Cirugía

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EUNACOM PRÁCTICO
ESTACION CIRUGIA
Material de estudio
Coordinado por el Dr. Arturo Faieta
Dr. Arturo Faieta

Médico Cardiólogo – Venezolano
Estudios de Pre-Grado y Postgrado en la Universidad de Los Andes – Mérida, Venezuela.
Actualmente residenciado y ejerciendo profesionalmente en Santiago de Chile.
email: artanfa@hotmail.com
Teléfono: 997 391 452
Dr. Arturo A. Faieta E.

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CIRUGIA:
PUNTOS CLAVES EN EL INTERROGATORIO DE CIRUGÍA :
1) Motivo de Consulta: Al indagar por el Motivo de Consulta, se debe dejar hablar al paciente o actor.
Tiempo: NO MAYOR DE 30 SEGUNDOS.
2) Enfermedad Actual (Preguntas relacionadas con el caso): Como en todo interrogatorio dirigido hacia
un paciente, se debe agotar el Síntoma que obligó a la consulta. En este aparte habrán preguntas
genéricas relacionadas con el síntoma y preguntas directas que SUGIERAN O INDUZCAN LA RESPUESTA
al paciente o actor acorde a la enfermedad que se sospeche, a diferencia de los que recomendaban
nuestros maestros de la semiología de no sugerir o inducir respuestas en el interrogatorio. Sin embargo
acá la limitación del tiempo obliga a violar esa norma semiológica. Por Ejemplo:
● Un paciente consulta por EPIGASTRALGIA. Se debe agotar el síntoma DOLOR, siguiendo la

nemotecnia ALICCIA DDR. En el interrogatorio se recomienda que el revalidante sugiera algunas
respuestas con sus preguntas: Si sospechas de una Ulcera Gástrica, en vez de preguntar ¿De qué
se acompaña ese dolor que usted siente?, se debe preguntar tratando de inducir la respuesta ¿Ese
dolor se acompaña de acidez, reflujo, reflujo? Si el revalidante además quiere descartar una
hemorragia digestiva alta, en vez de preguntar ¿De qué color usted defeca? inducir la respuesta
con ¿Ha defecado de color negro como petróleo? Es más rápida y fácil para el paciente o actor,
una RESPUESTA AFIRMATIVA O NEGATIVA que una respuesta en donde se vea obligado a
desarrollar la misma.
● Un paciente o actor consulta por DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO y el revalidante sospecha

en un Cólico Biliar. En vez de preguntar ¿Qué le desencadena el dolor?, preguntar ¿Cuándo usted
come comidas grasosas o frituras se le desencadena el dolor?
El interrogatorio de la Enfermedad actual NO DEBE DURAR MÁS DE 90 SEGUNDOS (Un minuto y medio).
3) Interrogatorio Remoto (ANTECEDENTES): En este aparte se suman muchos puntos en la evaluación final
del ECOE, por lo que el Interrogatorio debe estar ya estructurado. Acá la estructura del interrogatorio
es SIMILAR o CASI SIMILAR para todas las enfermedades con pocas variaciones de acuerdo a la misma.
En cada uno de los bloques nosotros sugerimos una estructura de interrogatorio condensado en una
tabla, la cual debe ser ensayada de manera que esta parte de la estación NO DURE MÁS DE 1 MINUTO.
El interrogatorio remoto debe estructurarse de tal manera que la mayor parte de las preguntas obtenga
una RESPUESTA AFIRMATIVA O NEGATIVA. Algunas preguntas pudieran aportar poco en la resolución
de cada caso. Salvo algunas excepciones, es más una exigencia “del protocolo del examen” que una
ayuda para la resolución del caso clínico. De tal manera que acá se impone una estrategia que permita
“GANAR TIEMPO”. Una forma efectiva para ganar tiempo consiste en realizar las preguntas por
“RÁFAGAS”. Por ejemplo: En vez de preguntar ¿Sufre de Hipertensión Arterial? y esperar respuesta de
paciente. Luego continuar con ¿Ha sufrido del Corazón? Y espera respuesta del paciente. Luego seguir
con ¿Ha tenido usted Trombosis en alguna oportunidad? Y esperar la respuesta del paciente, continuar
con ¿Es usted Diabético? Y esperar respuesta del paciente; se recomienda indagar estas patologías

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interrelacionadas entre sí en una sola pregunta ¿Sufre usted de Hipertensión Arterial, Diabetes, ha
tenido alguno problema en el corazón, antecedentes de trombosis? Lo más seguro en esta estación de
Cirugía que la respuesta sea un NO como única y tajante respuesta a 4 preguntas en ráfaga, y con esto
usted gana el tiempo que se destinaria en la pausa para cada pregunta. Esto adquiere mucha
importancia en el momento de realizar el interrogatorio del Examen Funcional, en el extremo derecho
de la tabla. Es importante además, en las estaciones de Cirugía preguntar por todo lo relacionado con
los Antecedentes Quirúrgicos y Anestésicos y algunas condiciones que puedan poner en riesgo una
eventual cirugía (Infarto del miocardio con menos de 6 meses de evolución, Enfermedades respiratorias,
tratamiento con Anticoagulantes, Corticoides, Insulina, Hipoglicemiante Oral, Anticonvulsivantes, etc y
alergias). En el caso particular de la mujeres no olvidar los antecedentes Ginecológicos (en especial lo
relacionado con el ciclo menstrual) y obstétricos. Ensaye el interrogatorio remoto cuando estudie cada
patología, de manera que en el momento de la evaluación las preguntas “FLUYAN SIN PENSAR”.
Realmente NO HAY TIEMPO PARA PENSAR LAS PREGUNTAS.
4) El Examen físico y Estudios Paraclínicos: Suele encontrarlo sobre el escritorio. Debe leerse rápido y con
mucha atención, mucha concentración. Acá siempre hay DATOS CLAVES que terminan de aproximar al
revalidante al diagnóstico o le permiten corroborar su sospecha diagnóstica. La revisión del Examen
Físico y de los Estudios Paraclínicos NO DEBE DURAR MÁS DE 1 MINUTO y es el momento de plantearse
el DIAGNOSTICO.
Hasta este momento de la estación han transcurrido aproximadamente 4 MINUTOS. Le quedarían cerca de
3 minutos para que el revalidante desarrolle los siguientes aspectos de la estación:
1) Exámenes y Estudios necesarios de solicitar para corroborar diagnóstico, para realizar

pronóstico o para decidir conducta a seguir.
2) Medidas terapéuticas.
3) Consejos generales.
4) Derivar al especialista.
5) Responder con objetividad las interrogantes del Actor o Paciente (trate de cumplir con
el protocolo y dejar 1 minuto al final para las preguntas del actor o paciente. Ellos están
preparados para realizar preguntas MUY PRECISAS (ya lo han ensayado) sobre tópicos
que usted omitió y como pacientes le angustian, y eran necesarios ser reseñados por
el revalidante durante el desarrollo del Protocolo de la Estación. Este aparte de la(s)
pregunta(s) del paciente es la ÚLTIMA Y BREVE OPORTUNIDAD que tiene el
Revalidante para ganar algunos puntos más si la responde correctamente, siempre sin
generarle intranquilidad al actor o paciente (es por ello que debe destinar, al final, algo
de tiempo… para oír al paciente cuando usted le diga ¿ALGUNA PREGUNTA?.
4.1) Exámenes y Estudios necesarios: En la mayoría de los casos el Actor o Paciente trae los exámenes
o estudios paraclínicos. EL REVALIDANTE DEBE PREGUNTAR SI LOS TRAJO (La actriz o paciente
generalmente está a la espera que el médico se los solicite, caso contrario no lo entregan o esperan
hasta el final cuando ya no hay más tiempo). Si el actor o paciente no trae exámenes o estudios, el

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médico revalidante debe solicitar los exámenes y estudios de primera línea para garantizar el
diagnóstico. Se debe EVITAR SOLICITAR ESTUDIOS INNECESARIOS (puede restar puntaje en la
evaluación). A lo largo del desarrollo de este material se plasma cuáles son los estudios diagnósticos
más importantes de acuerdo a cada patología.
4.2) Medidas Terapéuticas: Se debe seguir las medidas terapéuticas establecidas en las normas locales
del Ministerio de Salud.
NOTA: En este material en la sección “REVISION DEL TEMA” en donde se desarrolla los
aspectos más importantes de cada una de las enfermedades de esta estación, está
claramente establecido los exámenes y estudios, y las medidas Terapéuticas que están en
las normas chilenas.
4.3) Consejos Generales: Una vez que usted informe al paciente o actor sobre el Diagnóstico y las
medidas terapéuticas a seguir, debe ACONSEJARLE sobre algunas medidas generales, incluso no
relacionadas con la enfermedad. Por ejemplo: Si ante usted está un paciente Fumador y Sedentario,
con una Enfermedad Diverticular del colón, aparte de recomendarle seguir una dieta alta en Fibras, se
exige además ACONSEJARLE dejar el hábito tabáquico e iniciar un plan de ejercicio físico aeróbico. Si
va a iniciar un plan de ejercicio físico aeróbico y tiene factores de riesgo cardiovascular, y siempre ha
sido sedentario, debe ACONSEJARSE que sea evaluado previamente por cardiólogo para descartar
enfermedad coronaria. Y finalmente si la actividad física la va a realizar al aire libre, se le debe
ACONSEJAR el uso de protector solar.
4.4) Derivar al Especialista: No olvide que el médico revalidante con este examen busca revalidar su
título de MEDICO GENERAL, no de su especialidad. Ante esto debe saber las limitaciones que tiene un
médico general en el manejo de las patología y saber cuándo DERIVAR un paciente. Por ejemplo: El
médico Revalidante es extranjero. Es Traumatólogo. Y ante sí tiene una paciente con una Fractura de
Cadera. Su papel es llegar al diagnóstico y debe DERIVAR o INTERCONSULTAR al traumatólogo. En su
papel como médico general se supone que no está en capacidad de resolver este caso. O el caso de un
Urólogo ante un Adenocarcinoma Prostático. Su papel es diagnosticar la enfermedad. Luego debe
DERIVAR al urólogo para que sea este quien se encargue de los próximos pasos a seguir.
IMPORTANTE: Aunque la indicación para el tratamiento definitivo sea DERIVAR, se

recomienda informar al paciente sobre las medidas terapéuticas que va a seguir el
especialista a quien usted va a derivar. No olvide que detrás del paraban o de las cámaras
lo están evaluando, y usted debe demostrar que domina el tema relacionado con la
enfermedad que tiene al frente.
4.5) Responder con objetividad las preguntas del paciente o Actor: El actor que usted tiene al frente
está instruido en lo que debe decir y preguntar en caso de que usted omita un aspecto clave en la
Estación. Por ejemplo: Ante usted está un paciente con una Fisura Anal. El tratamiento inicial debe ser
médico local (Nifedipina en crema al 0,2%), con medidas higiénico-Dietéticas. Si el revalidante no
informa que siempre habrá un riesgo quirúrgico si pasada las 4 semanas de tratamiento no hay
resolución del cuadro clínico, el actor se lo preguntará: “Dr. Hay algún riesgo de que me tengan que
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operar? El revalidante debe responder con objetividad “Sí, si pasada 4 semanas con el tratamiento
indicado y el cumplimiento de las medidas higiénico dietéticas recomendadas no se logra curar la
fisura”, y a la vez tranquilizar al paciente informándole que se trata de una cirugía relativamente
sencilla y de pocos riesgo para su vida.
Recuerde que aunque el revalidante debe mostrar empatía con el paciente, tal como debería ser en el
ejercicio real de la medicina, acá usted “está respondiendo a la exigencias de un jurado evaluador”, con uno
de sus miembros haciendo presencia en consultorio o Box en donde se desarrolla la estación. Además
quedará una grabación del interrogatorio en caso de que usted exija una revisión del mismo.

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OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA:
1) Lea bien la presentación del caso que colocan en la puerta del Box. Las exigencias no siempre son las
mismas para todas las estaciones. Hay estaciones que no exigen algunos puntos de este esquema de
abordaje de los casos. Por ejemplo hay estaciones en donde no exigen el interrogatorio remoto.
2) No hable ni comente nada con sus compañeros revalidantes. Si esto ocurre lo pueden expulsar y por
ende queda reprobada la Estación.
3) Aunque termine el caso clínico antes del tiempo estipulado, no abandone el Box. A su memoria pudiera
venir algún dato de última hora que aplicado en el caso clínico que tiene al frente pudiera sumar más
puntos.
4) En pacientes pediátricos cuyo tratamiento sea cirugía, se debe solicitar SIEMPRE el consentimiento
escrito de los padres.
5) No olvidar reportar enfermedades se DENUNCIA OBLIGATORIA. En donde esto se requiera en este

material se señala.
6) En los casos clínicos se resalta en verde las preguntas que son obligatorias realizar en cada caso
(no hacerlas restaría puntos). Igualmente se resaltan los puntos clave en las respuestas del paciente.
7) Si su examen es en la Universidad Católica o en la Universidad Finís Terrae, dispondrá de menos tiempo

en cada estación (5 minutos, en vez de los 7 minutos de la U de Chile), por tanto los tiempos en este
esquema ofrecido debe ser menor en cada una de las partes del caso clínico, dejando siempre al final
algo de tiempo para alguna pregunta del paciente.
8) VUELVA A LEER ESTAS RECOMENDACIONES CUANDO HAYA AVANZADO EN EL MATERIAL EN LOS

PRIMERO 10 CASOS Y VERA COMO MEJORA SU ENTENDIMIENTO EN LA PSICOLOGIA DE ESTE EXAMEN.
VUELVA A LEERLO LAS VECES QUE PUEDA.
9) Finalmente, en este material se condensa las patologías más frecuentes que históricamente han
evaluado en el Eunacom Práctico, y se han agregado nuevas patologías que por sus características son
potenciales casos que pudieran ser evaluadas a un médico general. Sin embargo los evaluadores
pudieran colocar un caso no presente en este material. Sencillamente siga el mismo protocolo y tal vez
llegue al diagnóstico y aplique las medidas correctas. Sin embargo si no lograra llegar al diagnóstico,
algo es seguro, con este protocolo de abordaje de los casos clínicos sumará puntos valiosos para el
resultado final.
Suerte;

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INDICE DE TEMAS:
INDICE EN ORDEN ALFABETICO INDICE POR ORGANOS
1) Evaluación Pre-Operatoria. ANAL: TIROIDES:
2) Abdomen Agudo. 1) Absceso Perianal y Fístula Perianal.
3) Absceso Perianal y Fístula Perianal. 1) Nódulo Tiroideo Benigno.
2) Fisura Anal. 2) Nódulo Tiroideo Maligno (Ca de
4) Aneurisma de la Aorta Abdominal.
5) Apendicitis Aguda. 3) Hemorroides Internas Sangrantes. Tiroides).
6) Cáncer Colorectal
7) Cáncer de Esófago BOCA:
8) Cáncer Gástrico. 1) Tumor de Glándula Salival. TORACICO:
9) Síndrome Ictérico - Cáncer de Páncreas.
10) Síndrome Ictérico - Cáncer de Vesícula. 3) Derrame Pleural
11) Cáncer de Próstata. ESÓFAGO: 4) Neumotórax No Complicado.
12) Colelitiasis con Colecistitis Aguda. 1) Disfagia – Carcinoma Esofágico. 5) Neumotórax a Tensión.
13) Cólico Renal.
14) Daño Hepático Crónico. 6) Nódulo Pulmonar Solitario (Benigno).
15) Derrame Pleural. 7) Nódulo Pulmonar Solitario (Ca
GÁSTRICO:
16) Diverticulitis No Perforada. Pulmonar).
17) Diverticulitis Perforada, 1) Hemorragia Digestiva Alta.
18) Esguince de Tobillo. 2) Cáncer Gástrico.
19) Fiebre Post-Operatoria. UROLOGIA:
3) Úlcera Gástrica.
20) Fisura Anal. 1) Adenocarcinoma Prostático.
21) Fractura de Cadera.
22) Hemorragia Digestiva Alta. HEPATOBILIAR: 2) Cólico Renal.
23) Hemorragia Digestiva Baja. 1) Cáncer de Vesícula Biliar. 3) Hiperplasia Prostática Benigna
24) Hemorroides Internas Sangrantes 4) Priapismo.
2) Colelitiasis con Colecistitis Aguda.
25) Herida Limpia.
3) Daño Hepático Crónico. 5) Retención Urinaria Aguda.
26) Herida Sucia.
27) Hernia Inguinal Atascada. 6) Tumor Renal.
28) Hiperplasia Prostática Benigna INTESTINAL:
29) Isquemia Intestinal Aguda (Síndrome 1) Apendicitis Aguda,
Mesentérico Agudo). VASCULAR:
2) Cáncer Colorectal.
30) Isquemia Crónica en Miembros
1) Aneurisma de la Aorta Abdominal.
Inferiores con Claudicación. 3) Diverticulitis No Perforada.
31) Isquemia Crítica en Miembros 2) Isquemia Crónica en Miembros
4) Diverticulitis Perforada.
Inferiores. Inferiores con Claudicación
5) Hemorragia Digestiva Baja.
32) Mordedura por Perro. Intermitente.
33) Neumotórax No Complicado. 6) Hernia Inguinal Atascada.
34) Neumotórax a Tensión. 3) Isquemia Crítica en Miembros
7) Isquemia Intestinal Aguda
35) Nódulo Mamario Benigno. Inferiores.
(Síndrome Mesentérico agudo)
36) Nódulo Pulmonar Solitario (Benigno). 4) Trombosis Venosa Profunda.
37) Nódulo Pulmonar Solitario (Ca 8) Obstrucción Intestinal Alta.
Pulmonar). 9) Obstrucción Intestinal Baja.
38) Nódulo Tiroideo Benigno.
MAMAS: MISCELANEOS:
39) Nódulo Tiroideo Maligno (Ca de
Tiroides). 1) Nódulo Mamario Benigno. 1) Evaluación Pre-operatoria.
40) Obstrucción Intestinal Alta. 2) Abdomen Agudo.
41) Obstrucción Intestinal Baja.
PANCREAS: 3) Fiebre Post-Operatoria.
42) Pancreatitis Aguda.
43) Priapismo. 4) Politraumatismo.
1) Cáncer de Páncreas.
44) Quemaduras 5) Reanimación Cardiopulmonar.
2) Pancreatitis Aguda.
45) Retención Urinaria Aguda.
6) Toxicidad Sistémica por el uso de
46) Toxicidad sistémica por anestesia local.
PIEL: Anestésico Local.
47) Trombosis Venosa Profunda.
48) Tumor de Glándula Salival. 1) Herida Limpia.
49) Tumor Renal 2) Herida Sucia.
50) Úlcera Gástrica.
3) Quemaduras.
51) Politraumatismo.
52) Paro Cardio-Respiratorio 4) Mordedura por Perro

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INTERROGATORIO REMOTO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRURGICOS HABITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • HABITOS: Preguntar x síntoma no referido en su
• CIRUGIAS:
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas. ▪ TOXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual :
▪ Complicaciones Qx
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios en el
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis)
injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere hábito intestinal. Acidez, Reflujo GE, emesis,
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). Disfagia, Llenura post-prandial,
Antecedentes G-O (solo de importancia). • ACTO ANESTESICO: Hematoquesia.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ FISICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
▪ Acto anestésico. ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
si sigue control médico y Tto regular. ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Complicaciones Edema.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento anestésicas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Tos, expectoración.
que le ha caído mal (Reacción Adversa) (Polvo, químicos, tóxicos)
▪ Micciones, características. En los hombres
▪ Hospitalizaciones previas. • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
• FAMILIARES (Heredables): conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es Eréctil.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer sólida, con todos los servicios.
▪ En Mujeres: Flujo vaginal, Dispaurenia.
(Especificar según sospecha diagnóstica).

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA:
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad y ¿en qué le puedo servir?
Paciente Femenina de 58ª de edad. Fue evaluada por Cirujano por Litiasis Biliar.
Será sometida a Colecistectomía y consulta para Evaluación Pre-Operatoria:
ENFERMEDAD ACTUAL: Acá no tiene valor este aparte. Ya se tiene el diagnóstico. Se debe hacer énfasis en el interrogatorio Remoto (Antecedentes),
y este interrogatorio a diferencia del que se desarrolla cuando se busca diagnosticar una patología se centra en determinar el riesgo quirúrgico;
Interrogatorio Remoto (Antecedentes)

GENERAL CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO HEPÁTICO NUTRICIONAL
• Edad (< o > de 70 años). • Riesgo de la cirugía per se: Alto riesgo en • Tabaquismo. • Cirrosis hepática. • Pérdida de peso (> de
cirugía Vascular, Intraperitoneal e 20% de su peso corporal
• Capacidad funcional (¿Logra caminar + de 2 • Asma, EPOC.
Intratorácica. en menos de 6 meses)
cuadras o subir un piso por la escalera?).
• Infección respiratoria reciente.
• Antecedente de CI (Angina, IM, Test de
• Alcoholismo, Tabaquismo, Drogas Ilícitas.
esfuerzo (+), revascularización coronaria). • Cirugía Intratorácica o
• Apnea obstructiva del sueño. Si tiene antecedente de IM (< o > de 3 o 6 Abdominal alta.
• Alergias. meses).
• Antecedentes anestésicos personales y • Historia de ACV.

familiares (Por hipertermia maligna). • Historia de IC.
• Antecedentes Qx. (¿Complicaciones?). • DM Insulino requiriente o insulino
• Determinar el ASA del paciente. dependiente.
• Fármacos que toma… y recomendaciones • Creatinina > de 2.

(ASA, Clopidogrel. TACO, ACO, TRH,
Corticosteroides, Hipoglicemiante Oral,
Insulina, Anticonvulsivantes).
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Femenina de 58 años de edad, Hipertensa, Diabética e Hipotiroidea, con antecedente de Infarto del Miocardio hace 3
meses tratado con Angioplastia Transluminal Percutánea e implantación de Stent Medicado en tratamiento regular con Carvedilol, Aspirina,
Clopidogrel, Enalapril y Atorvastatina. Actualmente asintomática Cardiovascular. EF: BsCsGs, Hemodinámicamente estable, buen llenado capilar.
TA=130/70mmhg, FC=60x. Cardiopulmonar normal. No edemas. LAB: Glicemia= 98 gr/dl. ECG: Infarto anteroseptal sin isquemia a distancia.
Dx: 1) Riesgo Quirúrgico Elevado.
QUE DECIRLE A LA PACIENTE?: Sra. Usted será sometida a una cirugía electiva. En los actuales momentos usted está estable y asintomática, sin
embargo usted riesgo inaceptablemente elevado para realizar la cirugía en el breve plazo que obliga a diferirla. Usted sufrió un Infarto hace menos de
6 meses y su cirugía es Intraabdominal, por lo que usted tiene un riesgo de complicaciones cardiovasculares del 40%, bajando al 6% si la misma es
realizada posterior a los 6 meses de haber ocurrido el Infarto. Además usted está tomando 2 antiagregantes plaquetarios (Aspirina y Clopidogrel) que
eleva sustancialmente el riesgo de sangrado en caso de cirugía. Estos antiagregantes deben ser tomados por al menos 12 meses para evitar que el Stent
(la mallita) que a usted le colocaron en su corazón no se trombose. Como su cirugía no es una emergencia actual, se recomienda diferirla. No obstante,
si en el periodo de espera presenta una emergencia que haga mandatorio la Colecistectomía se recomienda que se realice por Laparoscopia y se debe
mantener el tratamiento CV sin la aspirina (pero continuar con el Clopidogrel), con manejo post-operatorio en UCI. Le entregaré un informe para que
lo lleve a su cirujano explicándole su situación.
¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

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Revisión del Tema (VALORACIÓN PREOPERATORIA):

La Valoración Pre-Operatoria abarca: • ASPIRINA:
• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo GENERAL. ▪ Alto Riesgo isquémico con
• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo CARDIOVASCULAR. → No suspender la ASA
▪ Bajo Riesgo de sangrado
• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo PULMONAR. ▪ Bajo Riesgo isquémico con
• Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo HEPÁTICO. ▪ Alto Riego de Sangrado → Suspender 7-10 d antes
• Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo NUTRICIONAL. ▪ Neurocirugías
❶ Evaluación Pre-Operatoria DEL RIESGO GENERAL:

• Clopidogrel:
EL VIEJO, GORDO Y SEDENTARIO,
▪ Con Stent
FUMADOR, ALCOHOLICO Y RONCADOR,
▪ Metálico < 6 sem → No suspender Clopidogrel
toma ASA y muchos FARMACOS por temor de volverse a ▪ Medicado < 6 m
COMPLICAR CON ANESTESIA. ▪ Sin Stent o con
▪ Stent Metálico + 6 sem → Suspender 7-10 d antes
• EDAD: El riesgo de una cirugía incrementa después de los 70 años
▪ Stent Medicado + 6 m
de edad.
En paciente en tratamiento con Clopidogrel está
• CAPACIDAD FUNCIONAL: Mejor predictor pre-operatorio de riesgo
contraindicado la anestesia axial (Peridural o Raquídea).
quirúrgico: Si la capacidad funcional es < 4 METS el riesgo de la
cirugía ↑ (< 4 METS → Incapacidad de caminar 2 cuadras o de subir • Diuréticos: No darlo el día de la cirugía → Riesgo de hipovolemia
por la escalera un piso con 2 bolsas en las manos) sin sentir disnea. e Hipotensión arterial.
• TABAQUISMO: ↑ riesgo de complicaciones respiratorias y de • IECA / ARA2:
trastornos en la cicatrización de la herida quirúrgica. ▪ Tto HTA → No suspender.
• ALCOHOL: ↑ Riesgo de infecciones y complicaciones ▪ Tto solo de IC → Suspenderlo un día antes de la cirugía x
cardiorrespiratorias. riesgo de Hipotensión.
• OBESIDAD: IMC > 30 → ↑ el riesgo de TVP / EP en el PO. • TACO:
• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: Aumenta el riesgo de ▪ Cumarínicos: Suspenderlo e iniciar HBPM. Cuando el INR sea
complicaciones CV y respiratorias. < 1,5 puede ser intervenido Qx. Reiniciar TACO 24 horas post-
• ANTECEDENTES FAMILIARES O PERSONALES DE COMPLICACIONES Qx y se suspende la HBP cuando el INR sea > 2,0.
ANESTÉSICAS: ↑ riesgo de Hipertermia Maligna. ▪ Cirugía Urgente: → Vit K 2,5 – 5 mg IV stat.
• ASA del PACIENTE: Paciente en ASA > 3 tienen mayor riesgo de ▪ Cirugía semiurgente: Se puede diferir 2 días → Vit K
complicaciones durante la cirugía. 1-2 mg EV cada 12 horas x 2 días e intervenir.
ASA 1: Pt saludable. ▪ No cumarínicos: Se suspende 4 días antes. Se inicia HBPM,
ASA 2: Pt con enfermedad sistémica leve. luego de la cirugía y una vez reiniciado el TACO No-
ASA 3: Pt con Enf. Sistémica severa, sin compromiso vital. Cumarínicos, se omite la HBP.
ASA 4: Pt con Enf. Sistémica severa con compromiso vital.
• ANTICONCEPTIVOS ORALES o TRH:
ASA 5: Paciente moribundo. Cirugía mandatoria y heroica.
▪ Cirugía de alto riesgo Tromboembólico (Ortopédica, Pélvica,
• FÁRMACOS: Todo fármaco que esté tomando un paciente que
en obesas) → Suspender ACO 2-3 semanas antes.
vaya a cirugía puede suponer un riesgo. El paciente no debe tomar
▪ Cirugía de Bajo riesgo Tromboembólico → No suspender.
ningún fármaco en las 2 horas previas del acto quirúrgico:
↓ • INSULINA:
• CARDIOVASCULARES: La mayoría puede continuar a excepción ▪ Si la recibe, suspender Insulina de acción corta.
de las 2 horas previas a la cirugía. ▪ Insulina de acción intermedia o lenta: Dar 1/3 o 2/3 de la
• Los Bloqueantes Beta-Adrenérgicos no deben suspenderse dosis que venía recibiendo habitualmente.
previo a una cirugía ya que ↑ riesgo de Taquicardia e HTA. Si el ▪ Dejar una infusión continua de Sol Dextrosa 5% para evitar
paciente es portador de Cardiopatía Isquémica puede provocar Hipoglicemias por estado de ayuno. Si la cirugía se prolonga
isquemia miocárdica de rebote. Al contrario de lo anterior los más de lo esperado → Sol Dextrosa al 10% + 15 uds de
Bloqueantes B-Adrenérgico ↓ el riesgo de complicaciones CV insulina + 1 gr de Kcl, pasar por BIC 100 mL de la mezcla cada
durante el acto quirúrgico. hora.

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• HIPOGLICEMIANTE ORAL: ❸ Evaluación Pre- Operatoria del RIESGO PULMONAR:

▪ Sulfonilureas: No dar el día de la cirugía para ↓ riesgo de Aumenta el riesgo Qx: Tabaquismo (el mayor predictor),
Hipoglicemia. Asma, EPOC, Fibrosis Pulmonar, PaCO2>45 mmhg, Infección
▪ Metformina: No dar el día de la cirugía para ↓ riesgo de respiratoria reciente, Cirugía Torácica, Cirugía abdominal alta.
Hipoglicemia. Además evitar HipoTA para ↓ riesgo de Acidosis ❹ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO HEPATICO:
Láctica. Los predictores de mortalidad están estratificados por el sistema
• CORTICOSTEROIDES: de clasificación Child-Pugh.
Corteza SR No-Suprimida Corteza SR Suprimida Factores a evaluar:

• Tto con Corticoides < 3 sem (Sin •Tto > 3 sem pero a dosis altas: • Ascitis.
importar dosis) ▪ Prednisona > 20 mg / d
• Tto con Corticoides > 3 sem pero a ▪ Fluticasone > 750 mg / d • Encefalopatía Hepática
(Amoniaco > 150).
BAJAS DOSIS (Prednisona 5 mg OD) ▪ Fenotipo Cushinoide.
↓ ↓ • Bilirrubina > 2 mg / dL.
Se continúa tratamiento igual. No Reemplazar con Hidrocortisona: 100 • Albúmina < 3 gr/dL.
darlo en las 2 horas previas a la mg previo a la anestesia, luego 50mg
cirugía EV c/8 h el 1er día, y ↓ dosis a la ½ • TP > 16 seg.
cada día hasta llegar a dosis
habitual. • Presencia 1 F → Mortalidad 40%.
• Presencia 3 F → Mortalidad 85%.
• RESTO DE LOS FARMACOS:
• Presencia 4 F → Mortalidad 100%.
▪ No dar en las 2 horas previas a la cirugía.
▪ Si recibe Tramadol no dar el día de Cx. Riesgo de convulsiones. ❺ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO NUTRICIONAL:
❷ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO CV. La depleción nutricional severa se identifica por uno o más de
los siguientes:
INDICE DE RIESGO CARDIACO REVISADO
• Pérdida del 20% del peso corporal durante 6 meses
Cx Vascular, Intraperitoneal, Intratorácica 1 pt
CI: Angina, IM previo, T/E (+), Q patológicas 1 pt • Albúmina sérica <3 g / dL
Historia de ACV 1 pt • Anergia a los antígenos de la piel
Historia de IC 1 pt • Nivel de transferrina sérica <200 mg / dl
DM Insulino-Requiriente 1 pt
El riesgo operativo se multiplica significativamente en esas
Creatinina > 2,0 1 pt
circunstancias. Sorprendentemente, tan solo 4-5 días de soporte
Puntaje Riesgo
0 ptos 0,4% nutricional preoperatorio (preferiblemente a través del intestino)
1 Ptos 1% pueden marcar una gran diferencia, y de 7 a 10 días sería óptimo si
2 ptos 2,4% la cirugía puede posponerse por tanto tiempo.
Estudiar: T/E, Eco-Stress,
> 3 ptos 5,4%
INDICE DE GOLDMAN
Ingurgitación Yugular (Mejor predictor de IC)* 11 pts
IM data < 6 meses® 10 pts
Arritmia (EV > 5/min o Ritmo No-SA) 7 pts
Edad: > 70a 5 pts
Cirugía de Emergencia 4 pts
Estenosis Ao, ASA 3, Cx intraAB o IntraTx 3 pts
Puntaje Riesgo
Hasta 5 pts 1%
5-12 pts 5%
12-25 Pts 11%
> 25 ptos 22%
*PVY es el predictor más potente para IC y riesgo CV. Si la FEVI es <

35% el riesgo CV es casi prohibitivo.
® IM < 3 meses → Mortalidad = 40%
IM > 6 meses → Mortalidad = 6%

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ABDOMEN AGUDO
Ante un dolor abdominal debemos Estructurar bien el Interrogatorio. A continuación se plasma las pistas más importantes para orientar el diagnóstico.
PUEDE SER CAUSADO POR: ▪ EXAMEN FUNCIONAL:
• Perforación de víscera hueca: Repentino, constante, generalizado, con Sg de ▪ Pérdida de Peso: Pregunta Obligatoria → Descartar Neoplasia.
irritación peritoneal. Neumoperitoneo. ▪ Acidez, Reflujo GE (Ulcus Péptico).
• Obstrucción: Repentino o insidioso, Cólico, localizado, con distensión
▪ Tos, fiebre y Disnea (Neumonía Basal que se puede manifestar con dolor
abdominal, sin Sg de irritación peritoneal. Niveles HA.
• Inflamación/ Infección: Insidioso, Fiebre, leucocitosis, Migra hasta localización abdominal).
definitiva, Sg locales de irritación peritoneal. ▪ Ictericia (Enfermedad Hepatobiliar).
• Isquemia Mesentérica: Repentino, generalizado. Cardiopatía (+).
▪ Constipación (Patología de colon, si hay cambios de hábitos intestinales →
Ca de Colon).
APLICAR EL ALICCIA DDR: ▪ Artritis, Uveítis, Dermatitis Enfermedad Inflamatoria intestinal.
Aparición – Antigüedad. ▪ Disconfort Opresivo Retroesternal con el esfuerzo (Angina, IM).
Localización. ▪ Amenorrea: Embarazo Ectópico roto.
Intensidad.
▪ Síntomas Urinarios: Litiasis en vías urinarias.
Característica (Continua, cólica, Opresiva,)
Concomitantes.
Por PERFORACION DE VISCERA HUECA
Irradiación.
Clinica:
Acalmia, Factores atenuantes. • Inicio repentino.
Desencadenante. • Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad.
Duración • El paciente trata de no moverse y evita que le toquen el abdomen.

Recidiva.
• Signos de irritación peritoneal (defensa muscular, dolor ↑ con la
descompresión abdominal).
Dolor, si se acompaña de fiebre, vómitos, Sangrado digestivo, síncope o Pre-
Los signos de irritación peritoneal son menos evidentes en ancianos.
Síncope → orientan hacia una causa quirúrgica.
• Ausencia de RsHsAs.
▪ ANTECEDENTES PERSONALES: Dx:

RX Abdomen Simple de Pie:
▪ DM, HTA (Riesgo de AAA).
Neumoperitoneo (Aire subfrénico) confirma el Dx.
▪ Cardiopatía, Arritmias, Fiebre Reumática, Valvulopatías o IM (Riesgo de
Clásico: Apendicitis o Diverticulitis o Ulcus péptico perforado.
Infarto Mesentérico).
▪ Cáncer (riesgo de Mt, Obstrucción intestinal, Perforación de víscera Por OBSTRUCCION INTESTINAL
hueca). Clinica:
• Inicio repentino o insidioso.
▪ Enfermedad U-P con RGE (Riesgo de Ulcus péptico perforado).
▪ Antecedentes de enfermedad esofágica que confiera riesgo de Cáncer • Dolor tipo cólico. Es localizado y se irradia de acuerdo al sitio que lo genera.
(Acalasia, Esofagitis por álcalis). • El paciente se mueve constantemente buscando posición antálgica.
▪ Hepatopatía Crónica con Ascitis: Peritonitis Bacteriana Espontánea. • Distensión Abdominal, Emesis prolongada, puede llegar a ser fecaloidea. No
▪ Antecedentes GO: Si está en Edad Reproductiva: FUR (Embarazo Ectópico), hay signos de irritación peritoneal
Rotura de Folículo Ovárico, Cuerpo Lúteo Hemorrágico, Degeneración roja). • Presencia de RsHsAs intensos y agudos.
Alergias. Dx:
RX Abdomen Simple de Pie:
▪ ANTECEDENTES FAMILIARES (Antecedente de Cáncer en el medio familiar, en Niveles hidroaéreos. Luego TAC para confirmar Dx y posible etiología.
especial Ca de colon). Clásico: Obstrucción intestinal por Bridas, Vólvulos, Invaginación intestinal o
hernia atascada.
▪ HÁBITOS:
▪ Alcohol (Pancreatitis), OBSTRUCCION NO INTESTINAL que cursan con Dolor Abdominal tipo Cólico:
▪ Colelitiasis.
▪ Tabaquismo (Cantidad y tiempo) (Ateromatosis mesentérica y mayor
▪ Litiasis en vías Urinarias.
riesgo de FA → Isquemia mesentérica. Mayor Riesgo de IM, el IM inferior-
Posterior da Epigastralgia). DOLOR ABDOMINAL POR INFLAMACION:
Clinica:
• Inicio Gradual y lento (se instala en 6-12 horas).
▪ TRATAMIENTO QUE TOMA:
• Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad comienza
▪ Aines, ASA, Corticoesteroides (Ulcus Péptico).
como mal definido y eventualmente se localiza en el sitio de la patología y a
▪ TACO (Indica que tiene riesgo de enfermedad embólica y por ende de menudo tiene patrones de radiación típicos.
isquemia mesentérica. Riesgo de sangrado y hematoma intraperitoneal o
• Hay hallazgos físicos de irritación peritoneal en el área afectada, y (a excepción
retroperitoneal). de pancreatitis) signos sistémicos como fiebre y leucocitosis.
▪ Estrógenos: Riesgo de colecistitis x espasmos del esfínter de Oddi. Clásico: Apendicitis, Diverticulitis o Anexitis.

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OTROS: Manejo del DOLOR ABDOMINAL:

• Dolor abdominal severo constante con sangre en la luz intestinal, en paciente MANEJO INICIAL:
 Control de signos vitales
portadores de Fibrilación Auricular o con antecedente de Infarto del miocardio,
 Dieta absoluta.
debe hacer sospecha Isquemia Mesentérica. También en paciente en shock que  Toma de muestra de sangre para analítica.
hacen dolor abdominal.  Petición básica: Hematología y bioquímica elemental.
 Si sospecha de pancreatitis: amilasa + lipasa.
 Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB.
La isquemia mesentérica es la única patología que combina dolor abdominal
 Si sospecha de isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, hernia o
con sangre en la luz intestinal. eventración incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de
gravedad: gasometría arterial y venosa.
• Paciente con dolor abdominal leve, difuso, con ASCITIS, con fiebre y  Sí ictericia, coluria, acolia, o hepatopatía: perfil hepático.
Leucocitosis debe hacer sospechar una PERITONITIS BACTERIANA  Sí traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirúrgico: Tipiaje
 Establecer vía de perfusión venosa. En enfermos que nos impresionan de
ESPONTÁNEA.
gravedad se aseguran dos vías venosas para reposición hidroelectrolítica.
Clásico: Pacientes con Ci. Hepática y en niños con Síndrome Nefrótico.  Posteriormente si es posible se colocará catéter venoso central en caso de
ser necesario.
 Aporte de líquidos para tratar la caída de TA: fisiológica, Ringer lactato, o
• El tratamiento para un abdomen agudo generalizado suele ser la laparotomía 0,9%. Si hay shock hipovolémico por hemorragia considerar transfusión de
exploradora, sin necesidad de tener un diagnóstico específico sobre la naturaleza emergencia.
exacta del proceso. Sin embargo antes de proceder a cualquier intervención  Mejorar la ventilación aportando oxígeno con mascarilla.
 Colocar sonda nasogástrica en sospecha de perforación víscera hueca,
quirúrgica se debe descartar enfermedades que pueden provocar dolor abdominal pancreatitis u obstrucción intestinal.
agudo cuyo tratamiento es médico:  Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (obteniendo además
▪ Peritonitis Bacteriana Espontánea (Sospecha en paciente con Ascitis). sistemático de orina).
 Administrar analgésicos en pacientes con dolor FII y FID posterior a
▪ Isquemia Miocárdica (Realizar ECG).
valoración por cirujano para asegurar diagnóstico y tomar decisión
▪ Neumonía basal (Realizar RX Tórax). terapéutica.
▪ Embolismo Pulmonar (Sospechar en paciente inmovilizado o con TVP).
PARACLÍNICOS SEGÚN SOSPECHA:
▪ Pancreatitis Aguda (Sospechar en alcohólicos con dolor abdominal agudo
 Hemograma, Glicemia, úrea, creatinina, VSG, PCR, Tipiaje, Perfil hepático,
en abdomen alto. Realizar Amilasas y Lipasas séricas). LDH.
▪ Urolitiasis (realizar TAC Abdominal sin contraste)  Lipasas. Amilasa > 300 UI es sugestiva de pancreatitis aguda. (ojo se eleva
en ulcera péptica, colecistitis, obstrucción intestinal)
 Examen simple de orina → CAUSAS URINARIAS
SIGNOS CLÍNICOS IMPORTANTES QUE PUEDEN APARECER EN EL EXAMEN
 Gases arteriales → sospecha de procesos neumónicos
FISICO:
 CPK y Troponina → sospecha de infarto de cara diafragmática (+
• Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión brusca de la pared abdominal, en
electrocardiograma)
la fosa iliaca derecha → Apendicitis Aguda.
 PRUEBA DE EMBARAZO: mujeres jóvenes, sexualmente activas.
• Signo del obturador: Dolor intenso al flexionar muslo derecho sobre la pelvis y
la pierna sobre el muslo rotando hacia la línea media → Apendicitis Aguda
Pelviana. IMÁGENES:
● Rx de tórax PA de pie: evaluar neumoperitoneo. (Síndrome de Chilaiditi:
• Signo del psoas: Dolor al abducir y extender el miembro derecho → Apendicitis puede confundirse con neumoperitoneo cuando el ángulo hepático del colon
Aguda. se interpone entre el hígado y el diafragma).
• Signo de Rove: Epigastralgia antes de que el dolor se establezca en FID →
Apendicitis Aguda. ● Rx de abdomen
▪ DE PIE: Niveles HA.
• Signo de Rovsing: Al comprimr la FII, despierta dolor en la derecha, por la
▪ PA de pie (niveles hidroaéreos)
distensión gaseosa del ciego inflamado → Apendicitis Aguda.
▪ Borramiento de los psoas → abscesos, apendicitis retrosecales, hematoma.
• Signo de Cullen: Oscurecimiento de la piel de la región periumbilical → ▪ Patrón Aéreo → Asa centinela: asa dilatada a consecuencia de un íleo
Pancreatitis Hemorrágica. segmentario en la proximidad del proceso inflamatorio.
▪ Neumobilia (aire en la vesícula)
• Signo de Grey Turner: Igual al signo de Cullen pero descrito en los flancos →
▪ Neumatosis (aire en la pared intestinal)
Pancreatitis Hemorrágica.
• Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez hepática por interposición ● Colon por enema en caso de sospecha de obstrucción intestinal (NO SI SE
del colon. Se puede ver en casos de pancreatitis, y clínicamente es similar al de SOSPECHA PERFORACIÓN).
Jobert, que es la presencia de neumoperitoneo en el ángulo hepático.
• Signo de Murphy: Se palpa profundamente el HD y se le solicita al paciente que ● Ecosonograma abdominal (evaluar vías hepática, biliares y ginecológico).
inspire, se produce un cese del proceso inspiratorio por el dolor → Colecistitis ● TAC de abdomen: en trauma abdominal cerrado.
Aguda. ● Endoscopia digestiva: alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnóstico y
puede ayudar a decidir una conducta quirúrgica de urgencia si se aprecia
• Signo de Kehr: dolor en hombro izquierdo cuando se palpa hemiabdomen
complicación del cuadro original, ejemplo: úlcera gastroduodenal perforada,
superior característico de ruptura esplénica, hemoperitoneo o absceso
divertículo roto
subfrénico.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ABSCESO PERIANAL:
▪ Paciente masculino de 58 años de edad consulta por clínica de 4 días de evolución dado por dolor intenso en región anal acompaño de fiebre,
ENFERMEDAD ACTUAL: Se debe agotar el síntoma ALICCIA DDR. Dígame, ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Qué intensidad en la escala del 1 al 10? ¿El dolor es continuo o intermitente? ¿De qué se acompaña?
¿Sangrado? ¿Prurito anal? ¿Ha notado que le exacerba el dolor y si logra acalmia con alguna medida? ¿Se exacerba con la tos o al pujar? ¿Ha sentido
alguna masa en la región perianal? ¿Sufre de constipación? ¿Ha tenido cambios en el hábito intestinal? ¿Cuándo va a defecar dura mucho tiempo
sentado en el baño? ¿Cuantas veces a la semana usted defeca? ¿Come mucha carnes rojas, poca fibra (frutas, vegetales)? ¿Ha presentado anorexia,
pérdida de peso?
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES A. QUIRÚRGICOS HÁBITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en su
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES, Asma, ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
▪ Cirugías previas.
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, del colon. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación).
(HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces,
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere ▪ Epigastralgia, acidez, reflujo GE.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
Antecedentes G-O (solo de importancia). • ACTO ANESTÉSICO: Edema.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
▪ Acto anestésico. ▪ Tos, expectoración.
▪ Complicaciones
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ Micciones, características. En los hombres
anestésicas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
que le ha caído mal (Reacción Adversa) → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
(Polvo, químicos, tóxicos)
Eréctil.
▪ Hospitalizaciones previas. • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
• FAMILIARES (Heredables): conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
en el medio familiar directo.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 58 años de edad consulta por clínica de 4 días de evolución dado por dolor intenso, constante,
punzante en región anal, que aumenta al sentarse, deambular, toser o estornudar (maniobras de Valsalva), sin relación con la Defecación. Se acompaña
de fiebre y malestar general. Al examen se observa aumento de volumen sensible, fluctuante, con escaso eritema.
. EF: Al examen se observa aumento de volumen sensible, fluctuante, con escaso eritema. Paciente estable, hidratada. TA=115/70mmhg FC=85x’
Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación. No se palpa masa. TACTO RECTAL: Esfínter hipotónico, dolor en el
conducto anal y parte baja del recto. Se palpa abombamiento.
Dx: 1) Absceso Perianal.
Hay que explicarle a la paciente el tratamiento.
Tratamiento:
▪ Drenaje Quirúrgico en CRUZ sin cerrar . No requiere ATB a menos que sea un Absceso Pelvisrectal o tenga una condición de inmunodepresión.
▪ ATB (Ciprofloxacina o Ceftriaxona + Metronidazol x 7 días contados después del drenaje)… ¿En Quienes?
• Infección Extensa.
• Pacientes con Valvulopatías cardiacas (para evitar EB).
• Pacientes con prótesis óseas (para evitar Osteomielitis).
• Inmunosuprimidos (SIDA, HIV (+), Asplenia, Hipoesplenia, Leucémicos, Linfomas, Tratamiento con Corticosteroides o inmunosupresores).
En ellos la infección puede evolucionar hacia Founier.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (ABSCESO PERIANAL):
ABSCESO PERIANAL: Se debe tomar en cuenta que un Absceso Perianal puede provocar
una FISTULA PERIANAL
Absceso perianal: Idiopático x obstrucción de una glándula rectal y
se infectan = absceso. Pueden fistulizarse.
FISTULA PERIANAL:
DX: Absceso perianal: Es Clínico. Empieza con un absceso Perianal que fue drenado. Días después
consulta por drenaje espontáneo de líquido a través del Glúteo. El
Tto:
examen físico muestra una abertura (o aberturas) lateral al ano. Un
▪ Drenaje Quirúrgico en CRUZ sin cerrar. No requiere ATB a
cordón puede palparse. Al presionar drena. Se debe descartar Tumor.
menos que tenga algunas de las condiciones abajo enumeradas.
El tratamiento es la FISTULECTOMÍA
▪ ATB (Ciprofloxacina o Ceftriaxona + Metronidazol x 7 días

contados después del drenaje)… ¿En Quienes?
• Infección Extensa (Absceso Pelvisrectal).
• Pacientes con Valvulopatías cardiacas (para evitar EB).
• Pacientes con prótesis óseas (para evitar Osteomielitis).
• Inmunosuprimidos (SIDA, HIV (+), Asplenia, Hipoesplenia,
Leucémicos, Linfomas, Tratamiento con Corticosteroides o
inmunosupresores). En ellos la infección puede evolucionar
hacia Founier.

Cardiólogo
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ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL:

▪ Paciente Masculino de 68 años de edad, consulta por venir sintiendo desde hace 1 mes “Palpitaciones en la Guatita”.
Acudió al SAPU y es visto por medicina general quien solicita US Abdominal. Trae los resultados.
ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿Ha sentido dolor abdominal? ¿Si ha sentido dolor se irradia hacia la espalda, o hacia los miembros inferiores? ¿Las
palpitaciones se intensifican con los esfuerzos? ¿Anorexia, pérdida de peso, Dolor torácico?
• PERSONALES: • CIRUGIAS: • HABITOS: Preguntar x síntoma no referido en su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual :
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). (HTA, Sangrado ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios en el
▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces,
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) injustificado). hábito intestinal. Acidez, Reflujo GE, emesis,
grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Acto anestésico. ▪ FISICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
si sigue control médico y Tto regular. ▪ Complicaciones ejercicio al aire libre usa protector solar.
Edema.
anestésicas.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Tos, expectoración.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 68 años de edad, HIPERTENSO y DIABETICO tipo 2 ,
en tratamiento irregular. Refiere que no toma el tratamiento desde hace 2 meses, y asegura que “no lo ha
necesitado” ya que se ha sentido bien. Es Sedentario y FUMADOR de cerca de 10 cigarrillos por día. Refiere
que las palpitaciones se hacen más intensas cuando realiza un esfuerzo físico. Niega dolor abdominal y
niega síntomas gastrointestinales. Acudió al SAPU por presión de su esposa quien le ha puesto la mano en
la “guata” y ha sentido las palpitaciones. EF: Paciente estable. TA=180/120mmhg FC=85x’.
Cardiopulmonar: Aumento del tono del 2R Aórtico. Soplo eyectivo 2/6 en foco aórtico. Pulmonar normal.
Abdomen blando depresible, no doloroso, se palpa tumoración pulsátil sacular medio-abdominal. En
Miembros inferiores no hay edema y la amplitud de los pulsos arteriales está ligeramente disminuidos.
LAB: Hb=13gr/dl Hcto=39% Cta=7.200 Blancos. Seg=68% Glicemia=256gr/dl. CT=245mg/dl
TG=220mg/dl. Úrea=62 Creat=1,8.
US ABDOMINAL: Aneurisma Sacular No Accidentado de la Aorta Abdominal Infrarrenal. Diámetro del saco
aneurismático=4,2 cm. Paredes de la aorta calcificadas. Presencia de placas de ateroma no significativas.
Dx: 1) Aneurisma de la Aorta Abdominal Infrarrenal No accidentado.

EXPLICAR AL PACIENTE: Estimado, las palpitaciones son debido a dilatación de la principal arterial que pasa por el abdomen, se llama ANEURISMA DE
LA AORTA ABDOMINAL. Usted tiene los 2 factores de riesgo más importante para su desarrollo y progreso como son la Hipertensión Arterial y el
Tabaquismo. Ha sido un error no cumplir el tratamiento antihipertensivo y para la diabetes en forma regular. La úrea y Creatinina están elevadas, lo
cual indica que hay cierto grado de Insuficiencia Renal inducido por la HTA y la Diabetes No Controlada. Además tiene elevado los niveles de
colesterol y triglicéridos.
CONDUCTA:
1) CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL. Iniciaré con Bloqueante Beta-Adrenérgico y un Antagonista de los Receptores de Angiotensina.
Con el Bloq Beta busco bajar el doble producto (TA x FC) y así disminuir la fuerza de choque de la sangre sobre las paredes del
aneurisma. Esta medida enlentece la progresión y disminuye el riesgo de rotura. Con el ARA2 busco detener o enlentecer la
progresión del daño renal.
2) DEBE DEJAR DE FUMAR.
3) Debe CONTROLAR EL COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS , en especial el Colesterol. Iniciaré con una Estatina.
4) Hay que CONTROLAR LA GLICEMIA , iniciaré con Metformina.
5) Solicitaré una Angio TAC de la Aorta Abdominal para caracterizar mejor la lesión vascular
6) Lo DERIVARÉ para su seguimiento por CARDIOLOGIA, CIRUGIA VASCULAR y NEFROLOGIA.

Si Dr.
.- ¿No es mejor operar eso de una vez?
.- No. En este momento es mayor el riesgo de la cirugía que el no operarlo. Se operan cuando el Aneurisma mide en Hombres más de 5,5 cm
de diámetro, momento en que el riesgo quirúrgico es menor al riesgo de no realizar la cirugía.
Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL):
• Se considera AAA cuando el diámetro transverso medido por TRATAMIENTO MEDICO:

Ultrasonido de la En el manejo médico se debe hacer énfasis en el control de la Tensión
AA es > de 3 cm Arterial y atacar los Factores de Riesgo:
• Más frecuente en hombres que en mujeres. • 1º Elección → Bloqueantes B-Adrenérgicos. Los BB reducen la fuerza
• El principal factor de riesgo para AAA es la Aterosclerosis, EN de choque de la sangre sobre las paredes de la Aorta, lo cual es de gran
ESPECIAL EN PACIENTES FUMADORES. importancia en paciente con Síndrome de Marfan.
• Los pacientes con vasculitis, Marfan y Ehlers Danlos también tiene • 2º Elección → IECA o ARA2.
elevado riesgo. La tensión arterial debe ser bajada lo más baja posible que tolere el
• 25% de los pacientes con AAA tiene in familiar afectado con la misma paciente.
enfermedad. • Dejar de Fumar
Clínica: • Estatinas.
En la mayoría de los casos el Aneurisma aórtico es asintomático, y el
hallazgo es INCIDENTAL.
• Livedo Reticularis con cianosis en Dedos de los pies a pesar de tener

SEGUIMIENTO:
pulsos arteriales palpable.
• AAA < 4 cm (3 - 4 cm), seguimiento cada 2-3 años.
• HTA.
• AAA > 4 cm (4 - 5,5 cm) seguimiento cada 6-12 meses.
• Insuficiencia Renal.
• ↑ de la VSG y Eosinofilia.
Cirugía o Reparación Endovascular cuando:
Síntomas x Disección o Accidente del Aneurisma: • AAA es :
• Dolor abdominal, el cual pudiera ser inicialmente vago, luego se > 5,5 cm en Hombres y
puede hacer intenso, irradiación Lumbar con migración en sentido > 5 cm en mujeres
caudal.
• Palpación de masa abdominal pulsátil, sensible y dolorosa. Puede
haber soplo abdominal por placas de ateroma. Cuando el AAA es mayor de 5,5 mm hay un alto riesgo de rotura
del AAA, y el riesgo quirúrgico cuando se opera un AAA roto es 13
Clínica: veces mayor que cuando la cirugía es electiva.
Se diagnostica por US Abdominal, pero el Gold Estándar para
caracterizar mejor la lesión es la Angio TAC. REPARACION ENDOVASCULAR vs CIRUGIA:
1ERA Elección: CIRUGIA. Confiere menor riesgo de complicaciones

DIMENSIONES DEL ANEURISMA Y COMPLICACIONES: posteriores, como el elevado riesgo de fuga de sangre en los
Al igual que el AAT, el riesgo de Disección y Rotura del Aneurisma es procedimientos endovasculares.
directamente proporcional a sus dimensiones. El riesgo de rotura se
duplica por cada cm adicional que mida el AAA.
REPARACION ENDOVASCULAR: Se debe limitar a paciente ancianos de
El riesgo anual de ruptura es: muy alto riesgo quirúrgico.
AAA < 4cm Riesgo de rotura < 2,5%.

AAA 5cm Riesgo de rotura 5%.
AAA 6cm Riesgo de rotura 10%
AAA 7cm Riesgo de rotura 20%.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
APENDICITIS AGUDA:
Paciente Femenina de 19 años de edad consulta por cuadro clínico de 12 horas de evolución caracterizado por DOLOR ABDOMINAL.
El dolor comenzó hace 12 horas a las 5am, mientras dormía. La despertó. Dolor en FID al consultar.
ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR . ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció, en forma súbita
o insidiosamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna
parte: la espalda, región inguinal? ¿De qué se acompaña, fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal, pérdida del apetito? ¿Flujo vaginal,
Dispaurenia? ¿Ha identificado algo que calme el dolor? ¿Defecación con sangre? ¿Cambio en el hábito intestinal?
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS:
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos Preguntar x síntoma no referido en su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. motivo de consulta e importante según su
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). Enfermedad Actual:
Antecedentes de cálculos en vías urinarias. injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ Acides, reflujo Gastroesofágico, disfagia,
fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales).
Llenura post-pandrial?
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual (Hay cuadros ginecológicos as • ACTO ANESTÉSICO:
mitad del ciclo menstrual que pueden dar clínica parecida a ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
▪ Acto anestésico. ▪Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
una apendicitis (Rotura de un folículo Ovárico) Tto ejercicio al aire libre usa protector solar.
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). anestésicas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Tos, expectoración.
si sigue control médico y Tto regular. ▪ Micciones, características. En los hombres
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
que le ha caído mal (Reacción Adversa) Eréctil.
sólida, con todos los servicios.
▪ Hospitalizaciones previas.
• FAMILIARES (Heredables):
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer
(Cáncer gástrico en familiares directos, cáncer de colon,
Especificar según sospecha diagnóstica).
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Dolor de aparición insidiosa que se intensificó rápidamente llegando a 8 en la escala de 10, constante, Localizado
inicialmente en Epigastrio posteriormente en FID , precedido de Anorexia y luego acompañado de fiebre, náuseas y vómitos. Se intensifica con la tos
y calma parcialmente con Antiespasmódico. EF: Palidez CM, Fascie álgida. Abdomen con defensa 2/4, con Blumberg (+) en FID. Rosving (+), Punto de
Mac Burney (+). TA=100/55mmhg, Taquicárdica; FC=110x’, Taquipneica; FR=2x’ con SaO2 de 98%. Pulmonar normal. Abdomen con resistencia,
Blumberg Positivo y RsHsAs disminuidos.
Dx: 1) Apendicitis Aguda.
EXPLICAR AL PACIENTE: Explicarle que cursa con probable Apendicitis Aguda, enfermedad que obliga a cirugía de emergencia. El diagnóstico
es clínico, no requiere estudio adicional. Informarle que se debe solicitar algunos exámenes de laboratorio: Hemograma (Leucocitosis con
desviación a la izquierda y células inmaduras). Reactantes de fase aguda (VSG, PCR). Si está sexualmente activa se impone Prueba de Embarazo
(Embarazo Ectópico), Y se debe solicitar Examen de Orina (ITU). Si hay dudas se puede solicitar US Abdominal. Una vez confirmado el Diagnóstico se
debe informar a la paciente la necesidad de DERIVARLA con el Cirujano para una Cirugía de urgencia.
MANEJO:
1) Dejar a la paciente en Dieta CERO.
2) Hidratación parenteral con SF.
3) Bajar la fiebre con paracetamol.
4) Antieméticos.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (APENDICITIS AGUDA):

ESTADIOS DE LA APENDICITIS
1º Congestiva o Catarral:
▪ Primera fase → apéndice esta obstruido y edematizado.
2º Flegmonosa o Supurativa:
▪ Mayor edema de la pared, puede haber fibrina en la serosa del apéndice.
No hay compromiso de la muscular.
▪ Líquido peritoneal transparente o turbio.
▪ Inicia la invasión bacteriana (mayormente Gram (+), Gram (-), Anaerobios)
→ E. coli, Estreptococo.
3º Gangrenosa:
▪ Áreas de necrosis con áreas violáceas y negruzcas.
▪ Capa muscular comprometida → Necrótica.
▪ Microperforaciones con escape de líquido intestinall purulento y bacterias
al espacio peritoneal.
▪ Bacteria predominante → Bacteroides Fragilis (Gram (-))
Dx: 4º Perforada:
• Clínica: (80% de sensibilidad). Clásico → Epigastralgia o dolor periumbilical, ▪ Salida franca de material purulento a la cavidad.
fiebre y anorexia. Hemograma: Leucocitosis. En pocas horas el dolor “migra”
hacia la fosa iliaca derecha. Solo el 20% DLC se inicia con dolor en FID.
● Triada de Murphy: dolor abdominal, (náuseas y vómitos) y fiebre.
● Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en FID, defensa muscular
en FID y dolor provocado en FID.
● Signo de Blumberg (Dolor descompresión brusca de la FID. El dolor es
mayor al descomprimir que el que se origina al comprimir… DOLOR
DESCOMPRESION > COMPRESION).
● Punto de Mac Burney: palpación dolorosa en la unión del 1/3 medio
con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta
ilíaca derecha.
● Signo de Rosving: dolor en la FID al comprimir la FII.
● Signo de Mussy: dolor a la descompresión en cualquier parte del
abdomen, signo de perforación
• Exámenes de apoyo → Eco.
Tto:
1º Apendicectomía. De elección por laparoscopia. ❺.- PLASTRON APENDICULAR:
2º Antibioticoterapia: ❶ En pacientes en fase GANGRENOSA O PLASTRON → Es una masa o bloque de carácter inflamatorio, formado
PERFORADA, ❷ pacientes con peritonitis, ❸ En menores de 5 años con por el adosamiento de varias vísceras entre sí para contener un proceso
inflamatorio no tratado oportunamente. Es así como puede haber Plastrón
leucocitosis mayor a 15.000, y ❹ siempre que la evolución sea mayor a 24
Diverticular (consecuencia de una Diverticulitis), Plastrón Apendicular
horas. (consecuencia de una Apendicitis), etc.
• Clindamicina 600mg + amikacina 1 g o
• Metronidazol 500mg + Ceftriaxona 1g PLASTRON APENDICULAR → Cuadro sub-agudo. Una Apendicitis no tratada
oportunamente se perfora, las asas intestinales con Epiplón reaccionan para
• Ampicilina-Sulbactan
CONTENER y evitar una Peritonitis y se agrupan alrededor del Apéndice
• Cefazolina + Metronidazol Vermiforme. Esto se logra sólo en el 10% DLC. En el otro 90% cuando el
• Metronidazol 500mg + Gentamicina 80mg Apéndice se perfora provoca Peritonitis.
Comentario: Clínica: Palpación de una masa o empastamiento firme, irregular y doloroso en
FID, que se presenta 5-10 días después del cuadro agudo.
1º Ante toda sospecha de Apendicitis en mujer en edad fértil y sexualmente
activa, antes de ser llevada a Quirófano se impone una evaluación Dx: TAC. Es mejor que el Eco. Hacer el Eco provoca dolor y no suele verse bien,
perdiendo su Sensibilidad Diagnóstica.
ginecológica con Eco transvaginal agregado y una prueba de embarazo para
Tto: No existe un consenso de la mejor forma de manejo del Plastrón
descartar: 1.- Anexitis derecha. 2.- Embarazo ectópico.
Apendicular. La mayoría optan por Enfriar el cuadro con ATB (Ceftriaxona-
2º Se impone también un examen de orina para descartar ITU. Metronidazol) x 1 mes, y luego evalúan si operar a los 3-6 meses con
laparotomía para extraer las adherencias.
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CÁNCER COLORECTAL:
▪ Paciente Masculino de 52 años de edad quien consulta por clínica dado por SANGRADO asociado al acto defecatorio.
ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame ¿Desde cuándo vine presentando ese sangrado? ¿ De qué color es la sangre : Rojo rutilante, color violeta o color
negruzco? ¿Ha observado que la sangre está alrededor de las heces o el sangrado lo presenta después de defecar? ¿Coágulos? ¿El sangrado es
esporádico o lo observa en cada defecación? ¿Está tomando alguno medicamento como Aspirina, Clopidogrel o TACO, Esteroides? ¿Padece usted de
algún trastorno de la coagulación? ¿De qué se acompaña: dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, disminución del calibre de las heces (heces
en cinta), Pérdida de peso (Cuántos Kg ha perdido y en qué tiempo?, palidez, debilidad generalizada? (Si refiere dolor abdominal agotar el síntoma
con ALICCIA DDR?
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Antecedentes de Pólipos en el colon. Enfermedad
(HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces, ▪ Signos y síntomas hepático (el hígado es el
autoinmune con artralgias (descartando Enfermedad injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere principal sitio de Mt del Ca de cólon).
Inflamatoria Intestinal) Cáncer. Discrasia sanguínea
(trastornos de la coagulación).
• ACTO ANESTÉSICO: ▪ Epigastralgia, acidez, reflujo GE.
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. ejercicio al aire libre usa protector solar.
Antecedentes G-O (solo de importancia). anestésicas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Tos, expectoración.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato (Polvo, químicos, tóxicos)
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento
conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es Eréctil.
que le ha caído mal (Reacción Adversa)
▪ Hospitalizaciones previas. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal, Dispaurenia.
(Antec familiar de Ca de colon).
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente empezó a notar heces con hilos de sangre, al cual no le dio importancia. Que ha perdido cerca de 15 kg de peso
en 3 meses, sin dieta planificada, y se sentía feliz, porque como es obeso, deseaba bajar de peso desde hace tiempo. Refiere que defecaba una vez al
día hasta hace 2 meses cuando empezó a notar que defeca en número de 2 semanales. Desde hace esos 2 mes ha notado que el calibre de sus
defecaciones es menor y en ocasiones aplanadas. No ha tenido fiebre. Hace 3 semanas presentó distensión abdominal transitoria que mejoró con un
“digestivo”. El dolor abdominal Aparición: hace 3 semanas, Localización difusa de Intensidad moderada, Características: Cólico, Irradiación hacia la
región sacrocoxígea, Acalmia con antiespasmódico, El dolor cuando alivia espontáneamente dura cerca de 45 minutos y recidiva cuando come. En sus
antecedentes familiares refiere que 2 hermanos de su papa fallecieron de Ca de colon pero su papa falleció en un accidente vial a la edad de 45 años.
Su madre es aparentemente sana. EF: Paciente con compromiso de su estado general, palidez CM, deshidratación leve. TA=110/60mmhg FC=90x’.
Cardiopulmonar normal. Abdomen distendido, se palpa masa en hemiabdomen izquierdo bajo. TACTO RECTAL: Ampolla llena, con presencia de sangre
roja rutilante.
Dx: 1) Cáncer Colorectal.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico orienta hacia un posible cáncer en el Colon y Recto. Debido a que el probable tumo está sangrando
lo voy a dejar en observación para solicitar algunos exámenes de laboratorio y voy a solicitar interconsulta con Gastroenterología para que
se inicien los estudios pertinentes. Por ahora voy a hidratarlo con solución fisiológica. No se preocupe vamos a actuar con l a mayor
celeridad posible y haremos todos lo que tengamos a manos para que usted cuente con el tratamiento más apropiado.
CONDUCTA:
1) Estudio inicial… 1º Rx abdomen Simple de pie.
2) 2º Ultrasonido Abdominal (Opcional).
3) 3º Colonoscopia. Si se demuestra Tumoración en cólon solicitar
4) 4º TAC Toraco-Abdominal y RMN pélvica para Etapificar (La RMN se pide para despistaje de ganglios peritumorales tomados).
5) Complementarios: hemograma (anemia ferropriva; Microcítica - Hipocrómica, ↓ de reticulocitos, leucopenia o Trombocitosis. LDH:
marcador tumoral inespecífico. Perfil hepático: FA, GOT, GPT, BT y BD (principal sitio de metástasis). Antígeno
Carcinoembrionario. El ACE servirá luego para el seguimiento.
*El cáncer de colon que da heces acintadas es el cáncer de colon izquierdo y el de Recto.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (CÁNCER COLORECTAL):
+%:
1º Adenocarcinoma Tubular.
• Está asociado con alto consumo de carnes rojas y bajo consumo de

Fibras.
Factores de Riesgo:
• Síndrome de Poliposis Familiar.
• Síndrome de Ca familiar.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
Dx:
▪ Dx → Colonoscopia + Bx.
▪ Etapifico → TAC Tórax y Abdomen.
COLON DERECHO COLON IZQUIERDO. RECTO
▪ Masa palpable y dolor ▪ Dolor hemiabdomen ▪ Dolor, pujo y

permanente en FID. izquierdo. tenesmo. Manejo:
▪ Localizado → Cirugía (Hemicolectomía) + Qt si hay compromiso
▪ Obstrucción intestinal ▪ Obstrucción
▪ Diarrea crónica. baja. intestinal baja. Ganglionar (Responden bien a la Qt).
▪ CEG + Pérdida de ▪ No hay pérdida de peso. ▪ No hay pérdida de ▪ Metastásico → Cirugía Paliativa (si no se opera se obstruye) + Qt.
peso. ▪ Hematoquesia. Peso.
Quimioterápicos: Recomendado solo en estadio 3:
▪ Proctorragia.
▪ Hemorragia oculta + ▪ Heces acintadas. ▪ Oxaliplatin. ▪ 5-Fluoracilo. ▪ Leucovorin.
anemia ferropriva. ▪ Heces acintadas.
Mt: +% → Cerebro, Pulmón, Hígado, Peritoneo y adenopatías. Al Ca Rectal igual y se agrega Rt.
Comentario: Sospecha de Ca colorectal SIEMPRE → TACTO RECTAL.
Cáncer de colon que da heces acintadas

↓
Cáncer de colon izquierdo y el de Recto .
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE y TRATAMIENTO MULTIMODAL:

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: (también llamada preoperatoria o primaria): Consiste en el tratamiento que se administra como primer paso para
reducir el tamaño del tumor antes del tratamiento principal que generalmente consiste en cirugía. Entre los ejemplos de terapia adyuvante están la
quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal. Esto está en contraste con la quimioterapia adyuvante, que es el tratamiento farmacológico
después de la cirugía. Para el caso particular del Cáncer de colon y Recto se aplica Quimioterapia.
TERAPIA MULTIMODAL: Terapia que combina más de un método de tratamiento. También se llama terapia combinada y tratamiento multimodal.
Consiste en el empleo de varios tipos de modalidades para la terapia. En el caso del Cáncer del Cólon Cirugía + Quimioterapia. En el caso del Cáncer del
Recto incluye Cirugía, Quimioterapia y Radioterapia.
En algunos casos, un tumor metastásico puede aparecer en el hígado cuando el tumor principal todavía está limitado al recto y a los ganglios
linfáticos cercanos. En ese caso, es posible que el médico te recomiende que te sometas a una cirugía para extirpar tanto el tumor principal como el
tumor hepático en la misma operación.
En otros casos, el tumor principal puede haberse diseminado a los órganos cercanos al recto, como el útero y los ovarios, antes de que la
metástasis hepática aparezca. En estos casos, también podría ser posible realizar una cirugía compleja y una reconstrucción de las estructuras pélvicas.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
DISFAGIA – CÁNCER DE ESOFAGO

▪ Paciente masculino de 59 años de edad consulta por Dificultad para tragar y pérdida de Peso.
ENFERMEDAD ACTUAL: ¿Desde cuanto viene presentando dificultad para tragar? ¿La disfagia es constante o intermitente? ¿Tiene dificultad con los
alimentos sólidos o con los líquidos, o ambos? ¿Ha sido progresivo, es decir primero a lo sólido, luego a lo blando y líquido? ¿De qué se acompaña,
náuseas, vómitos, pirosis, reflujo, evacuaciones negruzcas, hipersalivación, todo lo que come lo vomita (intolerancia oral), llenura post-pandrial? ¿Ha
perdido peso, cuantos y en cuánto tiempo? ¿Ha perdido el apetito o aun lo conserva? ¿Ha presentado vómito de alimentos ingeridos en días
pasados? ¿Dolor articular, cambio en la coloración de los dedos cuando lo expone a agua fría?.

▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ TOXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación).
(HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal. Llenura
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere post-prandial, Hematoquesia.
Antecedentes G-O (solo de importancia). • ACTO ANESTESICO: Edema.
▪ Complicaciones
Eréctil.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Hipertenso y Diabético en tratamiento con Losartan y Metformina. Fumador de cerca de 20 cigarrillos por día
desde hace 35 años. Refiere Dificultad para tragar desde hace aproximadamente 2 meses. Ha sido progresiva. Inicialmente para los sólidos y
últimamente para los alimentos blandos y líquidos. Se ha acompañado de pérdida de aproximadamente 20 kg de peso en 2 meses. Ha observado
evacuaciones melénicas en 2 oportunidades. Hace 1 semana presentó intolerancia oral, incluso para los líquidos. Niega vómito de alimentos ingeridos
en días pasados. Refiere que “siempre ha sufrido de acidez con reflujo”. Niega artralgias. Niega Raynaud. EF: Palidez CM, con compromiso del estado
general. Signos de deshidratación moderada. Abdomen blando depresible no doloroso. No se palpa masa. Tacto Rectal: Ampolla rectal vacía.
Dx: 1) Carcinoma Esofágico.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico de Disfagia progresiva y Pérdida de Peso obliga a descartar la presencia de algún tumor esofágico.
Mi primera sospecha diagnóstico es que podría tratarse de un carcinoma esofágico. El hábito al cigarrillo es un factor de riesgo de cáncer
esofágico (Debe dejar de fumar). Además refiere que desde hace muchos años usted viene presentando acidez con reflujo. Esto puede
condicionar cambios en el esófago con elevado riesgo de desarrollas cáncer.
PLAN DE TRABAJO:
● Lo voy a dejar en observación para hidratarlo. Hay signos de deshidratación moderada.
● Esófago Baritado.
● Solicitar interconsulta con Gastroenterólogo para planificar Endoscopia Digestiva Alta y toma de Biopsia si fuere necesario.
● Si la endoscopia confirma la sospecha diagnósca se debe realizar Ultrasonido Transesofágico y Scanner torácico y abdominal para Etapificar la
neoplasia.
Si Dr.
.- ¿Si el problema es un cáncer, se puede hacer algo?
.- Todo va a depender del estadio en que se encuentre. Si está incipiente la cirugía sola puede ser curativa. En otros casos se requiere complementar
el tratamiento con Quimioterapia y Radioterapia. Eso se definirá con los estudios.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (DISFAGIA-CARCINOMA ESOFÁGICO):
DISFAGIA:
Disfagia: Dificultad para el paso del alimento a través de la boca, Manifestaciones Clínicas: Hombre (+ Fx) mayor de 60 años.
faringe o el esófago. Asintomático en etapas tempranas. Luego Dificultad para tragar
Odinofagia: dolor a la deglución. alimentos sólidos, secos que alivia con mejor masticación.
Odinodisfagia: Dificultad y dolor al tragar.
Disfagia lógica: Disfagia para sólidos. Puede ser progresiva o
intermitente. Etapas avanzadas: Disfagia progresiva (en los trastornos motores
Disfagia Ilógica: Disfagia más para líquidos que para sólidos. Es es intermitente). La disfagia se presenta con un lumen menor a 12
transitoria e intermitente. mm o cuando abarca más del 60% de la circunferencia. Sialorrea,
Regurgitación, baja de peso. Dolor retroesternal o dorsal posterior
• Acompañado de: tos, asfixia al tragar, Neumonías por aspiración,
a la deglución. Anemia (menos frecuente). Síntomas más tardíos:
Regurgitación nasal → Disfagia Orofaríngea . Si hay Halitosis y vómito
Hemorragia digestiva, disfonía o estridor, tos.
de alimentos ingeridos hace varios días pensar Divertículo de Zenker.
Complicaciones:
Solicita Cine Esófago Baritado. No realizar EDA.
- Fistula traqueoesofágica.
• Disfagia Ilógica → Acalasia Esofágica (debe negar acidez). Realizar - Neumonía por aspiración
Esófago Baritado y Manometría del EEI. - Edema en esclavina.
• Disfagia Progresiva (De lógica a Ilógica), si cursa con pérdida de

peso → Ca de Esófago. Realizar EDA para el Dx; y US transesofágico TRATAMIENTO:
(Endosonografía) + TAC para Etapificar. Otras causas: Constricción Cada vez hay más tendencia a la combinación: Cirugía +
esofágica por Ácido o Álcalis. Radioterapia + Quimioterapia → (TERAPIA MUTIMODAL).
• Disfagia con clínica de larga data dado por Acidez y Reflujo G-E → - Al ser más localizado o distal, mayor posibilidad de cirugía.
Esófago de Barret. Realizar EDA + Toma de Biopsia. No siempre el

Esófago de Barret da Disfagia. - Al ser más avanzado o proximal, mayor tendencia a
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE o como tto exclusivo.
CARCINOMA ESOFAGICO:
FACTORES DE RIESGO: - Como tto curativo, usualmente se hace esofagectomía total
• Patologías: Acalasia, enfermedad de Barret, Síndrome de con Linfadenectomía torácica y abdominal con reconstrucción
Plummer Vinson, Tylosis (Queratoderma palmo plantar), esofagitis con esófago o colon.
cáustica, divertículos esofágicos.

• Ingesta de alcohol, de Nitrosaminas (alimentos ahumados, - En canceres de localización en extremos puede hacerse sin
enlatados) toracotomía; no así en los del 1/3 medio.
• Tabaquismo.
• Nivel socioeconómico bajo - Tratamiento paliativo. Destinado a aliviar la disfagia:
• Tto con radioterapia. colocación de prótesis endoscópica, dilatación tumoral

mecánica o con láser, gastrostomía o enterostomía.
ANATOMÍA PATOLÓGICA: Pueden ser de dos tipos:
- Escamoso o Espinocelular (2/3 superiores).
- Adenocarcinoma (1/3 inferior). - Los adenocarcinomas tienen menos respuesta a la quimio y
El carcinoma Espinocelular se relaciona con: bajo nivel radioterapia por tanto en estos casos la cirugía cobra mayor
socioeconómico, tabaquismo, alcoholismo, carencia de minerales, importancia.
alimentos calientes, escaso consumo de vegetales y patologías
previas: Acalasia, estenosis por cáusticos, gastritis atrófica y
gastrectomía.
El adenocarcinoma se relaciona con: reflujo G-E y esófago
de Barret, sobrepeso y obesidad.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
CÁNCER GÁSTRICO:
▪ Paciente Masculino de 60 años de edad. Consulta por Dolor abdominal y Debilidad Generalizada.
parte: el cuello, la espalda, miembro superior? ¿De qué se acompaña?, ¿ Pérdida del apetito, Reflujo de líquido ácido o amargo hacia la boca, sabor a
sangre en su boca, náuseas, vómitos, vómitos con sangre, Distensión abdominal, Defecación de color negro como petróleo, palidez, palpitaciones,
debilidad generalizada, PÉRDIDA DE PESO, ¿cuantos Kg de peso ha perdido? ¿Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come,
ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma o ha
tomado con regularidad Aspirina o algún otro AINE o TACO? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH? ¿Ha
padecido de algún trastorno de la coagulación?
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
(HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal.
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere Hematoquesia.
▪ Complicaciones
Eréctil.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Hipertenso en control regular, quien consulta por clínica de varios meses de ENDOSCOPIA:
evolución caracterizada por “molestias dolorosas” abdominal inespecífica, algunas veces con cólicos, con pérdida
continúa de peso (cerca de 12 kg en 2 meses). Refiere sensación de plenitud post-pandrial y satisfacción rápida, aun
comiendo muy poco. Ocasionalmente dificultad para tragar, se ha sentido cansado, sensación de asco a la comida en
general, deposiciones diarias normales. Antecedente de tabaquismo hasta hace 20 años. Su padre falleció de Cáncer
Gástrico a la edad de 70 años. EF: Paciente se muestra ansioso. TA=125/70mmhg. FC=77x’ FR=14x’. Hidratado y
perfundido, mucosas pálidas, enflaquecido. Adenopatía supraclavicular izquierda pétrea, fija. Cardiopulmonar:
Normal. Abdomen escavado, blando depresible sensible en epigastrio. No se palpan masas, RsHsAs (+). No edemas.
Trae EDA: lesión 5x4cm friable, en fondo gástrico a 2 cm de unión gastroesofágica, infiltrante y ulcerada, Borman III.
BIOPSIA: células en anillo de sello infiltrando las criptas. ADC gástrico del TIPO INTESTINAL, mal diferenciado
Dx: 1) Cáncer Gástrico Borman III.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico, los hallazgos Endoscópico y la Biopsia de material gástrico revela que usted tiene un Cáncer
Gástrico. El manejo debe ser multidisciplinario (Gastroenterólogo, Imagenólogo, Oncólogo y probablemente Cirujano Oncólogo), por lo que
debo DERIVARLO . Cuáles son los siguientes pasos:
1. Ecotomografía es el método estándar recomendable para el diagnóstico de metástasis hepáticas por cáncer gástrico.
2. Scanner Abdomino-Pélvico : Evalúa Mt.
3. Laparoscopía recomendable para evitar laparotomías innecesarias en pacientes con grado avanzado de diseminación del cáncer
gástrico y para los cánceres en estadios T3 y T4 sin metástasis de órganos a distancia.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (CÁNCER GÁSTRICO):
Causas +%: 1º Adenocarcinoma: Hay 2 tipos: MANEJO:

• Tipo INTESTINAL: (Relacionado con H. Pylori) histológica% es un Ca Ca Localizado Ca Avanzado
amplia% diferenciado. (Limitados a Mucosa y Submucosa) (Invade la Muscular)
• Tipo DIFUSO: “LINITIS PLÁSTICA”, Células en "anillo de sello". Afecta <2cm, No ulcerados > 2cm TAC → Sin Mt TAC → Con Mt
más en antro-píloro. y bien limitados
Clínica: ▪ Solo Cirugía ▪ Solo Cirugía ▪ Gastrectomía total + ▪ Paliativo → Qt:

• Anorexia. Mucosectomía Gastrectomía Qt y Rt. Billroth I o II: Y Responden
• Pérdida de peso. sub-total. I: Gastroduodenostomia. muy mal.
II: Gastroyeyunostomía.
• Dolor vago persistente en Epigastrio que va ↑ de intensidad en la
medida que avanza la enfermedad.
▪ No ameritan Qt ni Rt aun con ▪ Todos los Borrmann Nota: Tumor de
• Llenura post-pandrial.
Ganglios tomados. van a Gastrectomía Krukenberg: Ca
• Hematemesis Y Melenas ocasional.
▪ Luego de la Cirugía: total Gástrico con Mt
• Ganglio de Virchow-Troisier: Adenomegalia supraclavicular • Antiácidos e IBP x 6-8 semanas. a Ovario.
Izquierda. • EDA + TAC anual o bianual.
Mt: Hígado, Pulmón, Hueso, Ovarios (Tu de Krukenberg), Linfonodos. Trastornos precancerosos
• Anemia perniciosa (gastritis atrofia)
Dx: → Endoscopia Digestiva Alta + Bx. Hallazgo de úlcera sugestiva de • Inmunodeficiencia común variable
Neoplasia: • Ausencia de Pliegues. • Apariencia exofítica. • Mal circunscrito. • Cirugía gástrica previa: Billroth 2. Secundario al reflujo biliar.
Produce gastritis atrófica
• Gastritis crónica atrófica o Metaplasia: el HP está demostrado que es
Clasificación de Borman:
un causante de gastritis atrófica en el antro y con ellos cáncer.
• Pólipos adenomatosos: se asocian a carcinoide. 7% son
malignos.
Factores de riesgo:
• Helicobacter pylori.
• Condiciones predisponentes: esófago de Barrett (ha aumentado la
incidencia de cáncer cardial versus no cardial debido al aumento de la
ERGE y la epidemia de obesidad), anemia perniciosa, post
gastrectomías (hipoclorhidria), adenomas gástricos, Metaplasia
intestinal, enfermedad de Menetrier.
• Factores genéticos: Síndrome de Lynch, familiares de primer grado
con cáncer gástrico (2-3 veces mayor riesgo)
Etapifico → TAC Tórax (Mt pulm) y Abdomen, o c/Endosonografía. • Dieta rica en sustancias nitrogenadas, sal, alimentos ahumados y
conservados, bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes
• Tabaco. No se ha demostrado con el alcohol
• Otros agentes (EBV)
• Aspirina como potencial protector
• Sexo masculino, Edad avanzada, Nivel socioeconómico bajo.

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CÁNCER DE PÁNCREAS:
▪ Paciente Femenina de 68 años de edad, Contador Público, Dolor Abdominal en Epigastrio e Inapetencia.
ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció, en forma súbita o insidiosamente?
¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: irradiación en banda, hacia los lados del
estómago, hacia la espalda, irradiación supraclavicular? ¿De qué se acompaña: vómitos, cuantas veces ha vomitado, características del vómito: alimentario, biliar; Ha perdido
peso, cuantos Kg y en qué tiempo; acidez, distensión abdominal; Orina como Coca Cola; Color de las heces: blanquecina; ha notado coloración amarillenta en la piel y en los
ojos; diarrea; Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le alivie o desencadene el dolor?
• PERSONALES: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido en su
• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, Coronariopatía (Siempre la angina es un Dx ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Diferencial). HTA, DM, Dislipidemia (Hipertrigliceridemia). años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Colecistitis, Litiasis Biliar. Antecedente de Enfermedad del (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal.
tejido del colágeno. Cáncer. TROMBOSIS VENOSA
injustificado). GRASAS, FRITURAS. Toma suficiente líquido. Hematoquesia.
PROFUNDA (Síndrome Paraneoplásico) Enf. Infecto-
Ingiere fibras en su dieta (Frutas, vegetales y ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis)
• ACTO ANESTÉSICO: cereales). La desnutrición es FR de pancreatitis Edema.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal ▪ Acto anestésico. crónica y Ca Pancreático
▪ Tos, expectoración.
Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi) . ▪ Complicaciones
Antecedentes G-O (La multiparidad es FR para Litiasis Biliar ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace ▪ Micciones, características. En los hombres
anestésicas.
la cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) ejercicio al aire libre usa protector solar. → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato Eréctil.
• LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
si sigue control médico y Tto regular. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal, Dispaurenia.
▪ Hospitalizaciones previas. sólida, con todos los servicios.
(Cáncer de páncreas en el medio familiar)
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 68 años de edad, diabética con antecedente hace unos meses de Trombosis Venosa Profunda sin aparente
desencadenante. Consulta por clínica de 30 días de evolución caracterizada por dolor abdominal en epigastrio, irradiado hacia región dorsal que ha venido aumentando
progresivamente en intensidad acompañado de decaimiento, inapetencia y pérdida de peso (10 kg en 1 mes). Desde hace 7 días tinte ictérico en piel y mucosas con
prurito generalizado. Orinas oscuras como Coca Cola. Deposiciones blanquecinas. Al EF: Abdomen ligera, se palpa masa redondeada, de bordes netos, lisos, consistencia
firme no pétrea en hipocondrio derecho, indolora a la palpación con Signo de Courvoisier (+). LAB: Bilirrubina T=12mg/dl a expensas de la Directa (BD=7,8mg)
Dx: 1) Síndrome Ictérico (Carcinoma de Cabeza Páncreas).

Dx Diferencial: a.- Ca de vía Biliar (Periampular) / b.- Ca de Vesícula.
EXPLICAR AL PACIENTE: Que la clínica que viene presentando junto con la Pérdida de Peso es sugestivo de carcinoma pancreático. La tumoración que
se palpa en hipocondrio derecho es probablemente la Vesícula Biliar dilatada por obstrucción de vías biliares. Hay que tranquilizar a la paciente y decirle
que se le harán una serie de estudios para confirmar o descartar la sospecha diagnóstica. Que lo estudios se le harán con la mayor celeridad posible.
DIAGNOSTICO:
LAB: (Inespecífico) • Lipasas (Suele estar disminuido si la causa es Pancreatitis crónica) • Amilasemia, Transaminasas ( ↑), Hemograma (Anemia).
Ca19-9 (No es específico dl Ca Pancreático, se puede elevar en Ca de vías biliares, Hígado, Esófago, Ca de Colon, entre otros). Glicemia elevada
(generalmente el paciente es Diabético).
US: como examen inicial orientador. En caso de Ca Pancreático Localiza la masa en el 80% DLC.
TAC: Confirma el Dx. Signo del “Doble Tubo” es clásico. Imagen debida a obstrucción del ductus pancreático y el biliar. También etapifica.
DERIVAR…
Tto:
● Cáncer de páncreas localizado - Qx Whipple: Duodenopancreatectomía cefálica
• Cirugía es la única esperanza, solo en estadios iniciales. Criterios de resecabilidad:
▪ Tumor < 2 cm.
▪ Sin compromiso Ganglionar
▪ Sin Mt
● Pancreatectomía y Whipple tienen el mismo resultado. ● Rt y Qt con resultados decepcionantes.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
CÁNCER DE VESÍCULA:
▪ Paciente femenina de 66 años de edad quien es traía por sus hijos por notarla enflaquecida con coloración amarillenta en piel y ojos.
ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el Signo Ictericia: ¿Desde cuándo viene notando la coloración amarillenta en la piel? ¿De qué color orina, Oscuro como Coca
Cola? ¿De qué color defeca, blanquecino? ¿Ha sentido molestia o dolor abdominal, se localiza en alguna parte, debajo de las costillas derecha? Si refiere
dolor abdominal, se debe agotar el ALICCIA DDR. ¿Ha tenido problemas con la Vesícula? ¿Pérdida de Peso, cuantos Kg de peso ha perdido y en qué tiempo?
¿Anorexia? ¿Náuseas, vómitos, características del vómito, El vómito es biliar, se asocia con el dolor? ¿Acidez, distensión abdominal, diarrea; Dificultad para
tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le alivie o desencadene el dolor? ¿Sigue
tratamiento con MetilDopa, TACO, Isoniacida (Se ha asociado a Ca de Vesícula)
• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, Coronariopatía (Siempre la angina es un Dx ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Diferencial). HTA, DM, Dislipidemia (Hipertrigliceridemia). años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Colecistitis, Litiasis Biliar. Antecedente de Enfermedad del (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal.
tejido del colágeno. Cáncer. TROMBOSIS VENOSA
injustificado). GRASAS, FRITURAS. Toma suficiente líquido. Hematoquesia.
PROFUNDA (Síndrome Paraneoplásico) Enf. Infecto-
Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis)
• ACTO ANESTÉSICO: cereales). La desnutrición es FR de pancreatitis Edema.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal ▪ Acto anestésico. crónica y Ca Pancreático
Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi) . ▪ Complicaciones
Antecedentes G-O (La multiparidad es FR para Litiasis Biliar ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace ▪ Micciones, características. En los hombres
anestésicas.
la cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) ejercicio al aire libre usa protector solar. → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
que le ha caído mal (Reacción Adversa).
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 66 años de edad consulta porque viene notando desde hace algún tiempo coloración amarillenta
generalizada de su piel con pérdida de peso (aproximadamente 15 kg en 3 meses). Además refiere cansancio fácil, dolor en HD inicialmente cólico
asociado a ingesta de comidas pesadas, ahora el dolor es permanente. Refiere además vómitos biliares. Refiere orinas oscuras como Coca Cola y color
blanquecino de las deposiciones. EF: Paciente con coloración ictérica en piel y mucosas. TA=130/80mmhg. FC=70x’ Temperatura=36,3oC
Cardiopulmonar normal. Abdomen: Blando depresible, sensible a la palpación profunda en Hipocondrio Derecho. No hay signos de irritación
Peritoneal. No se palpa masas.
Se le explica a la paciente: Señora por el examen físico e interrogatorio se trata de un problema obstructivo de la vesícula. Por la pérdida de peso
debo descartar en 1er lugar un CA DE VESÍCULA. Hay otras posibilidades diagnósticas como cálculos o estenosis del colédoco, colangitis aguda,
colangitis esclerosante, es solo una sospecha. Vamos a hacer todo lo posible en acelerar los estudios.
Dx: 1) Síndrome Ictérico (Carcinoma de Vesícula Biliar).

Dx Diferencial: a.- Ca de vía Biliar (Periampular) / b.- Ca de Páncreas.
PACIENTE ENTREGA LOS SIGUIENTES ESTUDIOS:

ECOGRAFIA ABOMEN-PELVICO: Vesícula escleroatrófica. Pared irregular de 15mm de espesor que se fusiona con el parénquima hepático, en su
interior cálculos biliares. Vía Biliar de 6mm de diámetro, parcialmente comprimida por el cuerpo vesicular. No se observó imágenes de litiasis en vías
Biliares. Hígado sin alteraciones.
TAC ABDOMEN-PELVIS: Vesícula Biliar con múltiples cálculos en su interior. Bordes irregulares con pared vesicular de 15mm. Vía Biliar libre de
cálculos, parcialmente comprimida por el cuerpo vesicular. En hígado se observa 2 imágenes en segmento III y IV que pudieran corresponder a Mt.
LAB: Glicemia=130. Serología para Hepatitis Viral (-) Hb=9,8 Hcto=31% Plaq=246.000 VSH=45mm/h CEA=2 (VR=0-4) CA 19-9=7 (VR=3-5).
Hiperbilirrubinemia (14 mg/dl) a predominio de la Directa (8 mg/dl)
EXPLICAR AL PACIENTE: Bien señora mi sospecha se ha confirmado. La voy a Derivar al Cirujano Oncólogo para que evalúe su caso. Estoy seguro
que el acelerará todos los trámite para operarla a la brevedad posible. Una vez operada se le hará biopsia a la vesícula y el especialista le hará un
control con Ecotomografía cada 6 meses por dos años, luego una vez anual por cinco años más.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (CÁNCER DE VESÍCULA):
Patología Neoplásica Maligna de vesícula (Ca de Vesícula) y vías biliares Tto:

(Colangiocarcinoma). Es patología GES. Generalmente es diagnosticado • Preventivo: Colecistectomía en colelitiasis
tardíamente, en etapa avanzada. El Ca de Vesícula es la 1era causa de muerte • Manejo inicial por médico general
por Cáncer en mujeres en Chile juntos con el Ca de mamas. El Colangiocarcinoma • Si tiene factores de riesgo o trae imágenes que lo avalen Derivar
es poco frecuente y se ve más en hombres de edad avanzada. inmediatamente. Es patología GES.
• Si consulta por primera vez y no está claro el Dx:
Clínica (compatible con colelitiasis y colecistitis): Dolor continúo en hipocondrio ▪ Manejo sintomático: Dolor, Vómitos, prurito…
derecho. Nauseas, Vómitos, ANOREXIA y PÉRDIDA DE PESO, ictericia, coluria, ▪ Solicitar imágenes el 1ro → Ecografía abdominal
acolia, puede haber prurito, punto cístico positivo (no siempre). Signo de
▪ Laboratorios: Bilirrubina aumentada a predominio de conjugada o directa
Courvoisier-Terrier: Palpación de la vesícula distendida en el hipocondrio
(VN: 0.1-0.3) → PATRÓN COLESTÁSICO , Transaminasas (TGP aumentada pero
derecho sin inflamación de su pared (sin colecistitis aguda) por una obstrucción
< de 200 U/h), GGT (VN: 12-46 U/L) y fosfatasas alcalinas aumentadas (VN: 30-
completa del colédoco. Puede haber molestias pero no dolor intenso, con gran
120 U/L).
dilatación de vesícula y vías biliares con ictericia franca y acolia. Este signo
también está presente en el Ca de páncreas. ● DERIVAR: Seguimiento: Cirujano Oncólogo
● Control post Qx con TAC c/6 m x 2 años, luego anual x 5 años
Factores de riesgo para Ca de Vesícula: ● Perfil hepático
- Colelitiasis (más del 95% de los casos)
- Colecistitis Crónica → Vesícula en porcelana. Ictericia maligna: 1º Cáncer vesícula en Chile y 2º Ca cabeza de páncreas
- Infección crónica por Salmonella typhi. (Periampular).
- Sexo femenino Ictericia maligna con dilatación del colédoco: Ca de cabeza páncreas
- Multiparidad (Periampular).
- Mayor de 65 años
- Obesidad e IMC>25 CANCER DE VIAS BILIARES (COLANGIOCARCINOMA)
Factores de riesgo para Colangiocarcinoma (mas los anteriores) Clasificación:
- Fármacos: MetilDopa, anticoagulantes orales, Isoniacida

- Pólipos y quistes coledocales.
- Colangitis esclerosante primaria
- Colitis Ulcerosa
- Mayor incidencia en regiones VIII; IX Y X
- Ascendencia mapuche (al menos un apellido)
Clínica: En todo paciente con colelitiasis, ante la leve sospecha de Ca de vesícula

debe ser derivado inmediatamente.
Diagnóstico: Generalmente se hace Tardío o en Bx postoperatoria

• Ecografía: Es el primer estudio que se solicita ante la sospecha. Muy sensible
pero no específico, pero no visualiza cálculos < de 4mm
Intrahepático
• TAC: El Gold Estándar. Es Sensible y Específico, si visualiza cálculos < de 4 mm
en vesícula y en vías biliares.
• LAB: Perfil hepático con patrón colestásico (↑ bilirrubina, transa-minasas, Klatskin
fosfatasas alcalinas y GGT)
• Bx: Postoperatoria. La mínima Biopsia requiere la Vesícula completa.
Extrahepático
● Los marcadores tumorales: CEA, Ca19-9 (pocos solicitados)

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
• ADC → +90%.
• Factores de Riesgo:
▪ Hombres entre 50-70 años.
▪ Colangitis Esclerosante 1ria.
▪ Quistes del Colédoco.
• Clínica y Laboratorio:
Colangiocarcinoma Extrahepático: Suelen ser asintomáticos hasta que el Tu.
Obstruye vías biliares → SINDROME COLECTASICO:
▪ Ictericia obstructiva, Prurito, Acolia, Coluria.
▪ Pérdida de peso, CEG.
▪ A veces dolor sordo en HD y Fiebre.
▪ Signo de Courvoisier-Terrier (Vesícula Palpable pero Indolora) lo cual es
muy sugerente de Obstrucción Neoplásica del Colédoco.
▪ Hiperbilirrubinemia Directa elevada (> 10 mg/dl).
Colangiocarcinoma Intrahepático: Suelen cursar solo con dolor sordo en HD
y pérdida de peso. Rara vez dan Ictericia y aumento de la Bilirrubina.
Dx:
▪ US. Permite medir calibre de las vías Biliares, sitio de la obstrucción y
descartar si se trata de un tumor o un cálculo.
▪ TAC y ColangioRMN: Permite ver los tumores de vías biliares Intrahepática.
▪ En pacientes con una Colangitis Esclerosante Primaria (CEP), Niveles elevados
de Ca 19-9 es sugestivo de Colangiocarcinoma (con una alta especificidad)
Tto:
• El único tratamiento → Cirugía. Si hay Linfonodos o márgenes positivos
agregar Qt.
• Ca irresecable o recurrente → Solo Qt.

Cardiólogo
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ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO:
Paciente masculino de 63 años de edad, quien consulta por dificultar para orinar, con hematuria y dolor en región lumbar.
ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame: • ¿Ha notado disminución en el calibre del chorro de orina, Dispersión en el chorro de orina, como una regadera? •
¿Puja para orinar? • ¿Cuantas veces orina en el día, cuantas veces orina en la noche? • ¿Siente un deseo imperioso para orina? • ¿Tiene dificultad para
iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le ensucia los interiores? • ¿Ha notado que después de terminar de orinar siente como necesidad de
volver a hacerlo? • ¿Sangra cada vez que orina? El DOLOR LUMBAR: ¿Desde cuándo lo viene sintiendo? ¿Intensidad en la escala del 1 al 10? ¿Se irradia
hacia alguna parte, región genital, piernas? ¿Ha identificado algo que le exacerbe el dolo o lo alivie? ¿Ha expulsado cálculos? • ¿Se ha realizado algún
examen y tacto rectal anteriormente? • ¿Fiebre, Anorexia, Pérdida de Peso?
• CIRUGIAS:
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal. Acidez,
injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura post-
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). prandial, Hematoquesia.
si sigue control médico y Tto regular.
• ACTO ANESTESICO: ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ FISICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
▪ Acto anestésico. Edema.
que le ha caído mal (Reacción Adversa) ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Complicaciones ▪ Tos, expectoración.
▪ Hospitalizaciones previas. anestésicas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
.
• FAMILIARES (Heredables): (Polvo, químicos, tóxicos)
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
(Especificar según sospecha diagnóstica). conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere disminución del calibre del chorro de orina. En ocasiones puja para orinar y cuando termina de orinar
siente necesidad de volver hacerlo. Refiere Nicturia. Se levanta a orinar 3 a 4 veces en las noches. Desde hace 3 semanas hematuria. Refiere que ha
venido perdiendo peso y su piel está más pálida. El dolor lumbar lo viene presentando desde hace 1 mes. Es continuo, pero con períodos de alivio
parcial. El dolor se exacerba cuando se agacha y alivia parcialmente con AINEs. EF: Paciente con marcada palidez CM. Enflaquecido. TA=105/60mmhg
FC=85x’ Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible no se palpa megalias, masas ni puntos dolorosos. TACTO RECTAL: Próstata Indurada,
aumentada de volumen. LAB: Ag Prostático Total = 34 gr/dL
Dx: 1) Adenocarcinoma Prostático.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con un SINDROME URINARIO OBSTRUCTIVO BAJO. La induración que palpo de su próstata
junto al Ag Prostático Elevado son compatibles con un ADENOCARCINOMA PROSTATICO. Me preocupa el dolor que tiene en la región lumbar, ya que
es frecuente la metástasis ósea en estos carcinomas. La conducta es DERIVARLO a Urología para que culmine los estudios, en especial la realización
de Biopsia Prostática y despistaje de para metástasis a través de un Gammagrama óseo, y planifique la mejor terapia. Le explico, todo hombre en
algún momento de su vida tendrá problemas con su próstata. Este es un tipo de cáncer donde no se conoce claramente su causa. Esta enfermedad se
da en etapas avanzadas de la vida y suele avanzar lentamente.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO):
.- CARCINOMA DE PROSTATA: Tratamiento

● Ca DE PROSTATA LOCALIZADO:
Generalidades: ▪ > 70ª: Observación o RT (braquiterapia). Sí la expectativa de vida
• ADC en el 95% DLC. es menor a 10 años (esto se evalúa en cada paciente), y se piensa
• Sarcoma en el 5% restante. que la enfermedad de base avanzará más rápido que el Cá de
• Tu. De crecimiento lento. Tarda 10 años en producir la muerte. próstata → se puede observar.
• Factores de Riesgo: ▪ < 70ª: Prostatectomía radical o RT (braquiterapia)
• Edad: > 50 años.
• Antecedentes Familiares: 1°Grado. ● Ca DE PROSTATA METASTASICO:
• Raza: Afroamericanos, caucásicos y asiáticos. 1º Hormonoterapia → (Agonistas y Antagonistas de la GnRH o
• F. Ambientales: Dislipidemia. LHRH (estimula la secreción de FSH y LH)
• Hormonales 2º Inhibidor de los receptores de Testosterona → Flutamida.
• Dieta elevada en grasa, baja en Vit A y pobre en betacarotenos 3º ¿Castración quirúrgica? → ha quedado algo obsoleta.
DERIVAR.
Mt:
• Ganglios retroperitoneales.
• Huesos → lesiones de aspecto blástico.
Seguimiento
• Hígado y pulmón.
• Es realizado por especialista.
• 25% de los pacientes pueden presentar Mt al Dx.
• APE deja de ser confiable en paciente con hormonoterapia, incluso hasta
• Si APE es menor a 20 es poco probable que haya metástasis, así
12 meses después de terminada esta.
que no se pide Cintigrafía
• Si la Terapia fue curativa: Control cada 3 – 6 meses primeros 5 años y
Dx: 2 escenarios al momento del Dx: luego anual hasta los 15 años con APE.
• Asintomático (silencioso): +%. Screening para cáncer de próstata • Pacientes asintomáticos + APE< 4 ng/dl: No se hace más nada. No
con el APE y tacto rectal. amerita ni el TR ni el Eco transrectal. Estos 2 procedimientos se justifican
• Sintomático: puede manifestarse con síntomas de invasión local, en pacientes asintomáticos solo si el APE > 4 ng/dl.
como hematuria o menos frecuentemente un síndrome de • Pacientes Sintomáticos con APE > 20 ng/ml: Cintigrafía
Uropatía obstructiva baja, o con síntomas de metástasis (dolor
óseo, compresión medular, lumbago, fractura patológica, baja de
peso, CEG) en caso de cáncer avanzado.
TIPs UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA.
Causas:
Screening:
● Uropatía obstructiva baja (RUA):
• Tacto Rectal + PSA (el total).
1º Adenoma prostático (HPB) (+f).
▪ Desde los 50-75ª si no tiene antecedentes de 1er grado.
2º Cá próstata.
▪ Desde los 40-75ª si tiene antecedentes de 1er grado.
3º Estenosis uretral: 1º Post RTU (+f).
Etapificar: TAC + Cintigrafía. 2º Post uretritis.
Derivar al especialista para Bx Ecodirigida: Diagnóstico:

Uropatía obstructiva baja → Ecosonograma.
1. Tacto rectal anormal (fundamental, ya que todos los estadios
del tumor son asequibles al tacto excepto el T1) Estenosis uretral → Uretrocistografía retrógrada (UCG)
2. APE elevado > 4 ng/ml RTU y complicaciones: Síndrome post-RTU se trata con suero Hipertónico.
3. APE que aumenta > 0.75 ng/ml en un año Hematuria se puede observar e irrigar la vejiga, para evitar que se tape la
sonda. Estenosis uretral post-RTU, se trata con una nueva RTU.
Recordar que existen otras entidades que aumentan los niveles del APE
(vida media de 3 días) puede ser afectado por:
1. Prostatitis / HBP / Sonda de Foley
2. Bx Prostática / TR / Eco rectal
3. Sonda Foley /ITU.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
COLELITIASIS
▪ Paciente femenina de 54 años de edad. Consulta por clínica desde hace 2 días dado por
Dolor abdominal en la boca de estómago y debajo de la costilla derecha
ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el síntoma Dolor con ALICCIA DDR: ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció,
en forma súbita o insidiosamente? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia
hacia alguna parte: irradiación en banda, hacia los lados del estómago, hacia la espalda, irradiación hacia los hombros? ¿De qué se acompaña: vómitos,
cuantas veces ha vomitado, características del vómito: alimentario, biliar (Si el vómito es biliar… se asocia al dolor?). Anorexia, ha perdido peso, acidez,
distensión abdominal; Orina como Coca Cola; Color de las heces: blanquecina, negro como petróleo (buscando Dx Diferencial con Ulcus Péptico); ha notado
coloración amarillenta en la piel y en los ojos; diarrea; Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor?
¿Ha identificado algo que le alivie o desencadene el dolor?
▪ Cardiovascular, HTA, DM, Dislipidemia. Asma Bronquial. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Problemas respiratorios. Gástrico, colon, antecedente de ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
problemas en la vesícula. Cáncer.
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) injustificado). GRASAS, FRITURAS. Toma suficiente líquido. Hematoquesia.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal Ingiere fibras en su dieta (Frutas, vegetales y ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi) . • ACTO ANESTÉSICO: cereales). Edema.
Antecedentes G-O (La multiparidad es FR para Litiasis Biliar ▪ Acto anestésico. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
la cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) ▪ Complicaciones ejercicio al aire libre usa protector solar.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Micciones, características. En los hombres
anestésicas.
si sigue control médico y Tto regular. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento (Polvo, químicos, tóxicos) Eréctil.
que le ha caído mal (Reacción Adversa). • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación ▪ En Mujeres: Flujo vaginal, Dispaurenia.
▪ Hospitalizaciones previas. conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente sin antecedentes mórbidos de importancia, quien refiere que desde hace unas
semanas viene presentando dolor “debajo de la costillas derechas” después de algunas comidas grasosas. Hace 2 días
comió un Choripán con papas fritas y el dolor reapareció, y a diferencia de los cuadros previos se ha mantenido el dolor,
alivia parcialmente y se intensifica pero sin aliviar completamente. Refiere que el dolor es intenso 8 en la escala de 10,
se irradia hacia la espalda y hombro derecho y ha obtenido alivio parcial con antiespasmódico. Concomitantemente ha
presentado náuseas y vómitos, el vómito se asocia al dolor. Niega fiebre. Niega ictericia, constipación, pérdida de peso
diarrea. EF: Fascie álgida. No hay ictericia. TA=125/70mmhg FC=90x’ Cardiopulmonar normal. Abdomen blando
depresible Murphy positivo. No se palpa masa. US Abdominal (Paciente trae estudio, ver anexo)
Dx: 1) Colelitiasis con Colecistitis Aguda.

Dx Diferencial: a.- Pancreatitis Aguda.
Se le explica a la paciente: Su vesícula Biliar está inflamada, y esto se debe a que usted tiene Cálculos en la Vesícula, los cuales obstruyen el drenaje de ella
y se inflama. Tengo de DERIVARLA al Cirujano. Hoy en día este tipo de cirugía se ha simplificado con la laparoscopia lo cual hace que la misma sea
mínimamente invasiva y los tiempos de recuperación sean más cortos. Posterior a la cirugía debe seguir una dieta estricta, en especial limitar el consumo
de comidas grasas y granos. Mientras usted espera la evaluación por el Cirujano le voy a indicar un Analgésico con Antiespasmódico para aliviar los síntomas
y voy a solicitar algunos exámenes de laboratorio (Hemograma, Perfil hepático, Urea y creatinina, Glicemia, Ácido úrico y reactantes de Fase Aguda)

Si Dr.
.- ¿Mi papá murió de un ataque al Hígado, tengo riesgos de que me pase lo mismo?
.- No. Su problema no es en el hígado, es en la Vesícula Biliar, y aunque ella está “pegado” al hígado, no hay riesgo de que este se vea afectado.
.- ¿La cirugía es costosa? Yo no tengo muchos recursos.

.- Acá en Chile la Litiasis Biliar es patología GES, por tanto el Estado Chileno cubre todos los gastos de esta cirugía.
.- ¿Qué me podría pasar si no me opero?

.- Corre el riesgo de que el dolor continúe, alterando así su calidad de vida. Además corre un peor riesgo, de que la vesícula se inflame en forma
recurrente y esto hace que aumente el riesgo de Cáncer de Vesícula.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (COLELITIASIS):
COLELITIASIS: Dx: Ecotomografía (3 criterios):

1º Dilatación vesicular.
Presencia de Cálculo en la vesícula biliar .
2º Aumento del diámetro de la pared (VN < 4mm). La pared suele medir >
• Edad +% entre los 35-49 años.
de 5-6 mm de grosor o Edema de la pared (signos de la doble pared).
• Principal factor de riesgo para colelitiasis → "Regla 4F ":
3º Presencia de barro biliar
FAT (obesas), FEMALE (mujeres), Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto cístico .
FORTY (década 40-49 años), FERTILE (multíparas).
Tto:
• Otros Factores de riesgo → Esteroides sexuales, obesidad, • Cirugía de Urgencia x Laparoscopia.
dieta, ciertos grupos étnicos (mapuches, orientales). • ATB durante la cirugía.

• Se egresa sin ATB a menos que haya compromiso sistémico.
Clínica: Dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, • Colecistitis con + de 10 días de Evolución → Plastrón Vesicular. ATB por 1
generalmente 2-3 horas después de una comida rica en grasas . Puede mes. Se opera luego en frío.
asociarse a náuseas y vómitos. Se alivia en forma espontánea (< de 6hrs) o
con el uso de antiespasmódicos. Al EF: Sin signos de irritación peritoneal y Comentario: El 90% de las Colecistitis Agudas son 2rias a Litiasis. 9% son
no se palpa masa. Alitiásicas, y se observa en pacientes CRITICOS → quemados, Politraumatizados,

SIDA, CMV, etc, y finalmente el 1% son Enfisematosas causada por Anaerobios (el
Dx: Clostridium Perfringens). Vesícula con gas muy dilatada. Puede ocasionar
• US (Método de Elección) → Grosor de pared vesicular > 4 mm. Permite septicemia.
ver tamaño y No de cálculos y dilatación de la vía biliar.

• Si se sospecha de compromiso de la vía biliar: debe estudiarse
con Colangioresonancia. • COLECISTITIS CRÓNICA: Colecistitis aguda que persiste en el tiempo, se
cronifica. Se engrosa sus paredes, se calcifica, se PORCELANIZA y tiene elevado
Tto: riesgo de CARCINOMA DE VESICULA. La vesícula en porcelana puede perforarse:
• Régimen 0 • Perforación a peritoneo → Peritonitis.
• Hidratación • Perforación a Estómago o Duodeno (+%) → Pasa el cálculo al duode-no,
• AINEs: Pargeverina 1 amp 5mg + Metamizol 1amp EV Impacta en duodeno y obstruye el vaciado estomacal (Síndrome de Bouverete).
• Indicar Ecotomografía abdominal. Es un tipo de ILEO BILIAR.
• Laboratorio: hemograma, urea y creatinina, perfil hepático, lipasa, TP y • Perforación a intestino delgado → el cálculo progresa y con los líquidos
TPT. intestinales van ↑ de tamaño. Al llegar a la válvula ileocecal se impacta →
• Derivar a cirugía con estudios para colecistectomía por laparoscopia. obstrucción Intestinal → (ILEO BILIAR).
ILEO BILIAR (TRIADA DE RIGLER):

COMPLICACIONES: 1. Obstrucción Intestinal.
2. Aerobilia.
• COLECISTITIS AGUDA: (la +%). Dolor en HD de más de 6 horas de
3. Cálculo biliar ectópico.
evolución, no responde a antiespasmódicos ni AINEs, no cede
espontáneamente. Suele haber náuseas, vómitos y anorexia. Puede TTO: de la Colecistitis Crónica es Colecistectomía.
asociarse a fiebre e ictericia leve. Al EF es posible encontrar Murphy (+) . A
veces se puede palpar una masa en el HD. Puede haber resistencia muscular • COLEDOCOLITIASIS: Cálculo en el colédoco. Se manifiesta con DOLOR
o signos de irritación peritoneal. TIPO COLICO en HD e ICTERICIA.
LAB: Elevación de los parámetros inflamatorios (Leucocitosis con desviación a LAB: Patrón Colestásico (Más sensible y Específico):
la izquierda). Reactante de fase aguda (PCR y VSG) Elevados. PERO… las ↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
pruebas hepáticas deben ser normales. Si las pruebas hepáticas son anormales ↑ Glutamil Transferasa
NO ES COLECISTITIS. El diagnóstico se inclinaría más por una Colangitis, un ↑ Fosfatasas Alcalinas.
Mirizzi o una Colelitiasis (Es decir una afectación que comprometa el Patrón Hepatocelular:
Colédoco). ↑ Transaminasas.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Dx: • COLANGITIS: Un cálculo se impacta en el colédoco y provoca:

Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro (VN 1º ESTASIS y
hasta 6 mm) . Se puede observar además el cálculo si este es > 4 mm . 2º ↑ LA PRESION EN VIAS BILIARES
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo < de ↓
Se sobreinfecta con bacterias
4 mm e informa su localización.
Que ascienden desde el Duodeno
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo está ↓
cerca de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía. Las Bacterias pueden luego pasar a la sangre
↓
SEPSIS
Gram (-) → E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
Gram (+) → Enterococo.
Clínica:
TRIADA DE CHARCOT: ▪ Dolor en HD. ▪ Ictericia y ▪ Fiebre.
En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (SIDA), a esta triada se le puede
sumar 2 signos más (PENTADA DE REYNOLDS):
▪ Shock y ▪ Confusión
LAB:
Patrón Inflamatorio:
TIPS:
Leucocitosis con desviación a la izquierda.
• Cálculo en el Conducto Cístico (Flecha negra): → Provoca Colecistitis
Aguda pero no provoca ictericia. Reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR).
• Cálculo impactado en el colédoco (Flecha azul): → Provoca Colangitis y Patrón Colestásico:
provoca además Ictericia.
↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
• Cálculo impactado en la Ampolla de Váter (Flecha Roja): (Sitio donde
desemboca tanto el Colédoco como el Conducto Pancreático o Conducto ↑ Glutamil Transferasa
de Wirsung) → Provoca Colangitis y Pancreatitis y provoca Ictericia. ↑ Fosfatasas Alcalinas.
Patrón Hepatocelular:
↑ Transaminasas.
Dx:
Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de diámetro (VN
hasta 6 mm) . Se puede observar además el cálculo si este es > 4 mm .
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun siendo < de 4
mm e informa su localización.
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo está cerca
de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía.
Tto:
• Hidratación, Solución fisiológica.
• ATB (Ceftriaxona + Metronidazol).
• Liberación Urgente de la vía biliar (x CPRE).
• PANCREATITIS AGUDA BILIAR: Se diagnostica con clínica sugerente

y aumento de la lipasa, con transaminasas 3X mayor de lo normal.
• SÍNDROME DE MIRIZZI: Obstrucción extrínseca de la vía biliar por un

cálculo en EL CISTICO. Puede fistulizarse.
• CÁNCER DE VESÍCULA: Primera causa de muerte por cáncer en la

mujer chilena. >90% se relaciona con colelitiasis.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
CÓLICO RENAL:
▪ Paciente Masculino de 42 años de edad, consulta por Dolor Lumbar de 5 horas de evolución.
ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció, en forma súbita
o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física o apareció en forma espontánea? ¿Intensidad del dolor en la escala del
1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte*: Hacia los Flancos, Genitales, Miembros
inferiores? ¿De qué se acompaña: Fiebre, hematuria, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso? ¿Cómo está orinando, color de la orina, espuma
en la orina, ha orinado arenilla? ¿Infección urinaria reciente, ardor para orinar, mal olor de la orina? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor
cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? Sigue algún tratamiento: Allopurinol, Furosemida ( ↑ la excreción de Calcio y por ende el
riesgo de Cálculos). En cambio Los tiazídicos disminuyen la excreción de calcio y se usa para prevenir nuevas formación de cálculos de Calcio.
*Cuando el cálculo es de localización alta se irradia hacia Flancos y cuando es de localización baja suele irradiarse hacia genitales.
• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal.
injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere Hematoquesia. Acidez, Reflujo GE, emesis,
Antecedentes G-O (solo de importancia). • ACTO ANESTÉSICO: Ingiere mucha carne roja (Aumenta el Oxalato ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Acto anestésico. en orina) Edema.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
anestésicas.
que le ha caído mal (Reacción Adversa) ejercicio al aire libre usa protector solar. ▪ Micciones, características. En los hombres
→ Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
▪ Hospitalizaciones previas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
Eréctil.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 42 años de edad, HIPERTENSO en tratamiento con Enalapril y Furosemida, Fumador de 15
cigarrillos por día, quien consulta por dolor lumbar tipo cólico, sin aliviar totalmente, de fuerte intensidad (10 en la escala del 1 al 10), irradiado hacia
región inguinal izquierda, acompañado de náuseas, vómitos. No logra posición antálgica. Antes de consultar tomó paracetamol 500 e Ibuprofeno 600
mg vía oral con alivio parcial. Hoy en la mañana presentó hematuria intensa. Niega fiebre. Niega infección urinaria reciente. EF: Paciente con fascie
álgida. Ansioso. Busca desesperadamente sin éxito posición antálgica. TA=125/75mm FC=105x’. Cardiopulmonar Normal. Abdomen blando depresible
no se palpa visceromegalia ni masas. Dolo a la palpación profunda de flanco izquierdo. Puño percusión lumbar izquierda positiva.
Dx: 1) Cólico Renal (Probable Litiasis en vías Urinarias).
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es un COLICO RENAL. La causa más frecuente es la presencia de un cálculo en vía urinaria. En vista
de que se irradia hacia los Genitales lo más probable es que el cálculo esté en el uréter, en este caso del lado izquierdo. V oy a dejarlo en
observación. Le indicaré un Analgésico y solicitaré unos exámenes de laboratorio y unos estudios . Los pasos siguientes dependerán de los
hallazgos que aporten ellos.
MANEJO:
 Se indican AINES (diclofenac), NO INDICAR ANTIESPASMODICOS…
 Se solicita Pielo TAC, sedimento y urocultivo. Pielo TAC reportó cálculo de 7 mm a nivel Ureteral. Ex. De Orina Cristales de Oxalato de
Calcio.
 Dependiendo del tamaño del cálculo se decide si se espera que se elimine por la vía urinaria. Explicar que puede tardar hasta 2 semanas
para que sea eliminado. Que por tratarse de un cálculo < 10 mm y ubicado en uréter debe salir espontáneamente. Sin embargo la
expulsión es más segura en cálculos < de 5 mm. Pero si no sale se le aplicará Litotricia Extracorpórea.
 Hospitalizar en los siguientes casos: El dolor no cede, embarazo, hematuria masiva, Anuria, Monoreno, trasplantados.
 Si el tratamiento es ambulatorio ADVERTIR si presenta fiebre (indicaría Pielonefritis). Advertir además si la emesis no cesa.
 Tranquilizar al Px. Si está agitado Sedación suave.
 CONSEJOS: Prevención de litiasis: 3L de H2O al día, disminuir la ingesta de carne proteína animal, disminuir la sal y quesos. Le cambiaré la
Furosemida por Hidroclorotiazida y es aconsejable que deje de fumar.
 Al corroborar el cálculo → DERIVAR A UROLOGIA .

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (CÓLICO RENAL):
1º Aliviar el Dolor y Estabilizar el paciente.

▪ Hidratación: Excepto en IRA. No sirve hidratar para forzar la diuresis en agudo,
reposo relativo durante el episodio
COLICO RENAL: ▪ AINEs (de preferencia diclofenaco ya que no afecta VFG )
● Dolor de inicio abrupto localizado inicialmente en FOSA LUMBAR irradiado a ▪ SONDA DE FOLEY: En caso de retención urinaria.
flanco ipsilateral y a genitales a causa de la obstrucción de la vía urinaria. Hasta acá Medicina General… DERIVAR:
Causas
• Litiasis renal… (De lejos la +f.): (cálculos de oxalato, fosfato y carbonato Indicaciones De Hospitalización:
▪ Embarazo.
de calcio; de ácido úrico y estruvita)
▪ Cólico renal subintrante (Intratable).
• Hematuria
▪ Monoreno o Trasplantado Renal.
• Tumores.
▪ FIEBRE o ITU demostrada (Se debe realizar Pielo-TAC y
• Compresión extrínseca ureteral
Ecosonograma). PNA en litiasis renal: Catéter doble J o Pig Tail. Si no se
• Infartos renales.
puede poner, de debe realizar una nefrostomía percutánea. Además, se
Anamnesis: ALICIA DR. deben dar ATB EV (Ceftriaxona). La combinación Cálculo + ITU Alto es
• Preguntar todos los parámetros del dolor: aparición, localización, una condición clínica muy delicada.
intensidad, carácter, irradiación, agravantes y periodos de acalmia, ▪ IRA.
concomitantes. Preguntar antecedentes de litiasis renal previa. ▪ Hematuria Masiva.
2º Deshacerse del cálculo:

EF: ● Tratar litiasis por Ac. Úrico > de 2 cms: Alcalinizar orina (con citrato de potasio
▪ Suele acompañarse de agitación PM, náuseas y vómitos. o bicarbonato V.O.)
▪ Puede haber fiebre si se acompaña de infección.
● Urolitiasis cálcica > de 1 cm:
▪ Dependiendo de la localización del dolor se puede sospechar la localización
1º Litotripsia extracorpórea (LEC). Si falla…
de la obstrucción.
↓
• Dolor en flanco: uréter alto, pelvis renal.
2º Nueva LEC. Si vuelve a fallar…
• Dolor irradiado a fosa renal y genitales: uréter medio y bajo.
↓
Diagnóstico: 3º Cirugía.
• Cuadro clínico:
Indicaciones de Cirugía:
▪ Ya descrito el dolor y sus características, puede haber hematuria
▪ Cuando fallan 2 intentos de LEC.
macroscópica y en caso de litiasis bilateral puede haber falla renal.
▪ Cálculo en Pelvis Renal → hace imposible la LEC.
• Paraclínicos:
▪ En cálculos Coraliformes → Qx Anatrófica.
▪ Uroanálisis puede mostrar presencia de cristales y hematuria
microscópica. Urocultivo si hay Fiebre. ● Urolitiasis cálcica < de 10 mm:
▪ Pielo TAC (Gold estándar): Es un TAC sin medio de contraste, dirigido a ▪ observar, dar tiempo para que sea eliminado.
buscar cálculos. ▪ < de 5mm, tiene altísima probabilidad de ser eliminado.
▪ Ecografía (bajo rendimiento, se usa más para dx diferenciales) ▪ 5 - 10 mm baja, pero se le da la opción de ser eliminado.
Si no funciona: LEC.
Tto del Cólico por Litiasis: Son 3 los objetivos:
1º Aliviar el Dolor y Estabilizar el paciente. 2º Prevenir la formación de Nuevos Cálculos:
2º Deshacerse del cálculo. ▪ Tomar agua 3 litros al día (es lo más importante).
3º Prevenir formación de nuevos cálculos. ▪ Litiasis Cálcica y hay hipercalciuria → Hidroclorotiazida. Evitar las carnes y
proteínas animales, porque ↑ el oxalato.
▪ Litiasis por Ácido Úrico y hay Hiperuricosuria → Allopurinol.

Cardiólogo
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DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO

▪ Paciente femenina de 50 años de edad, consulta por

Fatigabilidad Importante, aumento de volumen abdominal y edema en miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL: ¿Desde cuándo viene presentando estos síntomas? ¿Ha sentido dolor, dolor torácico, dolor abdominal? ¿Ha sentido Dificultad para
Respirar, ha tenido asfixia mientras duerme que la obliga a levantarse de la cama sintiendo alivio? ¿Ha notado cambio en la coloración de la piel, amarillenta,
palidez, color violáceo, manchas o hematomas? ¿Cómo está orinando, ha aumentado o disminuido el volumen de orina, color de la orina, como Coca Cola?
¿Cómo está defecando, diarrea, estreñimiento, heces blanquecinas, negra como petróleo? ¿Ha presentado vómito, vómitos con sangre, vómito Biliar? ¿Ha
notado dificultad para la cicatrización de heridas? ¿Fiebre, Anorexia, pérdida de peso? ¿Ha notado comportamiento extraño?
▪ Cardiovascular, HTA, DM, Dislipidemia. Asma Bronquial. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Problemas respiratorios. Tiroides, Gástrico, colon, Cáncer. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Toma algún medicamento, ¿Estatina? ¿TACO? Enfermedad
autoinmune (LES, Tiroiditis, Addison). Enf. Infecto-
injustificado). GRASAS, FRITURAS. Toma suficiente líquido. Hematoquesia. Acidez, Llenura Post-Pandrial,
Contagiosas: (Sífilis, HIV, HEPATITIS, Hepatitis B o C)
Ingiere fibras en su dieta (Frutas, vegetales y disfagia.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal • ACTO ANESTÉSICO: cereales). ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
Antecedentes G-O. ▪ Acto anestésico. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace Edema.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Complicaciones ejercicio al aire libre usa protector solar.
si sigue control médico y Tto regular. ▪ Tos, expectoración.
anestésicas.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes ▪ Micciones, características. En los hombres
que le ha caído mal (Reacción Adversa). (Polvo, químicos, tóxicos) → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
• EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación Eréctil.
conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es ▪ En Mujeres: Flujo vaginal, Dispaurenia.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 50 años de edad, HIPERTENSA y DIABETICA tipo 2, con antecedente de tabaquismo crónico
(Aproximadamente 12 paquetes de cigarrillos/año) consulta por clínica de 3 meses de evolución caracterizado por Fatigabilidad Importante, Disnea de
Moderados Esfuerzos, Edema en Extremidades Inferiores, Aparente Coloración amarillenta de piel, Equimosis espontánea y aumento de volumen
abdominal. Niega emesis. Niega melenas. EF: Telangiectasias Maxilares, Enflaquecida, Ictericia de piel y mucosas, algo lenta. Abdomen globuloso, onda
ascítica, hígado no palpable. Edema en MsIs (1+). LAB: Glicemia=158 mg/dl, Nitrógeno Ureico=17 mg/dl, Creatinina=0,9 mg/dl, CT=38 mg/dL,
Albúmina=3,1 gr/dL, BT=2 mg/dL, TGO=22mg/dL, TGP=17 mg/dL, FA= 98 mg/dL, TP=48%
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS: Cuadro clínico crónico con Disnea a moderados esfuerzos y Edema en MsIs, con ascitis y Telangiectasia con
urea y creatinina normal (Descarta IR), pero con Hipoalbuminemia, Hígado pequeño (descarta ICC Derecha), Equimosis con TP prolongado (48%), Tinte
sospechoso de ser ictérico con Bilirrubina total ligeramente elevada. Todo hace pensar que estamos ante un DAÑO HEPATICO CRONICO.
Dx: 1) Daño Hepático Crónico.
Se le explica a la paciente: Mi primera sospecha diagnóstica es que usted tiene un DAÑO HEPATICO CRONICO. Esta enfermedad puede complicarse
con ● Ascitis. ● Peritonitis bacteriana Espontanea (PBE), ● Encefalopatía hepática, ● HDA x Várices esofágicas, ● Síndrome Hepatorrenal, ●
Síndrome Hepato Pulmonar, ● Carcinoma hepatocelular. Es por esto que es necesario conocer la causa, por lo que voy a DERIVARLA al
Especialista, quien le va a ordenar varios exámenes de laboratorio y algunos estudios. Debe dejar de fumar.
EXAMENES COMPLEMENTARIO: Es el punto + importante para la BUSQUEDA DE LA CAUSA: ● Serología para Hepatitis (Descartar antecedente de
Hepatitis o de Hepatitis crónica Ag-HBs (+) x más de 6m + IgM anti-HBs (-) o Ac IgM anti VHC (+) + PCR elevada), ● Transaminasas, ● ANA (+), ASMA
(anti músculo liso) (+), Anti-LKM-1 (+) (Ac anti-Microsomales de riñón-hígado) para descartar Hepatitis Autoinmune. ● AMA (Ac antimitocondriales)
(Positivo en la Cirrosis Biliar 1ria y Negativo junto con ANCA (+) en la Colangitis Esclerosante 1ria ), ● Ferritina y Hierro aumentados en la
Hemocromatosis. ● Ceruloplasmina baja con cobre elevado en la Enfermedad de Wilson. ● Títulos de Alfa-1 Antitripsina Baja en el Síndrome por
déficit de Alfa-1 Antitripsina.
ESTUDIOS: ● US Hepático y de vías biliares (ayuda en diagnóstico de casi todas las patologías que producen Daño hepático crónico. Es particularmente
importante para descartar NASH, enfermedad que no tiene un marcador bioquímico específico. ● Biopsia de vías Biliares para el Dx de Cirrosis Biliar
1ria (Algunas veces no es necesario) y Colangio RMN para el Dx de Colangitis Esclerosante 1ria. ● Endoscopia Digestiva Alta para evaluar presencia de
várices esofágica en caso de sangrado.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO):
DAÑO HEPATICO CRONICO:

Pruebas diagnósticas
Se conoce como daño hepático crónico una injuria
• Ecografía abdominal, lo que permite evaluar tanto el
prolongada al hígado que puede deberse a diferentes causas pero
parénquima hepático y vías biliares como también la presencia
que producen una progresiva FIBROSIS Y DISTORSIÓN de la
de otras complicaciones derivadas de la cirrosis como por
arquitectura del hígado por la formación de nódulos anormales,
ejemplo la presencia de ascitis.
conocidos como NÓDULOS DE REGENERACIÓN , que en etapas
finales se conoce como CIRROSIS. • Exámenes de laboratorio se debe pedir además de los
exámenes de rutina, hemograma Uroanálisis, un recuento de
Etiología:
plaquetas, enzimas hepáticas (AST, ALT) y un INR, ya que estos
Hay una gran cantidad de etiologías que pueden culminar en
son los que mejor nos permitirán calcular la probabilidad de que
cirrosis ya sea provocando una inflamación hepática crónica o por
el paciente presente una cirrosis. También fosfatasa alcalina,
Colestasis. Podríamos clasificar las principales causas en:
bilirrubina, urea creatinina. VHC VHB., ferritina, anticuerpo
• Alcoholismo
antimitocondriales.
• Hepatitis virales crónicas (Principalmente por VHC)
• Esteatosis hepática no alcohólica (NASH)
• La Biopsia Hepática representa el Gold Standard para el
• Enfermedades metabólicas hepáticas hereditarias:
diagnóstico de la cirrosis, sin embargo, no se considera necesario
(Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, Déficit
pedirla si es que los hallazgos clínicos, radiológicos y de
de Alfa-1 Antitripsina, Fibrosis Quística, etc.)
laboratorio sugieren fuertemente la presencia de cirrosis, o bien
• Hepatitis autoinmune
si es que los resultados de esta no influirán en el manejo del
• Cirrosis biliares (Cirrosis biliar 1ria, Colangitis Esclerosante
paciente6 .
1ria, Colangiopatía Autoinmune)
• Cirrosis cardiaca (Ej.: ICC Derecha)
 Los factores que mejor predicen la presencia de cirrosis en
• Otras (Medicamentos, infecciones, enfermedades granulo -
pacientes adultos con enfermedad hepática conocida o
matosas, etc.)
con sospecha de la presencia de esta son los siguientes:
• Cirrosis criptogénicas.
Presencia de ascitis
Siendo las 3 primeras y la Hemocromatosis las más comunes en
Recuento de plaquetas < 160.000/mm3
países desarrollados.
Arañas vasculares
Clínica:
Síntomas inespecíficos como anorexia, debilidad, fatiga, Complicaciones Mayores
pérdida de peso, Calambres musculares, equimosis o  Ascitis.
hematomas que aparecen con facilidad, fiebre, diarrea,  Peritonitis bacteriana espontanea (PBE)
confusión, trastornos del sueño, Amenorrea o alteraciones  Encefalopatía hepática
del ciclo menstrual en mujeres, manifestaciones de  Hemorragias Variceales
Hipogonadismo en hombres (se ven con mayor frecuencia en  Síndrome Hepatorrenal
cirrosis alcohólicas o hemocromatosis).  Síndrome Hepato Pulmonar

 Carcinoma hepatocelular
Examen físico:
• Ictericia, arañas vasculares, ginecomastia y signos de
Manejo
feminización en los hombres como pérdida de vello sobretodo
Derivar a cirugía para hospitalización Régimen 0 Hidratación Aines y ATB.
en la zona axilar.
De presentar ascitis realizar el especialista paracentesis evacuadora.
• Ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia , eritema palmar,
hipertrofia parotídea, hipocratismo digital o la presencia de
asterixis.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
DERRAME PLEURAL:
▪ Paciente Masculino de 72 años de edad, HIPERTENSO y DIABETICO en control regular.

Refiere “GRIPE” desde hace 1 semana y hoy consulta por DIFICULTAD PARA RESPIRAR de 2 días de evolución.
ENFERMEDAD ACTUAL Dígame ¿Cómo ha sido esa “Gripe”? ¿Ha tenido tos, fiebre, malestar general, escalofríos? ¿Si refiere tos es seca o con
expectoración, la expectoración es blanca, amarillenta, verdosa, con sangre? ¿Anorexia, pérdida de peso, Sudoración nocturna? Refiere dificultad para
respirar ¿Ha tenido que levantarse en la noche buscando aire desesperadamente? ¿Ronquera? ¿Edema de miembros inferiores? ¿Dolor torácico?
¿Dolor torácico con tope inspiratorio? ¿Qué tratamiento ha tomado, ha tomado TACO, ASA, Clopidogrel… pensando en posibilidad de hemotórax?
¿Algún traumatismo torácico? ¿Fuma, que cantidad, desde que edad, cuantos años fumando? ¿En la familia hay cáncer pulmonar en familiares directos?
¿Usted ha tenido alguna tumoración anteriormente?
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ OTROS TÓXICOS: ▪ OH ▪Drogas. motivo de consulta e importante según su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. ▪ Complicaciones Qx Enfermedad Actual:
▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces,
Condiciones que inmunodeprimen: (HIV, Asplenia,
(HTA, Sangrado grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere Preguntar por síntomas en otros órganos
Tratamiento con Corticosteroides e inmunodepresores) injustificado). fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). (digestivos, hematoquecia, cambios en
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, Hepatitis)
hábito intestinal, Acidez, Reflujo GE. Disfagia.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace Llenura Postprandial, Ictericia,
• ACTO ANESTÉSICO:
Antecedentes G-O (solo de importancia). ejercicio al aire libre usa protector solar. SI ES MUJER St mamarios,
▪ Acto anestésico.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Complicaciones • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes SI ES HOMBRE St prostáticos).
anestésicas. (Polvo, químicos, tóxicos)
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. Cáncer.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 75ª de edad,

HIPERTENSA y DIABETICA tipo 2 en tratamiento con Losartan y Metformina.
Consulta por tos con expectoración amarilla de varios días de evolución.
Desde hace 2 días dolor torácico en puntada de costado derecho con tope
inspiratorio. Hoy expresa escalofríos y disnea, por lo que decide consultar. Al
EF Abolición del MV en base pulmonar derecha. RX Tórax PA muestra
Derrame pleural derecho.
Dx: 1) Derrame Pleural Derecho.
Manejo: Solicitar Examen de laboratorio general: Hemograma, Reactantes de fase aguda (PCR y VSG), es necesario solicitar Proteínas T y F, Lactato,
LDH y Colesterol para poder aplicar los criterios de Light.
OPCION 1: El paciente no trae los resultados del Líquido Pleural: En este caso debemos explicarles que se le realizará una Punción en el sitio
en donde se le observa el líquido (se llama Toracocentesis) con el fin de estudiar la posible causa del derrame pleural. Vamos a determinar las
células que conforman el líquido (si son a predominio Polimorfonucleares o Mononucleares), determinaremos proteínas, Lactato, Glucosa y
PH. Haremos Gram y Cultivo. De acuerdo a los resultados veremos si es necesario realizar Biopsia pleural lo cual se realiza si el derrame es a
predominio de Mononucleares. Dependiendo del resultado se decidirá si es necesario la colocación de un tubo de drenaje torácico
OPCION 2: El paciente trae los resultados del Líquido Pleural: En este caso debemos explicarles explicarle el tratamiento a seguir y si es
necesario la colocación de Tubo de Tórax. El tubo de tórax está indicado en todos los derrames pleurales excepción: Los trasudados y los
exudados debido a Pleuroneumonía Simple o No Complicada.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (DERRAME PLEURAL):
Es la acumulación de líquido en el espacio pleural (cavidad virtual) por encima de lo normal (5-15 mL en cada hemitórax).
CLINICA:
Interrogatorio: Tos (generalmente seca), Disnea, Dolor torácico.
Inspección: Abombamiento del hemitórax afectado. Disminución de la expansibilidad torácica.
Palpación: Disminución de las vibraciones vocales.
Percusión: Matidez
Auscultación: Disminución o abolición del MV, Soplo pleural a predominio espiratorio con timbre en “E” en la parte alta del derrame, EGOFONIA (transmisión de voz
como balido de cabra) y PECTORILOQUIA AFONA (transmisión nítida de la voz cuchicheada)
RX De Tórax: Línea de Damoisau, Velamiento del seno costo-frénico. En grandes derrame suele observarse desplazamiento del mediastino. En decúbito lateral se
observará desplazamiento del líquido.
Ecografía: sirve para el diagnóstico y para guiar la toracocentesis en caso de derrames escasos u organizados.
TAC Tórax Con Contraste: Orienta sobre la etiología. Si la pleura es nodular orienta hacia la malignidad.
ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL: EXUDADO vs TRASUDADO (Criterios de Light)

CRITERIOS DE LIGHT PARA EXUDADO Otros Criterios que apoyan el Dx de EXUDADO.
▪ Proteínas del LP / Proteínas séricas > 0,5 (>50% de la plasmática) ▪ Proteínas en sangre > 3 gr/dl
▪ LDH en el LP / LDH Sérico > 0,6 (>60% de la plasmática). ▪ Albúmina sérica – Albúmina en LP < 1,2.
▪ LDH en el LP > 200 UI (representa + de 2/3 al VN máximo en plasma ▪ Colesterol en LP > 60 mg/dl.
( VN máximo de LDH en plasma es 270) ▪ Colesterol en LP / Colesterol sérico > 0,3
1 solo criterio diagnostica EXUDADO
CAUSAS DE TRANSUDADO Y EXUDADO:

TRANSUDADO EXUDADO
▪ ICC ▪ Infecciosa: DP paraneumónico, Empiema, TBC.
▪ Síndrome de vena cava inferior. ▪ Neoplasias (Ca: Bronquial, Mesotelioma, Linfomas,
▪ Insuficiencia Renal, Síndrome Nefrótico, Diálisis Peritoneal. Mt: Mamas).
▪ Cirrosis Hepática. ▪ Vascular: TEP.
▪ Hipoalbuminemia. ▪ Enf tejido conectivo: AR, LES.
▪ Atelectasia. ▪ GI: Rotura esofágica / Pancreatitis.
▪ Quilotórax – Hemotórax
El DP x Transudado se debe a enfermedad sistémica, generalmente ▪ Linfangioleiomiomatosis.
es bilateral y no requiere estudiarlo.
CAUSA DEL DP LIQUIDO PLEURAL TRATAMIENTO

DP PARANEUMONICO .- Predominio de PMN .- ATB. El mismo usado para la neumonía que lo provocó.
SIMPLE o NO .- PH > 7,3 + LDH normal o Lactato < 5 mmol/lt .- Drenaje pleural (Toracocentesis). No se deja tubo
COMPLICADO .- Glucosa > 60 mg/dl.
(No complicado se refiere a .- Tinción de Gram es - y cultivo +
PH y Glucosa Normal)
DP PARANEUMONICO .- Predominio de PMN

COMPLICADO .- PH < 7,2 + LDH >1.000 U/l o Lactato > 5 mmol/lt Igual al anterior. TUBO + trampa de agua
(EMPIEMA) .- Glucosa < 40 mg/dl
.- Tinción de Gram es + y cultivo +
TUBERCULOSIS .- Predominio de MONONUCLEARES. Tratamiento anti-TBC. (3 drogas R.I.P.) Sin Etambutol.

.- ADA > 30 U/L (preferiblemente >50)
NEOPLASIA .- Predominio de MONONUCLEARES. • 1era Causa: Ca pulmonar.

.- ADA < 30 • 2da Causa: Ca de mamas.
.- PH < 7,3 (mal pronóstico) .- Tratar Ca de base.
.- Glucosa baja... mal pronóstico. .- Pleurodesis con agentes esclerosantes (talco)
.- Detección de células neoplásicas (Sens.50-60%) intrapleural.
QUILOTORAX .- Predominio de MONONUCLEARES. Tto según etiología +

.- Causa más frecuente = 1º Linfomas. 2º Traumático ▪Toracocentesis terapéutica
.- Triglicéridos en LP > 110 mg/dl ▪TUBO de toracotomía con Pleurodesis química
▪Embolización del conducto torácico.
PSUDOQUILOTORAX .- Predominio de MONONUCLEARES. Tto de causa de base, siendo las más frecuentes: TBC, AR.
.- Colesterol en LP > 200 mg/dl
.- Col LP / Col sérico > 1
.- Presencia de cristales de colesterol confirma el Dx
HEMOTORAX .- Pleurocrito / Hematocrito > 0,5 .- Drenaje pleural (TUBO).
.- Causas más frecuentes: Iatrogénico y traumatismo.
.- Otras: Neoplasia, TEP.
Drenaje pleural: por toracocentesis, Videotoracoscopia o Toracotomía a cielo abierto.
QUEDA ENTENDIDO: Que a todo derrame pleural se le determina Proteínas en LP y sérica para orientar el Dx de Exudado vs Trasudado.
Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
PERLAS:
• LIQUIDO PLEURAL A PREDOMINIO LINFOCITARIO: Neoplásico, Linfoproliferativo (Quilotórax), Tuberculoso, Enfermedad de tejido
conectivo (Pseudoquilotórax).
• LIQUIDO PLEURAL A PREDOMINIO POLIMORFONUCLEARES: Paraneumónicos, Empiema, Pancreatitis, TE

• La única patología que puede dar exudado y Transudado es el TEP. Si estas evaluando un paciente con DP, y es un TRANSUDADO, y
no consigues la causa, lo más probable es que sea un TEP.
DERRAME PLEURAL (RESUMEN):

Tras udado EXUDADO
Predominio de PMN Predominio Mononucleares SANGRE
.ICC DPNS DPNC TBC CANCER QUILOTx PSEUDO- HEMOTORAX
.Ci Hepática EMPIEMA QUILOTx
.Nefrótico PH > 7,2 PH < 7,2 ADA > 30, ADA<30 Tg-LP>110 CT-LP >200 Pleurocrito /
.IR general%>50 Hematocrito < 0,5
.Hipoalbum LDH OK LDH>1000 Cel. Neoplas +% CT-LP/CT-P > 1 (>50% del Hcto)
o o (50-60% DLC) Linfomas
Lactato<5 Lactato>5 Cristales de CT
en LP (confirma
Glic>60 Glic<40 Mal Px Dx)
PH<7,3 y/o
Gram- Gram+ Glic<40 +%
Cultivo- Cultivo+ TBC, Art Reum.
Pus
ADA > 30
TTO ATB + Drenaje ATB + Drenaje Tto anti-TBC Quimio- Tratar causa de base Drenaje
sin tubo (Tubo Tx) sin Radio +
Etambutol Pleurodesis
Todo Exudado a predominio de MN → BIOPSIA DE PLEURA (Confirma el diagnóstico)
DPNS = Derrame paraneumónico simple.
DPNC = Derrame paraneumónico complicado. Equivale al EMPIEMA (diagnóstico clínico), aunque el DPNC es un diagnóstico de laboratorio. Ambos se
tratan igual.
INCOVENIENTE: ADA aumenta en otras enfermedades
1) ▪ Empiema pleural, puede tener el ADA muy elevado pero lo diferencio de la TBC porque su Celularidad es a predominio PMN.
2) ▪ Linfomas
3) ▪ Enfermedades autoinmunes (AR –LES).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
DIVERTICULITIS PERFORADA:
▪ Paciente masculino de 60 años de edad consulta por Dolor Abdominal en Fosa Ilíaca Izquierda.
o insidiosamente? ¿Apareció en forma brusca o insidiosa? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente,
cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: la espalda, área genital, miembros inferiores? ¿De qué se acompaña: Fiebre, náuseas, vómitos,
ANOREXIA, CONSTIPACION y distensión abdominal, pérdida del apetito, Cambio en el hábito intestinal, palpitaciones, debilidad generalizada? ¿Sangre
en las heces?
▪ Cardiovascular Toma diuréticos (Los diuréticos constipan), ▪ TOXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
DIABETES Asma, TIROIDES (El Hipotiroidismo constipa), ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual :
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer.
(HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Acidez, reflujo GE, Llenura Postprandial.
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere Disfagia.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. • ACTO ANESTESICO: ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ FISICOS: Ejercicio / Sedentario (El sedentarismo Edema.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato constipa). Si hace ejercicio al aire libre usa
si sigue control médico y Tto regular. protector solar.
anestésicas. ▪ Micciones, características. En los hombres
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
▪ Hospitalizaciones previas. (Polvo, químicos, tóxicos) Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación ▪ En Mujeres: Flujo vaginal, Dispaurenia.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente consulta porque hace una semana ella acudió a emergencia con dolor abdominal, localizado en fosa iliaca izquierda
de aparición insidiosa, le indicaron tratamiento con dieta y antibióticos y que se hiciera una colonoscopia, la cual reporta múltiples divertículos, no ha sufrido
hemorragias ni diverticulitis, el día de hoy acude porque no ha mejorado y más bien aumento el dolor, acompañado de fiebre, náuseas y vómitos, anorexia,
y siente el abdomen duro. El dolor alivia parcialmente con la expulsión de flatos. Niega síntomas urinarios. Refiere ser Hipotiroideo y padece de
constipación desde “hace muchos años”. Admite comer con poca fibras. EF: MsCsGs, pálida, fría, sudorosa, Hipotensa; (98/55mmhg), FC=120x’,
Taquipneica; FR=28x’ con SaO2 de 98%, mucosas secas, RsCsRs Taquicárdicos e hipofonéticos. Abdomen con resistencia, Blumberg (+) y RsHsAs disminuidos.
Dx: 1) Diverticulitis Aguda Perforada:

Dx: TAC Abdomino-Pélvico CON CONTRASTE. Engrosamiento de la pared del cólon > 4 mm. Si se sospecha en Perforación no realizar Colonoscopia ni colon
por enema, porque si está perforado complicaría el cuadro clínico. Pero si solicitar RX Abdomen Simple de pie donde se observará NEUMOPERITONEO. Si
no trae LAB, solicitar Hemograma, Reactantes de fase aguda, Tipiaje, pantalla de coagulación, urea y creatinina, Electrolitos.
MANEJO: Explicar a la paciente que se trata de una enfermedad diverticular crónica. Que es una enfermedad que suele aparecer en personas constipadas
que provoca herniación de la mucosa colónica y forma los divertículos. Que esto se puede inflamar, como de hecho ocurrió en ella, y si no es tratado pueden
perforarse por lo que debe ser intervenida quirúrgicamente. Tengo que DERIVARLA A CIRUGIA. Se le debe explicar la cirugía que se le realizara (CIRUGIA
DE HARTMANN), cirugía que la obligará tener una Colostomía por un tiempo hasta que mejore de su enfermedad diverticular.
Manejo: Según Hinchey, INTRAHOSPITALARIAMENTE

Común para todos:
● Régimen CERO.
● Hidratación con SF o CRISTALOIDES.
● Tomar muestra para Hemoculvo previo al inicio de ATB. Iniciar con Ceriaxona + Metronidazol. (Cubrir Gram (-) y Anaerobios.
● Analgesia EV.
Manejo Médico Manejo Quirúrgico (Derivar)

Hinchey I: Hinchey II: Hinchey III: Hinchey IV:
Diverticulitis complicada con absceso Diverticulitis complicada con Absceso Intra- Perforación → Peritonitis Perforación → Peritonitis FECALOIDEA
confinado pericolónico o mesentérico abdominal, pélvico o Retroperitoneal PURULENTA (NO-FECALOIDEA)
Tto: Tto: Tto:
▪ Dieta Líquida. ▪ Dieta Líquida. ▪ Régimen 0
▪ ATB VO o EV (Ceftriaxona + ▪ ATB EV (Ceftriaxona + Metro). ▪ ATB. (Ceftriaxona + Metro).
Metronidazol) ▪ Drenaje por PUNCIÓN PERCUTÁNEO ▪ Cirugía de HARTMANN.
1) si es > 4 cm o .- Laparotomía + Lavado Peritoneal.
2) < a 4 cm con deterioro clínico. .- Resección colon afectado + Colostomía

Cardiólogo
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DIVERTICULITIS NO PERFORADA (Pericolodiverticulitis Sigmoidea):

▪ Paciente femenina de 38 años de edad, consulta por dolor abdominal en Fosa Ilíaca Izquierda.
o insidiosamente? ¿Apareció en forma brusca o insidiosa? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente,
cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: la espalda, área genital, miembros inferiores? ¿De qué se acompaña: Fiebre, náuseas, vómitos,
ANOREXIA, CONSTIPACION y distensión abdominal, pérdida del apetito, Cambio en el hábito intestinal, palpitaciones, debilidad generalizada? ¿Sangre
en las heces?

▪ Cardiovascular Toma diuréticos ... Los diuréticos ▪ TOXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
constipan), DIABETES Asma, TIROIDES (El Hipotiroidismo ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual :
constipa), Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon.
(HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Acidez, reflujo GE, Llenura Postprandial.
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere Disfagia.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. • ACTO ANESTESICO: ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ FISICOS: Ejercicio / Sedentario (El sedentarismo Edema.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato constipa). Si hace ejercicio al aire libre usa
si sigue control médico y Tto regular. protector solar.
anestésicas. ▪ Micciones, características. En los hombres
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
▪ Hospitalizaciones previas. (Polvo, químicos, tóxicos) Eréctil.
• FAMILIARES (Heredables): • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la relación ▪ En Mujeres: Flujo vaginal, Dispaurenia.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer conyugal, Cuántas horas duerme. Su vivienda es
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere dolor abdominal de aparición insidiosa que se intensificó rápidamente, Localizado en FII, acompañado de
fiebre, náuseas, vómitos, ANOREXIA, CONSTIPACION y distensión abdominal, con irradiación difusa en todo el abdomen, persistente, que alivia
discretamente con la expulsión de flatos. Niega molestias urinarias. Admite comer con poca fibras. EF: TA=125/80mmhg. FC=110x’. Temp=3,5oC. FR=18x’.
Hidratada, tranquila, bien perfundida. Cardiopulmonar Normal. ABDOMEN: INSPECCION: Normal a la inspección, no hay cicatrices. PALPACION: Está blando
depresible con distensión moderada, sensible en cuadrante inferior izquierdo, se palpa área empastada con sensibilidad aumentada y signos de Peritonismo
en FII. Blumberg (-). PERCUSION: meteorismo leve. AUSCULTACIÓN: RsHsAs escasos. LAB: Proteína C reactiva=19mg%. Leucocitosis (18.500) con 84% de
segmentados. Sedimento urinario con Leucocitos -10 x Campo, Hematíes 4- x Campos. Células epiteliales abundantes. Bacterias escasas. Piocitos ausentes.
SIEMPRE SOLICITAR PRUEBA DE EMBARAZO.
Dx: 1) Diverticulitis Aguda No Perforada (Pericolodiverticulitis Sigmoidea):

Dx Diferencial: 1º Pielonefritis Aguda 2º Enfermedad Inflamatoria Pélvica. 3º Torsión de Quiste Ovárico.
Dx: TAC Abdomino-Pélvico CON CONTRASTE. Engrosamiento de la pared del cólon > 4 mm. Solicitar Colonoscopia. No amerita RX Abdomen Simple de
pie ya que no se sospecha perforación, por lo que no habrá neumoperitoneo. Si no trae LAB, solicitar Hemograma, Reactantes de fase aguda, Tipiaje,
pantalla de coagulación, urea y creatinina, Electrolitos.
MANEJO: Explicar a la paciente que se trata de una enfermedad diverticular crónica. Que es una enfermedad que suele aparecer en personas constipadas
que provoca herniación de la mucosa colónica y forma los divertículos. Que esto se puede inflamar, como de hecho ocurrió en ella, pero no parece perforada.
Pero que debo Hospitalizar y solicitar VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA para que culminen los estudios. Se le debe explicar los criterios de Hinchey.
Manejo: Según Hinchey, INTRAHOSPITALARIAMENTE

Común para todos:
● Régimen CERO.
● Hidratación con SF o CRISTALOIDES.
● Tomar muestra para Hemoculvo previo al inicio de ATB. Iniciar con Ceriaxona + Metronidazol (Cubrir Gram Anaerobios.
● Analgesia EV.
Manejo Médico Manejo Quirúrgico (Derivar)

Diverticulitis complicada con absceso Diverticulitis complicada con Absceso Intra- Perforación → Peritonitis Perforación → Peritonitis FECALOIDEA
confinado pericolónico o mesentérico abdominal, pélvico o Retroperitoneal PURULENTA (NO-FECALOIDEA)
Tto: Tto: Tto:
▪ ATB VO o EV (Ceftriaxona + ▪ ATB EV (Ceftriaxona + Metro). ▪ ATB. (Ceftriaxona + Metro).
Metronidazol) ▪ Drenaje por PUNCIÓN PERCUTÁNEO ▪ Cirugía de HARTMANN.
3) si es > 4 cm o .- Laparotomía + Lavado Peritoneal.
4) < a 4 cm con deterioro clínico. .- Resección colon afectado + Colostomía
COLONOSCOPIA CONTROL EN 2 MESES.
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artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON):
❶.- DIVERTICULOS Y ENF. DIVERTICULAR DEL COLON: 1.2. DIVERTICULITIS:

Divertículos: Son herniaciones adquiridas de la mucosa y submucosa a través Es la Infección de un Divertículo. Generalmente se infectan cuando
de las capas musculares de la pared colónica. algo obstruye su tracto de entrada (una semilla, heces estancadas,
Diverticulosis: Presencia de varios Divertículos No Inflamados. etc).
Diverticulitis: Es la Infección de un Divertículo. Generalmente se infectan
cuando algo obstruye su tracto de entrada (una semilla, heces estancadas,
etc).
Enfermedad diverticular del colon: Engloba 2 condiciones: Que SANGRE o que
se INFLAME.
a) La presencia de Diverticulosis Sangrante.
b) La presencia de Diverticulitis. Clínica: Fiebre, Distensión abdominal, Dolor abdominal en especial en
FOSA ILIACA IZQUIERDA, tipo cólico que ALIVIA CON LA EXPULSION DE
1.1. DIVERTICULOSIS: Pudiera ser causada por una falta de fibra en la dieta
FLATOS.
durante muchos años, que provoca CONSTIPACION y aumento de presión
Lab: Leucocitosis con desviación a la izquierda.
intracolónica y la subsecuente herniación.
Rx Tórax PA: 12% cursa con Neumoperitoneo
Dx: • Es clínico, pero si hay dudas → TAC → Engrosamiento de la pared
del colon > 4 mm.
• Estudios con Bario y Colonoscopia

Relativamente contraindicados x riesgo de perforación.
Manejo de la Diverticulitis:
Los divertículos son más frecuentes en el
La diverticulitis puede cursar sin complicaciones o con
HEMICOLON IZQUIERDO (EN ESPECIAL EN EL SIGMOIDES).
complicaciones:
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: Cuadro clínico clásico que cusa
con Dolor en FII, fiebre y leucocitosis con desviación a la izquierda.
No hay signos de irritación peritoneal. La Tomografía muestra
divertículos con engrosamiento de la pared colónica (> 4 mm).
DIVERTICULITIS COMPLICADA (COMPLICACIONES AGUDAS): Cuadro

clínico igual al anterior pero con signos clínicos persistentes (en
casos de abscesos 15-20% DLC ) a pesar del tratamiento médico, con
irritación peritoneal y defensa en caso de perforación (12% DLC… Rx
de tórax mostrará Neumoperitoneo). El manejo de la Diverticulitis
Complicada va a depender de la clasificación de Hinchey:
Manejo Médico Manejo Quirúrgico
Diverticulitis Diverticulitis Perforación → Perforación →
complicada complicada con Peritonitis Peritonitis
con absceso Absceso Intra- PURULENTA FECALOIDEA
confinado abdominal, (NO-FECALOIDEA)
pericolónico o pélvico o
Clínica: Los divertículos por sí solos son asintomáticos a menos que se inflamen o mesentérico Retroperitoneal
sangren. Tto: Tto: Tto:
▪ ATB VO o EV ▪ ATB EV ▪ ATB.
Localización +% → Hemicolon izquierdo (En el Sigmoides). (Ciproflox + (Ceftriaxona + ▪ Cirugía de HARTMANN.
Sangran +: → Los del Hemicolon Derecho Porque: Metro) Metro). .- Laparotomía.
▪ Drenaje por .- Lavado Peritoneal.
▪ La mucosa es + delgada.
Punción. .- Resección colon afectado.
▪ Los vasos sanguíneos son + frágiles. . Colostomía
El sangrado no es doloroso.
Dx de la DIVERTICULOSIS: Colonoscopia. ● Fistulas u Obstrucción → Cirugía de Hartmann.

Tto: ↑ Ingesta de Fibras.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Complicaciones TARDÍAS de la Diverticulitis:

OBSTRUCCIÓN: Parcial. La obstrucción completa del colon es rara.
FISTULAS: Se producen luego que un absceso, en contacto con algún
órgano o pared abdominal, se descomprime espontáneamente al
perforarlo. 65% son colovesicales presentándose con síntomas
urinarios, Neumaturia, Fecaluria. También fistulizan hacia la Vagina.
PERLAS:
ENDOCARDITIS POR STREPTOCOCO BOVIS: Todo paciente con EB x S. Bovis →
COLONOSCOPIA (Se asocia con Diverticulosis y CA DE COLON). En cambio la
ENDOCARDITIS MARANTICA (Trombótica No Bacteriana) + DM se asocia a CANCER DE
PANCREAS.
Cirugía de Hartmann, que consiste en la resección del Colon sigmoides, cierre del recto
y abocamiento del colon proximal como una colostomía. La simple colostomía sin
resección del segmento comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una
mortalidad muy superior a la de la resección debido a la persistencia de la contaminación
peritoneal por el segmento afectado.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ESGUINCE DE TOBILLO:
Paciente Masculino de 28 años de edad. Mientras jugaba Futbol sufrió una “torcedura” del tobillo izquierdo. Es traído a la emergencia.
ENFERMEDAD ACTUAL Preguntar por condiciones del accidente tratando de informarse HACIA QUÉ LADO FUE LA TORCEDURA DE TOBILLO.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer. sólida, con todos los servicios.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que el pie se “fue hacia la parte interna” y el cuerpo se
inclinó lateralmente. EF: Edema del tobillo derecho con EQUIMOSIS. Sin dolor a la palpación de maléolo.
Sin dolor de sindesmosis. Sin crepitaciones. Sin deformidad evidente. Solo con dolor a la movilización
activa del pie. Al pedirle que cargue su peso sobre el pie logra hacerlo
Dx: 1) Esguince de Tobillo Derecho.
EXPLICAR AL PACIENTE: Usted tiene un Esguince de Tobillo. Se trata de una lesión de partes blandas. El tratamiento es ortopédico y no
requiere cirugía.
TRATAMIENTO (RECIA):
R: Reposo del tobillo al menos por 72 horas.
E: Elevación del miembro.
C: Compresión: Inmovilización con tobillera funcional (Removible), de manera que al cumplir el reposo pueda asentar el tobillo.
I: Ice: Hielo local 3 o 4 veces al día ( ↓ Inflamación, dolor y espasmos musculares).
A: AINEs VO.

Si Dr.
.- ¿No me va a indicar radiografía? Me duele mucho y podría tener una fractura.
.- No es necesario realizar Radiografía. La lesión es GRADO 2 y compromete solo partes blandas, el diagnóstico es clínico. Si fuera grado 3 si
solicitaría RX AP, Oblicua y Lateral del tobillo.
.- ¿Cuánto tiempo tardaré en Recuperarme?
.- La recuperación depende de la severidad de la lesión. En tu caso que es grado 2, podrás volver a practicar actividades deportivas en pocos
días (21 días). El pronóstico de los esguinces de tobillo es generalmente bueno. La mayoría de pacientes se curan y pueden regresar a su vida y
actividades normales, incluso volver a practicar actividades deportivas.
CLASIFICACION TIPO DE ESGUINCE CLÍNICA CUANDO DERIVAR

Grado 1 Esguince mínimo o leve, sin Sensibilidad local y aumento de volumen. ▪ Esguince grado 3.
rotura ligamentosa. Sólo ▪ Compromiso Neurovascular
alargamiento de los mismos. ▪ Ruptura tendinosa
▪ Herida penetrante a nivel articular
Grado 2 Esguince Moderado con Tumefacción aparente. Dificultad para el
rotura parcial o incompleta. Apoyo. Equimosis. ▪ Mecanismo desconocido de lesión
▪ Sintomatología desproporcionada
Grado 3 Rotura ligamentosa completa. Tumefacción con hemorragia. Incapacidad
para el apoyo. Inestabilidad articular
Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Breves (ESGUINCE DE TOBILLO):
Grado 1 Grado 2 Grado 3
No hay Equimosis.
Hay Equimosis
Hemorragia
Inmovilización removible.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
FIEBRE POST-OPERATORIA:
▪ Paciente Femenina de 54 años de edad. Hace 12 días fue Intervenida Quirúrgicamente: Colecistectomía a cielo abierto. Desde ayer viene
presentado fiebre que baja momentáneamente con Paracetamol. Acude a la emergencia en donde usted está de guardia.
ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿No llegó a presentar fiebre previamente después de la cirugía? ¿Ha presentado tos, diarrea, dificultad para respirar?
¿Aumento de volumen en Miembros inferiores? ¿Ha notado secreciones por la herida? ¿Le indicaron antibióticos después de la cirugía, cuántos días
los tomó?.
(HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Anorexia, Pérdida de peso, Cambios en el
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere hábito intestinal. Acidez, Reflujo GE, emesis,
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que el postoperatorio hasta la aparición de la fiebre transcurrió sin problemas. Desde hace 2 días viene
presentado fiebre (3 a 4 veces al día) y cierta dificultad para respirar (refiere tope inspiratorio). Ha presentado escalofríos. Tomó antibióticos por 7 días.
EF: Paciente febril, con palidez CM. TA=110/60mmhg FC=90x’. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible dolor a la palpación en HD, con
puno percusión positiva en parrilla costal lateral derecha baja. LAB: Leucocitosis (18.300 blancos) con desviación a la izquierda (88% segmentados).
Dx: 1) Fiebre Post-Operatoria (Probable Absceso Intraabdominal).
EXPLICAR AL PACIENTE: En todo paciente posterior a cirugía Intraabdominal que empiece a presentar Fiebre después del décimo día de la cirugía la
principal sospecha es que haya desarrollado un Absceso Intraabdominal. Le voy a solicitar un US Abdominal y si la sospecha diagnóstica es confirmada
la hospitalizaremos y le haremos una TAC Abdominal para caracterizar mejor la lesión. Al confirmar el diagnóstico solicitaré INTERCONSULTA CON EL
CIRUJANO, quien con toda seguridad procederá a intentar drenaje del absceso vía percutánea guiado por imágenes. Debemos comenzar con
ANTIBIOTICOTERAPIA. Solicitaré además una Rx de Tórax y el resto de los exámenes de laboratorio
Si Dr.
.- Me cuesta respirar y cuando tomó aire al final me tengo que detener por el dolor. ¿No será una neumonía?.
.- Es poco probable. Cuando la Neumonía complica el postoperatorio la fiebre suele presentarse al 2do día. Usted tiene 12 desde que fue
operada, y la causa más frecuente de fiebre asociada a la cirugía Intraabdominal después del día 10, es la presencia de abscesos
Intraabdominal. La dificultad para respirar que usted siente es por restricción al final de la inspiración por el absceso.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (COMPLICACIONES POSTOPERATORIA):
❶ SEROMAS Y HEMATOMAS:
Son colecciones que pueden ser:
• Asintomáticas.
• Manifestarse con dolor, exudación o Drenaje. • Wonderful: Fármacos, hipertermia maligna, Bacteremia:
• Pueden infectarse y dar fiebre, eritema, induración de las heridas Transoperatorio → Hipertermia maligna
con Leucocitosis. Se desarrolla poco después del inicio de la anestesia (generalmente
Tto: atribuido a Halotano o Succinilcolina). Cursa con Temperatura > 40°C +
• Seroma o Hematoma pequeño y asintomático → Manejo
acidosis metabólica + hipercalcemia. Un historial familiar puede existir. El
expectante
• Seroma o Hematoma sintomático no infectado → Drenaje bajo tratamiento es Dantrolene IV
condiciones estériles. Pocos minutos después → Bacteremia.
• Seroma o Hematoma Infectado → Drenaje bajo condiciones
Se ve dentro de los 30-45 minutos de los procedimientos invasivos
estériles + ATB y cierre diferido de la herida.
(Clásico: instrumentación de vías urinarias), y se presenta como
escalofríos y un pico de temperatura tan alto como 40 °C. Solicitar
❷ DESHICENCIA DE SUTURA: Urocultivo e iniciar ATB empírico.
• Es +% en personas de la 3era edad, desnutridos, obesos y enfermos
↓
crónicos.
• Dehiscencia precoz → Evisceración. • Wind (Viento)
• Dehiscencia tardía → Eventración. 1er día: → Atelectasia, Neumonía IH y NAC.
Prevención:
Si la fiebre persiste más allá del 3er día con Leucocitosis con infiltrado RX
• Los puntos de suturas deben realizarse con una distancia no mayor
de 1 cm y debe abarcar una profundidad de al menos 1 cm. realizar cultivo de esputo y tratar con ATB apropiado (Ceftriaxona o
Tto: Reintervenir Qx. Cefotaxima).
↓
• Wáter (agua)
❸ INFECCIONDE LA HERIDA OPERATORIA: 3er día → ITU
Agente +% → Staphilococo, siempre hay que cubrirlo en las
Realizar Examen de Orina y Urocultivo y tratar con ATB apropiado
infecciones de piel. Eso sí independiente de si la herida es Limpia-
contaminada o contaminada, se deben cubrir los gérmenes que se (Ciprofloxacina + Aminoglucósido, o Ceftriaxona).
encuentra en la mucosa del lugar quirúrgico. Ejemplo: cirugía ↓
Digestiva cubrir G- y anaerobios.
• Walking
Dx: Buscar la causa → anamnesis con Ex. Físico, Rx, cultivos, etc.
5to día → (TVP, Tromboflebitis, TEP)
MANEJO: El examen físico no es sensible. Realizar Dúplex Sistema y tratar
• Infección de la herida operatoria (ATB) → Cubrir Estafilococo con
Cefazolina o Cloxacilina. inicialmente con Heparina y continuar con TACO (Cumarínicos)
• Cesárea → Clindamicina + Gentamicina. ↓
• Cirugía Digestiva → Ceftriaxona para Gram (-) + Metronidazol para
• Wound (herida)
anaerobios.
• Cirugía Árbol Urinario → Quinolonas + Aminoglucósidos. Alternativa 7mo día → Infección de la herida.
Cefalosporina (Cefalexina o Ceftriaxona) EF: Eritema, calor, Dolor y fluctuación. Si solo está presente la celulitis,
tratar con ATB (Anti Estafilococo). Si hay un absceso presente o
❹ FIEBRE POST-OPERATORIA:
sospechado, la herida debe abrirse y drenarse. Si no está claro si hay
Tener en mente las 5W:
absceso realizar US para diagnosticar.
Secuencia en el tiempo:
Intraoperatoria: Wonderful: Hipertermias Maligna, efectos de ↓
Fármacos.
• Absceso Profundo
Pocos minutos posteriores a la Cirugía: Bacteremia.
1er día: Wind: Atelectasia, Neumonía. 10-15 días → (intraperitoneal, subfrénico, pélvico o subhepático)
3er día: Wáter: ITU. Realizar TAC. Luego drenaje. ATB.
5to día: Walking: TVP, Tromboflebitis, EP.
7mo día: Wound: Infección de la herida.
10-14vo día: Abscesos profundo (Subfrénico, Sub-hepático, Pélvico,
intraperitoneal).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
FISURA ANAL:
▪ Paciente Femenina de 25 años de edad quien consulta por Dolor Intenso en región Anal.
ENFERMEDAD ACTUAL: Se debe agotar el síntoma ALICCIA DDR. Dígame, ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como
apareció, en forma súbita o insidiosamente? ¿Qué intensidad en la escala del 1 al 10? ¿El dolor es continuo o intermitente? ¿De qué se acompaña?
¿Sangrado? ¿Cómo es el sangrado: abundante, manchas que observa al limpiarse después de defecar, de qué color es, rojo brillante o sangre oscura?
¿Prurito anal? ¿Ha notado que le exacerba el dolor y si logra acalmia con alguna medida? ¿Ha sentido alguna masa o como especie de Poroto en la
región anal? ¿Sufre de constipación? ¿Cuándo va a defecar dura mucho tiempo sentado en el baño, usted es de los que cuando va a defecar se sienta
a leer? ¿Cuantas veces a la semana usted defeca? ¿Come mucha carnes rojas, poca fibra (frutas, vegetales)? ¿Ha presentado anorexia, pérdida de peso?
¿Toma algún medicamento como aspirina, Clopidogrel, TACO?
• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES, Asma, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular. años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Antecedentes de problemas en el Colon, Pólipos en el colon. (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces,
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación).
injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere ▪ Epigastralgia, acidez, reflujo GE. Disfagia.
fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. • ACTO ANESTÉSICO: Edema.
Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ejercicio al aire libre usa protector solar.
▪ Complicaciones
• FAMILIARES (Heredables): sólida, con todos los servicios.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 25 años de edad, sin antecedentes mórbidos. No fuma. Consulta porque desde hace 7 días presenta
dolor intenso en región anal que comenzó cuando defecaba. Sufre de constipación y el día que empezó el cuadro clínico tenía una semana sin ir al baño
y las heces estaban “durísima” por lo que tuvo que pujar mucho para poder defecar. Esta deposición y la siguiente (5 días después) han sido muy
dolorosa, por lo que siente temor de volver a ir al baño. En ambas oportunidades al limpiarse observó machas de sangre roja brillante en el papel
higiénico. Admite que come “muy mal”, come muchas carnes, pocas frutas y vegetales y bebe muy poco líquido, sobretodo en el invierno cuando casi
no siente sed. Ja tomado laxantes con éxito transitorio, pero suele provocarle diarrea. EF: Paciente estable, hidratada. TA=115/70mmhg FC=75x’
Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación. No se palpa masa. Al examen físico anal se observa herida en
anodermo, eritematosa compatible con Fisura Anal. TACTO RECTAL: No se recomienda ya que puede inducir dolor.
Dx: 1) Fisura Anal.
Hay que explicarle a la paciente el tratamiento. Acá la orientación y educación es CAPITAL.
Tratamiento: Igual que las hemorroides pero en vez de crema con Lidocaína y Tribenósido, aplicar NIFEDIPINA al 0,2%
▪ Cambiar los HÁBITOS DIETÉTICOS. Bajar el consumo de golosinas, aumentar el consumo de agua y fibras, Tomar sorbos de agua con cada bolo
alimenticio, y debe cambiar los HÁBITOS EVACUATORIOS: no permanecer mucho tiempo sentada al evacuar.
▪ Se debe indicar un ablandador de heces (Decusato, Lactulosa o Polietilenglicol).
▪ Baños de asiento x 15 minutos (3-4 veces al día) se debe explicar cómo hacerlo.
▪ Tratamiento tópico con Nifedipina 0,2% BID.
▪ Iniciar un plan de ejercicio físico. El sedentarismo aumenta el riesgo de constipación.
Baños de asiento: Se toma una bacinilla, se llena de agua tibia y se agrega un cuarto de taza de sal. Se sienta allí durante 15 minutos, y
repetir esto 3-4 veces al día. Secarse luego colocando una toalla suave dando palmaditas.

Si, Dr.
• ¿Y si no mejoro con este tratamiento?
• Tenga fe en el tratamiento. Debe mejorar. Sin embargo ante sus temores le informo que hay la opción quirúrgica (ESFINTEROTOMIA) si la
fisura se hace crónica (> de 4 semanas) y no responde al Tto.
Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (FISURA ANAL):
FISURA ANAL : Tto de la Fisura Anal Crónica: Se cree que un ESFÍNTER APRETADO
Más frecuente en mujeres. causa y perpetúa el problema, por lo que la terapia es dirigida a
Causas: +% Constipación con deposiciones muy duras. relajarlo:
Clínica: Dolor al defecar con rayos de sangre. El miedo al dolor al defecar es tan ▪ Ablandadores de heces.
intenso que él o la paciente trata de evitar la defecación y se estriñe más y complica ▪ Nitroglicerina tópica.
así más el cuadro clínico. La fisura se localiza Posterior, en la Línea Media). Si no ▪ Inyección local de toxina botulínica.
está en la línea media pensar → Crohn (fístula), cáncer, TBC, Chancro sífilis. ▪ Supositorios de Esteroides.
Dx: Inspección directa. ▪ Bloqueadores de los canales de calcio tales como pomada de
Diltiazem 2% TID por vía tópica durante 6 semanas ha tenido una
tasa de éxito del 80-90%, en comparación a solo el 50% de éxito
para la toxina botulínica.
▪ Esfinterotomía interna lateral (Crónicas que no responden a
tto)
Fisura Anal Crónica (> 4 semanas): Isquemia producto de una contracción del
esfínter anal interno, evita que cicatrice la ulcera. Circulo vicioso (dolor…
contracción tónica de EAI… isquemia superficial… no cicatriza la fisura… dolor, y así
sucesivamente). (Tríada de Brodie → Plicoma, Papila anal hipertrófica y Fisura anal
con fibras de esfínter anal interno.
FISURA ANAL CRONICA: PLICOMA

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
FRACTURA DE CADERA:
Paciente Femenina de 89ª de edad. Sufre caída desde sus propios pies. Se queja de imposibilidad para caminar y fuerte dolor en cadera derecha.
ENFERMEDAD ACTUAL Preguntar por las condiciones del accidente tratando de obtener la información si hubo desmayo que la llevó a la caída. Es
necesario preguntar la funcionalidad previa. Dígame: ¿Qué hacía cuando se cayó, caminaba, estaba de pie, se tropezó o se desmayó previo a la caída?
¿Era independiente para? ¿Mucho dolor?
• CIRUGIAS:
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 89 años de edad, HIPERTENSA en

control regular. Refiere que mientras caminaba dentro de su casase tropezó con una caja
cayendo al piso y se golpeó la cadera derecha. Intento levantarse por sus propios medios
pero no pudo. Refiere que el dolor es fuerte y siente “la pierna derecha” inestable. Niega
pérdida del estado de consciencia. EF: Clínicamente estable TA=145/97mmhg FC=92x’.
Cardiopulmonar: Soplo eyectivo mesosistólico grado 2/4, no irradiado. EXTREMIDADES:
Acortamiento de Extremidad Inferior derecha con ROTACION EXTERNA. No la puede
movilizar por dolor.
Dx: 1) Fractura de Cadera Derecha.
EXPLICAR AL PACIENTE: El cuadro clínico y la disposición con rotación externa del miembro indican que usted tiene una Fractura Anterior de
Cadera. Pese a su edad el tratamiento debería ser QUIRÚRGICO . Antes solicitaré RX de ambas caderas para determinar la técnica quirúrgica
que se empleará. Sí la FRACTURA ES INTERTROCANTÉRICA se procederá a la reducción de la fractura con tornillo DHS. Si LA FRACTURA ES
DESPLAZADA se procederá a colocación de prótesis de cadera. Posteriormente vendrá un proceso planificado de rehabilitación , iniciando
con movilización precoz posterior a la cirugía.
TRATAMIENTO:
1) Analgesia EV.
2) RX AP y Axial de AMBAS CADERAS .
3) Solicitar INTERCONSULTA urgente con traumatología.
4) Se solicita urgente Hb-Hcto . Determinar necesidad de Transfusión (Las fracturas de cadera sangran significativamente)
5) Solicitar exámenes de Laboratorio y RX Tórax PA para Solicitar la valoración pre-operatoria.
6) Régimen CERO si se plantea cirugía de emergencia.

Si Dr.
.- ¿Es necesario operarme, qué pasaría si no me operan?
.- No sería una buena decisión, quedaría encamada y esto representaría un alto riesgo de complicaciones entre otras: Escaras, trombosis venosa
profunda y Embolismo Pulmonar que podría comprometer su vida.
.- ¿Volveré a caminar?
.- El hecho de que usted caminaba en forma independiente previo a la caída, es una buena señal que con una adecuada rehabilitación debería
volver a caminar prontamente, y así evitar las complicaciones propias de la postración.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (Fractura de Cadera):
 FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS: Se ubican entre el trocánter mayor y menor, son las más frecuentes del fémur proximal y habitualmente ocurren
en pacientes de mayor edad por lo que, asociado a las enfermedades concomitantes, tienen alta morbi-mortalidad. Se caracterizan por ser fracturas
extracapsulares que rara vez comprometen la irrigación de la cabeza del fémur, por lo tanto, el riesgo de necrosis es mínimo y un tratamiento
quirúrgico precoz tiene en general buenos resultados.
 FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL: En general se deben a caídas en personas mayores con huesos osteoporóticos o fracturas en huesos patológicos,
como por ejemplo, en tumores. Las fracturas de cuello femoral son fracturas intracapsulares que comprometen la irrigación de la cabeza femoral y
su viabilidad va a depender del grado de desplazamiento de los fragmentos, por lo tanto mientras más desplazados, mayor riesgo de necrosis.
 FRACTURAS DE CABEZA FEMORAL: las fracturas de cabeza femoral resultan de impactos de alta energía y pueden asociarse a luxación de la cadera,
fractura de cuello, pero hay que tener presente que junto con esta fractura puede haber compromiso de otro segmento u órgano del organismo.
 FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS: Son habitualmente fracturas asociadas a gente más joven en relación a las fracturas antes mencionadas. Son
producidas por traumatismos de alta energía. El problema que tienen es que esta zona tiende a tener un retraso en su consolidación, por lo tanto
genera cierta dificultad en la forma de evaluar el tratamiento y con alguna frecuencia van a evolucionar al retardo de consolidación o a la
pseudoartrosis.
PERLAS:
FRACTURA DE CADERA / LUXACION ANTERIOR DE CADERA LUXACION POSTERIOR DE CADERA
Posición impúdica (abducción + acortamiento + rotación externa) Posición púdica (aducción + acortamiento + rotación interna).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

▪ Paciente masculino de 64 años de edad consulta por Dolor epigástrico acompañado de debilidad generalizada.
o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadena la actividad física, o es espontáneo? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características
del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte el cuello, la espalda, miembro superior? ¿De qué se acompaña, Pérdida del
apetito, Reflujo de líquido ácido o amargo hacia la boca, sabor a sangre en su boca, náuseas, vómitos, vómitos con sangre, Distensión abdominal,
Defecación de color negro como petróleo, palidez, palpitaciones, debilidad generalizada, pérdida de peso, cuantos Kg de peso? ¿Dificultad para tragar?
¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come siente dolor en la boca del estómago? ¿Ha identificado algo le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo
desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma regularmente algún medicamento como Aspirina, AINE, Clopidogrel, Esteroides, TACO? ¿Qué trabaja,
mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH? ¿Ha padecido de algún trastorno de la coagulación?

(HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal.
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere Hematoquesia.
▪ Complicaciones
Eréctil.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere Epigastralgia de 3 días de evolución. El dolor es de moderada intensidad, continuo, urente sin
irradiación clara, que alivia parcial y temporalmente con antiácidos. Se desencadena o exacerba cuando come. Además refiere deposiciones
pastosas, oscuras (negras) y de muy mal olor. Refiere 2 episodios de vómitos de sangre oscura con coágulos hace 3 días. Suele automedicarse
AINEs por dolor crónico en región cervical. Fumador de 15 cigarrillos por día e ingiere alcohol al menos 3 veces a la semana. EF: Paciente con
marcada palidez CM. TA=105/60mmhg FC=90x’. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible dolor a la palpación en epigastrio. Blumberg y
Murphy (-). Tacto Rectal: Presencia de sangre coagulada en ampolla rectal.
Dx: 1) Hemorragia Digestiva Alta:

1. a.- Ulcera Gástrica Sangrante vs Gastritis Erosiva.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con una Hemorragia Digestiva Alta. El sangrado probablemente se está originando en
su estómago, y por los síntomas acompañantes y debido a que usted viene automedicándose con frecuencia con AINEs, mi primera sospecha
diagnóstica es o una Úlcera Gástrica Sangrante o una Gastritis Erosiva. Lo voy a dejar hospitalizado. Voy a iniciar tratamiento para estabilizarlo
y voy a solicitar evaluación urgente por gastroenterología. Una vez que se estabilizase su cuadro cínico ameritará l a realización de una
Endoscopia Digestiva Alta para afinar diagnóstico y toma de muestra para biopsia.
MANEJO:
1.- LO PRIMERO … ANTES QUE TODO: → Estabilizar al paciente. Olvidarse de la etiología. ESTABILIZAR AL PACIENTE con Solución Cristaloides.
2.- Administrar Inhibidor de la Bomba de Protones por vía parenteral.
3.- Paralelamente solicitar URGENTE Hemograma, TP, Tipiaje, Urea y Creatinina.
4.- Si el Hcto es menor de 30% → Ordenar concentrado globular.
5.- Si el TP está prolongado → Plasma Fresco Congelado (La Vit K es muy lenta y si hay enfermedad hepática, lo cual puede ser causa de HDA
(Várices esofágica) NO ACTÚA).
5.- Si Plaquetas < 50.000/mm³ (con sangrado activo) → Transfundir concentrado Plaquetario.
6.- NO COLOCAR SNG y por supuesto no realizar lavado gástrico con agua helada (no tiene beneficio alguno).
7.- Solicitar evaluación urgente o Derivar a Gastroenterología.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA):

Este manejo es común para todas las HD. Más del 80% de las HD
(Sangrado por encima del Ligamento de Treiz (separa Duodeno del
manejadas de esta forma ceden con estas medidas (Excepto las Varices
Yeyuno)
esofágicas). Una vez estabilizado el paciente COMIENZAN LOS
• En Adultos:
ESTUDIOS para determinar el origen (empezando por la ENDOSCOPIA
1º causa → ULCERA GASTRODUODENAL.
DIGESTIVA ALTA)
2º Varices esofágicas (producen hemorragia masiva, en Ci Hepática).
3o Síndrome de Mallory Weiss (lesión esofágica por vomitar mucho).
• El Hcto debe ser mantenido > 30% en pacientes mayores y en
4º Alteraciones vasculares.
portadores de coronariopatía.
• En niños y Adolescentes: Ulcera gastroduodenal.
• En pacientes más jóvenes el Hcto se puede dejar llegar hasta 20% antes
Clínica de la HDA: Hematemesis y melenas. En 10% DLC puede de trasfundir. Ellos generan más rápido los reticulocitos necesario para la
provocar sangrado rojo rutilante en las deposiciones, cuando la sangre serie roja.
es transportada muy rápidamente en el tubo intestinal, lo cual no da • Si se sospecha EUP o Gastritis → IBP hasta que se haga el Dx definitivo
tiempo para que se oxide y torne negra. (Los BH2 no sirven en la hemorragia aguda ).
• Si la hemorragia es por VÁRICES ESOFÁGICA:

• 1º Hematemesis con o sin Melenas es sinónimo de Hemorragia
↓
Digestiva Alta.
▪ Reciente → Roja Rutilante. 1º Terlipresina (1era elección) u Octreotide (Coronariopatía, ACV). Si
▪ Más tiempo → en borra de café (Digestión de la Sangre por el falla…
ácido gástrico) ↓
2º Realizar EDA:
PERLA: 10% de las melenas se deben a HDB (Intestino delgado 1era Opción → colocar banda alrededor de las várices. Si no se
y Colon Ascendente) puede o fallas
2da Opción → Escleroterapia pero con el riesgo de dejar estenosis
Orientando el diagnóstico: x Constricción.
Si todo falla…
▪ Acidez, Epigastralgia, Reflujo GE, que alivia con Antiácido → Probable
↓
Enfermedad U-P. Si hay pérdida de peso sospechar en Ca Gástrico.
4º TIPS (Shunt portosistémico intrahepático transyugular)
▪ OH, hepatopatía, Antec de hepatitis → Sospecha en Várices Contraindicado en Encefalopatía Hepática (Incluso la puede provocar).
Esofágicas.
5º Si Es Alcohólico: Tiamina (Para evitar la encefalopatía de Wernicke).
▪ Vomitador → Mallory Weiss.
6º Si Hay Ascitis: ATB Profilácticos de PBE (Peritonitis Bacteriana
▪ En niños y Adolescentes → Ulcera gastroduodenal. Espontánea).
5º Controlada la hemorragia por várices esofágica, tto permanente con:
MANEJO: • Propranolol → en todo paciente con várices esofágica x
Hipertensión Portal x Ci Hepática.
LO PRIMERO ANTES QUE TODO: → Estabilizar al paciente. Olvidarse
de la etiología. ESTABILIZAR AL PACIENTE.
TIPS
Fluidoterapia, Sangre, Plasma y Plaquetas es todo al comienzo
• Fluidoterapia: SF o Ringer Lactato + IBP.

• Paralelamente realizar Hematología, TP y Tipiaje.
▪ TP prolongado → Plasma Fresco Congelado (La Vit K es muy lenta
y si hay enfermedad hepática, lo cual puede ser causa de HDA
(Várices esofágica) NO ACTÚA).
▪ Plaquetas < 50.000/mm³ (con sangrado activo) → Transfundir
concentrado Plaquetario.
• No colocar SNG y por supuesto no realizar lavado gástrico con agua
helada (no tiene beneficio alguno).
• Si el paciente tiene Historia de enfermedad Hepática (sospechada en
alcohólicos crónicos) → Terlipresina u Octeotride ( Ambos ↓ la
Hipertensión Portal):
▪ 1º elección: Terlipresina (derivado sintético de la Vasopresina) si
no tiene enfermedad coronaria o cerebro vascular ACTIVA.
▪ Alternativa: Octreotide (derivado sintético de la Somatostatina)
con enfermedad CV.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

▪ Paciente masculino de 58 años de edad consulta por Dolor abdominal acompañado de

Evacuaciones Fecales Sanguinolentas y Pérdida de Peso.
o insidiosamente? ¿El dolor es difuso en todo el abdomen o se localiza en un sitio en especial? ¿Qué intensidad tiene en la escala del 1 al 10?
¿Características del dolor, es continuo, urente, cólico? ¿De qué se acompaña: anorexia, cambios en el hábito intestinal y en el calibre de las heces,
pérdida de peso, cuantos Kg de peso ha perdido y en qué tiempo, nauseas, vómito, debilidad generalizada, palidez, Palpitaciones? ¿La sangre que
observa en las heces qué color tiene, roja rutilante, negruzca? ¿El dolor se irradia (se le va) hacia alguna parte, la espalda, región glútea? ¿Ha identificado
que algo le alivie el dolor cuando lo tiene o lo desencadene cuando no lo tiene? ¿En su dieta ingiere fibras? ¿Toma con regularidad algún medicamentos
como la Aspirina, Clopidogrel, TACO ¿Ha padecido de algún trastorno de la coagulación?

(HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Acidez, Reflujo GE, emesis, Disfagia, Llenura
injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere post-prandial.
▪ Complicaciones
Eréctil.
(Cáncer de Cólon en familiares directos. Cáncer gástrico. Otro
tipo de cáncer).
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere dolor abdominal intermitente (tipo cólico) que fue aumentando de intensidad con el paso de los días.
Refiere evacuaciones sanguinolentas no rutilante, desde hace aproximadamente 3 semanas. No le dio importancia porque sufría de las hemorroides
y pensó que eran las hemorroides que sangraban. Niega náuseas y vómitos. Ha notado disminución en el calibre de las heces desde hace varias
semanas. Ha perdido cerca de 20 kg de peso en 4 meses sin estar haciendo dieta . Afirma que come pocas fibras, y siempre ha evacuado
normalmente, aunque en las últimas semanas ha presentado constipación y en ocasiones diarrea. EF: Palidez CM, con compromiso del estado
general. Signos de pérdida acelerada de peso. Abdomen blando depresible doloroso a la palpación de hemiabdomen izquierdo. No se palpa masa.
Tacto Rectal: Heces con sangre.
Dx: 1) Hemorragia Digestiva Baja:

1. a.- Cáncer Colo-Rectal.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico muestra que usted está cursando con Hemorragia Digestiva Baja. Voy a solicitar una Ecotomografía
Abdominal. El cambio en el hábito intestinal y la pérdida continua de peso me obligan a Derivarlo al Gastroenterólogo para qu e le practique
estudios de Endoscopia Digestiva Baja y Alta. Mi principal sospecha es que la causa de los síntomas pudiera ser por un tumor. Quiero
trasmitirle tranquilidad. En ocasiones, algunos tumores están localizados sin invadir y pueden extraerse en su to talidad y con la ayuda de
Quimioterapia y Radioterapia lograr la cura. Eso lo determinará el Gastroenterólogo. Por ahora iniciare el siguiente manejo
MANEJO:
● Verificar estabilidad hemodinámica según escala de sangrado.
● Dos vías periféricas
● Dieta absoluta.
● Reposición de volemia con Cristaloides
● Estudio que requiere:
1) Hemograma, Urea, Creatinina, TP, TPT, Tipiaje.
2) EDA para descartar Hemorragia Digestiva Alta. 15% de las hematoquezias son por sangrado digestivo alto.
2) EDB que es diagnóstica y puede ser terapéutica en algunas patologías.
3) TAC Abdomen – Pelvis con Doble Contraste.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA):

En Adultos:
1º causa: DIVERTICULOSIS (además es la principal causa de
hemorragia digestiva masiva → compromiso hemodinámico).
ORIENTANDO EL DIAGNÓSTICO:
2º Angiodisplasia (principal causa de HDB recurrente).
3º Hemorroides. ▪ Si la sangre es roja rutilante sin heces (RECTORRAGIA):
4º Cáncer. • Hemorroides (+%), fisura Anal.
5º Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).

▪ Si la sangre es roja rutilante mezclada con heces:
• En Ancianos: Angiodisplasia. • Patología Rectal o Colon Sigmoides → Diverticulosis (+%).
• RN, Lactantes y Preescolar: Patología Anorectal (Fisura anal). En el • Si hay cambios del hábito intestinal y pérdida de peso → Cáncer
RN además la Enterocolitis necrotizante . de colon.
• Escolar: Pólipos Juveniles y divertículo de Meckel
▪ Si la sangre es roja oscura y mezclada c/ heces (HEMATOQUEZIA):
• Adolescentes: EII. • Lo más frecuente → Diverticulosis .
El Divertículo de Meckel no es el más frecuente pero produce • Si hay pérdida de peso y cambios del hábito intestinal → Cáncer
de colon.
EDB masiva (x sangrado de mucosa gástrica ectópica).
• Si se acompaña de Patología Reumática → Enfermedad
La Angiodisplasia Dilatación y fragilidad vascular del colon, Inflamatoria intestinal.
dando como resultado una pérdida intermitente de sangre
▪ Según grupo Etario:
desde el tracto intestinal. Las lesiones son a menudo múltiples e • En Ancianos → Angiodisplasia.
implican con frecuencia el ciego o el colon ascendente, aunque • RN, Lactantes y Preescolar → Patología Anorectal (Fisura anal).
puede darse en otras zonas. En el RN además la Enterocolitis necrotizante .
• Escolares → Pólipos Juveniles y divertículo de Meckel
Clínica: Sangre roja rutilante en las deposiciones. Puede dar
• Adolescentes → EII.
hematemesis si el sangrado es profuso.
Dx: ▪ En paciente apendicectomizado: Abdomen agudo con Dolor en FID
o flanco derecho (y más si hace HDB) → Divertículo de Meckel.
1º COLONOSCOPIA. Permite además realizar Biopsia.
2º SANGRADO MUY ESCASO: (0,1-0,5 mL/min) → Cintigrafía con GR

marcados (Células Rojas del paciente marcadas con Technetium son
reinyectadas al paciente y así poder detectar sitio de sangrado).
3º SANGRADO PROFUSO: que impida detectar sitio de fuga con el

colonoscopio → Angiografía Mesentérica , la cual pudiera ser usada
para Embolización.
4º Si aun así no se localiza el sitio de sangrado → CIRUGÍA:

HEMICOLECTOMIA DERECHA: lado que más sangra. (Aunque los
divertículos son más frecuentes en el hemicolon izquierdo (en
sigmoides), Los que más sangran son los HEMICOLON DERECHO x que
la mucosa es + delgada y los vasos sanguíneos son + frágiles.
5% de los sangrados intestinales no pueden ser Dx x Endoscopia:

SANGRADOS DEL INTESTINO DELGADO → Se le da al paciente a tragar
la llamada Cápsula Endoscópica con Microcámara incluida.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
HEMORROIDES:
▪ Paciente Femenina de 28 años de edad quien consulta porque en 2 oportunidades en los últimos 5 días,
Después de defecar observó sangre en el papel higiénico.
ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame, ¿El sangrado es rojo rutilante o sangre oscura? ¿El sangrado ocurre al defecar (sangre alrededor de las heces) o
después de defecar? ¿Se acompaña de prurito (prurito es más de la fisura anal)? ¿Ha sentido alguna masa o como especie de Poroto en la región anal?
¿Sufre de constipación? ¿Cuándo va a defecar dura mucho tiempo sentado en el baño, usted es de los que cuando va a defecar se sienta a leer?
¿Cuantas veces a la semana usted defeca? ¿Come mucha carnes rojas, poca fibra (frutas, vegetales)? ¿Ha presentado anorexia, pérdida de peso? ¿Toma
algún medicamento como aspirina, Clopidogrel, TACO?
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular. ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Antecedentes de problemas en el Colon, Pólipos en el colon.
Cáncer. Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere ▪ Epigastralgia, acidez, reflujo GE.
fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. • ACTO ANESTÉSICO: Edema.
▪ Complicaciones
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 28 años de edad, sin antecedentes mórbidos, fumadora de hasta 15 cigarrillos al día. Refiere
sangrado rojo rutilante, escaso que mancha el papel higiénico luego de defecar. Niega sangre en las heces. Lo ha presentado en 2 oportunidades en los
últimos 5 días. Ha sentido como un “bulto” y se ha tocado un “poroto” en la región anal. Refiere ser sedentario y padece de constipación, con un hábito
intestinal de solo 2 veces por semana. Refiere que se demora mucho al defecar, incluso ha llegado a demorarse hasta una hora sentado en la poceta.
Su hábito alimentario es muy irregular y desordenado, come muchas golosinas, toma poca agua, come muchas carnes rojas en asados con sus amigos
y no le gusta comer frutas ni vegetales. Niega pérdida de peso. EF: Paciente estable, hidratada. TA=115/70 mmhg FC=75x’ Cardiopulmonar normal.
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación. No se palpa masa. Al examen físico anal se observa hemorroides internas prolapsada. TACTO
RECTAL: Tono normal del esfínter anal, sin dolor. No se palpa masa. Ampolla rectal vacía.
Dx: 1) Hemorragia Digestiva Baja (Hemorroides Internas Sangrantes).
Hay que explicarle a la paciente el tratamiento. Acá la orientación y educación es CAPITAL.

▪ Cambiar los HÁBITOS DIETÉTICOS. Bajar el consumo de golosinas, aumentar el consumo de agua y fibras, Acompañar el bolo alimenticio con
sorbos de agua, y debe cambiar y los HÁBITOS EVACUATORIOS: no permanecer mucho tiempo sentada al evacuar.
▪ Se debe indicar un ablandador de heces (Decusato).
▪ Baños de asiento x 15 minutos (3-4 veces al día) se debe explicar cómo hacerlo.
▪ Tratamiento tópico con Lidocaína + Tribenósido. ▪ Opcional: Diosmina oral a dosis alta.
▪ Debe dejar de fumar. Y debe iniciar un plan de ejercicio físico. El sedentarismo aumenta el riesgo de constipación.
Baños de asiento: Se toma una bacinilla, se llena de agua tibia y se agrega un cuarto de taza de sal. Se sienta allí durante 15 minutos, y
repetir esto 3-4 veces al día. Secarse luego colocando una toalla suave dando palmaditas.

Si, Dr.:
• ¿Porque se produce esto?
• El principal factor de riesgo para desarrollar hemorroides es la constipación. Es por esto que debe cambiar sus hábitos dietéticos y debe
iniciar
• Porque no me operan al tiro?.
• No es la conducta. Usted tiene unas hemorroides grado 2. ▪ Si las hemorroides son grado I, II y III tratamiento médico, y si este falla →
LIGADURA O ESCLEROSIS. ▪ Si las hemorroides son grado 4 se ligan, y si esto fracasa → HEMORROIDECTOMÍA.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (HEMORROIDES):
HEMORROIDES: Tto General:

Ingurgitación y prolapso de los plexos hemorroidales. 1º Medidas higiénico dietéticas (dieta alta en fibra, aumento de
Interrogar sensación de masa, sangrado, dolor, prurito, constipación. líquido, hábito evacuatorio, no sentarse mucho rato en el baño).
Hemorroides Internas Hemorroides Externas 2º baños de asiento con agua tibia por 15 minutos 3 o 4 veces al día
▪ Localización: Sobre línea pectínea, ▪ Localización: Sobre línea más aseo post-defecatorio con agua.
cubiertas de epitelio columnar. pectínea, cubiertas de piel.
3º En episodios agudos: 2 comprimidos de Diosmina cada 8 horas x
▪ Sangran y Prolapsan, pero NO duelen. El
▪No sangran, pero se 4 días y luego 1 cada 6 horas por 3 días. Se puede dejar 1
sangrado se relaciona con las
deposiciones, y “envuelve” las heces, trombosan y duelen, o comprimido cada 12 horas de mantenimiento. (DAFLON®).
producen prurito.
asociado a sensación de masa en el recto.
4º Crema con Lidocaína y Tribenósido (Antihemorroidal) capa fina
Clasificación: ▪ Deben examinarse a través
Grado 1: Prolapso que sobrepasa la línea dos o tres veces al día por un máximo de 5 días.
de anoscopia, rectoscopia o
pectínea, pero no el Ano. colonoscopia.
Grados 2,3 y 4: Sobresale tanto de la línea Tto específico para Hemorroides Internas:
Pectínea como del Ano.
● Las hemorroides grado I, II y III
Grado 2: Se reduce espontánea-mente. • Tratamiento médico. Si falla → Se ligan o se realiza

Sangrado y molestia. escleroterapia.
Grado 3: Se reduce de forma manual. • Con sangrado persistente → En primera intención se ligan
Sangrado y prurito. o se realiza escleroterapia
Grado 4: No es reductible, con riesgo de ● Hemorroides grado IV, hemorroides mixtas o fracaso de
estrangulación. Sangrado y Dolor.
ligadura → Hemorroidectomía:
FLUXION HEMORROIDAL: son
hemorroides internos que se salen, se
trombosan e inflaman. Estas si duelen. Tto específico para Hemorroides Externas Trombosadas:
Trombectomía si es doloroso y reciente <72hrs. (cicatriz que
queda se llama plicoma).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
HERIDA LIMPIA:
Hombre 43 años, sufre una cortada del brazo mientras trasladaba escombros en una construcción, sufre un corte neto en el antebrazo con una
lámina de Zinc. La herida es de bordes netos, 5 cm de largo y no sobrepasó el tejido subcutáneo,
ENFERMEDAD ACTUAL: LA 2 PREGUNTAS CLAVES: 1º ¿Cuantas horas tiene que ocurrió la Herida (< o > de 6 horas)? 2º ¿Lo han vacunado contra el
Tétano?, o ¿Ha recibido la Antitetánica? ¿Hace cuánto tiempo? Preguntar por el contexto del accidente. ¿Fue accidental o una agresión? ¿La lámina
de zinc estaba oxidada? ¿Se aplicó alguna sustancia en la herida antes de venir a emergencias? ¿Toma aspirina o algún anticoagulante (TACO)?

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Masculino de 43 años de edad, Hipertenso e Hipotiroideo en tratamiento regular con Losartan y Levotiroxina. Fumador
de cerca 12 cigarrillos al día. Mientras trabajaba botando unos escombros sufrió hace 2 horas una herida con una lámina de Zinc no oxidada. Desconoce
si ha sido vacunado contra el tétano. No sigue dieta y le gusta comer salado. Niega otro antecedente EF: BsCsGs, Hemodinámicamente estable, buen
llenado capilar. TA=150/90mmhg, FC=75x. Cardiopulmonar normal. No edemas.
Dx: 1) Herida Limpia no complicada.
QUE DECIRLE A LA PACIENTE?: Se trata de una HERIDA LIMPIA (< DE 6 HORAS), no hay daño tisular importante y no es penetrante. Usted
desconoce si ha sido vacunado alguna vez contra el tétano (Categoría 4), por lo que amerita prevención contra el tétano. Debe dejar de fumar. El
tabaquismo es el principal factor de riesgo de muerte e incapacidad prematura. Además sus cifras tensionales están por encima del valor deseado,
esto quizás debido a su alto consumo de sodio. Debe reducir el consumo de sal.
MANEJO:
• Anestesia local y luego Limpieza con abundante SF.
• Se explica al paciente que será suturado
• Vacunación antitetánica con refuerzo. No requiere Ig Antitetánica.
• Se debe explicar por qué no se usa desinfectante sobre la herida
• Iniciar analgesia
• Se indica retiro de puntos en 10 días.
Si Dr.
.- Entendí que antes de suturar, me va a lavar la herida solo con solución fisiológica. ¿No va a usar algún desinfectante?
.- Los estudios han demostrado que la mayoría de las sustancias “desinfectantes” no son útiles, con la excepción quizás de la Clorhexidina, pero su
herida no lo requiere porque es una herida limpia.
.- ¿No me va a indicar Antibiótico?

.- En Heridas limpias no se requiere indicar antibiótico.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
HERIDA SUCIA:
Hombre 32 años, consulta porque en altercado con un vecino sufre es herido con un cuchillo que le provoca
Herida Cortante en pared abdominal, no penetrante, de bordes liso.
ENFERMEDAD ACTUAL: LA 2 PREGUNTAS CLAVES: 1º ¿Cuantas horas tiene que ocurrió la Herida (< o > de 6 horas)? 2º ¿Lo han vacunado contra el
Tétano?, o ¿Ha recibido la Antitetánica? ¿Hace cuánto tiempo? Preguntar por el contexto del accidente. ¿Fue accidental o una agresión? ¿Se aplicó
alguna sustancia en la herida antes de venir a emergencias? ¿Toma aspirina o algún anticoagulante (TACO)?

▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Masculino de 32 años de edad, sin antecedentes mórbidos. La herida que lo obliga consultar ocurrió hace 10 horas. No
quería consultar para evitar los trámites legales inherentes al suceso. Refiere antecedente de esquema completo de vacunación contra el tétano, con
último refuerzo hace más de 10 años. Niega otro antecedente EF: BsCsGs, Hemodinámicamente estable, buen llenado capilar. TA=130/70mmhg,
FC=75x. Cardiopulmonar normal. No edemas. Herida no penetró a cavidad abdominal.
Dx: 1) Herida Sucia no complicada.
QUE DECIRLE A LA PACIENTE?: Se trata de una herida que aunque no provocó daño tisular y no es penetrante, y no está contaminada con tierra, lodo
u otro material contaminante, debe ser catalogada como HERIDA SUCIA por tener más de 6 HORAS DE EVOLUCION). Usted aunque recibió esquema
completo de inmunización antitetánica, el último refuerzo fue hace más de 10 años (Categoría 3), por lo que amerita prevención contra el tétano.
MANEJO:
• Anestesia local y luego Limpieza con abundante SF y si se cuenta podría emplearse con Clorhexidine.
• Se explica al paciente que será suturado
• Aplicar Toxoide Tetánico.
• Iniciar analgesia y Antibiótico (Cefalosporina de 1era Generación)
• Se indica retiro de puntos en 10 días.
Si Dr.
.- ¿Porque me indicó antibiótico si la herida se observa limpia?
.- Se considera como herida infecta ya que ha transcurrido un tiempo que supera el plazo de la latencia bacteriana. Este período varía desde las 6 a
las 12 horas dependiendo de la vascularización de la zona. Mientras más vascularizado sea el tejido afectado mayor es el tiempo de latencia y menor
probabilidad de usar antibiótico.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (HERIDAS):

ABORDAJE DE HERIDAS INFLINGIDAS:
 Anestesia local y Limpieza con abundante SF. • Refuerzo dTp (acelular): en 1°basico y 8°basico.
 Se explica al paciente que será suturado • La protección de la vacuna se estima con una duración media de
 Vacunación antitetánica con refuerzo. 7 a 10 años.
 Explica por qué no se usa desinfectante sobre la herida * ¿Si se sospecha contagio? → Profilaxis 2ria dependiendo del tipo de
 Inicia analgesia herida y nivel de inmunización del sujeto:
 Se indica retiro de puntos en 10 días. Antecedentes de vacunación Herida

H. Sucia
con toxoide o Booster Limpia
COMPLICACIONES DE HERIDAS: Categoría 1 y 2:
No Amerita
• Esquema completo de Vacunación
PROFILAXIS DE TÉTANO Profilaxis
(3 Dosis + Refuerzo hace < 10ª)
Los pasos a seguir para determinar la vacunación son los siguientes:
Categoría 3: Toxoides dT
a) Evaluar si la herida es clínicamente limpia o sucia. • Esquema completo de Vacunación
(3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª)
• Limpia. Categoría 4:
Toxoides dT Toxoides dT +
▪ < de 6 horas de evolución. • Se desconoce si recibió esquema Ig Antitetánica
de Vacunación o Recibió < 3 dosis.
▪ No penetrantes.
▪ Con escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no
Antisépticos: Mitos y Realidades:
contaminadas).
▪ Alcohol: alcohol etílico al 70% y soluciones alcohólicas
• Sucia. (Requieren antibiótico)
▪ Derivados del yodo: entre ellos está la Povidona Yodada (Betadine)
▪ > de 6 horas de evolución, Independientemente del grado de ▪ Oxidantes: el agua oxigenada.
penetración, daño tisular y tipo de Herida. ▪ Derivados de metales pesados: Mercurocromo, Nitrato de Plata y
▪ Independientemente del tiempo de evolución se considerarán Sulfadiazina argéntica.

▪ Biguanidas: Clorhexidina en solución acuosa o alcohólica
Heridas Sucias: Heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca
profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por mordedura El Alcohol
de animal, heridas contaminadas con tierra, heridas abrasivas, El alcohol es un buen antiséptico siempre y cuando la piel esté integra. Se
quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o quemaduras sucias usa mucho en la práctica clínica para desinfectar la piel antes de la realización
y heridas quirúrgicas con ruptura de vísceras. de técnicas invasivas, tales como las inyecciones, cateterismos, etc. La
graduación recomendada es de alcohol 70º, ya que necesita estar diluido para
b) Evaluar el estado inmunitario del paciente
actuar. No se recomienda su uso para la desinfección de heridas porque lo que
• Categoría 1: Paciente que recibió algún tipo de vacunación
hace es resecar la piel y formar una costra, debajo de la cual pueden
antitetánica dentro de los últimos 5 años. acumularse bacterias y causar una infección. Además, se inactiva en presencia
• Categoría 2: Paciente que recibió algún tipo de vacunación de sangre y pus y su aplicación puede ser dolorosa.
antitetánica entre 5 a 10 años atrás. Derivados del Iodo: Povidona Yodada al 10% (Betadine®)
• Categoría 3: Paciente que recibió vacunación antitetánica hace Gran poder bactericida, pero se inactiva en presencia de sangre, exudados
más de 10 años. y afecta los Fibroblastos, dañando el tejido de regeneración que se produce
• Categoría 4: Paciente que nunca recibió una vacunación tras una herida, por lo que entorpece la cicatrización. Además se absorbe por
la piel, por lo que está desaconsejado su uso en lactantes. Por eso, es
antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido.
preferible usarlo para desinfectar la piel antes de procedimientos clínicos o
Tratamiento. quirúrgicos y como antiséptico para heridas recientes sin restos de sangre o
En Chile → Profilaxis 1ria en el plan nacional de inmunización (PNI pus.
2017) por medio del siguiente esquema:

El Agua Oxigenada
• Vacuna pentavalente: Inactivada contiene toxoide tetánico. Se
Existen pocas evidencias científicas sobre su utilidad. Su efecto sobre las
presenta en forma combinada junto a toxoide diftérico, heridas parece estar más relacionado con el efecto mecánico (burbujeo) y con
bacterias inactivadas de Pertussis, antígeno de superficie del la oxigenación de los tejidos que evita la proliferación de algunas esporas. El
virus hepatitis B y el polisacárido capsular de Haemophilus agua oxigenada nos puede ayudar a limpiar las heridas pero después habrá
influenzae tipo B. Indicada a los 2, 4, 6 y 18 meses. que complementarla con otro antiséptico

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
El Mercurocromo: Heridas contaminadas

Diversos estudios han demostrado que el mercurocromo es uno de los • Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente una
peores antisépticos que hay. Es un producto de baja potencia, que se inactiva contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de
en presencia de sangre y puede producir dermatitis de contacto. Por si fuera
Infección obvia. Por Ej: La contaminación no controlada al abrir el
poco, se pueden absorber. Es Nefrotóxico.
lumen intestinal, perforación de vesícula litiásica durante una
colecistectomía, son ejemplos de procedimientos contaminados. •
Biguanidas: La Clorhexidina:
Es un antiséptico de amplio espectro (acaba con gran variedad de gérmenes).
Contaminantes más comunes al igual que el anterior son Bacterias
No es irritante ni se absorbe por la piel y a diferencia de otros antisépticos, Endógenas del propio paciente.
no se inactiva en presencia de materia orgánica. Alcanza un efecto máximo
en 20 segundos y tiene un efecto residual de 6 horas. Como efectos adversos, Heridas sucias
no puede ser utilizada en los oídos y debe evitarse el contacto con los ojos. • Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una
Por todas sus cualidades parece ser uno de los más indicados en la infección en el sitio quirúrgico, son consideradas heridas sucias .
desinfección de heridas, usando sus concentraciones del 0.02 al 2%.
• La exploración abdominal por peritonitis bacteriana, los abscesos
intrabdominales, o una Apendicitis o Diverticulitis perforada son
ejemplos de esta clase de heridas. Los patógenos esperados son los de
la infección activa encontrada.
HERIDAS QUIRÚRGICAS • Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las heridas
CLASIFICACION sucias, si la infección ha ocurrido en un hospital o en pacientes que
recibieron previamente terapia antibiótica.
Heridas limpias
• Cirugía SIN ENTRAR a un órgano o cavidad del cuerpo normalmente
colonizada. La reparación electiva de una hernia inguinal o la
Implantación de un Marcapaso son ejemplos de procedimientos
operatorios limpios.
• El riesgo de IHQ (Infección de Herida Quirúrgica) es mínimo y se
origina en:
▪ Contaminantes del ambiente del quirófano.
▪ Contaminantes del Equipo Quirúrgico.
▪ Colonización de la piel.
• El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las tasas
de infección en esta clase de procedimientos deberían ser del 2% o

menos, dependiendo de otras variables clínicas.
Heridas limpias-contaminadas:
• Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el
procedimiento operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo
colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Por
ejemplo, las heridas de Colectomía generalmente contienen
gérmenes Gram negativos y anaerobios. Las resecciones intestinales
electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, las resecciones
pulmonares, los procedimientos ginecológicos y las operaciones de
cáncer de cabeza y cuello que involucran la orofaringe, son ejemplos
de procedimientos limpios-contaminados.
• Contaminantes más comunes son Bacterias Endógenas del
propio paciente.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
HERNIA INGUINAL ATASCADA:

Paciente masculino de 42 años de edad, obrero de construcción con hernia inguinal izquierda de larga evolución. Consulta porque desde hace 6
horas se ha hecho dolorosa y de consistencia aumentada.
ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física, o se inició en forma espontánea? ¿Intensidad del dolor en
la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, cólico? ¿Ha expulsado gases por vía rectal, náuseas, vómitos, distensión abdominal, fiebre?
¿Sangrado? ¿Anorexia, pérdida de peso? ¿Anteriormente cuando empujaba la hernia ella entraba a la cavidad abdominal? ¿Intentó hacer lo mismo
ahora?
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente con hernia inguinal izquierda de larga evolución, fácil de reducir, sin embargo desde hace 6 horas se ha hecho
dolorosa y de consistencia aumentada. Mantiene tránsito intestinal y eliminación de gases. Al EF se aprecia paciente en BCG, con aumento de volumen
inguinal sensible e IMPOSIBLE DE REDUCIR. No hay signos de cianosis en la zona herniada.
Dx: 1) Hernia Inguinal Atascada.
EXPLICAR AL PACIENTE: La hernia que usted tiene desde hace año se ha atascado, es decir salió de su cavidad abdominal y no ha vuelto a entrar. Esto
implica que usted debe ser operado de emergencia para evitar complicaciones como el estrangulamiento de la hernia. Una hernia estrangulada a
diferencia de la suya, tiene compromiso vascular lo cual provoca necrosis o muerte de esa parte del intestino que obligaría a resección de la parte
intestinal afectada. Voy a solicitar unos exámenes de Laboratorio, Rx Tórax para la evaluación pre-operatoria y llamaré de inmediato al CIRUJANO para
que proceda a la cirugía.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (HERNIAS INTESTINALES):

Es una Protusión del Peritoneo Parietal (con o sin víscera) a través de
un orificio o anillo débil de la pared abdominal. Es más común en G. Hernia de Spiegel (De la línea Blanca o Semilunar): Estas hernias
hombres. aparecen a través de la línea semilunar de Spiegel, zona de transición
Factores de Riesgo: ▪ Grandes Esfuerzos. ▪ Valsalva. ▪ Embarazo. entre la fascia del músculo recto anterior y las vainas de los músculos
▪ Obesidad. ▪ Tos crónica. ▪ Constipación. ▪ Hiperplasia Prostática. anchos del abdomen. Se extienden desde el reborde costal hasta el
Clínica: Pueden ser asintomáticas o Puede cursar con Dolor, pubis, si bien el lugar más frecuente de su aparición es por debajo del
Dispepsia, Disuria. ombligo.
Las hernias pueden ser:

• Reductibles: Con presión externa se puede meter el contenido
herniario a la cavidad abdominal.
• Atascadas. Hernia que no se puede reducir. Duelen. Cuando se
hace crónica puede hacer pérdida de domicilio (es imposible
reducirla ya que en la cavidad abdominal no habrá espacio para
volver a recibirla).
• Estranguladas. Cuando hay compromiso vascular. Duelen y se
acompaña de CEG.
Comentario: Las Hernias atascadas y Estranguladas
pueden provocar OBSTRUCCION INTESTINAL con CEG,
Fiebre y hasta Septicemia.
2 tipos:
• Hernia Directa: → Se produce por Persistencia del Conducto
Peritoneo-Vaginal. Es +% en Hombres que en mujeres.
• Hernia Indirecta: → Es la +% de los 2 tipos de hernias.
Dx: Por examen físico. Si hay dudas → US Abdominal.
Tto:
• Hernia Reductible (No complicada) → Cirugía Electiva.
• Hernia Atascada → Cirugía de emergencia.
• Hernia Estrangulada → Cirugía de emergencia y a veces con
resección intestinal si hay necrosis.
• Hernia umbilical en lactante → Observación hasta los 4 años.
• Hernia umbilical en adulto → Qx.
DIFERENCIAS ENTRE INGUINALES Y (CRURALES o FEMORALES):

La ingle es un área débil natural en la pared del abdomen y el sitio
más común de herniación. La hernia inguinal es 25 veces más probable
en varones. Las que surgen arriba del pliegue inguinal son inguinales y
las situadas abajo del mismo son crurales. Las hernias crurales casi
siempre se presentan como una masa irreducible en el área del triángulo
femoral. Una hernia crural puede parecer irreducible, aunque el saco
pueda estar vacío, por grasa y ganglios linfáticos del conducto crural que
la rodean. Un ganglio linfático crecido solitario puede simular con
A. Hernia epigástrica: entre el ombligo y el esternón. exactitud una hernia crural.
B. Hernia incisional o Eventración: consiste en una herniación que
aparece en la zona de incisión de una intervención quirúrgica
anterior como por ejemplo en cirugías laparoscópicas. Al tratarse
básicamente de una hernia todo lo explicado en este tema será
también aplicable a la reparación de eventraciones.
C. Hernia umbilical: en el ombligo.
D, E. Hernia inguinal : la debilidad se encontrará en el conducto
inguinal por lo que el contenido de la cavidad abdominal podrá pasar
a través de él.
F. Hernia ventral o crural: la debilidad está en el conducto crural.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA:

Paciente masculino de 58 años de edad. Consulta para una Evaluación Prostática.
ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame: • ¿Ha notado disminución en el calibre del chorro de orina, Dispersión en el chorro de orina, como una regadera? •
¿Puja para orinar? • ¿Cuantas veces orina en el día, cuantas veces orina en la noche? • ¿Siente un deseo imperioso para orina? • ¿Tiene dificultad para
iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le ensucia los interiores? • ¿Ha notado que después de terminar de orinar siente como necesidad de
volver a hacerlo? • ¿A sentido molestias o algún dolor en la columna o fosas lumbares? • ¿Sangre en la orina? ¿Ha expulsado cálculos? • ¿Se ha realizado
algún examen y tacto rectal anteriormente? • ¿Algún otros síntoma? ¿Ha presentado fiebre, está sin apetito o pérdida de peso, si siente cansancio,
lumbago, alguna fractura o ciática, etc? • ¿Disfunción Eréctil? • ¿Stress?... El Stress provoca liberación de adrenalina y esta estimula los receptores α1
y α2 adrenérgicos de la musculatura lisa prostática y Vesical y la contrae.
• CIRUGIAS:
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal. Acidez,
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). prandial, Hematoquesia.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ FISICOS: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
▪ Hospitalizaciones previas. anestésicas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere disminución del calibre del chorro de orina. En ocasiones puja para orinar y cuando termina de orinar
siente necesidad de volver hacerlo. Refiere Nicturia. Se levanta a orinar 3 a 4 veces en las noches. Refiere además goteo post-miccional. Niega dolor.
Niega anorexia. Niega pérdida de peso. Niega hematuria. EF: Paciente estable. TA=125/75 mmhg FC=72x’ Cardiopulmonar: Normal. Abdomen blando
depresible no se palpa megalias, masas ni puntos dolorosos. TACTO RECTAL: Próstata blanda, aumentada de volumen. LAB: Sedimento Urinario Normal,
con Urocultivo (-) y PSA de 2,1.
Dx: 1) Hiperplasia Protática Benigna.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con un SINDROME URINARIO OBSTRUCTIVO BAJO por probable HIPERPLASIA PROSTATICA
BENIGNA, es decir aumento benigno del volumen prostático. El tratamiento dependerá si presenta o no complicaciones. Si no hay síntomas mayores o
complicaciones el tratamiento será médico (Bloqueador de los receptores Alfa-Adrenérgicos → Tamsulosina y/o Bloqueador de la 5-Alfa-Reductada →
Finasteride). Pero si a pesar del tratamiento médico comienza a presentar signo-sintomatología obstructivo o aparecen complicaciones (RUA,
Hematuria, Hidroureteronefrosis, ITU recurrentes, Litiasis) se debe realizar Adenectomía Prostática. Explicarle que se le pedirá un US prostático para
estimar el Volumen Prostático. Si es < de 60 mL se podría realizar la resección transuretral y si es > de 60 mL, cirugía a cielo abierto. Hay que aclararle
que el tratamiento médico puede ser indicado y seguido por el médico general, pero que en caso de complicaciones se debe DERIVAR para cirugía.
INFORMAR: Todos los hombres en algún momento de su vida después de los 50 años, podrían tener problemas con su próstata. Este es una
enfermedad donde no se conoce claramente su causa. Después de los 50 años todo hombre debiera realizarse un chequeo prostático anual, Si está
asintomático es suficiente con un APE < de 4 ng/dl. Pero si es > de 4 ng/dl se debe practicar TR y Eco Prostático transrectal. Si tiene antecedentes
familiares los controles deben realizarse a partir de los 40 años.

Si Dr.
.- ¿En caso de cirugía, eso no me dejaría secuela o podría afectar mi función sexual?.
.- Hay un mínimo riesgo de que posterior a la cirugía pueda presentar Disfunción Eréctil, lo cual si ocurre, hoy en día es factible tratar. Además
cuando la cirugía es transuretral hay riesgos de estrechez uretral, también tratable. Otra secuela que suele verse es Infertilidad.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (HIPERPLASIA PROSTÁTICA):
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA: • US Abdominal:

1º Residuo miccional: Cuando es > de 300 mL es indicación de
Etiopatogenia: colocación de Sonda de Foley.
• ↓ Testosterona → ↑ 5- α -Reductasa → ↑ Dihidrotestosterona 2º ↑ del volumen prostático, pudiéndose estimar la
↓
St Urinarios ← Hiperplasia Prostática severidad:
Contracción de Ms Detrusor de la Vejiga. G I: 20 - 39 cc

↑ GII: 40- 59 cc
(Se estimulan Receptores α1 y α2 adrenérgicos)
GIII: 60 - 79 cc
↑
Activación simpática de células musculares lisas prostáticas GIV: > 80 cc.
↑
Stress
• Otros: Todo paciente con HPB Sintomática se le debe realizar
Pruebas de funcionalismo Renal (Urea, Creatinina, y Depuración de
Diagnóstico:
creatinina), Examen de Orina y Urocultivo.
• Clínica:
St. obstructivos bajo o St Irritativos o de St Post-miccionales Complicaciones:
de VACIADO: Se expresa LLENADO: Se expresa
1º Retención Urinaria (La puede desencadenar ITU, Consumo de
con la forma como sale la con la frecuencia
orina. miccional, cuando la
OH o Anticolinérgico).
vejiga no puede vencer la 2º Hematuria: Sangran los plexos venosos vesicales dilatados. Se
Próstata.
debe realizar Cistoscopia para descartar otra causa.
• ↓ de calibre del •Polaquiuria, Nicturia. •Sensación de vaciado
3º ITU Recurrentes (al menos 2 x año).
chorro. • Urgencia Miccional. incompleto (tenesmo)
4º Litiasis Vesical: 2ria al Residuo postmiccional.
• Chorro Miccional •Incontinencia (en la •Goteo Postmiccional
intermitente. fase de llenado vesical)
5º IRC Post-Renal con Hidroureteronefrosis Bilateral.
• Retraso del inicio de

Tratamiento:
la micción (latencia).
MÉDICO → (por el médico general):
• Esfuerzo Miccional.
• HPB no complicada:
1º α-BLOQUEANTE: Tamsulosina: 0,4 mg/d. Alivia
síntomas obstructivos. NO modifica el progreso de la

enfermedad. Puede provocar hipotensión postural, mareos
y cefalea.
2º Inh. 5-α-REDUCTASA: Finasteride: 5 mg/d. Retrasan la
progresión de la enfermedad. Puede provocar Disfunción

Eréctil y ↓ de la líbido. Este fármaco ↓ el PSA en un 50% por
lo que afecta el seguimiento ante posible Ca Prostático.
RESECCIÓN (Indicada en las complicaciones) → DERIVAR:
▪ Falta de respuesta a los alfabloqueantes.
▪ Hematuria, ITU Recurrente, Litiasis Vesical, RUA, Hidrouretero-
nefrosis y Residuo Post-Miccional > 150cc.
• HPB con adenoma < a 60 cc: Resección Transuretral (RTU).
• HPB con adenoma > a 60 cc: Qx abierta.
• Tacto Rectal: ↑ del tamaño prostático.
BIOPSIAR LO EXTRAIDO.
• Ag Prostático Específico:
▪ < De 4 gr/dL en el 75% DLC. HPB y el adenocarcinoma de próstata
▪ De 4 a 10 gr/dL en el 25% DLC. Son eventos independientes entre sí

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA:

Paciente Masculino de 63 años de edad quien consulta por clínica de varias horas de evolución. Mientras dormía en la madrugada es
despertado por Dolor abdominal de fuerte intensidad y emesis a repetición.
ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR . ¿Cuántas horas tiene con el dolor? ¿El dolor fue de aparición súbita o se fue instalando lentamente?
¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: la espalda,
región inguinal, los hombros? ¿De qué se acompaña, fiebre, náuseas, vómitos? ¿Dígame como han sido los vómitos; alimenticio, biliar, heces, sangre?
¿Ha presentado diarrea, distensión abdominal, Sensación de llenura? ¿Ha expulsado viento por debajo? ¿ Pérdida del apetito ? ¿Ha identificado algo
que calme el dolor? ¿Defecación con sangre? ¿Cambio en el hábito intestinal? ¿Ha presentado Disnea, dolor torácico, palpitaciones? ¿Se tiene que
levantar en las noches como buscando aire? ¿Duerme con varias almohadas? ¿Edema en las Piernas?
• PERSONALES: • HÁBITOS:
• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos Preguntar x síntoma no referido en su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. motivo de consulta e importante según su
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). (HTA, Sangrado Enfermedad Actual:
Antecedentes de cálculos en vías urinarias.
injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, HIV, Hepatitis) ▪ Acides, reflujo Gastroesofágico, disfagia,
Llenura post-pandrial?
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual. Tto hormonal. Antecedentes • ACTO ANESTÉSICO:
G-O (solo de importancia). ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
▪ Acto anestésico. ▪Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
si sigue control médico y Tto regular. anestésicas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ Tos, expectoración.
que le ha caído mal (Reacción Adversa) ▪ Micciones, características. En los hombres
▪ Hospitalizaciones previas. → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
Eréctil.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 68 años de edad HIPERTENSO en tratamiento

irregular con Losartan 50 mg VO BID e Hidroclorotiazida 25 mg VO OD. No acude a control cardiológico
desde hace 2 años. Es FUMADOR de aproximadamente 15 cigarrillos por día. Refiere que desde hace
2 meses viene presentando cansancio fácil y palpitaciones, pero se lo atribuye a fuerte stress por
problemas de liquidez en su negocio y a que está enfrentando 2 demandas laborales. Refiere en 2
oportunidades episodios de DPN. Niega precordalgia. Edema leve en Miembros Inferiores a
predominio vespertino. Hace 8 horas mientras dormía en la madrugada, es despertado por fuerte dolor
abdominal de aparición súbita, de fuerte intensidad, 10 en la escala de 10, acompañado de emesis con
“hilos” de sangre, con aumento de volumen abdominal. Niega fiebre. Niega anorexia. Niega diarrea.
EF: Paciente en RsCsGs, palidez CM. TA=160/90mmhg FC=110x’ Sudoroso. RsCs Arrítmicos con 1R
variable. No soplos. Abdomen distendido, doloroso a la palpación a la palpación difusa. Se realiza ECG:
Dx: 1) Isquemia Intestinal Aguda de origen Cardioembólico.

2) Fibrilación Auricular.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su problema probablemente sea un Isquemia Aguda Intestinal, es decir un probable Infarto Intestinal. Usted tiene
una arritmia que se llama Fibrilación Auricular, la cual probablemente la tiene desde hace varias semanas, cuando usted comenzó a sentir
la dificultad para respirar y las palpitaciones. Esta arritmia produce muchos coágulos y probablemente uno se desprendió, via jó hacia la
guatita y tapó una de las arterias que irrigan de sangre al intestino. Si se demuestra mi sospecha diagnóstica debe ir inmediatamente a
cirugía. Debemos hospitalizarlo:
1) Régimen CERO.
2) Sonda Nasogástrica de Levin y Uretral de Foley.
3) Hidratación con Solución 0,9%.
4) RX Abdomen Simple de pie, US Abdominal y Angio-TAC Abdominal. Ecocardiograma.
5) INTERCONSULTA URGENTE: Gastroenterología, Cardiología y Cirugía.
6) Exámenes de LAB (Hemograma, Electrolitos, Urea t Creat, Glicemia, Tiempos de coagulación y plaquetas, VSG. Amilasemia.
7) Iniciar con Anticoagulación Parenteral con Heparina mientras se obtienen los resultados.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA):
ISQUEMIA MESENTERICA: (Sínd. Arterial Mesentérico Ag.)

• Cese TOTAL o PARCIAL del flujo arterial en la arteria mesentérica.
Causas:
TOTAL u OCLUSIVO: Embolismo (el+%) → Infarto Mesentérico.
PARCIAL o SUB-OCLUSIVO: HipoTA, Estado de shock en un paciente con Aterosclerosis en arteria Mesentérica → Isquemia
Mesentérica, que si se prolonga en el tiempo puede provocar Infarto (necrosis)
Fuente: Las principales (50% DLC):

• Aurícula izquierda → Fibrilación Auricular.
• Ventrículo izquierdo → Zonas de acinesia o discinesia.
Clínica: Es inespecífica: Dolor abdominal, hiperperistaltismo en la fase inicial, luego Íleo paralítico. Náuseas, vómitos.
Dx: Angiografía mesentérica o AngioTAC.
ISQUEMIA MESENTERICA: 3 arterias y su irrigación:

• Tronco Celíaco → Estómago y Duodeno.
• Arteria Mesentérica Superior→ Yeyuno, íleo y Hemicolon derecho.
• Arteria Mesentérica Inferior → Hemicolon izquierdo y Recto.
La isquemia mesentérica es más frecuente por obstrucción de la arteria mesentérica superior (80% DLC) debido a su flujo
laminar, por el calibre del vaso y la forma como sale de la aorta. Puede provocar necrosis intestinal que obligaría a resecar gran
parte del ID con la consecuencia de desarrollar un Síndrome de Intestino Delgado corto.
Tto:
Total u Oclusivo Parcial o Sub-Oclusivo
1º Heparina 1º Líquidos, Vasopresores
↓ ↓
2º Angiografía u AngioTAC 2º ATB
↓
↓
3º Embolectomía o Trombolisis. Si hay necrosis → Resección de zona
↓
necrótica.
Si no fue posible → Resección de
zona necrótica.
Comentario: También hay TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA: Se trata con Anticoagulación Parenteral y luego TACO (igual que
una TVP) + ATB para evitar translocación bacteriana. Si ocurre Necrosis se realiza Resección de Zona Necrótica.

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ISQUEMIA CRÓNICA EN MIEMBROS INFERIORES:

Paciente Masculino de 65 años de edad. Consulta por dolor en la región posterior de la pierna izquierda en forma intermitente cuando camina.
ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo viene sintiendo el dolor? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características
del dolor: urente, opresión, puntada? ¿Ha observado algún signo o síntoma asociado: Por ejemplo pérdida de vellos en las piernas, palidez? ¿Usted
dice que el dolor es desencadenado por la deambulación, cuánto camina para que aparezca el dolor? ¿El dolor calma cuando se detiene, y al reiniciar
la caminata suele caminar trayectos más largos sin sentir el dolor?
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Masculino de 65 años de edad, HIPERTENSO, DIABETICO TIPO 2, DISLIPIDEMIA y FUMADOR CRONICO de hasta
20 cigarrillos por día. Le indicaron Enalapril, Metformina y Atorvastatina los cuales los toma en forma muy irregular. Consulta por dolor en la región
posterior de la pierna izquierda (por debajo de la rodilla) en forma intermitente, de 3 meses de evolución, que aparece al caminar luego de unos 150
metros, logrando acalmia con el reposo. Luego cuando reinicia la deambulación suele caminar trayectos más largos sin sentir dolor. Al EF: Clinicamente
estable. MV AsHsTs sin agregados. RsCsRs soplo mesosistólico en foco aórtico, eyectivo, grado 2/6 no irradiado. Destaca ↓ de los Fanéreos y de los
pulsos arteriales Poplíteos, Pedio y TP en la extremidad inferior afectada. LAB: Destaca Glicemia=164 gr/dl. CT=278 gr/dl LDL-C=190.
Dx: 1) Enfermedad Arterial Obstructiva en Miembro Inferior Izquierdo:

a.- Isquemia Crónica en MI Izquierdo / b.- Claudicación Intermitente.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico indica que usted debe tener una obstrucción arterial periférica significativa que está limitando la
irrigación sanguínea hacia la pierna izquierda cuando esta es sometida a una exigencia física. Usted tiene varios factores de riesgo: La HTA,
la Diabetes, Hipercolesterolemia y el Tabaquismo. Es imprescindible la regularidad en el cumplimiento del tratamiento para lo grar el
control la tensión arterial y la glicemia y bajar los niveles de colesterol. DEBE DEJAR DE FUMAR. Continuar fumando va a repercutir
negativamente en su circulación y podría hacer fracasar cualquier intento terapéutico que hagamos.
ABORDAJE DIAGNOSTICO:
1º PRUEBAS FUNCIONALES: ITB para orientar la severidad y Pletismografía Doppler arterial para
orientar el NIVEL DE OBSTRUCCION. Trae estudio en donde se demuestra que la Lesión que limita
el flujo arterial está en la Femoral Superficial.
2º PRUEBAS ANATOMICAS: Se puede realizar Duplex-Triplex Arterial en MsIs para corroborar nivel
de obstrucción.
3º Manejo médico. NO ES UNA ISQUEMIA CRÍTICA que requiera revascularización, en tal caso
ameritaría la realización previa de una Arteriografía en MsIs o una AngioTAC de MsIs.
MANEJO:
1º Cambiar estilo de vida: Dieta, Ejercicio aeróbico hasta nivel de umbral isquémico para inducir
desarrollo de red colateral.
2º ASA o Clopidogrel (Uno de los 2), Cilostazol, Estatina a dosis alta.
3º Manejo de la presión arterial con IECA o ARA2 por ser diabético. Además tiene efectos
favorables sobre el endotelio arterial. Si requiere un 2do antihipertensivo este debe ser un calcio
antagonista con efecto vasodilatador (Nifedipina de acción osmótica). Debe reiniciar
Hipoglicemiante oral
Tranquilizar al paciente sobre NO-POSIBILIDAD de amputación.


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ISQUEMIA CRÍTICA EN MIEMBROS INFERIORES:

Paciente Femenina de 65 años de edad, portadora de Arteriopatía en Miembros Inferiores con ulcera isquémica en pie que no ha respondido a las
curaciones programadas. Acude a su persona para solicitar su opinión.
ENFERMEDAD ACTUAL ¿Desde cuándo tiene usted esa úlcera? ¿Siente dolor, Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características del dolor:
urente, opresión, puntada? ¿Ha observado algún signo o síntoma asociado: Por ejemplo pérdida de vellos en las piernas, palidez? ¿Ha presentado
fiebre? ¿Cambio en el olor de la úlcera? ¿Secreciones a través de la úlcera, de qué color? ¿Enrojecimiento alrededor de la úlcera?
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente Femenina de 65 años de edad, HIPERTENSO, DIABETICO TIPO 2, DISLIPIDEMIA. Fumadora hasta hace 2 años (40
cigarrillos al día). Sigue tratamiento muy irregular con Enalapril, Metformina y Atorvastatina. Ella consulta buscando una 2da opinión ya que sigue el
plan de curaciones por una úlcera del pie izquierdo que no ha respondido satisfactoriamente. Niega fiebre, aunque a veces ha presentado sudoración
nocturna. Refiere secreción de “mal olor” a través de la úlcera. Al EF: destaca lesión Ulcerada, Necrótica, localizada en el 1er Ortejo, con eritema
perilesional y ↑ de la temperatura local. Además presenta ↓ de los Fanéreos y AUSENCIA de los pulsos arteriales Pedio y TP en la extremidad inferior
afectada.
Dx: 1) Enfermedad Arterial Obstructiva en Miembro Inferior Izquierdo:

a.- Pie Diabético con Isquemia Crítica en MI Izquierdo.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico indica que usted debe tener una obstrucción arterial periférica está comprometiendo severamente
la irrigación sanguínea hacia el pie, de probable origen aterosclerótico. Usted tiene varios factores de riesgo: (HTA, Diabet es Mellitus e
Hipercolesterolemia. Además fue una fumadora crónica. La úlcera q ue tiene en su pie está infectada y la presencia de necrosis indica que
no está llegando sangre a la zona, lo cual es concordante con la ausencia de pulsos arteriales en la pierna y pie. Su pie cor rea si un elevado
riesgo de amputación sino tomamos medidas inmediatas. Debe Hospitalizarse.
Tratamiento:
1º Amerita Hospitalización, Cultivo y realización de RX para descartar Osteomielitis.
2º ATB: Cubrir Gram (+), Gram (-) y Anaerobios. Las Quinolonas tienen buena penetración en este tipo de lesiones:
Ceftriaxona + Clindamicina + Ciprofloxacina.
3º Reposo + Curaciones de la ulcera, siempre buscando llegar a tejido de granulación.
4º Analgésico (Paracetamol).
5º Control metabólico. En pacientes hospitalizados con Pie diabético se prefiere el uso de insulina. Una vez superada la infección se puede
hacer en viraje hacia los hipoglicemiantes orales.
4º Control de tensión arterial preferiblemente don un IECA o ARA2 y si requiere un 2do antihipertensivo se le debe indicar un
Calcioantagonista.
5º ASA, Cilostazol y Estatina.
º Si no lo trajo o no lo tiene: → PRUEBAS ANATOMICAS: Se puede realizar Duplex-Triplex Arterial en MsIs para determinar anatomía de
vasos arteriales en ambos MsIs y corroborar nivel de lesión lesiones. Se debe solicitar interconsulta con Cirugía Vascular para eventual
revascularización de acuerdo a los hallazgos del Dúplex Arterial y previa Arteriografía o AngioTAC de ambos miembros.

Cardiólogo
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Revisión del Tema (ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA EN MsIs):

Isquemia CRONICA: Etiología
1º Ateroesclerosis (La +%). Isquemia CRÍTICA:
2º Embolismo. Causas:
3º Vasculitis. 1º Aterosclerosis (DM)
4º Disección Arterial.
5º Otras causas menos comunes son: Tromboangeítis obliterante Clínica:
(Enfermedad Leo Burger o del tabaquismo), coartación aórtica,
Takayasu, trauma vascular, embolia periférica, atrapamiento  1) Dolor en reposo: Es la principal característica , el paciente
vascular, etc. refiere que incluso empeora durante las noches dificultando el
sueño y que no cede con analgésicos. Típicamente el dolor
Isquemia AGUDA: Etiología
1º Embolismo (Fuente Cardíaca) (La +%). afecta más al extremo distal de la extremidad, es nocturno y
2º Aterotrombosis. alivia cuando el paciente pone en declive la extremidad.
3º Disección arterial (Viejito que está acuclillado y al parecer →
 2) Ulceras isquémicas: El paciente puede o no presentar
Dolor)
aparición de úlceras que no cierran. Clásicamente Comienzan
Factores de riesgo: como heridas traumáticas menores que progresan sin control, a
Considerando que la ateroesclerosis es la principal causa, los factores de
menudo dolorosas, y acompañadas de otras manifestaciones
riesgo de la EAO son los mismo FR CV:
FACTORES DE RIESGO OTROS crónicas (dolor de reposo, palidez, pérdida de fanéreos,
INDEPENDIENTES O MAYORES hipertrofia ungueal, etc.). A diferencia de las úlceras venosas
• HTA Sistémica. • Edad > 50ª (supramaleolares, húmedas, difusas y pigmentadas), estas son
• Tabaquismo. • Obesidad (IMC > 30). secas, puntiformes, y se ubican en sitios de apoyo maléolo
• Dislipidemia. • Historia familiar de
lateral, base de metatarsianos, protuberancia de hálux valgus).
• Diabetes Mellitus. Enfermedad Arterial Periférica.
• Antecedente de ACV o  3) Necrosis de ortejo (Dedo del pie): Se encuentra tejido
Coronariopatía.
cianótico y hasta necrótico anestesiado, seco o con gangrena
Sitios +%: En zonas de Bifurcación: seca. Eventualmente puede infectarse y presentar gangrena
● Aortoilíaca. húmeda.
● Femoro-Poplítea.
● Arterias Tibiales Distales. Clasificación clínica de FONTAINE:
Factores protectores: Etapa Clínica
 Uso de Aspirina I Asintomático

 Ejercicio regular IIA Claudicación Leve
 Ingesta moderada de alcohol II
IIB Claudicación Moderada
 Uso de Anticoagulantes y Estatina
III Dolor en Reposo
Cuadro clínico y examen físico: IV Úlcera o Gangrena
A veces hay palidez cutánea, pérdida de vello, atrofia de

musculatura distal, disminución de temperatura local y/o rubor
isquémico.
Diagnóstico Diferencial
La claudicación intermitente es un marcador subrogado Raquiestenosis Patología muscular
de daño vascular en todos los territorios, y hay particular
Radiculopatías Lumbociática
Riesgo de enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular.
Crisis de gota Neuropatía diabética
Por el contrario, cuando la obstrucción es multisegmentaria, extensa
Artritis/artrosis de cadera o rodilla Atrapamiento poplíteo
y/o de rápida evolución, la sintomatología se hace más evidente y se
presenta como el cuadro clásico, llamado claudicación
intermitente caracterizada por dolor, calambres, adormecimiento o Diagnóstico
sensación de fatiga muscular que aparece en las extremidades
El diagnóstico de la EAO es dado por la historia clínica y examen físico
inferiores luego de caminar una distancia generalmente conocida
por el paciente y que lo obliga a detener la marcha, lo cual produce característicos previamente descritos y los estudios funcionales y
alivio de las molestias. El sitio de la claudicación es dist al a la anatómicos.
localización de la lesión oclusiva.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Estudios Funcionales: Consiste en realizar pruebas no invasivas en Estudios Anatómicos: Se puede realizar mediante Ecografía
situación de reposo y en actividad. Doppler, angiografía, AngioTAC o AngioRMN.
❶ Índice Tobillo-brazo (ITB): Se toma en cuenta es la PRESION a) Eco Doppler color: permite evaluar el grado de obstrucción y
SISTOLICA. La Presión SISTOLICA que se toma en el tobillo emplea el velocidad de flujo en la extremidad. Tiene la ventaja de no ser
Doppler de arteria Tibial Posterior. invasivo.
Interpretación:
b) Arteriografía: Es el Gold Standard para el estudio anatómico de la
Normal: ITB > 1,0 (Se acepta hasta 0,9).
EAO ya que permite una imagen exacta del árbol arterial de la
ITB Interpretación extremidad, sin embargo, al ser una exploración invasiva por punción
> 1,3 Estudio poco confiable (Arterias rígidas, no
arterial, está indicado sólo si paciente tiene indicación manejo
compresibles por calcificaciones) → DM
quirúrgico para una posible revascularización.
0,9 – < 1,3 NORMAL
< 0,9 a 0,7 EAO Leve c) Angio TAC: Este examen tiene una Sensibilidad de 92% y
< 0,7 a 0,5 EAO Moderada especificidad del 93%. Se ha transformado en la principal opción
< 0,5 a 0,3 EAO Severa diagnóstica por imágenes en pacientes con EAO. Se debe tener
< 0,3 Isquemia Crítica especial precaución en pacientes alérgicos al contraste (yodo) y
nefrópatas.
Tto: DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA:
ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO: Se puede usar la ASA o el Clopidogrel. Se

prefiere el Clopidogrel. Es más efectivo que la ASA en prevenir
complicaciones de la aterosclerosis.
CILOSTAZOL: Vasodilatador con propiedades antiagregante plaquetaria. Ha

demostrado que mejora los síntomas y aumenta la distancia que puede
caminar el paciente sin presentar síntomas. Está contraindicado en el IC.
ESTATINA: con la meta de bajar LDL-C por debajo de 100 mg/dl, o menor
de 70 mg/dl si el paciente tiene enfermedad arterial coronaria (la debe
tener) o es diabético.
❷ Medición de Presión Arterial Segmentaria: Se instalan manguitos de

IECA: Se prefiere los IECA Tisulares como el Ramipril por sus comprobados
presión en diferentes segmentos de las extremidades inferiores (muslo beneficios sobre el endotelio vascular.
superior, muslo inferior, pantorrilla, tobillo y metatarso). Una gradiente DEJAR DE FUMAR: Si el paciente tiene Enfermedad Arterial Periférica y
de presión >20mmhg entre segmentos adyacentes es sugerente de una fuma tiene un riesgo 10 veces mayor de amputación mayor y una
lesión arterial hemodinámicamente significativa. mortalidad 2 veces mayor que el que deja de fumar.
CAMINAR: Se ha demostrado que el caminar hasta el umbral del dolor (de

la claudicación) y lograr mantenerlo produce una mejoría de la distancia
que podrá caminar sin dolor en un 200-300%. Esto es debido a que la
isquemia (que es la que provoca el; dolor) cuando es sostenida estimula la
apertura de redes colaterales.
PERLAS:
• Los diabéticos con enfermedad arterial periférica tiene un riesgo
12 veces mayor de amputación que los no diabéticos.
• Los diabéticos con enfermedad arterial periférica y neuropatía
diabética tiene un alto riesgo de que el caso de heridas en los pies
estas no cicatricen o se ulceren.
CUANDO REVASCULARIZAR?:
❸ Pletismografía Doppler Segmentaria de MsIs. Esta prueba consiste en
1) Si hay dolor en reposo.
la medición de la variación de volumen de pulso con el fin de evaluar la
2) Si hay ulceran que no cicatriza.
perfusión segmentaria de la extremidad. Para esto, se instalan manguitos
de presión en diferentes segmentos de las extremidades inferiores (muslo
CUANDO AMPUTAR?:
superior, muslo inferior, pantorrilla, tobillo y metatarso) que monitorizan
1) Cuando la enfermedad arterial periférica no es revascularizable
fluctuación del volumen de la extremidad durante el ciclo cardíaco.
y el paciente:
Cuando se observa un aplanamiento de las curvas entre segmentos, se
▪ Tiene dolor en reposo.
puede interpretar una probable obstrucción.
▪ Infección rebelde a tratamiento.
▪ Gangrena.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
MORDEDURA POR PERRO:

Paciente masculino de 63 años de edad, es traído por herida en antebrazo derecho producto de mordida por un perro.
ENFERMEDAD ACTUAL (Preguntas relacionadas con el caso): El ESCENARIO: El ataque del animal Provocado o No Provocado. EL PERRO: ¿Es un animal
conocido, ha sido vacunado contra la Rabia, sigue control con veterinario, o es un animal vagabundo de quien se desconoce estos aspectos? EL
PACIENTE: ¿Recibió su esquema completo de vacunación Antitetánica? ¿Desde cuándo no recibe el refuerzo? ¿Condiciones que pueden provocar
inmunodepresión: Diabetes, Uso de Corticoides o inmunosupresores, HIV, hepatopatía?

• CIRUGIAS:
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: El paciente es atacado por una perro callejero, cuando el pasó al lado del perro mientras este comía. Se desconoce
cualquier dato adicional del perro. El paciente refiere que recibió su esquema completo de antitetánica, pero que tiene más de 10 años sin recibir
refuerzo. Refiere ser Hipertenso en control y tratamiento regular con Amlodipino. Niega otro antecedente. No toma corticoides ni ha estado en
tratamiento con inmunosupresores. EF: Paciente ansioso, con fascie álgida. Herida en antebrazo derecho es pequeña pero anfractuosa, sin pérdida
tisular. TA=150/90mmhg, FC=95x. Cardiopulmonar normal. Buenos pulsos arteriales periféricos.
Dx: 1) Mordedura por Perro.
EXPLICAR AL PACIENTE: Aunque la mordedura fue provocada, aunque sin intención, (provocada por haber pasado muy cerca del perro
mientras este comía) debe recibir esquema de la Vacuna Antirrábica. Cuando una mordedura es provocada por un perro doméstico, en
control veterinario y con sus vacunas al día, no se indica la vacuna antirrábica. Si el perro no sigue control veterinario y no ha sido vacunado
se inicia la primera dosis de la antirrábica y luego de 10 días de observación del perro, si este no muestra signos de tener rabia se suspende
el esquema de vacunación. Como usted fue mordido por un perro callejero, de quien desconocemos si está o no vacunado (probabl emente
no) y a quien no podemos observar, debe recibir esquema completo de vacunación. Por otro lado amerita aplicación d el toxoide antitetánico
ya que usted tiene más de 10 años sin recibir el refuerzo.
MANEJO:
● Lavar la herida con solución JABONOSA y antiséptico.
● No suturar. (Suturar solo si es en cara o si compromete mucho tejido)
● Aplicar el Toxoide tetánico.
● Aplicar esquema de Vacuna antirrábica (5 dosis): Días de Vacunación: 0-3-7-14 y 28 (la vacuna de células VERO- colocada en
deltoides).
● Informar a las autoridades sanitarias si es posible la localización y observación del perro.
Si Dr.
.- ¿No me va a indicar Antibiótico?
.- NO. El antibiótico (Amoxicilina con Ácido Clavulánico) se indica sólo en inmunosuprimidos, o cuando las heridas son muy grandes, heridas faciales,
heridas en mano o que haya llegado después de 8 horas de haber ocurrido la mordedura.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (MORDEDURAS Y PICADURAS):
La +%: 1º Perros. 2º Gatos. En este aparte también se incluyen

mordedura por otros animales (Serpientes, Murciélagos, Ratones,
Sin embargo MINSAL Chile obliga:
Conejos, Abejas, humanos. etc.).
1º Aplicar la vacuna antirrábica a toda persona que consulte por
EN CHILE TODA MORDEDURA ES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA.
mordedura de Perro o Gato o Murciélago, y se desconozca al animal .
Mordedura por PERROS y GATOS: 2º Toda mordedura en la cara amerita iniciar esquema de
Las mordeduras de perro son mucho más frecuentes que las inmunización Antirrábica.
mordeduras de Gatos, sin embargo La probabilidad de que un Gato esté
3º LA VACUNACION SE SUSPENDERA: Si el animal es conocido y
contagiado con la rabia es mayor que la de un perro, ya que los gatos
retenido y después de 10d del incidente sigue vivo y no presenta
por su actitud cazadora tienen mayor contacto con Murciélagos
sintomatología “extraña” (Fotofobia, hipersalivación, rechazo al agua,
Insectívoros.
cambio de su ciclo sueño-vigilia, excitación, agresividad).
LA VACUNACION DEBE CONTINUAR: Si el animal llegara a
MANEJO:
presentar estos síntomas. Además el animal debe ser sacrificado.
● ATB → Amoxicilina con Ácido Clavulánico:
MORDEDURA POR PERROS: ATB profiláctico CONDICIONADO, solo 4º No requiere vacunación, o se suspenderá la misma de forma
si la herida es profunda y sucia. Si la herida es superficial y limpia el ATB inmediata en aquellos casos en que:
profiláctico no ha demostrado utilidad. ▪ El Perro o el Gato estén al día en sus inmunizaciones o
MORDEDURAS POR GATOS: ATB Profiláctico EN TODOS. Las ▪ Que el ISP (Instituto de Salud Pública) certifique que la mascota está
mordeduras de gatos por ser más profundas se infectan más que las de libre de la Rabia.
perros (se infectan el 50%). 5º ESQUEMA de inmunización VACUNA ANTIARRABICA: 0-3-7-14-28
● Limpieza con SF + Jabón. (De inmediato, al 3er, 7mo, 14vo y 28vo día).
● Las heridas por mordedura no se suturan, a menos que sea en la cara
o muy extensas. SE HOSPITALIZAN:
● Vacuna Antitetánica: • Si la mordedura compromete articulaciones o tendones.
▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace < • Pacientes inmunocomprometidos.
10ª → No amerita ni la Vacuna (Toxoides) ni la Ig Antitetánica. • Si se compromiso sistémico en especial neurológicos.
▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace >

MURCIELAGO:
10ª → Vacunar (Toxoides) → (1 dosis). No amerita Ig Antitetánica.
• Por ser el murciélago un importante reservorio del virus de la Rabia,
▪ Nunca ha sido vacunado o se desconoce si ha recibido esquema no se requiere mordedura para el tratamiento. Solo con el contacto
completo de vacunación y en Heridas Sucias → Ig Antitetánica: 1 → Vacuna Antirrábica (Stat, 3er, 7mo, 14vo y 28vo) + Ig Antirrábica.
dosis de 250 (500 Uds si es obeso) + Vacuna Antitetánica (3 dosis → Incluso si una persona se percata que mientras dormía un murciélago
0-1-6): • 1º dosis stat, • 2º dosis al 1 mes y • 3º dosis a los 6 meses) estaba en su habitación amerita prevención (pudo haber contacto y
no haberlo percibido por estar durmiendo)
¿Cuál es el esquema completo de vacunación antitetánica? • Si hay mordedura → Además de las 4 dosis de vacuna y la Ig
DPT: a los 2, 4, 6 y 18 meses. Refuerzo a los 7 años. Antirrábica se debe lavar bien herida con SF + Jabón.
● Vacuna Antirrábica:
CONEJOS Y RATONES:
▪ Sí el perro o el gato no han sido vacunados.
• ATB: Amoxicilina + Ácido Clavulánico por al menos 15 días, cubrir
▪ Sí la mordedura fue NO-provocada.
Pasteurella y Eikenella, en especial si la mordedura está cerca de
▪ Toda mordedura en la cara.
huesos y articulaciones. Si es alérgico a la PN → Tetraciclina.
• Bajo riesgo de trasmisión de la rabia. No amerita Inmunización.
Provocada: El perro fue acariciado mientras comía o recibió alguna
agresión. Se debe colocar al perro en observación. El paciente no
Amerita la profilaxis a menos que haya mordido en la cara, lo cual por
SERPIENTES:
su cercanía al cerebro es prudente iniciar la inmunización y luego
Las mordeduras de serpiente no necesariamente resultan en
descontinuar si la observación del perro es tranquilizadora.
envenenamiento, incluso si la serpiente es venenosa (hasta 30% de los
pacientes mordidos no están envenenados). Los signos más confiables
No provocada: Mordeduras de perro no provocadas o mordeduras de
de envenenamiento son dolor local severo, ↑ de volumen y palidez
animales salvajes plantean el problema de la posible rabia. Si el animal
local que se desarrollan dentro de los 30 minutos de la mordedura. Si
está disponible, debe ser sacrificado y el cerebro puede ser examinado
está presente, extraiga sangre para Tipiaje y pruebas cruzadas (no se
en busca de signos de rabia. De lo contrario, la profilaxis antirrábica
pueden hacer luego si lo llegara a necesitar), Pruebas de coagulación
pasiva y activa con Ig + vacuna respectivamente es obligatoria.
y pruebas de funcionalismo Renal y Hepático.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
MANEJO: DEL ANIMAL:

• El tratamiento → Suero Antiofídico. 1º PERROS Y GATOS: ¿Es un animal Vagabundo (desconocido) o
• NO REQUIERE: La extirpación quirúrgica del sitio de mordida o conocido? Se entiende como animal Vagabundo aquel que no podemos
la fasciotomía. hacerle seguimiento.
• El único primer auxilio válido es entablillar la extremidad
● Animal Vagabundo: Ataque Provocado o
durante el transporte. No hacer cortes en el sitio del
No-Provocado:
emponzoñamiento, No chupar el veneno no envolver el sitio del ▪ Animal probablemente no vacunado. • Vacuna Antirrábica (5 dosis)
emponzoñamiento con hielo y no aplicar torniquete. ▪ No se le puede hacer seguimiento. • Si la mordeduras es en la cara →
▪ Un ataque No Provocado que plantea la Vacuna + Ig Antirrábica
ABEJAS posibilidad de Rabia. El Provocado es una
reacción a la provocación.
Las picaduras de abejas matan a muchas más personas en los
Estados Unidos que las mordeduras de serpientes debido a
● Animal Doméstico (Conocido): Ataque ● Se inicia la Vacunación
reacción anafiláctica. Pueden producirse sibilancias y Rash Provocado o No Provocado: Antirrábica.
cutáneo. Hipotensión con Shock (Shock rosado y Caliente). ▪ El perro no está vacunado. No sigue ● Si la mordedura es en la cara →
MANEJO: control Veterinario. Iniciar Vacuna + Ig Antirrábica.
La epinefrina es el fármaco de elección (0.3-0.5 ml de Solución 1: ↓
1,000). Los aguijones deben quitarse sin apretarlos. ▪ Debe quedar en observación por 10 días. Después de 10 días de observación
si el animal no muestra signos de
posible Rabia se suspende la
ARAÑA: Vacunación. Si muestra signos de
Las arañas viuda negras son negras, con un reloj de arena rojo en Rabia se continúa la Vacunación y
se sacrifica al animal.
el vientre. Los pacientes mordidos tienen náuseas, vómitos y
● Animal Doméstico (Conocido): Ataque
calambres musculares generalizados graves.
Provocado o No Provocado: ● No se vacuna.
MANEJO: ▪ El perro está vacunado. Sigue control ● Si se inició la vacuna, se debe
El antídoto es Gluconato de calcio IV . Los relajantes musculares Veterinario. O el ISP (Instituto de suspender.
Salud Pública de Chile) certifica que el
también ayudan. Si hace Ulcera de piel → Debridamiento Qx.
animal está libre de Rabia.
Días de Vacunación: 0-3-7-14-28
MORDEDURA HUMANA: (la vacuna de células VERO- colocada en deltoides)
Las mordeduras humanas son bacteriológicamente la mordedura

2º Toda mordida por MURCIÉLAGO O CUALQUIER ANIMAL SILVESTRE
más sucia que se puede obtener. Una mordedura humana clásica
(exceptuando roedores) → Vacuna + Ig Antirrábica. Si se trata de un gato doméstico
es el corte brusco los nudillos en alguien que golpeó a alguien en
que suele perderse por su instinto cazador (gato), ameritaría Vacuna Antirrábica.
la boca y fue cortado por los dientes de la víctima.
DEL PACIENTE:
MANEJO: 1º Esquema de vacunación Anti-tetánica, y cuando la última dosis (< o >
• Lavado con abundante agua. de 10 años).
• Puede ser necesario Debridamiento Qx. ▪ En chile la vacuna contra el Tétano se empezó a aplicar desde el año 1975
• Siempre amerita ATB. por lo que las personas > de 40 años probablemente no hayan sido
vacunas.
Ante una mordedura por perro la ANAMNESIS debe ir dirigida a 3 ▪ En chile, hoy en día el último refuerzo de la vacuna la aplican a la edad de
objetivos (El escenario en que ocurrió el evento, El animal agresor 7ª, por lo que hasta 10 años después (hasta los 17 años, la persona debería
y el Paciente): estar protegida contra el Tétano).
EL ESCENARIO: Mordedura de gato, perro y humanos:

1º El ataque del animal (en el caso de un Perro) fue PROVOCADO O Mordedura de perro:
NO PROVOCADO. • Lavar la herida con solución JABONOSA y antiséptico
Provocado: El perro fue acariciado mientras comía o recibió • Suturar solo si es en cara o si compromete mucho tejido
alguna agresión. Se debe colocar al perro en observación. El • Solo ATB (Amoxicilina con Ácido Clavulánico) en inmunosuprimidos,
paciente no Amerita la profilaxis Antirrábica a menos que haya heridas muy grandes, heridas faciales, heridas en mano o sin limpieza
mordido en la cara, lo cual por su cercanía al cerebro es por más de 8 horas.
prudente iniciar la inmunización antirrábica y luego • Vacuna antirrábica, si está indicada, no en todos.
descontinuar si la observación del perro es tranquilizadora.
Mordedura de gato:
No provocada: Mordeduras de perro no provocadas o • Lavar la herida con solución y antiséptico
mordeduras de animales salvajes plantean el problema de la • Administrar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de
POSIBLE RABIA. Si el animal está disponible, debe ser infección: Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
sacrificado y el cerebro puede ser examinado en busca de • Vacuna antirrábica SIEMPRE (El gato suele estar en contacto con
signos de rabia. De lo contrario, la profilaxis antirrábica pasiva Murciélagos)
y activa con Ig + vacuna respectivamente es obligatoria.
Mordedura de humano:
• SIEMPRE TIENE ALTO RIESGO DE INFECCIÓN (Amox-Clav).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
NEUMOTÓRAX NO COMPLICADO:
Un hombre de 42 años es apuñalado en el Hemitórax Derecho. Está ligeramente disneico y tiene signos vitales estables.
Al EF Paciente estable. TA=125/70mmhg y FC=90x’. No se ausculta MV en el HT Derecho con Hiperresonancia Percutoria.
ENFERMEDAD ACTUAL Se omite… Pero igual se debe realizar el Interrogatorio Remoto, a menos que explícitamente informen que no lo debe realizar.
▪ Complicaciones
Eréctil.
RX TÓRAX PA:
Dx: 1) Neumotórax Derecho Traumático No Complicado.
Manejo:
● Se trata de un NEUMOTÓRAX SIN COMPLICACIONES. El diagnóstico se realiza con una radiografía de tórax. En este caso, a diferencia de un
neumotórax a tensión, hay tiempo para obtener una radiografía, si se dispone del recurso. En última instancia, el manejo es la inserción de un tubo
de Tórax en el quinto espacio intercostal en la línea axilar media, por encima de la costilla.
● Toxoide antetánico (Si el úlmo refuerzo ene más de 10 años).
● Denuncia Obligatoria.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
NEUMOTÓRAX A TENSION:
Una mujer de 33 años está involucrada en una colisión automovilística de alta velocidad. Ella llega a la sala de urgencias jadeando, con cianosis
Peribucal, Aleteo nasal. Hematomas en ambos hemitórax, con crepitaciones costales (Fractura de múltiples costillas). TA=70/45mmhg y FC=158X’.
El pulso arterial es filiforme. Venas del cuello distendidas. Piel diaforética. La auscultación pulmonar muestra presencia de MV en Hemitórax
derecho pero abolido del lado izquierdo, con Hiperresonancia Percutoria.
ENFERMEDAD ACTUAL Se omite… Pero igual se debe realizar el Interrogatorio Remoto, a menos que explícitamente informen que no lo debe realizar.
▪ Complicaciones
Eréctil.
RX TÓRAX PA:
Dx: 1) Neumotórax Izquierdo a Tensión.
Manejo:
Se trata de un NEUMOTÓRAX A TENSION probablemente originado por las Fracturas Costales. Generalmente es una lesión por
desaceleración. Acá no hay tiempo para Estudio radiológico confirmatorio. Se debe inserta una aguja ancha a través de la pared torácica anterior
superior para descomprimir el espacio pleural, seguido por la inserción de un Tubo de Tórax. No se debe caer en la tentación de solicitar RX Tórax.
Es una EMERGENCIA. Retrasar la descompresión torácica puede ser fatal. La Radiografía se hará después para verificar la posición correcta del
Tubo. Esta es una lesión por desaceleración. Otra lesión por desaceleración es el traumatismo Aórtico → Angio TAC.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
NÓDULO MAMARIO
● Buenas, soy El Dr. Gregory House Hoy lo voy atender, dígame su Nombre, su edad, cuál es su Previsión, y ¿en qué le puedo servir?
Paciente de 27 años de edad. Consulta porque en su autoexamen mamario notó la presencia de un nódulo en su mama derecha.
PREGUNTAS RELACIONADAS CON EL CASO: ¿Desde cuándo viene notando ese nódulo? ¿Duele? ¿Ha observado secreción mamaria, Nódulos axilares,
cambios en la piel de la mama o el pezón, retracción del Pezón? ¿Ha recibido radiaciones? ¿Toma Píldoras anticonceptivas? ¿Antecedente de familiares
directos con cáncer de mamas, madre, hermana?
ANTEC. PERSONALES A. FAMILIARES HABITOS – TRABAJO - HOGAR EX. FUNCIONAL
▪GINECOLOGICOS: EDAD de Menarquia y Sexarquia, Menopausia. Preguntar ▪HABITOS TOXICOS: ▪TABAQUISMO: Cantidad, Síntomas NO REFERIDOS en
MENSTRUACION: Duración del Ciclo Menstrual, Duración del sangrado x cuantos años. ▪ OH ▪Drogas. su motivo de consulta:
menstrual. Cantidad de sangrado. Síntomas previos a la Menstruación. USO: Heredables:
▪ Flujo vaginal (Color, ardor,
de MAC (ACO, DIU, Condón, etc). Control regular para el PAP. ¿Tiene ▪ HTA.
▪HABITOS SEXUALES: ¿Sigue vida sexual activa?
prurito) Ardor para orinar.
Número de compañeros sexuales, cambia con Fx de Urgencia para orinar.
pareja estable? ▪ Infarto en padres (a compañeros sexuales. Relaciones sexuales riesgosas
qué edad). ▪ SECRECION MAMARIA.
▪OBSTETRICOS: Si los ha tenido: N⁰ de embarazos, Abortos, Partos, Cesárea. sin protección. Coito anal. Coito anal-vaginal en el
Complicaciones obstétricas. Partos prematuros, macrosómicos. ▪ DM. mismo acto. Dispaurenia. ▪ CEFALEA, MIGRAÑA.
▪ FIEBRE.
▪PERSONALES: Cardiovascular, TROMBOSIS, Asma, TIROIDES, Epilepsia, ▪ Vesícula. ▪ACTIVIDAD FISICA: Ejercicio. Cuando hace ejercicio
al aire libre usa protector solar ▪ PERDIDA DE PESO.
DIABETES, Hepático, Vesícula. ENF. INFECTO-CONTAGIOSAS o ETS: ▪ Cáncer. Cáncer de
(Gonorrea, Sífilis, HIV, VPH, TBC, Hepatitis, Herpes). ITU Recurrentes. mamas, Ca de cuello ▪ Disnea, palpitaciones.
Uterino y Ovarios
▪ ¿QUÉ TRABAJA? Stress laboral, Trabajos a riesgo
▪ Antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue Tto regular. de trasmisión de enfermedades infecto-contagiosas ▪ Tos, expectoración.
▪ Artritis. (Enfermeras, médicos, Auxiliar de Hematología) ▪ Acidez, Reflujo GE, Llenura
▪ ALERGIAS. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha
post-prandial, Cambios en el
caído mal (Reacción Adversa) ▪ HOGAR: Con quién vive, Como es la relación
hábito intestinal.
▪ HOSPITALIZACIONES PREVIAS. conyugal. Su casa es sólida, con todos los servicios.
▪ Qx: Cirugías previas, complicaciones Qx.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 27 años de edad, sin antecedentes mórbidos. No tiene hijos. Consulta porque se palpó un nódulo
en la mama derecha cuando se realiza un autoexamen mamario. Es sexualmente activa, sin pareja estable, utiliza preservativo como método de
protección. Menarquia a los 12 años de edad. FUR hace 7 días. Sus reglas son regulares. Madre con antecedente de Ca de mamas. No fuma, no drogas,
OH ocasional. EF: BsCsGs FC=76 x’ PA: 120/76 mmhg. Examen físico segmentario normal. Examen ginecológico : Genitales externos normales.
Especuloscopía: Paredes vaginales normales, cuello con zona de transición normal. Se realiza toma de PAP. Tacto vaginal: útero en anteversoflexión.
Anexos sin masas palpables.
Examen mamario: Mamas derecha con nódulo menor de 1 cm en cuadrante superior externo. Móvil en los planos profundos.
LAB: PAP Normal. Sin atipias glandulares.
Dx: 1) Nódulo Benigno en Mama Derecha.
INFORMACION Y EDUCACION DE ESTA PACIENTE: Creo que no debería preocuparse. Todo parece indicar que el nódulo es benigno. Es pequeño
de consistencia blanda, móvil en los planos profundos. Le voy a solicitar un US Mamario. La mamografía tiene poca utilidad, ya que las mamas
a su edad son muy densas. No debe perder de vista el hallazgo. Continúe realizándose el autoexamen de mamas y si nota cambios (el nódulo se
hacen doloroso, crece, o empiezan a palparse nuevas pelotitas incluyendo la axila, debe consultar de inmediato.
¿ALGUNA DUDA, ALGO MAS QUE ME QUIERA DECIR?
- Si. Dr. ¿Ese nódulo puede ser Maligno, me tienen que operar?
- Es poco probable que sea maligno por las características al examen físico. Sin embargo lo vamos a estudiar. No olvidemos del
antecedente de Ca de mamas de su madre. Pero tranquilícese, es bastante probable que sea benigno. Creo que no requerirá cirugía.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (NÓDULO MAMARIO)

ESTRATIFICACION:
Status Ganglionar: El N⁰ de Ganglios Axilares Comprometidos es el +
importante predictor de resultados.
• En toda Enfermedad mamaria → Descartar Cáncer, incluso si todo indica
Tamaño del Tumor: Después del Status ganglionar el tamaños del Tu es el +
que es Benigno.
importante factor Px.
• La edad es el mejor predictor de cáncer. Grado: Ca de mama puede ser de alto y bajo grado. Los de alto grado tienen
▪ Prácticamente desconocido en la adolescencia mayor probabilidad de recurrencia y peor Px.
▪ Raro en mujeres jóvenes Status Receptores Hormonales: Puede ser: ❶Receptor Estrógeno-
▪ Muy posible para la edad media Progesterona (+) → R E-P (+), ❷ R E-P débilmente (+) o ❸ R E-P (-).
▪ Muy probable en los ancianos.
● Ca de mamas RE-P (+) responden bien a TERAPIA HORMONAL (Tamoxifeno:
Las mujeres con antecedentes familiares están en riesgo desde Cáncer una un inhibidor de estos receptores), y se podría evitar Qt si más del 90% de las
edad más temprana. células tumorales son RE-P (+).
● Los RE-P débilmente (+) y los RE-P (-) deben recibir Qt.
• La mamografía no es un sustituto del diagnóstico tisular, sino un
● Los RE-P (-) deben recibir Qt, pero recurren poco después de los 5ª, En
complemento del examen físico.
Cambio los RE-P (+) no requiere Qt pero recurren más después de los 5ª que
los RE-P (-).
CANCER DE MAMAS: HERS/neu: Proteína transmembrana sobre-expresada en el 20-30% de los Ca

de mamas.
• Cáncer +% en mujeres en Chile.
HERS (+): Se asocia a mayor recurrencia general y dentro del SNC y tienen peor
• 5-10% mujeres con Ca de mamas tienen el Gen BRAC-A1 y BRAC-A2.,
Px que los HERS/neu (-):
• 50-80% de las mujeres, que no tienen Ca de mamas, PERO con el gen BRAC-
Tto HERS (+) → Qt + Trastuzumad (Herceptin®) →Tto anti-HERS.
A1 y BRAC-A2 desarrollarán Ca de mamas. ES DECIR:
HERS/neu (-) → Solo Qt.
• De c/ 100 mujeres con Ca de mamas 90-95 no tienen este Gen.
Ca de mamas TRIPLE NEGATIVO: RE-P (-) y HERS/neu (-). Responden solo a Qt
• De c/ 100 mujeres con el gen, 50-80 desarrollarán el Ca de mamas.
y tienen peor Px (No responden ni al Tamoxifeno ni al Trastuzumad).
Clínica: Se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular, adherido
Tto del Ca de Mamas:
al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo
CA DE MAMAS IN SITU: Ductal vs Lobulillar:
o superficial, con compromiso cutáneo dado por retracción, edema, eritema y
ulceración. ▪ Ductal (Alto Riesgo de Recidiva):
Mastectomía Total +
• Toda mujer > 50ª → Examen Físico y Mamografía anual. Radioterapia Local.
Recursos Dx: Mamografía, Ecotomografía, RMN, PAF.
▪ Lobulillar: (In situ: No se considera cáncer. Bajo Riesgo de Recidiva)
Ca de mamas +% Mastectomía Parcial sin más estudios. No Radioterapia.
• Ductal (70%) suele ser INFILTRANTE. Los pocos in situ sí no son tratados ▪ Mastectomía Total: SÍ:
evolucionan a infiltrantes • Tumor es multicéntrico y Bilateral.
• Lobulillar (25%) es multilobular, bilateral y menos probable de ser • Tumor muy grande.
vistos en la Mamografía. • Oncogén BRC-A1 (+).
Secreción mamaria hemática: Es un Signos de alarma. ▪ Vaciamiento Ganglionar: Sí
1º Papilomas intraductuales (Benigno).
• Adenopatía clínica axilar.
2º Cáncer.
• Ganglio centinela comprometido.
• En la etapificación se evalúa el ganglio centinela.
Casi siempre se hace radioterapia postquirúrgica
▪ No requiere Rt:
.- Tumor pequeño + bajo grado Histológico.
.- RE-P (+).
Cáncer de Mamas Metastásico:

▪ Quimioterapia + Hormonoterapia (Tamoxifeno*) si es RE-P (+).
Cáncer de Mamas RE-P (-) y HERS (-):

▪ Mal Px ya que no se puede usar el Tamoxifeno (no hay receptores que
inhibir). Solo Qt. Si curan recurren menos que los RE-P (+)
*Tamoxifeno: → Modulador selectivo de los receptores Estrogénicos. • ↑

riesgo de TEP y Ca de endometrio

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
CA DE MAMAS
PREGUNTAS NECESARIAS:
• Historia familiar (+) → Madre, hermana.
• Antecedente personal de un cáncer de mama previo,
o una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica.
Otras:
• Menarquia antes de los 12 años.
• 1er embarazo añoso, después de los 35 años.
• Menopausia después de los 55 años.
• Exposición a radiación ionizante.
• Obesidad.
• Uso de Estrógenos Exógenos.
• Ambiente Urbano.
• Alcohol
MAMOGRAFIA:
• No es útil en mujeres muy jóvenes (<35ª) → Mamas muy densas.
• Es un estudio de despistaje fundamental en > 35ª.
• Una mamografía sospechosa ↑ la probabilidad de que un nódulo sea CANCER DE MAMAS:
maligno.
Nódulos Mamarios: Pueden ser Quísticos y Sólidos.
• Una mamografía no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la
sospecha clínica.
Nódulo Mamario Nódulo Mamario
Estratificación RADIOLOGICA x MAMOGRAFIA SOLIDO (Fibroadenomas) QUISTICO
de Nódulos Mamarios (Clasificación BIRAD):
NODULOS AUSENTES – SOSPECHOSOS o • Edad: 15-30ª • Edad 30-40ª
BENIGNOS Y MALIGNOS • Benignos. • Benignos.
PROBABLEMENTE BENIGNOS
• Únicos. • Múltiples y Bilaterales
▪ Bi-Rads 0: Radiológicamente no se ▪ Bi-Rads 4 – Sospechoso, Biopsia
• Dx x US. La mamografía no • Se relaciona con Desbalance
puede estudiar x mama fibrosada. por mamotomo o trucut o aguja
Realizar ECOGRAFIA. gruesa. También puede ser sirve en ellos Hormonal.
estereotáxica (si la mama es muy Tto: Se observan. A menos Tto: Se observan. Se
▪ Bi-Rads 1: No se observa nódulo.
grande). que sean muy grandes, de puncionan solo si son grandes
Control → 1 año.
▪ Bi-Rads 5: ES CANCER, crecimiento rápido que pueda
▪ Bi-Rads 2: Nódulo benigno. Control
Probabilidad >95%. Biopsia deformar la mama.
→ 1 año.
Quirúrgica.
▪ Bi-Rads 3: Probablemente
benigno, pero existe una baja ▪ Bi-Rads 6: Conocida con Cáncer.
Viene a control mamográfico
posibilidad de que sea maligno Mastalgia crónica: Premenstrual idiopática es la +f, aunque también es
previo a Qx, Qt o Rt.
(Riesgo=0-2%)-. Controlar en 6
frecuente la
meses con mamografía y se DEBE
Mastopatía fibroquística (MFQ) Típico de mujeres adultas, que va aumentando
complementar con Eco.
con la edad y se cura con la menopausia. ………..
Mastitis aguda (Ag causal) ! 1º Staphilococo aureus, 2º Streptococo pyogenes

(la causa es la mala técnica de lactancia, que produce congestión y luego
sobreinfección)

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (Benigno):

▪ Paciente Masculino de 32 años de edad. Futbolista. Sano y asintomático. En una evaluación médica solicitado por el equipo para proceder a
contratarlo le encuentra una “Pelota” en un pulmón, motivo por el cual consulta.
ENFERMEDAD ACTUAL INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO DEL PACIENTE:
RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo riesgo de malignidad en pacientes menores de 35 años y mayor en > de 50 años). ● Tabaquismo
(El riesgo es mayor en fumadores y exfumadores. Cantidad de cigarrillos que fuma al día, cuando inició con el hábito y que tiempo tiene). ● Familiares
directos con Ca Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar).● Preguntar si ha
tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar (ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo solitario).
COMPLEMENTAR CON SINTOMAS: Ha presentado tos, expectoración (Hemoptisis), Fiebre, Disnea, Anorexia Pérdida de peso, Sudoración Nocturna,
Ronquera. Dolor torácico con tope inspiratorio.
• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas. ▪ OTROS TÓXICOS: ▪ OH ▪Drogas. motivo de consulta e importante según su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. Enfermedad Actual:
▪ Complicaciones Qx ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces,
Condiciones que inmunodeprimen: (HIV, Asplenia,
(HTA, Sangrado grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere Preguntar por síntomas en otros órganos
Tratamiento con Corticosteroides e inmunodepresores) injustificado). fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). (digestivos, hematoquecia, cambios en
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, Hepatitis)
hábito intestinal, Acidez. Disfagia. Llenura
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace Postprandial, Ictericia,
• ACTO ANESTÉSICO:
Antecedentes G-O (solo de importancia). ejercicio al aire libre usa protector solar. SI ES MUJER St mamarios,
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Complicaciones • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes SI ES HOMBRE St prostáticos), tratando de
si sigue control médico y Tto regular. anestésicas. buscar un posible tumor primario que
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento justique ese nódulo como Mt.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente estable. Totalmente asintomático. Nunca ha fumado. No se expone a humo. Niega antecedentes familiares para
Cáncer Pulmonar. Niega haber tenido alguna tumoración extratorácica. EF: Normal. RX TORAX PA: Tumoración redondeada de bordes lisos, de 4mm
de diámetro, homogénea con calcificación central, en lóbulo pulmonar inferior izquierdo.
RIESGO DEL NODULO: Debe traer las características del Nódulo: MAYOR RIESGO
DE MALIGNIDAD: Nódulo > 8 mm, preferiblemente entre 10-15mm, Ubicado en
vértices pulmonares, poco denso, de bordes irregulares, espiculados, con
calcificación periférica, de crecimiento rápido. MENOR RIESGO DE MALIGNIDAD:
Nódulo < de 8 mm, Ubicado fuera de los vértices pulmonares, Calcificados,
radiodensos, de bordes regulares, con calcificaciones centrales.
Una vez observado el nódulo se debe hacer la PREGUNTA MAS IMPORTANTE:

¿Se ha realizado y cuenta usted con alguna Radiografía o Tomografía Pulmonar
previa?
La caracterización del nódulo en la RX Tórax es de BAJO RIESGO.
Dx: 1) Nódulo Pulmonar Solitario de Bajo Riesgo.
EXPLICAR AL PACIENTE: Efectivamente hay un nódulo en su pulmón izquierdo. Las características clínicas y radiológicas indican que es un
nódulo benigno o de bajo riesgo, por lo que no requiere Biopsia . Si usted tiene alguna radiografía de tórax que le hayan realizado
previamente sería de utilidad. Aunque todo parece indicar que es un nódulo Benigno usted se debe realizar una TAC de tórax de baja
radiación, la cual como despistaje debe repetirse cada 3 meses en el 1er año y cada 6 meses en el 2do año. Si el tumor no se modifica o no
crece, no se debe continuar con el despistaje. Eso sí debe cumplir con este despistaje programado.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
CÁNCER PULMONAR:
Paciente Masculino de 66 años de edad, comerciante, Hipertenso, Fumador con antecedente de Angina de pecho. El paciente se encuentra en evaluaciones
preoperatorias por Colecistectomía. Es referido a Cardiólogo para Evaluación Cardiovascular Preoperatoria, quien le llamó la atención en la RX de tórax la presencia de
una tumoración en el vértice pulmonar derecho. Lo refiere para evaluación.
ABORDAJE SIMILAR AL DEL NODULO PULMONAR SOLITARIO BENIGNO.

ENFERMEDAD ACTUAL INTERROGATORIO DIRIGIDO AL RIESGO DEL PACIENTE:
RIESGO DEL PACIENTE: ● Edad (El tumor es de bajo riesgo de malignidad en pacientes menores de 35 años y mayor en > de 50 años). ● Tabaquismo
(El riesgo es mayor en fumadores y exfumadores. Cantidad de cigarrillos que fuma al día, cuando inició con el hábito y que tiempo tiene). ● Familiares
directos con Ca Pulmonar. (El riesgo es mayor si el paciente con un nódulo solitario tiene un familiar de 1er Grado con Ca Pulmonar).● Preguntar si ha
tenido tumoración extratorácica o enfisema pulmonar (ambos factores de riesgo para malignidad en un nódulo solitario).
COMPLEMENTAR CON SINTOMAS: Ha presentado tos, expectoración (Hemoptisis), Fiebre, Disnea, Anorexia Pérdida de peso, Sudoración nocturna,
Ronquera, Dolor torácico con tope inspiratorio.
• CIRUGÍAS: Preguntar x síntoma no referido en su
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, ▪ OTROS TÓXICOS: ▪ OH ▪Drogas.
▪ Cirugías previas. motivo de consulta e importante
TIROIDES, Patología Gástrica, Hepática, Vesicular,
▪ Complicaciones según su Enfermedad Actual:
Colon. Cáncer. Condiciones que inmunodeprimen: ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
Qx (HTA, Sangrado
(HIV, Asplenia, Tratamiento con Corticosteroides e dulces, grasas, frituras. Toma suficiente
injustificado). Preguntar por síntomas en otros
inmunodepresores) líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas,
órganos (digestivos, hematoquecia,
Enf. Infecto-Contagiosas: (Sífilis, Hepatitis) vegetales y cereales).
• ACTO cambios en hábito intestinal, Acidez.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto Disfagia. Llenura Postprandial, Ictericia,
ANESTÉSICO: ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando
hormonal. Antecedentes G-O (solo de importancia). SI ES MUJER St mamarios,
▪ Acto anestésico. hace ejercicio al aire libre usa protector
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de SI ES HOMBRE St prostáticos), tratando
inmediato si sigue control médico y Tto ▪ Complicaciones solar.
anestésicas. de buscar un posible tumor primario
regular.
• LABORAL Stress, Exposición a que justique ese nódulo como Mt.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún contaminantes (Polvo, químicos, tóxicos)
medicamento que le ha caído mal (Reacción
Adversa) • EL HOGAR: Con quién vive, Como es la
▪ Hospitalizaciones previas. relación conyugal, Cuántas horas duerme.
Su vivienda es sólida, con todos los servicios.
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Manifestó pérdida de aproximadamente 12 kg de peso en los últimos 2 meses, pero se lo atribuía al problema de la
Vesícula Biliar. En el interrogatorio afirmó venir presentando TOS con HEMOPTISIS, se lo atribuía al tabaquismo y a que toma ASA por el antecedente
de Angina de pecho, aunque reconoce que la tos se ha hecho más frecuente y la Hemoptisis más abundante, y desde hace 15 días nota disnea.
. RX TORAX PA: Nódulo de 18mm, poco denso, de bordes espiculados y calcificaciones periféricas.
RIESGO DEL NODULO: Debe traer las características del Nódulo: MAYOR
RIESGO DE MALIGNIDAD: Nódulo > 8 mm, preferiblemente entre 10-
15mm, Ubicado en vértices pulmonares, poco denso, de bordes irregulares,
espiculados, con calcificación periférica, de crecimiento rápido. MENOR
RIESGO DE MALIGNIDAD: Nódulo < de 8 mm, Ubicado fuera de los vértices
pulmonares, Calcificados, radiodensos, de bordes regulares, con
calcificaciones centrales.
Una vez observado el nódulo se debe hacer la PREGUNTA MAS

IMPORTANTE: ¿Se ha realizado y cuenta usted con alguna Radiografía o
Tomografía Pulmonar previa?
La caracterización del nódulo es de ALTO RIESGO

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
RADIOGRAFIA PREVIA: No muestra el nódulo pulmonar:
Dx: 1) Nódulo Pulmonar Solitario de Alto Riesgo: Carcinoma Pulmonar.
● Si en esta estación el paciente muestra resultados de TAC e HISTOLOGIA, en donde ya el Carcinoma está Etapificado, explicar conducta de acuerdo
al siguiente cuadro:
Tratamiento: Depende de la histología y Etapas.
CA DE CÉLULAS NO-PEQUEÑAS CA DE CELULAS PEQUEÑAS
ESTADIO 1A, 1B, 2A, 2B 3A Resto

Manejo Resección Qx Rt + Qt Paliativo ▪ Rt + Qt
+ ▪ No tiene indicación Qx.
Qt → 2A, 2B ▪ La mayoría diseminado al
diagnóstico
Seguimiento: DERIVAR a especialista. Se le explica los posibles pasos a seguir, pero igual debe ser DERIVADO.
● Si en esta estación el paciente no trae resultados de TAC NI BIOPSIA , porque no se lo han realizado, explicar el manejo a seguir:
Manejo: Solicitar TAC Pulmonar para ETAPIFICAR y luego DERIVAR. Explicarle al paciente, en forma tranquilizadora que requiere
una Biopsia para aclarar la causa del tumor.
Si Dr.
.- ¿Cree usted que esto sea un CANCER?
.- Responder de forma tranquilizadora: Hay síntomas preocupantes, La hemoptisis y la pérdida de peso, y la ubicación y características del
nódulo, me hacen pensar que pudiera no ser benigno. No es definitivo, pero es necesario descartar un Carcinoma. Lo voy a referir a un colega
muy experimentado en nódulo pulmonar, ESPECIALISTA BRONCOPULMONAR, y le pediré que acelere los estudios pertinentes. Estará en manos
seguras.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (NÓDULO PULMONAR SOLITARIO):
Nódulo menor de < 30 mm recubierto solo de parénquima pulmonar. > De 30 mm se considera MASA.
Causas:
• Granuloma infeccioso (Lesión Benigna +%) → Granuloma Tuberculoso o Micótico
• Hamartoma.
• Ca Pulmonar (ADC, De células escamosas o lesión metastásica).
ABORDAJE:
1) RIESGO GENERAL de malignidad del paciente.

2) RIESGO ESPECIFICO de malignidad del nódulo.
EL PACIENTE EL NODULO
Riesgo de Malignidad > RIESGO DE MALIGNIDAD < RIESGO DE MALIGNIDAD
Edad: < 35 años → Bajo Riesgo
> 50 años → Alto Riesgo Nódulo > 8 mm (especial 10-15mm) Nódulo < 8mm
Localización en vértices pulmonares Localización fuera de vértices.
Fumadores y Exfumadores
Antecedente laboral con asbesto

• POCOS DENSOS. • DENSOS (CALCIFICADOS).
Tu Extratorácico • Bordes irregulares, espiculados • Bordes regulares
• Calcificaciones (cuando las hay) son • Calcificaciones: céntricas, bordes
Historia familiar de Cáncer. excéntricas e irregulares regulares, en Porn Corn (suele ser un
Hamartoma)
Portador de enfisema. Crecimiento rápido Suelen ser estáticos. No crecen.
Conducta: Conducta:
1º Nódulo Central → Biopsia x 1º TAC de baja radiación trimestral x 2 años:
Broncoscopia.
2º Nódulo Periférico → Biopsia por otro Si no crece → no continuar con las TAC.
método (la Broncoscopia no es útil):
Biopsia guiada por TAC, Videotoracoscopia Si crece → proceder como se procede con
o por Toracotomía abierta. el Nódulo de alto riesgo de malignidad.
3º Si es posible debe resecarse.
CANCER PULMONAR:
• El principal factor etiológico es el Tabaquismo
• Histología más frecuente: Adenocarcinoma pulmonar.
• Clínica principal: Tos, baja de peso
● MANIFESTACIONES PULMONARES:
• TOS PERSISTENTE (50-75%): O un cambio en el patrón de la tos en un paciente con tos crónica.
• HEMOPTISIS (25-50%):
• DISNEA (25%): Por compromiso de la vía aérea principal, por derrame pleural o por linfangitis carcinomatosa.
• DOLOR TORACICO (20%): Generalmente ipsilateral al tumor.
• RONQUERA: La presencia de ronquera indica TUMOR NO-RESECABLE.
● MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES:
• Síndrome De Vena Cava Superior: Edema en esclavina (edema en cara, cuello y segmentos superiores del tórax anterior y posterior.
• Síndrome De Claude-Bernard-Horner (Tumor De Pancoast): Ocurre cuando el tumor se encuentra en el ápice del lóbulo superior que
puede comprometer:
a.- GANGLIOS SIMPATICO: provocando Miosis, ptosis palpebral y enoftalmo con anhidrosis de hemicara.
b.- PLEXO BRAQUIAL: provocando dolor en hombro izquierdo irradiado a MS.
• Invasión Mediastínica: provocando Disfonía por compromiso del nervio laríngeo recurrente, Pericarditis con derrame pudiendo llegar al
Taponamiento Cardíaco, Disfagia por compresión esofágica y Estridor por invasión traqueal.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
● EN CASO DE METASTASIS:
• Cerebral: RMN.
• Hepática: pruebas de funcionalismo hepático alterado. PET
• Ósea: Fosfatasas alcalinas elevadas. PET
• Suprarrenales. PET
CLASIFICACION:
DE CELULAS PEQUEÑAS (10-15%) DE CELULAS NO PEQUEÑAS
ADENOCARCINOMA Ca CEL ESCAMOSAS o ESPINOCELULAR Ca CELULAS GRANDES
• Tumor central muy relacionado con
Tabaquismo. (40%) (25%) (10%)
• Muy agresivo, crecen muy rápido, de • Es el más frecuente en NO- • Es el que más se relaciona con el tabaco. Suele ser periférico y aparecer
mal Px y se detectan en estadios Fumadores. Se ha asociado a en fumadores. Pueden cavitarse.
• Suele ser un Tumor Central (cerca del árbol
avanzados. Es el que + provoca cicatrices y fibrosis pulmonar. Dan Mt en fase tardía.
traqueo-bronquial).
manifestaciones Extrapulmonares y • Suele ser periférico, por lo que • Puede cavitarse y simular un absceso
Paraneoplásicas. es el que + da Derrame pleural. pulmonar.
• +%: • El Ca de Cel. Alveolar y
▪ HIPERCALCEMIA (por secreción • Al igual que el de Células Pequeñas, puede
Bronquiolo-Alveolar son subtipos
de péptido PTH-Like). dar HIPERCALCEMIA (por secreción de péptido
de ADC.
PTH-Like)
▪ HIPONATREMIA x SSIHAD. • Se describe Broncorrea
▪ Sind. VCS e Eaton Lamber
ABORDAJE DIAGNOSTICO ANTE SOSPECHA DE CANCER PULMONAR:
1º Rx Tórax PA y Lateral → Sospecha Dx.

↓
2º TAC de tórax con contraste → Ubicas y Caracterizas el Tu Pulmonar.
↓
3º TAC, RMN, Cintigrama óseo y PET → Despistaje de Mt.
↓
4º Biopsia (Histología) → Dx Definitivo
Bx x Fibrobroncoscopia, Mediastinoscopía o toracotomía.
Tratamiento: Derivar a especialista, Y va a depender depender de la histología y Etapas.
En línea general: • TRATAMIENTO: En etapas iniciales = Quirúrgico. En etapas Avanzadas = Radio y Quimioterapia.
CA DE CÉLULAS NO-PEQUEÑAS CA DE CELULAS

PEQUEÑAS
ESTADIO 1A, 1B, 2A, 2B 3A Resto

Manejo Resección Qx Rt + Qt Paliativo ▪ Rt + Qt
+ ▪ No tiene indicación Qx.
Qt → 2A, 2B ▪ La mayoría diseminado al
diagnóstico
PERLAS:
• La hematología completa de un paciente con Carcinoma Pulmonar suele mostrar ANEMIA de enfermedad crónica ( NORMOCÍTICA-NORMOCRÓMICA ).
Suele haber LEUCOCITOSIS (lo cual confiere MAL PRONOSTICO). Otros… Trombocitosis y Eosinofilia.
• El tamaño del tumor es un FACTOR PRONOSTICO INDEPENDIENTE .

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
NÓDULO TIROIDEO BENIGNO:

Paciente femenina de 40ª de edad. Al cumplir 40ª decidió hacerse un “Chequeo General”. Cuando es examinada por el médico general este notó
una probable tumoración en Lóbulo Derecho de la Tiroides. La paciente está asintomática pero ANGUSTIADA. Una tía materna con lo mismo
resultó ser Cáncer de tiroides al igual que una vecina. Ella teme tener lo mismo.
ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿No había notado anteriormente ningún nódulo en el cuello? ¿Ha tenido síntomas: Taquicardia, nerviosismo, ansiedad
inexplicable, sudoración, intolerancia al calor o al frío, Constipación o diarrea, Lentitud al hablar? ¿Aumento o disminución del apetito, pérdida o
ganancia de peso? ¿Edema? ¿Trastornos menstruales? ¿Ha notado cambios en la voz, disfonía,ronquera? ¿Dificultad para tragar? ¿Fiebre?
• CIRUGIAS:
▪ Complicaciones
Eréctil.
(Ca de Tiroides… Orientado hacia el despistaje de Neoplasia
Endocrina Múltiple, en donde hay un componente genético).
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 30 años de edad. Niega

antecedentes mórbidos. Fumadora de 5 a 6 cigarrillos al día. Ella 4 veces a la semana
sale a caminar 1 hora como ejercicio a las 4pm. No usar protección solar. En vista de
que quiere empezar a trotar acudió a una evaluación médica general, en donde le
palpan un nódulo en el cuello y le solicitan Perfil Tiroideo y US Tiroideo. EF: Estable.
TA=115/60mmhg. FC=65x’ Cardiopulmonar, pulsos arteriales y abdominal normal.
TIROIDES: Levemente aumentada de tamaño. No se puede discernir la presencia de
nódulo. PERFIL TIROIDEO: Normal (TSH=5 (VR=0,45-6,2) T4L=1,5 (VR=1-2,3). US
TIROIDEO: Nódulo Hipoecogénico de 20x20x10mm vascularizado, de bordes
irregulares con microcalcificaciones en su interior.
Dx: 1) Nódulo Tiroideo Eutiroideo probablemente benigno.
EXPLICAR AL PACIENTE: Señora no se angustie, hasta ahora tenemos los resultados de un estudio de imágenes que muestra un nódulo con bordes
irregulares, y aparentemente localizado. Veo en sus exámenes que el TSH está normal (por tanto no hay hipo ni hipertiroidismo) y el nódulo es > 10mm
lo que obliga a la realización de una Biopsia. Se debe tomar varias muestras. Que hallazgo podemos esperar: Que sea Benigno, Sospecho o Maligno.
SI ES BENIGNO, TODO PARECE INDICAR QUE LO ES, haremos seguimiento con US y TSH c/ 6-12 meses.
SI RESULTARA SOSPECHOSO o MALIGNO, es posible que esté localizado o no. Para eso debemos Etapificar con TAC y Cintigrama con Iodo Radioactivo.
Si es maligno, de acuerdo a la histología más frecuente, se DERIVARÁ al Cirujano Oncólogo quien probablemente realice una Tiroidectomía total,
extraerá algunos ganglios y aplicará Iodo o Quimioterapia acorde a reporte de la Biopsia. Luego seguirás en tratamiento con Hormonas Tiroideas y le
haremos seguimiento con exámenes de acuerdo a la histología del tumor. No se angustie. Usted no ha presentado síntomas. Es probable que sea
benigno.
Además le recomiendo que debe DEJAR DE FUMAR y cuando salga a hacer ejercicio USE PROTECTOR SOLAR.

Si Dr.
.- ¿Y la cirugía para tomar la Biopsia es muy grande?
.- No. Se hace con una inyectadora con una aguja muy fina. Suele no doler. Pero se debe tomar varias muestras.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
NÓDULO TIROIDEO MALIGNO:

Paciente femenina de 45ª de edad, consulta por clínica progresiva, que inició hace 6 meses caracterizado por dificultad para tragar. Acudió a un
Centro médico en donde le realizaron una Ecografía Tiroidea la cual trae..
ENFERMEDAD ACTUAL
1ero al posible efecto compresivo del Nódulo: Disfagia, disfonía, ronquera. Se ha tocado masa en el cuello. Disnea. Pérdida de peso.
Luego a los efectos funcionales del Nódulo (Hipotiroideo o Hipertiroideo), o sencillamente Eutiroideo:
HIPOTIROIDEO: Intolerancia al frío, Bradipsiquia, Bradicardia, HTA diastólica, Hipotermia, Constipación, Mixedema, ↓ del apetito con ↑ de peso, Oligo-amenorrea,
Síndrome del túnel carpiano.
HIPERTIROIDEO: Intolerancia al calor, Hiperactividad, Taquicardia, HTA sistólica, ↑ del número de evacuaciones, ↑ del apetito con ↓ de peso, Oligomenorrea. Puede
haber fibrilación auricular.
• CIRUGIAS:
▪ Complicaciones
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento anestésicas. ▪ Micciones, características. En los hombres
Eréctil.
(Ca de Tiroides… Orientado hacia el despistaje de Neoplasia
Endocrina Múltiple, en donde hay un componente genético).
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 45 años de edad, sin antecedentes

mórbidos. Desde hace 6 meses viene presentando dificultad para tragar. Refiere que
esta dificultad es indiferente para líquidos o para sólidos, y es cambiante, por lo que
hay días que no presenta esa dificultad. Ha veces ha notado la voz “rara” como
disfónica. Niega otros síntomas. Niega anorexia y pérdida de peso. EF: Estable.
TA=115/60mmhg. FC=65x’ Cardiopulmonar, pulsos arteriales y abdominal normal.
TIROIDES: Se palpa nódulo indurado y poco móvil en los planos profundos en lóbulo
tiroideo derecho. US TIROIDEO: Nódulo Tiroideo de 42mm, hiperecogénico, con
bordes irregulares, sin cápsula
Dx: 1) Nódulo Tiroideo Probablemente Maligno (Ca de Tiroides).
EXPLICAR AL PACIENTE: Señora es necesario que le hagamos una PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina) para determinar la Histología de ese
Nódulo. Por las características descritas en el US pareciera que fuera Maligno. Si es así se DERIVARA para el manejo por parte del especialista.
Inicialmente la derivaré al Endocrinólogo quien culminará los estudios y la referirá luego al Cirujano Oncólogo.

Si Dr.
.- Y si es Cáncer me sacarán la Tiroides:
.- Sí. Se le realizará Tiroidectomía Total. Es probable que le extraigan unos ganglios del cuello en el momento de la cirugía. Además
tratamiento con Iodo Radiactivo o Quimioterapia de acuerdo a la histología del cáncer.
.- Y cómo puedo vivir sin la tiroides?
.- No es motivo de preocupación. Usted luego continuará tomando hormonas de por vida (Terapia de Reemplazo Hormonal)

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA):
MANEJO DEL PACIENTE CON NODULO TIROIDEO Nódulo Tiroideo

(Determinación de TSH)
> 10 mm De 5 a 10 mm < de 5 mm Nódulo Quístico
↙ ↘
Con FR para
TSH N o ↑ TSH ↓
Cá de Tiroides
↙ ↘
↓ ↓ ↓
US TIROIDEO + US TIROIDEO+
PAFF Observar No se estudia
PAAF? Cintigrafía con Iodo Radiactivo
Guiado x ECO (Seguimiento)
↙ ↘ ↙ ↘
Sin Criterios Con criterios* Nódulo Frío Nódulo Caliente
FACTORES DE RIESGO DE Ca de Tiroides: RT cervical, Ca. tiroides familiar,
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
crecimiento rápido (especialmente bajo Levotiroxina), adenopatía regionales,
Seguimiento PAFF Seguimiento Observar Tto HiperT4
metástasis a distancia, etc
O PAFF
↓
↓ ↓ ↓ ↓
No Dx Cáncer Sospechosa Benigna
↓ ↓ ↓ ↓
REPETIR TIROIDECTOMIA TOTAL Observar
(Caracterizar Histología) c/ 6-12 meses
*Criterios de PAAF: Nódulo > de 10 mm, o de 5-10mm con factores de

riesgo para Ca de Tiroides.
CANCER DE TIROIDES
DIFERENCIADOS INDIFERENCIADOS
Ca PAPILAR +% (85%) Ca FOLICULAR (10%) Ca MEDULAR o PARAFOLICULARES (4%) Ca. ANAPLASICO (1%)
(De células de Hurtle) (De células C) “C” de Calcitonina
Nódulos múltiples Nódulo único. Asociado al Iodo Tu Neuroendocrino muy Secretor El Agresivo. Sin Tto.
NEM 2. No responde al Iodo Radiactivo
• Puede ser múltiple. • Nódulo único, crecimiento lento • MUY SECRETOR. ES AGRESIVO:
• Mt vía linfática • Mt vía hematógena (Pulmón, huesos, • Secreta Calcitonina. •Bocio voluminoso, duro, rápido crecimiento, con
(Adenopatía cervical). cerebro) • Puede secretar otras sustancias: CEA, Serotonina, nódulos adheridos a planos vecinos, con linfonodos
Prostaglandinas, Somatostatina, Neurotensina, Dopa- metastásicos bilaterales, puede dar ronquera,
• Mt ósea y Pulmonar • Se asocia con Bocio endémico, por lo Descarboxilasa. disfagia, disfonía y disnea.
que la Yodación de la sal ha ↓ su
prevalencia. • Puede cursar con Diarrea, Flushing, Síndrome de
Cushing, etc
DX: Punción Aspiración con aguja fina (PAAF). Biopsia.
Tto: DEL CANCER DIFERENCIADO: Tto: Tto:

• Tiroidectomía total + Linfadenectomía A TODOS, • Paliativo, muy difícil de manejar.
• Cirugía: tiroidectomía total + Yodo radiactivo.
a diferencia de los diferenciados en quienes la • Se puede intentar cirugía si hay
• Linfadenectomía solo si hay ganglios (+) en la Eco o clínicos. Linfadenectomía se realiza solo si los Ganglios son compresión traqueal.
• Levotiroxina: A dosis Supresiva (Mantener el TSH a raya) +.
Paciente de alto riesgo → TSH < 0,1ug Sobrevida < 3 meses.
• Quimioterapia.
Pacientes de bajo riesgo → TSH entre 0,1-0,5 ug
•Cintigrafía con Iodo radiactivo para ver si hay metástasis (Si hay Mt • (NO RESPONDEN AL IODO RADIACTIVO) NO LO
→ Yodo radiactivo en dosis + alta) CASPTAN
Seguimiento: Determinación de niveles de TGB. Seguimiento: Niveles de Calcitonina. -
TIROIDECTOMIA TOTAL
+
Ganglios solo los (+) ← LINFADENECTOMIA → Todos Los Ganglios
+
↓
Yodo Radiactivo ↓ Quimioterapia
+
Dosis Supresiva LEVOTIROXINA Dosis Sustitutiva.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
OBSTRUCCIÓN INSTESTINAL ALTA:

Paciente masculino de 34 años de edad, Obrero de construcción. Desde hace 2 meses viene presentando molestia levemente dolorosa en
región inguinal. Hace 3 días hace un esfuerzo mayor al habitual y empieza a presentar dolor periumbilical de moderada intensidad.
ENFERMEDAD ACTUAL: Agotar el ALICCIA DR. ¿Desde cuándo siente El dolor (3 días), que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció, en forma
súbita o insidiosamente? ¿Es difuso o se localiza solo en la región periumbilical? ¿Dígame la intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características
del dolor, continuo, urente, cólico? ¿Refiere vómitos recurrente, qué vomita: alimentos, bilis, ha llegado a vomitar heces? ¿Otro síntoma: Distensión
abdominal, Palpitaciones, Diarrea o constipación, Sangre en heces, Pérdida de peso, anorexia? ¿Ha expulsado gases por el ano? ¿El dolor se irradia
hacia alguna parte? ¿Ha notado cambios en el hábito intestinal? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene
cuando no lo tiene?
• PERSONALES: • CIRUGÍAS: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, Patología ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos en su motivo de consulta e
▪ Cirugías previas
Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. Discrasia sanguínea años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. importante según su Enfermedad
(Orienta a Bridas)
(trastornos de la coagulación). Actual:
▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
▪ Complicaciones Qx dulces, grasas, frituras. Toma suficiente ▪ Disnea, Dolor precordial,
▪ Hernias: Hernia Incarcerada. ▪ Pólipos: Puede provocar Invaginación (HTA, Sangrado líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, palpitaciones, Edema.
intestinal. ▪ Artritis, Espondiloartritis, Uveítis, Epiescleritis: EII
injustificado). vegetales y cereales).
(Enfermedad de Crohn es la que provoca obstrucción) ▪ Tos, expectoración.
¿Come uñas, pelos… Los Bezoar? ▪ Micciones, características. En los
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. • ACTO ANESTÉSICO:
hombres → Puja para orinar,
Antecedentes G-O (solo de importancia). ▪ Acto anestésico. ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
Nicturia. Disfunción Eréctil.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue ▪ Complicaciones ejercicio al aire libre usa protector solar.
control médico y Tto regular. anestésicas. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
• LABORAL Stress, Exposición a contaminantes Dispaurenia.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha
caído mal (Reacción Adversa)
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer (Cáncer
gástrico, de colon en familiares directos, Especificar según sospecha
diagnóstica).
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que desde hace aproximadamente 2 meses viene presentando molestia dolorosa en región inguinal cuando
trabaja (cuando realiza un esfuerzo físico) y ha notado una masa inguinal intermitente . Desde hace 3 días empezó a presentar dolor en región
periumbilical inicialmente insidioso y luego se hizo más intenso. . Desde ayer aumento de volumen abdominal, el dolor se hizo difuso y refiere que no
expulsa gases ni ha defecado desde hace 3 días . La masa en región inguinal, anteriormente intermitente ahora es fija, ahora indurada y muy dolorosa .
Desde hace unas 8 horas viene presentando vómitos recurrentes, inicialmente alimentario, luego biliar y la última emesis de aspecto líquido oscuro.
Refiere fiebre de baja intensidad, palpitaciones y sed. EF: Compromiso del estado general. TA=100/60mmhg. FC=110x’ FR=22x’ Temperatura=38oC
Sa02=93%. Moderadamente deshidratado. Fascie dolorosa. Cardiopulmonar normal. Abdomen distendido, doloroso a la palpación, RsHsAs escasos pero
aumentados de intensidad. Masa en región inguinal derecha, indurada, muy sensible, irreductible, con eritema, calor y edema cutáneo. Timpanismo a la
percusión. LAB: Leucocitosis (17.500 blancos) con desviación a la izquierda (segmentados 81%).
RX: Abdomen simple de pie: Dilatación de Asas delgadas, con niveles hidroaéreos. Asa centinela en flanco derecho. No hay neumoperitoneo.
Dx: 1) Obstrucción Intestinal Alta 2) Hernia Inguinal derecha incarcerada

3) Deshidratación Moderada.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico se trata de una Hernia Inguinal que veía ya molestando desde hace aproximadamente 2 meses, y
desde hace 3 días se atascó en el anillo por donde entraba y salía y está produciendo una OBSTRUCCION INTESTINAL. Lo más prob able es
que la obstrucción sea alta, ya que no ha vomitado heces. Voy a solicitar INTERCONSULTA URGENTE CON CIRUGÍA ya que la solución es
quirúrgica. Mientras tanto haré algunas indicaciones:
MANEJO:
1) Oxígeno a través de catéter nasal (La saturación está baja… 93%).
2) Toma de muestra de sangre para exámenes de laboratorio.
3) Fluidoterapia con SF.
4) Colocar SNG de Levin y Sonda urinaria de Foley.
5) Administración de analgésico parenteral.
6) ATB: Ceftriaxona + Metronidazol.
7) Valoración preoperatoria de emergencia
8) CIRUGIA: Laparotomía Exploradora con evaluación del segmento de intestino atrapado para definir su viabilidad y finalmente la
Hernioplastia Inguinal.
Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
OBSTRUCCIÓN INSTESTINAL BAJA:

Paciente masculino de 69 años, quien acude por dolor abdominal difuso y emesis a repetición.
o insidiosamente? ¿Es difuso o se localiza preferentemente en alguna parte del abdomen? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características
del dolor, continuo, urente, cólico? ¿Refiere vómitos recurrente, qué vomita: alimentos, bilis, ha llegado a vomitar heces? ¿Otro síntoma: Distensión
abdominal, Palpitaciones, Diarrea o constipación, Sangre en heces, Pérdida de peso, anorexia? ¿Ha expulsado gases por el ano? ¿El dolor se irradia
hacia alguna parte? ¿Ha notado cambios en el hábito intestinal? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene
cuando no lo tiene?
• PERSONALES: • HÁBITOS: Preguntar x síntoma no referido
• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, Patología ▪ Cirugías previas ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos en su motivo de consulta e
Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. Discrasia sanguínea años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. importante según su Enfermedad
(Orienta a Bridas)
(trastornos de la coagulación). Actual:
▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos
▪ Complicaciones Qx dulces, grasas, frituras. Toma suficiente ▪ Disnea, Dolor precordial,
▪ Hernias: Hernia Incarcerada. ▪ Pólipos: Puede provocar Invaginación (HTA, Sangrado líquido. Ingiere fibras en su dieta (Frutas, palpitaciones, Edema.
intestinal. ▪ Artritis, Espondiloartritis, Uveítis, Epiescleritis: EII
injustificado). vegetales y cereales).
(Enfermedad de Crohn es la que provoca obstrucción) ▪ Tos, expectoración.
¿Come uñas, pelos… Los Bezoar? ▪ Micciones, características. En los
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. • ACTO ANESTÉSICO:
▪ Acto anestésico. hombres → Puja para orinar,
Nicturia. Disfunción Eréctil.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato si sigue ▪ Complicaciones ejercicio al aire libre usa protector solar.
control médico y Tto regular. anestésicas. ▪ En Mujeres: Flujo vaginal,
• LABORAL Stress, Exposición a contaminantes Dispaurenia.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento que le ha
caído mal (Reacción Adversa)
▪ HTA. ▪ Infarto precoz en padres. ▪ DM. ▪ Vesícula. ▪ Cáncer (Cáncer
gástrico, de colon en familiares directos, Especificar según sospecha
diagnóstica).
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere dolor abdominal de aparición insidiosa con aumento de volumen abdominal y emesis a repetición,
inicialmente alimentario, luego biliar y ha llegado a presentar vómitos fecaloides. Refiere que desde hace 3 días no expulsa flatos. Desconoce
antecedente de enfermedad crónica. Fuma cerca de 10 cigarrillos por día y bebe alcohol los fines de semana. Refiere que hace colecistectomía hace 20
años. Niega fiebre y niega emesis sanguinolenta. Niega pérdida de peso.
Dx: 1) Obstrucción Intestinal Baja.
EXPLICAR AL PACIENTE: Tranquilizar al paciente y explicarle que su cuadro clínico es compatible con una OBSTRUCCIÓN INTESTINAL . Ahora
Debemos precisar dónde está la obstrucción y que la está provocando. Yo sospecho que la obstrucción es baja ya que ha presentado vómitos
fecaloides, y la causa probable pudiera ser Bridas por sus antecedente quirúrgico, sin embargo durante la cirugí a se precisará el diagnóstico.
Lo voy a dejar HOSPITALIZADO y solicitaré INTERCONSULTA URGENTE CON CIRUGÍA Mientras llega el Cirujano haré algunas indicaciones:
MANEJO:
1) Oxígeno a través de catéter nasal (La saturación está baja… 93%).
2) Toma de muestra de sangre para exámenes de laboratorio: Hemograma, Tipiaje, Pantalla de coagulación, PCR, VSG, función renal,
electrolitos y gases arteriales.
3) URGENTE: Ecotomografía Abdominal y TAC Abdomino-Pélvico.
4) Colocar SNG de Levin y Sonda urinaria de Foley.
5) Administración de analgésico parenteral.
6) ATB: Ceftriaxona + Metronidazol.
7) Valoración preoperatoria de emergencia
8) CIRUGIA: Laparotomía Exploradora.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (OBSTRUCCIÓN INTESTINAL):
Etiología
Clínica de la Obstrucción Intestinal:
 Adherencias: son la causa más común de obstrucción mecánica del
• Dolor abdominal tipo cólico, con distensión y timpanismo abdominal.
intestino delgado. En adultos es frecuente observar adherencias
• Vómitos prolongados, progresivo (inicialmente alimentarios, luego Biliar y
adquiridas secundarias a operaciones abdominales o procesos
si la obstrucción es en el colon pueden llegar a ser fecaloides).
inflamatorios. En niños se ven bandas congénitas.
• RsHsAs suelen coincidir con los cólicos. Inicialmente son intensos, agudos
 Hernias: Incarceración de una hernia externa.
aumentados en Fx, posteriormente abdomen silente.
 Vólvulo: Generalmente afecta el Cólon. Corresponde a la rotación de
• Paciente niega expulsión de gases por vía rectal.
las asas intestinales alrededor de un punto fijo, a menudo como
consecuencia de anomalías congénitas o adherencias adquiridas.
 Intususcepción intestinal: corresponde a la invaginación de un asa de Dx:
intestino dentro de sí misma. Se presenta generalmente en niños. RX Abdomen simple de pie se observará niveles Hidroaéreos. Pero el Dx
 Neoplasias: las neoplasias intrínsecas del intestino delgado pueden definitivo lo dará el SCANNER ABDOMINAL.
ocluir progresivamente el lumen intestinal o servir como punto de
Tto: Qx. Laparotomía exploradora, desobstruir y sacar zonas necróticas si las
origen en la intususcepción.
hubiere. Además SF y ATB (Ceftriaxona, Gentamicina y Metronidazol).

 Enfermedad inflamatoria intestinal: causa obstrucción cuando el
lumen se estrecha por la inflamación o la fibrosis de la pared 1. a.- Obstrucción Intestinal x Invaginación o Intususcepción:
(Enfermedad de Crohn). Causa poco frecuente de Obstrucción intestinal. Se puede asociar a
 Cuerpos extraños: bezoares y cuerpos extraños ingeridos pueden
alteraciones anatómicas (Pólipos, Tumores, Divertículo de Meckel, Hiperplasia
pasar al intestino y bloquear su lumen.
 Íleo biliar: es el paso de un cálculo biliar grande hacia el intestino a linfonodular, etc).
través de una fístula colecisto-entérica. Clínica: De una obstrucción Intestinal.
 Estenosis: estenosis del lumen intestinal debida a una lesión por Dx: Eco abdominal, ve imagen de “tiro al blanco”.
isquemia, daño por radiación o trauma quirúrgico.
 Hematoma: espontáneo o también secundario a un trauma Tto: Descompresión neumática (se infla el colon, para que se reduzca la
abdominal, pudiendo ocluir el lumen intestinal. invaginación). Si falla → Qx.
 Fibrosis quística: provoca una obstrucción crónica parcial del íleon
distal y del colon derecho en adolescentes y adultos.
SIGNO DEL TIRO AL BLANCO DE LA INVAGINACION INTESTINAL

ID: 1º Bridas, 2º Hernia, 3º Invaginación.
IG: 1º Cáncer, 2º Vólvulo, 3º Post Diverticulitis.
*vólvulo: tiene imagen en grano de café a la Rx.
PRESENTACION DE LAS HERNIAS:

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
PANCREATITIS AGUDA:
▪ Paciente Femenina de 51 años de edad, Contador Público, consulta por Dolor Abdominal acompañado de vómitos recurrentes.
parte: irradiación en banda, hacia los lados del estómago, hacia la espalda, irradiación supraclavicular? ¿De qué se acompaña: vómitos, cuantas veces
ha vomitado, características del vómito: alimentario, biliar; Ha perdido peso; distensión abdominal; color de la orina como Coca Cola; Color de las
heces: blanquecina; ha notado coloración amarillenta en la piel y en los ojos; diarrea; Dificultad para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo
come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma o
ha tomado con regularidad Aspirina o algún otro AINE? ¿Qué trabaja, mucho stress en el trabajo, toma mucho café, toma mucho OH?
▪ Cardiovascular, Coronariopatía (Siempre la angina es un Dx ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Diferencial). HTA, DM, Dislipidemia (Hipertrigliceridemia). ▪ Complicaciones Qx años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Hiperparatiroidismo (Hipercalcemia). Colecistitis, Litiasis
Biliar (Principal causa de Pancreatitis). Antecedente de injustificado). GRASAS, FRITURAS. Toma suficiente líquido. Hematoquesia.
Enfermedad del tejido del colágeno (LES y Sjögren). Cáncer.
• ACTO ANESTÉSICO: cereales). Edema.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal ▪ Acto anestésico.
▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace ▪ Tos, expectoración.
Estrógenos (Provoca espasmos del Esfínter de Oddi). ▪ Complicaciones
Antecedentes G-O (La multiparidad es FR para Litiasis Biliar ejercicio al aire libre usa protector solar. ▪ Micciones, características. En los hombres
anestésicas.
la cual es la principal causa de Pancreatitis Aguda) → Puja para orinar, Nicturia. Disfunción
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que el dolor lo tiene desde hace 12 horas, de aparición súbita mientras dormía, localizado en Epigastrio,
irradiado en banda hacia los lados y región dorsal, intensidad 8/10, constante, acompañado de múltiples emesis, primero alimentario luego verdoso.
Viene presentando aumento de volumen abdominal. El dolor se exacerbó cuando desayunó, no logra acalmia con AINE y no ha presentado diarrea.
Refiere que hace 45 días presentó orinas oscuras, como Coca Cola, el cual no le dio importancia. No sigue dieta. Antecedente de Hipertrigliceridemia.
Toma alcohol los fines de semana. Fumadora de 10 cigarrillos por día y actualmente en tratamiento con terapia de reemplazo hormonal por síntomas
de climaterio. Madre y una hermana son diabéticas. Un día antes del inicio de los síntomas estuvo en un asado y admite que comió mucha grasa e
ingirió mucho alcohol. EF: Paciente en RsCsGs, levemente ictérico y deshidratado. TA=100/60mmhg FC=120x’ Abdomen ligeramente distendido con
resistencia muscular leve, y doloroso a la palpación de epigastrio. Blumberg y Murphy (-). RsHsAs Ausentes. Signos de Cullen y Gray Turner negativos.
Dx: 1) Pancreatitis Aguda.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su clínica es compatible con una Pancreatitis Aguda. Tiene varios FR: La transgresión dietética y alcohólica, el
antecedente de Hipertrigliceridemia y el tratamiento con Estrógenos. Es una enfermedad potencialmente riesgosa, y para corrob orar el
diagnóstico y estratificar el riesgo solicitaré unos exámenes de laboratorio (Para determinar Criterios de Ranson). Amerita tratamiento
INTRAHOSPITALARIO.
MANEJO:
1) Régimen cero, si hay Íleo o distensión abdominal colocar SNG de Levin, Hidratación parenteral, Analgesia.
2) No dar ATB a menos que sea necro hemorrágica (Signo de Cullen o Gray Turner).
3) LAB: • Lipasas (Es bastante sensible y Específica cuando sube 3X), • Amilasemia (es bastante sensible pero adolece de poca especificidad),
• Transaminasas (Pancreatitis con Transaminasas 3X por encima del valor normal es Pancreatitis por Litiasis Biliar). • Triglicéridos. Solicito
además exámenes para aplicar los criterios de Ranson: Hemograma (Leucocitosis > 16.000 y Hcto < 30), LDH (>400 UI/L), Glicemia (>200
gr/dl), Proteínas T y F (Albúmina < de 3,2), BUN (> 5), Calcio (<8 gr/dl) y PaO2 (< 60 mmhg).
4) TAC para corroborar el Dx
5) Cirugía si no mejora y se demuestra absceso, o Pseudoquiste > de 6 cm y que lleve + 6 de semanas de duración. Aplico los Criterios de Ranson
para informar a los familiares sobre el pronóstico,
Informarle Sobre Posible Complicaciones: Abscesos, Flegmón, Pseudoquistes, Trombosis de vena esplénica, Serositis (Ascitis y derrame pleural).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (PANCREATITIS AGUDA):
PANCREATITIS AGUDA: (La Autodigestión Pancreática).

Inflamación del páncreas. Las enzimas (Amilasas, Lipasas y
Proteasas) no pueden salir del páncreas. Hay un obstrucción
impidiendo a su salida hacia el intestino, entonces se activan dentro
del páncreas e inicia un proceso de AUTODIGESTIÓN PANCREÁTICAS.
Puede ser:
• Pancreatitis Leve (80%): EDEMATOSA → Tto Médico.
• Pancreatitis Grave (20%): NECROHEMORRAGICA → Tto Qx. Complicaciones: (Se sospecha x Fiebre, dolor abdominal e
• Pancreatitis Supurativa: ABSCESO PANCREATICO. → Tto Qx. Hiperamilasemia persistente)

• Flegmón pancreático.
Causas: • Pseudoquiste (2-4 semanas después – Sin Fiebre).
1º Biliar (Pancreatitis con ↑ 3x las transaminasas = Litiasis Biliar). • Absceso pancreático (2-4 sem después + Fiebre).
2º Alcohólica (El OH produce espasmos del Esfínter de Oddi) • Serositis: Ascitis - Derrame Pleural (Trasudado alto en amilasa).
3º Metabólicas: • Tx de vena esplénica (Pensar cuando hay várices gástrica, pero no
▪ HiperTG (Tg>1.000). esofágicas).
▪ Hiperparatiroidismo (HiperCa++).
Dx:
4º Embarazo (x ↑ de estrógenos que produce espasmo del esfínter
1º Lipasa (muy sensible y específica) Lo normal es entre 10-60, pero sobre
de Oddi, IR)
180 UI/L (3X) hace el diagnóstico de pancreatitis.
5º Otras: Virales, Parasitaria (Áscaris), Secuela de enfermedad
autoinmune (LES y Sjögren). 2º Amilasa: muy sensible pero poco específica (Se eleva en patologías
congénitas, parotiditis, Obstrucción intestinal, etc).
Las amilasas pueden estar normal cuando hay asociado

HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
Ambas Lipasas y Amilasas se hacen diagnóstica de Pancreatitis

cuando ↑ 3X por encima de lo normal.
3º Imagen para pancreatitis aguda → TAC de abdomen con contraste.
Tto: No hay tratamiento específico.

1º Dieta Absoluta. SNG si hay Íleo, náuseas y vómitos. La SNG no
acorta la Historia Natural de la Pancreatitis Aguda.
2º Hidratación parenteral. Hidratación intensa IV es la medida más

importante en el manejo de la Pancreatitis aguda.
3º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico →

Paracetamol. Contraindicado la MORFINA → Aumenta el tono del
Clínica: • Dolor medio epigástrico, sensibilidad abdominal, náuseas y
esfínter de Oddi.
vómito. El dolor se irradia hacia la espalda. OH, Estrógenos y Morfina → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
• Cuando la Pancreatitis es severa puede simular un Shock
4º ATB para Gram (-) SOLO en Pancreatitis Necrohemorrágica →
séptico (Fiebre, HipoTA, Distress Respiratorio, leucocitosis y rigidez
Meropenem o Imipenem (Aumenta la sobrevida).
abdominal).
5º Si hay Hipertrigliceridemia:
Signos de Pancreatitis Necrotizante:
▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
Sg de CULLEN: Descoloración o Equimosis PERIUMBILICAL →
▪ Tg > 1.000 → hospitalización e iniciar Fibratos.
Hemoperitoneo.
La Hipertrigliceridemia puede enmascarar la hiperamilasemia.
Sg de GREY TURNER: Descoloración o Equimosis en FLANCOS →
Catabolismo de la Hb.

Cardiólogo
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Manejo extra en pancreatitis aguda:

CRITERIOS DE BALTHAZAR SEGÚN TAC
El único manejo extra en la Pancreatitis es

Determinar la necesidad de ATB o Cirugía.
1º Hemocultivos y eventualmente cultivo de la zona de necrosis (por

punción). Si hay colección pedir cultivo.
2º Indicación quirúrgica: En casos de ❶ Abscesos o ❷ Necrosis
infectada, o si se desarrolla ❸ Pseudoquiste sintomático (dolor, fístula,
ruptura). Deben intervenirse quirúrgicamente los Pseudoquistes 666:
Sintomáticos → 6tomático.
Grandes → > 6 cm
Que perduran en el tiempo → > 6 semanas.
El drenaje de un pseudoquiste puede ser por ❶ Punción
(hacia afuera), ❷ endoscopia (hacia el estómago) o ❸ Qx
(hacia el Tracto GI).
Criterios pronósticos en PANCREATITIS AGUDA NO-BILIAR:

Criterios de Ranson:
Puntaje Mortalidad
0 -2 2%
3 -4 1 5%
5 -6 4 0%
>7 100%

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
PRIAPISMO:
Paciente masculino de 46 años de edad, quien consulta por presentar erección mantenida acompañado de dolor intenso.
ENFERMEDAD ACTUAL: Dígame: • ¿Cuánto tiempo tiene con la erección, menos o más de 4 horas? ¿La erección es de todo el pene o ha notado que
no afecta el glande? ¿La erección ocurrió sin estimulación sexual? ¿Es la primera vez que presenta este cuadro, o lo había presentado anteriormente?
¿Ha notado cambios en la coloración del pene, se le ha puesto morado o negruzco? ¿Cuándo fue su última relación sexual? ¿Ha ingerido medicamento
o se ha aplicado tratamiento para potenciar la erección del pene? ¿Ha presentado cambios en el calibre de la orina, o aumento de la frecuencia de las
micciones? ¿Le arde o duele para orinar? ¿Ha presentado pérdida del apetito o pérdida de peso? ¿Ha sido usted “picado” por algún animal como araña,
escorpión? ¿Ha sufrido de traumatismo de columna, en el área genital o en el área que está entre los testículos y el ano, alguna caída o golpe directo?
¿Debilidad o “corrientazos” en las piernas?
• CIRUGIAS:
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪DROGAS. Enfermedad Actual :
Problemas hematológico (Anemia, Leucemias, Linfomas? (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIOS: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal. Acidez,
Problemas psiquiátricos (Depresión, Esquizofrenia,
tratamiento con antidepresivos o antipsicóticos)
fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). prandial, Hematoquesia.
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento anestésicas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente de test morena, quien refiere que en la madrugada comenzó a notar la erección, inicialmente no le dio
importancia y siguió durmiendo. A las 3 horas es despertado por dolor moderado en el pene que ha venido incrementando en intensidad. Tiene ya 14
horas con la erección y ha notado coloración violácea del pene. Niega antecedentes patológicos personales. Niega haber presentado traumatismo o
picaduras por insectos. Es fumador de cerca de 10 cigarrillos por día y desde la adolescencia consume Cocaína con “mucha frecuencia” y a veces
marihuana. Su última relación sexual fue hace 3 días con su esposa. Toma eventualmente Sildenafil cuando va a tener relación sexual extramatrimonial.
Niega síntomas urinarios, anorexia y pérdida de peso. No toma antidepresivo ni antipsicóticos. Al EF: Paciente en condiciones estables,
TA=135/90mmhg, FC=95x’, fascie álgida. Pene en erección con glande blando. El pene con coloración cianógena. No se observan signos de traumatismo
peneano ni perineal. Tacto rectal no muestra crecimiento o induración de la próstata.
Dx: 1) Priapismo probablemente Isquémico.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es el denominado PRIAPISMO, es decir una erección anormal y en ausencia de estimulación que dura más
de 4 horas. Esto generalmente ocurre porque la sangre que entra en el pene y provoca la erección se ve imposibilitada de salir por algo que se lo impide,
manteniendo así la erección. Entre las causas más frecuentes están los problemas hematológicos como Anemia Drepanocítica y las Leucemias. Otra
causa frecuente es el consumo de drogas de recreación, que pareciera ser su caso. Hay algunos medicamentos como los antidepresivos y antipsicóticos
que pueden provocar priapismo, el cual usted niega. Requiere permanecer hospitalizado, y voy a llamar urgentemente al URÓLOGO. Es necesario que
se proceda al drenaje de esa sangre que no ha podido salir para aliviar los síntomas y evitar la necrosis del pene. El procedimiento se realiza haciendo
una aspiración con una aguja bajo anestesia regional y posterior aplicación de un medicamento llamado Alfa-Agonista (Fenilefrina). Debemos proceder
a realizarle los estudios pertinentes para descartar posibles causas hematológicas.
SOLICITUD DE LABORATORIO: Hemograma que nos puede orientar si hay algún proceso Linfoproliferativo como la Leucemia o un tipo de anemia
hemolítica. Examen de orina para despistaje de algunas sustancias tóxicas. Además le voy a solicitar Electroforesis de la Hemoglobina para descartar
Anemia Drepanocítica, una de las causas más frecuente de Priapismo. De acuerdo a estos resultados se determinará si es necesario que sea evaluado
por un HEMATÓLOGO. Le voy a solicitar además un Ultrasonido peneano para determinar cómo está el flujo sanguíneo en el pene.

Si Dr.
.- ¿Mi pene está a riesgo?
.- Realmente si está a riesgo ya que no le está llegando oxígeno suficiente. Es por esto que es necesario drenar la sangre que se encuentra en él.
De acuerdo a los estudios se tratará la causa de base. Debe tener en cuenta que es necesario que deje dejar de fumar y consumir drogas para
evitar la recurrencia.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
QUEMADURA:
Paciente masculino de 35 años que fue rescatado de incendio de su domicilio presumiblemente el incendio se habría generado tras
Combustión de brasero. Es traído a la emergencia por el cuerpo de Bomberos.
ENFERMEDAD ACTUAL: Preguntar al paciente o al rescatista ¿La quemadura fue por efecto directo del fuego? ¿Estaba en una habitación cerrada?
¿Desde que fue rescatado a presentado tos, disnea? ¿Si ha tosido ha expectora como cenizas? ¿Ha recibido vacuna contra el tétano? ¿Hace cuánto
tiempo fue el refuerzo? Preguntar por el contexto del incendio. ¿Fue accidental o una agresión? ¿Se aplicó alguna sustancia en la herida antes de venir
a emergencias? ¿Sufre alguna condición que puede aumentar el riesgo de inmunodepresión (Diabetes, enfermedad del colágeno, HIV, Uso de
corticoides?

• CIRUGIAS:
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Masculino de 35 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Estando dormido, su casa se incendió a partir de una vela
encendida que cayó sobre un material inflamable. El incendio se originó en una habitación distinta a donde él se encontraba durmiendo. Tratando de
huir sufrió quemadura en miembro superior derecho y hemiabdomen derecho. Es traído por el cuerpo de Bomberos 2 horas después de haber sufrido
la quemadura. EF: Paciente ansioso, con fascie álgida. La zona con la quemadura está rosada, muy dolorosa, con afectación dérmica profunda, sin
afectar la hipodermis. Hemodinámicamente estable, buen llenado capilar. TA=120/70mmhg, FC=95x. Cardiopulmonar normal.
Dx: 1) Quemadura de Segundo Grado.
MANEJO:
● Manejo de heridas con suero fisiológico a presión para retirar restos de ropa o materiales extraños, debridar tejido necrótico, se puede
requerir Escarotomía descompresiva en quemaduras circunferenciales. Se puede colocar Moltopren, Duo Derm o TelfaClear y luego cubrir con
apósito estéril, abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor y controlar la temperatura ambiental, de
manera de evitar la hipotermia.
● Profilaxis antitetánica si corresponde.
● No dar antibióticos profilácticos a menos que sea por Electricidad o de 3º. Quien indique ATB le quitan 1 o 2 puntos.
● Analgésico parenteral. Sedación si está agitado.
● Indicar Remover ropa no adheridas, en caso de que se encuentre adherida se debe cortar alrededor de la región, rerar prendas metálicas.
● Cubrir al paciente con manta o sabanas
● Laboratorios básicos Iniciales: Hemograma, Gases arteriales, Electrolitos séricos, pruebas de coagulación, urea, creatinina, Tipiaje, niveles de
CO, RX de tórax, EKG y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas de alta tensión.
● Solicitar valoración con Cirujano. Tratamiento quirúrgico: depende de los queratinocitos y su vitalidad (eficacia de perfusión).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (QUEMADURAS):

• Causas:
▪ En Adultos: 1º Fuego. 2º Líquidos Calientes. 3º Químicos MANEJO GENERAL DE LAS Qm:
▪ En Niños: 1º Líquidos calientes.
1º SF (Hidratación generosa dependiendo de la superficie afectada).
2º AINEs IV.
CLASIFICACION SEGÚN EL AGENTE AGRESOR:
3º Sedación: Si el paciente está agitado. Benzodiacepinas
• Qm por Fuego.
4º ATB → No a todas. Dar ATB si → Qm es 1º extensa, 2º las tipo B, 3º
• Qm por Líquidos calientes (Escaldadura). infectadas o por 4º electrocución.
• Qm por Electricidad. 5º Profilaxis del Tétano
• Qm por cáusticos (Álcalis o Ácidos). 6º Qx cuando → sea tipo B grande, cuando amerite injertos y las circulares
en extremidades por Sd. Compartimental.
CLASIFICACION SEGÚN LA PROFUNDIDAD: 7º QUEMADURA EN CARA: Asegurar la vía aérea (Intubar si es necesario.
• De 1º o Tipo A: Compromete Epidermis y la Dermis Superficial. De ser guiado por gases en sangre arterial en serie). La Traqueostomía es
de utilidad dudosa.
• De 2º o Tipo A-B: El compromiso llega hasta la Dermis
Profunda.
• De 3º o Tipo B: El compromiso sobrepasa la dermis llega a la
Hipodermis y afecta terminaciones nerviosas, músculos,
tendones y otras estructuras.
INTERROGATORIO:
El Escenario en que ocurrió:
• Fuego en espacio cerrado debe hacer sospechar en lesiones del árbol
respiratorio.
• Si la quemadura fue por un químico hay que indagar sobre el químico

(ALCALIS vs ACIDO). Si es posible solicite el envase en donde estaba el
químico:
▪ Si es de una Batería → Ácido.
▪ Un destapa cañerías → Álcalis.
• Quemaduras por Electricidad, no limitarse solo a la quemadura. Muchos

sufren traumatismo generalizados ya que estaban en una altura cuando
recibió la descarga eléctrica.
• Quemadura por escaldadura en niños debe ser reportada ante las

autoridades. Indagar la relación de los padres o de quienes viven con el niño.
Siempre sospechar en agresión hacia el niño.
Del paciente:
1º Esquema de vacunación Anti-tetánica, y cuando la última dosis (< o > de
10 años).
▪ En chile la vacuna contra el Tétano se empezó a aplicar desde el año 1975
por lo que las personas > de 40 años probablemente no hayan sido vacunas.
▪ En chile, hoy en día el último refuerzo de la vacuna la aplican a la edad de
7ª, por lo que hasta 10 años después (hasta los 17 años, la persona estará
protegida contra el Tétano).

Cardiólogo
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Antecedentes de vacunación • D: Déficit neurológico: Aplicar escala de Glasgow, Descartar hipoxia,

Herida limpia contaminada
con toxoide o Booster descartar intoxicación por CO (nivel de carboxihemoglobinemia),
Categoría 1 y 2 No Amerita Descartar o tratar hipovolemia/shock ante deterioro neurológico.
Esquema completo de Vacunación Profilaxis
(3 Dosis + Refuerzo hace < 10ª)
• E: Exposición y evitar hipotermia: Exponer al paciente y examinar el
Categoría 3
Esquema completo de Vacunación dorso, manejo de heridas con suero fisiológico a presión para retirar
(3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª) Toxoides dT restos de ropa o materiales extraños, debridar tejido necrótico, se
Categoría 4 Toxoides dT oxoides dT + puede requerir Escarotomía descompresiva en quemaduras
• Se desconoce si recibió esquema Antitetánica circunferenciales. Se puede colocar Moltopren, Duo Derm o TelfaClear
de Vacunación o Recibió < 3 dosis. y luego cubrir con apósito estéril, abrigar mediante mantas de traslado
o sábanas para minimizar la pérdida de calor y controlar la temperatura
2º Preguntar sobre cofactores de mayor riesgo para desarrollar una
ambiental, de manera de evitar la hipotermia.
infección, como:
▪ DM.
● Profilaxis antetánica si corresponde.
▪ Edo Inmunocomprometido (HIV, Toma Corticosteroides,
Inmunosupresores) ● No dar antibióticos profilácticos a menos que sea Quemadura por
▪ Hipo o Asplenia funcionales o anatómicas. Electricidad o Quemadura muy extensa o de 3º. Quien indique ATB, sin
▪ Mesenquimopatías. la indicaciones anteriores le quitan 1 punto.
▪ Hepatopatía. ● Analgésico parenteral. Sedación si está agitado.
▪ Alteraciones cutáneas de la zona afectada.
● Indicar Remover ropa no adheridas, en caso de que se encuentre
adherida se debe cortar alrededor de la región, retirar prendas metálicas.
3º • Otros Antecedentes Personales: HTA, Cardiopatía,
Neumopatía. ● Cubrir al paciente con manta o sabanas
• Antecedentes familiares ● Laboratorios básicos Iniciales: Hemograma, Gases arteriales,
• Hábitos: alcohol, cigarro, drogas, ejercicio. Electrolitos séricos, pruebas de coagulación, urea, creatinina, Tipiaje,
• Toma algún medicamento, Recalcar USO de AINES. niveles de CO, RX de tórax, EKG y enzimas cardiacas en quemaduras
• Intervenciones quirúrgicas. Reacción a anestésicos. eléctricas de alta tensión.
• Leer el examen físico. Establecer extensión de la quemadura
según la regla de los 9. Tratamiento quirúrgico: depende de los queratinocitos y su vitalidad
• Trae algún laboratorio o imagen. (eficacia de perfusión).
El Gran Quemado: Quemaduras A – ABA epidermización espontanea. Protección de

El paciente “gran quemado” se define como un paciente que sufre queratinocitos viables.
una quemadura de tal magnitud que conlleve un riesgo vital
Quemaduras B – ABB: Escarotomía precoz y cubierta inmediata.
importante y se define de acuerdo a los siguientes criterios:
Los pacientes con un índice > 70%.
Quemadura AB o B > 20% de la superficie corporal.
Mayores de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
Quemadura respiratoria o síndrome de injuria inhalatoria.
Quemadura por corriente de alta tensión.
Quemado Politraumatizado o con TEC.
Patologías graves asociadas
Quemaduras intermedias o profundas complejas en cabeza,
manos, pies o región perineal.
Manejo:
Hospitalización en Unidad de pacientes críticos.
● Evaluar ABCDE
• A: Vía aérea y control cervical: Sospecha compromiso vía
aérea (Expectoración carbonacea, hollín en orofaringe,
broncorrea, etc). → intubar.
• B : Ventilación: inspección de movimientos respiratorios,

auscultación de murmullo vesicular, colocación de oxímetro de
pulso. Aportar oxigeno humidificado a través de naricera o
mascarilla según necesite.
• C: Circulación: Vía Venosa. Volumen: F. de Parkland. 4 ml

Ringer lactato x % SCQ x kg peso. En el gran quemado se usa 5,6
ml RL x % SCQ x kp.

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
RETENCIÓN URINARIA AGUDA:

Paciente Masculino de 64 años de edad quien consulta por DOLOR EN HIPOGASTRIO E IMPOSIBILIDAD PARA ORINAR.
ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR: ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció, en forma súbita
parte: Espalda, Genitales, Miembros inferiores? ¿De qué se acompaña? ¿Ha notado disminución en el calibre del chorro de orina, Dispersión en el
chorro de orina, como una regadera? • ¿Puja para orinar? • ¿Cuantas veces orina en el día, cuantas veces orina en la noche? • ¿Siente un deseo
imperioso para orina? • ¿Tiene dificultad para iniciar a orinar, al terminar presenta goteo que le ensucia los interiores? • ¿Ha notado que después de
terminar de orinar siente como necesidad de volver a hacerlo? ¿Sangre en la orina? ¿Anorexia, Pérdida de Peso? ¿Ha expulsado cálculos o arenilla?
¿Disfunción Eréctil? ¿Stress continuo? → El Stress provoca liberación de adrenalina y esta estimula los receptores α1 y α2 adrenérgicos de la
musculatura lisa prostática y Vesical y la contrae.
• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos Preguntar x síntoma no referido en su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. motivo de consulta e importante según su
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). (HTA, Sangrado Enfermedad Actual:
injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere ▪ Cambios en el hábito intestinal.
▪ En mujeres: Ciclo Menstrual o Menopausia. Tto hormonal. fibras en su dieta (Frutas, vegetales y cereales). Hematoquesia. Acidez. Reflujo Gastro-
Antecedentes G-O (solo de importancia). • ACTO ANESTÉSICO: Ingiere mucha carne roja (Aumenta el Oxalato esofágico. Disfagia. Llenura Post-pandrial.
.-Cualquier antecedente (+) preguntar de inmediato ▪ Acto anestésico. en orina) ▪ Disnea, Dolor precordial, palpitaciones,
▪ Alergias. A medicamentos, alimentos. Algún medicamento ▪ FÍSICO: Ejercicio / Sedentario. Cuando hace
anestésicas. ▪ Tos, expectoración.
▪ Hospitalizaciones previas. • LABORAL Stress, Exposición a contaminantes
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente masculino de 64 años de edad, HIPERTENSO y DIABETICO en tratamiento regular con Enalapril, Amlodipina y
Glibenclamida. Consulta por Dolor en Hipogastrio de aparición súbita asociado a imposibilidad de orinar a pesar del intenso deseo de hacerlo. Es
fumador de cerca de 12 cigarrillos por día y tiene el antecedente de enfermedad de transmisión sexual en varias oportunidades (no especifica). Ha
notado disminución paulatina de del calibre del chorro de orina, puja para orinar y ha presentado Nicturia. Niega anorexia y pérdida de peso. EF:
Paciente con fascie álgida. Ansioso. Presencia de globo vesical. TACTO RECTAL: Próstata de consistencia blanda, luce ligeramente aumentada de
volumen. Puño percusión lumbar bilateral positiva.
Dx: 1) Retención Urinaria Aguda (Probable Estenosis Uretral).
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico se trata de una RETENCION URINARIA AGUDA . A su edad la causa más frecuente es de origen
Prostático (Generalmente Hiperplasia Prostática Benigna). Sin embarg o el tacto rectal muestra que su próstata no tiene un crecimiento
significativo. El hecho de que usted haya presentado en varias oportunidades Enfermedad de Transmisión Sexual es probable que haya
tenido Uretritis que le haya provocado la ESTENOSIS URETRAL.
MANEJO:
 Solicitar LABORATORIO (Hemograma, Urea, Creatinina, Ag Prostático Total y Libre, Glicemia).
 Ultrasonido Abdominal y Pielo TAC.
 1º CITOSTOMIA SUPRAPUBICA. Cuando la retención Urinaria es debido a ESTENOSIS URETRAL se debe evitar colocación de Sonda
de Foley o de Nelaton por el riesgo de hacer una falsa vía, a diferencia de la RUA 2ria a Crecimiento Prostático (Foley, no Nelaton,
hasta ser intervenido Qx).

Cardiólogo
artanfa@hotmail.com
Revisión del Tema (RETENCION URINARIA AGUDA):
UROPATIA OBSTRUCTIVA BAJA.

TRIADA:
1) DOLOR EN HIPOGASTRIO.
2) GLOBO VESICAL
3) ANURIA
Causas:
1º Adenoma prostático (HPB) (+f).
2º Cá próstata.
3º Estenosis uretral: 1º Post RTU (+f).
2º Post uretritis.
Diagnóstico:
Uropatía obstructiva baja → 1er examen Ecosonograma. Luego realizar una PIELO-TAC
Estenosis uretral → Realizar además Uretrocistografía retrógrada (UCG)
MANEJO:
● SI la Retención Urinaria Aguda es debido a ESTENOSIS URETRAL → Cistostomía Suprapúbica. Evitar sondaje (Foley o Nelaton) por
el riesgo de generar una Falsa Vía.
● Sí la Retención Urinaria Aguda es debido a CRECIMIENTO PROSTÁTICO (ADC o Hiperplasia Prostática) → Realizar sondaje,
preferiblemente con Sonda de Foley ya que la RUA recidivará. Se deja la Sonda hasta ser intervenido quirúrgicamente.
● Resección Transuretral y complicaciones: Síndrome post-RTU se trata con suero Hipertónico. Hematuria se puede observar e
irrigar la vejiga, para evitar que se tape la sonda. Estenosis uretral post-RTU, se trata por vía transuretral.

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artanfa@hotmail.com
TOXICIDAD SISTEMICA POR USO DE ANESTESICO LOCAL:

▪ Paciente Femenina de 42 años de edad quien presenta, mientras le extraían un Lipoma de mediana intensidad en la espalda con anestesia
local con Bupivacaína; mareos, náuseas, vómito, Adormecimiento perioral, disartria, Hipotensión e hiperventilación.
ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿Primera vez que le colocan anestesia local? ¿Anteriormente ha presentado los mismos síntomas ante la aplicación de
anestesia local? ¿Toma algún tipo de medicamento?
• CIRUGIAS:
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente sin antecedentes patológicos personales, Fumadora de cerca de 5 cigarrillos al día, alcohol solo social. Niega
uso de drogas con fines recreativo. Estaba siendo sometida a extracción de un lipoma de mediana intensidad y unos minutos después de habérsele
colocado la anestesia local presentó la sintomatología referida en el Enfermedad Actual. EF: Palidez CM y frialdad generalizada, Disártrica con
TA=90/50mmhg FC=110X’, FR=28x’. Cardiopulmonar Normal.
Dx: 1) Toxicidad Sistémica por uso de Anestésico Local.
CONDUCTA:
1) Trasladar a la emergencia, colocar en posición de Trendelenburg.
2) Oxígeno a través de mascarilla.
3) Monitoreo continuo de signos vitales.
4) Monitoreo de ritmo cardiaco con Cardiovector – desfibrilador.
5) Tener a disponibilidad todo lo necesario para reanimación Cardiopulmonar, incluyendo equipos para intubación
endotraqueal.
6) Iniciar con la administración de solución cristaloides para elevar presión arterial, y si esta falla recurrir a la
infusión con Drogas Vasopresoras (No usar Epinefrina).
7) En caso de convulsiones administrar Lorazepam IV.
8) En caso de arritmia utilizar Amiodarona (No usar Lidocaína, está contraindicado).
9) Si el paciente se deteriora (Síntomas cardiovasculares y/o neurológicos) indicar EMULSION LIPIDICA (Intralipid®),
como antídoto de la Bupivacaína. Iniciar con un bolus de 1,5 ml/kg seguido de una infusión a 0,25 ml/kg/min, por
hasta 10 minutos luego de recuperar la estabilidad hemodinámica. Si no hay respuesta adecuada, se puede repetir
el bolo y se puede duplicar la velocidad de la infusión a 0,5 ml/kg/min, sin pasar de una dosis total de 10 ml/kg en
30 minutos
10) Si el paciente presenta Paro Cardiorespiratorio proceder a la Reanimación siguiendo las pautas de la American
Heart of Cardiology (Ver al final) PERO EVITANDO ALTAS DOSIS DE EPINEFRINA (En vez de 1 mg c/3-5 minutos,
elegir 10 ug a 100 ug c/ 3-5 minutos). NO USAR VASOPRESINA.

Cardiólogo
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Revisión del Tema (Toxicidad Sistémica por uso Anestésico Local):
La toxicidad sistémica por anestésicos local se puede Ventriculares por re-entrada; a bajas concentraciones producen
presentar por; inyección intravascular, absorción del vasoconstricción y a altas concentraciones vasodilatación
anestésico en un tejido, acumulación de metabolitos activos o periférica, generando importantes aumentos de la presión
una combinación de todos. El paciente que reciba anestésicos arterial pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar. En
locales en dosis potencialmente tóxicas debe ser monitorizado resumen, el paciente puede presentar arritmias, bloqueos,
permanentemente mientras dura el procedimiento y contar hipotensión y asistolia.
con un acceso venoso permeable.
Se recomienda la aspiración de agujas y catéteres antes TRATAMIENTO Depende de la severidad y las manifestaciones
de la infiltración de los anestésicos locales, pero puede fallar presentes.
en la identificación de una inyección intravascular en por lo 1) Trasladar a la emergencia, colocar en posición de
menos 2% de las ocasiones; por eso no debe ser la técnica Trendelenburg.
única y se debe combinar con otras técnicas, como la prueba 2) Oxígeno a través de mascarilla.
de epinefrina. La adición de epinefrina al anestésico local 3) Monitoreo continuo de signos vitales.
ayuda a evidenciar de manera temprana la inyección 4) Monitoreo de ritmo cardiaco con Cardiovector –
Intravascular (Aumento de la FC y PA) y además disminuye la desfibrilador.
absorción del anestésico local, prolongando su acción. 5) Tener a disponibilidad todo lo necesario para
reanimación Cardiopulmonar, incluyendo equipos para
MANIFESTACIONES CLÍNICAS intubación endotraqueal.
La toxicidad sistémica por anestésicos locales tiene un 6) Iniciar con la administración de solución cristaloides
amplio espectro de manifestaciones, que van desde síntomas para elevar presión arterial, y si esta falla recurrir a la
prodrómicos (Tinnitus, agitación, sabor metálico, disartria, infusión con Drogas Vasoactivas (No usar Epinefrina).
adormecimiento perioral, confusión, obnubilación y mareo) 7) En caso de convulsiones administrar Lorazepam IV.
hasta convulsiones, depresión del sistema nervioso central y 8) En caso de arritmia utilizar Amiodarona (No usar
coma, paro respiratorio, hipotensión, arritmias ventriculares y Lidocaína, está contraindicado).
paro cardíaco. Los síntomas del sistema nervioso central son la 9) Si el paciente se deteriora (Síntomas cardiovasculares
presentación clínica más común y se ha descrito que y/o neurológicos) indicar EMULSION LIPIDICA
anteceden a la toxicidad cardiovascular. Todos los síntomas (Intralipid®), como antídoto de la Bupivacaína. Iniciar
dependen de la concentración plasmática del anestésico, y si con un bolus de 1,5 ml/kg seguido de una infusión a
ésta es lo suficientemente alta, el paciente puede presentarse 0,25 ml/kg/min, por hasta 10 minutos luego de
con depresión del sistema nervioso central. recuperar la estabilidad hemodinámica. Si no hay
respuesta adecuada, se puede repetir el bolo y se puede
El anestésico local produce disminución de la velocidad duplicar la velocidad de la infusión a 0,5 ml/kg/min, sin
de despolarización en las fibras de Purkinje y en el miocito pasar de una dosis total de 10 ml/kg en 30 minutos
ventricular, disminuyendo la disponibilidad de canales de sodio 10) Si el paciente presenta Paro Cardiorespiratorio proceder
y prolongando los períodos refractarios absoluto y relativo, lo a la Reanimación siguiendo las pautas de la American
que genera una prolongación del PR y del QRS, con depresión Heart of Cardiology (Ver al final) PERO EVITANDO
de las células marcapaso, que puede producir bradicardia ALTAS DOSIS DE EPINEFRINA (En vez de 1 mg c/3-5
sinusal y paro. Los anestésicos locales también tienen un minutos, elegir 10 ug a 100 ug c/ 3-5 minutos). NO
efecto inotrópico negativo dependiente de la dosis. Puede USAR VASOPRESINA.
ocurrir Bigeminismo y Trigeminismo, además de arritmia
Cardiólogo
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TROMBOSIS VENOSA PROFUINDA:

▪ Paciente Femenina de 64 años de edad, con antecedente de Cáncer de Colon intervenida Quirúrgicamente hace 4 meses.
Consulta por clínica de 7 días de evolución caracterizada por aumento de volumen y dolor en Miembro Inferior derecho.
ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿Posterior a la cirugía recibió Radio y Quimioterapia? ¿Ha estado en reposo por largo tiempo? ¿Realizó algún viaje muy
largo que la obligó permanecer sentada por largo período de tiempo? ¿Algún traumatismo en la pierna? ¿Desde cuándo no se controla con Oncología?
¿El aumento de volumen del miembro varía durante el día y la noche? ¿Hay limitación funcional del miembro? ¿Calor en la pierna? ¿Ha sentido disnea
o dolor torácico?
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente femenina de 64 años de edad, HIPERTENSA y

DIABÉTICA en tratamiento regular con Losartan, Amlodipina y Metformina. Hace 4 meses
fue intervenida quirúrgicamente por Carcinoma de Colon Sigmoides. Se le practicó
sigmoidectomia y posteriormente recibió Quimioterapia con aparente evolución
satisfactoria. Desde hace 7 días viene presentando aumento de volumen, dolor y limitación
funcional del miembro inferior derecho. Niega fiebre. EF: Paciente estable. Fiebre: 37,8⁰C.
TA=130/60mmhg FC=70x’. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible, no se
palpa puntos dolorosos ni masas. MIEMBRO INFERIOR DERECHO: Aumentado de volumen,
edema duro, sin fóvea, Hoffman (+), cordón venoso palpable. LAB: Leucocitosis (12.500),
con VHS=80mmhg y Hematocrito 33%.
Dx: 1) Trombosis Venosa Profunda Miembro Inferior Derecho.

Dx Diferencial: a) Compresión Venosa Extrínseca. b) Linfedema. c) Hematoma Espontáneo. d) Celulitis. e) Síndrome Post-Flebítico.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con una Trombosis Venosa Profunda. Usted fue intervenida quirúrgicamente de un
Carcinoma de Colon hace 4 meses. Hasta ahora no contamos con otros exámenes, pero se debe descartar recidiva del tumor, y la
trombosis sea un Síndrome Paraneoplásico ocasionado por hipercoagulabilidad. Otra posibilidad diagnóstica es que haya recidiva del
tumor y esté comprimiendo el retorno venoso a nivel de la Vena Iliaca Derecha. Otros diagnóstico posibles pero menos probable (aunque
debemos descartar) son Celulitis (infección de la pared cutánea), Linfedema producto de una Síndrome Post -Flebítico. Usted está tomando
Amlodipina, medicamento que puede producir edema bilateral en Miembros Inferiores. Su edema es unilateral.
CONDUCTA:
● DÚPLEX VENOSO EN MIEMBRO INFERIOR afectado (URGENTE).
● LAB: Dímero-D , Pruebas de coagulación, Plaquetas.
● Valoración por Gastroenterología y US Abdominal.
● De confirmarse el Diagnósco de TVP se iniciará Ancoagulación y se profundizará en descartar reacvidad tumoral.
● Si el Dúplex Venoso no logra caracterizar la anatomía venosa y por el edema no se puede concluir se solicitará Flebograa de MsIs.
Si Dr.
.- ¿Me dejarán Hospitalizado?
.- Si se trata de una TVP debemos hospitalizarlo, iniciar anticoagulación y profundizar los estudios para determinar la causa.
Cardiólogo
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TUMOR DE GLÁNDULA SALIVAL:

▪ Paciente Femenina de 38 años de edad quien consulta por aumento de volumen no doloroso submaxilar izquierdo.
ENFERMEDAD ACTUAL Dígame: ¿Desde cuándo viene notando esa tumoración? ¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso? ¿Saliva normalmente? ¿Dificultar
para tragar? ¿Dificultad para abrir la boca? ¿Ha recibido radioterapia en la región de cabeza y cuello? ¿Trabaja con sustancias como asbesto, Plomo o
materia prima para la fabricación de Goma?
• CIRUGIAS:
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que viene notando aumento de volumen submaxilar izquierdo desde hace 3 semanas. Niega dolor. Niega
fiebre, anorexia y pérdida de peso. Le molesta un poco abrir la boca a su máxima extensión. Niega problemas de salivación. No fuma. EF: Paciente
estable. TA=110/60mmhg FC=60x’. Cardiopulmonar Y Abdomen normal. En región submaxilar izquierda se palpa tumoración, que luce blanda y móvil
en planos profundos.
Dx: 1) Tumoración de Glándula Submaxilar.
EXPLICAR AL PACIENTE: La Tumoración de una Glándula salival es la causa más frecuente de tumoración submaxilar. S in embargo, esto no
significa que tienes cáncer. La mayoría de los tumores en las glándulas salivales son no cancerígenos (benignos). Muchas otra s
enfermedades no cancerosas pueden provocar una inflamación de las glándulas salivales, incluso una infección o un cálculo en los
conductos de las glándulas salivales. Lo primero que debemos hacer es aproximar el diagnóstico.
. CONDUCTA:
1) Ultrasonido de la región submaxilar.
2) Scanner.
3) Laboratorio.
4) Acorde a los resultados lo derivaremos al CIRUJANO para que determine la necesidad de Biopsia.

Si Dr.
.- ¿El tumor pudiera ser maligno?
.- No parece. No hay otros síntomas que hagan pensar en malignidad. La tumoración no es indurada y se mueve en los planos profundos.
Además la gran mayoría de los tumores de las glándulas salivales son benignos.

Cardiólogo
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TUMOR RENAL:
▪ Paciente Masculino de 75 años de edad. Consultó al SAPU por molestia dolorosa en Flanco Izquierdo.
El médico de guardia solicita US Abdominal. El médico radiólogo que realiza el estudio decide complementarlo con TAC Abdominal.
ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció, en forma súbita
o insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadenó alguna actividad física o apareció en forma espontánea? ¿Intensidad del dolor en la escala del
1 al 10? ¿Características del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte*: Hacia los Flancos, Genitales, Miembros
inferiores? ¿De qué se acompaña: Fiebre, hematuria, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso? ¿Cómo está orinando, color de la orina, espuma
en la orina, ha orinado arenilla? ¿Infección urinaria reciente, ardor para orinar, mal olor de la orina? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor
cuando lo tiene o que lo desencadene cuando no lo tiene?
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere molestia dolorosa en flanco izquierdo desde hace aproximadamente 3 semanas. No es continuo y niega
algún desencadenantes. Ha presentado Hematuria. Niega otro concomitante. Es fumador de cerca 20 cigarrillos por día. El examen de laboratorio
muestra Creatinina en 1,4 mg/dl. TAC Abdominal: Tumor polo superior del Riñón Izquierdo.
Dx: 1) Tumor Renal Izquierdo (Probable Carcinoma Renal).
EXPLICAR AL PACIENTE: Usted tiene un Tumor en el riñón izquierdo. Se observa que afecta solo el polo superior del riñón. Pudiera tratarse
de un carcinoma renal. No se ha identificado un mecanismo causal del carcinoma renal, pero si se ha asociado con el hábito ta báquico. Lo
voy a DERIVAR al Urólogo para que termine de estudiarlo. Él va a Etapificar el tum or solicitando RX Tórax y TAC de tórax. El tratamiento
más apropiado es la Nefrectomía: Parcial o Tumorectomia, o Nefrectomía radical acorde al tamaño del tumor. Si este es menor d e 7 cm se
plantearía la nefrectomía parcial.

Si Dr.
.- ¿Y porque cirugía? ¿No sería mejor tratar de eliminar el tumo con quimioterapia o radioterapia?.
.- Lamentablemente si es un Carcinoma Renal, la única alternativa terapéutica es Quirúrgica. No responden a radio ni quimioterapia.

Cardiólogo
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Revisión del Tema (NEOPLASIA RENAL):
4.1.- CANCER DE RIÑON: Dx:
Neoplasias que se originan de los distintos tejidos que • Ecosonograma.
componen el riñón; existen derivados del epitelio tubular, • TAC para Dx y Etapificación.
derivados del estroma, derivados del urotelio. Pueden ser • AngioTAC y RMN como complemento.
metastásicos de tumores de pulmón y linfomas. Todo tumor renal

sólido es cáncer hasta que se demuestre lo contrario. Tto → DERIVAR.
Causas El manejo depende del tamaño del tumor:

▪ No responde a un agente específico. Nefrectomía Total:
▪ Se ha asociado a obesidad, HTA, uso de diuréticos, exposición a • Tumor > 7 cm.
radiaciones, bajo nivel socioeconómico, enfermedad renal crónica Nefrectomía Parcial:
y vida urbana. • Tumor < 7 cm con riñón contralateral normal.
▪ Hasta ahora el único factor de riesgo conocido es el • Monoreno.
tabaquismo. • Tumores renales bilaterales
• Mala función renal
Tu. Más frecuentes: • Riñón contralateral afectado x otra enfermedad.
1º Hipernefroma. • Dx definitivo de tumor benigno
2º Adenocarcinoma renal. • Tumores renales t1
3º Carcinoma de Células Renales (maligno)
Clínica:
● TRIADA: Hematuria, Dolor Lumbar y Masa Palpable en Flanco.
● Examen Físico: puede presentar:

▪ Adenopatías.
▪ Pérdida de peso.
▪ Varicocele No-Reductible.
▪ Edema en MsIs.
▪ Fiebre FOD.
▪ Disuria, tos.
▪ Síndrome Paraneoplásico , que es reversible con exéresis del
tumor, si persiste peor pronóstico (posible metástasis).
PARANEOPLASICOS:
▪ Síndrome de Stauffer ( ↑ Transaminasas y Bilirrubina sin
daño Hepático).
▪ Hipercalcemia, Hipertensión Arterial, Eritrocitosis e
Hipoalbuminemia.
● LAB:
▪ Hematuria Macro o Microscópica, Anemia, VSG elevada.

Cardiólogo
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ÚLCERA GASTRODUODENAL:
▪ Paciente Femenina de 54 años de edad consulta por Epigastralgia (Dolor de guatita).
ENFERMEDAD ACTUAL Agotar el ALICCIA DR ¿Desde cuándo siente El dolor, que estaba haciendo cuando comenzó; como apareció, en forma súbita o
insidiosamente? ¿El dolor que siente lo desencadena la actividad física, o es espontáneo*? ¿Intensidad del dolor en la escala del 1 al 10? ¿Características
del dolor, continuo, urente, cólico? ¿El dolor se irradia hacia alguna parte: el cuello, la espalda, miembro superior? ¿De qué se acompaña?, ¿Pérdida
del apetito, Reflujo de líquido ácido o amargo hacia la boca, sabor a sangre en su boca, náuseas, vómitos, vómitos con sangre, Distensión abdominal,
Defecación de color negro como petróleo, palidez, palpitaciones, debilidad generalizada, pérdida de peso, ¿cuantos Kg de peso ha perdido? ¿Dificultad
para tragar? ¿Se llena fácil cuando come? ¿Cuándo come, ALIVIA o EMPEORA el dolor? ¿Ha identificado algo que le alivie el dolor cuando lo tiene o
que lo desencadene cuando no lo tiene? ¿Toma o ha tomado con regularidad Aspirina o algún otro AINE o TACO? ¿Qué trabaja, mucho stress en el
trabajo, toma mucho café, toma mucho OH? ¿Ha padecido de algún trastorno de la coagulación?
*Uno de los Dx Diferenciales de la Epigastralgia es la angina de pecho
• CIRUGÍAS:
▪ Cardiovascular, HTA, Trombosis, DIABETES Asma, TIROIDES, ▪ Cirugías previas. ▪ TÓXICOS: TABAQUISMO (Cantidad, cuantos motivo de consulta e importante según su
Patología Gástrica, Hepática, Vesicular, Colon. Cáncer. años. Si lo dejó, ¿Por qué?) ▪ OH ▪Drogas. Enfermedad Actual:
Discrasia sanguínea (trastornos de la coagulación). (HTA, Sangrado ▪ ALIMENTARIO: Come salado, muchos dulces, ▪ Cambios en el hábito intestinal.
injustificado). grasas, frituras. Toma suficiente líquido. Ingiere Hematoquesia.
▪ Complicaciones
Eréctil.
▪ RESPUESTAS DEL PACIENTE: Paciente refiere que, desde hace alrededor de 2 o 3 meses, presenta dolor tipo puntada en la boca del estómago que no
se irradia. Este dolor alivia algunas semanas, pero luego le vuelve. El dolor comenzó en forma insidiosa y ha ido aumentando en el tiempo. Ahora es
leve a moderado, disminuye cuando come y aumenta con el ayuno. Durante el día, no siente dolor en la mañana al despertar, pero sí en la noche a
veces se despierta y debe comer algo buscando alivio. Se acompaña de acidez y reflujo Gastro-esofágico. Es fuma alrededor de 12 cigarrillos por día, y
consumo alcohol con frecuencia los fines de semana. Desde hace unos meses viene tomando AINEs, automedicado, por cefalea recurrente. EF: Paciente
estable. TA=110/60mmhg FC=75x’. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible dolor a la palpación profunda de epigastrio. Blumberg y
Murphy (-). Tacto Rectal: Ampolla vacía. No se observa rastro de sangre ni melena.
Dx: 1) Ulcera Gastroduodenal.
EXPLICAR AL PACIENTE: Su cuadro clínico es compatible con una Enfermedad Ulcero-Péptica (probable Ulcera Gastroduodenal), máxime que
usted consume AINE en forma recurrente, y sin indicación ni vigilancia médica. Debe dejar de fumar e ingerir alcohol, aunque ambos no
provoca úlcera péptica, dificultan su cicatrización. Hay una bacteria que puede afectar el estómago, llamada el Helicobacter Pylori, el cual
debemos descartar que usted la tenga (Prueba de la Ureasa). Si la tiene tenemos que iniciar tratamiento específico para errad icarla.
MANEJO:
● 1º Omitir o desaconsejar cualquier agresor de la mucosa gástrica.
● 2º Iniciar IBP: se debe mantener por 4 a 8 semanas (úlceras Duodenales) y de 8 a 12 semanas (úlceras gástricas).
● 3º Derivar a Gastroenterólogo: SI LA PRUEBA DE LA UREASA ES (+): Erradicación de Helicobacter Pylori: [ Amoxicilina 1 g c/ 12 hrs + Claritromicina
500 mg c/ 12 hrs] por 14 días + Omeprazol 20 mg c/ 12 hrs por al menos 8 -12 semanas (terapia triple). SI EL PACIENTE ES ALÉRGICO A PENICILINA cambiar
Amoxicilina por Metronidazol. SI LA PRUEBA DE LA UREASA ES (-) para H. Pylori se confirmar en estudio en heces.
● 4º Endoscopia de control no se recomienda de rutina después del TTO médico. Sin embargo, dada la alta prevalencia de cáncer gástrico en Chile
siempre se realiza endoscopia de control, 8-12 semanas post tratamiento con biopsias.

Si Dr.
.- ¿No me va a indicar radiografía para ver el estómago, esa que usa contraste?. A mi mamá se la hicieron hace muchos años.
.- No es necesario. Es un estudio poco sensible y específico. Su principal desventaja es que no permite obtener muestras para histología y/o
detección de H. pylori. Ha sido reemplazada por la EDA.
Cardiólogo
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Revisión del Tema (ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA):
Causas:
1º Helicobacter Pylori. Tto: El Tto se basa en la Erradicación del H. Pylori + IBP.
2º AINEs
3º Ca Gástrico. 1era elección (3 fármacos): AmCLA
4º Sind. Zollinger-Ellison (SZE). (Efectividad en + de 90% de los pts)
5º Ulceras de Stress: Quemaduras, traumas.
6º Enfermedad de Crohn • Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días.
• Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días.
Tabaco, OH y Esteroides NO PROVOCAN úlceras. • IBP (Cualquiera) x algunos meses.
Pero Hacen que retarde su cicatrización.
Ulceras múltiples → +% AINEs Si falla en la erradicación:
Alternativa 1 (4 fármacos):
Clínica: Inespecífica. Se acepta: • Bismuto.• Metronidazol.• Amoxicilina.• IBP
U. Gástrica → dolor al comer (por eso ↓ de peso).
U. Duodenal → Alivia al comer. Si es alérgico a la PNC:
Alternativa 2 (4 fármacos)
Las úlceras no provocan sensibilidad abdominal • Bismuto. • Metronidazol. • Tetraciclina.• IBP.
a menos que se perforen.
Signos de alarma: (Son 4) Si el Helicobacter fue erradicado y la úlcera persiste, recurre o empeora
▪ Anemia. → Investigar por Síndrome Zollinger-Ellison.
▪ Disfagia.
▪ Pérdida de Peso.
▪ Sangre en Heces. Ulcera gástrica por AINEs → IBP x 1 mes. Suspender AINE (si no se puede
suspender, se deja con IBP a permanencia) + Erradicación de H. Pylori.
Dx:
Dx úlcera péptica: EDA (endoscopia digestiva alta). Tto Qx: • Ulcera sangrante no resuelta por EDA.
Se acepta que: • Perforación. • Ulcera refractaria.
• < 45-55ª sin Sg de alarma: Tto directo con IBP o Antagonista • Ulcera estenótica Tracto de salida gástrico.
H2. Si persisten los St → EDA
• > 45-55ª o Sg de alarma → EDA (Directo).
TIPS:
Sospecha de ulcera perforada: Ordenar RX simple de abdomen de pie Si el paciente tiene H. pylori (+) sin úlcera debe erradicarse si:
→ (neumoperitoneo) • Hay Gastritis ATRÓFICA
• Antecedentes familiares de primer grado de Ca. Gástrico
Dx H. Pylori: • Antecedente de resección gástrica por Ca. Gástrico
SEROLOGÍA: Muy Sensible pero Poco Específico. • Si además de H. Pylori es usuario de AINES debe colocarse IBP
SEROLOGIA (-) → no tiene la enfermedad). y luego erradicar ya que erradicar solo previene la úlcera pero
SEROLOGIA (+) → no es capaz de diferenciar entre infección antigua o no cura completamente la enfermedad ulcerosa.
nueva).
• Si prueba de Ureasa determina H. Pylori negativo → IBP
BIOPSIA: Sensible y Especifica y permite además hacer despistaje por 8 semanas + confirmación de H. Pylori en deposiciones.
para Cáncer.
Toda Ulcera Gástrica se biopsia (4% de las UG son Cáncer). • Si la úlcera es gástrica → EDA 3 meses posteriores a la EDA
diagnóstica (y 4 semanas después de finalizar IBP).
Test del ALIENTO o Test de UREASA (Urea-Respiración)*: Permite • Si la úlcera es duodenal → No requiere control
diferenciar entre infección vieja y nueva, y erradicación post-Tto. endoscópico.

Cardiólogo
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En el examen práctico de CIRUGIA...

Se podría enfrentar 2 estaciones genéricas:
❶ PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
❷ PARO CARDIORESPIRATORIO.
Se exige seguir las NORMAS INTERNACIONALES.
Si le toca enfrentar una de estas 2 estaciones, debe ir

DESCRIBIENDO DETALLADA Y VERBALMENTE
Todos los pasos a seguir.

Cardiólogo
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POLITRAUMATISMO:
En el manejo del Politraumatizado seguido 3 pasos: En la medida que vamos avanzando debemos ir descartando las noxas que puede comprometer
inmediatamente la vida del paciente: En el aparte A del ABCDE descartar 1º Obstrucción de la vía Aérea. En el aparte B las otras 5: 2º Neumotórax a
tensión, 3º Neumotórax abierto, Hemotórax masivo, 4º Tórax inestable con contusión Pulmonar, 5º Taponamiento cardíaco.
1º Valoración inicial: Es el primer acercamiento al paciente que puede ser en un ambiente pre-hospitalario u hospitalario en donde se intentan
manejar las lesiones inminentes letales (mortalidad inmediata), siendo su objetivo principal la estabilización del paciente.
2º Evaluación secundaria: que identifica lesiones potencialmente mortales (mortalidad Precoz) en donde toma un rol fundamental el apoyo
imagenológico, que permite tomar una conducta terapéutica activa o conservadora.
3º Evaluación terciaria: en donde se le da el tratamiento definitivo a la patología identificada. En este último nivel se realiza una reevaluación
con mayor cantidad de recursos, con el paciente monitorizado, un examen clínico más detallado y pruebas de laboratorio e imágenes seriadas.
Es importante recalcar: No pasar de una fase a la siguiente si no se ha resuelto, o al menos iniciado alguna medida a los problemas encontrados y que
se debe estar reevaluando constantemente la vía aérea, ventilación y estado circulatorio como las medidas realizadas en el paciente.
1º Valoración inicial: La Estabilización del Paciente. Se sigue con las pautas ABCuDE
A → Vía Aérea Superior Permeable y Control Cervical:

ESTABILIZACIÓN Y PROTECCIÓN DE COLUMNA CERVICAL
+
Administración de Oxigeno.
(Duración Aproximada de 15 segundos).
↓
LLAMAR AL PACIENTE
RESPONDE ADECUADAMENTE SI NO RESPONDE → 1º Obstrucción vía aérea.

2º Problema neurológico
↓ ↓
Vía Aérea Permeable con 1º Despejar la Vía Aérea: ▪ Elevación cuidadosa del Mentón
Adecuada Perfusión Cerebral. ▪ Aspiración de cavidad oral.
▪ Retirar cuerpos extraños (si fuera el caso).
2º Descartar Fx Facial o de Tráquea.
↓
SI NO RESPONDE
Si Responde ↓
Laringoscopia (Buscando cuerpos extraños)
Si se permeabiliza Vía Aérea y el
Pinza de McGill para retirarlos (si fuera el caso)
paciente está inconsciente dejar una ↓
Cánula Oro-Faríngea o de Guedel SI NO RESPONDE
↙ ↘
Punción Cricotiroidea o Intubación Oro-Traqueal
Durante todo este proceso, se debe garantizar el alineamiento y la estabilidad de la Columna Cervical. Siempre considerar, en todo
Politraumatizado, que hay una LESION CERVICAL hasta que se demuestre lo contrario. Si se cuenta, inmovilizar con un colla de Philadelphia o de
Miami, si no se cuenta inmovilización manual.
Manejo:
 Administrar de oxigeno por mascarilla con reservorio a la mayor FiO2 posible (10-15Lts/min)
 Si existe Paro cardiorrespiratorio en contexto de Politraumatizado se debe realizar RCP con la particularidad de que la permeabilidad de la vía
aérea se realiza con la maniobra de elevación del mentón y que además debe existir un control cervical estricto. El paro cardio-respiratorio en
general se da por ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO secundario a:
1º Shock Hipovolémico,
2º Neumotórax a Tensión o
3º Taponamiento Cardiaco.

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B → Breathing (Ventilación):
EVALUAR (RAPIDO) AL PACIENTE CON EL TÓRAX DESCUBIERTO.
INSPECCION: PERCUSION AUSCULTACION
Disnea, Taquipnea, Tiraje intercostal. 3 Posibilidades: 2 Posibilidades:

4 aspectos a evaluar: • Sonido Normal. • Sonido Normal.
1º Simetría o Asimetría torácica (Abombamiento → • Matidez → Hemotórax. • Abolido → Neumotórax,
Neumotórax o Hemotórax). Desviación traqueal → Neumo- • Hipersonoridad → Neumotórax Hemotórax o Hemoneumotórax.
tórax a tensión. Buscar PVY Ingurgitado
2º Movimientos torácico Paradójico → Tórax inestable con
contusión Pulmonar.
3º Herida soplantes → (Neumotórax Abierto).
4º Herida en Precordio → Asumir Taponamiento si el
paciente está Hipotenso.
● MV Abolido + Hipersonoridad Percutoria → NEUMOTÓRAX.
● MV Abolido + Madez → HEMOTÓRAX.
Manejo:
 Neumotórax a Tensión: EL diagnóstico es clínico. Se debe inmediatamente introducir un catéter grueso (14-16G) en la
línea medio clavicular por encima del reborde superior del 2º o 3º espacio intercostal del hemitórax comprometido. Luego
la Pleurostomía con un tubo de drenaje pleural ubicado en el 5to espacio intercostal línea axilar media, debe ser realizada
posterior a la evaluación primaria.
 Neumotórax Abierto o Aspirativo (A: Al ser un defecto de la pared, este se debe corregir inmediatamente, inicialmente
con un vendaje oclusivo vaselinado, si esto no funciona y se forma un neumotórax a tensión, se debe instalar el drenaje
pleural
 Tórax volante: Iniciar soporte ventilatorio precoz (generalmente invasivo) y analgesia (en general epidural)
 Hemotórax masivo: si existe riesgo vital, se realiza toracocentesis de emergencia en el 5to espacio intercostal, línea medio
axilar. Luego el tratamiento definitivo es con un tubo de tórax.
 Criterios de intubación endotraqueal:
Presencia de Apnea.
Frecuencia respiratoria <10 o >35.
Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación con administración de oxígeno a alto flujo con mascarilla
Riesgo de obstrucción de vía aérea: hematoma en cuello, lesión traqueal o laríngea, estridor
Afectación de Vía aérea por traumatismo maxilofacial grave o quemadura inhalatoria.
Glasgow < 8 PTS

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C → Circulación y Hemorragias:
HEMORRAGIAS CIRCULACION
● 1º Hemorragia puede ser VISIBLE (EXTERNA) y NO VISIBLE (INTERNA) ● Se prefiere siempre la utilización de Cristaloides sobre otro tipo de
Hay 5 sitios posibles de HEMORRAGIAS INTERNAS: soluciones de manera inicial.
• Intracraneal: Pupilas asimétricas, Deterioro de la consciencia (Glasgow),
Hundimiento del cráneo, Fracturas de base del cráneo es un Equivalente de ● Se debe administrar volumen para mantener una diuresis aproximada
TCE ABIERTO ya que la duramadre allí está adosada a los huesos de la base de 50 ml/hora. Las soluciones deben calentarse a 37-40º para evitar la
del cráneo. hipotermia.
a. Fx. Fosa anterior: Signo de ojos de Mapache.
b. Fx. Fosa Media: Signo de la Batalla (Battle Sign). Hematoma ● En caso de hipovolemia o shock hemorrágico se debe administrar 1,5-2
retroauricular SIEMPRE bilateral.
lt (15-20ml/kg) de cristaloides en 10-20 minutos (Un litro por cada vía
c. Fx. Fosa Posterior: Hematoma en faringe.
d. venosa).
• Intratorácico: Hemotórax masivo, Taponamiento Cardiaco, Lesiones de
aorta por desaceleración. ● Siempre se prefiere el Suero Ringer lactato, a menos que exista
• Intraabdominal: sospecha de TEC. Entonces se prefiere el suero fisiológico ya que el Ringer

▪ Si el paciente está consciente → Explorar Blumberg. Lactato favorece el edema cerebral.
▪ Si Está Inconsciente → US.
▪ Si está inconsciente e Hipotenso y no se dispone de US → Asumir que ● En caso de TEC, el suero hipertónico ha demostrado mayor estabilidad
hay un sangrado Intraabdominal. respecto a otras soluciones como el manitol. Sin embargo, no se ha
• Pelvis: Si está inestable asumir que sangra. Se sospecha sangrado si hay demostrado mayor sobrevivida en caso de Politraumatizados.
separación de los puntos de estabilización pélvica (Sínfisis púbica, Articulación
sacro-ilíaca y articulación isquiática). Además se asume sangrado pélvico si se ● Si existe sangrado con pérdidas sobre 1500 ml (Clase III-IV) o que
observa hematoma perianal y sagrado uretral. persisten con hemodinámica inestable pese a la administración de 2 lt de
• Extremidades. fluidos, además de los cristaloides se deben agregar hemoderivados. La
Acá es necesario el apartado U (Ultrasonido):
ATLS recomiendo administrar en proporción 1:1:1 de unidades de
• Si se dispone de un equipo de US, es importante para detectar sangrado en el
paciente hipotenso que no puede someterse a una TAC. Glóbulos rojos, Plasma fresco congelado y plaquetas. Aunque cada centro
El FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) o ECO-FAST se debe realizar en 1 puede tener su esquema particular.
minuto y visualiza 2 espacios anatómicos Intratorácico y 4 abdominales:
● En situación de emergencia, transfundir glóbulos rojos Grupo 0 Rh
 INTRATORACICO:
▪ Espacio Pleural (Hemotórax Masivo). negativo.
▪ Pericárdico (Ventana Xifoidea).
 INTRAABDOMINAL:
▪ HD (Hemoperitoneo peri hepático y Hepatorrenal),
▪ HI (Hemoperitoneo peri esplénico y esplénico renal),
▪ Región supra púbica (Hemorragia vesical) y
▪ Región subxifoidea (Derrame pericárdico).
● 2º Controlar las hemorragias evidentes y evaluar hemodinamia del paciente (PA,

FC, Ritmo Cardiaco, Amplitud del pulso Arterial, Llenado Capilar (> 2s. indica
Hipoperfusión). La hipotensión (PAS < 100 mmhg → pérdida de cerca del 30% de
la volemia del paciente, pero su ausencia no descarta que haya una hemorragia
considerable, ya que la descarga adrenérgica del paciente lo puede compensar.
● La ausencia del pulso radial indica HIPOTENSION ARTERIAL (PA Sistólica < de
90 mmhg).
● Su presencia indica PA Sistólica > 90mmhg
● 3º Luego se inicia la monitoreo continuo del ritmo cardiaco.
● 4º Paralelamente cateterizar 2 vías venosas periféricas con angiocateter corto

Nº14, en donde se extraen muestras sanguíneas para realizar exámenes
complementarios (mencionados más adelante). Tomar Vía Venosa Central si no se
puede cateterizar Vía venosa periférica o intraósea.

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artanfa@hotmail.com
D → Déficit Neurológico:
 Se evalúa mediante la escala de Glasgow, que evalúa la respuesta motora, ocular y verbal. S
Si el Glasgow <de 8 llamar de inmediato al Neurocirujano.
 Además, en esta fase se debe evaluar el tamaño pupilar, su simetría y reactividad a la luz.
 El estado de conciencia puede estar alterado por Alcohol, drogas, Hipoglicemia o fármacos
los cuales se deben tener considerados a la hora de la evaluación primaria.
 Dentro de las alteraciones que podemos encontrar existen:
Lateralización o focalización: generalmente contralateral a la lesión expansiva en el SNC

Síndrome convulsivo: alta certeza de lesión cerebral
Lesión cráneo-encefálica: Otorraquia, rinorraquia, hemotimpano, Signo de Battle (Equimosis retro mastoidea) y
signo del Mapache. Estos signos en general son más tardías que la evaluación primaria.
● Descartar el síndrome de hipertensión intra craneana (HIC) y su complicación (herniación). Existe la triada de Cushing de la HIC
que consta de bradicardia, hipertensión y respiración irregular, pero esto solo se ve en 1/3 de los casos.
E → Exposición y control medio interno:

 Permite evaluar lesiones que no se pesquisaron antes en el resto de la evaluación primaria. Inclinar al paciente en búsqueda de lesión dorsal. Si
fuera el caso controlar posible hemorragias visibles en región dorsal. Palpar trayecto de la columna. Realizar tacto rectal para palpar la
próstata. Si la próstata no se puede palpar asumir Fractura de Pelvis. Manta térmica para evitar la Hipotermia. Controlar acidosis. Sonda
Nasogástrica si no hay sospecha de Lesión Cervical (si hay sospecha de Lesión cervical se contraindica). Sonda de Foley para medición de gasto
Urinario si no hay sospecha de lesión uretral. Si hay sospecha de lesión uretral se contraindica y se llama al Urólogo.

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20/3/2019 https://www.eunacompracticofaieta.com/data/3CIRUGIAEPd/3CIRUGIAEPd.

Dr. Arturo Faieta

Actualmente residenciado y ejerciendo profesionalmente en Santiago de Chile.

Teléfono: 997 391 452

Dr. Arturo A. Faieta E.

PUNTOS CLAVES EN EL INTERROGATORIO DE CIRUGÍA :

● Un paciente consulta por EPIGASTRALGIA. Se debe agotar el síntoma DOLOR, siguiendo la

● Un paciente o actor consulta por DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO y el revalidante sospecha

Dr. Arturo A. Faieta E.

1) Exámenes y Estudios necesarios de solicitar para corroborar diagnóstico, para realizar

Dr. Arturo A. Faieta E.

IMPORTANTE: Aunque la indicación para el tratamiento definitivo sea DERIVAR, se

Dr. Arturo A. Faieta E.

OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA:

5) No olvidar reportar enfermedades se DENUNCIA OBLIGATORIA. En donde esto se requiera en este

7) Si su examen es en la Universidad Católica o en la Universidad Finís Terrae, dispondrá de menos tiempo

8) VUELVA A LEER ESTAS RECOMENDACIONES CUANDO HAYA AVANZADO EN EL MATERIAL EN LOS

Dr. Arturo A. Faieta E.

Dr. Arturo A. Faieta E.

Dr. Arturo A. Faieta E.

Interrogatorio Remoto (Antecedentes)

• Antecedentes anestésicos personales y • Historia de ACV.

• Fármacos que toma… y recomendaciones • Creatinina > de 2.

Dx: 1) Riesgo Quirúrgico Elevado.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Dr. Arturo A. Faieta E.

Revisión del Tema (VALORACIÓN PREOPERATORIA):

❶ Evaluación Pre-Operatoria DEL RIESGO GENERAL:

Dr. Arturo A. Faieta E.

• HIPOGLICEMIANTE ORAL: ❸ Evaluación Pre- Operatoria del RIESGO PULMONAR:

• CORTICOSTEROIDES: de clasificación Child-Pugh.

Corteza SR No-Suprimida Corteza SR Suprimida Factores a evaluar:

*PVY es el predictor más potente para IC y riesgo CV. Si la FEVI es <

Dr. Arturo A. Faieta E.

PUEDE SER CAUSADO POR: ▪ EXAMEN FUNCIONAL:

Desencadenante. • Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad.

Duración • El paciente trata de no moverse y evita que le toquen el abdomen.

▪ ANTECEDENTES PERSONALES: Dx:

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OTROS: Manejo del DOLOR ABDOMINAL:

Dr. Arturo A. Faieta E.

Dx: 1) Absceso Perianal.

Hay que explicarle a la paciente el tratamiento.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Dr. Arturo A. Faieta E.

Revisión del Tema (ABSCESO PERIANAL):

▪ ATB (Ciprofloxacina o Ceftriaxona + Metronidazol x 7 días

Dr. Arturo A. Faieta E.

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL:

Dx: 1) Aneurisma de la Aorta Abdominal Infrarrenal No accidentado.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Revisión del Tema (ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL):

• Se considera AAA cuando el diámetro transverso medido por TRATAMIENTO MEDICO:

• Livedo Reticularis con cianosis en Dedos de los pies a pesar de tener

1ERA Elección: CIRUGIA. Confiere menor riesgo de complicaciones

AAA < 4cm Riesgo de rotura < 2,5%.

Dr. Arturo A. Faieta E.

Dx: 1) Apendicitis Aguda.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Dr. Arturo A. Faieta E.

Revisión del Tema (APENDICITIS AGUDA):

Dx: 1) Cáncer Colorectal.

¿ALGUNA DUDA, ALGUNA PREGUNTA?

Revisión del Tema (CÁNCER COLORECTAL):