Seminario Unidad 7 Ap Cardiovascular

Dr Juan Carlos Falkowski –Dra Silvia Reina Guia de estudio y ejercitación Elementos terapéuticos
aplicado a Farmacología (pregrado)
SEMINARIO TEORICO PRACTICO
UNIDAD Nº 7: Fármacos del Sistema Cardiovascular I
Antihipertensivos. Eje Renina Angiotensina Aldosterona: inhibidores de la enzima

convertidora de anguitensina (IECA) y antagonistas de renina-angiotensina II
(ARAII), mecanismo de acción indicaciones, posología y efectos adversos:
enalapril y derivados; losartan y derivados. Diuréticos mecanismos y
farmacodinamia: diuréticos de asa, tiazidicos, ahorradores de potasio y
misceláneos. Mecanismo de acción indicaciones, posología y efectos adversos:
hidroclorotiazida y derivados, clortalidona, furosemida, ácido etacrínico,
bumetamida, espirinolactona, amiloride y triamtireno. Alfabloqueantes, prazosin y
terazocin, fentolamina y tolazolina. Drogas utilizadas en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca (ICC) criterios y utilización. Inotrópicos digitálicos digoxina,
lanatosido: indicaciones, posología y efectos adversos. Síndrome de impregnación.
UNIDAD 7 1
Introducción. Esta guía de trabajo práctico constituye una guía de los contenidos indispensables para su
conocimiento y las evaluaciones correspondientes a Terapéutica 1, pero no reemplaza el contenido de las
clases y la bibliografía general, en todo caso la completa y la proyecta en la aplicación referida a casos
prácticos y pacientes. En este material no tocamos el uso de antiguos antihipertensivos , hoy en desuso
estos son : reserpina, guanetidina, trimetafan no existen presentaciones farmacéuticas utilizables , por
otro lado presentan tantos efectos adversos que estas drogas no son opciones terapéuticas actuales ;
existiendo drogas de mejor manejo farmacológico. Por lo que si usted utiliza fuentes antiguas de estudio
va a percibir la omisión de estos contenidos.
No existen estudios poblacionales aleatorios de alcance nacional que hayan investigado la prevalencia de
hipertensión arterial (HTA) con mediciones directas de la presión arterial (PA) En la tabla 1 se muestran
las prevalencias obtenidas en los estudios regionales publicados que figuran en PubMed, que definieron
HTA como PA sistólica (PAS) ≥140 y/o diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, y que fueron realizados con
mediciones directas de la PA sobre muestras aleatorias de población no seleccionada. El estudio
CARMELA (10) ha comunicado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires una prevalencia de 29% entre
los 25 y 64 años, más alta que en otras ciudades latinoamericanas.
Es de destacar, entonces, que la alta prevalencia de HTA en la Argentina es similar a la de los EEUU
antes de la intensificación de sus campañas de educación y de prevención primaria. Como se muestra en
la tabla 1, y como ocurre usualmente en los estudios epidemiológicos, la prevalencia se estimó en base al
promedio de varios registros realizados en una ocasión; sólo en un caso se confirmó el diagnóstico en
una segunda ocasión, tal como lo exige el diagnóstico de HTA en el consultorio.
ACTIVIDAD 1 LEA EL MATERIAL SUMINISTRADO POR EL DOCENTE EN LA CARPETA DE

ARCHIVOS NUMERO 8 (CORRESPONDIENTE A LA TEORIA DE BETABLOQUEANTES) identificado
como “TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN” Dr. Norman Kaplan Profesor de Medicina, Depto. de
Medicina, Escuela de Medicina Universidad de California, Los Angeles, U.S.A.
ACTIVIDAD 2 RECUERDE EL LINK WWW.ALFABETA.NET DONDE SE ENCUENTRA LA

COLECCIÓN DE TODOS LOS PROSPECTOS CORRESPONDIENTES A LAS ESPECIALIDADES
MEDICINALES COMO VADEMECUM (1) DEL PAÍS PUEDE SELECCIONARLAS A PARTIR DEL
NOMBRE GENÉRICO (2) O DEL NOMBRE COMERCIAL (3)
3 1
UNIDAD 7 2
ACTIVIDAD 3 UTILIZANDO LA HERRAMIENTA ON LINE Y A LOS EFECTOS DE QUE LA ENSAYE;

COMPLETE
DROGA NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIONES
CANDESARTAN
ACTIVIDAD 4 UTILIZANDO LA HERRAMIENTA ON LINE Y A LOS EFECTOS DE QUE LA ENSAYE;

COMPLETE
PRODUCTO POSOLOGIA EN
DROGA INDICACIONES
COMERCIAL ADULTO
REOPRO®
ACTIVIDAD 5 COMPLETE EL SIGUIENTE CUADRO YA SEA CON TEXTOS DE ESTUDIOS

SUMINISTRADOS O BIEN A TRAVES DE LA PAGINA WEB EXPLICADA EN LAS ACTIVIDADES
PREVIAS
DOSIS/POSOLOGIA EN
DROGA ADULTO INDICACIONES MECANISMO DE ACCION
ENALAPRIL
LISINOPRIL
QUINAPRIL
HIDROCLOROTIAZIDA
CLORTALIDONA
AMILORIDE
TRIAMTIRENO
ESPIRINOLACTONA
FUROSEMIDA
ATENOLOL
PROPANOLOL
CARVEDILOL
LABETALOL
AMLODIPINA
NIFEDIPINA
DILTIAZEM
VERAPAMILO
LOSARTAN
PRAZOCIN
TERAZOCIN
TELMISARTAN
CANDESARTAN
UNIDAD 7 3
ACTIVIDAD 6 COMPLETE LOS CONCEPTOS DE LOS SIGUIENTES EFECTOS ASOCIADOS O

ADVERSOS DE LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS
DROGA FENOMENO FARMACOLOGICO DEFINICION

Es un fenómeno causado por una intensa vasodilatación arterial que
determina una caída de la TA tan pronunciada que estimula el reflejo
adrenérgico con posterior estimulo de la frecuencia cardiaca, con un
NIFEDIPINAejemplo EFECTO VALLE PICO efecto rebote hipertensivo posterior-esto ocurre en presentaciones
de acción inmediata . Esto hace que la nifedipina sea utilizada solo en
formas de liberación prolongada
PRAZOSIN EFECTO DE PRIMER DOSIS
BETABLOQUEANTES BRADICARDIA BLOQUEOS AV
DIGOXINA CUBETA DIGITALICA
HIDROCLOROTIAZIDA HIPOPOTASEMIA HIPERURICEMIA
ACTIVIDAD 7 EN EL SIGUIENTE CUADRO COMPLETE LOS SIGUIENTES EFECTOS ADVERSOS –

DE ACUERDO A LA CONSIGNA
DROGA EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES INDICACIONES

DOSIS DEPENDIENTE ASMA BRONQUIAL, ENFERMEDAD
PACIENTES JOVENES , ENFERMEDAD
ATENOLOLejemplo BRADICARDIA , BLOQUEO AV, VASCULAR PERIFERICA, ICC
ISQUEMICA CONCOMITANTE
DISMINUCION DE COLEST HDL DESCOMPENSADA
ENALAPRIL
ACTIVIDAD 8 DIURETICOS:COMPLETE EL CUADRO SIGUIENTE Y LOS LUGARES DE ACCION DE

LOS DIFERENTES DIURETICOS USE DE REFERENCIA LA FIGURA AL FINAL DEL CUADRO
ZONA
DROGAS DOSIS EFECTOS EFECTOS ADVERSOS
ACCION
edema por insuficiencia cardiaca congestiva
edema de origen medicamentoso parestesias, acúfenos y otros
cuadros de retención hidrosalina trastornos de la audición, fiebre,
Adultos: las dosis empleadas glaucoma de ángulo abierto dolor de garganta, anorexia,
en el tratamiento del glaucoma cónico simple alteraciones del gusto y
glaucoma simple oscilan entre glaucoma secundario trastornos gastrointestinales
epilepsia (epilepsia tipo petit mal)
250 mg a 1 g de enfermedad aguda de la montaña, también
como náusea, vómitos, diarrea,
ACETOZOLAMIDA acetazolamida en 24 horas, llamada mal de la montaña o mal de altura. fatiga, somnolencia (sueño),
usualmente divididas en dosis parálisis periódica familiar. En el ojo, la confusión transitoria, depresión,
4 de 250 mg. Dosis superiores a acción inhibitoria de la acetazolamida
dismnuye la secreción de humor acuoso y
ansiedad; que revierten al cesar
1 g no mejoran el efecto el tratamiento. La acetazolamida
farmacológico. En todos los ocasiona una reducción de la presión también puede producir una
Ejemplo1
intraocular, también es efectivo en el control
casos, las dosis deben ser de la secreción de fluidos, en el tratamiento
acidosis metabólica, una
ajustadas individualmente de algunos desórdenes convulsivos.Puede alteración del balance
según los síntomas y la tener utilidad como adyuvante en algunas electrolítico (por lo que se debe
presión intraocular disfunciones del sistema nervioso central monitorizar los niveles de pH
como la epilepsia y en la provocación de la sanguíneo y el potasio para
diuresis en casos de retención anormal de evitar la hipopotasemia
fluidos (como en el edema cardíaco)
HIDROCLOROTIAZID
A
UNIDAD 7 4
CLORTALIDONA
FUROSEMIDA
Trastornos edematosos en adultos

(insuficiencia cardíaca congestiva,
cirrosis hepática o síndrome
nefrótico): Se recomienda 1 dosis
Puede desarrollarse
diaria inicial de 100 mg de ginecomastia asociada con el
espironolactona, administrada en empleo de espironolactona. La
dosis simples o divididas, que ginecomastia parece estar
pueden variar de 25 a 200 mg relacionada con el nivel de
Trastornos edematosos en pacientes con:
diarios. Cuando se utiliza dosificación y la duración del
Insuficiencia cardíaca congestiva: Para el
solamente como diurético, la
espironolactona debe tomarse al
tratamiento de edemas y retención de sodio, tratamiento. Esta reacción es
cuando el paciente manifiesta solamente reversible cuando se
menos durante 5 días al nivel de
una respuesta parcial con otras medidas descontinúa
dosificación inicial, luego de lo cual,
terapéuticas o no las tolera. También está
la dosis puede ajustarse hasta el
indicado para pacientes con insuficiencia
ESPIRONOLACTONA. En raras
nivel terapéutico óptimo o al nivel ocasiones el crecimiento de la
cardíaca congestiva que reciben digitálicos,
ESPIRINOLACTONA de mantenimiento, administrándola
cuando otros tratamientos se consideran glándula mamaria puede
en dosis diarias simples o
divididas. Si luego de 5 días no se
inapropiados. Cirrosis y síndrome ascítico persistir.
3 observa una adecuada respuesta
edematoso: Los niveles de aldosterona
pueden ser excepcionalmente altos en esta
diurética a la espironolactona,
Ejemplo 2 puede sumarse al tratamiento otro
afección. Está indicado como tratamiento de Otros efectos adversos:
mantenimiento, junto con el reposo y la Síntomas gastrointestinales,
diurético que actúe de forma más
restricción de líquidos y sodio. Síndrome calambres y diarrea,
próxima al túbulo renal. mEq/l y su
nefrótico: Hipertensión arterial
creatinina sérica es de 2.5 mg/dl. A
ESPIRINOLACTONA está indicado en el
somnolencia, cefalea,
los pacientes que toleren 25 mg, 1 erupciones cutáneas, urticaria,
tratamiento de la hipertensión, para bajar la
vez por día, se les podrá aumentar confusión mental, fiebre
presión arterial.
la dosis a 50 mg, 1 vez por día,
según indicación clínica. A los
medicamentosa, ataxia,
pacientes que no toleren la dosis irregularidades menstruales o
de 25 mg, 1 vez por día, se les amenorrea, hemorragia
podrá reducir la dosis a 25 mg día posmenopáusica. Se han
por medio (ver Advertencias, reportado casos de
Hiperpotasemia en pacientes con agranulocitosis
insuficiencia cardíaca grave).
EPLERENONA
AMILORIDE
TRIAMTIRENO
UNIDAD 7 5
El siguiente cuadro organiza los procesos metabólicos implicados en el sistema Renina Angiotensina
Aldosterona .-complete los siguientes cuadros
ANGIOTENSINOGENO
3 antagonistas RENINA 3 drogas inh

ANGIOTENSINA I
ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINA II
RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
TIPO I TIPO II ALDOSTERONA efectos
efectos
Droga Dosis y Posología Reacciones adversas
Enalapril
UNIDAD 7 6
Ramipril
Losartan
Hipertensión: La dosis inicial

recomendada y la dosis normal de
mantenimiento de Candesartán es de 8 las reacciones adversas más
mg 1 vez al día. La mayor parte del efecto frecuentemente observadas fueron
antihipertensivo se alcanza en 4 semanas. mareo/vértigo, cefalea e infección
En aquellos pacientes en los que la respiratoria. Frecuentes: Infección
presión arterial no se controle respiratoria, mareo/vertigo, cefalea. Muy
adecuadamente, la dosis puede raras: Leucopenia, neutropenia y
aumentarse a 16 mg 1 vez al día y hasta agranulocitosis, hipercalemia,
Candesartan ejemplo
un máximo de 32 mg 1 vez al día. La hiponatremia, tos, náuseas; aumento de
terapia deberá ajustarse de acuerdo con la enzimas hepáticas, función hepática
respuesta de la presión arterial. anormal o hepatitis, angioedema, erupción
Candesartán también puede administrarse cutánea, urticaria, prurito, dolor de
con otros agentes antihipertensivos. Se ha espalda, artralgia, mialgia, alteración
demostrado que la adición de renal, incluyendo insuficiencia renal en
hidroclorotiazida tiene un efecto pacientes susceptibles.
antihipertensivo aditivo con varias dosis de
Atacand
Actividades de Betabloqueantes complete el siguiente cuadro:
Atenolol
Shock cardiogénico, bradicardia sinusal y

mayor que el bloqueo de primer grado, asma
bronquial. En el IAM, cuando existe hipotensión
(presión sistólica menor a 100 mmHg).
Pacientes con conocida hipersensibilidad al
clorhidrato de propranolol.
En pacientes con insuficiencia cardíaca puede
inhibir la estimulación simpática vital para
mantener la función circulatoria, pudiendo
agravar el cuadro. Puede ser administrado con
suma precaución en estos pacientes, si se
encuentran compensados y se hallan
recibiendo diuréticos y digitálicos. En pacientes
Propranolol que no presentan antecedentes de insuficiencia
cardíaca, el tratamiento crónico con propranolol
puede desencadenar un cuadro de
insuficiencia. Los pacientes con antecedentes
de broncoespasmo, Enfisema, Bronquitis
crónica o Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC) en general no deben recibir
tratamiento con beta-bloqueantes. Se ha
reportado en los pacientes que reciben
propranolol como antianginoso, la exacerbación
del cuadro o la aparición de infarto, luego de la
suspensión abrupta del propranolol. En
consecuencia, éste debe ser discontinuado en
forma gradual
UNIDAD 7 7
Los comprimidos se ingieren con una cantidad

suficiente de líquido. No es necesario tomar la
dosis con las comidas, aunque en pacientes
con ICC, carvedilol debe tomarse con los
alimentos para reducir la velocidad de
absorción y la incidencia de efectos
ortostáticos. Hipertensión arterial esencial -
Angina de pecho estable: Adultos: La dosis
recomendada para iniciar el tratamiento es de
12.5 mg, 1 vez al día, los 2 primeros días,
aumentándose luego la dosis a 25 mg en una
única toma diaria. Si fuera necesario, la dosis
carvedilol puede incrementarse posteriormente hasta
llegar a la dosis máxima recomendada de 50
mg diarios, que se administrará en 1 ó 2
tomas diarias. Insuficiencia cardíaca
congestiva: La dosis recomendada para iniciar
la terapia es de 3.125 mg 2 veces al día
durante 2 semanas. Si esta dosis es bien
tolerada, puede aumentarse, en intervalos no
inferiores a 2 semanas, dando inicialmente
6.25 mg 2 veces al día, siguiendo con 12.5 mg
2 veces al día para alcanzar posteriormente
una dosis de 25 mg 2 veces al día.
Labetalol
Bisoprolol
Bloqueantes de canales de calcio
UNIDAD 7 8
Nifedipina acción
prolongada
La dosis usual inicial de Amlodipina es de 5 mg, 1

vez por día (tanto para la hipertensión arterial como
para la angina de pecho). La dosis puede ser
aumentada a un máximo de 10 mg, dependiendo de
la respuesta individual del paciente. La dosis
recomendada para pacientes con arteriopatía
coronaria es de 5-10 mg, 1 vez al día. En los
Amlodipina estudios clínicos, la mayoría de los pacientes debió
recibir la dosis de 10 mg Uso en pacientes con
enfermedad coronaria). En los estudios realizados,
no fue necesario un ajuste de la dosificación de
Amlodipina al administrar concomitantemente
diuréticos tiazídicos, beta-bloqueantes e inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina.
Felodipina
Diltiazem Son muy poco frecuentes: bradicardias sinusales,

Las dosis deben ser ajustadas a las necesidades de bloqueos auriculoventriculares. Tal como sucede con
cada paciente. La dosis diaria habitual varía entre otros antagonistas del calcio pueden aparecer rashes
180 y 360 mg divididos en 3 tomas iguales, es decir, cutáneos, edema de miembros inferiores, trastornos
60 a 120 mg cada 8 horas. digestivos poco importantes, astenia, somnolencia y
cefaleas
ACTIVIDAD 9: Que estudios complementarios realizaría a un paciente que inicia tratamiento

antihipertensivo? Le proporcionamos el presente cuadro complételo con datos obtenidos de textos de
medicina interna o apuntes o (www.saha.org.ar/pdf/GUIA_SAHA_VERSION_COMPLETA.pdf)
Estudio y exámenes Interés por el cual solicita el

Valores normales
complementarios estudio
El valor de la creatinina permite
evaluar el índice de filtrado normal es de 0.7 a 1.3 mg/dL
Creatinina ejemplo glomerular –es el principal para los hombres y de 0.6 a 1.1
indicador del daño renal (órgano mg/dL para las mujeres.
blanco de la HTA)
Proteinuria
UNIDAD 7 9
Colesterol total
HDL
Glucemia
Permite comprobar mecanismos de Escriba los valores normales:

aldosteronismo presentes por
Concentración de sodio ejemplo en pacientes con edema e
plasmático y potasio plasmatico ICC veremos el Na incrementado
levementeo o normal y el K
disminuido
Electrocardiograma
Interconsulta a oculista para

fondo de ojos
Cociente albúmina/creatinina en
orina o microalbuminuria en
orina de 24 hs
ACTIVIDAD 10: En nuestra cátedra trabajamos la terapéutica de la HTA pero construya un cuadro de
clasificación de HTA (la que le hayan enseñado de clínica médica –existiendo muchas clasificaciones
tanto estadounidenses como europeas) cualquiera es útil
CLASIFICACION TAS TAD
MODIFICACIONES DE ESTILOS DE VIDA: Siempre deben ser utilizadas, con o sin terapia
farmacológica. Las principales medidas no farmacológicas se presentan a continuación:
 Suspensión del hábito de fumar

 Reducción de peso, especialmente si hay obesidad central.
 Reducción de la ingesta de sodio a 6 g de NaCl Consumo moderado de alcohol a no más de dos
porciones habituales al día
 Ejercicio isotónico con regularidad.
 Aumento del consumo de potasio a través de frutas frescas y vegetales Mantener una ingesta
adecuada de calcio y magnesio.
 El exceso de alcohol eleva la presión arterial en pequeñas cantidades protege contra la
enfermedad coronaria y la mortalidad coronaria:
 Una dieta con más frutas y vegetales y baja en grasas, disminuye significativamente la presión
arterial en el corto plazo como se demuestra en un estudio de Appel en 1997. Tal efecto podría
reflejar un aumento del consumo de potasio (Whelton et al. 1997).
LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO PARA INICIO DE TRATAMIENTO:
Enormes cambios en las posibilidades para elegir fármacos han ocurrido en los últimos 10 años debido a
un significativo aumento de los agentes disponibles En el informe 5 del Joint National Committee de 1993
se asignó a los diuréticos y betabloqueadores una posición preferencial por haber sido las únicas
UNIDAD 7 10
drogas que han demostrado reducir la mortalidad en ensayos clínicos de largo plazo. Como en la
actualidad las dihidropiridinas de acción prolongada (amlodipina) se han demostrado eficaces en reducir
la mortalidad en estudios controlados (Gong y cols., 1996; Staessen y cols., 1997), se ha considerado
estos fármacos como alternativas apropiadas, a lo menos en los adultos mayores. Los inhibidores de
enzima de conversión están indicados para hipertensos que presentan algunas patologías asociadas
(insuficiencia cardíaca, nefropatía diabética, post infarto de miocardio). Como todos los agentes presentan
potencias similares en sus dosis usuales (Neaton y cols., 1993), la elección de la terapia debería estar
basada en las necesidades individuales de cada paciente .Un ejemplo de terapia individualizada: uso de
bloqueadores alfa en pacientes con hipertensión y prostatismo
LA NECESIDAD DE COBERTURA ANTIHIPERTENSIVA DE 24 HORAS. Cualquiera sea el agente

farmacológico escogido, debiera ser de acción prolongada para moderar la abrupta elevación de la
presión arterial después del despertar, fenómeno que se ha involucrado en el aumento de ocurrencia de
muerte súbita, infarto de miocardio y accidente vascular cerebral en las primeras horas de la mañana.
Algunos fármacos que frecuentemente son prescritos una vez al día pueden no proveer una cobertura de
24 horas incluyendo atenolol, enalapril, losartan y verapamilo SR.
paciente menor de 50 años

paciente menor de paciente mayor paciente con
con HTA variables
60 años de 60 años antecedente IAM o IC
psicologicas
IECA o
IECA3 +
BETABLOQUEANTES 1 BETABLOQUEANTE IECA o ARAII2
BETABLOQUEANTES 4
S o ARAII
ATENOLOL o LABETALOL USAR CARVEDILOL
SI NO SE NORMALIZA LA TA agregar o agregar
DIURETICOS=
DIURETICOS =
DIURETICOS = HCTZ5 DIURETICOS = HCTZ ESPIRINOLACTONA o
HCTZ
EPLERENONA6
1
Estudios como COPERNICUS , CIBIS II o MERIT HF disminuyen la mortalidad en cerca del 50% pero estos
resultados se refieren a carvedilol, labetalol y metoprol pero NO con atenolol (no estaba incluido en los
estudios clínicos) que es el más frecuente en nuestro medio
2
Los betabloqueantes pierden efecto en pacientes mayores de 60 años estudio de Kan y MacAlistair
CMAJ 2006
3
Los IECA han demostrado en muchos estudios clínicos reducir la morbimortalidad en pacientes con ICC
y posterior a IAM , especialmente en pacientes con edad avanzada , los ARAII probablemente presenten
efecto similar , estudios SAVE y GISSI - 3
4
Muchos estudios clínicos demuestran que los betabloqueantes disminuyen la mortalidad en pacientes
con antecedente de enfermedad isquémica; con reducciones cercanas a la mitad en riesgo relativo
ejemplo estudios COPERNICUS , CIBIS II o MERIT HF
5
Existe dilatada evidencia de la disminución de morbimortalidad por el uso de diuréticos, incluso desde
la época del estudio Framinghan
6
La HTA asociada a insuficiencia cardiaca siempre cursa con aumento de renina y aldosterona (pacientes
UNIDAD 7 11
BLOQ DE BLOQ DE BLOQ DE

BLOQ DE CA=AMLODIPINA7
CA=AMLODIPINA CA=AMLODIPINA CA=AMLODIPINA
La cobertura de 24 horas se puede lograr con agentes de cada una de las drogas de las diferentes clases
de antihipertensivos actualmente disponibles. Como la mayor parte de los pacientes omiten por olvido al
menos una dosis por semana, es preferible usar fármacos con una intrínseca larga duración de su efecto,
tal como se destaca con (+) en el listado de medicamentos consignados en el apéndice al final del
artículo. Por ejemplo, el efecto del amlodipino persiste a través del siguiente día cuando una dosis es
omitida
LOS FUNDAMENTOS PARA LA TERAPIA COMBINADA EN BAJAS DOSIS:

Mejora la eficacia sobre la presión arterial con mínimos efectos colaterales dosis dependientes (Frishman
y cols. 1994). El tratamiento de la hipertensión, sistólica o combinada, en pacientes senescentes, se ha
demostrado beneficioso pero debe obviar la potencialmente mayor incidencia de efectos adversos en
estos pacientes
Por otra parte, marcadas elevaciones de la presión arterial ocasionalmente requieren terapia parenteral
inmediata pero generalmente es mejor manejada mediante la administración de un régimen oral destinado
al control prolongado en el tiempo.
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

La reducción de la presión arterial bajo el nivel crítico requerido para mantener la perfusión coronaria,
particularmente en pacientes con cardiopatía coronaria preexistente, puede conducir a un aumento en la
mortalidad coronaria. Tal nivel crítico ha sido marginado para un nivel de presión diastólica bajo 85 mm
Hg o una reducción mayor que 20 mm Hg en múltiples ensayos (Farnett y cols., 1991) .Tan pronto como
sea publicado el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) debiera disponerse de evidencia
definitiva sobre el nivel más apropiado.*
RECOMENDACIONES PARA ELECCIONES INDIVIDUALIZADAS DE TERAPIA

INICIAL BASADA EN CONDICIONES COEXISTENTES
Verapamilo
Condición Diurético Betabloqueador Alfabloqueador Inhibidor ECA Dihidro-piridinas
Diltiazem
Edad Mayor ++ +/- + + + +

Angina + ++ + + ++ ++
con tendencia a la edematización-recuerde la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca congestiva) estos

pacientes se benefician con antagonistas de la aldosterona.
7
Los bloqueantes de los canales lentos de calcio son importantes, actualmente – recuerde que existen
drogas modernas como la amlodipina , nitrendipina, nicardipina o islodipina que no presentan efectos
adversos o fenómenos reflejos que si presentaron la nifedipina y el verapamilo
UNIDAD 7 12
Post IAM + ++ + ++ + -
Falla cardíaca ++ +/- + ++ - +/-
AVC + + +/- + + +
Nefropatía ++ +/- + ++* + +
Diabetes +/- - ++ ++ + +
Dislipidemia - - ++ + + +
Prostatismo ++
++ Preferencial; + Util: +/- Requiere precaución; - Habitualmente no indicado
* Precaución si no se ha descartado enfermedad renovascular
Que antihipertensivos pueden ser combinados y cuales no?
En el cuadro anterior vemos que tipos de antihipertensivos se pueden asociar y cuales no…., sin embargo
existe un caso especial donde se pueden asociar betabloqueantes + IECA y es en el paciente con HTA
post infarto y aun en el paciente con TA normales , el IECA disminuye la remodelación pos infarto y el
betabloqueante ; generalmente carvedilol que disminuye la morbimorbilidad cardiovascular (ver mas
adelante) estas combinaciones incluso se indican a dosis minimas : enalapril 10 mgr/dia+carvedilol
25mgr/dia , aunque pueden elevarse las dosis de acuerdo a la TA del paciente
Algunos comentarios para recordar:
Pacientes diabéticos tratados con betabloqueantes: Pacientes con diabetes propensos a la

hipoglucemia asintomática Los pacientes diabéticos a veces desarrollan un problema llamado
hipoglucemia asintomática, en el que padecen niveles peligrosamente bajos de glucemia sin experimentar
síntomas (como aturdimiento, aumento de la frecuencia cardíaca, sudoración y mareos) que les adviertan
del problema. Según la base de datos de farmacología MicroMedex, a los pacientes propensos a estos
episodios de bajos niveles de azúcar asintomáticos se les aconseja que eviten los beta bloqueantes. Esto
es porque los beta bloqueantes pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia, lo que hace que el
problema de hipoglucemia asintomática sea aún más peligroso de lo que ya es. El otro concepto es la
tendencia relativa de los betabloqueantes a disminuir la HDL con lo cual se presenta una tendencia
adversa en el concepto de riesgo cardiovascular .
Tratamiento farmacológico del paciente hipertenso con hiperplasia benigna de próstata: El enfoque
del tratamiento farmacológico y no farmacológico del paciente hipertenso con síntomas asociados a la
HBP no difiere en general de cualquier otro hipertenso, y para ello disponemos de las recientes
actualizaciones de las recomendaciones americanas (JNC-7) y europeas (ESH-ESC-2003) para el
UNIDAD 7 13
manejo y tratamiento de la HTA. Como en cualquier hipertenso, los valores de PA y la asociación de otros
factores de riesgo o enfermedades vasculares (estratificación del riesgo) van a condicionar el inicio del
tratamiento farmacológico del hipertenso . En el varón hipertenso con STUI por HBP los fármacos
alfabloqueantes constituyen una clase terapéutica que permite un abordaje integral con una eficacia para
ambas condiciones clínicas. La mayoría de los sujetos hipertensos, por sus valores de PA y su patología
o factores de riesgo asociados, van a precisar más de un solo fármaco para conseguir un adecuado
control de la PA. Así, en hipertensos estadios 2 y 3, o en estadio 2, según la reciente clasificación del
JNC-758 , la monoterapia controla sólo entre el 25 %-40 % de los pacientes , mientras que en el estadio
1 se consigue controlar con un solo fármaco al 60 % de los hipertensos . Ante la necesidad de un
tratamiento combinado la adición de un alfabloqueante (doxazosina GITS o terazosina) puede constituir
una alternativa. Según las recomendaciones de la EHS-ECS-2003 un alfabloqueante combina bien con un
betabloqueante o un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), y también se puede
considerar la combinación con un diurético, con un calcioantagonista o con antagonista de la angiotensina
II59 . En los hipertensos varones que sólo precisan de un fármaco, el JNC-7 sugiere un diurético tiazídico,
si bien también contempla los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA, los calcioantagonistas y los
antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA). La ESH-ESC-2003 considera que cualqueira de
estos grupos puede utilizarse en monoterapia.
ANTIHIPERTENSIVOS ADRENOLITICOS (poco utilizados hoy en dia –pero validos en casos de

resistencia a terapéutica normal) La metildopa y la clonidina se clasifican entre los simpaticolíticos de
acción central. La metildopa actúa como antihipertensivo al transformarse en alfametilnoradrenalina, la
que desplaza la noradrenalina de los receptores alfaadrenérgicos, impidiendo su acción sobre el músculo
liso vascular y la estimulación adrenérgica sobre los centros vasomotores centrales, inhibiendo así el
impulso simpático cerebral. Causan descenso progresivo de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la
resistencia periférica, con el uso prolongado, el descenso del gasto cardiaco asociado con poca
repercusión sobre el fujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular. La indicación principal de la
metildopa es el tratamiento de la hipertensión en la embarazada. La metildopa viene en presentaciones
comerciales de comprimidos de 250 mgr y 500 mgr En adultos:- 250 mg vía oral 2-3 veces al día
inicialmente, aumentando la dosis en intervalos de no menos de 48 horas hasta la dosis diaria usual de
500 mg-2 g/día en 2-4 dosis divididas. Una única dosis en el momento de acostarse puede ser eficaz en
algunos pacientes. Por via inyectable (infrecuente)- 250-500 mg vía IV en más de 30-60 minutos cada 6
horas, hasta una dosis máxima de 1 g cada 6 horas. Efectos adversos Ocurren frecuentemente
somnolencia, dolor de cabeza, aumento de peso, congestión nasal, hipotensión postural, o boca seca. Un
test de Coombs positivo se desarrolla en 10-20% de los pacientes, normalmente entre 6 y 12 meses de
terapia. La anemia hemolítica, sin embargo, es rara. Ocasionalmente ocurre depresión, disfunción sexual,
diarrea, o pesadillas. Rara vez ocurre hepatitis, fiebre, síndrome similar a lupus, leucopenia,
trombocitopenia o granulocitopenia. Impotencia, libido reducida e insuficiencia eyaculatoria se han
descrito con terapia con metildopa. La frecuencia de disfunción sexual varia desde bastante baja en
algunos informes hasta mayor del 50% en respuesta a encuesta directa. Estos efectos están relacionados
con la dosis y son reversibles. Pueden ser el resultado de inhibición simpática y depresión moderada del
SNC producida por el medicamento. Ha ocurrido ginecomastia en hombres y aumento doloroso de las
mamas en mujeres.
La clonidina tiene uso más limitado sobre todo por su corta acción hipotensora y el riesgo de crisis
hipertensiva al interrumpir su administración (síndrome de supresión o rebote). Tratamiento de la
hipertensión arterial severa (emergencias). Clonidina intramuscular o intravenosa debe aplicarse en dosis
de 0,150 mg. (Una ampolla) hasta observar una reducción de la presión hasta valores normales. La
reducción ocurre entre los 10 y los 30 minutos dentro de los cuales la presión comienza a normalizarse.
Esta reducción de presión dura según los casos entre 3 y 7 horas. dosis máximas hasta 0,600 mg (no
más de 4 ampollas por día). Una forma de via oral de la clonidina es : Clorhidrato de Clonidina 0.075
mg+Clortalidona 50 mg. En dosis de 0,150 mgr a 0,300 mgr dia
VARIACIONES GENERALES DROGAS ASOCIADAS A TRATAMIENTOS CARDIOVASCULARES EN

ENFERMEDADES PREVALENTES
DROGAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONCEPTOS APLICADOS A PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CON

DISFUNCIÓN SISTÓLICA : Le pido que repase y estudie los conceptos fisiopatológicos de las fuentes y
materiales de estudio de clínica médica o interna: deterioro del funcionamiento cardiaco y FEVI ;
respuesta hipertrófica a la sobrecarga crónica o al daño miocárdico agudo, activación neurohormonal
compensadora al estado de bajo gasto, consecuencias de la activación crónica del sistema
betadrenérgico, activación crónica del sistema renina angiotensina aldosterona , y fenómeno de
UNIDAD 7 14
remodelación. En estos pacientes existe hiperreninemia y hiperaldosteronismo por lo que el uso de

diuréticos es necesario para reducir la precarga. Se suelen utilizar tanto diuréticos de asa (furosemida) –
generalmente no utilizados en tratamiento de la HTA- asi como también los ahorradores de potasio como
la espirinolactona asociadas muchas veces a un diurético tiazidico : ejemplo hidroclorotiazida o
clortalidona (compensan la hipopotasemia que presenta como tendencia estos diuréticos con el ahorrador
de potasio). Se doy algunos ejemplos :
Actividad: complete la indicación de los siguientes productos comerciales:
Presentación Composición
Aldactone D ®
Errolon A ®
También repase los mecanismos de acción de los antihipertensivos para poder relacionar mejor los
contenidos siguientes:
Conceptos de vasodilatadores y IECAs en el tratamiento de pacientes con ICC sistólica sintomatica o

asintomática: en general existen estudios clínicos que determinan una discreta disminución de la
mortalidad en el uso combinado de nitratos + hidralazina (un antihipertensivo con grandes efectos
adversos hoy casi en desuso) , los nitratos como monoterapia carecen de efectos en disminución de la
morbimortalidad. Sin duda los más importantes son los IECA pero el beneficio de la reducción de
mortalidad parece ser mas eficaz en pacientes con FEVI menor al 30% (estudio SOLVD). Pacientes con
ICC causada por IAM: el enalapril y demás IECA han demostrado disminuir la morbimortalidad en
numerosos estudios GISSI-3, ISIS-4 y SMILE)
Conceptos de Antagonistas de canales de calcio en el tratamiento de pacientes con ICC sistólica

sintomática o asintomática: la nifedipina mostró un aumento de la morbimortalidad (por el efecto valle
pico?) sin embargo los bloqueantes de calcio de segunda generación AMLODIPINA , FELODIPINA, etc
han demostrado mejorarla : el estudio PRAISE evaluó la seguridad de la amlodipina en pacientes con ICC
avanzada. El estudio, señala, examinó los efectos a largo plazo del agregado de amlodipina a la terapia
convencional (diuréticos + digitales + inhibidores de la ECA) en pacientes con ICC clase III o IV. Como
comparación, un grupo de pacientes recibió terapia convencional más placebo. En la cohorte general, el
tratamiento con amlodipina se asoció con una reducción del 9% en el riesgo de eventos primarios y del
16% en el riesgo de muerte. El riesgo de eventos cardíacos (fatales o no fatales) y de muerte por toda
causa se redujo en los pacientes cuya causa de ICC era la miocardiopatía dilatada, pero no en aquellos
con ICC de origen isquémico. Sin embargo edema pulmonar y los edemas periféricos fueron más
frecuentes en los pacientes tratados con amlodipina. Para aclarar esto esta en desarrollo el estudio
PRAISE-2. Pacientes con ICC causada por IAM: los calcioantagonistas no parecen reducir la morbilidad
post IAM , el estudio DAVID II encontró relativos efectos beneficiosos para el verapamilo pero parecen ser
inconstantes
Conceptos de betabloqueantes en el tratamiento de pacientes con ICC sistólica sintomatica o

asintomática: el efecto de los bb si bien mejora la morbilidad en pacientes con ICC , es controvertido su
efecto en téminos de la supervivencia global El US Carvedilol Clinical Trial estudió el efecto de la droga
sobre la mortalidad, tomando los datos de los 3 subestudios anteriores y añadiendo 105 casos de IC
severa. La mortalidad fue del 7.8% en el grupo placebo y del 3,2% el grupo carvedilol, siendo la reducción
del riesgo de muerte del 65% (p= 0,001). El tratamiento con carvedilol se acompañó de una reducción del
27% del riesgo de hospitalización por causas cardiovasculares y de una reducción del 38% del riesgo
combinado de internación y muerte. El progresivo empeoramiento de la IC durante el tratamiento fue
menos frecuente en el grupo carvedilol. En el US Carvedilol, asi como en el PRECISE, se ha observado
reducción de la mortalidad pero el estudio ANZ(Australia-New Zealand Heart Failure Research
Collaborative Group), publicado en 1995, no mostró mejoría y hasta cierta tendencia a empeoramiento
luego de 6 meses de tratamiento con carvedilol. Otros estudios hace referencia al metoprolol, bucindol,
pindolo. Pacientes con ICC causada por IAM: No existe ninguna duda al efecto beneficioso
cuando el origen de la ICC es la enfermedad isquémica o IAM no existe ninguna controversia y
estudios como : MDPIT , MDC Las terminantes evidencias que demuestran que los BB disminuyen
mortalidad y morbilidad en un amplio rango de pacientes, han motivado a distintas instituciones o
consensos a publicar normativas que habrán de regir al mundo cardiológico, consenso ACTION-
UNIDAD 7 15
HF, las Guidelines de la ACC/AHA, las Guías de la European Society of Cardiology y las Guías de
la Heart Failure Society of America (HFSA)Es probable que existan diferencias con respecto a
efectos hemodinámicos entre los BB. Cuando el tratamiento es recién instituido la depresión
miocárdica que se observa inicialmente con un bloqueante β1 selectivo, puede ser mejorada al
agregarse un bloqueante α1. En el tratamiento a largo plazo las drogas que bloquean los
receptores α1, β1 y β2 como el carvedilol, producen mayores aumentos de la FEVI. que los
selectivos β1, como el metoprolol. Además los que combinan bloqueo α1 con β1 mejoran el flujo
renal en IC, mientras que los electivos no lo hacen. Un estudio que compara la eficacia en IC del
metoprolol con la del carvedilol es el COMET(Carvedilol or Metoprolol European Trial). En este
estudio se encontró una reducción del riesgo relativo de muerte del 17% (reducción absoluta de
riesgo del 5,6%) para el carvedilol comparado con el metoprolol. La tasa de mortalidad anual fue
del 10% en el grupo metoprolol y 8,3% en el grupo carvedilol. En el punto final secundario no se
encontraron diferencias significativas. Las diferencias farmacológicas y farmacodinámicas entre
los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden explicar algunos efectos dispares. Los no selectivos
como el propanolol pueden disminuir importantemente el Indice Cardíaco por bloqueo de los
receptores β1 (vinculados con la contractilidad) y concomitantemente de los β2 (acción
broncodilatadora y vasodilatadora de la estimulación β2), razón que explica la vasoconstricción
que repercute negativamente sobre la función ventricular. El metoprolol y el bisoprolol son
cardioselectivos, o sea que bloquean a los receptores β1 y no a los β2; por esa razón son
tolerados en el 90-95% de los casos. Es decir que al no interferir con la vasodilatación no
empeoran las condiciones hemodinámicas. Los bloqueantes beta no electivos carvedilol y
bucindolol tiene la característica de no regular hacia arriba a los receptores β1, reduciendo más
aún la sensibilidad del corazón al comando simpático; además bloquean a los receptores β2
(quienes pueden tener acciones mediadas por el AMPc de efectos simpáticos de magnitud tal que
hasta igualan a los que ejercen los β1).
ACTIVIDAD 10: Drogas inotrópicas : solo utilizadas en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
con disfunción sistólica ( no en disfunción diastólica) Repase las diferencias fisiopatologicas entre la
disfunción sistólica y la diastólica
Como diferenciar las dos disfunciones? Existen muchos métodos; entre los no invasivos que se pueden
pedir frecuentemente son ECOCARDIOGRAMA DOPPLER que nos va a determinar tres criterios de los
cuales cualquiera puede darnos ideas del tipo de disfunción
DISFUNCION SISTOLICA DISFUNCION DIASTOLICA

CRITERIOS GRALMENTE FEVI MUY GRALMENTE FEVI CERCANOS A
ECOCARDIOGRAFICOS DISMINUIDOS NORMAL
RELACION E/A la onda de
llenado rapido transmitral debe indice E/A menor o igual
ser mayor que el de la onda de
normal
a1
contraccion auricular
TRIV TIEMPO DE RELAJACION
ECOCARDIOGRAMA ISOVOLUMETRICA tiempo Normal o
DOPPLER desde el cierre de la v aortica a
tiempo alargado
disminuido
la apertura de la mitral
TD TIEMPO DE
DESACELERACION tiempo que
Normal o
tarda desde el pico de llenado tiempo alargado
rapido hasta retornar al valor disminuido
de base
Solo en estos pacientes

se indican inotrópicos
Digitalicos (digoxina)
ACTIVIDAD 11: En la insuficiencia cardiaca congestiva con disfunción sistólica se utilizan drogas
inotrópicas. Repase la farmacodinamia completando los siguientes espacios:
DROGAS DOSIS GENERALES TIEMPO DE VIDA MEDIA

DIGOXINA
DIGITALINA
LANATOCIDO C
UNIDAD 7 16
ACTIVIDAD 12: Referido al uso de la droga más frecuente : la digoxina le propongo que complete el
siguiente cuadro:Las presentaciones de DIGOXINA son :
Ampollas
Comprimidos
gotas
PERMEACION FLEBOCLISIS CONTINUACION VO

DIGITALIZACION
INYECTABLE
Via oral DIGITALIZACION RAPIDA DIGITALIZACION DIGITALIZACION

MODERADA LENTA
ACTIVIDAD 13:El siguiente –ecg indica los criterios adecuados de digitalización: se denomina “cubeta
digitalica” consigne sus elementos
digoxina
Cubeta digitálica. Consiste en una depresión del ST en derivaciones que tienen una onda R alta (I, aVL,
V4 a V6). Puede asociarse a aplanamiento o inversión de la onda T
Efectos tóxicos: Las manifestaciones clínicas más frecuentes son digestivas (náuseas, vómitos y
diarreas), neurológicas (astenia, mareos, cefalea, confusión y más raramente trastornos de la visión o
alucinaciones) y cardiacas que son las más graves. Los signos de bajo gasto cardiaco por bradicardia
producen lipotimias y síncope. Las alteraciones electrocardiográficas más usuales son bradicardia sinusal,
el signo de la "cubeta digitálica" y extrasistolia ventricular, que es la arritmia más frecuente. También
pueden observarse diferentes grados de bloqueo AV, taquicardia auricular con bloqueo, taquicardia de la
unión AV y taquicardia ventricular bidireccional o polimórfica (cambia la morfología del QRS latido a latido)
o incluso "torcidas de punta", que tienen especial gravedad si se presentan en un paciente con patología
cardiaca estructural previa y/o trastorno hidroelectrolítico. También puede aparecer fibrilación ventricular.
Efecto de los digitálicos : han demostrado mejorar la sintomatología de la ICC y la capacidad de

adaptación al ejercicio . Sin embargo no varia la mortalidad por ICC . Estudio RADIANCE y el estudio
Digitalis Group
ACTIVIDAD 14: Otros inotrópicos DOBUTAMINA se utiliza en goteo intravenoso en los casos de shock
cardiogenico, es decir durante el fallo cardíaco en internación. La fleboclisis se plantea a partir de una sn
normatizada. Su aplicación mejora el funcionamiento cardiaco, los valores de TA pero no modifica la
evolución a largo plazo.Se han evaluado otras drogas de uso oral, no existen en Argentina, pero todos
sus efectos son menores que el simple uso del enalapril : Vesnarinona, Pimobendan, Flosiquinan por
lo cual hasta la fecha no generan usos terapéuticos importantes.
UNIDAD 7 17
CONCEPTOS APLICADOS A PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CON

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA: En este grupo de pacientes se verifica una disminución de la relajación –
con lo cual el llenado diastólico ocurre a presiones mayores (es decir se diminuye la distensibilidad-
siendo elemento principal de la definición de falla cardíaca). En este grupo de pacientes se privilegia el
tratamiento que favorezcan la relajación miocárdica. Se incluye en estos pacientes el diagnostico de
mocardiopatía hipertrófica. Por lo cual hagamos un repaso de los diferentes grupos antihipertensivos y
su importancia:
 Diuréticos: al reducir la precarga puede mejorar la congestión venosa –pero no se ha

demostrado variación en la regresión de la hipertrofia ventricular.
 Bloqueantes de canales de calcio: Se ha demostrado en forma inconstante una mejoría general.
En pacientes con miocardiopatía hipertrófica el verapamilo mejora la relajación pero no la
distensibilidad , mejorando los valores de adaptación al ejercicio y asi como mejoría de los
síntomas. El diltiazem parece presentar los mismos beneficios. En tanto la nifedipina está
contraindicada.
 Betabloqueantes: En pacientes con miocardiopatía hipertrófica el propanolol mejora las
propiedades diastólicas . En pacientes con enfermedad isquémica se utilizó el metoprolol con
igual efecto
 IECAS: sin duda son los que presentan mejor efecto en los metanálisis tanto en la función
diastólica como en la reversión de la hipertrofia ventricular
CONCEPTOS APLICADOS A LA HIPERTENSION EN EL EMBARAZO –PREEMCLAPSIA (PEE) : Este

es un cuadro que usted va a estudiar con detenimiento en obstetricia. Se requiere la hospitalización en
pacientes con TA sostenida de 140/90, y signos de PEE severa. La PEE severa o fulminante, con
marcada elevación de Hipertensión arterial ( >160/90 mm Hg), se maneja como si de eclampsia se
tratase, la meta es prevenir las convulsiones y evitar el daño orgánico. Convulsiones y coma son las
bases de la eclampsia, la última consecuencia de la PEE.
La Hipertensión arterial severa (tensión arterial mayor de 170/110 mm Hg), en el embarazo constituye una
situación de emergencia. Es mandatorio disminuir la tensión arterial tan pronto como sea posible, y a ser
posible con terapia parenteral, por la rapidez, y mejor manejo de la paciente. La inducción de hipotensión
en el tratamiento, puede provocar insuficiencia placentaria aguda por el déficit de flujo sanguíneo, por lo
que deberemos mantener la TAD alrededor de 90 mm Hg.
 Hidralazina. Es un vasodilatador arteriolar, actúa directamente sobre el músculo liso,

disminuyendo la resistencia vascular periférica. Es el antihipertensivo que mayor experiencia
ginecológica tiene, y el de elección en la actualidad. Los efectos colaterales más frecuentes son
la taquicardia, aumento del gasto cardiaco y disminución de la perfusión uteroplacentaria, la cual
puede ser observada por la aparición de desaceleraciones fetales tardías, esto ocurre con más
frecuencia cuando la presión diástolica desciende bruscamente por debajo de 80 mm Hg.
Se comienza con 5 mg IV, que se repiten cada 20 minutos, hasta una dosis máxima de 40 mg. El
uso oral se debe comenzar con 25 mg cada 6 h, e ir subiendo hasta alcanzar un máximo de 300
mg/d. La hidralazina puede provocar distress fetal.
 Nitroprusiato sódico. El nitroprusiato relaja el músculo liso arteriolar y venoso, e impide la entrada
y activación intracelular del calcio. Está relativamente contraindicado, ya que al metabolizarse a
tiocianato puede producir toxicidad significativa sobre el feto., motivo por el cual debe utilizarse
sólo en casos refractarios, y en corto espacio de tiempo. Su efecto es inmediato y su duración es
corta. Puede provocar severas hipotensiones, y por tanto disminuye el flujo fetal. La dosis de
comienzo es de 0.2m /Kg./min.
 Metildopa. Los primeros estudios del manejo de la hipertensión arterial en el embarazo, incluían
la metildopa, pero la mayoría de los pacientes estudiados tenían hipertensión arterial esencial, o
PEE sin proteinuria. Cuando se utiliza metildopa en esta patología, hay efectos secundarios
como adormecimiento, depresión, hipotensión postural. Su uso en la PEE es inadecuado por la
lentitud de acción y su larga vida media. Las dosis utilizadas son de 250-500 mg IV, repitiendo
dosis cada 6-12 horas.
 Betabloqueantes. Su mecanismo de acción, es la disminución del gasto cardiaco, por la

disminución del ino y cronotropismo, sin ningún efecto sobre el aumento de RVS. El retraso de
crecimiento intrauterino, y la hipoglucemia neonatal son complicaciones que pueden estar
presentes, y aunque es común la bradicardia, raramente se necesita apoyo farmacológico. Esta
bradicardia asintomática está en relación con la disminución de crecimiento intrauterino, y el
posible distress fetal. El Atenolol no obstante, dado a largo plazo, tiene una incidencia del 25%
UNIDAD 7 18
de retraso de crecimiento fetal, posiblemente este hecho esté relacionado, con la bajada de la
tensión arterial por disminución del gasto cardiaco, pero las RVS permanecen elevadas, por lo
que habría una disminución del flujo uteroplacentario, por lo cual no debe darse como droga de
1ª línea en el tratamiento. Estas drogas pueden disminuir aún más el bajo gasto cardiaco a la
que está sometida la enferma. El labetalol es un bloqueante alfa y beta, es eficaz para el
tratamiento de la hipertensión grave y puede administrarse mediante infusión intravenosa o
intermitente. La infusión continua se inicia a una dosis de 2 mg/min., ajustándose según la
respuesta: la infusión intermitente se empieza con 20 mg, administrados durante 2 min. Después
van administrándose dosis adicionales de 20-40 mg a intervalos de 10 min, hasta conseguir los
efectos deseados.
 Diuréticos. El papel de los diuréticos en la PEE, es controvertido desde hace muchos años.
Sabido es que depleccionan el volumen intravascular, de base ya depleccionado, y que aumenta
la urea sérica, la cual es un indicador de mal pronóstico en la PEE, de por sí ya aumentados en
la PEE. En un estudio donde se trataban 700 mujeres con diuréticos, se encontró que no influía
sobre la mortalidad perinatal. Se utilizan, si se demuestra signos de fallo cardiaco izquierdo.
 Nifedipina. Es un bloqueante de los canales del calcio, por tanto vasodilatador periférico y un
buen tocolítico. Se absorbe rápidamente por vía oral y alcanza su máximo efecto 30 min.
después de la ingestión. No debemos olvidar que el sulfato de magnesio puede potenciar el
efecto de los bloqueantes de los canales de calcio ocasionando una hipotensión brusca e
intensa. No disminuyen el Gasto cardiaco. la dosis inicial es de 10 mg, y 10-20 mg cada 4-6
horas, en función de la respuesta de la presión arterial. Habitualmente no son necesarias dosis
mayores de 120 mg/día. Utilizada conjuntamente con Sulfato magnésico, provoca severos
cuadros hipotensivos, sin que se conozca la causa, tambien se han visto casos de bloqueo
neuromuscular en esta asociación. Se ha demostrado por doppler que la Nifedipina no afecta
adversamente sobre la hemodinámica feto-placenta, por lo que mantiene el flujo a este nivel,
aunque produzca disminución de la tensión arterial, esto es un punto importante a la hora de
indicar un buen antihipertensivo en esta patología. A diferencia de otros antihipertensivos, no
alteran la frecuencia cardiaca fetal. Otras acciones de la nifedipina serían: Incrementan el flujo
renal, y natriuresis, disminuyen los niveles de Tromboxano, por lo que incrementa la ratio entre
Prostaciclina/Tromboxano.
 IECAs. Estas drogas no deben usarse en el embarazo, ya que produce oligohidramnios, y anuria
neonatal. La circulación fetal es dependiente de la angiotensina II, por lo que la administración de
IECA provocan hipotensión severa en el feto. Se está revisando actualmente este concepto y
pronto podría indicarse los ieca como tratamiento principal
 Urapidil: Este nuevo fármaco con acción bloqueante alfa-1 y mínimo beta-1, y agonista de
receptores centrales de Ht-5, ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento de la hipertensión
provocada por la PEE. Incluso ha demostrado ser de gran beneficio en mujeres con PEE, en
donde la hidralacina no causa el efecto deseado. Ha demostrado no disminuir el flujo sanguíneo
placentario. Su mínima acción bloqueante beta-1, no produce la taquicardia que siguen a la
administración de otros vasodilatadores. Las dosis se comienzan con bolos de 25 mg en 2
minutos, pudiendose administrar otra dosis de 25 mg, y otra de 50 mg. En perfusión pueden
administrarse dosis de 30 a 60 mg/h.
 Nitroglicerina. Esta droga ha sido también utilizada. Incrementa el flujo uterino. De todas
maneras, puede disminuir la precarga, por lo que disminuye el gasto cardiaco. Los efectos de la
nitroglicerina pueden ser mínimos en situaciones severas. No es de elección en la PEE.
En el mantenimiento del paciente (fuera de la urgencia) Cuando nos hacemos la pregunta: cuál de estos
antihipertensivos es mejor y debe ser recomendado? La respuesta es que series de metanálisis no
determinan efectos superiores de ninguna droga en especial , ni respecto a los efectos adversos , por lo
que debería orientarse a los más accesibles 8 metildopa , labetalol , otros betabloqueantes
(acebutolol, metoprolol, pindolol, propranolol) y amlodipina o nifedipina
CONCEPTOS APLICADOS A LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

En primer lugar veamos la definición de crisis hipertensivas: Crisis hipertensivas: emergencias y
urgencias. Las urgencias hipertensivas se caracterizan por elevaciones severas de la PA (>180/120 mm
Hg.) complicadas con pruebas de disfunción inminente o progresiva de los órganos diana. Requiere una
reducción inmediata de las cifras de PA (no necesariamente hasta límites normales) para prevenir o
limitar
8
Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy (Review) 7
Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
UNIDAD 7 19
el daño de los órganos diana. Como ejemplos podrían figurar la encefalopatía hipertensiva, hemorragia
intracerebral, infarto agudo de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar,
angor inestable, aneurisma disecante de aorta o la eclampsia. Las urgencias hipertensivas son aquellas
situaciones que se asocian elevaciones graves de PA sin disfunción progresiva de órganos diana. Podrían
ser ejemplos los niveles superiores de hipertensión en estadio II asociados con cefalea intensa, disnea,
epistaxis o ansiedad grave. La mayoría de estos pacientes son hipertensos no cumplidores o están
tratados de forma inadecuada, a menudo con signos escasos o sin signos de daño orgánico. Una
clasificación precoz que establezca las estrategias terapéuticas adecuadas en estos pacientes es de vital
importancia para limitar la morbimortalidad. Los pacientes que presentan hipertensión severa pueden
suponer hasta un 25% de todas las consultas de los atareados servicios de urgencia urbanos. Los
pacientes que presenten una emergencia hipertensiva deben ser ingresados en UCI para monitorización
continua de la PA y administración parenteral del fármaco apropiado
El principal objetivo del tratamiento de las emergencias hipertensivas ha de ser reducir la PA no más de
un 25% (desde en minutos a una hora), entonces, si se estabiliza, a 160/100- 110 mm Hg. en las
siguientes 2 a 6 horas. Los descensos excesivos de la presión que puedan desencadenar una isquemia
renal, cerebral o coronaria deben ser evitados. Por esta razón el nifedipino de corta duración ya no se
considera como aceptable para el tratamiento inicial de las emergencias o urgencias hipertensivas. Si
éste nivel de PA se tolera bien y el paciente se muestra estable clínicamente, pueden intentarse
reducciones de la presión arterial hasta límites normales en las siguientes 24-48 horas. Existen
excepciones a las recomendaciones antes citadas – los pacientes con un ictus isquémico para los que no
existen pruebas basadas en los ensayos clínicos que apoyen el uso de tratamientos antihipertensivos
inmediatos, pacientes con disección aórtica que deberían tener su PAS por debajo de 110 mm Hg.
A continuación indicamos las características de algunas de estas drogas: algunas pertenecen a las
familias conocidas de betabloqueantes y IECAS
ACTIVIDAD 15: Como se observa la hipertensión crónica en el ECG? Discusión : usted encontrará una
gran bibliografía de diferentes criterios por ejemplo : índice de Sokolow o criterios de Cornell- todos
basados en el aumento del voltaje por hipertrofia del ventrículo izquierdo. Conozca estos criterios pero le
voy a enseñar una regla práctica:
En primer lugar, se tiene que valorar la onda R en la derivación aVL: si es superior a 6 mm (0.6 mV), se
considera indicativo de HVI en pacientes de etnia blanca y sin enfermedad renal avanzada. (Gosse
Verdecchia) – en caso de no ser aparente utilice cualquier otro criterio (ej Sokolov-Lieu)
UNIDAD 7 20
CASOS CLINICOS : en esta actividad de Aprendizaje Asistido por Problemas (AAP) le damos casos
clínicos los cuales presentan gran complejidad e información, no obstante – usted tiene todos los
elementos para comprenderlos y contestarlos – se comprende la gran dispersión de conocimientos
en esta parte de su aprendizaje y evolución profesional (esto es normal), aún la resolución de estos
problemas puede tener más de una o diferentes soluciones – no se preocupe ; investigue y pregunte
a muchos de los docentes de su carrera , no obstantes no son problemas raros o extraordinarios –y
representan lo común de la práctica médica (por eso son representativos)-ni exige conocimientos de
especialidad. También se introducen muchos comentarios y discusiones con el fin de enriquecer su
análisis.
CASO 1: Anamnesis Mujer de 68 años de edad HTA de 20 años de evolución Desde el diagnóstico seguía
tratamiento de forma discontinua con medidas higiénico-dietéticas y calcioantagonista (nifedipino) sin lograr
control de sus cifras tensionales. Motivo de consulta: Enviada a la Unidad de Hipertensión arterial por mal
control tensional en la consulta de Atención Primaria (168/93 mmHg). En los últimos 3 meses presenta
disnea a esfuerzos moderados, edemas en miembros inferiores; fatiga y astenia marcadas. Antecedentes
personales Obesidad ,Síndrome de apnea obstructiva del sueño ,Colelitiasis Antecedentes familiares
Madre hipertensa y diabetes tipo 2 Hábitos Sedentarismo 2 tazas de café al día Exploración física Índice
de masa corporal (IMC): 31,57 Cintura: 98 cm. PA: 164/96 mmHg. FC: 112 lpm Ruidos cardíacos: 2º ruido
aumentado de intensidad, sin soplos. Murmullo vesicular presente, con auscultación de estertores
crepitantes suaves en ambas bases pulmonares. Edema en miembros inferiores (2+)Fondo de ojo:
retinopatía hipertensiva grado II (Defina las características de la retinopatía hipertensiva grado II) .
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS :Glucosa plasmática en ayunas 116 mg/dl,Creatinina sérica 1.19
mg/dl, Aclaramiento de creatinina 105 ml/min,Colesterol Total 246 mg/dl ,Triglicéridos 70 mg/dl,
HDL 49.6 mg/dl, LDL 182.4 mg/dl
ECG:
UNIDAD 7 21
Interprete en este ECG: el paciente tiene criterios de hipertensión arterial? Que evidencia tiene
para basar su respuesta?
Pregunta 1: ¿Solicitaría otra prueba para el diagnóstico definitivo de la paciente?
(a) Ecocardiograma
(b) Curva de sobrecarga oral a la glucosa
(c) Ecografía abdominal
(d) Prueba de esfuerzo
(e) Holter de ECG
Diagnóstico Diferencial de la Insuficiencia Cardíaca
Existen tres grandes grupos de situaciones en que debe plantearse el diagnóstico de insuficiencia
cardíaca:
1. Pacientes con disnea

2. Pacientes con estados congestivos, y
3. Pacientes en situación hiperdinámica.
Pacientes con Disnea En primer lugar es necesario recordar que el síntoma disnea es habitualmente el
resultado de un aumento del trabajo respiratorio y por ser altamente subjetivo puede confundirse con
otros síntomas, especialmente la fatigabilidad muscular o la astenia. En el caso de la presencia de disnea,
debe tenerse presente las distintas patologías bronco-pulmonares, que evolucionan con aumento del
trabajo respiratorio. Habitualmente el examen físico, la Rx de tórax y la Espirometría, serán suficientes
para su diagnóstico. En casos de disnea aguda debe tenerse presente las crisis de broncoespasmo,
neumopatías agudas, neumotórax, fracturas costales, etc. El diagnóstico diferencial puede ser más
complejo en pacientes con "distress" respiratorio, en donde la Rx de tórax puede ser idéntica que la de un
paciente con edema pulmonar, por lo que debe recurrirse al estudio hemodinámico, que demuestre la
elevación de la presión de capilar pulmonar característica de la insuficiencia cardíaca izquierda.
Existe numerosas otras situaciones que evolucionan con deterioro de la capacidad física por fatiga o
astenia marcada: Depresión, síndrome anémico, miopatías, endocrinopatías, etc. en cuyo caso la
anamnesis es fundamental para orientar el estudio.
Pacientes con estados congestivos Frecuentemente, en los pacientes que consultan por síndrome
edematoso se plantea la insuficiencia cardíaca (Mixedema, Síndrome nefrótico, Insuficiencia renal
crónica, etc.) En estos pacientes la anamnesis puede orientarnos a la presencia de congestión pulmonar y
UNIDAD 7 22
el examen físico permitirá evaluar las características del edema y su ubicación, así como la presencia o
ausencia de elementos específicos de cardiopatía. Sin embargo, el diagnóstico definitivo requerirá de los
exámenes de laboratorio específicos.
Pacientes en situación hiperdinámica En muchos pacientes con estados hiperdinámicos (hipertiroidismo,

anemia, estados febriles, ansiedad, etc.) se plantea el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, basados en
la taquicardia y en la taquipnea que presentan habitualmente. La ausencia de evidencias clínicas o de
laboratorio de cardiopatía y los hallazgos que expliquen el estado hiperdinámico harán el diagnóstico.
Resultados de pruebas complementarias: Ecocardiografia: Motilidad global y segmentaria del ventrículo

izquierdo (VI) normales. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 60%. Alteración de la
relajación. Índice E/A (0.70). IMVI: 128 gr./m2 HVI concéntrica
Diagnóstico definitivo:__________________________________________
Más del 40% de los enfermos que acuden a la consulta por insuficiencia cardiaca tienen una función del
VI conservada. Frecuentemente coexiste una insuficiencia cardiaca diastólica con hipertensión sistémica
mal controlada. Aproximadamente el 70% de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) tienen HTA
Criterios diagnósticos de la IC Diastólica La Sociedad Europea de Cardiología propuso 3 criterios

obligatorios y simultáneos: Establecer un diagnóstico definitivo de IC Documentar una FE normal Obtener
evidencias de una anormal función diastólica del VI (alteración de la relajación, distensibilidad, llenado o
rigidez del ventrículo izquierdo). El diagnóstico clínico exige el cumplimiento de los criterios de
Framingham u otra clasificación validada. El límite para considerar normal la FEVI ha sido del 45% para la
Sociedad Europea de Cardiología. Una crítica a los criterios europeos es la relativa a la baja fiabilidad,
sensibilidad y especificidad de la determinación de alteraciones de la función diastólica. La tendencia
actual mayoritaria es a obviar la necesidad del estudio de la función diastólica, y definir como IC diastólica
los casos con criterios clínicos de insuficiencia cardíaca y FEVI superior al 45-50%. Las guías del
American College of Cardiology y la American Heart Association sugieren que el diagnóstico de
insuficiencia cardíaca diastólica está basado en el hallazgo de signos y síntomas típicos de insuficiencia
cardíaca en pacientes que tienen fracción de eyección normal, sin anomalías valvulares en el
ecocardiograma. Vasan y Levy sugieren criterios específicos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca
definida, probable y posible. Criterio Evidencias objetivas Diagnóstico clínico de IC Signos y síntomas
clínicos de IC. Hallazgos en el laboratorio y pruebas accesorias (Rx. de tórax) FE normal FEVI >50%
(dentro de las 72 hrs. De la IC)
Pregunta 2: ¿Cuál es el objetivo de control de PA de la paciente? (a) 120/80 mmHg,(b) < 150/90 mmHg,
(c) < 140/90 mmHg, (d) < 135/85 mmHg , (e) < 130/80 mmHg
Pregunta 3: ¿Qué combinación de fármacos está indicada en el tratamiento de la HTA asociada a IC

diastólica? (a) Calcioantagonistas dihidropiridínicos/ IECA , (b) IECA o ARAII/ Diuréticos a baja dosis , (c)
IECA/ Calcioantagonistas dihidropiridínicos , (d) ARAII/ betabloqueantes, (e) Calcioantagonistas
bradicardizantes/ Alfa bloqueantes
Su prescripción:
Medicamento________________________ Dosis_______________ Horario:____________________
Resumen: Medicamento________________________ Dosis en 24 hs_______________
Medicamento________________________ Dosis en 24 hs_______________
Discusión: En tanto no haya más datos el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca diastólica (ICD) o con
función sistólica preservada es puramente sintomático y etiológico. Es importante el control de la PA y de
la frecuencia cardíaca, así como la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y el control de la
isquemia miocárdica. El manejo de la ICD tiene dos objetivos principales, revertir las consecuencias de la
disfunción diastólica (congestión venosa, intolerancia al ejercicio), eliminar y reducir los factores
responsables de la disfunción diastólica. Algunos estudios han demostrado un efecto favorable de los
betabloqueantes y los antagonistas del calcio y de la angiotensina sobre los síntomas y la capacidad
UNIDAD 7 23
funcional de los pacientes con ICD. El efecto de la digital en pacientes en ritmo sinusal es dudoso; en
casos de isquemia puede ser desfavorable y producir una sobrecarga de calcio en la diástole. La
disminución de la PA con el uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y
calcioantagonistas en pacientes con cardiopatía hipertensiva es efectiva, mejoría del remodelado cardíaco
al reducir el grosor de la pared y la masa ventricular y, por lo tanto, ocasionando un aumento de la
distensibilidad. En ciertos pacientes con HVI, el verapamilo ha demostrado mejorar la relajación
ventricular. Los IECA suelen mejorar la relajación y la distensibilidad en pacientes con disfunción
diastólica, independientemente de la fracción de eyección. La taquicardia provoca aumento de la
demanda miocárdica de oxígeno y disminuye la perfusión coronaria, en ausencia de enfermedad
coronaria. El control de la frecuencia cardíaca y el mantenimiento del ritmo sinusal permiten optimizar el
llenado ventricular. El tratamiento con betabloqueantes es efectivo no sólo por estos mecanismos, sino
también por un efecto inhibitorio neurohormonal. La estimulación crónica por catecolaminas conlleva el
desarrollo de fibrosis intersticial y, por tanto, el uso de los betabloqueantes a largo plazo resulta en
aumento de la distensibilidad. Entonces el desarrollo de fibrilación auricular, especialmente si la respuesta
ventricular es rápida, puede resultar en edema e hipotensión, y en algunos casos requerir cardioversión
eléctrica urgente. Los betabloqueantes o calcioantagonistas pueden ser usados para prevenir la
taquicardia o disminuir la frecuencia cardíaca en pacientes con fallo diastólico. Se ha asociado el
candesartán a una disminución del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y de muertes
de causa cardíaca, sin disminución del riesgo de ictus, infarto de miocardio ni de revascularización
coronaria. Si la isquemia miocárdica contribuye al fallo diastólico las técnicas percutáneas y la cirugía de
revascularización estarían indicada
CASO 2 ANAMNESIS Mujer de 82 años de edad, sin alergias conocidas, y con antecedentes patológicos
de HTA diagnosticada 1 año antes a raíz de episodio de cefalea occipital continua de varios meses de
evolución. PA: 200/80 mm Hg, a pesar de lo cual no se le indicó tratamiento antihipertensivo.Ingresó a
través de urgencias por un episodio de disnea de reposo y ortopnea, de instauración súbita. Refería un
episodio sugestivo de disnea paroxística nocturna, que cedió espontáneamente y por el cual no consultó.
EXPLORACION FISICA Afectación del estado general, con disnea, taquipnea y ortopnea. Apirética. PA:
240/88 mm Hg. Auscultación respiratoria: abundantes estertores crepitantes en ambas bases, de
predominio derecho. Auscultación cardíaca: taquicardia (110 por minuto), rítmica. No soplos ni ruidos
sobreañadidos. Resto de exploración física por aparatos dentro de la normalidad.
Interprete en este ECG: el paciente tiene criterios de hipertensión arterial? Que evidencia tiene
para basar su respuesta?
UNIDAD 7 24
Rx de Tórax: Cardiomegalia: índice C/T: 0,67. Patrón algodonoso sugestivo de edema agudo de pulmón .
Ecocardiografía: Severa hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo, con fracción de eyección

conservada: 55%. Alteración de la función diastólica: E/A:
Análisis: Glucemia en ayunas: 8,1 mmol/l. Ligero incremento en la cifra de creatinemia: 120 micromol/l .
Proteinuria de 0,34 g/24h. Resto de análisis dentro de la normalidad, incluido el perfil lipídico.
Monitorización ambulatoria de la PA: Se realizó un MAPA, que mostro elevación de la tensión arterial
UNIDAD 7 25
sistolica, fundamentalmente por la mañana y sin descenso nocturno.
Fondo de ojo: presencia de cruces arteriovenosos y algunos exudados; no hemorragias, no edema de

papila.
1. Ante una elevación de PA sistólica medida con esfigmomanómetro de mercurio:
a) Se puede confirmar el diagnóstico de HTA con una sola medida. Se debe tratar
farmacologicamente ya desde el primer día, aunque no presente complicaciones ni factores de
riesgo vascular.
b) Hay que descartar una seudohipertensión por rigidez de la aretria braquial.
c) No existe la seudohipertensión.
2. La HTA sistólica:
a) Presenta un riesgo cardiovascular menor que el de la elevación de la PA diastólica.

b) Presenta un riesgo de mortalidad menor que la debida a la HTA diastólica.
c) No existe evidencia de que incremente el riesgo cardiovascular.
d) La prevalencia es mayor en ancianos que en jóvenes.
3. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca debida a HTA:
a) Precisa siempre digital.

b) Precisa siempre IECAs o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) aunque se
acompañe de hiperpotasemia o insuficiencia renal crónica avanzada.
c) Puede variar en función de si se trata de una disfunción sistólica o diastólica.
d) No precisa tratamiento.
4. El diagnóstico de la Insuficiencia cardiaca con disfunción diastólica:
a) Precisa una ecocardiografia

b) Se hace clínicamente
c) Se diagnostica por ECG
d) Se diagnostica mediante prueba de esfuerzo.
UNIDAD 7 26
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
a. Diferencias entre seudohipertensión e HTA sistólica aislada. Se ha de confirmar que se trata de una
auténtica elevación y no de un artefacto de la medida de la PA , al llevarla a cabo por el método
tradicional de la medida indirecta por método auscultatorio. En principio las recomendaciones para la
medida de la PA en el anciano son similares a las realizadas para el resto de la población. No obstante,
conviene recordar:El anciano presenta una mayor labilidad y variabilidad de la PA. La PA debe ser
medida en la primera visita en posición supina y en ortostatismo, a fin de descubrir aquellos pacientes que
pueden desarrollar hipotensión postural. Hasta un 18% de los sujetos ancianos presenta una reducción
>= de 20 mm Hg tras 1-3 minutos de permanecer en la posición ortostática.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de la seudohipertensión.Seudohipertensión en el anciano: Es un

fenómeno asociado a rigidez esclerótica de la arteria braquial que no puede ser ocluída mediante el
manguito del esfigmomanómetro.Se ha descrito que la PA determinada mediante método auscultatorio
con manguito, puede producir algunos errores de hasta 30 mm Hg.Los primeros casos de
seudohipertensión, debida a rigidez arterial, fueron descritos en 3 pacientes en los que se disponía de
registro intraarterial, como parte de la monitorización anestésica para cirugía general. Estos pacientes con
seudohipertensión tienen una medida elevada de la PA (artefacto) con un fondo de ojo normal, sin
hipertrofia ventricular izquierda ni alteración de la función renal. Esta discrepancia entre medida intrarterial
de la PA y la realizada mediante método auscultatorio con manguito, se produce especialmente en
sujetos mayores de 60 años. En un estudio llevado a cabo en 66 ancianos, voluntarios sanos , se observó
que las discrepancias entre PA intraarterial y la auscultatoria eran menores que las observadas en los
pacientes en los que se sospechaba dicha discrepancia.
Maniobra de Osler: Messerli et al describieron la maniobra de Osler, a fin de diferenciar la verdadera

hipertensión de la seudohipertensión. Esta maniobra fue desarrollada a partir de una observación de Sir
Williams Osler: si la arteria se siente más allá del punto de la compresión, su pared está esclerosada. Si la
arteria permanece palpable, aunque sin pulso, cuando la presión del manguito está por encima del nivel
de la sistólica, se dice maniobra de Osler (MO) + . Si la arteria se colapsa y no se palpa fácilmente, se
dice que la MO es -. Messerli et al observaron que en 13 sujetos MO+ en los que se compararon los
registros intraarteriales y los medidos por método auscultatorio había falsas elevaciones de la PA sistólica
que variaban entre 10 y 54 mm Hg.
La prevalencia de sujetos con MO+ en los 3387 hipertensos mayores de 60 años de edad incluidos en el
estudio SHEP fue del 7,2%, siendo significativamente más prevalente entre los varones y en los que
presentaban mayores niveles de PA.
b. Diagnóstico diferencial entre Edema agudo de pulmón por disminución de la contractibilidad (reducción
de la fracción de eyección) o por alteración de la función diastólica (diagnóstico diferencial por
ecocardiografía).
Por estudio EcoDoppler se pueden determinar los siguientes parámetros de función diastólica:
Proceso de relajación isovolumétrica(TRIV), Llenado ventricular rápido(onda E) , Período de distensión

que incluye el llenado lento y después el aumento del flujo por la contracción auricular(onda A).
En la HTA, las alteraciones de la función diastólica que se pueden encontrar son las siguientes:
alargamiento del TRIV, reducción de la velocidad protodiastólica, alargamiento del tiempo de
desaceleración (TDA), e incremento de la velocidad al final de la diástole, con un cociente E/A < 1. Estos
dos últimos parámetros, a su vez, dependen de la frecuencia cardíaca(FC). No existe, sin embargo
relación, entre la FC y el TRIV. Este diagnóstico diferencial tiene implicaciones clínicas y terapéuticas. En
caso de tratarse de una disfunción sistólica con reducción de la fracción de eyección, podría estar
indicada la digitalización , sobre todo si no responde a los diuréticos y vasodilatadores. Recientes estudios
han observado que el tratamiento con digoxina conlleva una mejoría de la sintomatología y una reducción
en el número de reingresos por insuficiencia cardíaca aunque no una disminución de la mortalidad . Por el
contrario dicho tratamiento con digital no está indicado en caso de tratarse de una insuficiencia cardíaca
por disfunción diastólica.
Diagnostico :_________________________________________________________________
Su prescripción:
UNIDAD 7 27
Si tuviéramos que adicionar en este paciente un digitalico :
Plantee el esquema de uso
Su prescripción:
Comentario al tratamiento: El tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

(IECAs) es efectivo en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Se ha observado que reducen la
mortalidad en pacientes sintomáticos con una fracción de eyección menor o igual al 35%(evidencia tipo
Ia). Antes de iniciar este tipo de tratamiento, se debe realizar una analítica que incluya creatinina e
ionograma séricos, y una medida de la PA. Los IECAs deben ser utilizados con precaución en personas
ancianas y en sujetos con enfermedad vascular periférica siempre que se sospeche la posibilidad de
estenosis de las arterias renales. En caso de iniciarse el tratamiento con estos fármacos debe
monitorizarse el tratamiento iniciándolo a dosis bajas, especialmente cuando existe hipovolemia o
tratamiento concomitante con diuréticos. Estas dosis pueden ser incrementadas posteriormente según
respuesta clínica y niveles de creatinina e iones séricos, en sucesivos controles.Probablemente con estas
precauciones los IECAs o lo antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) son fármacos
muy útiles en el manejo de la insuficiencia cardíaca asociada a hipertensión arterial. A pesar de ello
publicaciones recientes mencionan que continúan siendo un grupo terapéutico infrautilizado en el manejo
de la insuficiencia cardíaca.Por lo que respecta al caso presentado, se trata de una cardiopatía
hipertensiva con hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica. En esta situación se pueden
utilizar IECAs, pero una alternativa de menor riesgo, al tratarse de un enfermo vascular podrían ser los
calcioantagonistas sin efecto inotrópico negativo, como el amlodipino. Este fue el fármaco empleado
cuando se retiro el IECA por empeoramiento de la función renal.
CASO 3 :Usted está de guardia y se le presenta un paciente de 68 años con dolor en la nuca y TAS 179
mmHg TAD 109 mmHg
1.-Según su criterio es una EMERGENCIA o URGENCIA hipertensiva marque las diferencias entre
ambas. Repase las causas de ambas. Cuidado a continuación se establece el tratamiento de la
emergencia hipertensiva.
En que casos la utilizaría? (criterios de emergencia hipertensiva) – ver cualquier libro de Emergentologia o
bien Terapia Intensiva SATI edición IV pag 501
En el tratamiento de la emergencia hipertensión se utiliza NITROGLICERINA o NITROPRUSIATO ,

recuerde que cada ampolla tiene 50 mgr si la llevamos a 500 ml en sn fisiológica obtenemos una solución
de 100 mcg/ml y al poner un goteo la dosis será para nitroglicerina 100 mcg/min (6 microgotas por minuto)
y si es nitroprusiato se da una dosis media de 5-10 mcg/kg/min (2-4 microgotas por minuto en un paciente
de 70 kg) siempre monitoreando la TA
Se solicita que estudie los efectos adversos del NITROPRUSIATO
Mas flexible es el LABETALOL un betabloqueante y un alfabloqueante (7 a 1) Se utiliza por vía I.V. en

pacientes hospitalizados. La dosis debe ser ajustada en forma individual dependiendo de la severidad del
cuadro y de la respuesta de cada paciente a la terapia. La dosis I.V. efectiva oscila por lo general entre los
50 y 200 mg se aplican 5 a 10 mgr/5 a 15 minutos. Algunos pacientes pueden requerir dosis totales de
hasta 300 mg.
El más accesible en nuestro medio es el ENALAPRILATO (forma inyectable del enalapril) En la

hipertensión arterial: iniciar con 1.25 mg (½ frasco ampolla = 1ml) por vía I.V. lenta (no menos de 5
minutos). La respuesta clínica aparece a los 15 minutos, pero el efecto máximo se alcanza a las 4 horas.
UNIDAD 7 28
En caso de respuesta incompleta pueden incrementarse las dosis hasta 5 mg. La dosis de mantenimiento
habitual es de 1.25 mg (1ml) por vía I.V. cada 6 horas, llegando en caso necesario a administrarse hasta
5 mg cada 6 horas. Si bien se han utilizado hasta 80 mg por día, la experiencia en dosis superiores a 20
mg por día es insuficiente, por lo que debe considerarse como dosis diaria habitual de 5 a 20 mg. En la
insuficiencia cardíaca la dosis inicial es de 1.25 mg I.V. (1ml) y las subsiguientes de acuerdo a la
respuesta hemodinámica, cada 6 a 12 horas. En enfermos renales: la dosis de 1.25 mg (1ml), cada 6
horas se utiliza cuando el clearance de creatinina es de 30 ml/min (creatinina sérica aproximadamente de
3 mg/dl). Cuando el clearance de creatinina es menor de 30 ml/min (más de 3 mg/dl de creatinina) la
dosis inicial es de 0.625 mg (¼ de frasco-ampolla: 0.5 ml), ajustándose según la respuesta clinica (repetir
a la hora 0.625 mg si la respuesta es insuficiente y continuar con 1.25 mg cada 6 horas.) En pacientes
dializados 0.625 mg cada 6 horas. En enfermos bajo tratamiento diurético, la dosis inicial será de 0.625
mg repetido en caso de respuesta insuficiente a la droga. Puede ser administrado directamente sin diluir o
diluido en 50 ml de cualquiera de las siguientes soluciones: dextrosa al 5%, solución fisiológica, solución
fisiológica en dextrosa al 5% o solución de dextrosa al 5% en Ringer lactato. Para el pasaje del
tratamiento por vía I.V. o vía oral la dosis inicial recomendada es: paciente sin insuficiencia renal y
pacientes con insuficiencia renal y clearance de creatinina menor de 30 ml/min o pacientes bajo
tratamiento con diuréticos, que han respondido a las dosis de 0.625 mg cada 6 horas; 2.5 mg/día. Estas
dosis deberán ajustarse posteriormente de acuerdo con la respuesta terapéutica.
CASO 4 : (el presente problema requiere que haya visto los temas de IAM y cardiopatía isquémica) Usted
recibe un paciente en su guardia traido desde una localidad del interior presenta un dolor precordial típico
iniciado hace 14 hs, se utilizo mononitrato de isosorbide pero sin resultado durante el traslado. Paciente
fumador de 15 cigarrillos diarios. Usted solicita un ecg que revela
Las pruebas enzimológicas determinan Creatincinasa 260 mU/mL (normal 32-162) Láctico-
deshidrogenasa 295 mU/mL (normal 130-500) Transaminasas (ASAT) (GOT) 98 mU/mL (normal< 40)
A la auscultación el paciente presenta disminución de los ruidos R, con leve desdoblamiento de los
mismos, no parece haber 3 R
Su diagnostico es:
Diagnostico :_________________________________________________________________
Su prescripción:
UNIDAD 7 29
Es aplicable también la prevención de las arritmias ventriculares que generan un pronostico menos
favorable:
Para ello se plantea un goteo con lidocaína
LIDOCAINA: dosis inicial 1 - 1.5 mg./kg. en bolo hasta 100 mg. dosis total, seguido de una infusión de 1 a
2 mgr./minuto, administrando una dosis suplementaria de 0.5 mg./kg. a los 10 minutos de iniciado el
tratamiento
CASO 5: Paciente varón, de 58 años de edad, diabético tipo 2, medicado con glibenclamida 5 mg dos
veces/ día, desde hace 14 años, hipertenso, dislipidémico, medicado con enalapril 20 mg diarios, desde
hace 10 años y atorvastatina 20 mg diarios. Cumple irregularmente las indicaciones.
Presenta cuando de dolor precordial opresivo de más de tres horas de duración, de intensidad progresiva,
que irradia miembro superior izquierdo, y que aparece en reposo. Es atendido por Emergencias, donde
se le realiza un ECG y se le extrae sangre, decidiéndose su hospitalización.
Examen Físico Orientado en tiempo y espacio. TA: 135/ 70 mmHg, Frec. Card.: 90 latidos/ minuto.
Frecuencia respiratoria: 18 ciclos/ minuto. Fascies doliente. Sobrepeso.Ruidos cardíacos hipofonéticos.
No hay signos de fallo ventricular.
ECG:
Análisis de Laboratorio: Glucemia: 210 mg/dl, Uremia: 38 mg/dl, Creatinina: 1, 4 mg / dl, Hemoglobina: 14
gr/dl, Leucocitos: 14,000 por mm3, Velocidad de sedimentación globular: 35 mm/hora, CPK MB: 850 U/ L,
Troponina T: 7, 8 ng/dl
Su prescripción:
UNIDAD 7 30
CUESTIONARIO
1. Explique la bioquímica del dolor de pecho.
2. ¿Existen factores de riesgo para que ocurra un infarto agudo de miocardio?
3. ¿Cuáles son las enzimas que se elevan en el transcurso de un infarto agudo de miocardio y su
secuencia de elevación en sangre y posterior descenso? ¿Por qué se elevan?
Bibliografía
 Goodman y Gilman.Las bases Farmacológicas de laTerapéutica Laurence L.

Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker Edicion: 11ª – 2006 (o cualquier versión o
edición de 1995 en adelante)
 Terapeutica Clínica .Battagliotti C, Greca A. Edit Corpus 2005 (especialmente para
prácticos y AAP))
 Lee W; Hsu S.; Stasior D. Medicina Basada en la Evidencia Massachusetts General
Hospital . Ed Marban 2000 ISBN 84-7101-273-1
 Farmacología Humana. Florez J., Armijo J.A., Mediavilla A. (dirs.), 3° ed., Masson
S.A., Barcelona, 1999.
 Netter Farmacologia Ilustrada Raffa Raws Edic Elseiver Masson 2005
(especialmente para prácticos)
 Color Atlas of Pharmacology Lüllmann 3rd edition, Thieme Stuttgart • New York
2005(especialmente para pràcticos)
UNIDAD 7 31

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Dr Juan Carlos Falkowski –Dra Silvia Reina Guia de estudio y ejercitación Elementos terapéuticos

aplicado a Farmacología (pregrado)

SEMINARIO TEORICO PRACTICO

UNIDAD Nº 7: Fármacos del Sistema Cardiovascular I

Antihipertensivos. Eje Renina Angiotensina Aldosterona: inhibidores de la enzima

ACTIVIDAD 1 LEA EL MATERIAL SUMINISTRADO POR EL DOCENTE EN LA CARPETA DE

ACTIVIDAD 2 RECUERDE EL LINK WWW.ALFABETA.NET DONDE SE ENCUENTRA LA

ACTIVIDAD 3 UTILIZANDO LA HERRAMIENTA ON LINE Y A LOS EFECTOS DE QUE LA ENSAYE;

DROGA NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIONES

ACTIVIDAD 4 UTILIZANDO LA HERRAMIENTA ON LINE Y A LOS EFECTOS DE QUE LA ENSAYE;

ACTIVIDAD 5 COMPLETE EL SIGUIENTE CUADRO YA SEA CON TEXTOS DE ESTUDIOS

ACTIVIDAD 6 COMPLETE LOS CONCEPTOS DE LOS SIGUIENTES EFECTOS ASOCIADOS O

DROGA FENOMENO FARMACOLOGICO DEFINICION

PRAZOSIN EFECTO DE PRIMER DOSIS

BETABLOQUEANTES BRADICARDIA BLOQUEOS AV

DIGOXINA CUBETA DIGITALICA

HIDROCLOROTIAZIDA HIPOPOTASEMIA HIPERURICEMIA

ACTIVIDAD 7 EN EL SIGUIENTE CUADRO COMPLETE LOS SIGUIENTES EFECTOS ADVERSOS –

DROGA EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES INDICACIONES

ACTIVIDAD 8 DIURETICOS:COMPLETE EL CUADRO SIGUIENTE Y LOS LUGARES DE ACCION DE

Trastornos edematosos en adultos

3 antagonistas RENINA 3 drogas inh

Droga Dosis y Posología Reacciones adversas

Hipertensión: La dosis inicial

Actividades de Betabloqueantes complete el siguiente cuadro:

Droga Dosis y Posología Reacciones adversas

Shock cardiogénico, bradicardia sinusal y

Los comprimidos se ingieren con una cantidad

Bloqueantes de canales de calcio

Droga Dosis y Posología Reacciones adversas

La dosis usual inicial de Amlodipina es de 5 mg, 1

Diltiazem Son muy poco frecuentes: bradicardias sinusales,

ACTIVIDAD 9: Que estudios complementarios realizaría a un paciente que inicia tratamiento

Estudio y exámenes Interés por el cual solicita el

Permite comprobar mecanismos de Escriba los valores normales:

Interconsulta a oculista para

CLASIFICACION TAS TAD

 Suspensión del hábito de fumar

LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO PARA INICIO DE TRATAMIENTO:

LA NECESIDAD DE COBERTURA ANTIHIPERTENSIVA DE 24 HORAS. Cualquiera sea el agente

paciente menor de 50 años

BLOQ DE BLOQ DE BLOQ DE

LOS FUNDAMENTOS PARA LA TERAPIA COMBINADA EN BAJAS DOSIS:

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES PARA ELECCIONES INDIVIDUALIZADAS DE TERAPIA

Edad Mayor ++ +/- + + + +

con tendencia a la edematización-recuerde la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca congestiva) estos

Que antihipertensivos pueden ser combinados y cuales no?

Algunos comentarios para recordar:

Pacientes diabéticos tratados con betabloqueantes: Pacientes con diabetes propensos a la

ANTIHIPERTENSIVOS ADRENOLITICOS (poco utilizados hoy en dia –pero validos en casos de

VARIACIONES GENERALES DROGAS ASOCIADAS A TRATAMIENTOS CARDIOVASCULARES EN

DROGAS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

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Actividad: complete la indicación de los siguientes productos comerciales:

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