Año 2020, número 2

CARGA ANTICOLINÉRGICA:
NOTAS PARA REVISIÓN
FARMACOTERAPÉUTICA DE
LOS TRATAMIENTOS SEGÚN
POTENCIA

Candel Molina, M1. Esteban Reboll, A2. Puig Ferrer, M1.

1
Servicio de Prestación Farmacéutica y Dietoterapéutica. Dirección General
de Farmacia y Productos Sanitarios.
2
Subdirección General de Optimización e Integración. Dirección General de
Farmacia y Productos Sanitarios.
Carga anticolinérgica: notas para revisión farmacoterapéutica de tratamientos según potencia

Los fármacos con acción anticolinérgica son aquellos que por su mecanismo de acción se unen
a los receptores muscarínicos y bloquean el efecto de la acetilcolina, neurotransmisor que
contribuye a importantes funciones corporales, incluyendo las del sistema nervioso central tales
como mecanismos de atención, aprendizaje y memoria; y acciones del sistema nervioso
periférico relacionadas con el funcionamiento basal del organismo, como la micción, el tránsito
intestinal o la regulación del ritmo cardiaco.1 No obstante, hay otros fármacos en los que la
actividad anticolinérgica no está relacionada con sus acciones terapéuticas (por ejemplo,
antidepresivos tricíclicos), por lo que sus efectos anticolinérgicos pueden no detectarse.

La “carga anticolinérgica” se define como el efecto acumulativo de tomar uno o más

medicamentos con capacidad para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos. Los factores
que influyen en la carga global son la potencia anticolinérgica de cada medicamento y la dosis
utilizada. Se estima que en el mercado hay más de 100 principios activos susceptibles de
contribuir en lo que se conoce como carga anticolinérgica.

La combinación de fármacos con acción anticolinérgica puede dar lugar a efectos adversos
acumulativos en personas con multimorbilidad. Este riesgo aumenta con la edad y la fragilidad,
si bien existe una gran variabilidad interindividual:2
- Los efectos adversos anticolinérgicos centrales dependen de la capacidad del fármaco de
atravesar la barrera hematoencefálica. Los más habituales son: trastornos cognitivos,
confusión, desorientación, agitación, alucinaciones, delirium, déficit de atención,
problemas de concentración y trastornos de la memoria.
- Los efectos adversos anticolinérgicos periféricos están relacionados con la disminución de
la contracción muscular y de la secreción glandular: sequedad de boca, ocular y cutánea,
disminución de la sudoración y de la secreción salivar, alteración de la termoregulación,
estreñimiento, disminución de la peristalsis, problemas para acomodar la visión, dilatación
pupilar, retención urinaria, taquicardia, entre otros.3

La asociación entre el uso prolongado de fármacos anticolinérgicos y el incremento del riesgo

de deterioro cognitivo se ha evaluado en varios estudios. El estudio de cohortes de Gray et al4
encontró un aumento de riesgo dosis dependiente, tanto si el uso era reciente como si los
fármacos habían sido administrados con anterioridad, dejando la duda de la reversibilidad del
efecto. La revisión sistemática y metaanalisis realizados por Ruxton et al5 concluyen que ciertas
exposiciones individuales puntuales de fármacos con acción o efecto anticolinérgico o
exposiciones globales aumentadas pueden aumentar el riesgo de deterioro cognitivo, caídas y
mortalidad por todas las causas en adultos mayores. Con su estudio de casos-control,

2
Carga anticolinérgica: notas para revisión farmacoterapéutica de tratamientos según potencia

Richardson et al6 hallaron una asociación sólida entre la exposición a determinados fármacos
anticolinérgicos y la incidencia posterior de demencia observada.
Tabla 1. Efectos adversos anticolinérgicos1
Efectos anticolinérgicos leves o moderados Efectos anticolinérgicos graves
Síntomas somáticos Síntomas somáticos
Anhidrosis Ataque cardiaco
Cansancio Impactación fecal/Íleo paralítico
Estreñimiento Infecciones respiratorias
Midriasis Insuficiencia cardiaca congestiva
Sequedad boca Malnutrición
Taquicardia/palpitaciones Retención urinaria/Infección tracto urinario
Visión borrosa Taquiarritmia
Dificultad en el inicio de la micción / alteración en el
vaciado vesical. Retención urinaria / incontinencia por
rebosamiento
Síntomas neuropsiquiátricos Síntomas neuropsiquiátricos
Amnesia leve y disfunción cognitiva Agitación
Déficit de atención Alteraciones del ritmo nocturno
Inquietud Alucinaciones
Nerviosismo, excitación Alucinaciones visuales complejas
Somnolencia Ataxia
Convulsiones epilépticas
Delirio
Hiperreflexia

Para estimar el riesgo de eventos adversos anticolinérgicos según el tratamiento farmacológico

de los pacientes así como el efecto anticolinérgico acumulativo, se han desarrollado diferentes
escalas. Estas escalas establecen listas de fármacos que clasifican los medicamentos según su
potencial anticolinérgico. En una revisión sistemática, Villalba Moreno et al7,8,9 identificaron
hasta 10 escalas:
- Duran 2013 (Duran)
- Escala de carga anticolinérgica cognitiva (ACB)
- Escala de fármacos anticolinérgicos (ADS),
- Escala de riesgo anticolinérgico (ARS),
- Chew 2008 (Chew),
- Escala anticolinérgica calificada por el médico (CrAS),
- Clasificación de carga anticolinérgica (ABC),
- Escala de carga anticolinérgica (ALS),
- Escala de actividad anticolinérgica (AAS),
- Índice de carga de drogas (DBI)

3
Carga anticolinérgica: notas para revisión farmacoterapéutica de tratamientos según potencia

Es importante resaltar la variabilidad de las escalas, tanto en lo que se refiere a los

medicamentos incluidos (que oscila entre 27 en la escala ABC a 128 medicamentos en la lista
original de DBI), como a la potencia atribuida a cada uno de ellos.

En la siguiente tabla obtenida del boletín de Euskadi (INFAC), se relacionan los principales
fármacos con acción anticolinérgica en función de su potencia.
Tabla 2. Fármacos anticolinérgicos según su potencia. Recomendaciones y alternativas de
tratamiento en personas mayores.3

POTENCIA ALTA POTENCIA BAJA RECOMENDACIONES

ANTIPARKINSONIANOS
biperideno* amantadina Entacapona: escasa acción anticolinérgica.
trihexifenidilo bromocriptina Ropirinol, rasagilina y cabergolina, sin acción anticolinérgica
significativa
ANTIDEPRESIVOS
amitriptilina citalopram Evitar antidepresivos tricíclicos; nortriptilina: menor acción
clomipramina escitalopram* anticolinérgica. Entre los inhibidores selectivos de la recaptación de
doxepina fluoxetina la serotonina (ISRS), sertralina es la mejor opción. Paroxetina y
imipramina fluvoxamina fluoxetina tienen mayor acción anticolinérgica.
nortriptilina maprotilina* Trazodona: aceptable, aunque algunas escalas lo incluyen en baja
trimipramina mirtazapina potencia anticolinérgica.
paroxetina# Venlafaxina y duloxetina: escasa acción anticolinérgica. Reducir la
dosis progresivamente en un mínimo de 4 semanas. En
tratamientos a largo plazo la reducción ha de ser más lenta y puede
llegar a los 6 meses.
ANTIESPASMODICOS
atropina Eficacia dudosa.
butilescopolamina
mebeverina
ANTIHISTAMINICOS
1ª generación 2ª generación Evitar los antihistamínicos de 1ª generación. No requieren retirada
ciproheptadina alimemazina gradual. Como antialérgicos, considerar tratamientos locales y
clemastina cetirizina alternativas no farmacológicas. Loratadina aceptable, aunque
clorfenamina mequitazina* algunas escalas lo incluyen en baja potencia anticolinérgica.
difenhidramina Ebastina y fesofenadina sin acción anticolinérgica significativa.
dimenhidrinato Doxilamina es de prescripción sin receta.
dexclorfeniramina
doxilamina
hidroxizina
meclozina

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Carga anticolinérgica: notas para revisión farmacoterapéutica de tratamientos según potencia

ANTIMUSCARINICOS URINARIOS
fesoterodina Evitar y/o deprescribir.
flavoxato Eficacia limitada, escasa relevancia clínica. Asegurarse de que está
oxibutinina siendo efectivo e interrumpir en caso contrario (no requiere retirada
propiverina gradual).
solifenacina Valorar terapias no farmacológicas.
tolterodina Mirabegrón: alternativa a anticolinérgicos, aunque su eficacia
trospio cloruro también es limitada y aumenta la presión arterial.
ANTIPSICOTICOS
clorpromazina haloperidol Olanzapina podría ser el de mayor potencia anticolinérgica entre los
clozapina olanzapina# atípicos. Aripiprazol tiene menor acción anticolinérgica. Paliperidona
flufenazina quetiapina sin acción anticolinérgica significativa.
levomepromazina risperidona
ANTIEPILEPTICOS
carbamazepina
oxcarbamazepina
AGENTES GASTROINTESTINALES
meclozina cimetidina
prometazina famotidina*
escopolamina ranitidina
domperidona
loperamida
BENZODIAZEPINAS
clordiazepóxido Evitar, si es posible, sobre todo las de vida media larga. Disminuir
clonazepam la dosis total diaria entre 10-25% en intervalos de
diazepam aproximadamente 2-3 semanas.
OPIODES
codeína Requieren retirada gradual, reducción de la dosis diaria de un 5-
fentanilo 10% cada 1-4 semanas. Paracetamol y AINE: sin acción
hidromorfona* anticolinérgica significativa.
morfina
oxicodona
tramadol
tapentadol*
RELAJANTES MUSCULARES
ciclobenzaprina baclofeno
tizanidina metocarbamol
VARIOS
dicicloverina litio
disopiramida metoclopramida#
teofilina

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Carga anticolinérgica: notas para revisión farmacoterapéutica de tratamientos según potencia

ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS
aclidinio* Los efectos anticolinérgicos locales (como boca seca) son
ipratropio frecuentes, los sistémicos son poco frecuentes.
tiotropio
umeclidinio*
*Se incluyen por similitud farmacológica
#Información discrepante entre las fuentes consultadas

En pacientes de edad avanzada, existen recomendaciones sobre la utilización de fármacos con

efectos anticolinérgicos:
• Los criterios STOPP/START11,12 recomiendan evitar el uso concomitante de dos o más
fármacos con propiedades anticolinérgicas (anticolinérgicos vesicales, antiespasmódicos
intestinales, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación) debido al
riesgo que supone la toxicidad anticolinérgica acumulada.
• Los criterios Beers 201913 clasifican la adecuación de los fármacos con carga
anticolinérgica, en base a sus efectos adversos y recomiendan evitar su utilización con
un grado de recomendación fuerte.

No obstante, en determinadas situaciones clínicas, los beneficios de los fármacos

anticolinérgicos pueden justificar su uso en pacientes ancianos. En la tabla 3 se muestran
algunas de estas situaciones.

Tabla 3. Situaciones clínicas en pacientes ancianos en las que la prescripción de anticolinérgicos

puede ser apropiada en función de la gravedad y/o intensidad de la sintomatología1
Patologías psiquiátricas Patologías no psiquiátricas
Trastornos psicóticos primarios (Esquizofrenia, trastorno Enfermedad por reflujo gastroesofágico
psicoafectivo, trastorno delirante)
Trastorno bipolar Enfermedad cardiovascular
Depresión endógena Síndrome de intestino irritable
Trastorno obsesivo-compulsivo Espasmo muscular/Dolor lumbar
Trastorno de ansiedad generalizada Dolor neuropático
Insomnio severo Incontinencia urinaria (tras abordaje no farmacológico)
Distonía aguda inducida por fármacos
Parkinsonismo secundario

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Carga anticolinérgica: notas para revisión farmacoterapéutica de tratamientos según potencia

PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS EN LA COMUNITAT

VALENCIANA: ANÁLISIS DE SITUACIÓN

Tomando como referencia la tabla de fármacos anticolinérgicos según su potencia (tabla 2), a
fecha 29 de febrero de 2020, en la Comunitat Valenciana un total de 579.927 pacientes estaba
en tratamiento con uno o varios fármacos con acción anticolinérgica (844.922 tratamientos
vigentes). De estos tratamientos, el 41% fueron prescritos a personas de edad igual o mayor a
70 años, lo que supone un 16% de la población total analizada.

La información se ha estratificado en función de la “carga anticolinérgica” cuantificada como la

puntuación sumatoria obtenida en cada paciente de acuerdo con la totalidad de tratamientos
prescritos y los siguientes criterios

- 1 punto: por cada fármaco con potencia anticolinérgica baja.

- 2 puntos: por cada fármaco con potencia anticolinérgica alta.

Una puntuación total mayor o igual a 3 se asume como riesgo de efectos anticolinérgicos
relevantes para el paciente.

Gráfico 1. Distribución de los pacientes de la Comunitat en función de la edad y de la carga

anticolinérgica de sus tratamientos

400.000

350.000

300.000
Número de pacientes

137.359
250.000

200.000

150.000
64.168
100.000 202.984
34.796
50.000 89.472
48.130
0
1 2 ≥3
Carga anticolinérgica
Nº pacientes < 70 años Nº pacientes ≥ 70 años

Fuente de información: ALUMBRA – CDU Prescripción (datos extraídos 27/05/2020)

Unidades: pacientes a fecha de corte 29/02/2020

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Carga anticolinérgica: notas para revisión farmacoterapéutica de tratamientos según potencia

Se observa un elevado número de pacientes de edad avanzada y elevado riesgo de efectos

adversos anticolinérgicos y puntuación superior a tres (34.796 pacientes).

En la tabla 4 se muestra la relación de fármacos con acción anticolinérgica de mayor utilización

en pacientes de edad igual o mayor a 70 años en el ámbito de la Conselleria de Sanitat
Universal i Salut Pública.

Tabla 4. Relación de fármacos con carga anticolinérgica de mayor prescripción en pacientes de

70 años o más.

CARGA ANTICOLINÉRGICA ALTA CARGA ANTICOLINÉRGICA BAJA

Posición Principio Activo % Principio Activo %

1 AMITRIPTILINA 19,24% LORAZEPAM 18,07%

2 TAMSULOSINA + SOLIFENACINA 15,50% PARACETAMOL + TRAMADOL 14,92%

3 SOLIFENACINA 15,03% ALPRAZOLAM 9,42%

4 FESOTERODINA 9,71% DIAZEPAM 8,25%

5 HIDROXIZINA 5,93% ESCITALOPRAM 6,46%

6 TOLTERODINA 5,14% QUETIAPINA 5,14%

7 PROPIVERINA 3,28% FENTANILO 4,50%

8 OXIBUTININA 3,28% TAPENTADOL 4,11%

9 CICLOBENZAPRINA 2,81% MIRTAZAPINA 3,35%

10 CARBAMAZEPINA 2,66% PAROXETINA 3,29%

Fuente de información: ALUMBRA – CDU Prescripción (datos extraídos 27/05/2020)
Unidades: pacientes a fecha de corte 29/02/2020

RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA PRESCRIPCIÓN Y SEGURIDAD EN EL USO

2,3
DE MEDICAMENTOS CON EFECTO ANTICOLINÉRGICO

Se recomienda que los facultativos identifiquen sistemáticamente los medicamentos con efecto
anticolinérgico que los pacientes consumen y revisen la necesidad de mantener, modificar o
suspender estos tratamientos en función de la situación clínica de cada paciente y los beneficios
concretos que el medicamento aporta a cada paciente.

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Carga anticolinérgica: notas para revisión farmacoterapéutica de tratamientos según potencia

Es particularmente relevante para aquellos pacientes de mayor edad (mayores de 70 años) y

vulnerabilidad2:
- Pacientes frágiles o complejos
- Pacientes polimedicados
- Pacientes pluripatológicos
- Pacientes con deterioro cognitivo o demencia
- Pacientes que hayan sufrido caídas recientes o que presenten alto riesgo
- Pacientes que presenten síntomas anticolinérgicos

Con carácter general, se recomienda incluir en la práctica médica habitual las siguientes
actuaciones:

- Valorar la carga anticolinérgica global del paciente teniendo en cuenta todos los
medicamentos, su potencia y la dosis.
- Preguntar activamente al paciente por toda la medicación que toma, incluyendo la que
se adquiere en la farmacia sin receta médica.
- Minimizar la prescripción de medicamentos con acción anticolinérgica, especialmente los
de alta potencia. En caso de no poder cambiar de principio activo/grupo terapéutico, se
recomienda reducir dosis, frecuencia y/o duración del tratamiento.
- Valorar la necesidad de continuar con el tratamiento y/o la posibilidad de recomendar o
aplicar medidas no farmacológicas. Con carácter general, se recomienda retirar aquellos
fármacos que no se consideren esenciales o que no aporten beneficio clínico.
- En caso de necesidad de mantener tratamiento, priorizar el uso de medicamentos de
baja o nula potencia anticolinérgica, o el empleo de otros grupos terapéuticos y
medicamentos indicados para la situación clínica del paciente.
- Valorar periódicamente la presencia y la tolerancia de efectos adversos anticolinérgicos,
así como revisar la medicación considerando las interacciones fármaco-fármaco y/o
fármaco-enfermedad.

Además de la identificación y actuación activa por parte de los médicos en su práctica cotidiana,
es recomendable efectuar revisiones sistemáticas y normalizadas, tanto a nivel departamental
como a nivel autonómico, encaminadas a optimizar la terapéutica de cada paciente; en el caso
de los efectos anticolinérgicos, el objeto de la revisión debe estar dirigido principalmente a
reducir los efectos adversos y los acontecimientos no deseados.

9
Bibliografía

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Front. Neurosci. December 2019, 13: Article 1309. doi: 10.3389/fnins.2019.01309
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Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society. Apr 2019;67(4):674-694.

Comité de Redacción: Díaz Mondéjar, Rosa; Esteban Reboll, Amparo; Grau Rubio, Mª Antonia;
Larruga Riera, Jesús; Ventura Cerdá, José Manuel