA
es de 1,000 mg como dosis única.

Ancianos: Se emplea la misma dosis que en los adultos.

262
Pacientes con insuficiencia renal: En los pacientes con insuficiencia
renal leve a moderada (IFG 10-80 ml/min) o severa (IFG < 10 ml/min) no es
necesario ajustar la dosis (véase Precauciones generales).

Pacientes con insuficiencia hepática: Puede administrarse la misma


dosificación que a pacientes con insuficiencia hepática ligera a moderada
que a pacientes con función hepática normal (véase Precauciones
generales).

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta


accidental: Los eventos adversos que se reportaron con la administración
de dosis mayores a las recomendadas fueron similares a los observados con
dosis normales.

En caso de sobredosificación, de acuerdo con las necesidades se


recomienda tratamiento sintomático y medidas generales de sostén.

Indicaciones:

La administración de la dosis oral debe efectuarse lejos de las


comidas: 1 hora antes o 2 horas después.

Azitromicina ICU-VITA está indicada en:

 Infecciones de tracto respiratorio superior e inferior:


Faringitis, bronquitis crónica y neumopatía causadas por
microorganismos sensibles a la azitromicina como Haemophilus influenzae,
Moraxella Catarrhalis o Streptococcus pneumoniae en pacientes
ambulatorios.

 Otitis y Sinusitis
 Infecciones cutáneas:
Celulitis, piodermitis, erisipela, heridas infectadas.

 Infecciones urogenitales:

263
Uretritis no gonocóccica, uretritis por Clamydia trachomatis, cervicitis
por Clamydia, uretritis y Cervicitis gonocóccica, co-infección gonocóccica y
por Clamydia, Chancroide, enfermedad Inflamatoria pélvica.

Contraindicaciones:

Azitromicina ICU-VITA está contraindicada en pacientes con


hipersensibilidad a la azitromicina, eritromicina u otro antibiótico macrólido.

Precauciones:

La absorción de Azitromicina ICU-VITA se altera en presencia de


alimentos por lo que se recomienda que su administración se realice 1 hora
antes o 2 horas después de las comidas.

Se hace más lenta la absorción de Azitromicina ICU-VITA con la


ingesta concomitante de antiácidos que contengan aluminio y magnesio.

Se deberá tener precaución en caso de enfermedad grave del hígado


o alteración de la función de los riñones. En este caso debe advertirse al
médico.

Si durante el tratamiento la piel y/o el blanco de los ojos se pone


amarillento se deberá advertir de inmediato al médico.

Del mismo modo en caso de aparición de diarrea, dolor abdominal o


fiebre una vez finalizado el tratamiento, avisar al médico, ya que es posible,
que al igual que con otros antibióticos, se produzca una sobreinfección por
gérmenes resistentes, incluidos los hongos.

Se deberá tener precaución en su uso en caso de padecer miastenia


gravis o si durante el tratamiento con azitromicina aparece debilidad y fatiga
muscular, ya que este medicamento puede agravar los síntomas de esta
enfermedad o desencadenarla.

Se tendrá precaución en el uso de azitromicina en casos de pacientes


con alteraciones del ritmo cardiaco (intervalo QT prolongado), sobre todo en
pacientes añosos, más susceptibles de desarrollar Torsades de Pointes, así

264
como alteraciones de electrolitos en sangre que pueden agravar los
síntomas de esta enfermedad o desencadenarla.

Si durante el tratamiento con azitromicina se presenta alguna reacción


alérgica, caracterizada por presentar síntomas tales como picor,
enrojecimiento, erupción de la piel, hinchazón o dificultad al respirar se
deberá informar inmediatamente al médico.

Embarazo y lactancia:

Si cree que está embarazada o desea quedar embarazada o está en


período de lactancia, comuníquelo a su médico. No se recomienda el uso de
azitromicina durante el embarazo y la lactancia, salvo que a criterio médico
el beneficio supere el riesgo para el niño.

Este medicamento contiene lactosa. Si su médico le ha indicado que


padece una intolerancia a ciertos azúcares, consulte con él antes de tomar
este medicamento.

Reacciones Adversas:

Los efectos adversos muy frecuentes son:

Diarrea, náuseas, dolor abdominal y flatulencia.

Los frecuentes son: fatiga, anorexia, mareos, sensación de


hormigueo, alteración del gusto. Dolor de cabeza, alteración de la visión,
sordera. Vómitos, indigestión. Enrojecimiento o inflamación de la piel, prurito.
Dolor en las articulaciones. Alteraciones en los análisis de sangre
(alteraciones en el número de algunos tipos de glóbulos blancos,
disminución de bicarbonato).

Los efectos adversos poco frecuentes son: disminución del número de


glóbulos blancos. Reacción alérgica, incluyendo un proceso inflamatorio de
la zona profunda de la piel (angioedema). Nerviosismo, sensación anormal
de sueño, insomnio, pérdida de la sensación táctil. Inflamación del
estómago, estreñimiento. Alteraciones de la audición, zumbidos. Sensibilidad
a la exposición solar (fotosensibilidad), aparición de ronchas rojizas

265
elevadas, erupción generalizada con ampollas y piel descamada que ocurre
especialmente alrededor de la boca, nariz, ojos y genitales (síndrome de
Stevens Johnson). Palpitaciones. Infección por Cándida vaginal. Inflamación
del hígado, alteraciones de las pruebas de la función hepática (aumento de
las enzimas hepáticas TGO y TGP y aumento de la bilirrubina en sangre),
alteraciones de los niveles de potasio en sangre, aumento de la urea y de la
creatinina en sangre.

Efectos adversos de frecuencia no conocida: alteraciones del ritmo


cardiaco, disminución del número de plaquetas en sangre, anemia.
Convulsiones, hiperactividad, pérdida de conciencia, alteración y/o pérdida
del olfato, pérdida del gusto, debilidad y fatiga muscular (miastenia gravis).
Inflamación del páncreas, cambio del color de la lengua. Inflamación del
riñón y fallo agudo de los riñones. Reacciones cutáneas graves como
eritema multiforme, necrólisis tóxica epidérmica. Diarrea producida por
Clostridium difficile. Disminución de la tensión arterial. Reacción alérgica
severa. Coloración amarillenta de la piel, lesiones graves del hígado que en
ocasiones pueden llegar a producir la muerte. Reacciones de agresividad,
ansiedad. Prolongación del intervalo QT.

Interacciones:

Azitromicina puede tener interacciones con:

Derivados ergotamínicos (como ergotamina que se usa para la


migraña). Ciclosporina, digoxina, antiácidos (se recomienda evitar la
administración simultánea de ambos fármacos a la misma hora del día).
Anticoagulantes dicumarínicos como warfarina. Nelfinavir, zidovudina,
amiodarona, propafenona.

Nombre comercial:

 Azibiotic
 Azitral
 A. Lafedar
 A. Richet

266
 Azitrona Klonal
 Cetaxim; Clearsing
 Cronopen; Doyle
 Misultina
 Tritab
Presentaciones:

 Azitromicina ICU-VITA 250 mg


 Envase conteniendo 6 cápsulas.
 Azitromicina ICU-VITA 500 mg
 Envases conteniendo 3 cápsulas.

267
15.2. CLARITROMIZINA

Farmacocinética y farmacodinamia

Los macrólidos desarrollan una actividad


antibacteriana lenta, predominantemente
tiempo dependiente y con riostática frente a la
mayoría de los microorganismos. Sin embargo,
a concentraciones elevadas, en medio alcalino
y/o frente a determinados microorganismos como S. pyogenes y S.
pneumoniae, especialmente cuando se hallan en fase de crecimiento
logarítmico, pueden comportarse como bactericidas.

Las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) son sensiblemente


inferiores a pH alcalino (≥8), porque la forma no ionizada difunde mejor a
través de la membrana citoplasmática. La adición de suero reduce la CIM de
algunos macrólidos, en menor grado, la de claritromicina.

Claritromicina se encuentra disponible en presentaciones para uso vía


oral en una dosis diaria, o cada 12 horas, así como viales para uso
intravenoso. El parámetro farmacodinámico de los macrólidos que se
correlaciona mejor con la curación de la infección es el tiempo que estos
permanecen por encima de la CIM, a excepción de la azitromicina que se
correlaciona con valor del área bajo la curva por encima de la CIM a lo largo
de 24 h. Los macrólidos tienen también un efecto antiinflamatorio
independiente de su actividad antimicrobiana. Se han descrito varios lugares
de acción (reducción de la liberación de citocinas proinflamatorias o de
oxidantes, aceleración de la apoptosis de los neutrófilos) que al parecer no
interfieren con la actividad antibacteriana de los leucocitos. Otro efecto
potencialmente beneficioso es la interferencia con la síntesis de alginato en
cepas de P. aeruginosa.

Penetran escasamente la barrera hematoencefálica (concentración en


el líquido cefalorraquídeo [LCR] < 10% de la sérica), pasan a la saliva, a las
secreciones bronquiales y a la leche materna, donde alcanzan

268
concentraciones superiores al 50% de la sérica, pero no difunden a los
tejidos fetales. Se eliminan por vía biliar en forma de metabolitos y de
producto activo. La concentración biliar es superior a la sérica. La
eliminación urinaria es inferior al 10%. No es necesario modificar la dosis en
caso de insuficiencia renal o hepática, pero debe evitarse la administración
de dosis elevadas. Claritromicina se elimina con la orina en cerca del 30%.
La dosis debe reducirse a la mitad a partir de valores de depuración de
creatinina inferiores a 30 ml/min, pero no es necesario modificarla en caso
de insuficiencia hepática si la función renal es normal. Se eliminan
escasamente con la hemodiálisis y con la diálisis peritoneal.

Posología y via de administración

La CLARITROMICINA tabletas, 250 mg cada 12 horas o 500 mg cada


24 horas, vía oral, con o sin alimentos. La duración usual del tratamiento es
de 6 a 14 días, dependiendo del patógeno implicado y de la severidad de la
patología; incluso se puede duplicar la dosis.

Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis promedio


recomendada es de 250 mg vía oral (una tableta) cada 12 horas, o bien 500
mg, vía oral, cada 12 horas en infecciones más severas.

La dosis inicial recomendada en pacientes con infecciones por MAC es de


500 mg cada 12 horas, si no hay respuesta clínica o bacteriológica, cambiar
a 1,000 mg cada 12 horas.

Basados en los datos actuales, la duración del tratamiento es variable


y debe continuarse hasta que se siga viendo mejoría. Se debe usar
CLARITROMICINA junto con otros agentes antimicrobianos. La dosis para la
profilaxis de MAC en adultos es de 500 mg cada 12 horas.

Indicaciones:

La claritromicina se usa en el tratamiento de infecciones del tracto


respiratorio alto y bajo, infecciones de piel o tejidos blandos y otitis media
causada por organismos susceptibles. También se utiliza oralmente en el

269
tratamiento de infecciones causadas por el complejo Mycobacterium avium,
y en la erradicación del Helicobacter pylori, asociado a otros antiinfecciosos
y un inhibidor de bomba de protones. La claritromicina se utiliza en el
tratamiento de faringitis y tonsilitis provocada por Streptococcus pyogenes
en adultos y niños; también es efectiva en la erradicación del germen de la
nasofaringe. La claritromicina se usa además, en el tratamiento de sinusitis
bacteriana, de las exacerbaciones bacterianas agudas de la bronquitis
crónica y en otitis media provocadas por H. influenzae, B. catarrhalis o S.
pneumoniae. Claritromicina se utiliza en el tratamiento de infecciones en la
piel o en estructuras de la piel provocadas por Staphylococcus aureus o
Streptococcus pyogenes. La susceptibilidad de los gérmenes debe ser
verificada, cuando sea posible, con el antibiograma correspondiente.

Contraindicaciones:

Claritromicina está contraindicada en pacientes que reciben terapia de


terfenadina y que tengan anormalidades cardíacas preexistentes o
desórdenes electrolíticos. En aquellos pacientes que tienen daño renal
severo y que presentan o no daño hepático debe considerarse una
reducción de la dosis o una prolongación de los intervalos de dosis de
claritromicina. Claritromicina está contraindicada en pacientes que son
hipersensibles a la droga, a la eritromicina o a cualquier macrólido.

Precauciones

 Debido a que se excreta por el hígado y riñón, deben


tomarse precauciones en pacientes con trastornos de la función hepática
y/o renal moderada o severa.
 Cuando se emplea en el tratamiento de infecciones
causadas por Micobacterium avium, debe controlarse la capacidad
auditiva y realizar un control periódico del recuento de leucocitos y
plaquetas.
 El tratamiento con claritromicina puede causar colitis
pseudomembranosa por Clostridium diffícile.

270
 Es recomendable controlar el tiempo de protombina en
pacientes que reciben tratamiento concomitante con anticoagulantes
orales.
 Poca experiencia con la administración IV en niños.
Sopesar beneficioriesgo de la administración.
 Debe utilizarse con precaución en pacientes con
insuficiencia cardiaca grave, hipokaliemia no compensada y/o
hipomagnesemia, bradicardia (< 50 lpm), o cuando se administre con
otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT.
 Uso de atorvastatina o rosuvastatina: vigilar signos de
rabdomiolisis. Utilizar preferiblemente pravastatina o fluvastatina

Efectos Secundarios

No datos específicos en niños.

Se describen sólo las frecuentes (1-10%) , muy frecuentes (> 10%)


y/o de relevancia clínica, el resto consultar ficha técnica. Trastornos de la
sangre: leucopenia, trombocitopenia

Trastornos del sistema inmunológico: reacciones alérgicas.

Trastornos psiquiátricos: ansiedad, insomnio, pesadillas, confusión,


alucinaciones.

Trastornos de sistema nervioso: cefalea, perversión del sabor,


convulsiones, desvanecimiento, alteración del olfato.

Trastornos del oído y laberinto: perdida de audición (reversible),


tinnitus.

Trastornos gastrointestinales: diarreas, vómitos, náuseas, pancreatitis,


glositis, estomatitis, dolor abdominal, dispepsia, coloración de la lengua y de
los dientes (reversible con la limpieza profesional).

Trastornos hepatobiliares: disfunción hepática, hepatitis y colestasis.


Trastornos de la piel: erupciones leves de la piel, urticaria.

271
Nombre Comercial

 Klaricid
 Aeroxina
 Centromicina
 Iset
Presentaciones

 Comprimidos: 250 mg Suspensión: 25 mg/ml F.A.: 500 mg

272
15.3. ERITROMIZINA

Farmacodinamia:

La eritromicina inhibe la síntesis


de las proteínas sin afectar la síntesis
del ácido nucleico. Algunas cepas
Haemophilus influenzae y de
estafilococos son resistentes a la
eritromicina. Algunas cepas de H. influenzae que son resistentes in vitro a la
eritromicina sola, son susceptibles a ella cuando se combina con
sulfonamidas. Se deben efectuar los cultivos y pruebas de susceptibilidad
adecuados. Si se emplea el método de Kirby-Baur para determinar la
susceptibilidad con discos, un disco de 15 µg de eritromicina debe dar una
zona de inhibición con un diámetro de por lo menos 18 mm frente a un
microorganismo susceptible a la eritromicina.

Farmacocinética:

El tiocianato de eritromicina administrado por vía oral es fácil y


rápidamente absorbido. Debido a su estabilidad en medio ácido, las
concentraciones séricas son similares, ya sea que el estearato sea ingerido
en ayunas o después de una comida. Después de una dosis única de 250
mg, las concentraciones sanguíneas alcanzan promedios de 0.29 y 1.2 mg/L
a las 2, 4 y 6 horas, respectivamente. Después de una dosis de 500 mg,
dichas concentraciones alcanzan promedios de 3, 1.9 y 0.7 mg/L a las 2, 6 y
12 horas, respectivamente. Después de su administración por vía oral, los
niveles séricos del antibiótico consisten en eritromicina base y en el éster
propiónico de eritromicina.

La hidrólisis del éster propiónico de eritromicina base es continua y


mantiene en el suero sanguíneo un equilibrio en una proporción que es
aproximadamente 20% de la base y 80% de éster. Después de la absorción,
la eritromicina se difunde fácilmente por la mayoría de los líquidos del
organismo. En ausencia de inflamación sanguínea, por lo general sólo se

273
obtienen concentraciones bajas en el líquido cefalorraquídeo, pero una
mayor cantidad del medicamento pasa a través de la barrera
hematoencefálica en presencia de meningitis. En presencia de una función
hepática normal, la eritromicina se concentra en el hígado y es excretado en
la bilis. Se desconoce el efecto de la disfunción hepática sobre la excreción
de eritromicina por el hígado. Menos de 5% de la dosis administrada por vía
oral es excretada en forma activa en la orina. La eritromicina atraviesa la
barrera placentaria, pero la concentración plasmática en el feto es baja.

La afinidad de Eritrovet al material lipídico localizado en el saco


vitelino, hace que su concentración exceda la CMI de 0.012-0.1mcg/mL
necesaria para inhibir a los Micoplasmas. En razón a que estos patógenos
tienen su principal vía de transmisión a través del huevo, ERITROVET®
tiene la oportunidad de combatir directamente a los que se localizan en la
yema

Además, como el saco vitelino se absorbe lentamente, se produce


una distribución sostenida del antibiótico al organismo del pollito durante
aproximadamente 8 días. Esto hace que ERITROVET® sea útil para la
recepción de aves recién nacidas, medicándolo en el agua de bebida.

Posología

250 mg de base equivalen a 348 mg de estearato, 360 mg de


estolato, 293 mg de etinilsuccinato, 325 mg de gluceptato, 373 mg de
lactobionato y 270 mg de propionato.

Adultos:

 En general, 1-2 g/día en 2-4 tomas, pudiendo aumentarse


hasta 4 g o más/día según la gravedad de la infección.
 Profilaxis de la fiebre reumática: 250-500 mg/12 h.
 Profilaxis de endocarditis bacteriana: 1 g una hora antes de
la intervención y 500 mg/6 h, en 8 dosis.
 Sifilis primaria: 30-40 g en dosis fraccionadas durante 10-
15 días.

274
 Disentería amebiana: 250 mg/6 h durante 10-14 días.
 Enfermedad del legionario: 1-4 g/día, dividido en varias
dosis, durante 14-21 días.
 Enfermedad inflamatoria aguda pélvica por N. gonorrhoeae
en mujeres hipersensibles a penicilina: tras la adminstración parenteral
de 500 mg/6 h durante 3 días, seguir con 250 mg/6 h durante 7 días por
vía oral.
Niños:.
 En general, 30-50 mg/kg/día en 2-4 tomas, pudiendo
duplicar la dosis en casos graves.
 Disentería bacteriana: 30-60 mg/kg/día durante 10-14 días.
Nota: En el tratamiento de infecciones por estreptococo beta-hemolítico,
se aconseja seguir el tratamiento durante 10 días como mínimo.
Vía parenteral:.
 Adultos y niños: 15-20 mg/kg/día, hasta 4 g/día en
infecciones muy graves. Enfermedad del legionario: se recomienda 1-4
g/día en dosis divididas. Enfermedad inflamatoria agúda pélvica por N.
gonorrhoeae: 500 mg/6 h durante 3 días por vía parenteral y seguir con
250 mg/6h durante 7 días por vía oral.

Normas para la correcta administración:.
 Vía oral: se administra independientemente de las comidas
(con y sin alimentos), excepto el estearato que se administrará 1 h antes
o 2 h después de las comidas. En caso de molestias gástricas, se
aconseja administrar cada 6 h, en vez de cada 12 h.
 Vía parenteral: IV en infusión contínua (en un máximo de 8
h) o infusión intermitente cada 6 horas (durante 20-60 minutos).
Instrucciones para la preparación: disolver 1 vial en 20 ml de agua esteril
para inyección lo que dará una concentración de 50 mg de
eritromicina/ml (estable durante 2 semanas en refrigerador o 24 h a
temperatura ambiente). Antes de la administración, diluir la disolución
anterior en solución salina al 0,9% o lactato Ringer, o mediante la
adicción de bicarbonato sódico 4% para elevar el ph también se podrá

275
utilizar dextrosa 5% en agua, dextrosa 5% en lactato Ringer o en
dextrosa 5% en ClNa 0,9%.

Para la infusión continua lenta la solución final diluida se prepara


a una concentración de 1 mg/ml y para la infusión intermitente la
solución final diluida se prepara a concentraciones de 1-5 mg/ml. No
utilizar menos de 100 ml de disolvente iv.
Indicaciones

 Infecciones en pacientes con historia de alergia a la


penicilina:
a) Faringitis, bronquitis, sinusitis y otitis media
b) Endocarditis (para profilaxis en procedimientos dentales)
 Sífilis primaria o secundaria (menos efectiva que penicilina
o tetraciclina)
 Gonorrea e infecciones asociadas
 Infección por Chlamydias
 Profilaxis de fiebre reumática recurrente.
 Amebiasis intestinal en pacientes que no pueden recibir
metronidazol
 Difteria
 Eritrasma
 Profilaxis en cirugía de colon
 Alternativa a doxiciclina o tetraciclina: acné severo
pustuloso, uretritis no gonococica, linfogranuloma venéreo, granuloma
inguinal.
 Enfermedad de los Legionarios Espectro: son sensibles,
gram (+): Strep. pyogenes (Strep. beta-hemoliticus grupo A), Strep.
Pneumoniae y L.monocytogenes. Gram (-): N. meningitidis, M.
catarrhalis, Legionella sp. Chlamydia trachonatis. Micoplasma
pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum,
Campilobacter jejuni, H.ducreyi, Bordetella pertussis y Borrelia sp.

276
Anaerobios: Actinomyces. Pueden ser sensibles: Staph.aureus, N.
gonorrhoeae, H. Influenzae, Rickettsia sp. Peptostreptococcus. No
sensibles: Enterococcus sp. Staph. aureus meticilino resistentes, E. coli,
Klebsiella sp, Enterobacter sp, Salmonella sp, Shigella sp, Proteus
vulgaris y Bacteroides fragilis. Virus y fungi
Contraindicaciones

Hipersensibilidad a eritromicina. Pacientes con disfunción hepática o


enfermedad hepática preexistente (eritromicina estolato). Uso concomitante
de astemizol, terfenadina, cisaprida (cardiotoxicidad): arritmias que pueden
ser fatales.

Nombre Comercial

 Pantomicina
 Erisine
Presentaciones

 Comprimidos: 250-500 mg Suspensión: 40-80 mg/ml

277
15.4. CLINDAMICINA

FARMACOCINÉTICA Y
FARMACODINAMIA:

Absorción: CLINDAMICINA
se absorbe bien por vía oral,
alcanzando 90% de
biodisponibilidad. Por vía I.M.,
alcanza su concentración máxima entre 2.5 a 3 horas. En la aplicación tópica
no tiene buena absorción, aunque se pueden llegar a detectar pequeñas
concentraciones en orina. La concentración máxima está en función de la
actividad hepática. Las personas normales alcanzan 8.3 mcg/ml, mientras
que pacientes con insuficiencia hepática pueden alcanzar hasta 24 mcg/ml.

Distribución: Aproximadamente entre 60 a 95% de la dosis de


CLINDAMICINA se une a proteínas. Tiene una buena distribución en los
tejidos, incluyendo hueso, secreciones bronquiales, tubas uterinas, intestino,
líquidos pélvico y peritoneal, placenta, pleura, esputo y útero.
Metabolismo: CLINDAMICINA sufre metabolismo hepático intenso,
produciendo dos metabolitos importantes: sulfóxido de CLINDAMICINA y N-
dimetil-CLINDAMICINA.

Excreción: Es posible que CLINDAMICINA se excrete por el riñón


hasta valores cercanos a 30%. Se puede excretar por la leche y la bilis,
aunque no está bien determinado el porcentaje que es posible alcanzar en
estos líquidos.
La vida media de eliminación es entre 1.5 a 5 horas, y no es posible
extraerla mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Farmacodinamia: CLINDAMICINA se une a la subunidad 50S del
ribosoma bacteriano, alterando e inhibiendo la síntesis proteica.
En virtud de que CLINDAMICINA comparte el mismo sitio de acción
que el cloranfenicol y los macrólidos, no se recomienda su administración
conjunta ya que se pueden antagonizar mutuamente sus efectos. En micro-

278
organismos sensibles, las concentraciones mínimas inhibitorias son < de 1.6
mcg/ml.
Posologia

En el adulto:

 150-450 mg vía oral cada 6 horas.


 600 mg-2,7 g/día vía IM o IV en 2-4 dosis divididas, hasta
una dosis máxima de 4,8 g/día. Dosis IM únicas mayores de 600 mg no
se recomiendan; la infusión IV no debe ser más rápida de 30 mg/min.
 Vía tópica para acné: aplicar 2 veces al día.
En el niño:

 Menos de 10 Kg:
Administrar no menos de 37,5 mg/8h vía oral.

 Más de 10 Kg:
8-25 mg/Kg/día vía oral en 3-4 dosis divididas.

 Menores de 1 mes:
15-20 mg/Kg/día IM o IV en 3-4 dosis divididas; las dosis más bajas
pueden ser adecuadas para lactantes prematuros.

 Mayores de 1 mes:
15-40 mg/Kg/día en 3-4 dosis divididas (no menos de 300 mg/día en
infección Severa, Sin Tener En Cuenta El Peso).

Indicaciones Terapéuticas:
CLINDAMICINA es una lincosamida de origen semisintético, derivada
de la lincomicina. Sólo se encuentra disponible para administración por vía
parenteral. Su actividad antibacteriana es similar a la de eritromicina en
contra de estafilococos y estreptococos; además es efectiva en contra de
anaerobios, en especial Bacteroides fragilis.
CLINDAMICINA está indicada para el tratamiento de: acné vulgar;
profilaxis para intervenciones dentales y periodontitis; infecciones por
anaerobios como estreptococos y babesia; profilaxis de endocarditis
bacteriana en pacientes alérgicos a la penicilina; vaginosis bacterianas como

279
alternativa al metronidazol; infecciones por Bacteroides y Chlamydia;
diverticulosis y endometritis, asociada a un aminoglucósido; infecciones
intraabdominales como apendicitis y enfermedad pélvica inflamatoria;
infecciones intraoculares; microsporidiosis, Leptotrichia y malaria; profilaxis y
tratamiento de neumonías asociada a primaquina Pneumocystis carinii;
infecciones por grampositivos como Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
Streptococcus pyogenes, S. del grupo B, etc.; profilaxis en cirugía de
cabeza, cuello y abdominal con riesgo de contaminación; toxoplasmosis.
Espectro antibacteriano: CLINDAMICINA es activa en contra de la
mayoría de las bacterias grampositivas. Son sensibles Staphylococcus
aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans,
S. durans, S. bovis, Clostridium tetani, C. perfringens y C. diphtheriae. El S.
faecalis es resistente.
También son sensibles los anaerobios grampositivos como
Peptococcus, Peptostreptococcus, Eubacterium, Propionibacterium,
Bifidobacterium y Lactobacillus..
CLINDAMICINA tiene acción sinérgica in vitro con los
aminoglucósidos.
Aunque los aerobios gramnegativos en general son resistentes, los
anaerobios son sensibles, en especial las especies de Bacteroides. La
combinación con aminoglucósidos tiene acción sobre algunas cepas
de Pseudomonas aeruginosa.
CLINDAMICINA también es activa en contra de algunos protozoarios,
incluyendo Plasmodium falciparum resistente a cloroquina.
También es activa en contra de P. vivax, excepto en sus formas
exoeritrocíticas. Toxoplasma también es sensible a CLINDAMICINA.
Precauciones Generales:
La revisión de la literatura sugiere que un subgrupo de pacientes
ancianos con padecimientos severos asociados, pueden tolerar menos la
diarrea. Cuando CLINDAMICINA esté indicada para estos pacientes, se les
debe vigilar de manera cuidadosa en busca de cambios en la frecuencia de
evacuaciones.

280
CLINDAMICINA se debe prescribir con precaución en personas con
historial de padecimiento gastrointestinal, en particular de colitis o en
pacientes atópicos.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA:
Categoría de riesgo B: CLINDAMICINA no está contraindicada en el
embarazo, dado que no existe evidencia de malformaciones o alteraciones
en el desarrollo del producto.
Sin embargo, no se han realizado estudios bien controlados en
mujeres embarazadas.
Se asocia al síndrome de Gasping en prematuros por su contenido de
alcohol bencílico en su principio activo.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Hematológicas: Se han reportado leucopenia, leucocitosis, anemia y
trombocitopenia graves en algunos pacientes recibiendo CLINDAMICINA.
Sistema cardiovascular: En algunos pacientes, CLINDAMICINA
puede causar arritmias severas como fibrilación ventricular, alargamiento del
intervalo QT y arritmia ventricular polimórfica o torsades de pointes. También
puede desencadenar bigeminismo ventricular y bloqueo cardiaco en
diferentes grados.
Se han reportado algunos casos de vasculitis.
Sistema nervioso central: Se han reportado eventos aislados de
bloqueo neuromuscular.
Gastrointestinales: El tratamiento con CLINDAMICINA puede
producir diarrea, náusea, vómito y dolor abdominal.
En algunas ocasiones se ha reportado esofagitis.
CLINDAMICINA puede inducir colitis seudomembranosa por superin-
fección debida a Clostridium difficile.
La suspensión del tratamiento además de las medidas adecuadas de
apoyo, incluyendo la administración de vancomicina o metronidazol,
revierten este efecto.

281
CLINDAMICINA puede elevar las cifras de aspartato-amino-
transferasa y alanina-amino-transferasa, así como las concentraciones de
bilirrubina debido a daño hepático directo.
Riñón y aparato genitourinario: Se ha asociado a la CLIN-
DAMICINA con cuadros de moniliasis vaginal y vulvovaginitis.
Piel: Se ha observado aparición de erupción de leve a moderada
intensidad.
En tratamientos tópicos se ha reportado prurito facial, dermatitis de
contacto, edema facial y erupción maculopapular.
Otros efectos indeseables observados con CLINDA-
MICINA incluyen: Síndrome de Stevens-Johnson, reacciones de
hipersensibilidad en pacientes HIV positivo y linfadenitis, aunque son poco
frecuentes.
Interacciones medicamentosas y de otro género:
El tratamiento con CLINDAMICINA puede potenciar los efectos de los
agentes relajantes musculares no despolarizantes. Puede tener un efecto
antagónico con lincomicina, eritromicina y cloranfenicol. El caolín disminuye
la absorción oral de CLINDAMICINA.

282
16. ANTOBACTERIANOS BETALACTAMICOS

283
16.1. ERTAPENEN

Farmacocinética

Tiene una alta unión a proteínas


plasmáticas
> 95% (reversible) con una vida media de
4,9 ± 0,7 horas lo que permite dosificación
una vez al día en administración
endovenosa o intramuscular.

La depuración total es 10 a 18% mayor que la filtración glomerular


sugiriendo una posible vía secretoria de eliminación.

Ertapenem reconstituido con lidocaína 1% es absorbido prácticamente


en su totalidad luego de su administración intramuscular, con una
biodisponibilidad promedio de 90%. El pico de concentración plasmática
seguido de 1 gr intramuscular se alcanza aproximadamente a las 2,3 horas.
(Tabla 1).

En adultos jóvenes sanos luego de 1 gr ev se recupera 80% en la


orina y 10% en las heces. El metabolito principal es un derivado inactivo en
forma de anillo abierto formado por la hidrólisis del anillo b-lactámico.

Las concentraciones plasmáticas medias de ertapenem a las 12 horas


luego de 1 gr ev fueron más del doble del punto de corte de susceptibilidad
de 4 µg/ml.

Las concentraciones urinarias medias de ertapenem estuvieron por


encima del punto de corte de susceptibilidad de 4 µg/ml

La concentración de ertapenem en lesiones cutáneas ampollares es


mayor de 4 µg/ml (CIM a la que el 90% de bacterias aisladas son
eliminadas).

284
La concentración en leche materna es baja y no se detecta luego de 5
días de suspensión del tratamiento en mujeres con infecciones pélvica

Ertapenem en insuficiencia renal y hepática

La vida media de ertapenem se mantiene en 4,5 hrs en insuficiencia


renal leve, 6,1 horas en moderada, 10,6 en avanzada y 14,1 horas en
insuficiencia renal terminal. La depuración por hemodiálisis es de 30%
(Tabla 2).

No ha sido establecido ajuste de dosis en insuficiencia hepática


(considerar que la recuperación es sólo de 10% en las heces).

Farmacodinamia

Ertapenem posee propiedades farmacodinámicas similares a otros


carbapenems: una acción bactericida rápida y no dependiente de la
concentración en bacilos Gram negativos.

Las CIM de ertapenem para bacilos Gram negativos,


excepto Acinetobacter spp y Pseudomonas spp, son menores que las de

285
imipenem y significativamente más bajas que las de ceftriaxona, excepto
para H. influenzae.

Posología y via de administración

Administración exclusivamente parenteral:

Intravenoso o intramuscular.

 Niños de 3 meses a 12 años: 15mg/kg /dosis cada 12h


(máximo 1 gr al día).
 Adultos y adolescentes ≥ 13 años: 1 g/24 horas.
Duración tratamiento:

 Infecciones intrabdominales complicadas de 5-14 días.


 Infecciones de piel y tejidos blandos complicadas (incluye
el pie diabético) de 7-14 días.
 Neumonía y pielonefritis de 10-14 días; Infección pélvica
aguda de 3-10 días.
No se dispone de datos ni se ha establecido la seguridad en
lactantes

Insuficiencia renal: No es necesario ajustar dosis en caso de


insuficiencia renal leve-moderada. Con aclaramiento de creatinina ≤ 30
mL/minuto/1.73m2 se recomienda disminuir la dosis el 50%.

En hemodiálisis: si se administra la dosis diaria en las 6 horas


previas a la diálisis, se debe administrar una dosis suplementaria de 150 mg

286
tras la diálisis. No se dispone de datos en niños y adolescentes con
alteración renal.

Insuficiencia hepática:

No se recomienda modificar la dosis en pacientes con función


hepática alterada debido al escaso metabolismo hepático.

Administración

 Infusión intravenosa: reconstituir, diluir posteriormente y


administrar durante 30 minutos.
 IM: Agitar y administrar la dosis requerida intramuscular en
el glúteo o lateral del muslo.
Indicaciones

Tratamiento de las siguientes infecciones en adultos cuando son


causadas por bacterias conocidas o muy probablemente sensibles a
ertapenem y cuando se requiere tratamiento parenteral:

 Infecciones intraabdominales
 Neumonoas extrahospitalarias
 Infecciones ginecologicas agudas

Se deber tener en consideracion la guoa oficial sobre el uso


apropiado de los agentes antibacterianos.
Contraindicaciones

Ertapenem nunca debe administrarse a pacientes


con hipersensibilidad a cualquier carbapenémico o a alguno
de los excipientes. Tampoco si existe hipersensibilidad
grave (p. ej. reacción anafiláctica o cutánea grave) a
cualquier otro antibiótico betalactámico (penicilinas o cefalosporinas).

287
Precauciones

 Se han descrito reacciones de hipersensibilidad que son


más probables en pacientes con historia de reacción a múltiples
alérgenos.
 Administrar con precaución a pacientes con insuficiencia
renal y antecedentes de crisis convulsivas. Se han notificado crisis
durante el tratamiento
 Colitis pseudomembranosa por C. difficile.
 Existe poca experiencia en niños < 2 años y no hay datos
en lactantes
Nombre Comercial

Invanz

Presentación

F.A.: 1 g

288
16.2. MEROPENEN

Farmacocinética

Administrar solo IV. Se distribuye en los tejidos y


fluidos corporales, incluyendo líquido cefalorraquídeo. Se
une a proteínas plasmáticas solo el 2%. Se metaboliza a
nivel hepático. Su t1/2 en adultos con función renal normal
y niños mayores de 2 años de edad es aproximadamente
1 hora y en niños entre 3 meses y 2 años es 1,5 horas. Se
excreta aproximadamente un 25% como metabolitos inactivos.

Farmacodinámicas

 Meropenem es un antibiótico carbapenem para uso


parenteral, el cual es estable a la dehidropeptidasa-1 humana (DHP-1).
 Meropenem ejerce su acción bactericida interfiriendo con la
síntesis vital de la pared celular bacteriana. La facilidad con la que éste
penetra las células bacterianas, su alto nivel de estabilidad a todas las
serina ß-lactamasas y su marcada afinidad por las proteínas de unión a
penicilina (PBPs) explican la potente actividad bactericida de
Meropenem frente a un amplio espectro de bacterias aerobias y
anaerobias. Las concentraciones bactericidas están comúnmente dentro
de un orden de dilución de la mitad de las concentraciones inhibitorias
mínimas (CIMs).
Posología
Adultos: Infecciones genitourinarias, ginecológicas y de piel y tejidos
blandos: 500 mg/8 h. Pneumonía grave, infecciones intraabdominales,
infecciones en pacientes neutropénicos y septicemia: 1 g/8 h.
* Meningitis y Fibrosis quística: 2 g/8 h.

 Insuficiencia renal, adultos: la dosis debe ser reducida de


acuerdo al aclaramiento de creatinina: ClCr 26-50 ml/min, 1 unidad de
dosis/12 h; ClCr 10-25 ml/min, mitad de la unidad de dosis/12 h; ClCr<10
ml/min, mitad de la unidad de dosis/24 h. La unidad de dosis,

289
dependiendo de los casos, es 500 mg, 1 g ó 2 g. Meropenem se elimina
por hemodiálisis. En caso de tratamiento continuado, se recomienda que
la unidad de dosis se administre al finalizar la hemodiálisis. No hay
experiencia en la utilización en pacientes sometidos a diálisis peritoneal.
 Insuficiencia hepática y ancianos con función renal normal
o ClCr > 50 ml/min: no es necesario ajustar la dosis.
 Niños (3 meses-12 años): 10-20 mg/kg/8 h. En niños con
peso superior a 50 kg, deben utilizarse las dosis de adulto.
 Meningitis y Fibrosis quística: 40 mg/kg/8 h.
 Neutropenia febril: 20 mg/Kg/8h.
 Normas para su correcta administración:
 En bolo: inyección iv durante 5 min o por infusión durante
15-30 min. La inyección deberá reconstituirse con agua estéril para
inyección (5 ml/250 mg), obteniéndose una concentración aproximada
de 50 mg/ml.
 Infusión: Se puede reconstituir directamente con agua para
inyección o con solución compatible para infusión y diluir adicionalmente
(50-200 ml) con dicha solución para infusión. En las presentaciones de
500 mg y 1 g se facilita una bolsa conteniendo 100 ml de ClNa al 0.9%.
Agitar la solución reconstituida antes de administrar.
Los viales son para un único uso.
Indicaciones

 MERONEM I.V. está indicado en adultos y niños para el


tratamiento de las siguientes infecciones uni- o polimicrobianas
causadas por bacterias sensibles a Meropenem:
 Neumonías graves
 Infecciones del tracto urinario.
 Infecciones intra-abdominales.
 Infecciones de la piel y tejidos blandos.
 Infecciones ginecológicas.
 Meningitis.
 Septicemia.

290
 Tratamiento empírico de probables infecciones bacterianas
en pacientes con neutropenia febril, en monoterapia o en asociación con
agentes antivirales o antifúngicos.
 MERONEM I.V. es eficaz, en el tratamiento de infecciones
polimicrobianas, sólo o en combinación con otros agentes
antimicrobianos.
 MERONEM I.V. se ha empleado de forma efectiva en
pacientes con fibrosis quística e infecciones crónicas del tracto
respiratorio inferior, tanto en monoterapia como en combinación con
otros agentes antibacterianos. La erradicación del organismo no siempre
fue establecida.
Contraindicaciones

 Alergia al meropenem o a otros carbapenémicos.


 Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los
carbapenemicos, penicilinas u otros antibióticos ß-lactámicos también
pueden ser hipersensibles a este antibiótico. Uso contraindicado en
pacientes con historial de reacciones anafilácicas a beta-lactámicos.
Nombre Comercial

 Fada Meropenem
 Klopenem
 Meroefectil
 M. Richet
Presentaciones

 F.A.: 500-1000 mg

291
16.3. LINEZOLINA

Farmacocinética.

Tras la administración oral de Linezolid,


la absorción es rápida y completa,
obteniéndose concentraciones máximasen
plasma al cabo de entre 1 y 2 horas. Tras una dosis oral única de 600mg,
CMÁX.=12↔14mcg/ml, a TMÁX.= 1↔2 horas. En un régimen terapéutico de
600mg/12 horas, CSS=20mcg/ml (concentración cuando se alcanza el
estado de equilibrio, “steady-state”). La unión a proteínas del plasma es
relativamente baja, aproximadamente un 31%. Se distribuye muy
bien en hueso, tejido graso, tejido pulmonar, músculos, abscesos en la piel;
así como en el fluido cerebro espinal. El Volumen Aparente de Distribución
(VD)=0,6-0,7 L/Kg. Sufre un proceso de oxidación química, transformándose
en dos metabolitos inactivos: (1) el derivado hidroxietil-glicina derivado
(PNU-142586); y el derivado aminoetoxiacético (PNU-142300). Alrededor de
un 80% del medicamento administrado se recoge en orina: 30% como
fármaco inalterado (Linezolid), 40% como metabolito PNU142586, y 10%
como metabolito PNU-142300. Algo de medicamento es recogido en heces:
aproximadamente el 10% de la dosis administrada.

Posología: El médico debe señalar la posología y el tiempo de


tratamiento apropiado a su caso particular, no obstante, las dosis
usualmente recomendadas son:

La presentación de la linezolid inyectable es una solución (líquido) que


se administra por infusión I.V. Por lo general, en adultos y mayores de 12
años, se administra como una infusión intravenosa durante 30 minutos a 2
horas, 2 veces al día (cada 12 horas), durante 10 a 28 días dependiendo del
tipo de infección que se trate. La dosis en adultos y mayores de 12 años es
de 600 mg por vía I.V. u oral, cada 12 horas. Los niños de 11 años o menos,
por lo general, reciben linezolid inyectable en dosis de 10 mg/kg I.V. u oral 3
veces al día (cada 8 horas), durante 10 a 28 días según el tipo de infección.
Siga atentamente las instrucciones del medicamento recetado, y pídale a su

292
médico o a su farmacéutico que le expliquen cualquier cosa que no entienda.
Use la linezolid inyectable según lo indicado.

No aumente ni disminuya la dosis, ni aumente la frecuencia indicada


por su médico. Por lo general, un médico o un enfermero administran las
infusiones de linezolid. Es posible que su médico decida que usted o un
amigo o familiar pueden administrar las infusiones. Su médico capacitará a
la persona que inyectará el medicamento y la evaluará para asegurarse de
que puede administrar la infusión correctamente.

Asegúrese de que tanto usted como la persona que le administrará


las infusiones sepan cuál es la dosis correcta, cómo administrar el
medicamento y con qué frecuencia administrarlo. Asegúrese de que usted y
la persona que le administrará la infusión lean la información del fabricante
para el paciente que viene con este medicamento antes de usarlo por
primera vez en el hogar. Siga usando la linezolid inyectable aunque se sienta
bien. No deje pasar dosis ni deje de usar la linezolid inyectable sin consultar
a su médico. Dejar de recibir la linezolid inyectable demasiado pronto puede
provocar que las bacterias desarrollen resistencia a los antibióticos. Este
medicamento puede recetarse para otros usos; pídale más información a su
médico o a su farmacéutico.

Indicaciones: La linezolid inyectable se usa para tratar infecciones,


incluidas neumonías, e infecciones de la piel y la sangre. La linezolid
pertenece a una clase de antibacterianos llamados oxazolidinonas. Actúa
deteniendo el desarrollo de las bacterias. Los antibióticos no matan los virus
que pueden provocar resfríos, gripe y otras infecciones.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad al linezolid o cualquier componente de la


presentación.
 Uso concomitante de IMAOs, o en el transcurso de dos
semanas desde su uso  Hipertensión controlada
 Feocromocitoma
 Tirotoxicosis

293
 so de simpaticomiméticos (ej: pseudoefedrina), agentes
vasopresores (adrenalina, noradrenalina), dopaminérgicos (dopamina,
dobutamina), a menos que exista vigilancia estrecha de presión arterial
 Síndrome carcinoide o que reciben inhibidores de la
recaptacion de la serotonina, meperidina, buspirona, petidina a menos
que exista
Precauciones

 Evitar grandes cantidades de alimentos ricos en tiramina.


Se ha notificado mielosupresión, controlar hemograma en pacientes
con: anemia previa, granulocitopenia, trombocitopenia, Hb o recuento
hemático disminuido por medicación concomitante, I.R. grave, tto. > 10-
14 días.
 Realizar hemograma semanal completo
independientemente del hemograma basal.
 Puede producir acidosis láctica. Riesgo de
sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles, de colitis
pseudomembranosa y de neuropatía óptica (monitorizar función visual).
 Antecedente o riesgo de convulsiones.
 Experiencia limitada con lesiones de pie diabético, úlceras
de decúbito, lesiones isquémicas, quemaduras graves o gangrena.
 No recomendado en menores de18 años.
Nombre Comercial

 Zyvox
Presentaciones

 Suspensión de 150mg (100mg/5ml)


 Comprimidos de 600mg
 Bolsa para perfusión IV de 300ml (2mg/ml)

294
17. ANTIVIRALES

295
17.1. ACICLOVIR

Farmacocinética

Administrado por vía oral se


absorbe en forma lenta e incompleta
desde el tracto gastrointestinal, con una
biodisponibilidad de 15-30 % y disminuye con el aumento de la dosis,
alcanza la concentración máxima plasmática a las 1,5-2,5 h de la dosis y la
absorción no es afectada por los alimentos. Las concentraciones alcanzadas
en el LCR son 50 % aproximadamente de los valores plasmáticos. Se fija a
proteínas plasmáticas en 15 % y su volumen de distribución es 48 L.

Se distribuye ampliamente en todos los tejidos y líquidos corporales,


incluso cerebro, riñón, pulmón, hígado, músculo, bazo, útero, mucosa
vaginal, secreciones vaginales, LCR y líquido vesicular herpético (en pulmón
y riñón alcanza concentraciones 130 veces superiores a las plasmáticas) y
atraviesa la barrera placentaria de forma pasiva, los valores plasmáticos en
neonatos son semejantes a los de la madre.

En el LCR alcanza concentraciones de 50 % de las plasmáticas, en


humor acuoso de 30 a 50 % y se concentra en la leche materna. Las
concentraciones alcanzadas en el fluido de las vesículas que se producen en
el herpes zoster son similares a las plasmáticas. En comparación con sus
cantidades en plasma las concentraciones en saliva son pequeñas y las que
se encuentran en secreciones vaginales varían. Su metabolismo hepático es
escaso y da lugar a metabolitos inactivos. El 60-80 % del fármaco se excreta
por la orina (filtrado glomerular y secreción tubular) de forma inalterada y
solo 2 % por heces. Menos de 15 % se excreta en la forma de 9-
carboximetoximetilguanina o metabolitos menores.

La vida media de eliminación es 2,5 h con límites de 1,5 a 6 h en


pacientes con buena función renal, de unas 4 h en neonatos y hasta 20 h en
caso de insuficiencia renal grave (pacientes anúricos), lo que obliga a

296
modificar la dosis. Durante la hemodiálisis se elimina alrededor de 60 % del
fármaco.

Posología

Herpes simple mucocutáneo (primoinfección): adultos


inmunocompetentes 200 mg 5 veces al día, inmunocomprometidos o
pacientes con trastornos de la absorción 400 mg 5 veces/día c/4 h por 5 a 10
días VO. Niños hasta 2 años, la mitad de la dosis del adulto. Mayores de 2
años, la dosis del adulto. Profilaxis en pacientes inmunocomprometidos 200-
400 mg 4 veces/día por 4 a 6 meses VO.

El tratamiento debe ser interrumpido a intervalos de 6 a 12 meses


para observar los posibles cambios en la evolución natural de la
enfermedad. Herpes genital (primoinfección): 200 mg c/4 h, 5 veces/día por
10 días VO. Infección recurrente: (tratamiento intermitente, menos 6
episodios/año) 200 mg c/4 h, 5 veces/día por 5 días VO (tratamiento
supresivo crónico, más de 6 episodios/año) 400 mg c/12 h o 200 mg c/6 h
VO e interrumpir cada 6 a 12 meses. Herpes zóster: adultos: 800 mg 5
veces/día, c/4 h se omite la dosis de la noche, por 7-10 días VO.

La administración debe comenzar tan pronto como sea posible


después del inicio de una infección. Niños: para la varicela, 20 mg/kg 4
veces/día durante 5 días, dosis máxima 800 mg 4 veces/día.

Indicaciones

Infecciones por virus del herpes simple (piel y mucosas), incluso el


herpes genital inicial y recurrente en pacientes inmunocompetentes y la
gingivoestomatitis herpética.

Prevención de las recurrencias y profilaxis de las infecciones por


herpes simple en los pacientes inmunocomprometidos Infecciones por
herpes zoster en pacientes inmunodeprimidos. Infecciones neonatales por
herpes simple.

297
Contradicaciones

Hipersensibilidad conocida al aciclovir.

Reacciones adversas

Ocasionales (dosis elevadas o uso prolongado) náuseas, vómito,


diarrea, dolor abdominal, alteraciones del gusto, anorexia, candidiasis
orofaríngea, erupciones cutáneas, flebitis, fotosensibilidad, urticaria, prurito,
angioedema y anafilaxia, elevación de urea, creatinina plasmática,
hematuria, trombocitosis, leucopenia, trombocitopenia, cefalea, ansiedad,
fatiga, mareo importante, estados de confusión, alucinaciones, somnolencia
y convulsiones., artralgias, calambres musculares.
Raras: agresividad, depresión, insomnio, linfadenopatías, palpitaciones,
astenia.

Nombre Comercial

 Acerpes
 A. Richet
 Apofarm; Fada Aciclovir
 Lisovyr
 Oralsone Herpes VL
 Poviral
 Virostatic; Xiclovir
 Zovirax
Presentación

 Comprimidos: 200-400-800 mg; F.A.: 500 mg; Suspensión:


80 mg/ml; Crema/Ungüento dérmico: 5%; Pomada oftálmica: 3%

298
17.2. RIBAVIRINA

Farmacocinética Y Farmacodinamia:

RIBAVIRINA es un antiviral nucleósido-


análogo-sintético que se activa mediante
enzimas no codificadas por el virus lo cual le
permite actuar contra una gran variedad de virus. Actúa inhibiendo el
proceso de guanilación de ARN mensajero viral y adicionalmente inhibe la
actividad del ARN y ADN polimerasas en los respectivos virus así como, la
retrotranscriptasa del HIV.

RIBAVIRINA se absorbe por vía oral y alcanza su máxima


concentración plasmática a los 90 minutos, por vía intravenosa a los 30
minutos y en ambos casos con niveles superiores a las concentraciones
inhibitorias mínimas para los virus susceptibles.

Por vía oral, su vida media inicial es de 2 horas, y por vía parenteral
de 15 minutos, su vida media terminal es de 40 horas. Se distribuye
ampliamente incluyendo el hígado, glándulas salivales suprarrenales, bazo,
riñón y pasa al LCR en concentraciones de 60-95% en relación a las
plasmáticas.

Se metaboliza parcialmente originando dos metabolitos, uno de ellos


activo.

Se elimina principalmente por la orina (53%) y en menor proporción


por vía biliar y respiratoria.

Aproximadamente dos terceras partes de las dosis administradas se


eliminan como principios activos y como el metabolito activo 1, 2, 4 triazol y
3 carboxamida

299
Posología y via de administración

Herpes zoster, varicela y herpes genital agudo: (primario o


recurrente) 1,200 mg al día divididos en 3 tomas (cada 8 horas) durante 6
días como mínimo.
Profilaxis de las recurrencias del herpes genital: Dosis única diaria
de 400 mg durante tiempo indefinido.
Hepatitis A: 1,200 mg al día divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
durante 10 días.
Hepatitis B o C agudas: 1,200 mg divididos en 3 tomas (cada 8
horas) durante 20 días.
Hepatitis C crónica: De 1,000 a 1,200 mg al día divididos en 3 tomas
(cada 8 horas) en combinación con interferón durante 6 a 12 meses
dependiendo de la valoración del paciente y de la respuesta en los
parámetros séricos (pruebas de funcionamiento hepático).
Reducir paulatinamente la dosis hasta suspenderla.
Indicaciones Terapéuticas:
Está indicada en herpes labial, gingivoestomatitis herpética, herpes
genital primario y recurrente, herpes zoster y varicela, en pacientes
inmunocompetentes e inmunodeprimidos, parotiditis, hepatitis viral A, B, C
agudas y B, C crónicas, infecciones respiratorias por virus sincicial
respiratorio, parainfluenza e influenza A y B
profilaxis de herpes genital recurrente.
Contraindicaciones:
No se debe utilizar en embarazo.
Estricciones de uso durante el embarazo y la lactancia:
No se recomienda su empleo durante el embarazo. No se conoce si
pasa a la leche materna. Estudios en animales, durante la lactancia no han
mostrado efectos tóxicos o reacciones secundarias.
Reacciones secundarias y adversas:
Los usos terapéuticos recomendados con dosis de 1,200 mg/día
hasta por 20 días de tratamiento, no han mostrado efectos secundarios
sobre las cifras de hemoglobina, hematócrito y eritrocitos.

300
A dosis mayores de las recomendadas y por periodos mayores a 4
semanas se han reportado, en algunos casos, disminución relativa y
transitoria en las cifras de estos parámetros sin impedir continuar con el
tratamiento.
Interacciones medicamentosas y de otro género:
La asociación de RIBAVIRINA con dideoxinosina (ddl) presenta un
efecto sinérgico contra el virus de la inmunodeficiencia humana.
Se desconocen otras interacciones.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio:
No se han reportado.

Nombre Comercial
 Paylus
 Copegus
 Vibuzol
 Xilopar
Presentacion

Cápsulas: 200 mg

301
17.3. METISOPRINOL

Farmacocinética

Es rápidamente metabolizado,
excretándose casi exclusivamente con la orina,
en un 90% en forma de alantoína y ácido
úrico. Su semivida de eliminación es de 0.85 horas (vía oral).

Posología

Adultos: Primera toma, 2 tabletas; luego, 1 tableta cada 4 horas.

Niños menores de 1 año: ½ cu¬charadita cada 4 horas.

De 1 a 5 años: 1 cucharadita cada 4 horas.

De 5 a 10 años: 1 ½ cucha¬raditas cada 4 horas; la duración media


del tratamiento es de 7 a 10 días.

Mayores de 10 años: Administrar la dosis del adulto (2 cuchara¬ditas


cada 4 horas).

Es recomendable administrar al menos 48 horas después de la


desaparición de los síntomas.Debe intercalarse un periodo de una semana
cada 10 días de tratamiento.

Indicaciones

Está indicado en el tratamiento de infecciones virales en pacientes


inmunodeprimidos por condición diferente a infección por virus HIV. Como
coadyuvante en el tratamiento de:

 Herpes facial, labial y genital recurrentes.


 Enfermedades eruptivas de la infancia.
 Panencefalitis esclerosante subaguda.

302
Contraindicaciones

Contraindicado en pacientes alérgicos al metisoprinol, inosina, ácido


acetamidobenzoico o al dietilaminoisopropanol.

Precauciones

Debido al metabolismo del componente inosina del


metisoprinol a ácido úrico, se puede presentar elevación
moderada del ácido úrico sérico y urinario; por lo tanto se
debe administrar bajo vigilancia médica a pacientes con
historia de hiperuricemia, gota, urolitiasis, nefrolitiasis o
alteraciones renales.

Advertencias/consejos

La experiencia clínica con este fármaco es muy limitada, por lo que su


uso debe restringirse a personal sanitario especializado.

Embarazo

Primer trimestre del embarazo, precaución aconsejable con cualquier


medicamento,pero hay estudios adecuados y bien controlados
en embarazadas. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de
ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.

Lactancia

Se ignora si este medicamento es excretado con la leche materna.


Uso no recomendado en madres lactantes.

Niños

No se han descrito problemas específicamente pediátricos en este


grupo de edad. Uso aceptado.

Ancianos

No se prevén problemas específicamente geriátricos en este grupo de


edad. Uso aceptado.

303
17.4. VALACICLOVIR

Farmacocinética

 Vía oral:
Absorción: tras la administración oral,
valaciclovir se absorbe rápidamente y se
transforma casi por completo en aciclovir y
valina, probablemente por medio de la valaciclovir hidrolasa, enzima
aislada del hígado humano. La biodisponibilidad oral es del 54%, y no se
ve reducida por los alimentos. La biodisponibilidad de aciclovir a partir de
500 mg/12 h, es 2,6 veces la obtenida tras la administración de 200 mg
cinco veces al día de aciclovir. El AUC diario de aciclovir tras la
administración de 1 g/8 h es 2 veces mayor que la esperada con
aciclovir oral 800 mg 5 veces al día. La Cmax media de aciclovir es de
2,2-5,7 mcg/ml, tras una dosis única de 250-1000 mg de valaciclovir y se
produce a un tiempo medio de 1-1,5 h después de la dosis. Las Cmax
de valaciclovir es sólo el 4% de los niveles de aciclovir, se produce a un
tiempo medio de 30-60 min después de la dosis y no son cuantificables
a las 3 h de administrada la dosis. Los perfiles farmacocinéticos de
aciclovir y valaciclovir son semejantes después de la administración de
dosis única y repetida.
 Distribución: el aciclovir es ampliamente distribuido por los
tejidos y fluidos orgánicos, registrándose elevadas concentraciones en
riñones, pulmones, corazón, hígado, cerebro, vagina y saliva. Difunde
bien a través de la barrera meníngea (aun en ausencia de inflamación).
Se une en un 15% a las proteínas plasmáticas.
 Metabolismo y eliminación: Se elimina mayoritariamente
con la orina, fundamentalmente en forma inalterada. Su semivida de
eliminación es de 3 h (20 horas en pacientes con insuficiencia renal
grave).. Menos del 1% de la dosis administrada de valaciclovir se
recupera en orina. Valaciclovir se elimina principalmente como aciclovir y
el metabolito conocido de aciclovir, la 9-carboxi-metoximetil-guanina

304
(CMMG), se elimina en orina. El 60% de la dosis es eliminable mediante
hemodiálisis.
Posología

 Adultos, oral:
 Herpes Zóster: 1 g/8 h, durante 7 días, iniciando el
tratamiento en las primeras 72 h tras la aparición de las lesiones.
 Herpes simple: episodios iniciales, 500 mg/12 horas,
durante 10 días. Para episodios recurrentes: 500 mg/12 horas, durante 5
días, comenzando el tratamiento durante el periodo prodromal o cuando
aparezcan los primeros síntomas.
 Profilaxis (supresión) de infecciones por herpes simple: en
pacientes inmunocompetentes, 500 mg/24 h. Para recurrencias
frecuentes (10 o más por año) 250 mg/12 h. Pacientes
inmunodeprimidos, 500 mg/12 h.
 Ancianos, oral: Dosis similar al adulto, excepto en aquellos
que tengan alteración función renal. Mantener hidratación adecuada.
 Insuficiencia renal: ClCr 15-30 ml/min, 1 g/12 h (Herpes
Zóster), no se requiere modificación en Herpes simple; ClCr < 15 ml/min
y hemodiálisis, 1 g/24 h (Herpes Zóster), 500 mg/24 h (Tratamiento
herpes simple y profilaxis en inmunodeprimidos), 250 mg/24 h (profilaxis
herpes simple en inmunocompetentes). En hemodiálisis administrar la
dosis tras la hemodiálisis.
 Insuficiencia hepática: los datos farmacocinéticos en
pacientes con cirrosis avanzada, (función hepática sintética alterada y
evidencia de codo portal-sistémico) no indican la necesidad de un ajuste
de dosis; no obstante la experiencia clínica es limitada. No se
recomiendan ajustes de dosis en pacientes con cirrosis leve o moderada
(función hepática sintética mantenida).
Indicaciones

 HERPES ZOSTER]: tratamiento.


 [HERPES SIMPLE]: tratamiento y prevención (supresión)
de las infecciones recurrentes por Herpes Simple.

305
Contraindicaciones

 Pacientes alérgicos al valaciclovir o aciclovir o a cualquier


otro componente.
Precausiones

 [INSUFICIENCIA RENAL]: Es eliminado por la orina, por lo


que podría acumularse en el organismo. Por ello es preciso reajustar la
dosis de acuerdo al grado funcional renal. Los pacientes con
antecedentes de alteración renal también tienen mayor riesgo de
desarrollar efectos adversos de tipo neurológico.
 [INSUFICIENCIA HEPATICA] severa: El metabolismo de
valciclovir a aciclovir puede verse afectado, y podría ser necesario un
control de la dosificación.
Advertencia

El paciente debe evitar los contactos sexuales si presenta


lesiones herpéticas visibles, aunque esté bajo tratamiento. El
tratamiento oral no elimina las formas latentes de virus
herpéticos.

Interacciones

 Cimetidina: hay algún estudio en el que se ha registrado


aumento de las concentraciones plasmáticas (83%) de valaciclovir, con
posible potenciación de su acción y/o toxicidad.
 Probenecid: hay algún estudio en el que se ha registrado
aumento de las concentraciones plasmáticas (23%) y disminución del
aclaramiento (33%) de aciclovir, con posible potenciación de su acción
y/o toxicidad, por potenciación de la transformación a partir del
valaciclovir.
Análisis clínicos

Este medicamento puede interferir con la determinación analítica en


sangre de nitrógeno uréico y creatinina.

306
Embarazo

Categoría B de la FDA. El valaciclovir es un profármaco del aciclovir.


Valaciclovir no fue teratógeno en ratas o conejos. La administración sc de
aciclovir en ensayos internacionalmente aceptados no produjo efectos
teratógenos en conejos o ratas. En estudios adicionales en rata, se
observaron anormalidades fetales (en cabeza y rabo) a dosis sc que
produjeron niveles plasmáticos de 100 mcl/ml y toxicidad materna.El aciclovir
atraviesa la placenta humana. No existen estudios adecuados y bien
controlados en humanos. No obstante, no se han registrado efectos
adversos en el feto o recién nacido atribuibles al aciclovir.

El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de


alternativas terapéuticas más seguras. Algunos clínicos recomiendan el uso
de aciclovir oral o parenteral para el tratamiento de embarazadas con
varicela asociada a enfermedad cutánea extensiva, fiebre alta o síntomas
sistémicos (se desconoce si la administración de aciclovir a la embarazada
previene el síndrome de varicela congénita en el neonato).

Algunos expertos afirman que el tratamiento parenteral con aciclovir


no debe usarse para episodios de herpes genital recurrente o como terapia
supresiva de episodios recurrentes en embarazadas, sin embargo, sí está
indicado para el tratamiento de infecciones maternas por el virus del herpes
simple con riesgo para la vida de la madre (p. ej. infecciones diseminadas
que incluyen encefalitis, pneumonitis o hepatitis).

Lactancia

No hay experiencia con valaciclovir. No obstante, el aciclovir se


concentra en leche materna, alcanzando concentraciones que exceden las
séricas maternas. Dado que el aciclovir se ha usado para tratar infecciones
por herpes virus en el neonato, y debido a la ausencia de efectos adversos
en lactantes expuestos, la Academia Americana de Pediatría considera el
uso de aciclovir compatible con la lactancia materna. No obstante, se
recomienda precaución en su uso.

307
Niños

No hay estudios adecuados y bién controlados con valaciclovir. Uso


no recomendado.

Ancianos

No se prevén problemas específicamente geriátricos en este grupo de


edad. En ancianos con insuficiencia renal, la dosis y la frecuencia de la
administración de valaciclovir deben ajustarse según el grado de
incapacidad funcional.

308
18. AGENTES INMUNOSUPRESORES

309
18.1. GLÓBULOS ANTITIMOCÍTICA

Farmacocinética

Los niveles de la IgG equina tras la


administración IV de la globulina
antitimocítica equina varían según la
habilidad del paciente para catabolizar
IgG ajena. Después de la infusión IV de
20 mg/kg/día durante 5 días en un
estudio, las concentraciones plasmáticas máximas de Ig equina alcanzaron
un promedio de 727+ 310 µg/mL; los niveles de células formadoras de
roseta se reducen de manera inmediata en sangre periférica y su
recuperación depende de la capacidad catabólica del paciente y de la
duración de la terapia.

Su distribución es pobre en los tejidos linfoides, pero se une


esencialmente a linfocitos, granulocitos y plaquetas circulantes; se asocia
además a la médula ósea, tejidos viscerales como el timo y a componentes
citoplasmáticos y nucleares de amígdalas, riñón, hígado, intestino, pulmón y
células de Leydig. Se desconoce si atraviesa la barrera placentaria (aun
cuando se presupone que lo haga al igual que el resto de las
inmunoglobulinas, sobre todo en las últimas 4 semanas de la gestación);
puede que se distribuya en la leche materna, pero no se tiene información
disponible de este dato. La vida media plasmática es 6 días (promedio entre
1,5 y 12 días). El 1 % de la dosis se excreta por la orina, fundamentalmente
sin modificación.

Posología
Se administra en infusión IV lenta (en vena central). La dosis usual en
el caso de adultos para trasplante renal es 10-30 mg/kg/día diluida en 250-
500 mL de cloruro de sodio al 0,9 % (se recomienda que la solución final
contenga no más de 1 mg de inmunoglobulina por mL y debe administrarse
en no menos de 4 h).

310
Para retrasar la aparición del rechazo al trasplante: 15 mg/kg/día,
durante 14 días; luego se administra en días alternos durante otros 14 días,
hasta un total de 21 dosis en 28 días. Se recomienda administrar la primera
dosis dentro de las 24 h antes o después del trasplante.

En niños no se han efectuado ensayos clínicos, aunque cuando se ha


requerido, se ha utilizado en dosis semejantes a las de adultos. Anemia
aplásica moderada a severa: 10-20 mg/kg/día durante 8-14 días, luego se
administra en días alternos hasta completar 21 dosis.

Indicaciones

Adyuvante en regímenes inmunosupresores para tratar episodios de


rechazo agudo en pacientes sometidos a trasplante renal.

De forma alternativa se puede emplear como profilaxis junto con otros


inmunosupresores como azatioprina, corticosteroides y ciclosporina (la
llamada terapia cuádruple), en pacientes que serán sometidos a trasplante
para evitar o retrasar la aparición del primer episodio de rechazo.
Tratamiento de la anemia aplásica moderada a severa en pacientes no
elegibles para trasplante de médula ósea.

Contraindicaciones

Pacientes hipersensibles al fármaco o a otros


preparados de inmunoglobulina de origen equino. Embarazo,
lactancia, enfermedades virales y parasitarias activas.

Precauciones

LM: no existen datos disponibles, se aconseja evitar.


Siempre deben realizarse pruebas de sensibilidad antes de su
administración (las pruebas cutáneas negativas no garantizan que no
ocurrirá reacción anafiláctica, por lo que se debe tener disponible un equipo
de resucitación y el paciente debe ser observado continuamente). Antes de
la primera infusión se aconseja realizar una prueba intradérmica (0,1 mL de
una dilución en solución salina [1:1 000]), una reacción sistémica excluye su
administración. Con el uso prolongado puede aumentar el riesgo de

311
infecciones y de enfermedades malignas, particularmente linfomas. Posible
tromboflebitis severa si se administra por vena periférica, por lo que
habitualmente se utiliza una vía central. Puede favorecer la replicación viral
si se usan vacunas con virus vivo atenuado. Suspender el tratamiento si
aparece anafilaxia, trombocitopenia o leucopenia grave. Solo debe ser
empleada por personal experto en la terapéutica inmunosupresora.

Reacciones adversas

Frecuentes: reacciones alérgicas y de hipersensibilidad (fiebre,


escalofríos, náuseas, taquicardia e hipotensión), reacciones dermatológicas
(eritema, prurito, urticaria), tromboflebitis en venas periféricas.

Puede aparecer rash cutáneo y artralgia como manifestaciones de


enfermedad del suero.

Ocasionales: reacción anafiláctica, cefalea, mareos, dolores


musculares, trastornos gastrointestinales, disnea, leucopenia y
trombocitopenia transitorias. Se ha reportado nefrotoxicidad, convulsiones,
dehiscencia de heridas e infecciones sistémicas.

312
18.2. TACROLIMUS

Farmacogenética del Tacrolimus

El principal determinante de
variabilidad interindividual en las dosis de
tacrolimus es la actividad del citocromo
P450-3A5, codificado por el gen CYP3A5.
De todos los polimorfismos de este gen, un cambio de un solo nucleótido
(SNP), conocido como CYP3A5*3 (SNP rs776746), es el principal regulador
de la dosis óptima. Esta variante se halla en el intrón 3 del gen CYP3A5 y
afecta al procesamiento del pre-ARNm, de forma que no tiene lugar una
unión perfecta entre los exones 3 y 4.

El ARNm resultante tendrá una secuencia anómala, por lo que es


inestable y será eliminado por la célula, de forma que no se llega a sintetizar
proteína. Así, los portadores de dos copias (homocigotos) del
alelo CYP3A5*3 carecen de la proteína (no expresores) frente a los
portadores de al menos una copia del alelo normal (designado
como CYP3A5*1). En resumen, CYP3A5*3 permitiría clasificar a cada
paciente en un fenotipo "metabolizador lento" (homocigotos CYP3A5*3*3),
"metabolizador intermedio" o "metabolizador rápido"
(heterocigotos CYP3A5*1*3 y homocigotos CYP3A5*1*1, respectivamente).
Estos últimos necesitarían las dosis más altas para alcanzar los niveles
diana de tacrolimus.

Otras variantes génicas podrían estar implicadas en la metabolización


del tacrolimus, aunque los resultados obtenidos hasta la fecha no son tan
concluyentes como los del CYP3A5*3. Las diferencias en las frecuencias de
los alelos del gen CYP3A5 entre grupos étnicos podrían explicar el mayor
requerimiento de dosis en los afroamericanos: mientras que alrededor del
80% de los caucásicos son metabolizadores lentos (homocigotos para el
alelo CYP3A5*3), la mayoría de los sujetos de raza negra son
homocigotos CYP3A5*1*1 (metabolizadores rápidos). Estas diferencias

313
genéticas podrían también explicar el mayor riesgo de rechazo y
nefrotoxicidad entre los afroamericanos.

Posología y forma de administración

El tratamiento con Tacrolimus STADA requiere un control cuidadoso


realizado por personal debidamente cualificado y equipado. Únicamente
médicos con experiencia en terapia inmunosupresora y en el manejo de
pacientes con trasplantes deben recetar este medicamento y realizar
cambios en el régimen inmunosupresor. Un cambio involuntario, no
intencionado o no supervisado entre las formulaciones de tacrolimus de
liberación inmediata ó de liberación prolongada es peligroso.

Esto puede conducir a un rechazo del injerto o un aumento de la


incidencia de efectos adversos, incluyendo una baja o elevada
inmunosupresión, debido a importantes diferencias clínicas en la exposición
sistémica SmPC_Tacrolimus_DE5024_ADR Reporting 2014-10-07 a
tacrolimus.

Se debe mantener a los pacientes en una única formulación de


tacrolimus con la posología diaria correspondiente; solamente deben
producirse modificaciones de la formulación o de la posología bajo una
estrecha supervisión de un especialista en trasplantes (ver secciones 4.4 y
4.8). Tras la conversión a cualquier formulación alternativa debe realizarse
una monitorización del medicamento, y realizar ajustes de dosis para
asegurar que se mantiene la exposición sistémica a tacrolimus

314
Indicaciones terapéuticas:

Tacrolimus está indicado para la profilaxis del rechazo de órganos en


pacientes que recibieron trasplante alogénico de riñón o hígado. Se
recomienda que Tacrolimus se utilice conjuntamente con corticoesteroides
adrenales.

Contraindicaciones:

Pacientes con hipersensibilidad al Tacrolimus. Contiene lactosa, no


administrar a pacientes con intolerancia a la lactosa.

Precauciones:

Al igual que en pacientes que reciben otros inmunosupresores, los


pacientes que reciben Tacrolimus tienen un riesgo incrementado de
desarrollar linfomas y otras malignidades, particularmente en la piel. Debido
al peligro de sobre-supresión del sistema inmune, que puede incrementar la
susceptibilidad a la infección, la terapia inmunosupresora combinada debe
utilizarse con precaución. La hipertensión es un efecto adverso común de la
terapia con Tacrolimus. La hipertensión leve o moderada, se reporta con
más frecuencia que la hipertensión severa. Se puede requerir terapia
antihipertensiva; el control de la presión arterial puede lograrse con
cualquiera de los agentes antihipertensivos comunes.

Advertencias especiales y precauciones de uso:

La inmunosupresión puede dar como resultado una


susceptibilidad aumentada a la infección y el posible desarrollo
de linfoma. Solamente los médicos experimentados en la terapia
inmunosupresora y en el manejo de los pacientes receptores de
trasplantes de órganos pueden prescribir Tacrolimus. Los pacientes que
reciban el medicamento, deberán tratarse en instalaciones equipadas, con
personal de laboratorio adecuado y recursos médicos de apoyo.

315
Efectos indeseables:

Las principales reacciones adversas de Tacrolimus son temblor, dolor


de cabeza, diarrea, hipertensión, náusea y disfunción renal. La diarrea
algunas veces estuvo asociada con otras molestias gastrointestinales como
náusea y vómito. Durante la terapia con Tacrolimus se han presentado
hipercaliemia e hipomagnesemia.

En muchos pacientes se ha presentado hiperglucemia, algunos


pueden requerir tratamiento con insulina. Se ha reportado hipertrofia
miocárdica asociada con la administración de Tacrolimus, la cual
generalmente se manifiesta por aumento concéntrico demostrado
ecocardiográficamente en la pared posterior del ventrículo izquierdo y en el
grosor del septum interventricular. Se ha observado hipertrofia en infantes,
niños y adultos. Esta condición parece ser reversible en la mayoría de los
casos, después de una reducción de la dosis o de interrumpir la terapia.

En un grupo de 20 pacientes con ecocardiogramas pre y post-


tratamiento que mostraban evidencia de hipertrofia miocárdica, las
concentraciones promedio de tacrolimus en sangre total durante el periodo
previo al diagnóstico de hipertrofia miocárdica estuvieron entre 11 y 53 ng/ml
en infantes (n = 10, edad 0.4 a 2 años), 4-46 ng/ml en niños (n = 7, edad 2 a
15 años) y 11-24 ng/ml en adultos (n = 3, edad 37-53 años). En pacientes
que desarrollan insuficiencia renal o manifestaciones clínicas de disfunción
ventricular mientras reciben terapia con Tacrolimus, debe considerarse una
valoración ecocardiográfica. Si se diagnostica hipertrofia miocárdica debe
considerarse una reducción de la dosis o descontinuar el tratamiento con
Tacrolimus.

Nombre Comercial

Prograf

Presentación

Ampollas: 5 mg/ml Cápsulas: 0,5 - 1 - 5 mg Suspensión (preparado


magistral): 0,5 mg/ml

316
18.3. Bien

FARMACOCINÉTICA Y
FARMACODINAMIA

La nitazoxanida después de su
administración oral, se absorbe rápidamente y es
biotransformada en el hígado dando lugar a
diferentes metabolitos, por oxidación y reducción; se une en 98% a proteínas
plasmáticas.

La T máx. ocurre 3.5 horas después de la toma por vía oral y la vida
media del metabolito es de 1-1.6 horas, la vida media de eliminación es de 1
hora, con eliminación biliar y renal. En Entamoeba histolytica, Giardia lamblia
y Trichomonas vaginalis la ferredoxina, que es oxidada por el grupo nitro de
la posición 5 sobre los compuestos nitroheterocíclicos como nitazoxanida, es
reducida por la enzima piruvato ferredoxin oxido reductasa (PFOR) y en
menor grado por la hidrogenasa.

En estos protozoarios, nitazoxanida es reducido a un radical tóxico en


el hidrogenosoma (organelo del metabolismo de los carbohidratos) el cual
contiene hidrogenasa, PFOR y ferredoxina. En los helmintos, nitazoxanida
actúa inhibiendo la polimerización de la tubulina en el parásito, provocando
la muerte del mismo. Otros mecanismos de acción no han sido dilucidados.

Posología y via de administración

Administración por vía oral con comidas, durante 3 días en el


tratamiento de la diarrea por C. parvum y Ascaris, e infestación por H. nana y
7 días en la de F. hepática.

En menores de 12 años utilizar la suspensión oral.

1-3 años: 5mL (=100mg) / 12 horas.

4-11 años: 10mL (=200 mg) / 12 horas.

317
≥ 12 años: 25 mL ó 500 mg / 12 horas. Giardiasis: 15 mg/k/dia
repartido cada 12h.

En mayores de 12 años 500mg/12h.

Indicaciones

Amebiasis intestinal. Giardiasis.

Contraindicaciones:

Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los


componentes de la fórmula y en pacientes con hipersensibilidad al ácido
acetilsalicílico

Precauciones

Se recomienda usar con precaución en pacientes con


insuficiencia renal o disfunción hepática porque no ha sido
evaluada en estos pacientes. La seguridad y la eficacia de la
nitazoxanida en el tratamiento de la infección por G. lamblia no ha sido
estudiada en pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) o inmunocomprometidos.

La suspensión contiene benzoato. El uso de altas dosis de benzoato


en neonatos de ha relacionado con cuadros de disfunción del sistema
nervioso central, acidosis metabólica, dificultad respiratoria e hipotensión. El
benzoato también desplaza la bilirrubina de los sitios de unión proteicos. La
suspensión contiene sacarosa, por lo que se recomienda precaución en
pacientes diabéticos. Los comprimidos contienen lecitina de soja, por lo que
se recomienda precaución en alérgicos a la soja.

Efectos Secundarios

Los efectos adversos más frecuentes reportados en los ensayos


clínicos con Alinia comprimidos en niños > 12 años (n=16128) fueron: dolor
abdominal (6.7%), diarrea (4.3%), cefalea (3.1%) y nauseas (3.1%); en
general fueron de intensidad leve y transitorias.

318
En menos de 1% de los pacientes se observó: astenia, fiebre, dolor
pélvico, reacciones alérgicas, somnolencia, hiperestesia, vómitos, dispepsia,
flatulencia, anorexia, boca seca, disuria, amenorrea, edema labial, elevación
de alanina aminotransferasa (ALT), decoloración del ojo, dolor de oídos,
epistaxis, taquicardia, mialgia. En los ensayos clínicos en menores de 12
años (n=613) los efectos adversos descritos con más frecuencia fueron:
dolor abdominal (7.8%), diarrea (2.1%),vómitos (1.1%) y cefalea (1.1%).
Otros eventos reportados en < de un 1% fueron: nausea, anorexia,
flatulencia, aumento del tamaño de las glándulas salivares, fiebre, elevación
de creatinina y ALT, pruritos, rinitis, decoloración del ojo.

Nombre Comercial

Heliton; Nitazoxanida Monte Verde

Presentaciones

Grageas: 500 mg Suspensión: 20 mg/ml

319
18.4. ISOPRINOSINE

Farmacocinetica y
farmacodinamia en humanos:

ISOPRINOSINE* es un
inmunoestimulante que interviene a
la vez sobre el componente celular y
el componente humoral de la respuesta inmunitaria. Estimula la actividad de
los macrófagos, de los linfocitos B y T y potencializa la acción de algunas
linfoquinas. El ISOPRINOSINE* posee una actividad antiviral indirecta
mediante la estimulación de la respuesta inmunitaria.

Inosina pranobex es un complejo molecular resultante de la unión de


inosina con acedobeno y dimepranol. La inosina sigue las vías metabólicas
clásicas de los nucleósidos, mientras que el dimepranol y el acedobeno se
absorben y se eliminan rápidamente, principalmente por vía urinaria en
forma intacta o como sus metabolitos.

Posología

Adultos: Primera toma, 2 tabletas; luego, 1 tableta cada 4 horas.


Niños menores de 1 año: ½ cucharadita cada
4 horas.
De 1 a 5 años: 1 cucharadita cada 4 horas.
De 5 a 10 años: 1 ½ cucharaditas cada 4 horas; la duración media del
tratamiento es de 7 a 10 días.
Mayores de 10 años: Administrar la dosis del adulto (2 cucharaditas cada 4
horas).
Es recomendable administrar ISOPRINOSINE® al menos 48 horas después
de la desaparición de los síntomas.

Indicaciones Terapeuticas:

Infecciones virales como:

320
 Herpes simple labial y facial, herpes genital, herpes zoster.
 Virosis eruptivas de la infancia.
Contraindicaciones

 Pacientes con hiperuricemia, gota, urolitiasis, nefrolitiasis o


alteraciones renales.
 Embarazo y lactancia.
Precauciones o restricciones de uso durante el embarazo o la
lactancia:

Inosina pranobex está contraindicada durante el embarazo y la


lactancia.

Reacciones secundarias y adversas: Elevación del ácido úrico


sérico y urinario. Las cifras se normalizan después de la suspensión del
medicamento. En forma esporádica se han reportado alteraciones
transitorias a nivel del sistema nervioso central, aparato digestivo, función
hepática, cardiovascular y/o hematológica, mismas que se normalizan
después de la suspensión del medicamento.

Interacciones medicamentosas y de otro genero: No se conocen a


la fecha. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se
conocen a la fecha.

Precauciones y relacion con efectos de carcinogenesis,


mutagenesis, teratogenesis y sobre la fertilidad: Estudios efectuados en
varias especies animales no mostraron efectos de carcinogénesis,
mutagénesis, teratogénesis, ni sobre la fertilidad.

Presentación

 ISOPRINOSINE* Tabletas: Cajas con 12 y 20.


 ISOPRINOSINE* Jarabe: Frascos con 60 y 120 ml.
 NEWPORT PHARMACEUTICALS INTERNATIONAL, INC.

321
19. ANTIPARASITARIOS

322
19.1. Benzoato de bencilo

Farmacocinética

Se asume la absorción sistémica luego de la


aplicación tópica, pero no se ha cuantificado. Después
de la administración tópica, es rápidamente hidrolizado a
ácido benzóico y alcohol benzóico, el cual es oxidado a
ácido benzóico. El ácido benzóico es conjugado con la
glicina para formar el ácido hipúrico, siendo de esta forma excretado por vía
renal.

Posología

Adultos: Sarna: tomar un baño con jabón y agua, mientras todavía


esté húmeda, aplicar en todas las superficies de la piel desde el cuello hasta
los dedos del pie (incluyendo las plantas del pie), no debe ser aplicado en la
cara, los ojos, las membranas mucosas o el meato uretral, bañarse luego de
24 h; repetir después cada 2 días sucesivos y, de ser necesario, repetir ciclo
luego de 1 sem. 30mL de la loción usualmente es suficiente para una
aplicación.

Pediculosis: aplicar en las áreas afectadas cubiertas de pelo, evitando


exposición a los ojos, después de 12 - 24 h lavar con agua y jabón. Niños:
Igual a adultos. Para disminuir reacción dérmica puede usarse diluido en
agua al 12,5% en niño y 8,3% en lactantes. 20mL de la loción usualmente es
suficiente para una aplicación.

Indicaciones

Protección dérmica a la exposición solar. El FPS (factor de protección


solar) considera todas las variables (rango de absorción UV, absorbancia
máxima, absortividad molar, concentración, pH, solventes) que determinan la
efectividad

de los productos protectores solares. FPS 30 proporciona máxima


protección para quemadura solar sin permitir bronceado.

323
Contraindicaciones

Hipersensibilidad al benzoato de bencilo.

Precauciones

1. Embarazo: no se han realizado estudios adecuados que


garanticen seguridad.
2. Lactancia: no se han realizado estudios adecuados que
garanticen seguridad; se desconoce si se excreta en la leche materna,
no aplicar en mama durante lactancia.
3. Pediatría: no se han realizado estudios adecuados que
garanticen seguridad, se recomienda usarlo diluido.
4. Geriatría: no se han realizado estudios adecuados que
garanticen seguridad.
5. Insuficiencia renal: no se han realizado estudios adecuados
que garanticen seguridad.
6. Insuficiencia hepática: no se han realizado estudios
adecuados que garanticen seguridad.
7. Evitar contacto con ojos y mucosas.
8. Evitar usar en piel dañada o infectada secundariamente.
9. Tratar a todos los contactos.

Reacciones adversas Frecuentes:

Dermatitis de contacto, eritema, prurito (puede


persistir por varias semanas), sensación de quemazón en
genitales y excoriaciones. Poco frecuente: rash
escarlatiniforme.

Reacciones Secundarias Y Adversas:

El BENZOATO DE BENCILO irrita los ojos y las membranas


mucosas, se han reportado reacciones de hipersensibilidad en la piel en
pacientes con piel delicada puede presentarse ardor y prurito,
ocasionalmente podría presentarse dermatosis tópica.

324
Interacciones Medicamentosas Y De Otro Género:

No se conoce ninguna.

Nombre Comercial

Presentación

Frasco por 110 mL.

325
19.2. PERMETRINA

Farmacocinética

Se absorbe fácilmente a través de la piel


cuando se aplica por vía tópica, se almacena en el
tejido adiposo del cuerpo y se metaboliza en el
hígado, el comienzo de su acción es inmediato.

Posología

Pediculosis del cuero cabelludo y las cejas:


loción al 1 %, aplicación al cuero cabelludo limpio y húmedo, enjuagarlo a los
10 min, repetir si es necesario a los 7 días.

Lavar con champú, aclarar y secar el cabello y el cuero cabelludo


antes de la aplicación. La solución se debe frotar con el cabello seco hasta
que este y el cuero cabelludo estén completamente mojados. La solución
debe actuar durante 10 min, después se aclarará completamente el cabello y
el cuero cabelludo, por último, se seca con una toalla limpia. Aunque no es
necesario para el éxito del tratamiento, el paciente puede usar un peine de
púas finas para retirar las liendres o caparazones de liendres. Después del
tratamiento permanece un residuo de permetrina en el pelo que aporta
protección contra la reinfestación más o menos durante 2 semanas. El
lavado con champú normal no afecta esta protección.

Tratamiento de la sobredosis aguda y efectos adversos graves

en caso de ingestión errónea, accidental o con fines suicidas solo


puede provocar manifestaciones de intolerancia gastrointestinal
(epigastralgia, náuseas, vómitos, diarreas), es muy poco tóxico para el
hombre, podría efectuarse un lavado gástrico y adoptar medidas
terapéuticas para contrarrestar los síntomas de este accidente.

Indicaciones

Tratamiento de la pediculosis capitis, corporis y pubis. Escabiosis.

326
Contraindicaciones

Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes, a las piretrinas o


piretroides sintéticos o crisantemos.

Precauciones

 En menores de dos meses debe evitarse


en general su uso.
 En caso de presentarse reacciones de
hipersensibilidad debe cesarse el uso.
 No aplicar sobre heridas ni mucosas, ni en casos de
irritación persistente de la piel.
 La permetrina puede ser ligeramente irritante para los ojos,
en caso de contacto accidental estos deben lavarse inmediatamente con
abundante agua.
 Debe advertirse a los pacientes con escabiosis que pueden
presentar una exacerbación temporal de síntomas como prurito, escozor
o ardor.
 En los pacientes susceptibles de tener crisis asmática el
uso de la permetrina puede producir dificultad en la respiración.
 No es aconsejable el uso de lociones alcohólicas de
permetrina en los lactantes y niños pacientes asmáticos.
Reacciones adversas

Poco frecuentes: signos de irritación local no presentes antes de su


aplicación, prurito, eritema, edema, ardor en el sitio de aplicación, erupción
cutánea, prurito intenso.

Raras: reacciones de hipersensibilidad.

Advertencias para el paciente

Cámbiese diariamente la ropa personal y de cama. No debe aplicarse


en la cara y evitar el contacto con los ojos; si ocurriesen estas condiciones
se lavarán de inmediato los ojos y la cara con grandes cantidades de agua.

327
Debe informarse al médico si se presenta prurito, sensación de
quemadura o erupción cutánea. Es necesario tratar a las personas que
comparten la misma habitación.

Nombre comercial

Preparado magistral

Presentacio

Crema de enjuague (pediculicida): 1-2 % Pomada en vaselina sólida


(escabicida): 5 %

328
19.3. TINIDAZOL

FARMACOCINÉTICA

La dosis de tinidazol, como agente


antiparasitario, aprobada por la FDA es
de 2 g en una dosis única, durante 5 días
por lo que se desecharán los estudios de
farmacocinética que no empleen dosis de al menos 2 g en el estudio6 .

En mujeres, esta dosis produce una Cmáx de 51 µg/ml, con una vida
media (t½) de 12,5 h20 . Una de las ventajas de tinidazol es que su
absorción total no es afectada por las comidas aunque se retrasa la Tmáx
hasta las 3,0 h desde las 1,4 h observadas en ayunas y parece reducirse la
Cmáx en un 10% aproximadamente . Según se ha demostrado, la Cmáx es
mayor en mujeres que en hombres (53,5 µg/ml frente a 40,1 µg/ml; p < 0,05)
y el área bajo la curva (AUC) es también mayor en mujeres (943,4 µg·h/ml
frente a 732,8 µg·h/ml; p < 0,05) . La larga vida media de tinidazol permite
administrar una sola dosis diaria, alcanzándose a las 24 h de su
administración concentraciones de 11,3 µg/ml en hombres y de 16,3 µg/ml
en mujeres .

El tinidazol consigue atravesar la barrera hematoencefálica logrando


una concentración cercana al 88% de la conseguida en plasm , presentando
también una buena distribución en órganos y tejidos

Se pueden encontrar concentraciones de tinidazol en saliva similares


a las encontradas en plasma. Debido a que más que un 60% del
metabolismo de tinidazol ocurre en el hígado y en ausencia de estudios
sobre vías alternativas de eliminación en pacientes con hepatopatía, no se
recomienda emplear tinidazol en pacientes con insuficiencia hepática (Child-
Pugh clase C) 2 . No es necesario ajustar las dosis en pacientes con
insuficencia renal crónica , pero al ser dializable (se llega a perder un 43 %
de la dosis administrada en una sesión de 6 h) deben administrarse dosis

329
suplementarias de hasta un 50% de la inicialmente pautada en pacientes
dializados .

FARMACODINAMIA

Es este uno de los capítulos que precisa nuevos estudios que


actualicen la información disponible y completen el panorama de datos que
se necesitan para hacer un juicio exacto sobre esta cuestión. Con la
información disponible, y asumiendo la CMI 90 de las bacterias y parásitos
descritos en el apartado de actividad in vitro éstas se encuentran muy por
debajo de las concentraciones plasmáticas y tisulares encontradas en los
estudios farmacocinéticos. Asumiendo un valor predictivo de eficacia para
los nitroimidazoles de AUC/MIC > 25 podemos concluir que tinidazol ofrece
una buena cobertura para la mayoría de los organismos para los que se ha
encontrado información en la literatura

Posología y duración

 Amebiasis
Niños: 50 mg/kg una vez al día (máx. 2 g al día)
Adultos: 2 g una vez al día
El tratamiento dura 3 días en la amebiasis intestinal; 5 días en la
amebiasis hepática.
 Giardiasis, tricomoniasis y vaginitis bacteriana
Niños: 50 mg/kg dosis única (máx. 2 g)
Adultos: 2 g dosis única
En caso de tricomoniasis, tratar también a la pareja sexual.
 infecciones por bacterias anaerobias
Niños mayores de 12 años y adultos: 2 g el D1 seguidos de 1 g una vez
al día o 500 mg 2 veces al día
Dependiendo de la indicación, el tinidazol puede utilizarse en asociación
con uno o varios antibióticos; la duración del tratamiento depende de la
indicación.
Indicaciones

 Amebiasis, giardiasis, tricomoniasis

330
 Vaginitis bacteriana, infecciones por bacterias anaerobias
(Clostridum sp, Bacteroides sp, etc.)
Contraindicaciones, reacciones adversas, precauciones

 No administrar en caso de alergia al tinidazol u otros


nitroimidazoles (metronidazol, secnidazol, etc.).
 Puede provocar: trastornos digestivos; raramente:
reacciones alérgicas, coloración oscura de la orina, cefaleas, vértigo.
Riesgo de efecto antabús en asociación con la toma de alcohol.
 Administrar con precaución en los pacientes en tratamiento
con anticoagulantes orales (riesgo hemorrágico), litio, fenitoína (aumento
de las concentraciones sanguíneas de estos medicamentos).
 Embarazo: sin contraindicaciones; fraccionar las dosis,
evitar los tratamientos prolongados.
 Lactancia: paso importante a la leche materna (riesgo de
trastornos digestivos en los lactantes); fraccionar las dosis, evitar los
tratamientos prolongados.
Nombre Comercial
Fasigyn Gynormal

Presentación

Comprimidos: 500 mg

331
19.4. SECNIDAZOL

Farmacocinética

El secnidazol es completamente absorbido después de la


administración oral, el pico de
concentración máximo se obtiene a
la tercera hora, la vida media
plasmática esta en alrededor de las
25 horas, se une en un 15% a
las proteínas plasmáticas y tiene una buena distribución a todo
el Organismo, inclusive atraviesa la barrera placentaria y se excreta en
la leche materna. El metabolismo es probablemente en el hígado dando
como resultado derivados hidroxilos y ácidos. La eliminación esencialmente
es urinaria y lenta por lo que pacientes con amebiasis y giardiasis tienen una
respuesta de curación con 2 g (30 mg/kg en niños) en un solo día. La vida
media de eliminación en sangre es de pasado 28 horas y en Plasma de 30
horas.

Farmacodinamia

Posee actividad contra microorganismos anaeróbicos, y


particularmente, contra los gérmenes causantes de amebiasis, tricomoniasis,
giardiasis y tricomoniasis vaginal. Después de la administración de una dosis
de secnidazol se obtiene una erradicación de parásitos de aproximadamente
92 a 100%. La acción del secnidazol determinada in vitro es mediante la
degradación de ADN e inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos, efectivo
durante la mitosis o sin ella. Debido a su absorción lenta puede permanecer
más tiempo en la luz intestinal y realiza su acción in situ contra parásitos
intestinales como giardia y Ameba.

Posología

Amebiasis intestinal:

a) Amebiasis aguda sintomática (forma histolítica):

332
Adulto: 2g en una administración única al comienzo de la comida.
Niños: 30 mg/kg/día en una administración única. La dosis se toma solo un
día.

b) Amebiasis asintomática (forma quística):


La misma dosis diaria durante 3 días.

c) Amebiasis hepática:
Adultos: 1,5 g/día en 1 o varias administraciones al comienzo de la
comida durante 5 días. Niños: 30mg/ kg/ día en 1 o varias administraciones
al comienzo de la comida durante 5 días. En el caso
de giardiasis y trichomoniasis en adultos y niños mayores de 12 años 4
tabletas (2g) dosis única o puede administrarse 2 tabletas cada 12 horas.

Sobredosificación

Cuando existe una sobredosificación, los síntomas que se han


reportado son: náuseas, vómitos y ataxia. El tratamiento consiste en las
mismas medidas usuales de soporte.

Indicaciones

Amebiasis intestinal. Amebiasis hepática. Giardiasis. Trichomoniasis vaginal.

Contraindicaciones

 Hipersensibilidad a los derivados del Secnidazol.


 Primer trimestre del embarazo.
 Sujetos con antecedentes de discrasia sanguínea.
 Enfermedades del Sistema Nervioso Central (SNC).
Precauciones

 Embarazo: Estudios en animales no han evidenciado


efecto teratógénico. En ausencia de datos precisos para humanos estos
resultados experimentales no permiten anticipar las consecuencias.
Úsese solamente, después del primer trimestre del embarazo cuando los
beneficios sobrepasen el potencial daño que puedan producir sobre
el Feto.

333
 Lactancia: pasa a la leche materna.
Advertencias

Contiene tartrazina, la cual puede producir reacciones


alérgicas incluyendo asma bronquial en personas susceptibles.
Evitar tomar bebidas y medicamentos que contienen alcohol pues
puede provocar calor, enrojecimiento, vómitos,taquicardia. Puede interferir
con la determinación de sangre en enzimas hepáticas.

Reacciones adversas

Los más frecuentes trastornos digestivos son náuseas, gastroalgias,


modificación del gusto (sabor metálico), glositis, estomatitis. Erupciones
(urticaria). Leucopenia moderada y reversible. Las menos
frecuentes: vértigos atóxicos y falta de coordinación, parestesias, polineuritis
sensitiva motora, dolor abdominal, vómitos, diarreas.

Interacciones medicamentosas

No administrar simultáneamente con el disulfiram pues puede producir


confusión, delirio. Las siguientes asociaciones deben emplearse con
precaución: Anticoagulantes orales (warfarina): Aumenta el efecto de estos
anticoagulantes y de riesgo de hemorragia por disminución del metabolismo
hepático. Controlar el tiempo de protrombina. Adaptar la posología a los
anticoagulantes orales durante el tratamiento y días después de finalizado.
En asociación con Litio puede ocasionar toxicidad por Litio. Administración
con fenobarbital aparentemente disminuye la vida media sérica del
Secnidazol.

Presentación

 Estuche con 1 termoconformado por 4 tabletas revestidas.


 Estuche con 1 frasco plástico por 4 tabletas revestidas.

334
19.5. ALBENDAZOL

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

ALBENDAZOL se absorbe poco en el tracto


gastrointestinal, debido a su baja solubilidad en agua.
Las concentraciones de ALBENDAZOL son
insignificantes o no detectables en plasma, ya que se
convierte rápidamente en el metabolito sulfóxido antes
de llegar a la circulación sistémica.
La actividad sistémica antihelmíntica ha sido
atribuida al metabolito primario, el sulfóxido de
ALBENDAZOL.
La biodisponibilidad oral parece aumentar cuando ALBENDAZOL es
coadministrado con un alimento graso (contenido estimado de grasa:
40 mg), evidenciada por concentraciones más altas del sulfóxido de
ALBENDAZOL en plasma (hasta 5 veces el promedio), en comparación con
la administración del fármaco sin alimentos.
Después de 4 semanas de tratamiento en doce pacientes con
ALBENDAZOL (200 mg tres veces al día), las concentraciones plasmáticas
del sulfóxido de ALBENDAZOL fueron aproximadamente 20% menores que
las observadas durante la primera mitad del periodo de tratamiento, lo que
sugiere que ALBENDAZOL puede inducir su propio metabolismo.
El sulfóxido de ALBENDAZOL se une a la proteína plasmática en
70%, y se distribuye ampliamente en todo el organismo; este metabolito se
ha detectado en orina, bilis, hígado, pared quística, fluido quístico y líquido
cefalorraquídeo (LCR).
Las concentraciones en plasma fueron 3 a 10 veces y 2 a 4 veces
mayores que las determinadas en forma simultánea en el fluido quístico y en
el LCR, respectivamente.
Los datos limitados in vitro y los datos clínicos sugieren que el
sulfóxido de ALBENDAZOL puede eliminarse de los quistes a una velocidad
menor que la observada en plasma.

335
En el hígado, ALBENDAZOL se convierte rápidamente en su
metabolito principal, sulfóxido de ALBENDAZOL, y posteriormente es
metabolizado a ALBENDAZOL sulfona y otros metabolitos oxidativos
primarios que se han identificado en la orina de humanos.
No se ha detectado ALBENDAZOL en la orina después de la
administración oral.
La excreción urinaria del sulfóxido de ALBENDAZOL es una vía
menor de eliminación, recuperándose en la orina menos de 1% de la dosis.
Presumiblemente, la eliminación biliar contribuye en una porción de la
eliminación, lo que se evidencia por concentraciones biliares de sulfóxido de
ALBENDAZOL similares a las que se alcanzan en el plasma.
ALBENDAZOL es un inhibidor de la polimerización de la tubulina, lo
que ocasiona alteraciones en el transporte de sustancias a través de la
membrana celular del parásito, con el consiguiente abatimiento de los
niveles intracelulares de ATP que causan la inmovilización y la muerte del
parásito.
Posología y administración:

El albendazol se administra por vía oral.

En el tratamiento de ascariasis, oxiuriasis 1 , uncinariasis, tricuriasis:

 Niños mayores de 2 años de edad y adultos: 400 mg (2


tabletas) en dosis única.
En el tratamiento de estrongiloidiasis, teniasis, himenolepiasis 2 : -

 Niños mayores de 2 años de edad y adultos: 400 mg (2


tabletas) una vez al día por 3 días.
En el tratamiento de clonorquiasis y opistorquiasis:

 Niños mayores de 2 años de edad y adultos: 400 mg (2


tabletas) dos veces al día por 3 días.En el tratamiento de la giardiasis en
niños mayores de 2 años hasta los 12 años: 400 mg (2 tabletas) una vez
al día por 5 días. En la enfermedad hidatídica y la neurocisticercosis:

336
Indicaciones y usos:

El albendazol se emplea en: El tratamiento de ascariasis (Ascaris


lumbricoides), oxiuriasis (Enterobius vermicularis), uncinariasis (Necator
americanus, Ancylostoma duodenale), tricuriasis (Trichuris trichiura),
estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis), teniasis (Taenia spp e
Hymenolepis nana sólo en el caso de parasitismo asociado), clonorquiasis
(Chlonorchis sinensis) y opistorquiasis (Opisthorchis viverrini); y larva
migrans cutánea en niños mayores de 2 años de edad y adultos. En el
tratamiento de la giardiasis (G. lamblia, G. duodenalis, G. intestinalis,
Lamblia intestinalis) en niños mayores de 2 años hasta los 12 años. En el
tratamieto de la neurocisticercosis debido a lesiones activas causadas por la
forma larval de Taenia solium. En el tratamiento de la enfermedad hidatídica
quística del hígado, pulmón y peritoneo causada por la forma larval de
Echinococcus granulosus.

Contraindicaciones:

El albendazol está contraindicado en pacientes con sensibilidad


conocida a los benzimidazoles o a cualquiera de los componentes de la
fórmula.

Precauciones:

Los pacientes tratados para neurocisticercosis deben


recibir terapia esteroidea y anticonvulsivante. El uso de
corticosteroides oral o intravenoso debe ser considerado para

337
prevenir episodios hipertensivos cerebrales durante la primera semana de la
terapia anticisticercal. La neurocisticercosis preexistente puede pasar
inadvertida en pacientes que reciben albendazol para otra patología. Los
pacientes pueden experimentar síntomas neurológicos (ej: convulsiones,
incremento de la presión intracraneal y signos focales) como resultado de
una reacción inflamatoria causada por la muerte del parásito dentro del
cerebro. Los síntomas pueden ocurrir prontamente al finalizar el tratamiento.
Una terapia esteroidea y anticonvulsivante apropiada debe iniciarse de
inmediato. La cisticercosis puede, en raros casos, involucrar a la retina. Se
debe descartar la presencia de lesiones en la retina antes de iniciar el
tratamiento para neurocisticercosis. Si se aprecian estas lesiones se debe
valorar la necesidad de la terapia contra la posibilidad de daño a la retina
causada por los cambios que induce el albendazol en la lesión.

Interacciones medicamentas y de otro género:

Exámenes de laboratorio:

El albendazol (raras veces) ha provocado reducciones reversibles en


el conteo total de leucocitos. Más raro aún, se ha descrito granulocitopenia,
agranulocitosis y pancitopenia siendo los pacientes con enfermedad
hepática los de mayor riesgo. Función hepática: Se ha observado una
elevación de las enzimas hepáticas en el 16 % de los pacientes. Se
recomienda realizar enzimas hepáticas antes de un tratamiento prolongado y
cada 2 semanas de tratamiento. Generalmente los valores de estas enzimas
regresan a la normalidad después de suspender el albendazol. Teofilina: se
recomienda monitorear los valores plasmáticos de la teofilina durante el
tratamiento con albendazol.

Con medicamentos: Dexametasona: Aumentan las concentraciones


del albendazol sulfóxido. Praziquantel: Aumentan el ABC y el Cmax del
albendazol. Cimetidina: Las concentraciones del albendazol sulfóxido
aumentan en la bilis y el líquido del quiste.

338
Carcinogénesis, mutagénesis y trastorno de la fertilidad:

No hay evidencia de potencial carcinogénico, mutagénico o que afecte


la fertilidad con el uso de albendazol.

Embarazo y lactancia:

Categoría de riesgo: C. El albendazol ha mostrado ser teratogénico en


animales de laboratorio. El albendazol debe ser usado durante el embarazo
solo si el potencial beneficio justifica el potencial riesgo para el feto. El
albendazol se excreta en la leche materna. Se recomienda precaución
cuando se indique albendazol a mujeres lactando.

Reacciones adversas:

El albendazol es bien tolerado

En neurocisticercosis y enfermedad hidatídica se han reportado


alteración en las pruebas de función hepática, dolor abdominal, náuseas,
vómitos, cefalea, vértigo, aumento de la presión intracraneal, signos
meníngeos, alopecia reversible, fiebre.

Otros efectos en general descritos han sido: leucopenia, reacciones


de hipersensibilidad.

Los siguientes efectos se han descrito aunque la frecuencia no ha


sido establecida: anemia aplástica, supresión de la médula ósea,
neutropenia, hepatitis, falla hepática aguda, eritema multiforme, síndrome de
Stevens-Johnson, falla renal aguda.

Nombre Comercial:

Vastus

Presentación

Cápsulas: 200 - 400 mg Suspensión: 20 mg/ml

339
20. ANTIBIÓTICOS DE USO GINECOLOGICO

340
20.1. CLINDAMICINA

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
Absorción: CLINDAMICINA se absorbe
bien por vía oral, alcanzando 90% de
biodisponibilidad. Por vía I.M., alcanza su
concentración máxima entre 2.5 a 3 horas. En la
aplicación tópica no tiene buena absorción,
aunque se pueden llegar a detectar pequeñas concentraciones en orina. La
concentración máxima está en función de la actividad hepática. Las
personas normales alcanzan 8.3 mcg/ml, mientras que pacientes con
insuficiencia hepática pueden alcanzar hasta 24 mcg/ml.
Distribución: Aproximadamente entre 60 a 95% de la dosis de
CLINDAMICINA se une a proteínas. Tiene una buena distribución en los
tejidos, incluyendo hueso, secreciones bronquiales, tubas uterinas, intestino,
líquidos pélvico y peritoneal, placenta, pleura, esputo y útero.
Metabolismo: CLINDAMICINA sufre metabolismo hepático intenso,
produciendo dos metabolitos importantes: sulfóxido de CLINDAMICINA y N-
dimetil-CLINDAMICINA.
Excreción: Es posible que CLINDAMICINA se excrete por el riñón
hasta valores cercanos a 30%. Se puede excretar por la leche y la bilis,
aunque no está bien determinado el porcentaje que es posible alcanzar en
estos líquidos.
La vida media de eliminación es entre 1.5 a 5 horas, y no es posible
extraerla mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Farmacodinamia: CLINDAMICINA se une a la subunidad 50S del
ribosoma bacteriano, alterando e inhibiendo la síntesis proteica.
En virtud de que CLINDAMICINA comparte el mismo sitio de acción
que el cloranfenicol y los macrólidos, no se recomienda su administración
conjunta ya que se pueden antagonizar mutuamente sus efectos. En micro-
organismos sensibles, las concentraciones mínimas inhibitorias son < de 1.6
mcg/ml.

341
POSOLOGIA

En el adulto:

 150-450 mg vía oral cada 6 horas.


 600 mg-2,7 g/día vía IM o IV en 2-4 dosis divididas, hasta
una dosis máxima de 4,8 g/día. Dosis IM únicas mayores de 600 mg no
se recomiendan; la infusión IV no debe ser más rápida de 30 mg/min.
 Vía tópica para acné: aplicar 2 veces al día.
En el niño:

 Menos de 10 Kg: Administrar no menos de 37,5 mg/8h vía


oral.
 Más de 10 Kg: 8-25 mg/Kg/día vía oral en 3-4 dosis
divididas.
 Menores de 1 mes: 15-20 mg/Kg/día IM o IV en 3-4 dosis
divididas; las dosis más bajas pueden ser adecuadas para lactantes
prematuros.
 Mayores de 1 mes: 15-40 mg/Kg/día en 3-4 dosis divididas
(no menos de 300 mg/día en infección severa, sin tener en cuenta el
peso).
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
CLINDAMICINA es una lincosamida de origen semisintético, derivada
de la lincomicina. Sólo se encuentra disponible para administración por vía
parenteral. Su actividad antibacteriana es similar a la de eritromicina en
contra de estafilococos y estreptococos; además es efectiva en contra de
anaerobios, en especial Bacteroides fragilis.
CLINDAMICINA está indicada para el tratamiento de: acné vulgar;
profilaxis para intervenciones dentales y periodontitis; infecciones por
anaerobios como estreptococos y babesia; profilaxis de endocarditis
bacteriana en pacientes alérgicos a la penicilina; vaginosis bacterianas como
alternativa al metronidazol; infecciones por Bacteroides y Chlamydia;
diverticulosis y endometritis, asociada a un aminoglucósido; infecciones
intraabdominales como apendicitis y enfermedad pélvica inflamatoria;
infecciones intraoculares; microsporidiosis, Leptotrichia y malaria; profilaxis y

342
tratamiento de neumonías asociada a primaquina Pneumocystis carinii;
infecciones por grampositivos como Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
Streptococcus pyogenes, S. del grupo B, etc.; profilaxis en cirugía de
cabeza, cuello y abdominal con riesgo de contaminación; toxoplasmosis.
Espectro antibacteriano:
CLINDAMICINA es activa en contra de la mayoría de las bacterias
grampositivas. Son sensibles Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. viridans, S. durans, S. bovis,
Clostridium tetani, C. perfringens y C. diphtheriae. El S. faecalis es
resistente.
También son sensibles los anaerobios grampositivos como
Peptococcus, Peptostreptococcus, Eubacterium, Propionibacterium,
Bifidobacterium y Lactobacillus..
CLINDAMICINA tiene acción sinérgica in vitro con los
aminoglucósidos.
Aunque los aerobios gramnegativos en general son resistentes, los
anaerobios son sensibles, en especial las especies de Bacteroides. La
combinación con aminoglucósidos tiene acción sobre algunas cepas
de Pseudomonas aeruginosa.
CLINDAMICINA también es activa en contra de algunos protozoarios,
incluyendo Plasmodium falciparum resistente a cloroquina.
También es activa en contra de P. vivax, excepto en sus formas
exoeritrocíticas. Toxoplasma también es sensible a CLINDAMICINA.
Contraindicaciones y precauciones

Contraindicada en casos de hipersensibilidad a las lincomicinas, en


pacientes con enfermedad gastrointestinal o antecedentes de colitis
ulcerativa, enteritis regional o colitis asociada a la administración de
antibióticos. La posibilidad de producir colitis seudomembranosa grave,
como reacción adversa, hace que las indicaciones terapéuticas se valoren
con cuidado (relación de beneficio-riesgo) antes de prescribirla.

La presencia de manifestaciones de colitis seudomembranosa


determina si se suspende su administración. Debe evitarse la aplicación de
este medicamento si existe la opción de tratar el problema infeccioso con

343
otro agente quimioterapéutico más seguro. El uso concomitante de
cloranfenicol o de eritromicina puede desplazarla de su fijación a las
subunidades 50S de los ribosomas bacterianos, o evitar tal fijación y
antagonizar su efecto antimicrobiano. Se acumula en presencia de
insuficiencia hepática grave

Precauciones

Debe ser administrada con precaución a pacientes con


antecedentes de enfermedad gastrointestinal, especialmente
diarrea, colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada a
antibióticos.

En general no se requiere ajuste de dosis excepto en casos de


deterioro grave de la función renal o hepática. Se recomienda realizar
estudios periódicos de la función hepática y renal, así como recuentos
sanguíneos, especialmente en casos de terapia prolongada. No debe ser
utilizada en el tratamiento de infecciones del Sistema Nervioso Central (por
ejemplo, meningitis) dada su escasa penetración en el LCR. Algunas
presentaciones comercializadas (consultar ficha técnica) contienen alcohol
bencílico por lo que se deben extremar las precauciones en menores de 3
años por riesgos de toxicidad

Efectos Secundarios
No datos específicos en niños. Diarrea (el efecto adverso más
frecuente entre un 10-20% de los pacientes), náuseas, vómitos, dolor
gastrointestinal, flatulencia, incremento de enzimas hepáticas, mareo, dolor
de cabeza, alteración del gusto y candidiasis vaginal.
El uso de clindamicina se ha asociado a colitis pseudomenbranosa
por sobrecrecimiento de Clostridium difficile.
En el caso de tratamiento tópico para el acné: sequedad cutánea,
eritema, sensación de quemazón, descamación, parestesia, irritación
periocular, exacerbación del acné, prurito, reacciones gastrointestinales y
dolor abdominal.

344
Efectos Adversos

Después de la administración oral anorexia, nauseas, vómitos,


calambres y diarrea ocurren frecuentemente. La clindamicina oral y rara vez
vía parenteral puede producir colitis pseudomembranosa severa y a veces
fatal que puede ser clínicamente indistinguible en su comienzo de diarrea no
debida a colitis pseudomembranosa. Los síntomas suelen aparecer 2-9 días
después del inicio de la terapia. Colitis pseudomembranosa se ha
comunicado después de la administración tópica.

Clindamicina asociada a colitis pseudomembranosa es secundaria al


crecimiento de Clostridium difficile productor de toxina. Colitis
pseudomembranosa remite en muchos pacientes cuando se suspende la
clindamicina de forma inmediata; sin embargo, si la diarrea es severa o no
mejora pronto después de la suspensión, se requiere un tratamiento con
vancomicina o metronidazol. El valor de corticosteroides, colestiramina y
antiespasmódicos en el manejo de diarrea y colitis pseudomembranosa
asociadas a clindamicina no se ha establecido. Los antidiarreicos como
difenoxilato pueden empeorar la colitis pseudomembranosa y no deberían
utilizarse.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA


LACTANCIA:

Categoría de riesgo B: CLINDAMICINA no está contraindicada en el


embarazo, dado que no existe evidencia de malformaciones o alteraciones
en el desarrollo del producto. Sin embargo, no se han realizado estudios
bien controlados en mujeres embarazadas.

Se asocia al síndrome de Gasping en prematuros por su contenido de


alcohol bencílico en su principio activo.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:


Hematológicas: Se han reportado leucopenia, leucocitosis, anemia y
trombocitopenia graves en algunos pacientes recibiendo CLINDAMICINA.

345
Sistema cardiovascular: En algunos pacientes, CLINDAMICINA
puede causar arritmias severas como fibrilación ventricular, alargamiento del
intervalo QT y arritmia ventricular polimórfica o torsades de pointes. También
puede desencadenar bigeminismo ventricular y bloqueo cardiaco en
diferentes grados.
Se han reportado algunos casos de vasculitis.
Sistema nervioso central: Se han reportado eventos aislados de
bloqueo neuromuscular.
Gastrointestinales: El tratamiento con CLINDAMICINA puede
producir diarrea, náusea, vómito y dolor abdominal.
En algunas ocasiones se ha reportado esofagitis.
CLINDAMICINA puede inducir colitis seudomembranosa por superin-
fección debida a Clostridium difficile.
La suspensión del tratamiento además de las medidas adecuadas de
apoyo, incluyendo la administración de vancomicina o metronidazol,
revierten este efecto.
CLINDAMICINA puede elevar las cifras de aspartato-amino-
transferasa y alanina-amino-transferasa, así como las concentraciones de
bilirrubina debido a daño hepático directo.
Riñón y aparato genitourinario: Se ha asociado a la CLIN-
DAMICINA con cuadros de moniliasis vaginal y vulvovaginitis.
Piel: Se ha observado aparición de erupción de leve a moderada
intensidad.
En tratamientos tópicos se ha reportado prurito facial, dermatitis de
contacto, edema facial y erupción maculopapular.
Otros efectos indeseables observados con CLINDA-
MICINA incluyen:
 Síndrome de Stevens-Johnson, reacciones de
hipersensibilidad en pacientes HIV positivo y linfadenitis, aunque son
poco frecuentes.
Interacciones Farmacológicas
Posee propiedades bloqueantes neuromusculares y puede potenciar
la acción de relajantes musculares no despolarizantes como los agentes

346
curarizantes (pancuronio, tubocurarina, suxametonio) o los hidrocarburos
anestésicos por inhalación (halotano, enflurano, isoflurano, dietiléter). En
caso de administración simultánea se debe vigilar estrechamente a los
pacientes debido a la posible prolongación del bloqueo neuromuscular. Se
ha demostrado antagonismo in vitro entre clindamicina y eritromicina, por lo
que no se recomienda la administración simultanea de ambos.
Nombre comercial:

Dalacín-C Ledercef

Prentaciones:

Cápsulas: 300 mg Ampollas de 4 ml: 150 mg/ml

347
20.2. TIROTRIXINA- QUINOSOL

Propiedades.

Es un derivado tipo éster del PABA.


Los anestésicos locales bloquean la
iniciación y la conducción de los impulsos
nerviosos mediante la disminución de la
permeabilidad de la membrana neuronal a
los iones sodio; de esta manera la
estabilizan en forma reversible. Dicha
acción inhibe la fase de despolarización de
la membrana neuronal, lo que da lugar a un
potencial de acción de propagación insuficiente y al consecuente bloqueo de
la conducción. Si se absorben cantidades importantes de anestésicos
locales a través de la mucosa, las acciones en el nivel del SNC pueden
producir en éste la estimulación o depresión. Las acciones sobre el sistema
cardiovascular producen depresión de la excitabilidad y conducción
cardíaca. Se absorbe en forma rápida a través de las mucosas. La velocidad
de absorción depende de la vascularización o la velocidad del flujo
sanguíneo en el lugar de la aplicación y por la dosis total administrada. Es
hidrolizada por las colinesterasas plasmáticas y, en un grado mucho menor,
por las colinesterasas hepáticas, a metabolitos que contienen PABA. El
comienzo de la acción se evidencia en 1 minuto, y dura 15 a 20 minutos. Se
elimina principalmente por metabolismo, seguido de la excreción renal de los
metabolitos.

Posología

Benzocaína jalea: aplicaciones tópicas al 10 o 20% en las caries y


alrededor de las encías, según necesidades.

348
Dosis pediátricas: dolor en la erupción dental: aplicaciones tópicas,
jalea al 7,5% en las encías afectadas. Pomada, gel, solución: aplicaciones
tópicas al 20%, en el área.

Indicaciones.

Anestesia local antes de un examen, endoscopia o manipulación con


instrumentos u otras exploraciones de esófago, laringe, intervenciones
dentales y cirugía oral, cavidad nasal, faringe o garganta, recto, tracto
respiratorio o tráquea, tracto urinario, vagina.

Contraindicaciones.

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en presencia de:


hemorroides sangrantes, infección local en zona de tratamiento y
traumatismos severos de la mucosa.

Precauciones y advertencias.

No utilizar más cantidad, con más frecuencia o durante un


período más prolongado que el prescripto. Debe utilizarse con
precaución en los niños, ya que una absorción aumentada puede
producir metahemoglobinemia. En los pacientes de edad avanzada la
benzocaína tiene mayor tendencia a producir toxicidad, por lo que podrá ser
necesaria una reducción de la dosis.

Reacciones adversas.

Se deben a una dosificación excesiva, con mayor tendencia a producir


sensibilización por contacto. Inflamación, sensibilidad anormal al dolor.

Interacciones.

Los inhibidores de la colinesterasa pueden hacer lo propio con el


metabolismo de la benzocaína y dar lugar a un mayor riesgo de toxicidad
sistémica. La benzocaína (sus metabolitos) puede antagonizar la actividad
antibacteriana de las sulfamidas.

349
20.3. Isoconazol

Farmacocinética y Farmacodinamia

Mediante la aplicación intravaginal


del óvulo se establece un depósito del principio
activo. El óvulo se funde a
la temperatura corporal y forma una masa
viscosa oleosa que cubre la pared de la vagina.
Una parte del principio activo se disuelve en la secreción vaginal y penetra
en el epitelio. Durante varios días se mantienen en las secreciones vaginales
y en el epitelio, concentraciones del principio activo superiores a las
concentraciones mínimas de inhibición o biocidas establecidas in vitro.
Después de aplicación intravaginal única de 600 mg de nitrato de isoconazol
marcado radiactivamente en forma de óvulo, la cantidad absorbida de la
sustancia fue menor de 5% de la dosis aplicada. El nitrato de isoconazol
absorbido por el organismo se metabolizó totalmente. Después de la
administración intravenosa de nitrato de isoconazol marcado con 3H, un
tercio de los metabolitos marcados radiactivamente fue eliminado por
la orina y dos tercios por las heces, habiéndose excretado ya dentro de las
24 horas 75% de la dosis administrada. Los metabolitos más importantes
cuantitativamente observados en la orina fueron el ácido 2,4-diclomandélico
y el ácido 2-(2,6-diclorobenciloxi)-2-(2,4-diclorofenil) acético.

Posología Y Vía De Administración:

Cutánea

Aplicar una vez al día sobre la zona afectada de la piel. Con la


finalidad de que el tratamiento sea exitoso, se recomienda practicar
regularmente una escrupulosa higiene, particularmente a través del perfecto
secado de las zonas interdigitales cuando los pies se encuentren afectados.

En las infecciones por hongos suelen ser necesarios tratamientos


locales de 2 a 3 semanas de duración, o hasta 4 semanas si se trata de
infecciones resistentes (sobre todo en las infecciones interdigitales). Muchas

350
veces es aconsejable una gasa con isoconazol crema entre los dedos de los
pies o de las manos, si se estima conveniente pueden practicarse
tratamientos más largos.

En las vulvitis micóticas, se recomienda la aplicación


de isoconazol crema dos veces al día hasta la curación clínica.Esta
dosificación se aconseja también como medida adicional al
tratamiento intravaginal de las vulvovaginitis micóticas. En las
balanitis candidomicóticas, así como para evitar reinfecciones, se extenderá
el isoconazol crema sobre el glande y la superficie interna del prepucio dos
veces al día durante una semana.

Indicaciones:

ISOCONAZOL es un antimicótico de amplio espectro, indicado en el


tratamiento de micosis superficiales de la piel como en los espacios
interdigitales de los pies, en las manos, en la ingle y en la región
genital, eritrasma. También está indicado para el tratamiento de la
balanitis candidomicética, siendo por ello apropiado para la profilaxis de
las reinfecciones genitales.

Contraindicaciones:

ISOCONAZOL está contraindicado para pacientes con


hipersensibilidad a los componentes de la fórmula

Precauciones y advertencias

Para evitar reinfecciones se aconseja utilizar ropa interior


de algodón que se cambiará y hervirá diariamente. Las toallas y
toallitas de aseo deberán hervirse también después de cada
utilización. Para el tratamiento de la zona genital externa, así como para el
tratamiento profiláctico simultáneo del varón se recomienda también
ICADEN V* Crema.En la semana que sigue a la aplicación del óvulo no
deben practicarse lavados vaginales.

351
20.4. NISTATINA

Propiedades farmacodinámicas:

Mecanismo de acción: La nistatina se


une a los esteroles en la membrana celular
fúngica, lo que ocasiona la incapacidad de la
membrana celular para funcionar como
barrera selectiva y así permite la pérdida de
constituyentes celulares esenciales.

Propiedades farmacocinéticas (Absorción, distribución,


biotransformación, eliminación):

Absorción: No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Excreción: La


nistatina administrada por vía oral se excreta casi por completo de forma
inalterada. Posología Y Pautas De Administración

Tratamiento:

 Pretérmino: 100.000 UI cada 6 horas, vía oral.


 A término: 200.000 UI cada 6 horas, vía oral. Profilaxis de
la infección fúngica invasiva en recién nacidos de muy bajo peso al
nacimiento de riesgo: 
 100.000 UI cada 8 horas por sonda oro o nasogástrica.
Niños:

 Menores de 1 año: 250.000-300.000 UI cada 6 horas, vía


oral.
 Mayores de 1 año: 400.000-600.000 UI cada 6 horas, vía
oral.
La suspensión puede administrarse sola, con ayuda de agua o
mezclándola con un líquido o alimento blando que no sea ácido.

Los comprimidos pueden ser aplastados para facilitar el contacto con


las mucosas e interpuestos en agua o en un líquido apropiado para facilitar

352
su ingestión. Nistatina 2 de 4 Mantener en la boca el mayor tiempo posible
(varios minutos) antes de ingerirla.

En el caso de lactantes o niños pequeños, aplicar la mitad de la dosis


sobre cada lado de la boca. El tratamiento debe continuarse durante al
menos 48 horas después de la desaparición de los síntomas, con el fin de
evitar la recidiva. Si los signos y síntomas empeoran o persisten después de
14 días de tratamiento, deberá reevaluarse al paciente y deberá
considerarse la instauración de un tratamiento alternativo. Agitar el frasco
antes de extraer cada dosis para restablecer la homogeneidad de la
suspensión.

Uso tópico dermatológico:

 1 aplicación cada 6-12 horas hasta 2-3 días después de


remisión de síntomas.
No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni hepática ya que
su absorción a nivel sistémico es despreciable.

Indicaciones terapéuticas:

Prevención y tratamiento de infecciones oral, intestinal y vulvovaginal


por Candida albicans. Protección contra la proliferación de la candida
durante el tratamiento con antibiótico o la terapia con esteroides.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad conocida a la Nistatina o alguno de los componentes


de la formulación.

Precauciones:

Embarazo: Categoría de riesgo: C. Lactancia materna: compatible.

Niño: no hay datos de seguridad en neonatos menores de 1 mes.


Para el tratamiento de la candidiasis cutánea evitar el uso de ropas oclusivas
(pantalones de plásticos, pañales ajustados), ya que proporcionan
situaciones que favorecen el crecimiento de la levadura. No debe utilizarse

353
para el tratamiento de las infecciones sistémicas. Administrar con precaución
a pacientes diabéticos.

Tópico bucal:

 Hervir la tetina del biberón y/o chupete.


 En caso de aparición de irritación o sensibilización, el
tratamiento debe interrumpirse
 Tanto la suspensión como los comprimidos recubiertos
contienen sacarosa, por lo que los pacientes con intolerancia hereditaria
a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de
sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. Puede
producir caries.
 La suspensión contiene además 1% de etanol (alcohol),
que se corresponde con una cantidad de 8,06 mg/ml.
 Puede producir reacciones alérgicas, porque contiene
parahidroxibenzoato de metilo y parahidroxibenzoato de propilo.
 Los comprimidos recubiertos contienen 200 mg de lactosa
por comprimido. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa,
de insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de
glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Nistatina 3 de 4
 Contiene además aceite de ricino, por lo que puede
provocar molestias de estómago y diarrea.
Tópico dermatológico:

 Lavar y secar la zona a tratar.


 No emplear terapia oclusiva.
 Evitar contacto con los ojos.
 Suspender si aparece hipersensibilidad
Advertencias especiales y precauciones de uso:

Este producto contiene lactosa que está contraindicada en


pacientes con galactosemia congénita, síndrome de mala
absorción de la glucosa y de la galactosa o déficit de lactasa. La
tableta debe disolverse lentamente en la boca, no debe masticarse, su

354
acción es local. No se absorbe a nivel intestinal, por lo que su eliminación es
completa a través de las heces.

Efectos indeseables:

Frecuentes: náuseas, vómitos, diarrea con altas dosis; irritación oral,


erupción cutánea y urticaria. Raras: síndrome de Stevens-Johnson.

Nombre Comercial

 Micostatín;
 Preparado magistral

Presentación

Suspensión: 100.000 - 500.000 U/ml Comprimidos: 500.000 U

355
20.5. METRONIDAZOL + NISTATINA

Farmacocinética

El Metronidazol se absorbe bien por


la mucosa intestinal y también por la
mucosa vaginal, se distribuye ampliamente
por los diferentes tejidos y fluidos como
hueso, pleura, saliva, líquido seminal,
secreciones vaginales, etc. El 60% del
Metronidazol se metaboliza en el hígado y su principal metabolito es el 2-
hydroxy metronidazol que tiene actividad antibacteriana y antiprotozoaria. El
Metronidazol se excreta principalmente por heces y orina. La Nistatina
administrada por vía oral no presenta absorción sistémica y esto tampoco
ocurre cuando se administra por vía vaginalo por la piel, su actividad
antimicótica la ejerce sobre los esteroles de la membrana celular del hongo.

Posología

El médico debe indicar la posología y el tipo de tratamiento a su caso


particular, no obstante la dosis usual recomendada es: 1 óvulo por la noche
durante 10 noches. Uso exclusivo vaginal.

Modo de empleo:

Introducir los óvulos profundamente en la vagina todas las noches por


7 a 14 días. El tratamiento se puede complementar con la aplicación de
Nistatina ungüento en la mucosa externa y en la vulva. El tratamiento debe
continuar incluso durante la menstruación. Utilizar medidas higiénicas para
controlar las fuentes de reinfección. Para evitar recaídas continuar el
tratamiento al menos por 48 horas después de desaparecidas las molestias.

Sobredosis:

No se han descrito casos para esta vía de administración.

356
Indicaciones

METRONIDAZOL NISTATINA MK® está indicado en el tratamiento


tópico de las infecciones vaginales mixtas producidas por Candida y
Tricomonas.

Contraindicaciones:

No usar en caso de presentar hipersensibilidad a los componentes de


la fórmula. Durante el primer trimestre del embarazo. Enfermedad activa del
SNC.

Precauciones:

Usar sólo si es absolutamente necesario durante el 2º y 3º


trimestre del embarazo.

Interacciones:

Informe a su médico de todos los medicamentos que está usando,


incluyendo aquellos que usted ha adquirido sin receta. Dada la forma de
administración, óvulos, no se han descrito interacciones de importancia por
esta vía, sin embargo, cabe mencionar que la asociación de Metronidazol y
Disulfiram puede producirir bochornos o estados de confusión. Evitar la toma
de bebidas alcohólicas con le medicamento ya que puede tener afecto
antabus.

La asociación de Metronidazol - warfarina produce un aumento del


efecto de los anticoagulantes orales y de riesgo de hemorragia (disminuye
su metabolismo hepático). se debe controlar frecuentemente los niveles de
protrombina. Litio: el metronidazol puede incrementar los niveles plasmáticos
de litio. Se debe vigilar los niveles de litio, creatinina y electrolitos si la
paciente que recibe metronidazol está en tretamiento simultáneo con litio.
Ciclosporina: hay riesgo de una elevación de los niveles plasmáticos de
ciclosporina.

357
Efectos indeseables y reacciones adversas:

El uso de este medicamento puede producir lo siguientes efectos que


normalmente no requieren atención médica: irritación vaginal, escozor,
prurito. Consultar a su médico sólo si estos efectos persisten, se intensifican
o son molestos.Usar sólo si es absolutamente necesario durante el 2º y 3º
trimestre del embarazo

Nombre Comercial

 Nystop
 Pedi-Dri
 Crema de micostatina
 Ungüento de micostatina
 Polvo de Mycostatin
 Nadostine Nilstat
 Topical Cream Nilstat
 Topical Ointment
 Crema Nyaderm
 Nyaderm Ointment.
Presentaciones

 La crema de nistatina, USP se suministra en tubos de 15 g


(NDC 0713-0678-15) y 30 g (NDC 0713-0678-31) que proporcionan
100.000 unidades de nistatina USP por gramo

358
20.6. METRONIDAZOL

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Antiinfeccioso del grupo


nitroimidazólico con acción bactericida,
amebicida y tricomonicida.

Actúa alterando el ADN e


impidiendo su síntesis. METRONIDAZOL
actúa tanto sobre células en reposo como
en su división. Su efecto sobre las amebas es máximo sobre las forma de
trofozoitos. Es activo frente a la mayoría de las bacterias anaerobias
estrictas. Activo frente a protozoos, como Trichomonas y Entamoeba. No
tiene actividad sobre virus, hongos ni bacterias aeróbicas facultativas.

METRONIDAZOL presenta una concentración de 35 µg/ml con dosis


en infusión I.V. lenta de 600 mg.

El tiempo preciso para alcanzar la máxima concentración plasmática


es 1.5 horas por vía oral. Los alimentos no modifican significativamente la
absorción oral.

METRONIDAZOL presenta una amplia distribución en los tejidos y


fluidos orgánicos, alcanzando concentraciones elevadas en saliva, abscesos
cerebrales y hepáticos, líquido pleural, pared intestinal (60%), ascitis,
próstata y testículos.

Existen concentraciones menores en huesos y semen. Se difunde a


través de la barrera hematoencefálica aún en ausencia de inflamación
meníngea.

También se difunde a través de la placenta, aunque las concentraciones fetales


y en líquido amniótico son significativamente menores que las plasmáticas.

Su tasa de unión a las proteínas plasmáticas es de 10-15%.

359
Sólo 50% de la dosis es metabolizada principalmente en el hígado
usualmente por reacciones de oxidación siendo los principales metabolitos el
derivado hidroxilado (25%) y el derivado ácido (12%).

El metabolito hidroxilado es responsable del 30% de la actividad


farmacológica del METRONIDAZOL.

Se excreta en orina en 75-85% y en heces 15-30%.

POSOLOGIA

En adultos:

 Tricomoniasis: 2 g vía oral como dosis única o en 2 dosis


en el mismo día, o 500 mg 2 veces al día durante 5 días, o 250 mg 3
veces al día durante 7 días.
 Amebiasis intestinal sintomática (disentería amebiana): 50
mg vía oral 3 veces al día durante 5-10 días.
 Amebiasis extraintestinal: 750 mg vía oral 3 veces al día
durante 5-10 días; algunos clínicos incluyen un medicamento eficaz
contra la forma quística intestinal, porque se han comunicado fallos
ocasionales con metronidazol.
 Infecciones anaerobias: 15 mg/Kg (normalmente 1 g) vía
oral o IV, inicialmente, seguido por 7,5 mg/Kg (normalmente 500 mg)
cada 8 horas hasta un máximo de 2 g/día. Cada dosis IV se debe
infundir en 1 hora.
 Giardiasis: 250 mg 2 o 3 veces al día vía oral durante 7-10
días o 2 g/día como dosis única durante 3 días.
 Vaginitis "no específica" debida a G.vaginalis: 500 mg vía
oral 2 veces al día durante 7 días.
 Vaginitis "no específica": 1 aplicación 2 veces al día
durante 5 días.
 Colitis asociada a antibióticos: 125-250 mg vía oral 3-4
veces al día durante 7-10 días.

360
Rosácea:

Vía tópica 2 veces al día.

En niños:

 Disentería amebiana o amebiasis extraintestinal: 35-50


mg/Kg/día vía oral en 3 dosis divididas durante 10 días, hasta un
máximo de 2,5 g/día.
 Giardiasis: 15 mg/Kg/día vía oral en 3 dosis divididas
durante 5 días, hasta una dosis máxima de 750 mg/día.
 Infecciones anaerobias:
Lactantes prematuros: 15 mg/Kg IV una vez, seguido dentro de 48
horas por 7,5 mg/Kg cada 12 horas.

Lactantes no prematuros: 15 mg/Kg IV una vez, seguido dentro de 24


horas por 7,5 mg/Kg cada 12 horas.

Lactantes de más tiempo y niños: Misma dosis que el adulto.

NDICACIONES
METRONIDAZOL vía parenteral está indicado en: Infecciones de la
piel y tejidos blandos causados por Bacteroides sp, incluyendo el grupo B.
fragilis, Clostridium sp, Fusobacterium sp, Peptococcus
niger y Peptostreptococcus sp.
Infecciones ginecológicas como endometritis, abscesos tuboováricos,
salpingitis, producidas por Bacteroides sp, incluyendo el grupo B. fragilis,
Clostridium sp.
Infecciones óseas, articulares causadas por Bacteroides sp.
Infecciones del tracto respiratorio inferior como empiema, abscesos
pulmonares, neumonía producidos por Bacteroides sp.
Septicemia bacteriana causada por Bacteroides sp.
Endocarditis causada por Bacteroides sp.
Tratamiento de infecciones bacterianas graves por anaerobios
susceptibles (infecciones aeróbicas y anaeróbicas mixtas, se podrá utilizar
conjuntamente con un antimicrobiano para la infección aeróbica. Es eficaz

361
en infecciones por Bacteroides fragilis, resistente a la clindamicina,
cloranfenicol y penicilina).
Infecciones intraabdominales, peritonitis, abscesos intraabdominales,
abscesos hepáticos, causados por Bacteroides sp, incluyendo el grupo de B.
fragilis (B. fragilis, B. distasonis, B. ovatus, B. vulgatus), Clostridium sp,
Eubacterium sp, Peptococcus niger y Peptostreptococcus sp.
Profilaxis de infecciones postoperatorias, especialmente en cirugía
colorrectal o contaminada.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a los compuestos imidazol, primer trimestre del
embarazo, antecedentes de discracias sanguíneas.
PRECAUCIONES GENERALES:
Se han reportado crisis convulsivas y neuropatía
periférica en pacientes tratados con METRONIDAZOL; la
aparición de cualquier signo neurológico anormal requiere de
una evaluación cuidadosa de la relación riesgo-beneficio.
Se debe advertir a los pacientes que no deben consumir bebidas
alcohólicas durante el tratamiento con METRONIDAZOL, debido a la
posibilidad de que aparezca una reacción tipo disulfiram.
Los pacientes con alteraciones hepáticas severas pueden metabolizar
METRONIDAZOL más lentamente que el resto de la población, lo que los
coloca en riesgo de acumulación del medicamento y sus metabolitos en
plasma.
En este tipo de pacientes se recomienda usar dosis menores. Se
recomienda vigilar la cuenta de leucocitos total y diferencial antes y después
del tratamiento con METRONIDAZOL, en especial en los pacientes con
antecedentes de discrasias sanguíneas.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA:
Categoría de riesgo B: METRONIDAZOL cruza la barrera
placentaria y entra rápidamente a la circulación fetal.
Los estudios reproductivos realizados en ratas no revelaron evidencia
de alteraciones en la fertilidad o daños al feto.

362
Sin embargo, los estudios realizados en ratones a los que se
administró METRONIDAZOL vía intraperitoneal, sí mostraron efectos
fetotóxicos. Además, METRONIDAZOL es claramente carcinogénico en
roedores.
Como no existen estudios bien controlados en humanos y los estudios
en animales no siempre permiten predecir lo que sucederá en humanos,
METRONIDAZOL sólo debe administrarse durante el embarazo si existe una
indicación importante.
METRONIDAZOL se excreta en la leche materna y alcanza
concentraciones similares a las observadas en el plasma.
Debido al conocido efecto mutagénico del mismo, debe decidirse si se
continuará con la lactancia o con el medicamento, dependiendo de la
importancia de la indicación original.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Las reacciones más graves reportadas con el uso de
METRONIDAZOL incluyen convulsiones y neuropatía periférica. Otras
reacciones reportadas son:
Tracto gastrointestinal: Náusea, vómito, alteraciones
gastrointestinales, diarrea y sabor metálico.
Hematopoyético: Neutropenia reversible.
Piel: Erupciones y prurito.
SNC: Cefalea, mareo, síncope, ataxia y confusión. Estos síntomas
pueden interferir con la habilidad para conducir o utilizar maquinaria
peligrosa.
Reacciones locales: Flebitis en el sitio de infusión I.V.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:
Disulfiram: Se ha reportado que la combinación de disulfiram y
METRONIDAZOL puede causar reacciones psicóticas.
Alcohol: La ingestión de alcohol durante el tratamiento con
METRONIDAZOL puede causar cólicos, náusea, cefalea y alteraciones
vasomotoras. METRONIDAZOL potencia el efecto anticoagulante de la
warfarina y otros anticoagulantes cumarínicos, causando un alargamiento
del tiempo de protrombina.

363
La administración de medicamentos que inducen enzimas
microsomales como la fenitoína y el fenobarbital pueden causar una
disminución en los niveles plasmáticos de METRONIDAZOL. Por el
contrario, la administración de medicamentos que disminuyen la actividad
enzimática del sistema microsomal pueden alargar la vida media del
METRONIDAZOL y reducir su depuración plasmática.
Nombre comercial
Flagyl comprimidos vaginales®, Zideval gel vaginal®. Existe
comercializado un preparado multicomponente que contiene metronidazol:
Blastoestimulina óvulos®
Presentaiones
Suspensión 125 mg/5 ml (metronidazol base)

Comprimidos 250 mg

364
20.7. MICONAZOL

Farmacocinética Y Farmacodinamia:

Es un agente antifungal sintético


que inhibe el crecimiento de dermatófitos
comunes.Es un derivado sintético del 1-
fenetilimidazol. Altera la permeabilidad
de la membrana, inhibiendo la síntesis de
ergosterol e interfiere con la síntesis de
ácidos grasos.

Se absorbe menos de 1% a nivel sistémico, con vida media de 24


horas y se metaboliza la mayor parte de la droga.

Posología:

Tópica: Adultos:

Infecciones cutáneas: Aplicar en pequeñas cantidades en la lesión 2


veces al día, extendiendo y frotando sobre la piel para que penetre.
Prolongar el tratamiento durante 10 días más después de que hayan
desaparecido las lesiones (lo que ocurre de ordinario de 3 a 5 semanas), con
el fin de prevenir recaídas. Micosis de la uñas: Corte las uñas infectadas lo
más que sea posible, aplique un poco de crema 1 vez al día, recubriéndola
con esparadrapo no perforado 24 horas. Espere la caída de la uña y
continúe el tratamiento hasta que crezca la uña nueva y se obser-ve la
curación definitiva (el proceso dura de 2 a 7 meses o más).

Niños: Ver dosis para adultos. Sobredosificación: No son relevantes


pues el miconazol crema aplicado tópicamente no se absorbe. No se han
reportado casos de sobredosis o ingesta accidental; sin embargo, en caso
de ingesta masiva se procederá a realizar lavado gástrico o evacuación
intestinal, hidratar al paciente adecuadamente y manejo sintomático.

365
Indicaciones:

Infecciones de la piel y de las uñas debidas a los dermatófitos,


levaduras y otros hongos, como: Tinea corporis, capitis, manuum, pedis (pie
de atleta), barbae, cruris. Tinea unguim. Pitiriasis versicolor. Estomatitis
angularis. Candidiasis de la piel y de las uñas. Micosis postantibioterapia.
Infecciones y sobreinfecciones por bacterias grampositivas. Candidiasis
anal, vulvar y escrotal en niños y prematuros.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida al miconazol o algún otro componente del


grupo de los imidazoles.

Precauciones

Embarazo/lactancia: No se han reportado efectos adversos durante el


embarazo y la lactancia, ya que el miconazol aplicado tópicamente no se
absorbe. Sin embargo debe evitarse su uso durante el primer trimestre del
embarazo fundamentalmente.

Advertencias:

No debe aplicarse en la conjuntiva ocular. Sólo para uso


externo. No se use simultáneamente con otro antimicótico de uso
tópico, para evitar el riesgo de resistencia al fármaco. Si
aparecen signos de irritación química, descontinúe el uso del medicamento

Reacciones adversas:

El miconazol crema es generalmente bien tolerado. Han sido


reportado casos aislados de irritación o sensación de ardor, después de su
aplicación. En personas hipersensibles puede aparecer dermatitis por
contacto.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia:


Su uso es seguro durante el embarazo; sin embargo, debe evitarse
durante el primer trimestre.
Se desconoce si se excreta en la leche materna.

366
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
En casos aislados se han reportado irritación, prurito, maceración y
dermatitis alérgica de contacto.

Interacciones medicamentosas y de otro género:


Puede presentar resistencia al medicamento si se usa en combinación
de otra crema antimicótica.
Nombre comercial

Daktacort (Janssen, Inglaterra)

Presentación

Tubo por 25 g

367
20.8. FOSFOMICINA

Propiedades farmacocinéticas:

La fosfomicina trometamol se absorbe


rápidamente por vía oral.
Tras la administración de una dosis de 2 o 3 g, se
alcanzan niveles plasmáticos de 20-30 mcg/ml, a
las 2 horas, siendo su vida media plasmática
independiente de la dosis.
La unión a proteínas plasmáticas es muy baja
(menos del 5%). El volumen de distribución es de
1,5-2,4 l/kg. Fosfomicina pasa a la leche materna. La fosfomicina no se
metaboliza.
La fosfomicina trometamol se elimina prácticamente de forma inalterada a
través del riñón, dando lugar a concentraciones muy elevadas de fármaco en
orina, alrededor de 3.000 mg/l en un margen de tiempo de 2-4 horas. Su
concentración terapéutica eficaz (200-300 mg/ml) se mantiene durante al
menos 48 horas después de la administración.
El 40%-50% de la dosis se elimina inalterado en la orina en un plazo de 48
horas.

En pacientes con la función renal alterada (clearance de creatinina


<80 ml/min), incluidos los ancianos, la vida media de la fosfomicina se
prolonga ligeramente (hasta 50 horas en el clearance de creatinina de 10
ml/min).

Posología y forma de administración:

Fomixina se administra por vía oral. El granulado debe ser


administrado inmediatamente después de su disolución en medio vaso de
agua.
Modo de administración: La ingestión de alimentos puede retrasar la
absorción de la Fosfomicina trometamol, dando lugar a una leve disminución
de los picos hemáticos y la concentración urinaria, respectivamente.

368
Se recomienda, por lo tanto, administrar el fármaco 1 hora antes de ingerir
los alimentos, o bien 2 horas después de haberlos ingeridos, y
preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga.
Adultos: En las infecciones agudas no complicadas de las vías urinarias
bajas (cistitis, uretritis no gonocócica) producidas por gérmenes sensibles a
la fosfomicina, 1 sobre en una sola dosis.
En la profilaxis de infecciones urinarias seguidas de interven- ción quirúrgica
y maniobras transuretrales diagnósticas, 1 sobre tres horas antes y un sobre
24 horas después de la intervención.
En ancianos, pacientes inmovilizados, infecciones recurrentes o infecciones
por microorganismos susceptibles a dosis más altas de antibiótico
(Pseudomonas, Enterobacter, Proteus indol-positivos), pueden ser
necesarias dos dosis de FOMIXINA,administradas con un intervalo de 24
horas. Insuficiencia renal: En pacientes con disfunción renal de grado leve a
moderado, no se precisa modificar la dosis dentro del rango posológico
recomendado ya que su concentración terapéutica en orina permanece
inalterada. No se debe utilizar Fosfomicina en pacientes con insuficiencia
renal grave o hemodializados.

Indicaciones:

Tratamiento de las infecciones agudas no complicadas de las vías


urinarias bajas, producidas por gérmenes sensibles a la fosfomicina.
Profilaxis de las intervenciones quirúrgicas o de diagnóstico en el tracto
urinario inferior.
Se deben considerar las recomendaciones oficiales para el empleo
adecuado de antibióticos, en particular para evitar el incremento de la
resistencia a los mismos.

Contraindicaciones:

 Fosfomicina trometamol no debe administrarse en los


siguientes casos:
Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los
excipientes de la formulación.

369
 Pacientes con insuficiencia renal severa (Ccr < 10 ml/min).
- Pacientes sometidos a hemodiálisis. - Niños de edad inferior a 12 años
o de menos de 50 kg de peso. Los pacientes con intolerancia hereditaria
a la fructosa, mala absorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de
sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento.
Advertencias:

Antes de la administración de fosfomicina se investigará


en el paciente la posible existencia previa de manifestaciones
de hipersensibilidad a la fosfomicina.
Tras el tratamiento con FOMIXINA, los síntomas clínicos desaparecen
generalmente pasados 2 ó 3 días después del tratamiento. La eventual
persistencia de algunos síntomas locales no es, necesariamente, un signo
de fallo terapéutico, sino que puede ser debida a la inflamación precedente.

Advertencia sobre excipientes:

Cada sobre de FOMIXINA contiene aproximadamente 2 g de


sacarosa por sobre, lo que deberá ser tenido en cuenta por los enfermos
diabéticos.
Precauciones: Interacciones con otros medicamentos y otras formas de
interacción: La administración simultánea de FOMIXINA con
metoclopramida, antiácidos o sales de calcio reduce la absorción de la
fosfomicina.
La ingestión de alimentos puede retrasar la absorción de la fosfomicina
trometamol, dando lugar a una leve disminución de los picos hemáticos y la
concentración urinaria, respectivamente
Embarazo y Lactancia: Los potenciales efectos tóxicos de la fosfomicina
cuando se presenta en forma de sal de trometamol no difieren de los ya
conocidos para dosis equivalentes de fosfomicina en otras sales.
No hay experiencias derivadas de estudios epidemiológicos.
La fosfomicina no resultó teratogénica en diferentes especies animales, ni ha
evidenciado toxicidad fetal en los diversos estudios de reproducción llevados
a cabo con el fármaco. Asimismo, tanto los estudios de mutagénesis como
los de carcinogénesis dieron resultados negativos.

370
Los diversos estudios llevados a cabo en animales con fosfomicina
trometamol, no han evidenciado efectos dañinos para el feto. Estudios
previos llevados a cabo en ratas con las sales sódica y cálcica de
fosfomicina determinaron efectos tóxicos sobre el feto a dosis elevadas
equivalentes a 25 veces la dosis terapéutica, y los estudios realizados en
conejos con dosis inferiores del fármaco no manifestaron signos de toxicidad
fetal. Según los datos farmacinéticos, se conoce que la fosfomicina atraviesa
la barrera placentaria y es excretada por la leche materna.
Aunque los estudios realizados en animales con fosfomicina trometamol no
han demostrado acción teratógena, y su administración en dosis única en el
embarazo reduce el riesgo para el feto, respecto a los tratamientos
prolongados, se recomienda utilizarla en el embarazo únicamente en
aquellos casos en que se considere favorable el balance riesgo/beneficio.
La fosfomicina trometamol puede pasar a la leche materna, por lo que se
recomienda su administración durante la lactancia únicamente en aquellos
casos en que se considere favorable el balance riesgo/beneficio.
Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y utilizar maquinaria: Entre
los efectos adversos de frecuencia menor se han descripto mareos, por lo
que la capacidad para conducir y utilizar herramientas o máquinas podrían
verse afectados.

Reacciones adversas:

De forma ocasional (en aproximadamente el 8% de los pacientes), se


han observado náuseas, pirosis, diarrea, vómitos, anorexia y flatulencias.
Menos frecuentemente, se han observado reacciones alérgicas, con rash
cutáneo, astenia, mareos y dolores de cabeza. Estas reacciones por lo
general remiten de forma espontánea y rápidamente, sin necesidad de
administrar tratamiento sintomático.
Raramente han sido notificadas reacciones de hipersensibilidad graves,
incluida anafilaxis.

371
Interacción con otros medicamentos y otras formas de
interacción

La administración simultánea de Fosfomicina trometamol con


metoclopramida reduce la absorción de fosfomicina.

Aunque no se han dado casos de interacciones con otros


medicamentos, los fármacos que aumentan el movimiento del estómago e
intestino (como betanecol, cisaprida, domperidona, eritromicina y laxantes)
también podrían disminuir el efecto de la fosfomicina.

La ingestión de alimentos puede retrasar la absorción de fosfomicina


(trometamol)

Nombre comercial

Monurol

Presentacion

Envase conteniendo 1 sobre de granulado para solución oral.

372
20.9. AZITROMICINA

Farmacocinética

La absorción por la vía oral es rápida, pero la


biodisponibilidad oral es menor del 50% debido
fundamentalmente a una absorción incompleta. Este proceso se
compromete todavía más si la presentación en forma de tabletas se ingiere
con las comidas. La biodisponibilidad oral también disminuye de manera
importante si se administra simultáneamente con un antiácido que contenga
aluminio o magnesio.

La concentración plasmática máxima se consigue alrededor de 2


horas después de la administración oral, tanto en la forma de tabletas como
de cápsulas. Una característica importante de la farmacocinética de la
azitromicina es su bajo nivel sanguíneo pero con concentraciones tisulares
elevadas de manera prolongada. El ligado a las proteínas del plasma es
bajo.

Se distribuye extensamente en la mayoría de los líquidos y los tejidos


del organismo, a excepción del líquido cefalorraquídeo, donde las
concentraciones son muy bajas. Se concentra dentro de las células,
especialmente dentro de los fagocitos. La liberación desde los fagocitos es
mucho más lenta que la de eritromicina. La mayoría se elimina por las heces
sin haber sufrido transformaciones.

El promedio de la vida media de eliminación plasmática es de 68


horas, mientras que la vida media tisular varía entre 1 y 4 días. No hay
evidencias de que inhiba o estimule las enzimas del sistema microsomal
P450.

Posología

En general, con la única excepción del tratamiento de la


faringoamigdalitis estreptocócica, la dosis recomendada es de 10 mg/kg/día,
administrados en una sola toma, durante 3 días consecutivos. Como

373
alternativa, la misma dosis total puede ser administrada durante 5 días,
administrando 10 mg/kg el primer día, para continuar con 5 mg/kg/día
durante los cuatro días restantes.
La pauta posológica en función del peso es la siguiente:
•<15 kg: 10 mg/kg/día (administrados en una sola toma) durante 3 días
consecutivos; como alternativa, 10 mg/kg el primer día, seguidos de 5 mg/kg
al día durante 4 días, administrados en una sola toma diaria.
• 15-25 kg: 200 mg/día (administrados en una sola toma) durante 3 días
consecutivos; como alternativa, 200 mg el primer día, seguidos de 100 mg al
día durante 4 días, administrados en una sola toma diaria.
• 26-35 kg: 300 mg/día (administrados en una sola toma) durante 3 días
consecutivos; como alternativa, 300 mg el primer día, seguidos de 150 mg al
día durante 4 días, administrados en una sola toma diaria.
• 36-45 kg: 400 mg/día (administrados en una sola toma diaria) durante 3
días consecutivos; como alternativa, 400 mg el primer día, seguidos de 200
mg al día durante 4 días, administrados en una sola toma diaria.
• > 45 kg : la misma dosis que para adultos.
Para el tratamiento de la faringoamigdalitis, la dosis recomendada es de 20
mg/kg/día durante 3 días consecutivos (dosis máxima diaria 500 mg).
Infección crónica por Pseudomonas en fibrosis quística (niños 6-8
años):entre 25 y 40kg: 250 mg tres veces a la semana y más de 40kg: 500
mg tres veces a la semana. En infección en fibrosis quística (6meses-18
años): 10mg/kg una vez al día durante tres días (máximo 500 mg) y repetir a
la semana, repitiendo después según necesidad.
Normas de administración: los comprimidos deben ingerirse enteros con
agua, tanto coincidiendo con las comidas como fuera de ellas.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

La AZITROMICINA está indicada en las infecciones causadas por


organismos susceptibles.

En infecciones transmitidas sexualmente, AZITROMICINA está


indicada tanto en el hombre como en la mujer en el tratamiento de
infecciones genitales no complicadas debidas a Chlamydia

374
trachomatis. También está indicada para el tratamiento de chancroide debido
a Haemophilus ducreyi, así como en el tratamiento de infecciones genitales
no complicadas debidas a Neisseria gonorrhoeae que no sea
multirresistente.

Deberá excluirse la infección concomitante por Treponema pallidum.

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a azitromicina, a otros antibióticos macrólidos, o a
cualquiera de los excipientes de la formulación.
La suspensión de azitromicina, suele contener sacarosa, lo que deberá ser
tenido en cuenta en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa,
problemas de absorción de glucosa/galactosa, deficiencia de sacarasa-
isomaltasa y pacientes diabéticos

Efectos adversos

La gran mayoría de los efectos adversos son de severidad leve o


moderada, y reversibles al suspender el fármaco. Evidencias limitadas
obtenidas de estudios clínicos comparativos sugieren que la frecuencia de
efectos adversos con azitromicina es igual o menor a la de eritromicina. Los
efectos adversos más frecuentes ocurren a nivel gastrointestinal, e incluyen
náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Su frecuencia es mayor cuando
se usan dosis altas (1 o 2 gramos). La tolerabilidad gastrointestinal puede
mejorar si el fármaco se administra con las comidas. Rash, urticaria o prurito
ocurren entre 1 y 5% de los casos tratados. Algunos problemas
dermatológicos serios, como síndrome de Stevens-Johnson, eritema
multiforme o necrólisis epidérmica tóxica han sido descritos muy raramente.

Las molestias gastrointestinales y el brote cutáneo son las principales


causas de que se abandone el tratamiento, lo cual ocurre en menos del 1%
de los pacientes tratados.

Los problemas alérgicos serios, tales como angioedema, anafilaxia o


broncoespasmo han sido descritos muy esporádicamente. Pueden
detectarse alteraciones en algunas pruebas de función hepática, incluyendo
elevaciones de las aminotransferasas, la fosfatasa alcalina, la gamma-

375
glutamil transpeptidasa y las bilirrubinas, pero dichos cambios suelen ser
reversibles. También se ha descrito elevación de la creatinina y del potasio
séricos. Otros efectos adversos, reportados en menos del 1% de los
pacientes tratados, incluyen problemas cardiovasculares, neurológicos o
hematológicos.

Nombre Comercial

Aratro® , Toraseptol®, Vinzam®, Zentavion®, Zitromax®. Existen


comercializadas formas genéricas de azitromicina.

376
20.10. DIENTES + ESTADIOL

Farmacocinética

El valerato de estradiol actúa


como un profármaco del estrógeno
natural, ya que mediante
biotransformación de primer paso hepático se transforma en estradiol. Por
sus características, el valerato de estradiol es una de las formas orales de
estradiol que más se utilizan en la THS.

Tras su administración por vía oral, el valerato de estradiol se escinde


rápidamente en 17 betaestradiol y ácido valérico en el tubo digestivo y en el
curso del metabolismo de primer paso que tiene lugar en el hígado. El ácido
valérico es metabolizado rápidamente y el 17 beta-estradiol es sometido a
los mismos campos metabólicos que el propio 17 beta-estradiol endógeno,
produciendo principalmente estrona y estriol.

Los metabolitos del valerato de estradiol se eliminan principalmente


por vía renal. El valerato de estradiol apenas se deposita en los tejidos, por
lo que resulta adecuado para la administración diaria.

Por su parte, dienogest, tras su administración por vía oral, se


absorbe de forma rápida, predecible y completa, lo que facilita su empleo en
la práctica clínica. Diversos estudios han demostrado su elevada
biodisponibilidad. En plasma, el 90% de dienogest se une a la albúmina. El
metabolismo se produce por diversas vías, sobre todo por hidroxilación, pero
también por hidrogenación, conjugación y aromatización, que lo convierten
en metabolitos casi inactivos. Dienogest no inhibe las enzimas dependientes
del citocromo P-450, por lo que no interfiere con otros fármacos que se
metabolicen a ese nivel.

La vida media de eliminación de dienogest es bastante corta en


comparación con otros gestágenos y similar a la del acetato de
noretisterona, lo que lo convierte en adecuado para su administración una

377
vez al día y, contrariamente a la mayoría de gestágenos, no se acumula en
los tejidos.

Dienogest se convierte en metabolitos que son eliminados


principalmente por vía renal. Aproximadamente el 87% de la dosis
administrada se elimina en 5 días, la mayor parte en las primeras 24 horas.

Farmacodinamia

Los estrógenos endógenos controlan la proliferación del endometrio y


las variaciones cíclicas del cérvix y de la vagina. Los estrógenos
desempeñan también un papel muy importante en el metabolismo óseo.

El valerato de estradiol es un estrógeno eficaz y bien tolerado,


adecuado para el tratamiento de ciertos síntomas neurovegetativos,
psicógenos y somáticos que se derivan del cambio de la actividad endocrina
del ovario. El valerato de estradiol induce efectos hormonales específicos
sobre los órganos reproductores y también sobre otros órganos.

Además, los estrógenos pueden evitar la aparición de aterosclerosis


debido a sus efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico, al aumentar las
concentraciones de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL)
y reducir las concentraciones de colesterol ligado a lipoproteínas de baja
densidad (cLDL) y de colesterol total. Por otra parte, se sabe que los
estrógenos endógenos tienen influencia sobre el estado emocional, pues
afectan a la actividad de los neurotransmisores del sistema nervioso central
(sobre todo la serotonina) que tienen un efecto positivo sobre el estado de
ánimo.

Por su parte, dienogest tiene un potente efecto gestagénico y, al


mismo tiempo, presenta una afinidad relativamente baja por el receptor de la
progesterona. Se podría pensar que actúa como un profármaco, pero en los
estudios sobre sus metabolitos se observó que no requiere
biotransformación para ser activo.

378
Posología y forma de administración

Posología

Tanto para el comienzo como para la continuación del tratamiento de


los síntomas postmenopáusicos se deberá utilizar en todos los casos la
dosis mínima eficaz durante el tiempo de tratamiento lo más corto posible
(ver también sección 4.4). El tratamiento de síntomas postmenopáusicos se
debe iniciar con 1 mg de estradiol (1/2 comprimido) una vez al día. Si el
control satisfactorio de los síntomas no se alcanza tras 3 meses de
tratamiento, la dosis debe ajustarse a 2 mg de estradiol una vez al día.

Forma de administración Vía oral.

El comprimido debe tragarse con una cantidad de líquido suficiente


(por ejemplo un vaso de agua).

Mujeres con útero: En mujeres con útero intacto, el tratamiento con


estradiol debe complementarse con un progestágeno para evitar el
desarrollo de hiperplasia endometrial inducida por estrógenos (ver también
sección 4.4 2 de 13 “Advertencias y precauciones especiales de empleo”.
Para dosis orales de estradiol superiores a 2 mg no se ha estudiado la
seguridad endometrial de progestágenos añadidos. Se pueden administrar
dos esquemas terapéuticos:

Cíclico: Cuando el estrógeno se dosifica cíclicamente con un


tratamiento con periodos libres, normalmente 21 días y 7 días de descanso.
El progestágeno se añade normalmente durante 12-14 días de ciclo (día 8
(10) -21 del ciclo). Puede ocurrir sangrado por privación durante el periodo
en el que el estrógeno se combina con un progestágeno.

Continuo: El estrógeno se dosifica continuamente. El progestágeno


se añade normalmente durante 12-14 días (o más) de cada ciclo de 28 días
(día 15 (17)-28 del ciclo) sucesivamente. Puede ocurrir sangrado por
privación durante el periodo en el que el estrógeno se combina con un
progestágeno.

379
Mujeres sin útero: Salvo que haya un diagnóstico previo de
endometriosis, no se recomienda añadir progestágenos en mujeres
histerectomizadas.

Estradiol se administra una vez al día de manera continua.

En mujeres que nunca han tomado THS o que están cambiando de


THS continua combinada a estradiol, el tratamiento debe iniciarse en un día
según la conveniencia de la mujer. Sin embargo, si el paciente está tomando
THS secuencial, el ciclo de tratamiento actual debe completarse antes de
empezar el tratamiento con estradiol. Para la prevención de la osteoporosis,
la dosis es de 2 mg al día. Si olvida la toma de un comprimido, este debe
tomarse lo antes posible. Cuando han pasado más de 12 horas, se
recomienda continuar con la siguiente dosis sin tomar el comprimido
olvidado. Olvidar una dosis puede incrementar la posibilidad de sangrado por
privación y manchado.

Indicaciones terapéuticas

Terapia hormonal sustitutiva (THS) para el tratamiento de los


síntomas de la deficiencia de estrógenos en mujeres postmenopausicas.
Prevención de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con alto riesgo
de fracturas en el futuro que son intolerantes o a las que se les ha
contraindicado el uso de otros medicamentos autorizados para la prevención
de la osteoporosis.

Estradiol es un medicamento a base de estrógenos, que está indicado


especialmente en mujeres histerectomizadas que no necesitan combinación
con progestágenos. En mujeres con el útero intacto, estradiol tiene que
combinarse con el progestágeno adecuado. La experiencia en mujeres
mayores de 65 años es limitada

Contraindicaciones

 Cáncer de mama, antecedentes personales o sospecha del


mismo

380
 Tumores estrógeno dependientes malignos o sospecha de
los mismos (p.ej. cáncer de endometrio)
 Hemorragia vaginal no diagnosticada
 Hiperplasia de endometrio no tratada
 Tromboembolismo venoso actual o previo (trombosis
venosa profunda, embolismo pulmonar)
 Trastornos trombofílicos conocidos (p.ej. deficiencia de
proteína C, proteína S o de antitrombina, ver sección 4.4)
 Enfermedad tromboembólica arterial activa o reciente (p.ej.
angina, infarto de miocardio, ictus)
 Enfermedad hepática aguda o antecedentes de
enfermedad hepática mientras las pruebas de función hepática sigan
alteradas

Porfiria Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los


excipientes incluidos en la sección 6.1.

Condiciones que necesitan supervisión

Si alguna de las siguientes condiciones está presente, le ha ocurrido


previamente o se ha agravado durante el embarazo o un tratamiento
hormonal previo, se debe vigilar estrechamente a la paciente. Se debe tener
en cuenta que estas condiciones pueden recurrir o se pueden agravar
durante el tratamiento con estradiol, en particular:

 leiomioma (fibroma uterino) o endometriosis, -


 factores de riesgo para trastornos tromboembólicos (ver a
continuación),
 factores de riesgo para tumores estrógeno dependientes,
p.ej. cáncer de mama en parientes de primer grado,
 hipertensión,
 trastornos hepáticos (p. ej. adenoma hepático),
 diabetes mellitus con o sin afectación vascular,
 colelitiasis,

381
 migraña o cefalea (grave),
 lupus eritematoso sistémico,
 antecedentes de hiperplasia de endometrio (ver a
continuación),
 epilepsia,
 asma,
 otosclerosis.

Motivos para suspender el tratamiento inmediatamente

Se deberá suspender el tratamiento en caso de contraindicaciones y


si aparece cualquiera de las siguientes situaciones:

 ictericia o deterioro de la función hepática,


 aumento significativo de la presión arterial,
 nueva aparición de cefalea de tipo migrañoso,
 embarazo.

382
21. ANTICONCEPTIVOS

383
21.1. ENANTATO DE NORESTISTERONA+ VALERATO DE
ESTADIL

Propiedades farmacodinámicas:

El enantato de noretisterona (NET-EN)


y valerato de estradiol (E2-V) previenen el
embarazo principalmente al inhibir la ovulación
y ocasionar cambios en el moco cervical. El
efecto que se ejerce sobre el endometrio es
similar al de los anticonceptivos orales combinados. Con el empleo de NET-
EN y E2-V se obtiene un patrón normal de hemorragia similar a la
menstruación. Las inyecciones mensuales de NET-EN y E2-V se comparan
favorablemente con la eficacia de los anticonceptivos con solo progestágeno
y los anticonceptivos orales. Debido a que NET-EN y E2-V contiene un
estrógeno y un progestágeno, las precauciones relativas a su empleo son
similares a las de los anticonceptivos orales combinados.

El componente estrogénico contenido en NET-EN y E2-V es un


estrógeno natural y los niveles circulantes de estrógenos alcanzan
concentraciones máximas que están dentro del rango de la fase
preovulatoria normal del ciclo menstrual. El componente progestágeno, el
enantato de noretisterona, ejerce acciones características de los
progestágenos en la mujer, tales como efectos antigonadotróficos,
transformación secretora del endometrio y engrosamiento del moco cervical.
NET-EN y E2-V tiene efectos favorables en el metabolismo de los lípidos.

Los anticonceptivos inyectables combinados como NET-EN y E2-V


han mostrado ejercer solo un efecto mínimo en la función hepática en
mujeres sanas y no tienen un efecto de primer paso hepático. Sin embargo,
debido a que las hormonas esteroides que contienen los anticonceptivos
inyectables combinados son metabolizadas en el hígado, ellas pueden en
teoría ocasionar efectos adversos en mujeres cuya función hepática ya se
encuentre comprometida.

384
Posología
Se aplica siempre por vía IM profunda (se prefiere la región glútea y,
como alternativa, el brazo), se administran muy lento. Se debe suministrar el
primer día del ciclo natural de la mujer, es decir, el primer día de la
hemorragia menstrual. También suele comenzarse en los días 2 o 5 del
ciclo, pero en este caso se recomienda utilizar de forma adicional un método
de barrera durante los 7 primeros días después de la inyección.

La segunda y siguientes inyecciones se administran,


independientemente del patrón de ciclo menstrual, en intervalos de 30 ± 3
días, o sea, como mínimo 27 y, como máximo, 33 días.

Indicaciones
anticoncepción hormonal.

Contraindicaciones

hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los


excipientes. Presencia o antecedentes de episodios
trombóticos/tromboembólicos arteriales o venosos (TVP, embolismo
pulmonar, IAM) o accidente cerebrovascular. Antecedentes de ataque
isquémico transitorio, angina de pecho, de migraña con síntomas
neurológicos focales. Diabetes mellitus con compromiso vascular,
enfermedad hepática severa, tumores hepáticos (benignos o malignos),
cáncer estrógeno-dependientes (mama, endometrio), hemorragia vaginal sin
diagnosticar, embarazo.

Reacciones adversas
frecuentes: trastornos menstruales (sangrado intermenstrual,
amenorrea, ausencia o retiro ocasional de sangrado menstrual), flatulencia,
dolor abdominal, mastalgia, mareo, náusea, vómito, aumento de peso,
cefalea, estado de ánimo depresivo, cambios del estado de ánimo y
debilidad o cansancio inusual.
Ocasionales: leve retención de sodio o líquidos, reducción de la tolerancia de
la glucosa, cefalea o migraña (exacerbación o incremento de la frecuencia),

385
candidiasis vaginal o vaginitis, aumento o disminución del vello facial,
fotosensibilidad, cambios en la libido, hipertrofia de las mamas, exantema,
urticaria.
Raras: tromboembolismo o trombosis, tumores de mama, hiperplasia
hepática focal nodular, hepatitis, carcinoma hepatocelular, adenomas
hepáticos benignos, depresión mental, eritema nodoso multiforme,
reacciones en el sitio de la inyección, disminución de peso, hipersensiblidad.

Ineracciones

Fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina,


oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos
que contengan Hypericum perforatum (hierba de San Juan): inducen las
enzimas microsomales, lo que provoca un aumento de la depuración de las
hormonas sexuales. Antibióticos (ejemplo, penicilinas, tetraciclinas): reducen
la circulación enterohepática de las hormonas sexuales.

Ciclosporina: el anticonceptivo interfiere en su metabolismo, alterando


sus concentraciones plasmáticas y tisulares.

Nombre Comercial

Mesigyna

Forma de Presentación

Ampolla: Noretisterona 50 mg + Estradiol 5 mg

386
21.2. MEDROXIPROGESTERONA

Propiedades farmacológicas

Formulación farmacéutica que contiene


un estrógeno (cipionato de estradiol) y un
progestágeno (medroxiprogesterona). Igual
que otros estrógenos, el etinilestradiol se une a
receptores intracelulares específicos y
aumenta la síntesis de DNA, RNA y de varias
proteínas; la medroxiprogesterona también
interactúa con receptores citosólicos
específicos y estimula la síntesis de proteínas.
La administración de esta mezcla interfiere con la fertilidad de diversas
maneras. Inhibe la secreción hipofisaria de hormonas gonadotrópicas, la
maduración folicular y, en un elevado porcentaje de ciclos, suprime la
ovulación. Induce la formación de un moco endocervical que se hace viscoso
e impenetrable, lo que impide la migración de los espermatozoides desde la
vagina a las cavidades tubaria y uterina. Además, produce cambios
endometriales que bloquean el proceso de nidación. Ambas sustancias se
absorben lentamente de los depósitos intramusculares.

El cipionato de estradiol se hidroliza en el hígado y proporciona


concentraciones máximas del estrógeno después de dos a tres días, las
cuales se mantienen durante siete a 11 días. La medroxiprogesterona
alcanza concentraciones máximas a los tres a seis días de su administración
y éstas se mantienen para dominar la segunda parte del ciclo. Ambas
sustancias se metabolizan en el hígado; en el caso de la
medroxiprogesterona se forma un derivado 17-hidroxi activo, que también
tiene propiedades androgénicas.

Los metabolitos se eliminan en bilis y heces; una parte experimenta


circulación enterohepática.

387
Posología y método de administración:

La suspensión inyectable se debe agitar bien antes de usar.

Prevención del embarazo

MPA suspensión inyectable subcutánea, debe ser


agitada vigorosamente inmediatamente antes de su uso,
para garantizar que la dosis administrada representa una
suspensión uniforme. Subcutánea (SC) La dosis
recomendada es una jeringa prellanada de 104 mg. MPA
inyección SC debe ser administrada por inyección subcutánea dentro del
muslo anterior o abdomen, cada 12-14 semanas (3 meses). La dosis no
necesita ser ajustada por peso corporal, (ver sección 5.2 – Propiedades
farmacocinéticas). La suspensión subcutánea (SC) no está formulada para
inyección intramuscular).

Primera inyección

La inyección inicial SC debe ser administrada durante los primeros 5


días siguientes al inicio de un período menstrual normal; las mujeres que
estén amamantando pueden tener su primera inyección después de 6
semanas postnatales (post parto).

Segunda y siguientes inyecciones

Si han transcurrido más de 14 semanas desde la última inyección SC,


se debería descartar un embarazo antes de administrar la siguiente
inyección SC.

Cambio desde otros métodos de anticoncepción

Cuando se hace el cambio desde otros métodos anticonceptivos,


MPA (IM o SC) se deberá dar de manera que asegure una cobertura
anticonceptiva continua basada en el mecanismo de acción de ambos
métodos, (p.ej., las pacientes que cambien de anticonceptivos orales deben

388
recibir su primera inyección de MPA entre los 7 días siguientes a la toma de
su última píldora activa)

Indicaciones

Prevención del embarazo en mujeres que no pueden recurrir a otro


método anticonceptivo.

 Amenorrea secundaria.
 Hemorragia uterina disfuncional.
 Indución de suspensión de hemorragia después de terapia
postmenopáusica de sustitución con estrógenos.
 Síntomas postmenopáusicos.
 Osteoporosis.
 Alivio de síntomas vasomotores.
 Contracepción.
 Carcinoma endometrial o renal.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Este medicamento está contraindicado en estos casos:

 Embarazo.
 Presencia o historia de tromboflebitis, tromboembolismo o
accidente cerebro-vascular.
 Disfunción hepática.
 Conocimiento o sospecha de malignidad de órganos
genitales o de mama.
 Hemorragia vaginal no diagnosticada.
 Aborto fallido.
Como prueba diagnóstica de embarazo.

Las progestinas pueden ser perjudiciales para el feto durante los 4


primeros meses de embarazo; debería confirmarse una prueba de embarazo
negativa antes de reinyectar a las mujeres más de 2 semanas de retraso
para su inyección IM. Debe utilizarse con precaución en pacientes con

389
historia de depresión, diabetes o condiciones empeoradas por la retención
de líquido (Ej: epilepsia, migraña, asma, y disfunción cardíaca o renal).

EFECTOS ADVERSOS

Los efectos lipídicos adversos (aumento de LDL, disminución de


HDL),ocurren con dosis de 10 mg/día o más; dosis de 2,5-5 mg/día tienen
efectos insignificantes. Las irregularidades menstruales son muyfrecuentes
en los 3 primeros meses después de la inyección IM; ocurren también
amenorrea e nfertilidad (hasta 18 meses), ganancia de peso, ynódulos
malignos mamarios en perros de caza pequeños.

La masculinización de fetos hembra, anomalías congénitas y


lactantescon bajo peso al nacer ocurren cuando este medicamento se toma
durante

EFECTOS SECUNDARIOS

 Vaginitis; nerviosismo, anorgasmia o disminución de la


líbido, depresión, insomnio; cefalea, mareo; sofocos; dolor abdominal o
malestar, náuseas; erupción cutánea, alopecia o falta de crecimiento del
pelo, acné; dolor de espalda, calambres en las piernas; irregularidades
menstruales (hemorragia y/o amenorrea).
 También dolor pélvico, dolor en las mamas, leucorrea;
astenia, cambios en el peso, edema, hinchazón, recuento de leucocitos
y plaquetas elevado.
NOMBRE COMERCIAL

Depo-Provera

Farlutale

PRESENTACION

Comprimidos: 10 mg

390
21.3. ETINILESTRADIOL+ LLEVONORGESTREL

Propiedades: Propiedades farmacodinámicas:

El efecto anticonceptivo de los AOC


se basa en la interacción de diversos
factores, el más importante de los cuales
es la inhibición de la ovulación y los
cambios en la secreción cervical. En un
estudio de Seguridad Post Autorización (PASS) se ha demostrado que la
frecuencia de diagnóstico de TEV oscila entre 7 y 10 por 10000 mujeres-año
en las usuarias de AOC de baja dosis de estrógenos (<50 µg de
etinilestradiol). Los datos más recientes sugieren que la frecuencia de
diagnóstico de TEV es aproximadamente 4 por 10000 mujeres-año en las no
usuarias de AOC no embarazadas y oscila entre 20 y 30 por 10000 mujeres
embarazadas o en posparto. Además de proteger contra el embarazo, los
AOC tienen varias propiedades positivas que, junto con las propiedades
negativas [véase Advertencias,

Efectos colaterales], pueden ser útiles al optar por un método de


control de la natalidad. El ciclo es más regular, la menstruación suele ser
menos dolorosa y la hemorragia menos intensa. Esto último puede reducir la
incidencia de déficit de hierro. Así mismo, se ha demostrado que los AOC de
dosis más altas (0.05 mg de etinilestradiol) reducen la incidencia de quistes
ováricos, enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedad mamaria benigna y
embarazo ectópico. Está pendiente de confirmar si esto también aplica a los
AOC de dosis bajas.

Propiedades farmacocinéticas:

Absorción: Administrado por vía oral, el levonorgestrel se absorbe


rápida y completamente. Las concentraciones séricas máximas de cerca de
3-4 ng/ml se alcanzan aproximadamente 1 hora después de una sola toma.
La biodisponibilidad de levonorgestrel es prácticamente completa después
de la administración oral. Distribución: El levonorgestrel se une a la albúmina

391
sérica y a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). Sólo del 1.3%
de las concentraciones totales del fármaco en suero está presente en forma
de esteroide libre, aproximadamente el 64% se une a las SHBG de forma
específica y alrededor del 35% se une a la albúmina de forma inespecífica.
El aumento de las SHBG inducido por el etinilestradiol influye en la
proporción de levonorgestrel unido a las proteínas séricas, ocasionando un
aumento de la fracción unida a SHBG y una disminución de la fracción unida
a la albúmina.

El volumen de distribución aparente de levonorgestrel es de


aproximadamente 184-L después de la administración
única. Metabolismo: El levonorgestrel se metaboliza completamente por las
vías conocidas del metabolismo esteroideo. La tasa de depuración del suero
es aproximadamente de 1.3-1.6 ml/min/kg. Eliminación: Los niveles séricos
de levonorgestrel disminuyen en dos fases. La fase de eliminación terminal
se caracteriza por una vida media de aproximadamente 20-23 horas.

El levonorgestrel no se excreta en forma inalterada. Los metabolitos


de levonorgestrel se excretan por orina y bilis en una proporción de
aproximadamente 1:1. La vida media de excreción de los metabolitos es
aproximadamente de 1 día. Condiciones en estado de equilibrio: Después de
la ingestión diaria del fármaco, las concentraciones séricas aumentan
aproximadamente 3 a 4 veces alcanzando las condiciones de equilibrio
durante la segunda mitad del ciclo de tratamiento. La farmacocinética de
levonorgestrel está influida por la concentración de SHBG, que se eleva
aproximadamente 1.7 veces después de la administración oral diaria de
Microgynon CD. Este efecto lleva a una reducción de la tasa de depuración
de aproximadamente 0.7 ml/min/kg en condiciones de equilibrio.

Posologia

Levonorgestrel/etinilestradiol. Oral: - Anticoncepción: 100/20 mcg ó


150/30 mcg al día, preferentemente a la misma hora. Administrar 21 días,
seguido de 7 días de descanso. Comenzar 1er día de la hemorragia
menstrual.

392
Tras aborto o parto, esperar a la 1ª menstruación. Formato diario: 28
días consecutivos de forma continua. Pauta ampiliada:la toma de la dosis es
continua durante 91 días. 150 mcg/30 mcg durante 84 días consecutivos,
seguido de 10 mcg de etinilestradiol durante 7 días, durante los cuales se
suele presentar el sangrado por privación.

Cada ciclo subsiguiente de 91 días se inicia sin interrupción en el


mismo día de la semana en que se administró la primera dosis, siguiendo la
misma pauta. - Trastornos del ciclo menstrual, reposo ovárico: 150/30 mcg al
día, preferentemente a la misma hora.

Indicaciones

La decisión de prescribir Levonorgestrel/Etinilestradiol Cinfa debe


tener en cuenta los factores de riesgo actuales de cada mujer en particular,
concretamente los de tromboembolismo venoso (TEV), y cómo se compara
el riesgo de TEV con Levonorgestrel/Etinilestradiol Cinfa con el de otros
anticonceptivos hormonales combinados (AHCs) (ver secciones 4.3 y 4.4).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a levonorgestrel, a etinilestradiol. Presencia o riesgo


de tromboembolismo venoso (TEV): tromboembolismo venoso: TEV actual
(con anticoagulantes) o antecedentes del mismo (por ejemplo, trombosis
venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP).

Predisposición hereditaria o adquirida conocida al tromboembolismo


venoso, como resistencia a la PCA (incluyendo el factor V Leiden),
deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de
proteína S. Cirugía mayor con inmovilización prolongada. Riesgo elevado de
tromboembolismo venoso debido a la presencia de varios factores de riesgo.
Presencia o riesgo de tromboembolismo arterial (TEA): tromboembolismo
arterial: tromboembolismo arterial actual, antecedentes del mismo (por
ejemplo, infarto de miocardio) o afección prodrómica (por ejemplo angina de
pecho).

Enfermedad cerebrovascular: ictus actual, antecedentes de ictus o


afección prodrómica (por ejemplo accidente isquémico transitorio, AIT).

393
Predisposición hereditaria o adquirida conocida al tromboembolismo arterial,
tal como hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos
anticardiolipina, anticoagulante del lupus). Antecedentes de migraña con
síntomas neurológicos focales. Riesgo elevado de tromboembolismo arterial
debido a múltiples factores de riesgo o a la presencia de un factor de riesgo
grave como: diabetes mellitus con síntomas vasculares, hipertensión grave,
dislipoproteinemia intensa.

Pancreatitis o antecedentes de pancreatitis si está relacionada con


una hipertrigliceridemia grave. Presencia o antecedentes de hepatopatía
grave, mientras los valores de la función hepática no hayan regresado a la
normalidad. Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o
malignos). Neoplasias malignas confirmadas o sospechadas, influenciadas
por esteroides sexuales (por ejemplo, de los órganos genitales o las
mamas). Hemorragia vaginal no diagnosticada. Asociación con hierba de
San Juan.

Embarazo o sospecha de embarazo.

Exploración/consulta médica: Antes de iniciar o reanudar el


tratamiento con AOC es necesario obtener una historia clínica y un examen
físico completo, guiado por las contraindicaciones y las advertencias, y estos
deben repetirse periódicamente. También es importante la evaluación
médica periódica, porque pueden aparecer contraindicaciones (por ej., un
ataque isquémico transitorio, etc.) o factores de riesgo (por ej., antecedentes
familiares de trombosis arterial o venosa) por primera vez durante el empleo
de los AOC. La frecuencia y la naturaleza de estas evaluaciones deben
basarse en las recomendaciones prácticas establecidas y adaptarse a cada
mujer, aunque generalmente debe prestarse una especial atención a la
presión arterial, nivel de triglicéridos, función hepática, mamas, abdomen y
órganos pélvicos, incluida la citología cervical. Se debe advertir a las
mujeres que los anticonceptivos no protegen contra la infección por el VIH
(SIDA) ni contra otras enfermedades de transmisión sexual.

394
Reducción del control de los ciclos:

Todos los AOC pueden dar lugar a hemorragias irregulares


(manchado o hemorragia por disrupción), especialmente durante los
primeros meses de uso. Por consiguiente, la evaluación de cualquier
hemorragia irregular sólo tendrá sentido tras un intervalo de adaptación de
unos tres ciclos. Si las irregularidades de sangrado persisten o se producen
tras ciclos que antes eran regulares, habrá que tener en cuenta posibles
causas no hormonales y están indicadas medidas diagnósticas apropiadas
para excluir trastornos malignos o embarazo. Estas pueden incluir el legrado.

Es posible que en algunas mujeres puede no haber sangrado por


privación durante la fase en que se están tomando las grageas de color
blanco sin hormonas. Si se ha tomado el AOC siguiendo las instrucciones
que se describen en la sección Posología, es improbable que la mujer esté
embarazada. Sin embargo, si no ha tomado el AOC siguiendo estas
instrucciones antes de la primera hemorragia por deprivación que falta o si
no se presentan dos hemorragias por deprivación de manera consecutiva, se
debe descartar un embarazo antes de seguir usando AOC.

Precauciones: Embarazo y lactancia:

Embarazo:Microgynon CD no está indicado durante


el embarazo. Si la mujer queda embarazada durante el
tratamiento con Microgynon CD, deberá interrumpirse su
administración. No obstante, estudios epidemiológicos
realizados a gran escala no han revelado un riesgo elevado de defectos de
nacimiento en hijos de madres emplearon AOC antes del embarazo, ni de
efectos teratogénicos cuando se tomaron AOC inadvertidamente durante la
fase inicial de la gestación.

Lactancia:

La lactancia puede resultar afectada por los AOC, dado que éstos
pueden reducir la cantidad de leche y alterar su composición; por lo tanto, no
se debe recomendar en general el empleo de AOC hasta tanto la madre no
haya suspendido completamente la lactación. Pequeñas cantidades de

395
esteroides anticonceptivos y/o de sus metabolitos se pueden eliminar por la
leche.

Interacciones Medicamentosas: Interacción con otros


medicamentos y otras formas de interacción

Efectos de otros medicamentos sobre Microgynon CD: Pueden ocurrir


interacciones con otros fármacos inductores de enzimas microsomales que
pueden producir aumento de la depuración de las hormonas sexuales y que
pueden producir sangrado intracíclico y/o falla del anticonceptivo oral.

Las mujeres tratadas con cualquiera de estos fármacos deben usar


temporalmente un método de barrera además del AOC o elegir otro método
anticonceptivo. Con los fármacos inductores de las enzimas microsomales,
el método de barrera debe utilizarse durante el período de administración
concomitante del fármaco y durante 28 días después de su interrupción.

Si el período durante el que se utiliza el método de barrera sobrepasa


el final de las grageas de color beige que contienen hormonas del envase de
AOC, se deben omitir las grageas de color blanco sin hormonas y se debe
comenzar el siguiente envase de AOC. Sustancias aumentan la depuración
de los AOC: (por ej., fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina,
rifampicina, y posiblemente también oxcarbazepina, topiramato, felbamato,
ritonavir, griseofulvina y productos que contengan Hypericum perforatum,
como (hierba de San Juan).

Sustancias que disminyen la depuración de los AOC (enzimas


inhibidoras): Los inhibidores potentes y moderados del CYP3A4 como los
antimicóticos derivados de azoles (por ejemplo, itraconazol, voriconazol,
fluconazol), verapamil, macrólidos (por ejemplo, claritromicina, eritromicina)
diltiazem y jugo de toronja pueden incrementar las concentraciones
plasmáticas de estrógenos o progestina o ambos. Se ha demostrado que la
administración diaria de Etoricocib en una dosis de 60 a 120 mg incrementa
la concentración plasmática de etinilestradioll de 1.4 a 1.6 respectivamente
cuando se administra concomitantemente con la terapia hormonal
combinada conteniendo 0.035 mg etinilestradiol.

396
Efectos de los AOC sobre otros medicamentos: Los anticonceptivos
orales pueden interferir con el metabolismo de otros fármacos.

Por consiguiente, las concentraciones plasmáticas y tisulares pueden


aumentar (por ej., ciclosporina) o disminuir (por ej., lamotrigina). In vitro,
etinilestradiol es un inhibidor reversible de las enzimas CYP2C19, CYP1A1 y
CYP1A2 así como un inhibidor basado en el mecanismo de las enzimas
CYP3A4/5, CYP2C8 y CYP2J2.

En estudios clínicos, la administración de la terapia anticonceptiva


hormonal que contiene etinilestradiol no demostró ningún incremento o solo
un ligero incremento en las concentraciones plasmáticas del sustrato
CYP3A4 (por ejemplo, midazolam) mientras que las concentraciones
plasmáticas de los sustratos de CYP1A2 pueden incrementar semanalmente
(por ejemplo, teofilina) o moderadamente (por ejemplo, melatonina y
tizanidina).

Otras formas de interacción:

Pruebas de laboratorio:

El uso de esteroides anticonceptivos puede afectar los resultados de


ciertas pruebas de laboratorio, como los parámetros bioquímicos de función
hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de proteínas
(transportadoras), por ej., la globulina transportadora de corticoesteroides y
las fracciones de lípidos/lipoproteínas, los parámetros del metabolismo de
los hidratos de carbono y los parámetros de la coagulación y la fibrinólisis.
Por lo general, los cambios permanecen dentro los límites normales del
laboratorio.

Nota: Debe consultarse la información sobre prescripción de los


fármacos concomitantes para identificar las posibles interacciones.

Nombre Comercial

Levonorgestrel

Microval.

397
21.4. ESTRADIOL+ DYHIDROXIPROGESTERONA

Farmacocinética

La absorción es lenta por vía IM. La


máxima concentración plasmática se alcanza
de 2 a 4 h. Se une a proteínas plasmáticas en
86-90 %, fundamentalmente a albúmina. Se
metaboliza a nivel hepático vía hidroxilación y
conjugación. Es eliminado por la orina, principalmente como conjugados
glucorónidos. La vida media de eliminación es de 50 días por vía IM.

Posología y método de administración:

Terapia de reemplazo hormonal:

Dosis 5 – 10 mg/día, VO durante 10 – 14 días en un ciclo de 28 días.

Hemorragia uterina disfuncional:

Dosis 2,5 – 10 mg/día, VO durante 5 a 10 días, comenzando el día 16


hasta el 21 del ciclo

Indicaciones terapéuticas:

No oncológicas: amenorrea secundaria o sangramiento uterino


anormal debido a trastornos hormonales.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad conocida a la medroxiprogesterona; antecedentes


de enfermedad tromboembólica significativa (tromboflebitis, accidentes
cerebrovasculares); sangramiento vaginal no diagnosticado; disfunción
hepática severa. Este medicamento contiene lactosa, no administrar en
pacientes con intolerancia a la lactosa.

 El uso de Depo-provera está contraindicado en las


siguientes condiciones:

398
 Embarazo conocido o sospechado o como una prueba de
diagnóstico para embarazo.
 Tromboflebitis activa, o historia actual o pasada de
trastornos tromboembólicos, o enfermedad cerebro
vascular.
 Neoplasia maligna de mama conocida o sospechada.
 Hipersensibilidad conocida a DEPO-PROVERA (acetato de
medroxiprogesterona) o cualquiera de sus otros
ingredientes.
 Enfermedad hepática significativa.
 Sangrado vaginal no diagnosticado

Advertencias especiales y precauciones de uso:

Sustancia de uso delicado que debe ser administrada


bajo vigilancia médica, consultar al médico ante los
síntomas siguientes: edema importante, ganancia de peso
inexplicable y/o signos de insuficiencia renal o cardíaca.
Debe realizarse adecuada evaluación ginecológica previa. Se recomienda
evitar el uso de medroxiprogesterona durante el primer trimestre de
embarazo. Las mujeres en edad fértil deben evitar embarazos.

El patólogo deberá ser informado de que la paciente recibe terapia


con progestágenos cuando se le envíen muestras de endometrio o de
endocervix para que sean examinadas.

Efectos indeseables:

Frecuentes: edema y retención de líquidos, cambios del apetito y


ganancia de peso, elevación de las enzimas hepáticas, amenorrea.

Ocasionales: pigmentación, sangramiento vaginal, disminución de la


tolerancia a la glucosa, hipercalcemia, tromboflebitis, embolismo pulmonar y
retiniano, cefalea, mareos, fatiga, insomnio, nerviosismo y síndrome de
Cushing.

399
Raras: náusea, reacción anafilactoide tipo 1, alopecia, ácne,
depresión, hirsutismo y galactorrea.

Interacción con otros productos medicinales y otras formas de


interacción:

La aminoglutetimida y la rifampicina disminuyen las concentraciones


plasmáticas de la medroxiprogesterona, mientras que esta, eleva la tiroxina
(T4) y produce falsos positivos en los exámenes de función tiroidea.

Los inductores del CYP3A4 (aminoglutetimida, carbamazepina,


nevirapine, nafcillina, fenobarbital, fenitoína y rifampicina) pueden disminuir
los niveles y efectos de la medroxiprogesterona.

Este fármaco suele disminuir los efectos anticoagulantes de los


derivados cumarínicos. La hierba de San Juan puede disminuir los niveles
de la medroxiprogesterona. Evitar la ingestión de alcohol (incrementa el
riesgo de osteoporosis)

Datos preclínicos sobre seguridad

Las dosis agudas ensayadas en animales proporcionan un margen de


seguridad de al menos 1.000 veces con respecto a la administración de
dosis terapéuticas altas en humanos (hasta 500 mg /día).

En los estudios realizados en animales, el acetato de


medroxiprogesterona ha demostrado no ser teratogénico, ni mutagénico, ni
carcinogénico.

Perros de raza beagle tratados con acetato de medroxiprogesterona


desarrollaron nódulos mamarios, algunos de ellos de naturaleza maligna.
Aunque los nódulos aparecieron ocasionalmente en animales control, fueron
intermitentes en naturaleza, mientras que los nódulos de los animales
tratados fueron mayores, más numerosos, persistentes y algunos malignos
ocasionando cáncer de pecho y con metástasis.

El significado de este hecho, con respecto al hombre, no ha sido


establecido. Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos

400
especiales para los seres humanos según los estudios convencionales,
dentro del régimen terapéutico establecido y para las indicaciones
aprobadas.

Nombre Comercial

Depo-Provera; Farlutale

Presentación

Comprimidos: 10 mg

401
21.5. CIPROTERONA+ ETINILESTRADIOL

Propiedades farmacodinámicas:

La unidad pilosebácea -
constituida por la glándula sebácea y el
folículo piloso es un componente de la
piel sensible a los andrógenos. El acné,
la seborrea, el hirsutismo y la alopecia
androgenética son entidades clínicas que resultan de alteraciones en este
órgano diana, las cuales pueden ser causadas por una sensibilidad
aumentada o por niveles plasmáticos elevados de los andrógenos.

Los 2 componentes de Diane-35 afectan favorablemente al estado


hiperandrogénico: el acetato de ciproterona es un antagonista competitivo
del receptor androgénico, tiene efectos inhibitorios sobre la síntesis de
andrógenos en las células diana y ocasiona una disminución de las
concentraciones sanguíneas de los andrógenos a través de un efecto
antigonadotrópico.

Este efecto antigonadotrópico es amplificado por el etinilestradiol, el


cual también aumenta la síntesis de la gloubulina fijadora de hormonas
sexuales (SHBG) en el plasma.

De esta manera reduce los niveles circulantes de andrógenos libres y


biológicamente disponibles. En un amplio estudio prospectivo de cohortes
con 3 grupos se ha demostrado que la frecuencia de diagnóstico de TEV
oscila entre 8 y 10 por 10000 mujeres - año en las usuarias de AOC de baja
dosis de estrógenos (menor a 50 ug de etilinilestradiol). Los datos más
recientes sugieren que la frecuencia de diagnóstico de TEV es
aproximadamente 4.4 por 10000 mujeres-año en las no usuarias de AOC no
embarazadas y oscila entre 20 y 30 por 10000 mujeres embarazadas o en
posparto.

El tratamiento con Diane-35 conduce, normalmente después de 3 a 4


meses de tratamiento, a la curación de las eflorescencias existentes del

402
acné. Generalmente, el exceso de grasa del pelo y la piel desaparece antes.
Igualmente disminuye la caída del cabello que acompaña frecuentemente a
la seborrea. En mujeres que presentan formas leves de hirsutismo y, en
particular, ligero aumento de vello facial, los resultados, no obstante, sólo se
aprecian hasta después de varios meses de tratamiento.

Propiedades farmacocinéticas:

Absorción: Administrado por vía oral, el acetato de ciproterona es


absorbido rápida y completamente. Concentraciones séricas máximas de 15
ng/ml se alcanzan en aproximadamente 1.6 horas después de la ingestión
única. La biodisponibilidad es aproximadamente del 88%. Distribución: El
acetato de ciproterona se une casi exclusivamente a la albúmina sérica. Sólo
del 3.5-4.0% de las concentraciones totales del fármaco en suero están
presentes en forma de esteroide libre. El aumento de la SHBG inducido por
el etinilestradiol no afecta la unión del acetato de ciproterona a las proteínas
del suero. El volumen de distribución aparente del acetato de ciproterona es
aproximadamente 986 +/-437 l. Metabolismo: El acetato de ciproterona se
metaboliza casi completamente. El principal metabolito identificado en
plasma fue el 15ß-OH-CPA, que se forma por la vía de la enzima CYP3A4
del citocromo P450. La tasa de depuración del suero es de 3.6
ml/min/kg. Eliminación: Los niveles séricos de acetato de ciproterona
disminuyen en 2 fases, que se caracterizan por vidas medias de
aproximadamente 0.8 h y alrededor 2.3 - 3.3 días. El acetato de ciproterona
se excreta parcialmente en forma inalterada. Sus metabolitos son excretados
en una relación orina:bilis de aproximadamente 1:2. La vida media de
excreción de los metabolitos es aproximadamente de 1.8 días. Condiciones
en estado de estable: La farmacocinética del acetato de ciproterona no
resulta influida por los niveles de la SHBG. Después de la administración
diaria, las concentraciones séricas del fármaco aumentan alrededor de 2.5
veces, alcanzando las condiciones de estado estable durante la segunda
mitad de un ciclo de tratamiento.

403
Posología y forma de administración

Forma de administración: vía oral.

Acetato de ciproterona/etinilestradiol inhibe la ovulación y, por tanto


actúa como anticonceptivo hormonal. Por consiguiente, las pacientes que
estén tomando acetato de ciproterona/etinilestradiol no deben usar un
anticonceptivo hormonal adicional, ya que la paciente estaría expuesta a una
dosis excesiva de hormonas. Se debe interrumpir la toma de anticonceptivos
hormonales usados previamente (ver sección 4.3).

La forma de administración de acetato de ciproterona/etinilestradiol es


similar a la pauta habitual de la mayoría de anticonceptivos orales
combinados. Por tanto, se deben tener en cuenta las mismas normas de
administración. La toma irregular de acetato de ciproterona/etinilestradiol
puede provocar hemorragias intermenstruales y podría deteriorar su eficacia
terapéutica y anticonceptiva.

Cómo tomar Acetato de Ciproterona /Etinilestradiol Sandoz

Los comprimidos deben tomarse en el orden indicado en el envase


(blíster), cada día, aproximadamente a la misma hora, con algo de líquido si
es necesario. La toma de comprimidos es continua.

Se debe tomar un comprimido diario durante 28 días consecutivos.


Cada envase posterior se empezará el día después al último comprimido del
envase previo. Habitualmente la hemorragia por deprivación comienza en los
días 2-3 después de comenzar la toma de los comprimidos de placebo, y
puede no haber terminado antes de empezar el sigu

Cómo iniciar la toma de Acetato de Ciproterona /Etinilestradiol


Sandoz

 Sin uso previo de anticonceptivos hormonales (en el mes


anterior).
La toma de los comprimidos tiene que empezar en el día 1 del ciclo
natural de la mujer (es decir, el primer día de su hemorragia menstrual).
También se puede empezar en los días 2 a 5 del ciclo, pero en ese caso se

404
recomienda utilizar adicionalmente en el primer ciclo un método de barrera
durante los 7 primeros días de toma de comprimidos.

 Cambio a partir de otro anticonceptivo oral combinado


(anticonceptivo oral combinado/AOC), anillo vaginal o parche
transdérmico
La paciente debe empezar a tomar acetato de ciproterona
/etinilestradiol preferiblemente el día siguiente a la toma del último
comprimido con hormonas del AOC que estaba tomando previamente pero
como muy tarde, en el día siguiente de haber finalizado el intervalo usual
libre de toma de comprimidos o de toma de comprimidos sin hormonas de su
AOC previo.

Para mujeres en periodo de lactancia,

Conducta a seguir si se olvida la toma de algún comprimido

Los comprimidos de color blanco son comprimidos de placebo y, por


tanto, su olvido no tiene consecuencias, siempre que entre la toma del último
comprimido amarillo y la toma del primer comprimido amarillo del siguiente
envase no transcurran más de 7 días. Para no alterar el esquema de toma,
si olvida tomar un comprimido blanco, deséchelo. Los siguientes consejos se
refieren sólo al olvido de comprimidos activos (comprimidos de color
amarillo).

Si la paciente se retrasa menos de 12 horas en la toma de algún


comprimido, la protección anticonceptiva no se ve reducida. La paciente
debe tomar el comprimido tan pronto como se acuerde y debe seguir
tomando los comprimidos siguientes a la hora habitual.

Si se retrasa más de 12 horas en la toma de algún comprimido, la


protección anticonceptiva puede verse reducida. La pauta a seguir en caso
de olvido de comprimidos se rige por estas dos normas básicas:

 Nunca se debe suspender la toma de comprimidos durante


más de 7 días.

405
 Se requiere tomar los comprimidos de forma ininterrumpida
durante 7 días para conseguir una supresión adecuada del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario.
En consecuencia, en la práctica diaria se puede aconsejar lo
siguiente:

Semana 1 La paciente debe tomar el último comprimido olvidado tan


pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la
vez. Posteriormente seguirá tomando los comprimidos a su hora habitual.
Además, durante los 7 días siguientes debe utilizar un método de barrera,
como un preservativo. Si ha mantenido relaciones sexuales en los 7 días
previos, se debe considerar la posibilidad de un embarazo. Cuantos más
comprimidos haya olvidado y cuanto más cerca esté la paciente de la fase
de toma de comprimidos de placebo, mayor es el riesgo de embarazo.

Semana 2 La paciente debe tomar el último comprimido olvidado tan


pronto como se acuerde, incluso si esto significa tomar dos comprimidos a la
vez. Posteriormente seguirá tomando los comprimidos a su hora habitual.
Siempre que en los 7 días anteriores al primer comprimido olvidado la
paciente haya tomado los comprimidos correctamente, no es necesario
utilizar medidas anticonceptivas adicionales. Sin embargo, si este no es el
caso, o si ha olvidado más de un comprimido, se debe aconsejar a la
paciente que tome precauciones adicionales durante 7 días.

Semana 3 El riesgo de reducción de la fiabilidad es inminente debido


a la cercanía de la fase de toma de comprimidos de placebo.

Indicaciones:

Para el tratamiento de enfermedades dependientes de andrógenos en


mujeres, tales como acné, especialmente las formas pronunciadas y
aquellas que van acompañadas de seborrea o de inflamación o formación de
nódulos (acné papulopostuloso, pacientes con síndrome de ovario
poliquísico, acné noduloquístico), alopecia androgenética y formas leves de
hirsutismo.

406
Contraindicaciones

En presencia de cualquiera de los procesos que se indican a


continuación, no se deben emplear preparados que contengan
combinaciones de estrógenos/progestágenos. Si cualquiera de estos
procesos aparece por primera vez durante su uso, se debe suspender
inmediatamente el tratamiento.

 Uso concomitante de otro anticonceptivo hormonal (ver sección


4.1.).
 Uso concomitante con medicamentos que contengan
ombitasvir/paritaprevir/ritonavir y dasabuvir (ver secciones 4.4 y
4.5)
 Presencia o antecedentes de trombosis venosa (trombosis
venosa profunda, embolismo pulmonar).
 Presencia o antecedentes de trombosis arterial (por ejemplo,
infarto de miocardio) o afecciones prodrómicas (por ejemplo,
angina de pecho o accidente isquémico transitorio).
 Presencia o antecedentes de accidente cerebrovascular.
 Presencia de uno o más factores de riesgo graves o múltiples,
de trombosis venosa o arterial (ver sección 4.4) tales como:
 diabetes mellitus con síntomas vasculares
 hipertensión grave
 dislipoproteinemia grave
 Predisposición hereditaria o adquirida para padecer trombosis
venosa o arterial, como resistencia a la proteína C activada
(APC), déficit de antitrombina III, déficit de proteína C, déficit de
proteína S, hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolípidos
(anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante del lupus).
 Antecedentes personales de tromboembolismo venoso
idiopático (TEV) confirmado o antecedentes familiares (cuando
los antecedentes familiares refieren un TEV en un hermano/a o
en alguno de los padres en edad relativamente temprana).
 Migraña con aura focal.
 Valvulopatías trombogénicas.
 Hepatopatía grave, siempre que los parámetros de función
hepática no se hayan normalizado.
 Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o
malignos).
 Presencia o sospecha de neoplasias malignas de los órganos
genitales o de la mama estrógeno-dependiente.

407
 Hemorragia vaginal no diagnosticada.
 Embarazo conocido o sospecha del mismo.
 Lactancia.
 Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los
excipientes incluidos en la sección

Nombre Comercial

 Diane – 35
 Mileva 35
 Avancel

Presentación

Grageas: Acetato de Ciproterona 2 mg + Etinilestradiol 0,035 mg

408
21.6. LEVONORGESTREL

Propiedades: Farmacología:

Mecanismo de acción: A las dosis


recomendadas, se piensa que
levonorgestrel tiene su mecanismo
principal de acción, evitando la ovulación y
la fertilización si la relación sexual ha
tenido lugar en la fase preovulatoria, que es el momento en el que la
posibilidad de fertilización es más elevada. No es eficaz una vez iniciado el
proceso de implantación. A las dosis recomendadas no cabe esperar que
levonorgestrel produzca cambios significativos en los factores de la
coagulación ni sobre el metabolismo de los lípidos y carbohidratos. Es
importante notar que la anticoncepción post-coital no está destinada a
reemplazar el uso regular de anticonceptivos, ya que los efectos a largo
plazo del uso repetido y frecuente de los regímenes anticonceptivos de
emergencia son desconocidos.

Farmacocinética: Absorción: Levonorgestrel administrado por vía


oral se absorbe rápidamente y casi por completo. Los resultados de un
estudio de farmacocinética realizado con 16 mujeres sanas muestran que
tras la ingestión de 1 comprimido de Escapel-1, se alcanzan niveles séricos
máximos del fármaco de 18.5 ng/ml al cabo de 2 horas.

El valor máximo del área debajo de la curva de concentración- tiempo


(0 infinito) de levonorgestrel es de 31000182.52 pg.h/ml. A partir de ese
momento los niveles séricos de levonorgestrel disminuyen con valores
máximos de semivida de eliminación de unas 26 horas.

Distribución: Levonorgestrel se une a la albúmina sérica y a la


globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). Sólo alrededor de un 1.5%
de los niveles séricos totales está presente en forma de esteroide libre,
estando un 65% unido de forma específica a la SHBG. Después de la

409
ingestión de 1 comprimido de Escapel-1, el valor máximo de la SHBG es de
alrededor de 40 nmol/l.

Los niveles séricos de la SHBG tienden a mantenerse a estos niveles


(o a incrementar ligeramente) hasta las 24 horas y después disminuyen
gradualmente hasta alcanzar niveles de aproximadamente 30 nmol/l a las
192 horas. Metabolismo: La biotransformación sigue las rutas conocidas del
metabolismo de los esteroides, es decir levonorgestrel es hidroxilado en el
hígado y sus metabolitos son excretados como conjugados de glucurónido.

Eliminación:Levonorgestrel no se excreta de forma inalterada, sino


en forma de metabolitos. Sus metabolitos se excretan en proporciones
aproximadamente iguales en orina y heces. Los metabolitos de
levonorgestrel son excretados como conjugados de glucurónido. No se
conocen metabolitos con actividad farmacológica.

Posología y forma de administración

Posología
Se debe tomar un comprimido tan pronto como sea posible,
preferiblemente dentro de las 12 horas y no más tarde de 72 horas tras
haber mantenido relaciones sexuales sin protección (ver sección 5.1).

En caso de vómitos dentro de las tres horas siguientes a la toma del


comprimido, debe tomarse otro comprimido inmediatamente.

Se recomienda a las mujeres que han utilizado medicamentos


inductores enzimáticos durante las últimas 4 semanas, y que necesitan una
anticoncepción de emergencia, que utilicen un anticonceptivo de emergencia
no hormonal, es decir un DIU-Cu, o que tomen una dosis doble de
levonorgestrel (es decir, 2 comprimidos a la vez) si no pueden o no desean
utilizar el DIU-Cu (ver sección 4.5).

Levonorgestrel Aurovitas puede tomarse en cualquier momento del


ciclo menstrual a menos que se haya producido un retraso de la hemorragia
menstrual.

410
Tras la utilización de la anticoncepción de emergencia, se recomienda
utilizar un método local de barrera (p.ej. preservativo, diafragma,
espermicida, capuchón cervical) hasta el inicio del siguiente periodo
menstrual. La utilización de Levonorgestrel Aurovitas no contraindica la
continuación de la anticoncepción hormonal habitual.

Población pediátrica
El uso de Levonorgestrel Aurovitas en niñas en edad prepuberal en la
indicación de anticoncepción de emergencia no es adecuado
Indicaciones terapéuticas

Está indicado como anticonceptivo de urgencia dentro de las 72 horas


siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección o al fallo de
un método anticonceptivo.

Contraindicaciones y precauciones

Contraindicado en casos de hipersensibilidad al levonorgestrel, en


pacientes con sospecha o diagnóstico de cáncer de mama, sangrado vaginal
de origen desconocido, tumores hepáticos, enfermedades trombóticas,
migraña, en embarazadas, durante la lactancia, pacientes con antecedentes
de embarazo ectópico. Diversos fármacos disminuyen la eficacia
anticonceptiva de este fármaco: isotreonina, rifampicina, voriconazol,
griseofulvina, telaprevir, darunavir, nelfinavir, modafinilo, amoxicilina,
tetraciclinas, topiramato, minociclina, primidona, barbitúricos, fenitoína,
penicilinas G y V, clavulanato. En casos de cirugía de urgencia, adminístrese
heparina para evitar complicaciones tromboembólicas.

La anticoncepción de emergencia es un método de uso ocasional, que


debe ser usado sólo en situaciones de emergencia. En ningún caso debe
sustituir a un método anticonceptivo convencional. La anticoncepción de
emergencia no evita el embarazo en todos los casos. Si no existe certeza
sobre el momento en el que se produjeron las relaciones sexuales sin

411
protección o si dichas relaciones tuvieron lugar en más de 72 horas en el
mismo ciclo menstrual, debe considerarse la posibilidad de embarazo.

El tratamiento con Escapel-1 a continuación de la siguiente relación


sexual, puede no ser eficaz. Si la menstruación se retrasa más de 5 días o
se produce una hemorragia distinta a la habitual en la fecha prevista para la
regla por cualquier otro motivo, deberá descartarse un posible embarazo. Si
se produce un embarazo tras el tratamiento con Escapel-1, debe
considerarse la posibilidad de un embarazo ectópico, sobre todo en mujeres
que presentan dolor abdominal o pélvico o desvanecimiento y en las mujeres
con historial de embarazo ectópico, operaciones de las trompas de Falopio o
de inflamaciones pélvicas. Escapel-1 no está recomendado en pacientes con
insuficiencia hepática grave. Los síndromes graves de mala absorción, como
la enfermedad de Crohn, pueden disminuir la eficacia de Escapel-1. Tras la
ingesta de Escapel-1 los períodos menstruales suelen ser normales y
aparecen en la fecha prevista. Algunas veces pueden adelantarse o retrasar
algunos días con respecto a la fecha prevista.

Se recomienda acudir al médico para instaurar o adaptar un método


regular de anticoncepción. Si no aparece la menstruación, en caso de
anticoncepción hormonal normal, en el próximo período libre de comprimidos
tras la administración de Escapel-1, debe descartarse un posible embarazo.
La administración reiterada dentro de un ciclo menstrual está desaconsejada
debido a la posibilidad de alteraciones en el ciclo.

Nombre Comercial

Segurité

Presentación

Comprimidos: 0,75 mgPresentación

412
21.7. ETONORGESTREL

Propiedades farmacodinamias:

Mecanismo de
acción: El efecto
anticonceptivo del
implante de etonogestrel
68mg se logra mediante
la supresión de la
ovulación, el aumento de la viscosidad del moco cervical y alteraciones del
endometrio

Propiedades farmacocinéticas:

Absorción: Tras la inserción del implante, etonogestrel pasa


rápidamente a la circulación. Se alcanzan concentraciones de inhibición de
ovulación en el intervalo de 1 día. Las concentraciones séricas máximas
(entre 472 y 1270 pg/ml) se alcanzan en el intervalo de 1 a 13 días. La
velocidad de liberación del implante disminuye con el tiempo. En
consecuencia, las concentraciones séricas disminuyen rápidamente en los
primeros meses. Al final del primer año su concentración media es de
aproximadamente 200 pg/ml (intervalo 150-261 pg/ml), que disminuye
lentamente a 156 pg/ml (intervalo 111-202 pg/ml) hacia el final del tercer
año. Las variaciones observadas en las concentraciones séricas pueden
atribuirse parcialmente a diferencias en el peso corporal.

Distribución: Etonogestrel se une en un 95,5-99% a las proteínas


séricas, predominantemente a la albúmina y en un menor grado a la
globulina transportadora de hormonas sexuales. Los volúmenes de
distribución central y total son de 27 l y 220 l, respectivamente, y
prácticamente no varían durante el uso de etonogestrel 68mg.

Metabolismo: Etonogestrel sufre hidroxilación y reducción. Los


metabolitos se conjugan a sulfatos y glucurónidos. Los estudios en animales

413
muestran que la circulación enterohepática probablemente no contribuye a la
actividad progestagénica de etonogestrel.

Excreción: Tras la administración intravenosa de etonogestrel, la


semivida de eliminación media es aproximadamente de 25 horas y el
aclaramiento sérico es aproximadamente de 7,5 l/hora. Tanto el
aclaramiento como la semivida de eliminación permanecen constantes
durante el período de tratamiento. La excreción de etonogestrel y sus
metabolitos, tanto como esteroides libres o como conjugados, tiene lugar por
la orina y las heces (cociente 1,5:1). Tras la inserción en mujeres lactantes,
el etonogestrel se excreta en la leche materna con una relación leche/suero
de 0,44-0,50 durante los primeros cuatro meses.

En mujeres que dan de lactar, la transferencia promedio de


etonogestrel al niño es aproximadamente un 0,2% de la dosis diaria materna
estimada absoluta de etonogestrel (2,2% cuando los valores están
normalizados por kg de peso corporal). Las concentraciones muestran una
disminución con el tiempo de forma gradual y estadísticamente significativa

Indicaciones

Prevención del embarazo.

Anticoncepción. Seguridad y eficacia en mujeres entre 18 y 40 años.

Contraindicaciones y precauciones

Contraindicado en casos de hipersensibilidad al etonogestrel, los


componentes de la formulación, tabaquismo, tromboflebitis, tromboembolia o
enfermedad vascular cerebral, carcinoma dependiente de estrógenos,
neoplasias hepáticas, hepatitis colestásica, litiasis biliar, sangrado vaginal
anormal, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus,
depresión mental, migraña, alteración renal, patología tiroidea, patología
ósea metabólica, pacientes embarazadas, durante la lactancia. Antes del
tratamiento, a los tres meses de iniciado éste y después cada seis a doce
semanas, efectuar exploración física, con atención especial a mamas,

414
hígado, órganos pélvicos, presión arterial, pruebas de funcionamiento
hepático y Papanicolaou.

Diversos fármacos disminuyen la eficacia anticonceptiva de esta


mezcla: barbitúricos, carbamazepina, fenilbutazona, primidona, rifampicina,
ampicilina, cloranfenicol, isoniazida, neomicina, nitrofurantoína, penicilina V,
sulfonamidas y tetraciclinas.

En casos de cirugía electiva suspender tres meses antes el uso de


este anticonceptivo y, de ser necesario, utilizar anticonceptivos de barrera.
En casos de cirugía de urgencia, adminístrese heparina para evitar
complicaciones tromboembólicas. Si fracasa la medicación anticonceptiva y
se produce un embarazo, deberá suspenderse de inmediato la
administración de este anticonceptivo.

Contraindicaciones:

 Embarazo conocido o sospechado.


 Antecedentes o historia actual de trombosis o desordenes
tromboembolicos
 Tumores hepáticos, benignos o malignos o enfermedad
hepática activa.
 Sangrado genital anormal no diagnosticado.
 Cáncer de mama conocido o sospechoso, antecedentes
personales de cáncer de mama u otro cáncer sensible a progestina
ahora o en el pasado.
 Reacción alérgica a algunos de los componentes.

Precauciones:

 Inserción y eliminación de complicaciones: Puede ocurrir


dolor, parestesias, sangrado, hematoma, cicatrices o infección.
 Patrón de sangrado menstrual: Aconsejar a las mujeres
respecto a los cambios en la frecuencia de sangrado, intensidad o
duración.

415
 Embarazos ectópicos: Estar alerta a la posibilidad de un
embarazo ectópico en mujeres que usan el implante de etonogestrel
quienes llegan hacer embarazos o se quejan de dolor abdominal bajo.
 Eventos vasculares trombóticos y otros: El implante debe
ser retirado en el caso de una trombosis.
 Enfermedad hepática: Retirar el implante en el caso de
ictericia.
 Elevada presión arterial: El implante debe ser retirado si la
presión sanguínea se eleva significativamente y no puede ser
controlado.
 Efectos metabólicos de lípidos y carbohidratos: Monitorear
a las mujeres prediabéticas y diabéticas que usan el implante de
etonogestrel.

Nombre comercial:

Implanon NXT

Presentación

Caja de cartón con un implante de 68 mg y aplicador en envase de


burbuja con tarjeta e instructivo anexos.

El envase contiene un implante (4 cm de largo y 2 mm de diámetro)


precargado en la aguja de acero inoxidable de un aplicador listo para usar,
estéril y desechable. El aplicador que contiene el implante se empaca en un
envase tipo blíster fabricado con polietilen tereftalatoglicol (PETG)
transparente sellado con una lámina de aluminio como tapa. El blíster se
encuentra envasado en una caja junto con un instructivo

416
22. VITAMINAS

417
22.1. VITAMINA K

Farmacocinética

Administración SC e IM la fitomenadiona se
absorbe rápidamente. El inicio de acción por vía
parenteral es de 1 a 2 h. Se metaboliza
rápidamente en el tejido hepático, sin embargo no
existe acumulación. Rápidamente metabolizada a
metabolitos mas polares, estos se excretan en orina
bajo la forma de ácidos carboxílicos, resultando en
cadena corta de 5 a 7 átomos de carbono que son conjugados como
glucorónido. Los metabolitos excretados en la bilis no han sido identificados.
Se elimina por vía renal y biliar.

Posologia

En adultos:

 Inicialmente 2,5-10 mg IM hasta 25 mg. Una dosis única de


1-5 m suele ser suficiente para normalizar el tiempo de protrombina
durante la terapia anticoagulante, pero en presencia de hemorragia
severa, puede ser necesaria una dosis de 20-50 mg.
La dosis inicial puede repetirse, según el tiempo de protrombina y la
respuesta clínica, después de 12-48 horas si se administra vía oral y 6-8
horas si se administra parenteralmente. Debería usarse la dosis más
pequeña posible para revertir el efecto anticoagulante, para obviar posible
resistencia a nueva terapia anticoagulante. El requerimiento nutricional
normal diario es aproximadamente 0,03-1,5 g/Kg.

En niños:

 Profilaxis de enfermedad hemorrágica del recién


nacido:0,5-1 mg IM en la primera hora del nacimiento.
 Tratamiento de enfermedad hemorrágica del recién nacido:
1 mg vía IM; más si la madre ha estado tomando un anticoagulanteoral.

418
Indicaciones

Aprobadas por FDA (1) Hipoprotrombinemia adquirida (2) Reversión


de acción farmacológica de Anticoagulantes (3) Hemorragia del recién
nacido (4) Profilaxis de Hemorragia del recién nacido

 Terapia para revertir el efecto de anticoagulantes orales.


 Profilaxis y tratamiento de enfermedad hemorrágica del
recién nacido.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Konakion está contraindicado para otro uso que no


sea el intramuscular.Puede ocurrir resistencia temporal a
anticoagulantes orales, sobre todo con dosis altas de
vitamina K. La inversión de actividad anticoagulantepuede
restaurar las condiciones tromboembólicas previas. La no
apariciónde efecto o empeoramiento de hipoprotrombinemia puede ocurrir
enenfermedad hepática severa y las dosis repetidas no están garantizadassi
la respuesta a la dosis inicial no es satisfactoria.

 Hipersensibilidad a la fitomenadiona.
Embarazo: no se han realizado estudios adecuados
que demuestren problemas; no se recomienda administrarlo
anteparto por posibilidad de toxicidad neonatal
(hiperbilirrubinemia y kernicterus).

Lactancia: no se han documentado problemas; es vitamina esencial


para lactantes.

Pediatría: la Academia Americana de Pediatría recomienda


administración rutinaria de fitomenadiona al recién nacido para prevenir la
enfermedad hemorrágica del neonato.

Geriatría: los gerontes pueden requerir disminución de la dosis.

Insuficiencia renal: sin indicación de reajuste de dosis.

419
Insuficiencia hepática: puede deteriorar más la función hepática con
altas dosis; posible falta de respuesta, pues la síntesis de protrombina ocurre
en hígado; no indicar dosis mayores si no hay respuesta inicial.

Trastornos de la coagulación: la administración IM ó SC debe ser


hecha con mucho cuidado, presionando la zona de inyección para evitar
hematomas

Reacciones severas: que incluyen fatalidades han ocurrido por


administraciones IV e IM.

Nombres Comerciales:

 Konakión
 Mestil KA
 Tanvimil K
 Rupek
 Vitamina K Biol
 Vitamina K Veinfar
Presentación:

 Ampollas: 1 y 10 mg
 Comprimidos: 10 mg

420
22.2. VITAMINA B12

Farmacocinética:

Absorción: La vitamina B12 se absorbe


fácilmente en el tracto gastrointestinal, excepto
en los síndromes de mala absorción. La
vitamina B12 se absorbe en la mitad inferior del
íleon. La presencia del factor intrínseco y el
calcio es esencial para la absorción oral de la
vitamina B12. En general la absorción de la
vitamina B12 está comprometida en los estados
de mala absorción y en la anemia perniciosa, a menos que el factor
intrínseco se administre simultáneamente. La vitamina B12 se absorbe
rápidamente en los sitios de administración intramuscular alcanzando niveles
plasmáticos pico al cabo de 1 hora. Unión a proteínas: Una vez absorbida se
une a las proteínas plasmáticas. Almacenamiento: Hepático (90 %); algo
renal. Metabolismo: Hepático. Vida media: 6 días, aproximadamente (400
días en el hígado). Eliminación: Biliar: Las cantidades superiores a las
necesidades diarias se excretan en la orina principalmente inalterado.

Posología:

Adultos: Tratamiento de la deficiencia. Inicial: Intramuscular o


subcutánea profunda 100 mcg (0,1 mg) al día en días alternos durante siete
días, seguido de 100 mcg (0,1 mg) en días alternos durante siete dosis si se
produce mejoría clínica y respuesta reticulocítica, después 100 mcg (0,1 mg)
cada tres o cuatro días durante otro período de dos a tres semanas.

El requerimiento normal de cobalamina es del orden de los 2 mcg


diarios.Con una inyección de 200 mcg de cianocobalamina se retiene un
promedio de 80 mcg. Tal dosis administrada en intervalos de cuatro
semanas suministrará suficiente cobalamina. Con una dosis de 1000 mcg de
cianocobalamina se retiene un promedio de 150 mcg de modo que esta
dosis es suficiente si se administra en intervalos de ocho semanas. En los

421
estadíos primarios de la terapia por deficiencia de cobalamina, se desea
restablecer esta deficiencia del orden de los 3000 mcg en pacientes adultos
que han llevado una dieta mixta. Esto se hace con diez inyecciones de 1000
mcg de cobalamina ya sea diario o en días alternos.

Mantenimiento: Intramuscular, de 100 a 200 mcg (0,1 a 0,2 mg) una


vez al mes (en anemia perniciosa, y después de gastrectomía y resección
extensa del íleo se continúa con la dosis parenteral de mantenimiento
durante toda la vida). Agente de diagnóstico (diferencia de vitamina B12):
Intramuscular, 1 mcg (0,001 mg) al día durante diez días más una dieta baja
en ácido fólico y vitamina B12. La dosis de carga para la prueba de Schilling
es 100 mcg (1 mg) por vía intramuscular.

Embarazo: La cantidad de vitamina B12 recomendada


durante este estado es de 4 mcg diariamente. Dosis
pediátricas usuales: Suplemento nutricional (vitamina):

Tratamiento de la deficiencia: Inicial: Intramuscular o subcutánea


profunda, de 30 a 50 mcg (0,03 a 0,05 mg) al día durante dos semanas o
más (dosis total de 1 a 5 mg). Mantenimiento: Intramuscular a subcutánea
profunda, 100 mcg (0,1 mg) una vez al mes según necesidades (toda la vida
en caso de anemia perniciosa y después de gastrectomía o resección
extensa del íleo). Sobredosificación: No reportada hasta la fecha.

Indicaciones:

Las indicaciones para la cianocobalamina y la hidroxocobalamina son


las mismas, aunque la hidroxocobalamina puede preferirse ya que las
neuropatías ópticas pueden degenerar si se administra cianocobalamina. Sin
embargo, algunos pacientes desarrollan anticuerpos al complejo
hidroxocobalamina-transcobalamina II. Tratamiento de la anemia perniciosa
(debida a ausencia o inhibición del factor intrínseco). Prevención y
tratamiento de los estados carenciales de vitamina B12.

La deficiencia de vitamina B12 se puede producir como resultado de


una nutrición inadecuada o de la malaabsorción intestinal pero no se

422
produce en individuos sanos que reciben una dieta suficientemente
equilibrada.

Las necesidades pueden aumentar y el aporte suplementario puede


ser necesario en las siguientes personas o circunstancias: anemia
hemolítica, hipertiroidismo, procesos infecciosos prolongados, fiebre crónica,
enfermedad renal, infestaciones por platelmintos de pescado, procesos
malignos de páncreas o intestino, enfermedad del tracto hepato-biliar,
enfermedad celíaca, sprúe tropical, enteritis regional, crecimiento excesivo
de la flora bacteriana del intestino delgado, diarrea persistente, resección de
íleo o postgastrectomía. La deficiencia de vitamina B12 puede dar lugar a
anemia megaloblástica y a posible lesión neurológica irreversible. La
cianocobalamina y la hidroxocobalamina se pueden utilizar como dosis de
carga en la prueba de Schilling para detectar la absorción de la vitamina
B12.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al cobalto, o a la vitamina B12. No se deberá de


administrar en la enfermedad de Leber ya que se han producido casos de
atrofia del nervio óptico rápidamente después de la administración.

Presentación:
Bulbo de 5 mL con 100 mcg/mL. Bulbo de 5 mL con 1000 mcg/mL.

Nombres Comerciales:

 Lisoneurín B12
 Reedvit Vitam Doce SL B12

423
22.3. ÁCIDO ASCORBICO

Farmacocinética y farmacodinamia:

El ácido ascórbico posee actividad


antioxidante y se oxida de forma reversible a
ácido dehidroascórbico. Esta propiedad de
óxido-reducción proporciona el ambiente
adecuado para que las reacciones
biológicas in vivo se lleven a cabo en donde además participan otros
reactivos.

Posologías y vía de administración:

Adultos de 1 a 2 g diarios. Dosis máxima 6 g al día. Administrar por


infusión intravenosa. En el tratamiento de quemaduras, las dosis se
determinan según la extensión del tejido dañado; en caso de que las
quemaduras sean graves, se recomiendan dosis diarias de 1 a 2 g.

La dosis promedio de vitamina C para prevención en adultos es de 70


a 150 mg diarios por una semana o 10 días antes y después de una
intervención quirúrgica en donde se utiliza para acelerar la cicatrización de
las heridas aunque se han recomendado cantidades más grandes.

Los niños prematuros requieren de 75 a 100 mg/día, el requerimiento


diario de ácido ascórbico para prevención en lactantes es de 30 mg. La dosis
curativa usualmente recomendada para lactantes es de 100 a 300 mg
diarios. Los pacientes con diabetes, o con propensión a cálculos renales
recurrentes, los que van a ser sometidos a exámenes de sangre oculta en
heces, los que tienen dietas restringidas de sodio o en tratamiento con
anticoagulantes, no deberán tomar dosis excesivas de vitamina C durante
períodos largos.

La ingestión de dosis altas de vitamina C por un período prolongado


puede tener como consecuencia aumento en el metabolismo de la vitamina.
La suspensión de la administración puede precipitar escorbuto. Un efecto

424
similar puede ocurrir en recién nacidos de madres bajo tratamiento con dosis
elevadas.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta


accidental: Se han presentado algunas reacciones asociadas al aparato
digestivo acompañadas de diarrea, la cual cede rápidamente al suspender o
disminuir la dosis.

Indicaciones

El ácido ascórbico está indicado en estados susceptibles de


deficiencia de vitamina C, en caso de dieta restringida, crecimiento,
senectud, estados infecciosos, convalecencia, fragilidad capilar aumentada,
prevención del resfrío común; el ácido ascórbico también está indicado para
prevenir el escorbuto.

La deficiencia leve de ácido ascórbico puede presentar anormalidades


en los huesos, dientes, gingivitis, causar sangrado de las encías y dientes
flojos. En caso de fiebre, enfermedades crónicas e infecciones como
tuberculosis, tosferina, neumonía, difteria, sinusitis, fiebre reumática, etc., en
donde los requerimientos de ácido ascórbico se ven aumentados.

Asimismo, los niños prematuros o inmaduros necesitan cantidades


más grandes de esta vitamina. También está indicado aumentar la dosis en
el caso de trastornos vasculares, sanguíneos, quemaduras y retardo en la
curación de fracturas y heridas.

Contraindicaciones:

El ácido ascórbico está contraindicado en caso de hipersensibilidad a


los componentes de la fórmula y en el caso de presentarse úlcera péptica.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Se


desconoce si el ácido ascórbico puede causar daño fetal en
caso de embarazo o si éste puede afectar la capacidad
reproductora. En caso de embarazo, el ácido ascórbico sólo
debe administrarse cuando sea indispensable. Se debe tener precaución al
indicar ácido ascórbico a mujeres en etapa de lactancia.

425
Reacciones secundarias y adversas: Se pueden presentar náuseas,
acidez, vómito, cólicos abdominales, diarrea, fatiga, dolor de
cabeza, insomnio y somnolencia. En contadas ocasiones, la
vitamina C puede favorecer la litiasis renal y provocar gastritis.
Se puede presentar dolor leve y transitorio en el sitio de la
inyección intramuscular o subcutánea. La administración intravenosa
demasiado rápida puede causar mareo o desmayo transitorio.
Interacciones medicamentosas y de otro género: Existen datos limitados,
los que indican que el ácido ascórbico puede influir sobre la intensidad y
duración de acción de la bihidroxicumarina. Sulfonamidas: la acidificación
urinaria producida por la vitamina C puede facilitar la precipitación de
cristales con la administración simultánea de sulfonamidas y sus metabolitos
(cristaluria).

Presentación(es): Caja con 6 ampolletas de 10 ml.

Nombres comerciales

 Activit C
 Vitamin C-500
 Cebión
 Cewin
 Redoxón
 Tanvimil C
 Vicenrik

426
22.4. VITAMINA E

Farmacocinética

La absorción de la vitamina E en el tracto


gastrointestinal necesita la presencia de bilis, así
como una función pancreática adecuada, de 20 a
80 % de la dosis administrada se absorbe y el
porcentaje disminuye cuando estas son elevadas.
Entra en la circulación vehiculizada en los
quilomicrones y se une a las β lipoproteínas, se
distribuye por todo el organismo y se almacena en
el tejido adiposo. Entre 70 y 80 % se excreta por la
bilis y el resto por el riñón.

Posología

1 mg equivale a 1 U de vitamina E.

Prevención de la deficiencia

Adultos, 30 U/día, por VO

Niños: prematuros y recién nacidos con bajo peso: 5 mg/día, VO.

Tratamiento de la deficiencia:

Adultosde 60 a 75 U/día por VO.

Niños: 1 U/kg/día, VO.

Fibrosis quística:

Niños menores de 1 año: 50 mg/día, VO

Niños mayores de 1 año: de 100 a 200 mg/día, VO.

Indicaciones

427
Prevención de deficiencia de vitamina E en pacientes con síndromes
de malaabsorción, fibrosis quística, enfermedad colestásica.

Contraindicaciones

Hipersensibilidada la α-tocoferol.

Precauciones

Niños: riesgo elevado de enterocolitis necrotizante en recién nacidos


con bajo peso. Hipoprotrombinemia debido a deficiencia de vitamina K y a la
anemia por déficit de hierro.

Evitar altas dosis de vitamina E mayores que 300 U/día y las


soluciones hiperosmolares por vía oral.

Interacciones

Antiácidos: pueden precipitar los ácidos biliares en el intestino


delgado, por lo que disminuye la absorción de las vitaminas liposolubles.
Suplementos de hierro: suelen alterar la respuesta hematológica en
pacientes con anemia por deficiencia de hierro. Anticoagulantes derivados
de la cumarina o de la indandiona: debe evitarse por posible respuesta
hipoprotrombinémica, con tendencia al sangramiento. Vitamina A: facilita la
absorción, almacenamiento hepático y utilización de vitamina A y reduce su
toxicidad. Colestiramina, colestipol, aceite mineral o sucralfato: pueden
interferir la absorción de tocoferol.

Nombre Comercial.

 E-Vitamin;
 Ephynal; Etec;
 Evión; Risordán
Presentación

 Cápsulas: 200 - 400 mg Gotas. 12,5 U.I. por gota


envasadas en cápsulas tubodosificables de 200 U.I.

428
22.5. COMPLEJO B

Farmacocinética y farmacodinamia:

Las vitaminas B1, B6 y B12 participan en el


metabolismo de todas las células del organismo,
pero su actividad predominante se ejerce sobre las
células del sistema nervioso, por lo que se les ha
denominado vitaminas neurotropas. Tiamina
(vitamina B1): La absorción gastrointestinal de la
tiamina que se ingiere con los alimentos sucede
mediante un mecanismo de transporte activo; y
cuando se administra en grandes dosis, se absorbe por difusión pasiva. El
límite de absorción máxima es de ocho a 15 mg al día, pero esta cantidad
puede ser superada fácilmente cuando se ingiere en dosis fraccionadas con
los alimentos. Los tejidos realizan la degradación total de aproximadamente,
1 mg de tiamina al día.

Cuando la ingestión es inferior a esa cantidad, la tiamina no se


excreta por la orina; pero cuando la ingestión excede dicha cantidad,
primeramente se saturan los depósitos tisulares y posteriormente, aparece
sin modificación o como su catabolito: la pirimidina. La forma funcionalmente
activa de la tiamina es pirofosfato de tiamina, que interviene en el
metabolismo de los carbohidratos como cofactor de las deshidrogenasas
(deshidrogenasa cetoácida de cadena ramificada, complejo piruvato
deshidrogenasa y alfa-cetoglutarato deshidrogenasa) y transcetolasas.

Entre los procesos metabólicos que resultan afectados durante la


deficiencia de tiamina está el aporte energético neuronal al inhibirse la
degradación de los carbohidratos, lo que impide la regeneración de la
membrana axónica (J. Nutr, 1995; 125: 189-194). Además de participar en el
proceso de síntesis de la acetilcolina, el pirofosfato de tiamina interviene en
la liberación de este neurotransmisor de la membrana presináptica, pues se
han encontrado altas concentraciones de tiamina fosforilada en las
terminaciones nerviosas colinérgicas (Ann Neurol, 1993; 34: 724-726).

429
Riboflavina (Vitamina B2): La riboflavina funciona como coenzima para el
FAD y FMN, los cuales son elementos vitales en el transporte de electrones
en la cadena respiratoria para la producción de energía, actuando en los
sistemas enzimáticos oxidativos de la citocromo C reductasa,
deshidrogenasa succínica y xantina oxidasa. También está involucrada en el
mantenimiento de la integridad del eritrocito.

La riboflavina se absorbe fácilmente en el intestino, lugar donde es


fosforilada. Se distribuye en todos los tejidos; se almacena en muy poca
cantidad en hígado, bazo, riñón y músculo cardiaco. Se elimina por vía
urinaria y en muy poca cantidad mediante el sudor. Piridoxina (vitamina B6):
La piridoxina, el piridoxal y la piridoxamina son rápidamente absorbidas por
el sistema gastrointestinal después que son hidrolizadas a sus productos
fosforilados. Por lo menos, 60% de la vitamina B6 circulante corresponde al
fosfato de piridoxal. Se considera que el piridoxal es la forma primaria que
atraviesa membranas celulares. El principal producto de excreción es el
ácido 4-piridóxico, formado por la acción de la aldehído oxidasa hepática
sobre el piridoxal libre.

El fosfato de piridoxal actúa como coenzima en varias


transformaciones metabólicas de los aminoácidos. La vitamina B6 interviene
en la síntesis de los siguientes neurotransmisores: ácido
gammaaminobutírico, dopamina, serotonina; así como en la síntesis de los
esfingolípidos que constituyen la vaina de mielina. Cianocobalamina
(vitamina B12): La vitamina B12 que se ingiere con los alimentos se une al
factor intrínseco (glucoproteína con masa molecular de 59,000 Da), en
presencia de ácido gástrico y proteasas pancreáticas.

El complejo vitamina B12-factor intrínseco llega al íleon distal, donde


interactúa con un receptor específico situado sobre las células de la mucosa
ileal y desde ahí, es transportado a la circulación. Además del factor
intrínseco, se requieren la presencia de bilis y bicarbonato de sodio (a pH
adecuado) para el transporte de la vitamina B12 a través del íleon.

430
El desarrollo de la deficiencia de vitamina B12, comúnmente, no
proviene de una carencia en la dieta sino de un defecto en la absorción
gastrointestinal. Una vez absorbida, la vitamina B12 se une a una
betaglobulina plasmática llamada transcobalamina II, para transportarla a los
tejidos. La vitamina B12 unida a la transcobalamina II es rápidamente
extraída del plasma y almacenada en las células hepáticas; de tal manera
que hasta 90% de los depósitos corporales de vitamina B12 en el adulto
normal, o sea, uno a 10 mg están en el hígado.

La vitamina B12 es almacenada como coenzima activa, con una tasa


de cambio de 0.5 a 0.8 mcg por día, dependiendo de la capacidad de los
depósitos corporales.

El requerimiento mínimo al día de la vitamina es de 1 mcg.


Aproximadamente, tres mcg de vitamina B12 son secretadas cada día a
través de la bilis y 50 a 60% de esa cantidad no está destinada a la
reabsorción. Este ciclo enterohepático impide que, durante una enfermedad
intestinal, se interfiera con la reabsorción, lo que puede resultar en un
vaciamiento continuo de los almacenes hepáticos de la vitamina. Las formas
metabólicamente activas de la vitamina B12 son la metilcobalamina y la 5-
desoxiadenosilcobalamina, las cuales son esenciales para el crecimiento y la
replicación celular. La metilcobalamina participa en la transformación de la
homocisteína en metionina y su derivado, la S-adenosilmetionina; así como
en la conversión del N5-metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato. La 5-
desoxiadenosilcobalamina interviene en la isomerización de la L-metilmalonil
coenzima A a succinil coenzima A, la que favorece la síntesis de ácidos
grasos. Estas acciones metabólicas, en el seno del sistema nervioso,
conducen a la generación de ATP que es necesario para:

a) la síntesis de ADN mitocondrial de las neuronas,

b) para la formación de la vaina de mielina axónica,

c) para proporcionar los componentes bioquímicos de la


neurotransmisión y

431
d) para mantener la constancia del medio interno neuronal, necesario
para generar los potenciales de acción y permitir la transmisión en la
sinapsis (<biblio>).

La combinación de las vitaminas B1, B6 y B12 posee actividad


antinociceptiva, de acuerdo con observaciones clínicas recientes, lo que se
traduce en efectos analgésicos sustanciales (Klin Wochenschr, 1990; 68:
103-148). D-Pantenol:

Es esencial en el metabolismo de lípidos, proteínas y carbohidratos,


así como en la síntesis de esteroides, porfirinas y acetilcolina. Nicotinamida
juega un importante papel como coenzima en la síntesis de ácido nucleico,
así como para la respiración celular glucólisis y síntesis de lípidos. Se
distribuye ampliamente reponiendo los depósitos de reserva agotados y se
elimina por vía urinaria principalmente.

Estas vitaminas hidrosolubles no se acumulan, se distribuyen


ampliamente, y se excretan por vía urinaria primordialmente.
PSOLOGIA Y Vía De Administración:

Vía de Administración: Intramuscular Profunda. Dosis: 1 frasco


ámpula una o 2 veces al día de acuerdo a las indicaciones médicas
dependiendo de la severidad del caso..

Presentación(es):

Caja con frasco ámpula con 10 mL. Caja con frasco ámpula con 20
mL.

432
22.6. ÁCIDO FÓLICO

Farmacocinética

Se absorbe casi completamente en el TGI,


sin embargo, la absorción de los folatos de los
alimentos disminuye en los síndromes de
malabsorción. Unión extensa a proteínas
plasmáticas. Almacenamiento hepático (gran
proporción). Metabolismo Hepático. El ácido
fólico se convierte (en presencia de ácido
ascórbico) en el hígado y plasma en su forma
metabólicamente activa (ácido tetrahidrofólico)
mediante la dihidrofolato reductasa. Eliminación renal: casi completamente
como metabolitos; las cantidades superiores a las necesidades diarias se
excretan en la orina, principalmente como producto inalterado. En diálisis: se
elimina por hemodiálisis; por ello, los pacientes sometidos a diálisis deben
recibir mayores cantidades (de100 a 300% de la ración diaria recomendada
en los EE.UU)(USRDA).

PosologiaY Pautas De Administración

Dosificación recomendada en caso de deficiencia de ácido fólico: Oral.

1-6 meses: 0.1 mg/día.


<4 años: hasta 0.3 mg/día.
>4 años: 0.4 mg/día.
Indicaciones

El ácido fólico está indicado en la prevención y el tratamiento de lo


estados carenciales de ácido fólico.

Es necesario un aporte suplementario en pacientes que reciben


nutrición parenteral total (TPN), en los que experimentan una rápida pérdida
de peso o en aquellos con malnutrición, debido a su insuficiente ingesta
dietética.

433
Las necesidades de todas las vitaminas son mayores durante el
embarazo y la lactancia. El ácido fólico se emplea en el diagnóstico de la
deficiencia de folato. No se ha demostrado que el ácido fólico sea eficaz
para prevenir los trastornos mentales.

Contraindicaciones

La relación riesgo-beneficio debe evaluarse en Anemia perniciosa: el


ácido fólico corrige las anomalías hematológicas, pero los problemas
neurológicos progresan irreversiblemente; no se recomiendan dosis de ácido
fólico superiores a 0,4mg al día hasta que se haya descartado la presencia
de anemia perniciosa, excepto durante el embarazo y la lactancia.

Hipersensibilidad al ácido fólico o alguno de sus excipientes.


Anemia perniciosa, aplásica o normocítica.
Precauciones

En humanos no se ha descrito problemas relacionados


con la ingesta de las necesidades diarias normales. En Geriatría
no se han realizado estudios adecuados y bien controlados.

Dosis elevadas pueden enmascarar los efectos hematológicos del


déficit de vitamina B12, ya que el ácido fólico puede mejorar la
anemia, pero no las complicaciones neurológicas.
Insuficiencia renal: no precisa ajuste de dosis.
Insuficiencia hepática: no precisa ajuste de dosis.
Efectos Secundarios

No datos específicos en niños. Las reacciones adversas descritas


se clasifican como raras (≥1/10.000, <1/1000). Consultar ficha
técnica parauna información más detallada.
No se han notificado casos de sobredosis. A dosis elevadas el
ácido fólico es eliminado en orina.
Interacciones

Corticosteroides, analgésicos (uso a largo plazo), anticonvulsivos del


grupo hidantoína, estrógenos: las necesidades de ácido fólico pueden

434
aumentar, puede disminuir los efectos de los anticonvulsivos mediante
antagonismo con sus efectos sobre el SNC.

Antibióticos: pueden interferir con el método de ensayo microbiológico


utilizado para determinar las concentraciones de ácido fólico en suero y en
eritrocitos y pueden producir resultados falsamente bajos.

Metotrexate, pirimetamina, triamtereno, trimetoprima: actúan como


antagonistas del folato por inhibición de la hidrofolato reductasa; es más
significativo con dosis elevadas y/o el uso prolongado ;en los pacientes a los
que se administran estos medicamentos se debe utilizar folinato cálcico en
lugar de ácido fólico Sulfamidas, incluyendo la salazosulfapiridina: inhiben la
absorción de folato; las necesidades de ácido fólico pueden aumentar en los
pacientes que reciben salazosulfapiridina. Alteraciones en pruebas de
laboratorio Con los valores fisiológicos las concentraciones de Vitamina B12
en sangre pueden reducirse mediante la administración de dosis grandes y
continuas de ácido fólico.

Nombre Comercial:

 A.F. Omega
 Acifol; Anfolic
 Bernafolic
 Coflic
 Egestan fólico
 Preparado magistral
Presentaciones

 Comprimidos: 1-5-10 mg;


 Gotas (preparado magistral): 1 mg/ml (50 µg/gota)

435
22.7. ERITROPOYETINA

Farmacocinética:
La vida media después de la administración IV es de
aproximadamente 5-6 horas, pero se alcanzan niveles séricos
más bajos con la vía SC, alcanzando un pico entre las 12 y
18 horas, la biodisponibilidad de la vía subcutánea es del
23% - 43% de la alcanzada por la vía IV.

POSOLOGIA

En adultos:

50-100 unidades/Kg vía IV o SC 3 veces a la semana inicialmente,


aumentándolo o disminuyéndolo en 25 unidades/Kg para mantener
unhematocrito de 30-33%.

Cuando se alcanza este hematocrito, deberíadisminuirse la dosis


hasta aproximadamente 25 unidades/Kg 3 veces ala semana. Si en
cualquier momento el hematocrito excede el 36%,debería suspenderse este
medicamento hasta que el hematocrito seaalcanzado y reducir la dosis
incluso más.

La dosis de mantenimientoebería individualizarse para mantener el


hematocrito adecuado.

En niños:

La seguridad y la eficacia no se han establecido, pero se han utilizado


las dosis siguientes:

 Anemia de premadurez (neonatos prematuros):200


unidades (140 unidades/Kg) vía SC cada 48 horas durante 20días (10
dosis).
 Anemia de enfermedad renal terminal (recién nacidos-18
años):50 unidades/Kg o menos vía SC o IV 3 veces a la semana puede

436
seradecuado, pero dosis tan altas como 150 unidades/Kg 3 veces a
lasemana también se han utilizado.
Indicaciones.

Pacientes en diálisis con anemia severa.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Eritropoyetina está contraindicada en estos casos:

 Hipertensión no controlada.
 Hipersensibilidad a productos derivados de células de
mamíferosa la albúmina.

Debe utilizarse con precaución durante el embarazo.


También cuandoexiste una historia conocida de epilepsia o
enfermedad hematológicasubyacente incluyendo anemia
falciforme, síndromes mielodisplásicos oestados de hipercoagulabilidad.

EFECTOS ADVERSOS

Ocurren frecuentemente hipertensión, dolor de cabeza,


taquicardia,náuseas, vómitos, acceso vascular coagulado, falta de
respiración,hiperkalemia, y diarrea. Ocasionalmente se han observado
convulsiones y,rara vez accidente cerebro-vascular, ataque isquémico
transitorio oinfarto de miocardio.

Nombre Comercial

 Eprex
 Eritrogen
 Hemax
 Hypercrit
Presentación

 F.A.
 1000 - 2000 - 4000 U.I.

437
23. Alexander Fleming

Alexander Fleming fue un científico escocés del siglo XIX y XX (nació


el 6 de agosto de 1881 y murió el 11 de marzo de 1955) conocido
principalmente por el descubrimiento de las propiedades antibacterianas de
la penicilina y la lisozima.

Fleming comenzó a estudiar medicina en el St. Mary’s Hospital


Medical School de Paddington. A los 25 años, antes de terminar su
carrera, se adentró en el mundo de la bacteriología trabajando en el
laboratorio del inmunólogo Almroth Wright. A partir de ese momento dedicó
el resto de su vida al estudio de las infecciones bacterianas.

En este campo de estudio, Fleming se hizo famoso y reconocido


mundialmente gracias a dos extraordinarios y semi-accidentales
descubrimientos:

El descubrimiento de la lisozima (1922): Estudiando posibles


tratamientos para un tipo de infección conocida como gangrena gaseosa,
Fleming descubrió la acción antibacteriana de la lisozima al percatarse de la
destrucción de las bacterias de unas de sus placas sobre la que previamente
había estornudado accidentalmente (Las mucosas corporales continente la
enzima lisozima).

El descubrimiento de la penicilina (1928): Gracias en gran parte a


su inclinación de tener un laboratorio sucio. El bacteriólogo británico y
Premio Nobel Sir Alexander Fleming descubrió el antibiótico más utilizado en
el mundo, la penicilina, en este día en la historia en 1928. En el verano de
1928, Fleming salió de su laboratorio del Hospital St. Mary para unas
vacaciones de dos semanas. Como de costumbre, no limpió antes de irse,
dejando cultivos de bacterias creciendo en las placas que estaba

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estudiando. Cuando regresó de sus vacaciones, Fleming descubrió que en
muchos de sus platos había crecido moho. Al ordenarlos, hundiendolos en
un baño de Lysol para matar las bacterias, notó algo extraño en un
determinado plato.

El moho azul-verde que crecía en ella parecía haber destruido la


bacteria Staphylococcus aureus que había estado creciendo en el plato.
Fleming notó que había algo especial. El nuevo medicamento se envió al
frente de batalla para tratar infecciones y fue enviado rápidamente en masa
a los hospitales del ejército. Muchos soldados que de otra forma hubieran
muerto de simples infecciones bacterianas en heridas menores fueron
salvados por la nueva droga maravillosa. También se trató la difteria,
gangrena, la neumonía, la sífilis y la tuberculosis. Al final de la guerra, más
de 20 empresas químicas estaban fabricando 650 mil millones de unidades
de penicilina por mes para tratar a los soldados.

En 1945, Fleming, Florey y Chain fueron galardonados con el Premio


Nobel de Fisiología o Medicina. Al aceptar el premio, Fleming observó
secamente: "A veces se encuentra lo que uno no está buscando". Más de
medio siglo después, la penicilina sigue siendo el antibiótico más utilizado en
el mundo y Fleming y su laboratorio sucio todavía reconocido por su
descubrimiento.

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