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Semiología Pediátrica

Historia clínica pediátrica

Walter Pérez, Alicia García , Rosario Satriano,

Mónica Pujadas, Alvaro Paroli

Definición y características
La historia clínica (HC) es un documento médico-legal que recoge la
relación del contacto entre el equipo de salud y el paciente. En ella que­
dan registrados todos los actos médicos realizados con el paciente que
se elaboran con la finalidad de facilitar y mejorar la asistencia del mismo.
Se origina con el primer episodio de enfermedad o con el primer con­
trol de salud del niño. Lo ideal es que abarque toda la vida del paciente a
través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud.
La HC debe ser completa, es decir, debe reunir todos los datos obte­
nidos de la anamnesis, del examen físico, de los exámenes paraclínicos,
así como el diagnóstico presuntivo y el tratamiento indicado. Debe re­
unir también los detalles de la evolución clínica del paciente, del pro­
nóstico, de la participación de especialistas así como los documentos de
consentimiento informado. La HC debe ser ordenada, todas las anota­
ciones debe� aparecer en orden sucesivo y con fechas debidamente re­
gistradas. Debe ser además legible y comprensible así como veraz. Debe
. aparecer firma y contrafirma del médico actuante en todos los casos.

Generalidades
La historia clínica pediátrica tiene características especiales por la pre­
sencia de un interlocutor que acompaña al niño.
La realización de una correcta historia clínica permite la promoción
del vínculo del pediatra con el niño, alentando la participación de los
padres o adultos responsables de su cuidado. El pediatra es un educador
que debe estimular la participación activa de los padres proporcionán­
doles herramieiii:as básicas para que puedan supervisar el crecimiento y
el desarrollo de sus hijos.

A través de ella se puede conocer:
1 la enfermedad del paciente
1 sus antecedentes
1 aspectos socio-económico y culturales
1 diagnóstico
1 pronóstico
1 tratamiento
1 evolución.
A su vez través de la información recogida en la historia clínica se
puede:
1 evidenciar la actuación médica
1 controlar la gestión de los servicios médicos de la institu-
ciones sanitarias
1 evaluar la calidad asistencial (auditoría),
1 utilizar para la mejora continua de calidad
1 desarrollar investigación y docencia.
La historia clínica incluye documentos de diferentes soportes como:
papel escrito, soporte informático, videos, fotografi:as etc., que variarán
según en qué lugar se está realizando el acto médico.
Historia clínica de policlínica o atención primaria. Está
centrada en el control periódico del crecimiento y desarrollo del niño
sano, en la promoción de hábitos alimentarios y de vida saludables,
identificación de factores de riesgo de enfermedades y prevención de
accidentes. Además se prestará especial atención a la detección precoz
de las desviaciones de la normalidad y a la intervención y tratamiento
adecuado de las mismas. El pediatra de atención primaria está en las
mejores condiciones para participar en la educación a los adultos que
) cuidan al niño (guías anticipatorias del crecimiento y desarrollo, guías
del buen trato).
Historia clínica de emergencia. Debe ser breve, concisa y con
especial hincapié en el motivo de consulta para identificar el problema
de salud y su gravedad y decidir la conducta sin dilaciones. Es similar en
la emergencia fija y móvil (ver figura 1).
Historia clínica en el domicilio. Hay dos tipos de historias clí­
nicas para el domicilio: la de emergencia y la visita coordinada cuando
el paciente no reviste gravedad y da la oportunidad de conocer mejor su
entorno socio-cultural y económico.
Historia clínica pediátrica
Historia clínica de internación hospitalaria. Es más detalla­
da, destacando tanto los motivos que determinaron la admisión hospi­
talaria, los antecedentes del paciente y su entorno familiar y ambiental.
En este modelo se presta especial atención a la evolución de la enferme­
dad fuera del hospital y la respuesta al tratamiento instituido.
Todo acto médico conlleva en forma tácita un acto médico legal que
debe ser registrado adecuadamente, independientemente de la circuns­
tancia en que se realizó. La historia puede ser abierta o cerrada. En la
abierta no se sigue un orden preestablecido y el profesional puede regis­
trar datos más cómodamente. La historia cerrada es un formulario con
un orden preestablecido.
Estructura de la historia clínica
La historia clínica es el instrumento utilizado para desarrollar el método
cínico. Se realiza con el registro de la información obtenida del paciente
a través de:
1 la anamnesis(del griego: recuerdo, reminiscencia: repre­
sentación o traída a la memoria de algo pasado); según la
definición del diccionario de la Real Academia Española
la anamnesis es el conjunto de datos clínicos relevantes y
otros del historial de un paciente que surgen del interro-
gatorio;
. .
1 el examen físico: e l mismo se debe realizar en forma siste-
matizada como se describirá más adelante;
1 estudios complementarios de laboratorio o exámenes pa­
raclínicos, radiología y técnicas especiales efectuadas;
aplicación del métodos cínicos que permite construir el
razonamiento orientado a resolver los problemas de salud
que aquejan al que consulta.
. . ,
El Dr. Lawrence Weed introdujo en 1969 la histona ch­
nica orientada por problemas. Weed consideró que un
problemas de salud es todo aquello que demanda una
respuesta asistencial. Si bien este concepto innovador fue
originalmente utilizado para las historias clí1:1icas hos�ita­
larias, sus principios han servido para histonas de pacien­
tes ambulatorios.
 Semiología Pediátrica Historia clínica pediátrica
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M
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N"Bot.Centrel 1

FICHA PATRONIMtCA I

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1 EQUIPO l 1 "'""' 1 1 1 1
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HISTORIAN"
Pediasis

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C.1/C.Aslst. Edad --- La computarización de los registros médicos constituye actualmente
-□
-
Oitección• ------·-----
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Esquina 1: ......- ·--- .....,.,, una herramienta fundamental en la gestión e investigación en salud.
Urgencia
o F<adk> o Traolado o Existen multiplicidad de opciones que se ofrecen como programas con

r �-- ��r-�-�-
Médico ChOfer
□ funcionalidades predeterminadas con diferente aceptación y utilidad

-
ti. RECIBIDO H.SAllOA D D H.FlND D D por parte del equipo asistencial. La mayoría constituyen programas rígi­
H. LL DOMICILIO ClAVESAL. ClAVERET.
ANTECEDENTES PERSONALESf
HTA ros dos con poca o ninguna adaptabilidad. Se acepta actualmente que estos
Card1opalia AVE lf'lsf Renal Alergias Encefalopatia
1AM TE.P E- Sepsis Alool,c; --... programas deben diseñarse sobre las necesidades de los usuarios y las
ICC Asma Pat. Psiquial H IV Tabaco OBP
e, Caro EPOC Polttraumatizado CóUco H9p OesnutriciOn MEAS características de cada institución.
MEDICACIOH ACTIJAl.l
El programa "Pediasis" es un sistema de registros para gestión mé­
MOTIVO DE CONSULTA1 dica de pacientes pediátricos hospitalizados. En su primera versión que
ENF. ACTUAL ! data del año 1996, permitía implementar y almacenar resúmenes de alta
en forma sencilla. Actualmente apunta a, facilitar la tarea médica institu­
cional en forma global. Este software permite realizar informes de ingre­
so y egreso sanatorial con datos codificados de diagnósticos, tratamien­
tos, procedimientos y paraclínica permitiendo su análisis estadístico.
EXAMEN FISICOI IT" T TPA 1 IFC 1 IFR 1 ISa102 1 Como se aprecia en la (ver figura 2), al entrar al programa "Pedia­
sis" se despliega un pantalla con diferentes iconos: fichas, otros archivos,
estadísticas, respaldos y transferencias, reparar y limpiar, ingresar fichas
desde DKT, informar por mail a procedencias, pases de guardia, ver
programas en red, salir.
Dl4GNOSTICO PRIMARIO I
La ficha (ver figura 3), presenta una matriz común pero existen
TRATAMiENTO i
pantallas específicas para cuidados intensivos, sal¡i general y alojamiento
conjunto madre-hijo. En la ficha se incluyen datos patronímicos e infor­
mación médica: diagnósticos (CIE-1 O), tratamientos, procedimientos
Traslado NO □ o SI 0,- Hada ---- ..
y paraclínica.
--1
Coo!lanáade
así&lencia -□ --□ En ella se permite también el ingreso de información adjunta como
C.I. ''""" � imágenes digitalizadas, datos neonatales, oncológicos y evolución diaria
Finna Medico del paciente. Permite la redacción de resúmenes de ingresos y egresos,
lo que permite generar informes impresos.
Figura 1. Historia clínica de emergencia.
En la sección "pase de guardia e indicaciones", se selecciona los pa­
cientes que están en el día de la fecha hospitalizados y se escribe un re­
sumen de cada caso clínico e indicaciones médicas. Luego se emite el
informe impreso del pase.
r
48 Semiología Pediátrica i
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Para facilitar el envío de resúmenes de alta a las diferentes proceden­

cias, "Pediasis" tiene un sistema de envío por correo electrónico a la ca­
silla que considere pertinente incluyendo médicos actuantes.
En la sección "estadística'; "Pediasis" dispone de un sistema con dife­
rentes filtros definiendo muestras de acuerdo a la necesidad del usuario,
que permite procesar, registrar, calcular y graficar en diferentes períodos,
diferentes variables.
Los sistemas electrónicos deben tener interfases amigables y desa­
rrollarse sobre la base de requerimientos del usuario médico y de enfer­
mería, y en base a la secuencia natural del proceso asistencial.

Figura 3. Ficha del programa Pediasis. Ingreso de datos.

Etapas de la historia clínica

La historia clínica clásica consta de tres etapas: apertura, cuerpo y
cierre.
En la apertura se establece el primer contacto con el niño y sus fa­
miliares. Comienza con el saludo y la presentación del profesional en­
cargado de la realización de la misma. Es imprescindible que exista un
ambiente agradable y tranquilo. La entrevista debe ser efectuada en len­
Figura 2. Iconos del programa Pediasis. guaje claro y sencillo. El tono de voz, la forma de hablar y la gestualidad
del interlocutor son muy importantes. Se recomienda al lector remitirse
además al capítulo de "Relación del pediatra con el niño y su familia".
El cuerpo de la historia pediátrica consta de la anamnesis y examen
físico acorde a la edad del paciente, circunstancia en que se hace y tipo
de historia considerada: emergencia, consulta, control niño sano.
El cierre de la entrevista pediátrica consta del resumen, hipótesis
diagnóstica y tratamiento instituido inicialmente. Diariamente se com­
pleta con los datos evolutivos y las indicaciones.
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Nos referimos con más detalle al cuerpo de la historia.
l. Datos patronímicos: nombre y apellidos del niño, edad, sexo,
fecha de nacimiento, dirección, barrio, teléfono, nombre del
adulto responsable.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual:
1 inicio de la afección, duración de la misma, síntomas
derivados, síntomas asociados, repercusión, estado ge­
nerat
síntomas evolutivos: aparición de nuevos signos o sín­
tomas y consultas efectuadas¡
1 tratamiento instituido: dosis, duración, vías de admi­
nistración;
1 evolución de la patología: mejoría, peoría.
4. Antecedentes personales: de acuerdo a la edad del paciente los
mismos se preguntarán con más o menos detalle.
S. Examen físico.
Antecedentes perinatales
Embara-z;o. La salud materna es fundamental para mantener un niño
sano. Se debe interrogar: la cantidad y calidad de los controles obstétri­
cos. Esto incluye saber el número de gestación, el período intergenésico,
cómo fue el control del embarazo (se considera adecuado como míni­
mo seis controles) y el antecedente de gemelaridad. Existen tamizajes
prenatales imprescindibles: el grupo sanguíneo, el screening para HIV­
SIDA, la sífilis.(VDRL), hepatitis B (HBsAg), toxoplasmosis, citome­
galovirus, rubéola y serología para Chagas. Se sugiere solicitar el carné
de control del embarazo. Interrogar también la presencia de enfermeda­
des como infección urinaria, hipertensión arterial, diabetes gestacional,
equivalentes eclámpticos, investigación de infección por estreptococo,
alteraciones de la coagulación, contacto con tóxicos o rayos X. Pesqui­
sar la presencia de anemia y sensibilización, grupo sanguíneo y RH.
Debemos conocer además la presencia de drogadicción: tabaquismo,
alcoholismo u otras drogas. La duración del embarazo es de primordial
importancia ya que la prematurez determina la presencia de complica­
ciones inmediatas y mediatas que repercutirán en el estado de salud del
ifIf1111fOffiOIrnennnzrnr,rr•rzr:rrrn::nn
niño. Embarazo de término es el que dura entre 37 a 41 semanas, emba­
razo de pre-término es el que dura menos de 37 semanas y post-término
41 semanas o más.
Parto. Registrar el lugar: institucional o domiciliario (también lla­
mado en ciudad). Conocer características del parto: espontáneo o in­
ducido, vaginal o cesárea; aplicación de fórceps, presentación del re�ién
nacido (cefálica o podálica), rotura de membranas (tiempo, espontanea
o artificial, características del líquido amniótico).
Recién nacido. Debemos saber el peso del nacimiento, talla, pe­
rímetro craneano, test de Apgar y edad gestacional clínica. Estos datos
aparecen en el carnet pediátrico por lo que se aconseja solicitarlo a la
madre. El recién nacido sano pasa a alojamiento conjunto con su madre
inmediatamente al nacer.
Patologías neonatales. Debe consignarse la presencia o no de
_
patologías como dificultad respiratoria (síndrome de dificultad resp1r�­
_
toria), ictericia, infecciones neonatales, así como el tratamiento mstltm­
do y la evolución y si hubo internaciones.
Antecedentes alimentarios
Lactancia materna. Es importante la duración y causa del destete. La
lactancia materna exclusiva debe extenderse hasta los seis meses. Si está
siendo amamantado en el momento de la entrevista y lo permite el mo­
tivo de la consulta, deberá observarse la técnica qe lactancia, reafirman­
do las buenas prácticas de la misma. Especificar si recibe fórmula o leche
de vaca y su dilución, número y volumen de biber?nes recibid?s en el
día. Suplemento vitamínico y de micronutnentes. La v1tamma
D no es suficiente en la leche materna por lo que debe ser suplemen­
tada según autores hasta los dos años de vida, entre 200 y 400 UI/ día.
La carencia de hierro constituye el problema nutricional más frecuente
en la infancia, por lo que se debe suplementar y ofrecer cuando corres­
ponda una dieta variada con alimentos que contengan hie:ro (carn�s
rojas). Dejaremos constancia del inicio de la suplementac10n, la dosis,
duración del tratamiento y la tolerancia.
Alimentación complementaria. Se define como alimento com­
plementario a cualquier nutriente líquido o sólido ofrecido al niño pe-

queño, junto con la lac tancia materna. Se debe especificar fecha inicio
de la alimentación complementaria y la secuencia de introducción de
los ali me ntos. La alimen taci ón complementaria no debe desplazar a la
lactanci a materna y su introducci ón será progresiva y oportuna, con­
templando el desarrollo y maduración renal, digestiva y neurológica
del niño. La Academia Americ ana de Pediatría (AAP), la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y el Ministeri o de Salud Públ ica (M.S.P.)
en nuestro país, recomiendan su inicio a los seis meses de edad. Se espe­
cifi cará el número de comidas al día y la perso na encargada de alimentar
al niño.
Inmunizaciones
Preguntar por la vigencia del carné esquema de vacunaciones (CEV)
y rea cciones adversas. En c aso de niños internados, si n o está vigente al
alta, se debe vacunar antes del egreso.
Antecedentes de crecimiento y desarrollo
El crecimi ento es el aumento del tamaño corporal, por mult iplicación
(hi perplasia) y por aumento del tamaño (hipertrofia) celular. El desa­
rrollo es el proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad
fu ncional de sus sistemas a través de los fenómenos de maduración,
diferenci ación e integración de funcio nes. La maduración a su vez es
el pro ceso de adqui siciones progresivas de nuevas funci ones y caracte­
rísticas, que se. inicia con la concepció n y finaliza cuando el ser alcanza
el estado adulto. Ésta se mide por la aparició n de funciones nuevas (ca­
minar, hablar, sosten er la cabeza), o eventos (edad en la que aparece un
di ente, edad en la que aparece la menstruación en la niña etc.). Cada
niño madura a una velocidad que le es propia; cada niño tie n e un tiem­
po madurativo.
El control del crecimiento y desarrollo es la forma objetiva que ti ene
el pedi atra de valorar la salud del niño y sus desviaciones. Para ello debe
ser controlado regularmente. El M.S.P. recomi enda el siguiente esque­
ma:
1 en el primer mes cuatro controles
Historia clínica pediátrica
1 e n el primer semestre c ontroles mensuales
en el segundo semestre c ada dos meses
entre el año y los dos años cada tres meses
1 a partir de los dos años cada seis meses.
Si hay factores de riesgo, los c ontroles se hará n tan �e�uentes co�o
se estime necesario, mínimo en forma mensual. El crecimiento ademas
de la carga genética individual está influenciado por causas ambienta­
les, naturales, endócrinas etc., que actuarían fundamentalmente en los
periodos de mayor crecimiento: embrionari o fetal, hasta los dos años
de vida, en la pubertad y adolescencia. Estos periodos son los de mayor
vulnerabilidad.
La evaluación del crecimie nto se hace a través de la antropometría:
peso, longitud o talla y perímetro craneano. Los valores �bt�nidos en los
controles per iód icos se grafican en c urvas o tablas. Los mdICes antropo­
métricos relacionan las medidas antropométricas:
1 peso para l a edad (P/E)
1 talla para la edad (T/E)
1 peso pata la talla (P /T).
1 índice de masa corporal (peso/talla2)
Para profun dizar en la evaluación del crecimi ento remitimos al lec­
tor a los capítulos correspondientes.
Es necesario evaluar los progresos en todas las áreas del desarrollo:
motora, lenguaje, personal social y coordinación. La máxima i nforma­
ción sobre el desarrollo la obte ndremos de la observación c uidadosa
del niño. Todas las áreas del desarrollo están estrechamente relacio na­
das. Hay h itos que deberán preguntarse expresamente:
1 a los 3 meses: adquisición del sostén cefálico,
1 a los 6 meses: sedestación,
1 a los 12 meses: camina con ayuda,
1 a los 24 meses: salta c on ambos pies,
1 a los 4 años: sube y baja escaleras.
Debemos tener prese nte como signos de riesgo si persisten los refle­
jos arcaicos más allá de los 6 meses, si el niño n� sostiene la cabeza a los
_
4 meses y no camina solo a los 18 meses. En el area motora se considera
normal que:
1 a los 3 meses el bebé tenga las manos abiertas . . .
sm mclu­
sión del pulgar,

Semiología Pediátrica
a los 6 meses tome y cambie objetos de una mano a la o tra,
a los 1 O meses haga la pinza fina,
1 a los 1 3 meses ponga o bj e tos en un recipiente,
1 a los 24 meses dib uj e un círculo.
Preguntar cuándo controla esfínteres y come solo. Habitualmente
la mayoría de los niños tiene control esfinteriano diurno a los 3 años.
En la valoración del área del lenguaje se debe estar alerta si el lactante
no vocaliza a los 4 meses y/ o si a los dos años no hace frases de más de
dos palabras, y/o si a los 4 años no hacen oraciones. Una simplificación
permite resumir que: en el lactante se detectan los progresos en el área
motriz, en el preescolar se destacan los adelantos en el lenguaje y en el
escolar el pensamiento lógico y la lectoescritura.
Se preguntará en la entrevista lo referente a la personalidad y hábitos
del niño, la relación con sus padres, adultos y sus pares, en particular si
hay elementos de agresividad o timidez. Si está escolarizado, grado que
cursa, dificultad de aprendizaje, repetición escolar, ausencias o faltas fre­
cuentes.
Hábitos alimentarios, sueño, horarios, juegos
1 Alimentación. Destacar si cumple con todas las comi­
das, si presenta anorexia s electiva, el día alimentario, co­
mida rápida o "chatarra': come solo o come en el colegio,
ingesta diaria d e refrescos. Además destacar si el niño tie­
ne hábitos de pica, tics, onicofagia, rabietas.
1 Sueño. Hora de acostarse, llanto, terrores noctgrnos, p e­
sadillas, ronquidos, paus as apneicas.
1 Sedentarismo. Si juega solo o con o tros niños, practica
deporte, cuál y cuántas horas s emanales, cuantas horas
por semana mira televisión f j uega con la computadora o
videoj uegos (horas pantalla).
Antecedentes patológicos
Debemos conocer las enfermedades previas: fecha, inicio, duración, si
requirió hospitalización o no, tratamiento instituido, así como las inter­
venciones quirúrgicas y número de reingresos por patología similar a la
que m tivó la consulta
Historia clínica pediátrica
Antecedentes familiares
De acuerdo a algunos autores definimos familia como "un grupo de
personas relacionadas entre sí, por lazos de filiación, consangui�idad,
que comparten la misma vivienda, que desempeñan roles y funciones
determinadas y que se caracterizan por una interacción recíproca en el
,
conj unto de sus miembros y en cada urio de ellos individualmente'. Esta
es nuclear cuando los adultos responsables del cuidado del niño no son
sus padres biológicos.
En familia extendida hay otros integrantes¡ si son familiares ascen-
dientes como abuelos por ejemplo se denomina familia con extensión
vertical. Se llama familia con extensión horizontal cuando la integran
personas sin lazos de parentesco.
.
En estos antecedentes deberá constar: nombre del padre, madre, s1
son sanos, edades, sexos de los hermanos. Si viven con otras personas,
lazos de parentesco entre ellos y número de integrantes del núcleo fa­
. miliar. Siempre se debe pesquisar en los familiares aquellas patologías
que tengan relación con la enfermedad del niño: asma, alergias, anemia,
trastornos de la coagulación, afecciones psiquiátricas, enfermedades re­
nales, sordera, afecciones cardiovasculares, diabetes, hipertensión arte­
rial y tabaquismo. Si se sospechan enfermedades genéticas es necesario
realizar el familiograma.
Antecedentes socio-econ ómicos y•culturales
Se refieren a la ocupación de él o los integrantes del núcleo familiar (des­
ocupado, jubilado, trabajador activo formal o informal\ horas que �� tán
ausentes del domicilio las personas respons ables del cmdado del mno y
quienes lo cuidan en su ausencia, los ingresos promedio y si se cuenta
con beneficios sociales. Preguntar por el grado de instrucción de la ma­
dre y el padre, ya que representa un factor protector muy importante
para el niño y por la escolarización de los otros hermanos.
Debemos conocer la situación legal: padres casados, concubmato,
unión estable, inestable, madre soltera, hijos reconocidos, y si tienen cé­
dula de identidad. Si los padres están separados cuál es el responsable
del niño.
�1111n�7,7;���¡}�i;:,�;�;�:nmmmoonmnnm@mn111111111mmomnmm
Otro elemento es la conflictiva familiar: si es testigo o víctima de
violencia doméstica y la identificación de factores de factores de riesgo
familiar para maltrato. Es importante la ubicación de la vivienda (zona
urbana, suburbana o rural) , barrio, cercanía a lugares de recreación para
el niño y su entorno no familiar, centro de salud y escuela más próximo.
Conocer el tipo de materiales utilizados para construcción de la vi­
vienda, número de personas por habitación, colecho (mayor riesgo de
muerte súbita del lactante) y cohabitación. La existencia de luz eléctrica
domiciliaria, heladera (interesa para conservación de los alimentos) y
cocina.
Destacar si el suministro de agua es potable o no, si está dentro o
fuera de la casa, cómo se acarrea y volumen del agua para ser usada; si
tiene saneamiento, baño en la vivienda o fuera, animales en el predio:
perro, gato, caballos, ratas.
Historia del adolescente
Recordemos el carácter confidencial de la misma. La adolescencia es
un proceso dinámico que va desde la niñez a la adultez; es una etapa de
vulnerabilidad, por lo que el apoyo del núcleo familiar y su continencia
es esencial para ese periodo. La presencia de padres tolerantes que dia­
loguen y dediquen tiempo real a sus hijos es fundamental.
En la entrevista se tendrá en cuenta su privacidad, que se desarrolle
en un clima de calidez y paciencia. Los adolescentes deben estar en un
horario dedicado para ellos. debemos identificar factores de riesgo: si
no estudia ni trabaja, si tiene pocos amigos o es muy solitario, fugas de
su hogar, si es muy agresivo, frecuentes peleas y si se detectan conductas
adictivas. Pesquisar trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bu­
limia, obesidad); depresión y otras conductas de riesgo. Importa saber
en qué utiliza su tiempo libre, lugares que frecuenta, hobbies, relación
con sus pares (los amigos son esenciales para el desarrollo psico-social
del adolescente) , son "como su segunda familia".
Histaia clínica podiatrica 1!1111
¡;¡¡;;;¡;¡;;;¡;;;;;iiiPOOYOiiiiiii11111111Y1111111111111O111O11O1110iOi10iiiiiiiiiiiiii
Examen físico
Se realizará en un clima de cordialidad y a una temperatura agradable.
El lavado de manos constituye una maniobra semiológica más. El exa­
men físico será diferente según la edad del paciente y las circunstancias
en que se realiza. Debe consignarse la hora y persona responsable del
mismo. Puede seguirse un orden cefolocaudal o por sistemas o puede
variarse incluso de acuerdo a la aceptación del niño, pero siempre debe
ser completo y con especial énfasis en la causa qu� origina la cons�lta.
En caso de pacientes internados, debe constar el tiempo transcurrido
entre el ingreso y cuando se efectúa el examen físico.
Comienza con la observación tranquila del niño y sus acompañan­
tes tratando de obtener la cooperación del niño, posponiendo los pro­
cedimientos invasivos o dolorosos, respetando el pudor de los niños o
adolescentes. Si es necesario se desnudarán por partes para preservar
este aspecto.
Si bien será diferente según el ámbito en donde estemos llevando a
cabo el examen físico (emergencia, consultorio, sala de internación) , se
obtendrán: datos antropométricos, presión arterial, peso, longitud y/ o
la talla, perímetro craneano (hasta los 36 meses) e índice masa corpo­
ral (IMC) y signos vitales: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y
temperatura axilar.
Impresión general. Debemos registrar datos del entorno del niño,
facies de dolor o de miedo, el estado general y estado de conciencia. Ob­
servar si presenta cianosis, ruidos respiratorios audibles, tiraje subcostal,
aleteo nasal y/ o quejido respiratorio. Consignar la presencia de prótesis:
vía venosa (describir si está en circuito cerrado o está pasando alguna
medicación o solución intravenosa, especificando dosis y/ o velocidad
del goteo) , sonda gástrica (tipo y velocidad de alimentación) .
Piel La piel del niño presenta diferencias con la del adulto.A nivel
de la epidermis, la superficie del niño es tersa, la capa córnea es menos
resistente y dura, presentando una menor cohesión entre dermis y epi­
dermis. En el adulto la superficie es seca y de mayor espesor.
1 A nivel de la dermis se produce un proceso por el cual se
va engrosando progresivamente hasta aproximadamente
los 20-uños de edad. En el niño, las fibras elásticas son es­
casas y pequeñas.

El niño produce menos melanina, lo que lo expone más
fácilmente a las quemaduras solares.
1 El pelo y las uñas son más delgados que en el adulto.
Es especialmente importante contar con luz adecuada, de ser posible
natural. Para esto se debe lograr también un ambiente cálido, dado que el
paciente debe estar sin ropa. El examen además debe incluir las faneras
(uñas y pelos) y las mucosas (conjuntivales, oral, nasal, genital y anal).
Debe tenerse una impresión general y examinar el coloi; de la piel.
De esta manera podrá observarse un color normal acorde a la etnia del
niño o diversas situaciones.
1 Ictericia: color amarillento de piel y mucosas por aumen­
to de la bilirrubina en sangre.
Anemia: palidez d e piel y mucosas.
1 Cianosis: coloración azulada.
Hipercarotinemia: coloración anaranjada o amari lla de la
piel (frecu ente en lactan tes que ingieren alimentos ricos
en caroteno: zapallo, zanahoria).
• Coloración parda de la enfermedad de Addison.
1 Coloración roja por aumento de la h emoglobina oxige­
nada.
1 Albinismo.
Posteriormente debe identificarse:
1. tipo de lesiones,
2. zona afectada (piel, mucosas, faneras), topografía (área cor­
poral afectada por ejemplo miembros inferiores), localización
(sector del área corporal afectada: por ejemplo hueco poplí-
teo) y existencia o no de simetría,
3. descripción de las lesiones: tamaño, lesión única o múltiple,
número aproximado, forma y configuración, si se trata de una
lesión circunscripta o difusa.
Lesión primaria: es aquella que asienta sobre piel previamente sana
y representa la enfermedad en curso (ver cuadro 1 ).
Lesión secundaria: es la que resulta de la evolución y/o transfor­
mación de una lesión primaria (aparecen en piel previamente alterada)
(ver cuadro 2 ).
Ambas a su vez pueden constituir una enfermedad en sí mismas o
ser una manifestación más de una enfermedad sistémica de base (por
ejemp '?= lupus eritematoso sistémico).
Historia clínica pediátrica
Cuadro 1 . Lesiones primarias.
Lesiones planas caracterizadas por la modificación del
color normal en la superficie de Ja piel, sin modificar s_u
consistencia y espesor. Su �amano p�ede ser �uy variado.
Máculas Al9unos ejemplos lo const1tuy�n: er\t�ma, ang!oma_plano,
maculas hemat<;'>genas (p�te� u1as1 v1b1<;es,. equimos1�), .
máculas melanosienas, macu as h1pocrom1cas (congerntas
o adquiridas), maculas hipercrómicas: efélides o pecas,
nevas, melasma.
Lesiones sobreelevadas, sólidas, de menos de 0,5-1 cm,
circunscriptas, con bordes delimitados, sin líquido visible,
Pápula que desaparecen sin de�a r cicatriz. Pu�den ser_páJ?ulas
epidérmicas: hor ejemp o verrugas; papulas derm1cas: por
eJemplo ronc as o habones.
Induraciones de la hipodermis, sólidas, circunscriptas,
semejantes a las pápulas pero de mayor tamaño, con
Nódulos estrecha relación con el tejido celular subcutáneo.
Dejan cicatriz. Se aprecian más a la palpación que a la
inspección. Ejemplos: nódulos del eritema nodoso, gomas
luéticos.
Neoformaciones sólidas circunscriptas, de gran tamaño,
Tubérculos que ocupan toda la dermis; consistencia variable,
evolución lenta y dejan cicatriz.
Elevaciones planas, edematosas de tamaño variable.
Ronchas Pueden ser ovales, blanquecinas o rosadas. Se desarrollan
en pocos segundos y en general son pruriginosas.
Ejemplo: urticaria.
Elevaciones epidérmicas de menos de 0,5 cm, con
contenido líquido; pueden ser uni o multiloculares, estar
Vesículas agrupadas o separadas entre sí. Si m!den más de 0i5 cm
constituyen una bulla. Ejemplos: varicela, Herpes simple,
Herpes zoster, eccema, miliaria, sudamina.
Elevaciones epidérmicas circunscriptas de más de 0,5 cm,
Ampollas � ue contienen líq�ido ser<?s� o sero urul�nto, d� par_e�es
nas. Etmplos: ep1dermohs1s ampo �lar, penfigo, 1mpet1go
ampol ar.
Pequeñas elevaciones epidérmica� o dérmi<:as1 co_n
Pústulas contenido purulento. Ejem� los: pustulas _ep1de�m1cas:
a) superficiales-im é!igo, b ulceros�-ec�1�a; pustulas
dérmicas: tubercu fcos1s verrucosa; fohcuht1s.
Neoformación circunscripta caracterizada por constituir
una masa fija, de consistencia blanda o du_ra, _originadas
Tumores en distintos tejidos. Ejeml?los: turnare� ep_1tehal�s
(epiteliomas, quistes, papilomas), conJunt1vos (lipomas,
sarcomas entre otros).
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� mm��,7:�'�;:�::;:;::;:iummomnmmm1mmmmmmoommmomm
Debe tenerse en cuenta además, algunas situaciones especiales. La
presencia de lesiones en sitios poco frecuentes puede corresponder a
maltrato.
El examen de las faneras debe considerar la presencia y distribu­
ción del cabello, aseo, implantación, cantidad, color, textura, presencia
de ectoparásitos y zonas de alopecia occipital (por apoyo). De las uñas
destacar la forma, color y presencia de lesiones.
Cuadro 2. Lesiones secundarias.
Láminas de q�eratina, secas o grasosas, que aparecen
Escamas en la superficie de la piel por cornificación patológica.
Abrasiones producidas por medios mecánicos que
Excoriaciones ií!lpli�an sólo a la epidermis, por lo cual no dejan
cicatriz.
Erosiones
Lesio�e� similares a las, e_xcoriaciones pero de origen
pa�olog1�0 y no traumat1co, que implican pérdida de
ep1derm1s.
Excavac_i ones red<?ndeadas debidas a pérdida de
Ulceraciones sustancia �e I? epidermis y la dermis, ocasionadas
por necrosis tisular o traumatismo. Se habla de úlcera
cuando existe una ulceración de curso crónico.
Hendid�ras lineales de la epidermis, sin pérdida de
Fisuras sustancia.
M�sas secas �e suero, pus o sangre, que provienen de
Costras pustulas, ves1culas, ampollas etc. Pueden ser lineales
�ero�a.s (eccema), "meliséricas" (parecido a la miel): '
1mpet1go costroso, hemática (por rascado).
Lesiones neoformadas de tejido conjuntivo que
Cicatrices reemplazan una pérdida de sustancia constítuyendo
parte del proceso normal de curación y reparación
tisular.
Atrofias Disminución del espesor y consistencia de la piel.
Endurecimiento o condensación de la dermis y/o
Esclerosis epidermis.
Liquenificación Aumento del espesor y reticulado de la piel con
coloración parda oscura. ' tualmente se acompaña de síntomas y signos de falla de otros sistemas
Lesiones producidas por tejido necrosado que tiende
Escaras a ser eliminado.
Quistes Lesiones con acumulación no inflamatoria de
contenido líquido, pastoso o semisólido.
Acumulaciones purulentas profundas de la dermis o
Abscesos hipodermis.
Historia clínica pediátrica
En adolescentes es necesario describir las características y distribu­
ción del vello pubiano.
Pliegue cutáneo. Su medición permite estimar la cantidad de te-
jido adipos o subcutáneo. El pliegue tricipital se ha correlacionado en
forma adecuada con medidas objetivas. A su vez permite medir el grado
de hidratación en el lactante especialmente a nivel de tronco valorando
su elasticidad y tiempo que tarda en desaparecer.
Panículo adiposo. Valorar su distribución en cara, abdomen,
miembros inferiores, turgencia, tamaño o grosor.
Sistema linfoganglionar. El examen de los ganglio s debe constar
de la inspección y la palpación; debe anotarse la situación, topografía,
límites (netos, difusos), tamaño, forma, consistencia, relaciones anató­
micas con estructuras vecinas (adherencia a planos profundos), sen­
sibilidad y características de la piel que los recubre. Deben examinarse
sistemáticamente todos los territorios ganglionares: occipital, cervical
anterior y posterior,_retroauricular, submaxilar, sublingual, axilar e ingui­
nal, epitroclear y supraclavicular. Los ganglios linfáticos habitualmente
no son palpables en el recién nacido. Con la exposición a antígenos, el
tejido linfoide aumenta su volumen en los territorios cervicales e ingui­
nales fundamentalmente y por lo tanto son frecuentemente palpables
durante la infancia, aceptándose como adenomegalias no aumentadas
a las que a nivel cervical y axilar no exceden 1 cm de diámetro y 1,5 cm
para los ganglios inguinales. El aumento del tamaño de los nódulos lin­
fáticos es causado por la proliferación de elementos linfoides normales
y/ o por infiltración de células fagocíticas o malignas. Masas que no son
de origen linfático pueden palparse y deben diferenciarse sobre todo en
el cuello (quiste tirogloso, quistes braquiales, higroma quístico, tumor
del músculo esternocleidomastoideo, neurofibroma, absceso tiroideo),
y menos frecuentemente en otras localizaciones. La presencia de ade­
nopatías generalizadas corresponde a una enfermedad sistémica y habi­
(ver cuadro 3). Por el contrario, la presencia de adenopatías regionales
corresponde más frecuentemente a una infección localizada.
Sistema osteoarticular. El aparato osteoarticular presenta ca­
racterísticas particulares en los distintos grupos etarios pediátricos que
quien examina debe conocer y buscar.
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J:I�o@�%7,'�',�?i'� ':: '.::�::m omoo ommm@ omm1111111omnmm mm
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Historia clínica pediátrica

Cua d ro 3. Diagnóstico d iferencial de las linfadenopatías Cráneo. En el recién nacido y el lactante, es fundamental la evalua­
generalizad a s. ción del cráneo, ya que sus alteraciones pueden traducir o condicionar
CAUSAS COMUNES diversas entidades patológicas. El tamaño normal del cráneo al nacer
LACTANTE PREESCOLAR/ESCOLAR ADOLESCENTE es de un perímetro de 35 cm aproximadamente. El crecimiento del
Sífilis I nfecciones Virales Infecciones virales
perímetro craneano es de 1 cm por mes durante el primer año, siendo
mayor en los primeros meses. Es importante valorar la velocidad de cre­
Toxoplasmosis Virus Epstein Barr (EBV) EBV cimiento para despistar tempranamente la presencia de macro o micro­
Citomegalovirus (CMV) CMV CMV cefalia. Para evaluar la forma del cráneo debe tenerse en cuenta la rela­
Virus de la ción entre el diámetro antera-posterior o lateral, pudiendo encontrarse
Inmunodeficiencia HIV HIV
Humana (HIV) así cráneos dolicocéfalos (predomina el diámetro anteroposterior) que
Toxoplasmosis Toxoplasmosis es el más frecuente, o constatarse otras situaciones: escafocefalia, bra­
Sífilis quicefalia, turricefalia. También debe evaluarse la consistencia. La fon­
CAUSAS POCO FRECUENTES tanela anterior suele ser permeable se cierra entre los 1 2-1 8 meses y la
Enfermedad de Chagas Enfermedad del fontanela posterior se cierra entre las 4 a 8 semanas de vida. El examen
congénita Enfermedad del suero suero de las fontanelas se realiza con la cabeza elevada a un plano de 35°-45°.
SLE, artritis reumatoide SLE, artritis El cierre precoz de las suturas craneales puede originar craneosinostosis.
Leucemia congénita juvenil reumatoide juvenil El resto del examen osteoarticular consta de inspección, palpación,
Tuberculosis congénita Leucemia/linfoma Leucemia/linfoma movilidad de las articulaciones y eventualmente la marcha.
Enfermedad Inspección: observar las posiciones espontáneas de los miembros
Reticuloendoteliosis Tuberculosis linfoproliferativa superiores e inferiores, asimetrías, malformaciones congénitas: bridas
Enfermedad Sarampión amnióticas, pie bot, sindactilias etc.
linfoproliferativa Tuberculosis
Palpación: descartar displasia o luxación de caderas (maniobras de
Metabolopatías Sarcoidosis Histoplasmosis Ortolani-Barlow). Se complementa con el estudio ecográfico de cadera.
Sarcoidosis El examen de columna vertebral es fundamental en las diferentes
I nfección fúngica
Infección fúngica edades: el neonato tiene una curvatura lumbar r;;onvexa pero el lactan­
Histiocitosis de células de te y el preescolar tienen lordosis (convexidad lumbar). Posteriormente
Langerhans por el desarrollo muscular de los glúteos se forma la convexidad dor­
Histiocitosis Enfermedad sal (cifosis). La columna vertebral se debe palpar en todo su trayecto
granulomatosa crónica Reacción a drogas
topografiando las apófisis espinosas. Valoraremos el eje y la alineación
Histiocitosis Enfermedad de columna con el paciente desnudo tomando como referencia la altura
Castleman
de los hombros, omóplatos, crestas alineadas, simetría de los pliegues
Reacción a drogas
glúteos inferiores. Se buscará la escoliosis ( desviación de la columna
vertebral en el sentido lateral) con la prueba de Adams: niño inclinado
Fue�te: Kliegman R M, Greenbaum L A, Lye P S. Practica! Strategies in hacia delante y abajo con las rodillas extendidas, las piernas separadas y
_ los brazos estirados hacia abajo con las palmas juntas y simétricas. En
Ped1atnc D1agnos1s and Therapy 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2004.
Pág. 863. esta posición .>bservamos la presencia de asimetrías o gibas en dorso
que pueden ser expres�ón de escoliosis.
 Semiología Pediátrica
Se palparan las clavículas en busca de traumatismos del parto (frac­
turas) que puede asociarse a parálisis braquial.
El pie plano es la ausencia del arco longitudinal del pie. Se busca en
niños mayores de 3 años.
Neurológico. Una completa exploración neurológica insume
tiempo y requiere conocer el desarrollo normal del niño. El examen
físico debe ser sistematizado. La falta de colaboración del paciente pue­
de determinar que lo debamos completar en otra oportunidad. Esto
variará con la situación clínica a la que nos enfrentamos. Se deberá co­
menzar con la observación, que ya iniciamos durante la realización de
la anamnesis. Y consignar el estado de conciencia, psiquismo, vínculo
con la madre o tutor. Se valorará el lenguaje, examen de pares craneanos,
sistema motor, reflejos, coordinación sensibilidad, marcha y estática (si
corresponde) y sector meníngeo. Remitimos al lector al capítulo de se­
miología neurológica.
Genitales externos. En las niñas descartar malformaciones con­
génitas colocando el dedo índice y el pulgar sobre los labios mayores.
Se separan hacia abajo y en forma lateral para ver los labios menores y
el clítoris (descartar hipertrofia), el himen y la uretra que se sitúa por
debajo de la unión superior de los labios menores y por encima del ori­
ficio himeneal. Observaremos la higiene y presencia de lesiones y/o
secreciones en esta región. Examinaremos las mamas recordando que
pueden tener anomalías del desarrollo del número, tamaño, forma etc.
A los 8 a 9 años comienzan en la niña los primeros signos de desarrollo:
agrandamiento del pezón que se proyecta por encima de la mama (Tan­
ner I), en el estado II la totalidad de la mama se eleva con pigmentación
areolar, en el III ya tenemos tejido glandular presente y en el N la areola
se eleva y aparecen glándulas (Montgomery).
Con adolescentes mujeres si el examinador es un hombre es aconse­
jable que esté presente una enfermera durante el mismo.
El examen genital de los varones incluirá la inspección y palpación
de las zonas herniarias. Se examinará el escroto su coloración y pliegues,
cordón espermático y anillo inguinal. Evaluaremos la presencia de hi­
drocele. El pene tiene un largo de 2,5 cm en el neonato. Los niños obe­
sos pueden aparentar tener un pene mas corto por el panículo adiposo
supr �úbico. La fimosis fisiológica puede persistir hasta los 4-5 años de
Historia clínica pediátrica
edad. Si la micción de orina ocurre en el momento del examen veremos
si el chorro de orina es único y recto. La uretra puede tener anomalías a
su posición normal: hipospadias o epispadias.
Abdominal. Es importante extremar los esfuerzos para lograr la
cooperación del niño, en especial en los pequeños. Esto implica entre
otras cosas, tomamos unos momentos para explicar los procedimientos
que se van a realizar y tranquilizar al niño, y examinar con manos cáli­
das. El examen abdominal comprende como maniobras semiológicas:
la inspección estática y dinámica, la palpación superficial y profunda, la
auscultación y la percusión. A su vez es útil topografiar las 9 regiones
anatómicas clásicas: hipocondrio derecho e izquierdo, epigastrio, flan­
cos derecho e izquierdo, fosas ilíacas derecha e izquierda e hipogastrio.
Inspección. Debe llevarse a cabo con buena luz, de ser posible na­
tural y realizar la observación en decúbito supino y también de pie, de
frente y de perfil. En los preescolares y hasta los 3 años, el abdomen es
normalmente globuloso y saliente; pero sin sobrepasar en decúbito su­
pino el nivel del tórax. Esto se debe a varias causas: panículo abundante,
hipotonía de la pared abdominal, mayor tamaño relativo del hígado y
el bazo. Debe inspeccionarse: piel, panículo adiposo, músculos, forma
del abdomen, movilidad, cordón o cicatriz abdominal. En la piel debe
observarse la presencia de circulación venosa colateral, ictericia, hemo­
rragias, edemas, cicatrices (operatorias o accidentales). A nivel de los
músculos puede apreciarse: ausencia parcial o total (síndrome de Eagle
Barrett, Prune Belly) diastasis de los rectos (sepé!ración de los múscu­
los rectos anteriores), hipo o atonías localizadas, abdomen "de batracio"
como se ve en pacientes desnutridos o con raquitismo con hipotonía
generalizada.
Cordón umbilical. En el recién nacido es imprescindible el exa­
men del cordón umbilical. El cordón normal es de color blanco naca­
rado o azulado. Contiene dos arterias y una vena central. Ante ausencia
de alguno de estos vasos se deben buscar malformaciones internas. El
cordón normal comienza su proceso de cicatrización (momificación)
en los primeros días de vida, y habitualmente se desprende en el trans­
curso de las dos primeras semanas (aunque esto es variable). El retraso
en la caída del curdón puede estar asociado con hipotiroidismo o infec­
ción inaparente. El examen del cordón está destinado a despistar onfa-
.-�-----------------------------
Semiología Pediátrica
litis, granulomas umbilicales, presencia de ombligo cutáneo (piel que
recubre parte del cordón), uraco persistente, persistencia del conducto
onfalomesentérico (comunicación anómala del intestino delgado ter­
minal con el ombligo, lo que ocasiona excreción de contenido intestinal
y muchas veces en consecuencia, eritema e infección micótica de la piel
periumbilical). También puede constatarse la presencia de hernia um­
bilical.
Palpación. Se debe realizar con las manos cálidas y las uñas cortas
de modo de no provocar molestias al paciente. El no tener en cuenta
estos detalles, puede llevar a que el mismo no colabore y contraiga vo­
luntariamente la pared abdominal, dificultando la obtención de datos
válidos. Idealmente el examinador estará sentado al lado de la cama o
camilla a la derecha de paciente y con el abdomen del paciente a la altura
de su codo. El objetivo será que el examinador se encuentre lo más có­
modo posible, de modo que pueda concentrarse exclusivamente en lo
que percibe su mano y en las reacciones del paciente ante la palpación,
las cuales se observarán a nivel del facies del paciente y en los cambios
del tono muscular de la pared abdominal en respuesta a la misma. Se
examinarán en forma ordenada todos los sectores abdominales dejan­
do para el final aquellos que por el relato del paciente puedan despertar
dolor. Se hace primero una palpación superficial, en sentido antihorario
en caso de que el niño no haya manifestado espontáneamente dolor
abdominal y luego una palpación profunda. Es importante aprovechar
la inspiración, tiempo en el que se obtienen más datos, aún si el niño
llora. En los niños sanos hasta la edad escolar se palpa el hígado máximo
2 centímetros por debajo del reborde costal y el polo de bazo 1 centí­
metro por debajo del borde costal izquierdo. Se deben palpar las fosas
lumbares en forma bimanual. El examen de las zonas herniarias incluye
la inspección y la palpación con el paciente tanto en decúbito supino
como de pie.
Percusión. Por la percusión topografiamos el espacio de Traube y
borde superior hepático para diferenciar una hepatomegalia de un des­
censo hepático. A la auscultación buscar ausencia o aumentos de ruidos
hidroaereos.
Pleuro-pulmonar. Inspección. Forma del tórax, presencia de
malformaciones óseas y evaluación de la dinámica respiratoria. Oh-
11111111111111111oo11oo111111111111111111111h11111h1��::�;:�.�;'.�;��
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servar el diámetro antero-posterior. Recordar que la respiración en el
lactante es abdominal, torácico abdominal en preescolares y torácica en
escolares. Medir la frecuencia respiratoria en un minuto y consignar la
existencia de síndrome funcional respiratorio (SFR) que manifiesta la
puesta en marcha de músculos accesorios: tiraje subcostal, supraester­
nal e intercostal, aleteo nasal, balanceo toraco-abdominal y retracción
esternal. Pueden existir ruidos respiratorios audibles a distancia, ciano­
sis, cornaje o quejido respiratorio, tos seca o catarral y valorar caracterís­
ticas de la voz.
Percusión. Se puede realizar en forma directa con dedos índice y
medio, aplicando golpes suaves a la pared torácica en niños pequeños y
de forma indirecta :dedo/dedo en el niño de mayor edad.
Auscultación. Se hará en forma comparativa y simétrica. El mur­
mullo alveolo-vesicular es más intenso y de tono mas elevado en el niño
pequeño que en adulto. Se buscará la presencia de ruidos sobreagrega­
dos. La diferente tonalidad depende del tamaño del bronquio que esté
estrechado: ron_cus, se origina en un bronquio grueso; gemidos y sibi­
lancias en los de pequeño diámetro. Los primeros son inspiratorios y las
sibilancias y los gemidos son espiratorios. Podremos auscultar esterto­
res húmedos crepitantes inspiratorios, estertores subcrepitantes que se
modifican con la tos y son de ambos tiempos, así como la presencia de
soplos tubario o pleural.
Cardiovascular. Inspección. Buscar choque de punta en 4° es­
pacio intercostal línea medio clavicular en lactante, 5° espacio intercos­
tal línea media clavicular en escolares. Auscultación. Se realiza con pa­
ciente en decúbito y luego sentado auscultando la punta cardiaca, borde
esternal, base, cuello y dorso interescapular. Medir frecuencia cardíaca
en un minuto, ritmo, tonos cardíacos y despistar la existencia de soplos
cardíacos.
Sector periférico. Palpar pulsos femorales y radiales, pedio y cote­
jar con frecuencia cardíaca; medir tiempo de recoloración de perfusión
periférica y tomar la presión arterial. Valoración de sector venoso. Para
más detalles se remite al lector al capitulo de semiología cardiovascular.
Bucofaringe. La inspección es más difícil en los niños más gran­
des que no cól.aboran, ya que cuando lloran los lactantes facilitan el
examen. Es aconsejable dejarlo para el final. Observaremos los labios,
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Historia clínica pediátrica
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luego mucosa oral: color, humedad, lesiones bacterianas o micóticas, Conducta:

la indemnidad del paladar, pilares anteriores y posteriores, amígdalas y 1 estudios complementarios
lengua. Valorar encías y si el niño tiene dientes mirar su forma, presencia 1 plan terapéutico.
de caries y mala oclusión dentaria. Recordar que la erupción dentaria Evolución diaria: variantes clínicas, datos de los controles de en­
comienza alrededor de los 6 meses, y durante los 2 años y medio y los S fermería, resultados de paraclínica, cambios en la conducta, siguientes
años se completa la fórmula temporal. La dentición definitiva comienza pasos.
alrededor de los 6 años y termina a los 20 años, aunque es muy variable.
Orejas. Observar la forma e implantación de los pabellones auricu­ Bibliografía
1. Gentile Ramos, l. Semiología Pediátrica. Segu nda Edición. Me
lares. La exploración se completa mediante otoscopía.
Graw-Hill. lnteramerica na; 2000.
Ojos. Todo recién nacido prematuro o de bajo peso debe ser exa­
2. Atención Pediátrica. Normas naciona les de d iagnóstico trata­
minado por oftalmologo, y debe incluirse el fondo de ojo. Debemos va­
m iento y prevención. ?3 edición. Montevideo: Oficina del Libro
lorar la respuesta pupilar a la luz, reflejo del rojo pupilar, alimentos y mo­
vilidad ocular haciendo seguir objetos a los lactantes o niñas pequeñas. F. E.F.M.U.R.; 2008.
3. Green M. 'The pediatric i nterview a nd h istory". Pediatric Diag­
Los más grandes se evolucionan con la agudeza visual en una cartilla
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opacidad de la córnea o incapacidad para fijar la mirada, son elementos
a tener en cuenta en el examen oftalmológico. care. Ch icago: The Press of Case Western Reserv University;
1971.
Cierre de la entrevista pediátrica
Resumen. Qµién escribe o relata el resumen selecciona ex profeso
aquellos elementos que son, a su entender, más relevantes para susten­
tar el diagnóstico y el tratamiento. El resumen tiene necesariamente in­
formación subjetiva, porque incorpora el pensamiento crítico. Es una
forma muy frecuente de comunicación entre profesionales .de la salud y
todo médico· debe estar entrenado en su construcción. Habitualmente
comienza con los datos patronímicos y sigue con los antecedentes que
interesan para los planteos diagnósticbs. Luego una breve evolución
previa a la consulta¡ el motivo de consulta con datos destacados del exa­
men en ese momento y de la evolución hasta el momento actual.
Planteas diagnóstcos:
1 patología previa, congénita o adquirida
1 estado nutricional
1 situación familiar y social y factores de riesgo
enfermedad actual .• .
1 diagnósticos diferenciales.
Bibliografía
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Semiología del crecim iento
intrauterino
Miguel Martell, Gerardo Martínez
Introducción
En la vida intrauterina se produce la mayor velocidad de crecimiento y
diferenciación celular que en cualquier otra época de la vida.
En el crecimiento y desarrollo fetal se distinguen 2 períodos: el pe­
ríodo embrionario y el período fetal.
El período embrionario se extiende desde la fertilización del óvulo
hasta las 8 semanas y de ahí en adelante se denomina período fetal. En­
tre la tercera y octava semana es cuando comienza el desarrollo de los
órganos y sistemas, que se continúa durante el período fetal. La embrio­
génesis es una secuencia de eventos ordenados regulada por procesos
complejos que tienen como base la proliferación y la diferenciación
celular. Esto hace que sea el período más sensible a los agentes teratóge­
nos. A esta etapa le sigue el período fetal caracterizado por un aumento
de peso y tamaño de los órganos.
En el crecimiento intrauterino hay una interacción entre el potencial
genético y los factores ambientales dados por el• útero, la placenta y la
condición de la madre. Una vez que se fertiliza el óvulo comienza la
formación de las estructuras incluyendo la placenta, que pondrán en
marcha los mecanismos maternos para iniciar la adaptación al emba­
razo. La madre responde a las demandas placentarias con adaptación
de varios órganos y funciones. El aparato cardiovascular es uno de los
más exigidos, ya que el flujo uterino aumenta unas 1 0 veces en el cur­
so del embarazo. La transferencia de nutrientes de la madre al feto no
sólo depende del flujo placentario sino de la actividad de las proteínas
transportadoras en la membrana basal del sinciciotrofoblasto. Toda esta
constelación d.� fenómenos tiene como finalidad la formación del indi­
viduo y su capacidad para realizar aquellas funciones que le permitirán
�[]]i:lou�r;:�'.Wi'�:;::::�: :ihiiihiiiliiliiiiihiliihliiilhiiliiliiiiiliiliiiiiiihiiili
Semiología del crecimiento intrauterino

sobrevivir en óptimas condiciones. Para que ocurra esta maduración valor es bajo peso. Si bien es cierto que esto es así, para poder expresar
funcional se deben dar dos situaciones: una es la permanencia intrau­ resultados se debe saber que el percentil igual que el promedio en una
tero del feto hasta el término y haber recibido el aporte de nutrientes distribución normal, tiene un error de estimación. El error de los per­
y energía necesarios para el crecimiento adecuado de los órganos que centiles periféricos es mayor que los centrales, por ejemplo el p 50, lo
respondan a las exigencias funcionales. Así se tendrá por un lado que a que determina que en reahdad existe una franja de valores que están en
menor edad gestacional, menor oportunidad de desarrollo funcional y el percentil 1 O o percentil 3.
menos eficiencia en los ajustes y adaptaciones a la vida extrauterina, pro­ Crecimiento intrauterino en peso
duciéndose mayor morbihdad y mayor mortahdad. Por otro lado si no
para la EG
se ha producido un aporte energético y calórico adecuado, se afectará 4500
90 (1,2 y 3)
4000
su estado nutricional que como en cualquier otra edad ejerce un efecto
§
3500 ados para la EG
limitante sobre las posibilidades genéticas de crecimiento y desarrollo, 3000
l<��.eblll! J0 y P 90 (4,5 y 6)

que dejará al feto y luego al neonato más expuesto a las exigencias de la o 2500
Pequeño para la EG
2000 :
vida postnatal y tendrá también más morbilidad y mortalidad. Estas dos 1500
< del PIO (7,8 y 9)

situaciones: edad gestacional y crecimiento (evaluado por peso, talla 1000

y/ o perímetro craneano), son las bases fisiopatológicas de la clasifica­

ción del recién nacido al nacimiento propuesto por la dra. Lubchenco
en 1 963. Pretérmino Pos término
< 37 > 42
l<'\aol---

Clasificación del recién nacido

La clasificación del la Dra. Lubchenco se publicó en 1 963. Los niños
evaluados nacieron entre julio de 1 948 y enero de 1 96 1 en un hospital
de Denver. Se extiende de las 24 a las 42 semanas. Se tomó como edad
1
gestacional las semanas a partir del primer día del último perí<?do mens­
trual. Se incluía al niño si el peso era registrado antes de las 44 horas.
Para cada· edad gestacional se calcularon los percentiles 1 O, 1 5, 50,
7 5, 90 y el promedio. Se realizó para todos niños y luego se separó por
sexo. En base al peso y a la edad gestacional se obtuvieron 9 grupos que
se muestran la figura l. Cualquiera fuera la edad gestacional aquellos
que tenían un peso entre el percentil 1 O y 90 eran considerados de peso
adecuado para su edad gestacional (AEG). Los que estaban por deba­
jo del percentil 1 O se los llamo de bajo peso para la edad gestacional
(PEG). Los que tienen un peso por encima del percentil 90 se los deno­
minó grandes para la edad gestacional (GEG). Es interesante destacar
que al percentil se le exige un punto lineal, por ejemplo debajo del per­
centil 1 O se traza una línea y el que tenga uno o 20 g por debajo de ese
Figura 1 . Clasificación del recién nacido en base al peso y la edad
gestacional. Se aconseja que en todo nacimiento se ubique el recién nacido
en esta curva.
Con respecto a la longitud de la gestación cada grupo se divide en
tres sub-grupos. Son término aquellos nacidos entre las 38 y 42 sema­
nas de gestación cumplidas. A los menores de.38 semanas se les de­
nominó pretérmino y a los mayores de 42 semanas post término. Los
recién nacidos de bajo peso (PEG) son un grupo heterogéneo porque
a la variabilidad de la edad gestacional se le agrega la variabilidad del cre­
cimiento, desde dos puntos de vista. Uno es que bajo peso es debajo del
percentil 1 O, pero puede estar en el percentil 5 o 3 o incluso por debajo.
El otro aspecto es que este crecimiento sólo puede afectar el peso, con
talla y perímetro craneano conservado o afectar dos o más parámetros,
por ejemplo: por debajo del percentil 1 O en peso, talla y perímetro cra­
neano. Cuando afecta dos o rhás parámetros se dice que es un bajo peso
armónico y cuando sólo afecta el peso se le llama disarmónico. Esta dis­
tinción es importante en líneas generales, porque el bajo peso armóni-
�['.'.[]j�mm:�,7';�'�?;':;:;,�;:;;'.�:11111omm1111111mm11oomoomomm11111oomo
Semiología del crecimiento intrauterino

co es constitucional o tiene una causa que altera el crecimiento global,
mientras el disarmónico está más ligado a la desnutrición intrauterina
más o menos aguda, que aún no modificó los otros parámetros.
El grupo de pretérminos se subdivide en aquellos nacidos con bajo
1 peso, peso adecuado y grande para la edad gestacional. Lo mismo ocu­
rre para el grupo de término y post término.
Se destaca que esta fue la primera clasificación en base a peso y edad
del percentil 1 O la morbimortalidad aumenta. Cuando se clasifica un re­
cién nacido es importante ubicarlo en que banda de percentil o puntaje
z se encuentra para definir mejor su riesgo. En la figura 2 se muestran los
resultados de 13.700 Neonatos de 40 semanas de dos maternidades de
la república argentina (maternidad del hospital de Neuquen y Materni­
dad Sardá de Buenos Aires, año 1 994).
Tabla 1 . Crecim iento intra uterino del peso en gramos*.

�
gestacional en 1 963, hace 46 años. La neonatología y la perinatología
PERCEN!ILES DE PESO
han tendido un gran avance desde esa época hasta el momento actual y ,,., ,.� ..
Edad
25 450 639 800 961 1 .050 850 1 00
se realizaron diversas curvas en muchos países asociando el peso con la �o, hr;on;,I P3 P lO P 50 P 90 P 97 Promedio DE

26 600 739 900 1 .061 1 .1 50 933 1 15

edad de gestación.
27 750 806 1 .000 1 . 1 93 1 .300 1 .0 1 6 1 25
La mayoría de los autores que siguieron a lubchenco evaluando el
28 800 906 1 . 1 00 1 .293 1 .400 1 .1 1 3 1 50
crecimiento en peso, talla y perímetro craneano en base a la edad gesta­
cional, coinciden que los pesos son más elevados que los descritos en la 29 900 1 .056 1 .250 1 .443 1 .550 1 .228 1 50
30 1 .000 1 .1 24 1 .350 1 .576 1 .700 1 .373 1 75
31 1 .050 1 .242 1 .500 1 .758 1 .900 1 .540 200
publicación original. Por ejemplo el promedio de los niños de término

32 1 .250 1 .420 1 .700 1 .990 2.1 50 1 .727 225

que para la dra. Lubchenko es de 3.226 G, mientras que para la mayoría
33 1 .400 1 .575 1 .900 2.222 2.400 1 .900 250
de los autores está alrededor de los 3.500 G. Este hecho es importante
34 1 .550 1 .745 2.1 00 2.455 2.650 2.1 1 3 250
porque la población estudiada por Lubchenko corresponde a un me­
dio hospitalario en Denver que tiene una altitud de l .?00 M y las ob­ 35 1 .700 1 .899 2.350 2.801 2.950 2.347 275
36 1 .900 2.1 81 2.600 3.01 9 3.250 2.589 325
37 2.1 00 2.366 2.850 3.334 3.600 2.868 375
servaciones se realizaron en todos los nacimientos por un período de

38 2.350 2.666 3.1 50 3.633 3.900 3.1 33 375

1 O años. Cuando se comienza a seleccionar la muestra con madres sin

39 2.400 2.802 3.350 3.898 4.200 3.360 425

patologías, bien nutridas y a nivel del mar, el potencial de crecimiento
40 2.550 2.920 3.500 4.080 4.400 3.480 450
tiene su máxima expresión. Más aún si solo se toman cuando la placen­
41 2.600 3.020 3.600 4.1 80 4.500 3.567 450
ta tiene un aspecto normal y un peso adecuado, el crecimiento es aún
mayor.Actualmente se usa esta clasificación, pero que no exi�te una cur­ 42 2.500 2.887 3.500 4.1 1 3 4.450 3.5 1 3 475
va patrón. Est-a deberá ser seleccionada por los servicios. La propuesta
aquí es una modificación a la publicada por Usher y Me Lean en canadá *Modificada de Usher y Me Lean
en 1 969. Es de las pocas que trae para los mismos niños los valores de
peso, talla y perímetro craneano (ver tabla 1, 2 y3 ). Los autores publican En esta figura se observan 2 hechos importantes. Por un lado para
los valores promedio y el desvío estándar para peso, talla y perímetro una misma edad gestacional existe una importante variabilidad en el
craneano. Usando los parámetros de la población (promedio y desvío peso. La mortalidad aumenta cuando el peso disminuye y se estabiliza
estándar) se estimaron los percentiles. cuando llega al intervalo entre 2.500 Y 3.000 G. La zona de menor mor­
Es interesante destacar que incluso dentro del rango de peso consi­ bilidad está entre 3.000 Y 3.500 G. Por otro lado el grupo entre 2.500
derado estadísticamente "normal': entre el percentil 1 O y 90 la morbili­ Y 3.000 G tiene una mortalidad similar a los de mayor peso pero tiene
dad y la mortalidad son mayores en las zonas cercanas al percentil 1 O más morbilidad. El riesgo de enfermar de estos niños es 1,3 veces mayor
que en el promedio, y en éste más alta que el 90. A medida que se baja que los de 38 a 40 semanas.
_
 Semiología del crecimiento intrauterino 11

Tabla 2. Crecimiento i ntrauterino de la ta lla en cm*. Mortalidad y morbilidad a las 40 semanas

PERCENTILES DE TALLA � para diferentes pesos
Edad P l O p so
55
nnc•�rjnn�I
P3 P 90 P 97 Promedio DE 1 00
1 51
25 31 5 32 5 34 5 36 4 37 5 34 6 15
26 32 5 33 5 35 5 37 4 38 5 35 6 15
13-__
--� 90
27 33 5 34 5 36 5 38 4 39 5 36 6 15 5 80
1

�
1

�
1

-u
28 34 5 35 5 37 5 39 4 40 5 37 6 15 1
' 70
60 �
1
29 35 5 37 39 41 42 38 8 15 1
1
30 36 5 38 40 42 43 39 9 15 '
1

,,,
1
31 38 38 7 41 43 2 44 5 41 1 1 75
3
1
' 50

�
1
32 39 40 2 42 5 44 7 46 42 4 1 75
�
1
1 40
33 40 5 42 44 46 47 43 7 1 75 1

34 41 5 43 45 47 2 48 5 45 1 75 2
1
'' 30
35 42 5 44 6 46 5 48 4 49 5 46 2 1 75 '' 20
''
36 44 45 2 47 5 49 7 51 47 4 18 '' Morbilidad
10
�;;)......_Q

37 45 46 48 5 50 7 52 48 6 1 85
1-
\1 ----e--- --El
38
39
46
47
48
49
so
51
52
53 2
53
54 5
49 8
so 7
1 85
1 85
o -+--..----..---.....---,.----,-�---,---r--.---+- o Mortalid ad
C)
C) C) C) C)
40 47 5 49 2 51 5 53 7 55 51 2 19 C)
C)
c::)
C)
c::)
C) C)
!:) c::) !:) c::) !:) C)
<:) <::!!:)
41 47,5 49,2 5 1 ,5 53,7 55,5 5 1 ,7 1 ,9 � ,<::! ,� ,fS!:)
{> ,.,,<::! ,.,,� �<::! � <,
42 47,5 49,2 5 1 ,5 53,7 55,5 5 1 ,5 1 ,9 Peso a l nacer
*Modificada de Usher y Me Lean
Figura 2. Se aprecia que cua nto más bajo peso es el neonato mayor es la

'
Tabla 3. Crecimiento intrauterino del perímetro craneano en cm* morta lidad y la morbilidad. La mortalidad se esta biliza entre 2.500 y 3.000
g, sin embargo la morbilidad disminuye hasta el intervalo entre 3.000 y
;, PERCENTILES DE PERfMETRO CRANEANO '
, 3.500 g. Esta información corresponde a 1 3.700 neonatos de la Maternidad
Edad Ramón Sardá de Buenos Aires en un informe al Centro Latinoamericano de
oestaciona 1 P3 PlO PSO P90 P97 Promedio DE Perinatología.
25 20 5 21 3 23 24 6 25 5 23 2 1 25
26 21 5 22 3 24 25 6 26 5 24 1 25 En base a la mortalidad la organización mundial de la salud (oms)
27 22 23 3 25 26 6 27 5 24 8 1 25
28 23 23 5 25 5 27 4 28 5 25 6 1 35 ha bajado el límite de la madurez a las 37 semanas, que no difiere con
29 24 24 6 26 5 28 4 29 5 26 6 1 35 los más maduros en la mortalidad, pero la morbilidad sí es mayor a las
30 25 25 6 27 5 29 4 30 5 27 6 14 37 semanas.
31 26 27 3 29 30 6 31 5 28 7 14
32 27 27 6 29 5 31 4 32 5 29 6 14 Estos datos permiten pensar que si bien es cierto que los patrones de
33 27 5 28 5 30 32 4 33 5 30 5 14 crecimiento son importantes, lo que mejor define el riesgo de enfermar
34 28 5 29 31 33 34 31 4 1 35 o morir y por lo tanto los cuidados que se deben administrar al niño de
35 29 5 30 32 34 35 32 2 13
36 30 5 31 3 33 34 6 35 5 33 1 25 término, es la distancia en percentiles o puntaje z que se alej a del pro­
37 31 5 32 7 34 35 3 36 33 8 12 medio.
38 32 33 2 34 5 35 8 36 5 34 3 1 15
39 32 5 33 7 35 36 3 37 34 8 1 1
40 33 33 7 35 36 3 37 35 1 1 05
41
42
33
33
33 7
33 7
35
35
36 3
36 3
37
37
35 2
35 1
1
1 .. .
*Modif,icada de Usher y Me Lean
�E::1.1111uu�r,7}�'�;:�
Semiología del crecimiento intrauterino
��:::.�iihiiiiiiiiiih iihiiliiiiiiiiilhiiiYiiiiiliiiihiiihiiliilii

Evaluación del crecimiento intrauterino su crecimiento o deja de crecer. En estos casos se habla de retardo de
crecimiento intrauterino; se observa por ejemplo que a medida que
Habitualmente en las publicaciones se habla de crecimiento intraute­ pasa el tiempo tiene una tendencia a bajar de percentiles. En la litera­
rino pero en realidad es el peso que tienen los niños al nacer. Actual­ tura sajona para evitar el uso de la palabra retardo le llaman fetos con
mente hay técnicas ecográficas que estiman el peso al nacimiento pero restricción del crecimiento fetal. La mayoría son pequeños para la edad
solo el perímetro craneano es el que se puede medir dentro del útero. A gestacional pero no necesariamente deben serlo.
este respecto se ha demostrado como muestra la figura 3, que los niños
cuando nacen de pretérmino tienen un perímetro craneano más bajo Determinación de la edad gestacional
que el que tienen los que están dentro del útero.
Es importante que la ecografía precoz seriada es el mejor elemento para
medir la edad gestacional y luego le siguen la fecha de la última mens­
truación normal. La edad gestacional se obtiene habitualmente a partir
Perímetro craneno: ecografía y post-natal de la fecha del último período menstrual. Esta información aumenta de
precisión cuando la madre tiene menstruaciones regulares y lleva un
37.5
vi'
Diferencia por
control de sus reglas y/ o tiene una ecografía precoz. Cuando no se tiene
_§ 35.0
cuer.o cabelludo
esta información o hay dudas de la edad gestacional, se debe recurrir a la
g 32.5
evaluación clínica de la misma.
n:, - -o- · Usher (post-natal)
� 30.0 Métodos clínicos para evaluar la edad gestacional
u 27 5 - Fescina (ecografía)
e
� 2 .0
Existen varios métodos para evaluar la edad gestacional en base al
5
E examen físico del recién nacido y otros le agregan al examen físico el
-� 22.5 examen neurológico. En nuestro medio se usa el método descrito por
20.0 +---..---..,---------- capurro, basado en el examen físico que se hace inmediatamente de na­
20 25 30 35 40 45 cer o en las horas siguientes (ver figura 4 ). El erroJ no difiere significati­
Edad gestacional vamente de los demás. El método de capurro evalúa de las 28 semanas
en adelante. Para edades gestacionales más bajas se debe usar el método
Figura 3. Se aprecia que los niños nacidos antes de las 35 semanas tienen un
de ballard. Todos tienen un error de ± 2 semanas para un intervalo de
promedio de perímetro craneano menor que aquellos que crecen dentro del confianza (ic) del 90 % y de ± 3 semanas para un ic del 95 %. Todos
útero y nacerán de término. Los datos de fescina se tomaron en embarazadas estos métodos evalúan bien a los nacidos con peso adecuad, pero el
sanas, con intervalos de 2 semanas. El nacimiento se produjo a las 40 problema son los nacidos con bajo peso. Posiblemente la causa del bajo
semanas, con peso adecuado para la edad y examen clínico normal. Usher
tomó los datos directamente de los neonatos nacidos a diferentes edades
peso produce frecuentemente alteracjón de las características somáti­
gestacionales.
cas que se usan para evaluar la edad gestacional, como las características
de la piel y los pliegues plantares. Dados los problemas señalados para
El uso de la biometría fetal permite evaluar el crecimiento intrauteri­ conocer la edad gestacional con precisión, se usa en neonatología una
no durante la gestación, y se ha encontrado como en algunas patologías clasificación por peso que es muy útil para el manejo de las normas de
maternas o a veces sin claros factores etiológicos, que el feto disminuye cuidado y permite comparar resultados.
 Semiología Pediátrica Semiología del crecimiento intrauterino

e
Chata-Deforme Pabellón parcialmente Muy bajo peso. Entre 1 970 y 1 980 con la mejoría de los cuidados
neonatales en el área respiratoria1 introducción de la presión positiva
Pabellón incurvado en Pabell6ñ totalmente
Pabetlon no incurvado Incurvado en el borde todo el borde superiO< incurvado
FORMA
DE LA
OREJA continua y la incorporación de esta tecnología a la ventilación mecá­
nica, así como la administración de corticoides a la madre para la in­

6. ó U'/ �/
Palpabl e:
ducción de la maduración pulmonar con amenaza de parto prematuro,
No palpable Palpable; Palpable;
TAMAÑO Menor de S mm. Entre 5 y 10mm. Mayor de 10 mm.

DE LA
GLANDULA
aumentó la sobrevida de los niños más pequeños especialmente entre
MAMARIA 5* ', o * 15 * 1 .000 Y 1 .500 G. Así se creó la denominación de muy bajo peso para
Apenas vi�lble Oíametro menor
de 7.5 mm.
0/ametro mayor
de 7.5 mm.
Diámetro mayor
de7.5mm.
los nacidos con 1 .500 G o menos.
FORMACIÓN Bajo peso extremo. A partir de 1 980 con el advenimiento de la
sin areola
Areola lisa y chata Areola punteada Areola punteOOa
Borde no levantado Borde levantado
DEL
PEZON administración de surfactante y la mejoría de los preparados para la ali­
mentación parenteral, la mortalidad baja a más de SO % en el grupo de
1.000 G o menos, y así surge la denominación de bajo peso extremo
TEXTURA
DE LA PIEL para este grupo de neonatos. No sólo han mejorado las tecnologías usa­
das sino que también mejoró el cuidado y el mejor manejo de quienes
PLIEGUES
se encargan de administrarlos, así como la infraestructura de los servi­
PLANTARES cios. El desafío actual es bajar las secuelas ya que en este último grupo
Surcos ,,,,,_J
Unea1 blen definldas ,.-/
es de alrededor del 20 % para las severas y de un 60 % para las leves o
moderadas ,
llneumaldefinldls "••--

Peso insuficiente. Son aquellos que pesan entre 2.500 Y 3.000 G.

Figura 4. Método de Capurro para determinar la edad gestacional. A cada
variable se le da un puntaje. Al total de puntos obtenidos se le suma 204
y este valor corresponde al nú mero de días de gestación. Se divide por 7
y se tiene la edad gestacional en semanas. Este pu ntaje se puede hacer
inmediatamente del nacimiento.
Clasificación por peso
Bajo peso. Es una definición usada por la oms para todos los nacidos
que pesan menos de 2.500 G al nacer. No importa la edad gestacional ni
si es de peso adecuado o bajo peso para la misma. Es más utilizada por
los epidemiólogos para las estadísticas de salud que por los clínicos. Se
usa como marcador de las condiciones socioeconómicas de un país o
una región. El porcentaje de bajo peso en uruguay en el período 2004-
2006 es de 8,6 %. Esta cifra varía en los pacientes que se asisten en salud
pública y en el medio mutual. En este último las cifras son alrededor del
6 % y se mantienen constantes desde el año 1 960, y en salud pública
depende del lugar pero es alrededor del 1 2 al 1 3 %.
Este grupo tiene una morbilidad neonatal significativamente más alta
que los mayores de 3.000 G y requieren una evaluación estrecha hasta
tener una succión efectiva y alcancen un peso de 3.500 G. En este grupo
entran los llamados prematuros tardíos que tienen una edad gestacional
entre 34 y 36 semanas.
Importancia práctica de la clasificación de los
recién nacidos
En la recepción del recién nacido además de la vitalidad fetal y un exa­
men clínico para evaluar inicialmente la condición del neonato o de­
tectar malformaciones congénitas, interesa conocer el peso y la edad
gestacional para establecer el riesgo de alteraciones en la adaptación a
la vida extrauterina. En todo niño al nacer se debe pesar, tallar y medir el
perímetro craneano. Aunque ni el peso ni la edad gestacional son para­
lelos a la maduración, son los elementos más indicados para planificar la
atención neon�tal. Los grupos más vulnerables que acaparan alrededor
 Semiología del crecimiento intrauterino
�[![:Emm�::','�'¿!'�ii:,�'.:!'.'.".'.'umumumumomomoommuummmmomm

de un 80 % de la patología neonatal, está concentrada en el grupo de

pretérmino (menor de 37 semanas) y el grupo de los bajo peso (PEG)
COMPllCACIONES DE LOS
sin importar la edad gestacional. Las enfermedades de los neonatos de COMPLl<;ACIONES DE. LOS PEG
. PRETtRMINO
término y post término si son de peso adecuado son las malformacio­ 1 . Síndrome de dificultad
1. Muerte intrauterina respiratoria (déficit de
nes, la asfixia, habitualmente por problemas del parto y las infecciones. surfactante)
2. Depresión neonatal 2. H ipotermia
Problemas que afectan a los nacidos con bajo 3. Hipoglucemia 3. Apnea
peso para la edad gestacional (PEG) 4. Hipotermia 4. Hemorragia
intraventricular
La mortalidad y morbilidad de los PEG depende de la etiología, de la s. Aspiración meconial S. Deshidratación
hi ertónica
severidad y de la edad gestacional. Para la misma edad gestacional la 6. Hipertensión pulmonar
6. Reapertura del ductus
arterioso
mortalidad y las complicaciones son mucho más frecuentes en los peg
7. Falla renal 7. Acidosis metabólica
que en los de peso adecuado. La falta de aporte de nutrientes y/o de
8. Depresión inmunológica 8. Hipoglucemia
oxígeno por problemas vasculares o aporte a la madre, está en la base de
esta patología. 9. Policitemia 9. Neumonía
El feto con retardo de crecimiento intrauterino puede tolerar mal el 1 O. Ictericia
trabajo de parto. La hipoxia relativa que se produce durante las contrac­ 1 1 . Leucomalacia
periventricular
ciones por alteraciones del intercambio placentario no se recupera en
1 2. Sepsis
el período de reposo entre las mismas y esto puede llevar a la depresión
1 3. Enterocolitis necrotizante
severa o a la muerte. Si se deja evolucionar al parto se debe realizar un
1 4. Boncodisplasia pulmonar
estricto monitoreo de mismo. Habitualmente se tiene el diagnóstico
previo y terminan en cesárea. *La frecuencia de secuelas del neurodesarrollo de estos dos grupos son
El déficit crónico de nutrientes y/ o oxígeno puede tener una reper­ altas; un porcentaje mayor requiere ayuda escolar. Se debe acompañar
a estos niños para evaluar el desarrollo y ayudarlo cuando sea necesario.
cusión multiorgánica en el feto (por ejemplo disminución de los depó­
Estas lesiones persisten en adultos. ;.
sitos de glucógeno del hígado fetal) que favorecen las complicaciones
de estos niños. En la evolución tardía estos niños pueden tener secuelas Problemas que afectan a los recién nacidos de
del crecimiento y desarrollo. La tabla 4 muestra las complicaciones más pretérmino
frecuentes de este grupo de niños.
Los problemas de los neonatos prematuros se deben a la falta de madu­
ración de varios órganos y sistemas. Menor es la edad gestacional más
frecuentes son las complicaciones. A las complicaciones inmediatas de
estos niños le sigue un período prolongado de internación donde un
porcentaje de ellos está sometido al soporte de la función respiratoria
(ventilación mecánica, presión positiva de la vía aérea y administración
de oxígeno), ntitricional (alimentación parenteral) que los expone a in­
fecciones.
p:i;r::sliiiii::;�';;:�:::i::�;l".;iiiiiiiiiii lililiiillililhliiiiiiiiiliiiiiihiiiilih
iiiiiiiiil
El primer problema de un niño de pretérmino es el síndrome de di­
ficultad respiratoria debido al déficit de surfactante y la hipotermia en
la recepción. Ambos se solucionan con un buen nivel de cuidado en
la atención inmediata, cuidado térmico, manejo adecuado de oxígeno,
1 ventilación y luego administración de surfactante si lo requiere. Des­
pués de esta etapa comienza la independencia del soporte respiratorio,
si lo requirió. Estos niños hacen habitualmente apneas, sea por inmadu-
rez del sistema nervioso u obstrucción de la vía aérea por secreciones
o colapso de las mismas. En estas primeras horas o días pueden ocu­
rrir complicaciones muy graves como la hemorragia intraventricular, la
deshidratación hipertónica por pérdida insensible de agua a través de
la piel y la reapertura del ductus arterioso. La hemorragia intracraneal es
una de las complicaciones más graves y se debe a la rotura de los vasos
de la matriz germinal sub-ependimaria. En un porcentaje alto de casos
esta hemorragia se propaga e inunda el ventrículo lateral y en un menor
número de casos se asocia a una hemorragia intraparenquimatosa. La
causa no es conocida pero se atribuye a una fragilidad vascular, a trastor­
nos del flujo sanguíneo cerebral y otros como las citoquinas por infec­
ción o liberación de radicales libres. Es importante destacar que con la
mejoría en la calidad de los cuidados neonatales esta complicación ha
ido disminuyendo en los últimos años. La otra complicación neuroló­
gica importante es la leucomalacia periventricular que es una necrosis
de la sustancia blanca vecina al ventrículo. En la tabla 4 describen las
complicaciones más frecuentes.
El tener presente este cuadro de morbilidad hace que desde el naci­
miento se deban tomar acciones que tiendan a evitar que l¡i.s mismas se
produzcan. Así se tendrá presente que el recién nacido de pretérmino y
para todos aquellos que sean de bajo peso para la edad gestacional, se
deben tomar medidas inmediatas para evitar la hipotermia, control de
la función respiratoria, aporte calórico precoz y control de infecciones.
La mayoría de las enfermedades neonatales se manifiestan en las pri­
meras 6 horas de vida, por lo que es necesario establecer un sistema de
vigilancia de esta adaptación del neonato, durante este período. La clasi­
ficación del recién nacido ofrece una metodología que puede ayudar a
normatizar la correcta vigilancia.
Semiología del crecimiento intrauterino
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r1::¡;11
:: :1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111i1111111111111111111111111¡¡1111
Sem;o1og;a Pediátrica

Semiología del creci miento

en el primer año de vida

1 Miguel Martell, María José Moll, Ximena Moratorio

En la medida que transcurre el tiempo, desde la concepción y hasta la

madurez, los seres humanos aumentan la masa de su cuerpo y de sus
órganos¡ a la vez que se forman nuevas estructuras, se adquieren regula­
ciones fisiológicas y funcionales específicas.
La idea del aumento de tamaño se vincula más directamente al
concepto de crecimiento: la idea de capacidad funcional se asocia al
concepto de desarrollo o de maduración. Ambos términos son insepa­
rables, ya que a medida que se crece se adquieren funciones y para que
éstas aparezcan y se perfeccionen se requiere cierto estadio previo de
las estructuras. Ambos procesos llevan a la maduración del organismo.
Se calcula q�e el ser humano adulto posee 1 0 14 (unos mil billones)
de células¡ a esta cifra se llega a través de 45 generaciones derivadas del
óvulo fecundado. La duplicación de células es la etapa fundamental de
crecimiento, luego la hipertrofia. La célula se divide transfiriendo infor­
mación genética. Una célula con potencialidad infinita para sintetizar
proteínas sintetiza solo algunas de ellas, según cuales sean sus funciones
predeterminadas. Estos mecanismos están regid.os por los inductores y
represores enzimáticos que dependen de la información genética y del
entorno de la célula. En cada duplicación celular (crecimiento) se trans­
fiere cierto grado de diferenciación o especialización (desarrollo). Si se
extiende este concepto a grupos de células interrelacionadas en formas
cada vez más complejas (tejidos, órganos, sistemas), se comprende la
imposibilidad de considerar el crecimiento y el desarrollo por separado.
Sin embargo, es corriente el empleo de "crecimiento" en forma pre­
ferencial para los cambios anatómicos y fisiológicos y "desarrollo" en
referencia a procesos relacionados con la adquisición de habilidades
motoras, sensoriales o psicológicas. Extendiendo esta línea de pensa­
miento es fácil"comprender que con medidas antropométricas simples
�:�E};
: iiiii11111111hiiiiiiIhiiihiii1111liiillihiliiiiiiiiliiii11111111111iii011iiiiiliiiiiihiiP11
Semlologla Pediá1'ica
se está monitorizando no solamente el abastecimiento de nutrientes,
sino el equilibrio endócrino y el estado de los diferentes metabolismos.
Las enfermedades de cierta entidad alteran estos equilibrios y según la
duración e intensidad con que actúan, se reflejan de diferente manera en
la masa corporal y en sus componentes estructurales y de reserva.
Las enfermedades agudas que llevan a un catabolismo exagerado,
producen una disminución rápida de elementos de reserva en particu­
lar y de los depósitos de grasa. El panículo adiposo disminuye en espe­
sor y localización, y esto a su vez se refleja en el peso corporal. Pasada
la enfermedad puede ocurrir una recuperación rápida de la grasa. La
medida del peso corporal es una tecnología simple de fácil obtención,
de escaso error en las determinaciones y de gran magnitud de variación.
Por ello es la forma de elección para evaluar la repercusión de la enfer­
medad sobre el crecimiento y también para medir su recuperación.
Si la enfermedad es muy prolongada (crónica) se producen repercu­
siones duraderas en elementos estructurales, como el sistema músculo
esquelético. La medida del perímetro braquial y de la talla son buenos
indicadores de esta modificación, y esto también se refleja en el peso
corporal. La talla, después del peso, es la variable más importante y de
la que se tiene estándares bien definidos. Así, para conocer la repercu­
sión de noxas en intervalos cortos de tiempo, la medida de elección es
el peso corporal. Para conocer el efecto prolongado hay que agregar la
información proporcionada por la talla.
El crecimiento y el desarrollo son procesos continuos y de interac­
ción dinámica entre el individuo y su medio. Las influencias del am­
biente en la evolución del crecimiento y el desarrollo son de_ tal magni­
tud, que ambas se usan como indicadores de bienestar del individuo en
una sociedad. El crecimiento y el desarrollo son indicadores positivos
más sensibles que la mortalidad infantil para evaluar el bienestar de los
individuos.
Métodos de estudio del crecimiento
El crecimiento alcanzado por un individuo en un momento dado de­
pende de su edad y de su velocidad de crecimiento. La descripción de
los patrones se crecimiento se obtienen a través de estudios transversa­
les y longitudinales.
Semiología del crecimiento en el primer año de vida
Estudios transversales
Consisten en la medida de un grupo de individuos de la misma edad,
con características previas determinadas de raza1 nivel socioeconómico,
región etc. Cada individuo se considera en el estudio una sola vez.
Estos estudios presentan ventajas e inconvenientes. Entre las prin­
cipales ventajas permiten obtener curvas de crecimiento de· una po­
blación dada en un período corto y seleccionar con precisión algunas
variables; además, son de bajo costo. Fijadas las variables que van a
estudiarse se adiestra al personal responsable para la obtención de las
medidas, se colectan los datos de las distintas edades y finalmente se
procesa la información. Habitualmente se describen como todas las
variables cuantitativas: promedio, desvío estándar y percentiles. Los in­
convenientes de estos estudios surgen cuando se considera que el creci­
miento es un fenómeno continuo, los cortes transversales no permiten
seguir la evolución de un mismo individuo o de un grupo, ni estudiar la
velocidad de crecimiento; esto sólo se puede lograr mediante los estu­
dios longitudinales.
Estudios longitudinales
Consisten en la medida evolutiva de un individuo o el mismo grupo de
individuos a intervalos adecuados de tiempo. La representación gráfica
del valor absoluto de las medidas en relación con la edad, constituyen
bs curvas de crecimiento, también llamadas curtas a distancia en la li­
teratura anglosajona. Estos estudios longitudinales son los únicos que
aportan información a�erca del incremento de peso por intervalos de
tiempo y permiten estudiar la velocidad de crecimiento por incremento
o por unidad.
r--1111i1111iIiYiYYIYYY11Yi11YIY11YIi1111111iii1111111i111Y11111111111111O11YO1111YIY111111Y1111I·
Semiología Pedlátclca

Estudios nacionales
Semiología del crecimiento en el primer año de vida

le asigna el valor al puntaje "Z" o al percentil, la edad ya no importa y se

Crecimiento postnata/ en el uruguay
El crecimiento postnatal en Uruguay ha sido tema de varias publica­
ciones. R. Schiaflino realizó un estudio de niños entre 3 y 1 9 años con
datos recogidos en las escuelas a 8000 niños. C. Barberouse realizó otro
pueden comparar diferentes edades. La disminución de la talla es una
manifestación de que el crecimiento de esa población está afectado se­
veramente y en general es una afectación definitiva. Cuando se quiera
conocer el grado de bienestar de una población, la medida de la talla es
un muy buen indicador.
Peso entre 6 y 60 meses Talla entre 6 y 60 meses

estudio en pre-escolares. Ramón Guerra, Portillo y Jáuregui publican G2:J Control E::] Control
50

- Extrema - Extrema
pobreza
40

pobreza
en 1 9 56 un estudio longitudinal de niños nacidos de término, sanos de
clase social y económica elevada. Se estudió el peso y la talla desde el na­
cimiento hasta los 36 meses. Los valores promedio son muy parecidos
a los patrones usados actualmente. En 1 965 Caillabet realizó un estudio 1 - 20 21-40 41-60 61-80 81-100
de peso y talla en niños de término del centro de salud del Cerrito de
1·20 21-40 41-60 61-80 81-100

Intervalos de percentlles Intervalos de percentiles

la Victoria, cuyos datos fueron similares a los encontrado por Ramón
Guerra y colaboradores. En 1 972 la misma Dra. Caillabet hace un estu­
Figura 1 . Se muestra la distribución percentilar del peso y la talla en el
dio longitudinal en niños nacidos con más de 2.500 gramos, provenien­ grupo control y de extrema pobreza. La frecuencia de los niños con extrema
tes de la Seguridad Social. Los niños y niñas crecían dentro de la banda pobreza (casilleros) es mayor en los percentiles mas bajos.
de normalidad de los patrones actualmente usado. La misma autora
diseñó en este estudio una gráfica para eval1Jar peso y talla de los niños.
En 1 986 el Centro Latinoamericano de Economía Humana
Factores que modifican el crecimiento
(CLAEH) realizó un estudio epidemiológico con muestras de todo el
Aunque los procesos íntimos no son conocidos existen varios factores
país para estudiar las prácticas usadas en las familias con extrema pobre­
que pueden modificarlo: genético, sexo, neural, hormonal, nutricional,
za. Se realizó la antropometría de todos los niños menores de 5 años.
socioeconómico, afectivo y cambios climáticos. •
El total de niños estudiados entre 6 y 60 meses en el grupo de ex­ El Estudio Multicéntrico de la OMS que combina muestras de
trema pobreza fue de 932 y de 63 en el grupo control. La tablas que
nii'íos que representan una diversidad de antecedentes étnicos, se en­
se usaron como referencia fueron las de la Organización Mundial de la
contró que el crecimiento de los preescolares sanos bien nutridos en el
Salud (OMS). Se destaca que cuando se realiza una distribución per­
mundo son similares.
centilar, el porcentaje de individuos que están entre el percentil 1 y 20 es
La diferencia más notoria respecto a referencias anteriores es su en­
del 20 %; igual pasa con los otros intervalos. Si la población control fue­
foque prescriptivo, basado en el hecho de que los niños y niñas de
ra similar a la de referencia tendría también un 20 % en cada intervalo
hasta 5 años crecen de manera similar cuando las condiciones de sa-
de percentil. El grupo control aunque no es igual está bastante cercano
1 ud (nutrición, ambiente libre de tabaco, inmunización etc.) y entornos,
a este porcentaje, pero el grupo de extrema pobreza está francamente
favorecen el alcance del máximo potencial genético de crecimiento,
desplazado a la izquierda, hay un aumento de frecuencia de lo percen­
i ndependientemente de su origen étnico. Este aspecto los distingue de
tiles más bajos, especialmente en la talla (ver figura 1 ). La distribución
otras referencias de crecimiento de tipo descriptivas, que sólo describen
por percentiles es similar al puntaje "z'' en el sentido de que cuando se
cómo crece un grupo determinado de niños en un lugar y momento
 Semiología Pediátrica Semiología del crecimiento en el primer año de vida

dado, ya que a partir de este estudio se cuenta por primera vez con datos 1 peso para la talla1
empíricos que reflejan la manera en que debería crecer un niño de cual­ índice de masa corporal según e dad,
quier origen étnico durante sus primeros S años de vida. 1 p erímetro cefálico1
En este estudio participaron seis países de diferentes regiones del p erímetro braquial1
1 pliegues cutáneos: tricipital y subescapular,
mundo: Brasil, Estados Unidos de América, Ghana, India, Noruega y 1 velocidad de crecimiento.
Omán. Los principales criterios de inclusión de las sub-poblaciones del
Otro aspecto a destacar del estudio es que hace de la lactancia ma­
estudio fueron: nacimiento a término de un solo niño, nivel socioeco­
terna la "norma" biológica y establece el amamantamiento del lactante
nómico favorable para el crecimiento, madres no fumadoras, bajo nivel
como el modelo normativo, con lo cual se fortalecen las políticas sanita­
de migración de las familias, sistemas de apoyo a la lactancia materna y
rias y el apoyo público a la lactancia materna, al convertir a los lactantes
cumplimiento de recomendaciones en alimentación (lactancia mater­
amamantados en la referencia del crecimiento y el desarrollo normales.
na exclusiva o predominante hasta por lo menos el cuarto mes e intro­
ducción de la alimentación complementaria a partir del sexto me.s junto
con lactancia materna hasta al menos los 1 2 meses). La recolección de
Monitorización del crecimiento
los datos duró S años (julio 1 997-noviembre 2003) y la muestra con­
Tradicionalmente, el estudio del crecimiento estuvo dirigido a evaluar el
sistió en 8.440 niños.
grado de desnutrición del individuo y aún a establecer su probabilidad
El diseño combinó un estudio longitudinal de niños desde el naci­
de morir en caso de enfermar (clasificación de Gómez).
miento hasta los 24 meses de edad, y un estudio transversal de niños de
Más adelante se empleó el crecimiento como método de tamizaje
1 8 hasta los 7 1 meses. En el estudio longitudinal, se siguió a las cohortes
para detectar subnutrición en grupos poblacionales y para evaluar el
de recién nacidos los primeros dos años y se efectuaron evaluaciones
impacto de los programas de intervención. Un avance más reciente lo
frecuentes de las prácticas de alimentación y del crecimiento. Las ma­
constituye la monitorización como elemento importante de vigilancia
dres y sus recién nacidos se seleccionaron y reclutaron en el momento
epidemiológica de promoción de salud y como estrategia para impe­
del nacimiento. Se hicieron un total de 2 1 visitas domiciliarias: en las
dir la desnutrición. El niño bien nutrido con adecuado aporte calórico,
semanas l, 2, 4 y 6; 1 visita mensual desde el 2° al 1 2° mes de vida ycada
dispone de energía para desplazarse, para tener más contacto con las
dos meses durante el segundo año.
personas y para adquirir más conocimientos del fuedio circundante. De
Se adoptó un diseño transversal para los niños de 1 8 _a 7 1 meses a
esta forma se enriquece aumentando la comunicación con su familia y
fin de evitar el tiempo y los costos de la realización de un estudio longi­
con otros niños, lo que permitirá ir modelando sus sentimientos y su
tudinal en ese intervalo de edades, y también porque el crecimiento en
conducta social.
esas edades es más lineal que en los niños más pequeños. Al usar los 1 8
meses como límite de edad inferior para el estudio transversal, hubo un Oportunidad de los controles
traslapo de seis meses con el estudio longitudinal, lo cual proporcionó
información sobre la transición de la longitud decúbito supino a la talla l ,a frecuencia de los controles debe ser el intervalo de tiempo adecua­
y facilitó la combinación de los dos conjuntos de datos. do para que ocurran modificaciones detectables con los instrumentos
A partir de la información recabada se elaboraron patrones de refe­ usuales de tamizaje, a la vez que permita revertir el proceso con trata-
rencia de: 1 1 1 iento adecuado.
1 talla p ara la e dad,
1 peso para la e dad,

Los controles deben ser más frecuentes en los primeros meses y es­
pecialmente en el primer mes de vida. La mayoría (95 % ) de los nacidos
de término y con peso adecuado para la edad gestacional alimentados
a pecho, pierden peso hasta el 3° día y el 5 % restante continúa esta pér­
dida hasta el 6° día. El promedio de peso perdido es de 6,4 % (intervalo
de confianza -IC- de 95 % entre S,S y 7,4 %) antes de empezar a ganar
peso. El 50 % recuperan el peso a los 8 días y un 90 % antes de los 1 5 días.
La velocidad de crecimiento cuando empiezan a ganar peso es del 1 %
diario, 1 O g/kg/día es decir, unos 30 g por día.
Los niños alimentados con fórmula en general pierden menos peso
y se recuperan más rápidamente. El seguimiento en el primer mes valo­
rará el porcentaje de la pérdida y el tiempo de recuperación del mismo.
Así, el control del niño durante el primer mes debe hacerse hasta recu­
perar el peso y estabilizar la alimentación. Se aconseja control mensual
hasta los 6 meses, luego cada 2 meses hasta el año y cada 3 o 6 meses de
ahí en adelante. Cuando existe riesgo biológico (prematuros, bajo peso,
morbilidad) o riesgo ambiental, la frecuencia de los controles debe ser
mayor y será considerada en cada caso.
Variables antropométricas usadas
Con respecto al crecimiento se debe considerar qué parámetros son
los más sensibles en caso de una afectación aguda y cuáles son los que
pueden estar marcando un déficit previo o prolongado (por ejemplo
una enfermedad celíaca o metabólica que no le permite crecer adecua­
damente). También importa que el parámetro seleccionado sea fácil de
medir e interpretar.
El peso, la talla y el perímetro craneano aportan muy buena
información para la evaluación del crecimiento en la clínica pediátrica
diaria. El peso es sensible a las noxas agudas, la talla a las agresiones o en­
fermedades crónicas o que dejan memoria, y el perímetro craneano en
los primeros años es un indicador del neurodesarrollo. La circunferen­
cia cefálica crece rápidamente en los primeros meses de vida; luego lo
hace más lento. Así se tiene que frente a cualquier alteración nutricional
(falta de aporte nutricional, enfermedad, hipercatabolismo) lo primero
que se afecta es el peso, lo segundo la talla y finalmente el perímetro era-
Semiología del crecimiento en el primer año de vida
neano si el déficit es en la primera etapa postnatal. Otras medidas usadas
con indicaciones más especiales son los pliegues cutáneos y la circunfe­
rencia del brazo. Los pliegues cutáneos evalúan la grasa subcutánea. El
pliegue cutáneo más empleado es el tricipital.
Circunferencia del brazo
Algunos autores lo consideran como un buen indicador nutricional
porque es una medida fácil de obtener y tiene buena sensibilidad, dan­
do información del estado del músculo esquelético y las reservas grasas.
La asociación del pliegue tricipital (incluyendo o no el pliegue bi­
cipital con la medida de la circunferencia braquial), permite estimar el
área músculo esquelética y el área grasa de esa región. Para esto se usa
una ecuación matemática. Abundan en la literatura tablas antropomé­
tricas de todo lo que pueda ser medido y tienen valor en la sospecha o
evaluación de una enfermedad determinada.
Todas estas medidas son de tipo cuantitativo lo que permite cono­
cer el error de medida. Además se han hecho índices entre las diversas
variables lo que ha duplicado o triplicado la información. Se sabe que
cuando se toman muchas medidas simultáneas o índices se cometen
más errores, se molesta más al paciente y se presentan más dificultades
en la interpretación.
Metodología para la obtención de las medidas
La antropometría es un método rápido, no invasivo, sencillo y econó­
mico para evaluar el estado nutricionat sin embargo, para efectuar un
diagnóstico certero y tomar las decisiones pertinentes se requiere que
las mediciones se realicen con la mayor calidad técnica. Es necesario
prestar especial atención a la forma en que se obtienen los datos antro­
pométricos. Utilizar procedimientos correctos es esencial para el em­
pleo y la interpretación apropiada de la antropometría.
Para su ejecución se requieren instrumentos de precisión que deben
ser calibrados con regularidad y personal entrenado en las técnicas an­
t ropométricas,..ª fin de obtener valores confiables y reproducibles.
�I:[]!3ººº��,7:�'�r:��:::::ri'.�:iliiiiiiiiiilhiiiiiihiihhliiliihiiiiiiilllllliiiiiiiiiiiih
La calidad de las mediciones está determinada principalmente por:
1 la preparación y las actitudes de la persona que ejecuta las
mediciones,
1 la calidad de los equipos,
la toma del dato,
1 el registro del dato.
Reducir el margen de error al mínimo es de gran importancia para el
seguimiento individual. Unos pocos gramos o centímetro más o menos
pueden cambiar el diagnóstico y dificultar la interpretación del progre­
so del niño. El error puede incrementarse cuando las mediciones en los
diferentes controles son ejecutadas por diferentes personas, así como
cuando se utilizan diferentes equipos en cada control o éstos no están
debidamente calibrados antes de ser utilizados. Las personas encarga­
das de la antropometría deben tener un sistema continuo de control del
error de medida.
Técnica de medición del peso
Para la medición del peso en niños de hasta 2 años se emplea una ba­
lanza pediátrica o de platillo. La misma debe estar colocada en una su­
perficie plana, sólida y pareja. Si utiliza una balanza mecánica, antes de
iniciar la medición las pesas deberán estar en cero y se debe verificar que
se encuentre en posición de equilibrio.
Los niños deben pesarse sin ropa. Si esto no es posible, se descon­
tará luego el peso de la prenda usada. Se deberá colocar al niño sobre el
centro de la bandeja de la balanza, de modo tal que el peso se distribuya
en forma pareja. Una vez que el lactante está acostado y sin moverse (lo
cual puede requerir cierto tiempo de espera), efectuar la lectura hasta
los últimos 1 O g completos.
Talla
La talla es la distancia entre la parte más alta de la cabeza y la planta de
los pies. Cuando se mide con el niño en posición acostada se le llama
longitud, cuando se realiza de pie se le denomina estatura.
Semiología del crecimiento en el primer año de vida
Técnica de medición de la longitud
Medir la longitud en posición decúbito supino (acostado boca arriba),
si el niño es menor de 2 años de edad (figura 2A). Asegúrese de ubicar el
infantómetro sobre una superficie plana y sólida. Posicione la cabeza del
niño contra el extremo fijo del instrumento de manera que se forme una
línea recta entre el conducto auditivo externo y el borde inferior de la ór­
bita (hueso) perpendicular a la mesa. Es decir que la línea de visión del
niño debe ser perpendicular a la mesa. Revise que el niño esté acostado
con los hombros tocando la mesa y que la espalda no esté arqueada.
Sujete las piernas del niño con una mano aplicando una suave presión
sobre las rodillas para estirar las piernas del niño. Deslice la pieza móvil
utilizando su otra mano hasta contactar con las plantas de los pies del
niño¡ éstas deben estar en posición perpendicular a la mesa. Registre la
medición hasta el último O, 1 cm ( 1 mm) completo._
Técnica de medición de la talla de pie
Medir la estatura en niños a partir de los 2 años de edad (figura 2B).
Asegúrese de que el tallímetro esté colocado en una pared sólida,
plana, pareja y sin zócalo. El niño deberá ubicarse de espaldas a la pared,
sin calcetines, zapatos ni accesorios para el pelo, con los pies ligeramente
separados. Debe revisar que la cabeza, omóplato, glúteos, pantorrillas
y talones se encuentren en contacto con la pared. Posicione la cabeza
del niño de manera que se forme una línea hori�ontal desde el conduc­
to auditivo externo hasta el borde inferior de la órbita (hueso) del ojo.
Observe que la línea de visión del niño sea perpendicular al piso. Sujete
el mentón del niño entre sus dedos pulgar e índice para que mantenga
la cabeza en esta posición. Mientras mantiene la posición correcta, use
su otra mano para deslizar la pieza móvil hasta contactar la cabeza del
niño en su punto más elevado (vértex) y presione el pelo. Se registra la
medición en centímetros hasta el último O, 1 cm completo.
1 Importante. La talla de pie es alrededor de O, 7 cm menor
que la longitud en posición acostado boca arriba. Esta dife­
rencia fue tomada en cuenta al desarrollar los nuevos patro­
nes de -crecimiento de la OMS. Por lo tanto es imprescindi­
ble ajustar las mediciones si se tomó la longitud en lugar de
la talla o viceversa.

1 Si un niño menor de dos años no permite ser acostado
boca arriba para medirle su longitud, mídale la talla de
pie y sume O,7 cm.
1 Si u n niño tiene dos o más años de edad y no es capaz d e
ponerse d e pie, mida la longitud e n posición acostado
boca arriba y reste O,7 cm.
A se realiza en la parte media del brazo derecho. Para localizar el punto
B
Figura 2. Ténica de medición de la longitud:
Semiología del crecimiento en el primer año de vida
Perímetro craneano
Para realizar la medición se emplea una cinta inextensible. La misma se
sitúa por encima de las cejas y se rodea la cabeza del niño alcanzando
su punto más saliente occipitofrontal, de modo de obtener el perímetro
máximo. Una vez ubicada la cinta, se ajusta discretamente y se efectúa la
lectura hasta el último 0, 1 cm completo.
Perímetro de la parte media del brazo
Excepto cuando se trate de lactantes, el niño debe estar de pie con los
brazos a los lados del cuerpo y las palmas hacia los muslos. La medición
medio se flexiona el codo del niño en un ángulo de 90°, con la palma de
mano hacia arriba. Se ubica el extremo lateral del acromion en el hom­
bro y se hace una pequeña marca en el punto identificado. Se ubica y
marca el punto más distal en el olecranon del cúbito (punta del codo).
Se coloca una cinta métrica uniendo estas dos marcas, se ubica el punto
medio entre ellas y se marca. Mientras el niño permanece con el brazo
colgando algo apartado del costado del tronco, el codo extendido y la
palma de la mano hacia el muslo, se coloca la cinta métrica alrededor del
brazo en el punto medio marcado. La cinta deberá estar pegada a la piel
pero sin comprimir los tejidos blandos. Se efectúa la medición y registro
hasta el 0, 1 cm completo más próximo.
Pliegues cutáneos
Pliegue cutáneo tricipital
Se mide en la parte media de la cara posterior del brazo derecho, sobre el
músculo tríceps. Para ubicar el punto medio del brazo se emplea el pro­
cedimiento descrito anteriormente. Excepto cuando se trate de lactan­
tes, debe medirse de pie con el brazo colgando al costado del tronco. El
antropometrista sujeta el calibre con la mano derecha. Toma el pliegue
cutáneo del tríceps con suavidad, empleando los dedos pulgar e índice
de la mano izquierda aproximadamente a 1 cm del punto marcado, y
aplica las puntas del calibre en forma perpendicular al pliegue en el nivel
marcado.

Otros pliegues menos usados son el subescapular (debajo del án­
gulo inferior de la escápula) y el pliegue suprailíaco ( 2 cm por encima y
por dentro de la espina ilíaca antera-superior) en el abdomen.
Evaluación del crecimiento
El crecimiento postnatal (peso1 talla y perímetro craneano) por lo gene­
ral se evalúa comparando el crecimiento de un individuo con respecto a
un patrón (referencia)1 en el que se tiene para diferentes edades1 un valor
central (promedio o mediana) y una medida de dispersión (desviación
estándar o percentiles).
Las medidas antropométricas pueden expresarse en gráficas o tablas. La
elección de cuál debe usarse depende del objetivo que se tenga.
Estas son:
1 valores absolutos en función de la edad (tablas o curvas
de peso para la edad; talla para la edad y p erímetro cranea­
no para la edad\
1 comparació n d e los valores absolutos usando el puntaj e
d e desviación estándar,
1 evaluación del crecimiento por intervalos d e tiempo (ve­
, locidad por incremento\
1 relación del incremento d e u n p arámetro en u n intervalo
de tiempo (velocidad por unidad) .
Valores absolutos en función de la edad
Consiste en-la medida del parámetro: peso1 talla, perímetro craneano en
diferentes edades. Esta metodología sirve para comparar el crecimiento
individual con una curva patrón. Tiene la ventaja de que la misma medi­
da que se tiene se lleva directamente a la gráfica o a la tabla.
El crecimiento en peso1 talla y perímetro craneano tiene una distribu­
ción normat por lo que se pueden aplicar indistintamente los percen­
tiles y el puntaje Z.
En la distribución percentilar no se toma en cuenta el valor de la obser­
vación sino la posición que ocupa en relación con las otras observacio­
nes. Cuando se hace la tabla patrón se usa la distribución de frecuen­
cias relativas acumuladas. La distribución es de 1 a 1 00 y a cada valor le
Semiología del crecimiento en el primer año de vida
corresp onde una medida de la variable que aumenta progresivamente1
correspondiendo a 1 el valor mínimo de la variable usada y 1 00 al máxi­
mo. El S % corresponde al percentil S (esto significa que un niño cuya
talla sea la que corresponde al 5° percentil está en el 5° lugar de la fila
si hubiese 1 00 niños en el grupo); el 1 O % al percentil 1 O; el SO % es
el percentil S01 también llamado mediana (que deja la mita1 de obser­
vaciones por abajo y por arriba de ese valor) siendo habitualmente su
valor muy parecido al promedio; y el 90 % al percentil 90. Esta distribu­
ción tiene como problemas que la diferencia entre el percentil 3 y 4 (por
ejemplo si se trata de peso a los 4 años) es de SO g y no es la misma que
entre el percentil SO y S 1 (sólo se diferencia en 1 O g).
Habitualmente los percentiles periféricos (menores que el percentil
1 O y mayores que el 90) tiene mayores diferencias de las medidas que
aquellas situadas alrededor del peréentil SO. Esto es importante porque
no es lo mismo un cambio de percentil de un niño que venía creciendo
en el percentil SO y cae al 401 de uno que crece en el percentil 1 S y cae al
S. En el primero varía con la edad1 por ejemplo pueden ser sólo SO g de
peso, mientras que en el segundo caso pueden ser 200 o 300 g.
Con los valores de la variable peso1 talla o perímetro craneano1 se cons­
truye una tabla que puede ser para cada percentil o intervalos de los
mismos. Habitualmente se hacen para los percentiles 31 S1 1 O, 1 51 251 501
75, 851 90, 95 y 97. Para evaluar el percentil usado para el punto de corte
depende del objetivo y lo debe decidir cada servicio que usa las tablas 1 •
Frente a un niño con un peso dado para una determinada edad1 se ob­
serva en la tabla 1 a qué percentil o entre qué percentiles se encuentra
y luego se dibuja en la gráfica. Estas dos acciones son importantes: la
tabla informa dónde está actualmente y la gráfi�a da la misma informa­
ción y sirve como referencia para ver la tendencia con el control previo
o posterior. Es interesante destacar que el crecimiento es un fenómeno
continuo pero no uniforme y existe una variabilidad "normal" en el cam­
bio de percentiles o de puntaje Z1 que el observador debe evaluar su
significación1 unida a la clínica del niño. Por esto más que la medida en
un momento dado1 importa la tendencia
 Semiología del crecimiento en el primer año de vida

• 11r:•

Edad
..
., ,.

P3
. ,
....
PS P15 P25
....... .....·- . ..
,. .,
PSO P75 P85
,

P95 P97
craneano de 33,S cm. El peso promedio para esa semana es de 3500 g; la
desviación estándar es de 500 g; el percentil 1 O = 2800 g y el percentil 3
= 2500 g. Este niño se encuentra por debajo del percentil 3 y por debajo
Nacimiento 2,5 2,6 2,9 3 3,3 3,7 3,9 4,2 4,3 de 3 desviaciones estándar.
1 mes 3,4 3,6 3,9 4,1 4,5 4,9 5, 1 5,5 5,7 Con la fórmula siguiente se determina el lugar que ocupa el recién
2 meses 4,4 4,5 4,9 5, 1 5,6 6,3 6,5 5,8 7
5, 1 5,2 5,5 5,9 6,4 6,9 7,2 7,9
nacido con respecto a la curva de referencia:
3 meses 7,7
4 meses 5,6 5,8 6,2 6,5 7 7,5 7,9 8,4 8,6 Xi = 1 800 es el peso en g del recién nacido.
5 meses 6, 1 6,2 6,7 7 7,6 8,2 8,4 9 9,2 Xr = 3500 es el promedio de peso en g de la curva de referencia.
6 meses 6,4 6,6 7, 1 7,4 7,9 8,5 8,9 9,5 9,7 DEr = 500 es el valor de la desviación estándar de la curva de refe-
rencia.
** Peso en kilos, tomado de OMS. Xi - Xr = 1 800 · 3500 = -1 700 = - 3,4
DEr 500 500
Comparación de los valores absolutos usando el El recién nacido se encuentra a -3,4 unidades de desviación estándar
puntaje de desviación estándar por debajo del promedio.
Para el cálculo del puntaje Z de la talla se procede de la misma forma:
Se usa para determinar cuánto se separa el valor del parámetro obtenido Xi = 4 S cm es la talla del recién nacido.
en un individuo o en un grupo, a una edad dada del promedio de una Xr= SO cm es el promedio de talla en la curva de referencia.
curva de referencia, usando como unidad la desviación estándar. Para DEr = 1,74 es el valor de la desviación estándar de la curva de refe­
ello se aphca la siguientes fórmula: rencia.
Xi - Xr = 45 - 50 = ....:L= -2,8
Unidades de desvío estándar = Xi - Xr DEr 1 ,74 1 ,74
DEr La talla del neonato se encuentra en -2,8 unidades de desvío (punta·
Xi = peso del niño a una edad dada. je Z) del promedio de la curva de referencia.
Xr = peso promedio de la curva de referencia a la misma edad. Para el cálculo del puntaje Z del perímetro craneano (PC) se proce-
DEr = desviación estándar de la curva de referencia a esa edad. de de la misma forma:
Este procedimiento puede usarse para comparar el peso, la talla, pe­ Xi = 33,S cm es el PC del recién nacido.
rímetro craneano y cualquier otra variable. Xr = 34,7 cm es el promedio del PC en la curva de referencia.
El expresar los resultados en esta forma tiene la ventaja de ubicar DEr = 1,34 es el valor de la desviación estándar de la curva de refe­
al individuo con respecto a cualquier curva de referencia y permitir la rencia.
comparación de la velocidad de crecimiento de dos o más grupos. Xi - Xr = 33,5 · 34,7 = ...:12._ = · 0,89
Ubicar a un individuo en la tabla de referencia resulta especialmente DEr 1 ,34 1 ,34
útil cuando éste se halla muy alejado de los valores usados habitualmen­ El perímetro craneano se encuentra a -0,89 unidades Z de la curva
te como límites; por ejemplo 2 o 3 desviaciones estándar por debajo, promedio.
por encima del promedio o muy alejados de los percentiles 3 y 97. Así se tiene que la afectación del crecimiento del neonato es más
Veamos un ejemplo: un recién nacido de 40 semanas de edad gesta­ marcada en el peso que en la talla, y el perímetro craneano no está afec­
cional con un peso al nacer de 1 800 g, una talla de 4S cm y un perímetro tado ya que está dentro de los valores normales.

El puntaje Z permite uniformizar las diferencias transformándolas
a una nueva unidad de medidas que es el desvío estándar. Obsérvese
en todas las formulas la diferencia (sea en g o en cm se divide por el
desvío estándar que no tiene dimensión. Una vez que se tiene el valor de
Z (unidad de desvío estándar) se puede comparar con cualquier valor
Z correspondiente a otras medidas y se puede valorar si la afectación
del crecimiento en este caso es armónica, afectando por igual a todas
las variables o disarmónica afectando a una variable más que otras. En
el caso del ejemplo está afectado el peso y la talla pero no el perímetro
craneano. Cuando la distribución no es normal se aconseja modificar la
fórmula del puntaje "Z" para introducir una corrección para el sesgo y el
coeficiente de variación.
Para comparar los valores de diferentes parámetros y la velocidad de
crecimiento de 2 o más grupos, se puede dibujar para una edad dada las
unidades de desvío de diferentes parámetros ( por ejemplo peso, talla y
perímetro craneano) y observar cómo se aparta cada uno de su respec­
tivo valor de referencia.
Evaluación del crecimiento por intervalos de
tiempo
El incremento de peso o cualquier otro parámetro en un intervalo de
tiempo cualquiera, se conoce como velocidad de crecimiento. Este tipo
de velocidad se puede llamar: "velocidad por incremento': par� diferen­
ciarla de la velocidad por unidad. La fórmula para obtener Ja velocidad
de crecimiento por incremento (VCI) es la siguiente:
VCI = valor medio a una edad dada - valor medio a una edad previa
período de tiempo (en días o meses) entre las dos edades
Así se tiene la cantidad de g o cm que incrementa en una semana
o en un mes. Se aconseja que cuanto más cerca del nacimiento se en­
cuentre el niño, los intervalos sean menores (días o semanas) pudiendo
ser luego más prolongados (meses). Esto se debe a que la velocidad de
crecimiento postnatal inmediata es muy elevada.
Semiología del crecimiento en el primer año de vida
Relación del incremento de un parámetro en un
intervalo de tiempo
A esta velocidad se le llama velocidad de incremento por unidad (VCU)
y su cálculo se realiza de la manera siguiente:
VCU = velocidad por incremento
íntervalo en días x peso previo
Por ejemplo: si el peso actual es de 3900 g, el peso previo de 3000
g y la medida se realiza con un intervalo de 30 días, se procede de la
siguiente forma:
VCU = peso actual - peso previo = 3900 - 3000 = 900 = 1 O gtkg /día
30 días x peso previo 30x3 90
Otra forma de calcularlo es la siguiente. Se tiene que el incremento
en 30 días es de 900 g¡ en un día será de 900/30 = 30 g; para un peso
previo de 3 kg se tiene 30 /3 = 1 O g por día y por kg. De esta forma se
pueden comparar niños de diferente peso. Si se tiene un niño que pesa
2 kg y otro 3 kg, ambos tiene un incremento de 600 g en el mes. Tienen
la misma VCI. Cuando se los refiere al peso previo se tiene que el niño
que pesó 2 kg aumentó 300 g por kg y por mes; y el que tiene 3 kg sólo
aumentó 200 g por kg por mes. Este procedimiento resulta beneficio­
so cuando se comparan individuos de diferente peso, talla o perímetro
craneano.
Crecimiento de pretérminos y bajo peso
La evaluación del crecimiento (peso, talla, y perímetro craneano) siem­
pre se hace comparando un individuo o una muestra de niños con un
grupo de referencia. Para los recién nacidos de término se usa como re­
ferencia los datos pubhcados por la OMS.
Si se usaron los mismos patrones para evaluar el crecimiento de los
niños de pretérmino y/o bajo peso si se usaran los mismos patrones,
dichos niños se mantendrán por debajo de los valores aceptados como
normales (percentil 1 5) por varios meses, incluso corrigiendo por edad
gestacional.
 Semiología del crecimiento en el primer año de vida

En la figura 3 se aprecia que el promedio de peso de los niños na'ci­ Crecimiento del perímetro cranea no
dos con 600 gramos alcanzan el percentil 1 5 de la OMS a los 17 me­
ses, los nacidos entre 900 y 1 000 gramos a los 1 5 meses y los nacidos
cm.
45 P90
entre 1400 y 1 500 gramos alrededor del año de edad cronológica. Si
o P1 0
mantiene este esquema de crecimiento, el niño hará la recuperación del � 40
peso antes de los dos años. En la literatura sajona esta recuperación del (1)
e

uo 35
ro

.....
crecimiento se le llama "catch-up''. La explicación de esta recuperación
. .g . 28-29 sem.
del peso se debe a que estos niños tienen una mayor velocidad de creci­ +-'
· ♦ · 30-32 sem.
miento, especialmente en los primeros meses. En la figura 4 se muestra E3
0
';::
<11
- 33-34 sem.
la recuperación del perímetro craneano en pretérminos de diferente
0.2 5 Nac. - 35-36 sem.
edad gestacional nacidos con peso adecuado. Existen varias publicacio­
nes que describen el crecimiento de los nacidos de pretérmino , incluso
la velocidad de crecimiento. Estos estudios no son homogéneos porque
20 ..........-l"""-..-....,.........._.......------
-4 -3 -2 - 1 O 1 2 3 4 5 6 7 meses
la población es muy heterogénea ya que el parto prematuro siempre
implica una patología materna conocida o no, que no se sabe habitual­ edad
mente como afecta al feto y luego cual será su repercusión en el neonato. Figura 4. Crecimiento del perímetro craneano en diferente edad gestacional.
La curva usada como patrón hasta las 40 semanas representa el crecimiento
Además es una población cambiante debido a que en la últimas décadas
del perímetro cefálico i ntrauterino y la postnatal , fueron los mismos niños
se ha producido un aumento de la sobrevida en edad gestacional más seguidos hasta los 6 meses. Modificada de Fescina y col.
temprana y en los nacidos con bajo peso extremo (menores de 1 000 g).
En general se acepta que los nacidos de pretérrnino de peso adecua­
Edad del catch-up do, si no presentaron patología severa, en el cuidado neonatal inmediato
alcanzan la franja de crecimiento de los niños normales (entre percentil
20
18
l 5 y 85) antes de los dos años. Para los nacidos de bajo peso para la edad
• . . P85 gestacional (puntaje "Z" -2 o más bajo) lo encontrado es más variable
_• • • •• · PSO
16
14 para los diferentes autores. Algunos no encuentran diferencia en peso,
.. .. - - - - ·· pf 5 talla, ni perímetro craneano como el estudio realizado en el Centro Lati­
.. .. .. .. .. .. -
1/1
o 12
� 10 noamericano de Perinatología (CLAP); otros si la encuentran. La etio­
8 logía del bajo peso como en los nacidos de pretérmino (prematuros)
es muy variable (desnutrición materna severa, enfermedades del em­
4 barazo como la pre-eclampsia, infecciones y otras causas) que lo hace
2 1 500g un grupo heterogéneo de niños y podría explicar las diferencias de los
o resultados descritos.
o 5 1O 15 20 25 30 35 40
Los resultados que se presentan aquí fueron realizados en el CLAP
meses
Figura 3. Edad de ingreso de neonatos de pretérm ino, que crecen en
en varios estudios de seguimiento, el primero hasta los dos años y pos­
el percentil 50 de velocidad, en el área del crecimiento de los nacidos de teriormente de los dos hasta la edad escolar. Se encontró que los niños
térm ino y peso adecuado. de pretérmino y/ o bajo peso que pesaban entre 600 y 2500 gramos,
 <[:I::1:311illiiiiihh1111111111111llhlii¡¡¡1111111h11¡¡;;iilliiiiiihlllhi11111111111hiiiihYYIOIF
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�
Semiología Pediátrica Semiología del crecimiento en el primer año de vida

alcanzan la franja del crecimiento para el peso, la talla y el perímetro cra­
neano de los niños de término y con peso adecuado entre los 1 2 y 24
meses. La edad de 2 años representa un punto crítico en el crecimiento
del perímetro craneano que ya alcanzó un 89 % del valor definitivo y la
talla a esta edad es un SO % de la que tendrá cuando sea adulto. Dentro
de los 2 años los primeros 4 a 6 meses son los de mayor crecimiento
(ver figura 5).
Pretérmino: crecimiento (puntaje Z)
en talla, peso y perímetro craneano
�
...
::'­ 20
al del control anterior. Con este procedimiento pueden compararse la
velocidad de crecimiento de niños de diferente peso, talla y perímetro
craneano.
En el siguiente ejemplo se tratará de aclarar el concepto de velocidad
de crecimiento por unidad. Se tiene un niño cuyo peso un mes atrás era
de 3000 g y el peso a actual es de 3900 g; es decir aumentó 900 g. Por
otro lado, tenemos otro niño que pesaba 2000 g hace un mes y tiene un
peso actual de 2900 g. El incremento mensual fue el mismo, 900 g para
cada uno. Si se quiere saber cuál fue el incremento por unidad de peso
para el que pesó 3000 g y aumentó 900 g, se divide por 3 y se tiene que
aumentó 300 g por kilo en 30 días; para el que pesó 2000 g y aumentó

-¡
900 g se divide por 2 y se tiene que aumentó 450 g por kilo en 30 días.
"C
ns
La velocidad por incremento es la misma pero la velocidad por peso
16
previo (por kilos previos) es diferente; creció más el de 2 kilos. Si se
CI)
1/)
quiere saber por día se tendrá que para el niño de 3000 g que aumentó
o -2
'>
1/)
- Peso 300 g en 30 días, en un día habrá aumentado 300 / 30 lo que es igual a 1 O
g por kilo y por día (g/k/día), y el de 2000 g que aumentó 450 g en 30
P. C.
-Talla
CI)
� -3
"C
--+--
días se tiene: 450/30 = 1 5 g/k/día. A este incremento por día y por kilo
"C -4
es lo que se llama velocidad de crecimiento por unidad (VCU). Igual
�
ns pasa para la talla y el perímetro craneano.
e: 01+------------�--- Los autores demostraron una correlación negativa entre el tamaño
::::, o 5 10 15 20 25 30 del niño y la velocidad de crecimiento por unidad. La VCU es mayor
meses cuanto menor es el tamaño. Cuando el niño crece disminuye la velo­
cidad de crecimiento de peso, talla y perímetro craneano. La figura 6
Figura 5.-Evolución del crecimiento en peso, talla y perímetro cefálico en
unidades de desvío está ndar (pu ntaje Z) en un grupo nacidos de pretérmino
muestra la VCU para el peso con el peso.
•
de peso adecuado para la edad. Se observa que la velocidad de crecimiento Se demostró que cuando la VCU está entre el percentil 25 y 75 de
es alta hasta tos 5 o 6 meses. En este período el crecimiento del niño debe la VCU de cualquier parámetro, la banda de crecimiento del niño se
ser muy controlado porque puede ser afectado por muchas causas y podrá mantiene entre el percentil 1 O y 90 de las curvas de crecimiento (curvas
tener repercusión en el crecimiento final. en función de la edad; peso para la edad, talla para la edad y perímetro
craneano para la edad). Si en un sólo control está por debajo del per­
En los estudios del CLAP se utilizó la VCU para determinar el in­ centil 25 y en los siguientes controles está por encima, el crecimiento es
cremento de peso, talla y perímetro craneano. Con esta información se normal. Si reiteradamente crece con una VCU menor que el percentil
construyeron tablas y curvas para los diferentes grupos de peso al nacer. 25, la tendencia de crecimiento será negativa con respecto a las curvas
La VCU para el peso representa el incremento en gramos por kilo y por de referencia. Si la velocidad del crecimiento está por encima de percen­
día tomando en cuenta el registro de peso previo al control. til 7S, reiteradamente el crecimiento de las curvas en función de la edad
Para la talla y la circunferencia cefálica la VCU representa el incre­ será mayor que el percentil 90. Cuando crece con el percentil 75 sigue
mento en centímetros por centímetros, tomando como valor previo la línea de crecimiento de percentil 90.
 Semiología del crecimiento en el primer año de vida

Velocidad de crecimiento por unidad 1 Percentil d e la VCU: Puede ser cualquier valor. Habitual­
mente se toman los percentiles 25, SO y 7 S que se asocian
con los p ercentiles 1 O, SO y 90 de la curvas de crecimiento

r-
20 en función de la e dad.
18 Incremento Para conocer mejor esta metodología se presenta un ejemplo con la
,!!l
16 -- VCU P75
14 -- VCU P25 evaluación de peso.
..Q A
�
12 Para estimar el percentil 1 O de la curva peso en función de la edad se
'vi usó el percentil 25 de la VCU, para estimar el percentil SO se usó el per­
:.i2 10

�
o 8 Pérdida de peso en
E la primera semana centil SO y para estimar el percentil 90 se usó el percentil 75. El ejemplo
6
Ol 4
P25= 22,0 gr/K/dia l muestra el uso de esta metodología para un niño de 1 500 g de peso
P75= 6,0 gr/K/dia
2 ( 1,5 kg porque la unidad es el kilo).
o Se aplica la fórmula 1 :
0,5 1,0 1,5 2,5 5,0 7,5 1 0,0 12,5
Percentil de la VCU x valor previo x 30 = Incremento mensual
kilos
Figura 6. Percentil 25 y 75 de la velocidad de crecimiento por unidad de peso Percentil de la VCU x valor previo x 30 = Incremento mensual
(g/kilo/día). Se observa que es mayor cuando el peso es mas bajo. La perdida Percentil de la VCU: el percentil 25, SO y 75 de la VCU es de 9,8,
de peso postnatal en la primera semana de vida es mayor en los menores de 14,4 y 1 9, 1 g/k/ día respectivamente.
1 500 g que en los nacidos de término. Peso previo: 1 ,5 kg
Usando los percentiles 25,50 y 75 de la VCU, se construyeron 2 ti­ Cálculo del incremento en 30 días para el percentil 25 de VCU,
pos de tablas para los 3 parámetros: cuyo valor es: 9,8 g/k/ día
1 . tablas de incremento mensual con intervalos de 1
I ncremento mensual = 9,8 x 1 ,5 x 30 = 441 g
mes para el peso y circunferencia craneana y d e 2 meses
para la talla, Este valor se suma al previo( 1 500 + 441 ) y se tiene el peso al mes,
que corresponde a 1 94 1 g. Esto significa que si este niño crece duran­
1
�ahlas d e crecimiento longitudinal para diferentes
intervalos d e p eso, talla y circunferencia craneana con in­ te 30 días con una velocidad correspondiente al percentil 25 de VCU,
tervalos d e 30 días ( 1 mes). tendrá un peso de 1 94 1 g. Se procede de la mis_ma forma para calcular
Las 2 tablas fueron construidas de acuerdo al esquema- que se des­ el percentil SO y el percentil 90 del peso al mes, usando el percentil SO y
. el percentil 75 de la VCU (los valores de VCU son tomados de la tabla
cnbe a continuación.
con la que se construyó la figura 4). En el cuadro siguiente se resume el
Tablas de incremento mensual ejemplo l .

Para las tablas de incremento mensual se aplicó la siguiente fórmu­ Eje m p l o 1 . Esti m a c i ó n d e l p e s o e n 30 días.
la: PESO vcu INTERVALO INCREMENTO EN :

>
PERCENTIL G RAMOS EN 30 '; PESO A LOS
Percentil de la VCU x va lor previo x 30 = incremento mensual * PREVIO
DE LAVCU
g/Kgl DE TIEMPO
30 DfAS *
lal día (dfas) DfAS
(Fórmula 1 )
1 500 P 25 9,8 30 441 1 941
*en realidad se hace para 30 días. También se llama velocidad por 1 500 P50 1 4,4 30 648 2 1 48
.
incremento. 1 500 P75 1 9, 1 30 860 2360
1 Valor previo: es el valor a partir del cual se toma el incre­
*Este valor se obtiene sumando el incremento en 30 días al peso previo.
mento; puede ser el p eso al nacimiento o a cualquier edad.
 Semiología del crecimiento en el primer año de vida

De esta forma se estima que el incremento mensual de peso para 48 cm (ver tabla 3). Para la talla se estimó el incremento cada 2 meses a
un niño que pesa 1 S00 g1 estará entre 440 y 860 g. Esto es la velocidad partir de los 44 hasta los 86 cm (ver tabla 4).
por incremento. En general los niños no tienen una velocidad uniforme
de crecimiento1 sino que es variable; es por esto que siempre debe esti­ Ta bla 2 Incremento mensual de eso estimado.
Pesoprevio Incremento mensual esperado Peso Previo Incremento mensual esperado
marse el intervalo que debería crecer el niño. Se ha demostrado que si P 10 P SO P 90 P 10 P SO P 90
un niño crece con un percentil fijo de VCU1 por ejemplo el 2S1 el niño 1 400 420 613 941 6800 373 496 698

siempre estará en el percentil 1 O de las curvas peso para edad. Debido

1 500
1600
1700
464
442
485
648
673
701
860
1 018
1 05 1
6900
7000
7 1 00
339
336
332
476
466
470 .
675
666
660
a esto a este incremento se le designa como percentil 1 O. En una distri­ 1 800 504 726 1 080 7200 328 462 654
bución de incrementos para niños de 1 S00 g1 si crece 441 g en 30 días
1 900 523 750 1 1 06 7300 324 458 648
2000 541 772 1 1 28 7400 320 453 642
2 1 00 558 793 1 147 7500 315 448 635
estaría en el percentil 1 O. En el ejemplo 2 se muestra los valores de los 2200 574 81 1 1 1 62 7600 310 442 627
2300 589 828 1 1 73 7700 305 437 619
percentiles 1 01 SO y 90 del incremento mensual esperado. 2400 605 842 1 181 7800 300 431 611
2500 615 855 1 1 85 7900 294 424 602
Ejemplo 2. I ncremento mensual de peso.
2600 663 868 1 1 86 8000 288 418 593
2700 640 878 1 183 8100 284 41 1 583
2800 648 886 1 1 76 8200 278 403 573
PESO PREVIO (g) INCREM ENTO MENSUAL ESTIMADO (en g) 2900 658 893 1 1 66 8300 271 396 563
'

1
i 3000 666 897 1 1 52 8400 265 388 552
P lO PSO 1 P90 3 1 00 671 903 1 163 8500 260 380 541
1 500 441 1 648 1 860
3200
3300
676
679
907
910
1 162
1 1 68
8600
8700
255
251
372
363
529
517
3400 681 91 1 1 1 73 8800 246 354 504
Usando esta misma metodología se construyó una tabla de incre­ 3500 683 910 1 1 76 8900 240 344 491
3600 683 908 1 1 69 9000 235 335 478
mento mensual esperado con intervalos de peso de 1 00 g desde los 3700 682
679
905
899
1 1 64
1 1 58
9100 229
229
325 464
3800 9200 315 450
600 hasta los 1 2.000 g (ver tabla 2) usando los datos de la VCU con los 3900 676 893 1 1 50 9300 229 312 432
4000 672 884 1 140 9400 228 310 431
que se construyó la figura S. En la tabla 2 solo se describe el incremento 4100 667 873 1 1 28 9500 228 308 430
846
4200 660 861 1 114 9600 228 305 429
mensual esperado a partir de los 1 400 g. Dado el porcentaje de perdida
inicial de peso y los días que demora en recuperar el peso al nacer1 estos
4300
4400
4500
644
653
635
830
813
1 098
1080
1 060
9700
9800
9900
227
226
226
303
300
297
428
426
425
valores son válidos a partir del segundo mes de vida. Valores de peso 4600 624 794 1038 1 0000 225 294 423
4700 612 773 1 01 4 1 0100 224 291 421
menores de 1 400 g corresponden habitualmente a niños que están en 4800
4900
599
585
750
726
988
960
1 0200
10300
223
222
288
284
419
41 7
cuidado intensivo y muchas veces tienen algún tipo de complicación o 5000 570 716 930 1 0400 .222 281 415
5100 566 710 939 10500 221 277 41 3
intolerancia digestiva y el crecimiento se debe evaluar día a ·día. 5200 560 704 933 1 0600 219 273 410
5300 553 696 925 1 0700 ?lR 270 408
Las tablas de incremento mensual de peso estiman el incremento 5400 546 689 917 1 0800 217 266 405
5500 538 680 908 1 0900 216 262 402
que se espera en un niño cuyo peso puede ir de los 1 400 a los 1 2.000 5600 529 670 897 1 1 000 215 257 399
g (ver tabla 2). Por ejemplo si se tiene un niño de S000 g y en 30 días 5700 520 660 886 1 1 1 00 213 253 396
5800 510 649 873 1 1 200 212 249 393
846
aumentó 600 g, se. puede decir que su incremento de peso es un poco 5900 499 637 860 1 1 300 210 244 390
6000 488 625 1 1 400 209 239 386
mayor que el percentil 1 O de la velocidad por incremento. Si se nü�a de 6100
6200
476
463
61 1
597
831
815
1 1 500
1 1 600
207
205
235
230
383
379
otro punto de vista se tiene que un niño de S000 g se espera que en 30 6300 450 582 798 1 1 700 204 225 376
6400 436 566 780 1 1 800 202 219 372
días aumentara entre S70 y 930 g. No importa la edad sólo importa el 6500
,:,,:,nn
421 550 761 1 1 900 200 214
,na
368
,tn,; qa 741 1 0R '.ll'.4
""
1:llHHI

peso. 1\700 S1S I,.

Usando la misma metodología se construyeron tablas de incremen­

to mensual en centímetros del perímetro craneano desde los 2S a los
 Semiología del crecimiento en el primer año de vida

Tabla 3. Incremento mensual de perímetro craneano Tablas de crecimiento longitudinal

Perímetro craneano

P 10
Incremento mensual esperado

P 50 P 90
�revln

'"
o
a<
Para estas tablas se aplicó la siguiente fórmula:
4.2
27 - ,-,
>.4 40 44
1 Valor previo + incremento mensual

·"
3.9 4.3
28 >.1 >.7 4.1
2º
" >5 ,o
(Fórmula 2)

'·º
, J,
J1
2.9
-, .6
'!
2 Usando esta metodología se construyeron curvas de cr:ecimiento
3 1.9 2.4 1
l ." hasta los 2 años para niños cuyo peso al nacer estuvo entre los 600 y
3 1 .7 2.2
- , .o
, ,. o '71 2500 g. Como muestran las tablas 5a y 5b se tomaron incrementos de
11
1, l."
1 .4 1 .9
1.1
0.9 1 .3
15
17 l 00 g entre 600 y 2500 g. Al peso al nacer se le sumó el incremento
1'
4 no
'·, ºR 1
.,
4 n.7
4 o.n
1n
mensual del primer mes para los percentiles 25 50 y 75 de VCU. Con
4 "e ,o
45
44 .6 'o el peso al mes y las respectivas velocidades de crecimiento se estimó el

,
.2 14
4"
47
2
1
, .6
5 peso a los 2 meses y así hasta alcanzar los 2 años. El tiempo promedio de
n'.2 .4
AR 1 n1
recuperación del peso al nacer es de 1 2 días.
Tabla 4. I ncremento mensual de la talla Por ejemplo un neonato que pesó 1 800 g al nacer, en el primer mes
Talla previa Incremento mensual esperado
el incremento de peso de 302 g (teniendo en cuenta la pérdida de peso
PlO PSO y la recuperación del mismo a los 1 2 días) para el P l O, de 435 para el
,
P90

'',, 7.J
,.44 '! 7.J R.7
P 50 y de 648 para el P90 de incremento. Al mes su peso será:
' 71 ••
4
4
4
7 1\
1.n
O•
8.º
Para el percentil 1 O = 1 800 + 302 = 2 102*
4
4
64
6.R
8'
01 Para el percentil 50 = 1 800 + 435 = 2235*
4
,-
4 6.R º2
4
2
¡; 5
6.7 o Para el percentil 90 = 1 800 + 648 = 2448
<4
SS
"·'
6.1
R
7 * Las cifras pueden no coincidir con la tabla 5 porque se redondean.
7
56 6
<
7
,: El peso será de 2 1 02 g para el P 1 O, 2235 g para el P50 y de 2448 g
,.,.
<R 5
<O
<n
4.
< para el P90 (ver tabla 5). Si continúa creciendo en el P l O al próximo
"'6<61
4.
•
"'
4.7
44 ú mes su peso será de 2668 g (ver tabla 5).
'
---.
4.3
Usando la misma metodología se construyeron tablas del creci­
---.
"' 4.n
SR
4

miento estimado del perímetro craneano y la talla a diferentes edades

,
,.4

,
,.7
¡;9
33 A

1n
.4
·.1º
'.R
4
hasta los 2 años (ver tablas 6 y 7). Para �l perímetro craneano se toma­
71 1 , ,.
.5
ron valores al nacimiento desde los 26 a los 37 cm (ver tabla 6). Para la
7>
72 1.4
n 2.4
talla se estimó el crecimiento para valores comprendidos entre 40 y 52
7S
74 .4 .2 2
1 .7
71; 1 ,n cm (ver tabla7).
70
o

,
I.R
79 1.8
1 17 2
"1 1 1.7
1" 2.
:>
,, 1 .5
l.
14 1
º5 1 .4
AA 1.'! 1
Semiología del crecimiento en el primer año de vida
 Semiología del crecimiento en el primer año de vida
Semiología Pediátrica

--,•.

edad
1mes
P90
P50
.. ·• · . ·-· ·�·-
26.0
30.1
29.5
27.0
31.2
30.5
171

28.0
32.2
31.5
29.0
33.2
32.5
..
30.0
34.1
33.4
31.0
35.0
34.2
32.0
35.8
35.0
33.0
36.7
35.8
34.0
37.6
36.7
35.0
38.4
37.5
36.0
39.1
38.2
.,-�-
37.0
39.8
39.0
•dad
1 mes
P90
PSO

P10
40.0
44.3
43.3
42.4
41.0
45.4
44.4
43.S
,..
42.0
46.5
45.S
44.6
43.0
47,6

46.6
45.7
44.0
48.7
47.7
46.7
45.0
49.8
48.7
47.7
46.0
50.7
49.7
48.7
47.0
51.6
50.7
49.7
.
48.0
52.5
51.6
50.7
525
'
49.0
53.4

51.6
so.o
S4.4
53.S
52.6
51.0
55.S
54.4
53.6
52.0
56.2
S5.3
54.6

28.9 29.9 30.9 35.0 36.6 38.2 l ��s 50.1 53.2 54.2 55.0 S5.8 56.6 57.4 58.2 59.0 59.8
P10 31.8 32.7 33.4 34.1 35.8 37.4 49.0 51.2 52.2
l mnes 50.2 53.3 54.2 55.1 55.9 56.7 57.5 58.4
34.2 35.2 36.0 37.0 37.7 38.4 38.9 39.5 40D 40.7 41.2 41.5 PS0 46.9 48.0 49.1 51.3 52.4
P90
48.3 52.4 53.4 54.3 55.2 56.2 57.2
PS0 33.0 33.8 34.6 35.4 36.2 36.9 37.S 38.0 38.8 39.3 39.9 40.5 P10 45.0 46.1 47.2 49.4 50.4 51.4
S mesH 53.S 54.4 55.3 56.2 57.1 SS.O 58.8 59.6 60.3 61.0 61.7 62.4 63.1
P10 31.7 32.6 33.3 34.0 34.7 35.3 35.8 36.5 37.2 37.9 38.5 39.2 P90
3 .,.... P50 50.6 51.7 52.7 53.7 54.7 55.7 56.S 57.3 SS.1 58.9 59.7 60.4 61.1
37.8 38.6 39.1 39.8 40.1 40.S 41.0 41.4 41.7 423 42.7 42.9
•••
P90 S9.5
49.7 50.7 51.7 52.7 53.8 54.8 55.8 56.8 S7.8 58.7
35.8 36.S 37.1 37.7 38.4 38.9 39.3 39.7 40.3 40.7 41.1 41.6 P10 47.7 48.7
H 58.S 59.3 60.1 60.8 61.5 62.2 62.9 63.6 64.2 64.7 65.2 65.7
Pl0 33.9 34.6 35.1 35.7 36.3 36.8 37.2 37.8 38.4 38.9 39.4 40.1 • �!! 57.7
SS.6 S9.5 60.2 60.9 61.6 62.3 62.9 63.5
4 meMS 40.2 40.7 41.2 41.S 41.8 42.1 42.5 42.8 43.1 43.6 43.8 44.0 P50 54.0 SS.O 56.0 57.0 57.9
P90
51.4 52.4 53.4 54.4 55.4 56.4 57.4 SS.3 592 60.1 60.9 61.6
PSO 38.0 38.6 39.1 39.S 40.0 40.4 40.7 41.0 41.4 41.8 42.2 42.6 P10 50.4
5 nMSH 61.2 61.9 62. 6 63.3 63.9 64.5 6S.0 65.S 66.0 66.S 67.0 67.5 68.0
P10 35.4 36.2 36.6 37.1 37.6 38.0 38.4 38.8 39.3 39.8 40.2 40.8 P90
S mesu 59.0 59.8 60.6 61.4 62.0 62.6 63.2 63.8 64.4 65.0 65.6
41.9 42.2 42.7 42.9 43.1 43.4 43.7 43.9 44.2 44.6 44.7 44.9 P50 57.2 58.1
P90
56.0 SS.8 59.7 60.S 61.3 62.1 62.8 63.4
PSO 39.7 40.2 40.6 40.8 41.2 41.S 41.8 42.1 42.4 42.7 43.1 43.4 P10 53.0 54.0 SS.O 57.0 57.9
6 mesu 64.4 64.9 65.4 65.9 66.4 66.9 67.4 67.9 68.4 68.9 69.3 69.7 70.1
P10 36.9 37.5 37.9 38.3 38.7 39.0 39.3 39.7 40.1 40.5 40.9 41.4 •oo
6 meses 60.8 62.4 63.1 63.8 64.S 65.2 65.9 66.3 66.7 67.1 67.4
P90 43.2 43.S 43.8 44.0 44.2 44.5 44.6 44.8 45.1 45.4 45.5 45.7 P50 60.0 61.6
56.6 58.6 60.0 61.1 61.9 62.6 63.3 64.1 64.9 65.7
\41 . 0 41.4 41.6 41.9 42.3 42.5 42.7 43.0 43.3 43.S 43.9 44.1 55.6 57.6 S95

..,....
P50 P10
7 meHS 68.2 68.4 69.0 69.6 70.1 70.6 71.1 71.6 72.1
P10 �8.1 38.6 38.9 39.2 39.6 39.9 40.1 40.5 40.8 41.2 41.5 41.9 66.7 67.1 67.5 67.9
P90
7 meses 64.6 65.2 65.9 66.4 66.9 67.4 67.8 68.2 68.6 69.0
P90 443 44.6 44.7 44.9 45.1 45.3 45.4 45.6 45.8 46.2 46.2 46.4 P50 62.5 63.2 63.9
60.7 61.5 62.3 63.0 63.7 64.4 65.1 65.8 66.4 67.0
PSO 42.1 42.4 42.6 42.8 43.2 43.4 43.5 43.8 44.0 44.2 44.5 44.7 P10 582 59.1 59.9
70.9 71.4 71.9 72. 4 72.9 73.4 73.8
P10 39.1 39.5 39.8 40.0 40.4 40.7 40.8 41.1 41.4 41.8 42.0 42.4 68.4 68.8 69.2 69.6 70.0 70.4

..,,....•••
P90
8 meses
45.2 45.4 45.6 45.7 45.8 46.0 46.2 46.3 46.4 46.8 46.8 46.9 P50 64.6 65.3 6S.9 66.S 67.1 67.7 66.2 68.6 69.0 69.4 69.8 70.2 70.6
P90
64.0 64.6 65.2 6S.8 66.4 67.0 67.6 68.2
P50 43.0 43.3 43.4 43.6 44.0 44.1 44.2 44.4 44.6 44.8 45.1 45.3 P10 60.5 61.2 61.9 62.6 63.3
9 meses 72.3 72.8 73.3 73.8 742 74.6 75.0 75.4
Pl0 40.0 40.3 40.S 40.7 41.1 41.3 41.4 41.7 41.9 42.3 42.5 42.8 P90
70.4 70.8 71.2 71.6 72.0
68.8 70.6 71.0 71.4 71.8 72.1
46.0 46.1 46.3 46.4 46.5 46.6 46.8 46.9 47.0 47.3 47.3 47.4 P50 66.4 67.0 67.6 68.2 69.4 69.8 70.2
P90
63.7 64.3 64.9 65.4 66.0 66.6 67.2 67.8 68.4 68.9 69.4
43.8 44.0 44.1 44.3 44.6 44.7 44.8 45.0 45.1 45.3 45.6 45.8 P10 62.S 63.1
10 meses 73.1 73.4 73.7 74.0 74.5 74.9 75.3 75.7 76.1 76.S 76.9
P10 40.7 41.0 41.1 41.3 41.7 41.8 41.9 42.2 424 42.7 42.9 43.2 72.3 72.7
P90
69.3 70.S 71.0 71.4 71.8 72.2 72.6 72.9 73.2 73.S
10 meses 46.6 46.7 46.8 46.9 47.0 47.1 47.3 47.4 47.5 47.7 47.7 47.8 P50 68.1 68.7 69.9
P90
64.2 64.7 6S.2 65.7 66.2 66.7 67.3 67.9 68.S 69.1 69.6 70.1 70.5
P50 44.S 44.6 44.7 44.9 45.1 45.2 45.3 45.5 45.6 45.7 46.1 46.3 P10
1 1 mases 75.3 75.6 76.0 76.4 76.8 n.2 775 77.9 78.3
P10 41.3 41.6 41.7 41.8 42.2 42.3 42.4 42.7 42.8 43.1 43.3 43.6 P90
74.0 74.4 74.7 75.0
11 .,.... 47.1 47.2 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.9 48.1 48.1 48.2 P50 69.8 70.4 70.9 71.4 71.9 72.4 72.8 73.2 . 73.6 73.9 742 74.5 74.8
P90
69.1 69.6 70.1 70.6 71.1 71.6
PSO 45.1 45.2 45.3 45.5 45.6 45.7 45.8 46.0 46.1 46.2 46.S 46.7 P10 65.7 66.2 66.7 67.2 67.6 68.0 68.6

41.8 42.1 42.2 42.3 42.7 42.8 42.9 43.1 43.2 43.5 44.0 76.8 78.7 79.0 79.3 79.6
P10 43.7 12 meses 75.6 75.9 76.2 76.S 77.1 77.5 77.9 78.3
P90
1 2 .,.... 47.6 , 47.7 47.7 47.8 47.9 48.0 48.1 48.2 48.3 48.5 48.5 48.6 71.8 72.3 72.8 73.3 73.7 74.1 745 74.8 75.1 75.4 75.7 76.0
P90 P50 71.3
45.6 45.8 46.0 46.1 46.2 46.3 46.4 46.S 46.6 46. 9 47.1 68.3 68.7 70.6 71.1 71.6 72.1 72.6
P50 45.7 P10 67.0 67.5 67.9 69.1 69.6 70.1

42.3 42.6 42.7 42.8 43.1 43.2 43.3 43.5 43.6 43.9 44.1 44.4 15 meses 80.4 80.7 80.9 81.6 81.9 82.2 82.4 82.6 82.8 83.0
P10 80.1 81.1 81.3
,..,....
P90 48.8 48.9 48.9 49.0 49.1 49.2 49.3 49.4 49.S 49.S 49.S 49.6
P90
PSO 76.0 76.4 76.8 77.2 77.5 77.8 78.1 78.4 78.6 78.8 79.0 79.2 79.4

PSO 47.1 47.2 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7 47.8 47.8 47.8 47.9 48.1 P10 70.5 70.9 71.3 71.7 72.0 72.3 72.8 73.3 73.8 74.3 74.8 75.2 75.6

84.6 84. 8 SS.6 8S.9 86.2 86.4 86.6 86.8

P10 43.7 43.9 44.0 44.1 44.3 44.4 44.S 44.7 44.8 44.9 45.1 45.4 1 B meses 83.8 84.1 84.4 85.0 85.3
P90
18 meses 80.1 80.4 80.7 81.3 815 81.7 81.9 82.1 82.3 82.5
P90 49.7 49.8 49.8 49.9 50.0 50.1 50.2 50.3 50.4 50.4 50.4 50.4 P50 79.S 79.8 81.0
7S.S 76.0 76.4 76.8 77.2 77.6 78.0
PSO 48.1 48.2 48.3 48.4 48.4 48.5 48.6 48.6 48.6 48.6 48.7 48.8 P10 73.8 74.1 74.4 74.6 74.8 75.0
88.1 88.4 88.7 88.9 89.1 89.3 89.S
P10 44.7 44.9 45.0 45.1 45.2 45.3 45.4 45.6 45.7 45.8 46.0 46.3 21 meses 87.2 87.4 87.5 87.6 87.7 87.8
as.o
•90
21 meses 50.4 50.7 50.8 50.9 51.0 51.0 51.0 83.7 84.0 84.2 84.4 84.6 84.7 84.8 84.9
P90 50.3 50.4 50.5 50.6 51.0 P50 82.4 82.8 83.1 83.4
P50 48.8 48.9 49.0 49.1 49.1 49.2 49.2 49.2 49.2 49.2 49.3 49.4 P10 76.4 76.6 76.8 77.0 77.2 77.4 77.8 782 78.6 79.0 79.4 79.7 so.o
45.7 45.8 45.9 46.0 46.1 46.2 46.3 46.5 46.6 46.7 46.9 47.1 90.S 90.6 90.8 91.0 91.l 91.2 91.3 91.4 91.5
P10 24 mHes 90.0 90.2 90.3 90.4
P90
24 meses 50.5 50.7 50.7 50.8 50.9 51.0 51.1 51.2 51.3 51.3 51.3 51.3 P50 85.0 85.3 85.6 85.9 86.2 86.4 86.6 86.8 86.9 87.0 87.1 87.2 87.3
P90
P50 49.4 49.5 49.6 49.7 49.7 49.8 49.8 49.8 49.8 49.8 49.8 49.9 P10 78.8 79.0 79.1 79.2 79.3 79.4 79.8 80.2 80.6 80.9 81.2 81.5 81.8

P10 46.6 46.7 46.8 46.9 47.0 47.1 47.2 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7

Utilidad de las tablas d� crecimiento
Incremento mensual de peso, talla y perímetro craneano. Sirve
para cualquier edad mientras el niño tenga un crecimiento previo den­
tro de los valores de las tablas 2, 3 y 4. Permite estimar si el crecimiento
esperado se asemeja al real. Por ejemplo se tiene un niño que en el con­
trol anterior su peso era de 6000 g, en 30 días el incremento se estima
entre 488 y 846 g si todo fue normal. Si incremento es menor de 488 g
se debe buscar la causa y en base a la historia clínica y el estado del niño
se recomendará cuándo será su próximo control o se plantea la realiza­
ción de una intervención específica.
Los valores calculados son para un intervalo de 30 días para el peso
y perímetro craneano y 60 días para la talla. Si se quiere un período dife­
rente se deben realizar los cálculos correspondientes. Se puede dividir el
incremento mínimo esperado en un mes por 30 y ese valor se multiplica
�or el perío �r en días. Para el niño de 6000 g si se evalúa a los 1 5 días se
tiene que el m<Sfemento menor esperado es de 488g. Este valor se divide
por 30 ( 488 /30 = 1 6,2) y se tiene que el crecimiento será de 1 6,2 g por
kilo y por día. Para 1 5 días el incremento mínimo de peso aceptado es
de: 1 6,Q x 1 5 = 243 g.
Incremento longitudinal. Permitirá determinar el peso que le
correspondería para cualquier edad intermedia, desde el nacimiento
hasta los dos años de vida para neonatos nacidos con un peso entre 600
y 2500 g. Para ello basta conocer el peso al nacer y situar la edad en la
columna correspondiente en la tabla 5 y obtendrá el peso correspon­
diente a los percentiles 1 O, SO y 90. De esta manera resulta sencillo y
rápido hacer una primera evaluación del crecimiento de los niños, aún
los nacidos con bajo peso, ya sean niños a término o prematuros. Si el
peso al nacer es desconocido o si interesa tener una medida dinámica
del crecimiento, se vuelve a pesar al niño a los 30 días (o bien otro in­
tervalo) y se utiliza la tabla 2 para evaluar el incremento. Las tablas 6 y 7
se usan de la misma manera que la tabla S. Se deben conocer la talla y el
perímetro craneano al nacer.
Esta es una forma más racional de evaluar el crecimiento de los na­
cidos pretérmino y/ o bajo peso, a cualquier edad antes de los 2 años. Se
puede estimar cuánto será el crecimiento esperado en 30 o 60 días para
Semiología del crecimiento en el primer año de vida
•1 peso, la talla y el perímetro craneano en base al valor previo. El creci-
1n lcnto del niño no está librado al azar sino que tienen que cumplirse
lo� patrones descritos y si esto no ocurre deben de buscarse las causas
posibles que pudieron modificarlo.
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Sem iología del desarrollo
Miguel Martell, Gerardo Martínez, Marisa Burgueño,
María Langwagen
Introducción
El desarrollo es un proceso dinámico en el que se integran las condi­
ciones biológicas del individuo con las experiencias que el medio le
proporciona. Desde el momento del nacimiento hasta que el niño es
apaz de atender sus propias necesidades) el proceso de desarrollo se va
umpliendo en sucesivas fases dependientes e interrelacionadas. Cada
etapa de desarrollo se apoya en las anteriores y determina las siguientes.
ualquier alteración en el tiempo o en la forma de expresión impactará
negativamente en la que le sucede. La secuencia del desarrollo es la mis­
ma en todos los niños) pero el rango de aparición de la conducta variará
en cada caso.
La conducta puede dividirse esquemáticamente en cuatro áreas:
motora, de coordinación, social y lenguaje. El desarrollo de cada área
es progresivo, pero la evolución de una no es necesariamente paralela a
otra. Por ejemplo, la secuencia en el desarrollo motor grueso: sentarse,
pararse y caminar, puede requerir de un tiempo diferente al de la evolu­
ción de la conducta social y del lenguaje. La diferencia en la evolución
puede deberse a factores genéticos o a problemas ambientales, a más
estímulos en un área que en otra o a problemas afectivos.
Los niños son los individuos más sensibles de la población a las ca­
rencias nutricionales, afectivas y a la falta de confort (frío, falta de hi­
giene, descanso irregular, dolor, violencia, etc.). Una vida confortable le
permitirá un buen crecimiento y un adecuado desarrollo, mientras que
un entorno agresivo repercutirá en la alteración de ambos.
El niño aprende imitando, es decir, debe tener una referencia para
poder realizar y desarrollar una conducta. Los padres y el equipo de sa­
lud deben observarlo cuidadosamente para controlar su evolución. El
�2iE!i
·:
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1111111110111111111111111111111111111111111111111011101100011111111111111111111111llliihi
Semiología Pediátrica

conocimiento de estas etapas que representan la maduración sensorial1 años

�:c!
neuromuscular y afectiva que va adquiriendo el niño1 así como sus ne­ 2 "hipótesis"
Se pregunta y
elabora
cesidades, deben ser conocidas por los adultos, especialmente por aque­
llos que están más cerca. El padre y la madre deben conocer las etapas respuestas

3 a 4 años

1
del desarrollo para poder disfrutarlas cuando aparecen y para observar,
Se socializa,
interpretar, comprender y responder a las demandas del niño. manifiesta, su
pensamiento. Puede
El niño es un activo participante en la vida social de la familia y pue­ ponerse rebelde
de ser afectado por problemas en la dinámica de la misma1 pero también 2 a 3 años
él puede cambiar el comportamiento de los demás. Aunque no tiene Simboliza
Meiora el lenguaJe
el lenguaje del adulto1 muestra reacciones emocionales (la sonrisa o el
llanto) como señal de aprobación o rechazo1 y estas manifestaciones de­
1 8 a 24
ben ser atendidas. Perfección lo que ha adquirido
(marcha, presión, comprensión)

�
Ayuda a vestirse. Usa la cuchara.
La vigilancia del crecimiento y desarrollo de los niños es una tarea
que compromete a la sociedad. El personal de salud1 en estrecha colabo­ Combina dos palabras

ración con los padres1 debe realizar un control permanente. 12 a 1 8

M<!rcha y explora

�
Palabra frase. Nombra objetos
Para evaluar el desarrollo existen muchas pruebas de tamizaje (scree­
ning) que facilitan la�ea al personal de salud. El Centro Latinoameri­
cano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) ha propuesto un

IJ
9 a 12
instrumento que analiza las cuatro áreas de la conducta ya menciona­ Madura l a presión,
se desplaza
das. Para su elaboración se consideraron las conductas habituales que Seiiala lo que desea
exteriorizan comportamientos de la vida cotidiana de creciente com­

j1
7 a 9 meses
Domina la posición sentado
plejidad (por ejemplo: alimentarse, vestirse, jugar, etc.) Lo que facilita la
observación del equipo de salud y de la familia (ver figura 1 ) . Presión Inmadura

En el presente capítulo se describe un breve resumen de los logros

que alcanza el niño hasta llegar a los S años y luego una descripción de la b . . 4 a 6 meses
evolución de algunas habilidades. El desarrollo es un proceso continuo1 .
óculo visual
Coordinación óculo manual y

los períodos establecidos en esta descripción son arbitrarios y se reali­

zan con fines didácticos, aprovechando los períodos donde la mayoría
O a 3 meses
de los niños alcanzan un nivel de desarrollo que muestra una nueva fa­ lnternacción con los padres
ceta de la maduración que los acerca a ser individuos independientes,
autosuficientes y sociables.
Fig ura 1 . Guía para ayudar a la comprensión de las diferentes conductas
d I desarrollo. Se aconseja que previo a la entrevista del niño se recorran
los períodos previos para tener una "historia del desarrollo''. En cada etapa
puede ir agregando las conductas o las maniobras semiológicas más
frecuentes.
Resumen de habilidades alcanzados en
-
diferentes períodos de edad hasta los 5
anos
Los primeros tres meses de vida
En esta etapa se destaca el desarrollo del vínculo afectivo con sus padres,
especialmente con la madre. Las reacciones del niño producen respues­
tas de su madre, creándose un modelo de interacción entre ellos. El éxi­
to de esta comunicación depende de que la madre capte las señales del
niño, y para esto debe conocer cómo éste se manifiesta. La interacción
madre-bebe y padre-bebe determinará interacciones futuras con sus pa­
res y con otras personas.
El niño entre los tres y seis meses
En este período comienza--k\ coordinación óculo-manual y la audio­
visual. El sostén de la cabezat la mejor movilidad de los miembros fa­
cilitah esta etapa. Esto significa que el niño intentará alcanzar y tomar
todo aquello que ve. Buena parte de estas acciones están destinadas al
conocimiento de su propio cuerpo.
El niño entre los seis y nueve meses
En este período el niño continúa desarrollando y perfeccionando las
adquisiciones que ha hecho. Escucha selectivamente palabras familia­
res como "papá" o "mamá'; gesticula o vocaliza tratando de imitar lo que
le dicen, si lo llaman por su nombre busca de dónde viene el llamado,
le sonríe a la madre y manifiesta conductas de extrañeza rechazando a
los desconocidos. Para comunicarse usa señales no verbales (miradas,
gestos, vocalizaciones). Esto es lo que se llama intención comunicativa.
Más tarde señala con el dedo índice lo qué desea.
Los gestos y los actos se hacen voluntarios, como en el caso de la
prensión, que en este período es buena. Fortalece los músculos de la
dea�bulación, levanta la cabeza y se mantiene sentado. Esta posición
I • amplía más la visión real de las cosas, la profundidad de la mirada,
.1 paisaje cambiante en distintas perspectivas y comienza la búsqueda
In esante de objetos.
Manipula mejor lo que tiene en sus manos y comienza a trasladarse
1 1 1 di ante el gateo y/ o arrastre.
El niño entre los nueve y doce meses
1(n esta etapa comienza a "ser visible" para los adultos el proceso de so­
·lalización del niño. Se perfeccionan los movimientos y acciones del
p 'ríodo anterior. Puede cumplir órdenes simples como ser: "dame la
mano" "dame eso". La maduración de la prensión le permite conocer
mejor los objetos, ya que los puede tomar, palpar y llevar a la boca.
Reacciona con estados de alegría o tristeza a expresiones faciales de
los padres o personas conocidas. La madre puede enfatizar o detener las
a ciones del niño con palabras o gestos. Es una etapa de interacción so­
·ial y afectiva en la que aprende nuevas pautas de convivencia familiar.
Disfruta de la compañía de los mayores con los que mantiene una
I' ,[ación imitativa: hace gestos de adiós y aplauso. Este tipo de juego lla­
mado "imitativo" tiene un significado importante, porque implica que el
nlr o es capaz de controlar su cuerpo, manipular los objetos, integrar e
Interpretar una experiencia multisensorial, que constituyen una forma
d comunicación. El niño observa lo que hace otra persona, coordina la
r •spuesta y manifiesta su agrado.
El niño entre los 12 y 1 8 meses
Este período está dominado por la marcha, y la curiosidad lo transfor­
ma en un individuo muy activo. La habilidad para caminar y para tomar
objetos lo transforma en un investigador permanente en el hogar y fuera
d él. La marcha le permite conocer los espacios y la prensión lo ayuda
kl l''Staurar el equilibrio cuando lo pierde, ya que se hace de los objetos
1\ su alrededor para no caerse. Pero al mismo tiempo la prensión es la
li rramienta ideal para adquirir la habilidad manual. Siempre está ocu­
¡ mdo buscando alcanzar algo distante o conociendo algo nuevo; mien­
lrns manipula los objetos, los observa para conocer su forma y función.
 Reparte su tiempo entre la curiosidad por su entorno y el hacer las
cosas que le causan bienestar. Esta tarea muchas veces lo angustia, ya
que sus intenciones van más allá de sus posibilidades.Aquí el papel de la
familia es fundamental porque el niño requiere mucha vigilancia y ayu­
da. Se debe aprovechar que comprende mejor el lenguaje para hablarle,
pero también es muy importante escucharlo, observarlo y tratar de en­
tenderlo; conversar con él acerca de las tareas que hace y ayudarlo. De
esta forma va integrando conocimiento, por ejemplo la madre le dice:
"vamos a ponerte las medias) dame tu piecito" (le nombra el objeto y
realiza la acción). El mensaje de la madre en general es breve y concreto.
Es conveniente crearles "tareas" o juegos que le permitan calmar
su ansiedad y que le ayuden a aprender. Los padres deben incorporar
tiempos de espera y tolerar la frustración en las tareas de enseñanza; esto
ayudará al niño a adquirir su madurez psicoafectiva y a aceptar los lími­
tes. No importa que no entienda cuando se le habla porque él tendrá
idea de que lo están escuchando y atendiendo, así aumentará la buena
relación y el respeto entre ambos. Puede permanecer por un tiempo de
1 O a 1S minutos entretenido con sus juguetes, sin necesitar la compañía
de los adultos. A medida que aumenta la edad es mayor el tiempo que
puede permanecer ocupado con susjuguetes sin reclamar la compañía
./
de los adultos.
El niño entre los 1 8 y 24 meses
Después del año, el niño ya incorporó o está incorporando nuevas ha­
bilidades como la marcha y la prensión, puede comprender mejor lo
que le hablan a través de palabras o gestos, emite frases simples y acata
órdenes sencillas. Mejora el equilibrio y la coordinación para las activi­
dades motoras. Al final del segundo año el niño ha adquirido una serie
de destrezas que le permiten ser más independiente, puede usar los ob­
jetos para funciones más complejas, como por ejemplo tomar una llave
para intentar abrir una puerta. Camina en ambas direcciones, se para
en un solo pie y corre. Aparecen los juegos paralelos (imita al adulto o
a otro niño: barre, lava, cepilla, etc.). Con los adultos se relaciona bien,
pero a veces con otros niños se pelea por los juguetes, se los "quita". Esto
no debe interpretarse como egoísmo a esta edad, ya que está en proceso
d' \:gocentrismo" que es fundamental para la evolución de su persona-
11 lad. En este período ya se desplaza y se debe facilitar su actividad con
los objetos y todo aquello que le rodea. En los medios carenciados es un
p • ríodo que se aprecia un desfasaje del desarrollo.
El niño de 2 a tres 3 años
1 is la edad de la socialización. En este período el lenguaje pasa a ser muy
Importante porque le permite expresarse y comprender más que en el
p • ríodo anterior, y también es un factor de control de su conducta. Trata
d ' lgradar y conformar, es sensible a los halagos y a los gestos amistosos
y no le gusta que lo reprendan. Escucha con atención y perspicacia cre­
·I nte, ha descubierto que escuchando aprende de los adultos. Hay que
n pl'ovechar para hablarle, contarle cuentos e ir enseñándole los modales
1 rque es una etapa ideal para empezar a adquirir hábitos. Le agrada
conocer nuevas palabras y las incluye en los juegos, donde las intercala
'l ll1 acciones (dramatiza).
·u coordinación e imaginación crecen y las utiliza para realizar los
)u •gos simbólicos que en esta etapa predominan junto con los de co­
op 'ración. El juego simbólico, que es el comienzo de la manifestación
de la capacidad de abstracción, es una etapa fundamental en el desarro-
1 ki del niño, porque es la posibilidad que tiene de expresar con juguetes
ll objetos situaciones representadas en su mente: jugar al "como sí" (jue­
�a con un palo como si fuera un caballo). El juego simbólico aparece
\\si al mismo tiempo que el lenguaje pero de forma independiente de
1 1, y representa un papel considerable en la formación de su pensamien­
lo. El niño que juega bien, tranquilo, con imaginación, nos da una garan­
L la de salud mental.
Madura la motricidad fina, coordina mejor los movimientos de sus
miembros. La mejor rotación de la muñeca le permite abrir y cerrar
p�1 ·,tas, ponerse los zapatos y vestirse) utiliza los botones) aunque pue­
d · tener problemas con los cierres. Puede pasar de a una las hojas de los
libros y dibujar un círculo y una cruz.
· ¡ i·ata de hacer las cosas por sí mismo (por ejemplo sacarse la ropa,
t.' >mer, lavarse las manos); esto le permite desarrollar gran autonomía
pnra las tareas cotidianas. Comienza a comer con cierto cuidado de no
ensuciarse. La preocupación y el interés por la vestimenta deben esti­
mularse, ya que lo ayudan en su proceso de identificación.
El niño de tres a cuatro años
Es un período crítico del niño porque sus habilidades le permiten ma­
yor independencia y comienza a manifestar su "pensamiento''. Tiene un
gran avance en el dominio del lenguaje. Puede pensar lo que va hacer y
cómo hacerlo, es decir, se considera capaz de realizar lo que se propone
pero no conoce sus límites, por eso prueba hasta dónde puede llegar.
Esto puede producir un conflicto con los adultos, especialmente
con los padres porque lo notan rebelde al no aceptar sugerencias como
lo hacía antes. Esta situación es similar a la adolescencia, etapa en la que
el afán de independencia y la madurez de las destrezas para hacer mu­
chas cosas por sí solo, lo enfrentan a las indicaciones de los adultos. A
veces no hace lo que se le ordena o indica y lo rechaza con energía. Es
importante que los padres sepan que su hijo va a tener estos cambios
entre los tres y los cuatro años; es una etapa obligatoria del desarrollo
en la que su pensamiento y su conducta se disparan, y saber qué es lo
que pueden esperar les permitirá superar con éxito este pasaje o "crisis''.
El niño de cuatro a cinco años
Se van perfeccionando los logros de las etapas anteriores y comienza a
elaborar un pensamiento más complejo. Esto le permite una gran cu­
riosidad lógica por lo que ocurre a su alrededor, con él y_ con su fami­
lia. Tienen gran manejo de la actividad motriz y de la coordinación. El
equilibrio dinámico y estático se va perfeccionando, camina bien, corre,
se detiene rápido, es capaz de ir corriendo y hacer un salto largo que no
hacía (antes solo saltaba en el lugar). Camina derecho por una línea, se
mantiene en un pie, pedalea el triciclo, trabaja con masilla o plasticina
y hace objetos, animales o figuras humanas; patea la pelota a gran dis­
tancia, lo que se debe a que las articulaciones están coordinadas y los
movimientos son más independientes. Usa tenedor, cuchara y cuchillo
hábilmente; demora alrededor de 45 minutos para comer, con ayuda se
lava los dientes, se baña prácticamente solo, se viste sin ayuda, excepto
para los cierres y para atarse los cordones.
Duerme 1 O a 1 2 horas en la noche. La lectura de una historieta o un
·u •nto cuando se va a dormir le trasmite seguridad, le ayuda a crear un
l i:\bito y entiende por la vía de los hechos que él es alguien importante
•n la familia, ya que se le presta atención en un momento en que está
1m1y receptivo.
Es capaz de hacer mandados sencillos. Su nivel cognitivo le permi­
l • observar relaciones causa-efecto, pregunta cosas más abstractas, por
•j ·mplo acerca del nacimiento y la muerte. Le interesan los hechos so­
·iales, visitas y amigos. Es muy imaginativo en la conversación y en el
jll •go.
Evolución del comportamiento y algunas
habilidades
Comportamiento general
A los pocos días de vida, el niño capta las manifestaciones emocionales
d � su entorno familiar. La interacción de la madre con el bebe, vínculo
madre-hijo, es un importante factor de protección. Se va construyendo
una historia entre el bebe y su madre (o quien cumpla la función de la
misma) donde ambos aportan, siendo resultado de una "ca-escritura
n1:tiva" con la historia del adulto y las características particulares del
ni i'lo, en una sintonía afectiva en determinados momentos de encuen­
l rus. Lier describe cuatro etapas en este proceso.•
Etapa de observación. La mirada es al comienzo el medio privile­
giado en la comunicación; luego se agrega la sonrisa. El niño mira aten­
ta mente el rostro de su madre (la cara, su expresión facial, la boca, los
ojos) y escucha su voz (ver figura 2 c). Mientras está atento, está quieto.
Hstá esperando que le hablen, que le sonrían. Esto ocurre en las prime­
ras tres o cuatro semanas.
Etapa de expresión. Podemos observar la mirada, la respuesta a
In sonrisa como lo denominado comunicación preverbal. Cuando su
11 1adre comienza a hablarle suavemente y/ o a sonreírle, el niño respon­
d ' omenzando con movimientos de su boca, su lengua y sus brazos,
us manos se abren y cierran (ver figura 2 d). Sonríe cuando le sonríen
( la sonrisa puede aparecer entre los 1 5 días y el mes y medio). El bebé
 es sensible a los caracteres de la voz materna: a su intensidad sonora, a
los cambios de entonación y a su ritmo. El bebé participa de la conversa­
ción, la madre suele hacer pausa mientras le habla para otorgarle espacio
a las respuestas de su hijo (aunque solo balbucee). Ella desde su mundo
sonoro también crea, inventa música, está atenta a las expresiones sono­
ras de su hijo, así ambos aprenden a disfrutar del encuentro a través de
la canción. El canto, la canción de cuna, oficia de envoltura sonora que
acuna al niño, lo tranquiliza y lo sostiene.
lJ
Figura 2. Interacción madre-niño.
Etapa de pausa. En algunas ocasiones frente a los juegos cara a
, Ira que realiza la madre con el niño, éste comienza a bostezar (ver figu­
r,1 2 e), da vuelta la cabeza o cierra los ojos. Es importante conocer esta
,1¡;1 itud para favorecer su descanso, permitiendo períodos de alejamien­
l l ) y relajamiento.
Etapa de despertar. El recién nacido duerme por períodos de 2
,l . � horas, un total de 1 6 a 1 8 horas por día¡ al despertarse puede estar
1 r,1119uilo o excitado. En este último caso, realiza movimientos rápidos
·un sus brazos y piernas, se pone tenso y a veces llora. Debe ser calmado
y t ranquilizado a través del contacto físico. La postura adoptada por la
1 1 1 adrc, la forma de sostenerlo es en sí misma una forma de comunica­
dón, expresa la actitud mental, la posición afectiva de la madre, su dis­
l nsión o tensión, el sostén psíquico es el "diálogo tónico". La forma en
1
qu ' lo sostiene y la forma de calmarlo frente al llanto, define también su
rá1ción con el niño. La lactancia es una oportunidad que reúne de ma-
1wr;i natural los componentes esenciales de la interacción madre-bebe.
1 urante la lactancia también se pueden observar los intercambios de
1 1 1 iradas, los arrullos, las caricias, las sonrisas, palabras y besos.
ada niño tendrá un comportamiento parecido al descrito, pero
Sl'I';\ particular de cada uno, y la observación de su madre le permitirá
c1 rnocer a su hijo profundamente.
A medida que pasan los días el niño va cambiando, los movimientos
wn más organizados y modifica su postura corporal. La postura es la
¡ iosi ión que adoptan entre sí las diferentes partes de su cuerpo y con
1'L•spccto al ambiente. Es muy importante observar la postura ya que está
dt·I crminada por el tono muscular, esto es, la fuerza involuntaria que de­
s;1 rrollan los músculos en reposo o el estado de contracción que tienen
illS músculos cuando están en reposo, y es lo que determina la actitud
d 1 niño o del adulto cuando está quieto. Es la posición que le permite
1
1 1 1 i ·iar los movimientos que al principio son involuntarios y tienen poca
li 1 ·rza. Más tarde se van haciendo voluntarios, dirigidos, menos rápidos
y 1 11;\s controlados.
l ,a precisión del movimiento no sólo depende de la habilidad mo­
l r i '/,1 sino también de la visión. Alrededor de los tres meses comienza la
n 1ordinación óculo-manual y audio-visual.

Desarrollo visual
Cuando nace, el niño es capaz de fijar la mirada y puede seguir un ob­
jeto o la cara de una persona con los ojos a una distancia de uno 20
centímetros. Lo que tiene disminuido aún es el campo visual, por eso
es conveniente hablarle de frente, para que pueda fij ar la mirada, ya que
el rostro humano es su primer interés. El campo visual es de 45° al na­
cimiento, 90° al mes y de 1 80° a los 3 meses, y se puede evaluar con un
aro pendiente de una cinta.
Desarrollo de la audición
El recién nacido puede oír y sus respuestas son variables: puede llorar,
cerrar los párpados, sobresaltarse etc., Pero no dará vuelta la cabeza ha­
cia el lado del ruido hasta los tres meses.
Cuando el niño tiene cinco o seis meses, si se lo mantiene sentado y
se hace un sonido en un plano por debajo de la oreja, da vuelta la cabeza
hacia ese lado y luego hacia abajo. Si el sonido se hace por encima de
la oreja, gira primero la cabeza hacia ese lado y luego hacia arriba. Esta
búsqueda ocurre algo más tarde que la localización hacia abajo. Tam­
bién la línea de movimiento va cambiando; primero en dos direcciones,
luego en línea curva y finalmente en diagonal (entre los ocho y los diez
meses). Este es un ejemplo para observar cómo maduran las diferentes
funciones¡ si bien la aparición de un conducta es importante se debe
continuar la observación para ver su maduración, y nadie mejor que los
padres par� hacerlo.
· )
Evolución de algunas conductas
Para sistematizar la observación del niño especialmente en los primeros
meses, se puede centrar la atención por separado en las diferentes partes
de su cuerpo: la cabeza, las manos, el tronco y los miembros. Se observa­
rá cómo va perfeccionando la precisión con el manipuleo de los objetos
a medida que madura la audición, visión y prensión.
A los tres meses muestra interés en lo que lo rodea: observa los mo­
vimientos de la gente. Reconoce a su madre y da vuelta la cabeza y le
habl�. Al bañarlo, es bueno dejar que disfrute del agua.
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lhi¡¡¡¡¡¡¡¡11111;111111totIiii1111111h111111111111111111
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A los cuatro meses ya sostiene la cabeza. Esto le permitirá moverla
para seguir con la mirada, buscar la fuente del sonido y usar sus manos.
Entre cinco y seis meses, cuando está acostado boca arriba, abre los
brazos cuando ve a su madre para que lo alce. A los seis meses se ríe y
disfruta los juegos.
A los siete meses trata de alcanzar objetos que están lejo �. Al princi­
pio lo hace con dificultad, pero con la repetición y el paso de los días o
s •manas, el movimiento se hace más preciso. Cuando se le cae un ob1 e­
to a esta edad mira hacia donde se le cae. Encuentra objetos que el adul­
to pone debajo de una tela, para lograrlo debe ver mientras se le oculta.
A los nueve meses "tira" de la ropa de su madre para llamar la aten-
Ión. Cerca del año o un poco después, colabora cuando lo visten. Le
gusta escuchar las conversaciones de los adultos. En un ambiente tran­
quilo mientras hablan los padres el niño permanece quieto, al parecer
atento a la conversación y por momentos toca al padre o la madre, segu­
ramente para indicar su presencia.
Después del año de vida se puede observar el comportamiento de
varias maneras. Es importante observar cómo entiende lo que se le dice,
·uál es su actitud y cómo responde. El aumento de su entendimiento es
.�cflal de buena maduración. Hay que prestarle atención a sus juegos y a
·ómo toma los juguetes. También se le deben enseñar figuras diciéndo-
1 • el nombre de ellas (a esto se le llama actividad conjunta), yde acuerdo
a la edad se verá si las reconoce con gestos o palabras.
Un dato relevante es que entre el primer y el.segundo año de vida el
11iño comienza a caminar y a desplazarse, maneja la prensión, se vuelve
, ndariego. Es una etapa donde predomina el desarrollo motor. Todo le
Interesa y disfruta cuando consigue lo que se propone, por eso hay que
.1yudarlo para que se sienta bien.
A partir de los dos años empieza a manejar el lenguaje, y entre los
1 r •s y los cuatro años el lenguaje le permite comunicarse bien, trata de
.� •r más independiente, comienza a pensar y a "discrepar" con los adul­
ll s.

Placer e incomodidad
El primer signo de placer es que el niño se queda quieto cuando se lo
alza. Durante la alimentación muestra placer oponiendo los dedos de
sus pies, flexionándolos y extendiéndolos.
Entre los 2S y los 4S días comienza a reírse y 1 S días más tarde voca­
liza. Hay que encontrar un punto de equilibrio al atenderlo, no siempre
que llore hay que levantarlo en brazos pero no levantarlo nunca no ayu­
da a evitar "mañas''.
A los tres meses tiene gritos agudos de placer.
A los cuatro meses se ríe en voz alta y golpea las manos.
Después de los cinco o seis meses siente placer cuando adquiere
nuevas habilidades (sentarse, pararse, caminar y alimentarse por sí mis­
mo).
Disfruta de juegos entre los seis y nueve meses y se recrea con la mú­
sica para niños. Le gustan las cosquillas y los juegos en compañía de los
adultos, como a las escondidas y continúa el proceso de individualiza­
ción jugando con su cuerpo. Quiere desplazarse por su casa. Durante el
baño salpica y chapotea. No es tiempo aún de sacarle los pañales, ya que
el control voluntario de los esfínteres se da entre los 1 8 a los 24 meses
aproximadamente.
Sueño
El sueño ocupa más del SO % del tiempo en la edad pre-escolar¡ dormir
bien favorec� el desarrollo. El recién nacido de término duérme 1 6 a 1 8
horas por día o más. Desde el nacimiento va haciendo el ciclo vigilia
sueño y los períodos de sueño continuo predominan en la noche.
Entre el mes y los tres meses de vida ya se producen modificaciones
en su organismo, especialmente hormonales, que diferencian su com­
portamiento nocturno del diurno. El sueño no es homogéneo, sino que
al inicio se da lo que llamamos sueño activo, porque hay una actividad
cerebral importante y es donde sueña y puede tener movimientos. Lue­
go el sueño es pasivo, tranquilo. Es en la primera parte del sueño donde
se segrega la hormona de crecimiento.
i11¡¡y¡;;;;;;iiiiiii;iiiiiiYYiYiIYYiY1111Y11111111111111111111111111O111111YIi11iiYiiii
Semiología del desarroll o
[fr�:::1:::11
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Al año duerme entre 14 y 1 S horas por día y hace una o dos siestas.A
los dos años duerme entre 12 y 13 horas y una hora de siesta. A los tres
años 1 0 a 1 2 horas de sueño.
Es aconsejable establecer una rutina para ir a la cama en la noche¡
debe tratar de mantenerse una hora fija y que haya un ambiente de
Lranquilidad una hora o por lo menos 30 minutos antes d� acostarlo.
La temperatura de la habitación en que duerme debe ser agradable y la
vestimenta debe ser cómoda. A la hora de dormir necesita seguridad y
•star acompañado por personas u objetos de su preferencia. Es impor­
tante que durante este período previo a acostarse y hasta que se duerme
,¡ padre o la madre le canten una canción, le muestren figuras, vean algo
juntos o le cuenten un cuento. Hay que aprovechar este momento para
tener una comunicación con el niño¡ esta actitud le genera confianza.
Es bueno permitirle dormir con juguetes o con sus objetos preferidos.
Entre los dos y los tres años puede empezar a tener pesadillas. Puede
despertarse y llamar a los padres, que tienen que acercarse y permanecer
·on él hasta que se vuelva a dormir.
�· · \
1 1 ura 3. Lectura de un cuento o historia antes de dormir.
 Alimentación
El niño recién nacido se alimenta por succión, y la madre debe saber
que en los primeros cinco o seis minutos de lactancia toma entre el 60 y
el 80 % del total de la lactada� Durante este período ambos deben estar
tranquilos.
A los cuatro meses si se le pone un alimento en la boca lo empuja ha­
cia fuera con la lengua, y es capaz de beber de un vaso. El control cefálico
le permite un mejor desempeño en la alimentación.
A los seis meses ya tiene un buen control de su cabeza, se mantiene
sentado con ayuda, es capaz de tomar objetos y comienza a masticar.
Puede hacer intentos por comer una galletita y aunque aún la prensión
no es buena, puede mantener la cuchara en la mano con dificultad.
A los 1 5 meses maneja bien la cuchara y es capaz de beber en un
vaso tomándolo con una sola mano. A esta edad adquiere destrezas ma­
nuales que le permiten participar en la elaboración de la comida (pelar
huevos duros, mezclar ensaladas etc.). No es conveniente insistir con los
modales en la mesa ni con que coma toda la comida de su plato.
Entre los dos años y medio y los tres años y medio maneja bien el
cuchillo y el tenedor. Después de los tres años debe comer con cuchara,
tenedor y beber bien del vaso. Le gusta comer con los adultos y debe
haber adquirido algunos modales.
Desarrollo de la marcha y otras actividades
motoras
El desarrollo de la actividad motora se debe a la maduración de varias
funciones. El recién nacido flexiona sus miembros sobre el tronco y
adopta una posición igual a la de su vida intrauterinai a esto se le llama
hipertonía flexora. Luego va modificando su postura (ver figura 4).
Hasta los tres meses el desarrollo de los movimientos y posturas ma­
duran en sentido céfalo-caudal (de la cabeza a los pies). Primero será
capaz de mantener la cabeza erguida, al principio por períodos muy -....__)
breves que irán extendiéndose hasta que a los tres meses logra hacerlo
todo el tiempo: esto se debe a que los músculos del cuello son los pri­
meros que aumentan su fuerza. Cuando se le sostiene parado o sentado
soporta además el balanceo del cuerpo. Esta actitud le permite al niño
explorar mejor el mundo que lo rodea, su campo visual es mayor y en
los meses siguientes podrá beber y comer, ya que es un requisito indis­
pensable para alimentarse con sólidos tener firme la cabeza.
Como se observa en la figura 4, el niño va cambiando la actitud
cuando está boca abajo, puede levantar la cabeza del plano �e la cama
apoyándose, al comienzo en las manos y antebrazos y después solo con
las manos. Boca arriba moviliza los miembros superiores y los inferio­
res. En la posición sentado se ve cómo evolucionan los músculos de la
columna, primero tiene una curvatura importante que desaparecerá en
los meses siguientes.
Entre los cuatro y los seis meses, cuando está boca abajo es capaz de
levantar la cabeza y parte del tronco apoyado en manos y antebrazos. Al
rinal del período sólo se apoya con las manos y mueve la cabeza. A esta
•dad desarrolla los "reflejos de defensa" que pueden observarse así: si el
niño está sentado, se lo toma de las axilas y se lo inclina hacia la derecha,
él extiende el brazo derecho y abre la mano del mismo lado¡ si se lo in­
·lina hacia la izquierda, extiende ese brazo y abre esa mano.
Comienza a permanecer sentado con ayuda. Para estimularlo se le
puede poner una alfombra y sentarlo apoyado en almohadones. Cuan­
do está boca abajo es capaz de elevar la cabeza y mantenerla erguida, y
puede levantar el tórax sobre la superficie (cama o piso), la piernas están
•xtendidas y se apoya en el abdomen y la pelvis. Puede intentar reptar
arrastrando las manos y haciendo algo de flexi(m con las piernas. Así
·omienza a gatear.
Entre seis y siete meses esboza impulsos de brincar cuando se le sos­
t' icne en posición erguida. A los ocho meses si se le sostiene de la axila
soporta su peso sobre los dedos de sus pies. Si tomándolo del tronco
s lo alza y se lo inclina hacia delante, estira ambos brazos y abre sus
rn:rnos, este es otro reflejo de defensa para proteger su rostro: "amorti­
guar la caída". La aparición de este reflejo señala que en uno o dos meses
·omenzará a marchar.
En este período y el siguiente (seis a nueve meses) empieza a domi­
nr1r la posición sentado. Esta posición es ideal para que el niño se mueva
llbr •mente y ejercite con amplitud lo que es capaz de hacer. Se le debe
\yudar a levantarse y desplazarse para que realice todas sus posibilida-
 l i
;a:1:::r:}]frl,,,11���.i� �;}��;.�!;!;,��iiiiiiiliiiiiiiiiiliiiiiiiiiiiiilliiiiiiiiliiiiiiiiiiliiiiiiiii·
des. Esta posición es cómoda para tomar y cambiar de juguetes con los
que ensayará la prensión. Es recomendable observar cómo juega, cómo
manipula los objetos, porque en esta función de coordinación usa la vi­
sión. Si lo sorprende un ruido o si lo distrae, su audición está bien, lo que
ayudará a un buen desarrollo del lenguaje.
Nacim iento 4 a 6 meses
Figura 4. Evolución de la posición en decúbito ventral en función de la edad.
A medida que pasa el tiem po, mantiene la ca beza elevada del plano de la
cama y se apoya primero en los antebrazos y luego en las manos.
Entre los nueve y los 12 meses ya se sienta solo y comienza a despla- -
_/
zarse. Gatea o se arrastra y se puede parar apoyándose en muebles (silla,
banco). A los nueve meses se levanta sobre las rodillas y asiéndose de
algo puede permanecer de pie. Al comienzo camina llevando la cabeza
y el tronco hacia delante y con los pies separados (unos 1 3 cm) apo-
yando toda la planta del pie. Después de una semana que da su primer
paso el número de pasos aumenta en forma exponencial. Es interesante
porque esto se da con muchos logros, una vez que los alcanza los repite
y s perfecciona y aumenta la velocidad en que realiza la maniobra¡ en
·ste caso dar caminar. Cuando da el paso levanta demasiado el pie. Pri-
1 1 1cro intenta dar pasos ayudado por alguien, luego puede d�rlos solo y
f i nal mente camina (ver figura S).
Figura S. Da pasos empujando un carro.
Entre los 1 2 y los 18 meses la marcha se perfefciona, camina solo, da
pasos hacia atrás y de costado. Los pasos son más largos, levanta menos
lús pies que ya están menos separados ( 8 cm a los 1 8 meses). Pasa de la
posición agachado a la de pie con seguridad. Sube escaleras gateando o
raminando si se le ayuda y a un sillón sin ayuda. Patea la pelota, puede
'mpujar un banco, una silla o arrastrar un juguete con ruedas. Poco a
poco va superando los escollos. Esto se puede ver en cómo es capaz de
subir la escalera, un escalón o a un banco.
De los 1 8 a los 24 meses adquiere el equilibrio y coordinación en
,,i:1 ividades motoras complejas, como correr y saltar con ambos pies.
;;,mina bien en ambas direcciones y se para en un solo pie. Al final de
l'Stc período o en el siguiente, puede subir solo las escaleras usando los
dos pies por escalón.
 De los 24 a los 36 meses mejora su equilibrio y aumenta la fuerza, lo
que le permite explorar y adaptarse en diferentes situaciones (agachar­
se, saltar, subir escaleras etc.). A los dos años camina bien y la base de
sustentación (separación entre ambos pies) es de 5 cm. Entre los dos
y tres años se automatiza la marcha, en la que se debe observar el largo
del paso, el ancho de la base y la velocidad. Está bien cuando estos tres
elementos: largo, ancho y velocidad son prácticamente iguales en un
tramo apreciable de marcha. Camina apoyando el talón y levantando
por último la punta del pie ("saluda con el talón y se despide con los
dedos"). Puede subir escaleras sin apoyo.A los 30 meses se describe una
prueba clásica donde el niño es capaz de caminar entre dos líneas rectas
paralelas a 20 cm de distancia, sin pisarlas.
Entre los 36 y los 48 meses el equilibrio alcanza su apogeo. Sus habi­
lidades y su impulso lo llevan a arremeter, trepar, correr, deslizarse sobre
o debajo de algo. Comenta y se jacta de sus habilidades. Se para en un
solo pie sin ayuda. A los cuatro años la marcha es como la del adulto y
balancea los brazos. Puede detenerse rápido, correr y darse vuelta. Atra­
pa y lanza la pelota. Sube escaleras sin ayuda. Una prueba usada para
observar cómo está el equilibrio a esta edad, es ver si es capaz de trans­
portar un vaso lleno de agua sin derramar el contenido.
Manipulación (manejo de las manos)
Las manos son nuestro instrumento para comunicarnos con el mundo
exterior en forma permanente, porque nos permite conocer a través del
tacto cómo . son las cosas y hacer lo que deseamos; con ;llas nos lava­
mos, comemos, saludamos, trabajamos etc. Por eso la familia debe ob­
servar cómo el niño usa las manos (ver figura 6).
Durante el primer mes las manos están la mayor parte del tiempo
cerradas y la prensión es un acto reflejo. Ya a los tres o cuatro meses las
manos están la mayor parte del tiempo abiertas. A los dos meses co­
mienza a mirárselas, mantiene un objeto por pocos segundos y luego se
le cae. La prensión es involuntaria. _./'\
A los tres y cuatro meses, si se estimula su mano con un objeto pe­
queño (un sonajero por ejemplo), lo toma y lo lleva a la boca. En esta
prensión no participa la visión, ya que a esta edad cuando ve un objeto
agita los brazos pero no lo toma. El seguimiento ocular está bien desa­
rrollado a las seis semanas, pero la fij ación de la mirada ocurre al cuarto
mes.
Figura 6. Evolución de la prensión de la mano.
A los cuatro meses las manos están juntas en la línea media y juega.
Los movimientos son torpes; mientras se lo mantiene sentado desliza
las manos sobre la mesa en forma circular. Cuando trata de tomar un
objeto se excede en la distancia (lo "pasa"). Esto puede ser debido a una
falta de modulación de sus movimientos o a un problema de la profun-
didad de la mirada que aún no es completa.
Más o menos un mes más tarde (alrededor de los cinco meses) pue­
de tomar un objeto en forma voluntaria. Entre los cinco y los seis meses
hace la prensión entre la palma y los tres últimos dedos en forma global
y no puede relajar a voluntad los músculos para soltar el objeto.
Entre los siete y los ocho meses la prensión se va haciendo más pre-
isa, ahora la hace entre los dedos pulgar y meqique sobre todo, y se le
llama "pinza inferior" porque la base del objeto queda entre los dedos y
la base del meñique. Puede relajar mejor los músculos flexores y logra
soltar el objeto en forma voluntaria. También puede pasar los objetos
de una mano a la otra y golpearlos.
Entre los nueve y diez meses la pinza se hace entre pulgar e índice, se
1) llama "pinza superior� Esta habilidad le permitirá tomar objetos a vo­
luntad y ponerlos en otros lados o dentro de una taza, tirarlos y escuchar
•I ruido, lo que disfruta porque es algo que él hace. Es de las primeras
sas que se da cuenta que puede hacer, y como aprende repitiendo, lo
hace muchas veces aunque a los adultos no les guste. Es muy importan­
! • tener en cuenta que en los meses siguientes empezará a entender la
orden de "no'; hecho que ayuda en la comunicación.

También la manipulación le permite tocar el objeto y conocerlo
con los dedos y la vista, abandonando la costumbre de llevarse todo a
la boca. Cuando tiene una buena a prensión es capaz de alcanzar los
objetos con precisión. En esta época comienza a resistirse si le quitan
illllllliiliIIIiliiiiiiliiililhiiiiiiilhhliiil111111 iili:�;:'�;;�:;:,��::: ,�:':;¡¡;J3]:::II
r 'l ¡uiere precisión al colocarlo y delicadeza al soltarlo. Habitualmente el
1 , i110 hace una buena pinza pero los movimientos son bruscos, y cuan­
do coloca algo sobre una superficie lo hace con un pequeño golpe. Por
l'�O el colocar un cubo sobre otro supone el cumplimiento de una serie

un juguete. d , etapas: buena visión, buena prensión y soltar suavemente. Si apoya el

La pinza entre pulgar e índice se hace mejor para objetos más gran­ .mtcbrazo sobre la mesa tendrá más estabilidad en la mano.
des (de 3 o 4 cm o más). Para objetos más pequeños o planos la presión
se hace más tardía porque exige una mayor precisión en la intervención Trazos y garabatos
de los dedos. Pone objetos dentro de recipientes y luego los saca, siendo
una actividad que disfruta. Es conveniente no dejar al niño manipular A partir del año el niño comienza a hacer garabatos. Observe en la figura
objetos más pequeños porque se los lleva a la boca inmediatamente 7a, 76 y 7 c cómo toma el lápiz con la palma de la mano. La persona que
y eso es peligroso, aunque mientras se está con él se puede jugar con lo acompaña le hace una demostración previa. En la figura 7d una niña
objetos pequeños o planos. Otra actividad posible es darle galletitas e tt toma bien el lápiz.
indicarle que él junte las migas. Es un excelente ejercicio para compartir
con el niño y observarlo.
En los meses siguientes la prensión será más perfecta y asociada al
comienzo de la movilidad de la muñeca. Esto le permitirá realizar tareas
más finas como tomar una cuchara, tomar un vaso, tomar un lápiz.
A los trece meses construye torres de dos cubos (los cubos tienen
2,5 cm de lado) pero no puede construir una con diez hasta los tres años.
A lbs 1 8 meses, da vuelta dos a tres páginas de un libro a la vez. A los
dos años da vuelta las hojas de a una. 11
A los dos años se pone las medias.
A los dos años y medio enhebra un anillo.
A los tres años se abrocha y desabrocha los botones. Puede dibujar
y pintar.

Los cubos
Manipular los cubos u objetos relativamente pequeños es muy impor­
tante para perfeccionar la función de prensión, y también permite desa­
rrollar otras habilidades además de jugar.
Entre los 1 2 y 1 8 meses coloca un cubo sobre otro. Entre los 1 8 y los _,,,,---
24 meses pondrá dos o tres, pero se observará cómo mejora la prensión. 1
1 1 ura 7 . Niño de 1 5 meses q u e com ienza a hacer gara batos. a : toma e l lápiz
Entre los dos y tres años llegará a hacer una torre de ocho cubos. c.on la palma, b y e: copia una demostración previa, d: toma bien el lápiz.
El manejo de los cubos parece simple, pero tiene algunas implicacio­
nes interesantes. Poner un cubo encima de otro para construir una torre,
 ¡ r 1

iiiiiiiiliiiiliiiiiihihililiilliiiiiiliiiiiiliiiiilliiiii�:�1¡� ��:��;�,��;� ;,�'. �11111jl{�■

La expresión gráfica Alrededor de los 24 meses, aparece un garabato más controlado

La expresión gráfica da cuenta del nivel de desarrollo cognitivo del niño.
El acceso a la imagen gráfica favorece el desarrollo de la capacidad crea­
dor�. Es un indicador del interés y desarrollo, en un futuro de la palabra
escnta, por eso su práctica favorecerá el aprendizaje.
porque hay mayor control visual y manual. A esta edad ya no golpea el
h\piz sobre el papel. Torna el lápiz poniendo el pulgar a la izquierda y los
l)lros dedos a la derecha. Aquí la prensión palmar tiene que adaptarse al
l,lpiz, el pulgar y el índice tienden a alargarse hacia la punta.

Evolución del garabato

El rn�nejo del lápiz y el papel y la capacidad para hacer un dibujo, nos
perrruten observar la maduración motriz en el niño. Esta maduración
le permite mover en forma sincronizada las articulaciones del hombro
codo, manos y podemos apreciar el tipo de prensión que realiza; ade�
más requiere una buena coordinación óculo-rnanual. Estas habilidades Figura 9. Garabato de un niño de 24 meses.
se manifiestan alrededor del año y medio.
A los 3 años el niño le asigna un significado al garabato; por ejemplo,
Hasta el año de vida, en general, el niño no hace ningún tipo de tra­
11 e que dibujó un gato porque ya tiene una representación, una ima­
zos o rayas. El lápiz y el papel no tienen significado a esta edad. Torna el
g ·n mental, aunque el gato no esté presente. Controla mejor la muñeca
lápiz con toda la mano y lo golpea contra el papel o la mesa. Entre los
y pone atención en lo que está haciendo. A esta edad copia un círculo
1 2 y 1 5 meses hace algún fragmento de raya. Aproximadamente a los
qu no es muy redondo, pero con el tiempo irá mejorando. Es capaz de
1 8 rn�ses el niño realiza un garabato desordenado, prima el placer por
copiar una cruz, que supone una línea vertical y otra horizontal, y tam­
la percepción y el movimiento, pero por su inmadurez todavía hay una
hi �n la irá perfeccionando.
falta de coordinación viso-motora.

Figura 8.. Garabato de un niño de 1 8 meses.

l l9ura 1 0. Garabato de un niño de 3 años.
Aprieta el lápiz contra la palma, mueve el hombro y algo el codo.
1 intre los cuatro y los siete años, comienza lo pre-esquemático, el
La mita� de los �ño� a esta edad, cuando hacen garabatos, continúan _�
n rnyor dominio de la rotación de la muñeca y del antebrazo le permite
l opiar un círculo y una cruz, dibujar una figura humana con seis o más
con las líneas mas alla de la hoJª· Hacerle un garabato en una hoja para
que él lo imite, crea interés y ayuda porque no sólo verá el dibujo sino la
pnrt •s: por ejemplo, la cabeza, ojo, nariz, boca, cabello, tronco, brazos y
pi ' 1' 11 :lS.
postura que adopta la persona cuando lo hace (ver figura 7).

Figura 1 1 . Figura humana (pre-esquemático).
Lenguaje
El niño tiene muchas formas de comunicarse antes de hablar.
Las primeras conductas del niño son reflejas, sin finalidad, están
dirigidas por sus necesidades internas (por ejemplo llora cuando tiene
hambre) u ocurren ante un estímulo del entorno.
A partir de los dos meses el niño demuestra preferencia por los ros­
tros, responde a la voz del adulto cesando su actividad o cambiando su
expresión. Comienza a emitir diversos sonidos con un fin exploratorio.
Prod�ce sonidos nasalizados, similares a las vocales, sonidos realizados
con la parte posterior de la boca (ga-ga, gooo) y luego con la parte ante­
rior de la misma. A través de la sonrisa social, de sus vocalizaciones y de
la interacción cara a cara, empieza a tener un rol activo en los intercam­
bios con el adulto.
Entre los 7 y 8 meses y los 1 2 meses, el niño comienzá a usar la mi­
rada, las voc:Wzaciones y gestos en forma intencional, para pedir cosas o
para llamar la atención del adulto. Cuando se le habla da la impresión de
que responde y "establece un diálogo" con el otro. Sus emisiones están
caracterizadas por la repetición de una misma sílaba (da-da, ba-ba, pa­
pa-pa, etc.) O la producción de sílabas diferentes ("na-na-ne-te': etc.).
Responde al ser llamado por su nombre y ante el "no" capta la entona-
ción, deteniendo por un momento su actividad.
Entre los 1 2 y 1 8 meses, comienza a decir sus primeras palabras
asociadas a determinadas personas o situaciones. El significado de estas
palabras puede variar según el contexto. Sus emisiones, que acompaña
ª""'""''"""'"""' 111111111111
d , gestos y de expresiones faciales, tienen una clara función comuni­
·at iva: a través de ellas llama, saluda, protesta, demanda, responde etc.
l :omprende palabras como nombres de objetos cotidianos, partes del
_
•11 'rpo, "siéntate': "ven': "mira': "dame': etc., Y frases u órdenes sencillas
·omo "a dormir': "abre la boca", "dame la pelota" etc.
Algunos niños inmediatamente después de oír una palab�a, intentan
1• •pctirla o reproducen la melodía de la fras: dicha por el adulto. � ;eces
,
los niños juegan callados, pero otras veces hablan en su lenguaJe a los
juguetes.
.
Entre los 1 8 y 24 meses el niño empieza a combmar dos palabras
( "acá papá, "má agua': "mamá no': ''ica tota" etc.) Y paul�tin�mente en los
1ncses siguientes, construye oraciones más largas. El significado expre­
.�ndo en las frases de dos y tres palabras depende del contexto en el que
s , producen. La construcción de enunciados más largos le permite al
ni1io explicitar cada vez mejor los significados.
. . .
Entre los 1 8 meses y los 30 meses el niño aumenta s1gmficat1vamen-
1· , su vocabulario, dándole nombre a los objetos, personas, acciones y
anirnales con los que se relaciona.
Entre los 2 años o 2 años y medio y los 4 años y medio aproxima­
damente, el niño produce enunciados cada vez más largos, variado � y
·omplejos. Continúa aumentando su vocabulario incorporando nocio­
nes espaciales y temporales, atributos y características relacionadas con
Lamaf10, colores, cantidad etc.
A los tres años refleja una considerable ca12acidad conversacional
l l LIC se adapta a las necesidades del oyente y al contexto. La mayoría de
los ni,10s entre los 3 y 4 años logran emitir correctamente todos los fo­
n n1as, con la sola excepción del sonido "rr''.
Ya hacia el final de la etapa pre-escolar el niño es capaz de expresar
11n discurso estructurado en tiempo y espacio y puede mantener una
Interacción fluida con sus pares y con los adultos. Pero se debe tener
presente que le queda aún un camino largo por recorrer para poder al-
·a nzar la competencia lingüística propia del adulto.
�
El pensamiento del niño está más desarrollado que su lenguaJe.
'.uando el niño quiere algo puede mostrar su deseo antes que pueda
d , ·i r lo que quiere. Él comprende el significado de numerosas palabras
1 n t •s de que las pueda utilizarlas correctamente.
l111111:i�!:1}�'�;:���1�:�::1�:111111111101111111111111111111111111110111110111101111111111
¡
El juego
El juego con imaginación es sinónimo de salud mental. El juego tiene
una dimensión social y ocupa un lugar importante en la maduración del
individuo. Como hemos visto, el niño juega desde los primeros meses
de vida, primero con el rostro y el cuerpo de su madre hasta que descu­
bre su propio cuerpo; así comienza a jugar con sus manos, se las lleva a
la boca y de ese modo se va conociendo.
Alrededor de los cuatro meses comienza a ser capaz de controlar sus
movimientos, coordina mejor el movimiento de la vista, y ya puede con
bastante certeza, acercar la mano al objeto que previamente focalizó con
sus ojos.
Entre los cinco y siete meses al poder sentarse, cambia su relación
con lo que lo rodea; con habilidades cada vez mayores puede apode­
rarse de lo que necesita, siempre que esté cerca, para tocarlo y llevarlo
a la boca.
Desaparece tras las sábanas y vuelve a aparecer. De este modo el
mundo se oculta momentáneamente y vuelve a recuperarlo. También
juega con sus ojos, al cerrarlos y abrirlos, tiene el mundo o lo pierde.
El primer juguete que se le ofrece al niño es el sonajero; es el here­
dero del primer instrumento musical del hombre: la sonaja. Los niños
de todos los países y razas han jugado con sonajeros, también con él hay
algo que aparece y desaparece: el sonido. Tirar los juguetes una y otra
vez y solicitarlos al adulto, es también una forma de experimentar que
puede perder y recuperar algo.
En la segunda mitad del primer año descubre que algo hueco puede
contener objetos, juega incesantemente con esto, coloca objetos peque­
ños dentro de un recipiente. A los dos años aproximadamente comien­
za a interesarse por traspasar de un recipiente a otro, por ejemplo agua.
La imagen que aparece y desaparece ha ocupado su vida mental. El
hecho de que la imagen tanto externa como propia sea tan fugitiva, lo
angustia. Pero alrededor de los dos o tres años descubre cómo recrearla
y retenerla.
Cuando se imita un modelo ausente hay una representación. Eso ¡
sucede con la imitación diferida o imitación que se produce en ausencia J
del modelo correspondiente, por ejemplo al preguntarle "cómo hace el
perro': el niño dice "gua gua".
La imagen entra también en el mundo de sus juguetes¡ aparece el
llbr y el pedido de repetición de las mismas historias de los cuentos:
•11to muestra una forma de elaborar determinados temores propios de
· ida edad. El dibujo también es una forma de retener imágenes, de in-
111ovilizarlas.
Evaluación del desarrollo
Un la evaluación sistematizada del desarrollo se utilizan dos tipos de
prueba: las pruebas de "screening' y las llamadas convencionales que
usan una metodología semicuantitativa.
Las pruebas de "screening' se basan en la edad de aparición de logros
j, las diferentes conductas (motora, coordinación, social y lenguaje).
La dad de aparición de los diferentes logros (percentil S, 1 O, SO, 90 y
l ) que se describen en la literatura, son bastantes similares cuando las
muestras estudiadas tienen las mismas exigencias (niños nacidos de tér­
mino con peso adecuado, sin factores de riesgo biológico y ambiental).
La más conocida es la escala de denver, elaborada por W F. Franken­
lm rg y publicada en 1967. A esta prueba se le han seguido otras bastante
.� lmilares como la prueba nacional de pesquisa en Argentina (PRU­
NAPE) y la pancarta desarrollada por el clap. Estas pruebas son realiza-
l ll s con estudios transversales; es decir que el individuo entra una sola
v z en el estudio y no hay seguimiento que permita evaluar el mismo
Individuo en varias oportunidades a diferentes edades. En general aso­
·lan su sensibilidad al porcentaje adecuado de ,referencias cuando los
111 s presentan desvíos de la franja normal. Se basan en la observación
y xamen del niño. Otras como la prueba PEDS (parent 's evaluation
t!f' developmental status) se basa en preguntas realizadas a los padres y la
1bha de guedeney basada en la observación que evalúa la interacción
d •I niño con sus padres durante la consulta pediátrica. La ventaja de
•stas pruebas es que son fáciles de aplicar, sistematizan el examen para
· 11 l;:i edad, miden habilidades de los niños cuyo resultado se tiene con
h observación, maniobras simples y/o interrogatorio a los padres. Las
p11 •de realizar el especialista, el pediatra u otro personal de salud si se
11 1 1 ' un entrenamiento adecuado. Permiten detectar alteraciones sen-
urlalcs o anomalías del tono, conocer cuándo uno o más logros de un
11lílo se aleja del promedio y cómo están las diferentes conductas.
 A pruebas convencionales se les puede llamar semi-cuantitativas
porque evalúan variables cualitativas1 a las que se le da un puntaje y lue­
go se suman estos puntajes y se obtiene un dato cuantitativo. Existe una
diversidad de las mismas y se aplican para edades específicas o selectivas
a determinadas áreas1 como lenguaje) memoria1 cálculo etc. Por ejemplo
algunas de las más conocidas son: la prueba de Batelle que se pued_e
aplicar desde el nacimiento hasta los 8 años1 la de Gessell entre 1 y 36
meses y la escala de bailey de desarrollo infantil (BSID). Para realizar es­
tas pruebas se requiere un entrenamiento previo muy riguroso. No exis­
ten normas para determinar qué prueba se aplica1 sino que cada grupo
de trabajo usa aquella con la que tienen más experiencia y la crean ade­
cuada al caso. Para la publicación en revistas internacionales cuando se
usan estas pruebas se exige que la persona que la realice tenga una cer­
tificación por una unidad que se encarga de este tipo de entrenamiento.
En cuanto al valor predictivo en la evaluación del desarrollo1 es im­
portante destacar que muchos estudios muestran un pobre valor pre­
dictivo entre las pruebas en niños de corta edad (menores de años) con
lo que será el cociente intelectual del niño a su edad escolar o más tarde.
Se describe que la educación de los padres1 especialmente la madre1 tie­
ne mejor valor predictivo que algunas de estas pruebas. Es importante
señalar que en los estudios de seguimiento de niños para evaluar estas
pruebas se presentan problemas metodológicos importantes. En algu­
nos casos estos resultados se obtuvieron con niños de pretérmino y/ o
bajo peso que tienen alta incidencia de patología y con múltiples facto­
res etiológicos. Cuando se realizan en niños aparenteme�te normales
donde la prevalencia de lesiones es baja) esto hace que disminuya el va­
lor predictivo. Una variable interferente en la predictibilidad de las prue­
bas es la influencia de los factores externos (familiares y ambientales)
que influyen sobre el desarrollo. Por otra parte en los primeros años hay
funciones de integración que aún no se han desarrollado1 por lo menos
no detectadas a la vista del observador y no pueden ser evaluadas.
¿Cuál sería entonces la importancia de la evaluación del desarrollo?
· Para los niños en los que se detectan alteraciones moderadas o seve-
ras (sea por las pruebas o por la clínica\ las pruebas específicas permiten J
cuantificar la misma) y cuando estos niños entran a un plan de) trata­
miento ayudan a medir la efectividad de la intervención que se realiza.
1 ', 1 1 los niños aparentemente normales la evaluación sistematizada del
1 k•sarrollo permite comparar la evolución de un niño dado con respecto
n l,1 franja de población de niños que tienen una evolución normal. Si se
l'I I 'L1cntra que está fuera de esa "franja" se puede observar más deteni­
dn111cnte y seguir la evolución para ver si es necesario intervenir. Ade-
111:\s permiten diagnosticar alteraciones sensoriales (audició_nJ visión) 1
11lll'raciones del tono) parálisis cerebral o retardo en la aparición de las
' l lnductas que hagan necesario una intervención. Para la familia1 una
pru •ba normal ante cualquier duda en un desvío del desarrollo1 es un
npúyo muy importante porque tendrá un mejor diagnóstico a la vez que
11 � L l e trata al niño tiene la evaluación inicial que le servirá de referencia
h,1ga o no intervención. Se puede concluir que es importante evaluar el
1 l •1-1:1rrollo con las pruebas de "screening' y cuando se encuentren proble-
1 11, s o dudas se debe hacer un examen cuidadoso del niño y decidir si se
lu v , nuevamente en un intervalo de tiempo para repetir la evaluación o
Y" lo refiere al especialista que corresponda.
Población con riesgo de desarrollo
1 , 1 identificación de la población infantil que tienen riesgo biológico o
11mbicntal de sufrir alteraciones del crecimiento y desarrollo) así como
1, uanti ficación de los dañosproducidos1 requieren fortalecer las accio-
11 •s dirigidas a mejorar el desarrollo intelectual de nuestros niños.
l ,a prematurez y el bajo peso son los riesgos piológicos que produ­
�· •11 um alta incidencia de trastornos del desarrollo. El seguimiento de
n l l,os nacidos durante el estudio de riesgo materno infantil realizado en
ln�laterra y gales1 donde se tomaron todos los nacimientos durante una
•111:ina en 1 9561 ha mostrado que el peso al nacer está asociado al desa-
1'1'( 11 lo cognitivo1 no solamente en los niños de menos de 2.500 gramos1
lno •n toda la distribución de peso al momento del nacimiento.
1 ,,\ disminución de peso al nacer afecta negativamente las habilida-
1 •s 'ogn itivas que se manifiestan a los siete años1 y su efecto es cons-
( 1 1111 ' hasta los 16 años1 después de corregir las diferencias por edad ges-
1 \ •1 ( 111:1!1 paridad1 sexo1 clase sociat alimentación y educ:ación. A partir
1 1 kilo hasta pasado los 4 kilos1 se comprueba que la valoración del
11prL·ndizaje (especialmente en aritmética) aumenta un puntaje "z'' de
 Semiología del desarrollo

O, 19 por cada kilo que aumenta el peso al nacer. También se encontró n1 1sada por la pobreza es el mediador más importante que afecta el
que por cada unidad de cambio que mejore la clase social (agrupado d1·sarrollo intelectual. Le sigue en importancia el estilo de vida de los
la I y II y la III y IV juntas), hay un aumento de O, 1 9 del puntaje "z'' de 1 H1d res, pero sólo es un cuarto del efecto producido por la estimulación

las pruebas educacionales. Los mismos autores encuentran que a los mgnitiva. En tercer lugar está la condición física del hogar.
33 años, por cada kilo de aumento de peso en el nacimiento, hay un
aumento de "z'' de 0,22 en una escala de 5 puntos que mide el nivel edu­ Complicaciones y trastornos
cacional alcanzado. del desarrollo
Es interesante destacar que en estudios de seguimiento a los 20 años
en niños prematuros y/o bajo peso, estos presentan una criminalidad y
p<0,01 *
;4
una adicción más baja a las drogas que los controles. Podría explicarse
5
'' ''
- - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - · · · · · · · - - - - - - - - - - - - - - - - .,

que el entorno que genera el seguimiento es una forma de apoyo al niño

1

y la familia. i5 4, 0 j p<�OS *
,5
t

''
� 3,0
Estudios hechos en Uruguay han encontrado que el porcentaje de
' ¡
lesiones graves a la edad escolar, entre los ocho y diez años en nacidos a. 3 ¡ * Anova
con menos de 1 .500 gramos, es del 1 3 % (IC = intervalo de confianza � 2, 5
111 2,0 '
95% entre l ly 15%); y para las lesiones moderadas o leves y/o retardo
"'0 1 , 5
escolar, de 34 % (IC=32-36). Otro estudio donde sólo se incluyen na­
cidos por debajo de 1 .250 gramos, aumenta el porcentaje de lesiones
i 1 ,0
.; 0,2
graves a un 33 %. La evaluación cognitiva usando la prueba de Wisc-
III, demostró una asociación significativa entre el grado de retardo y las
e o,o
complicaciones neonatales (ver figura 1 2 ) .
Diversos estudios han mostrado que todo niño nacido con menos normal retardo retardo
de 3.000 gramos y/o menor de 38 semanas tiene más probabilidad de moderado severo
presentar morbilidad neonatal y debe ser estrictamente controlado en í l ur 1 2. Complicaciones y trastornos del desarrollo. Se observa un
su desarrollo. nllll'l nto significativo del número de complicaciones en los n i ños con
rtlt ordo moderado y severo. Tomada de Archivos de Pediatría del Uruguay.
Las influencias del medio ambiente, especialmente la desnutrición
y pobreza, han sido ampliamente estudiadas y se ha demostrado su in­
fluencia negativa en el desarrollo cognitivo. 1 in n uestro país un estudio transversal realizado en un grupo de
Aunque no existe una explicación clara de los mecanismos a través 11l1ios que requerían ayuda nutricional (concurrían a comedores co-
de los cuales se produce este efecto, Guo, usando un modelo de ecua- 1 1 1111\itarios) entre los ocho y diez años, mostró una disminución de 9
ción estructural, hace una evaluación cuantitativa de cinco grupos de punl �)S en la escala de inteligencia de Weschler (Wisc-III), comparados
variables a las que llama "mediadores de la pobreza" que son: la con­ rn I un grupo control proveniente de un buen medio socioeconómico.
dición física del hogar (vivienda), el nivel cognitivo de la estimulación 1 , is valores fueron similares a los nacidos prematuros, con un 33 % de
en el hogar, la salud del niño, el estilo de vida de los padres y el cuidado\____,,,/1 1 111 os on puntaje menor de 80, pero se diferenciaron en que el grupo
. del niño. Encuentra que la falta de estimulación cognitiva en el hogar l, 1 l l'I 'sgo ambiental no tuvo niños con puntaje menores a 70, puntaje
I

1 1 1 • indica lesiones graves. Se destaca que la diferencia ambiental entre

 Semiología Pediátrica

� "'I n �
el grupo que necesitaba ayuda nutricional y control, se daba en el grado Escolaridad de los padres Años de escolaridad y puntaje cognitivo
de escolaridad materna y paterna. La escolaridad de las madres era sig­ 0 05

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nificativamente mayor en el grupo de control que en la de aquellos que
requerían ayuda nutricional. � 105 • .....

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Mndre Padre Madre Padre

Grupo 111 Grupo 11

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81,7 90,2 95,2 1 1 0,8 108,7 Promedio

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scolaridad paterna: grupo 11 y 111 Escolaridad materna: grupo 11 y 111
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Puntaje no
70

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2 4 6 8 1 0 12 14 1 6 1 8 20
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Años de escolaridad
de 80
Años de escolaridad

60 ura 1 4. Escolaridad de los padres y capacidad cognitiva. A- la escolaridad

Pretérmino Grupo 11 Grupo 1 1 1
39%
33%
Figura 1 3.Puntaje del cociente de inteligencia global en los 3 grupos. No hay
diferencias entre el grupoll y el grupo 1 (pretérmino).Tampoco hay diferencia
entre el porcentaje con menos de 80 puntos entre el grupo I y 11. El grupo 111
tiene un puntaje mayor que ambos grupos (p < 0,00 1 ) y no _ t iene niños con ·
cifras menores de 80. Tomado de archivos de pediatría del uruguay.
El puntaje cognitivo aumenta en forma lineal hasta los 1 2 años de
escolaridad del padre y de la madre, pero la asociación es más fuerte en -.
relación con la escolaridad materna. Se puede plantear, en una estima­
ción, que por cada año que aumenta la escolaridad materna, aumentan
3 puntos del nivel cognitivo. De aquí la importancia de la educación es�\.____./
colar y secundaria como medida de mejorar el neurodesarrollo.
,r
ITIM rna y paterna es más baja en el grupo II que en el grupo 111. B- el
J}romedio del puntaje cognitivo aumenta con la escolaridad materna.
0%
><I t n diferencias significativas entre las madres que terminaron secundaria
y 11quellas que sólo tienen primaria o ésta_ es incompleta. C y D- el puntaje
f'l ltlvo aumenta en forma lineal hasta los 1 2 años de escolaridad del
1 dr y de la madre. Más allá de ese tiempo no tiene cambios. Tomada de
r hlvos de pediatría del uruguay.
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emiología del creci miento
omático
1� ura Pardo, Mónica Rodríguez, Tito País
Introducción
1\1 recimiento consiste en esencia1 en un aumento progresivo de la
1rn,sa corporal que se acompaña de un proceso de remodelación mor­
fo! gica y maduración funcional.
Se trata de la integración de 3 procesos inseparables:
1 aumento de tamaño1
1 diferenciación1
1 morfogénesis.
El aumento de tamaño se basa en la multiplicación celular1 el
uunento de tamaño de las células y el ensanchamiento progresivo del
11pacio extracelular por la incorporación de nuevas sustancias.
La diferenciación es un proceso de especialización morfológica
y funcional de las células1 que se realiza a través de una activación dife­
t'•n ial de los genes.
La morfogénesis consiste en un reajuste del tamaño y la forma de
IPR distintos órganos1 que se produce como consecuencia de la compe-
1 k'lón por nutrientes y fenómenos de migración y agrupación celular;
N lo que conduce a un proceso de degeneración y muerte celular pro­
�mmada a través del cual se configuran definitivamente las característí­
ílS morfológicas de las distintas estructuras orgánicas.
El crecimiento es el proceso fisiológico más característico de la edad
1
1
1 •dlátrica
�� e extiend� ?esde la vida. intrauterina hasta la �nalizac! �n de
, tnadurac1on esqueletICa y sexual. Es el resultado de la mteracCion de
fotores ambientales y genéticos. Si el medio ambiente es favorable1 el
potencial genético de crecimiento podrá expresarse en forma comple­
t 1 ¡ por el contrario si hay condiciones ambientales adversas1 el niño no
íK l ni expresar totalmente su potencialidad de crecimiento y terminará
1
rn1 tt na talla menor a la esperada.

El crecimiento es un "indicador del estado de salud" dado que
su alteración puede ser la primera y única expresión de enfermedad. Es
un proceso sensible a las situaciones desfavorables, ya que en tal caso
el organismo mantiene otras funciones vitales a costa del propio creci­
miento.
Por este motivo, su seguimiento estrech-9 es imprescindible en el
control del niño sano.
La semiología del mismo permite junto con su adecuada interpre­
tación, apoyar al clínico en el diagnóstico de diferentes entidades no­
sológicas.
Su evaluación debe ser realizada con una precisa antropometría y los
datos obtenidos correlacionados con patrones de referencia adecuados.
En el año 2006 la Organización Mundial de la Salud (OMS) pu­
blica nuevos patrones de crecimiento infantil para los preescolares (O
a S años). En su elaboración participaron 7 países y en los criterios de
selección de la población se exigió el cumplimiento de las recomenda­
ciones vigentes de promoción de salud. Estas fueron: 1 ) nutrición ideal
(amamantamiento y alimentación complementaria adecuada), 2) me­
dio ambiente ideal (agua, saneamiento, vivienda, madres no fumado­
ras) y 3) cuidado de la salud ideal (inmunizaciones y control pediátrico
rutinario).
Este estudio concluyó que los niños menores de S años que crecen
bajo estas condiciones óptimas, independientemente del origen étnico
y de la carga genética, tienen un crecimiento similar y por tanto estas
tablas pueden ser recomendadas para su aplicación en cualquier país.
Dichos patrones tienen "orientación prescriptiv�'; ya que in­
dican o prescriben "cómo deben crecer los niños''. Podemos entonces
definirlos como "estándares" de crecimiento. A diferencia del estándar
la "referencia" agrupa y analiza datos con finalidad de hacer compara­
ciones libres de juicio de valor (orientación descriptiva).
Posteriormente la OMS procedió a reconstruir el patrón de creci­
mientoNational Center for Health Statistics (NCHS/OMS) de 1 997
entre S y 1 9 años, aplicando métodos estadísticos más modernos. Estas
fueron publicadas en el año 2007 y aceptadas para su uso internacional.
Debemos tener en cuenta que para niños con diferentes patologías
como el síndrome de Down, síndrome de Turner y acondroplasia entre
otros, existen estándares específicos.
Semiología del crecimiento somático
Patrón de crecimiento y factores
condicionantes
No 1.:s posible valorar si el crecimiento de un niño es normal o patoló­
. 1 · si no se conocen las características normales del proceso, los prin­
•lpnles factores que lo regulan y cómo la variabilidad normal o deter­
minadas patologías pueden modificar el patrón de crecimiento normal.
El crecimiento somático normal es consecuencia de la interacción
lmpleja entre factores genéticos, nutricionales y hormonales. Lo po­
demos dividir en 3 etapas observando la curva de velocidad de creci-
11 11 ·nto normal:
1 . fetal-primera infancia,
2. prepuberal o de la segunda infancia,
puberal.
Etapa fetal-primera infancia
,'• ·xtiende desde la media gestación hasta aproximadamente los 3
1 os.
HI crecimiento fetal está determinado fundamentalmente por el ta­
m 11 o uterino y materno, factores placentarios y nutricionales. No de­
p nd • prácticamente del genotipo (en ausencia de anomalía genética)¡
f t • comienza a manifestarse después del nacimiento en forma progresi­
vn. 1 1.I nii1o en función de su potencial de crecimiento (talla familiar: alta,
m •dla o baja) y ritmo de maduración (rápido, nprmal o lento), ambos
1\1Ngos determinados genéticamente, experimentará una aceleración o
lcsn cleración del crecimiento en busca de su canal genético conocido
umo "canalización genética", habitualmente entre los 6 meses de edad
y l 211 o 3 ° año de vida.
En el feto el crecimiento esta regulado por la insulina y factores in-
11llno-símiles (IGF l e IGF2), y es prácticamente independiente de la
111 ,rmona de crecimiento (GH).
l ,a acción de la GH comienza a manifestarse de forma gradual y pro­
r ·slva y está claramente presente a los 6 meses de vida.
1 ,n velocidad de crecimiento durante el período fetal es muy rápida
y 1 -.� pués del nacimiento se desacelera: 25 cm/año el 1 ° año, 1 O cm el
u in�i y 8 cm el 3° año.

En el recién nacido predomina el segmento superior¡ la cabeza re­
presenta el 25 % de la longitud corporal total, y la relación segmento
superior/segmento inferior es aproximadamente 1,7. De los distintos
segmentos corporales, el cráneo es el que crece antes y más rápidamen­
te, seguido de las extremidades inferiores y el tronco. En las extremida­
des inferiores crecen antes las partes distales.
Otras características somáticas del U!?º de la primera infancia vin­
culadas a la adquisición de la posición erecta, son su marcada lordosis
lumbar y la "abdominomegalia" relativa. En las extremidades inferiores
el genu varo propio del lactante pasa a genu valgo fisiológico.
Etapa prepuberal o segunda infancia
Se extiende desde los 3 años hasta el inicio de la pubertad.
Durante el período prepuberal el principal determinante del cre­
cimiento es el genotipo y el principal regulador, junto a las hormonas
tiroideas es el eje de la GH (GH-IGFs).
La velocidad de crecimiento en este período sigue desacelerando
en forma más lenta que en el período anterior y varía de 7 cm/ año a
los 4 años, a 4,5-5 cm/ año en el inicio del estirón puberal, momento
en que se alcanza la velocidad de crecimiento más baja. Este fenómeno
conocido como "depresión prepuberal de la velocidad de crecimiento';
es especialmente manifiesto en los maduradores tardíos.
La velocidad de crecimiento experimenta variaciones normales a
lo largo de todo el período de crecimiento. Estas variaciones están en
relación co.n: variaciones estacionales (menor crecimiento en los meses
invernales); variaciones cíclicas (normalmente se suceden períodos de
mayor y menor ritmo de crecimiento); variaciones en función del po­
tencial genético y variaciones en función del ritmo madurativo (es me­
nor en los maduradores tardíos y mayor en los maduradores rápidos).
En esta etapa predomina el crecimiento de las extremidades inferio­
res, y la relación segmento superior/segmento inferior desciende de 1 ,7
en el recién nacido a 1 a partir de los 7 años.
En los niños de 8 años o más, la envergadura es aproximadamente
igual a la talla.
Semiología del crecimiento somático
tapa puberal
U1rn de las principales características de la pubertad es su variabilidad.
1 \1 rnmienzo, la cronología, el ritmo y la magnitud de los cambios pube-
1\1 1 •.� están sometidos de manera importante a la influencia de factores
111 �ticos, así como el estado de salud general, factores nutricionales,
llllhl 'ntales y socioeconómicos.
'l hnto los esteroides sexuales como el eje GH-IGF l tienen efectos
lnd •pendientes sobre el crecimiento, pero es imprescindible su acción
·ombinada para que el desarrollo puberal sea normal.
1 ,a maduración sexual y la maduración ósea son dos fenómenos
l umbmentales para valorar la "maduración biológica" del niño. En esta
l 1 líl el crecimiento debe ser correlacionado más que con la edad cro­
/
no ógica, con la edad biológica.
Por lo anteriormente expuesto, ante un niño que viene a la consulta
pim, un control en salud, tenemos que explorar sus genitales y estadifi-
1 u,• Nll maduración sexual con los estadios de Tanner (ver figura 1 a y 1 b)
1 wr '!ación entre volumen testicular y diámetro mayor).
UI inicio puberal en la niña, marcado por la aparición del botón ma-
1 1 1 11'1o, se considera normal entre los 8 y 1 3 años de edad cronológica;
11 \ •1 varón, está determinado por el aumento del tamaño testicular (ma­
Ylll' o igual a 4 ml o mayor a 2,5 cm de diámetro mayor) entre los 9 y 14
\l)tl/'l.
1 \1 " brote puberal", que como ya mencionamos aparece después de
1 11 1.1 desaceleración prepuberal, se inicia más tempranamente en las ni­
f"H H ( 1 1 años) que en los varones ( 1 3 años) . Éstos alcanzan una mayor
v lo-idad de crecimiento ( 1 0,3 cm/año) coincidiendo con el estadio
1¡ d · ' í anner. Las niñas en cambio tienen un pico de velocidad de creci-
1 1 ll' n to menor (9 cm/ año) y lo hacen habitualmente durante el estadio
1 1 1h •ral 3. En ambos sexos tras el momento de máxima velocidad de
l t•dmiento, se inicia la desaceleración de la misma y el cese del creci-
1 1 1 1L•nto debido al cierre epifisario inducido por los estrógenos, que ocu-
1 l'l' 11 los 1 5 años de edad ósea (EO) en las mujeres y a los 1 7- 1 8 años de
1 1, ) •n los varones. La ganancia de talla desde el inicio del estirón hasta
l I li1 1alización del crecimiento, supone unos 25-30 cm en los varones y
\ll lUN 27-30 cm en las mujeres y predomina proporcionalmente el au-
1 1 1 'llll1 del tronco sobre las extremidades, lo que determina un aumento
l • l 1 r •lación segmento superior(SS)/segmento inferior (SI).
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Las aréolas y los pezones
Estadío 2 (P2)
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sobresalen como un cono ligeramente pigmentado
Esto indica la existencia de
(usualmente a lo largo de
tejido glandular subyacente
Aumento del diámetro de la los labios)

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Estadío 3 (P3)

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Estadio 3. Continuación del Vello rizado, aún escasamente
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mama y areola en un mismo 3
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Estadío 4 (P4) Vello pubiano de ¡¡;·

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Estadío 4. La aréola y el
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pezón pueden distinguirse tipo adulta, pero no con
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como una segunda elevación respecto a la distribución

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no en cara interna de muslo) 3·

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Estadío 5. Desarrollo mamario Estadía 5 (PS) Desarrollo de la vellosidad o
adulta con respecto a tipo y cantidad,
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total. La aréola se encuentra a
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patrón horizontal, el llamado fémenino 3
el pezón. !!l:}
(el vello crece también en la cara interna
de muslos). El 10% se extiende fuera del
triángulo.

Fig ura 1 b. Desarrollo sexual femenino. Estadios de Tanner.


Los dos años más de crecimiento prepuberal que tienen los varones,
el pico de velocidad de crecimiento a un estadio puberal más avanzado
y la mayor amplitud de su estirón puberal, hacen que los varones alcan­
cen en promedio una talla final 1 3 cm mayor que las mujeres. Esta dife­
rencia nos explica el porqué de los ± 1 3 cm en el cálculo de la talla diana.
En las tres fases son necesarias para un crecimiento normal, la acción
de las hormonas tiroideas, condiciones ambientales adecuadas y una
nutrición correcta, especialmente durante los períodos de crecimiento
más rápido que son los primeros meses de vida y la pubertad. En el pro­
ceso de crecimiento estos factores reguladores y permisivos deter­
minan un aumento de la longitud de los huesos. El hueso es un factor
realizador del crecimiento y la maduración ósea (transformación
del cartílago en tejido calcificado), es un factor limitante del mismo.
Evaluación del crecimiento somático
La evaluación del crecimiento de un niño o adolescente incluye una
minuciosa anamnesis y un exhaustivo examen físico que incluya la so­
matometría.
Anamnesis
Enfermedad actual. La afectación del crecimiento puede ser el moti­
vo de consulta o el diagnóstico que realiza el pediatra en un control en
salud.
Debemos investigar el inicio de la desaceleración del crecimiento a
través de algunas preguntas, por ejemplo: siempre fue el más bajo de la
fila en la escuela, desde cuándo no alarga los pantalones, algunos de sus
hermanos menores lo pasó en altura etc.
Antecedentes perinatales. En cuanto a los antecedentes del
embarazo investigar patologías y factores que puedan haber afectado el
crecimiento del feto (tabaquismo, alcohol etc.), parto dificultoso y sufri­
miento fetal, edad gestacional y antropometría al nacimiento, así como
enfermedades o complicaciones postnatales.
Alimentación. Se debe interrogar la duración de la lactancia ma­
terna, la incorporación de alimentación complementaria, cantidad y
calidad de la alimentación actual y las conductas alimentarias.
Semiología del crecimiento somático
Desarrollo neuropsíquico. Valorar hitos madurativos y rendi­
miento escolar.
Antecedentes patológicos. Interrogar síntomas y signos referi-
dos a los distintos aparatos y sistemas.
Antecedentes familiares. Valorar tallas y edad de aparición de la
pubertad en padres y hermanos, enfermedades crónicas hereditarias y
enfermedades cromosómicas.
Situación económica, cultural y social. De particular impor­
tancia para conocer el entorno en el que se desarrolla el niño, en busca
de causas psicoafectivas que puedan estar afectando el crecimiento.
EXAMEN FÍSICO
El examen físico requiere la evaluación sistemática de todos los aparatos
y sistemas corporales, haciendo énfasis en algunos aspectos.
1 Rasgos faciales, caracter ísticas disn:iórficas. . ,
1 Piel: temperatura, color, manchas, 1mplantaoon del cabe-
llo, etc.
1 Panículo adiposo: distribuc ión, turgenci a y espes o r.
1 Osteoart icular: buscand o element os orientad ores d e dis-
plasia ósea. , .
Genitale s externo s exploran do las caracten st1cas y el de-
sarrollo de los mismos (estadio Tanner) .
1 Abdom en: distensió n, presenc ia de viscerom egalias.
1 Cuello: forma, inspecci ón y palpació n de glándula tiroi-
des.
1 Bucofari nge: desarrol lo dentario y caracter ísticas del pa-
ladar.
El examen físico se debe centrar en la práctica de la somatometría,
que se define como el conjunto de técnicas biométricas aplicadas al
estudio y la valoración del crecimiento. En su concepto más amplio se
denomina estudio auxométrico, el cual incluye otros aspectos del creci­
miento como la maduración ósea y sexual.
 Semiología del crecimiento somático

Al elegir las medidas corporales para valorar el crecimiento deben de la bandeja o plataforma y la lectura se efectuará con el fiel en el centro
tenerse en cuenta algunos hechos: de su recorrido, hasta los 1 O o 1 00 gramos completos (según se trate de
1 la medida elegida debe mostrar en forma significativa el una balanza para lactantes o para niños mayores); por ejemplo si la pesa
aumento de masa que s e produce en el individuo en cre­ en el vástago de lectura está entre los 8.700 g y los 8.800 g, la lectura
cimiento; será de 8.700 g. Las balanzas deben ser controladas y calibradas cada 3
1 ha de ser relativamente simple de tomar, tanto en un indi­ meses (ver figura 2).
viduo como en una población;
1 será fácilmente reproducible a fin d e p ermitir compara­
ciones;
1 el error de medida intraobservador e interobservador
debe s er reducido y en todo caso conocido.
El crecimiento es un proceso complejo imposible de estudiar en su
totalidad. Por ello se han seleccio9-ado un conjunto de parámetros o
medidas denominados indicadorés de crecimiento, cuyo análisis per­
mite hacer una estimación aproximada de la forma en que se producen
los cambios somáticos.
Un indicador de crecimiento es cualquier dato mensurable que
permita evaluar un aspecto parcial del crecimiento. Los más usados son
el peso¡ la talla y el perímetro craneano. Sin embargo existen otros que
Figura 2. Balanza de brazo con plato.
tienen su aplicación en determinadas circunstancias, por ejemplo la dis­
tancia • pubis-vértex (o segmento inferior), la brazada o envergadura, el
perímetro braquial y los pliegues tricipital y subescapular. Por último
Longitud corporal. Es una medida indirecta del crecimiento en
hay otras medidas de uso más limitado en la práctica pediátrica diaria longitud de los huesos largos.
como son los diámetros biacromial, biilíaco, longitud de la mano etc. La longitud corporal debe medirse en decúbito supino hasta los 2
Cuando una medida antropométrica se compara con otra dimen­ años. A partir de esta edad en adelante se medjrá en posición de pie.
sión, por ejemplo el peso con la talla o con la edad cronológica (peso/ Esto debe de ser tenido en cuenta ya que los estándares de la OMS fue­
talla, peso/edad), a estas relaciones se las denomina "índices antropo­ ron confeccionados midiendo a los niños de esta manera.
métricos''. En decúbito supino. Instrumento: cualquiera sea el instrumento
Pasamos ahora a describir los instrumentos y las técnicas antropo­ utilizado debe reunir las siguientes condiciones: una superficie horizon­
métricas para cada uno de los indicadores más usados. tal dura; una regla o cinta métrica inextensible graduada en milímetros
Peso corporal. Es una medida que valora globalmente la masa a lo largo de la mesa o superficie horizontal y fija a ésta; una superficie
corporal. vertical fija en un extremo de la cinta milirnetrada y en ángulo recto con
Instrumento: se utilizará una balanza de palanca y no de resorte. la superficie horizontal; una superficie vertical móvil que se desplace
Para pesar recién nacidos y lactantes la balanza contará con divisiones horizontalmente manteniendo un ángulo recto con la superficie hori­
para lectura cada SO gramos o menos; para niños mayores las divisiones zontal, y sin "juego" en sentido lateral.
serán cada 1 00 gramos o menos. Técnica: es necesario realizar la medición entre dos personas. Se
Técnica: los lactantes deben pesarse sin ropa, los niños mayores po­ coloca al niño en decúbito supino sobre la superficie horizontal plana.
drán GOnservar alguna prenda interior. El niño se colocará en el centro
�,
 Semiología del crecimiento somático

Una persona mantiene la cabeza en contacto con el plano vertical fijo.
La cabeza debe colocarse con el plano de Franfurt paralelo a la barra fija.
Esto se logra con el niño mirando hacia arriba, de tal manera que la lí­
n�a que une el borde inferior de la órbita y el conducto auditivo externo
quede paralela al soporte fijo. El observador que mide al niño estira las
piernas de éste y mantiene los pies en ángulo recto al tiempo que desliza
la superficie vertical móvil hasta que la misma esté en contacto firme
con los talones del niño, efectuando entonces la medida. En los recién
nacidos que es difícil la extensión de ambas piernas simultáneamente,
alcanza con contactar el talón izquierdo con la pieza móvil (ver figura 3 ) .
dosis. La cabeza debe sostenerse de manera que el borde inferior de la
órbita esté en el mismo plano horizontal que el conducto auditivo ex­
terno (plano de Frankfurt) (ver figura 4). Las manos deben estar sueltas
y los brazos relajados. Se desliza entonces la superficie horizontal haci_a
abajo a lo largo del plano vertical y en contacto con éste hasta que toque
la cabeza. Se le pide que haga una inspiración profunda, que relaje los
hombros y se estire, haciéndose lo más alto posible y traccionando de la
cabeza hacia arriba sujetándola con las manos sobre las apófisis mastoi­
des. Se efectúa entonces la lectura hasta el último milímetro completo
(ver figura S).

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Figura 3. Tallímetro.
Estatura. Instrumento: debe reunir las siguientes características:
una superficie vertical rígida que puede ser una pared construida con
plomada; un piso en ángulo recto con esa superficie, en el cual el niño
pueda pararse y estar en contacto con la superficie vertical (puede ser el
piso); una superficie móvil, de más de 6 cm de ancho que se desplace en
sentido vertical manteniendo el ángulo recto con la superficie vertical;
una escala de medida graduada en milímetros, inextensible.
Técnica: el sujeto debe pararse con sus talones, nalgas y cabeza en
contacto con la superficie vertical. Puede ser necesario que un asistente
sostenga los talones y las piernas extendidas, especialmente cuando me­ Figura 4. Plano de Frankfurt.
dimos niños pequeños. Los talones permanecen juntos, los hombros
relajados y ambos brazos al costado del cuerpo para minimizar la lor-

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s,m;o1og;a Pe,Mbica Semiología del crecimiento somático

Perímetro craneano. Es un indicador indirecto del crecimiento

cerebral.
Instrumento: cinta métrica inextensible y flexible con divisiones
cada 1 milímetro.
Técnica: se pasa la cinta alrededor de la cabeza manteniéndola con
la mano izquierda ajustada sobre la eminencia frontal, mientras con la
A otra mano deshza la cinta sobre la protuberancia occipital hasta conse­
guir la circunferencia máxima. En ese momento se ajusta la cinta sobre
el cráneo para reducir al máximo el error debido al espesor del cabello
(ver figuras 6 y 7).

Figura 6. Cinta para medir perímetros.

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Figura 5. Ténica de medicion

Figura 7. Maniobra de medición del perímetro cefálico.
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Perímetro braquial. Instrumento: cinta métrica inextensible1 gra­
duada en milímetros.
Técnica: el brazo debe estar relajado y pendiente al lado del cuerpo.
Se coloca el antebrazo en ángulo recto. Se traza una línea horizontal a
mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon. Se extiende el
antebrazo y se pasa entonces la cinta alrededor del brazo, perpendicular
al eje del mismo, de manera que toque la piel pero no la comprima (ver
figura 8) .
Figura 8. Maniobra de medición del perímetro braquial.
Distancia pubis-suelo (PS). Instrumento: cinta métrica inex­
tensible graduada en milímetros
Técnica: se coloca al niño de pie con talones, nalgas y cabeza apoya­
da en la pared; los pies ligeramente separados, brazos colgando al costa­
do del cuerpo. Se repera el borde superior de la sínfisis pubiana donde
se coloca el cero de la cinta y se extiende en forma vertical hasta el piso.
Semiología del crecimiento somático
De la resta de la talla menos la distancia pubis-suelo se obtiene la
distancia pubis-vértex (PV) . Esto nos permite valorar la relación entre
los segmentos corporales: SS/ SI o PV/PS.
El PV puede ser también medido por la estatura sentada1 pero a los
efectos prácticos consideramos más sencilla la técnica descrita anterior­
mente.
Longitud vértex-nalgas. En los lactantes es el equivalente de la esta­
tura sentada.
Instrumento: el mismo que usamos para medir la longitud en decú­
bito supino.
Técnica: se coloca al niño en decúbito supino sobre la superficie pla­
na horizontal. El ayudante mantiene la cabeza contra el plano vertical
fijo. El observador flexiona los miembros inferiores en ángulo recto con
el tronco y desliza la superficie móvil hasta que esté bien en contacto
con la zona glútea del niño1 haciendo presión contra los isquiones para
minimizar el espesor de las partes blandas (ver figura 9 ) .
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Figura 9. Maniobra de medición vértex-nalgas en el lactante.

Brazada. Esta es una medida que es de interés cuando se buscan
disarmonías en el crecimiento de los miembros superiores con respecto
al tronco y miembros inferiores
Instrumento: cinta métrica inextensible.
Técnica: la brazada o envergadura se mide con el sujeto de pie con
los brazos extendidos, apoyando los dedos en una referencia fija (ejem­
plo marco de una puerta)¡ en la punta de los dedos del otro lado se hace
una marca con lápiz y se realiza la medida.
Estatura sentada. Instrumento: a falta de un instrumento espe­
cial para este fin, esta medición puede ser tomada con el mismo aparato
para medir estatura, con el agregado de un banco o mesa donde se pue­
da sentar el niño y que permita un apoyo para los pies.
Técnica: el niño se sienta sobre la superficie plana; la cabeza soste­
nida en el plano de Frankfurt, aplicándose entonces una leve tracción
hacia arriba, deslizándose la superficie horizontal hasta que toque la ca­
beza (ver figura 1 0).
Figura O. Maniobra de medición vértex-nalgas en el ni ño.
Semiología del crecimiento somático
Longitud vértex-nalgas. Es el equivalente en los lactantes de la esta­
tura sentada.
Instrumento: el mismo que se utiliza para medir la longitud corpo­
rnl en decúbito supino.
Técnica: similar a la que se utiliza para medir la longitud corporal,
con la diferencia que se colocan los miembros inferiores en un plano
perpendicular al plano horizontal y se desliza el extremo móvil hasta
hacer contacto con la zona glútea haciendo presión para minimizar el
espesor de las partes blandas.
Utilización de los estándares de referencia
La valoración correcta del patrón de crecimiento exige comparar los da­
tos antropométricos del sujeto con los estándares de referencia.
Un dato aislado permite hacer una valoración estática del crecimien­
to; sin embargo no es suficiente para hacer un correcto diagnóstico.
Para interpretar los datos obtenidos debemos realizar un gráfico de
crecimiento con todos los datos que se disponga, desde el nacimiento
hasta el momento de la consulta. Esto nos permite hacer una valoración
dinámica del mismo y poner en evidencia el cruce de carriles percenti­
lares, hacia arriba (catch up) o hacia abajo (lagging down).
En un niño resulta difícil asegurar si una medida es normal o anor­
mal; sólo se puede afirmar que se encuentra o no dentro de límites de
valoración normal. Para señalar esos límites se rueden utilizar los per-
centiles o la desviación estándar (DE). ; ·
El uso de los percentiles tiene la ventaja de que es de fácil interpre­
tación y además puede utilizarse para valorar aquellas variables como
el peso que no siguen una distribución normal. Tienen como inconve­
niente que no sirven para análisis estadísticos ulteriores, ni para contro­
lar la evolución con precisión de un niño individualmente. Para estos
casos es más adecuado utilizar la desviación estándar, la cual nos per­
mite hacer un seguimiento más preciso valorando si el patrón de creci­
miento tiende a mejorar o empeorar con el tiempo.
La puntuación Z permite conocer el múltiplo o fracción de desvia­
ciones estándar de un sujeto que se separa de la media.
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; L: 1101110111111;;11111111111110111111111111111111111;;;1101110111111111111111111111,1111101·
Sem;ologia Pedóátr<:a
••
Cálculo del puntaje z.
El cálculo del puntaje Z es diferente si se usan mediciones con distribu­
ción gaussiana o no gaussiana.
Si la distribución de frecuencias a cada edad es gaussiana (ejemplo
estatura), el puntaje Z se calcula con la siguiente fórmula:
Z=X-X
DE
Siendo X la estatura del paciente, X la mediana o percentil SO a la
edad del paciente y DE es igual a una desviación estándar.
En las distribuciones gaussianas el puntaje Z indica la proporción
de la distribución por arriba y por debajo de ese valor, ya que a ambos
lados cada desvío estándar abarca entre éste y la media un porcentaje
igual de individuos.
Aunque existen diferencias de criterios, inicialmente deben consi­
derarse patológicos a los sujetos que se alejan más de 3 DE, mientras
que los situados entre - 2 y - 3 DE son casos límite que es necesario
seguir cuidadosamente, con la evolución del puntaje Z y la velocidad de
crecimiento. Más importante que la situación en la curva de distancia
(peso/edad y talla/ edad) es conocer su situación en la curva de velo­
cidad. Conceptualmente la velocidad de crecimiento es expresión del
crecimiento que tuvo lugar durante el período en que se tomaron las
mediciones. Si un niño tiene estatura normal pero velocidad lenta, debe
asumirse que hay una alteración actual del crecimiento.
Cálculo de la velocidad de crecimiento
La velocidad se calcula a partir de dos mediciones de peso o estatura
separadas por un intervalo de tiempo, según la fórmula:
V = e/t
En la cual:
V= velocidad de crecimiento, expresado en cm/ año o g/año.
e= diferencia de cm/g entre las estaturas o los pesos tomadas en las
dos mediciones.
t= intervalo de tiempo (en años) transcurrido entre las dos medicio­
nes. Este intervalo debe ser calculado en términos decimales.
Semiología del crecimiento somático
La edad decimal se calcula restando de la fecha decimal del día de
nacimiento, la fecha decimal del día de control. Para obtener las fechas
decimales se usa como número entero el año calendario correspon­
diente, y como fracción de año las cifras del cuadro de edad decimal,
correspondientes al mes y día considerado.
Veamos un ejemplo. El día 14 de agosto de 200 8 se controló una
niña que nació el 2 3 de noviembre de 2 00 l. Expresado en términos
decimales su fecha de nacimiento es 200 1, 89 3 y al momento de la con­
sulta 200 8,61 6. Mide 1 1 6 cm. En el control anterior el 4 de febrero del
mismo año, en edad decimal 200 8,093, medía 1 1 3 cm.
Entonces, la edad decimal del día de control es:
200 8,6 16 - 200 1,8 93 = 6,723 2 00 8,6 1 6 - 2 001, 8 93 = 6, 723 años
(puedo aproximar a uno o dos decimales).
La edad decimal del control anterior
200 8,093 - 2001, 893 = 6, 2
O sea que
St = 6,7 - 6,2 = 0,5
Ahora calculo la velocidad
V = 1 1 6 - 1 1 3 = 6 cm / año
0,5
Esta velocidad debo graficarla en la edad central (e.e) entre ambas
mediciones, en nuestro ejemplo
e.e = 6,7+ 6.2 = 6,5 años (6 años y medio)
2
Los gráficos de velocidad utilizados son los de Tanner J M, White­
housse RH.
Valoración de la armonía corporal
Es útil en la orientación etiológica del niño con talla baja.
Relación entre brazada y talla: se obtiene restando la brazada de
la talla.
1 Recién nacido: la brazada es unos 2,5cm menor que la
longitud.
Infancia : no suelen existir diferenc ias entre ambas de más
de 1 0 2 cm.

1 A partir de los 1 0 años e n varones y de los 1 2 en muj eres :
la brazada e s igual a l a talla.
1 Posteriormente: la brazada supera a la talla (hasta 4 cm en
varones y en 1 o 2 cm en muj eres) .
Cociente segmento superior/segmento inferior (SS)/S1) :
es la relación entre la distancia entre el punto más prominente de la cabeza
y la sínfisis del pubis (SS), y la distancia entre la sínfisis del pubis y la planta
de los pies (SI). El SS se calcula a partir de la talla y del SI (SS=talla-SI).
1 Recién nacido; cociente SS/SI es de aproximadamente
1 ,7 .
1 Infancia: el cociente SS/SI disminuye progresivamente
hasta igualarse a 1 alrededor de los 9- 1 O años, para poste­
riormente ser menor de dicho valor ( 0,9- 1 ).
1 En los varones adultos: el cociente SS/SI suele ser menor
que en las mujeres, ya que los varones suelen tener unas
piernas relativamente más largas por un mayor tiempo de
crecimiento prepuberal.
Talla sentado (distancia vértex-cóccix en menores de 2 años):
es la distancia entre el punto más prominente de la cabeza y las nalgas
con el paciente sentado. Sirve para evaluar el segmento superior del
cuerp?· Existen gráficos de percentiles que relacionan estatura sentada
con estatura.
Maduración y edad ósea
La maduración de los huesos puede evaluarse directamente mediante
radiografías convencionales, que muestran un desarrollo ordenado de
los centros de osificación. Esto ha permitido generar estándares de ma­
duración ósea para los distintos huesos y establecer el grado de madu­
ración alcanzada, lo que se conoce habitualmente como EO. Dos son
los principales métodos empleados en la valoración de la maduración
ósea: los atlas y las técnicas de puntuación hueso-específicas. En la prác­
tica clínica, los más utilizados son: en niños mayores de 2 años el atlas
de Greulich y Pyle y el método numérico de Tanner y cols. (método
TW2). Ambos utilizan como objeto de estudio una radiografía ante­
ro posterior de la mano y muñeca no dominante (habitualmente la iz­
quierda); en niños menores de 2 años el método numérico de puntua-
Semiología del crecimiento somático
ción hueso específico de Hernández y cols. (método SHS), que utiliza
u na radiografía lateral de tobillo y pie izquierdo.
La interpretación de la radiografía es un método subjetivo que surge
del análisis y la comparación de ésta con el atlas; lo que puede llevar a
di ferencias intraobservador ± 0,5 a ± 0,8 años de edad ósea, e interob­
servador de ± O, 1 año.
Edad biológica
Es el grado de madurez o nivel de desarrollo alcanzado que se evalúa
fundamentalmente a través de la maduración ósea y la maduración
sexual con los estadios de Tanner. El crecimiento durante el desarrollo
puberal debe ser valorado en relación a la edad biológica y no con la
edad cronológica, dado que la pubertad tiene variabilidad individual en
su inicio y evolución.
Correlación de la talla con la talla parental.
Predicción de la talla adulta
Nos ayuda a distinguir a aquellos pacientes que son altos o bajos pero
acordes con su contexto familiar, de aquellos que son altos o bajos para
su propio potencial de crecimiento, o de aquellos que simplemente tie­
nen un ritmo de maduración más rápido o más lento que la media de
la población.
Predicción de talla adulta (PTA). Aunque existen diferentes
métodos de PTA, el más utilizado en la práctica clínica es el de Bayley­
Pinneau. Se basa en la existencia de una alta correlación entre la EO (at­
las de Greulich y Pyle) y el porcentaje de la talla adulta alcanzada. La
PTA, cualquiera que sea el método utilizado, debe ser interpretada con
prudencia, al objeto de no generar falsas expectativas en el paciente y
en sus padres. Esta metodología esta desarrollada para sujetos normales,
no siendo aplicable cuando existe patología.
Correlación de la talla de un niño con la talla parental. La
forma más utilizada para saber si la talla de un niño es acorde con su
 Semiología Pediátrica
contexto familiar, consiste en realizar una PTA y compararla con lo
que se denomina su "talla diana" (TD). La TD o "talla genética" es la
talla esperable para los hijos de una pareja determinada1 asumiendo un
proceso normal de herencia y unos efectos ambientales sobre el creci­
miento1 similares en ambas generaciones. La fórmula más comúnmente
empleada para calcularla es la desarrollada por Tanner a partir de la talla
media de los padres (TMP) y ajustada al sexo del niño¡ este ajuste tiene
en consideración la diferencia entre la talla media de varones y mujeres
en la edad adulta1 que es de unos 1 3 cm.
TD en niños = talla paterna + (talla materna + 1 31
2 Segunda dentición: comienza con la salida de los primeros mola­
TD en niño = talla paterna + (talla paterna - 1 31
2 yendo los elementos de la primera dentición en el mismo orden en que
TD en niños = talla paterna + (talla materna + 1 3)
Si la PTA se encuentra entre ± 5cm (:::; 1 DE) de la talla diana1 lo más
probable es que no exista ningún problema de crecimiento¡ por el con­
trario si la diferencia es mayor de S cm y sobre todo si es mayor de 1 O cm
(:::;2 DE\ las posibilidades de que exista una causa patológica responsa­
ble de la alteración del crecimiento aumentan.
Maduración dentaria
El desarrollo dentario tiene en términos generales1 un cierto paralelis­
mo con el óseo y con la maduración general. Puede ser utilizado tanto
como un índice de mineralización ósea1 como un dato de evaluación
del crecimiento en general.
El estudio clínico de la maduración dentaria esta basado en los co­
nocidos datos cronológicos referentes a 1 ) erupción dentaria de la pri­
mera dentición; 2) caída de la primera dentición; 3) fecha de aparición
de los dientes permanentes.
Primera dentición: llamada también caduca o de leche1 esta
constituida por 20 dientes. La segunda dentición1 permanente o defini­
tiva viene a sustituir y completar la anterior1 y comprende en condicio­
nes normales 32 piezas dentarias. La aparición de los primeros dientes
en el lactante tiene lugar normalmente a los 6 a 8 meses de edad1 con el
Semiología del crecimiento somático
brote de los incisivos medios inferiores. Les siguen los incisivos medios
superiores y después los laterales superiores e inferiores1 en este orden.
Al final del primer año el lactante cuenta con 8 incisivos. La erupción de
los premolares sucede a los 1 2 a 1 6 meses yva seguida por los caninos a
los 1 6 a 20 meses¡ finalmente entre los 20 y 30 meses queda completa la
primera dentición con la aparición de los segundos premolares.
Hay gran variabilidad en el comienzo y sucesión de la erupción den­
taria determinada por factores constitucionales y familiares; en algunos
asos puede expresar la presencia de una patología como ser el raquitis­
mo1 el hipotiroidismo y otras.
res a los 6 años (muela de los seis años). Posteriormente se van sustitu­
aparecieron. Los caninos salen poco antes de la pubertad1 los segundos
molares hacia los 1 2 años (muela de los 1 2 años) y finalmente en la
adolescencia los últimos molares (muela del juicio). Éstos se retrasan a
veces bastante e incluso no llegan a aparecer.
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(i
Evaluación nutricional
Ana Inverso
11
/ ,a nutrición es uno de los pilares de la salud y el desarrollo. En personas de
todas las edades una nutrición mejor permite reforzar el sistema inmunita­
rio, contraer menos enfermedades y gozar de una salud más robusta.
Los niños sanos aprenden mejor. La gente sana es másfuerte, más pro­
d11cti va y está en mejores condiciones de romper el ciclo de pobreza y desarro­
llar al máximo su potencial.
A. consecuencia del alza de los precios de los alimentos y el descenso de
/11 productividad agrícola, la seguridad alimentaria en el mundo está cada
1wz más amenazada, lo que podría llevar a un aumento de la desnutrición.
Por el contrario, algunas poblaciones se enfrentan a un notable aumento de
/11 obesidad.
La malnutrición es uno de losfactores que más contribuyen a la carga
11111ndial de morbilidad. Más de una tercera parte de las defunciones infanti­
ll 's en todo el mundo se atribuye a la desnutrición. La pobreza es una de sus
c111,1sas principales:'
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Definiciones
Nutrición. Proceso biológico por el cual los organismos asimilan los ali-
1 nrntos y los líquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el
1 1 m ntenimiento de sus funciones vitales.
Malnutrición. Cualquier trastorno de la alimentación t.anto por exceso
1._·01110 por defecto en la misma. La calidad de los nutrientes debe ser balan­
n·ada de acuerdo a los requerimientos fisiológicos de cada persona. La mal­
nutrición es la consecuencia de no cumplir con una dieta equilibrada en
·;11idad y en cantidad.
::JOi;E■ .
1111111111iPiiPi11111111111111111111111111111111h1111111111iiiiiiiIiiiiiiiOiiiiiiiiiiiiiiiiiif
Semiología Pediátrica
Desnutrición. Es un estado patológico provocado por la falta de in­
gesta o absorción de alimentos o por estados de exceso de gasto me­
tabólico. Significa que el organismo no está obteniendo los nutrientes
suficientes. Esta condición puede resultar del consumo de una dieta
insuficiente, por trastornos digestivos, problemas de absorción u otras
condiciones médicas. La desnutrición es la enfermedad provocada por
el aporte insuficiente de combustibles (hidratos de carbono, grasas) y
proteínas. Según la United Nation's International Children's Emergency
Fund (UNICEF), la desnutrición es la principal causa de muerte de lac­
tantes y niños pequeños en países en desarrollo.
Desnutrición oculta. Definida también por la OMS y la
UNICEF como hambre oculta, es el conjunto de carencias específicas
de micronutrientes que se caracterizan por ser altamente prevalentes.
Estas carencias poseen un impacto sobre la salud y requieren de cier­
ta instrumentación para su diagnóstico. Las más importantes son las
carencias de hierro, yodo y vitamina A. También se pueden incluir en
este grupo otros micronutrientes importantes para el desarrollo como
el zinc, algunas vitaminas como la riboflavina y el ácido fóhco y los áci­
dos grasos esenciales. Se puede concluir entonces que la malnutrición
es ptoducto de un desbalance, mientras que desnutrición implica insu­
ficiencia y/ o carencia.
Estado nutricional. Se define como el estado de salud de una
persona en relación con los nutrientes de su régimen de alimentación.
También como al resultado del balance entre el ingreso, la absorción y
la metabolización de los nutrientes y las necesidades del organismo, en
interacción con su medio ambiente.
Valoración nutricional. Puede definirse como el proceso de eva­
luación con la posterior definición del estado nutricional de un paciente
en un determinado momento de su vida.
J giere habitualmente. Esta debe de ser complementada con un
Evaluación nutricional
Valoración nutricional
Sus objetivos son:
1 identificar las posibles alteraciones nutricionales;
1 detectar factores o situaciones d e riesgo ya sea en más
como en menos;
comprobar los cambios corporales evolutivamente;
1 determinar si es necesario realizar un soporte nutricional
y de qué tipo.
Un primer elemento a tener en cuenta es que en la niñez los requeri­
mientos nutricionales son significativamente mayores que en adulto, ya
1.¡ue a las necesidades basales de acuerdo al peso y la talla debe agregarse
un plus que garantice un crecimiento adecuado. Por este motivo esta
•tapa de la vida es considerada de alto riesgo desde el punto de vista
nutricional, sobre todo cuando el niño adquiere enfermedades. Por lo
111tcdicho1 en estas situaciones es imprescindible realizar la valoración
fr • uente del estado nutricional, a los efectos de prevenir o disminuir
•I riesgo de que el paciente (con requerimientos por lo general aumen­
ta�:ios por la patología en curso), se desnutra o agrave una desnutrición
previa que afecte los procesos normales de organogénesis y crecimien-
10.
Evaluación del estado nutricional
/na correcta evaluación requiere de tres pasos consecutivos e ineludi­
hl 'S.
l . Una historia clínica correcta con un minucioso interrogatorio
de lo que podríamos llamar "la historia alimentaria" del pa­
ciente, que comienza con el embarazo de su madre y culmina
con el tipo de dieta que recibe actualmente destacando la fre­
cuencia, cantidad y so_bre todo calidad de los ahmentos que in­
examen físico en el que se deben de destacar los signos clínicos
de deficiencias y el estado puberal.
2. Toma de medidas antropométricas y comparación con las ta­
blas de percentiles. Recomendamos los patrones de crecimien­
to infantil de la OMS ( 2006).
3. Estudio bioquímico.

Sistemática de la evaluación nutricional
Como en cualquiera de las distintas especialidades de la medicina, el
éxito del acto médico es consecuencia de la realización de una correc­
ta historia clínica, con la posterior elaboración y ejecución de un plan
terapéutico adecuado para el paciente que nos ocupa. La mejor forma
de minimizar errores es ser minucioso, ordenado y sistemático a la hora
de enfrentamos a quien deposita su vida en nuestras manos. La valora­
ción nutricional no escapa a estos principios básicos. Un interrogatorio
bien conducido nos puede aproximar muchas veces a un diagnóstico; a
modo de ejemplo la mención a un retraso en la cicatrización de las he­
ridas nos puede indicar una carencia de vitamina C o de zinc, así como
el relato de alteraciones del gusto evidencian la carencia de este mineral.
En la confección de la historia alimentaria del paciente se deberán
investigar en la anamnesis los siguientes puntos acerca de los datos de la
familia y el medio social:
1 edad del niño,
1 s exo,
edad de la madre,
edad del padre,
I · número de hermanos,
1 número de orden del niño en la familia,
1 domicilio familiar,
1 ambiente familiar,
1 nivel educacional y profesional familiar,
1 responsable de las comidas,
1 separación o divorcio familiar,
1 enfermedad grave o crónica de algunos de sus miembros,
1 fallecimiento de algún familiar cercano,
1 embarazo de la madre,
1 cambio de lugar de residencia o de vivienda,
1 drogadicción de algún familiar cercano.
Es importante tener en cuenta que una buena investigación de�
aspectos socio-económicos es fundamental a la hora de realizar el diag­
nóstico de base, el cual nos dará idea de la utilización metabólica de los
nutrientes que dependen de la afectación orgánica, si ésta se trata de una
enfermedad aguda o crónica y del tratamiento utilizado. En cuanto a los
antecedentes personales patológicos debemos valorar:
Llillllill11111111;;¡¡¡iiihiiihhiiiiiiiiiii11111111111111111���:���:��;7,�!:�����;�'.oiilii Je]:: u:I
1 número d e gestación,
1 peso al nacer,
1 talla,
1 p erímetro craneano,
1 progresión e n el tiempo de estas medidas antropométri­
cas,
1 tiempo d e lactancia materna exclusiva,
1 edad a la que s e introdujo otro tipo d e leche y tolerancia
de la misma,
1 edad de introducción d e alimentos complementarios y
suplementos.
1 ,a encuesta dietética debe de ser detallada y se deben pesquisar:
1 recuento de alimentos ingeridos en 24 h oras,
1 fre � uencia d � ingesta de grupos de alimentos,
1 registro de dieta pesada durante varios días.
La encuesta dietética nos permite conocer los hábitos alimenticios
l) la conducta alimentaria del paciente, al tiempo que nos informa sobre
l 1 ingesta aproximada y nos permite a la hora de elaborar nuestro plan
1 ·rapéutico, establecer recomendaciones sobre la dieta más adecuada.
Se completa la historia dietética preguntando qué consume habi­
t ualmente en las principales comidas del día, cantidad aproximada, tipo,
11.'xtura del alimento, tomas entre las comidas principales del día, com-
1 ilctando con la frecuencia diaria o semanal del consumo de los princi­
pa les grupos de alimentos, alimentos preferidos o rechazados y si recibe
l l 110 suplementos vitamínicos y minerales.
Una vez recogidos estos datos, se procede al a'nálisis de la composi­
dón de la dieta para su valoración.
Exploración clínica
1 1,llactante y el preescolar deben inspeccionarse desnudos, y el niño en
l\bd escolar o el púber deben examinarse con la ropa interior puesta
1vspctando el pudor del paciente, descubriéndolos por partes si se con-
111lk-ra necesario.
El primer paso es obtener una visión global del pacientej tanto el
obrcpeso y la obesidad como la desnutrición extrema se detectan fácil­
tl H·111·c en esta primera visión. No así las carencias específicas y la desnu-
 Semiología Pediátrica
trición en sus otras etapas, ya que hasta en grados a veces avanzados los
niños pueden aparentar "buen aspecto" cuando están vestidos.
Una vez comenzada la exploración física se deben buscar signos de
adelgazamiento en las extremidades: glúteos con piel laxa, disminución
del panículo adiposo y de la masa muscular etc. La existencia de edemas
prácticamente sella el diagnóstico de déficit proteico.
La exploración sistematizada permitirá detectar los signos de caren­
cias específicas y los signos sospechosos de enfermedad. En niños ma­
yores también se debe valorar el estadio de desarrollo puberal.
En el examen de la piel se deberá prestar atención al color de la mis­
ma, donde la palidez nos puede alertar sobre una aneqlia que nos pone
en la pista de una carencia de hierro. Por otro lado a modo de ejemplo,
la hiperqueratosis folicular nos indica carencia de vitamina A; la der­
matitis simétrica en áreas expuestas al sol indica carencia de niacina; la
dermatitis vulvar o escrotal así como la dermatitis seborreica de los plie­
gues naso labiales denotan deficiencias de vitamina B 2 (riboflavina);
la dermatitis generalizada puede indicar carencias de zinc, así corno las
petequias carencia de vitamina C; y por último la despigmentación de
la cara (cara de luna) es expresión de carencias proteicas. En cuanto a las
mucosas su palidez puede indicar déficit de hierro.
En las faneras encontraremos un pelo frágil, escaso, seco, despig­
mentado que expresa carencias proteicas y la coiloniquia que expresa
déficit de hierro.
El examen de la orofaringe las encías que sangran fácilmente pue­
den indicar carencias de vitamina C; la existencia de una glositis indica
carencia de niacina, folato, riboflavina o vitamina B 12 (cobalamina). La
estomatitis angular de los labios denota carencia de riboflavina o de hie­
rro y la queilosis de vitaminas del complejo B. Las caries dentales y los
dientes moteados pueden indicar déficit de flúor.
En el tejido subcutáneo un pliegue aumentado implica una ingest1
calórica excesiva, así como su disminución indica escaso aporte calórÍ­
co.
En los ojos los niños pueden presentar queratomalacia y manchas
de Bitot que indican carencia de vitanlina A, e infección pericomeal en
la carencia de riboflavina.
En el aparato locomotor la disminución de las masas musculares
pu •de indicar una pobre ingesta calórica, proteica o ambas. Los huesos
le lo rosos a la palpación indican carencia de vitamina C, el craneotabes,
los protuberancias frontales y el ensanchamiento epifisiario de vitamina
1 )1 y el rosario costal indica déficit de ambas.
Por último, al examen neurológico la oftalmoplejia indica carencia
I• tiamina.
Valoración global subjetiva del estado nutricional
ll�te es un método diseñado por Destky en el cual se clasifica el estado
l\ll tricional de manera sistemática sobre la base de la anamnesis y el exa­
m .,n físico.
El interrogatorio incluye la historia clínica y la historia dietética.
1) •ntro de la historia clínica se debe interrogar: cambios de peso, pre­
ll •ncia de síntomas gastrointestinales y modificaciones de la capacidad
l 'u ncional. El examen flsico valora de manera subjetiva alteraciones de la
masa muscular, tejido adiposo y presencia de edemas.
Se trata de un método fiable, útil y válido que categoriza a los pa-
1 'ntes en:
1 bien nutridos)
1 moderadamente d esnutridos o con riesgo de desnutri­
ción,
1 severamente desnutridos.
A pesar de todos los beneficios con los que cuenta este método) no
s ha validado en la edad pediátrica.
l
Antropometría
P imite valorar el tamaño (crecimiento) y la composición corporal del
1 111 o. Aunque parezca una obviedad es muy importante que las medi­
·lones se realicen en forma correcta y que éstas se interpreten adecua-
1. fomente. Una falla en cualquiera de estos aspectos induce a un error
diagnóstico o a un tratamiento inadecuado o a ambos.
Las medidas a realizar son: peso, talla, perímetro craneano, períme­
tro braquial y pliegue tricipital.

Semiología Pediátrica
El peso es el parámetro más sensible par objetivar alteraciones nu­
tricionales y es el que se altera más rápidamente cuando existen trastor­
nos nutricionales, ya sean estos agudos o crónicos. La toma del peso
debe de ser realizada en los lactantes utilizando una balanza de brazo
con peso de corredera y escala decimal (precisión de 01 1 kg) y plato
(ver figura 2 del capítulo 9). El primer paso a dar es observar que la ba­
lanza esté bien calibrada; esto se corrobora colocando la pesa en el O y
observando que el brazo adopte la posición horizontal; si no es así ajus­
tar hasta obtenerlo. Esta maniobra debe de ser realizada ante el pesaje
de cada nuevo paciente porque con los movimientos del niño se puede
cambiar el punto de equilibrio. Se coloca al paciente en decúbito supino
si es menor de un año y sentado si es mayor.
En los niños mayores de 2 años se utiliza una balanza de pie1 pero
en pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos que no
pueden levantarse1 el ideal es que cuenten con las llamadas "camas de
balance metabólico".
El peso corporal está compuesto por los siguientes componentes:
masa s/grasa + grasa = peso = grasa + masa celular corporal+ masa extracelurar
I;a longitud supina o estatura son semejantes y miden el mismo
fenómeno: el crecimiento lineal del individuo. Se altera muy poco en
el deterioro agudo del estado nutricionaii ya que el crecimiento es más
lento. Es un indicador de desnutrición crónica.
La medida de la longitud supina se realiza con el paciente acosta­
do. En niños menores de 3 años se utiliza el tallímetro o infantómetro.
Éste const<J. de dos piezas: una fija y otra móvil que corre sobre la cinta:
métrica. Se coloca al paciente en decúbito supino sobre un plano recto.
La posición de la cabeza debe estar en lo que se denomina plano de
Frankfort (ver figura 4 del capítulo 9) i esto es1 el arco orbital inferior
debe ser alineado horizontalmente eón el trago de la oreja; esta línea
imaginaria debe ser perpendicular al eje longitudinal del cuerpo. S�
tienden las piernas del niño de forma tal que la barra móvil contacte con
los talones del paciente (ver figura 3 del capítulo 9 ). Esta maniobra debe
de ser realizada con un auxiliar que nos ayude a asegurar que el paciente
no doble las rodillas ni bascule el tronco. El registro de la talla se anota
en centímetros.
H-liiilliiiiti111iiiiiiiiiiihhiiiiihiihiiiilii111Y1111111111110hhilihihiiiiIY111111OOh
· Evaluación nutricional • .. ·
.
En los niños mayores de 3 años la medida se realiza con el niño de
pie1 el cual es colocado de espaldas1 apoyado sobre el tallímetro con los
talones unidos y los bordes mediales de los pies separados en un ángulo
de 4S a 69°. La parte posterior de la cabeza1 las escápulas y los glúteos
deben estar en un mismo plano vertical1 con el peso del cuerpo distri­
buido a ambas piernas y los brazos colgados a ambos lados del cuerpo.
Una vez que esté bien posicionado1 se desciende el tallímetro hasta que
descanse sobre el vértice del paciente1 observando que el occipucio1
dorso y glúteos hagan contacto con la barra vertical de éste.
La toma del perímetro craneano es primordial durante los dos
primeros años de vida1 ya que es un fiel indicador del crecimiento ence­
falico. Se utiliza una cinta métrica inextensible que se arrolla alrededor
de la cabeza del niño por encima de los arcos supraciliares1 asegurán­
dose que la cinta caiga sobre las protuberancias frontales y el occipucio1
de modo de obtener la circunferencia máxima (ver figuras 6 y 7 del ca­
pítulo 9 ). Es un indicador del desarrollo neurológico a partir de la eva­
luación indirecta de masa cerebral. El perímetro craneano disminuye
normalmente alrededor de 01S cm durante la primera semana de vida
•xtrauterina, debido a la pérdida de líquido extracelular. El crecimiento
normal se estima en 01 S cm por semana durante los tres primeros meses
en el recién nacido de término normal1 mientras que en los prematuros
se espera un aumento de 01 1 a 016 cm a la semana. La medición se realiza
• n centímetros con aproximaciones al 01 l .
La circunferencia del brazo es una medjción fácil y rápida que
se utiliza en la valoración nutricional e identifica a los niños más gra­
vemente afectados. Esta medida puede ser utilizada en combinación
·on el pliegue tricipital para estimar la masa magra del paciente. Con el
brazo flexionado a 90° con respecto al antebrazo, se identifica y marca el
.i ·romion y el olecranon, se extiende la cinta métrica entre ambos repe­
res y se toma la circunferencia del brazo en la mitad de la distancia entre
ambos puntos. El cero de la cinta debe quedar de frente al examinador
y tocar la piel pero no comprimir el tejido. Se registra también en centí­
" 1 ·tros (ver figura 8 del capítulo 9 ).
La circunferencia o perímetro abdominal se utiliza sobre
lodo en la obesidad y en el adolescente. Se utiliza la misma cinta métrica
qu ' para medir los otros perímetros y se deben de tomar las mismas
 Semiología Pediátrica
precauciones (no comprimir). La medida se toma perpendicular al eje
del cuerpo a la altura de la cicatriz umbilical.
La utilidad de los pliegues cutáneos radica en que nos permite eva­
luar la grasa corporal. Se utiliza un calibrador llamado plicómetro o calt­
per. Este instrumento (que utiliza el mismo sistema de medición que un
compás de geometría) con sus ramas cóncavas hacia el 0° que se apo­
yan sobre ambos lados del pliegue, permite leer sobre la barra graduada
la distancia entre las mismas, que se expresa en centímetros en lugar de
los grados habituales (ver figura 1 ). Entre el dedo índice y el pulgar de
la mano izquierda se toma un pellizco que levante una doble capa de
piel y grasa subcutánea con exclusión de tejido muscular. La compre­
sión del pliegue generado debe ser firme y el calibre debe de colocarse
de forma perpendicular al mismo, a 1 cm de distancia de los dedos que
realizan la pinza, permitiendo que las olivas o platillos de compresión de
los extremos lo compriman firmemente. La lectura en el dial se realiza a
los dos segundos de colocado el instrumento, evitando que una presión
mantenida altere la elasticidad de los tejidos falseando la medición hacia
un valor menor. Se debe realizar la medición tres veces y tomar el valor
medio de ellas. La medida se anota en milímetros.
J t t·nicas son similares, permitiendo así que la comparación sea mucho
Figura 1 . Plicómetro.
El pliegue bicipital tanto como el tricipital se miden a la misma
ni tura del brazo, ya descrita para la circunferencia.
Para medir el pliegue subescapular se toma una doble capa de
piel y tejido subcutáneo, un centímetro distal del pliegue oblicuo gene­
rndo a la altura del ángulo inferior de la escápula, en dirección de abajo
hacia arriba y de adentro hacia fuera en un ángulo de 45 ° con el plano
v •rtical, siguiendo la línea natural de la piel del dorso. La forma práctica
d ' realizar esta maniobra es palpar el ángulo de la escápula con el pulgar
Izquierdo, reemplazarlo por el índice, bajar el pulgar y generar el pliegue
Inmediatamente por abajo.
El pliegue suprailíaco se mide con el tronco del paciente en po­
¡¡ldón recta, a la altura de la línea axilar media se palpa la cresta ilíaca, y a
1 <.:m por delante del pliegue natural que se genera por encima de dicho
1· per, se realiza el pinzamiento del tejido para su medición.
1 nterpretación
Una vez recogidos las medidas del niño, es necesario contrastarlos con
los patrones de referencia, lo que se puede hacer mediante percentiles
o alculando puntuaciones score Z.
Las medidas tomadas, relacionadas entre sí y con la edad y el sexo
d I paciente, permiten comparar el estado nutricional de un individuo
C<."> n la población semejante a él. A estas relaciones se les denominan in­
di ·adores. Los indicadores más utilizados en la evaluación del estado
nutricional en niños son relación peso-talla (P;T), talla-edad (T /E),
Indice de masa corporal (IMC), área muscular del brazo y proporción
d · masa grasa.
La comparación se realiza por sexo y edad. Este referencial se obtie­
l l t' de estudios con población supuestamente sana. El ideal sería que las
1 nblas fueran elaboradas a nivel local o regional donde las características
1 11;\s fiel. A modo de ejemplo, la estatura promedio de los habitantes de
J1lpón es muy inferior a la de los anglosajones; como en muchos países
t•stas tablas autóctonas no existen, se recurre a las elaboradas por orga­
nismos internacionales.
 Semiología Pediátrica
El patrón de referencia hasta ahora fueron las elaboradas por el Natio­
nal Center Por Health Statistics (NCHS) de Estados Unidos (E.E.U.U ),
cuya última versión actualizada es del año 2000. Trae gráficos con las
curvas de crecimiento distribuidas en percentiles desde el nacimiento
hasta los 1 9 años de edad y para ambos sexos de los siguientes paráme­
tros: peso, talla, perímetro craneano (PC), relación P /T y el IMC. Los
pacientes se sitúan entre los percentiles 3 y 97. Según el percentil en que
se encuentre la medición se pueden clasificar a modo de ejemplo para
el peso, en:
1 desnutrido : por debajo del ercentil 3,
r
1 b aj o peso: entre el percenti 3 y 1 0,
1 normal: entre los percentiles 1 O y 90,
1 sobrepeso: entre el p ercentil 90 y 97,
Estas tablas todavía utilizadas (realizadas con una muestra limitada
de niños en E.E.U.U), tienen el inconveniente de que sólo indican de
qué manera crecen los niños en una región y un momento determina­
do1 pero no proporcionan una base sólida para la evaluación en función
de pautas y normas internacionales.
Desde el año 2006 existen los nuevos Patrones Internacionales de
Cre�irniento Infantil (PICI) propuestos por la OMS. Estos han sido ela­
borados científicamente para catalogar a los niños desde el nacimiento
hasta los cinco años, mediante un estudio multicéntrico siguiendo el pa­
trón de crecimiento de 8440 niños de Brasili E.E.U.U, Ghana1 India1 No­
mega y Omán. Éstos fueron seleccionados sobre la base de un entorno
óptimo para el crecimiento, esto es: prácticas de alimentación correctas
para lactantes (alimentados con leche materna) y niños pequeños1 bue­
na atención en salud y madres no fumadoras entre otros factores.
El conjunto de gráficas resultantes como producto de este estudio y
que la OMS aconseja utilizar desde su elaboración1 incluye indicadores
de crecimiento tales como peso para la edad, talla para la edad y peso
para la talla1 tanto para niñas como para varones. Se dispone ahor�j/
un índice de masa corporal normalizado para los niños de hasta cinco
años, así como de pautas de evolución, relativas a los aspectos clave del
desarrollo motor como la capacidad de sentarse1 mantenerse de pie y
caminar.
"El nuevo Patrón de Crecimiento Infantil de la OMS con.firma que todos
los niños, nacidos en cualquier parte del mundo que reciban una atención
1)ptima desde el comienzo de sus vidas, tienen el potencial de desarrollarse en
la misma gama de tallas y pesos. Por supuesto, existen diferencias individua­
les entre los niños, pero a nivel regional y mundial la media de crecimiento
tic la población es notablemente similar. Por ejemplo, los niños de la India,
Noruega y Brasil registran patrones de crecimiento similares si se les propor­
rlonan las condiciones para un crecimiento sano en la primera infancia. El
1111evo patrón demuestra que las diferencias en el crecimiento infantil hasta
los cinco años dependen más de la nutrición, las prácticas de alimentación, el
medio ambiente y la atención sanitaria que de losfactores genéticos o étnicos"
(OMS).
La utilización de los nuevos PICI abandonando los patrones elabo­
rados por el NCHS1 ha determinado (a modo de ejemplo\ que el Mi­
nisterio de Salud de Chile estime que el porcentaje de obesidad infantil
p;1sará del 7) al 8, 1 %. Esto se debe simplemente a que el seguimiento
del crecimiento infantil se realizaba utilizando un patrón que compa­
rnba el crecimiento de los niños chilenos con los de la población de
l l. E.U.U.1 cuyos niños son más grandes y alimentados mayoritariamente
le"Oll leches artificiales.
El objetivo primordial de la creación de estos patrones es permitir
� [ l ll! tanto los padres como los médicos1 y los encargados de formular y
d •sarrollar políticas sanitarias1 tengan un patrón fiable que les permita
d 'l'l� rminar de forma segura, cuándo se satisfacen o no las necesidades
dl' nutrición y atención de salud de los niños. La desnutrición1 subnutri­
·ión, sobrepeso y obesidad1 así como otros aspectos relacionados con el
ncci rniento1 podrán enton_ces detectarse y abordarse en una fase tem­
¡ 1rana, condición ésta fundamental en países que pretenden desarrollar
1 111a buena Atención Primaria en Salud (APS).
Usar los score Z para investigación del estado nutricional es de capi-
1 ,1 1 i 1 1 1 portancia para la OMS, ya que permiten realizar una clasificación
1 k· mayor especificidad que se basa en desviaciones estándar a partir de
1;1 1 1 1edia.
' I LKlaS las variables pueden ser transformadas a score Z para cada
l11dl ·ador antropométrico (talla1 peso y peso para la talla) según la fór­
ll1liln:

Wiiiiii11iihiiiii1hhiiOO11iiii11111111111111111111iii1111��::������1�,�::��;��;�'.1111111
Z= medición antropométrica actual - mediana para edadysexo -Valor antropométrica real
desvío estándar para edad y sexo
Mediante la utilización de este score se puede estimar que serán
desnutridos, todos aquellos niños que estén por debajo de dos desvia­
ciones estándar del percentil 50, y desnutridos graves aquellos que se
encuentran por debajo de 3 desviaciones estándar.
Ejemplo de cálculo de score Z: Peso/Edad de un niño de 36 meses
con un peso de 1 0,5 kg.
■ Mediana de P/E (patrón de la OMS) = 1 4,7 Kg
■ Va lor del peso en - 1 DE = 1 3,1 Kg
■ De 1 4,7 Kg - 1 3, 1 Kg = 1 ,6 Kg
■ Z= 1 0.5 Kg - 1 4.7 Kg = -2,62 desnutrición severa
1 ,6
Tomado de: Evaluación antropométrica del niño
, ·on más seguridad el compartimiento magro que el peso, la altura, los
Indice masa corporal
El IMC es un indicador recomendado por la OMS para evaluar antro­
pométricamente el estado nutricional, ya que tiene la ventaja de ser un
mét0do simple, de bajo costo y que nos brinda una adecuada correla­
ción con la grasa corporal. Es considerado el indicador antropométrico
de elección para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad en niños entre
2 y 1 8 años.
IMC = Peso en Kg
Talla en m2
Otros métodos de evaluación del estado
nutricional
J
Bioimpedancia
La bioimpedancia (BIA) es un método cada vez más utilizado, segu­
ro, rápido, no invasivo, de bajo costo y que se puede realizar en la cama
del enfermo. Es definida como la oposición de un conductor biológico
Ji
¡
tll paso de una corriente alterna. El análisis de la impedancia estudia el
omportamiento de la corriente eléctrica cuando atraviesa fluidos, cé­
lulas y tejidos del cuerpo humano. Está basada en un simple concepto:
In grasa no es un buen conductor de electricidad, mientras que el agua y
los electrolitos (cuya mayor parte se encuentra en los músculos), es un
· nductor eficaz.
La impedancia se mide introduciendo una pequeña corriente al­
t rna en el cuerpo y midiendo la diferencia de potencial resultante. La
·orriente fluye a través de los líquidos fisiológicos por el movimiento de
Iones; este movimiento es opuesto a la viscosidad y otros efectos, lo que
puede ser modelada eléctricamente como resistencia. La resistencia es
1:-t inversa de la conductancia y la conductancia es proporcional al nú­
mero de iones en un volumen de un conductor.
Se ha demostrado que las variables eléctricas de impedancia miden
Indices de relación y el IMC, obteniendo medidas de adiposidad más
s guros que las deducidas a partir de los pliegues subcutáneos. Algunas
i,ltuaciones clínicas como deshidratación, edemas y ascitis pueden inva­
lidar sus resultados.
Electroconductividad corporal total
1 \ste método de electroconductividad corporal total (TOBEC), se basa
l'n las diferencias en la conductibilidad eléctric� y en las propiedades
dieléctricas de la masa grasa y no grasa del organismo, ya que como se
ha dicho anteriormente la mayor parte del agua y electrolitos están en el
l 'jido magro.
El niño se coloca en el interior de una bobina solenoidal por el que
¡¡ • hace pasar una corriente de 5 MHz de frecuencia. Ésta induce una
corriente en el sujeto, que crea un campo magnético secundario. El
·ampo electromagnético de esta bobina induce una corriente eléctri­
•¡, •n los tejidos conductores del individuo introducido en su interior.
1 1,stn corriente eléctrica depende de la composición y concentración de
,1 1 ' ·trolitos del paciente en estudio. En la práctica el instrumento mide
1 � diferencia de la impedancia de la bobina cuando está vacía y cuando
1111 Individuo ha sido colocado en su interior. La diferencia se divide por
::3)J[I::8mm!7::�'�?:�u;i:!Z',:lhi liiiiiiililiilililillilililiiiililiiiiilliliiiiiiihlllliiii
el peso del sujeto. Esta conductividad es proporcional a la masa libre de
grasa. Se trata de un método inocuo que está hmitado en su uso por el
costo. Hay quienes lo definen como el método del futuro.
Excreción de metabolitos urinarios
La excreción de creatinina es un indicador en la evaluación del compor­
tamiento proteico. Tiene el inconveniente de que sus resultados pueden
no ser confiables en determinadas situaciones que alteren la excreción
urinaria1 como situaciones patológicas (ohguria o anuria) y uso de diu­
réticos. En niños la técnica puede verse limitada por dificultades en la
recolección de la diuresis1 motivo por el cual es poco usada en pediatría.
Infrarrojo próximo
Este método estima la composición corporal a partir del análisis de la
radiación1 reflejada luego de aphcar sobre los tejidos un haz lumínico
próximo al infrarrojo. Como la penetración de los rayos no es mayor de
1 cm1 la valoración se hace en base al tejido celular subcutáneo1 por lo
que en pacientes obesos los datos obtenidos pueden ser erróneos. Este
métqdo es menos preciso que los cálculos antropométricos o la impe­
dancia.
R.T.L.=% linfocitos x leucocitos
1 00
Normal: mayor de 2000 linfocitos/m i.
Desnutrición leve: 1 200-2000 linfocitos/mi.
Desnutrición moderada: 800-1 200 li nfocitos/mi.
Desnutrición severa: menor de 800 linfocitos/mi.
Medida del potasio corporal
Sabemos que el potasio se encuentra en el cuerpo casi totalmente como
catión intracelular1 fundamentalmente en los llamados tejidos magros¡
una fracción constante de este ión (el K40) se encuentra en el organismo
y es un isótopo radiactivo que emite rayos gama. Es por esto que puede
illiiiiiiihlilliliiiiiiiiiiiiiiilliliiililiililllhliiiiililil�i:��i��;��i�i�'.����iiiihiii8::t�;u
s •r medido pudiéndose entonces calcular el potasio total con el resul-
1 ado de la medición de dicha fracción. A partir de este cálculo se puede
•sti mar la masa corporal total hbre de grasa y luego por una simple resta1
•st imar el capital graso del organismo. Como este análisis debe de rea­
lizarse en una cámara aislada y su duración es de una hora o más, no es
a·onsejado reahzarlo en niños ni en pacientes críticos.
Oensitometría ósea
' 1 L1111 bién conocida como absorciometría de doble haz de rayos X
(DEXA), permite cuantificar el contenido mineral óseo. Es de gran
Importancia en niños con carencias dietéticas intensas sobre todo en
pacientes con enfermedades crónicas (fibrosis quística e enfermedad
l1 1flamatoria intestinal).
Resonancia magnética nuclear y tomografía axial
computada
l ,a Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y la Tomografía Axial
Computada (TAC), permiten tener una valoración tridimensional del
t •jido graso y no graso. Su uso está hmitado por su alto costo.
Indicadores bioquímicos
, Se utilizan para detectar un estado de deficienciá subclínica o para con­
l i rmar el diagnóstico clínico.
El n ivel de albúmina es un índice del estado de la síntesis hepáti­
·a, pero tiene como inconveniente una vida media muy larga ( 2 1 días) 1
tnrda en modificarse con el trastorno nutricional y en recuperarse con
l.1 terapia.
J Valorar el nivel de pre-albúmina resulta más eficaz para evaluar la
d •snutrición aguda y la respuesta al tratamiento. Tiene una vida media
n1;\s corta ( 1 2 horas a 2 días). Se recomienda saber su valor antes de
1 1 11 ·ia r el soporte nutricional y durante el curso del mismo.
La proteína fijadora de retino} tiene una vida media corta ( 1 2
huras a 2 días) y es un indicador sensible de la restricción proteica.

La transferrina es una proteína transportadora de hierro. Tiene
una vida media de 4 a 8 días, es de recambio rápido y sus reducidas re­
servas hacen que sea un indicador sensible en las alteraciones nutricio­
nales agudas.
Tanto los valores de la albúmina, pre-albúmina, proteína fij adora de
retino! y transferrina, varían con la edad del paciente.
La desnutrición afecta tanto inmunidad específica como la no espe­
cífica. Para valorar la función inmunológica el recuento total de linfo­
citos (RT.L) es utilizado para detectar pacientes con riesgo de sepsis y
mortalidad asociada a infecciones.
Que la malnutrición y la desnutrición son de los problemas prin­
cipales que aquejan a la población mundial no es una novedad. En ese
sentido múltiples organizaciones de todo tipo de carácter nacional o in­
ternacional, realizan campañas de diversa índole para tratar de combatir
a este flagelo de todos los tiempos. Sus esfuerzos no parecen verse refle­
jados en la realidad. Este año la OMS y sus Estados Miembros, lanzan
una campaña que apunta fundamentalmente a la educación ciudadana,
la cual comenzará en China durante los Juegos Olímpicos de Beijing,
continuando en otros países donde promoverán las "S claves para una
alimentación saludable":
1 alimenta a tu b ebé sólo con leche materna durante los pri­
meros seis meses de vida,
come alimentos variados,
come verduras y frutas en abundancia,
consume cantidades moderadas de grasa y aceite,
1 come menos sal y azúcar.
"En todo el mundo hay cerca de 20 millones de menores de cinco años
con malnutrición grave, que los hace más vulnerables a las erifermedades y
a la muerte. Cerca de tres cuartas partes de estos niños pueden tratarse con
alimentos terapéuticos listos para el consumo".
Diez datos sobre la salud infantil-OMS
J
Evaluación nutricional
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de la m ujer y del n iño. Montevideo-Uruguay: Biblio Médica Edi­ 1 crJ.l . La configuración de la piel varía también según la información ge­
ciones; 2007. Páginas 127-144. nética; de ella dependen su color, textura, forma de cicatrizar y respuesta
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ina Legal de la m ujer y del n iño. Montevideo-Uruguay: Biblio
dén nacido la piel es suave, tersa, aterciopelada, húmeda y de color rosa­
Méd ica Ediciones; 2007. Páginas 145-149.
do uniforme. En el lactante y en el preescolar la piel aumenta de grosor,
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Forense. Sevilla: 2006. Páginas 43-44.
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 =; ,
pit]I111111O111O11111111111111O111111111111111111111111111ih1111iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
Semblogfa Pedlát,lca Semiología de la piel y anexos

Al nacer, toda la superficie de la piel está cubierta por una película Dermis y epidermis
oleosa o vérnix caseosa, que es una mezcla de la secreción sebácea y cé­
lulas epitehales descamadas. Un pelo fino denominado "lanugo': cubre
casi todo el tegumento cutáneo exceptuando palmas y plantas y des­
aparece cerca de la octava semana. El lanugo es remplazado durante los
primeros meses de la vida por el pelo terminal conocido como cabello

, . ·-ª· .
en el cuero cabelludo y vello en el resto del cuerpo. Los niños maduros H¡1idcrmis
Tallo y folículo piloso
nacen con uñas que han alcanzado su completo desarrollo y hay en ellos
·-�\ "'-' Glándula sebácea
mayor descamación de la piel. Lo contrario es signo de prematurez.
En los tres primeros días de vida la piel luce enrojecida o eritemato­ p
. Ol/i!V Glándula sudorípara
écnna
sa con discreta descamación. En algunos casos y como resultado de la
•
influencia hormonal de la madre durante la vida fetal y luego a través de
\: �
,,_ . :O ' Glándula sudoripara
0
:: � . ·� apócrina
;
la leche materna, es muy común observar en el primer mes la llamada ::·:
"pubertad en miniatura del lactante': que se expresa clínicamente por
hiperplasia de las glándulas mamarias, hiperplasia del epiteho vaginal y li•jido celular
N11bcutáneo
en ocasiones secreción blanquecina o hemorrágica vaginal en las niñas,
y pigmentación en el escroto e hidrocele transitorio en los varones.
La piel, estéril al nacimiento, rápidamente es contaminada por bac­ Deta lle de la epidermis.

��
terias y hongos en el canal de parto, los primeros contactos en el medio
y por maniobras como las punciones, transfusiones etc. En el momento ,·apa córnea �
-,-.;:
del n;:rcimiento la piel no está colonizada, pero sí"al final de la primera
semana por bacterias de la flora normal permanente (Micrococcus, Pro­ ,•strato lúcido

pionibacterium acnes, Corynebacterium difteroides). La flora normal tran� ,·npa granulosa

Queratinocitos

sitoria varía de persona a persona y de región en región, formada predo­ Desrnosornas

minantemente por Escherichia coli, estafilococos dorados, lactobacilos
aerobios y microaerófilos, Moraxella, Proteus etc. rapa espinosa Tonofibrillas

El chma,- la edad, la higiene, la ropa y otros factores influyen sobre

esa flora. La secreción sudoral y sebácea unida a la flora cutánea, forman
Células de
desde los primeros días una cubierta protectora con pH ácido ("manto Langerhans
ácido"). Los fenómenos parafisiológicos de adaptación extrauteriná son
Melanocitos
el eritema tóxico y la crisis hormonal. Luego de los primeros meses, la
piel muestra pocos cambios hasta llegar a la adolescencia, cuando las "ºPª basal o
--=,i==-,¡¡;;.,_ • _ J�1
hormoílas sexuales le dan nuevas características. ( • eslrato germínati ./'
,_,,,_....,.�

Existen enfermedades casi exclusivas del niño 2omo las dermatitis

en la zona perineoglútea, la miliar o la sudamina, los exantemas virales, Figura 1 . Detalle de la epidermis.
algunas tiñas del cuero cabelludo etc. Los niños no padecen forúnculos
porque no poseen un aparato pilosebáceo funcionante.
 Semiología de la piel y anexos

�-----­
Las enfermedades congénitas y hereditarias (genodermatosis) exi­
Mastocito gen un reconocimiento temprano. Su diagnóstico oportuno y la bús­
Sustancia intercelular queda de las alteraciones1 hará que éstas sean prevenidas o controladas.
f Fibrocito
Fibras elasticas
Cuando son hereditarias el estudio de su forma de herencia podrá
orientar a los padres a conocer la probabilidad de tener otros hijos afec­
Linfocito
tados (asesoramiento genético).
También existen enfermedades que predominan en la adolescen­
Leucocito
cia, como los primeros encuentros con las enfermedades de contagio
sexual1 el acné y diversos tipos de eccema etc.
Fibroblasto
Fibras colagenas
Histiocitos La piel puede expresar síntomas y signos de otras afecciones como
la desnutrición1 la deshidratación1 las alteraciones del crecimiento y de­
sarrollo y otras muchas afecciones pediátricas.
El hallazgo de una alteración cutánea puede ser ocasional (en el
Figura 2. Componentes del tejido conectivo de la dermis.
curso del examen sistemático del niño) o inducido por la consulta de
Vasos los padres (preocupados por síntomas1 signos o manifestaciones casi o
absolutamente normales). Los padres suelen traer a sus niños a la con­
sulta por palidez1 ojeras, rubor, frialdad periférica, manchas mongólicas,
Plexo superficial
queratosis folicular y otras que tienen o suelen tener poca gravedad. Los
adolescentes expresan quejas por caracteres fisiológicos como el olor,
Plexo comunicante
la grasitud, el acné, los pelos y otros cambios normales para su nivel de
maduración sexual.
Plexo profundo
Principales diferencias entre la piel del niño y del
adulto
Nervios sensitivos El grosor total de la piel en el adulto es de aproximadamente 21 1 mm, en
tanto que en el niño no llega a 1,5 mm.
Terminación libre
Epidermis. En el adulto la superficie es seca y en el niño es más
Corpúsculo de Meissner grasa. Su espesor en el adulto es aproximadamente 50 mm y en el niño
no llega a 40 mm. La capa córnea es menos resistente y dura en el niño,
--.-- Corpúsculo de Krause existiendo una menor cohesión entre dermis y epidermis.
1
Corpúsculo de P ini Dermis. Se engrosa progresivamente hasta los 20 años. En el niño
\
las fibras elásticas son de tamaño pequeño, escasas y de estructura inma­
Corpúsculo de Ruffini
dura, mientras que en el adulto existe gran cantidad de mayor tamaño
Figura 3. Vascularizacón e inervación de la dermis.
y más espaciadas. Las fibras colágenas son pequeñas y medianas en el
n iño y grandes en el adulto.
..........-
Melanina. En el niño hay menor producción de melanina (fácil
quemadura por el sol). La pigmentación suele aumentar con la edad a
pesar de disminuir el número de los melanocitos.
Pelo. Es más delgado y menos denso en el cuero cabelludo del niñd.
El pelo sexual secundario comienza a aparecer en la pubertad.
Sebo. Las glándulas sebáceas son más grandes y activas durante las
primeras semanas de vida (debido a las hormonas maternas). Luego
descienden rápidamente su tamaño y actividad. Hay un nuevo aumen­
to de la secreción en la etapa postpuberal.
Vasos. Los niños tienen capacidad reducida para combatir las in­
fecciones debido a una menor irrigación. El sistema inmune es más
deficiente, hay menor reacción en contacto con alérgenos y una mayor
penetración de sustancias liposolubles. Existe una correlación más lenta
y menor adaptabilidad de vasoconstricción y vasodilatación ante cam­
bios de temperatura.
Tejido adiposo. Es menos grueso en los niños y amortigua menos
los traumatismos. Desde el punto de vista físico existe mayor permeabi­
lidad y más superficie cutánea relativa.
Desde el punto de vista químico es diferente la composición de las
glándulas sebáceas: estas tienen cierta actividad en los primeros cuatro
meses de vida debido a la estimulación de hormonas maternas (vía
transplacentaria y lactancia materna); se da por ejemplo la dermatitis
seborreica y el acné neonatal. Las glándulas sudoríparas tienen bastante
actividad hasta la pubertad y reaccionan más fácilmente ante tempera­
turas altas, procesos infecciosos o excesos de abrigo.
Desde el punto de vista anatómico la piel del niño es más delgada y
menos carnificada, por lo que en muchos niños es fácil ver vasos super­
ficiales. El pelo es más corto y más fino.
Desde el punto de vista inmune y de la defensas inespecíficas, la ba­
rrera cutánea es más permeable, hay menor desarrollo de inmunidad
celular y tanto el sudor como el sebo juegan un papel importante en la
defensa antiinfecciosa.
El exceso de sequedad (cuandó existe hay prurito, rasqado y las con­
siguientes excoriaciones que facilitan la entrada de gérm¼es), como el
de humedad (el que crea un medio propicio para las bacterias y algu­
nos hongos), son las causas que facilitan la infección. Cualquier germen
Semiología de la piel y anexos
puede volverse patógeno e invasor en determinadas situaciones. No se
sienten problemas con estafilococos dorados sobra la piel sana (inte­
gran una pequeña proporción de la flora normal), pero un estafilococo
blanco puede matar a un niño debilitado por la presencia de un dispo­
sitivo (válvula etc.). Las jaboneras y las zapatillas deportivas suelen con­
taminarse con pseudomonas y no afectan nada a menos que ocurran
otros fenómenos que favorezcan la infección. Clostridium peifringens se
encuentra en el 40 al 60 % de las pieles normales.
Existen diferencias fundamentales entre el niño y el adulto en las
funciones de:
1 absorción
1 secreción
1 respiración
1 formación de epidermis
1 regulación térmica
percepción sensorial
1 formación de pigmentos
1 producción de queratina.
En los niños son frecuentes los procesos exudativos, poseen una
fácil producción de ampollas, hay alta incidencia de lo hereditario, lo
congénito y mayor incidencia en lo infeccioso y traumático.
Las afecciones del "área del pañal" (eritema perineogluteo) se ven ex­
clusivamente en los niños. No solo se deben al contacto con las materias
fecales y la orina, sino que también pueden ser el inicio o formar parte
de otros trastornos como el eccema atópico, la de¡matitis seborreica, la
psoriasis, la acrodermatitis enteropática, la enfermedad de Letterer-Siwe
etc.
Los niños son propensos a sufrir autoagresiones como la succión
del pulgar, el arrancamiento de pelo (tricotilomanía), el rascado excesi­
vo de lesiones etc. También están sujetos por participación de padres o
acompañantes, ya sea de maltrato y abandono o la "maníá' en la aplica­
ción de ungüentos, cremas, lociones etc.
Se ven frecuentemente fantasías del preescolar por la pérdida de pelo
y uñas, pequeñas heridas y todo aquello que amenace su integridad.
 Semiología Pediátrica
Exploración dermatológica
La interpretación de muchos cuadros clínicos de la piel es dificultosa,
porque diversas causas provocan iguales síntomas y signos, y a su vez
una misma entidad nosológica puede producir gran variedad de lesio­
nes.
En compensación, la piel da la facilidad de trabajar con un órgano
que puede verse y tocarse.
Historia clínica
El diagnóstico de las enfermedades de la piel en pediatría requiere de
una detallada anamnesis. Se debe dedicar suficiente tiempo a los niños
y a sus padres a realizar luego un detenido examen clínico de piel, mu­
cosas y anexos cutáneos.
Aunque ciertas dermatosis (verruga viral, nevo) exigen poco tiem­
po para un diagnóstico correcto, éste no es tan fácil en la mayoría de
las afecciones cutáneas. La piel suele enfermarse aisladamente, o ser en
algunos casos el primer signo visible de procesos sistémicos (es el caso
del lupus por ejemplo).
Como la piel es sólo una pequeña parte del paciente, siempre debe­
mos obtener datos tales como peso, talla, corroborar estas medidas con
la de los niños normales para la edad (tabla de percentiles), así como
interrogar sobre otros signos y síntomas generales que pueden o no apa,­
recer simultáneamente con las manifestaciones cutáneas que motivan
la consulta.
Se debe escuchar atentamente a los padres y también a los niños
cuando su edad lo permita, y lograr la confianza y tranquilidad de los
mismos. Dentro de las preocupaciones que generalmente tienen los pa­
dres predominan lo congénito, lo contagioso, el cáncer, lo crónico y la
posibilidad de dejar cicatriz (las clásicas S "c").
En dermatología se acostumbra a examinar al paciente y luego reali­
zar el interrogatorio.
Es pertinente como en medicina interna, interrogar sobre factores
que contribuyen al conocimiento de la familia del paciente: salud, ocu­
paciones, condiciones de vida y antecedentes farmacol9gicos. Son da­
tos de importancia también los referidos a otras enfermi�ades, viajes al
extranjero, ambiente que rodea al enfermo, tipo de vivienda, profesión,
clima etc.
Semiología de la piel y anexos
Anamnesis
Se destaca solamente lo que tiene un significado muy importante en al­
gunas afecciones dermatológicas en el niño (como el eccema por ejem­
plo). Interesa también conocer las alimentarias, sociales y otras, prestan­
do atención a detalles que pueden parecer insignificantes, aunque en
ocasiones son de gran utilidad diagnóstica.
De los antecedentes familiares se destacarán los dermatológicos
y generales homólogos o heterólogos, siendo de suma importancia en­
contrar la diferencia entre lo hereditario y lo constitucional. Se valorarán
los antecedentes personales dermatológicos y generales (lo objeti­
vo y subjetivo).
En cuanto a la enfermedad actual se interrogará acerca del mo­
tivo de consulta, lesiones, aparición en el tiempo, orden de aparición,
modo de inicio, causa aparente, evolución y síntomas acompañantes
como prurito, ardor, escozor y quemazón. No debe olvidarse por ejem­
plo cuando hay un eccema preguntar la fecha de comienzo y lugar de
aparición de las lesiones, evolución, presencia de prurito, vesículas, fac­
tores que la mejoran o empeoran, antecedentes familiares y personales
(homólogos o heterólogos) dentro de los que interesan especialmente
el eccema, asma y rinitis, así como medicamentos administrados en los
últimos seis meses. Otros signos acompañantes que sugieren atopía son
ojeras, surco de Dennie Morgan debajo del párpado inferior, hiperque­
ratosis folicular, líneas marcadas de las palmas, palidez centrofacial etc.
A través de su piel, lozanía cutánea, color rosado etc., se valora la
n utrición de un niño. Hay que examinar la línea media buscando fo­
setas, manchas y crecimiento excesivo de pelo (espina bífida en la re­
gión sacrococcígea por ejemplo). Hay lesiones cutáneas que sugieren
mesenquimopatías (enfermedad de Still) como los nódulos reuma­
toideos. Interesa saber si un simple angioma facial no se acompaña de
una angiomatosis diseminada, neurológica o gastrointestinal. Hay que
recordar además, que infecciones reiteradas por Candida albicans deben
h,1eer pensar en virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las man­
·has color café con leche en neurofibromatosis, las manchas rosadas en
tifoidea etc.
 Semiología Pediátrica
Luego se debe interrogar acerca de la sintomatología más fre­
cuente en dermatología: la perturbación de la sensibilidad. Dentro
de ella podremos encontrar el cosquilleo, afecciones cuya característica
esencial es el prurito, prurito acompañante de enfermedades generali­
zadas, escozor, anestesia y fiebre (como síntoma frecuente por el exceso
de producción de calor y/o dificultad en la pérdida del mismo).
El cosquilleo resulta de irritaciones ligeras o imprecisas de poco
tiempo de duración, que preceden en ocasiones al prurito. Ocurre en
general en regiones pilosas (cuero cabelludo, pubis y alrededor de los
orificios naturales: conducto auditivo, ojo, nariz, boca, genitales y ano).
Puede responder a parásitos, uso de cosméticos, herpes, focos sépticos,
hemorroides, malformaciones etc.
El prurito es una sensación cutánea desagradable que provoca el
deseo de rascarse o frotar la piel. Aparece cuando existe una débil es­
timulación de los nervios cutáneos y la transmisión de información
sensorial es incompleta. En su producción interviene un gran número
de sustancias intermedias como histamina, serotonina, bradiquinina y
otras. Es el más común de los síntomas cutáneos. Puede estar constitui­
do por simples pinchazos o sensación de hormigueo, o ser por su gran
intensidad en algunos casos, una tortura intolerable. El prurito es con­
tinuo· o intermitente. La región anogenital es particularmente suscepti­
ble; el prurito anal y vulvar son problemas corrientes.
Por otro lado, dentro de las afecciones cuya característica
esencial es el prurito, encontramos las urticarias, psoriasis, alergias
alimentarias, prurigos, liquen escleroso y atrófico, eccema, liquen plano,
dermatitis venenata, sarna, micosis superficiales, xerosis, dermatitis her­
petiforme, pediculosis, micosis fungoide etc.
El prurito puede ser acompañante de enfermedades genera­
lizadas como diabetes, obstrucciones biliares, cáncer interno, insufi­
ciencia renal grave, parasitosis etc. Los receptores periféricos del prurito
están limitados a la epidermis y las papilas dérmicas. La misma fibra ner�
viosa es la que transporta la sensación pruriginosa y la álgica. Un niño
pequeño manifiesta su prurito por ejemplo frotando su cuerpo contra
sus ropas o contra la persona que lo sostiene.
El escozor es una sensación dolorosa similar a la que produce la
quemadura. Se ve en la enfermedad de Duhring, el herpes zoster y la
dermatitis por contacto.
(
)
La anestesia es la desaparición total o disminución de la sensibi­
lidad cutánea en todos o algunos de sus diferentes matices. Puede dis­
t ribuirse en placas y ser de carácter disociado (es decir, sólo al frío o al
·alor). La anestesia puede afectar la sensibilidad tactil, térmica, dolorosa
l' la profunda consciente. Por ejemplo, en la lepra existe una abolición
de la sensibilidad térmica y dolorosa.
La fiebre como ya dijimos, es un síntoma frecuente producido por
l'XCeso de producción de calor y/ o dificultad en la pérdida del mismo.
Puede ser provocado por: infecciones por toxinas bacterianas o virales,
drogas o sustancias pirógenas, destrucción de tejidos y causas diversas
(wnectivopatías, vasculitis alérgicas, linfomas etc.), así como ausencia
de glándulas sudoríparas (displasia ectodérmica anhidrótica o enferme­
dad de Christ-Siemens.
Examen físico
Se debe examinar al niño completamente desnudo, en un ambiente
templado, de ser posible con luz natural y de lo contrario en una habita­
ción bien iluminada. Las manos del examinador no deben estar frías. El
examen debe incluir faneras (pelos y uñas), mucosas (conjuntival, oral,
nasal, anal y genital si es necesario) y ganglios linfáticos. Se presentará
L'special atención a las zonas de los pliegues. Es de mucha utilidad en
.dgunos casos emplear la lupa.
Inspección de las lesiones y zona vinculadaq,
Primero realizar un examen "panorámico" para así tener una visión en
rnnjunto; y luego si es necesario examen con lupa.
El color de la piel puede ser rosada (lo que suele llamarse "color
¡ iid") o marrón (por la melanina), amarilla (por ictericia), azulada (con
cianosis por hemoglobina reducida), naranja (carotinemia), parda (en­
f rmedad deAllison), roja (hemoglobina oxigenada) y blanca en el albi-
1
1 1 i.� mo. Tanto la hiperpigmentación como la hipopigmentación pueden
sl'r generalizadas o localizadas.
 Semiología Pediátrica
Descripción de las lesiones
l. Tipo de lesiones: primarias, secundarias y especiales.
2. Erupción que ellas determinan, zona afectada, situación (piel,
mucosas o faneras), topografía (área corporal comprometida,
como por ejemplo miembros inferiores), localización (sector
del área corporal con lesiones, como por ejemplo superficies
extensoras de los muslos). Especificar si afecta zonas cubiertas
o expuestas y si las lesiones son o no simétricas.
3. Descripción de las lesiones: número, tamaño comparativo
(por ejemplo lenteja, grano de pimienta, nuez etc.), forma
y configuración como ser circunscriptas o difusas así como
lineales (alargadas y estrechas), anulares o circinadas (circu­
lares), arciformes (con forma de arco), umbilicadas (centro
deprimido, bordes sobreelevados), dermatómicas (siguen el
segmento cutáneo inervado por el correspondiente segmento
espinal), policíclicas (contienen más de un anillo), serpiginosas
(curan por un extremo y progresan por el otro), zosteriformes
(en forma de herpes zoster).
4. A veces pueden ser:
S. localizadas: afectan un segmento (por ejemplo un brazo);
6. . diseminadas: afectan varios segmentos (por ejemplo ambos
brazos);
7. generalizadas: afectan casi toda la superfici� de la piel;
8. universales: afectan toda la piel, incluyendo faneras y mucosas.
1
tJ 9. Simetría: especificar si las lesiones son simétricas y bilaterales
,
f�; o no.
{ 10. Capa de la piel primitivamente afectada (según el tipo de lesión
elemental) : epidermis, dermis o hipoderrnis.
1 1. Límites o bordes de las lesiones: hiperpigmentados, sobreele­
vados, hipopigmentados, deprimidos etc.
1 2. Color.
1 3. Aspecto de las lesiones: monomorfas, polimorfas etc.
1 4. Modificación de las lesiones: por causas accidentales, tratada o
no, rascado, cicatrices, tinciones etc.
1 5. Estado de evolución de las lesiones: en crecimiento, período de
estado o decrecientes.
1 6. Tipo de piel sobre la que asientan las lesiones: normal, seca,
grasa, deshidratada etc.
Se habla de "erupción" cuando aparecen en un corto período ele­
mentos en piel o en mucosa, simultánea o sucesivamente.
1 Exantema. Las lesiones aparecen en la piel y pueden s er:
a. escarlatiniformes: micromaculopápulas confluentes, áspe­
ras, sin espacio de piel sana,
b. morbiliformes: maculopápulas de tamaño mediano, sua­
ves y aterciopeladas, separadas por piel sana;
1 Enantema. Erupción de las mucosas. S e habla de disposi­
ción "acral" cuando la erupción toma manos, pies) nalgas
y cara.
1 Eritema. Es enrojecimiento de la piel, circunscripto o di­
fuso, que desaparece momentáneamente con la presión
del dedo (dígito presión) o con un trozo de vidrio (vitro­
presión) y es habitualmente temporal.
Los factores desencadenantes son el s ot medicamentos,
estrés, alimentos, sustancias de contacto, vacunas, frío o
calor, y medicación recibida previamente.
Los síntomas acompañantes en la piel son el prurito, dolor
y parestesias. Como síntomas generales o con otras loca­
lizaciones pueden presentar fiebre, o dinofagiaJ artralgias,
anemia, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia.
Palpación
1. Temperatura: normal, hipertermia o hipotermia.
2. Humedad: seca, grasa o sudorosa.
3. Elasticidad, consistencia) turgencia: dura: blanda, suave, pastosa
o firme.
4. Infiltración: adherencia o no a planos profundos.
S. Sensibilidad: dolor o no.
6. Movilidad.
7. Adenopatías.
8. Edema.
9. Signo de Nikolsky: separabilidad exagerada de la capa exterior
epidérmica por una ligera fricción como en el pénfigo.
Evolución en el tiempo
Según su evolución) las lesiones se clasifican en agudas (eritema, vesí­
l'ulas, edema), subagudas (costras, eritema pardo), crónicas (pigmenta-

ción, liquenificación, cicatrización) y sufren modificaciones (en cuanto
al rascado, el sangrado, la impetiginización, eccematización, presencia
de colorantes, los emplastos etc.).
Exámenes complementarios
Se realizarán estudios complementarios especialmente en escamas, cos­
tras, exudados, pelos, uñas etc.
1 Microscópicos: microscopía óptica y electrónica; con
fondo oscuro para visión directa de Treponema palli­
dum.
1 Frotis de vesículas.
1 Bacteriología directa y cultivo
Micología directa (con hidróxido de potasio al 1 O % ) y
cultivo (en medio Sabouraud el hongo crece en S días)
1 Serológicos para sífilis: VDRL, FTa-Abs.
Iluminación lateral.
1 Biopsia de piel: procedimiento fundamental e n la prácti­
ca dermatológica para aclarar o confirmar el diagnóstico
clínico. Puede emplearse la biopsia en sacabocados, el bis­
turí o la tijera.
1 · Investigación de alergias cutáneas: "Patch test", dietas de
eliminación.
1 Citodiagnóstico o prueba de Tzanck (para el estudio de
lesiones vesiculosas, ampollares y tumorales.
Se realizarán además maniobras instrumentales.
1 Raspado metódico con cureta de Broca (para enfermeda­
des eritematoescamosas).
1 Empleo de pinzas y uso de estilete.
1 Punción para diferenciar lesiones sólidas d e líquidas, con
aguja o jeringa.
1 Diascopia y vitropresión: se realiza con una portaobjetos
( sirve para discriminar un eritema de lesiones purpúricas
o pigmentadas) .
1 Examen de la sensibilidad cutánea: se realiza para la tactil
con algodón o pincel suave; dolorosa con objeto punzan­
te; térmica con dos tubos de ensayo con agua, uno a 1 0°
C y otro a S0° C.
1 Examen con lámpara de Wood: produce radiaciones ul-
Semiología de la piel y anexos
travioletas (UV) con un filtro especial de una longitud de
onda de 3600 A y revela fluorescencia en determinadas
zonas afectadas.
1 Pelos parasitados con tiña: fluorescencia verde brillante.
• Pitiriasis versicolor: fluorescencia amarillo-dorada. Re­
velando falta d e pigmento en el vitiligo y en la pitiriasis
versicolor acromiante.
1 Dermografismo: deslizamiento d e u n objeto romo sobre
la s uperfi c ie de la piel.
Examen del vello y del cabello
Del vello corporal debemos valorar su existencia, intensidad y distri­
bución1 aparición del vello sexual (hipertricosis) o ausencia.
Del cabello valoraremos su existencia, características e intensidad.
En el recién nacido podremos encontrar poco o mucho pelo1 observan­
do el color1 grosor etc.1 el mechón de Freund que aparece en los neuro­
p,íticos y portadores de hipertrofia pilórica, valorando también la pre­
sencia de alopecía total1 parcial1 congénita o adquirida.
Debemos diferenciar las tonsuras (tiñas o tonsuras de reposo)1 así
como las características del pelo en afecciones como el hipotiroidismo1
progeria1 enfermedad de Addison1 eccema1 oligofrenia fenilpirúvica1
albinismo, vitiligo, mongolismo, desnutrición, caquexia, displasia ecto­
dérmica y otros como los niños con síndrome de Menkes (pelo en es­
piral por deficiencia de cobre o como suele decirse1 "pelo de alambre"),
síndrome de Job etc.
Por último valoraremos la presencia de cambios iatrogénicos: hiper­
rnrticismo, citostáticos etc., y analizaremos por microscopía el pelo de
t i 11as1 pediculosis y otros trastornos.
Examen de uñas
Se realizará inspección de las uñas para valorar si su forma es normal o
.i lterada1 color, espesor1 superficie etc.
Buscaremos la presencia de uñas descamadas1 "en vidrio de reloj':
pilidas1 azules1 verdes1 con manchas subungueales1 onicofagia, estriadas1
en dedal, con piqueteado (en eccema1 alopecía ypsoriasis) y otras anor­
malidades.
ttaEil:i'.lil
: ; : :IIIIII11111111111lil1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Semiología Pediát,ica Semiología de la piel y anexos

Por último observaremos su longitud o tamaño (pequeñas, delga­

das, mordidas) y su fragilidad.
TIPO DE
Exámenes generales LESIÓN
CARACTERÍSTICAS
Modificación del color normal de la
piel. Menores a 1 cm. Inapreciables a la
Realizaremos hemograma completo, funcional hepático, de orina, co­ palpación.
procultivo y coproparasitario, glucemia, exudados, proteinograma etc. Angioma claro
a) Vasculosanguíneas Telangiectasia
Artificiales (tatua·es)
Diagnóstico Máculas Petequias, víbices,
b) Pigmentarias
(figura 4a) equimosis y
Púrpuras
hematomas
Lesiones elementales Melanógenas
-Hipocrómicas
Vitiligo
-Hipercrómicas
Mancha "café con leche"
Son la base de todas las manifestaciones de los trastornos de la piel y la Pigmentos varios
Caroteno (carotinemia)
respuesta a agresiones internas y externas, siendo como las "letras del c) Artificiales
Tatuajes, argiria (plata)
y crisiasis (oro)
abecedario dermatológico''.
Pruriginosas (prurigos,
1 Lesiones primarias: aparecen sobre la piel previamente
Elevaciones pequeñas, hemisféricas, urticarias etc.) y no
sana; son recientes y motivan la primera consulta por la menores de 1 cm, sólidas y pruriginosas verrugas,
enfermedad (ver tabla 1 ) . circunscriptas. espinulosismo, milia
etc.
Lesiones secundarias: resultan de l a evolución y l a trans­ Pápulas Verrugas planas y
a) Epidérmicas
formación de las primarias, o sea que aparecen en una piel (figura 4b) molusco conta ioso
previamente alterada, como consecuencia de aquellas b) Dérmicas Ronchas o habones
{ver tabla 2 ) . c) Mixtas Liquen rojo plano
Lesiones combinadas: asociación de lesiones elementales d) Foliculares Liquen rojo pilar
primarias y secundarias que aparecen_ en forma simultá­
nea. Induraciones hipodérmicas sólidas,
Lesiones especiales. circunscriptas (semejantes a las
pápulas pero de mayor tamaño).
Blandos o duros, dolorosos o indoloros,
Nódulos inflamatorios o neoplásicos.
(figura 4c)
a) Agudos Eritema nodoso
b) Subagudos Gomas sifilíticas
Lipomas, fibromas y
c) Crónicos
neu rofri bromas

Neoformaciones circunscriptas, sólidas,

Tuberculosis
Tubérculos de consistencia variable y de evolución
Sífilis
lenta que se resuelven dejando cicatriz.

Elevaciones planas de edema a tensión,

evanescentes o fugaces, blanquecinas
Ronchas
o rosadas. Se desarrollan en pocos Urticaria
(figura4d)
segundos y desapa recen lentamente
acompañadas de prurito
 �emiología de la piel y anexos

Elevaciones epidérmicas circunscriptas Varicela

entre 1 y 5 mm. Tiene cavidades de Herpes simple
Vesículas contenido líquido. Herpes Zoster (zona o
(figura 4e) Pálidas (contenido seropurulento) culebrilla) Masas amina as secas o grasosas e
Rojizas (suero mezclado con sangre) Eccema queratina que aparecen en la superficie
Generalmente aparecen agrupadas Miliaria o sudamina de la piel, de color blanquecino
Pitiriasis versicolor
grisáceo o pard o -amarillo.
Eccema, ictiosis
Tienden a desprenderse.
Psoriasis
Según su tamaño:
Congénitas: Escamas Síndrome de piel escaldada
finas y pequeñas
epidermólisis ampollar. (figura Sa)
gruesas
Autoinmunes: pénfigo, Psoriasis e ictiosis
laminares y micáceas
penfigoide ampollar Dermatitis seborreica y
en grandes colgajos
juvenil, dermatitis eccemátides
Según sus componentes:
Elevaciones circunscriptas de forma herpetiforme de secas
irregular con contenido líquido, seroso Duhring-Broca, etc.

.
Otras: Abrasiones de causa mecánica; sólo
Ampollas o seropurulento. Se diferencian de las
vesículas por el tamaño (mayores de 1
• por drogas Escoriacio­ comprometen epidermis (no dejan
Rascado en el eccema, sarna
nes y otras

.
cm). Son tensas o flácidas. por infecciones cicatriz)
(herpes)
Erosiones
acrodermatitis Similares a las anteriores pero de Impétigo, herpes y chancro
y exulce­

.
enteropática (por raciones origen no traumático sino patológico sifilítico
déficit de zinc) (figura Sb)
quemaduras por
fricción o succión Excavaciones redondeadas o
Ulceracio­ irregulares por pérdida de sustancia,
úlceras varicosas
Pústulas Pequeñas elevaciones de contenido nes (figura de tamaño variado, superficiales o
Mal perforante plantar
(figura 4f) purulento uni o multiloculares. Se) profundas, con poca tendencia a la
cicatrización espontánea.
a) Por su ubicación en las capas de la piel:

. Hendiduras lineales de la epidermis

causadas por enfermedad o
Xerosis (piel seca) en eccema
como dermatosis plantar juvenil

.
Epidérmicas Superficiales (impétigo)
Prnf1 1nrbc /,:,rtim:,\ traumatismo, con bordes definidos, Estreñimiento (fisura anal)

.
Fisuras ocurren en regiones sometidas a Queilosis y queilitis
Dérmicas Tuberculosis verrugosa (figura Sd)
movimiento frecuente (talones o Sífilis con natal
Foliculares Foliculitis, acné uniones cutaneomucosas de boca, Secuela de Sd. de Lyell y otros

..
ojos, ano) eritemas polimorfos graves
b) Por su localización Psoriasis pustulosa
Extrafoliculares Foliculitis (superficial)
Foliculares Impétigo (melicéricas)
Forúnculos (profundos) Masas secas de suero, pus o sangre,
Tiñas
Costras mezcladas con residuos epiteliales o
Quemaduras
Masas fijas, blandas o duras de tamaño (figura Se) bacterianos. Provienen de pústulas,
Epiteliales (epiteliomas, Eccemas
variado, forma que tiende a ser vesículas, ampollas y ulceraciones etc.
quistes, papilomas) Varicela
Tumores redondeada; superficiales o profundas.
Por su evolución clínica malignos o Conjuntivales
Habituales (post- solución de
benignos. (sa rcomas, lipomas o Masas de tejido conjuntivo
continuidad)
Según el tejido de origen de la piel fibromas) Cicatrices neoformado que reemplazan una
Queloides
(figura Sf) pérdida de sustancia. Lisas o rugosas,
En puntos (acné conglobata)
flexibles o rígidas
Radiadas (sífilis) = rágades
 Semiología Pediátrica
Disminución del espesor y la
Atrofia consistencia de la piel por reducción en
(figura 6a) el número y volumen de sus elementos
constitutivos
Endurecimiento o condensación de
la piel que hace difícil plegarla entre
Esclerosis los dedos, generalmente adherida a
los planos profundos. A menudo se
acompaña de atrofia o hipertrofia
Aumento del espesor cutáneo,
Liquene-
exageración de su reticulado y
coloración pardo oscuro. Ocurre por
fación
traumatismo continuo (por rascado)
(figura Sg)
Primitiva
Secundaria
Constituidas por tejido necrosado
Escaras
que tiende a ser eliminado. A raíz
de trastornos vasculares puros o
consecutivos a lesiones neurológicas
Por acumulación no inflamatoria
Quistes
(figura 6b)
de contenido líquido, pastoso o
semilíquido
Colecciones purulentas profundas en
Abscesos
dermis o hipodermis, fluctuantes, que
tienden a abrirse al exterior originando
fístulas
..
Primitiva: aplasia cutis
Secundaria:
fisiológica (senil)
.
factores exógenos (sol:
"piel de marinos")
radiodermitis
.
(radiólogos y
radioterapeutas
mecánicas
(embarazo), pubertad,
cortlcoterapia,
.
inflamatorias (lupus
discoide)
iatrogénicas
(corticoides locales)
Liquen escleroso, atrófico,
elefantiasis
Neurodermatitis
Eccema crónico y liquen plano
Envejecimiento
Sepsis por P. aeruginosa
Post-shock endotóxico o
exotóxico
Desnutrición grave y prolongada
De decúbito (lesiones
neurofóbicas; inmovilización
prolongada)
Epidérmicos, queratínicos,
pilosos o sebáceos
Tuberculosis, "becegeítis"
Quistes congénitos infectados
Osteomielitis
Sinusitis
Enfermedad intestinal
inflamatoria crónica
Hematomas infectados
Retención de cuerpos extraños
Otras
Semiología de la piel y anexos
Breve reseña de las afecciones más
comunes en dermatología pediátrica.
Sudamina (o miliaria). Ocurre espontáneamente en niños expues­
tos durante varios días a una atmósfera caliente y húmeda que causa
sudoración abundante. Sus tipos son: rubra, blanca, amarilla y perlada.
Manchas de nacimiento. Son manchas hiperpigmentadas (nevo
tt\meo, parche salmón, manchas "café con leche", manchas mongólicas,
ncvos etc.) o hipopigmentadas que acompañan afecciones neurológi­
c1s como las manchas en "hojas de fresno" de la esclerosis tuberosa de
Bourneville, nevosa crómicos etc.
Eritema de la zona del pañal. Aparece por contacto con mate­
rias fecales y orina. Otros eritemas aparecen en diferentes afecciones
como eccema, dermatitis seborreica, psoriasis, acrodermatitis entero­
pfüca, enfermedad de Letter-Siwe etc., con distintas características cada
uno de ellos.
Prurigo. Dermatosis polimorfa caracterizada por vesículas, pápulas
y nódulos pequeños con un punto diminuto, en ocasiones hemorrágico
l.
en su porción central. La causa más común es la picadura de insectos.
Piodermatitis. Infección bacteriana cutánea superficial (impéti­
go) y profunda (ectima), cuyos agentes causales más comunes son esta­
li lococos, estreptococos y otros gérmenes piógenos.
Abscesos múltiples de glándulas sudoríparas (poritis y peri­
po ri tis de Lewandowsky), a veces confundidos q;m forúnculos.
Celulitis. Inflamación supurativa del tejido celular subcutáneo. Se
confunde con la erisipela (dermatoepidermitis) y la gangrena. Puede
comprender tejidos profundos (fascitis) y dar un gravísimo síndrome
" ·ompartimental".
Verrugas virales. Neoformaciones benignas de causa viral. Exis­
ten cuatro tipos: vulgares, planas o juveniles, plantares, condilomas acu­
minados o verrugas venéreas.
Molusco contagioso. Padecimiento papuloso benigno. Suelen
.,parecer agrupados, son semiesféricos, de color piel o brillantes, bien
limitados y por lo general umbilicados en su parte central. Son provoca­
dos por causa viral (Papovavirus).
 Semiología Pediátrica Semiología de la piel y anexos

a Mácula
d Roncha

b Pá pula
e Vesícula

l/\
I
\

c Nódulo
f Pústula
Figura 4. a. Mácula, b. Pá pula , c. Nódulo, d. Roncha, e. Vesícula , f. Pústula . .
 Semiología Pediátrica Semiología de la piel y anexos

Pitiriasis alba (o dartros volante). Lesiones hipocrómicas, esca­

mosas, en mejillas de niños con antecedente de atopía, que cursan con
parasitosis intestinales, focos infecciosos a distancia, avitaminosis etc.
Escabiosis o sarna. Parasitosis cutánea producida por Sarcoptes sca­
biei, su topografía varía con la edad del niño. Las lesiones son generali­
zadas en lactantes y predominan luego en los pliegues¡ muy polimorfas
( pápulas, costras hemáticas, vesículas, surcos y descamación).
a Escama
Pediculosis. Producida por parásitos; en el hombre Pediculus hu­
b Exulceración
manus capitis, Pediculus humanus corporis, Phthirus pubis. Se realiza el
diagnóstico por el hallazgo del parásito o sus huevos (liendres), de color
blanquecino que adhieren firmemente a los tallos del pelo.

c Ulceración d Fisura

e Costra f Cicatriz

g Liquenificación h Flictena

Figura 5. Lesiones secundarias.

F igura 5. a. Atrofia, b. Quiste.


Dermatitis seborreica. Resulta de la influencia hormonal de la Bibliografía
madre durante la vida fetal y otros factores. Existe una hiperplasia de las
glándulas sebáceas, piel oleosa especialmente sobre áreas seborreicas 1.
(cuero cabelludo, región centrofacial, retroauricular y perineoglútea).
Es un fenómeno transitorio que desaparece después de los tres o cuatro
primeros meses de vida y no vuelve a presentarse hasta la adolescencia. 2.
La seborrea del lactante es por degeneración grasa de la piel desca­
3.
madai la de los adolescentes es principalmente por hiperandrogenismo.
Acné. Aparece en la pubertad (entre los 1 2 y los 14 años) y se pro­
4.
longa durante la adolescencia. Es una enfermedad polimorfa (pápulas,
comedones, pústulas, abscesos, quistes y cicatrices) sobre piel brillante
5.
y seborreica. Asienta en los sitios donde abundan las glándulas sebáceas
y donde éstas son más grandes (cara y tórax).
6.
Foliculitis. Infección del folículo piloso, que se caracteriza por pre­
sentar pústulas causadas por estafilococos. 7.
Albinismo. Genodermatosis en la que se observa piel acrómica
por ausencia de melanina, que puede ser total o parcial. 8.
Hidrosadenitis. Infección estafilocócica de las glándulas apócri-
nas, en especial de la axilai dolorosa y profunda. 9.
Ictiosis (ictios: pez). La piel recuerda las escamas de los peces. Son
afecciones hereditarias que provocan sequedad y descamación persis­ 10.
tente de la piel. Existen cuatro tipos principales: vulgar, ligada al sexo,
eritrodermia ictiosiforme congénita ampollar y no ampollar.
Queratosis pilar. Es más un estado de la piel que una verdadera 11.
afección. La piel es "rasposá' y presenta una queratinización del poro
folicular con alteraciones del pelo. 12.
Granuloma piógeno. Tumefacción vascular adquirida, pequeña,
sésil, de color rojo intenso y de consistencia friable. Con frecuencia exis­
te el antecedente de un traumatismo directo que se infecta y que luego 13.
se forma el tumor. Sangra con mucha facilidad al menor roce.
Pénfigos y "penfigoides". Los pénfigos se caracterizan esencial­ 1 4.
mente por ampollas que aparecen sobre la piel sana como elemento ini­
cial. En ella, aún en la de aspecto normal, la presión y el deslizamiento 1. 5.
del dedo sobre el tegumento provocan un desplazamiento de las capas
superficiales de la epidermis (signo de Nicolsky). Los niños con pen­ 1 6.
figoide presentan ampollas como elemento primordial o accesorio de
su evolucióni pero no corresponden al cuadro grave del pénfigo con 1 .7.
frecuencia fatal. Son por lo general de evolución benigna.
Semiología de la piel y anexos
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Sem iología neurológica
Historia clínica

Gabriel González

Anamnesis. Conceptos generales

La correcta y precisa información obtenida en el interrogatorio, es fun­
damental y ninguna tecnología de última generación podrá obtener
mayor rendimiento diagnóstico.
La destreza del médico en dirigir la entrevista y obtener la precisa y
correcta información es un arte que requiere experiencia y conocimien­
tos teóricos.
Para ello es fundamental que el médico disponga de todo el tiempo
necesario para obtener la información sin premura. Este tiempo será
clave para poder conocer con precisión los datos de la enfermedad ac­
tual, antecedentes personales, familiares y los datos del desarrollo. Los
padres deben sentir que el médico dispone de todo el tiempo que sea
necesario para escucharlo.
El médico elaborará una opinión de los padres, valorando su pre­
ocupación central, objetividad y ansiedades.
El lenguaje debe ser popular y evitar "traduci,r a términos médicos"
lo que nos relatan. Inicialmente el interrogatorio debe ser libre, escu­
chando a los padres y si el relato es anecdótico o solamente descriptivo
o narrativo de la opinión de otros profesionales, se deberá interrumpir
y guiar la entrevista.
Durante la entrevista, se observará la conducta del niño, la relación
con sus padres y hacer participar al niño si puede verbalizar los sínto­
mas, lo cual es de gran valor por ejemplo cuando el síntoma central sea
un trastorno paroxístico o una cefalea.
En ocasiones ante niños mayores con trastornos conductuales en
el cual los padres se inhiben de describir alteraciones, puede ser conve­
niente hacer una primera anamnesis a solas con los padres.
 Semiología Pediátrica
En suma, de poco nos sirve que nos "cuenten la historia"; debemos
realizarla y precisarla nosotros, para lo cual se requiere tiempo, pacien­
cia, experiencia y conocimientos teóricos de las diferentes patologías
neurológicas del niño.
Enfermedad actual
Se debe establecer con precisión el problema o síntoma principal, acla­
rando el período de comienzo, circunstancia de aparición, si su inicio
fue brutal, agudo, gradual o insidioso, su evolución, transcribiendo y do­
cumentando lo más exacto posible, evitando la interpretación médica.
Será importante aclarar si la evolución es hacia la recuperación, si es
estable o progresiva.
Se deben contestar las tres preguntas básicas hipocráticas: a) ¿qué le
pasa?, b) ¿desde cuándo le pasa? c) ¿a qué lo atribuye ?
Ante trastornos paroxísticos es fundamental obtener la información
de las personas que lo presenciaron, circunstancias de aparición, carac­
terísticas, duración, finalización con un relato "al pie de la letra de lo ob­
servado'; imitando si fuera necesario el evento. Actualmente es de gran
valor e,n estos casos, los registros videográficos que puedan aportar los
padres.
Se preguntarán datos buscando precisar nosología del proceso: in-
feccioso, traumático o tóxico.
En base al conocimiento de la patología luego de escuchar el relato
de los padres, se precisarán preguntas orientadas a confirmar una pre­
sunción diagnóstica y a descartar diagnósticos diferenciales.
Muchas veces el motivo de consulta es una alteración del desarrollo ·
en este caso se realizará un interrogatorio exhaustivo y evolutivo del de­
)
sarrollo psicomotor del niño.
Antecedentes familiares
Se interrogará sobre la existencia de consanguinidad entre los padres,
enfermedades genéticas similares o emparentadas con el trastorno del
niño, estableciendo un árbol genealógico de mayor complejidad si se
sospecha una enfermedad genéticamente determinada.
Semiología neurológica // Historia clínica
Antecedentes obstétricos, perinatales y personales
Se realizará una precisa descripción de la gestación, estableciendo los
controles realizados y resultados, tolerancia, patologías maternas, infec­
ciones, exposición a drogas, que como sabemos es causa frecuente de
patología neurológica prenatal.
Se investigará con detalle la presencia de patología neonatal, estable­
ciendo su vitalidad, alimentación, patología neurológica y extraneurólo­
gica, y condiciones del alta.
Se analizaran los antecedentes personales de enfermedades padeci­
das, puedan o no relacionarse con la enfermedad actual.
Se dará mayor valor a las alteraciones de la alimentación y sueño,
que puedan reflejar alteraciones conductuales vinculadas a una patolo­
gía neurológica.
Historia del desarrollo neuropsicológico
Se debe establecer con precisión una cronología de los hitos del desa­
rrollo, tanto en la edad como en la forma de adquisición.
Se interrogará por separado cada una de las áreas (motora, lenguaje,
social y adaptativa), para lo cual se debe conocer la normalidad y sus
variantes priorizando y jerarquizando las pautas del desarrollo.
Muchas veces, los padres no recuerdan con precisión las edades de
adquisición, especialmente en niños mayores, y aportan datos inexactos
lo cual debe ser considerado.
Se debe conocer su conducta, juego, socialización, escolaridad, opi-
11 ión de los maestros y analizar sus producciones gráficas y escritas.
De ser el motivo principal un trastorno del desarrollo, es fundamen­
t al aclarar si dicha alteración esta presente desde el nacimiento, si tiene
un intervalo libre, su evolución con o sin intervención médica, si la mis­
ma es estática o progresiva, estableciendo si existe un retraso o regresión
del desarrollo y si el mismo es global o en algunas áreas específicas.
Resumen
/\ I linalizar el interrogatorio el médico debe haber obtenido suficiente
in formación para elaborar una hipótesis que le permita orientar el exa­
men en una dirección determinada, obtener un clima de confianza con
lt is padres y un conocimiento de sus características psicológicas.
 Sem iología neurológica
Recién nacido

Cristina Scavone, Sandra Berta

Consideraciones generales
l ,a interpretación de signos neurológicos en el recién nacido (RN) im­
plica un conocimiento exhaustivo del desarrollo normat que se eviden­
cia por una serie de características clínicas. Sin pretender ser exhaustivos
daremos los lineamientos generales para poder juzgar el estado neuro­
lógico de un RN.
La mayoría de los conceptos están referidos al examen del RN de
término. Antes de las 32-33 semanas se hace dificil realizar un examen
sistemático de valoración neurológica. La observación aporta datos sus­
t anciales en estas etapas.
Al inicio de la vida extrauterina es difícil a veces separar las manifes­
·"' taciones por alteraciones de la función cardiorrespiratoria o metabólica,
de aquellas vinculadas especialmente con un daño cerebral. La única
manera de estar seguros en cuanto a la interpretación de algunos hallaz­
gos será con la repetición del examen neurológico.
Los exámenes reiterados también ayudarán a distinguir entre un
da110 cerebral originado en período fetal, donde los signos suelen ser
estables dentro de las primeras semanas, de aquellos producidos por un
da110 perinatal. Estos últimos progresan rápidamente a medida que la
lesión se instala, o se resuelven. Es necesario igualmente tener en cuenta
las variantes interindividuales.
Según los diversos autores que se han dedicado a la evaluación neu­
rológica de los recién nacidos, cada uno da un valor diferente según qué
1-t.mción se esté analizando.
En la cátedra de neuropediatría utilizamos como guía los criterios de
evaluación propuestos por Claudine Amiel Tisson para realizar el exa­
men neurológico del período neonatal.
 Semiología neurológica // Recién nacido

La observación del estado neurológico óptimo1 está caracterizado
por la respuesta típica para el RN de término que se fundamenta en la
obtención de 1 O respuestas1 que nos permiten una valoración rápida y
fiable de la integridad del sistema nervioso.
Oportunidad para el examen neurológico
ni mejor momento para el examen es cuando el RN está despierto y
t ranquilo. Si es po�ible no inmediato a la alimentación. Para definir en
qué estado está el RN cuando se va a examinar1 utilizamos la escala de
Prcchtl y Beintema:

Perímetro Crecimiento ESTADO 1 Ojos cerrados, respi ración reqular, sin movimiento.
Tabla de percentiles +/- 2 DE
cefálico adecuado de ESTADO 2 Ojos cerrados, respiración irregular, sin movimiento masivo.
Suturas Bordes enfrentados (incluida los hemisferios ESTADO 3 Ojos abiertos sin movimiento masivo.
craneanas escamosa) cerebrales ESTADO 4 Ojos abiertos, movimiento masivo, sin llanto.
Fijación y ESTADO S Ojos abiertos o cerrados, llanto.
Fáciles de obtener.
seguimiento
Claramente presentes Sólo si se consiguen algunos minutos en estadio 31 se puede de­
visual No hay depresión
I nteracción del sistema nervioso mostrar la normalidad del examen. Si por el contrario predominan los
social central (SNC) ·stadios 4 y 5, con temblores de miembros y llanto intenso1 difícil de
Succión no
nutritiva
Eficaz y rítmica ·onsolar, podremos planteamos que el RN presenta un estado de hi­
Tracción de pcrexitabilidad. Este dato hay que correlacionarlo igualmente con los
brazos Contracción eficaz de flexores p •ríodos y la calidad del sueño.
Tono axial (idéntica a extensores) También puede ocurrir que nos encontremos con un RN en el que
pasivo (flexión más amplia que Integridad del ¡ 1 re domina el estadio 2 y es muy difícil de despertar, lo que evoca depre­
Tono pasivo extensión). córtex motor, de
de miembros Extensibilidad en la zona las vías motrices ' sión neuropsíquica. El estadio 1 persistente sin respuesta a estímulos se
(bufanda, normal y simétrica derecha- corticoespinales y interpretará como coma.
ángulo izquierda. subcorticoespinales Diremos entonces que un RN tiene signos de hiperexitabilidad
o líteo
Dedos y
cuando tenga períodos de sueño cortos1 llanto excesivo, difícil de cal­
Movimientos independientes
pulgares y abducción de pulgares mar, sobresaltos frecuentes, temblores y movimientos clónicos de ex-
Adaptación 1 rcmidades o mentón.

del sistema No cambios visibles de

nervioso
autónomo
coloración (peribucal).
Frecuencia cardíaca y
Integridad del
tronco cerebral
Postura. Actividad motora. Llanto
1 :. stas tres características se evalúan a lo largo de todo el examen.
(SNA) durante el respiratoria establies
examen
Claudine Amiel Tisson La postura habitual de un RN a término normal es de semiflexión de
los 4 miembros y leve flexión axial si lo observamos en decúbito lateral.

1 rocolis, y si se observa un arqueo del eje en hiperextensión se denomi­

Si existe una hiperextensión del cuello hacia un lado se habla de re-

m opistótonos.

La motilidad espontánea de los RN es suave y variada. Los mo­
vimientos cesan cuando se estimula al mismo o frente a algún estímulo
auditivo. Los movimientos estereotipados, temblores (alta frecuencia y
pequeña amplitud), movimientos repetitivos de la boca o lengua son
anormales. Por el contrario movimientos bruscos de un miembro o en
más de uno, sobre todo durante el sueño1 merecerán una observación
especial ya que frecuentemente son las llamadas "mioclonias del sueño"
y no tienen carácter patológico.
Los movimientos de la cara deben ser observados atentamente
ya que puede existir lesión del nervio facial ocasionado en la vida intrau­
terina o en el momento del parto. Generalmente es unilateral y de tipo
periférico. Se observará una hendidura palpebral mayor, un borramien­
to del surco nasogeniano y puede haber asimetría de la comisura bucal.
Puede haber compromiso de la succión pero en general esta conserva­
da. Esta semiología es más evidente durante el llanto. Hay que observar
bien ya que en ocasiones se confunde la parálisis facial con la agenesia o
hipoplasia del depresor de la comisura bucal. En este caso la motricidad
de la cara en el sector superior será normal. Por lo tanto es necesario
observar siempre la posición de la cara en reposo1 la amplitud y simetría
del movimiento facial espontáneo y provocado.
Siempre observar las hendiduras palpebrales1 su posición y simetría1
el pliegue nasogeniano y los ángulos de la cavidad bucal.
En cuanto a la motricidad de los dedos1 a medida que el bebé lle­
ga a término esta motricidad es más independiente y logra la separación
de los dedos en la apertura de la mano.
El pulgar es particularmente importante ya que su abducción per­
sistente desde el nacimiento con el puño cerrado empuñando al pulgar1
nos está hablando de una noxa relativamente alejada al momento del
nacimiento. Mientras que en el caso de las asfixias intraparto1 en general
se observa pasados unos cuantos días clespués del nacimiento.
El tipo de llanto es orientador para el diagnóstico. El llanto que
se asocia a taquipnea, cianosis o palidez1 deben hacernos pensar en una
alteración cardíaca o pulmonar. Un llanto agudo e incesante se suele ob­
servar en los hijos de las madres adictas. Un llanto agudo y como con es­
tallidos debe sugerir lesión del sistema nervioso (SN). Cuando el bebé
llora y se lo quiere calmar1 se aplicarán maniobras suaves, táctiles en el
pecho o los miembros, en prono o en supino, meciéndolo.
Semiología neurológ ica // Recién nacido
Fijación y seguimiento, se busca fácilmente en el RN de término
poniendo el rostro a unos 30 cm del rostro del niño. Si está en incuba­
dora se puede buscar el contacto ocular a través del "ojo de buey" que
describió Daum y col. (cartón redondo con círculos negros y blancos,
d cual se sostiene a unos 20-30 cm de los ojos del RN, y cuando éste fija
se le hacen movimientos del cartón).
Se puede buscar desde la semana 34 de edad gestacional. Si se logra
lijación y seguimiento para derecha e izquierda en dos oportunidades,
se considera que la respuesta es normal. Si no disponemos del "ojo de
buey" se intentará la maniobra moviendo la cara del observador.
En el caso de no lograr buena fijación y seguimiento, se deberán eli­
rn inar causas oculares para el fallo (catarata o glaucoma congénito).
Se realizará la observación de las pupilas, se buscará el reflejo foto­
motor (RFM) y valorar si es simétrico o no.
Si bien es poco frecuente, puede existir un síndrome de Horner en
caso de haber existido compromiso bajo del plexo braquial (C8 a D 1 );
en ese caso tendremos una asimetría con miosis, ligera ptosis y la impre­
sión de exofi:almia del lado afecto.
Pueden existir igualmente movimientos tipo sacudidas de los glo­
bos oculares (nistagmo); según la dirección en que se produzcan estos
movimientos sacádicos será necesario profundizar en el estudio de la
visión.
Movimientos erráticos y desordenados de los ojos, depresión de los
globos oculares (ojos en puesta de sol) serán siempre signos de alerta
para profundizar en el estudio del niño.
La audición se puede observar tempranamente en la vida fetal1 ob­
servando cambios de la frecuencia cardíaca frente.a un estímulo audi­
tivo. A las 28 semanas los bebés se sobresaltan o parpadean frente a un
ruido fuerte.
Hay diversas pruebas que se pueden intentar en los recién nacidos
para evaluar la discriminación auditiva (voz materna, llanto de otros
n iños, ruidos no humanos etc.). Actualmente se utiliza en las materni­
dades el emisor otacústico para evaluar la audición. Si no se dispone de
este material se puede recurrir a la voz o al sonido de una campanita.
Siempre que queden dudas será necesario repetir el examen y de
persistir dudas realizar los estudios neurofisiológicos correspondientes
( potenciales evocados auditivos).

Examen craneofacial
La observación del cráneo y de la cara, así como la medición de la cir­
cunferencia craneana tomando la máxima saliente a nivel occipitofron­
tal, quizás sea la maniobra por la cual debemos comenzar el examen del
cráneo. La circunferencia craneana nos aporta datos de gran valor, ya
que informa del crecimiento encefálico en el período prenatal.
Hay que recordar que existe gran variabilidad en los tamaños de
las fontanelas, que las suturas pueden estar más o menos superpuestas
después del parto, y que en los días siguientes pueden estar algo más
separadas (ver figura 1 ) .
Tiene importancia la palpación de la sutura de la escama del tem­
poral que normalmente no se palpa. Si existe un sobresalto a ese nivel
como si existe una separación de más de S mm, se sospecha patología
neurológica (enlentecimiento del crecimiento encefálico o hiperten­
sión intracraneana1 respectivamente) . Si hay caput succedaneum convie­
ne medir nuevamente el perímetro a los 3 o 4 días del nacimiento.
Hueso parietal
Hueso frontal
Sutura temporoparietal
Fontanela posterior
Sutura metópica
Hueso occipital Fontanela anterior
Sutura coronal
Hueso temporal Sutura lamboidea
Figura 1 . Huesos del cráneo, suturas y fontanelas.
Se deben palpar todas las suturas ya que asociado a anomalías de la
forma del cráneo puede sugerir la histencia de craneosinostosis1 o sea
cierre precoz de alguna sutura. Si hubo cierre precoz de todas las suturas
tendremos una microcefalia con oxicefalia.
Para evaluar la motilidad facial, observar siempre la posición de la
cara en reposo, la amplitud y simetría del :movimiento facial espontáneo
y provocado. Siempre observar las hendiduras palpebrales1 su posición
y simetría, así como el pliegue nasogeniano y los ángulos de la cavidad
bucal.
Semiología neurológica // Recién nacido
t t. t 1 1 1 1 1 t 1 1 1 1 1 1 1 1 1 •• 1 1
En el examen de la cavidad bucal y la lengua, existe especial
interés en observar el paladar, ya que un paladar muy ojival nos está in­
dicando una motricidad anormal de la lengua en la vida fetal. Las cres­
tas palatinas bilaterales desaparecen en el correr del tercer trimestre de
gcstación1 debido al movimiento de la lengua. La persistencia de estas
crestas por mala movilidad de la lengua en un RN de término, nos está
in formando de una debilidad o ausencia de los movimientos de la len­
gua, de origen neurológico o neuromuscular. Igualmente, la existencia
de fasciculaciones de lengua nos orienta a ciertas patologías.
Los movimientos de succión-deglución se realizan armónica­
mente y nos están informando sobre la integridad de los pares cranea­
nos involucrados (V, VII, IX, X1 XII).
La función deglutoria se puede observar desde el inicio del segundo
t rimestre de la gestación. Pero la sincronía entre la succión, la deglución
y la respiración1 aparecen mucho mas tarde en el desarrollo del feto. Ha­
cia las 34 semanas, es posible comenzar la alimentación vía oral de los
RN. La función bien coordinada se observará a partir de las 37 semanas
de gestación. Debemos recordar que incluso en las primeras 48 horas
de vida de un RN a término, la coordinación succión-deglución y respi­
ración1 no son perfectas.
La motricidad del ocular, el reflejo fotomotor y el fondo de ojo,
completarán el estudio de los pares craneanos. Recordamos que en el
período neonatal si el RN es prematuro severo (26 semanas\ la res­
puesta a la luz será de un parpadeo constante. A partir de las 32 sema­
nas ya se puede encontrar una fijación visual, pero es a partir de las 34
semanas que se puede obtener el seguimiento de .un objeto coloreado,
o el rostro humano.
La visión binocular y la apreciación de la profundidad aparecen ha­
cia los 3 o 4 meses post natales.
Del examen del fondo de ojo, recordar que la papila de los recién
nacidos es mas blanquecina que en el lactante. También se pueden ob­
servar hemorragias retinianas en un 20 a 40 % de los RN que nacen por
parto vaginal, y éstas se resuelven en una o dos semanas.
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Semiología neurológica // Recién nacido 38

· ., · ,ittt
Examen del tono

'
El tono pasivo de los miembros evoluciona desde una hipotonía global
a las 27-28 semanas de edad gestacional, a un fuerte tono flexor hacia
las 40 semanas. :-""::.
Este conocimiento es de gran valor ya que la interpretación de una t ..
,, .... .
hipotonía o una hipertonía estarán íntimamente relacionadas con la
edad gestacional del RN.
Hay diversas maniobras que permiten el examen del tono pasivo
' /(> ,¡J..:;' .
axial y de extremidades

Flexión ventral axial

Con el niño en supino y los miembros inferiores recogidos, se empujan
ambas piernas y la pelvis hacia la cabeza para valorar la máxima curvatu­
ra de la columna. Es normal alguna flexión pasiva del tronco.

Extensión axial dorsal Figura 2. Evaluación del ángulo de los aductores.

/
Con el niño en decúbito lateral, apoyamos la palma de la mano en la
región lumbar y con la otra mano se llevan suavemente ambas piernas }lt

hac�a atrás. En general no debe haber extensión o ser mínima.

Tono pasivo de las extremidades

Ángulo de los aductores. Se busca con el niño en supino, se apoya
suavemente las manos sobre los miembros inferiores extendidos y se
van separando suavemente y se valora el ángulo entre la separación de
ambas piernas (ver figura 2).
Angulo poplíteo. Con el niñ;en supino y cabeza al centro, se bus­
ca con las rodillas fijadas a cada lado del abdomen y se realiza la apertura
de las piernas sobre el muslo lo más posible. Este ángulo mide la exten­
sibilidad de los músculos de la pelvis y de los miembros inferiores (ver
figura 3).
Ángulo de dorsiflexión del pie. Se realiza llevando suavemente Figura 3. Evaluación del ángulo poplíteo.
el dorso del pie hacia la cara anterior de la pierna. En el RN de término
es de O grados. En el prematuro es mayor (ver figuras 4a. y 46.).
 Semiología neurológica // Recién nacido

Figura 4a. Evaluación del ángulo de dorsiflexión del pie.

..
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.

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\ y
Dorsiflexión de pie: Dorsiflexión de pie:
aspecto normal � stretch fásico
Figura 4b. Aspecto normal y stretch fásico.
Figura 5. Evaluación del signo de la bufanda.
Signo de la bufanda. Tomando al niño con una mano y flexio­
nándolo ligeramente hacia nosotros, le llevamos cada brazo por delante
del pecho hacia el hombro opuesto. Es el lugar donde cruza el codo: Extensión del antebrazo. Se busca con el niño en decúbito su-
antes de la línea media, en la línea media o mucho más allá de la línea 1 lÍ no, se extiende suavemente el miembro superior y se ve si regresa a la
media, que nos dirá si el tono es normal (no pasa la línea media). Siem­ lkxión precedente.
pre refiriéndonos a RN de término (ver figura 5).
 Semiología neurológica // Recién nacido

Tono activo camos el reflejo rotuliano percutiendo suavemente con el dedo índice
sobre el tendón.
El tono activo se examina cuando el niño hace un movimiento. La En los casos de paresia braquial por trauma de parto buscaremos
maniobra más conocida para el examen del tono activo del RN es la igualmente el bicipital.
. .
maniobra de tracción de brazos, o tomándo al niño desde los hombros. La realización del reflejo cutáneo plantar buscando signo de Babm-
Se valora el tono flexor cuando se adelanta el RN, y este "ayuda" a sky, tiene poco interés en el período neonatal.
llevar su cabeza a la línea media desde el supino horizontal, y el tono ex­
tensor cuando realiza la contracción muscular para volver a la posición
supina horizontal.
En el niño normal a término, el tono de los extensores y de los flexo­
res se equilibra y el niño logra mantener unos segundos su cabeza en el
eje del tronco.
Esta maniobra es muy importante y debe contar con la experiencia
del observador para que adquiera su valor.
Descripción de la maniobra y hallazgos posibles. Con el
niño en supino y tratando siempre de que esté alineado, se toma de los Figura 6. Evaluación del tono activo (incorporación y retorno atras).
hombros tratando de llevar al niño a la posición sentado y allí se observa
cómo se produce el paso de la cabeza hacia adelante, y luego se realiza Reflejos primarios
el retorno hacia atrás observando cómo se realiza el pasaje cefálico de
una a otra posición. Normalmente el pasaje hacia delante y hacia atrás Los reflejos primarios son también conocidos como reflejos arcaicos.
debe ser prácticamente idéntico. Si la cabeza queda colgante hacia atrás Si bien hay muchos reflejos primarios descritos, describiremos los
en la primera parte de la maniobra, y luego hacia delante en la segunda que utilizamos habitualmente, como indicadores de indemnidad del
parte, tendremos un déficit global de flexores y de extensores del cuello sistema nervioso y de buen funcionamiento del tronco cerebral.
(ver figura 6). Si hay un predominio excesivo de los extensores, el men­ Succión no nutritiva. Se estimula la parte media de la lengua con
tón quedará apuntando hacia delante al llevarlo a la posición sentado, el dedo meñique semiflexionado y se logra desencadenar la succión en
reflejando actividad aumentada de los extensores. La tercera situación salvas; de hasta 8 seguidas en el RN de término.
es cuando el paso hacia delante se hace de forma pasiva y la cabeza cae Prensión palmar. Se estimula la palma de las manos del niño con los
bruscamente hacia adelante, mientras que el retorno hacia atrás es acti-
vo.
" dedos índices, como barriendo la palma de la mano, ambas en forma
simultánea. Se obtiene como respuesta normal una flexión fuerte de los
dedos del RN que debe ser simétrica. Esta respuesta, también conocida
Reflejos osteotendinosos y cutaneos como grasp ing si se mantiene la flexión fuerte, se puede continuar inten­
tando elevar el niño del plano de observación.
Tienen importancia sobre todo en el contexto clínico que se investi­
Enderezamiento y marcha automática. Se toma al RN de las
guen (hipotonía global con sospecha de enfermedad neuromuscular).
axilas suavemente, y se deja que toque con la planta de los pies el pla­
En general los reflejos osteotendinosos (ROT) son vivos en los RN.
no de apoyo; allí se endereza y luego se lleva levemente hacia delante
Su ausencia o asimetrías, será siempre patológico. Habitualmente bus-
 Semiología neurológica // Recién nacido

logrando la marcha automática. Si no se obtiene de entrada1 debe rea­

lizarse en exámenes posteriores. Su ausencia persistente es patológica
(ver figuras 7 y 8 ).

T '-+--+----+------1
''
'
B. - · • • ■ ■ • 111 111' 111 11111111 111
'
''
A
111111 1111111111111 111111 1 1 1 1 1 1 1 1

28 - 30 32 - 34 36 - 38 40

Figura 7. Evaluación del enderezamiento.

Reflejo tónico asimétrico del cuello. Con el niño en supino se

·"' · Figura 8. Evaluación de la marcha automática.

La asimetría, ausencia o respuesta excesiva en más o menos1 se con-

observa la actitud espontánea. Si la cabeza esta hacia uno u otro lado se
sidera patológico.
observara la postura de los miembros. . .
Además de los reflejos y maniobras descritas1 es de gran unportanc1a
El miembro superior estará extendido hacia el lado donde esta gira­
interpretar algunos elementos que con frecuencia producen confusión
da la cara1 con una flexión del miembro superior del lado opuesto. Lo
en el período neonatal.
mismo ocurre con los miembros inferiores.
Las mioclonias benignas del sueño1 que son clonias focales o gene­
Reflejo de extensión cruzada. Se estimula la planta de un pie
ralizadas cada 1 a 3 segundos y con una duración variable1 se observan
manteniendo ese miembro inferior en extensión. El miembro inferior
sobre todo al dormirse y en los pasajes de sueño tranquilo. Desaparecen
contralateral reaccionará flexionándose1 con aducción y abanico de los
al despertar al niño.
dedos del pie contralateral.
Reflejo de Moro. Siempre lo realizamos al final del examen. Con
el RN en supino se le toma de las manos con los brazos extendidos y se
Adaptación al examen
eleva algunos centímetros1 soltándose bruscamente las manos. La res­
Es muy importante tener en cuenta cómo el niño reacciona con las
puesta normal consiste en apertura de los miembros superiores1 luego
maniobras del examen. En caso de aparecer elementos de inestabilidad
aducción de los brazos y flexión de los antebrazos y llanto con mirada
fisiológica se debe interrumpir el mismo.
de sorpresa.
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Semiología Pediátrica
. . . iliiii1iIIiiOiiiIiiiiO11iiIhi111iiiIiiiiiiIiiiliiiii1111iiiIOIii111iiIhIiiiiO11iiiiiMili
Estos elementos son: aparta la mirada, comienza con actividad mo­
triz desorganizada, se duerme o se pone irritable, cambios de colora­
ción, bostezos, regurgitaciones, cambio de frecuencia cardíaca o respi­
ratoria, que nos estarán alertando sobre una desregulación del sistema
nervioso vegetativo.
Otras tecnicas de evaluación neurólogica
Observación del recién nacido y lactante
Desde 1980 Heinz Prechtl y colaboradores han trabajado en una mo­
dalidad diferente de evaluar la integridad del sistema nervioso en el feto,
RN y lactante. Encontraron que en estas etapas de la vida era posible
reconocer una larga variabilidad de patrones de movimientos espontá­
neos¡ que podían ser fácilmente reconocibles cada vez que se sucedían
y que su ausencia o alteración en la calidad de los mismos, era un fiel
indicador de disfunción neurológica. A estos movimientos les denomi­
nó "Movimientos Generales" (GMs), y resultan sumamente útiles para
realizar la evaluación neurológica desde las 1 O semanas de vida intraute­
rina hasta los 5 meses de edad ( 5 meses en el término y 5 meses de edad
corregida en el pretérmino).
Los GMs surgen en generadores centrales localizados en diferentes
sectores del encéfalo. Esta actividad espontánea es muy sensible de ver­
se modificada ante una injuria cerebral, y se alteran con más facilidad
que el tono y la reactividad a estímulos sensoriales observable en las
pruebas que estudian los reflejos (examen neurológico clásico).
Los GMs involucran a todo el cuerpo, son de alta complejidad, larga
duración y se presentan en forma frlcuente.
Si el cerebro del niño no sufre injuria, es posible reconocer los GMs
desde las 1 O semanas de vida intrauterina con un patrón de movimiento
denominado "movimiento serpenteante" (writhing movements) que se
extiende hasta las 8 semanas de vida extrauterina ( 8 semanas de vida
extrauterina en el nacido a término y 8 semanas de edad corregida en
el pretérmino). A partir de esa edad desaparece gradualmente este tipo
de movimiento y aparece también en forma gradual un patrón diferen-
Semiología neurológica // Recién nacido
te de GMs llamado "jidgety movements" (no hay traducción al español).
Este patrón de movimiento se extiende hasta el final del 5 ° mes de vida
extrauterina ( 20 semanas de vida extrauterina en el nacido a término
y 20 semanas de edad corregida en el pretérmino). La desaparición de
este patrón de movimiento se realiza gradualmente cuando comienza la
actividad motora voluntaria dirigida en el lactante de 4-5 meses.
Si el cerebro del niño es afectado por una injuria¡ no es posible reco­
nocer estos patrones normales de GMs de movimientos serpenteantes
primero yfidgety después} que son sustituidos por movimientos lentos,
monótonos, de escasa complejidad (GMs de repertorio pobre) o brus­
cos y caóticos con marcada disminución de la variabilidad, amplitud y
velocidad (GMs espasmódicos-sincrónicos y GMs caóticos).
El valor predictivo de esta técnica en cuanto al pronóstico neuroló­
gico es muy alto, y mejor en comparación con el examen neurológico
clásico especialmente en niños pretérmino. Es importante destacar a la
hora de optimizar los recursos disponibles para la habilitación de estos
niños, que la estimación del pronóstico se mantiene para los casos in­
dividuales. En otras palabras, esta técnica hace posible determinar en
forma individual quién va a presentar una alteración motora (parálisis
cerebral), cognitiva o trastorno generalizado del desarrollo.
La aparición de un patrón patológico de GMs determina con un
al to grado de sensibilidad ( 9 5 % ) y especificidad ( 96 % ) el desarrollo
posterior de parálisis cerebrat tipo y gravedad de la misma. La persis­
tencia de movimientos generales del tipo espasmódico-sincrónico y
la ausencia de movimientos del tipofidgety en el momento estipulado¡
resultan marcadores específicos de posterior desarrollo de parálisis ce­
rebral espástica (entre los tres y cuatro meses podríamos estar haciendo
el diagnóstico de parálisis cerebral, tipo y severidad de la misma).
La predicción de alteraciones del desarrollo es fundamental para
los padres pero también para el equipo de salud, que debe indicar en
formas racional una intervención lo más precozmente posible. En este
sentido existen múltiples estudios que han demostrado que el recono­
cimiento temprano de indicadores de alteraciones en el desarrollo en
sus diferentes áreas, permiten hacer una intervención precoz, oportuna
y adecuada que cambia notoriamente la evolución y el pronóstico en la
mayoría de los casos.
· .· ·· Semiología Pediátrica
J . ''' 111111111111O1111111h11111111111111111111111111OIO1111111111111111111O1'"1'''"''iiilit
La observación y seguimiento de estos movimientos generales debe
seguirse de acuerdo a la técnica establecida por Prechtl y sus colabo­
radores, para que tenga el mayor grado de confiabilidad en cuanto al 7.
pronóstico a establecer.
Es una técnica de bajo costo, fácilmente aplicable e ideal para el se.­ 8.
guimiento de niños de riesgo psico-neuro-sensorial. La limitante de su
uso radica en que no pude ser aplicada en niños con ausencia de mo­
vimiento (niños sedados) o que se encuentran en estado de coma. En
9.
muchas unidades neonatales en países de Europa, la observación de los
GMs ha sido incorporada como parte del protocolo de evaluación del
examen neurológico neonatal y del lactante, siendo además el sustituto
ideal cuando el examen neurológico tradicional no puede realizarse. Ha 10.
contribuido de esta manera en una importante mejora en la morbilidad
neonatal con intervenciones precoces, oportunas y adecuadas y con 11.
una óptima utilización de los recursos disponibles en estas unidades.
12.
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Semiología neurológica
Lactante

Alfredo Cerisola

Consideraciones generales
Para los niños que nacieron prematuros, se utilizará la edad corregida
hasta los dos años. Para calcular la edad corregida se debe efectuar una
resta o sustracción de la edad cronológica del niño (considerada a partir
del nacimiento) menos el tiempo entre las 40 semanas (correspondien­
tes a un recién nacido de término) y las semanas de edad gestacional
cuando se produjo el parto prematuro. Por ejemplo, un lactante que na­
ció hace 3 meses por un parto prematuro a las 32 semanas, tendrá una
edad corregida de 1 mes, al restar el lapso entre las 40 y las 32 semanas
(aproximadamente 2 meses) de su edad cronológica (3 meses).
Es necesario controlar a largo plazo a los lactantes que fueron re­
cién nacidos que tuvieron factores de riesgo de secuelas cerebrales de
origen perinatal (prematuridad, asfixia perinatal, retardo del crecimien­
to intrauterino etc.). Las alteraciones clínicas leves o moderadas de los
primeros 3 ó 4 meses pueden desaparecer sin dejar huellas, pero tam­
bién pueden transformarse con la maduración y.desembocar en la ma­
nifestación de anomalías neurológicas, que asocian un trastorno de la
postura y del movimiento persistente, constituyendo una enfermedad
motriz de origen cerebral (parálisis cerebral), expresión de una lesión
cerebral no progresiva y definitiva que sobreviene en un cerebro en vías
de desarrollo.

Dificultades del examen neurológico del lactante

El examen neurológico debe apoyarse en una historia clara y compreii­
si ble, lo más detallada posible, y se realizará orientado por las hipótesis
diagnósticas surgidas a partir de la anamnesis. Por ello, un examen no

puede ser nunca idéntico a otro. Además1 es necesario aprovechar todas
las oportunidades que se presentan. El examen clínico comienza en el
momento del primer contacto con el niño y sus familiares1 prosigue con
la observación del niño durante toda la anamnesis y se completa con la
exploración física.
Al igual que mencionamos en el examen neonatali se deben consi­
derar las condiciones óptimas para examinar a los lactantes.
El examinador debe esforzarse en conseguir la colaboración del
niño. Esto se debe tener más en cuenta cuanto menor sea la edad del
paciente1 especialmente en el lactante y en el preescolar. Es preciso que1
desde el primer momento1 se sienta cómodo y seguro1 y para ello no se
lo debe separar de su madre. Todo contacto con él será cariñoso y suave.
Mientras se realiza la anamnesis1 se le ofrecerá al niño algunos juguetes.
Además de la inestimable información que brinda la observación1 se va
construyendo un ambiente de familiaridad que será muy útil durante
el examen. Las primeras maniobras irán camufladas en forma de juego:
desplazar un muñeco para observar los movimientos oculares1 lanzar
una pelota para observar la marcha1 apilar unos cubos para valorar la
actividad manual etc.
El examen neurológico suele requerir una inversión de tiempo ma­
yor que cualquier otro examen. Esto se compensa con creces1 con los
beneficios que se obtienen de él.
Observación inicial
La observac;:ión inicial permitirá evaluar el estado general del niño1 su
psiquismo1 la calidad de su atención visuali su audición y sus conductas
sociales.
El nivel de vivacidad de la mirada y de atención visual se determina
mediante una estimación basada en las declaraciones de la madre y en
la observación del comportamiento durante el examen. En el transcur­
so de los primeros meses1 la calidad de la respuesta a la fijación y el se­
guimiento visual es la forma más objetiva de analizar la atención visual;
otros elementos para valorarla son la sociabilidad1 las sonrisas imitati­
vas1 las vocalizaciones como respuesta al estímulo visual (sin estímulo
verbal), y la coordinación óculo-manual en el lactante mayor. El recién
Semiología neurológica // Lactante
nacido no acomoda su visión hasta la edad de 3 meses; por lo tanto1
hay que colocar el objeto a una distancia de unos 30 cm aproximada­
mente para obtener su interés y fijación de la mirada. A partir del primer
mes1 se puede evaluar con el rostro humano. Después de los 6 meses1
se presentarán objetos más pequeños. La aparición de la función visual
no debe confundirse con la orientación a un foco luminoso que puede
estar presente aún en niños ciegos. Los signos de sospecha de déficit vi­
sual son la ausencia o duración breve de la fijación ocular1 o la necesidad
de estimulación excesiva para obtener una participación duradera en el
enganche visual1 el nistagmo pendular1 los grandes movimientos desor­
denados y erráticos1 la mirada disconjugada (estrabismo)1 la tendencia a
mantener los globos oculares fijos hacia lo alto y la midriasis poco o no
reactiva a la luz.
La exploración de la audición en los primeros meses se realiza ob­
servando la respuesta a la voz o al sonido de una campanilla. Las res­
puestas en los primeros 3 meses pueden incluir el cese en la succión1
una breve inmovilización1 la apertura de los ojos o de la boca1 mirar con
los ojos en dirección al sonido ( 1-2 meses) o la rotación de la cabeza y la
mirada hacia la fuente sonora ( 3-4 meses). A partir de los 4 meses1 la va­
loración se puede hacer con una batería de juguetes sonoros (sonajeros1
campanilla1 cajas de música) y observar la reacción al sonido.
El reflejo cócleo-palpebral tiene un valor limitado en la evaluación
de la audición. Es importante tener presente que el balbuceo1 propio de
los primeros 6 meses1 es independiente de la aud(ción.
La observación de las conductas sociales incluyen los signos de in­
terés por el entorno1 relacionados con la atención visual y auditiva/ las
expresiones del rostro1 los intentos de imitación de la mímica materna
(por ejemplo, su sonrisa\ las vocalizaciones y el balbuceo aumentado
como respuesta al lenguaje de la madre, las diferentes respuestas con
contenido emocional frente al contacto social, y en el lactante mayor el
reconocimiento de sus madre y familiares así como la respuesta cuando
lo llaman por su nombre.

Observación del fenotipo y búsqueda de dismorfias
externas
Es muy importante adquirir algunos conceptos generales que permitan
observar al lactante y detectar posibles dismorfias externas, ya que di­
chas anomalías, con frecuencia se asocian con malformaciones u otras
patologías cerebrales. En función de su grado pueden ameritar la con­
sulta con el genetista clínico, especializado en dismorfología, para un
examen en profundidad.
La forma general de la cara debe ser observada de frente y de per­
fil. Se puede dividir a la misma en tres zonas: superior, media e inferior,
limitadas entre sí a nivel de las hendiduras palpebrales y las narinas.
Como regla general, las alturas de las tres zonas son aproximadamente
iguales. Se debe observar la línea de implantación del cabello, tanto a
nivel de la frente como en el cuello, la presencia de torbellinos (remoli­
nos) o alopecía.
En las orejas es importante valorar su forma, tamaño e implantación.
En relación a la forma, considerar si el reborde periférico (hélix) está
bien plegado, la prominencia del antehélix, el lóbulo y por delante el
trago, Normalmente, el límite superior de la implantación del pabellón
auricular alcanza o sobrepasa la línea horizontal que pasa por los ojos
(línea interpupilar). Asimismo, el eje vertical de la oreja forma un ángu­
lo de 15° abierto hacia atrás en relación con la vertical. La anomalía más
frecuente es una oreja de implantación baja y basculada hacia atrás, con
un ángulo demasiado grande. Además, es importante buscar fositas y
apéndices o pedículos cutáneos preauriculares, así como anomalías de
la piel a nivel del cuello en la prolongación de las orejas.
En los ojos, la inspección puede mostrar un reflejo blanco en la pu­
pila (por cataratas u otras patologías oculares) o una opacidad de la cór­
nea.
Normalmente, los ojos están orientados en una línea horizontal. La
distancia que los separa en la base de la nariz, es aproximadamente igual
a la longitud de cada hendidura palpebral (para recordarlo, "un ojo entre
los dos ojos"). A nivel de los ángulos internos, se debe registrar si los
párpados presentan un pliegue vertical denominado epicanto interno.
Semiología neurológica // Lactante
La medida de la distancia interpupilar permite definir el hipertelorismo
o el hipotelorismo (separación mayor o menor de lo normal, respecti­
vamente), que se asocian con anomalías de la línea media. En las cejas,
i mporta la forma, la posible unión en el centro (sinofridia) o la ausencia
global o parcial.
La observación de la nariz permite valorar la amplitud de la raíz na­
sal, el tamaño y la forma de la nariz y la anteversión de las narinas. Por
debajo, en la línea media, se encuentra el surco nasolabial denominado
li I tro, del cual importa su longitud, el ancho y la presencia de sus relieves
laterales (pilares), normalmente bien visibles.
En relación a la boca, su tamaño puede considerarse normal si las
comisuras de los labios están aproximadamente en la vertical de las pu­
pilas. La forma está definida especialmente por los labios (pueden ser
finos1 gruesos1 evertidos1 con comisuras caídas o en V invertida). Res­
pecto a la forma del paladar1 un paladar ojival (excesivamente cóncavo)
en un lactante, puede resultar cuando no se borran las crestas laterales
del paladar, debido a una debilidad de los movimientos de la lengua.
Debe consignarse si presenta fisura palatina, úvula bífida o la lengua de­
masiado voluminosa (macroglosia).
Para evaluar la posición del mentón1 debe observarse la cara de
perfil. Normalmente1 la prominencia del mentón y la frente están en la
misma línea vertical. Si está por detrás de dicha línea porque el mentón
es demasiado pequeño, se denomina micrognatia; cuando adopta una
forma "huidiza" hacia atrás se le denomina retrognatia, y micro-retrog­
natia si ambos signos están asociados. Cuando el ¡nentón es demasiado
prominente se denomina prognatismo.
En el cuello, observar su longitud, movilidad, implantación del ca­
bello, existencia de alerones cutáneos (pterygium), de fístulas o quistes
branquiales.
El examen de la morfología externa se completará con el del tronco
( tórax con esternón en quilla o deprimido, separación de las mamilas,
mamilas supernumerarias), extremidades (tamaño en relación al tron­
co y a la talla), manos (pliegue palmar único en la flexión de los dedos
o simiesco, polidactilia, braquidactilia, isodactilia, sindactilia, pulgar tri­
falángico, dinodactilia del meñique, uñas estrechas, hiperconvenxas o
h i polásicas) y genitales externos (hipo o epispadias, criptorquidia, hipo­
plasia de labios mayores, hiperplasia del clítoris).
 : :,11111Mililiiihiiiiiihiiiiii111110111OhIiiiIiii11111111iiiihiiiihiiihhhlilllllihiii
Semiologia Pedi•t,ica
.�
La asociación de signos neurológicos y dismórficos inexplicados
orientan hacia una anomalía del desarrollo cerebral.
El examen neurológico forma parte del examen pediátrico general
del lactante. Sin embargo, la exploración del cráneo y el aparato osteoar­
ticular, así corno el examen de la piel y las faneras, adquiere especial re­
levancia.
Cráneo y aparato osteoarticular
El crecimiento de la cabeza tiene especial importancia dado que, en
buena medida, depende el crecimiento del encéfalo. En el primer año
de vida es cuando se produce el mayor aumento proporcional del perí­
metro craneal. Otros datos relevantes son la forma de la cabeza, la pro­
porción cráneo-facial, las características de las suturas y las fontanelas,
así como un examen minucioso que incluye la auscultación, la percu­
sión y la transilurninación del cráneo.
Para evaluar el tamaño de la cabeza se utiliza el perímetro craneano
(PC), que se define como la máxima circunferencia occipito-frontal. Se
mide con una cinta milirnetrada flexible no-extensible, manteniendo la
cabe� fija, colocando la cinta con firmeza alrededor del hueso frontal
en su punto más prominente, rodeando la cabeza al mismo nivel por
cada lado y aplicándola sobre la prominencia occipital externa en el dor­
so hasta alcanzar el perímetro máximo. Se recomienda realizar más de
una medición colocando la cinta con firmeza para asegurarse de que el
valor obtenido es el del perímetro craneano máximo. La comparación
del valor o�tenido entre sujetos del mismo sexo y de la misma edad,
permite definir estadísticamente la zona normal; es decir, la comprendi­
da entre dos desvíos estándar (DE) que están por encima y por debajo
de la media (o aproximadamente entre el percentil 2 y el percentil 98 ).
El PC superior a los + 2 DE define la macrocefalia, y un PC inferior
a - 2 DE implica microcefalia. Otros autores consideran patológico ± 3
DE.
Los límites de la normalidad son muy amplios: para el recién nacido
a término se considera normal entre 32 a 37 cm; para un varón a los 1 2
meses es normal el rango entre 44,S a 49,S cm. Los factores genéticos
desempeñan un papel importante. Para una mejor interpretación del
Semiología neurológica // Lactante
crecimiento cefálico se plantea, en primer lugar, valorar el perfil dinámi­
co del mismo a través de la velocidad de crecimiento. del PC, debiendo
considerarse un signo de alerta si la curva de crecimiento del PC se des­
vía del percentil inicial hacia arriba o hacia abajo, atravesando las curvas
de los diferentes percentiles.
La forma de la cabeza se determina observando al niño desde arriba,
adelante, atrás y de ambos lados. Debe tenerse en cuenta que el creci­
miento de los huesos del cráneo se realiza en sentido perpendicular a
las suturas. Un cierre prematuro de una o más suturas condiciona una
alteración en la forma y/o simetría del cráneo denominada craneosi­
nostosis. Cuando se afecta una sola sutura se denominan "simples" y si
se afectan más de una se denominan complejas.
En el cráneo normal, predomina el diámetro antera-posterior (do­
licocefalia). Si predomina el diámetro transversal o biparietal, se deno­
mina braquicefalia. Un predominio excesivo del diámetro antera-pos­
terior se observa en la craneosinostosis por cierre precoz de la sutura
sagital (escafocefalia).
El cráneo normal es simétrico. Las asimetrías, fronto-parietal o pa-
rieto-occipital se denominan plagiocefalias. El cierre prematuro de la
sutura medio-frontal o metópica provoca una quilla mediana (trigono-
cefalia).
El examen de las suturas se realiza mediante la palpación. Las dife-
rentes suturas son: a) sagital, longitudinal o interparietal; b) coronal o
fronto-ternporal; c) rnetópica o interfrontal; d) l�mbdoidea u occipital;
e) escamosa o témpora-parietal (ver figura 1 del capítulo 18 ). Normal­
mente están alineadas borde a borde y son poco perceptibles a la palpa­
ción. Puede existir una disyunción de suturas (separación mayor a 0, 5
cm) en la hipertensión intracraneana. Un engrosamiento de las suturas,
palpándose un reborde o arista ósea, puede ser indicio de cabalgamien­
to de las suturas o de un cierre precoz (craneosinostosis) .
Las fontanelas son zonas membranosas situadas en la línea media.
En la unión de las suturas sagital, coronales y metópica se encuentra la
fontanela anterior o bregmática, de forma romboidal. Debe valorarse su
permeabilidad, su forma, la tensión y la presencia de latido. Su tamaño
es ampliamente variable. Normalmente se cierra entre los 8 y 24 meses.
Su tensión debe valorarse con el niño en posición vertical; no debe va-
 Semiología Pediátrica
!orarse si el niño llora porque con el llanto la fontanela presenta cierto
abombamiento. Para valorar el latido, el niño debe estar tranquilo y con
la cabeza a 45°. La palpación de la fontanela provee una manera simple
de estimar la presión intracraneana. Normalmente, la fontanela está le­
vemente deprimida y los latidos se palpan suavemente. Una fontanela
anterior bombé (palpable hacia arriba) y sin latido, es un signo de hi­
pertensión intracraneana.
En la unión de las suturas sagital y lambdoidea, en las primeras 6-8
semanas, se puede palpar la sutura posterior o lambdoidea. Su persis­
tencia luego de las 8 semanas es signo de hipertensión intracraneana o
de hipotiroidismo.
La auscultación del cráneo se realiza con un estetoscopio de campa­
na, con el niño en posición vertical. Los lugares de elección para la aus­
cultación son las órbitas, la fontanela anterior, la fontanela posterior, las
regiones temporales y mastoideas. Un soplo intenso, asimétrico o muy
localizado es siempre relevante, y obliga a realizar otros estudios (po­
sible fístula carótido-cavernosa, angioma o tumor muyvascularizado).
En Telación al examen de la columna vertebral en el lactante, lo prin­
cipal es valorar si existe un defecto del cierre del tubo neural claramente
visible (mielomeningocele) o signos de un posible defecto oculto: un
sinus dermoide (fosita u orificio en la piel de la línea media en la región
lumbosacra, que comunica con un conducto que puede atravesar la du­
ramadre), un mechón de pelo, cambios en la coloración de la piel (área
de piel atrófica, pigmentada, o nevus vascular) o un lipoma subcutáneo.
Piel y fane_ras
Dado el origen embriológico común (ectodérmico) de la piel con el
sistema nervioso, su observación puede orientar, por sí sola, al diagnós­
tico de las denominadas enfermedades neurocutáneas: manchas café
con leche y neurofibromas en la neurofibromatosis tipo I, lesiones hi­
popigmentadas en la esclerosis tuberosa, angioma rojo vinoso, plano o
saliente, en la parte superior de una hemicara en el síndrome de Sturge­
Weber etc.
Semiología neurológica // Lactante
Examen de los pares craneanos
La exploración del I par (olfatorio\ habitualmente no se realiza en el
lactante.
El examen de los nervios ópticos (II par) incluye la valoración de la
agudeza visuat el campo visual y el fondo de ojo. En el lactante, la agu­
deza visual se explora a través de la fijación y el seguimiento ocular, y
la calidad de la atención visuat tal como fue mencionado previamente.
El reflejo del guiño ante la amenaza, cuya vía aferente es el II par, está
ausente en el recién nacido. Empieza a estar presente a partir de los 3-4
meses, se logra en el 50 % a los 5 meses y debe estar presente en todos
los niños al año de edad.
Es difícil obtener datos precisos en la exploración del campo vi­
sual de un lactante. Cuando hay especial interés en ello, se han propues­
to diferentes técnicas. Todas parten de ubicar al niño, sentado sobre las
piernas de su madre, mirando al médico que se sienta frente a ellos y que
puede utilizar un juguete pequeño para atraer la atención del lactante.
Un asistente, que se encuentra de pie detrás del lactante, introduce un
objeto de color intenso (rojo) en el campo visual desde detrás de la ca­
beza del niño hacia su campo periférico de visión, y se anota el punto
cuando el lactante gira su cabeza o su mirada hacia el objeto. Una al­
ternativa denominada doble estimulación simultánea, es aproximar dos
objetos brillantes en cada campo visual temporal simultáneamente; si la
respuesta es normal, el niño mirará de un objeto � otro alternadamente.
La falta de atención persistente sobre uno de los objetos, orienta a una
posible hemianopsia homónima.
El examen del fondo de ojo es de gran valor, pero requiere de una
adecuada dilatación pupilar, entrenamiento previo y la colaboración de
los padres o un asistente.
A través de la observación de la motilidad ocular, se evalúan los pares
craneanos 111, IV y VI (motor ocular común, patético y motor ocular
externo, respectivamente). Se debe evaluar la oculomotricidad extrín­
seca e intrínseca. La motilidad ocular extrínseca implica, en primer
lugar, la evaluación de la posición primaria de la mirada. El reflejo pu­
pilar a un haz de luz ubicado a una distancia suficiente como para que
i lumine a ambas pupilas simultáneamente, puede ayudar a diagnosticar

una alteración en el paralelismo de los ojos si existe una asimetría en la
posición de dicho reflejo entre las pupilas. Un estrabismo variable en los
3 primeros meses puede ser considerado fisiológico por inmadurez de
la convergencia. En segundo lugar, se debe observar la motilidad ocular
en todas las direcciones, espontáneamente por el comando del propio
lactante y frente al seguimiento de un objeto que se le muestra y se le
mueve en todas las direcciones de su mirada.
Debe consignarse la presencia de nistagmo. El nistagmo es un mo­
vimiento rítmico, involuntario del ojo que puede ser: pendular, perma­
nente y lento (como se observa en el déficit visual severo)¡ "en resorte" o
vestibular, con un sacudida lenta y otra rápida, que puede significar una
afectación del laberinto o de las vías vestibulares intrapetrosas (síndro­
me vestibular periférico), o una afectación de las vías vestibulares a nivel
del tronco cerebral (síndrome vestibular central) o del cerebelo. Según
la dirección del movimiento puede ser horizontal, vertical, rotatorio o
mixto. Como regla general, el nistagmo horizontal aparece con altera­
ciones del sistema vestibular periférico (laberinto), en el tronco del en­
céfalo o el cerebelo. El nistagmo vertical es indicativo de disfunción o
una alteración estructural del tronco del encéfalo.
La motilidad ocular intrínseca es responsable de las caracterís­
ticas de las pupilas. Las alteraciones pupilares pueden ser en la forma
(discoria), en el tamaño, ya sea aumentado (midriasis) o disminuido
(miosis), o en la simetría (anisocoria). El reflejo fotomotor valora la
constricción pupilar frente al estímulo luminoso. Se evalúa el reflejo
directo cuando se estimula el mismo ojo y el reflejo consensual cuan­
do se estimula el otro ojo. Frente a una pupila midriática unilateral (en
ausencia de hipertensión endocraneana) con reflejo fotomotor directo
abolido, el reflejo consensual puede permitir determinar si existe una
parálisis del III par (la iluminación del ojo opuesto no provoca constric­
ción de la pupila) o una lesión de la vía óptica anterior, desde la retina
al cuerpo geniculado lateral (la iluminación del ojo opuesto sí provoca
constricción pupilar).
El V par craneano (trigémino) es el responsable de la sensibilidad
de la cara, de la motilidad de masticadores (la paresia unilateral resulta
en una desviación de la mandíbula hacia el lado parético y en la atrofia
del músculo temporal\ de la vía aferente del reflejo comeano (vía efe-
Semiología neurológica // Lactante
rente: nervio facial) y de la vía aferente y eferente del reflejo maseterino.
Aunque el VII par craneano (facial) es un nervio sensitivo (zona
de Ramsay-Hunt, en el conducto auditivo extem�), sensorial (gusto en
2/3 anteriores de la lengua) y vegetativo (inervación parasimpática de
las glándulas lacrimales y de las glándulas salivares submaxilares y su­
bli nguales), en el lactante solo se suele examinar su función principal
que es la motilidad de los músculos de la cara, y por lo tanto de la
mímica facial. Se exploran los músculos frontales, orbiculares (a través
de la asimetría en la abertura palpebral y del grado de contracción al
cerrar los párpados, de modo que en las paresias leves, las pestañas del
bdo afectado emergen más que las del lado sano\ de la región naso­
gcniana (desviación de la comisura bucal, asimetría del surco nasoge­
niano), y del cutáneo del cuello. Se debe observar la cara en reposo y
ill inicio del movimiento. Las alteraciones unilaterales de la función del
V 1 1 par se detectan por asimetrías en la mímica facial, que se acentúan
·uando el lactante se ríe o llora. En la parálisis facial por compromiso
de la neurona motora inferior (a nivel del núcleo o del nervio), se afecta
tanto el sector inferior como el superior, mientras que cuando se debe
,1 compromiso cortico-bulbar, solo se afecta en el sector inferior de la
·ara. El diagnóstico diferencial es la agenesia o hipoplasia del músculo
depresor ángulo oris, en la cual durante el llanto se produce apertura
asimétrica de la boca, dado que sólo se desplaza hacia abajo el lado sano
d •1 labio inferior, sin desviación de la comisura bucal y con un examen
1 nl' a lmente normal de todos los otros pares cran�nos y del sector espi­
nal. Finalmente, es la vía eferente de los reflejos comeano, nasopalpebral
y supraciliar.
El VIII par (auditivo o esteatoacústico) incluye la rama auditiva y
l,1 rama vestibular. La evaluación de la audición ya fue mencionada
•n la observación inicial. Cabe destacar que la evaluación de la audición
d , un lactante durante el examen neurológico habitual, puede ser difícil
d • realizar debido a los estímulos visuales simultáneos y a la variabilidad
lk las respuestas. La rama vestibular se evalúa, inicialmente a través de
1 1 is movimientos oculares, pudiendo observarse nistagmo como signo
d ' afectación.
Los pares IX y X (glosofaríngeo y neumogástrico o vago, respecti-
v,11ncnte) se evalúan clínicamente a través de la motilidad del velo del

paladar, de la faringe y de las cuerdas vocales. Cuando se altera la fun­
ción del X par, se observa una asimetría de la úvula y del paladar en
reposo (la úvula se desvía hacia el lado sano) y el paladar no se eleva du­
rante la fonación. Pueden observarse trastornos de la deglución, babeo
o sialorrea continua (por alteración de la coordinación bucofaríngea) , o
de la emisión de la voz (llanto, sonidos, disfonías).
El XI par (espinal) inerva los músculos esternocleidomastoideos y
trapecios. Su exploración es difícil en el lactante y se explora evaluando
el tono de los músculos inervados.
El XII par (hipogloso) inerva los músculos de la lengua y suprahioi­
deos. La exploración de la lengua incluye la valoración de la movilidad,
tamaño, forma y la presencia de atrofia o fasciculaciones. Si hay paresia,
la lengua se desvía hacia el lado patético. Como signo de denervación,
además de la atrofia y la paresia, pueden observarse fasciculaciones,
pequeñas depresiones que aparecen y desaparecen rápidamente en
intervalos irregulares en la superficie de la lengua en reposo, y se dis­
tinguen mejor en la periferia y en la parte inferior de la lengua. Deben
diferenciarse de los temblores centrales, observados solamente durante
el llanto o el grito.
Sector meníngeo
Los signos meníngeos clásicos (rigidez de nuca, signo de Kernig, signo
de Brudzinski) tienen menor sensibilidad en el lactante que en el niño
mayor, para el diagnóstico de un síndrome meníngeo.
Sector espinal
El sector espinal incluye el tronco y los miembros superiores e inferio­
res. En decúbito dorsal, con la cabeza en la línea media se observa la
postura general y la motilidad espontánea.
Postura y motilidad espontánea
La posición normal de la cabeza es en línea con el eje del cuello.
La posición persistente hacia uno de los lados o hacia atrás (en opistó­
tonos, por hiperextensión de cuello o de toda la columna), debe alertar
Semiología neurológica // Lactante 41
�1 ibre la posibilidad de enfermedades graves (tumores de fosa posterior
1 1 malformaciones de la columna vertebral en la lateralización cervical,
parálisis cerebral o hipertensión intracraneana severa en el opistótonos.
A nivel de los miembros, se deben observar si existen posiciones
.1 normales como la posición "en rana" o "en libro abierto" (con los miem­
bro s inferiores semiflexionados, apoyados sobre el plano de la cama en
,1hducción y rotación externa, característico de la hipotonía parética por
,,l�cciones neuromusculares)¡ o a nivel de las manos si están cerradas, es
di fícil abrirlas y tiene los pulgares incluidos, inactivos, cruzando la palma
de la mano (pulgar cortical o adductus, signo de compromiso de las fun­
ciones corticales superiores) . En los primeros tres meses, si las manos
l'/;l;\n constantemente cerradas pero es posible abrir la mano fácilmente
111ediante estimulación en el dorso de la misma, debe considerarse un
signo de alerta y vigilar la evolución.
l ,a exploración de la motilidad espontánea debe considerar aspee­
los cuantitativos y cualitativos. En relación a la cantidad de los mo­
vimientos, éstos pueden estar disminuidos o aumentados. La hipo­
motilidad es señal de disfunción del sistema nervioso o muscular. Una
motilidad excesiva con frecuentes sobresaltos y temblores, con llanto
•x�esivo y difícil de calmar, sueño insuficiente, con hipertonía del pár-
1 iado superior que se retrae y permite observar la esclerótica por encima
del iris (signo de Collier) , son manifestaciones de hiperexcitabilidad.
En relación a la calidad de los movimientos, la motilidad normal es
.1rmoniosa y variada, que en el lactante pequeñ� adquiere un aspecto
de oleadas de movimientos complejos y armoniosos, como una coreo­
),\rafía sutil. Debe prestarse atención si es inarmónica, asimétrica, este­
t'l'Otipada, pobre/ con flexiones y extensiones monótonas o con movi­
mientos demasiado globales del eje del cuerpo y de los miembros que
Sl' contraen y relajan simultáneamente. La motricidad espontánea de las
1 1 ,anos y de los dedos incluye apertura y cierre de la mano/ movimientos
v:1 rbdos de los dedos y abducción del pulgar.
l ,os movimientos anormales (estereotipias/ coreoatetosis etc.) gene­
ral mente aparecen o aumentan durante el segundo año de vida.

Tono muscular pasivo
El tono muscular y la postura constituyen "la llave" del examen neuroló­
gico del niño; una parte fundamental del mismo.
El tono es un estado de semicontracción o tensión permanente e in­
voluntaria de los músculos1 de origen reflejo1 cuyo papel fundamental es
el mantenimiento de la posición de los diferentes segmentos del cuerpo.
Los mecanismos reguladores del tono son esquemáticamente dos: 1)
el mecanismo medular1 a través de un sistema autoregulador bajo la
dependencia del arco reflejo miotático; 2) el mecanismo encefálico1
a través de los centros corticales y subcorticales (sistemas piramidal1 ex­
trapiramidal y cerebeloso).
El tono pasivo se evalúa mediante la exploración de tres propieda­
des: consistencia1 extensibilidad y pasividad.
1. Consistencia o trofismo muscular. E s la resistencia que
ofrecen las masas musculares en reposo a la palpación. En el
lactante1 una disminución de la consistencia muscular puede
no ser apreciada por la gran cantidad de tejido adiposo subcu­
táneo.
2. · Extensibilidad. Es el grado de máxima elongación pasiva o
estiramiento de un músculo o grupos musculares1 que se obtie­
ne alejando lentamente lo más posible sus puntos de inserción.
La extensibilidad se mide a través de ángulos entre segmentos
adyacentes de los miembros. La espasticidad refleja un trastor­
no motor en el que algunos músculos se mantienen perma­
nentemente contraídos. Dicha contracción provoca rigidez y
acortamiento de los músculos. Si la espasticidad es acusada o
prolongada, determina la retracción de los músculos afectados
y finalmente contracturas fij as.
3. Pasividad. Es el grado de resistencia a la movilización pasiva
de los músculos en reposo1 que el examinador experimenta­
do percibe cuando moviliza una articulación (en ausencia de
una enfermedad sistémica grave y de una alteración articular).
Si la resistencia está disminuida1 se denomina hipotonía; si la
resistencia está aumentada, hipertonía. Se explora mediante 2
tipos de maniobras: 1 ) imprimiendo a un segmento corporal
Semiología neurológica // Lactante
un movimiento de balanceo pasivo y observando la amplitud
del desplazamiento (maniobra del bailoteo); 2) movilizando
pasivamente una articulación y apreciando el grado de resisten­
cia que se opone al desplazamiento lento y al desplazamiento
rápido (flexo-extensión, prono-supinación). Normalmente, la
movilización pasiva rápida de un segmento de un miembro no
implica un aumento de la resistencia1 y el desplazamiento obte­
nido es comparable al que se obtiene por la movilización lenta.
Para diferenciar entre hipertonía piramidal (espasticidad) y extrapi·
1·,11n idal (rigidez), es necesario observar a qué grupos musculares com-
1 iromete, si la resistencia depende o no de la velocidad del movimiento
¡ 1,1sivo1 si es mayor al iniciar el movimiento o si afecta tanto al comienzo
·orno al final del movimiento. Observaremos también si la resistencia al
d •splazamiento pasivo aumenta y disminuye intermitentemente, de un
tnüdo más o menos regular1 haciendo que el movimiento sea discon-
1 i 1 1 uo y entrecortado (signo de la rueda dentada), si tiene un carácter
•l,\stico (al finalizar un movimiento pasivo, la extremidad vuelve a una
pllsición de reposo) o plástico (signo del caño de plomo: al suspender
t·l desplazamiento pasivo en cualquier punto del trayecto, el segmento
pi.'rmanece en esa posición).
La evaluación del tono pasivo en el lactante requiere:
a. que el niño esté en una vigilia tranquila que permita la relajación
muscular;
b. que el lactante esté en decúbito supino con la cabeza en posición
intermedia, de modo que el reflejo tónico asimétrico no interfiera
con el tono pasivo;
observar la actitud y la expresión facial dado que debe detenerse el
estiramiento cuando se perciben molestias del niño;
d. considerar las modificaciones fisiológicas del tono por la madura­
ción cerebral córtico-espinal del niño, que varían muy rápidamen­
te en el primer año de vida; desde la hipertonía fisiológica extrema
en flexión de los 4 miembros que es muy fuerte en el recién naci­
do de término1 hasta la ausencia completa de resistencia al estira­
miento (hipotonía fisiológica) entre los 9 y 1 8 meses.
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Semlologla Pediátrica
Semiología neurológica // Lactante

80- 1 0 0º,
Exploración del tono muscular pasivo de los miembros Los valores normales son:
1 20 º,
1 e n los prim eros tre s mes es:
1 1 0- 1 60 °,
Extensibilidad. Es n e cesario reconocer la variabilidad individual de en e l segundo trim est re (de 3 a 6 mes es) : 90-
700 o más.
la extensibilid ad muscular, porque la resistenci a al estiramiento lento es 1 en el terce r trim estre (d e 6 a 9 meSes) :
genéticamente variable y no tiene necesariam ente significación patoló­ 1 en el cuarto trim estre (d e 9 a 1 2 meSes) 1 50-1
o ue se obtiene
gic a. El ángulos de dorsiflexión del pie es el ángul �
al flexionarl o dor� al-
A nivel de l os miembros superiores, la evaluación incluye la manio­ �•i ilre la cara anterio r de la pierna y el ej e del pie
sión suave y sostenida
b ra de la bufanda (ver figura 5 del capítulo 1 8) y la flexión de la mano 1 1 wn te, con una maniobra lenta mediante una pre
cto e?tre el dorso del
sobre el antebrazo. Para realizar la maniobra de la b ufanda en lo s prime­ Sl ,bre la planta del pie, intentan do establecer conta
con la ayuda
ro s m eses, el examinado r manti ene con un a mano la cabez a y el cuello
¡ ik y el bo rde tibial, manteniendo la pierna en exten_si?�
de l lactante en la línea m edia y en p o sición semi-inclinada ; el cod o de l sibilidad -�el gr�po
l k' una m ano colo cada en la rodilla (valora la exten
examinador se apoya sobre la camilla. S e to ma una mano del niño y se ue en el recie� nac�do
lll[llÍ le o) . En los primero s tres meses, este án�� q ,
la lleva pasivamente en dirección al hombro opue sto, lo más lej os p osi­ ¡1 , término está cerrado debido a la compresion que o cumo mtra�te-
ble. S e deb e obs ervar la po sición del codo del niño en relación con la a maniobra ad qwere
1,11 se irá abriendo progresivamente y por lo tanto l
lín ea media. Cuando el niño se mantiene sentado, la maniob ra puede b del c�pítulo _l 8 ).
11 ,;;yor valo r a partir del cuarto mes (ver figura 4a y
hacerse en dicha posición, pero siempre con la cabeza en la línea media. e en el eJe m e-
Hacia los tres meses: el co do casi alcanza la línea media. En el segundo Pasividad. Es necesario asegurarse que la cabeza est
i llll del cue rp o, a fin de evitar
las interferencias co� el reflej o t�nico asi-
trim estre (de 3 a 6 meses) el codo sobrepasa ligeram ente la línea media. bras de b ailoteo, _de
A partir de los 6 meses, el codo s obrepasa ampliamente la línea me dia. 1 1 1 '•trico del cuello. S e explora a través de las manio
del ante� r�zo flexio -
A nivel de lo s miembros inferio res, la extensibilidad se explora fun­ 1 bo- extensión rápida y lenta, de prono supinación
1 ,ado 90º a nivel del codo
. En el lactante es espe cialmente util exp�orar
dam entalm ente a través del ángulo de los aductores, de los ángulos p o �
ur 46 el capitulo
plíteo s y de la do rsiflexión del pie. 1,1 respuesta a la flexión dorsal rápida del pie (ver fig � _ �
Para explorar el ángulo de los aductores se coloca al niño en po­ 1 ¡,¡ ) . La maniobra para l a va
loración del ángulo de dors1_flexion d�l pie se
ulo es igu al al
sición supina. S e extienden los miembro s inferiores y se lo s separa sua­ r q 1 ¡ te pero en forma rápida. En la respues:� normal, el :ng
o ). Las re sp�estas
vemente lo más p osible hacia los lados. El ángulo de los aductores es la qi ie se obtiene con el estiramiento lento ( angulo lent
breve, que cede rapida­
máxima separación que se pueda obtener con los muslos manteniendo ,\ l \llrmales so n: a) una resistencia brusca pero
ul lento ��espue�ta
las piernas en extensión. Lo s de do s índices del examinador, coloc ados l \ l ·nte lo que permite alcanzar la posición del áng ?
etiene casi i�m edia-
paralelamente a las diáfisis femo rales, facilitan la valoración visual del l�bic a) ; b) una resistencia intensa, invencible, que d _
viliz ción rápid y n p rmite terminar el mov�m ie nto
ángulo de apertura máximo (ver figura 2 del capítulo 18). Los valores 1 .l l nente la mo a a o e
sta se asocia gene­
l l \:\s que lentamente (respuesta tónica). Esta respue
°
no rmales son:
1 e n los p r ime ros tre s meses : 40-80°, r,dm cnte con un "ángulo lento" mayor a 80 , caract
erísticas típic as de l a

1 en el segundo trimestre (de 3 a 6 meses) : 70- 1 10 °, hlpert onía espástica.

1 e n el tercer trimestre (de 6 a 9 meses) : 1 00- 1 40 °, Consistencia. S e evalúa a través del relieve o volu
men muscular y
nució� de la co��is­
1 en el cuarto trimestre (de 9 a 1 2 mese s) : 1 30- 1 500 o más. , lv la resistencia a la palpación muscular. Una dismi
an cantidad de tep do
El ángulo poplíteo es la extensión máxima de las piernas sobre los ll'l ll.'.Ía muscular puede no ser apreciada por l a gr
muslo s, cuando éstos están a su vez en máxima flexión a cada lado del 'l 1 1hcutáneo.
abdomen, manteni endo la pelvis s obre el plano de la mesa de explo ra­
ción (ver figura 3 del capítulo 1 8 ) .
 Semiología neurológica // Lactante

Exploración del tono muscular pasivo del eje corporal ,d manipular los objetos. Puede dársele un objeto que interese al niño y
lul!go intentar sacárselo. Los lactantes con paresia en los miembros in-
Flexión pasiva o incurvación ventral. En decúbito supino¡ con 1' •riores tienden a presentar una reducción de la actividad espontánea¡ y
la pelvis y las piernas flexionadas¡ se intenta aproximarlas a la cabeza ,d suspenderlos de las axilas no logran mantener el peso corporal sobre
buscando la máxima curvatura del tronco. Evalúa la extensibilidad del los miembros inferiores o no logran flexionar los muslos sobre el tronco
plano muscular axial posterior (trapecios y conjunto de los músculos ( · omo si estuvieran "sentados en el aire").
extensores paravertebrales). Es normal cuando la curvatura ventral es
moderada y fácil de obtener. Las respuestas anormales son cuando la
curvatura es mínima (hipertonía dorsal) o cuando es ilimitada (hipo­
tonía).
Extensión pasiva o incurvación dorsal. En decúbito laterali
con una mano se bloquea la región lumbar y con la otra se llevan los
miembros inferiores lentamente hacia atrás. Evalúa la extensibilidad del
conjunto de los músculos pre-raquídeos y abdominales. Es anormal
cuando la curvatura es mayor y dibuja fácilmente una posición en arco
denominada opistótonos.
La comparación de las amplitudes de las curvaturas ventral y dorsal
es lo que permite la mejor interpretación del tono pasivo del eje corpo­
e,�..____
ral. Se considera normal cuando la flexión es mayor o igual a la exten­
sión. Se considera anormal si la extensión es superior a la flexión (por
hipertonía de los músculos del plano axial posterior) o si las amplitudes
son ilimitadas (hipotonía).
t
Fuerzas "�f ,�
1 lgura 1 . Evaluación del reflejo del paracaídas.
En el lactante, la exploración de las fuerzas consiste en observar las ca­
racterísticas y la extensión de los movimientos espontáneos y provoca­ Reflejos de estiramiento u osteotendinosos
dos, particularmente aquellos que realiza en contra de la gravedad. La
fuerza muscular de la cintura escapular en el recién nacido o el lactante l ,lis reflejos de estiramiento de un músculo o grupo muscular se explo­
puede evaluarse sujetando al niño por las axilas. Los pacientes con de­ r,111 provocando la elongación¡ breve y brusca, al percutir el tendón con
bilidad muscular se deslizan entre las manos del examinador. La fuerza 1111 martillo de reflejos. La posición del músculo debe ser intermedia.
de la cintura escapular y de los brazos también puede explorarse en los , \· debe tener en cuenta el área reflexógenai el tipo de respuesta (inten­
lactantes mayores mediante la respuesta del reflejo del paracaídas, que Nid,,d ¡ rapidez¡ difusión) y la simetría derecha-izquierda. Pueden estar
debe llevar a la posición de la carretilla (ver figura 1 ) . La fuerza distal del 1 1nr111alesi aumentados (muy vivos, con aumento del área de obtención
lactante puede valorarse mediante la prensión palmar; el niño con debi­ lk•I reflejo, con difusión a otros grupos musculares¡ o con respuesta po­
lidad no agarra objetos con la fuerza adecuada o presenta alteraciones l l rlnética\ disminuidos (hiporreflexia) o abolidos (arreflexia). En estos
 Semiología Pediátrica
casos, importa buscar el reflejo idiomuscular. En los casos de disminu­
ción localizada de los reflejos en determinado miembro, su distribución
metamérica permite topografiar las raíces afectadas.
En los miembros superiores se exploran los reflejos bicipitales, tri­
cipitales, estilo-radiales y cúbito-pronadores. En los miembros inferio­
res, se exploran los reflejos rotulianos y aquilianos. El reflejo aductor
cruzado se obtiene cuando al buscar un reflejo rotuliano se produce la
contracción de los aductores del miembro inferior opuesto. Es normal
hasta aproximadamente el año de edad. Cuando la respuesta persiste o
particularmente cuando es unilateral, sugiere alteración a nivel pirami­
dal. Es siempre un signo de sospecha de espasticidad y una de las ma­
nifestaciones más precoces de la llamada diplejia espástica, por lo que
deberá controlarse su evolución y la asociación con otros signos de este
proceso (retracción de aductores, marcha en tijera etc.).
Se denomina clonus a las sacudidas rítmicas de un músculo, conse­
cuencia de un estiramiento brusco y sostenido del mismo, constituyen­
do una respuesta patológica del reflejo de estiramiento. El recién nacido
puede presentar clonus de pie que generalmente se limita a 3 a 6 sacu­
didas. Debe desaparecer hacia los 2 meses de edad. La persistencia más
allá, orienta a alteración a nivel piramidal.
Reflejos superficiales
Cutáneos-abdominales. Están presentes al nacer en un tercio de
los niños, pero son evidentes en todos los lactantes normales al mes de
vida. Se ob�iene primero y mejor el superior, luego el medio y por fin el
inferior. Si están abolidos orientan a patología medular, de la neurona
periférica o disfunción cortico espinal adquirida.
Cutáneo-anal. El estímulo táctil o contacto con la piel o mucosa
en la región perianal, provoca la contracción del esfínter externo. Apa­
rece después del nacimiento. Este reflejo llamado "anal superficial" debe
distinguirse del "esfinteriano anal'; provocado por la introducción de un
dedo enguantado y que consiste en la contracción del esfínter interno.
Cremasteriano. Al estimular la cara interna del muslo1 comenzan­
do 3 a S cm por debajo de la arcada inguinal, se elevan los testículos
( Ll -L2).
Semiología neurológica // Lactante
Cutáneo-plantar. La búsqueda del reflejo se realiza con el niño en
dccúbito supino, con la pierna extendida y el pie cálido. Se estimula en
l� mna lenta y no dolorosa a lo largo del borde externo de la planta del
pie desde el talón hacia delante, y a nivel de las articulaciones metatar­
so-falángicas se desvía la trayectoria hacia la línea media. La respuesta
normal consiste en la flexión del primer dedo. La respuesta patológica
•n las lesiones del sistema piramidal (signo de Babinski), consiste
·n la extensión dorsal del primer dedo (lenta1 majestuosa y tónica), y la
�xtensión con apertura en abanico de los otros dedos. La respuesta se
rnnsidera indiferente cuando se producen movimientos de los dedos
L I LH-� no llegan a la flexión ni extensión clara. Cuando el reflejo plantar
�•stá abolido, no se obtiene ningún tipo de respuesta. Se considera una
r ·spuesta falsa negativa en flexión en una lesión del sistema piramidal1
si el estímulo se realizó cercano a la línea media y la respuesta evoca­
da es la de prensión plantar. Se considera una respuesta falsa positiva
l,'I'\ extensión si el estímulo fue muy intenso y provoca la flexión inicial
d ·1 primer dedo1 con ausencia de apertura en abanico de los otros de­
dos y extensión como parte de una respuesta del reflejo de retirada con
fl x ión de tobillo1 rodilla y cadera. Esta respuesta puede estar presente al
na er y verse hasta el año o los 2 años de edad, y no tiene la significación
lesiona! del control superior que tiene a otras edades. Deben ser consi­
deradas patológicas: a) las respuestas asimétricas, b) la extensión del pri­
mer dedo que persiste después del año de edad, c) la extensión lenta y
1 najestuosa del primer dedo, d) cuando se obtien_e por otras maniobras
di ferentes a la estimulación de la planta del pie, como son:
1 Oppenheim. El examinador ejerce una presión intensa
( algo dolorosa) con el pulgar y el índice sobre la superficie
anterior de la tibia, desplazándose de arriba hacia abajo.
1 Gordon. Se aprieta fuertemente s obre los músculos pos­
teriores de la pantorrilla.
1 Schaffer. Se presiona a nivel en el tendón de Aquiles.
1 Chaddock. Estimulación similar a la usada para el reflejo
plantar pero p o r debaj o y alrededor del maléolo externo.
1::J3II�E,mo:1.;,;�,�?:�;.;i:::�,';:iiiiililiiiilmmoo11111111111@mmommm1Ym@
Respuestas y reflejos primarios (reacciones arcaicas)
Los reflejos primarios son signos de la integridad del funcionamiento
del tronco cerebral (subcortical). Su presencia es fisiológica en el feto y
durante los primeros meses de vida indicando la ausencia de depresión
del SNC y un tronco cerebral intacto, pero no asegura la integridad del
cerebro superior. Los reflejos arcaicos "desaparecen'; o mejor dicho se
transforman con la maduración del sistema nervioso superior. Su per­
sistencia e intensidad anormales son signos de disfunción del sistema
nervioso, especialmente útiles para la detección temprana de trastornos
del desarrollo y especialmente de la parálisis cerebral.
Reflejo de Moro. Existen diferentes técnicas para la obtención de
este reflejo. En decúbito supino, se puede obtener con cualquier estímu­
lo que mueva la cabeza del niño. Habitualmente, se suele realizar suje­
tando con una mano del examinador la cabeza del lactante a la altura de
la nuca, y con la otra las manos del niño delante del tronco. Se liberan las
manos y se deja caer la nuca bruscamente 20 a 30 ° en relación al tron­
co. La respuesta completa implica la abducción simétrica de los brazos
con extensión de los antebrazos y separación de los dedos de las manos
(aper,tura en un primer tiempo), seguida de una aducción de los brazos
y flexión de los antebrazos haciendo el movimiento del abrazo, con un
componente inferior o crural (con las rodillas aproximadas en flexión,
los pies en rotación interna con los dedos flexionados como si las plan­
tas fueran a aplaudir), y el llanto o la ansiedad en la mirada al final. El
componente crural se obtiene de forma más evidente si se lleva a cabo la
maniobra apoyando la mano sobre las rodillas extendidas pasivamente.
El perfil madurativo normal consiste en una respuesta completa en el
recién nacido de término, una respuesta incompleta con disminución
de la fase de aducción hacia los 2 meses, y la desaparición total hacia los
S a 6 meses.
Reflejo de prensión palmar (sinergia tónico-flexora de la mano). Al
aplicar presión sobre la palma de la mano, se origina flexión de los dedos
y sujeción firme del objeto ("grasping' o flexión mantenida de los dedos
de la mano ante el estiramiento por su parte palmar). Desaparece a los 3
meses o 4 meses cuando aparece la prensión voluntaria. Está ausente o
disminuido cuando hay paresia por lesión a nivel de la médula espinal,
Semiología neurológica // Lactante
de la porción inferior del plexo braquial o si existe hipotonía. La per­
sistencia de una prensión palmar obligada puede verse en las parálisis
cerebrales espásticas.
Reflejo de prensión plantar. Al aplicar presión sobre la parte an-
1 erior de la planta del pie, se produce la flexión de los dedos. Desaparece
., los 9 meses.
Reflejo tónico-cervical asimétrico (del esgrimista). Se co­
ln ·a al lactante en decúbito supino, con los hombros apoyados sobre
l.i mesa y se rota la cabeza hacia la derecha en forma forzada y lenta, de­
hkndo mantener la posición durante 1 5-30 segundos. Luego se repite
l,1 maniobra rotando la cabeza hacia la izquierda. La respuesta consiste
l'1 1 la extensión del miembro superior y a veces del miembro inferior del
lnclo hacia el cual se gira la cabeza (brazo facial extendido), que puede
,1sociar una actitud en flexión de uno o de los dos miembros contrala-
1 •rales (brazo occipital flexionado) (ver figura 2). La respuesta puede
l'Star presente al nacer, pero alcanza un pico a los 2 meses de edad. No
dl'bc estar presente luego de los 6 meses. Es inconstante (su ausencia
·,,rece de significado). El grado de respuesta varía ampliamente pero es
K •ncralmente simétrica. Se considera patológica la obtención constan-
1 c, facil y prolongada, sin "escape" posible o la aparición después de los
(, 7 meses.
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1 1 ura 2. Evaluación del reflejo tónico-cervical asimétrico (del esgrimista).
 Semiología neurológica // Lactante

Reflejo del paracaídas. El niño es sujetado por la cintura o el
tronco con el dorso junto al examinador. Bruscamente es proyectado
hacia delante en dirección al plano de la camilla del examen, y el niño
realiza un movimiento rápido de extensión de las extremidades supe­
riores con apertura de las manos y separación de los dedos, tomando
contacto con la superficie de la mesa como si quisiera protegerse de una
caída; aparece a los 7-8 meses y persiste toda la vida (ver figura 1 ). Se
considera patológica la respuesta incompleta o ausente a partir de los
1 0 meses.
Comparación de los hemicuerpos derecho e izquierdo
Las respuestas anormales de la maniobra de incorporar para sentar­
, y retorno hacia atrás son de tres tipos:
íl. el déficit global produce una "cabeza colgante";
b. el déficit de los flexores hace imposible el paso activo de la cabeza
hacia delante, por lo que cae pasivamente hacia delante al final de
la maniobra;
c. la actividad excesiva de los extensores hace que la posición de la
cabeza sea de "mentón hacia delante", y provoca que el paso
de la cabeza hacia atrás sea muy brusco, por un exceso de contrac­
ción o por un acortamiento de los extensores debido a una posi­
ción anómala prolongada.

Asimetría incluso con valores normales. Las asimetrías en el

tono, la motilidad espontánea o provocada, las fuerzas y los reflejos, im­
plican una anomalía en sí misma aunque, por ejemplo, los valores de los
ángulos que representan la extensibilidad estén dentro del rango de la
normalidad bilateralmente.

Tono activo A

Se co�sideran como tono activo al tono de la postura y al tono de ac­

ción. La evaluación del tono activo se realiza a nivel de cuello, de tronco
y miembros.
El tono activo se explora principalmente a nivel del eje corporal, a
través de las maniobras de tracción de hombros y tracción de miembros
para sentarse, de suspensión ventral, dorsal y vertical.
Prueba de incorporación para sentarse. Se coloca al lactante B
en decúbito' supino y el examinador sujeta con la palma de sus manos
los hombros del niño y lo lleva a la posición de sentado. Valora el tono Figura 3. Exploración del tono axial activo.
activo de los músculos flexo res del cuello (ver figura 7 y 8 del capítulo
1 8). Esta maniobra debe realizarse a una rapidez óptima. Si se realiza de­ Maniobra de tracción de brazos para sentarse ("pull to sit").
masiado rápida, no es posible juzgar si la cabeza del niño sigue el movi­ Sl' coloca al lactante en decúbito supino y el examinador toma al lactan-
miento pasivamente o si los músculos del cuello son realmente activos. 1 e por sus manos y tira de él suave y lentamente, dejándole que se ayude
Si se realiza de forma demasiado lenta, puede no producir respuesta, por para sentarse (ver figura 4). Después del mes de edad cuando el niño
lo que la respuesta puede considerarse erróneamente ausente. vi •ne hacia delante, adelanta la cabeza con flexión del cuello y luego,
Maniobra de retorno hacia atrás. Se realiza a continuación de 1 rnnsitoriamente lo extiende. A los 3 a 5 meses (como límite máximo
la maniobra anterior, desde la posición sentado a decúbito supino, y va­ 1 k edad), el lactante es capaz de tirar contra el examinador con los bra-
lora el tono activo de los músculos extensores del cuello (ver figura 3).
 Semiología Pediátrica
zos en flexión a nivel del codo, sostener la cabeza y el tronco en una línea
recta, participando activamente cuando el examinador tracciona activa­
mente al lactante para incorporarlo para sentarse. No se observa retraso
de la cabeza ni movimiento hacia delante cuando el lactante alcanza la
posición vertical. La ausencia de mantenimiento o enderezamiento de
la cabeza a los 5 meses es francamente anormal. Es una maniobra muy
sensible. Cualquier asimetría puede señalar un trastorno neurológico.
Cuando la tracción provoca una posición sentada solo transitoriamen­
te, seguida por una posición de pie porque los miembros inferiores es­
tán extendidos a nivel de las rodillas y las caderas, es sugestivo de un
trastorno corticoespinal bilateral.
A extendidos a veces con tendencia a la rotación externa, y se balancean
B
Figura 4. Maniobra de tracción de brazos para sentarse
Suspensión horizontal ventral. Se mantiene al paciente en po­
sición prona sostenido por una mano bajo el abdomen, mirando hacia
abajo. El recién nacido normal mantiene la cabeza a 45° o menos res­
pecto a la horizontal, la espalda está recta o hgeramente flexionada y los
braz�s y las rodillas parcialmente flexionadas. El SS % de los lactantes
Semiología neurológica // Lactante
a los S meses de edad y el 95 % de los lactantes a los 6 meses de edad,
elevan espontáneamente sus cabezas por arriba del plano horizontal.
El lactante hipotónico presenta una notable flaccidez de cuello, tronco,
brazos y piernas que caen péndulos verticalmente (signo de la "muñeca
de trapo").
Suspensión horizontal dorsal. Se mantiene al paciente en posi­
ción supina (mirando hacia arriba) sostenido por una mano bajo el dor­
so. Normalmente, el lactante mantiene la cabeza erguida, la espalda rec­
ta y los codos, las caderas, las rodillas y los tobillos en flexión. El lactante
hipotónico dobla la espalda y la cabeza, los brazos y las piernas cuelgan.
Suspensión vertical sin apoyo. Se mantiene al niño de las
axilas, sin ejercer presión sobre el tórax. Normalmente, el lactante se
mantiene entre las manos del examinador, con los miembros inferiores
ligeramente flexionados, y cuando se imprimen movimientos antero­
posteriores al cuerpo, se mantienen marcadamente sohdarios a la pelvis.
En el lactante hipotónico, el niño tiende a deshzarse entre las manos del
examinador, la cabeza cae hacia delante, los miembros inferiores están
pasivamente con los movimientos antera-posteriores del cuerpo reah­
zados por el examinador. Puede observarse una posición en tijeras
cuando los miembros inferiores están en extensión, los pies en equino
varo y se produce un entrecruzamiento de los muslos por hipertonía de
los aductores: es uno de los signos más claro de diplejia espástica a los
3-4 meses.
Sedestación con "signo de la navaja". En.el lactante hipotónico,
que es incapaz de mantenerse sentado, al colocarlo en esa posición pro­
duce una flexión anterior forzada del tronco sobre el plano de la mesa.
Calendario motor, de la coordinación, el equilibrio,
la estática y el desplazamiento en el primer año
Control cefálico. Es la primera adquisición motriz que prueba la in­
tegridad del control cerebral superior. Resulta de la contracción de los
músculos flexores y extensores al mismo tiempo. Se considera que ad­
quirió el control cefálico si mantiene la cabeza en el eje del cuello en po­
sición vertical por lo menos durante 1 5 segundos. La edad media para
 Semiología Pediátrica
este logro es de 2 meses1 y debe considerarse anormal si no lo logra a
los 4 meses. Debe diferenciarse del falso control cefálico por manteni­
miento de la cabeza por detrás del eje por hipertonía o retracción de los
músculos extensores de cuello.
Posición sentada. El lactante logra inicialmente la sedestación
indinado hacia delante con el apoyo de los brazos. Luego1 se manten­
drá sólo con el apoyo del tronco1 pudiendo liberar sus manos para la
prensión de objetos1 lo cual define la sedestación independiente o au­
tónoma. La edad media para la adquisición de la sedestación son los 7
meses¡ se considera anormal si no lo logra a los 9 meses.
Prensión voluntaria. A partir de los 4 a 6 meses1 el lactante hace
un movimiento de barrido sobre la cara látero-cubital y toma los objetos
entre la palma de la mano, la base del pulgar y los cuatro últimos dedos
(prensión palmar o a mano llena). A partir de los 6 a 9 meses1 logra la
prensión de objetos entre la base del pulgar y el meñique. Entre los 7 a
1 1 meses1 logra la prensión por oposición del pulgar con los otros dos
dedos próximos1 o entre la base del pulgar y la base del dedo índice. A
partir de los 8 a 1 2 meses1 adquiere la prensión de un objeto pequeño a
través de una pinza con oposición de los pulpejos de los dedos pulgar
e índice. Esto requiere de un buen funcionamiento de las estructuras
córtico-espinales. Implica una disociación de los movimientos de los
dedos1 una oposición del pulgar con flexión de las articulaciones interfa­
lángicas y metacarpofalángicas1 y la utilización de la superficie terminal
o subterminal de los dedos para agarrar el objeto. Se considera normal si
lo logra antes de los 1 2 meses.
Coordinación óculo-manual. A partir de los 4 a 6 meses1 pasa
un cubo de una mano a la otra mano1 mirándolo.
Preferencia manual. La presencia de una preferencia manual de­
finida antes de los 24 meses sugiere un trastorno del sistema nervioso
central o periférico de la mano o el brazo opuesto. Aunque un cierto
grado de lateralización existe ya desde el nacimiento1 la predominancia
de la función manual en una extremidad no se alcanza hasta aproxima­
damente los 2 años1 estando bien establecida entre los 4 y los 6 años.
Reacción de protección o equilibrio frente al empuje la­
teral del tronco. El niño está en posición sentada de manera inde­
pendiente. El examinador le empuja lateralmente de forma brusca
Semiología neurológica // Lactante
11 nivel del hombro y el niño extiende su brazo del lado opuesto para
·ontrarrestar la caída. Los miembros inferiores también participan en la
t' acción. Esta reacción normalmente está presente entre los 6 y 8 meses
(desde que adquiere la sedestación autónoma). Se considera anormal
su carácter incompleto o ausente después de los 9 meses.
Reacción de protección anterior o reflejo del paracaídas
(ya descrito con los "reflejos primarios").
Variantes de la normalidad en las etapas previas a la mar­
cha independiente. Antes de adquirir la marcha independiente1 los
l,tctantes pueden desarrollar diferentes variantes normales de desplaza-
111 iento autónomo inicial:
l. "se ponen de pie y andan" sostenidos en los muebles (marcha
lateral)1 con aumento de la base de sustentación1 sin necesidad
de pasar previamente por las etapas del gateo ni de reptar;
2. se desplazan con el tronco vertical sentado sobre las nalgas
(arrastre o "shuffl.ing') .
3. Se desplazan con el tronco horizontal1 reptando (con el abdo­
men tocando el suelo)1 rolando (dando vueltas sobre sí mis­
mos) o gateando (con el abdomen separado del suelo).
Aproximadamente el 82 % de los niños gatean1 9 % se desplazan con
•1 tronco vertical ("shufflers"), 7 % se ponen de pie y andan1 1 % reptan
y 1 % rolan.
Marcha independiente. La marcha se considera adquirida cuan­
do el niño puede dar1 por lo menos1 tres pasos sin apoyarse. La edad
media para este logro es 1 3 meses y se considera.anormal si no lo logra
,1 los 18 meses.
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Sem iología neurológ ica
Pre-escolar
Andrea Rey
l ,a exploración neurológica del niño preescolar comienza con la anam­
nesis, detallando el motivo de consulta tal como se explicó en el capítu­
lo correspondiente.
Luego del análisis de los diferentes aspectos de la enfermedad que
motiva la consulta, se deben consignar los antecedentes personales
desde el nacimiento hasta la edad de la consulta. Es primordial la reali­
·1.ación de una historia clínica detallada del desarrollo neurológico, mar­
cando la adquisición de los hitos del desarrollo en las diferentes 'áreas
propuestas por Gessell: motora, lenguaje, adaptativa y social.
Pero es sin duda la observación de la actitud y principalmente el jue­
go el que más información nos va a brindar de los aspectos neurocog­
nitivos del niño en esta etapa, en la que consideramos el niño desde los
2 a los 6 años de edad.
En forma complementaria, el especialista puede usar escalas de de­
sarrollo neurológico ya establecidas, con diferente grado de compleji­
dad y profundizar a través de diferentes test, cada una de las diferentes
funciones cognitivas, como veremos más adelante.
La importancia del uso de estas técnicas radica en la objetividad de
las mismas y en que constituyen una excelente herramienta en el se­
guimiento evolutivo de los pacientes que presentan una patología, que
inicialmente puede no afectar el desarrollo neurológico.
En este punto es importante recordar que la evaluación neurológica
requiere principalmente tiempo, probablemente mayor que para otro
tipo de exploración.
La exploración debe estar basada en una sistemática revisión de los
diferentes aspectos del desarrollo, incluido las funciones cognitivas; se
debe realizar una valoración neurológica completa no solamente orien­
tada al síntoma que presenta el paciente que motivó la consulta.
 [:1:::ga
hiiiiiIIiiillhiliiilliiil11111iliilihPiIO111111O11111iO10Pi111OPO111iliilll111ihfil¡O¡¡
�·
Semiología Pediátrica
f
En esta franja etaria que analizamos, lograr las condiciones ideales
del examen neurológico es muy difícil, ya que el tiempo de atención y
de permanencia en un estímulo es muy corto, el niño se aburre, se cansa,
llora, y esto impide realizar una correcta interpretación de los hallazgos.
Por lo tanto la sistematización del examen neurológico es difícil y
debemos ser creativos al momento de dirigir la exploración, de manera
de obtener la mayor y mejor calidad de información.
Proponemos que se realice en varias etapas. En una primera etapa,
mientras realizamos la anarnnesis a los padres que el niño está tran­
quilo, debemos observarlo. En niños más grandes debemos ofrecerles
elementos para el dibujo y la escritura que son de gran utilidad para ob­
tener información.
Comenzamos analizando el nivel de vigilancia y la adaptación del
niño al entorno.
Valoraremos el nivel de comprensión del niño y los diferentes as­
pectos del lenguaje, intentando su participación con preguntas senci­
llas, observando si existen alteraciones como disartria, tartamudez, voz
nasonada, disfonía o alteraciones articulatorias evidentes.
Podremos observar la motilidad facial, movimientos anormales que
involucren la cara, cuello o miembros, la presencia de tics, atetosis, co­
rea, distonía y estereotipias.
A través de la valoración del dibujo y la prensión del lápiz observa­
mos la coordinación óculo-manual, si existen alteraciones sensoriales1 /
tanto a nivel auditivo y visual.
En esta etapa, la observación del comportamiento es fundamental:
cómo se adapta el niño a la interacción con los padres y el entorno, si
hay impulsividad, el tiempo de atención en un determinado estímulo y
la distractibilidad.
También podemos observar como analizarem�s posteriormente,
diferentes aspectos del examen de los pares craneanos, la motilidad ocu­
lar extrínseca, la audición, la estática y la marcha.
En una segunda etapa y concluida la anamnesis, pasamos a realizar la
exploración en camilla si es posible y si obtenemos la colaboración del
niño, en la cu� obtendremos información de la morfología del cráneo
con la medición del perímetro cefálico, que analizaremos con la curva
de seguimiento. Completaremos el examen de los diferentes pares era-
Semiología neurológica //Pre-escolar
ncanos y del sector espinal con el análisis de las fuerzas musculares1 el
tono muscular y los reflejos profundos. En esta etapa debemos analizar
la piel en forma completa, dada la importancia de las alteraciones de la
piel con la patología neurológica.
En una tercera etapa valoraremos la marcha y completaremos la ex­
ploración si es posible con el fondo de ojo y con algun a técnica que nos
aporte más datos de algún aspecto de las funciones neurocognitivas que
nos interese.
A continuación analizaremos cada uno de estos aspectos1 los dife­
rentes aspectos del desarrollo neurológico que son importantes en esta
edad y la exploración objetiva de cada uno de los sectores.
Patrones de desarrollo neurológico normal
en preescolares
El desarrollo neurológico del niño se analiza a través de su conducta. A
medida que el niño crece y el sistema nervioso madura, la conducta se
modifica.
Estos patrones de comportamiento no son arbitrarios, suceden en
etapas ordenadas, previsibles y nos indican la madurez del sistema ner­
vioso central.
Valoraremos la conducta en cuatro aspectos:
1 la conducta motriz: en la que se consideran los gran­
des movimientos corporales1 la postqra y coordinación;
1 la conducta adaptativa: se refiere a las adaptaciones
sensorias motrices ante objetos y situac�� nes, la coor��na­
ción de movimientos oculares y la habilidad para utilizar
la motricidad para la resolución de problemas prácticos;
el lenguaje: da la pauta de la organización del sistema
nervioso; se considera en un sentido amplio1 valorando la
comunicación oral y no verbali la imitación;
1 la conducta p ersonal social : comprende las reaccio­
nes p ersonales del niño ante la cultura social del medio
en el que vive.
A grandes rasgos y a modo de resumen, el niño en el segundo año
camina y corre, articula palabras y frases, adquiere el control esfinteriano
y un rudimentario sentido de identidad.
 Semiología neurológica //Pre-escolar

En el tercer año de vida habla empleando oraciones, usa las palabras 'lh 1'.AJ:,1-,
Sube escaleras alternando los pies, pedalea en triciclo, se
como un instrumento del pensamiento) y en el cuarto año pregunta, MOTOR
mantiene momentáneamente en un oie.
percibe analogías, tiende a conceptualizar y generalizar y logra indepen­ Construye torres de 9 cubos, construye puente, copia el
ADAPTATIVO
dencia en la rutina familiar. Durante el quinto año presenta una madu­ círculo, imita la cruz.
rez en el control motor) puede narrar un cuento largo) prefiere el juego Conoce su edad y género, cuenta tres objetos
LENGUAJE correctamente, repite tres números o una sentencia de
social y manifiesta satisfacción por sus logros. seis sílabas. Usa pl urales.
En la tabla siguiente vemos los diferentes aspectos de la conducta en Juega en paralelo con otros niños, ayuda a vestirse,
etapas claves, que se deben interrogar y observar durante la entrevista. SOCIAL se lava solo las manos, se pone zapatos, desabrocha
botones.
1 5 MESES AR. 1\111-,C'C
MOTOR Camina solo e intenta subir escaleras. Salta en u n solo pie, tira la pelota, usa tijeras, sube bien las
MOTOR
Construye torres de dos cubos, dibuja una l ínea, escaleras.
ADAPTATIVO
introduce bolitas en una botella. Copia puente del modelo, imita construcción de la puerta
LENGUAJE Jerga, obedece ordenes, nom bra objetos famil iares. ADAPTATIVO con 5 cubos, copia la cruz y el triángulo, dibuja figura
humana con 2 o 3 partes.
SOCIAL I ndica algunos deseos o necesidades señalando. Abraza a
los nadres. LENGUAJE Cuenta, relata historias.
18 MCCCC Comienza la interacción social, juega con otros niños, con
SOCIAL
Corre, se sienta en una. silla, sube escaleras tomado de roles bien definidos. Va solo al baño.
MOTOR híl Mt:Ct:C
una mano. Explora cajones y cestos. Empuja la pelota con
el pie. MOTOR Salta.
ADAPTATIVO Cooia el triánaulo.
ADAPTATIVO Apila 3 cubos, inicia ga raoateo, imita un trazo, construye
tnrrpc Nombra cuatro colores, repite sentencias de 1 O sílabas,
LENGUAJE
10 palabras incl uyendo el nombre, nombra figuras, cuenta hasta 1 O correctamente.
LENGUAJE
identifica una o más partes del cuerpo. Se viste y se desviste, pregunta significado de las
SOCIAL
SOCIAL Come solo, pide ayuda, se queja si está sucio, besa a los palabras. Imita juegos domésticos.
oadres. Arrastra un iuauete.
n,_ ..,.._,.. .. ._ *Tomado de Gessell A, Amatruda. Diagnóstico del desarrollo normal y
Corre bien, sube y baja escalera, un escalón por vez, abre anormal del niño.
MOTOR puertas, sube a los muebles. Vuelve las páginas una por
una. Escalas de valoración del desarrollo
ADAPTATIVO Construye torres de 6 cubos. Garabateo circular, imita
tr::,-,nc hnri7nnt::.loc
LENGUAJE Une tres oalabras (suieto verbo v obietol. Usa vo mi, tú. Las escalas de desarrollo son instrumentos de evaluación del progreso
Maneja bien la cuchara, cuenta hechos recientes, ayuda evolutivo del niño) en el que podemos establecer comparaciones de los
SOCIAL a desvesti rse, escucha historias con figllras. Predomina el logros obtenidos a cierta edad.
juego paralelo. Nos ayudan a valorar el patrón evolutivo y a establecer comparacio­
-;:a:n M1-...,a;1;;.
Salta con ambos pies. Intenta pararse en un solo pie. nes poblacionales en niños con diferentes patologías y su repercusión
MOTOR
Sostiene el lápiz. sobre el desarrollo neurológico. Están basados principalmente en la
ADAPTATIVO Construye torres de 8 cubos, dibuja líneas verticales y observación de la conducta del niño y constituyen una aproximación
horizontales, imita el círculo, forma figuras cerradas. fiable del nivel cognitivo, comparada con pruebas de inteligencia en
LENGUAJE Dice su nombre completo. Identifica 7 di buios.
SOCIAL Avuda a ordenar, tiene intención de iueqo. niños mas grandes como lo constituyen las escalas de Wescheler para
preescolares y escolares.
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Semiología Pediátrica
La más conocida y usada es el Denver II (Denver Developmental
Screening Test), la escala de Brunnett- Lezine que se aplica desde niños
de 1 mes a 30 meses, la escala de aptitudes y psicomotricidad de Me.
Carthy de 2 años y medio a 8 años y medio, y la escala de inteligencia de
Wescheler de 2 años y medio a 8 años y medio.
A continuación realizaremos algunas consideraciones respecto del
examen de los pares craneanos y del sector espinal, que ya fueron ex­
puestos en el capítulo del examen del lactante.
En niños más grandes, el examen sistematizado es posible realizar­
lo en forma ordenada, pero en la etapa preescolar esto requiere algunas
modificaciones, adaptándose al contexto del examen.
I par olfatorio
Raramente está afectada esta función en los niños. Se explora ofrecién­
dole diferentes aromas: chocolate, café, vainilla, explorando cada narina
por separado. Se considera una respuesta positiva si percibe el cambio,
dado que a esta edad puede ser difícil nombrar a qué corresponde cada
sustancia.
La, pérdida del olfato (anosmia) ocurre en niños con infecciones
respiratorias altas reiteradas, o posterior al trauma intracraneano, prin­
cipalmente occipital o secundario a neoplasmas que comprometan la
lamina cribosa. Estos últimos son de muy raro presentación a esta edad. /
La anosmia unilateral es orientadora a la patología neoplásica.
11 par ópt¡co
En el examen del segundo par exploramos la agudeza visual, el campo
visual y el fondo de ojo. A esta edad se pueden usar cartillas adaptadas
con dibujos. Para la exploración manual del campb visual se ocluye
cada ojo por sep�rado y se le aproxima un objeto en cada cuadrante.
Es difícil a esta edad lograr la colaboración, pero cuando el niño mira
el objeto esto marca el límite del campo visual. De todos modos la in­
formación más importante la obtenemos durante la observación de la
coordinación óculo manual.
Semiología neurológica //Pre-escolar
El fondo de ojo es difícil poder realizarlo a esta edad y es necesaria la
dilatación de la pupila para la correcta observación. En la práctica habi­
tual esto a veces es dificultoso, pero es obligatoria su realización cuando
hay síntomas de hipertensión endocraneana.
111 par motor ocular común
Es un nervio motor, que inerva el elevador del párpado superior, todos
los músculos extrínsecos del ojo salvo el recto externo y el oblicuo ma­
yor y la motilidad ocular intrínseca (MOi).
Debe observarse la pupila, la reactividad pupilar mediante el RFM
directo y consensual. La respuesta al pellizco del borde superior del tra­
pecio produce una contracción de la pupila en convergencia (reacción
cilioespinal).
Las alteraciones de la pupila que se pueden observar son: anisoco­
ria, miosis, midriasis, discoria (irregularidad del contorno).
En cuanto a las alteraciones en el diámetro y la motilidad pueden
existir diferentes situaciones que se describen a continuación.
Midriasis paralítica por lesión de todo el nervio. RFM direc­
to y consensual abolido, y no hay contracción pupilar en convergencia,
el consensual del lado sano está presente.
Pupila amaurótica. Por lesión del nervio óptico: RFM directo
abolido, consensual preservado.
Pupila rígida. Lesión parasimpática y simpática. Corresponde a
una lesión a nivel del mesencéfalo en el seno cavernoso. Están abolidos
RFM, consensual bilateral, cilioespinal y visión de cerca.
Síndrome de Claude Bernard Horner por lesión simpática.
Se presenta con miosis, disminución de la hendidura palpebral y exof­
talmía.
Signo de Argyll Robinson. Miosis, RFM directo y consensual
abolidos, con visión de cerca conservada. Se debe a lesión mesencefá­
lica central.
Con respecto a la motilidad ocular extrínseca valoramos los ojos en
posición primaria. Puede observarse estrabismo que es la pérdida del
paralelismo fisiológico de los globos oculares. Esta puede ser conver­
gente o divergente.
 Semiología neurológica //Pre-escolar

Los músculos recto externo e interno se exploran en el plano hori­ V par trigémino
zontal, en abducción y aducción respectivamente. Los músculos obli­
cuos se exploran hacia adentro, realizando la aducción y elevación el Se debe explorar la rama motora, buscando en primer lugar arniotrofias
oblicuo menor, y la aducción y depresión el oblicuo mayor inervado y fasciculaciones con la palpación de los músculos maseteros, mediante
por el IV par. Hacia afuera y arriba el recto superior y abajo el recto in- la apertura de la boca, la desviación del mentón, la motilidad del maxilar
inferior y finalmente el reflejo maseterino.
�er�or. Cada músculo tiene un homólogo contralateral y un antagonista
1ps1lateral que se relaja para permitir el movimiento. La rama sensitiva la exploramos con un estímulo en cada uno de
Se puede observar una oftalmoplegia que de acuerdo a sus cara�­ los territorios de las rama oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior,
terísticas deberá topografiarse a nivel del músculo, de la unión neuro­ y el reflejo corneano cuya respuesta produce el cierre del párpado y la
muscular o será de causa neurogénica. Cuando existe se presenta con elevación del globo ocular.
diplopía y el signo es el estrabismo.
La parálisis del III par puede ser intrínseca o extrínseca, ser completa
VII par facial
o incompleta.
La exploración ya fue expuesta anteriormente. Pedimos al niñola imita­
Cuando ésta es completa observamos midriasis, RFM y consensual
ción de gestos de la mímica facial para poner en evidencia la acción de
abolidos, visión de cerca negativa, ptosis palpebral, estrabismo diver­
los diferentes músculos.
gente, imposibilidad de elevación y descenso del ojo. Se produce por
La parálisis del nervio facial puede ser periférica y se presenta con
lesión del núcleo del nervio.
desviación al lado sano, borrarniento de los surcos frontales, aumento
Si la lesión se encuentra a nivel de la órbita -encontramos una pto­
. de la hendidura palpebral, ausencia de parpadeo, borramiento del surco
s1s palpebral, con el ojo descendido si está afectada la rama superior, y
nasogeniano, descenso de la comisura bucal, signo de Bell y reflejos dis­
cuando se lesiona la inferior encontramos el ojo hacia fuera y arriba con
minuidos o abolidos.
midriasis.
Se diferencian diferentes grados de déficit, que es importante cons-
Las características de los diferentes tipos de nistagmo ya fueron ana­
tatarlos para valorar la evolución.
lizados en el capítulo del examen del primer año de vida, por lo cual no /
las reiteraremos en este capítulo. 1. Grado I: paresia de todos los músculos 6n todos los territorios.
2. Grado 11: algunos músculos paréticos y otros pléjicos.
IV par patético 3. Grado III: plejia en la mayoría de los músculos, reflejos débiles.
4. Grado IV: plejia en todos los territorios, ROT abolidos.
Es un nervio motor puro que inerva al oblicuo mayor, que deprime el
globo ocular en forma sinérgica con el recto inferior. Los síntomas son VIII par auditivo
comunes a �odas l�s �ftalmoplegias, con la particul�idad que se mani-
- La valoración de la audición se completa con la voz cuchilleada a un
fiesta por la 1mpos1b1hdad de bajar escaleras.
metro de distancia; si no se logra, se habla con voz normal. Se debe rea­
VI par motor ocular externo lizar en cada oído por separado.
Con el diapasón debe explorarse la transmisión aérea que es 3 veces
Inerva el recto externo y su lesión provoca desviación de la cabeza hacia mayor que la ósea. A esta edad es difícil lograr la colaboración para estas
el lado afectado, estrabismo horizontal convergente y diplopía directa. pruebas.
Jr!�
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Semiología Pediátrica
• Rinne: compara la audición aérea y la ósea; se coloca el
diapasón en la mastoides y cuando se deja de oír se coloca
frente al oído externo. La respuesta normal (positiva) es
que aún lo escuche. Su ausencia implica trastorno en la
conducción del sonido.
• Web er: valora la conducción ósea; se coloca el diapasón
en el vértex. L a respuesta normal es escucharlo en el cen­
tro, lo p atológico es escucharla lateralizado a izquierda o
derecha.
• Schwabach: valora el tiempo de transmisión ósea, que es
normal 30 segundos. Lo patológico es que esté acortado
o alargado.
La sordera puede ser de trasmisión o de conducción. Lo más fre­
cuente es que sea a esta edad de trasmisión, por afectación del oído
interno o medio. Hay una alter�ción en la voz cuchicheada, Rinne ne­
gativo, Weber lateralizado hacia el lado enfermo y Schwabach alargado
porque está favorecida la transmisión ósea del lado sano.
La rama vestibular se explora junto con las funciones del cerebelo en
la estática y la marcha.
IX glosofaríngeo
X par vago
/ rece dolor en la cara posterior (signo positivo).
Se exploran en conjunto. La rama motora se explora observando la
motilidad del paladar y de la úvula. Si hay una parálisis es ipsilateral a la
lesión. El vago inerva los músculos constrictores de la faringe y laringe.
La rama sensitiva del IX par inerva la cara interna del tímpano, la trompa
de Eustaquio, el 1 /3 anterior de la lengua y la inervación parasimpática
la parótida.
XI par espinal
Inerva el trapecio y el esternocleidomastoideo. Se le solicita que eleve
los hombros contra resistencia y se oponga a la lateralización del cuello,
palpando el músculo cuando se realiza la contracción. Deben buscar­
se amiotrofias y fasciculaciones cuando se piensa en patología neuro-
Semiología neurológica //Pre-escolar
muscular. La parálisis del espinal produce amiotrofias, desviación de la
cabeza hacia el lado sano y rotado hacia el enfermo e imposibilidad de
realizar movimiento lateral.
XII par hipogloso
Es un nervio exclusivamente motor destinado a la motilidad de la
lengua. Debe observarse la lengua en reposo y solicitarle al niño que
la mueva voluntariamente, observando amiotrofias y fasciculaciones.
Desvía hacia el lado enfermo si está afectado el nervio.
Sector meníngeo
Comprende el examen del cuello en decúbito dorsal, sin almohada. Se
debe realizar la flexión del cuello y la búsqueda de los signos meníngeos.
1 Brudzinsky de cuello: al flexionar la cabeza se flexionan
las rodillas. El signo es positivo.
1 Brudzinsky contralateral: al flexionar un miembro se
flexion a igual el contralateral y el signo resulta positivo.
1 Kerning: al flexionar el tronco se flexionan las rodillas y el
signo resulta positivo.
1 Kerning invertido: elevación pasiva de ambos miembros
inferiores sobre el tronco y se flexionan las rodillas y apa­
Sector espinal
La exploración del sector espinal comprende la valoración de las fuer­
zas, el tono muscular, la coordinación, sensibilidad y los reflejos osteo­
tendinosos (ROT) o profundos, tanto de miembros superiores como
inferiores.
En capítulos anteriores fueron definidas las características del tono
muscular. Las características en esta edad son similares a las del niño
mayor, y si logramos que el niño colabore y se relaje podremos valorarlo.
Habitualmente a esta edad se presenta paratonía, que es la imposibili­
dad de relajar voluntariamente el músculo y no constituye patología;
por el contrario, es parte de las características evolutivas del tono mus­
cular y de la maduración psicomotora del niño.
 7
Por estas características la experiencia en la exploración es funda­
mental a la hora de interpretar los hallazgos, y volver a examinar al niño
en diferentes circunstancias es lo más apropiado para el análisis.
En primer lugar debe realizarse la inspección, observando la actitud,
motilidad espontánea1 fasciculaciones y amiotrofias.
Posteriormente se valora el tono y sus propiedades: palpación de
masas musculares, extensibilidad y pasividad, tal como se analizó en el
capítulo anterior.
La fuerza muscular se valora con la observación de la motilidad es­
pontánea y la posición. Se realiza la maniobra de Mingazzini, en miem­
bros superiores (MMSS) con los brazos extendidos, manos en prona­
ción y dedos extendidos. Para la exploración de las fuerzas distales se
opone a la realización de la pinza digital y con movimientos rápidos de
oposición de los dedos.
En miembros inferiores la maniobra de Mingazzini se solicita que
flexione las piernas y las mantenga1 y a nivel distal se le opone resistencia
a la flexión de los dedos.
Tanto en miembros superiores como inferiores deben explorarse
cada grupo muscular por separado.
El grado de pérdida de fuerzas se define de acuerdo a normas esta­
blecidas. (National Foundation ofInfantile Paralysis1 !ne. American y Bri­
tish Academies of Orthopaedic Surgeron) de acuerdo a como se define en
la siguiente tabla:
GRADO
. ..
DESCRIPCIÓN '.l
i
Movilidad completa en contra de la gravedad con
5 NORMAL
máxima resistencia.
Movilidad completa en contra de la gravedad, con cierta
4 BU ENA
resistencia.
3 REGULAR Movilidad completa en contra de la qravedad.
2 DEFICIENTE Movilidad com pleta con eliminación de la gravedad.
1 MALA Contracción muscular leve. No hay mpvimiento articular.
O CERO No hay evidencia de contracción muscular.
Los ROT en miembros superiores son los reflejos bicipitales1 que
corresponde a la raíz CS, estilo radial C6, cubitopronador C8 y tricipital
C7.
En miembros inferiores son el medio pubiano (D 1 2-Ll ), rotuliano
Semiología neurológica //Pre-escolar
( 1 ,2-LS), cutáneo plantar, signo de Rossolimmo (percusión de la ca­
beza de los metatarsianos1 lo normal es la extensión de los dedos) y el
rcílejo cremasteriano.
Con respecto a la exploración de la sensibilidad, la colaboración del
p:1ciente es difícil y se simplifica el examen a la sensibilidad táctil) reali­
zando un estímulo sobre la piel o simultaneo en dos puntos diferentes
y en diferentes partes del cuerpo: cara, tronco y miembros. El niño) con
ojos cerrados durante la maniobra debe identificar el lugar del estímulo.
1 ixploramos de esta manera la topognosia; cuando está afectada implica
una lesión a nivel del lóbulo parietal.
Comprobar el fenómeno de extinción es muy difícil a esta edad,
y determinar el nivel de afectación sensitiva a nivel de un dermatoma
requiere la colaboración del paciente1 que como vimos es muy difícil.
Deberá insistirse en la topografía en aquellos en los que el síntoma de la
consulta nos oriente a una lesión medular o radicular.
La esterognosia es la capacidad de reconocer mediante el tacto1 ob­
jetos conocidos. Se le da al niño una llave, un botón o un objeto con el
cual esté familiarizado. La falta de reconocimiento se denomina astero­
sognosia y es el resultado de alteraciones en el lóbulo parietal.
La grafoestesia es la capacidad de reconocer letras, números o sím­
bolos trazados en la piel. A los ocho años claramente pueden identificar
los números.
Estática y marcha
•
Se le solicita al niño que camine libremente en un corredor, hacia delan-
te y hacia atrás1 en puntas de pie y en talones. De acuerdo a la edad1 que
salte en ambos pies y luego cada uno por separado y que se mantenga
sobre uno.
Se observan si hay balanceos, paresias, asimetrías, flexión o exten­
sión de los miembros al acompañar la marcha1 movimientos atetósicos
o distónicos. Debe realizarse la maniobra de Romberg.
Puede encontrarse:
1 marcha parética: distintos grados de paresia1 a predomi- ·
nio proximal en las miopatías y distal en las neuropatías y
p olineuropatías1
1 marcha espástica o p areto-espástica,

1 marcha atáxica: no coordinada, con aumento de la base
de sustentación, en zig-zag,
1 marcha tabética: pasos amplios con pasos fuertes apráxi­
ca,
1 marcha parkinsoniana: lenta con pequeños pasos, pies pe­
gados al suelo con flexión de tronco y cabeza.
Signos de desvío en el desarrollo infantil
Adjuntamos los ítems más destacados para detectar precozmente algu­
nos de los signos de desvío del desarrollo en las distintas edades.
Si en el examen se constata que el niño no cumple, aunque sea con
alguno de ellos, será motivo de consulta con especialista quien aconse­
jará al Pediatra y a la familia la conducta a seguir.
Estos signos de alerta pueden indicar un trastorno del espectro au­
tista (trastorno generalizado del desarrollo), y en menor grado algunas
conductas también pueden observarse en niños con déficit sensorial,
con déficit cognitivo o alteraciones específicas del desarrollo.
Período comprendido entre O y 1 2 meses
Las alteraciones se encuentran fundamentalmente en el área de la
comunicación e interacción social.
1 No le gusta y evita el contacto corporal.
1 Contacto ocular pobre, no sigue con la mirada el rostro
humano ni objetos.
1 Llanto poco expresivo difícil de interpretar.
1 No imita sonidos ni gestos.
1 Rosti:o poco expresivo.
1 Falta de sonrisa.
1 Ausencia de vocalización.
1 Falta de conductas anticipatorias.
1 Angustia del 8 ° mes no esta presente.
1 Indiferente ante la presencia de los padre�.
1 No diferencia a los extraños.
1 Fracasa en la atención conjunta.
Período comprendido entre 18 y 36 meses
1 No se interesa por otros niños.
1 No hace uso de juego simulado.
Semiología neurológica //Pre-escolar
1 Presenta juego poco imaginativo, repetitivo o rituales, se
interesa solo por un juguete determinado.
1 No utiliza el dedo índice para señalar, para indicar interés
por algo.
1 No trae objetos con la intención de mostrarlos.
1 Da la sensación de no querer compartir actividades.
1 Tiende a no mirar a los ojos cuando se le habla y su fi­
jación ocular en el rostro del examinador es breve y "de
reojo".
1 A veces parece que no escucha y otras parece extremada-
mente sensible a ciertos ruidos.
1 Retraso en la aparición del lenguaje que no es sustituido
por otro modo alternativo de comunicación.
1 Presenta movimientos no habituales corno balanceo,
pone los dedos en posiciones extrañas.
Período comprendido entre 3 y 5 años
1 Pocas veces responde cuando se lo llama.
1 Dificultad para establecer o mantener relaciones en las
que se exija atención o acción conjunta.
1 Escasa atención a lo que hacen otras personas en general.
1 Mantiene el retraso en la aparición del lenguaje sin inten­
ción comunicativa.
1 Dificultad para entender mensajes a través del habla.
.
1 Marcada inquietud, dearnbulación sin sentido, con difi-
/ cultad para centrar la atención. . . .
1 Dificultad para aceptar cambios dentro de la vida cotidia-
na.
1 Alteraciones sensoriales que se reflejan en la escasa tole­
rancia a determinados sonidos, olores, sabores etc., que
afectan a hábitos de la vida cotidiana como la alimenta­
ción, el vestido etc.
1 Escaso desarrollo de juego simbólico o del uso funcional
de objetos. . . .
.,
1 Alteraciones cognitivas (percepc1on, rnernona, simboli-
zación que afecta la resolución de problemas propios de
estas edades).
1 Alteraciones conductuales como estereotipias, balanceo,
aleteo, rabietas de variable intensidad.
,:.a Semiología Pediátrica
.:.YhlliiiIIY1111iiiiii111Y11111111111111111111i111ii1ii1hfIIiillliiliikllii1iiiiiMil11
Semiología neurológica //Pre-escolar

A partir de los 5 años
Comprobar si los síntomas antes descritos están presentes o lo han
estado. Para los casos más leves comprobar lo siguiente a partir de esta
edad.
1 Dificultad para compa�tir intereses o juegos con otros ni­
ños.
1 Tendencia a aislarse en recreos, en situaciones similares o
a abandonar rápidamente los juegos con otros niños por
falta de habilidad en comprender "su papel" dentro del
juego.
1 Juegos o actividades que aún siendo propias de su edad
llaman la atención por ser muy persistentes, incluso ob­
sesivas.
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.¡¡¡¡ ············ ········ iliihiliili ······· ······· ······· ······· ······· ······· ······· ······· ··
Semiología Pediátrica
,

Semiología n e u rológ ica

Escolar y adolescente

Marina Torrado, Mariela Costa

1 !n esta etapa el movimiento adquiere la dirección, la metría, la fuerza y

l;i delicadeza del movimiento del adulto. Maduran los sistemas pirami­
dal, extrapiramidal y cerebeloso, el cuerpo calloso y las pra:xias en las que
Influye la evolución de la inteligencia.
El sistema piramidal llega a la madurez al comienzo de la edad esco­
ln r; el sistema extrapiramidal a los 8 a 9 años, momento en que desapa­
recen la paratonía y las sincinesias de imitación; y el sistema cerebeloso
(especialmente el neocerebeloso) madura a los 12 años. En esta etapa
•ntonces, el examen neurológico fundamentalmente está destinado a
·ncontrar signos deficitarios y de maduración que expresan el desarro-
1 lo neurológico normal, desviado o enlentecido.

lQué son los signos neurológicos

menores?
Son anomalías menores en el examen neurológico (en ausencia de dé­
ficit neurológico transitorio o permanente). Pu.,eden representar una
anormalidad fija y/ o un retraso en el desarrollo; se asocian frecuente­
mente con trastornos conductuales, de la coordinación y del aprendiza­
je. Tienen alta incidencia en niños prematuros con antecedentes de bajo
peso al nacer, desnutrición, patologías siquiátricas etc., y no presuponen
que la capacidad intelectual esté afectada.
Pueden ser indicadores de la causa orgánica y no psiquiátrica en los
trastornos del aprendizaje, así como en los trastornos de la atención o
de la conducta.
Los signos neurológicos menores demostrarían inmadurez en los

piramidal, manifiesto por disminución de las fuerzas

tres sistemas motores:
1
distales y reflejos osteotendinosos (ROT) vivos;
 · Semiología Pediátrica
;
,_,1iiiiiihiiiiiOiiliIhhiiiiiOIiiii111111ii;;;hiii1111iiOiiiOiOOiiiIIiIIhiiilliiihhiii
cerebeloso que s e manifiesta por alteraciones d e la coor•
dinación (disdiadococcinesia), alteración de la oposición
1
de dedos al pulgar (dismetría e hipermetría), alteracion s
en la estática con aumento de la base d e sustentación y d
los movimientos asociados;
extrapiramidal manifiesto por movimientos coreifor•
mes, sincinesias) paratonía e hipertonía de acción.
1
Organización del examen
En primer lugar analizaremos la actitud del escolar o el adolescente fren•
te al examinador. Destacamos el vínculo, si colabora con el examinador,
la cantidad y calidad del movimiento (si es hiperactivo, normal1 inhi­
bido o quieto) y en tercer lugar observamos el juego en el consultorio.
El niño se presentará con una actitud adecuada o hiperactiva o esta­
blecerá un vínculo inapropiado.
Funciones cerebrales superiores
Para explorarlas comenzamos con el lenguaje oral1 exploramos la
intención comunicativa, la expresión y comunicación. En la expresión
espontánea y a través de preguntas dirigidas (ejemplo relato de un juego
preferido) observarnos todos los niveles del lenguaje: fonético) fonoló­
gico1 sintáctico, lexical y pragmático. Además la comprensión simple a /
través de una orden (ejemplo: toma el lápiz) y la compleja dándole más
de una orden (ejemplo: toma el lápiz, colócalo sobre la hoja y dibuja).
Finalmente.se explora lectura y escritura donde leerá un texto breve
acorde a su edad cronológica y grado que cursa y escribirá una oración.
En las gnosias exploramos la somatognosia (la denominación
de partes del cuerpo) 1 el esquema corporal lateralizado (es una gnosia
compleja) y la grafoestesia que es el reconocimiento de números a tra-
vés de la sensibilidad táctil.
Recordamos que las praxias son movimiento) complejos con un
fin determinado y una intención (conocimiento del medio y comuni­
cación) aprendidos1 concientes; por lo tanto una actividad planificada
que luego se automatiza.
Semiología neurológica // Escolar y adolescente
En el examen neurológico se exploran las practognosias: la praxia
·onstructiva1 la somatoespacial y la temporoespacial. Se completa ade-
1 nás con la exploración de gestos a la orden: movimientos expresivos
(sonreír1 amenazar1 hacer adiós); movimientos descriptivos (clavar un
·lavo1 cortar con un tijera, lavarse los dientes etc.) y gestos con objetos.
El niño adquiere el plan del acto lentamente, lo realiza mejor con el
objeto presente y en la primera etapa hace simplificaciones. Antes de los
S años se puede sospechar pero no afirmar la dispraxia somatoespacial.
La acción en el espacio gráfico es más compleja y su adquisición lle­
va más tiempo culminando con la adquisición de la grafía. La dispraxia
visuoespacial o constructiva no se puede diagnosticar antes de los S
,tños. La disgrafia se diagnostica después de los 7 años.
Pares craneanos
Se exploran al igual que en otras edades, par por par, debemos buscar
.,demás signos menores.
1 11 par: exploramos agudeza visual, campo visual y fondo
de ojo.
111, IV y VI par: se explora la motilidad extrínseca ho­
rizontal y vertical y la motilidad intrínseca, a través del
tamaño pupilar y la respuesta a la luz. Se busca además
la praxia ocular que es la separación de los movimientos
de los ojos de los de la cab eza, que se logra a los 7 años
de edad. Completamos la exploración con la persistencia
motriz que es la capacidad de mantener fij o los ojos en un
punto durante 20 segundos y se adquiere alrededor de los
6 años.
V par: se explora fundamentalmente la sensibilidad de la
cara y el reflejo maseterino.
1 VII par: se examina la motilidad facial y los reflejos n aso­
palpebral y supraciliar.
1 VIII par: s e explora audición simple unilateral) bilateral
y voz cuchicheada.
1 IX y X par: exploración del movimiento del velo del pa­
ladar) reflejo nauseoso y deglución.
1 XI par: s e explora igual que en todas las edades.
1 XII par: s e examina la motilidad de la lengua (movi­
mientos vermianos).
 1 i
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Sector espinal
De la observación se destaca la presencia o no de déficit motores ( 1
caminar, al tornar objetos con las manos etc.)¡ cómo realiza la pinza
pulgar-índice¡ la presencia de movimientos anormales (coreicos, atetó�
sicos, estereotipados, temblores, tics, clonias) y las modificaciones qu
se producen con las maniobras.
Se realizará la valoración de la motilidad activa y espontánea.
Fuerzas proximales y distales
Se exploran con una maniobra global (extensión simétrica de los miem•
bros superiores). En el mantenimiento de la actitud se detectan: paresias
leves, movimientos anormales y signos menores (movimientos corei­
formes o movimientos distales asimétricos de los dedos) . A esta manio•
bra se le denomina maniobra de Mingazzini de miembros superiores.
Tono muscular
La exploración del tono es muy importante en todas las etapas del de­
sarrollo.
El adolescente tiene las características del adulto. Lo exploramos en
reposo y durante las diferentes posturas. La consistencia de las masas /
musculares se exploran a través de la palpación¡ la extensibilidad dismi­
nuye en el preescolar hasta alcanzar en el escolar grande las característi-
cas del adulto y es menor en el miembro dominante.
Valoramos la asimetría, si está o no acorde con la lateralidad¡ si no
está presente representa un signo menor.
La pasividad disminuye progresivamente con la edad y su explo­
ración se ve alterada por la presencia de paratonía (imposibilidad de
relajar los músculos voluntariamente). La paratonía es un fenómeno
psico-afectivo que se encuentra con frecuencia en bmos de 5 a 6 años,
desaparece después de los 9 años y se acompaña de hipertonía de ac­
ción (aumento del tono de los músculos agonistas) que desaparece a la
misma edad.
Semiología neurológica // Escolar y adolescente
La exploración de los reflejos osteotendinosos, los cutáneos e idio­
musculares en las diferentes regiones, no cambian con la edad del niño.
Podemos encontrar arreflexia, hiporreflexia, normorreflexia y reflejos
vivos (aquellos que se presentan con una respuesta amplia sin aumento
del área de obtención) y configuraría un signo neurológico menor.
Coordinación
Se examina a partir de los 4 años a través del balance adecuado de las
acciones musculares para que los movimientos sean armoniosos en
fuerza, dirección y rnetría1 en el mantenimiento de la postura y en la rea-
1 ización del movimiento. Sus mejores resultados se ven luego de los 8
arí.os. De estas maniobras analizaremos fundamentalmente la calidad y
la relacionaremos con la edad cronológica.
La prueba índice nariz se realiza a partir de los 7 años. Es la extensión
del brazo al costado del tronco y realización de un contenido semicircu­
lar para tocar la punta de la nariz. Observamos si hay descomposición
del movimiento, al inicio o al final del recorrido, si lo rectifica o no o si
lo realiza entrecortado. De acuerdo a ello detectamos signos mayores
(ejemplo telebradiquinesia) o signos menores (ejemplo rectificación
del recorrido semicircular u oscilaciones leves al final del mismo).
Marionetas: a través de un movimiento alternante rápido de pro­
no supinación del antebrazo, podemos detectar mala posición de un
miembro, movimiento de todo el miembro etc. Se deben realizar sin
ningún error a partir de los 1 O años. •
Oposición de dedos al pulgar: observarnos si existe una oposición
adecuada1 imposible1 imprecisa1 con mala colocación de dedos y con
dificultades en la secuencia. No deben existir errores a partir de los 10
años.
A medida que se realizan las diferentes pruebas que exploran la
coordinación1 pueden aparecer sincinecias tónicas o de imitación que
predominan cuando el movimiento se realiza con el miembro no do­
minante. Son marcadas (las de imitación) a los 6 a 7 años y disminuyen
a los 9 años¡ pueden acompañar además a la paratonía.
Finalmente realizamos una exploración de la sensibilidad superficial
a través de la sensibilidad táctil y la grafestesia, ya definida anteriormente
al explorar las gnosias.
 I
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Estática y marcha
En la estática observamos la base de sustentación (si hay un aumento
leve es igual a un signo menor); si la cabeza está en la línea media) si cae
hacia los lados) si se acompaña o no de una hiperlordosis lumbar con
abdomen prominente.
En la marcha observaremos si hay una adecuada postura del tronco
y de los miembros inferiores y si apoya toda la planta del pie. Sensibili­
zaremos la marcha con la prueba del tándem (caminando en línea recta
con un pie delante del otro) punta talón) y observamos si lo puede reali­
zar, y la presencia o no de movimientos asociados. Examinamos además
el salto) observando cómo despega los pies del suelo y la caída (si es en
bloque o si sostiene el peso del cuerpo).
La exploración de los miembros inferiores se realiza igual que en los
miembros superiores explorando las fuerzas a través de la maniobra de
Mingazzini; el tono se analiza a través de sus tres cualidades: consisten­
cia, extensibilidad y pasividad. La exploración de los miembros inferio­
res se completa buscando los ROT y los cutáneos (cutáneo plantar). La
coordinación se explora a través de la maniobra talón rodilla.
Bibliografía
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Semiología neurológica // Escolar y adolescente
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11. Rebollo, M A. La motricidad y sus alteraciones en el niño. 1ª
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12. Swaiman K. "Neurologic Exa mi nation after the Newborn pe­
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tion, Philadelphia, Mosby Elsevier, 2006: 37 -46
13. Towen BCL. Exa m i nation of the child with mi nor neurological
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and Heinemann Med ica l Books, London, 1979.
14. Volpe, J. Neurología del recién nacido. Cua rta edición. México,
Me Graw-Hill lnteramerica na, 2003
Semiología abdom inal

ergio Sauto, Ruver Berazategui

l ,a diferencia fundamental con la semiología del adulto es que los más

pequeños, recién nacidos o lactantes, no refieren su sintomatología sino
l l Ue es relatada e interpretada por terceras personas, habitualmente la
madre, famihar o encargado del menor. Estas terceras personas partici­
pan en el acto médico con sus características culturales, educacionales,
·rnocionales y/o afectivas que obligan al médico a valorar una gama
.1mplia de posibilidades en cualquier síntoma descripto. Un nuevo capí-
1 ulo lo constituyen los prematuros que hoy en día son niños de hasta 24
;1 25 semanas de gestación y/ o alrededor de 500 g de peso, cuya sinto­
matología es referida habitualmente por la enfermería y/ o los cambios
·n los delicados monitoreos de control.

Generalidades
1 :1 médico tendrá en cuenta que en el interrogatorio, los síntomas refe­
ridos al abdomen, muchas veces se corresponden con patología abdo-
111 inal y otras veces son de origen extra abdomiqal (por ejemplo neu­
rnopatía aguda). El clínico sabrá valorar e interpretar aquellos síntomas
r ,feridos al abdomen de causa general. Se debe tener en cuenta también
t1ue gruesas masas abdominales benignas o malignas pueden presentar­
se sin ninguna sintomatología.
El clínico decidirá, de acuerdo a su paciente, en qué momento
·xaminará el abdomen. Hay que procurar que el niño sienta el menor
r •chazo y/ o miedo, tratando de que no llore pues la pared abdominal
se pone tensa, dificultando el examen. Si se busca patología de la pared
( hernias), habitualmente se observan mejor con las maniobras defensi­
vas y el llanto. El examen abdominal deberá practicarse con niño quieto
y colaborador y reiterarlo si es necesario. El que examina debe ser deli-
 Semiología Pediátrica
cado, sus manos deben estar tibias y no provocar dolor ni cosquillas. El
ambiente debe ser tranquilo, con la presencia de sus padres, actitud ami­
gable, negociadora y procurando además distraer la atención del menor
con conversaciones acordes a su edad o jugar si es posible.
Se respeta la división topográfica del abdomen en regiones, como se
utiliza en la semiología del adulto. Recordamos que el abdomen se ex­
tiende en su limite superior desde la base del apéndice xifoideo siguien­
do los bordes costales hasta la 1 2• vértebra dorsal. Su limite inferior va
desde el pubis hasta la quinta vértebra lumbar siguiendo las arcadas
inguinales y crestas ilíacas. Al trazar dos lineas verticales, medio clavi­
culares hasta el punto central del ligamento inguinal y luego dos lineas
horizontales, una que pase por el borde inferior de los décimo cartílago
costales y otra por las crestas ilíacas, el abdomen queda dividido en nuf­
ve regiones: tres centrales denominadas epigastrio, mesogastrio o re­
gión umbilical y región del hipogastrio; y las laterales en el mismo orden
hipocondrio, flancos y fosas ilíacas derecha e izquierda. Es importante
subrayar que sólo con el examen físico llegamos al diagnóstico en un
gran porcentaje de casos con patología quirúrgica. Estos son los moti­
vos del orden que de ser posible debemos cumplir. El examen se divide:
a. inspección
b. auscultación
c. percusión
d. palpación
Inspección
Es fundamental observar al niño durante el interrogatorio, tipo de respi­
ración, movimiento del abdomén etc. Pueden obtenerse datos semioló­
gicos de gran valor. Debe realizarse en ambiente tranquilo y con buena
luz, preferentemente natural. De ser posible debe observársele de pie, en
decúbito dorsal, desde los pies de la cama.
Semiología abdominal
Inspección estática
Interesa evaluar lo siguiente.
1 Piel: color, erupciones o exantemas, circulación venosa
visible y/ o colateral, rubor, equimosis, e demas, cicatrices
operatorias o accidentales.
Tipos de abdomen
Abdomen plano: se observa normalmente en el prees­
colar y niños mayores normales.
1 Abdomen excavado : en el recién nacido puede hacer
sospechar hernia diafragmática congénita, con migración
de víscera abdominal hacia el tórax; puede sospecharse
también atresia d e esófago sin fístula distal. En niños ma­
yores puede verse por deshidratación o por obstru�ción
intestinal alta, aunque habitualmente se observe disten­
sión epigástrica.
1 Abdomen distendido: este puede ser aparente en
los niños p equeños, en la posición d e pie. Lo mismo se
puede observar en niños más grandes con �a ligera lo �­
_
dosis que presenten un abdomen abultado sm const1tmr
un hecho patológico. La distensión verdadera puede
obedecer a múltiples causas: distensión gaseosa, disten­
siones líquidas y gaseosas, derrames peritoneales, visce­
romegalias, quistes o tumores. El meteorismo (distensión
gaseosa) puede ser d e múltiples etiplogías y gr��edad.
_
Interesa fundamentalmente reconocer la d1stens1on se­
cundaria a obstrucción intestinal congénita y/ o adquiri­
da en el recién nacido, atresias del delgado en el lactante
y niño mayor hernias estranguladas, oclusión p �r bri?ªs
,
habitualmente en niños con antecedentes. La d1stens1on
por líquidos (ascitis) puede ser mínima, con vientre en
batracio, distensión de flanco en decúbito dorsal, vientre
en obús, en general acompañada de otros síntomas. S e
destaca la hipertensión portal como causa etiológica en­
tre otras muchas.
1 Simetría o asimetría y en caso de esta última a qué lugar
corresponde.
 Semiología Pediátrica
Asimetría abdominal: está presente en el desarrollo anormal de
la pared (raras) o más frecuentemente se observan en patologías
de las vísceras huecas o sólidas intra abdominales. Nos orienta la
localización de la asimetría abdominal:
1 . Hipocondrio derecho en general en hepatomegalias, tumo­
res sólidos, hidatidosis, budín de invaginación; en hipocon­
drio izquierdo esplenomegalia.
2. Epigastrio, de acuerdo a la edad del niño estenosis duode­
nal, atresia de esófago con fístula, hipertrofia del píloro, dila­
tación gástrica aguda en traumatizados.
3. Hipogastrio en general globo vesical. En niñas tumefaccio­
nes de origen de ovario.
4. En flanco tumores de origen renal, malformativos o neoplá­
sicos.
• Ombligo: implantación del mismo, existencia d e hernia
umbilical, tejidos anormales, secreciones etc. En el recién
nacido el cordón umbilical es blanco nacarado, hasta la
primer semana en que comienza su momificación para
luego caerse. El cambio de color precoz en el ombligo del
recién nacido es patológico. Otra situación frecuente d e
ver e n los últimos años e s el atraso e n l a caída del ombligo
no asociada a hipotiroidismo y seguramente por causas
infecciosas, agudas o subagudas, requiriendo muchas ve­
ces excéresis quirúrgica del muñón umbilical.
1 Zonas herniarias : especial atención en las regiones ingui­
nales, umbilicales; debe evaluarse la línea blanca supra
umbilical para reconocer diastasis de los rectos y/ o her­
nias de la línea blanca.
• Implantación del vello pubiano : características del mis­
mo, tipo ginoide o androide, precocidad en situaciones
especiales.
Cuando se inspecciona el abdomen simultáneamente se debe eva­
luar la modalidad respiratoria. Normalmente hay predominio abdomi­
nal hasta los seis o siete años. Si la pared abdominal no excursiona con la
respiración deberá sospecharse compromiso abdominal agudo de muy
Semiología abdominal
variada etiología: apendicitis, peritonitis, íleo etc. También podemos
observar en lactantes pequeños, delgados o prematuros, el peristaltismo
abdominal normal, pero hay ocasiones en que adquiere carácter patoló­
gico como la oclusión intestinal mecánica o en la funcional (Hirschs­
prung, estenosis del píloro evolucionada).
Inspección dinámica
Siempre que el niño colabore puede resultar de utilidad, mediante di­
ferentes técnicas como deprimir el abdomen o distenderlo pudiéndose
observar asimetrías, tumores y su eventual desplazamiento. Con la tos
( hipertensión abdominal) pueden verse hernias o eventraciones. Es im­
portante en caso de observarse asimetrías por probables tumoraciones.
Auscultación
Podremos auscultar ruidos peristálticos normales, breves borborigmos
de hasta tres por minuto. Aumentan al estimular la piel del abdomen
(gota de agua fría, pellizco). En la oclusión intestinal mecánica están au­
mentados en tonalidad y frecuencia adoptando habitualmente timbre
mecánico. En episodios diarreicos son más frecuentes, pero menos ar­
mónicos y de tonalidad variable. Los ruidos están disminuidos en íleos
tuncionales y/ o peritonitis llegándose al silencio abdominal.
Percusión
Se debe determinar la altura hepática y el espacio semilunar de Traube,
normalmente timpánico (su base en el reborde costal y su borde supe­
rior en una línea que une la sexta articulación condrocostal izquierda y
la novena costilla). Ésta pude desplazarse o disminuirse en caso de he­
patoesplenomegalia.
1 Timpanismo: el abdomen normal es sonoro e n grado va­
riable. Hay niños con timpanismo exagerado que puede
deberse a aerofagia, alteraciones en la absorción intestinal,
dificultad de eliminar gases y producción excesiva de los
mismos. Aparece timpanismo patológico en caso de obs­
trucción intestinal, neumoperitoneo etc.
• Matidez: es normal en relación a viseras sólidas) hígado
o bazo. Puede aparecer en zonas normalmente sonoras
 Semiología Pediátrica
cuando hay visceromegalias o tumores. La matidez es
de �plazable en caso de ascitis, hemoperitoneo y derrame
qmloso. Cuando hay moderada ascitis se percute matidez
de flanco con sonoridad umbilical, y en decúbito lateral se
comprueba el desplazamiento de la matidez.
En raras ocasiones se puede encontrar colecciones tabicadas
como en niños con derivación ventrículo peritoneal.
Palpación
Es la etapa más importante del examen físico y también la más resistida
por la mayoría de los niños. Es fundamental ganar la confianza del mis­
mo, por ello se acepta alterar el orden del examen físico comenzando
con 1� palpación para evitar el llanto. En caso de lactantes se lo puede
examinar en brazos de alguno de sus progenitores. Las manos deben
es�ar limpias ! �álidas. Es ideal que el paciente esté tranquilo o aun dor­
mido en decubito dorsal con rodillas semi-flexionadas, aunque esto úl­
timo no es imprescindible. El examinador estará sentado a la derecha
del paciente; a veces se debe hacer desde la izquierda (búsqueda de
oliva pilórica).
P�lpación superficial. Debe realizarse suavemente para no pro­
vocar llanto o dolor. Se apoya la palma de la mano sobre el abdomen,
palpando con los pulpejos realizamos movimientos de flexo-extensión
suaves. E� recién nacidos, lactantes o niños pequeños se puede realizar
la palpacion con los pulpejos de los dedos índice y medio. Se comienza
la palpación por la zona supuestamente sana, dejando para el final aque­
lfa supuestamente patológica. Si no hay una zona de claro dolor, se co­
mienza por la fosa ilíaca izquierda siguiendo en sentido antihorario. Si la
edad lo permite se debe solicitar al paciente que localice con un dedo la
zona del dolor dejándose ésta para examinarla al final. En recién nacidos
e� dolor pue �� identificarse por signos indirectos como la expresión fa­
_ los movimientos respiratorios podemos decir que es del sector supra
Cial, la apancion de llanto, pausa respiratoria, taquicardia. En prematuros
extremos y recién nacidos críticos, que muchas veces pueden estar cu­
_ ciones retroperitoneales pueden tener contacto lumbar interno, pueden
ranzados, el examinador estará atento a los cambio en el monitor de fre­
cuencia cardíaca y/ o en la saturometría de oxígeno. En lactantes a veces
se comprueba que frente a la palpación de zona dolorosa el niño intenta
retirar la mano del examinador.
Semiología abdominal
Palpación profunda. En general debe seguir la misma trayectoria.
Habitualmente puede palparse el latido aórtico, la columna vertebral, el
psoas, el colon izquierdo y los bordes inferiores del hígado y del bazo, en
niños delgados y abdomen sin dolor.
Durante la misma se realizará el reconocimiento de vísceras. El bazo
se palpa desde la izquierda con la mano izquierda que debe venir hacia
,irriba desde la fosa ilíaca del mismo lado. Tiene forma de lengua que
cuelga del reborde costal izquierdo con borde anterior agudo y una es-
otadura. No permite colocar la mano entre él y la parrilla costal, se mo­
v i I iza durante toda la inspiración y no tiene contacto lumbar interno. Se
palpa normalmente a uno o dos centímetros por debajo del reborde en
las primeras semanas de vida. Se agranda por múltiples causas.
El hígado ocupa el hipocondrio derecho, epigastrio y parte del hi­
pocondrio izquierdo. Su borde superior se ubica a nivel del quinto espa­
cio intercostal derecho, en la línea medio clavicular; debe buscarse por
percusión. Es normal palparlo a uno o dos centímetros por debajo del
reborde costal derecho durante el primer año de vida.
En caso de hepatomegalia se debe consignar: tamaño (cuántos cen­
tímetros por debajo del reborde), si es firme, dura, pétrea, regular o irre­
gular a predomiriio de qué lóbulo, superficie lisa o nodular, sensibilidad
dolorosa o no.
Las fosas lumbares deben examinarse desde el lado correspondien-
k, en forma bimanual, a derecha la mano izquierda en la fosa lumbar
palpándose por vía anterior con la mano derecha. A la izquierda en for­
ma inversa.
El correcto examen semiológico del abdomen nos permitirá iden­
tificar tumoraciones y determinar si la misma es parietal o intra ab­
dominal. Se hace contraer la pared abdominal al niño incorporándose;
si desaparece es intra abdominal, si queda sobre la pared es superficial
y si se fija es parietal. A su vez si es intra abdominal y se mueve con
mesocólico; de lo contrario es del sector infra mesocólico. Las tumora­
descender parcialmente con la respiración y pueden transmitir latidos
de la aorta.
Siempre que se encuentra una tumoración se deberá precisar las
características (situación, límite, tamaño, forma, superficie, consistencia,
movilidad, resistencia, sensibilidad).
 Semiología abdominal

No debemos olvidar de examinar las regiones inguinales y femora­ por emisión de positrones seguramente ocupará un lugar importante
les en búsqueda de hernias, ganglios linfáticos y los pulsos femorales. En cuando se disponga en el país.
el lactante y niños pequeños estas zonas deben ser evaluadas sin pañal. La resonancia magnética nuclear es un estudio caro y complejo de
Se debe aprovechar este momento para verificar la posición normal de realizar con indicaciones en el sistema nervioso, óseo, tumores de partes
los testículos, la situación del pene (fimosis, hipospadia, epispadia, me­ blandas, de infrecuente indicación en patología abdominal.
gaprepucio).
Por último una mención especial para la inspección de la región Bibliografía
ano-perineal que nos va a permitir diagnosticar malformaciones ano­
1. Ashcraft K W. Pediatric Su rgery. 3ª edición. W B Saunders;
rectales, abscesos, equimosis, hematomas, desgarro y la tonicidad del 2002.
esfínter anal, desplegando la línea interglútea. También se debe explorar
2. Prem P. Newborn Su rgery. 2 ª edición. Editorial odre Arnold;
la vulva, buscando la existencia de labios mayores y labios menores, ori­ 2003.
ficio uretral y orificio vaginal.
3. Rostion e G. Cirugía Pediátrica. 2ª edición. Editorial Medite­
El tacto rectal debe quedar reservado para aquellos casos en que la rráneo; 2001.
historia clínica justifique su realización (sospecha de enfermedad de
4. Randolph et al Pediatric Surgery. 4ª edición. Year Bok Med
Hirschsprung, fecalomas etc.) . l nc; 1994.
Spitz Cora n. Pediatric Su rgery. 0perative Surgery. 5ª edición.
Estudios complementarios 5.
Chapman; 1994.

6.
ación Hos­
No es posible referirse a los estudios complementarios, pues el espectro Martínez Ferro M. Neon atología Quirú rgica . Fund
P. Garra han. Edito rial Grup o
pital de Pediatría . Prof. Dr Juan
de enfermedades hace imposible un manejo adecuado y racional. Guía; 2004.
Debemos recordar que sigue teniendo mucho valor la radiología
simple en los cuadros agudos de abdomen.
La radiología contrastada estará indicada en función del cuadro clí­
nico a estudiar: esófago-gastro-duodeno, tránsito intestinal, colon por
enema, urografía intravenosa, cistografía miccional etc.
La radiología vascular invasiva ocupa un lugar en el estudio y trata­
miento de hemorragias graves y embolizaciones tumorales.
La ecografía tiene múltiples indicaciones y éstas están en aumento.
No es invasiva, su costo es aceptable y fácilmente llega al enfermo. En
centros de trauma fuera del país se cuenta con buena experiencia con el
ecojast. El doppler debe estar al alcance de cualquier ecografía, mejo­
rando el nivel del estudio.
La tomografía computada es de gran valor en el estudio de tumores
y en traumatizados estables.
También la centellografía es de utilidad en sangrados digestivos,
icteric�a y valoración de patologías renales, entre otras. La tomografía
 Semiología gastroenterológica
Generalidades

Laura Delgado, Claudio Iglesias

Introducción
La semiología gastroenterológica al igual que la semiología general, (del
griego semeion: síntoma o signos y logos: discurso, ciencia) comprende
d estudio de los síntomas y signos que orientan al padecimiento de una
enfermedad del aparato digestivo. Para ello debernos valernos primero
de una correcta anarnnesis (ana: nuevo y mnesis: memoria), con el fin
de recabar los datos personales, ambientales, antecedentes familiares y
personales, corno también la historia actual, motivo de consulta y sínto­
mas acompañantes (sensación subjetiva referida por el enfermo e inter­
pretada por el médico). En segundo lugar debernos logar un correcto y
completo examen físico para obtener los signos (lo objetivo, lo que se
ve, lo que se palpa, lo que se escucha).
Si bien la historia y el examen deben ser completos en cada caso, nos
detendremos aquí en el conjunto de síntomas y signos que orientan a
/ una enfermedad digestiva.

Anamnesis: síntomas más comunes

El vómito o ernesis es una compleja respuesta refleja a una gran varie­
dad de estímulos. Tiene tres fases.
l. Un período prodrórnico caracterizado por sensación de nau­

/
sea, difícil de definir, pero que se describe corno desagradable y
__ no dolorosa sensación en epigastrio, con inminencia de vómito
y signos de estirnulación del sistema nervioso autónomo (pali­
dez, sudoración, debilidad, hipotensión arterial).
2. Fase de arcadas que constituyen movimientos improductivos
de vómito condicionados por la contracción espasmódica de

lo s músculos espiratori os d el tórax, con descenso y espasmo
d el diafragma y contracción violenta de lo s músculo s ab domi­
nales.
3. Fase final de expulsión con fuerza d el contenido gástrico a tra­
vés de la cavidad oral.
Se debe d eterminar la fecha de inici o, si son esp orádicos o perma­
nentes, espontáneo s o provo cados, diurnos y/o no cturnos, p ostpran­
diales inmediatos o tardíos. Si su contenido es líquido o sóli do y si hay
elementos anormales (alimentos1 bilis, sangre) y su vol umen aproxima­
d o. Deben interrogarse síntomas acompañantes: fiebre, dolor torácico
o ab dominal, cefaleas1 ictericia, repercusión general. Se debe también
d espistar la repercusión hid ro electrolítica interrogando si hay sed inten­
sa¡ oliguria1 calambres musculares y adinamia.
La regurgitación a diferencia d el vómito1 es el pasaje involuntario
del contenid o gástrico al esófago1 sin pródromo s1 sin arcadas, y si hay
expulsión por la bo ca ésta no se realiza con fuerza.
La disfagia es la d eglución dificultosa. Ésta se d a en el tercer tiempo
d e la d eglución¡ el tiemp o es ofágic o involuntari o. Puede ir des de una
leve molestia retro esternal al pasaje de l os alimentos, pasando po r la sen­
sación de que lo s mismo s se detienen y cuesta mucho su progresión,
hasta una sensación d e que lo s alimentos se detienen en el esófago y no
progresan, siendo ésta una situación de afagia. Se debe determinar si la
disfagia es para líquidos, papillas o sólidos (t rozo s d e carne), tratando de
_ /
determinar su severidad y progresión.
La odinofagia es la d eglución dolo rosa. Puede aparecer en cual­
quier tiempo d e la d eglución y generalmente revela un componente
inflamatorio de la muco sa.
Otro síntoma que debem os interrogar es la presencia de sialorrea1
que correspon de al fluj o exagera do de saliva en la b o ca, ya sea por su
producción exagerada por mecanismo reflejo, o por la impo sibilidad de
tragarla._
Por otro lado la pirosis es la sensación de ardor retro esternal, gene­
ralmente ascendente desd e el epigastrio hasta la base drl cuello. Puede
exacerbarse con la po sición en decúbito, frente al esfuerzo o la ingesta
de determinad o s alimento s (d ulces, cítric os, gras os) o medicamentos.
La hem orragia digestiva pue de presentarse de diferentes formas
c omo hematemesis, melenas, enterorragia y rectorragia. La hemate-
Semiología gastroenterológica
mesis es el vómito d e sangre procedente del tub o digestivo. Puede
ser roja rutilante u o scura, mezclada con alimento s c on o sin coágulo s.
Debe diferenciarse de la hemoptisis, que es la expulsión de sangre
rutilante por la b oca proveniente del aparato respiratori o y se presenta
precedida de cosquille o laríngeo. No está mezclada con alimentos, no
hay esfuerzo de vómito y generalmente se acompaña de tos.
Las melenas es la expulsión de materias negras de aspecto alqui­
t ranado, brillantes pastosas y de olor fétido, qu e corresponden a sangre
que se ha evacuado a la l uz del tub o digestivo generalmente por encima
del ángulo de Treitz y ha sido modificada por la acción de las bacterias.
La enterorragia es la expulsión de sangre roja a través del an o1 con
o sin co águlos1 mezclada y/o recub riendo a las heces.
Por último la rectorragia es la expulsión de sangre roja por el ano,
la cuál precede o prosigue a la defecación y no se mezcla con las mate­
rias fecales.
De los síntomas vinculados al aparato digestivo1 los niños también
pueden presentar diarrea o estreñimiento.
Diarrea: es un término que proviene del griego antiguo y que se
traduce como "fluj o o co rriente a través''. Co rresp o nde a la disminución
de la consistencia de las heces, co n aumento de la frecuencia en rela­
ción al patrón n o rmal del paciente1 que provoca una disminución en la
abs orción de fluidos1 electrolito s y nutrientes a nivel intestinal. El niño
grande puede experimentar urgencia defecatoria acompañada de cóli­
c os. La diarrea agud a dura menos de 14 días, habitualmente entre 3-4
a 7 días. Cuando dura más que este lapso y s obre todo si no comenzó
com o un episo dio agudo, hablamos de diarrea crónica.
La gastro enteritis es una enfermedad de víncul o infeccioso con
sintomatología predominantemente digestiva (diarrea y vómitos) que
ocurre co n mayor frecuencia en el lactante, y que la Organización Mun­
dial de la Salud (OMS) define en los meno res de 2 años como 3 ó más
dep o siciones líquidas o semilíquidas o una sola con sangre o moco-pus
en 12 h oras.
Estreñimiento: llamado también c onstipación, se define co mo la
retención de las materias fecales que se traduce clínicamente por una
disminu ción en el número y aumento en la consistencia de las heces.
Habitualmente se acompaña de dificultad en la defecación y lo s niños
grandes refieren sensación de evacuación incompleta.
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Semiología gastroenterológica
Semiología Pediátrica
•

La ictericia (palabra que proviene del griego ikteros: amarillo), es la interrogarse síndrome funcional anémico (fatigabilidad fácil, astenia,
coloración amarilla de piel y mucosas causada por el depósito de bili­ disnea, lipotimia, fosfenos y acufenos).
rrubina. Este signo indica que la bilirrubina en sangre ha aumentado
por encima de valores normales (después de los 6 meses de edad 1 14
mg/ 1 00 ml). Puede acompañarse de coluria, que significa orinas hipet-
coloreadas como té cargado o coca-cola, e hipocolia que significa heces
hipocoloreadas amarillentas hasta la acolia, donde el color es casi blan­
co como masilla.
El dolor abdominal es el dolor que el paciente refiere en la región'
del abdomen. El mismo puede ser agudo o crónico, orgánico o funcio­
nal, visceral, somático o referido (ver capítulo de "Dolor abdominal").
Éste debe ser analizado siguiendo la nemotecnia A-T-1-L-I-E-F.
A-Aparición: forma de comienzo súbito, insidioso, las circunstan­
cias en las que se manifestó, en el postprandio inmediato o alejado o
previo a la alimentación, frente a movimientos o esfuerzos, frente a si­
tuaciones de estrés.
T-Tipo: puntada, cólico, urente, gravativo.
!-Intensidad: leve moderado o severo que interfiere con las activida­
des del niño y si tiene componente nocturno (lo despierta de noche),
que orienta a la organicidad. Llanto permanente o monótono en el lac-
, '

tante.
L-Localización: es muy importante topografiar el dolor, dividiendo
al abdomen en regiones de hipocondrio derecho e izquierdo, flancos /
derecho e izquierdo, fosas ilíacas derecha e izquierda, epigastrio e hipo­
gastrio y región centroumbilical. Esto ayuda a identificar de qué órgano
proviene el dolor (ver figura 1 ).
1-Irradiaciones: se describe hacia dónde se desplaza el dolor. Exis­ Figura 1 . Cuadrantes abdominales.
ten irradiaciones características como el dolor en barra en forma de he­
micinturón izquierdo en los procesos pancreáticos, o interescapular y
Antecedentes perinatales, destacando control y enfermedades
hombro derecho en el dolor de origen biliar.
durante el embarazo así como vacunas, VIH, VDRL, hepatitis "B': toxo­
E-Evolución: debe interrogarse si permanece igu al, ha disminuido
plasmosis, clasificación de grupo sanguíneo ABO y Rh.
o aumentado, ha tenido períodos de acalmia que coincidan con otros
Hábitos alimentarios del niño, calidad, cantidad y frecuencia de
síntomas (vómito) o ha cambiado de localización. También interesa si
las comidas, si se trata de un lactante si está o no a pecho directo exclusi­
el niño logra posiciones antálgicas y su relación con las ingestas y depo­
vo o ha introducido alimentos nuevos últimamente. También importan
siciones.
los hábitos de sueño, perturbaciones, ronquidos, apneas, ejercicios jue­
F-Fenómenos o síntomas acompañantes: vómitos, fiebre o chuchos
go, y horas de televisión diarias.
de frío, ictericia, diarrea, repercusión hidroelectrolítica o general. Debe
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Semiología Pediátrica
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Inmunizaciones: si no está comprendido en el nuevo esquema de
vacunación, si ha recibido las vacunas contra la Hepatitis "!{' y "B" junto
a las otras correspondientes.
Importan mucho como siempre los antecedentes personales
específicos de una enfermedad gastroenterológica previa (atresia de ·
esófa��, ale�gia a la proteína de la leche de vaca, reflujo gastroesofágico,
_ Impresión General. Estado de sensorio (enfermedades hepáticas
hepatitis, polipos rectocolónicos, enfermedad inflamatoria intestinal)
o episodios recientes que se relacionen con la sintomatología actual
(ingesta de caústicos o cuerpos extraños, ingesta de antiinflamatorios
no esteroideos, ingesta de drogas hepatotóxicas, contacto con personas
con hepatitis, colocación de caravanas, tratamientos odontológicos, in­
yectables, transfusiones). En la adolescencia se debe interrogar a solas
con el paciente: contactos sexuales, posibilidades de embarazo y dro­
gadicción.
De los antecedentes familiares se debe destacar también la exis­
tencia de alguna enfermedad gastroenterológica con carácter heredi­
tario, congénitas o de predisposición familiar (enfermedad de Wilson1
poliposis adenomatosa familiar1 colitis ulcerosa c�ónica o enfermedad
de Crohn etc.). Consignar también enfermedades infecciosas que se
puedan transmitir en forma transplacentaria o persona a persona (he­
patitis, SIDA1 tuberculosis).
Es también muy importante conocer los antecedentes ambien­
tales/ noción de infecciones virales o parasitarias en el barrio o la es- /
cuela/ características de la vivienda, materiales de construcción1 luz
eléctrica/ heladera, agua potable1 saneamiento y la condición socio-eco­
nómico-cultural de la familia.
Exámen físico
Se debe realizar un examen completo siguiendo el esquema tradicional
ya tratado en este libro. A continuación destacamos los elementos a te­
ner en cuenta en las enfermedades gastroenterológicas.
Estado nutricional (peso, talla1 perímetro craneano, índice de
masa corporal). Será valorado con valoración en nuevas curvas de la
OMS. Muchas enfermedades digestivas cursan con alteraciones del es­
t�do nutricional �diarrea crónica1 enfermedad celíaca1 reflujo gastroeso­
_ distender el abdomen por parte del paciente.
fagico,.hepatopatias y enfermedades inflamatorias intestinales crónicas).
Semiología gastroenterológica 47
l ,os niños obesos, además de padecer el síndrome metabólico cursan
muchas veces con esteatosis hepática o estratohepatitis.
Desarrollo. Muchos niños con enfermedades que afectan su de­
sarrollo, asocian enfermedades gastroenterológicas (reflujo gastroesofá­
gico, trastornos de la deglución, estreñimiento1 hepatopatías). Se deben
t:valuar las cuatro áreas: coordinación1 lenguaje1 motora y socialización.
pueden cursar con alteraciones del mismo), biotipo y hábito (ejemplo
si tiene hábito celíaco).
Piel y mucosas. Coloración (ictericia1 palidez por anemia), textura
y aspecto (observar si hay sequedad y descamación de la piel por alte­
raciones malabsortivas de vitamina A)i elasticidad (estado de hidrata­
ción). Un capítulo especial lo ocupan las lesiones:
• manifestaciones hemorragíparas : en piel equimosis1 pe­
tequias y hematomas fáciles; en mucosas gingivorragias1
epistaxis; y vicerales como hematurias1 algunas de ellas
expresión de malabsorción intestinal de vitamina K o falla
de producción de la misma por insuficiencia hepatocítica;
1 manifestaciones de hiperestrogenismo: angiomas estela­
res, palmas y plantas hepáticas, ginecomastia.
Faneras. Aspecto del cabello, si es quebradizo1 ralo y se desprende
fácilmente como en las enfermedades malabsortivas (celiaquia)1 aspec­
to y consistencia de las uñas.
Panículo adiposo. Distribución1 turgencia y edema, muy impor­
tante consignar su presencia ya que acompaña ¡nuchas enfermedades
gastroenterológicas.
Sistema nervioso. Destacamos elflappingo aleteo, signos de la rueda
dentada1 hiperreflexia y Babinski en la insuficiencia hepatocítica.
Abdomen. El examen abdominal cobra especial relevancia en la
semiología gastroenterológica.
Se realizará la inspección estática y dinámica cuando el niño cola­
bora, observando si hay Cir\:ulación colateral (venas parietales, tóraco­
abdominales que se anastomosan entre sí1 tratando de drenar la sangre
del sistema porta al sistema cava). Se originan en el ombligo y toman di­
rección ascendente y descendente1 presentando distensión abdominali
dolor o tumefacciones que se observen espontáneamente o al hundir y
 Semiología gastroenterológica

La palpación se realizará en brazos de la madre o acostado en de• 1 Superficie: lisa o irregular.

cúbito dorsal sin almohada y con ligera flexión de ambos miembros in• Consistencia: sólida (blanda, firme, dura, p étrea) o quís­
feriores, colocándose a la derecha del paciente. Se palpará desde la zona tica.
supuestamente sana, dejando para lo último la supuestamente enferma. 1 Movilidad: con la respiración o la puede movilizar el exa­
Se deben buscar zonas de dolor y visceromegalias (aumento uniforme minador.
de un órgano con conservación de su morfología normal) y tumoracio­
1 Relaciones: determinar si se relaciona con una víscera y
se mueve con ella, si se mueve con la respiración, si tiene
nes (procesos expansivos, más o menos circunscriptos que se palpan en
contacto lumbar interno o externo, si hay p eloteo (verda­
cualquier parte del abdomen). dero cuando la mano posterior impulsa hacia delante la
Para topografiar el hígado, debemos recordar que su parte superior tumefacción).
se proyecta a nivel de la 4ª costilla, línea medioclavicular derecha y que 1 S ensibilidad: dolorosa o no.
queda casi totalmente recubierto por la parrilla costal, pudiéndose pal­
par unos 2 cm por debajo de la misma en los niños menores de 5 años¡
es blando e indoloro. Cuando estamos frente a una hepatomegalia,
debemos precisar su tamaño (a cuántos cm del reborde costal se en­
cuentra), si es regular o irregular (a predominio de algún lóbulo), de su­
perficie lisa o nodular, de borde romo, fino, cortante (cirrosis), doloroso
o indoloro.
La correcta exploración del bazo se hace en pos.ición de Sims, con el
paciente en decúbito lateral derecho, miembro derecho inferior exten­
dido y miembro inferior izquierdo flexionado y el miembro superior iz­
quierdo por encima de la cabeza. El examinador se coloca a la izquierda
del paciente y se palpa desde la fosa ilíaca izquierda hacia el hipocondrio
izquierdo, primero con su mano izquierda y posteriormente con ambas.
Se debe determinar la presencia de tumoraciones, si ésta es parietal
(se fija al contraer los músculos abdominales) o intrabdominal (desapa­
rece con la contracción de los músculos abdominales). En este último
caso si es intraperitoneal o retroperitoneal (tienen contacto lumbar in­
terno, no acompañan los movimientos respiratorios y son sonoras a la
percusión anterior del abdomen). Los caracteres de la tumefacción se
deben precisar en forma sistematizada y completa, siguiendo la nemo­
tecnia SI-LI-TA-FOR-SU-CON-MO-RE-SEN.
Situación: orienta a la identificación del órgano ya que los
mismos se proyectan en la cara anterior del abdomen (ver
figura 2, 3 y 4 ) .
1 Límites: precisos o difusos.
1 Tamaño: diámetros y longitud en centímetros. Figura 2. Proyeccióñ hepato-duodenal y pancreática.
1 Forma: redondeada, ovoidea etc.
11■ Semiología Pediátrica
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Semiología gastroenterológica

Mediante la maniobra de percusión determinamos el límite supe­

rior de la matidez hepática, la matidez esplénica ( 1 ܪ costilla entre las
líneas axilar anterior y posterior), matidez de flancos que revela presen­
cia de ascitis, junto con la matidez del hipogastrio con sonoridad en la
región peri umbilical, que si es desplazable revela que la ascitis es libre.
La auscultación del abdomen se realiza para determinar ruidos
hidroaéreos, timbre y frecuencia.

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4.Proyección del maréo colón ico, riñone s, uréteres Y veJ1ga
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Figura

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. .

Figura 3. Proyección del colon ascendente y del apéndice cecal.

 Semiología hepática
Bibliografía
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' l 'i ene dos lóbulos principales (derecho e izquierdo) separados por los
tevideo: Oficina del Libro; 2001. Pág 183-197.
ligamentos redondo y falciforme, y dos lóbulos accesorios: caudado y
·u adrado. Basándose en la distribución de la circulación portal y hepáti­
·;i se ha dividido al hígado en 8 segmentos, importantes desde el punto
de vista quirúrgico (cirugía oncológica, trasplantes) (ver figura 1).

Figura 1 . Segmentación hepática.

En el recién nacido el hígado representa 1 /20 del peso corporal)

mientras que en el adulto corresponde a 1 /40 del peso. Aumenta pro­
gresivamente de tamaño teniendo al nacer un peso aproximado de
1 25- 1 SO g, y en la pubertad de 1 .250- 1 .500 G. El borde superior está
•n el niño más alto que en el adulto; se ubica por delante a nivel de la 4ª
11::r:: s
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Semiología Pediátrica
costilla en la línea medio clavicular derecha, y en la parte posterior en 7�
costilla u 8° espacio intercostal. La distancia del reborde costal al bord
inferior del hígado en la línea medio clavicular derecha es de 2-3 cm en
el recién nacido, 1-2 cm en menores de 2 años, 1 cm a los S años y 0- 1
cm a los 1 O años. A los 1 S años el borde inferior hepático coincide con
el reborde costal.
La palpación se realiza con el paciente tranquilo en posición decú­
bito dorsal, sin almohada, si es posible con ligera flexión de rodillas y
miembros superiores a los lados del tronco. El examinador se ubicar.\
a la derecha y la mano derecha se coloca de plano, transversal, con el
pulgar separado y los otros dedos juntos o apenas separados. Es conve­
niente comenzar a buscar el borde inferior desde abajo, comenzando a
palpar desde fosa ilíaca derecha hacia hipocondrio. Si el niño colabo,ra
se solicita que realice una inspiración profunda para lograr cierto des­
censo del hígado. Es importante topografiar el límite superior hepático
para distinguir hepatomegalia de hígado descendido, como puede ocu­
rrir en caso de patología respiratoria. En condiciones normales cuando
el hígado es palpable suele seguirse hasta la línea abdominal media, pero
en algunos niños se puede continuar la palpación hacia la izquierda.
Si se constata hepatomegalia hay que precisar tamaño, forma (re­
gular a expensas de ambos lóbulos o irregular), consistencia (blanda,
firme, dura), superficie (lisa o con nódulos), borde inferior (romo, cor-
tante) y sensibilidad. · ·
El hígado interviene en funciones de formación y excreción de la
bilis, síntesis de proteínas, metabolismo de los hidratos de carbono,
lípidos, vitaminas y factores de la coagulación. Tiene función de filtro
detoxificando al igual que el riñón una amplia variedad de sustancias
tóxicas de origen endógeno u exógeno, y función de defensa a través de
las células de kupffer.
Por tanto es lógico que la respuesta hepática se manifieste ante varia­
das noxas con necrosis (hepatitis), ictericia, inflamación y congestión
vascular con o sin hipertensión portal y diferente grado de insuficiencia
hepatocítica.
El hígado del niño está funcionalmente inmaduro al nacer por lo
que la captación, transporte y excreción de la bilis está disminuida, ex­
plica?do junto al aumento de aporte de bilirrubina indirecta por la des-
Semiología hepática
trucción de los glóbulos rojos fetales, la frecuencia de ictericia fisiológica
del recién nacido, a expensas de la bilirrubina indirecta. Por otra parte el
hígado y las vías biliares pueden padecer procesos inflamatorios (hepa­
titis) o defectos en su desarrollo o en el metabolismo de los pigmentos
biliares, que determinan alteración en el flujo biliar traducida por coles­
tasis (aumento de bilirrubina directa, acolia e hipocolia), así como otras
alteraciones derivadas de depósito de sustancias anormales en calidad o
antidad (déficit de alfa 1 antitripsina, enfermedades de depósito).
Síntomas y signos
Las enfermedades que afectan al hígado pueden acompañarse de sín­
tomas generales (fiebre, decaimiento, rechazo del alimento), ictericia,
síndrome hemorragíparo, síntomas neurológicos, cutáneos y hepato­
megalia y/ o esplenomegalia.
La ictericia es un síntoma caracterizado por la coloración amarilla
de piel y mucosas.
Para que se manifieste clínicamente debe existir un nivel de bilirru­
binemia superior a los 2,5 mg/dl, cifras levemente mayores que las ne­
cesarias en el adulto. Puede ser por aumento de la bilirrubina indirecta
por hemólisis, alteración del proceso de captación, transporte o conju-
gación, o por aumento de bilirrubina directa o conjugada (enfermeda­
/ des acompañadas de colestasis).
En caso de ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta, puede
acompañarse de orinas oscuras por aumento de 1; urobilina, sin bilirru­
bina y heces hipercoloreadas por aumento de urobilinógeno fecal. En
este caso se puede depositar bilirrubina en el sistema nervioso central
dado que se trata de una sustancia liposoluble con afinidad por las es­
tructuras de dicho sistema. El depósito que acompaña a cifras elevadas
de bilirrubina indirecta puede ser nocivo para el sistema nervioso, como
se manifiesta en el llamado "kernicterus" del recién nacido, con impreg­
nación de los núcleos basales con bilirrubina no conjugada vinculada a
enfermedad hemolítica del recién nacido.
Cuando la ictericia se produce por aumento <:le la bilirrubina directa
o conjugada aparecen orinas hiperpigmentadas por la presencia de bili­
rrubina, y heces hipocólicas o acólicas.
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1 Semiología hepática

Según la intensidad de la ictericia se la clasifica en flavínica cuando

es amarillo pálido en caso de coexistir anemia, o en caso de icterici, s
importantes y de evolución prolongada adquieren tonalidad rubíni a
o verdínica.
Las lesiones cutáneas pueden corresponder a retención de sal •s
biliares (prurito con lesiones de rascado) y falla de la función hepato f.
tica: sangrados cutáneos y/ o mucosos por alteración de la síntesis
de los factores de la coagulación, fibrinógeno y factores dependient s
de la vitamina k, y pérdida de la función de metabolización de los fact •
res activadores de la coagulación y fibrinólisis. Se puede manifestar con
hematomas, equimosis, hemorragias profundas y sangrados mucosos.
También pueden aparecer lesiones vasculares de patogenia aún n
clara, vinculada por algunos autores a la alteración de la degradación
hormonal (arañas vasculares, signo del papel moneda, erite­ gura 3. Eritema palmar.
ma palmo plantar) (ver figuras 2 y 3 ).
hlc en la pared abdominal) y en órganos internos (várices esófago gás­
Las alteraciones vasculares intrahepáticas (cirrosis, fibrosis)
t ricas), ascitis, signos neurológicos, hemorragia digestiva y anemia.
o extrahepáticas (cavernomas), pueden manifestarse por signos d
La alteración del metabolismo proteico más importante es la
hipertensión portal (esplenomegalia, circulación venosa colateral visi-
l:1 lla de la producción de albúmina, que se manifiesta por edemas de
intensidad acorde a la disminución de las cifras de albúmina. Puede in­
volucrar las serosas con aparición de ascitis y pleuritis.
Parte de las alteraciones de la función hepática sumado a la enferme­
dad de fondo que la condiciona, puede provocar falla del crecimiento.

Examen
Inspección
Aspecto general. Comprometido en caso de infecciones, sepsis,
s/,ock, insuficiencia hepatocítica.
Facies. Particulares en enfermedades genético metabólicas, algu­
nas de las cuales permiten sospechar el defecto con índice alto de sospe­
cha (ciertas enfermedades por depósito, enfermedad de alaguille etc.).
Piel. Coloración amarilla por la presencia de ictericia. Determinar
su extensión e intensidad. Es aconsejable realizar la observación con luz
Figu ra 2. Arañas vasculares, signo del papel moneda.
natural.

Debe acompañarse de coloración amarilla de mucosas. En ellas es
donde se inicia y done finaliza la ictericia y en las cuales suele adquirir
mayor intensidad. Algunas veces puede ser leve poniéndose en eviden­
cia en la piel: al apoyar en la pared abdominal la palma de la mano abier­
ta con leve compresión, se observa la coloración amarilla que dibuja la '
marca de la mano al retirarla. En las mucosas puede en estos casos e;x:is­
tir ictericia también leve, que puede ponerse en evidencia en las encías
realizando leve compresión con la parte interna de los labios.
Pueden presentarse lesiones hemorragíparas o de rascado.
Dentro de las lesiones vasculares, encontramos las arañas vasculares
con una arteriola central puntiforme, de la que parten ramificaciones fi­
liformes¡ signo de "papel moneda" de los antiguos billetes. Predominan
en mejillas con finos trayectos arteriolares rojos, filiformes, que se entre­
cruzan entre sí. Por otro lado podemos encontrar eritema palmo plantar
y enrojecimiento de eminencias tenar e hipotenar en manos y pies.
Puede existir anemia.
Abdomen. Observar si existe distensión abdominal y si esta es
homogénea con vientre globuloso (ascitis, hepatoesplenomegalia,) o si
es asimétrica (aumento predominante de un lóbulo, tumoración hepá­
tica). Observar si existe circulación colateral con dilataciones de la
vasculatura venosa que se ven sin dificultad en la pared abdominal.
La percusión suave del abdomen permite delimitar el borde infe­
rior hepático en caso de hepatomegalia, matidez del espacio de traube
/ bilirrubina indirecta (hemólisis).
en caso de esplenomegalia y presencia de ascitis en abdomen.
Se puede constatar abdomen distendido con matidez de flancos e
hipogastrio y sonoridad timpánica en región periumbilical. Percutien­
do el abdomen cuando el paciente se coloca en decúbito lateral se de­
termina matidez desplazable, que refiere ascitis en cavidad libre. Si se
coloca una mano en la fosa ilíaca izquierda y se golpea con los dedos de
la otra mano en la fosa ilíaca derecha, se puede percibir una sensación
suave del golpe provocado por el líquido que se desplaza en abdomen.
Este es el signo de la onda líquida. Cuando la cantidad de líquido es
escasa es difícil detectarla en el examen físico.
La palpación en general se realiza con el examinador en posición
sentado del lado derecho del paciente. Algunos recomiendan que el pa­
ciente mantenga sus miembros inferiores en flexión de modo de dismi­
nuir la tensión de los músculos abdominales.
Semiología hepática
Se comienza con una palpación superficial que permite detectar
gran deformación de los lóbulos hepáticos o gran esplenomegalia. En
caso de alteraciones menos importantes debe comenzarse a palpar por
la fosa ilíaca derecha subiendo hacia el hipocondrio, para "enganchar" el
borde inferior hepático. Si se palpa directamente el hipocondrio dere­
cho se corre el riesgo de empujar un hígado agrandado de tamaño, y no
conseguir definir su borde alejado del borde inferior de la parrilla costal.
Una vez identificado el borde hepático debe definirse su consistencia1
algo aumentada en caso de inflamación o congestión (hepatitis1 hiper­
tensión portal posthepática1 insuficiencia cardíaca derecha), aumenta­
da1 firme o dura en caso de fibrosis o cirrosis. También determinar si es
regular o irregular, nodular difuso o con tumoración localizada.
Comprobar si existe o no hepatalgia que acompaña en general a las
lesiones hepáticas agudas o a la congestión del órgano.
Genitales. Puede existir edema de escroto en caso de edemas.
Observar siempre la orina, con color caoba y espuma blanca al
agitarla en caso de ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta en
sangre y urobilinógeno en orina1 mientras que es color oscura con es­
puma verdosa en caso de ictericia por aumento de la bilirrubina directa
en sangre y en orina. Observar siempre las materias fecales en busca
de hipo a acolia en caso de hiperbilirrubinemia directa o hipercoloredas
por presencia de estercobilina en caso de ictericia por aumento de la
Signos de insuficiencia hepatocítica.
\
Antecedentes
Antecedentes personales
En el recién nacido y lactante pequeño interesan los antecedentes del
embarazo, controles, grupo sanguíneo d�l niño y su madre ( ictericia
hemolítica) 1 si cursó con infección conocida (sífilis, toxoplasmosis,
hepatitis b o c, virus de inmunodeficiencia humana -vih-) o síntomas
compatibles con infección que pueda no haber sido diagnosticada (ci­
tomegalovirus, herpes, más raramente rubéola en nuestro país dada la
vacunación contra este virus desde hace varios años).

Se interrogará acerca de los antecedentes de vía de nacimiento (vagi­
nal o cesárea) por la posibilidad de transmisión de algunas infecciones
en el canal de parto (vih, hepatitis b) así como amamantamiento a pe­
cho directo.
Valorar el peso al nacer y edad gestacional (inmadurez hepática), '
condiciones del parto (hipoxia, acidosis) e infecciones neonatales.
En el niño mayor interesan antecedentes de exposición a virus hepa­
totropos (virus a, b, c, mononucleosis, leptospirosis, arañazo del gato).
Vale destacar los antecedentes de otro/s episodios de ictericia (he­
patitis autoinmune, enfermedades genético metabólicas de curso cróni­
co que pueda manifestarse por empujes).
No debemos olvidar interrogar acerca de la vacunaciones: triple vi­
ral (rubéola), antihepatitis a, antihepatitis b (pentavalente, antihepatitis
b en forma aislada o combinada con antihepatitis a), el crecimiento y
desarrollo del niño, así como algunas enfermedades genético metabóli­
cas o la insuficiencia hepática crónica que suelen acompañarse de falla
del crecimiento.
Antecedentes familiares
Pesquisar la presencia en la familia de patologías ¿orno:
1 Anemias hemolíticas congénitas,
1 Enfermedades hepáticas genético metabólicas familiares, /
Infección a virus b, c, vih.
Antecedentes ambientales
Conocer el contacto con personas con hepatitis, contacto con animales
(perros, gatos, roedores) o sus deyecciones, así como el contacto con
tóxicos, ingesta de medicamentos o sustancias toxicas.
Exámenes complemetarios
Dado que se describirán en detalle en los capítulos 2, 3 y4, aquí se limita
a enumerar lo que habitualmente corresponde al funcional hepático y
que consiste en determinar valores de bilirrubinas (total, indirecta y di-
Semiología hepática
recta), de las enzimas de citolisis (transaminasas o aminotransferasas),
tgo/ ast (glutámico oxalacético o aspartato aminotransferasa) y la tgp/
,1lt (glutámico pirúvico o alanino amino transferasa); las enzimas de co­
btasis: gamma glutamil transpeptidasa (ggt) o las fosfatasas alcalinas,
de menor valor en el niño en crecimiento por su fracción de origen óseo.
También se incluye en el funcional hepático como prueba de fun­
ción, las cifras de proteínas fundamentalmente albúmina y la colines­
l' erasa.
Se completa con el estudio de la crasis por los factores sintetizado
por el hígado: tiempo de protrombina (índice de quick e inr) que estu­
dia los factores i, ii, v, vii y x.
Cuando se sospecha la existencia de reactividad aumentada del sis­
tema inmune, se incluye la dosificación de la gammaglobulina sérica y la
relación albúmina/globulina.
Bibliografía
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emiología gastroenterológica
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l ,ns trastornos en la alimentación son frecuentes en niños pequeños pu­
man R, Greenbau m L, Lye P. Practica! Strategies in Pediatric d l ·ndo presentarse en aproximadamente un 20 a 30 % de los niños sa­
Diagnosis and Therapy. 2 ed. Ph iladelphia, 2004. nos. El origen es multifactorial1 interviniendo alteraciones anatómicas1
5. Gentile Ramos l. El tubo digestivo. Exploración de esófago, es­ li_ll\cionales y conductuales. Los trastornos en la alimentación incluyen
tómago e intestinos. En: l rma Genti le Ra mos y col. Semiología a los trastornos en la deglución.
Pediátrica 1ª Edición Tomo 11, Montevideo: Oficina del Libro Los trastornos en la deglución son únicos en la infancia y deben di­
AEM 1993: 79-103
í\rcnciarse de los del adulto. La deglución en el niño implica un proceso
6. Waserstein M y col. Semiología del Apa rato Digestivo i8 ed. L'volutivo complejo1 con cambios fisiológicos1 estructurales y en sus co-
Montevideo: Delta Editorial 1984.
11cx iones con el sistema nervioso central.
7. Zeba llos E, Cohen H, Ta ulla rd D. Semiología Gastroenterológi­
ca , Montevideo: Oficina del Li bro FEFM U R 2001.
·""· Definición
8. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guira ldes E, Hya ms J,
Staiano A, Walter L. Childhood Functional Gastroi ntestinal Di­
l ,a deglución es un mecanismo de coordinación neuromuscular donde
sorders. Gastroenterology 2006;130:1527-1537.
entran en juego estructuras orales1 faríngeas1 laríngeas y esofágicas1 que
permite el pasaje de secreciones endógenas o de alimento1 desde el exte­
rior hasta el estomago con interrupción del acto respiratorio.

Desarrollo madurativo
Es fundamental el conocimiento del desarrollo y los cambios en la ma­
duración de la deglución1 desde el feto hasta el niño mayor. Al inicio es
un proceso reflejo y va madurando a un mecanismo regulado cortical­
mente (con representación a nivel del Homúnculo de Penfield) que
concuerda con el desarrollo del sistema nervioso central1 el crecimiento
del individuo y el desarrollo de las estructuras anatómicas involucradas
en los procesos aero-digestivos. La deglución puede comenzar tan tem-
l�:1::·a
:: : 111hIhi1111iiIii11O1111h1111111111111111h1111hIh1111PhiPhii1hO1hPhiiiiPhi111111W
Semiología Pediátrica Deglución

pranamente como a la 12 ª semana de gestación. Se calcula que el � tu
deglute S ml por hora en un total aproximado de 850 ml por día. Desd
la semana 32 el feto logra la función de succión y deglución pero reci n
a partir de la semana 3 7 logra la maduración necesaria para coordina1·•
las¡ esto explica los episodios de apnea y la succión incorrecta de los ni•
ños prematuros.
El ritmo de las succiones determina el de la deglución y la frecuen 1,
respiratoria. La relación es una succión por una deglución, seguida d
una respiración en un segundo (coordinación 1 - 1 - 1 ). El niño no res•
pira al mismo tiempo que deglute, los reflejos de búsqueda y succiót
rigen esta alimentación. La secuencia succión-deglución-respiración
en el recién nacido es refleja y se inicia con la estimulación de labios y
parte profunda de la cavidad oral. El reflejo de succión se regula a niv 1
del tronco encefálico y le permite al lactante un flujo de leche constant
desde el pezón o la tetina manteniendo una respiración regular. Es un
proceso dinámico que produce una compresión del pezón con desarro•
llo de presión negativa dentro de la cavidad oral que a su vez actúa como
reservorio. La lengua vacía este reservorio en la faringe a intervalos regu•
cuchara. Entre los 6 y 8 meses aparece la masticación, coincidiendo con
b erupción dentaria. El patrón de succión es menor a los 1 2 meses y los
niños generalmente transitan al vasito.
La faringe es un sitio común del aparato respiratorio y digestivo
(encrucijada aero-digestiva) y cambia con el crecimiento del niño (ver
figura !). Durante la lactancia, la laringe se encuentra elevada aproxima­
damente a nivel de las vértebras cervicales C l-C3, estando la lengua,
la epiglotis y el velo del paladar, muy próximos produciendo un cierre
natural que impide el pasaje del alimento a la laringe. Entre los 2 y 3 años
la laringe desciende y existe un espacio común más amplio, siendo la
aspiración más fácil frente a pequeñas incoordinaciones.
Encrucijada AD
S. Respiratorio
Senos piriformes

lares coordinado con la respiración. En el recién nacido y en el lactant •

hasta los tres meses de vida, la cavidad oral es pequeña a expensas de un
maxilar inferior poco desarrollado y almohadillas grasas en las mejillas,
que facilitan la succión. La lengua en este periodo permanece dentr
Articulación de la palabra
de la boca y la ocupa casi totalmente. El velo del paladar, la lengua y la Ventilación oído medio
epiglotis están muy próximos y ejercen un mecanismo natural de ci�rrc
de la vía aérea. Hay un patrón de succión-deglución rítmico con mo­
vimientos linguales en el plano horizontal hacia delante y atrás, no pu•
diendo distinguir la diferencia entre texturas líquidas, blandas y sólidas,
A partir de los tres meses el lactante adquiere nuevas praxias frent
a la estimulación. Los labios, la lengu� y la mandíbula (sistema estoma•
tognático) inician funciones independientes que permitirán pasar de
un proceso puramente reflejo1 a un mecanismo corticalmente regulado.
Entre los 3 y los 6 meses cambia la morfología de la cavidad oral, desapa•
recen las almohadillas grasas de las mejillas1 crece la mandíbula que baja
Figura 1 . Encrucijada aero-digestiva.
y se adelanta, la faringe es más amplia, la lengua comienza a realizar mo•
virnientos de arriba y abajo facilitando la formación del bolo, con movi•
mientas más coordinados de manejo de texturas blandas (papillas) con
 "11"111111111111111"Y"11111111111"11111Y111111111111111i111"Y11111111111'"11111111111"11 00111ii1h1111iiiiiiiii11ii11111OIiii1111hiIiii1111PiIO111111111111111111i�::.��;�.�.iii..[
é'f/ · Semiología Pediátrica 1
a .•

Las funciones de la boca, la faringe y el esófago se relacionan pri­ Fases de la deglución

mariamente con el sistema digestivo y representan la unidad neuro­
muscular más compleja del organismo. Su participación en el sistema
respiratorio) la producción del habla y la ventilación del oído medio,
complican más la fisiología de esta región (ver figura 2). Esta región se
encuentra regulada por mecanismos involuntarios (reflejos) y volunta­
11 1\·vio a las fases de deglución) existe una fase anticipatoria de la alimen­
l ,1(ión que está dada por un reflejo de búsqueda) el cual incluye la aper­
l 1 1 r:1 de la boca, aceptación del pezón, la tetina, la cuchara, el tenedor o
t•I vaso.

rios en donde 26 músculos y 5 pares craneanos intervienen directamen­
te en el proceso de la deglución.
l.
Las infecciones del oído son mas comunes en los niños porque las
trompas de Eustaquio son mas cortas, mas estrechas y mas horizontales
que en los adultos, haciendo que el movimiento del aire y el líquido sea
mas dificil. Las bacterias pueden quedar atrapadas cuando el tejido de la
trompa de Eustaquio resulta inflamado a causa de resfriados o alergias.
Las bacterias atrapadas en las en la trompa de Eustaquio pueden produ­
cir una infección en el oído que ejerce presión sobre el tímpano hacien­
do que éste se torne rojo hinchado y que presente dolor (ver figura 2) .
2.
3.
Figura 2 . Diferencias de l a trompa de Eustaquio e n n iños y adultos.
4.
Si los reflejos de búsqueda y succión persisten más allá de lo espe­
rado, dificultan la adquisición de los correctos patrones de sorbición y
masticación. La deglución puede alterarse en cualquiera de sus etapas,
generando distintos signos y síntomas que requerirán la intervención
específica de un equipo de profesionales con formación en el área.
l ,as fases de la deglución son 4 y se describen a continuación.
Preparatoria oral. El alimento se introduce en la bocaj los
labios y las mandíbulas se cierran. Se realizan movimientos ro­
tatorios y laterales de maxilar inferior y lengua) abombamiento
del paladar blando hacia delante ampliando el espacio bucofa­
ríngeo evitando el escurrimiento prematuro del alimento a la
faringe. Como respuesta a la visión) olor y sabor de los alimen­
tos se produce saliva y el alimento es saboreado. Es una fase de
control voluntario mediado por los pares craneanos V, IXJ XJ
XII.
Fase oral. Formación del bolo por medio de los movimientos
coordinados de la lengua) mezclándolo con la saliva. La lengua
se eleva e impulsa el bolo hacia el istmo de las fauces. Es una
fase de control voluntario (pares craneanos V, IXJ X, XII).
Fase faríngea. Se desencadena cuando el bolo llega a la pared
posterior de la faringe y los pilares arnigdalinos. Se produce el
cierre velo-faríngeo, para evitar el ascenso del alimento a la rin­
ofaringe. Se produce la aducción de las cuerdas vocales, la incli­
nación hacia atrás de la epiglotis y el ascenso de la laringe para
evitar la aspiración. Esta fase se realiza por ·control involuntario
(pares craneanos V, IXJ X, XIJ XII) y dura aproximadamente 1
segundo.
Fase esofágica. Se inicia con la relajación del esfínter esofági­
co superior y lo sigue una onda peristáltica que empuja el bolo
hacia abajo) al estómago a través del cardias. Es una fase invo­
luntaria (par craneano X y sistema autonómico). Dura entre 8
y 20 segundos.
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Diagnóstico �11 1 1.1l'ión en el momento de comer (dónde come, cómo come, postura
d 1 1 1\11 1 I • la comida, cada cuánto come, cuánto dura la comida, quién lo
Debe realizarse una evaluación completa del paciente con historia I{. 1illi 1 1 1 nta y si disfruta o rechaza ciertas comidas), así como también si
nica, examen físico (incluyendo cavidad oral) y observación directa du• 1111111'1.n ri tuales durante la alimentación.
rante la alimentación. I
S interrogará la presencia de síntomas patológicos como ser tos o
, 1 11 11'0 • n sólidos, líquidos y saliva, corrimiento del alimento por comi­
Anamnesis lltll'i\S, •nfermedades respiratorias recurrentes como crisis broncoobs-
1 1 1 1 'I iva, neumonía, tos crónica, laringitis, otitis recurrentes y sinusitis,
La anamnesis deberá contar con datos de la ficha patronímica, caract '• ,1 ( romo síntomas de RGE (odinofagia, disfonía, tos crónica, halitosis,
rísticas de la enfermedad actual y motivo de consulta, así como ante • Vl milos, regurgitaciones, rumiación, epigastralgia, pirosis, acidez y dis­
dentes personales patológicos, del embarazo y parto de la madre, pr y litHl.1) ( ver cuadro 2 ).
perinatales y también familiares (ver cuadro 1). De estos últimos deb • Por ú ltimo debemos conocer si presenta alguna enfermedad de
mos pesquisar la presencia de trastornos de la alimentación, psicopatías, h¡l,�l' y la medicación que toma.
reflujo gastroesofágico (RGE), hernia hiatal, alergias y asma.
Cuadro 2. Situaciones ante las cuales consulta r al equipo d e
Cuadro 1 . Elementos d e la anamnesis a pesq uisar. trastornos d e alimentación
ANAMNF<;I<; 1 plsodios frecuentes de tos nocturna/diurna o durante la alimentación.
Ficha patronímica 11 focación, apnea.
Antecedentes familiares
ll1 •�piración audible.
Embarazo y parto. Antecedentes pre y perinatales
A,-.ma de difícil manejo.
Crecimiento y desarrollo
llobeo excesivo/mal manejo de secreciones.
Historia alimentaria
Dificultades con alimentación
Vómitos frecuentes/regurgitación nasal.
Babeo
1 nf rmedades respiratorias recurrentes:
■ congestión nasal
Descripción de la situación de la comida
■ neumonía
Duración de la comida ■ crisis broncoobstructivas
Quién lo alimenta ■ tos crónica
Rechazo alimento ■ otitis media
Rituales durante la alimentación ■ sinusitis
Estado nutricional ■ larinqitis
Síntomas de reflujo gastroesofágico F olla de crecimiento, 'pobre ascenso ponderal, adelqázamiento.
Enfermedades respiratorias recurreñlfes
Alimentación por más de 30 min utos.
Diagnóstico de enfermedad de base
Medicación que toma
Conductas parentales inadecuadas:
■ n iño que come con adu ltos u otros
■ padres que llevan registros estrictos
Es importante valorar el crecimiento y desarrollo del niño, teniendo ■ preocupación inadecuada por la alimentación (ejemplo
en cuenta el estado nutricional, pérdida o aumento excesivo de peso. crecimiento normal)
Junto con esto se realizará una completa historia alimentaria desde el ■ alimentación forzada
nacimiento al día de la consulta, destacando el tipo de alimentación /\t ragantamiento.
(pecho directo, biberón, líquidos, papillas y sólidos), descripción de la P· rdida de habilidades ya adquiridas.
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Exploración física El estudio debe ser realizado en buenas condiciones1 es decir, que
el paciente acepte el alimento y no llore, con texturas acorde a sus ha­
El examen físico se realizará en forma completa de acuerdo a la edad del bilidades y gusto. Se colocará al niño en posición sentado1 derecho1 ad­
niño, debiendo destacar del mismo el examen de la cavidad oral, bus­ ministrando alimentos de diversas consistencias (líquidas o sólidas), de
cando desviación de rasgos (parálisis facial), fisura de labio, hipotoní:t acuerdo a la edad1 gustos y destrezas (ver cuadro 3).
labial, coaptación de labios, babeo1 respiración bucal1 macroglosia1 hipo­ La exposición a radiación no debe exceder los 2 minutos.
tonía de lengua1 frenillo lingual corto, fisura palatina1 úvula bífida-fisura
sub mucosa e hipertrofia amigdalina. Se prestará especial atención en los Cuadro 3. Condiciones adecuadas para el estudio dinámico de la
de lución situaciones ante las cuáles no realizarlo.
reflejos de búsqueda1 succión1 nauseoso y de mordida. BUENAS CONDICIONES NO REALIZAR
Otros elementos a destacar son la presencia de apéndices pre-auri­ Aceptación del alimento Lactante alimentado con pecho
culares1 fístula pre-auricular y luxación de la articulación témpora-man­ propuesto. directo exclusivo ( PDE) .
Alimentación por SNG o
dibular (síndrome de Goldenhard). No llanto. a astrostomía exclusiva.
Es sumamente importante observar al niño durante la alimentación1 Implementos acordes a sus
Aversión.
habilidades.
valorando la técnicas alimentarias en el pecho directo o uso de biberón,
Respetar gustos del paciente. Rechazo del ali mento.
vaso, cuchara1 teniendo en cuenta la postura del mismo al alimentarse
Signos clínicos evidentes de
y su actitud frente a las diferentes texturas de los alimentos (líquidos, Probar d istintas texturas.
as o iración.
papillas, sólidos) . No ex p oner a más de 2 minutos de
radiación.

Paraclínica
Si bien el diagnóstico de un trastorno deglutorio es clínico1 es
necesaria la confirmación diagnóstica con un estudio dinámico de la
deglución1 en caso de sospecha clínica por síntomas o signos sutiles o
sus complicaciones.
El estudio dinámico de la deglución es fundamental al momento de
decidir la suspensión prolongada o perm�nente de la vía oral y alimen­
tación por vías alternativas como sonda nasogástrica (SNG) o gastros­
tomía. Permite una evaluación objetiva de las fases preparatoria oral,
fase oral y faríngea1 dando una información limitada de la fase esofágica.
Para realizar este estudio en lactantes se los coloca en decúbito lateral
con la cabeza elevada (similar a postura de alimentación) y se realizan
varias degluciones. No se puede realizar en el niño alimentado a pecho
directo exclusivo1 debe estar entrenado en el uso del biberón o cuchara.
No debe realizarse tampoco cuando son alimentados exclusivamente
Fi g ura 4.
por SNG o gastrostomía.
11•
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Semiología Pediátrica
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Otros estudios Juri S. Pala bra, voz y deglución. Fu ndación Alberto Roemmers,
Academia Nacional de Medicina. 1995.

En ocasiones deberán utilizarse pruebas especializadas como ser ht G. Da rrow D H, et al. Eva l uation of Swal lowing disorders in chil­
dren. Otolari ngol Clin North Am 1998; 31: 405.
broncoscopía (macrófagos con contenido lipídico en cepillado bron•
quia! y/ o inflamación bronquial crónica) para valorar la vía aérea baja y 7. Rudolph C D. American Speech-Language-Hearing Associa­
tion. 2003.
el centellograma respiratorio. Para valorar la vía aérea alta se podrá utili•
zar la fibrolaringoscopía. H. Burklow K A, et al. Classifying comp lex pediatric feed ing disor­
ders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; (2): 143.
Por otro lado, para el estudio del reflujo gastroesofágico y la esofa•
gitis se realizará pHmetría e impedanciometría intraluminal multicanal O. Pritchard J A. Feta l swa llowing and amn iotic fl uid volume. Ob­
stetrics and Gynecology 1966; 28: 606.
de 24 horas, así como endoscopia digestiva alta.
En la valoración de estructuras anatómicas de la vía digestiva utiliza• 'LO. Lifsch itz C H. Pediatric Gastroenterology and Nutrition in Cl ini­
· remos el esofagogastroduodeno, para despistar estenosis, mal rotación, ca l Practice: Feeding Disorders. Informa Health Care. 2001.
hernia hiatal y otros.

I nterconsultas
Los trastornos en la alimentación y deglución deben ser evaluados
y tratados por un equipo interdisciplinario integrado por profesionales
especializados: gastroenterólogo pediatra, fonoaudiólogo, psicólogo,
nutricionista, personal de enfermería y asistente social.
En casos necesarios se harán consultas a otros especialistas: Neu• ·" ·
ropediatra, Neumólogo pediatra, Otorrinolaringólogo, Neonatólogo,
Psiquiatra infantil, Cirujano maxilo-facial y Ortodoncista.

Bibliografía
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1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1
1111"'191118111101
Semiología gastroenterológica
Dolor abdominal

Laura Delgado, Claudio Iglesias.

El dolor abdominal es el percibido por el paciente en la región del ab­

domen, pero puede ser originado en órganos o estructuras propias del
mismo o extrabdominales. Puede corresponder a enfermedades seve­
ras del aparato digestivo o a trastornos banales, siendo ampliamente
variable la sensibilidad al dolor de los pacientes. Influyen en él factores
subjetivos, factores del medio ambiente, psicológicos, de personalidad,
la raza, factores culturales y vivencias pasadas, que hace siempre que se
presente como un gran desafío para el Pediatra actuante.

Definiciones
Dolor abdominal visceral. Es un dolor que se produce por el estí­
mulo mecánico o químico de las fibras nociceptivas C-pequeñas po­
bremente mielinizadas, no específicas para dolor, localizadas en la mu­
cosa y en las capas de músculo liso de los órganos huecos, del peritoneo
visceral y la cápsula de órganos sólidos del abdomen.
Es desencadenado por la contracción, torsión, distensión de víscera
hueca o cápsula de órganos sólidos, así como sustancias químicas como
histamina, serotonina, bradiquinina, prostaglandinas liberadas en lesio­
nes térmicas locales, en la isquemia o la inflamación. La acumulación de
estas sustancias puede además reducir el umbral del dolor.
Dado que estas fibras se dirigen a 4 ó 5 segmentos de la médula es­
pinal a través de los nervios esplénicos, la información se transmite a
ambos lados de la médula y el dolor visceral es mal localizado, apagado,
insidioso y sin exacerbaciones referido a la línea media.
Generalmente se acompañado por otros síntomas como palidez,
sudoración, náuseas y vómitos.
!I�B
:: 11111111111111iih iiililliiiiiiiiiiiiIii11iiIiiIiiiiii1111iiiiiiiiiiiiiihhhhhhhiiihiihllh
Semiología Pediátrica
■
Dolor abdomina
tí!i}n!tl
11mmmmmIImIIIm111@11;;;¡ilii1111111m11111111ihi11@iliim@iliiilii11111:;;. ;;

Dolor abdominal somático-parietal. Se origina en la fibras 1 Enfermedad de Hirschsprung

nociceptivas especializadas para el dolor, A-delta mielinizadas y c. 1 Aerofagia
1 Peritonitis bacteriana espontánea
pequeñas de escasa mielinización localizadas en el peritoneo parietal,
músculo esquelético, huesos, articulaciones y la piel. Es desencadenado Niños de 2 a 1 1 años
1 Apendicitis
por acción directa de la noxa (inflamación). Las fibras viajan por los ner­ 1 Gastroenteritis
vios espinales y se refieren a un dermatoma o dos (de D6 a L 1 ) unilate• 1 Trauma
ralmente, por lo que el dolor es bien localizado, se lateraliza de la línea 1 Púrpura de Shónlein-Henoch
media, es intenso, sostenido y se exacerba con la tos y los movimientos. 1 Síndrome Urémico Hemolítico (SUH)
No se acompaña de otros síntomas. 1 �epatitis
Dolor abdominal referido. Es un dolor somático extrabdomi­ 1 Ulcera
nal que comparte la misma área de proyección (ejemplo pleura parietal 1 Pancreatitis
1 Neumonía basal
con pared abdominal). En general está bien localizado y casi siempre
1 Tumor abdominal
· aparece cuando el dolor se toma intenso. 1 Pielonefritis-cistitis
Dolor abdominal agudo. Dolor localizado en abdomen, de reciente 1 Hernia atascada
comienzo, que determina la necesidad urgente de un diagnóstico rápi­ 1 Torsión testicular
do y un tratamiento activo. Tomamos la definición semiológica de Z. 1 Adenitis mesentérica
Cope, Cirujano, 1 88 1 - 1 974: "Dolor que comenzó hace minutos u horas 1 Divertículo de Meckel
que requiere diagnóstico y tratamiento enforma inmediata:' 1 Infección por Salmonella typhi
1 Síndrome de arteria mesentérica superior
Puede considerarse también al dolor de breve duración que tiene
1 Peritonitis bacteriana espontánea
pocas consecuencias y no provoca la consulta.
1 Crisis vaso-oclusiva (anemia hemolítica)
Cau$aS de dolor abdominal agudo Adolescentes de 12 a 1 9 años
1 Apendicitis

Neonato Absceso tubario

1 Embarazo
1 Enterocolitis necrotizante
1 Embarazo ectópico
1 Obstrucción
1 Quiste·de ovario
Mal rotación con vólvulo
1 Torsión ovárica
Perforación idiopática o inducida por drogas (indometa­
1 Torsión de testículo
cina/ esteroides)
1 Enfermedad inflamatoria pélvica
Menores de 2 años 1 IU
1 Invaginación intestinal
1 Trauma
1 Gastroenteritis
1 Hepatitis
1 Infección urinaria (IU)
1 Pancreatitis
1 Hernia atascada
1 Crisis vaso-oclusiva (anemia hemolítica)
1 Mal rotación con vólvulo
1 Adenitis mesentérica
1 Trauma (abuso)
1 Absceso Jel psoas
1 Neumonía basal
1 Enferme dad inflamatoria intestinal (EII)
1 Reflu jo gastroesofágico (RGE)
u:: :s
,; I1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
Semiología Pediátrica
,. ¡¡¡1iFi.,111º1iYi1;;;1hIiYi;;;;;;11º,º11º1º1º1111.;;;1º�.�:�:i ���.�:i;.� Ji::I::·!I
111111;;;1

Para el análisis del dolor abdominal agudo debemos recurrir a k,

nemotecnia: A-T-1-L-I-E-F, un correcto y completo examen físico, y si
fuera necesario la consulta con el Cirujano Pediátrico para decidir 1�
conjunto los exámenes complementarios y la conducta a seguir (v1 r
figura 1 y 2 ).
Un hemograma que muestre una leucocitosis aumentada pued
ayudar, así como una orina que ponga en la pista de una IU como causa
del dolor.
La imagenología puede tener su lugar en el diagnóstico etiológico.

'
- ..
... ., ·,.
,

. ' .
,
· ;;..
; 7 '

.. .
Hgura 2. Causas de dolor abdominal. 1 Pleuresía, 2 Rotura esplénica o
Infarto, 3 Úlcera gástrica perforada, 4 Pancreatitis, 5 Diverticulitis (flexura
r�plénica), 6 Embarazo ectópico, hemorragia tubo-ovárica, abscesos y
rotura, 7 Colon perforado (carcinoma).
La radiografía simple de abdomen puede detectar:
1 distensión intestinal,
niveles hidroaéreos1
calcificaciones1
aire libre-neumoperitoneo1
1 grandes masas.
Realizada de rutina ofrece un 1 O % de resultados positivos. En la en­
lermedad seria ofrece un 46 % de resultados positivos.
Figura 1 . Causas de dolor abdominal. 1 Pleuresía, 2 Absceso No siempre la imagenología es necesaria.
subdiafragmático, 3 Hepatitis, 4 Colecistitis, 5 Úlcera duoden al perforada, La ecografía abdominal puede ser útil en algunas patologías. En la
6 Apendicitis, 7 Embarazo ectópico, hemorragia tuboovárica, 8 Perforación 11 waginación intestinal permite un diagnóstico rápido y precoz, con una
colónica (cáncer o divertículos)
sensibilidad de 98 a 100 %, especificidad del 88 a 100 %, permitiendo
Identificar pacientes para realizar enema terapéutico. En la apendicitis
'
11111111111iiiillY11111111111hIii1111101111h111111Pi1111111illiiiikilihi11iiiii1111iiiiii
Semiología Pediátrica
■ iOi1iiiIIiiIIiiiiiiiiiiIii11111h111hiliIiPiIili111iil1111111�-�:�:i
aguda se utiliza en pacientes con síntomas inespecíficos, presentando
una sensibilidad de 44 a 94 %, especificidad de 47 a 9 5 %, presentándose
casos de falsos negativos por no visualizar el apéndice (operador depen•
diente, posición retrocecal, perforación) y falsos positives por apéndice
normal.
Los estudios contrastados y la tomografía computada tienen pocn
aplicación en el dolor abdominal agudo.
La endoscopía digestiva puede realizarse en busca de gastritis aguda
o úlcera, en niños que presentan dolor agudo intenso que no cede y en
el que se ha descartado la indicación quirúrgica, sobre todo en niños
con antecedentes personales de estas patologías.
Dolor abdominal crónico
El término "Dolor Abdominal Recurrente" (DAR) fue descrito por el
médico inglés John Apley en 1 950. Caracterizó a este dolor como cró•
nico, si el mismo se presentaba por lo menos una vez al mes, durante tres
meses consecutivos, siendo de severidad suficiente para interferir con
las actividades habituales del niño.
Existen muchas clasificaciones para el dolor abdominal recurrente,
pero la más común es la que lo divide en orgánico y funcional.
Orgánico. Es aquel dolor provocado por una patología orgánica
de base. Generalmente se acompaña de signos de alarma que obligan
a estudiar al paciente en busca de esa patología orgánica. Estos signos
de alarma son:
1 dolor abdominal persistente en. los cuadrantes superior e
inferior derecho,
1 disfagia,
1 vómitos persistentes,
• pérdida sanguínea gastroiijtestinal,
1 diarrea nocturna,
1 dolor abdominal que despierta al niño durante el sueño,
1 artritis,
1 lesiones peri rectales,
1 pérdida involuntaria de peso o desaceleración del creci­
miento,
1 fiebre inexplicada,
1 retraso puberal,
;;;;;;Si�U:!
7i��-��},��;;;;;;
1 antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intes­
tinal, enfermedad celíaca o úlcera p éptica.
Todos estos elementos deben obtenerse de una cuidadosa historia
clínica y un muy detenido examen físico, ya que se deberá estudiar a
este niño con pruebas de laboratorio, imagenológicas y eventualmente
endoscópicas de acuerdo a la orientación clínica.
Debemos tener en cuenta que las patologías más frecuentemente
encontradas en los niños con dolor abdominal crónico de origen or­
gánico son enfermedad celíaca, malabsorción de carbohidratos, EII e
inflamación péptica.
Estudios recientes han mostrado que un tercio de los pacientes con
dolor abdominal crónico presentan alguna causa orgánica, siendo el
otro 66 % de causa funcional.
Funcional. Es el dolor abdominal crónico que no se puede ex­
plicar basado en la bioquímica o anormalidades estructurales. Para su
definición y clasificación se han hecho numerosos esfuerzos y en 1 999
el grupo de Roma, por primera vez realizó su clasificación en pediatría,
la cual reza en los "Criterios de ROMA II': En ellos se definió al dolor
abdominal crónico como aquel que se presenta por el término de 12
semanas, que no tienen por qué ser consecutivas en los últimos 1 2 me­
ses, y lo clasifica en cuatro categorías de acuerdo a sus características
clínicas:
1. dispepsia funcional,
2. síndrome de colon irritable,
3. dolor abdominal funcional,
4. migraña abdominal.
Estos criterios fueron nuevamente revisados por el grupo de Roma
en el año 2006, que definió nuevamente criterios para el diagnóstico de
dolor abdominal crónico funcional en niños, llamados Roma III, don­
de bajaron de 3 a 2 meses el requerimiento para considerarlo crónico y
redefinieron el dolor abdominal.
Los criterios de Roma en definitiva aportaron los siguientes elemen­
tos fundamentales:
1 definiciones y clasifi c aciones que brindan ayuda para
identifi c ar desórdenes funcionales específi c os y no por
descarte,
 Dolor abdomina

• entender la fi.siopatología ofrece nuevas perspectivas para anorexia

el tratamiento, 1 náuseas
• la m�duración es un importante factor en la fi.siopatologfa.1 vómitos
_ cefalea
1 coex1stenc1a de enfermedad orgánica y funcional.
En suma, basados entonces en los criterios de Roma III para el grupo fotofobia
1 palidez
de niños nucleados entre 4 y 1 8 años, definimos hoy el dolor abdomin.ll
1 no debe haber evidencia de enfermedad inflamatoria,
crónico, como aquel que se presenta por lo menos una vez por semana
anatómica1 metabólica o neoplásica que explique los
durante dos meses1 sin los signos de alarma descritos anteriormente.
síntomas.
Por sus características clínicas los podemos clasificar en:
• D�sp epsia funcional. Debe incluir todos los siguientes Los criterios de Roma III también definen y clasifican otros desór­
_ denes gastrointestinales funcionales, varios de los cuales se tratan en
cntenos:
1 dolor abdominal persistente o recurrente en el abdo­ otras secciones de este libro.
men superior, periumbilical;
1 no calmar con la defecación y no presentar cambios en Bibliografía
la frecuencia de la defecación ni en la forma de las ma-
1. Willie R, Hya ms J S. Pediatric Gastrointestinal and Liver Dis­
terias fecales;
ease. 3'd edition . Philadelfia: 2006.
1 no debe haber evidencia de EII, anatómica, metabólica
o neoplásica que pueda explicar los síntomas. 2. Antonson D. Abdom inal pa i n . I n : Gastrointestinal Endoscopy.
Clin ics of North América 1994; 4 (1).
Síndrome del intestino irritable. Debe incluir todos
los siguientes criterios : 3. Boyle J T. Abdom inal Pa i n . In Walker, Durie, Walker-Smith,
1 dolor o disconfort abdominal asociado con 2 ó más d Watkins. Pediatric Gastrointesti nal Disease. Pathophisiol­
ogy. Diagnosis. Management. 3'd ed. Ontario: B.C. Deckerl nc;
los siguientes síntomas y signos:
1 el dolor o disconfort mejora con la defecación,
..... 2000: 129-49.

1 frecuencia anormal en la defecación (4 o más
por día, 2 o menos por semana),
forma anormal de las materias, urgencia defeca­
toria o sensación de defecación incompleta, pre­
sencia de mucus y distensión abdominal.
no debe haber evidencia de enfermedad infla­
matoria, anatómica, metabólica o neoplásica
que explique los síntomas.
• Mi raña abdominal: L�s criterios exigen 2 o más epi­
� 7.
so �1os en 3 meses a diferencia de las otra dos, y debe in­
cluir todos los criterios siguientes:
1 eJ?�sodios de dolor agudo1 paroxístico, intenso1 perium­
b1hcal que duta 1 hora o más;
el dolor interfiere con las actividades habituales del
niño;
el dolor está asociado con 2 ó más de los siguientes sín­
tomas o signos:
4. Kliegman R M. Acute and Chronic Abdominal Pa i n . In: Klieg­
man R, G reenba u m L, Lye P. Practica( Strategies in Pediatric
Diagnosis and Thera py. 2 nd ed. Philadelphia: 2004.
5. Genti le Ramos l. El tubo digestivo. Exploración de esófago, es­
. tómago e intestinos. En: lrma Gentile Ramos y col. Sem iología
Pediátrica. 1 ª Edición Tomo 11, Montevideo: Oficina del Libro
A. E.M. 1993: 79-103.
6. Waserste in M y col. Sem iología del Aparato Digestivo i8 ed.
Montevideo: Delta Ed itorial; 1984.
Zeba l los E, Cohen H, Ta ul lard D. Semiología Gastroenterológi­
ca . Montevi deo: Oficina del Libro F. E.F. M . U . R . ; 2001.
8. Rasq u i n A, Di Lorenzo C, Forbes D, G u i raldes E, Hyams J,
Staiano A, Walter L. Childhood Functional Gastrointesti nal Dis­
orders. Gastroenterol ogy 2006; 130: 1527-1537.
I■
;:: :hhiliiiiliiiiiihiihiihhiiliiliiilihhiiiliiihhiiihiilihhiiihhhihhhliiihhhid
Semiología Pediátrica

emiología gastroenterológica
larrea

l ur Delgado, Claudio Iglesias

Introducción
1 Al diarrea es un síntoma frecuente de consulta en la edad pediátrica
y l'l.'sponde a diversas causas. En los países en vías de desarrollo es un
Kf,IV • problema de salud pública por su morbimortalidad, mayormente
·tmndo se asocia a desnutrición.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta un 1 8 % de
I I H I •rtes por diarrea por año a nivel mundial en menores de 5 años, lo
Llll • representa 1,8 millones de niños. En Uruguay la OMS reporta un
1 1% de mortalidad infantil en menores de 5 años entre los años 2000-
00 , donde el 2% es por enfermedad diarreica.

Definición
1 ,,, diarrea se define por la pérdida excesiva de agua y electrolitos por las
1 1 1aterias fecales, que se traduce clínicamente por deposiciones líquidas
1 1 scmilíquidas y frecuentes (más de 3 deposiciones en 24 horas). Otros
•lcmentos clínicos que definen a la diarrea constituyen la presencia de
sangre, moco, lientería y esteatorrea, así como la presencia de olor rancio
o kido secundario a la fermentación y la putrefacción. El peso normal
de las deposiciones en la edad pediátrica varía entre 5 y 1 O g/kg/ día en
•I lactante, llegando a un peso diario promedio de 200 g/día en el niño y
.,dulto. A menudo el color de las materias fecales preocupa a los padres,
pero solo dos colores son de alarma: rojo (sangre) y blanco (colestasis).
1 ,os distintos tonos de amarillo, marrón o verde no tienen implicancia
patológica y solo traducen el tiempo de tránsito intestinal.
Diarrea aguda: es aquella diarrea que presenta una duración de 7
,l I O días y es autolirnitada. Responde en la mayoría de los casos a causa

1 n fecciosa (ver tabla 1 ).

 iiihiiJ�ir:r:i:�
iiiliiliiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiililiiiiihiiilliiiiii1111lliiiii@i1�:;::::iliiii

es lo habitual, siendo poco frecuente la presencia de una única altera­

INFECCIOSA
Tabla 1 . Causas de diarrea aguda.
ción fisiopatológica.
• Viral Diarrea acuosa. Se caracteriza por deposiciones con aumento en
• Rotavirus
• Enterovirus
el contenido de agua y electrolitos. Responde a dos mecanismos princi­

BACTERIANA
• Adenovirus pales: osmótica y secretora.
La diarrea osmótica es secundaria a la disminución de absorción de
• E. coli enteroinvasora nutrientes como mono o disacáridos, que al quedar en la luz intestinal
• E. coli enterohemorrágica
• E. coli enterotoxigénica aumentan el gradiente osmótico. Esto tiene como consecuencia una
• E. coli enteropatógena disminución en la reabsorción de agua a nivel del intestino delgado y
• Shigella spp
• Salmonella spp colon. En este tipo de diarrea la concentración de electrolitos es baja
•
■
Yersinia spp con respecto al suero y es característica la presencia de materias fecales
Campylobacter spp
• Clostridium difficilie ácidas (pH menor a S) con rápida mejoría al retirar de la dieta estos
• Vibrio cholerae nutrientes. Se caracteriza por deposiciones explosivas, flatulencia vin-
P.ARASITOSIS
• Aeromonas sp . culada con la alimentación y dermatitis a nivel perineal por la acidez de
• Giardia spp
las deposiciones.
• Cryptosporidium spp La diarrea secretora es secundaria a una noxa que altera el equilibrio
AL RGICA
• Entamoeba histol tica fisiológico que existe entre los diferentes componentes intestinales:
• Exposición a alergenos parácrino (sistema cromafín), inmune, neural y endócrino. Estos com­

TÓXICA
• Medicamentos
• Infecciones extradigestivas
• Infección urinaria
• I nfección espiratoria
• Sepsis
Diarrea persistente: es aquella diarrea que se prolonga más de 14
días habiéndose iniciado como una diarrea aguda, considerándose un
tipo de diarrea crónica.
Diarrea Crónica: es la diarrea que persiste más allá de 1 5 días.
Observación clínica de los tipos de diarrea
Por la clínica se pueden distinguir diferentes tipos de diarrea que res­
ponden a mecanismos fisiopatológicos diferenteSj los mismos son dia­
rrea acuosa, inflamatoria, esteatorrea, lientería, pérdida proteica, diarrea
de causa anatómica, por trastornos motores y diarrea en la desnutrición
crónica. Si bien clínicamente va a predominar uno de los mecanismos
fisiopatológicos hasta ahora mencionados, la asociación de los mismos
ponentes actúan a nivel de la mucosa, espacio intercelular, músculo y
flujo sanguíneo, presentando una acción directa en la permeabilidad, el
transporte, la motilidad intestinal y el metabolismo (ver figura 1 ) .
El descubrimiento de los mecanismos de acción de las enterotoxi­
nas bacterianas que estimulan directamente la secreción de cloro y agua,
permitió profundizar en el conocimiento fisiopatológico de la diarrea.
El SO % de la secreción intestinal está regulado por la 5-hidroxitripta­
mina secretada por las células enterocromafines. Esto activa el sistema
nervioso entérico quien estimula la secreción de doro del enterocito
y la función de trasporte en áreas más distantes del sistema nervioso.
Los mediadores de la inflamación (serotonina, histamina, prostaglandi­
nas) secretadas por células del sistema inmune, macrófagos, mastocitos,
neutrófilos y eosinófilos presentes en la lámina propia y la submucosa
intestinal, juegan también un rol protagónico en la función secretoria,
actuando directamente en el enterocito o indirectamente por medio
del sistema nervioso entérico. Estos mediadores, a través de estímulos
intra e intercelulares controlan la secreción y absorción activa y pasiva
de los diferentes electrolitos. Ejemplos de este tipo de diarrea son aque­
llas producidas por las toxinas de algunos gérmenes como Rotavirus,
 l■Oil101111iiiIh111111hiiiiiiiMilIIhii1111111111111111111111111hlii�;:;;:i:11111iiiiiIIi Jia:::i:::
Escherichia coli enterotoxigénica y Vibrio cholerae). Menos frecuente son
las producidas por algunos péptidos gastrointestinales, ácidos biliares o
ácidos grasos (ver tabla 2 a y b).
ü
Prostaglandina Mesenquimales Epitelial
neurona
r
Neurotensina Neurona entérica

r
Guanilina Epitelial GMPc
Mastocitos, Epitelial Proteína C
Serotonina células epiteliales neurona
y endócrmas quinasa y calcio

VIP Neurona entérica Epitelial Calcio y proteína

C quinasa
Epitelial, Calcio y proteína
Epitelio Acetilcolina Neurona entérica mesenquimal, C quinasa
velloso neuronal
Mastocitos,
Sustancia P Neurona entérica epitelial Calcio y proteína
C quinasa

Mesenquimal y Calcio, AMPc

Histamina Mastocitos neuronal y proteína C
quinasa
Factor de Calcio, AMPc
activación Mesenquimal y p_roteína C
la uetaria umasa
Epitelial, Calcio, AMPc

) de la
Adenosina Epitelial y p_roteína C

r
• células indiferenciadas Epitelio mesenquimal qumasa
mitosis Calcio, AMPc
Leucotrienos Mesenquimal Epitelial y p_roteína C
célula enterocromafín neurona
___,_,_�- cripta
célula de Paneth Ca, AMP?_
Bradiquinina Vascular Mesenquimal proteína
Muscularis mucosae quinasa
Figura 1 . Organ ización histológica de la mucosa del intestino delgado ATP/ADP Neurona entérica Proteína C
quinasa y calcio
Diarrea inflamatoria. Es aquella que se presenta con sangre y
moco. Traduce una inflamación intestinal secundaria a un infiltrado in­
flamatorio, aumento de secreción de citoquinas, daño en la absorción
1 2-HETE (ácido Bloquea canales
y motilidad intestinal con exudación epitelial (sangre y moco) a la luz hidroxieicosatetrae- Mesenquimal
Epitelial y
basolaterales de
intestinal. La noxa en este tipo de 1iarrea puede ser alérgica, infecciosa o neuronal
noico) potasio
inmunológica (autoinmune o eJermedad inflamatoria intestinal). Neuronal,
Epitelial y
Neuropéptido Y endotelial, Desconocido
Esteatorrea. Corresponde a un aumento de ácidos grasos en las neuronal
endocrina
materias fecales que traduce una malabsorción de grasas. Lo más fre­ Epitelial y Activa inhibición
cuente es que esté acompañada de la disminución en la absorción de Norepinefrina Neuronal
neuronal de proteína G
otros nutrientes formando parte de un síndrome malabsortivo. Cuan­ Epitelial,
Epitelial y Activa receptores
do se presenta aisladamente puede corresponder a una insuficiencia Somatostatina neuronal,
neuronal somatostatina
endocrina
del páncreas exócrino como en la fibrosis quística o en el síndrome de
Shwachmann. Tabla 2. Control endógeno de agua y electrolitos

Pérdida proteica. Es la excreción aumentada de proteínas, prind•
palmente albúmina por las heces. Puede presentarse formando parte d
un síndrome malabsortivo o de manera aislada, en cuyo caso se consi•
dera una enteropatía perdedora de proteínas que responde a múltiples
causas etiológicas.
Diarrea por causa anatómica. La disminución del área de super­
ficie de absorción secundaria a resección intestinal extensa (síndrome
de intestino corto), puede ser secundaria a causas congénitas (vólvulos,
gastrosquisis, atresias intestinales) o adquiridas como enterocolitis ne­
crotizante. Esto tiene como consecuencia la disminución de absorción
de nutrientes con el consiguiente síndrome malabsortivo y fallo del cre­
cimiento.
Diarrea por trastornos motores. Es secundaria al aumento del
tránsito intestinal. En el preescolar corresponde a la diarrea inespecífica
que se presenta en un niño sano, de manera aislada y sin ningún otro
síntoma acompañante. Es de causa funcional dado que no hay una cau­
sa orgánica que lo explique. En el niño mayor y adolescente es la causa
del síndrome de colon irritable.
Diarrea en la desnutrición crónica. La desnutrición crónica
puede ser causa de diarrea crónica lo que se explica por múltiples fac­
tores. La desnutrición determina a nivel intestinal un enlentecimiento
del tránsito intestinal por hipomotilidad, lo que conlleva al sobrecrecí­
miento bacteriano, a la alteración en la conjugación de las sales biliares
con maldigestión de nutrientes y consiguiente malabsorción. A su vez la
desnutrición se acompaña de aclorhidria gástrica favoreciendo la colo­
nización de gérmenes a nivel intestinal, lo que sumado a la frecuente al­
teración de la inmunidad, explica las infecciones recurrentes agravando
así la desnutrición crónica.
Anamnesis
Basados en una detallada historia clínica y examen físico debemos es­
tablecer si los síntomas son de causa funcional u orgánica y orientar los
estudios paraclínicos necesarios.
Antecedentes perinatales. Valorar la presencia de íleo meconial
(como se observa en la fibrosis quística), cirugías con resección intesti­
nal, diarrea desde los primeros días de vida que orientan a causas congé­
nitas, colestasis neonatal y enfermedades metabólicas.
íOIIMiiiiiiiiiiIi11iiiiiihiiIiiii11111111111111ilIil1110ili1111111hil�;:;;�:1hil111111111 Jia:::i: :
Antecedentes familiares. Interrogar sobre sintomatología de
l'tilt.· rmedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de
l ulon irritable.
Antecedentes personales. Debemos conocer la historia alimen-
1.1 ria detallada, desarrollo y crecimiento del niño.
Antecedentes ambientales. Buscar la presencia de anteceden­
! ·s de diarrea en el ambiente, tóxicos, medicación y hierbas usadas para
lt1i'u siones1 así como la conservación y almacenamiento de alimentos
( ·ontaminación alimentaria).
Enfermedad actual. Valorar la edad de inicio de los síntomas y
l ,1 racterísticas de las deposiciones, contenido de agua, elementos anor-
1 1 1,1lcs (sangre y moco) frecuencia y volumen. La presencia de deposi­
l hmes nocturnas es un signo que debe hacer sospechar organicidad.
' 1 :1111bién se pueden presentar síntomas acompañantes de la esfera di­
Hl'Stiva: vómitos, dolor y distensión abdominal, pujos y tenesmo rectal,
,1rdor linguaC lesiones de boca y lesiones perineales.
Los síntomas extradigestivos más conspicuos son la fiebre, el recha-
111 del alimento o anorexia, adelgazamiento, astenia, trastornos del carác­
kr, lesiones de piel, dolores articulares y sangrados. A nivel emocional
l k·be interrogarse la presencia de un evento desencadenante: separacio­
·"' l l ·s, "pérdidas': mudanza, cambio de colegio, exámenes. Es importante
buscar alteraciones psiquiátricas dado que en los trastornos funcionales
Sl' asocian frecuentemente con depresión, ansiedad y otros trastornos.
Examen físico
1 (s fundamental conocer la duración y las características de la diarrea
1 1a ra iniciar una rápida evaluación del estado de hidratación y de signos
vil a les. De tratarse de una evolución aguda con alta tasa de diarrea, es
necesario iniciar rápidamente las medidas de reposición hidroelectro-
1/1 ica.
Si presenta una diarrea crónica se debe realizar un examen detallado
dl'I aspecto general, valorando el estado de vigilia, tendencia al sueño u
1 1hn ubilado por probables disturbios hidroelectrolíticos. Los pacientes
l l l ll síndrome malabsortivo se presentan con mal aspecto general1 tris­
ll's, irritables y apáticos.

IJkiiil111111111111FilYIIY1111111iil1111111Yh11111111iii1111111YIIYIIY111.�!:;;:.�.11111111111Y
En piel y mucosas valoraremos el estado de hidratación1 coloración
(pálida1 ictérica\ características (seca1 descamante) 1 faneras (pelo ralo
y sin brillo1 uñas quebradizas que revelan carencias nutricionales)1 así
como la presencia de edemas1 su distribución y características que pue­
den ser expresión de hipoalbuminemia.
El panículo podrá encontrarse disminuido o ausente. La hipotur­
gencia es un signo que revela pérdida aguda y debe buscarse en muslos,
abdomen y cara. Al explorar las masas musculares también valoraremos
elementos de carencia proteica1 como la hipotonicidad muscular y la
disminución en la consistencia de los cartílagos nasal y del pabellón au­
ricular. El signo del calzón (aumento de los pliegues en cara interna
de muslos) y el signo de la tabaquera (pliegues radiales a nivel de
glúteos), son característicos de la pérdida proteica severa y son propios
del lactante y niño pequeño.
En el examen osteoarticular buscaremos signos de raquitismo y en
el neurológico signos de polineuritis (déficit de vitamina B). Las lesio­
nes anales y perineales como fístulas1 úlceras y dermatitis perineal se
asocian con enfermedades intestinales inflamatorias.
En el abdomen se realizará inspección buscando distensión1 asime­
trías, reptación1 presencia de cicatrices y circulación colateral. La percu­
sión podrá evidenciar timpanismo o matidez desplazable en flancos por
ascitis. Se deberá auscultar la presencia de ruidos hidroaéreos y por pal­
pación despistar la presencia de dolor, visceromegalias1 y colon izquier­
do espasmódico mediante la palpación de una cuerda cólica en flanco
y/ o fosa ilíaca izquierda.
A nivel pleuropulmonar se buscarán signos de enfermedad crónica
(fibrosis quística).
En bo�a pueden presentar lengua depapilada1 eritematosa que reve­
le glositis (carencia de vitamina y aQemia) 1 así como lesiones en la comi­
sura de los labios. En las piezas dentarias existen lesiones características
por carencias nutricionales o por algunas enfermedades que cursan con
diarrea crónica como la enfermedad celíaca.
Paraclínica
El estudio del niño con diarrea dependerá del resultado de una deta­
llada historia clínica1 la edad del paciente y de la duración de la diarrea.
Ji:3: :i: j
Diarrea aguda
1 bdo que la diarrea aguda es autolimitada y de carácter benigna1 en la
1 1 1ayoría de los casos no es necesario realizar ningún examen paraclí-
1 1 ico. Los exámenes más relevantes mayormente en el lactante son en
l 1eces: cultivo en busca del agente etiológico (viral1 bacteriano o para­
sitario\ leucocitos en materias fecales1 búsqueda de cuerpos reductores
y valoración del pH. De los estudios en sangre se solicitará ionograma,
K,1sometría, hemograma y hemocultivo1 si clínicamente presenta ele­
, 1 1entos de trastornos metabólicos y/ o infección sistémica.
Frente a una diarrea prolongada en el lactante se deben buscar cau­
N,ts cxtradigestivas que la acompañen como otitis media aguda o infec­
rión urinaria.
Diarrea crónica
1 :.s i mportante determinar si la etiología de la diarrea crónica es orgá-
1 iica o funcional, para no realizar estudios innecesarios. Para ello nos
l 1,1samos en los llamados signos rojos o de alarma: fiebre1 falla del cre­
l · i miento, ictericia1 distensión abdominal1 edemas1 deposiciones con
s,111gre1 diarrea noctuma1 lesiones de boca y lesiones perineales1 visee­
n 1111egalias y síntomas extraintestinales a nivel pulmonar, osteoarticular1
k·siones de pieli anemia y síndrome hemorragíparo.
Es importante determinar el tipo de diarrea dado que los mecanis-
1 nos fisiopatológicos responden a diferentes etiologías según la edad.
t :ada uno de los mecanismos presenta características clínicas propias
¡uc pueden orientamos para iniciar su valoración. La diarrea osmóti­
l ',l cesa con el ayuno1 es menos voluminosa que la diarrea secretoria1 y
presenta un pH ácido por la presencia de cuerpos reductores secunda­
rios a la malabsorción de hidratos de carbono. Es explosiva1 vinculada
,1 la alimentación y se acompaña de distensión abdominal, flatulencia y
p11cde acompañarse de dermatitis del pañal por las materias frecuentes
y · on pH ácido. La intolerancia a la lactosa es la etiología más frecuente
y se instala luego de haber cursado una diarrea aguda infecciosa1 la cual
ksiona el enterocito con pérdida de dicha enzima que es la más super­
licial del ribete en cepillo. La lactasa disminuye con la edad1 por lo que
 l i
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puede presentarse este tipo de diarrea en el niño y adolescente frente a nmtrasta con los miembros finos1 lo que se conoce como habito ma-
ingesta de lácteos. 1.,hsortivo. Puede presentar el signo del calzón y la tabaquera, así como

1 DIARREA CRÓNICA
1 1 1.ini festaciones de carencias vitamínicas y micronutrientes. Las causas
1 1 1 ,.\s frecuentes de síndrome malabsortivo en la edad pediátrica son la

I
l ' 1 1 lcrmedad celíaca y la enfermedad fibroquística del páncreas. Sin em­
l i.1rgo muchas veces no es tan clara dicha presentación y se deben re­
l mrir a estudios que certifiquen la malabsorción, como Van de Kamer

[ SECR TORIA 1 1 OSMrCA 1 que evalúa cuantitativamente el coeficiente de absorción de grasas (ver
+ l uadro 3).

1 HECES 1 DIARREA CRONICA

Inflamatoria (sangre y moco)
-Coprocu ltivo -Cuerpos reductores positivos
-Coproparasitario -lonograma Na+ <70 mEq/1.
-lonograma Na+ >70 mEq/1. -ph< 5

LACTANTE NIÑO
-ph> 6 -Leucocitos negativos

MOCO
-Leucocitos positivos -Test del Hidrógeno espirado positivo
(infección/inflamación)
-Sangre Positiva
(infección/inflamación)

1 H ECES 1 -Coprocultivo
Cuadro 1 . Causas de diarrea acuosa y diferencias en l a paraclínica. 1----1� -Coproparasitario
-Leucocitos
La diarrea secretoria es abundante y frecuente, no cesa con el ali­
-Anemia
1 SANGRE! -Anemia -Leucocitosis
mento y en heces presenta una excreción de iones aumentada, ma­
-Leucocitosis -Eosinofilia
yormente sodio, potasio y cloro. Con mayor frecuencia es secundaria
a etiología infecciosa acompañándose de leucocitos en heces positivo -Eosinofilia -Hiperplaq uetosis
-VES-PCR
-Anticuerpos específicos
(ver cuadro 1 ).
para EII (pASCA y cANCA)
La diarrea con sangre y moco habla de un mecanismo inflamatorio y
la búsqueda etiológica depende de la edad del paciente. No son deposi­
ciones voluminosas pero pueden acompañarse de urgencia defecatoria,
IMAGENOLOG[A
tenesmo y pujos por la inflamación colónica. En el recién nacido y lac­
tante la colitis eosinofílica (alérgica) es una de las causas más frecuentes. Transito de Intestino Delgado
En el niño y adolescente la primera orientación diagnóstica es que se
FIBROCOLONOSCOPfA
trate de uria enfermedad inflamatoria intestinal en donde además de la
valoración general, se deberá solicitar estudios específicos para dicha
< uadro 2. Algoritmo de la paraclínica en la enfermedad inflamatoria
Intestinal (EII).
patología. Si bien puede presentarse este mecanismo patogénico secun­
dario a causa infecciosa, no es la etiología más frecuente en la diarrea
crónica (ver cuadro 2).
La diarrea con falla del crecimiento/síndrome malabsortivo se ca­ Como ya fue mencionado en los pacientes gravemente desnutridos
racteriza por deposiciones voluminosas, fétidas, grisáceas, brillantes l ' l l algunas oportunidades es difícil determinar solo por la clínica si la

por el contenido graso y con frecuencia se adhieren al recipiente que 1 bnutrición es causa u origen de la diarrea. Si bien no son frecuentes
las contiene. Al examen es característica la distensión abdominal que l"Xisten enfermedades que presentan malabsorción de un único nu-
 . .,
; :-;111111iii11iii111iii1111iiiIh1111hi11111111111hIiiiIhIhiIh11111111Ohh11hIili111iliili liilliihli11181iOi11111111Oi11111111iiiiiiiiiiili1111iiiiiiYO11111PiIYIY111110iiiiiii111111111
Semiología Pediátrica Diarrea ·'
••

triente como la enteropatía perdedora de proteínas, que responde a di­ Síndrome malabsortivo
ferentes etiologías.
1 is el conjunto de manifestaciones clínicas y humorales secundario a la
DEARREA CRONICA
SINDROME MALABSORTIVO disminución en la absorción intestinal de uno o más de los nutrientes
Ingeridos en la dieta. Dicha alteración puede ser por alteración de la di­
NIÑO gestión en la luz intestinal o por defecto en la absorción a nivel de la
mucosa. Su manifestación clínica más frecuente es la diarrea crónica y
-Aumento de Peso de
la falla del crecimiento, presentando en algunas oportunidades claros
Materias Fecales signos de carencias nutricionales. Este síndrome responde a múltiples
-Van de Kamer
-Dosificación Alfa 1 antitripsina •tiologías y condiciona el déficit de nutrientes en grado variable (ver
-Coproparasitario tabla 3 ).
-Búsqueda sangre oculta (PSI)
y Leucocitos

-lonograma -Anemia, Sideremia, Transferrina, Saturación

-Anemia de Transferrina
-PEF -Acido Folico y dosificación de vitamina B 1 2
-Crasis -Leucocitosis
-Fosfatemia y Calcemia -PEF
-Función Renal -Funcional He ático

PRUEBAS
ESPECÍFICAS -Ac. ATG y AE
Test del Sudor x 2 -cASCA y pANCA

Cuadro 3. Algoritmo paraclínico en el sindrome mala bsortivo. Anticuerpos:

ATG antitransglutaminasa, AE antiendomisio, ASCA antisaccharomyces
cerevisae y pANCA anti-perinuclear neutrofilo citoplásmico

La presencia de alimentos incompletamente digeridos en las mate­

rias fecales 'Se llama lientería. Los alimentos con alto contenido de hidra­
tos de carbono no fácilmente diger1bles como la celulosa, son los más
frecuentemente reconocidos. Es propia del preescolar y en ausencia de
otros síntomas no tiene valor patológico.
Finalmente en la práctica diaria no siempre es claro determinar cuál
o cuáles son los mecanismos fisiopatológicos responsables de la diarrea
crónica, y es necesario basarse en la paraclínica para arribar a un diag­
nóstico definitivo.
 (/)

3
CD

ESTÓMAGO
TRASTORNOS EN LA DIGESTIÓN

Desnutrición _e_roteico-calórica Disminución de ácido e hi_e_oclorhidria

o·
lnactivación de enzimas pancreáticas y alteración de sales biliares por descenso de pH
o
Síndrome de Zollinger-Ellison
(C
¡ji'
7J

INTESTI NO
CD
Q.

Desnutrición proteico-calórica Sobrecrecimiento bacteriano, deconjugación de ácidos biliares, producción de toxinas a:

Síndrome de intestino corto Sobrecrecimiento bacteriano con consumo de nutrientes
o·
pi

Síndrome de asa cie_g_a Sobrecrecimiento bacteriano con consumo de nutrientes

Pseudo obstrucción Sobrecrecimiento bacteriano
Deficiencia de enteroenzi mas Alteración en la activación de enzimas _e_a ncreáticas
PÁNCREAS
Fibrosis _guística Insuficiencia de secreción enzimática
d

Desnutrición proteico-calórica Alteración en la secreción de enzimas

Pancreatitis
Déficit de lipasa y amilasa
Síndrome Shwachman-Diamond
HÍGADO/SALES BILIARES
Colestasis
Resección intestinal
MEMBRANA DEL ENTEROCITO
Déficit con_g_énito de disacaridasas
Déficit ad_guirido de disacaridasas
Insuficiencia en la secreción de enzimas
Insuficiencia en la secreción de enzimas
Insuficiencia en la secreción de enzimas
Disminución o ausencia de ácidos biliares, alteración en la formación de micelas
Malabsorción de sales biliares. Acción directa en absorciónysecreción hidroelectrolítica.
No di_g_estión de disacáridos, fermentaci§_ri_ ¡::>_o r bacterias en la luz intestinal
Pérdida de actividad enzimática _¡:i_or lesión mucosa. Disminución de la actividad con la edad

Desnutrición proteico-calórica Alteración de la arquitectura del eoitelio v en la reau lación a bsortiva

-- - -

Enfermedad celíaca Alteración en la absorción v en la suoerficie de la mucosa (atrofia vellositarial

Intestino corto Déficit de absorción, alteración en la diaestión de la suoerficie y tránsito intestinal alterado
A B lipoproteinemia No producción de apo-lipoproteías B. l ioooroteínas v auilomicrones
Alerqia a las proteínas de la leche Alteración en la d iqestión v absorción de la suoerficie del enJerocito
Síndrome post-enteritis Alteración en la d iaestión v absorción de la super_ficie del enterocito

Enfermedad inflamatoria intestinal Alteración en la di ,erficie de a bsorción, motilidadL sa nqrado crónico

INFLAMACIÓN/INFECCIÓN

Bacteriana
Shiaella Alteración en la di ,erfi_cie de absorción y motilidad
Salmonella Alteración en la di ,erficie de absorción v motilidad
Viral
Rotavirus 1estiva/absortiva
VIH ,, sobrecrecimiento bacteriano, insu iliares y
Parasitaria
Giardia ,or adhesión y/o acción de toxinas
Misceláneas
Acrodermatitis enterohepática Déficit de zinc
Enter, Mecanismo inmune desconocido,_ lesión e
Gastroenteritis eosinofílica Mecanismo inmune desconocidoL lesión epitelial
Obstrucción en el sistema linfático, perdida de proteínas, daño en transporte de lípidos/
Linfangiectasia intestinal
Insuficiencia cardíaca con
�-
CD
pi

Metrotexate Interfiere con la repl icación del enterocito,__gaño de la mucosa.

DROGAS

Malabsorción de calcio v ácido fólico

,tores H 2 Malabsorción de vitamina
Tabla 3. Causas de diarrea crónica.
:::.1111lliiii11h011iii1111h1111iillO11111iii111hIiiiiiiiiiiiiill;;;;;;1 ...................
Semiología Pediátrica
- ,

Semiología gastroenterológ ica

Vómitos

Laura Delgado, Claudio Iglesias

Introducción
Se considera al vómito como un mecanismo de defensa del organismo
para librarse de la ingesta de agentes tóxicos. Sin embargo existen otros
mecanismos que lo producen y en algunos casos es un desafío clínico
evaluar dicho mecanismo, dado que el vómito es un síntoma y pude ser
secundario a la alteración de diferentes órganos y sistemas.
Por sí mismo puede generar complicaciones (disturbios hidroelec­
trolíticos, síndrome de Mallory-Weiss) por lo que es importante diag­
nosticar y tratar rápidamente.

Patogenia

Factores anatómicos
Importantes cambios motores preceden al vómito. Inicialmente se pro­
duce una inhibición espontánea de la contracción del tracto digestivo
superior con dilatación proximal del estómago. El músculo esqueléti­
co del esófago se acorta en longitud arrastrando a la porción dilatada
proximal del estómago a la cavidad torácica, perdiendo así el segmento
abdominal de esófago. Estos cambios tienen como consecuencia un li­
bre pasaje del contenido gástrico al esófago. Inmediatamente que éstos
cambios se producen se inicia a nivel yeyunal una contracción anteró­
grada que se propaga intensamente a través del estómago, llamada con­
tracción retrógrada gigante (RGC; retrograde giant contraction ). El con­
tenido del duodeno pasa al estómago desencadenando la arcada previa
al vómito. El vómito resulta de una acción coordinada del tracto respira-
11■ .
11iiillIIhilIiii111iiii1111il1111111hIiillil11hiii111111iii1iiiiiiiiIIiiIIi;;;iii¡o;iihiiifi
Semio;ogía Pediátrica
torio, faringe y musculatura abdominal que llevan a cambios rítmicos d
presión intrabdominal y torácica. Durante cada ciclo, la glotis se cierra
y el diafragma, músculos intercostales externos y músculos de la pared
abdominal se contraen, lo que lleva a una presión positiva intrabdomi•
nal y negativa intratorácica. El esófago se dilata, el estómago proximal se
encuentra atónico y asciende, los mecanismos antirreflujo se pierden,
permitiendo el pasaje fluido del contenido gástrico al esófago. A partir
de entonces los músculos intercostales y la región hiatal del diafragma se
relajan y se contraen con mayor violencia los músculos abdominales y
el diafragma costal. Esto hace que la presión torácica cambie de negativa
a positiva produciéndose la expulsión por la boca del contenido gástri•
co. Luego de producido el vómito se retoma el peristaltismo normal, se
aclara el esófago del material residual, el estómago retoma a su posición
habitual y las presiones normales se recuperan volviendo a funcionar
los mecanismos antirreflujo.
Factores de la regulación nerviosa
La actividad motora gastrointestinal durante el reflejo emético está
mediada por el nervio vago. Las fibras preganglionares parasimpáticas
pueden inhibir y excitar las vías del sistema nervioso entérico. El reflejo
emético consta de fibras aferentes al sistema límbico, una integración y
control central y fibras eferentes hacia los efectores.
Este reflejo puede ser inducido por dolor e inflamación visceral,
tóxicos, radiaciones, movimientos, emociones desagradable, embarazo1
período postoperatorio, etc.
Los diversos receptores aferentes se encuentran en intestino, orofa­
ringe, corazón, sistema vestibular y sistema nervioso central. En el tracto
gastrointestinal existen mecanoreceptores presentes en la pared mus­
cular que se activan con los cambios de tensión¡ quimiorreceptores en
la mucosa del estómago e intestino delgado proximal que responden a
irritantes químicos (acido clorhídrico, suero hipertónico, jarabe de ipe­
ca, radiación y agentes quimioterápicos etc.) .
Una vez que los receptores se activan, las múltiples vías aferentes
límbicas son integradas dentro del cerebro y el reflejo emético es com­
pletado en lo que se denomina integración central No existe un centro
!U111111111111111111111iiiIiiiIiliii11il111111111111111ilIii11llhi11111iii1111011i111111111111,: :
Vómitos -
o núcleo del vómito, sino una región integrada por el área postrema,
ubicada en el piso del cuarto ventrículo. Juegan también un papel inte­
grador en este reflejo los núcleos del tracto solitario y dorsal motor del
vago. A su vez en el área postrema se encuentra la zona quimioreceptora
( CTZ: chemorecep tor trigger zone) a nivel de la .barrera hematoencefáli­
ca, que oficia de un potente desencadenante del reflejo emético frente a
sustancias que circulen tanto por el líquido cefalorraquídeo como por
la sangre.
El movimiento como desencadenantes del vómito es secundario a
un desajuste sensorial que compromete visión, sistema vestibular y pro­
pioceptivo.
Por último frente a situaciones desagradables las fibras aferentes
estimuladoras pueden integrarse a nivel cortical para desencadenar el
reflejo emético.
Mediadores químicos
Una gran variedad de nuerotrasmisores, péptidos neuroactivos y hor­
monas, están involucrados en el reflejo emético.
La participación de fibras dopaminérgicas en el mecanismo emético
}• · es bien conocida. Actúa por medio de la apomorfina a través de recep­
tores dopaminérgicos (D) estimuladores del reflejo emético, siendo la
metoclopramida un inhibidor de éstos receptores. El sitio donde actúan
éstos agentes tanto agonista como antagonistas es en el CTZ.
La serotonina es otra sustancia bien conocida como desencadenan­
te emético. Los receptores serotoninérgicos son intensos estimulantes
del vómito. Están en muchas áreas tanto periférica ·como central: fibras
aferentes vagales del tracto gastrointestinal, presinápticas vagales y fibras
terminales aferentes del SNC específicamente en CTZ, área postrema
y el núcleo del tracto solitario. Los agentes quimioterápicos, radiación
y otras sustancias nocivas en contacto con la mucosa gastrointestinal,
desencadenan un aumento dela secreción de serotonina por las células
enterocromafines, estimuladas por terminaciones de fibras aferentes
vagales, produciendo la activación del reflejo emético.
El factor de liberación de corticotrofin ( CRF) actuando a nivel del
núcleo dorsal motor del vago así como la sustancia P (familia de las
 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 J . f 1 1111 1 a •1 1 1 f

neuroquininas de amplia distribución tanto en tejido nervioso como

extraneuronal), juegan un rol primordial en el estrés y los trastornos ga •
trointestinales motores.
• Otitis me ia
• Otitis media
• Angina estreptocócica
Aspecto clínico del vómito • Otitis media
•
•
Rinofaringitis
Meningoencefalitis
•
•
Sin usitis
Meningoencefalitis
• I nfección sistémica
• Meningoencefalitis • Infección sistémica
Los vómitos son motivo de consulta frecuente tanto para el pediatrn • Gastroenterocolitis
• I nfección sistémica • Gastroenterocolitis
• Neumonía/
general como para el gastroenterólogo. Responde a múltiples causa$ • Infección urinaria/ • Neumonía/
Neumonitis
Plelonefritis Neumonitis
y se pueden presentar en forma aguda crónica y cíclica. La aguda es ln • Infección urinaria/
• Infección urinaria/
Pielonefritis
más frecuente y habitualmente está vinculada a causas infecciosas, son • Hepatitis
Pielonefritis
de intensidad moderada o alta y se resuelven con el cuadro clínico. Las DIGESTIVAS
crónicas se mantienen en el tiempo y responden a una patología cróni a • Apendicitis aguda
de base (ver cuadro 1 ) . • RGE
• Gastritis/Ú lcera
Los vómitos cíclicos se caracterizan por numerosos episodios d • Atresias y estenosis
• Atresias y estenosis péptica
vómitos (promedio de 1 2 por año) separados por períodos variables , Malrotación
• Malrotación • Enfermedad celíaca
• Vólvulos
(semanas, meses), en los que el paciente se encuentra normal. Su inicio • Vólvulos • Vólvulos
• Obstrucción distal
• Obstrucción distal • Obstrucción distal
es entre los 2 a 5 años si bien puede verse a cualquier edad. La frecuen• , lleo meconial • RGE • Enfermedad
, Reflujo
cía de los vómitos es de 4 o más en una hora y la duración habitual es \ • Gastritis/Ú lcera Inflamatoria Intestinal
gastroesofágico
de 2 a 3 días, con recuperación completa una vez superado el episodio. péptica (EII)
(RGE)
• Enfermedad celíaca • Pseudoobstrucción
Puede acompañarse de disturbios hidroelectrolíticos y en algunos pa• astritis
• Descoordinación intestinal
',,. • Descoordinación
cientes presenta pródromo como palidez, intolerancia a ruidos y luz, orofaríngea
orofaríngea • Pancreatitis
• Pseudoobstrucción • Hepatitis
decaimiento, dolor abdominal, dolor de cabeza y fiebre. Los desencade­ , Pseudoobstrucción
intestinal • Litiasis vesicular
nantes habituales son: infección, estrés, emociones. Intestinal
• Pancreatitis • Disquinesia de
• Pancreatitis
En el año 2006 un grupo de expertos (Criterios de Roma III) lla­ • Bezoar vesícula biliar
• Bezoar
ma a éste tipo de trastorno síndrome de vómitos cíclicos, lo describe • Gastroenteritis
como de causa funcional y lo define de la siguiente manera: dos o más epsinofílica
períodos de intensa náusea y vómitos o arcadas incoercibles que cede NEUROLÓGICAS
en horas o· días, y el paciente retorna al estado normal y saludable que • Tumor cerebral • Tumor cerebral
'ti • H id rocefa lia • Hipertensión
tenía previamente que dura semanas o meses. • Hidrocefalia • Hipertensión endocraneana
, Hematoma endocraneana • Migraña
-subdural • Hematoma subdural • Hematoma subdural
-subaracnoideo • Hemorragia • Hemorragia
-ventricular subaracnoidea subaracnoidea
• Malformación • Traumatismo • Traumatismo
cerebral-vascular encefálico encefálico
• Malformación • Pseudotumor cerebral
cerebral-vascular • Malformación
cerebral-vascular
¡¡:��[;:E]
; I111111111111111111111111111111111119111111111111111111111191111111111111111119iiIii9iii999i1111
Semiología Pediátrica i
w[3:::I: :1::
111ii111111no,11;;;;1o1,o;o1;;;1oo;;1iPi;11;;;11o;;;;1111;;;iPi;11;;;;;;11��1: ;��;;;

.. Frecuencia: un episodio aislado, número de episodios en

1
• el día o vómito de todo lo ingerido en cuyo caso se clasifi­
can de incoercibles.
• Errores del • Errores del • Cetoacidosis Síntomas acompañantes como fiebre, dolor abdominal y

ENDOCRINAS
metabolismo metabolismo si este calma con el vómito, diarrea) cefalea o vértigo, con­
vulsiones.
• H i perplasia
• H i perplasia 1 Cómo se resuelven: en forma brusca, paulatinamente,
suprarrenal con medicación.
suprarrenal • Diabetes
congénita 1 Síntomas de deshidratación y desequilibrios hidroelec­
congénita • Feocromocitoma
• Síndrome de
• Síndrome de
Addison trolíticos, los cuales serán complementados con el exa­
Addison men físico, como letargia, irritabilidad e intranquilidad,
NEFROUROLÓGICAS
• Diabetes
mareos, fosfenos y acufenos, calambres musculares, debi­
lidad muscular, laxitud, sed y oliguria.
• I nsuficiencia renal En la adolescente sexualmente activa se debe interrogar la posibili­
• Insuficiencia renal
• Hidronefrosis
• Insuficiencia renal
• Acidosis tubular
• Litiasis renal dad de embarazo.
• H idronefrosis
renal

OTROS
Examen físico
• Sobrealimentación •Hiperfagia
• Tóxico/ •Bulimia 1 kbemos valorar los puntos que se describen a continuación.
medicamentoso •Embarazo ) 1 Estado nutricional y estado general del paciente, estado
• Aspiración de
• Alergia alimentaria •Ciclo menstrual de conciencia: letargia, obnubilación, irritabilidad, llanto
l íquido amniótico
• Insuficiencia •Síndrome de vómitos
• Enterocolitis
cardíaca cíclicos . .. . monótono, inquietud y coma.
necrotizante • Síndrome de Reye • Tóxico/ 1 Piel y mucosas: signos de deshidratación como ojos hun­
• Síndrome urémico- medicamentoso didos, en el lactante fontanela anterior deprimida, pliegue
hemolítico • Síndrome de Re e cutáneo hipoelástico (desaparece lentamente o muy len­
Anamnesis tamente) ) sed, mucosas secas, coloración (anemia, icteri­
cia,)
1 Del examen neurológico, además de lo ya descrito des­
Se deberá valorar las siguientes características y fenómenos acompa­ tacamos la presencia de temblores, parestesias, debilidad
ñantes del vómito. muscular y arreflexia.
Volumen. 1 La observación y palpación del abdomen en busca de dis­
Color: blanco "prevateriko·: verde "postvateriano': rojo tensión, viceromegalias, tumoraciones y dolor.
(sangre) . A nivel cardiovascular buscar de trastornos del ritmo.
Contenido: alimentos, fecaloideos. En lo respiratorio: poli o bradipnea, respiración de
Momento en el que ocurre el vómito: postprandio in­ Kussmaul.
mediato o tardío, temprano en la mañana que orienta a 1 Otoscopía para evaluar signos de otitis media, que en el
tumores de la fosa posterior, 'o--asóciado a patologías inter­ lactante puede ser causa de vómitos.
currentes como congestión nasal y corrimiento posterior,
precedidos de tos) alérgica, sinusitis crónica o vómitos cí­
clicos.

Paraclínica
En los vómitos agudos, puede ser necesaria la paraclínica orientada 1
evaluar disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos: ionograma, gli
mia, azoemia y creatininemia. En la búsqueda etiológica realizar radi.
grafías de abdomen y ecografía abdominal, examen de orina y urocul,
tivo
Frente a la presencia de hematemesis se realizará fibroesofagogas
trodudenoscopía con fines diagnósticos y eventualmente terapéuticos,
La paraclínica en los vómitos crónicos y cíclicos estará orientada a l 1
etiología y debe incluir glicemia, azoemia y creatininemia, amilasemi, y
amilasuria, funcional hepático y test metabólicos.
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Semiología gastroenterológica
Endoscopía digestiva
L ura Delgado, Claudio Iglesias
l 111 cndoscopía digestiva es una herramienta imprescindible para el
diagnóstico, seguimiento y tratamiento de muchas enfermedades gas-
1 1\lcnterológicas.
Las primeras observaciones se realizaron en Alemania por Philip
l lozzini con un rudimentario aparato de visión directa, con lo que ob­
N�rvó la boca, el oído, la vagina y el recto. Se considera a AdolfKussmaul
•1 pri mer endoscopista digestivo que en 1 868 realizó la primera obser­
vación del estómago con aparatos rígidos. En 1 930 Rudolph Schindler
1 1 1 i lizó el primer endoscopio flexible que permitía realizar el 80 % del
•studio, y en 1957 Basil Hirshowitz utilizó el primer aparato completa­
n icnte flexible, el endoscopio de fibra óptica. En 1 970 Freeman en Gran
1 lrctaña utilizó un broncoscopio para realizar una endoscopía digestiva
l' l l pediatría.
Entre los años 1970 y 1 980 se crearon los primeros endoscopios
¡wdiitricos flexibles de fibra, donde el avance fundamental fue la dismi-
1 n 1ción progresiva del calibre de los mismos.
En el año 1980 se crean los video-endoscopios donde se sustituye la
libra óptica por cámara de video.
Estos aparatos permiten la observación de la mucosa del esófago, es­
l 11111ago y primera porción del intestino delgado (fibrogastroscopios) y
l.i mucosa del colon y la última porción del íleon (fibrocolonoscopios).
l .os enteroscopios permiten observar además buena parte del yeyuno
y los duodenoscopios de visión lateral permiten la cateterización de la
,llnpolla de Vater, la inyección de contraste y la obtención de la imagen
rnd iológica de la vía biliar y pancreática.
Los modernos video-endoscopios permiten la visualización de las
l I n.\genes en pantalla color, tomar fotos y filmación de las mismas.
Por lo tanto es un procedimiento invasivo, que no solo permite el
di,1gnóstico a través de la visualización de buena parte del aparato diges-
Semiología del aparato
respiratorio del lactante

lvonne Rubio

Introducción
Para entender los procesos patológicos que suceden durante el proceso
Je enfermedad respiratoria, es necesario conocer el desarrollo y funcio­
namiento del aparato respiratorio.
El crecimiento dinámico que se sucede en el niño determina cons­
tan tes cambios morfológicos, los cuales ocasionan variantes que se van
presentando a medida que avanza la edad. Estas modificaciones van de­
terminando condicionantes anátomo-fisiológicas que juegan un rol im­
portante en el determinismo de las particularidades clínico-evolutivas
de algunas enfermedades respiratorias, en especial del lactante.

Entrevista
1 ,a referencia a los aspectos de la semiología del aparato respiratorio del
lactante no puede excluir aspectos generales propios de la entrevista en
pediatría, pues existen consideraciones propias a,la infancia que deben
de estar presentes más allá de la edad del paciente:
1 la particularidad de presentación de al nas enfermeda­
gu
des que son consecuencia de las características anatómi­
cas y fisiológicas de ese período de la vida (ejemplo las in­
fecciones respiratorias virales en los menores de 2 años) ¡
1 consideraciones referidas a la prevención (ejemplo ante
determinado cuadro clínico, la edad del lactante y las in­
munizaciones administradas en relación a ella permitirán
inducir posibles enfermedades infectocontagiosas);
1 aspectos s ocio-ambientales en relación a la enfermedad
del paciente (ejemplo fumadores intradomiciliarios, haci­
namiento, falta de controles, negligencia).

Cada período del crecimiento y desarrollo del niño presenta su per•
fil que debe ser tenido en cuenta. La adaptación a variantes fisiológicas
propias de ese momento de su vida condiciona rasgos (perfil) determl•
nados. Más allá de la situación mórbida que determine la consulta en
ese momento, la historia clínica que se confeccione debe proporciona(
la suficiente información que permita al pediatra realizar hipótesis diag•
nósticas y planificar la paraclínica y tratamiento necesarios.
Durante la entrevista el niño debe permanecer junto a su madre,
padre o persona con quien consulta. El vínculo debe de ser lo más colo­
quial posible, tratando de dejar que el diálogo fluya sin interrupciones
por parte del médico y del ambiente, para lo cual es necesario elegir t1n
lugar tranquilo. Este momento de observación es fundamental para va­
lorar otros aspectos de la entrevista como la relación entre el niño y su
acompañante, los cuidados que éste le brinda, sus gestos, pero también
la observación del paciente por parte del técnico, como el aspecto gene­
ral del niño, color de la piel (cianosis, palidez), dificultad para respirar,
ruidos audibles, tirajes y otros que serán detallados más adelante.
Este momento de la entrevista puede ser muy útil para valorar la fre­
cuencia respiratoria, pues probablemente el niño no haya percibido la
aproximación del médico como intimidante lo que le permitirá exhibir
una conducta más serena. El pediatra le solicitará al acompañante que
levante la ropa del niño sobre la cara anterior del tórax y así podrá proce­
der al conteo de la frecuencia respiratoria (FR).
Historia clínica
El presente capítulo está referido a la semiología del aparato respiratorio
del lactante, o sea del niño en el período comprendido entre el mes y los
12 meses de vida. Sin embargo la descripción de las características de la
historia clínica (HC) tiene validez para todas las edades.
El motivo de consulta por el cual es traído el paciente será la colum­
na vertebral de la HC, y a lo largo de ella se irá agregando la información
según el relato obtenido.
La forma de presentación de los síntomas, si fue en forma brusca o
progresiva debe quedar especificado, al igual que su intensidad, exacer­
baciones y remisiones, fenómenos asociados como fiebre y síntomas di­
gestivos entre otros. Esta información irá hilvanando la H C del paciente
Semiología del aparato respiratorio del lactante
y ayudará a crear la trama necesaria para orientar al clínico en el planteo
de las hipótesis diagnósticas.
La edad de presentación de los síntomas es muy importante pues
si se iniciaron al nacimiento o muy poco tiempo después, puede estar
evocando anomalías congénitas. En tal caso se debe profundizar en las
características que rodearon al momento de nacer y la edad gestacional,
debido a que un pretérmino puede ser más lábil para padecer enferme­
dades respiratorias por su propia inmadurez o por otras razones. De la
misma forma un trabajo de parto dificultoso pudo haber condicionado
un evento aspirativo, con frecuencia determinante de severa patología
pulmonar.
El requerimiento de maniobras de reanimación o ventilación asisti­
da constituye un importante antecedente para pensar en patologías más
severas, por lo que debe profundizarse en su información.
Cuando se identifica una recurrencia en la presentación de síntomas
similares al motivo de consulta, debe diferenciarse si los episodios tie­
nen iguales características entre sí o no, debido a que los lactantes sufren
entre 6 y 8 infecciones respiratorias por año, lo que puede interpretarse
corno cuadros recurrentes. En tal caso debe hacerse hincapié en las par­
ticularidades de los episodios los cuales no siempre mostrarán simili­
tud. Los síntomas acompañantes de la enfermedad en curso deben irse
preguntando uno a uno como también si su aparición ha interferido
con las actividades normales del lactante.
Es importante conocer si el lactante ve interrumpida su "rutina" por
la presencia de sintomatología respiratoria: si dm¡rme bien, se alimenta
corno siempre o vomita con la tos, ha perdido peso, si esta de ánimo
habitual o más decaído y sin ganas de jugar. Todos estos datos deben ser
consignados para ser analizados a la hora del planteo diagnóstico.
Síntomas y signos
Tos
La tos es el síntoma que acompaña a la mayoría de los cuadros respira­
torios del niño, y corresponde a la expulsión súbita y sonora del aire me­
diante una espiración activa. Ya sea por vía refleja o desencadenada por
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¡ l ¡ Semiología del aparato respiratorio del lactante
la propia voluntad del paciente, el acto espiratorio enérgico hace que las
cuerdas vocales vibren al pasaje brusco del aire y la apertura súbita de
la glotis provoca una sonoridad especial. Es el síntoma medular en la
mayoría de las enfermedades del aparato respiratorio, pero la frecuencia
de su presentación en especial en los meses fríos como consecuencia
de las infecciones respiratorias, hacen que muchas veces sea ignorada
por considerarla intrascendente. Sin embargo para obtener una HC
completa es muy importante poder conocer sus características: inicio,
presentación del episodio, relación con la rutina del niño, timbre, fenó­
menos acompañantes como vómitos, protrusión lingual, expulsión de
secreciones y aparición de polipnea entre otros.
Constituye uno de los mecanismos de defensa del aparato respira­
torio para expulsar secreciones o cuerpos extraños. Puede adquirir dife­
rentes características: seca cuando es irritativa, sin secreciones; húmeda
o catarral en caso contrario; disfónica o afónica (perruna) cuando se
acompaña de inflamación de la laringe. Algunas veces se presenta bajo
forma de accesos bruscos, paroxística, como consecuencia de fenóme­
no aspirativo, o bien quintosa cuando estos accesos son en salvas, sepa­
radas por inspiraciones cortas como sucede en la tos ferina, que además
termina con un sonido agudo inspiratorio como el canto del gallo de-
nominado "reprise''.
Con frecuencia la tos en los niños es emetizante y algún episodio
finaliza con el vómito¡ pero si este hecho domina el cuadro clínico debe
plantearse otras hipótesis diagnósticas y no considerarlo un hecho ba- /
nal. Otras veces la tos se acompaña de cianosis lo cual obliga a observar
al paciente en especial cuando sucede los primeros meses de la vida.
La tos en los niños mayores puede adquirir otras características, por
. torios, de tonalidad baja, áspero y traduce la dificultad de la circulación
eJemplo con expectoración, que no serán consideradas en este capítulo
por estar referido al lactante.
La aparición de la tos en relación al momento del día o la rutina del
lactante es un hecho importante pues puede sugerir el mecanismo de
producción. Si se produce durante la alimentación debe hacer pensar en
aspiración del alimento¡ si se inicia al poco rato de acostado puede tra­
tarse de un respirador bucal o por corrimiento de secreciones nasales. Si
aparece en relación al esfuerzo físico durante el gateo o la marcha, o bien
en el curso de la espiración brusca determinada por llanto o risa, puede
evocar a la broncoobstrucción como mecanismo desencadenante.
Esta importante información debe completarse con los restantes
datos complementarios que irán surgiendo en la HC y juntos enrique­
cerán la hipótesis diagnóstica.
El lactante no expectora y ante la presencia de secreciones bronquia­
les las lleva a su boca mediante el esfuerzo de la tos y las deglute ("el
niño escupe en su estómago"). En oportunidades presenta expulsión de
flemas filantes, transparentes durante un máximo esfuerzo espiratorio
con protrusión de lengua como se observa en la tos ferina, que al estar
presente apoya su planteo diagnóstico.
Característica de la respiración
Debe interrogarse en relación a las particularidades que pueda ofrecer
el patrón respiratorio del paciente: si en el transcurso de la enfermedad
ha notado aumento de la FR (polipnea), alteraciones del ritmo (respi­
ración irregular) y/ o esfuerzo respiratorio (dificultad para respirar) que
se traduce por tirajes y/ o quejido.
El médico procederá a confirmar la información obtenida durante el
examen físico del paciente.
Ruidos respiratorios
En oportunidades son apreciados por el acompañante del niño y dado
que guardan ciertas particularidades según su lugar de origen, vale la
pena pregu ntar algu nas características que permitan orientar a ello.
El carnaje que es un ruido que se produce en los 2 tiempos respira­
del aire a través de la vía aérea superior estrechada por secreciones, ede­
ma etc.
El estridor es un sonido inspiratorio, agu do y áspero con sonori­
dad musical, que se produce como consecuencia de la dificultad al pa­
saje de aire en obstrucciones laríngeas y de la tráquea. Dado que puede
tener como origen malformaciones congénitas es importante pregun­
tar si fue notado desde el momento del nacimiento, si desaparece con
determinadas posiciones o si surge como episodio actual de la enfer­
medad en curso.
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La sibilancia es un ruido respiratorio frecuente que acompaña el
curso de las infecciones respiratorias de etiología viral del lactante. Pue­
den ser percibidas por sus cuidadores al acercarse al paciente y por tanto
el médico debe preguntar por ellas.
Se presentan como un ruido espiratorio muy agudo1 como silbido1
que tiene su origen en el estrechamiento de la vía aérea de menor cali­
bre/ bronquios finos o bronquiolos. Pueden manifestarse durante toda
la espiración o al final de la misma1 lo que es utilizado para clasificar la
importancia de la obstrucción1 la que en grados extremos podrá deter­
minar una sibilancia de los 2 tiempos respiratorios.
Cianosis
Es la presencia de coloración azulada de piel y las mucosas que se pro­
duce como consecuencia de la presencia de grandes cantidades de
hemoglobina reducida en la sangre capilar. En algunas oportunidades
puede aparecer durante un acceso de tos o bien evidenciarse fuera de
estos episodios. La presencia de cianosis habla de un severo trastorno
cardiorrespiratorio.
Otros síntomas
Los lactantes pueden presentar fiebre1 repercusión general1 convulsio- /
nes o cualquier fenómeno asociado a la enfermedad en curso.
Crecimiento y desarrollo
En toda HC del niño debe figurar esta información por tratarse de as­
pectos medulares para conocer su evolución, en salud o enfermedad.
Interrogaremos las características del acto de alimentarse, tipo y can­
tidad de alimento, tolerancia, fenómenos asociados aislados o asociados
a la alimentación e intolerancia digestiva.
Recordar que el desarrollo y el crecimiento pueden verse afectados
por enfermedades crónicas o recurrentes, pero también que existen en­
fermedades con manifestaciones respiratorias que determinan graves
alteraciones del crecimiento y malnutrición.
Semiología del aparato respiratorio del lactante
Inmunizaciones
El tener vigente el Certificado Esquema de Vacunación (CEV) es una
gran ventaja para el paciente, pero dado que se trata de lactantes1 mu­
chos pueden no haber recibido las inmunizaciones como consecuencia
de su corta edad y ser susceptibles de contraer enfermedades infecto­
contagiosas prevenibles por vacunas.
El carné de vacunas debe ser solicitado siempre a la madre. En par­
ticular es relevante preguntar si ha recibido vacunas que prevengan en­
fermedades respiratorias: gripe1 neumocócica, pertussis, etc.
Antecedentes
Los antecedentes personales si fueron consignados como parte de la
HC del paciente1 entonces serán completados logrando obtener la me­
jor información vinculados a la patología en curso.
Los antecedentes familiares son muy importantes a la hora de
valorar posible componente genético familiar, o combinación entre fac­
tores genéticos y ambientales como en las enfermedades poligénicas.
Por otro lado es sabido la influencia del ambiente en las enfer­
medades del aparato respiratorio1 ya sea como determinantes o perpe­
tuando los síntomas presentes. El humo del tabaco es el contaminante
ambiental intradomiciliario más frecuente, pero no debe olvidarse la
contaminación por otros productos utilizados para calefacción y origi­
nados por la combustión incompleta de los combustibles.
Examen físico
En toda HC la observación del paciente se integra a través de la mira­
da del observador en diferentes áreas1 que incluye desde aspectos de su
comportamiento y relación con las personas y el medio como se expuso
más arriba, hasta aspectos físicos para valoración de su estado nutricio­
nal y su desarrollo, así como sus rasgos físicos, especialmente la fascies
cuyas características pueden explicar algu nos síntomas del paciente.
Un lactante pequeño con una retrognatia puede ser más suscepti­
ble a tener dificultades en la deglución; aquellos que tienen una nariz

pe queña con raíz nasal muy hundida tendrán más posibilidad es de obs­
trucción nasal recurrente.
La obstrucción de la vía aérea superior adquirida por diferentes cau­
sas dete rmina cambios en el fascies que lo hace reconocible fácilmente
como "d e adenoideo': pero que en el lactante es poco frecuente obser­
varlo dado que su presentación re quiere cierto tiempo para establecer­
s e. Otras veces el niño pres enta malformaciones, como en el síndrome
de Pi erre-Robín dond e los trastornos respiratorios aparecen desde el
nacimiento.
Observación
El examen físico deb e realizarse en un ambiente tranquilo, cálido e ilu­
minado adecuadamente. Hay que aprovechar los primeros momentos
en que el niño permanece tranquilo en el regazo de su madre para ob­
s ervar los movimi entos del tórax y contar la FR.
D urante cada inspiración la pared torácica y la parte superior del
abdomen se expanden, lo cual es muy notorio en el lactante. Cuando
sucede lo contrario se denomina respiración paradoja! y puede hacer­
se evidente en los prematuros y en los niños portadores de parálisis o
agenesia del diafragma. En tal caso durante la inspiración el abdomen se
hunde mientras se expand e el tórax. Esta característica de la respiración
en la etapa temprana de la vida se produce como cons e cuenci a de la
/
importancia que tien e el diafragma como músculo respiratorio.
El cuello y tórax deb en mantener su configuración habitual y cual­
quier deforma_ción antera-posterior debe ser consignada. Debe hacerse
la palpación del cuello y parte superior del tórax pues algunos recién
nacidos portadore s de malformaciones como linfangiomas o hemolin­
fangiomas quísticos, pueden presentar tumoraciones poco evidencia­
bles en cuello y parte superior de tórax que si no son exploradas pueden
pasar desapercibidas.
Característica de la respiración. Deb e observarse las particula­
ridades del patrón respiratorio que ofrece el paciente: frecuencia, ritmo
y esfuerzo respiratori o. Para ello e s conveniente levantar la ropa en la
cara anteri or del mismo y contar las respiraciones en un minuto com­
pleto y obs ervar si hay tirajes.
Semiología del aparato respiratorio del lactante
FR Varía según las diferentes edades y según el niño esté en reposo
o en actividad, así como durante el sueño. Esta caracte rística cobra im­
portancia en niños portadores de e nferme dad respiratoria crónica en
los cuales siempre debe ser observada.
Cuando la respiración se realiza sin esfuerzo aparente se denomina
eupnea, y denota que no hay obstrucción aparente en la vía �ér�a. La
FR es mayor en la etapa de recién nacido y se reconocen los s1gmentes
valores según las diferentes edades.
Tabla 1 . Valores de FR (media) en lactantes despiertos y dormidos
según edad.
' EDAD (meses) '" FR DESPIERTO FR DORMIDO
<2
2a5
47
42
39
32
6 a < 12 38 28
Modificado de Rusconi F, Castagneto M, Gag liardi L et al. Va lores de
referencia para frecuencia respiratoria en los primeros 3 años de vida.
Pediatrics 94; 3: 350-355. 1 994.
Se denomina polipnea al aumento de la FR. Para la estrategia de la
Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la
Salud (OPS/OMS), '.Atención a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia" (AIEPI), es el síntoma "de oro" para pensar en n eumonía en
los niños sanos menores de S años, cuando se presenta acompañada de
síntomas sospechosos de infección respiratoria baja como fiebre y tos o
dificultad para respirar.
•
Para la e strategiaAIEPI la FR que p ermite clasificar como neumonía
es a partir de :
1 menores de 2 meses: 60 rpm
1 2 meses a 1 año: SO rpm
1 1 año a S años: 40 rpm
La amplitud de los movimientos respiratorios tiene su importancia
y debe ser valorada, porque cuadros metabólicos como la ac�dosis me­
tabólica pueden determinar movimie ntos profundos, y la h1perterm1a
determinar una respiración superficial (entre otras situaciones clínicas) .
Ritmo respiratorio. En el re cién nacido y durante los primeros
m eses de la vida pu ede ser cambiante y sin embargo no significar anor­
malidad. Los lactantes menores de 3 meses pueden t ener pausas con
■I
:::,ilihIilhiOhiiii11OIIIiii111100ili;;i111iIiihiIIiiiihiihiliii1iiiOi1iOiho;;;iiilh
Semiología Pediátrica
cese de la respiración (apnea) de hasta 1 0 segundos de duración, sir,
que ello determine cambios en el ritmo cardíaco.
Cuando estas pausas aparecen repetidas, en grupos y se presenta11
separadas por menos de 20 segundos de duración, constituye una res•
piración periódica. Este ritmo respiratorio puede ser observado en los
primeros días de vida de los recién nacidos de pretérmino pero también
pueden verse en los 2 primeros meses de niños de término.
La apnea acompañada de bradicardia es infrecuente pero si es cons­
tatada debe considerarse un evento de riesgo y requiere la internación
del lactante para observación cuidadosa.
La respiración de Cheyne-Stokes es una respiración periódica cons•
tituida por un ciclo conformado por aumento del número de respira­
cione;, seguido de un descenso de las mismas que llega a la apnea para
retomar el mismo patrón. Puede observarse en el curso de insuficiencia
cardíaca congestiva.
Esfuerzo respiratorio. Si se constata una alteración en el ritmo
respiratorio del lactante entonces debe observarse si además se acom­
paña de esfuerzo respiratorio. Este se manifiesta con el tiraje que se
presenta como retracciones de la pared torácica especialmente durante
cada inspiración, y expresa el gran esfuerzo aplicado por el niño para
vencer la disminución de la permeabilidad existente en las vías aéreas.
Cuando la obstrucción está a nivel de la vía aérea superior, por ejem-
plo en caso de laringitis, la depresión es más marcada en el hueco su, /
praesternal; otras veces se expresa mediante la contracción de músculos
intercostales y retracción subcostal que se hacen evidentes como conse­
cuencia del máximo esfuerzo realizado para vencer una obstrucción al
flujo de aire en la vía aérea baja. Esto sucede en los lactantes que cursan
cuadros de broncoobstrucción como la bronquiolitis. Es más evidente
en prematuros y lactantes pequeños en quienes el tórax es más blando
y complaciente.
Cuando al respirar se ponen en juego otros músculos accesorios
como esternocleidomastoideos y del cuello, pueden producir el ba­
lanceo rítmico de flexión de la cabeza del lactante hacia delante y atrás,
cabeceo, que sucede cuando el síndrome canalicular obstructivo es im­
portante.
Semiología del aparato respiratorio del lactante
En ocasiones puede observarse cómo las alas de la nariz se abren en
cada inspiración; en tal caso debe considerarse como manifestación de
esfuerzo respiratorio al cual apela el paciente para compensar una inspi­
ración corta o contenida (por dolor por ejemplo).
Inspección del tórax y abdomen
Las dimensiones torácicas sufren variaciones según las diferentes eda­
des. El prematuro tiene el tórax más pequeño que la circunferencia de
su cráneo mientras que en el recién nacido de término ambas circunfe­
rencias son similares.
La forma de la caja torácica sufre variaciones a medida que el niño
crece. Al nacer y durante los primeros meses de la vida tiene una for­
ma cilíndrica que se va aplanando en sentido dorso ventral para ir ad­
quiriendo la forma del adulto. Este aspecto redondeado del tórax se ve
aumentado en las enfermedades respiratorias que determinan atrapa­
miento aéreo como la bronquiolitis, al verse favorecido por la menor
rigidez que tiene la caja torácica del lactante.
Debe observarse si existe simetría torácica, observando la ubicación
de los mamelones mamarios, secundaria a la ausencia de alguno de los
músculos pectorales o por alteraciones de la forma por malformaciones
como protrusión del esternón (pectus carinatum) o depresión esternal
en embudo (pectum excavatum) entre otras.
Quejido. El quejido respiratorio expresa una respiración contenida
por dolor. Este puede ser de origen pleural cuand9 se asocia a otros sín­
tomas o signos que orienten a la afección respiratoria, pero otras veces
puede ser desencadenado por limitación de la excursión respiratoria
provocada por una movilidad diafragmática dolorosa consecuencia de
irritación peritoneal o dolor frénico. En el recién nacido se puede obser­
var en el síndrome de dificultad respiratoria y es uno de los ítems que
integra el score de Silvermann.
El quejido espiratorio en el lactante, cuando va acompañado de al­
gún síntoma relacionado al aparato respiratorio, debe ser considerado
como expresión de dificultad para respirar.
Puede ser observado en el curso de las bronquiolitis con intenso
trabajo respiratorio especialmente en los lactantes pequeños, en parte
como consecuencia del gran atrapamiento de aire en los pulmones que
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Semiología Pediátrica
determina el descenso diafragmático y estiramiento "doloroso" de sus
ligamentos de inserción. Está presente en las neumonías con compro­
miso inflamatorio de la pleura principalmente al inicio de la misma y
en algunos casos puede verse disminuido cuando el derrame pleural se
hace ostensible. En quejido se considera un mecanismo compensador ·
en la medida que genera una presión positiva espiratoria aumentando el
volumen residual y mejorando la complacencia pulmonar.
Estridor. Es un sonido inspiratorio, agudo y áspero con sonoridad
musical, que se produce por el pasaje brusco del aire por la laringe es­
trechada. Puede apreciarse desde el nacimiento el estridor congénito,
que puede observarse en algunas malformaciones de la laringe o en la
laringomalada, o como consecuencia de compresión laringo-traqueal
por anomalías como los anillos vasculares.
En las patologías adquiridas, lo más frecuente es la aparición aguda
determinada por infecciones respiratorias virales que provocan edema e
inflamación laríngea, en el curso de las cuales puede aparecer el estridor
acompañando o no a otros síntomas como disfonía o afonía.
Cornaje. Al igual que el anterior es producido por el pasaje del aire
por una zona estrechada, en este caso las narinas, pero a diferencia del
estridor el cornaje se produce en los 2 tiempos respiratorios¡ es áspero y,
traduce el pasaje del aire por la vía aérea superior estrechada por edema,
secreciones etc.
Es un síntoma muy frecuente en el niño como consecuencia de las /
infecciones respiratorias virales. En el lactante pequeño puede transfor­
marse en un serio problema para respirar llegando a producir episodios
de apneas ob�tructivas.
Cuando se manifiesta inmediatamente al nacer debe hacer sospe­
char malformaciones congénitas como la obstrucción parcial de coa­
nas, entre otras.
Sibilancias. Constituyen uno de los ruidos o síntomas respiratorios
más frecuentes en los niños y especialmente en los lactantes, como con­
secuencia de que la sibilancia es el síntoma que acompaña a las afec­
ciones respiratorias con mayor prevalencia en esta etapa de la vida¡ nos
referimos a las infecciones respiratorias agudas bajas de origen viral. La
más frecuente es la bronquiolitis y tiene como expresión clínica carac­
terística de su período de estado a las sibilancias. En algunos lactantes
Semiología del aparato respiratorio del lactante
se observa que una vez que han curado su enfermedad mantienen una
hiperreactividad bronquial que podrá predisponer a la aparición episo­
dios recurrentes de sibilancias.
Son percibidas mediante la auscultación con estetoscopio sobre el
tórax y se expresan como un ruido espiratorio muy agudo, como silbi­
do, que tiene el mismo origen de los anteriores pero en este caso la vía
estrechada es de menor calibre, bronquios finos o bronquiolos. Pueden
manifestarse durante toda la espiración o al final de la misma, lo que
es utilizado para clasificar la importancia de la obstrucción. Cuando la
obstrucción es muy importante la sibilancia puede apreciarse en los 2
tiempos respiratorios.
Con frecuencia pueden ser percibidas al acercarse al paciente sin
necesidad del estetoscopio, y para ello es necesario que el médico se
acerque a la boca del paciente mientras este permanece en el regazo de
su madre, y sin despertar el llanto escuche el sonido producido. Otras
veces parece no auscultarse pero se hacen evidentes durante el llanto del
lactante, que en este caso oficiaría como una espiración prolongada, de
esfuerzo, favoreciendo su aparición.
Cuando mediante el uso del estetoscopio la sibilancia se auscul­
ta solo en una zona de los campos pulmonares debe sospecharse que
la obstrucción es localizada, y plantear posibles causas determinantes
como aspiración de cuerpo extraño, entre otras. Por tratarse de un tórax
pequeño esta última posibilidad es muy infrecuente en lactantes pero
debe de ser tenida muy en cuenta en niños mayores.
Dificultad respiratoria. Se utiliza este término para expresar la
disnea del lactante, bajo todos sus tipos. Disnea por definición "es la res­
piración dificultosa que se acompaña de una sensación de falta de aire".
Este concepto requiere del aporte del paciente quien podrá expresar
desde su subjetividad la falta de aire, pero en caso del lactante y ante la
imposibilidad de hacerlo debe ser sustituido por la percepción del ob­
servador.
Esto reafirma la importancia que adquiere la información obtenida
mediante una historia clínica detallada sobre todos los aspectos de la
enfermedad por la cual consulta.
La dificultad para respirar debe ser valorada en varios aspectos: el
inicio, si fue brusco o progresiva¡ el tiempo de evolución de los síntomas
 Semiología del aparato respiratorio del lactante

y si estos tienen relación con las actividades del niño como el esfuerzo al
Esta instancia es muy importante y dificultosa de realizar en el lactante,
alimentarse, el gateo, el juego, la posición que adopta el niño, entre otras.
especialmente en los más pequeños. Para no cometer errores el paciente
La polipnea es reconocida como el síntoma más frecuente que debe estar bien posicionado y además asegurarse que no tenga defor­
expresa dificultad para respirar. Es la respiración rápida (aumento del
maciones como escoliosis.
número de respiraciones en un minuto) y "anhelosa" a diferencia de la
La palpación se hará con el dedo índice apoyado suavemente en el
taquipnea que es rápida y superficial y la hiperpnea que es rápida y pro­
hueco supraesternal y con el cuello levemente extendido. Si el pulpejo
funda.
del dedo puede introducirse al lado de la tráquea entonces existe una
Ya se insistió en páginas anteriores de la importancia de la polipnea desviación contralateral de ésta. En el lactante mayor eventualmente se
en relación con la edad de los niños como síntoma predictivo de neu­
puede palpar con la ayuda del dedo medio y ambos deben desplazarse
monía.
suavemente en movimientos hacia arriba.
Cianosis. Es la presencia de coloración azulada de piel y mucosas. La palpación de la punta cardíaca normalmente se percibe a ni­
Se produce por la presencia de grandes cantidades de hemoglobina
vel del cuarto o quinto espacio intercostal a izquierda a nivel de la línea
reducida en la sangre capilar. Su presencia debe hacer pensar en enfer­
medio clavicular. Esta ubicación puede variar en caso de pacientes por­
medad cardiorrespiratoria en especial en los niños pequeños, aunque es
tadores de asimetrías ' torácicas como consecuencia de variadas patolo­
poco frecuente en el curso de enfermedades respiratorias del lactante.
gías, por lo que para poder interpretarlo es muy importante observar la
En consecuencia la cianosis en esos casos debe ser considerada como
posición de las costillas, espacios intercostales y la columna vertebral.
signo de gravedad.
Elasticidad y expansibilidad El lactante no colabora con el exami­
Debe distinguirse de la cianosis periférica la cual se presenta con nador por lo cual la expansión del tórax deberá ser valorada durante la
cierta frecuencia en el momento del nacimiento pero donde la colora­
palpación, debiendo para ello colocar las dos manos extendidas lateral­
ción afecta solamente las extremidades, y la cianosis central en la cual se ,
mente abarcando la cara anterior y observando el movimiento que les
ve afectada la lengua y mucosas. La cianosis periférica es secundaria a
produce los movimientos respiratorios. Con leve compresión podrá
un aumento de la extracción de oxígeno por enlentecimiento de la san-
valorarse la elasticidad de las paredes que estará más aumentada en pre-
gre a nivel capilar, como sucede en la vasoconstricción por frío o shock /
términos y recién nacidos.
de cualquier naturaleza. En aquellas situaciones donde existe hiperinsuflación pulmonar por
Diferentes mecanismos pueden obrar como desencadenantes: hi­ atrapamiento de aire (como sucede en las bronquiolitis), la expansibi­
poventilación.alveolar, la distribución desigual de gas y sangre por el
lidad se verá disminuida y el observador podrá apreciar que el tórax se
pulmón, los shunts de derecha a izquierda y las alteraciones de la difu­
mueve "en bloque'� con cierta rigidez y la movilidad se realiza funda­
sión alveolo capilar.
mentalmente a expensas de la contracción del diafragma.
Maniobras La expansión del tórax y la contracción diafragmática adquieren una
gran importancia en el lactante determinando características propias de
esta edad que ya fueron expuestas.
Palpación. Comienza por el cuello, y como se expresaba anterior­
Vibraciones. Las vibraciones transmitidas por la voz en general son
mente se debe ubicar el eje visceral a fin de valorar si la tráquea está bien
difícilmente percibidas en el lactante. Para hallarlas se aconseja colocar
centrada o tiene desviaciones. Una leve desviación a derecha puede ser
el pulpejo de los dedos de ambas manos sobre la zona del hemitórax
una variante normal, pero desviaciones más notorias pueden evocar
explorado, sabiendo que serán más evidentes en las zonas donde las vías
procesos mediastinales o intratorácicos (atelectasias, malformaciones),
aéreas son de mayor diámetro como la tráquea y los bronquios, y en
l[!I�::Jif]
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Semiología Pediátrica
caso de síndrome de con densación a bronquio permeable dado que la
zona consolidada es buena conductora de la voz. Las vibraciones dis­
minuyen o desaparecen en los casos de obstrucción parcial o total del
bronquio y en aquellos casos donde se interpone un medio líquido (de-
rrame pleural) o gaseoso (neumotórax).
Percusión. Constituye una maniobra importante en el examen del
aparato respiratorio pero en caso del lactante ofrece limitaciones dado el
tamaño del tórax en relación al procedimiento empleado para percutir.
Consiste en la aplicación de una fuerza impulsiva producida a través
de golpes suaves1 rítmicos y constantes sobre una zona del tórax (per­
cusión) con los que se logra enviar vibraciones a los tejidos de esa zona1
que respon derán co n una manifestación sonora. Esta sonoridad deberá
ser interpretada por el examinador según se presente como: so noridad
conservada1 clara1 cuando se percute sobre el parénquima pulmonar
normal; submatidez cuando el sonido es apagado1 menos sonoro1 y ma­
tidez cuando lo es en grado mayor.
El método empleado para percutir es el dígito-digitat procediendo
con el dedo medio de la mano más hábil flexionado a golpear perpendi­
cularmente sobre la última falange del dedo medio contralateral a través
de la flexión rítmica del puño, manteniendo el antebrazo y el codo fi­
jos. Este dedo estará colocado preferentemente en el espacio intercostal
paralelo a las costillas1 por lo que se puede apreciar que esta maniobra
por sí misma puede ofrecer dificultades de ejecución en lactantes, en
especial los más pequeños.
La percusión de la cara anterior del tórax es preferible realizarla con
el niño en decúbito dorsal y la posterior en brazos de su madre o incor­
porado con ayuda.
La sonoridad es clara, normal1 desde la zona subclavicular y hasta los
dos primeros espacios intercostales anteriores1 disminuyendo luego a
izquierda a partir de la tercera costilla por la presencia del corazón y a ni­
vel del sexto espacio intercostal derecho por el hígado. A nivel de la zona
antero-inferior izquierda la percusió n está muy aumentada por la locali­
zación de la cámara gástrica1 constituyen do el "espacio de Traube". Esta
hipersonoridad puede verse disminuida en caso de existir esplen ome­
galia1 en la ocupación de la cavidad pleural por derrame o n ormalmente
durante una inspiración profunda. La percusió n de las caras laterales del
tórax es un poco menos sonora que la cara anterior.
Semiología del aparato respiratorio del lactante
La diferente sonoridad percibida durante la maniobra de percusión
dependerá entonces del estado del parénquima subyacente: la n�urno­
nía determinará submatidez o matidez al igual que la atelectasia o la
ocupación pleural por líquido. La hiperinsuflación pulmonar y el ne_u­
motórax determinan un aumento de la sonoridad. Este hecho perrrute
configurar descripciones que guardan correlación con la entidad del
proceso en curso. Es lo que sucede por ejemplo cuando un derrame
pleural en cavidad libre puede hacer variar 1� sonorida? -�etermin�do
­
cambios de la zona de matidez con los cambios de posicion del pacien
te1 hecho que no se observa en la consolidación parenquimatosa.
En caso de derrame pleural de mediana entidad/ en cavidad libre
presenta una curva parabólica conocida como "curva de Damoiseau"
donde la matidez tiene su punto más bajo a nivel de la columna ver­
tebral1 asciende al máximo en la zona escapular1 para descender en el
plano anterior.
La hipersonoridad es un hallazgo frecuente en aquellos lactantes
que cursan una infección respiratoria baja de etiología viral (bronquio­
litis) en su período de estado. Si el examinador realiza la maniobra de
percusión sobre cavidades hipertensas cercanas a la pared �el tórax y
que adquieren cierto tamaño, podrá percibir la hipersonondad en su
máxima expresión. Esta situación es excepcional en lactantes, excepto
en presencia de un neumotórax. .
/ Auscultación. Constituye uno de los aspectos sobresalientes den-
tro del examen del aparato respir,atorio. El tamaño. del tórax en el lactan­
te y la falta de cooperación del paciente limitan su utilidad; sin embargo
nunca debe ser omitido.
La realización del examen debe practicarse en un ambiente tranqui-
lo, cálido y con el lactante despojado de ropas. Colocado sobre la cama
se podrá examinar la cara anterior del tórax y las caras restantes podrán
ser examinadas en brazos de su madre.
El uso del estetoscopio como instrumento para realizar la auscul­
tación del lactante se ha universalizado, aunque personas con práctica
a----­
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prefiere usar la técnica de auscultación directa en caso de un r�cie-::
cido o lactante pequeño en el cual la membrana del estetoscopio uede
no tener el tamaño adecuado1 generando falsos ruidos al produci rote
--
con el movimiento de la pared torácica. En este caso el examinad .....:..-

locará sobre su cabeza un paño suave y delgado cubriéndola y tomará al
paciente entre sus manos elevándolo hasta su oído donde lo recostará y
lo irá rotando para poder contactar las diferentes caras del tórax.
Cuando se opte por el estetoscopio y en especial en lactantes ma­
yores de 6 meses, conviene mostrarle al niño de qué se trata para que lo
acepte sin temores.
La percepción que el examinador tendrá al auscultar los ruidos res­
piratorios va a depender de: a) la zona que este auscultando porque ella
será determinante de la producción del sonido; b) la pared del tórax
dado que la interposición de tejido adiposo abundante o de la glándula
mamaria probablemente disminuirá su intensidad; c) del' estetoscopio
utilizado y d) la experiencia del examinador.
Para comprender y poder interpretar los ruidos respiratorios que se
perciben mediante la auscultación, se debe conocer donde se originan
los sonidos normales transmitidos.
El pasaje turbulento del aire por las vías respiratorias de grueso
calibre como la laringe, tráquea y gruesos bronquios origina sonidos,
producto de una mezcla de tonalidades altas y bajas. Sobre la zona de
circulación de mayor calibre el sonido se percibe de tono alto, rudo y va
adquiriendo tonalidad más baja y más suave a medida que se aleja hacia
la periferia del pulmón donde adquiere el término de murmullo alveolo
vesicular (MAV).
Los ruidos respiratorios del niño tendrán entonces una tonalidad di­
ferente según las zonas que se examine: áspera, ruda en las zonas interes­
capular alta, subclavicular y en vértice derecho debido a la turbulencia
que determina el pasaje de la columna de aire; suave y de tonalidad baja
en la periferia del pulmón como consecuencia de que el aire ha perdido
energía en su pasaje a través del pulmón.
En determinadas circunstancias como sucede en los desnutridos,
puede apreciarse mayor rudeza en la apreciación del MA'½ pero en este
caso es como consecuencia de la disminución del panículo adiposo que
permite una mejor transmisión del sonido.
Los ruidos se perciben en los dos tiempos respiratorios y como ellos
en una relación de 1 a 2 entre inspiración y espiración. La primera gene­
ra un tono suave mientras que la espiración habitualmente es silenciosa.
En ellos se puede describir su intensidad, el timbre que lo caracteriza y
su aparición en relación con los tiempos respiratorios.
Semiología del aparato respiratorio del lactante
Como los lactantes no colaboran durante el examen, para auscul­
l'arlos se deberá aprovechar los momentos en que está tranquilo y muy
�specialmente durante el llanto dado que este determina una espiración
prolongada. La espiración prolongada es una maniobra valiosa para evi­
denciar una broncoobstrucción poco evidente. Cuando el niño cola­
bora la espiración voluntaria es de enorme aporte pero en aquellos no
colaboradores como son los lactantes, debe aprovecharse las instancias
que ofrece el examen.
Muchos de los signos auscultatorios están determinados por la
transmisión de voz. El examinador que ausculta el tórax de un pacien­
te normal verá dificultada la percepción de las palabras emitidas pues
los sonidos de mayor frecuencia son filtrados al atravesar el pulmón. En
los procesos de consolidación pulmonar el sector del pulmón afecta­
do, siempre que el bronquio correspondiente esté permeable, oficiará
como una caja de resonancia al transmitir dichos sonidos y el exami­
nador percibirá la palabra inteligible. Constituye la broncofonía, que es
la percepción muy nítida de la voz. Una variante de este hecho lo cons­
tituye la pectoriloquia que es la percepción de la transmisión de la voz
susurrada, "cuchicheadá' y la pectoriloquia áfona donde esta se percibe
aumentada.
Como se comprenderá estas dos últimas maniobras pueden explo-
rarse en los niños que colaboran con el examinador pero es muy difícil
en los lactantes.
Las propiedades acústicas del tórax-tienen ori�en a través de la inte-
racción entre las vías aéreas, el pulmón y las paredes del tórax. Sin em­
bargo la forma cómo se produce ésta aún es tema de discusión.
Los ruidos respiratorios normales pueden sufrir modificaciones que
serán percibidas por el examinador como sonidos diferentes, y clásica­
mente han sido identificados según su mecanismo o lugar de produc­
ción. Es así que se pueden auscultar sibilancias en casos de obstrucción
bronquial significativa. Sin embargo los ruidos estarán disminuidos en
caso de broncoobstrucción severa donde serán sustituidos por otros
producidos por el pasaje del aire a través de las vías respiratorias de
menor calibre. Esta aparente contradicción así como la interpretación
de los ruidos respiratorios ha tratado de ser aclarada desde el consenso
de expertos realizado hace más de 20 años, donde los sonidos fueron

descritos por sus características acústicas más que por su fisiopatología
o lugar de origen. Sin embargo no se ha logrado aún un acuerdo en la
interpretación de los mismos, dado la gran cantidad de variables exis­
tentes que pueden actuar y modificar la percepción de los sonidos res­
piratorios normales.
Cuando el obstáculo al pasaje del aire es total no habrá ventilación y
el área del pulmón que es ventilada por ese bronquio quedará excluida,
no así la circulación que se mantiene. Eso llevará a que el aire del sector
comprometido se reabsorba llevando a una retracción de esa zona del
pulmón (atelectasia). En este caso existe una ausencia total de ruidos,
hay silencio a la auscultación. En el lactante estas maniobras semiológi­
cas pueden verse dificultadas debido al pequeño tamaño del tórax del
paciente.
Cuando la obstrucción es parcial y permite el pasaje del aire se pro­
ducen una serie de ruidos respiratorios que varían según el calibre de la
vía respiratoria comprometida. El sonido se origina durante la espira­
ción debido al pasaje brusco del aire por una vía respiratoria de menor
calibre (broncoobstrucción, secreciones, líquido) y se reconocen: a)
roncus cuando se origina en bronquios de grueso y mediano calibre; b)
gemidos cuando los bronquios son más finos, y c) sibilancias cuando la
obstrn.cción es de vía aérea central o inferior.
Los ruidos percibidos como soplos son generados por la transmi­
sión del ruido traqueal (originado por el pasaje brusco del aire) cuando
lo hace a través del parénquima pulmonar modificado, siempre que el
/ diación, traumatismo físico, traumatismos sicológicos, alteracione
bronquio esté permeable. Para observarlos es necesaria una inspiración
profunda por lo cual en lactantes son auscultados pocas veces debido a
la falta de colaboración del paciente.
Se reconoce el soplo tubario en la consolidación pulmonar de la
neumonía. Su timbre es rudo y de sonoridad alta, y si bien se percibe en
los dos tiempos respiratorios tiene mayor intensidad inspiratoria.
El soplo pleural lo constituye el anterior pero distorsionado debido
a la presencia de líquido en la cavidad pleural, que se interpone entre el
oído del examinador y el parénquima consolidado. Es más velado, de
tonalidad más alta y casi exclusivo de la espiración (soplo en "e").
Otros sonidos percibidos como soplos anfóricos en caso de neu­
motórax con fistula broncopleurat son excepcionales en lactantes al
igual que otros ruidos respiratorios que pierden significancia en esta
etapa de la vida.
Semiología del aparato respiratorio del lactante
Examenes complementarios
l ,a imagenología ha ido adquiriendo un papel cada vez más importante
s
en la evaluación, diagnóstico, vigilancia y tratamiento de enfermedade
se
de los niños. Gracias a los avances tecnológicos de la última década,
dispone para la evaluación de las enfermedades respiratorias de una
gran variedad de modalidades imagenológicas.
El médico radiólogo debe participar en la selección y secuencia de
bs evaluaciones diagnósticas para lo cual debe conocer la historia clíni­
ser
ca del lactante¡ los beneficios de cada examen seleccionado deben
confrontados ante sus posibles riesgos.
El perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas ha aumentado la
s
capacidad del radiólogo para diagnosticar anomalías, clasificar en etap�
to­
la enfermedad y vigilar la terapéutica. La tomografía computada de
rax, la ultrasonografía y la resonancia nuclear magnética, han ampliado
­
las posibilidades del diagnóstico por imágenes; sin embargo la radio
de
grafía de tórax sigue siendo el examen más útil, accesible y práctico
realizar.
Estos avances imponen una responsabilidad al médico quien de-
berá adquirir experiencia en su práctica diaria, la que le permitirá elegir
entre los diversos procedimientos disponibles.
Los riesgos de las técnicas radiológicas pediátricas incluyen la ra­
s del
s
medio social y reacciones adversas al material de. contraste. Los riesgo
i­
de la radiación en el paciente pediátrico pueden incluir efectos genét
enes
cos y somáticos que pueden disminuirse solicitando sólo los exám
clínicamente indicados, evitando las exposiciones repetidas.
La radiografía de tórax (RxTx) es uno de los exámenes radiográ­
es
hcos más frecuentemente solicitados y a la vez uno de los más difícil
no­
de interpretar. El paciente debe llegar al Departamento de Image
a
logía con una solicitud en la que se especifique la información clínic
pertinente y el área anatómica a ser evaluada. La historia clínica debe
-
acompañar a los pacientes que vayan a ser sometidos a técnicas image
nológicas.
Al planificar realizar una RxTx en un lactante, debe de tenerse en cuen-
res-
ta que se está manejando un paciente que no habrá de colaborar, no
!iiiiiiiiiiiiiiiiiii111i111iiY1111111111111Y11Y1111iIiiiiiiYiiiYiiii;;pi;;;¡y;;;¡¡¡¡¡y¡¡¡¡¡¡¡¡10·
Semiología Pediátrica
ponderá a nuestra solicitud de contener la inspiración y es probable que
se mueva y se resista a la posición que debería de adoptar. Por tal motivo
es irnpo�tante ��tener la participación de sus padres o acompañante para
lograr la mmovilidad del niño sobre un plano horizontal y sostenerlo con
los miembros inferiores extendidos al igual que sus brazos1 los que serán'
colocados hacia arriba y manteniendo la pelvis fij ada al plano de apoyo.
Es frecuente que la Rx Tx sea obtenida en espiración dado la falta de
c ?labor�ción del lactante y ello puede ser motivo de error de interpreta­
, ll)rma inmediata al laboratorio1 transportado parte en tubo estéril y otro
cion1 de igual forma que la obtención de una radiografía movida.
Saturometría de pulso. La oximetría es un método no invasivo por
el cual se determina la saturación arterial de oxígeno (Sa02) a través
de la medición de las propiedades ópticas de la luz1 obtenida cuando la
sangre fluye a través de capilares de los tejidos. Permite detectar precoz­
mente la hipoxemia a través de la medida de la saturación de oxígeno de
la hemoglobina¡ constituyéndose en un método útit sencillo de aplicar
y práctico¡ muy utilizado para la atención de los pacientes.
Consta en colocar un sensor en contacto con la piel de los dedos de
manos o pies que estará conectado con el saturómetro que marcará los
valores obtenidos.
Muy utilizado en lactantes con enfermedades respiratorias es factor
� eterminante en el algoritmo de las normas de atención en bronquio-
htis donde condiciona el criterio de internación1 tratamiento y evolu­
/
:i �n. Es un pro cedimiento muy confiable y su fácil manejo lo hace muy
util en caso de traslados de pacientes y para control diario en pacientes
oxígeno dependientes1 pero tiene algunos requisitos necesarios para su
c ?rrecto funcionamiento: vasoconstricción local1 ictericia1 grosor de la
piel (no en caso de lactantes) y movimientos del paciente.
Técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para diag­
nóstico de virus respiratorios. Este estudio se realiza con frecuen­
cia en el lactante portador de una infección respiratoria de probable
etiología viral que requiere internación. Su realización obedece a la ne­
cesidad de conocer el agente viral en curso para internar al niño según
cohorte y de esta forma disminuir la infección intrahospitalaria.
La muestra de secreciones nasofaríngeas se obtiene mediante aspi­
rado desde el cavum a través de una sonda de aspiración1 procedimiento
que d�be ser realizado por personal capacitado a tal fin.
Semiología del aparato respiratorio del lactante
Punción pleural Es un estudio invasivo que se practica en caso de
derrame pleural cuando por su magnitud necesite ser evacuado1 o bien
se requiere practicar con criterio diagnóstico dado que el contexto de la
historia clínica del paciente sugiere la existencia de un empiema.
Este procedimiento se practica poco en el lactante dado que las neu­
monías con derrame no son frecuentes en el primer año de la vida1 ob­
servándose especialmente en edades posteriores.
Su finalidad es obtener líquido pleural que deberá ser enviado en
poco en jeringa cerrada para realizar la gasometría. Debe solicitarse es-
1 u dios citoquímicos (pH1 dosificación de glucosa, proteínas, LDH\ ci­
tulógicos y bacteriológicos: estudio de Gram del frotis, cultivo bacterio­
lógico, aglutinación de látex. Esta valiosa información será determinante
para la toma de decisiones en relación al diagnóstico y el tratamiento.
Fibrobroncoscopía-Broncoscopía. Es una técnica usada con fines
de diagnóstico y como tratamiento. En el lactante la fibrobroncoscopía
se utiliza como medida terapéutica en aquellas atelectasias que no han
podido ser resueltas mediante tratamiento médico.
La broncoscopía rígida tiene indicación en caso de episodio de aspi­
ración de cuerpo extraño. En ambos casos la técnica debe realizarse con
material adecuado y técnico avezado.
Otros exámenes. Según lo requiera el proceso en curso deben so-
1 i citarse los exámenes pertinentes al paciente en estudio, que van des­
de el estudio bacteriológico por hemocultivo en caso de sospecha de
neumonía bacteriana, reactantes de fase aguda y gasometría arterial en
aquellas situaciones en las cuales es necesario valorar la insuficiencia
respiratoria.
La presentación de algunos procesos mórbidos que requieren de
u na valoración paraclínica más compleja han llevado a la creación de
instrumentos de registros no invasivos, que logran registrar en tiempo
real la saturación de pulso arterial (Sp02)1 la tensión transcutánea de
dióxido de carbono (C02)1 así como registrar la función ventilatoria
durante el sueño e integrarla a la respuesta del sistema nervioso central
y cardiovascular. Estos instrumentos son muy útiles en el estudio de
lactantes pequeños con eventos agudos que amenazan la vida (ALTE),
11i11os con enfermedades neuromusculares, displasia broncopulmonar,
entre otras.
it!III!
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Semiología Pediátrica Semiología del aparato respiratorio del lactante

De igual forma la sobrevida cada vez mayor de niños con trastornos con enfermedades respiratorias. En: Enfoque clínico de las
enfermedades respi ratorias del ni ño. l. Sánchez F, Prado.1ª
ventilatorios de causa variada, ha determinado la incorporación de otras
ed. Bs. Ai res, Argenti na: Grupo guía S.A.: Págs. 47-57. 2008.
técnicas de medición de la función respiratoria como la fuerza muscu­
to. Sánchez l. Aplicaciones clín icas del estudio objetivo de los
lar, resistencia a la fatiga y la carga de trabajo respiratorio, que pueden ser
ruidos respiratorios en pediatría. En: Enfoque clínico de las
útiles para determinados pacientes sometidos a ventilación no invasiva. enfermedades respiratorias del niño. l. Sánchez F, Prado.1ª
El lavado broncoalveolar constituye un procedimiento diagnóstico ed. Bs. Aires, Argentina: Grupo guía S.A.; Págs. 93-100. 2008.
interesante para estudios microbiológicos y citológicos en enfermeda­ 11. Sánchez 1, Díaz A, Prado F. Bases fisiológicas de la exploraci­
des intersticiales crónicas. La biopsia quirúrgica del pulmón puede ser ón clínica del apa rato respiratorio en pediatría. En: Enfoque
útil cuando los otros métodos de diagnóstico no han sido efectivos. clín ico de las enfermedades respiratorias del n i ño. l. Sánchez
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Semiología nefrourológ ica
Introducción e importancia del tema
La semiología del aparato urinario permite el conocimiento de sus ca­
racterísticas morfológicas, estructurales y funcionales para el abordaje
de las enfermedades parenquimatosas renales y del aparato excretor. El
sistema nefrourológico puede presentar patologías que cursan en forma
silente en sus primeras etapas, por lo que la detección precoz de estas
condiciones en el niño permite la prevención del daño renal progresivo
y la enfermedad renal terminal.
Los riñones permiten mantener un medio interno estable, apto para
un crecimiento y desarrollo adecuados. Sus funciones principales son:
1 eliminación de sustancias de desecho derivadas del meta­
bolismo nitrogenado,
conservación de la homeostasis hidroelectrolítica y ácido
base,
1 control de la presión arterial (PA) dentro de los límites de
normalidad,
1 participación en el control del metabqlismo fosfocálcico,
1 estimulación de la eritropoyesis.
Para lograrlas se requiere la indemnidad de los diversos componen­
tes del parénquima (glomérulos, túbulos, vasos e intersticio) y de la vía
excretora. El compromiso de cualquier sector puede repercutir en un
plazo variable sobre la función renal. Las patologías que afectan los ri­
r"lones pueden ser primitivas o secundarias, si aparecen en el contexto
de una enfermedad sistémica.
Se estudiarán la presentación clínica de las enfermedades nefrouro­
lógicas y las formas de abordarlas para un diagnóstico preciso. Varias
nefropatías y uropatías tienen una expresividad clínica similar, por lo
que son de singular importancia para su diagnóstico los exámenes de
laboratorio, la imagenología y eventualmente el estudio anatomopato­
lógico renal.
 I'

Semiología nefrourológica

Definiciones 1 oligoanuria: diuresis menor de 0,5 ml/kg/hora;

1 anuria: diuresis cero;
Volumen urinario normal 1 disuria: dificultad en la micción que requiere un esfuerzo,
con o sin ardor o dolor;
1 polaquiuria: micciones reiteradas y de escaso volumen;
La diuresis y el número de micciones diarias varían con la edad (ver · 1 tenesmo: deseo de evacuar la vejiga aunque ésta se en­
tabla 1 y 2 respectivamente). Cerca del 90 % de los recién nacidos nor­ cuentre vacía;
males orinan durante las primeras 24 horas de vida y el 98 % a las 48 1 incontinencia: pérdida involuntaria de orina;
horas. Durante el primer año de vida la ingesta hídrica es elevada y la 1 enuresis: incontinencia durante el sueño en el niño mayor
capacidad de concentración renal limitada, por lo que las micciones son de 5 años; es primaria si nunca adquirió el control esfinte­
frecuentes durante el día y la noche. A partir de la edad escolar, las mic­ riano nocturno y secundaria si lo obtuvo y lo perdió;
ciones son habitualmente diurnas y voluntarias, con una frecuencia de 1 urgencia miccional: imposibilidad de retener la micción
4 a 6 en el día. A cualquier edad la micción se produce sin dificultad ni por un período de tiempo razonable;
esfuerzo y permite un vaciamiento casi completo de la vejiga. 1 retención aguda de orina: imposibilidad de orinar que se
acompaña de globo vesical;
Ta bla 1 . Diuresis diaria normal en relación a la edad 1 nicturia: inversión del ritmo urinario normal con miccio­
EDAD Volumen Urinario Diario (mi)
nes nocturnas; puede indicar una incapacidad para con­
,, ,, 3 - 1 0 d ías
Recién Nacido (48 horas) 30 - 60 centrar la orina.
1 00 - 300
1 O días - 2 meses
2 meses - 1 año
250 - 450
400 - 500
Alteraciones de la orina
1 - 3 años 500 - 600
3 - 5 años 600 - 700 Las alteraciones en la orina que se pueden observar son:
5 - 8 años 650 - 1 000 1 hematuria: presencia de sangre en la orina; pequeñas can­
8 - 1 4 años 800 - 1 400 tidades de sangre colorean la orina constituyendo una he­
Ta bla 2. Número de m icciones diarias en relación a la edad maturia macroscópica; es microscópica en caso de conte­
EDAD N° micciones diarias
ner más de 5 glóbulos roj os por campo de alto poder en
3 - 6 meses 20 una muestra de orina fresca centrifugada;
1 metrorragia: emisión de sangre por la uretra independien­
6 - 1 2 meses 16
· 1 - 2 años 12 temente de la micción, donde el sangrado se origina por
2 - 4 años 9 debajo del cuello vesical;
4 - 1 2 años 4-6 1 proteinuria: contenido de proteínas en la orina en un va­
lor mayor al normal, que puede manifestarse como orinas
Alteraciones miccionales espumosas.

La diuresis normal es de aproximadamente 800 ml/m2 de superficie Características propias del paciente
corporal por día o 30 ml/kg/día que equivale a 1-2 ml/kg/hora. Las
diferentes alteraciones miccionales consisten en:
pediátrico
1 poliuria: diuresis mayor de 3 ml/kg/hora;
1 oliguria: diuresis menor de 1 ml/kg/hora; Los valores de normalidad difieren en el niño en relación al adulto (PA,
creatininemia y otras). A su vez, las enfermedades glomerulares tienen
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··•· ' Semiología Pediátrica
una frecuencia diferente en los dos grupos etarios. La lesión glomerular
mínima tiene una frecuencia muy elevada (78 %) entre los síndromes
nefróticos en el niño, mientras que en el adulto es 'mucho menor ( 2b-30
% ) . A la inversa, la glomerulopatía membranosa es una causa infrecuen­
te de síndrome nefrótico del niño ( 1 % ) pero representa el 34 % en los '
mayores de 50 años. La vasculitis de Schonlein-Henoch es infrecuente
en el adulto y la granulomatosis de Wegener lo es en el niño.
En la edad pediátrica nos encontramos con un paciente en etapa
(\dyC!ecimiento y desarrollo, por lo que se deben extremar las medidas
V�ndientes a mantener la homeostasis del medio interno para permitir
el anabolismo. Deben detectarse y tratarse las enfermedades malforma­
tivas del sistema nefrourológico, dada su alta incidencia.
Anamnesis
Algunos síntomas son referidos directamente al sistema nefrourológico.
Otros en cambio, son inespecíficos o pobremente relacionables con la
esfera nefrourológica como irritabilidad, diarrea o fallo de crecimiento,
fundamentalmente en el lactante pequeño. Destacamos 5 puntos a con­
siderar en la anamnesis:
1. síntomas vinculados directa o indirectamente al aparato ne­
frourológico:
1 alteraciones del volumen urinario,
/
1 alteraciones de la micción,
alteraciones en las características de la orina,
dolor vinculado al aparato urinario,
fiebre,
1 edemas,
1 hipertensión arterial (HTA) y sus consecuencias
como encefalopatía hipertensiva e insuficiencia car­
díaca,
1 síntomas derivados de la uremia,
1 falla de crecimiento,
2. síntomas vinculados a una enfermedad sistémica, con afecta­
ción de otros órganos y sistemas¡
3. hallazgos casuales de alteraciones urinarias asintomáticas o es­
tudio imagenológico patológico (ejemplo ecografía estructural
prenatal)¡
Semiología nefrourológica
4. antecedentes personales y perinatales¡
5. antecedentes familiares.
Describiremos a continuación cada uno de ellos.
Síntomas vinculados al aparato nefrourológico
Alteraciones del volumen urinario
En el recién nacido el retardo en la emisión de orina puede ser normat
pero puede ser consecuencia de una agenesia renal bilateral o de una
uropatía obstructiva (por ejemplo en el varón la presencia de valvas
uretrales) . Si no se realizó la ecografía prenatat estas patologías no se
diagnostican antes de la aparición de síntomas. De la anamnesis puede
surgir si existe un aumento o disminución del flujo urinario. Interesa el
volumen aproximado y número de micciones en el día. Sin embargo,
los padres en general no cuantifican la diuresis, excepto en casos de pa­
tología nefrourológica crónica en que habitualmente hay un control de
la misma.
En el caso de oliguria se debe con mayor frecuencia a una necesidad
de ahorro del capital hídrico, con elaboración de orina concentrada más
que a una insuficiencia renal. Por otro lado, la poliuria se debe diferen­
ciar de la polaquiuria por el interrogatorio y mediante la recolección de
orina de 24 horas. Se acompaña en general de polidipsia y de nicturia.
Son causas de poliuria las alteraciones en la capacidad de concentración
urinaria como la diabetes mellitus descompensada, la diabetes insípida
central o nefrogénica, la etapa poliúrica de la insuficiencia renal crónica
y la fase de recuperación de una necrosis tubular aguda, acidosis tubular
renal y otras tubulopatías. La poliuria puede ser también secundaria a
una polidipsia sicógena (potomanía).
Alteraciones de la micción
Las alteraciones de la micción (disuria, ardor, dolor, polaquiuria, te­
nesmo) pueden ser relatadas por el niño mayor. En el lactante pueden
manifestarse como llanto al orinar. Todos estos síntomas son sugestivos
de un síndrome de irritación vesical, como se observa en la infección
urinaria y la hipercalciuria.
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Semiología Pediátrica
El chorro miccional débil puede ser un signo de uropatía obstruc•
tiva, así como la retención urinaria en un niño con déficit neurológico
(parálisis cerebral, mielomeningocele y otras) sugiere vejiga neurógena,
Interesa el grado de control esfinteriano diurno y nocturno y la edad en
que se lograron. En el caso de la enuresis secundaria deben investigars
factores infecciosos y emocionales subyacentes.
La incontinencia puede ser manifestación de una vejiga hiperactiva
por contracciones no inhibidas del detrusor, de una vejiga neurógena o
de una infección urinaria. La vejiga inestable o hiperactiva se caracteriza
por micción imperiosa e incontinencia parcial de orina. Las miccione
muy espaciadas se ven en la vejiga perezosa con baja actividad del detru•
sor y pueden tener incontinencia por rebosamiento. La pérdida perma•
nente de orina sugiere una ectopía ureteral.
Alteraciones en las características de la orina
El color de la orina debe variar a lo largo del día según las ingestas y
grado de hidratación, revelando el grado de e ncentración y dilución,
La orina hipercoloreada roja o rosada sugiere ematuria y puede ser
total (�e toda la micción), ini�ial o ter��al. El co\or marrón o parduz•
co sugiere mayor permanencia en la vepga @, >Jible origen renal del
sangrado. El color pardo también puede deberse a hemoglobinuria o
mioglobinuria. La presencia de pigmentos biliares se denomina colu- /
ria y confiere a la orina un color "Coca-cola" .No debemos olvidar qu
hay alimentos y medicamentos que tiñen la orina, como la remolacha;
rifampicina, . fenazopina, nitrofurantoína, metronidazol, ibuprofeno y
salicilatos entre otros. La turbidez puede deberse a piuria, hematuria
o cristaluria. Los cristales de ácido úrico son comunes en la orina del
recién nacido, dándole un color rosado, siendo un hallazgo benigno y
transitorio. Los cristales de fosfatos y carbonatos de calcio le dan un co-
lor turbio blanquecino.
Se interrogará acerca de la presencia de fetidez que orienta a una in•
fección urinaria, y la presencia de espuma que sugiere proteinuria.
Semiología netrourológica
Dolor vinculado al aparato urinario
En primer lugar, debemos destacar' que la mayoría de las afecciones del
sistema nefrourológico cursan sin dolor. En caso de presentarlo, sus di­
terentes características y formas de presentación nos orientarán en la
etiología. A modo de ejemplo, si el dolor es suprapúbico orienta a una
infección urinaria, litiasis vesical o retención aguda de orina. En cambio
la disuria, el ardor o dolor miccional, pueden deberse a cistitis o a crista­
luria por hipercalciuria o hiperuricosuria. En el caso del cólico nefrítico
es un dolor de inicio brusco, intenso con períodos de acalrnia. Comien­
za a nivel de fosa lumbar y se irradia en forma típica hacia la fosa ilíaca,
región inguinal y genitales, presentándose en el 1 6 % de los casos como
dolor abdominal difuso. Se acompaña de síntomas inespecíficos como
anorexia, náuseas, vómitos, sudoración profusa y ansiedad. Orienta a
una obstrucción ureteral aguda, generalmente por litiasis, cristaluria o
coágulos. Cuando la obstrucción se encuentra a nivel del uréter distal,
puede asociarse a un síndrome urinario bajo; sin embargo la presencia
de fiebre sugiere una infección urinaria (IU) concomitante. El dolor
lumbar y de flanco, "sordo" y persistente, puede corresponder a una in­
fección o inflamación del parénquima renal por distensión de la cápsula
renal. Se presenta en el 35 al SO % de los empujes de la nefropatía por
lgA con macrohematuria y en el S % de las glomerulonefritis post es­
treptocócicas. Cuando se acompaña de fiebre y vómitos se piensa en
una pielonefritis. También la enfermedad poliquística renal autosómica
dominante puede presentar dolor lumbar o en Vaneo por infección o
hemorragia quística. Por último, no debemos olvidar que frente a un
dolor lumbar interesa descartar si hay antecedente de trauma reciente.
Fiebre
La fiebre se presenta fundamentalmente en los procesos infecciosos
( 1 U, absceso renal, flemón perinefrítico), inmunoalérgicos (nefritis in­
twsticial aguda) y en enfermedades sistémicas como el lupus eritemato­
sos sistémico (LES) y las vasculitis.

Edemas
Por un lado, los edemas en el síndrome nefrótico son de causa hipo•
oncótica, por proteinuria con hipoproteinemia. Son blancos, blandos,
indoloros, sin prurito, localizados en párpados, manos, pies, de inten• '
sidad variable y con una distribución que varía levemente de acuerdo
a los cambios posturales (periorbitarios en la mañana y en miembros
inferiores luego de la estación de pie). Por otro lado, los edemas en el
síndrome nefrítico se deben a hipervolemia y son de menor intensidad,
Hipertensión arterial
La HTA se manifiesta por cefaleas persistentes con escasa respuesta
a los analgésicos menores. Puede determinar en situaciones agudas y
graves la presencia de coma y convulsiones, constituyendo una encefa­
lopatía hipertensiva. La hipervolemia y la hiperactividad del eje renina­
angiotensina-aldosterona son las causas más comunes.
En el recién nacido el cateterismo prolongado de l s vasos umbilica­
les puede provocar trombosis de los vasos renales, cons ·tuyendo junto
con las malformaciones del aparato urinario las pri� · es causas de
HTA a· esta edad.
En el menor de un año se debe buscar como primera causa la coar­
tación de aorta. A partir de esa edad toman relevancia la enfermedad
/ aún con filtrado glomerular normal, determinan una falla de crecimien­
renovascular y la enfermedad parenquimatosa renal. En esta última si­
tuación la HTA puede ser aguda (glomerulonefritis aguda) o crónica,
por patologías congénitas (enfermedad poliquística, displasia renal, uro­
patías obstruttivas) o adquiridas (glomerulonefritis crónica, insuficien-
cia renal crónica). Desde la edad escolar en adelante la HTA esencial
adquiere jerarquía.
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca es secundaria a hipervolemia por una altera­
ción de la excreción de agua y sodio. En ocasiones los pacientes pueden
presentar edema agudo de pulmón.
v'
Semiología nefrourológica
Síndrome urémico
Su presencia denuncia un diagnóstíco tardío de la insuficiencia renal.
Forman parte del síndrome urémico una serie de síntomas y signos
inespecíficos como malestar general, fatiga, rechazo del alimento y falla
de crecimiento de origen multifactorial (pobre ingesta calórica, acido­
sis, osteodistrofia, anemia, depleción de agua y sodio y resistencia a la
hormona de crecimiento).
Los síntomas se vinculan a distintos órganos:
1 digestivo: náuseas, vómitos, disgeusia, dolor abdominal
por gastritis y sangrado digestivo altoj
1 cardiovascular: HTA, insuficiencia cardíaca, palpitaciones
y p ericarditis;
1 hematoló gico: anemia y síndrome hemorragíparoj
1 o steoarticu lar: dolores, deformac iones óseas y fracturas;
1 piel: sequedad , descama ción y pruritoi
1 sistema psico-neu ro-muscu lar (SNM) : calambre s, fasci­
culacione s, p arestesias , trastorno s de carácter y del sueño,
alteración de concienc ia y c onvulsio nes.
Falla de crecimiento
Además de la uremia, la acidosis metabólica mantenida por una acidosis
tubular renal, la diabetes insípida y las infecciones urinarias reiteradas
to.
Síntomas vinculados a una enfermedad sistémica
Para investigar una enfermedad sistémica deben buscarse síntomas en
todos los órganos y sistemas: piel, linfoganglionar, osteoarticular, psico­
neuro-muscular (fatiga, movimientos anormales), digestivo (distensión
o dolor abdominal, alteraciones del tránsito digestivo), respiratorio
(dificultad respiratoria, tos, hemoptisis), cardiovascular (palpitaciones,
insuficiencia cardíaca, pericarditis).

Alteraciones urinarias asintomáticas o hallazgo
imagenológico
La enfermedad renal a menudo es asintomática y se pone en evidencia
por un examen de orina de rutina o por screening aplicado a la población
general. Tal es el caso de los exámenes de orina realizados para un carnet
de salud, donde se pueden encontrar alteraciones urinarias asintomáti•
cas. La ecografía prenatal se realiza de rutina, siendo las alteraciones n •
frourológicas más frecuentes la hidronefrosis por probable obstrucción
de la unión pieloureteral o reflujo vesicoureteral, y en segundo lugar la
displasia renal multiquística.
Antecedentes personales y perinatales
Como antecedentes de la enfermedad actual interesan la infección fa.
ríngea o cutánea, el traumatismo tóraco-abdominal, lumbar o pélvico,
la administración de drogas nefrotóxicas o causantes de una nefritis
túbulo intersticial aguda, la sepsis con o sin shock y la presenci� de en­
fermedad sistémica, entre otros. Entre los antecedentes per· a ales de
importancia se destacan: � HERENCIA LIGADA AL X
• e � recién �acido hij o de madre diabética, que pre enta p re­
_ _
d1spos1c1on a la trombo sis de arteria y vena rena eS: pu­
diendo causar hematuria, masa abdominal e insuficiencia /
renal;
• el oligoamnios que se aso cia a agenesia renal bilateral con
o sin obstrucción de la vía urinaria alta bilateral severa u
obstrucción infravesical (valvas uretrales), patologías que
suelen acompañarse de hipoplasia pulmonar;
• el p olihidramnios que puede sugerir una atresia del tracto
gastrointestinal, asociada comúnmente a malformaciones
1 la depresión neonatal, la hemorragia y el shock que favore­
genitourinarias;
cen la instalación de una necrosis tubular aguda.
Semiología nefrourológica
Antecedentes familiares
Una historia familiar de insuficiencia renal crónica, diálisis o trasplante
orientan a nefropatía de causa genética. Existe una incidencia familiar
de ciertos trastornos como la enuresis, litiasis, HTA esencial, reflujo
vesicoureteral (RVU), algunas glomerulopatías y disfunciones tubula­
res. En algunas enfermedades la herencia está bien establecida (ver cua­
dro 1 ). La consanguineidad sugiere la posibilidad de una enfermedad
autosómica recesiva.
Enfermedad renal poliqu ística de tipo adulto.
Hematuria familiar benigna.
Síndrome de Alport.
Acidosis tubular proximal y distal.
HERENCIA AUTOSÓMICA �CESIVA
Enfermedad renal poliquística tipo infantil.
Cistinosis.
Síndrome nefrótico congénito tipo finlandés.
Acidosis tubular proximal y distal.
Síndrome de Alport.
Diabetes insípida nefrogénica.
Exploración física
El examen físico debe ser completo y exhaustivo, ya que una patología
nefrourológica puede presentarse a través de signos en otros parénqui­
mas. El primer paso es una rápida valoración del estado general, la tem­
peratura, el estado circulatorio, la ventilación y el nivel de conciencia.
En el recién nacido y lactante pequeño se buscan malformaciones
externas, ya que toda malformación puede asociarse a otra. En caso de
presentar arteria umbilical única (27 % asocian anomalías), defectos
cardíacos septales y atresia ano-rectal o esofágica, debe descartarse una
alteración nefrourológica. A modo de ejemplo, el síndrome de Vater

asocia anomalías en vértebras, ano, tráquea, esófago y riñones¡ la ani•
ridia congénita con hemihipertrofia y genitales ambiguos se asocian al
tumor de Wilms¡ en las malformaciones del pabellón auricular con o
sin oligoamnios se encuentran anomalías renales.
Las medidas antropométricas y sus curvas valoran el crecimiento '
y el estado nutricional, sabiendo que el peso también refleja el vo­
lumen de agua corporal y sus modificaciones. La desnutrición puede
ser manifestación de acidosis metabólica crónica con o sin insuficien­
cia renal. Las tubulopatías que _cursan con poliuria y disionías también
determinan falla de crecimiento. Interesa el espesor del panículo y las
masas musculares, ya que la debilidad muscular puede darse en el ra­
quitismo de distintas causas, y la fundición de las mismas es típica de la
uremia. Las miopatías por citopatía mitocondrial se asocian a veces cori
anomalías tubulares renales. La disminución de consistencia de los car­
tílagos auriculares y nasales es un signo clínico de alta probabilidad de
hipoproteinemia crónica) como se puede ver en el síndrome nefrótico
evolucionado.
A nivel de piel y mucosas valoraremos el color: palidez por anemia
en la insuficiencia renal y síndrome urémico-hemolítico, ene ntrando
en la insuficiencia renal crónica palidez con tinte amarillento p ·izo. Se
buscarán elementos hemorragíparos, lesiones purpúricas o o osas en
los dedos (vasculitis), rash máculo papuloso (síndrome de chafllein­
HenochJ nefritis túbulo intersticial aguda), eritema malar y alopecía
/ La exploración semiológica de la región urogenital y anal del
(LES). En caso de HTA las manchas café con leche pueden sugerir el
diagnóstico de neurofibromatosis que se asocia a estenosis de la arteria
renal.
La escarcha urémica es un hallazgo infrecuente por ser un signo tar­
dío del síndrome urémico. Las fóveas o las formaciones pilosas sacro­
lumbares pueden hacer sospechar un disrafismo responsable de una
vejiga neurogénica.
La valoración del estado de hidratación es fundamental en el pacien­
te nefrourológico y se realiza buscando la turgencia cutánea, humedad
de mucosas y tensión de la fontanela en el lactante. El edema del tejido
celular subcutáneo se debe a expansión del espacio extravascular mayor
del 1 O %¡ se detecta inicialmente en párpados, luego pretibial y sacro
cuando el paciente está en decúbito. Puede generalizarse con aparición
de hidrocele, ascitis e hidrotórax constituyendo una anasarca.
Semiología nefrourológica
A nivel linfoganglionar en las enfermedades sistémicas se pueden
encontrar poliadenomegalias.
En el lactante se pueden presentar a nivel osteoarticular los signos
típicos del raquitismo por la osteodistrofia de la insuficiencia renal cró­
nica, también en la acidosis tubular y en los raquitismos vitamina D re­
sistente o dependiente. En el niño mayor se observan desproporciones
esqueléticas y genu valgum. En los pacientes con cifosis o escoliosis hay
mayor incidencia de anomalías genitourinarias. La necrosis avascular de
la cabeza del fémur debe buscarse en todo paciente en tratamiento pro­
longado con corticoides. Las artritis son una forma de presentación del
LES, del síndrome de Schonlein-Henoch y de otras vasculitis.
En cuanto al sistema psico-neuro-muscular la presencia de cefa­
leas, alteraciones en el nivel de conciencia y convulsiones, pueden ser la
expresión de HTA y encefalopatía hipertensiva. Otras causas de convul�
siones son la uremia, los trastornos de la natremia (hipo o hipernatre­
mia), la hipocalcemia, la hipomagnesemia, las vasculitis y el síndrome
urémico-hemolítico. Por otro lado la presencia de un mielomeningo­
cele suele acompañarse de una vejiga neurógena, así como el síndrome
de Alport se caracteriza por sordera neurosensorial progresiva. Diversas
patologías del SNC como meningitis, tumores y traumatismos, pueden
determinar un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiu­
rética.
niño debe constituir siempre parte del examen g�neral. Debemos con­
siderar el aspecto psicológico del niño, procurando que nuestro intento
de obtener información sobre sus genitales no signifique una agresión
para él. La región cobra importancia clínico-patológica y quirúrgica de­
bido a la presencia de la gónada y sus anexos. La inspección de los ge­
nitales femeninos puede permitir el diagnóstico de variadas situaciones
tales como trastornos de la diferenciación sexual, imperforación del hi­
men, fusión de los labios menores, ureterocele prolapsado etc. La explo­
ración de los genitales masculinos incluye el escroto y su contenido, el
pene y el meato uretral. La exploración física de la región comienza con
la inspección y palpación de la piel del escroto. La región escrotal o de
las bolsas comprende los planos de cubierta de los testículos, los testícu­
los, epidídimos, conductos deferentes, los nervios, vasos y linfáticos de
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los mismos. El prepucio debe ser retraído para inspeccionar el glande y
el meato uretrali por la posibilidad de desembocadura anómala (hipos­
padias y menos frecuentemente epispadias). En la exploración física d
dicha región1 las situaciones más frecuentes con las que nos podemos
encontrar son escroto agudo (se expone más adelante\ escroto tumo•
ral y mal descenso testicular. En los cuadros clínicos del escroto tumo•
ral hay una amplio predomino de la patología del conducto peritoneo
vaginal1 seguido del varicocele y con menor frecuencia las neoplasias.
La anormal persistencia de la permeabilidad del conducto peritoneo
vaginal determina la aparición de hidrocele comunicante si la comuni­
cación es pequeña, o de una hernia inguin;i.l si es mayor. La persistencia
parcial en su sector medio1 causará un quiste de cordón.
El varicocele es la dilatación varicosa del plexo pampiniforme. E
muy poco frecuente en la infancia antes de los 9 años de edad, aumen­
tando su frecuencia en la pubertad. La predominancia del lado izquier­
do es casi absoluta por razones anatómicas de la desembocadura de
la vena espermática en la vena renal izquierda. En el 50 % de los casos
son asintomáticos y en la mitad restante determinan pesadez escrotal
o dolor. La exploración física deberá comenzar con el pacienty de pie,
observándose en el sector superior del escroto y la parte oste ior del
testículo los paquetes varicosos tortuosos1 que tienen el as� c de una
"bolsa de gusanos''. J neanas se observan mejor con el pene en erección1 siendo más frecuen­
Los tumores testiculares representan alrededor del 2 % de los tu-
/ urinario pero si pueden tener consecuencias en las relaciones sexuales.
mores pediátricos. Su incidencia es de 1 / 1 00.000 en niños menores de
1 5 años. Presentan una distribución etaria bimodal1 cuyo primer pico
ocurre en los 2 primeros años de vida y el segundo en la pubertad. Los
tumores de células germinales representan el 65 al 75 % y se presentan
como tumoraciones autóctonas de la bolsa, indoloras (85 %)1 firmes
(generalmente sólidas)1 con transilurninación negativa, asociando hi­
drocele en UJl 1 O a 25 %. Algunos tumores como los de células de Le­
yding (tumor del estroma gonadal\ son capaces de causar manifesta­
ciones endócrinas tales como pubertad precoz.
El mal descenso testicular constituye la patología congénita testicu•
lar más frecuente. Se observa al nacimiento en el 2 a 4 % de los niños de
término y en los niños pretérmino la incidencia es mayor (20 a 23 % ).
Se describen diferentes formas de presentación de la falta de descenso
r-,
testicular:
Semiología nefrourológica
1 criptorquidia: testículo no descendido y localizado en al­
gún lugar dentro de su trayecto normal de descenso;
testículo ectópico: testículo no descendido y localizado
fuera de su trayecto normal de descenso, por ejemplo a
nivel del pubis1 periné1 escroto contralateral etc.
1 testículo retráctil ( antes denominado "teste en ascensor") :
es el testículo que se encuentra alojado durante largos
períodos en el escroto, el descenso se realiza espontánea­
mente o manualmente1 ascendiendo con la contracción
cremasteriana (no debe considerarse una criptorquidia).
1 criptorquidia adquirida: se denomina al testículo que al
inicio se palpaba en el escroto y que posteriormente se
vuelve criptórquido.
A su vez, las anomalías del descenso testicular las podemos clasificar
en:
1 testículo palpable ( 80 % ) ;
1 unilateral (85 %: 60 % derecho y 25 % izquierdo);
1 bilateral 1 5 %.
1 testículo no p alpable (20 %: 40 % intraabdominal1 40 %
en canal inguinal y 20 % atróficos o anórquidos).
En el adolescente se deberá evaluar el desarrollo puberal sabiendo
que el mismo se retarda en la insuficiencia renal. Las incurvaciones pe­
temente reconocidas en la pubertad. No implican ningún trastorno
Por último1 la presencia de ano imperforadp o mal posicionado1
puede acompañarse de afecciones del tracto urinario.
A nivel abdominal en el recién nacido, los riñones pueden palparse
normalmente pero no en niños mayores. Para su palpación se utihza la
técnica unimanuali colocando los 4 últimos dedos de la mano a nivel
lumbar y el pulgar a nivel abdominal. En el lactante y niño mayor se
utiliza la maniobra bimanual para examinar las fosas lumbares: estando
el paciente en decúbito dorsal1 se coloca la mano del examinador con­
traria al riñón que se quiere palpar en la fosa lumbar a nivel del ángulo
costo muscular y se aproxima el riñón a la pared anterior del abdomen¡
donde la otra mano realiza la palpación. Los riñones se movilizan poco
con la respiración.

En el niño mayor y adolescente se buscan los puntos renales de Gu­
yon (intersección de última costilla con músculos de la gotera) y de Su­
rraco (unión de 1 1 ° espacio intercostal con el músculo dorsal ancho).
El punto ureteral superior se encuentra a nivel de la línea umbilical a
dos traveses de dedo por fuera del ombligo) y el ureteral medio en la
intersección de la línea bi-ilíaca con la vertical que pasa por el tercio in­
terno de la arcada inguinal. Puede realizarse la maniobra de Giordano
que consiste en la percusión de la zona lumbar siendo positiva cuando
despierta dolor.
El SS % de las masas abdominales en el recién nacido son de ori­
gen renal. Una tumoración que ocupa el flanco o la zona lumbar puede
corresponder a un riñón multiquístico no funcionanteJ enfermedad
poliquística renal, hidronefrosisJ tumor renal o suprarrenal (tumor de
Wilms, neuroblastoma) o a una nefromegalia por trombosis de la vena
renal. La incidencia tumoral asciende con la edad hasta un pico entre
los 2 y 3 años en que constituyen la principal causa de masa abdomi­
nal en el niño. Una tumoración suprapúbica con matidez a la percusión
puede corresponder a un globo vesical. Las causas del mismo son las
valvas uretrales, la vejiga neurógenaJ la disinergia vésico-esfinte iana y la
infecc\ón urinaria. En la niña la masa hipogástrica puede e �e a up
hidrocolpos.
La ausencia de musculatura de la pared abdominal es carac erística
del síndrome de Prune Belly también conocido como síndrome de la /
tríada o de Eagle Barret. Este síndrome en su forma completa está cons­
tituido por criptorquidia bilateral, ausencia de músculos abdominales y
malformaciQI1es complejas del tracto urinario superior con ureterohi­
dronefrosis bilateral.
La distensión ahfiominal de causa nefrourológica puede ser conse­
cuencia de un agrandamiento renal (hidronefrosisJ tumor)) de ascitis o
de un globo vesical. La ascitis se busca en todo niño con edemas para
cuantificar la entidad del síndrome hidropígeno. En caso de presentar
dolor espontáneo/ a la compresión y decompresión1 así como enrojeci­
miento fundamentalmente periumbilical (signo raro y tardío) se plan­
tea una peritonitis médica.
La incidencia de anomalías nefrourológicas es tan elevada en caso
de defectos cardíacos1 que justifica siempre su búsqueda cuando se
Semiología nefrourológica
diagnostica una cardiopatía congénita. Durante el cateterismo cardíaco
debe visualizarse la excreción renal del contraste. En el examen físico
se realizan a nivel central la palpación precordial y la auscultación (fre­
cuencia cardíaca, soplo1 roce pericárdico). El roce pericárdico revela una
pericarditis urémica siendo un signo tardío de uremia. La pericarditis
puede observarse también en las enfermedades sistémicas. A nivel peri­
férico se valoran la perfusión periférica, los pulsos y la PA. En el compar­
timiento intravascular puede haber hipovolemia que puede detectarse
por hipotensión arterial o hipervolemia con HTA (glomerulonefritis)1
si bien no toda HTA implica hipervolemia. El control de la PA es uno de
los aspectos más difíciles del examen físico1 ya que puede variar con las
condiciones psico-ambientales1 la elección del manguito y la precisión
del aparato. El error en el resultado puede conducir a estudios y conduc­
tas inapropiadas en casos de sobrediagnóstico y de subdiagnóstico de
HTA. La temperatura1 perfusión1 pulsos y PA de miembros inferiores1
deben controlarse fundamentalmente en estos casos1 en búsqueda de
una coartación de aorta. La auscultación de las fosas lumbares y de flan­
co puede revelar un soplo por estenosis de la arteria renal.
En el sector venoso se busca ingurgitación yugular1 hepatomegalia
con hepatalgia y reflujo hepatoyugular como signos de insuficiencia
cardíaca. En estos casos ocurre una reducción del gasto cardíaco/ que
genera disminución del filtrado glomerular.
A nivel pleuropulmonar1 la polipnea y los estertores crepitantes
bi-basales pueden revelar edema pulmonar por insuficiencia cardíaca
.
congestiva1 con insuficiencia respiratoria. La polipnea aislada puede ser
manifestación de acidosis metabólica por insuficiencia renal o por aci­
dosis tubular renal1 y en el síndrome nefrótico debe buscarse derrame
pleural por trasudado. La expectoración hemoptoica y la hemoptisis
son la forma de presentación de un síndrome reno- pulmonar secun­
dario a una vasculitis o un LES con o sin insuficiencia respiratoria. El
compromiso respiratorio de las vasculitis puede también afectar las vías
altas con gravedad variable. Por último1 la neumonía grave y la ventila­
ción mecánica son causas de secreción inapropiada de hormona anti­
diurética.
El estudio ocular es importante en pacientes que reciben un tra­
tamiento prolongado con corticoides en busca de cataratas y glauco-
Sl]]S
O111ii111111h111hIh111OY11'"'''''"'''''""'''''";;y"'¡¡¡¡¡O¡¡¡¡¡¡o'"11111"'''11111
Semiología Pediámca
ma . En aquellos p�ci entes en estudio por HTA, el fondo de ojo ayuda a
evaluar l a rep ercusió n sobre los órganos "blanco': dife renciando l a HTA
cróni ca de la HTA aguda . En la retinopatía grado I hay un incremento
en el brillo arteriolar, en el grado II un afinamiento en los cruces arterio­
venososJ en el grado III exudados algodo nosos y hemorragias en llama¡
Y en el IV observamos p apilede ma. Las calcificaciones de la es clerótica
p ueden se� c onsec�encia de elevación del p roducto fosfoc álcico por hi­
p ercalcemia y/o hiperfosforemia mantenidas. En relación a los síndro­
mes¡ en el sín drome de Alport se deben buscar anomalías en la mácula
Y querato con?; la proptosis por masa retroo rbitaria deb e suge rir una
granul omatosis de Weg�ner; la aniridia junto c on genitales ambiguos
y retardo me ntal se aso cia al tumor de Wilms¡ y en el síndrome de Fan­
co ni debido a cistin osis se obs ervan depósitos de cristales de cistina en
la córnea y l a retina.
El examen físi co se completa si se l ogra la visualización del chorro
miccional e n el varón. En p resencia de valvas uretrales el niño debe rea­
lizar un e sfu er zo p ara orinar y el chorro es débi l o con gote o. En cambio
en la estenosis del m eato el chorro es fuerte pero fin o. La micción en
d� s tiem�os (capacidad de o rinar nuevamente una vez fina iza a la mic­
_ naria, litiasis, cristaluri a y glomerulopatías.
c10n) sugi ere vepga retencionista. Z!
Principales síndromes
Síndrome urinario bajo o de irritación vesical
Los síntoma.s que determinan un síndrome urinario bajo dep enden de
la edad de p res entació n. En el niño mayor se p res enta con disuria¡ ardor,
dolor, polaquiuri � y tenesmo vesic al y en el lactante se puede presentar
como llan to al armar. Las 'características de la orina no siempre son ob­
servadas por los p adres o el niño} por lo que debe examinarse la muestra
p r��o ª. su env�o al laboratorio. Interesan la turbidez, fetidez, p resencia
,,
de ar��1lla (cnstaluria) o liti asis, hematuria con o sin coágulos. Al exa­
m �n fisic o puede haber dolor en hipogastrio que despierta deseos de
armar y globo vesical. Las causas más frecuentes son:
• infe cción urinaria baj a o alta¡
1 c rista luria p o r hiper c al ciuria o hiperuricosuria,
Semiología nefrourológica
litia sis¡
macrohematuria d e cualq uier c ausa,
1
l.
vejig a hiperactiva o síndrome de inest abilid ad vesic a
1
1
Síndrome urinario alto
El síndrome urinario alto puede acompañarse o no de un síndrome
urinario bajo. Se caracteriza por dolor lumbar con las características an­
tes descritas, de tipo cólico con irradiación anterior y baj a, o "sordo" de
acuerdo a la etiología. Suelen p resentar n áuseas y vómitos por íleo p ara­
lítico¡ así como fiebre y la rep ercusión del estado gene ral. En el examen
se encuentran los p untos renoureterale s dolorosos lateralizados según
el riñón afeqado.
El lactante con infección urinaria alta se p resenta febril, ocasional­
mente con intolerancia digestiva alta, deposicione s líquidas y en un alto
porcentaje de casos como una fiebre sin foco. En e l examen de l lactante
se puede encontrar facies tóxica, deshidratación por pérdidas digestivas¡
abdom en distendido y doloroso en forma difus a.
Como causas del sín drome urinario alto señalamos la infección uri­
Hematuria
La hematuria es la presencia de sangre en la orina de intensidad variable.
Pe queñas cantidades de sangre tiñen inte nsamente la orina dando una
hematuria macroscópica ( 1 mi de sangre tiñe l litro de orina). Es el sig­
no de p atología nefrourológica más frecuente a cualquier e dad, pudien­
do estar presente en varias enfermedades renales y de la vía excretora.
Por lo tanto constituye un motivo frecuente de consulta que requiere
un cuidadoso análisis clínico¡ p ara obtener una correc ta orientación
diagnóstica.
Normalmente en el niño sano el número normal de eritrocitos en
el sedim ento es 1 -2 po r campo de gran aum ento. La mi crohematuria
se define por la p resencia de 5 o más glóbulos rojos por campo de gran
aumento en el sedimento de orina recién emitida y centrifugada. Este
examen deb e revelar las mismas alterac io nes en 2 oportunidades más
 Semiología netrourológica

durante un período de 2 a 3 semanas para hablar de microhematuria ción roja de la orina y la presencia de coágulos indican un origen en las
persistente. La hematuria se origina en cualquier sector del aparato ne­ vías urinarias. La hematuria limitada al comienzo y/o al final de la mic­
frourológico: vasos, glomérulos, intersticio o vía excretora. Las causas ción orientan a una etiología urológica y muy probablemente originada
pueden ser glomerulares o extra-glomerulares (ver cuadro 2a y 26). Las en el aparato urinario bajo (vejiga, uretra). La hematuria homogénea,
de causa glomerular pueden ser causadas por enfermedad renal aislada si bien predomina en la patología glomerular, no descarta la etiología
o por enfermedades multisistémicas con compromiso renal y hematu­ urológica.
ria. Este tipo de hematuria puede presentarse en forma aislada o con Cuadro 2b. Causas de hematuria extra-g lomerular.
más frecuencia acompañada de otros síntomas y signos (HTA, protei­
1 . Tracto Urinario Alto
nuria) de acuerdo a la etiología. Puede presentarse en prácticamente to­ a. Sector Túbulo intersticial
das las glomerulopatías primitivas o secundarias, observándose como - Pielonefritis
- Nefritis Túbulo Intersticial Aguda
único signo con más frecuencia en la nefropatía IgA, síndrome de Al­ - Necrosis Tubular Aguda
port y nefropatía por membrana basal glomerular fina. - Necrosis de Papila
- Nefrocalcinosis
Cuadro 2a. Causas de hematuria glomerular. b. Sector Vascular
- Trombosis Arterial o Venosa renal
La hematuria puede presentarse en prácticamente todas las glomerulopatías - Malformaciones: aneu rismas, hemangiomas
primitivas o secundarias. Como único signo se observa con más frecuencia en la - Síndrome "Nutcracker"
Nefropatía lgA, Síndrome de Alport y Nefropatía por Membrana Basal Glomerular c. Cristaluria
Fina. - Calcio

¿
- Oxalato
1 . Enfermedad Renal Aislada
- Acido úrico
- Glomerulonefritis post infecciosa (GNDA) - Cistina
- Nefropatía lgA d. Hemoglobinopatías
- Síndrome de Alport
- Enfermedad o Rasgo Falciforme
- Nefropatía por Membrana Basal Glomerular Fina e. Alteraciones anatómicas
- Glomerulonefritis Membrana Proliferativa (GNMP) - Hidronefrosis: uropatías ma lformativas (síndrome de la unión pielo
- Glomerulopatía Membranosa (GM) ureteral, megaureter congénito)
- Hialinosis Focal y Segmenta ria (HSF) - Enfermedades quísticas renales: Enfermedad Renal Poliquística
- Enfermedad por Anticuerpos Anti Membrana Basal Glomerular / Displasia Renal Multiquística
2. Enfermedades Multisistémicas con compromiso renal y hematuria - Tumores: Wilms y otros menos frecuentes
- Lupus Eritematoso Sistémico (LES) f. Trauma
- Púrpura de-Schonlein Henoch (PSH) g. Ejercicio i ntenso
- Granulamatosis de Wegener
- Polia rteritis Nodosa 2. Tracto Urinario Bajo
- Síndrome de Goodpasture a. Inflamación (causas infecciosas y no i nfecciosas)
- Sídrome Urémico Hemolítico (SUH) - Cistitis (entre las no infecciosas: por irradiación y por quimioterapia)
- Glomerulopatía de la Anemia Falciforme - Uretritis
- Nefropatía por HIV J b. Litiasis
c. Trauma
d. Tumores: rabdomiosarcoma de vegiga
Dentro de las hematurias extra-glomerulares destacamos la hiper­ e. Coagulopatías: tratamiento anticoagulante, enfermedades
calciuria con o sin litiasis como causa frecuente de sangrado. Pueden hemorrágicas constitucionales, coagulación intravascular diseminada
f. Ejercicio intenso
darse a nivel del tracto urinario alto o bajo. g. Síndrome de Munchausen
La hematuria originada en las vías urinarias suelen responder a cau­
sas fácilmente identificables por la clínica y los exámenes paraclínicos.
Las características de la misma merecen especial atención. La .colora-
1::1::s
: ,1Y1111111111111111hIO11111111111111Y1111111111111111111111iii1111iiiiiiiiiiiiOiiiiiiiiYiiiii
Semiología Pediátrica
Semiología nefrourológica

s o,
El dolor abdominal incluso cólico nefrítico, predomina pero no es lógicas, la nefropatía por IgA, nefropatías familiares, ejercicio inten
exclusivo en las hematurias originadas en la vía urinaria. Una hematuria traumatismo y tumores (presentación muy infrecuente).
macroscópica que se acompaña de dolor abdominal y/o lumbar debe La hematuria microscópic a y proteinuria asintomáticas constituye
a­
hacer sospechar la litiasi s urinaria, pero también púrpura de Schonlein­ una situación infrecuente, con una prevalencia de 0,06 % en la pobl
ción general. Se define por el hallazgo cas
ual de micr�hematuri_a y de
Henoch, glomerulonefritis difusa aguda (GNDA) o nefropatía por IgA. a, en
La litiasis urinaria constituye una causa frecuente de sangrado en la proteinuria mayor de SO mg/ dl en 3 muestras consecutivas de on�
la
infancia y en ocasiones la hematuria es des encadenada por la actividad un paciente asintomático. La excreción mínima �= s�gre no explic� ,
oluc1o n
física incrementada. En ausencia de liti asis demo strable, se la relaciona proteinuria. Aproximadamente el SO % de estos mn �s t�enen res
a la existencia de hipercalciuri a. La hematuri a es un signo común a to­ espontánea de ambos hallazgos a los S años de segmrruento.
ad
das las lesiones traumáticas del aparato urinario, independientemente En otros casos el paciente puede ser portador de una enferm��
s1t1v�
renal importante. El grado de proteinuria se relaciona en �or�a P?
de su topografía y sin relación con la magnitud del mismo. Los niños
con la potencialidad de pre sentar una enfer
medad renal s1gmfi c atlv�, ��1
s on espe cialmente vulnerable s a lo s traum atismos, s obre todo aquellos negativa con la pos1b1h-
como con l a severidad de l a les ión y en forma
portadores de uropatías malformativas (displasias quísticas1 uropatía
dad de resolución espontánea.
obstructiva). Los proceso s tumorales representan una causa poco co­ n-
En las situaciones poco frecuentes de patología glomerular c ausa
mún de hematuria y con baja frecuencia se revelan a través de este signo.
tes de proteinuria asintomática s e encuentr
an la GNDA, nefro p a :ía
En general se dete ct an en el examen físico por la presencia de una masa por IgA, hialinosis focal y se�entaria (HSF� y ?tras �lomer_�op
atias

abdominal o de flan co. El tumor ren al c on mayor frecuen cia ob s erva ­

do en los niños pequeños ( 1 a 4 años) es el tumor de Wilms, aunque
s e ob s ervan otro s tipo s menos fre cuentes . A nivel vesical pldomina
el rabdomiosarcoma. La hematuria macros cópica es un sf"�f poc o
frecuente de infección bacteriana de las vías urinarias en l�os . La
cistiti s hemorrágica, s e ac ompaña de intens o síndrome irritativo vesi cal
y predomi na en niñ as.
Alteraciones urinarias asintomáticas
Son aquellas que aparecen en un examen de orina en un paciente sin
síntomas . Se de scubren en o casión de un estudio de rutina o en un scree­
ning urinario de poblaciones c omo ocurre en otros países.
La hematuria micro scópica asintomática aislada es la situación más
frecuente ocurriendo en 0,6 a 4 % de la población peqiátrica. Sólo el 37
% de las microhematurias aisladas persistentes aún tienen un examen de
orina patológico un año más tarde, y sólo el 7,6 % lo tienen a los S años.
Es rara la existencia de enfermedad renal s ignificativa en estos pacientes.
crónicas primitivas y secundan as. La p atolog
1a tubulo mters�1cial tam­
A veces
b ién puede presentarse con proteinuria leve y microhemat�na. _
a r la
la proteinuria puede ser intermitente; en este caso se debe mvestig
s-
proteinuria ortostática que es de grado leve y aparece sólo en el orto
tatismo.
/ Síndrome nefrítico
El síndrome nefrítico se define por la presencia • de hematuria) protei­
nuria, oliguria, HTA hipervolérnic a y/ o edema pulmon�r y pe�i�érico
por congestión circulatoria. La hematuria puede ser ��rosc?p1ca o
macroscópica. La elevación de la azoemia y de la creatmmem1a es un
hallazgo inconstante.
., ,
El síndrome nefrítico es en la mayoría de los caso s la traducc1 on ch-
nica de un grupo de des órdenes anatomopatológicos con injuria glo­
merular inflamatoria denomin ada glomerulonefritis.
La glomerulonefritis aguda presenta un patrón de in�talación bru� ­
ca con grado s vari ables de lo s s íntomas mencionado s. Tiene tendencia

En esta categoría se encuentran la hipercalciuria, GNDA post infecciosa a la re cuperaci ón espontáne a y se asocia con frecuen cia al antecedente

asintomáti ca o en etapa de recuperación, las malform aciones nefrouro- de una infección (GNDA po st infecciosa).
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::::. ::111liiiYiYiliIIIliiiliiiiiiiiiYiIIiYiiYiIIiiiiiiiiiiiOYiYIIii1iiiiiOOiiiiiiii1ii
Semiología Pediátrica
111111iiiii11
Las causas de síndrome nefrítico agudo son básicamente las mismas
que las de la hematuria de causa glomerular; se ordenan por orden de
frecuencia:
1 GNDA post infecciosa;
1 glomerulonefritis ( GN) del púrpura de S chonlein -He-
' kg/día, índice proteinuria/ creatininuria mayor de 2, proteinemia me­
noch;
1 GN por lgA;
1 GN membranoproliferativa ( GNMP) o mesangio-capi­
lar;
1 GN del LES;
1 nefritis familiar (síndrom e de Alport, membra na basal
glomerular fina);
1 GN relaciona da con endocar ditis infeccios a;
1 GN por shunt;
1 Síndrom e Hemolít ico Urémico ( SHU);
1 vasculiti s: granulom atosis de Wegene r, poliarter itis nodo­
sa.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
La glomerulonefritis rápidamente progresiva es un síndrome clínico ca­
racterizado por un síndrome nefrítico con comienzo insidioso y un cua­
dro dominado por la pérdida progresiva de la función renal, en un lapso
de semanas hasta 3 meses con escasa o nula tendencia a la recuperación
espontánea. Coincide en la anatomía patológica con la presencia de se­
milunas en el espacio de Bowman en más del 50 % de los glomérulos.
Puede ocurrir en una amplia variedad de enfermedades glomerula­
res primitivas agudas o crónicas (GNDA, GNMB nefropatía por IgA),
GN de enfermedades sistémicas (LES, Schonlein-Henoch, Goodpas­
ture) o GN extracapilar idiopática que debuta con este síndrome. En
esta última situación los mecanismos patogénicos se distinguen en la
inmunofluorescencia según haya anticuerpos anti-membrana basal,
depósito de inmunocomplejos circulantes o ausencia de depósitos in­
munológicos en los glomérulos.
Semiología nefrourológica
Síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico en el niño es un síndrome clínico-humoral carac­
terizado por: edemas, proteinuria mayor de 40 mg/m2/hora o 50 mg/
nor de 5,5 g/dl y albúmina plasmática menor de 2,5 g/ dl.
En el menor de 3 meses se denomina síndrome nefrótico congénito
y en el menor de un año síndrome nefrótico infantil. Este último puede
ser primitivo (esclerosis mesangial difusa, lesión glomerular mínima,
hialinosis focal y segmentaría (HFS), glomerulonefritis membranosa) )
secundario a infecciones o formar parte de un síndrome malformativo.
En el niño mayor de un año el síndrome nefrótico también puede ser
primitivo o secundario, siendo el primero más frecuente (90 %). Las
lesiones anatomopatológicas pueden correseonder a:
1 lesión glomerular mínima (LGM) 77-83 %¡
1 gomeruloesderosis o HFS 7- 1 0 % ¡
proliferación mesangial difusa (PMD) 2-5 % ¡
1 glomerulonefritis mesangiocapilar o GNMP 5-6 % ¡
1 glomerulopatía membranosa l GM) 1 -5 %.
�°\orne de insuficiencia renal aguda
La i_nJficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico y humoral
caracterizado por el deterioro en horas o días de la función renal, poten­
cialmente reversible (independiente del nivel de función previa) con re­
tención de productos nitrogenados, con o sin alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico, ácido-base y de la función endócrina. Se produce una
caída del filtrado glomerular con el consiguiente incremento de la azoe­
mia y la creatininemia de acuerdo a los valores normales para la edad.
Se divide clásicamente en insuficiencia pre-renal, renal y post-renal.
En el 70 % de los casos es oligúrica y en el 30 % con diuresis conservada,
aunque este porcentaje varía según las series.
La IRA pre-renal es la más frecuente y se corrige con aporte de vo­
lumen. Las causas son todas aquellas que determinan hipoperfusión
renal: deshidratación, shock, infecciones, post operatorios o post trau­
matismos, asistencia ventilatoria mecánica, hipotermia, acidosis e hi­
poxemia.
 Semiología netrourológica

En la IRA renal o parenquimatosa los mecanismos pre-renale s man­ Las etapas de la IRC son:
tenidos alcanzan un 77-85 % de todas las causas, produciendo una ne­ 1 l ev e : filtrado glo m e rular (FG) 60-90 ml/min/ 1 1 73 m2 de
crosis tubular aguda por isquemia. Otras etiologías son: sepsis, SHU, superficie co rp o ral;
trombosis de los vasos renales, pielonefritis aguda, drogas nefrotóxicas, 1 m o d e rada: FG 3 0-60 ml/min/ 1 1 73 m2 de superfici e cor-

glomerulopatías y nefritis túbulo-intersticiales agudas. p o ral;

1 s e ve ra: FG 1 5- 3 0 ml/ min/ C7 3 m de sup e�fi c1• e corp o r�1 ;
2
Los índices urinarios contribuyen a diferenciar la insuficiencia renal
1 extrema: FG m e nor a 1 5 ml/min/ 1 1 7 3 m de sup erficie
aguda pre-renal de la renal. En la IRA post-renal, las uropatías malforma­
c orpo ral.
tivas constituyen el mayor factor etiológico. ._
Debe tene rse en cuenta que estos valo res corresponden a nmos
El pronóstico funcional renal depende en gran medida de la rapidez _
mayores de 2 años. En los niños menores de 21 deben considerarse los
del diagnóstico y del tratamiento. valores correspondientes a su edad.
. , .
Síndrome de insuficiencia renal crónica La IRC en sus primeras etapas se desarrolla en for�a asmtomatica u
oligosintomática1 siendo características la falla de � re�imient? y la ane­
mia; en etapas tardías se presenta con síndrome urerruco flondo descri-
La insuficiencia renal crónica (IRC) es un síndrome clínico y humo­
to anteriormente.
ral que resulta de la pérdida progresiva e irreversible de la función de la
Las etiologías tiene n diferencias geográficas vinculadas a factores
masa nefronal, con retención de los productos nitrogenados. Se produ­
infecciosos y económicos (SHDi GNDA). En los países m�s desarrolla­
ce un incremento en los valores plasmáticos de urea y creatinina por la
dos las uropatías malformativas se diagnostican y tra�an mas temprano)
reducción del número de nefronas (glome ruloescle rosis), atrofia tubu­
lo que permite disminuir la progresión a la �RC �ermmal.
lar y fibrosis intersticial. El grado de insuficiencia renal se mide según el
La frecuencia de la enferme dad renal pnmana responsable del fraca-
filtrado glomerular, que se calcula con la creatinina plasmática; sin em­
so renal terminal en niños 1 corresponde a:
bargo también se pierden las funciones renales para mantener un equi­
atías: 3 1 1 1 %;
librio hidroelectrolítico1 ácido-base y endócrino-metabólico normales.
ne r opatías hereditanas: 1 416 0¾i;
erulopatías: � Si? %;
Se denomina IRC extrema o terminal cuando es necesario el trata­
miento de sustitución de la función a través de diálisis o trasplante. 1 hip o plasia-displasia: 1 lA %¡
Cuando las pérdidas del parénquima sobrepasan el 50 %, se agota la 1 n e fropatías vas culares: 6, 1 %;
reserva funcional renal y toda reducción adicional impide progresiva­ 1 otras: 1 1 12 %.
mente el mantenimiento de la homeostasis orgánica. La reducción de ,
la masa nefronal determina hipertrofia e hiperfunción del parénquima Procedimientos y examenes
remanente. Este mecanismo adaptativo gene ra cambios hemodinámi­
cos (hipertensión glomerular) con fib rosis y pérdida progresiva de las
complementarios
nefronas remanentes1 independientemente de la o las causas que inicia­ Exámenes de laboratorio
ron la injuria renal. En la mayoría de los casos de IRC1 la disminución
del filtrado glomerular a lo largo del tiempo puede ser predecible, ya Examen de orina
que el deterioro funcional renal es constante siguiendo una progresión
lineal. Así1 la IRC progresa en fo rma inexorable aunque el mecanismo Un examen de orina cuidadoso valorando sus características fisico�uí­
desencadenante inicial haya desaparecido. Este proceso de denomina micas y el estudio microscópico del sedimento1 nos of e una valiosa
���
enfermedad renal progresiva. información acerca del estado anátomo-funcional del nnon.
Tomado de García-Nieto. Pág ina 280.
 Semiología nefrourológica

Una recolección ade cuada es el paso más importante para la realiza­ tar acerca de una posible enfermedad metabólica o infe cción urinaria :
ción de un correcto examen de orina. Esta se hará por micción espontá­ 1 olor a moho: fenilcetonuria;
nea en un recipiente limpio y se co. En l actantes pueden utilizarse cole c­ 1 olor acarame lado o d e jarabe de arce : enfe rme dad del
tores plásticos que se adhi eren al periné luego de una higiene adecuada mismo nombre;
con agua y j abón. 1 olor a pescado: hiperm e tioninemia;
La primera orin a de la mañana es más concentrada y es la más ade­ 1 o l or fétido: infección u rinaria;

cuada para el estudio del sedimento. El examen deberá realizarse en ori­ 1 o l or frutal: cetonu ri a, diab e tes sacarina.

na fresca, d e prefe rencia antes de una hora de haber sido emitida. De Densidad. Reflej a la proporción relativa de solutos; entre un 70 y
l o cont ario, debe án utiliz rs e métodos d 90 % obede ce a la presencia de urea, creatinina, cloruros, sulfatos, fosfa­
� � � _ �reservación de l a muestra
para evitar alteraciones qUlffilcas y del sednb ento (lisis de células y ci­ tos y bicarbonatos, dependiendo fundamentalmente de la urea y c loru­
lindros). ro de sodio. Para tener valores más exactos se us ará un densitómetro:
1 densidad normal: 1 00 1 - 1 025 (usualme nte entre 1 0 1 0-
Características físicas 1 025);
1 densidad no rmal en recién nacidos: 1 005- 1 O 1 O;
Transparencia. La orina normal de micción re ci ente es límpida y 1 densidad normal e n lactantes : 1 O 1 0- 1 020.
transparente, aunque puede ser ligeramente turbia si conti
ene gran can­ Una muestra de o rina al azar con una densidad de 1020 o más, in­
tidad de fosfatos, uratos u oxalatos, o ha sido mantenida
a temperatura dica una c ap acidad renal de concentración normal. En la insuficien cia
ambiente más de 1 hora (orina fermentada) .
renal se pierde la c apacidad de concentrar y hay una densidad poco va­
En condiciones p atológicas la turbidez puede deberse a
piocituria riable: isostenuria.
o hematuria. El bloqueo linfático origina una orina quilo
sa. El aumento Causas que aumentan la densidad son la deshidratación, glucosuria,
de excreción de grasas en la orina produce turbidez (sín
drome nefróti- proteinuria (la s dos última s afectan la densidad en c antida d despre cia­
co) así como la excreción de sustancias de contraste radio
lógico. ble)��de contraste radiológico. Causas que disminuyen la den­
Color. Normalmente es ambarino y está dado por la presenci
a de
pigmentos normales: urocromo, urobilina. sida� ��� �_ !1liuria por insuficiencia renal crónica, diab ete s insípida y
,
Las alteraciones del color que puede presentar son : polidipsia .
1 orina inco lora: poliuria; Osmolaridad. Dep ende del número de partículas en una solución
.
1 orina roj a o rojo pard o:
hematuria, he moglobinuria, mio­ y no está afectada por el peso de los solutos. Reflej a la cap acidad de con­
globinuria, caus as alim e ntarias o me dicame ntos as: centración del túbulo renal. Los valores n orm ales son:
anili­
nas, remolacha, rifampicin a, te ofilinas y otros; 1 recién nacidos: 1 5-585 mOsm/1;
1 orin a n e gra: orfirina, mela 1 l actante s: 50- 1 000 mOsm/1;
p nina, ácid o homogentístico
(alcaptonuria) ; 1 niños : 50- 1 400 mOsm/1.
1 orin a ma rrón (colo r "Coc La osmolaridad tiene la ventaja de que puede realizars e en un vo­
a-col a" ) : coluria: pigmentos bi­
liare s. Caus as med icamentosa s : pirazol ona s, nitrofur lumen muy pequeño de orina. Puede c alculars e en forma aproximada
a nos
y otros . por la fórmula :
Olor. Normalmente la orina re cién emitida tiene olor aromá
tico
ap enas perceptibl e, debido a la pres osmolaridad urinaria = (densidad urinaria - 1 000) x 40
enci a de ácidos volátile s. Al esta­
cionarse aparece el olor amoniacal característico por degra
dación de la La relación entre la osmolaridad urinari a y plasmática (U/P osmola­
urea. Todo olor inusual p ersistente de la orina de los lacta
ntes deb e aler- ridad) sirve como elemento diferencial e ntre una IRA de tipo funcional
 ii111111111YY1111111111111111i111iiiiiiifiliii01
o pre-renal y una IRA por lesión tubular orgánica:
• I RA pre-renal: U/ P osmolaridad mayor a 1 ;
• IRA por daño tubular: U/P osmolaridad menor a 1 . ,
Características químicas
Algunas de estas características se determinan mediante el uso de tiras
reactivas. En esos casos la tira no debe mantenerse sumergida en la orina
más de 1 segundo, descartando la orina sobrante para evitar la mezcl
a
de reactivos.
1
pH. El pH normal es de 4J S a 8. La orina normal es levemente áci-
da con un pH alrededor de 6) debido a ácidos excretados derivados del
metabolismo. Su medición debe realizarse en orina recién emitida y su
valor es más exacto usando electrodos específicos que con las tiras reac­
tivas.
Las orinas ácidas se observan en casos de acidosis metabólica o aci­
dosis respiratoria aguda) marcada depleción de potasio (alcalosis me­
tabólica con aciduria paradójica\ hiperaldosteronismoJ fiebre elevad
a,
ingestión elevada de proteínas, fenilcetonuria, alcaptonuria y uremia.
Este tipo de orinas favorecen la precipitación de ácido úrico y de cistina
.
Las orinas alcalinas indican orina contaminada) infección urinaria,
alcalosis respiratoria o metabólica aguda) acidosis tubular renal y admi­
nistración de bicarbonato de sodio. Favorecen la formación de cálculos
de fosfato y carbonato de calcio así como de estruvita (fosfato amónico /
magnesiano).
Proteínas. La orina contiene normalmente pequeñas cantidades
d� proteínas, hasta 1 00 mg/m2 de superficie corporal/ día o 0 S mg/kg/
_ J
día. Dos terc10s de la proteinuria fisiológica está constituida por albúm
i­
na y un tercio por globulinas y proteína de Tamm-Horsfall. Puede ver­
se proteinuria transitoria en cuadros febriles, deshidratación ejercicios
)
violentos) frío o calor excesivo e insuficiencia cardíaca.
La proteinuria ortostática o postura! es una forma benigna de protei­
nuria, que se observa en la estación de pie prolongada. La primera orina
de la mañana previa a la deambulación, no contiene proteínas.
Una proteinuria persistente es un dato importante en nefrología cli­
.
mca. Dado que no siempre puede realizarse una correcta recolección
r,
Semiología nefrourológica
de orina de 24 horas) puede determinarse en una muestra aislada la re­
lación proteinuria/ creatininuria preferentemente en la primera orina de
la mañana. La relación normal es de 0) 2 mg de proteínas mg de crea­
tinina. Entre 0,2 y 2 se trata de una proteinuria significativa y con una
relación mayor a 2 se considera una proteinuria en rango nefrótico.
Además de determinar la existencia de una proteinuria significativa)
interesa conocer el tipo de proteínas excretadas. En el síndrome nefró­
tico la calidad de las proteínas excretadas guarda relación con el tipo de
lesión glomerular. A mayor lesión del filtro glomerular corresponderá
un paso de moléculas más grandes) desapareciendo la selectividad de la
aguda filtración. En la LGM hay una filtración casi exclusiva de albúmi­
na: 80 % (proteinuria selectiva).
La selectividad de la proteinuria se determina valorando la excre­
ción de IgG de alto peso molecular) con la transferrina que tiene un
bajo peso molecular. Se habla de proteinuria de alta selectividad cuando
IgG/transferrina es menor o igual a 0)2. Este test es complejo, por lo que
se han ideado métodos más sencillos para determinar la selectividad de
la proteinuria, mediante tiras reactivas que dosifican IgG. La IgG positi­
va indica una proteinuria de baja selectividad.
El proteinograma electroforético (PEF) de orina requiere la realiza-
ción concomitante un proteinograma en sangre y su interpretación
por un técnic e ime tado.
Hay proteínas d 1 - · o peso molecular que sirven como marcadores
de lesión tubular: lisozima y �2 microglobulina que deben determinar­
se por reacciones específicas. No se detectan por las tiras reactivas.
Creatinina. Los valores normales de creatinina en orina son:
1 lactantes menores de 1 año: 1 2- 1 4 mg/kg/ día
1 niños y adolescentes: 1 5-25 mg/kg/ día
Su excreción depende de la masa muscular del paciente. Estará dis­
minuida en la desnutrición, distrofias, parálisis musculares y dermato­
miositis.
Urea. Su eliminación depende de la ingesta de proteínas: aproxi­
madamente 300 mg por gramo de proteínas ingeridas. Disminuye en
la desnutrición, insuficiencia hepática) nefritis tóxica o bacteriana en
la que aumenta su retrodifusión al intersticio; estará aumentada en los
cuadros febriles y enfermedades consuntivas.
 ...................a
,
Glucosa. En condiciones normales no existen más que huellas d
glucosa en la orina (meno'S de 1 5 mg % o 30-300 mg/ 1,73 m2 de Sll•
perficie corporal/día). El umbral de aparición de glucosa en orina-se da
con un nivel de glucemia superior a 1,80 g/1. Debe corroborarse qu
se trate de una glucosuria verdadera y no de otros cuerpos reductor
como galactosa, lactosa o pentosas cuya eliminación se ve aumentad{
en trastornos congénitos del metabolismo. Hay que descartar asimis­
mo, cuerpos reductores medicamentosos: ácido acetilsalicílico, ácid o
ascórbico y otros.
La aparición de glucosuria puede deberse a una alteración primiti•
vamente renal : glucosuria renal aislada o como integrante del síndrome
de Fanconi, poco frecuente. Puede ser secundaria a afecciones extra-re­
nales con hiperglucemia: diabetes, hepatopatías, sí�drome de Cushing,
traumatismo craneoencefálico, etc.
Acetona. Su presencia se debe a trastornos en el metabolismo d
las grasas o hidratos de carbono. Se ve comúnmente en casos de vómi­
tos, diarrea aguda, fiebre, inanición y diabetes descompensada.
Hemoglobina. La hemoglobina así como la hematuria, da una
coloración rojiza a la orina y test positivos para sangre en las tiras reacti­
vas. Para diferenciarlas es necesario realizar el estudio del sedimento en·
orina fresca. La hemoglobinuria sin hematuria se ve en anemias hemo­
líticas, hemoglobinuria paroxística nocturna, enfermedades infecciosas
y quemaduras severas, intoxicaciones por hongos, mordeduras de ser­
pientes y otras.
Mioglobina. La mioglobina da igual reacción que la hemoglobinu­
ria con la tira reactiva y se requieren reacciones químicas específicas
para diferenciarlas. A nivel sérico la hemoglobinemia da un color rosa­
do al plasma que permanece claro en los casos de mioglobinemia. La
mioglobina puede verse en la orina en casos de traumatismos (crush
syndrome), shock eléctrico, convulsiones, ejercicio intenso y prolongado
y miopatías.
Bilirrubina. Normalmente se excretan menos de 0,02 mg % de bi­
lirrubina (por debajo de la sensibilidad de las tiras reactivas). El umbral
de aparición de bilirrubina en orina se da con niveles de bilirrubina di­
recta en sangre superiores a 1,80 mg %. Su eliminación está aumentada
en hepatopatías y obstrucción de la vía biliar.
1\
Semiología nefrourológica
Ácido Úrico. Existe una excreción aproximada entre 5 y 1 5 mg/
kg/ día dependiendo de la edad. Es muy abundante en la orina del re­
cién nacido a la que puede dar un color rojizo. Su excreción aumenta en
leucosis, anemias hemolíticas, hepatopatías, hiperuricemia por defectos
enzimáticos en el metabolismo del ácido úrico e hiperuricosuria aislada.
Oxalatos. La excreción normal es más de 50 mg/ 1, 73 m2 de super­
ficie corporal/ día. Estará aumentada en las hiperoxalurias primitivas y
secundarias.
Electrolitos. Sus valores varían ampliamente según la dieta y el
i ngreso de fluidos. Se valoran los niveles de potasio, sodio, calcio y mag­
nesio.
El potasio tiene una excreción aproximada de 1,73 ± 0,7 rnEq/kg/
día, variando con la dieta. La depleción de potasio por pérdidas extra­
renales se acompaña de potasiuria baja. Debe sospecharse pérdida re­
nal de potasio en los casos de hipopotasemia y kaliuresis mayor de 20
mEq/1. Se observa aumento de la potasiuria en acidosis tubular proxi­
mal y distal, hiperaldosteronismo, síndrome de Bartter, síndrome de
Cushing y síndrome adrenogenital, fase diurética de la necrosis tubular
aguda (NTA), diuresis post obstructiva y tratamiento con diuréticos.
La relación normal sodio/potasio (Na/K) es de aproximadamente 1,5.
La excreción de sodio es útil para valorar la volemia y en la evalua­
ción de la IRA. Una natriuria baja (menos de 1 0 rnEq/1) se observa
en los casos de depleción de volumen en a IRA pre-renal. Natriuria
elevada (mayor a 20 mEq/1) se observ nJos �asas de IRA por ne­
crosis tubular aguda (NTA), diuréti os e IRC por nefropatías túbulo­
intersticiales. La valoración de la natriuria de 24 horas permite conocer
el cumplimiento de una dieta hiposódica. Su excreción normal será de
aproximadamente 3,87 ± 1,3 rnEq/kg/ día dependiendo de la dieta.
La natriuresis estimada por la fracción excretada de sodio (FE Na)
sirve para diferenciar en una IRA la causa pre-renal o renal de la misma.
Una natriuria mayor de 20 mEq/1 o un Fe Na superior a 2,5 en una IRA
nos indican la existencia de una NTA.
FE Na: U /P Na x 1 00, U /P creatinina.
1 Fe Na es menor de 1 en los casos de IRA pre-renal.
1 Fe Na es mayor de 2,5 en los casos de IRA orgánica por
NTA.

Los valores de calcio (Ca) normal son hasta 4 mg/kg/día en reco•
lección de orina de 24 horas. La calciuria está aumentada en la hipercal•
ciuria idiopáticaJ hiperparatiroidismo primario y acidosis tubular renal.
La relación Ca/creatinina normal en una muestra de orina (preferente•
mente la primera de la mañana) depende de la edad:
1 0-6 meses: menor a O J 8;
1 6- 1 2 meses: menor d e 0¡ 6 j
1 -2 años: menor a OA7 j
1 mayor de 2 años: menor d e 0,2.
1
La excreción normal de fósforo es de 1 5-40 mg/kg/ día dependien­
do de la edad. La fosfaturia fisiológica puede producir turbidez que des­
aparece con el calentamiento.
La excreción normal de magnesio es de 1 80 mg/ 1,73 m2 de super-
ficie corporal/día.
Aminoácidos. Los valores de excreción normal son:
1 prematuros: 1 0 mg/kg/ día,
1 lactantes: 8 mg/kg/ día,
1 preescolar y escolar: 2 mg/kg/ día.
Una hiperaminoaciduria global indica compromiso del tubo con­
torneado proximal como en el síndrome de Fanconi. Se puede obser-
var aumento de la eliminación de aminoácidos específicos en trastornos
congénitos del metabolismo de los aminoácidos: fenilcetonuria, alcap­
tonuria etc., o en defectos congénitos de la reabsorción de los aminoáci-
/
dos como en la cistinuria, en la que hay un defecto en la reabsorción de
los aminoácidos di-básicos (cistina, lisinaJ arginina, ornitina).
Bacterias. La detección química de bacterias se basa en la presen­
cia de nitritos y estearasas leucocitarias, en una muestra recogida en las
mismas condiciones que para un urocultivo. Los nitritos se originan
por la reducción de los nitratos normalmente presentes en la orina, por
reductasas bacterianas. Tiene una sensibilidad de 30-40 % y en caso de
falsos negativos son causados por: bacterias que carecen de reductasa
(Pseudomona aeruginosa, Gram positivos) y tiempo de incubación en
la vejiga insuficiente. Su especificidad es de 98 % como indicadbr de IU.
El test de las estearasas leucocitarias es más sensible (92-97 %), equi­
vale a una piocituria mayor de 1 O/ mm3 en un sedimento de orina fresca
no centrifugada. La especificidad es de 80 %.
Semiología nefrourológica
Sedimento urinario
El examen microscópico de la orina constituye una importante herra­
mienta diagnóstica. El sedimento urinario normalmente contiene leu­
cocitos, células epiteliales) glóbulos rojos, cilindros hialinos y cristales.
Debe estudiarse un sedimento de orina fresca (preferentemente la pri­
mera de la mañana) porque de lo contrario las células y los cilindros se
lisan. Se describirá a continuación los posibles elementos encontrados
en el sedimento.
Glóbulos rojos (GR). Es normal encontrar hasta tres GR por
campo de gran aumento. Se considera microhematuria la presencia de 5
0 más GR por campo de gran aumento. En la orina minutada es normal
al existencia de menos de 1 000 GR/min.
La morfología del GR puede indicar la fuente del sangradoj los GR
dismórficos con membrana irregular con amplias variaciones de tama-
110, forma y contenido de hemoglobina, indican el origen glomerular
de la hematuria; mientras que los de morfología normal sugieren ori­
gen extra-glomerular. Los resultados deben valorarse en orina recién
emitida y teniendo en cuenta la densidad urinaria que puede ser causa
de alteración de la morfología del glóbulo rojo, así como el pH ácido
menor de 6. Es una prueba poco específica, requiere la comprobación
de más de 50-80 % de GR dismórficos para considerar una hematuria
como de origen glomerular, un estudio con microsco io de fases y un
técnico entrenado.
�
Leucocitos. Es normal encontrar hasta tr� i:campo de gran au­
mento, y en orina minutada menos de 1000 /hlinuto. Una leucocituria
superior a 10/mm3 en un sedimento de orina fresca sin centrifugar, se
correlaciona con alto grado de sensibilidad con un urocultivo positivo
con recuento superior a 1 05/ mm3. Se puede ver leucocituria aumentada
en cuadros febriles diversos, deshidratación, litiasis y glomerulonefritis.
Cilindros. Los cilindros se originan en los túbulos renales y tie­
nen una matriz compuesta por la mucoproteína de Tamm-Horsfall. Su
formación aumenta en casos de orinas de pH ácido y en casos de bajo
Aujo urinario. Los cilindros hialinos son incoloros, homogéneos, trans­
parentes y están constituidos por albúmina coagulada. Es normal hasta
_
dos por campo de gran aumento. Tal número se eleva en caso de deshi-
!:1!::1:::B,,,,,,��::�1�?:��;,�!�::i,�:,.......,,,....,,..,.,.,,,,,,,,.,,.,,,,,,.....
,.,,.,1,.,.,-,,,,.
dratación, ejercicio, fiebre y nefropatías. Los cilindros granulosos están
constituidos por restos celulares (células epiteliales, leucocitos) en una
matriz proteica. En general no se observan más de 2 por campo. Su ex­
creción aumenta en la deshidratación, pielonefritis, nefritis intersticial,
NTA, glomerulonefritis, entre otras. Los cilindros céreos son densos,
homogéneos, amarillentos¡ se producen por la degeneración lenta de
los cilindros granulosos. Los cilindros grasos son cilindros granulosos
con células tubulares cargadas de grasa, como se ven en el síndrome
nefrótico. Los cilindros hemáticos contienen GR. Indican origen glo­
merular de la hematuria. Su presencia siempre es patológica. Se ven en
todas las formas de glomerulonefritis, infarto renal y trombosis de la
vena renal. Los cilindros anchos se originan en �úbulos anormalmente
dilatados y son el resultado de estasis urinaria; se ven en la IRC. Son
posibles de todos los tipos, pero más frecuentemente son céreos.
Cristales. La orina normal puede tener cristales¡ muy pocos tienen
significación clínica. El tipo de cristales formado depende del pH urina-
rio. En la orina ácida se ven normalmente cristales de urato y oxalato de
calcio; en la orina alcalina observamos cristales de fosfato y carbonato
de calcio. Los cristales de oxalato de calcio aumentan en la oxalosis, hi­
perox;alurias secundarias e ingestión de altas cantidades de vitamina ,C.
Los cristales de fosfato amónico-magnésico pueden estar implicados
en la formación de cálculos de estruvita. Los cristales anormales son de
cistina: típicamente hexagonales que se ven en la cistinosis y cistinuria; /
leucina: se ven en la enfermedad de orina "jarabe de arce" y hepatopatías
graves¡ tirosina: se ven en la tirosinosis y hepatopatías severas.
Bacteria$. Su presencia en una muestra de orina fresca, adecuada­
mente recogida y no centrifugada, se correlaciona con alta sensibilidad
con un recuento bacteriano superior a 1 05/mm3 y sugiere infección
urinaria. También pueden observarse hongos en las IU micóticas sien­
do la Candida el más frecuente. Se pueden ver huevos y parásitos como
Enterobius vermicularis debido a contaminación fecal.
Urocultivo
Se obtendrá muestra de chorro medio, previa higiene de genitales, que
deberá ser cultivada en un plazo de 15 minutos o de lo contrario se po•
Semiología nefrourológica
drá conservar en la heladera hasta 24 horas. Se obtendrá preferentemen­
lL' una muestra de la primera orina de la mañana.
La técnica de obtención de muestra por cateterismo vesical es de
elección en lactantes menores de 1 año, en estrictas medidas de asepsia
descartando lo primeros centímetros cúbicos para evitar la contamina-
ción.
La punción vesical se realizará en lactantes con cuadro grave y ur-
_
gcncia de diagnóstico y tratamiento, así �orno e� casos de dudas d1�g­
_ _
nósticas o en fimosis severas. Se efectuara con vepga llena por punc1on
suprapúbica.
. .,
No se usarán colectores de orina, ya que la contammac1on con esta
forma de recolección es aproximadamente de un 30 %. No deberán
usarse antisépticos en la higiene perineal y genital, ya que pueden causar
resultados falsos negativos.
En cuanto a la interpretación de los resultados del cultivo si la mues-
tra es de chorro medio, recuentos bacterianos superiores a 1 05 /mm3
son diagnósticos de IU con una especificidad de 80 %¡ ésta au��nta
a 90 % con dos muestras positivas y a 95 % con tres muestras positivas.
Los recuentos entre 1 04- 10 5/ mm3 indican probable IU. Deberá inter­
pretarse el resultado reuniendo la clínica, sedimento urina;io (pioci­
.
turia significativa) y germen causal. En estos casos se debera reiterar la
4
muestra para cultivo. Los recuentos bacterianos inferiores a 1 0 sugie­
ren contaminación de la muestra. Deberá tenerse en cuenta causas de
falsos negativos así como la de recuentos bacter"anos �jos: orina di­
.
luida, micciones frecuentes, uso de antisépticos � a- h1g1ene penneal,
antibioticoterapia previa y obstrucción de las vía: urinarias.
Recolectada la muestra por cateterismo vesical, recuentos supeno­
res a 10.000-50.000 (variables según los autores), son significativos.
Por punción vesical el crecimiento de cualquier número de colonias
es significativo.
Exploración de la funcion renal
La exploración de la función renal se realiza mediante la evaluación de
los parámetros de función glomerulary tubular, algunos de los cuales se
analizan a continuación.
Í\
 Semiología nefrourológica

Evaluación de la función glomerular

Tabla 4 Valor del clea rence de creatin i n a según edad
Edad CICr (ml/min/1,73 m 2 s.c.)
La función renal se valora a través de la azoemia (normal 1 6-32 mg %) 1
RN oretérmino 12
niveles de nitrógeno en sangre (BUN normal 10- 1 5 mg %) y creatinine­ RN término 20
mia cuyos valores normales dependen de la edad (ver tabla 3). RN 2 semanas 50
1- 6 meses 77 [3 9 - 1 1 4
6 - 1 2 meses 1 03 50 - 1 57
BUN = Urea x 0,46 1 2 - 1 9 meses 1 27 62 - 1 91
Urea = BUN x 02, 1 7 2 - 1 2 años 1 27 89 - 1 65

Tabla 3 . Valores de creatininemia según edad La fórmula de Schwartz permite conocer el FG con bastante aproxi­
Edad Valor de creatininemia ,r1ación y no requiere la difícil recolección de orina de 24 horas. El resul-
Recién nacido 0,3 - 1 ,0 m_g% 1· ::ido ya corresponde a 1,73 m2 de superficie corporal.
Lactante 0,2 - 0,5 mg%
Niño 0,5 - 0,7 mg% al,.,,la"--'e=n-'--'c=m
FG (m I/mi n/1 ,73 m2) -.__----!.'K,.,,x,__,t""" .,_,__
----:-:-­
Adolescente o,5·- 1 ,0 mg% creatininemia mg %
Adulto 0,5 - 1 ,2 m_g_%
Los valores de K se encuentran en la tabla S. Éstos deben ser ajusta­
dos al límite inferior en pacientes con desnutrición moderada a severa,
Factores extra-renales como deshidratación, ingestión y catabolis­ obesidad, insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal.
mo proteico, influyen en el nivel sérico de urea por lo que éste es un
indicador de función renal menos fiel que la creatininemia. Tabla 5 Valor de K en l a fó rmula de Schwartz según edad
Edad K
Por otro lado el clearance de creatinina (ClCr) es un método más
< 1 año (bajo peso al nacer) 0,33 (0,2 - 0,5)
sensible para evaluar la función renal a nivel glomerular, o sea el FG. Se
< 1 año (término) 0,45 (0,3 - 0,7)
determina recolectando la orina de 24 horas en la que se medirá la créa­ 2 12 a 0,55 (0,4 0,7)
tininuria y una muestra de sangre concomitante para conocer la creati- 1 3 2 1 a (mujer) 0,55 (0,4 0,7)
ninemia. 1 3 21 a (varón) 0,7 (0,5 0,9)
/
CICr = Cru mg %
Crp mg % x volumen minuto urinario El FG también se pued: deter�i�ar por méto� radioi�otópic� s,
Cru : con¡:entración urinaria de creatinina. los que tienen la gran ventaJa de ehmmar la recolecfó� de orma. �1 11e­
Cr : concentración plasmática de creatinina. thylene triamine pentaacetic acid (DTPA) es una sustancia que se elimma
Esle CICr calculado se refiere a la superficie corporal del paciente¡ por filtración glomerular y no sufre modificaciones dur�te su paso por
luego se calculará el correspondiente a 1, 73 m2 de superficie corporal túbulos y por lo tanto puede ser utilizado para determmar el FG, pero
con una regla de tres. Los valores normales se aprecian en la tabla 4. no se realiza en nuestro medio.
El clearance de la inulina es más complejo de realizar, ya que requie­ Siempre debe realizase un ionograma y una gasometría como parte
re la infusión de la sustancia al paciente, pero es más exacto (no se usa de la evaluación funcional renal.
en la práctica diaria) . Cuando el filtrado glomerular es menor a 20 ml/ Evaluación de la función tubular
min/ 1, 73 m2 de superficie corporal, el CICr sobrestima en un 20 % el
FG real, porque en esos casos de insuficiencia renal avanzada, aumen- El riñón normal es capaz de adaptar la diuresis a las necesidades del
ta la secreción tubular de creatinina que en circunstancias normales es -, organismo aumentando o disminuyendo la reabsorción de ag�a �� el
_
tubo colector. Esta reabsorción depende de la hormona antidmrehca
despr�ciable.

(ADH) secretada por el hipotálamo, la cual actúa aumentando la per•
meabilidad del tubo colector al agua.
Si en la primera orina matinal al osmolaridad supera los 800 m0sm/l
no es necesario realizar pruebas de concentración. De lo contrario la ca•
pacidad de concentración renal puede estudiarse mediante una prueba
de restricción hídrica y/ o el test de la pitresina. Ambas deben realizars
con el paciente internado con controles de peso, PA y diuresis. Luego d
la privación hídrica durante 6 horas, se esperan osmolaridades urinarias
superiores a 800 mOsm/1. La prueba debe suspenderse si el pacient
pierde más de 3 a 5 % del peso.
La desmopresina (DDAVP) es un derivado sintético de la pitresina
sin acción hipertensiva y con acción antidiurétic� rápida y prolongada.
Se administra por vía intranasal con una dosis de 1 O ¡,tg en los niños que
pesan menos de 1 O kg y de 20 ¡,tg en los de más peso.
Se recoge la orina en forma horaria en el niño grande y en cada mic•
ción en el lactante durante cinco horas. Se determinará la osmolaridad
urinaria en cada muestra y en sangre al inicio y al final de la prueba.
Los valores normales son los siguientes:
1 1 -4 meses : 707 + 79 mOsm/kg en orina;
1 , 4-8 meses: 78 1 + 1 32 mOsm/kg en orina;
1 8 m- 1 año: 8 64 + 1 48 mOsm/kg en orina;
1 3 años: 750 - 1 230 mOsm/kg e n orina;
1 7 años: 8 2 5 - 1 28 5 mOsm/kg e n orina.
/ HCO : bicarbonato.
Una sola muestra con una osmolaridad de 1 000 o una densidad su-
perior a 1020, alcanza para que la prueba sea considerada positiva.
Como precauciones a tener en cuenta, la recolección de orina debe
ser más prolbngada si existe dilatación importante de las vías urinarias;
deberá realizarse control de peso en las doce horas siguientes a la prue­
ba, a fin de detener los aportes hídricos si la ganancia de peso supera el
2,5 % del peso inicial.
Este test permite la diferenciación entre poliuria de causa central
(diabetes insípida central) que se presenta con un test de DDAVP posi­
tivo, y poliuria de causa renal (diabetes insípida nefrogénica) con test de
D DAVP negativo. El U /P Osm será mayor a 1 - 1,5 en la diabetes insípi­
da central y menor a 1 - 1,5 en la nefrogénica (genéticas o por nefropatías
túbulo-intersticiales de diferentes causas).
Semiología nefrourológica
La reabsorción tubular de fosfatos (RTF) normal es de 80-97
% y se calcula con la siguiente fórmula:
RTF = l - U/P fosfatos x 1 00
U/P creatinina
La RTF estará disminuida en casos de:
1 insufic iencia tubula r proximal (síndro me de Fanco ni);
1 hiperparatiroidismo;
hipofosfatemia familiar (raquitismo renal);
1 régime n rico en fosfatos;
1 insufi c iencia renal.
En cuanto a la acidificación urinaria, la excreción de la carga
ácida es una de las principales funciones del parénquima renal. A nivel
urinario deben evaluarse varios parámetros para confirmar la existencia
de una alteración de la capacidad de acidificación urinaria y poder topo­
grafiar la misma, ya que son varios los segmentos nefronales implicados.
El primer gesto diagnóstico es realizar un estudio del equilibrio
ácido-base mediante una gasometría y simultáneamente determinar la
concentración plasmática de electrolitos: sodio (Na), potasio (K) y clo­
ro (Cl); y calcular el agujero aniónico plasmático (AAp).
AAp = Na - (HCO3 + CI)
El agujero aniónico representa los aniones no me�(principal­
mente cargas negativas de las proteínas, fosf�tos. y su�5p_s,)� _ siendo su
valor normal de 1 2 ± 4. En situaciones de h1poalbu�nem1a su valor
normal desciende 2,5 por cada gramo de disminución de la misma.
El disturbio encontrado con mayor frecuencia como consecuencia
de una alteración de la capacidad de acidificación, consiste en una aci­
dosis metabólica hiperclorémica con AAp normal. Este tipo de altera­
ción metabólica se observa en las acidosis tubulares renales (ATR). Las
acidosis metabólicas con AAp aumentado comprenden la cetoacidosis
diabética, acidosis de la insuficiencia renal, acidosis láctica, intoxicacio-
nes etc.
Existen 3 tipos de ATR: distal o tipo I, proximal o tipo II y tipo IV
o hipoaldosteronismo hiporreninémico. En la ATR distal existe un de-
 Semiología nefrourológica

hace positivo y se acompaña de pH menor a 5,3 cuando es sec?n�ario a

fecto en la secreción neta de hidrogeniones a nivel del túbulo colector,
patología medular renal, mientras que con pH maym a 5,5 existma una
por lo que el pH urinario es mayor a 5)3. En la ATR proximal existe una
alteración en la excreción de hidrogeniones a ruvel distal.
alteración de la reabsorción de HC03J determinando bicarbonaturia
Por último se debe proceder a medir la pCO 2 urinaria en orina alca­
y orina alcalina. Se propone una alteración del transporte máximo del lina por lo cual si el pH es menor a 7,4 debe administrarse NaHC0 3 v.o.
HC0 3 apareciendo bicarbonaturia con valores plasmáticos menores a' Un� pC02 mayor a 60 rnmHg asegura una adecuada secreción distal
26 rnEq/1. Este defecto puede presentarse aislado o formando parte del
síndrome de FanconiJ coexistiendo otras alteraciones de la reabsorción
proximal (fosfatos) glucosa) aminoácidos y uratos). En la tipo IV existe Acidosis metabólica hiperclorémica
un déficit de aldosterona o una resistencia a su acción periférica (pseu­
dohipoaldosteronisrno\ por lo que se acompaña de hiperpotasernia
corno disionía asociada. Fe HC03 mayor a 1 5%?
Para topografiar la alteración se debe estud�ar el pH urinario) la
fracción excretada de HC0 3' excreción de amonio y pC02 (presión
de dióxido de carbono) urinaria. El pH urinario debe medirse en orina NO
recién emitida bajo vaselina) con el fin de evitar la evaporación del C0 2• L SI
Debe descartarse una infección urinaria a gérmenes ureasa positivos Excreción NH4 baja
que pueden alcalinizar la orina. Si el pH urinario es mayor a 5,5 en pre­
sencia de acidosis metabólica) existe una alteración en la acidificación ATR proximal
Aislada
urinaria.
Fanconi
Si la fracción excretada de bicarbonato es superior al 1 5 %, confirrn,a
el origen proximal de la ATR. Para calcularla es necesario corregir la aci­
dosis metabólica con aporte de NaHCO 3 4 rnEq/kg/ día v.o. durante 5
días. Cuando se alcanza una bicarbonaternia normal sin expansión de
volumen y el pH urinario es alcalino, puede calcularse la fracción excre­ < 5,3
tada por la fórmula: Baja producción
Defecto medular
> 5, 8 +
FeHCO 3 = U/P HCO3_ dista l H
Alter ación secre ción
U/P HC0 3
-trastorno de grad iente
La excreción de amonio urinario puede determinarse por técnica -retrodifusión
de espectrofotornetría de forma directa, esperando una excreción de 3 Cuadro 3. Algoritmo de estudio de la acidosis metabólica hiperclorémica
rnrnol/kg/día en situación de acidosis crónica o determinarse indirec­
tamente a través del agujero aniónico urinario (AAu). de hidrogeniones, descartando una ATD; que s� observa e� los casos
AAu = (Nau + Ku) - Clu de baja producción de amonio por un defecto a ruvel de la medula renal.
En los casos de ATD la pCO 2 será menor a 60 mmHg (ver cuadro 3).
En situaciones de producción de amonio normal, el agujero anió- (\
nico debe ser negativo. Frente al déficit de excreción de amonio, éste se

lmagenología
Los estudios imagenológicos para la evaluación del aparato u�inario
han cambiado notoriamente en la última década. Hasta no hace mu­
chos años la radiología era prácticamente el único método de diagnós0
tico. Si bien la urografía intravenosa ha perdido su condición de piedra
angular de la imagen de las vías urinarias frente a las nuevas técnicas1 aún
conserva su lugar en el diagnóstico de la patología ureteral. No obstante1
la radiología no ha quedado relegada gracias a su constante renovación
tecnológica y permanente adaptación de los procedimientos y aparatos
a las necesidades clínicas.
En la actualidad el empleo de la ecografía1 los estudios de medicina
nuclear1 la tomografía computarizada y la resonancia magnética1 permi­
ten identificar y tratar las enfermedades del aparato urogenital.
La indicación y la secuencia de las técnicas imagenológicas se deben
adaptar a cada caso clínico1 por lo que es imprescindible un profundo
conocimiento de la patología urogenital pediátrica. Debemos tener en
cuenta que en muchos casos se trata de estudios que1 aunque en menor
proporción1 suponen invasividad (colocación de catéteres1 irradiación
etc.).
Ecografía
Es el estudio imagenológico que se realiza con mayor frecuencia. Ru- /
tinariamente se lleva a cabo en la etapa prenatal como herramienta de
detección sistemática de anomalías congénitas1 siendo la incidencia las
del aparato �rinario de 2 %o nacidos vivos. La anomalía urinaria fetal
diagnosticada con mayor frecuencia es la dilatación del sistema colec-
tor, que ya puede ser visible a partir de las 1 S semanas de gestación.
Es una técnica no invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes1 rápida,
cómoda de realizar1 no requiere preparación ni sedación1 se puede hacer
sin trasladar al enfermo y es de bajo costo. Es el primer estudio que se
solicita en la etapa neonatal en aquellos a los que se les diagnosticó al­
gún tipo de anomalía prenatat así como en aquellos casos en que en el
período neonatal se pesquisa alguna anomalía abdominal1 de los genita­
les1 presencia de papiloma pre-auricular o tras un episodio de infección
urinaria.
Semiología nefrourológica
Cuando se evalúa el aparato urinario, el estudio ecográfico debe in­
cluir imágenes longitudinales y transversales de los riñones1 medir sus
dimensiones (eje longitudinal1 transversal y espesor cortical). El tamaño
renal depende de la edad1 peso y estatura. La ecogenicidad del parénqui­
ma renal puede estar aumentada en las nefropatías médicas.
De existir dilatación de la vía excretora se medirá el diámetro antero­
posterior a nivel de la pelvis renal, utilizando el sistema de grados de la
Sociedad de Urología Fetal. Se buscará la existencia de masas quísticas,
sólidas, sólido-quísticas1 litiasis, nefrocalcinosis1 duplicidad y dilatación
del uréter proximal.
La ecografía con doppler color permite evaluar el flujo en la arteria
renal con determinación de los índices de resistencia de la misma1 pu­
diendo ser un examen orientador en la búsqueda de la causa renovascu­
lar de una hipertensión arterial. Puede dar falsos negativos sobre todo
en casos de estenosis de arterias dentro de los riñones o arterias renales
accesorias. Permitirá también el estudio de la permeabilidad de la vena
renal.
A nivel vesical permite evaluar el volumen vesical1 grosor de las pa-
redes de la vejiga1 divertículos1 litiasis, ureteroceles, dilatación del sector
yuxtavesical de los uréteres y evaluación del volumen post-miccional. Uti­
lizando la ventana ecográfica que brinda la vejiga se pueden evaluar otras
estructuras de la pelvis como útero, anexos1 vagina y masas pelvianas.
A nivel escrotal la ecografía tiene muchas indicaciones. Las más
frecuentes son la evaluación de las masas testiculares, hidrocele y la vi­
sualización de las estructuras extra testiculares co¡no el epidídimo y sus
anexos. Ecográficamente los testículos son homogéneos.
La ecografía con doppler color ha permitido el estudio del flujo san­
guíneo de la gónada. Esto permite realizar diagnósticos diferenciales en
los casos de dolor escrotal agudo1 entre procesos inflamatorios y me­
cánicos vasculares donde no se observa flujo sanguíneo en el testículo
afectado. Presenta una sensibilidad del 89 % y una especificidad del 99
% en los cuadros de torsión del cordón.
Cistouretrografía retrógrada y miccional
La cistouretrografía retrógrada y miccional (CUM) es el segundo es­
tudio más frecuente en urología pediátrica. Se utiliza para evaluar la
 Semiología nefrourológica

anatomía del aparato urinario bajo, pero también aporta algunos datos
funcionales de la vejiga y uretra.
La principal indicación de la CUM es luego de una infección uri­
naria, para determinar si existe RVU. Éste se buscará en varones, niñas
menores de 5 años e IU recurrentes. La CUM se realizará también en
varones en los que se sospeche la presencia de obstrucción a nivel de la
uretra (valvas de la uretra posterior) y en niños con agenesia renal unila­
teral y displasia renal para descartar RVU.
Si bien se recomienda que la uretrocistografía sea realizada alejada
(varias semanas) del episodio infeccioso, se puede realizar durante o
luego de tratada la infección contando con urocultivo estéril bajo trata­
miento o quimioprofilaxis según la situación clínica. I 11 111 IV V
El estudio requiere de la cateterización retrógrada de la uretra en es­ Figura l . Grados de reflujo vésico-uretero-pielo-caliciliar.
trictas condiciones de asepsia y bajo profilaxis antibiótica. Previo a la
cateterización e instilación del contraste se toma una radiografía simple Imágenes de medicina nuclear
que puede detectar anomalías a nivel del raquis (espina bífida oculta,
agenesia de sacro) o distribución anormal de los gases abdominales que Los estudios radioisotópicos aportan al diagnóstico de las uropatías
puedan sugerir un efecto de masa. malformativas información funcional y morfológica.
Se toman imágenes fluoroscópicas en el llenado vesical temprano Son técnicas poco invasivas, altamente sensibles y reproducibles.
e imágenes oblicuas desde ambos lados, con la vejiga adecuadamente Brindan información sobre la morfología y función de los riñones y de
distendida. Si se observa reflujo RVU, éste deberá ser adecuadamente las vías excretoras, complementando la información anatómica obteni­
documentado tanto en la fase de llenado como en la fase rniccional. da por ecografía y los estudios radiológicos.
Tras la micción se deberá tomar una radiografía para evaluar el residuo Los estudios de medicina nuclear están definidos por el radiofár­
/
post-miccional. maco que se utiliza y su lugar de captación o eliminación. Dispone­
El RVU se clasifica en grados según su severidad (ver figura 1 ): mos de trazadores del transporte tubular como el Tecnecio (Te) 99m
1 grado 1 : el material de contraste llega a la porción inferior mercaptoacetiltriglicina (MAG3 ), el 99Tc ácido dimercaptosuccínico
del uxéter; (DMSA) que identifican el tejido cortical, y los trazadores del filtrado
1 grado 2: el contraste alcanza las cavidades pielocaliciales
glomerular como el 99Tc DTPA que se utiliza para valorar la función
p ero no las dilata;
1 grado 3 : el RVU determina dilatación moderada de las ca­
renal y la permeabilidad de las vías urinarias.
vidades pielocaliciales; El gammagrama renal estático o centellograma renal se realiza
1 grado 4 y grado 5 : el RVU produce una dilatación severa con DMSA, que se fija a nivel de los túbulos proximales y distales de
de las cavidades pielocaliciales. la corteza renal. Las imágenes se obtienen a las 2 horas de la inyección;
El estudio de la uretra se hace tanto en la fase de relleno como en la en casos de insuficiencia renal se pueden obtener imágenes más tardía­
miccional, con enfoques oblicuos que permiten visualizarla en toda su mente.
extensión. Los nuevos equipos radiológicos digitales permiten reducir Es el método de elección para la evaluación de la morfología renal:
hasta en un 50 % la dosis de radiación durante la realización de la ure- - , forma, tamaño, posición. Permite la detección de áreas hipocaptantes:
troci stografía.
u::,:i: :e.. .,��;:�1�t�;.:.�:;::��:..,..,..,,...
,.M•••l••l•ll•l••l•l•ll•llll•••l•li•lhhlh•hl•hfi
pielonefritis aguda, cicatrices renales; y estudiar anomalías congénitas
como ectopía, riñón en herradura, riñón poliquístico y displasia renal
multiquística. La diferenciación de la cicatrización cortical de lúnfec­
ción aguda requiere imágenes con D MSA por lo menos 4 a 6 meses
después de la infección aguda. Este estudio permite también cuantificar
la función renal por separado, existiendo normalmente una masa tubu­
lar simétrica.
El gammagrama renal dinámico, se realiza mediante la inyec­
ción de DTPA que se elimina por filtración glomerular o MAG3 que se
elimina por secreción tubular. Se obtienen imágenes seriadas de 3 fases:
• angiográfica: las imágenes iniciales tomadas en los prime­
ros 30 segundos permiten evaluar la perfusión renal;
• parenquimatosa: en condiciones normales la máxima ac­
tividad parenquimatosa se observa entre los minutos 1 y
3, esto permite calcular el porcentaje dé filtrado glomeru­
lar de cada riñón;
• excretora: estos radiofármacos alcanzan una alta concen­
tración en orina lo que permite una buena visualización
de la vía urinaria entre los 3 y 1 O minutos. Normalmente a
los 1 5-20 minutos ya no se observa actividad en el aparato
urinario alto.
La tase angiográfica se utiliza en la evaluación de pacientes hiperterl-
sos en búsqueda de una causa renovascular. En estos casos puede obser­
varse una asimetría de llegada del radiofármaco y de la función renal, no /
visualización del riñón en casos de oclusión de la arteria renal o pérdida
total de función, con marcada retención del radiofármaco cuando se
usa MAG3. La sensibilidad de este método es de alrededor de 50-70 %·J
•
ésta puede aumentarse mediante la administración de captopril a un 90
% con una especificidad similar.
El captopril se administrará 1 hora antes de la inyección del radiofár­
maco. El paciente deberá estar con régimen normosódico, sin diuréticos
y sin administración de inhibidores de la enzima convertidora de angio­
tensina (IECA) en los 5 días previos. Este examen no es útil en recién
nacidos por su bajo filtrado glomerular.
El renograma diurético se realiza para evaluar si una dilatación de
la vía excretora responde a una causa obstructiva o no. La respuesta al
furosemide será positiva en caso de ausencia de obstrucción y negativa I\
Semiología nefrourológica
en caso de obstrucción orgánica. Es una exploración cuantitativa y nor­
matizada por el Grupo de Imagenología Pediátrica de la Sociedad de
Medicina Nuclear. El protocolo especifica el volumen de hidratación, la
dosis, la cronología del diurético (a los 20 minutos de la inyección del ra­
dio fármaco) y precisa de un sondaje vesical permanente, si se sospecha
la obstrucción a nivel de la unión ureterovesical. La limitación principal
de este test cuando se utiliza el DTPA, es la disminución importante del
filtrado glomerular del riñón afectado. La secreción activa del MAG3,
independientemente de la tasa de filtración glomerular, lo convierte en
el agente de elección en los pacientes con insuficiencia renal u obstruc­
ción urinaria. La interpretación del estudio incluye la evaluación de las
imágenes y de las curvas cronometradas de actividad y de los paráme­
tros cuantitativos. El tiempo necesario para la eliminación del 50 % del
trazador, se correlaciona con el estado obstructivo del riñón. El estudio
identifica a los pacientes sin obstrucción de aquellos que muestran una
clara obstrucción; sin embargo, este estudio no se realiza en el período
neonatal por la menor función renal y menor respuesta al diurético, por
lo que suele diferirse hasta que el niño tenga 6 semanas de vida.
En el trasplante renal permite la detección de alteraciones de la per­
fusión, función renal y permeabilidad de las vías excretoras.
Cistografía isotópica
Si bien es un estudio más sensible para la detección del RVU y la irradia­
ción es unas 100 veces menor que en la cistografia retrograda y miccio­
nal, no nos proporciona los detalles anatómicos que nos brinda ésta. El
radiofármaco se instila en la vejiga y se valora si existe pasaje al aparato
urinario superior. El RVU se clasifica en leve, moderado o severo.
Por lo expuesto no se la utiliza como primer examen en pacientes
que hayan tenido una infección urinaria. Su principal indicación es en el
seguimiento de los pacientes en los que se diagnosticó reflujo vesicoure­
terali en aquellos que teniendo una CUM normal reiteran los episodios
pielonefríticos y en la detección sistemática de RVU en los hermanos de
niños con esta patología.
 Semiología nefrourológica

Urografía de excreción
traumatismo s ce rrados los más frecuentes, 9: 1 en relación a los trauma­
tismo s penetrantes. La TC permite valorar en forma preci�a la �a�ni­
Este estudio c omienza con una radiografí a simple que permite �valuar
tud de la lesión renal, de termina la prese ncia de extravasacio n unnana y
sanguínea peri-renal y permite evaluar el estado del pe dículo renal. ?u­
una adecuada preparación intestinal para el estudio, observación de
las estructuras óseas en especial la columna vertebral (puede mo strar
rante la fase excreto ra y co n rec onstrucción tridimensio nal, se evalua la
el em ento s de disrrafia espinal o culta) e imágenes radi op acas en proye c­
indemnidad de la vía urinaria extra-renal y si se so spe cha rotura vesical,
ción del aparato urinario.
la cisto -tomografía puede añadirse al proto colo. Además evalúa o tros
Si bien ap orta información anatómica y funcional de las vías urina­
órganos y estructuras abd omin o -pélvica s.
rias de l o s niñ o s, en neonatos ha sid o despl azada p or o tros estudios. La _ , _
La TC helicoidal ha permitido un c ambio en el enfoque diagnosti­
capacidad de concentración del riñón neonatal no está desarrollada y la
co de la litiasis urinaria, siendo la que ofrece la máxima sensibilidad en
visualización de las vías urinarias es mala en este perío do.
su dete cción¡ además permite observar la dilatación ureteral proximal,
S e realiza la inyección intraven osa de una sustancias radi opaca que
edema de la p ared ureteral en relación a la litiasis y proces o s infl amato ­
se excreta por vía renal. Habitualmente se obtienen imágenes a los 2 o
rios a nivel renal y peri-renal. La TC sin contraste puede de tectar una
3 minuto s de inyectad o el contraste y luego a los 1 0- 1 2 minuto s con
litiasis urinaria en paciente con radi ología simple de aparato urinari o
enfoque que incluya riñ ones, uréteres y l a vejiga. D e s er p osible s e reali­
normal.
zará una placa post-miccional. Si se detecta una uropatía obstructiva s e
En lo s procesos infeccios os e s más sensible qu e la urografía y la e �o ­
deb erán realizar radiografías en forma tardía.
grafía, brindando excelentes detalles anatómico s y �ncio nales. La m­
S e utiliza fundamentalmente para el estudi o de patología ureteral. _ , _
yección de contraste valo ra los cambios en la perfus1on del parenqmma
Tomografía computada y en la excreción del contraste. En la pielonefritis aguda se o� se rva� le ­
siones en cuña, mal definidas desde la papila hasta la supe rfici e cortical.
Lo s recientes avances en la to mografía computada (TC La TC es el estudio más preciso para la detección y seguimiento de lo s
), la han con­
vertido en una de las técnicas imagenológicas más utiliz abscesos renales.
adas en urolo -
gía. Con la introducción de lo s e quipos helicoidales, la / La angi o -tomografía y la angi o -res onancia son útiles en casos de
uro-tomografía,
la angio -tomografía y la reconstrucción tridimensional, so spe cha de patología vascular renal.
los urólogos y
nefrólogos son capaces de valorar en forma exhaustiva
tologías nefro-urológicas. Lo s estudios realizado s dinám
las distintas pa­ Resonancia magnética
icamente en las
fases no realzadas (sin contraste intraveno so), nefrogr
áfica y excretora, La resonancia magnética nuclear (RMN) ha evolucionado l entamen­
p ermiten sustituir a otras técnicas de imagen. Sin emb
argo en la etap a
neonatal desempeña un pap el mínimo, excepto para te hasta conve rtirse en un estudio útil para lo s pacientes con patología
el diagnóstico de
las masas renales, retroperitoneales o pelvianas. genitourinaria que no pueden recibir contra stes yo dado �, en aquello s
La TC es la técnica de elección para la evaluación de que necesitan una técnica qu e pue da resolver dudas surgidas � que no
l trauma abdo­ _
minal. En la edad pediátrica el traumatismo genitourin hayan sido resueltas por la ecografía o la tomo grafía, y con el obJ etlvo de
ari o representa
del 5 al 1 O % de todas las lesiones traumáticas del abd disminuir la exp osición a radi ación ionizante.
omen obs erva-
das en los servicios de emergencia. El órgano más c omún Las imágenes multiplanares tridimensionales ofrecen una alta reso ­
mente co m­ lución de la anatomía de los riñon es, uréteres, vejiga, testículo s y estruc­
prometido es el riñón, 50 a 90 % en las distintas estad
ísticas, siend o los ,,
turas circundantes tales como los elemento s neurovasculares. Sin em-

. ., iiiiiillhiiliiiiiiillliiiiiililiiliilhihiililiiiiillhiiihMOlliiiiiliilhihhMiiliiiD
'_ •· · " Semiología Pediátrica
bargo, la resonancia tiene en pediatría varias desventajas: el tiempo de
exploración es relativamente largo en comparación con la TC, requiere
que el paciente esté inmóvil y muy sedado. .1
Arteriografía renal
Es un procedimiento invasivo cuya indicación deberá ser evaluada cui­
dadosamente. Requiere la cateterización de la arteria femoral pero sigue
siendo el estudio que aporta mejor definición de la anatomía vascular
renal. Estará indicada en aquellos casos en que los otros métodos ana­
lizados no realicen un diagnóstico concluyente frente a la sospecha de
una hipertensión renovascular. Permite el estudio de arterias segmenta­
rías que pueden no ser visibles con la angio-tomografia o la angio-reso­
nancia. Con el mismo procedimiento podrá realiza,rse una angioplastia
en los casos de estenosis de la arterial renal, así como embolización de
fístulas arteriovenosas.
Tiene riesgos de hemorragias por lesión arterial, trombosis y nefro­
toxicidad del medio de contraste.
Punción biópsica renal
La punción biópsica renal (PBR) una técnica de valor en nefrología para
conocer el diagnóstico1 tratamiento y pronóstico de algunas enfermeda-
/ tras la actividad y la interacción social lo exige1 vaciando periódica y
des renales. Se realiza por punción percutánea guiada por ecografía.
Está indicada en:
1 síndrome nefrótico en el primer año de vida,
• síndrnme nefrótico corticorresistente1
1 hematuria recurrente de causa desconocida,
1 glomerulonefritis rápidamente progresiva,
1 sospecha de n efropatía hereditaria,
1 evaluación de compromiso renal en enfermedades sisté­
micas: LES1 vasculitis,
1 IRA de causa desconocida,
1 IRC leve, moderada o severa (con tamaño renal normal)
de causa desconocida,
1 rechazo en el trasplante renal,
1 otras.
Semiología nefrourológica
Se extraerá muestra para microscopía óptica1 inmunofluorescencia
y microscopía electrónica (esta última en alguno s casos) . La muestra
deberá contener un mínimo de 6 a 1 O glomérulos para ser representa­
tiva.
Está contraindicada en la diátesis hemorrágica, hipertensión arterial
no controlada, IU, poliquistosis renal, IRC severa con riñones peque­
ños, tumores renales y riñón único (excepto en el trasplante renal) .
Se pueden presentar complicaciones como hematuria macroscópi­
ca sin repercusión hemodinámica (5 %), hematoma peri-renal sin ma­
nifestaciones clínicas ( 1 0-20 %, sintomático 0,5-1 %), infección, fistula
arteriovenosa a nivel renal ( 0,5 % ), neumotórax y muerte (menor a O, 1
%).
Cistoscopía
Es un estudio que se indica en forma excepcional por el urólogo pe­
diátrico, frente a la sospecha de tumores o hemangiomas vesicales.
También puede ser útil para evidenciar la topografía unilateral de una
hematuria.
'.l
( Urodinamia
Una micción normal se traduce en la capacidad de ser continente mien­
completamente la vejiga cuando las condiciones.lo permiten.
El mecanismo fisiológico para alcanzar este objetivo es muy com­
plejo y compromete varias estructuras. El centro controlador de la
micción se ubica en la sustancia reticular del tallo cerebral, y mantiene
conexiones bidireccionales con la corteza y la médula sacra. Ésta a su
vez se interconecta con los órganos efectores: aparato urinario bajo y
músculos del periné.
El aparato vesicoesfinteriano tiene dos misiones fundamentales:
contener la orina en un reservorio a baja presión para proteger el apa­
rato urinario alto y asegurar una adecuada continencia; y permitir una
micción voluntaria, rápida1 fácil y completa.
La urodinamia es definida por la Sociedad Internacional de Conti­
nencia como el estudio de la morfología, fisiología, bioquímica e hidro-

dinámica del transporte urinario. El objetivo del estudio urodinámico
es definir el equilibrio de la micción mediante la determinación de pará­
metros físicos (volumen, presión, flujo) y el estudio cualitativo de cada
una de las etapas que aseguran la continencia y la micción.
Cuatro parámetros permiten caracterizar globalmente el equilibrio
del aparato vesicoesfinteriano:
1 presión vesical de llenado, que necesariamente debe man­
tenerse baja para no oponerse al flujo ureteral;
1 presión uretral máxima, que depende d e la actividad del
esfínter uretral (fibras musculares lisas y estriadas) y que
cae en la fase de micción;
presión vesical peri-miccional, que refleja la capacidad
contráctil del detrusor y la resistencia uretral;
1 resistencia uretral, que se opone al pasaje de l a orina a tra­
vés de la uretra.
El estudio urodinámico en niños tiene un margen de error no des­
preciable, derivado de los artefactos que aumentan en forma notable
por la falta de colaboración del paciente, debido a la poca tolerancia,
a la incomodidad y a la afectación psicológica que cualquier acto ins­
trumental despierta en ellos. Es por esto que se reserva para pacientes
cuidadosamente elegidos, después de una detallada historia clínica y un
examen físico completo.
Aunque el estudio se puede realizar a cualquier edad, es requisito la
ausencia de infección urinaria, excepto en aquellos niños a quienes se
les practica cateterismo intermitente en los cuales es común la bacteriu­
ria asintomática. No es recomendable usar sedación porque altera los
resultados del estudio.
Los test de mayor relevancia en el estudio urodinámico infantil se
describen a continuación.
1 Flujometría. La flujometría consiste en la medición del
volumen de orina evacuado por unidad de tiempo, expre­
sado en ml/ seg. Constituye un excelente test de screening
de la fase de vaciado, y por su carácter no invasivo es consi­
derada prueba obligada en la evaluación de pacientes con
síntomas miccionales. Su parámetro más representativo
es el flujo máximo, que se valora según nomogramas es­
pecíficos diseñados para niños. Este test se combina con
la electromiografía de superficie (mediante electrodos cu-
Semiología nefrourológica
táneos o de aguja en niños mayores colaboradores), a fin
de detectar la presencia de disfunción miccional con hipo _
o hipertonía esfinteriana.
. , .
1 Volumen residual. Tras l a fluJometna se mide el volu­
men residual o post-miccional; de ser posible con ecogra­
fía. El volumen residual es un parámetro importante que
evalúa la eficacia del vaciado vesical y puede encontrarse
elevado en pacientes con afectación de la ��:mtract�bil!dad
del detrusor, o en pacientes con obstruccion anatomica o
funcional como en la disfunción miccional.
1 Cistomanometría. La cistomanometría es una prue­
ba urodinámica invasiva que explora la fase de llenado.
Se realiza mediante un catéter vesical a través del cual se
infunde líquido, habitualmente suero fisioló �ico o a��a
destilada a velocidad constante a fin de medir la presion
vesical, j�nto con un catéter rectal para monitorizar la f:�e­
sión abdominal. La presión sustraída representa la presion
del detrusor. Mediante esta prueba se pretenden conocer
los cuatro parámetros que definen la fase de ll�1; ado: c�­
pacidad cistomanométrica máxima, a como ?ac1on, sensi­
_ _ de
bilidad y actividad del detrusor. Permite el diagnóstico
vejiga inestable con aparición de contracciones �um �nta­
das e ineficaces del detrusor, que impiden el vaciarmento
vesical completo.
1 Test de presión-fluj o. El test de presión-flujo es una
prueba urodinámica invasiva que evalúa la relación entre
la presión del detrusor y el flujo urinario dura�te la fas� de
vaciado. Es la única prueba que permite realizar el diag­
nóstico diferencial entre micción obstruida y afectación
de la contractibilidad del detrusor. No existen parámetros
universalmente aceptados en niños y está supeditada a la
presencia frecuente de artefactos.
. .
1 Videocistourodinamia. Constituye la prueba defimti­
va en la valoración funcional del tracto urinario inferior,
pues combina la información del estudi� urodinámico
con la información anatómica del estudio radiológico._ _
Para realizarla se emplea como líquido de infusión el con­
traste radiológico. Permite observar un RVU y determinar
l. El
;;,11111111111111111111111111111111111Y111111111111111111111iiii11iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiO
Semiología Pediátrica
a qué presiones se produce, la configuración del la uretra
y del piso pelviano.
1 Electromio grafía. En el estudio de los trastornos mic­
cionales infantiles es esencial la evaluación de la actividad
electromiográfica de la musculatura del suelo pélvico. Se
encuentra aumentada en la disfunción miccional duran­
te el vaciamiento vesical1 como ocurre en la disinergia
vesicoesfinteriana. Normalmente durante la micción dis­
minuye la actividad electromiográfica del suelo pelviano
p ermitiendo una evacuación vesical completa.
En los niños en quienes se sospeche una disfunción no neurogénica
(ausencia de lesión anatómica del sistema nervioso), se evalúan los sín­
tomas, los hallazgos en el examen físico1 de laboratorio e imagenológi­
cos si se hubiesen realizado, la respuesta a tratamientos para mejorar los
hábitos intestinales y miccionales1 antibióticos (ante el diagnóstico de
infección urinaria) y anticolinérgicos (si hay evidencia clínica de inesta­
bilidad vesical) antes de practicar una urodinamia.
En l�s casos de vejiga neurógena o sospecha de disfunción neurogé­
nica es mandatorio realizar el estudio urodinámico. En esta última situa­
ción hay un aumento voluntario del tono esfinteriano uretral que puede
determinar una repercusión importante a nivel del aparato urinario alto
en caso de no ser corregido.
Otros estudios
Existen una serie de estudios especializados que se solicitan para la
evaluación de una nefropatía. En primer lugar se podrán realizar estu­
dios inmunológicos para determinar el mecanismo patogénico de una
glomerulopatía: anticuerpo antiestreptolisina O (AELO), complejos
inmunes circulantes, complementemia total1 C3, C4. El complemen­
to estará disminuido en la mayoría de las GNDA, de las GNMP y del
LES activo. Se solicitarán además anticuerpos antinucleares, anti DNA
nativo, anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y anti-mem­
brana basal glomerular en los casos que se sospeche una glomerulopatía
secundaria.
Semiología nefrourológica
Estudios que se realizarán para valorar la repercusión de la HTA se­
rán el fondo de ojo (ya analizado) y ecocardiograma buscando elemen­
tos de hipertrofia ventricular izquierda sugestivos de HTA crónica.
Se estudiará la anemia mediante hemograma con lámina y reticulo­
citosis, así como con metabolismo del hierro.
Por último se realizará el estudio del metabolismo fosfocálcico y
hormona paratiroidea en busca de un hiperparatiroidismo secundario
en la IRC, y estudio del metabolismo lipídico y proteico para completar
el diagnóstico de síndrome nefrótico, así como para valorar la repercu­
sión nutricional de una IRC.
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Semiología de las
enferm edades articulares

Rosario Jurado, Raquel Guariglia

Las enfermedades articulares constituyen un grupo muy disímil de

afecciones que pueden ir desde los traumatismos) tumores e infeccio­
nes hasta la patología reumática.
Las enfermedades reumáticas son afecciones sistémicas crónicas o
recidivantes que comprometen diversos órganos y tejidos pero particu­
larmente la sinovial articular) la piel y los vasos sanguíneos.
La consulta por afecciones articulares es frecuente en la edad pediá­
trica. Dentro de ellas) las enfermedades reumáticas en particular tienen
una evolución muy distinta en el niño y en el adulto) y existen variantes
que son propias de esta edad. La diferente evolución) pronóstico y trata­
miento según la enfermedad de que se trate) justifica la importancia de
llegar a un diagnóstico lo más precozment� posible.
El paciente pediátrico por estar en continuo crecimiento y desarro­
llo presenta algunas características que son importantes destacar:
1 los cartílagos de crecimiento no están fusionados en los
niños p equeños) lo que explica el compromiso de la esta­
tura final en las artritis y otras patologías articulares¡
1 la disposición de la vascularización hacia la fisis y epífisis
en los niños explica la continuidad en la afectación como
ocurre en las infecciones óseas¡
1 el sistema inmune presenta una inmadurez con relativa
inexperiencia y limitada exposición antigénica.

Anamnesis
La anamnesis debe comprender a todos los aparatos y sistemas) ya que
la afección osteoarticular (OA) con frecuencia es la manifestación de
una enfermedad sistémica: fiebre con todas sus características, repercu­
sión general) rechazo del alimento) alteraciones del crecimiento y desa­
rrollo etc.

Dolor. Preguntar en primer lugar por el dolor, su cronología) se­
cuencia) localización) irradiaciones, procurando precisar si es articular o
extra articular. La severidad del dolor podrá ser evaluada por la escala vi­
sual análoga (EVA.) relatada por el propio niño si tiene edad suficiente
o por sus padres) en forma de regla donde O corresponde a ausencia de
dolor y 1 O a dolor máximo. También ha demostrado utilidad la EVA.
valorada por imágenes (ver figura 1).
ESCALA DE ROSTROS DE DOLOR
O 2 4 6
Mu y contento Siente solo un Siente un poco
Sin dolor poquito de dolor más de dolor
Siente au11 más
dolor
Siente mucho
dolor
Figura l . Escala visua l análoga (E.V.A.).
Es necesario conocer la limitación funcional que provoca y si se
acompaña de síntomas inflamatorios (tumefacción, calor y rubor). La
limitación funcional se evalúa por la repercusión que provoca en las ac­
tividades, de la vida diaria tales como caminar, asearse, vestirse y comer.
La presencia de rigidez o envaramiento matinal y su duración en
minutos u horas es de suma importancia en el diagnóstico de los reu­
matismos inflamatorios.
Es de utilidad preguntar sobre la diferencia entre el hueso o articu­
lación afectada comparándola con la contralateral en relación al dolor)
limitación funcional, disminución de relieves óseos y demás caracterís­
ticas de inflamación.
Antecedentes vinculados a la enfermedad actual. Es nece­
sario conocer desde el periodo neonatal para descartar la presencia
patología osteoarticular familiar y/ o congénita: displasias óseas, frac­
turas patológicas) situaciones que puedan conducir a una encefalopatía
crónica etc. Se debe indagar asimismo sobre antecedentes traumáticos
inmediatos o alejados, muy frecuente en niños, así como antecedentes
de cuadros similares, infecciones y/ o inmunizaciones recientes.
Antecedentes familiares. Interrogar especialmente sobre enfer­
medades reumáticas, displasias óseas) miopatías y consanguinidad.
Semiología de las enfermedades articulares
Antecedentes socioeconómicos y culturales. Cobran espe­
cial importancia en los pacientes con enfermedad OA crónica, que ne­
cesitarán un medio continente para implementar la compleja terapéuti­
ca y rehabilitación de estas patologías.
Examen físico
El examen físico general es fundamental para detectar si existen elemen­
tos que hagan pensar en enfermedad sistémica: peso y talla) rasgos dis­
mórficos, manchas café con leche) escleróticas azules, discromías denta­
les, distrofias de uñas etc.
8 10 El examen OA debe procurar localizar el sitio anatómico afectado
El dolor es el más fuerte
que puede imaginarse para diferenciar si es articular, periarticular, muscular u óseo. Se debe
(no tiene que estar llorando
para sentir ese dolor) explorar todos los huesos y articulaciones sistematizando el examen:
inspección, palpación, movilidad pasiva y activa. El examen de la postu­
ra se debe efectuar observando al paciente por delante y detrás, visuali­
zando la posición de: cabeza y hombros) crestas ilíacas) pliegues glúteos,
caderas, rodillas y pies. Se examina la marcha buscando cojera) marcha
antálgica, circunducción o "marcha de pato".
En el cráneo y macizo facial buscamos alteraciones dismórficas,
displasias y alteraciones de la consistencia. Exploramos la articulación
temporomaxilar mediante inspección y rango de apertura bucal.
En el tórax inspeccionamos y observamos alteraciones morfológi-
cas y anomalías o tumoraciones costales.
En la columna vertebral cervical se exploran los movimientos de
flexo-extensión, laterales y de rotación. A nivel dorsal y lumbar se ins­
peccionan posibles curvaturas anormales u otras alteraciones anatómi­
cas. Por palpación se exploran las articulaciones intervertebrales. La ma­
niobra de Adams (flexión del tronco haciá delante) J pone de manifiesto
o acentúa la presencia de curvaturas anormales. El test de Schober mide
el grado de flexibilidad de la columna lumbar: con el paciente bípedo se
marca un punto 1 O cm por encima de la unión lumbosacra y al flexio­
nar el tronco sin flexionar rodillas, la separación debe aumentar por los
menos S cm. Se valoran finalmente los movimientos de flexo-extensión
y laterales.

En las extremidades de todas las articulaciones de los miembros
se buscan alteraciones cutáneas (tumefacción, calor y rubor) y los arcos
de movimiento y sus limitaciones.
Miembros superiores
Hombro
Inspección. Se buscan asimetrías, cambios de coloración, aumento de
volumen y atrofia muscular.
Palpación. Se palpa la articulación acromiodavicular y esternodavi­
cular, la corredera bicipital, el manguito _rotador y la capsula articular.
Motilidad. Explorar extensión1 abducción, aducción, rotación interna
y externa.
Codo
Inspección. Buscar asimetrías1 aumento de volumen y cambios de
coloración.
Palpación. Buscar puntos dolorosos1 derrame y presencia de nódulos. .
Motilidad. Explorar movimientos de flexión, extensión, pronación y
supinación.
Muñeca
Comprende las articulaciones radio cubital inferior, radio carpiana1
medio carpiana y cardo metacarpiana. El paciente debe estar sentado,
apoyando sus manos sobre una superficie dura.
Inspección. Observar cara palmar y dorsal buscando aumento de vo­
lumen y rubor, presencia de quistes1 sinoviales, desviación radial y cubi­
tal1 hipotrofia o atrofia de eminencias tenar e hipotecar.
Palpación. Palpar tendones y quistes sinoviales y tumefacción.
Motilidad. Explorar flexión palmar y dorsal y movimientos de prono­
supinación.
Semiología de las enfermedades articulares
Mano
Articulaciones metacarpo falángicas
/
Inspección. Observar cambios de volumen y coloración.
Palpación. Palpar tendones y vainas peritendinosas.
Movilidad. Explorar flexo-extensión.
lnterfalángicas (proximales y distales)
Inspección. Buscar deformaciones de los dedos: en cuello de cisne,
dedos en huso o en ojal. Observar lesiones eritematosas, nódulos y le­
siones ungueales.
Palpación. Palpar todas las articulaciones interfalángicas.
Movilidad. Explorar movimientos de flexo extensión y oposición del
pulgar con el resto de los dedos.
Miembros inferiores
Determinar el nivel pélvico: el examinador detrás del paciente coloca
las manos sobre las crestas ilíacas que deben de estar a igual altura.
Cadera
Inspección. Observar al paciente en bipedestación apreciando los
pliegues glúteos e inguinales. En decúbito obser�ar actitudes antálgicas
(flexión, abducción y rotación externa).
Palpación. Por ser una articulación profunda la palpación no tiene ma­
yor valor semiológico.
Motilidad. Explorar movimientos de flexo-extensión, abducción1
aducción, rotación externa e interna.
Rodilla
Inspección. Observar en bipedestación deformidades de rodillas (genu
varo y valgo), hiperextensión, aumento de volumen y cambios de colo­
ración.
Palpación. Buscar calor, dolor sobre el hueso, interlínea articular e in-

serciones tendinosas. Comprobar si hay aumento de líquido. Explorar
choque rotuliano y bloqueos.
Motilidad. Explorar movimientos de flexo extensión, rotación interna'
y externa.
Tobillo
Comprende las articulaciones tibiotarsiana y peroneoastragalina.
Inspección. Observar deformación tumoración y rubor.
Palpación. Buscar calor, tumefacción y derrame.
Motilidad. Explorar flexión plantar y dorsal, pronación y supinación.
Tarso y pie
Comprende las articulaciones de los huesos del tarso entre sí, del tarso
con metatarso.
Metatarsofalángicas e interfalángicas
Inspección. Observar deformación y anomalías estructurales: pie
varo, equino, valgo. Observar deformación (tumefacción) de los dedos
de los pies. Ver cambios de coloración y alteraciones de las uñas.
Palpación. Buscar calor y tumefacción. Palpar inserciones tendinosas
(entesis).
Motilidad. Explorar movimientos de prono supinación y flexo-exten- /
sión de dedos. Observar y palpar los músculos buscando cambios de
volumen, tumoraciones, tono muscular y fuerzas.
Al finalizé\r el examen colocar al paciente en decúbito prono para ob­
servar altura de los glúteos, palpar articulaciones sacro ilíaco e isquion.
Observar tumoraciones o quistes de región poplítea. Visualizar y palpar
el tendón de Aquiles.
Procedimientos y exámenes
complementarios
Luego de una adecuada historia clínica y un exhaustivo examen físico
se obtendrá una impresión diagnóstica y diagnósticos diferenciales, y
Semiología de las enfermedades articulares 96
a partir de ellos se podrá realizar una solicitud racional de exámenes
complementarios. Éstos ayudarán a apoyar o confirmar la sospecha
diagnóstica, a realizar el seguimiento de la evolución clínica y valo�a� la
respuesta al tratamiento. Se debe precisar de todos modos �ue la clm1ca
sigue siendo el principal elemento diagnóstico, y la posit1v1dad o nega
�
tividad de ningún examen paraclínico aislado establecerá o descartara
una entidad nosológica determinada.
Entonces: ¿cuáles son los exámenes complementarios que debe so­
licitar el Pediatra ante la sospecha de una enfermedad reumática?
Dada la infinidad de exámenes paraclínicos existentes se expondrán
en forma agrupada de acuerdo a los planteos diagnósticos.
Indicadores de inflamación
Si bien un gran número de estas pruebas son inespecíficas, ponen de
manifiesto la respuesta inflamatoria, mecanismo fisiopatológico que
está en la base de la mayoría de las enfermedades reumáticas.
Hemograma completo
En él se valorarán las tres series.
Sede roja. Puede ser normal, pero en los casos en que la enferme­
dad es crónica suele presentarse anemia. Ésta puede ser normocítica o
microcítica e hipocrómica y generalmente con ferritina elevada (ya que
existe bloqueo de hierro en los depósitos) y saturación de transferrina
normal. También puede haber anemia ferropénica por pérdidas hemá­
ticas por compromiso digestivo propio de la enfermedad o de causa
_ _
iatrogénica, debido al uso de medicamentos tales como cort1c01 �es u
_
otros inmunosupresores que además comprometen la entropoyes1s.
Algunas enfermedades se acompañan de anemia hemolítica de ori-
gen autoinmune.
. .
Serie blanca. Lo más habitual es encontrar leucootos1s con neu­
trofilia ya sea en casos de infección, fiebre reumática o enferm� dad in­
_
flamatoria. Pero también puede verse leucopenia con linfopema como
en el L1:1pus Eritematoso Sistémico (LES).
t:1: :1:::s.,....��.�}�1h?}���.�:;::���,,.,,,,,,,,,,.,,,,,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,••,,,,,,,,,,.1,,,,
Siempre se debe realizar una pesquisa de blastos en sangre periférica.
Recordar el diagnóstico diferencial de artralgias o artritis debido a una
leucemia o a metástasis de tumores sobre todo el neuroblastoma.
Serie plaquetaria. También aquí es variable. En la ktritis Idio­
pática Juvenil (AIJ) se observa trombocitosis, encontrando en su for­
ma sistémica las trombocitosis más elevadas con valores de 800.000
a 900.000 por ml. La enfermedad de Kawasaki también puede cursar
con trombocitosis elevada. La trombopenia es característica del LES. Se
debe recordar que un hemograma normal en un niño con fiebre y dolor
musculo-esquelético, no descarta una leucemia. Frente a esta situación
no se debe dudar en solicitar una consulta con hematólogo y eventual­
mente la realización de un mielograma.
Reactantes de fase aguda
Son un conjunto de proteínas séricas que se sintetizan en el hepatocito
como respuesta a la presencia de procesos inflamatorios (reumáticos,
infecciosos, traumáticos) o necróticos. Existen varios: velocidad de eri­
tosedimentación (VES), proteína C reactiva (PCR), fibrinógeno, hap­
toglobina, procalcitonina y ferritina. De ellas las más usadas son las que
se describen a continuación.
VES. Su determinación es una manera indirecta de detectar con­
centraciones elevadas de proteínas plasmáticas que producen aumento
de la agregación de los eritrocitos, provocando su caída más rápida den­
tro del tubo. Se consideran valores normales hasta 20 mm/hora. Sus
valores varían con la edad (aumentan con ella), con el sexo (mayor en
el sexo femenino) y con la morfología del glóbulo rojo (se eleva en la
microcitosis).
PCR Es una gamma globulina que se eleva y desciende en forma
más precoz que la VES y es más sensible para la detección de la inflama­
ción. Sus valores normales varían según los laboratorios entre 2 y Smg/
dl. Ambas son de mucha utilidad para el seguimiento de la actividad o
la detección de empujes de las enfermedades reumáticas de causa infla­
matoria.
Proteinograma electroforético (PEF). En él se estudiará la
albúmina para valorar el estado nutricional del paciente; la alfa globu­
lina generalmente estará elevada en los procesos inflamatorios agudos,
Semiología de las enfermedades articulares
en cambio el aumento de los valores de la gamma globulina indicará
proceso inflamatorio crónico. Pueden observarse estados de hipoga­
mmaglobulinemia. Esta eventualidad se asocia hasta en un 30 % con
enfermedades reumáticas.
Estudios específicos de utilidad diagnóstica
En la medida que se está más cerca del diagnóstico se debe ser más ex­
haustivo en la solicitud de exámenes más específicos.
Si se sospecha enfermedad vinculada a infección estreptocócica
(fiebre reumática, artritis reactiva post estreptocócica) se deberá solici­
tar antiestreptolisina O
Antiestreptolisina O (AELO ). Pone de manifiesto una infec­
ción estreptocócica reciente. Es patológico por encima de 200 UI/ rnl.
Se recomienda pedir una curva de AELO, 2 o 3 determinaciones con
un intervalo de 1 O a 1 4 días entre ellas para ver como varía. Si quedaran
dudas con respecto a la infección estreptocócica se puede complemen­
tar el estudio con la investigación de otros anticuerpos antiestreptocó­
cicos como la hialuronidasa y la DNAsa.
Si en cambio se piensa en una colagenopatía se solicitará dosifica­
ción de sistema de complemento y autoanticuerpos.
Sistema de complemento. Es un conjunto de proteínas plasmá­
ticas que se activan en cascada y que participan en el proceso inflama­
torio y en la respuesta inmune (reacción antígeno-anticuerpo). Dentro
de sus funciones se destacan la opsonización de•partículas para su fa­
gocitosis, la activación de los leucocitos y la eliminación de complejos
autoinmunes.
De sus componentes el C3 y el C4 son los más utilizados en la prác­
tica clínica.
Los niveles séricos dé complemento aumentan ante reacciones in­
flamatorias (por ejemplo patologías reumáticas inflamatorias, infeccio­
nes). Disminuyen en casos de formación masiva de complejos inmunes
ya que en estas situaciones se produce consumo excesivo de comple­
mento. Esta hipocomplementemia es característica del LES pero tam­
bién se puede observar en el Síndrome Urémico Hemolítico (SUH),
en algunas vasculitis y en infecciones graves.

Autoanticuerpos. Son inmunoglobulinas dirigidas contra antíge­
nos p ropios. Éstos pueden ser células o sus componentes ya sean a nivel
intranuclear, superficie celular, citoplasma, membrana celular o ADN.
Se detectan por diversas técnicas entre ellas inmunofluorescencia
indirecta inmunoelectro foresis o enzimoinmunoanálisis (ELISA).
1
Dentro de ellos citaremos los más frecuentemente
utilizados.
1 Factor reumatoideo (FR) : son inmunoglobulinas de
tipo IgG, IgM o IgA dirigidas contra determinantes anti­
génicos situados en el fragmento Fe de las moléculas de
inmunoglobulina G (IgG). El factor IgM es el que habi­
tualmente se detecta y se hace por la prueba de látex o la
de Waaler Rose.
Es positivo por encima de 15 UI/rnl. Puede ser positivo en laAIJ,
LES, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC), síndro ­
me de Sjogren y también en enfermedades víricas (Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida SIDA, mononucleosis, hepatitis,
gripe), infecciones bacterianas crónicas como la tuberculosi.§ y
la endocarditis bacteriana subaguda y en algunas neoplasias y
leucemias. A diferencia de la artritis reumatoidea del adulto en
donde se encuentra positivo en un 30 % de los casos, en la AIJ lo
es en un 1 0 a 20 %.
1 Anticuerpos antinucleares: están dirigidos contra
ácidos nucleicos y nucleoproteínas. Se consideran valores
patológicos títulos por encima de 1 / 1 60. S on positivos
en la mayoría de las formas poliarticulares de la AIJ y fre­
cuentes en las formas oligoarticulares asociadas a uveítis.
También son positivos en otras enfermedades del tejido
conectivo como el LES, la EMTC y en el síndrome de
Sjogren.
Como también pueden ser positivos en otras enfermedades ta­
les como neoplasias, infecciones e incluso en individuos sanos,
se debe ser muy cuidadoso en la interpretación de sus valores.
Cuando se tienen anticuerpos antinucleares positivos y sinto­
matología sistémica sugestiva, se deben solicitar otros autoanti­
cuerpos para aumentar la especificidad diagnóstica.
Semiología de las enfermedades articulares
1 Anticuerpos antifosfolipídicos: son autoanticuer­
p o s dirigidos contra los fosfolípidos de membrana e
_
incluyen el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anti­
cardiolipinas. Su detección está indicada cuando existen
fenómenos trombóticos ya sea venosos o arteriales, trom­
bocitopenias y en enfermedades autoinmunes.
En el cuadro 1 se expone una lista con los principales autoanticuer­
pos y su relación con las enfermedades autoinmunes.
Anti DNA
Anti RO
Anti LA
Anti SM
Anti RNP
Anti SCL 70
Anti JO sintetasa
ANCA
Antígenos de histocompatibilidad. Las enfermedades reumá­
ticas también se asocian con algunos antígenos del complejo mayor de
histocompatibilidad. Así la espondilitis anquilosante se asocia al HLAB
27 con cuya determinación contamos en nuestro medio. Otro ejemplo
e�sociación de la AIJ poliarticular, factor reumatoideo positivo con
el HLADR1DR4.
Estudios microbiológicos. Si se sospecha una patología os-
teoarticular vinculada a infección se debe solicitar:
1 hemocultivos (al menos 2 seriados),
1 exudados y cultivos de p osibles puertas de entrada,
1 serología para virus (hepatitis, Epstein Barr y parvoviru ),
�
1 artrocentesis (punción articular), para efectuar el estudio
del líquido sinovial.
Éste es un filtrado del plasma a través de los capilares sinoviales. Sus
características fisicoquímicas variarán dependiendo de la patología de
base (ver cuadro 2). La punción articular debe realizarse en máximas
condiciones de asepsia.
 Semiología de las enfermedades articulares 96

Cuadro 2. Exa men del líquido sinovial la contracción voluntaria. También se utiliza para realizar pruebas de
Líquido Alteraciones estimulación-detección que aportan datos en cuanto a la integridad o
características
Normal Mecánicas
Inflamatorio Séptico
alteración neuromuscular. Tiene el inconveniente de que su realización
Transparente/ despierta dolor.
Aspecto Tra ns pa rente Turbio Purulento
Hemático
Biopsia muscular. Este procedimiento se realiza en sala de ope-
Viscosidad Elevada Elevada Disminuida Baja raciones bajo anestesia general. Es importante obtener una muestra
Leucocitos/
< 200 200 - 2000
2000 -
> 1 00.000 de tejido muscular de aproximadamente 1,5 cm de longitud que será
llevada rápidamente al laboratorio para la realización de estudios in­
mm3 1 00.000
Neutrófilos < 25% < 25% > 55% > 75%
munoenzimáticos e histoquímicos, histológicos y de microscopía elec­
Ac. Láctico Normal Normal Alto Alto trónica. Es siempre aconsejable realizar una Resonancia Nuclear Mag­
Glucosa Norma l Normal Disminuida Muy Baja
nética (RNM) previa para poder seleccionar el músculo afectado. Los
músculos más utilizados son el deltoides, bíceps braquiat cuádriceps y
En el líquido sinovial obtenido se debe realizar en primera instancia gemelos.
el examen del mismo para valorar el aspecto (transparente, turbio, puru­ Capilaroscopía. Es un estudio muy sencillo de efectuar. Solamen-
lento), la viscosidad mediante la "prueba del guante" que permite medir te se necesita una lente de aumento (capilaroscopio) y una gota de va­
la filancia entre los dedos índice y pulgar del examinador. Se enviará una selina. Se realiza en el lecho subungueal donde se pueden observar los
muestra del líquido en tubo seco al laboratorio para realizar estudio bio­ capilares.
químico, citológico, bacteriológico e inmunológico. Existen patrones de normalidad (capilares en "peine") y patrones
Se debe tener presente que ante la sospecha de una monoartritis patolc�gicos (megacapilares, espacios avasculares) que orientan a deter­
séptica la punción articular debe realizarse en forma lo más urgente po­ minada etiología (dermatomiositis, esclerodermia).
sible para poder iniciar una terapia antibiótica precoz. Biopsia de piel. Se puede obtener por "punch" o por resección de
Biopsia sinovial. Se realizará cuando existen dudas diagnósticas una zona de piel patológica. En ella se realizará el estudio microscópico
mediante artroscopía o incluso por artrotomía a cielo abierto. En ella se e inmunohistoquímico.
realizarán estudios histológicos y búsqueda de microorganismos como Exámenes e interconsultas de valorpción general y
hongos y micobacterias.
para despistar extensión lesiona!
Estudios para despistar patología muscular
Consulta con oftalmólogo. Ya que muchas de las enfermedades
Ante la sospecha de una miopatía se solicitarán los estudios que se des­ reumáticas se asocian con compromiso ocular, es muy importante rea­
criben a continuación. lizar un examen oftalmológico completo que incluya examen con lám­
Enzimograma muscular. En él se determinarán niveles san­ para de hendidura. La uveítis que acompaña a algunas de las formas de
guíneos de creatinfosfokinasa (CPK), lactatodeshidrogenasa (LDH), la AIJ muchas veces es sintomática.
transaminasa glutámico-oxalacética (TGO), transaminasa glutámico­ Examen completo de orina. Investigar las características de la orina,
pirúvica (TGP) y aldolasa. su sedimento así como la presencia de proteinuria y hematuria.
Electromiograma. Este estudio es muy útil para detectar y va­ Función renal. Se solicitará azoemia y creatininemia. Se debe recor­
lorar la actividad eléctrica del músculo tanto en reposo como durante dar que muchas enfermedades reumáticas se acompañan de compro-
miso renal.
 Se mi olo gía od on tol óg ica
Funcional hepático. El compromiso h epatocítico es frecuente en el
contexto de las enfermedades autoinrnune s.
Radiografía de tórax. Para valorar el parénquima pulmonar y l a si­
lueta cardíaca.
Ecocardiograma. Con él se pue de valorar el miocardio1 la presen cia Licet Alva rez, Laura Herm ida, Walter Pérez
de lesione s valvulares y derrames pericárdicos.
D ensitometría ós ea. Esta técnica cada vez más utilizada en pediatría
es útil p ara medi r la densid ad min eral ó sea (DMO). Se re aliz a a través
Introd ucc ión
de la absorsiometría dual de rayos X (DEXA) que mide la trasmisión de
hábitos/ concep­
rayos X d e dos energías diferente s a través del cu erpo. Un dete cto r mide
a infancia es una etapa don de el ser humano adquiere
La salud buca� deb e
la energía que sale del cuerpo y con ella se info rman los valores calcula­ tos y actitudes que s e mantendrán para toda la vid�.
sma es determinante
dos por una computadora de la masa ósea y la densidad mineral ósea. formar parte esencial de e ste camino ya que la rru
Los datos obtenidos se deb en siempre relacionar con valore s normales de l a calidad de vida del individuo.
icas y f�c10na-
para la edad y sexo (score Z). La pres encia de dolo r1 infecciones1 alteraciones estét
do general,_ a�l cm�1o
Además de la valoración general y la detección de·· compromisos le s de l a cavidad bucal/ pueden condicionar su esta
so de soc1ahzac1on,
extra articulares1 estos exámenes son de mucha utilidad para medir los influir directamente sobre l a autoestima y el p roce
nto y desarr�llo. La
efectos colate rale s de los me dicam e ntos utilizados durante el tr atamien­
tan importante dentro de este p eríodo de crecimie
has patolog1as pre­
to de estas enfermedades. cavidad bucal reflej a el estado de salud gen eral y muc
signos de la enfer-
s entan manifestaciones orales dentro de los primeros
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