PSICOFARMACOLOGIA

GERONTOPSIQUIATRIA

PRESENTADO POR: DRA. KARLA PATRICIA SERRANO (MEDICO

RESIDENTE DE TERCER AÑO)
INTRODUCCION

 Los ancianos son mas susceptibles a efectos periféricos y

centrales entre ellos anti histaminérgicos como la sedación; anti
adrenérgicos como la hipotensión postural. Tanto la sedación
como hipotensión postural no solo interfieren en actividades
elementales, sino que pueden llevar a caídas.
INTRODUCCION

 Las enfermedades que afectan a muchos ancianos limitan aún más

la metabolización y la eliminación de los medicamentos del
organismo. Además, la polifarmacia y los riesgos asociados de las
interacciones farmacológicas complican aún más el tratamiento
farmacológico
INTRODUCCION

 El incumplimiento de los protocolos de tratamiento supone un

obstáculo importante para un tratamiento farmacológico eficaz y
seguro.
 En un estudio publicado por Laroche et al. en 2007, el 66% de los
ingresos en un servicio de medicina geriátrica aguda se debieron a
la prescripción incorrecta de al menos un fármaco; entre los
pacientes que tomaron los fármacos correctos, la prevalencia de
reacciones farmacológicas adversas fue del 16%.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LAS PERSONAS DE EDAD
AVANZADA COMO CONSECUENCIA DE LAS
ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS
ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
 Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
siguen siendo un grupo de fármacos de primera línea para el
tratamiento de la depresión senil incluyendo aquellos con
problemas cognitivos y con demencia, trastornos
cardiovasculares, y trastornos cerebrovasculares, esquizofrenia.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
 Los expertos recomiendan usar citalopram, escitalopram o
sertralina mejor que fluvoxamina, fluoxetina o paroxetina. Esta
preferencia se debe en parte a sus perfiles farmacocinéticos más
favorables, su menor riesgo de interacciones farmacológicas
clínicamente importantes y a los datos que parecen confirmar sus
efectos superiores sobre las funciones cognitivas
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
 En pacientes de edad avanzada, las dosis iniciales de ISRS suelen
corresponder a la mitad de la dosis mínima eficaz, y normalmente
se duplica al cabo de 1 semana.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
EFECTOS ADVERSOS A TENER EN CUENTA

Riesgo de
Riesgo de
Hiponatremia hemorragia
Bradicardia
digestiva

Síntomas
Extrapiramidales
(enf de Parkinson
 RESUMEN DE LOS ESTUDIOS
ALEATORIZADOS CONTROLADOS
PUBLICADOS SOBRE EL USO DE
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
PARA EL TRATAMIENTO AGUDO
DE LA DEPRESIÓN GERIÁTRICA
OTROS ANTIDEPRESIVOS MÁS
RECIENTES
Los datos controlados que respaldan la eficacia y la seguridad del
bupropión, la duloxetina, la mirtazapina, la nefazodona y la
venlafaxina en los pacientes de edad avanzada son muy limitados.
En cuanto al Bupropion tres estudios geriátricos limitados que
confirman su seguridad, los datos controlados disponibles sobre el
uso de bupropión en pacientes con cardiopatías. El bupropión está
contraindicado en los pacientes que sufren o pueden sufrir
trastornos convulsivos y psicosis.
OTROS ANTIDEPRESIVOS MÁS
RECIENTES
En estudios controlados de duloxetina frente a un placebo en
personas de edad avanzada se ha comprobado igualmente su
eficacia en el tratamiento de la depresión y como alivio para los
síntomas dolorosos asociados.
Los efectos de la duloxetina sobre la recaptación de noradrenalina
plantean algunas dudas acerca de su uso en pacientes de edad
avanzada con cardiopatías.
OTROS ANTIDEPRESIVOS MÁS
RECIENTES
Sólo se han llevado a cabo dos estudios comparativos
controlados de mirtazapina en la depresión geriátrica. recomiendan
usar mirtazapina como fármaco de tercera línea en ancianos
deprimidos que no toleran los ISRS o la venlafaxina, o cuyos
síntomas no responden a estos
OTROS ANTIDEPRESIVOS MÁS
RECIENTES
La venlafaxina es la que consta con mas respaldo científico para su
uso Los datos geriátricos publicados comprenden siete estudios
aleatorizados controlados.
La venlafaxina no inhibe ninguna de las principalesisoenzimas del
citocromo P450 y, por consiguiente, es poco probable que
provoque interacciones farmacológicas de importancia clínica.
Incluso en dosis reducidas, la venlafaxina inhibe la recaptación de
serotonina. Debido a ello, tiene los mismos efectos secundarios
que los ISRS.
 OTROS ANTIDEPRESIVOS MÁS
RECIENTES
La venlafaxina produce, además, efectos adversos que pueden guardar relación
con su acción sobre el sistema adrenérgico:

sequedad de boca Estreñimiento Retención Urinaria

Alteraciones
Cardiovasculares:
Aumento de la presión cambios
ocular Agitación electrocardiográficos,
arritmias, isquemia.
Hipertensión Arterial
RESUMEN DE LOS ESTUDIOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS
PUBLICADOS SOBRE EL USO DE BUPROPIÓN, DULOXETINA,
MIRTAZAPINA, NEFAZODONA Y VENLAFAXINA PARA EL
TRATAMIENTO AGUDO DE LA DEPRESIÓN GERIÁTRICA
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS E
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

 Los ATC de amina terciaria (amitriptilina, clomipramina,

doxepina e imipramina) pueden causar hipotensión ortostática
marcada y efectos anticolinérgicos, incluyendo problemas
cognitivos, por lo que deben evitarse en los ancianos.
 Cuando se utiliza un ATC en un paciente mayor, es preferible
recurrir a las aminas secundarias disipramina y nortriptilina,
debido a su menor propensión a causar ortostatismo y caídas, a su
farmacocinética lineal ya sus efectos anticolinérgicos más
moderados
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS E
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

 Generalmente, se puede administrar la dosis completa de

disipramina o nortriptilina al acostarse. A causa del índice
terapéutico relativamente estrecho de las aminas secundarias, es
necesario monitorizar las concentraciones plasmáticas y el
electrocardiograma en los pacientes de edad avanzada.
 La mayoría de los efectos secundarios anticolinérgicos de la
disipramina o la nortriptilina (como la sequedad de boca y el
estreñimiento) desaparecen al cabo de un tiempo.
PSICOESTIMULANTE

Algunos estudios de doble ciego de escasa magnitud parecen

indicar que el metilfenidato es generalmente bien tolerado y
modestamente eficaz en los ancianos con problemas depresivos.
El metilfenidato resulta también muy útil en el tratamiento de la
apatía y la anergia que acompañan la depresión o la demencia
geriátricas.
PSICOESTIMULANTE

 No obstante, conviene extremar las precauciones en relación con

la posible exacerbación de la ansiedad, la psicosis, la anorexia y
la hipertensión arterial por metilfenidato y otros
psicoestimulantes, y con las posibles interacciones con warfarina.
ANTIPSICÓTICOS:COMPARACIÓN DE LOS
ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES
Y ATÍPICOS
Como en otros grupos de edades, los antipsicóticos atípico se han
convertido en fármacos de primera línea para el tratamiento de los
síntomas psicóticos de cualquier etiología en los pacientes geriátricos.
Un informe con gran difusión y una advertencia de la FDA señalan
que el índice de mortalidad en ancianos con síntomas conductuales y
psicológicos de demencia tratados con atípicos es casi dos veces
mayor que el de pacientes tratados aleatoriamente con placebo. Otros
informes han cuestionado la idea de que los antipsicóticos atípicos
provocan menos caídas o menos síntomas extrapiramidales.
RISPERIDONA

 Se han investigado la eficacia y la seguridad de la risperidona en

el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia en varios estudios aleatorizados y controlados.
 La eficacia y tolerancia de la risperidona en el tratamiento de la
esquizofrenia geriátrica han quedado confirmadas en una
comparación aleatorizada con olanzapina y en un estudio abierto
aleatorizado de transición de antipsicóticos convencionales a
risperidona u olanzapina.
RISPERIDONA

 Entre los efectos secundarios más frecuentes de risperidona cabe

destacar la hipotensión ortostática (al comenzar el tratamiento) y
algunos síntomas extrapiramidales dependientes de la dosis.
 La posología indicada debería oscilar entre 0,5-2 mg/día para los
pacientes de edad avanzada con demencia y menos de 4 mg/día
para los pacientes de edad avanzada sin demencia.
OLANZAPINA

 Después de la risperidona, la olanzapina es el antipsicótico del

que más datos geriátricos se han publicado. Se han podido
confirmar su eficacia y tolerancia en el tratamiento de los
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia en varios
estudios aleatorizados controlados con placebo
OLANZAPINA

 En uno de los tres únicos estudios controlados aleatorizados que

se han publicado sobre la farmacoterapia para el delirio (y el más
extenso hasta la fecha), se comprobó que la olanzapina y el
haloperidol demuestran una eficacia comparable. No obstante
conviene extremar las precauciones al utilizar olanzapina en
pacientes con delirio, debido a que en algunos estudios
controlados se ha observado un empeoramiento cognitivo en
pacientes con demencia tratados con este fármaco
OLANZAPINA

 La clozapina y la olanzapina conllevaban el mayor riesgo de

diabetes y causaban la mayor ganancia de peso y dislipidemia.
 Debido a su perfil de efectos adversos, los expertos no
recomiendan usar olanzapina como antipsicótico de primera línea
en pacientes de edad avanzada con problemas cognitivos,
estreñimiento, diabetes, neuropatía diabética, dislipidemia,
obesidad, xeroftalmía o xerostomía.
 Posologia: 5-10mg/dia
QUETIAPINA

Los resultados obtenidos en estudios aleatorizados controlados con

placebo en pacientes de edad avanzada con síntomas conductuales
y psicológicos de no son concluyentes.
La buena tolerancia clínica de quetiapina observada en pacientes
con riesgo elevado de síntomas extrapiramidales parece indicar que
este fármaco debería ser el antipsicótico de primera línea para los
pacientes de edad avanzada con enfermedad de Parkinson,
demencia con cuerpos de Lewy o discinesia tardía.
 BLOQUEO DE
RECEPTORES
POR LOS
ANTIPSICÓTICOS
ATÍPICOS
ESTABILIZADORES DEL ESTADO DEL
ANIMO: LITIO
 Estudios abiertos y naturalistas parecen indicar que el litio resulta
eficaz en el tratamiento agudo y la profilaxis de la manía en
pacientes de edad avanzada.
 No obstante, la disminución de la depuración renal y el agua
corporal total alteran considerablemente la farmacocinética del
litio en los pacientes de edad avanzada, incrementando el riesgo
de toxicidad. Por otra parte, determinadas comorbilidades
psiquiátricas y médicas frecuentes en los ancianos exacerban
igualmente el riesgo de toxicidad.
ESTABILIZADORES DEL ESTADO DEL
ANIMO: LITIO
 Las personas de edad avanzada son más sensibles a los efectos
secundarios neurológicos del litio en concentraciones reducidas.
Esta sensibilidad podría deberse a una mayor permeabilidad de la
barrera hematoencefálica y a cambios sutiles en el
contratransporte de sodio-litio.
 Se observan con concentraciones muy por debajo de 1 mEq/l,
habiéndose observado casos de delirio manifiesto con
concentraciones séricas de apenas 1,5 mEq/l
ESTABILIZADORES DEL ESTADO DEL
ANIMO: LITIO
 Mantener unas concentraciones de litio de apenas 0,4-0,8 mEq/l
en personas de edad avanzada.
ANTICONVULSIVOS
VALPROATO

 Algunas series reducidas de casos parecen indicar que el ácido

valproico es relativamente bien tolerado por los pacientes de edad
avanzada con trastorno bipolar y por aquellos con agitación
asociada a demencia.
 La sedación, las náuseas, el aumento de peso y los temblores de
manos son algunos de sus efectos secundarios habituales
relacionados con la dosis. Para mitigar las molestias gástricas
leves, puede administrarse sal de divalproex con cubierta entérica.
VALPROATO

 Otros efectos adversos relacionados con la dosis son el aumento

irreversible de las enzimas hepáticas el aumento pasajero de las
concentraciones de amoníaco en sangre. El valproato tiene otros
efectos metabólicos que pueden resultar problemáticos en los
pacientes de edad avanzada, como la aceleración del recambio
óseo y la reducción del folato sérico.
VALPROATO

 La administración concomitante de valproato incrementa las

concentraciones de fenobarbital, primidona, carbamacepina,
diacepam y lamotrigina. Por el contrario, la administración
concomitante de carbamacepina, lamotrigina, topiramato y
difenilhidantoína puede hacer descender las concentraciones de
valproato. La fluoxetina y la eritromicina pueden potenciar los
efectos del valproato.
 CARBAMACEPINA Y OXCARBACEPINA

 En un estudio controlado con placebo de 51 pacientes internados en

hogares para ancianos se ha comprobado igualmente la eficacia de la
carbamacepina en el tratamiento de la agitación y la agresión asociadas a la
demencia.
 Entre los efectos secundarios de la carbamacepina cabe destacar las
náuseas, los mareos, la ataxia y la neutropenia. Los pacientes de edad
avanzada son más propensos a la leucopenia y la agranulocitosis
farmacológicas, la ataxia y, por supuesto, las interacciones farmacológicas
por ser inductor del CYP3A4
ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS:
BENZODIACEPINAS E HIPNÓTICOS NO
BENZODIAZEPÍNICOS
 El uso continuado de benzodiacepinas incrementa el riesgo de
caídas, fracturas de cadera y problemas cognitivos en las personas
de edad avanzada.
 Se ha comprobado que incluso en dosis únicas y pequeñas, el
diacepam, el nitracepam y el temacepam pueden alterar
considerablemente la memoria y la funciones psicomotrices de las
personas de edad avanzada
ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS:
BENZODIACEPINAS E HIPNÓTICOS NO
BENZODIAZEPÍNICOS
 No obstante, puede estar indicada su administración durante
algunas semanas como tratamiento agudo para los trastornos del
sueño causados por la depresión. Entre las contraindicaciones
relativas, cabe citar los ronquidos excesivos, la demencia y el
consumo de otros fármacos sedantes o alcohol.
 ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS:
BENZODIACEPINAS E HIPNÓTICOS NO
BENZODIAZEPÍNICOS
 En las personas de edad avanzada deben evitarse los compuestos de vida
media prolongada (Además, varios fármacos con una vida y los de vida media
corta, muchos experimentan una primera fase de metabolización hepática por
CYP3A4 que está sujeta a interacciones específicas y a un declive con la edad.
.
 ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS:
BENZODIACEPINAS E HIPNÓTICOS NO
BENZODIAZEPÍNICOS
 El oxacepam y el loracepam no experimentan la primera fase de metabolismo
hepático, no poseen metabolitos activos, tienen una vida media aceptable que
no aumenta con la edad y no están sujetos a interacciones farmacológicas.
 El loracepam se comercializa en dosis pequeñas muy adecuadas (píldoras de
0,5 mg) y se absorbe bien por vía intramuscular.