19 de julio de 2023 – Editorial 197

Para iniciar a con nuación les dejamos la clasificación actual:

Tabla 1. Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH
Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension Endorsed by the European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi:
10.1097/HJH.0000000000003480.

En la guía recientemente publicada por la ESH y abaladas por la ISH, y no por La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) los
autores mencionan 24 cambios o nuevas recomendaciones revisaremos a nuestro juicio las más relevantes.

Modificación y simplificación de criterios y grados de evidencia.............................................................................................

La Guía la ESH 2023 u liza la misma terminología de la Guía del 2018 de la ESC/ESH, influenciada principalmente por las
recomendaciones del grupo de trabajo GRADE y por las definiciones más recientes de niveles evidencia usadas por la
AHA/ACC........................................................................................................................................................

Fisiopatología y trasfondo de la HTA esencial..........................................................................................................................

La HTA esencial, depende de una compleja interacción entre el trasfondo gené co y factores ambientales. Más de 1000
factores gené cos han sido iden ficados y nuevos factores ambientales como la polución y el ruido; como también avances
en la influencia de la sensibilidad a la sal, la disbiosis de la flora intes nal, la ac vación neuro hormonal y la rigidez arterial
(figura 1)

Mediciones de la Presión Arterial (PA) por diferentes métodos y en diferentes condiciones clínicas.

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Figura 1. Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH
Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension
Endorsed by the European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi:
10.1097/HJH.0000000000003480.

Descripción minuciosa de la medición de la PA, en el consultorio, ambulatorio (MAPA) , en casa (automonitoreo)

y sus valores en diferentes condiciones clínicas...............................................................................................................................

‑ La PA debe ser medida en ambos brazos y tomar como referencia la del miembro con mayor valor, diferencias de PA > 15 ‑ 20
mmHg sugieren aterosclerosis..........................................................................................................................................................
‑ Manguito de tamaño adecuado y seleccionado de acuerdo a la circunferencia del brazo del individuo. Longitud del 75‑100%
de la circunferencia del brazo y del 37‑50% del ancho del brazo.....................................................................................................
‑ Individuos con brazos muy gruesos > 42 cm, deben ser evaluados con manguitos cónicos, pues los rectangulares sobre es man
los valores de medición.....................................................................................................................................................................
‑ En Individuos donde no es posible realizar medición con tensiómetros de brazo, un tensiómetro electrónico de muñeca puede
ser u lizado.

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Recomendaciones de las mediciones de PA en el consultorio y fuera del mismo

Nuevas mediciones para Daño de Órgano Blanco (DOB) y su valor clínico en el manejo de la HTA

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Nuevos Factores de Riesgo Cardiovascular y actualización de la valoración de Riesgo cardiovascular

Factores que influencia el riesgo cardiovascular en pacientes con HTA. Tabla 3

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Riesgo cardiovascular de acuerdo a grado y estadio de la HTA

Figura 2. Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for
the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the
European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Abreviaturas:
DOB: Daño de órgano blanco, ERC : Enfermedad renal crónica, ECV: Evento cardiovascular, FR: Factores de riesgo

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 19 de julio de 2023 – Editorial 197

Estrategia General de Manejo en Pacientes Hipertensos

Figura 3.Esquema de Tratamiento General de la HTA: a) Uso de diuré cos:–Considerar la transición a Diuré co de asa si la TFGe está entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2
–Si TFGe <30 ml/min/1,73 m2 usar diuré co de asa. b) BB debe usarse como tratamiento médico indicado por las guías en las indicaciones respec vas descritas c)
Presión Controlada: lograr estar por debajo de 140/90 mmHg. d) Cuando la PAS es ≥ 140 mmHg o la PAD es ≥ 90 mmHg siempre que:
–Se usaron las dosis máximas recomendadas y toleradas de una combinación de tres fármacos que comprende un bloqueador RAS (ya sea un IECA o un ARA II), un
BCC y una azida/diuré co similar a la azida – El control adecuado de la PA debe ser confirmado por MAPA o por AMPA si el MAPA no está disponible–Se deben
haber excluido varias causas de hipertensión pseudorresistente (especialmente mala adherencia a la medicación) e hipertensión secundaria
Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the
management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the
European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
6 Abreviaturas: DOB: Daño de órgano blanco, ERC : Enfermedad renal crónica, ECV: Evento cardiovascular, FR: Factores de riesgo
 19 de julio de 2023 – Editorial 197

Peculiaridades más relevantes según familias de fármacos an hipertensivos:................................................................................

Inhibidores de la enzima conver dora de angiotensina.....................................................................................................................

Los IECAs se encuentran entre las clases de fármacos an hipertensivos más u lizados. Debido a su gran evidencia y alto número
de estudios, par cularmente en pacientes con IC, CAD y alto riesgo CV. En muchos estudios, se ha demostrado que los IECAs se
asocian con importantes beneficios. ......................................................................................................................................................

Sin embargo los IECAs están asociados con un mayor riesgo de un evento muy raro como el edema angioneuró co, especialmente
en personas de origen africano negro. También se asocian con tos que afecta a alrededor del 5‑10% de los pacientes tratados.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)...............................................................................................................

Los ARA II enen una eficacia an hipertensiva y un efecto protector similares a los de los IECAs, aunque con un mecanismo algo
diferente para la inhibición de RAS y una base de datos de RCT más pequeña. Una diferencia entre los IECAs y los ARA II es su perfil
de tolerabilidad, ya que los ARA II enen una tasa de efectos secundarios similar a la del placebo. Los ARA II se asocian con la tasa
más baja de interrupción del tratamiento en comparación con todas las demás terapias an hipertensivas. En general los ARA II
son una clase de an hipertensivos homogénea en cuanto a su efec vidad y tolerancia......................................................................

‑No olvidar que no se deben combinar al empo IECAs y ARA II.........................................................................................................

Betabloqueadores (BB)

Los BB no cons tuyen una clase homogénea y muestran varias diferencias farmacológicas, entre las que la selec vidad beta1 y una
propiedad vasodilatadora directa adicional son de especial interés. Los BB de tercera generación, como el nebivolol o el carvedilol,
presentan propiedades vasodilatadoras directas. Nebivolol y bisoprolol, es decir, BB con mayor selec vidad beta‑1 presentan
vasodilatación adicional, en el caso de nebivolol produce una mayor liberación de óxido nítrico lo cual puede ser favorable respecto
a otros BB, e incluso con menos efectos adversos sobre la función sexual. Los estudios controlados aleatorizados (ECA) con
carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol enen los mejores resultados en pacientes con Insuficiencia cardiaca con FEVI
reducida (ICFEr). Sin embargo, la evidencia con BB vasodilatadores en pacientes hipertensos específicamente son escasos.

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Tiazidas y Tiazídicos like.........................................................................................................................................................................

La eficacia de las azidas/diuré cos similares a las azidas‑ azídicos like (TZ‑Like), en la prevención de la morbilidad y mortalidad
CV se ha demostrado en ECA y metanálisis, con un efecto similar al efecto de otros agentes an hipertensivos principales.

Los diuré cos similares a las azidas, la clortalidona y la indapamida, son más potentes y enen una duración de acción más
prolongada en comparación con la hidrocloro azida.Un metanálisis de estudios controlados con placebo basados en azidas,
clortalidona e indapamida encontró efectos similares para los tres pos de diuré cos en los resultados CV .

Bloqueadores de Canales de Calcio (BCC) dihidropiridínicos (DHP).................................................................................................

La mayoría de los ECA que demostraron sus beneficios lo hicieron con BCC‑DHP, especialmente amlodipino. Los BCC‑DHP y no
DHP difieren en el perfil de tolerabilidad y los efectos secundarios. Los BCC‑DHP pueden usarse, si es necesario, para controlar
una PA elevada en pacientes con ICFEr, aunque se necesita precaución debido a sus efectos inotrópicos nega vos moderados.
Los BCC‑DHP enen un potencial limitado de interacciones farmacológicas.....................................................................................

BCC no dihidropiridínicos (No DHP)..................................................................................................................................................

Un número menor de ECA ha comparado BCC no DHP con otros fármacos, y no han mostrado diferencias sustanciales en la
eficacia. El dil azem y el verapamilo también pertenecen a la clase IV de fármacos an arrítmicos; pueden retrasar la conducción
auriculoventricular y disminuir la frecuencia cardíaca en pacientes con ritmo sinusal, aunque también se u lizan para el control
de la frecuencia cardíaca como alterna va a los BB en la FA. Ambos fármacos muestran un potencial de interacciones
farmacológicas. No se recomienda el uso de BCC no DHP en ICFEr debido a su pronunciado efecto inotrópico nega vo.

Antagonistas de los receptores de mineralocor coides................................................................................................................

Los ARM esteroideos reducen la PA al igual que otros diuré cos. Los ARM espironolactona y eplerenona son tratamientos
establecidos en la ICFEr basados en ECA. El riesgo de hiperpotasemia inducida por ARM y otros efectos secundarios han
estringido el uso de ARM en el tratamiento de la hipertensión, excepto en condiciones específicas como hiperaldosteronismo o
hipertensión resistente. Precisamente en hipertensión resistente, un metanálisis de 12 ECA (1655 pacientes), evaluó el efecto
de la espironolactona sobre la PA en comparación con otras terapias o placebo y mostró una capacidad significa va de la
espironolactona para reducir la PA, lo que confirma los resultados del estudio PATHWAY‑2.

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Inhibidor del receptor de angiotensina‑neprilisina (ARNI)..................................................................................................................

ARNI es una combinación química del ARB valsartán y el inhibidor de neprilisina sacubitrilo, que bloquea simultáneamente los
efectos de la angiotensina II en el receptor AT‑1 (mediante valsartán) e inhibe la degradación de los pép dos natriuré cos,
promoviendo así la vasodilatación periférica (mediante sacubitrilo). Actualmente, en la mayoría de los países, el fármaco solo
está aprobado para el tratamiento de la IC, donde mostró mejores efectos sobre los resultados que el tratamiento con un IECA
solo en pacientes con ICFEr. En un metaanálisis reciente de 10 estudios que incluyeron a 5931 pacientes hipertensos,
sacubitrilo‑valsartán redujo la PAS en el consultorio en 6,5 mmHg y la PAD en 3,3 mmHg en comparación con el placebo. La PAS
a las 24 h se redujo en 7,0 mmHg y la PAD a las 24 h en 3,2 mmHg. ARNI no está aprobado para el tratamiento de la
hipertensión en Europa o en los EE. UU (ni en Colombia), mientras que fue aprobado como agente an hipertensivo en China
y Japón..................................................................................................................................................................................................

Alfa‑1 bloqueadores .......................................................................................................................................................

El tratamiento con el alfa‑1 bloqueador doxazosina fue tan eficaz como la clortalidona en la prevención del criterio principal de
valoración en ALLHAT, sin embargo, la doxazosina se asoció con un marcado aumento de casos de Insuficiencia cardiaca (IC), lo
que condujo a la interrupción temprana del grupo de doxazosina. En el ensayo ASCOT, la doxazosina se administró como terapia
de tercera línea y no mostró un aumento en el riesgo de IC. En el estudio PATHWAY‑2, fue más eficaz que el placebo pero menos
eficaz que la espironolactona para reducir la PA en la hipertensión resistente. Los alfa‑1 bloqueadores también pueden ser
necesarios en condiciones específicas (por ejemplo, el tratamiento de la hiperplasia prostá ca benigna). La hipotensión
ortostá ca y la retención de líquidos pueden ser un problema con el uso de bloqueadores alfa‑1, especialmente en los pacientes
de edad avanzada. Prazosina en cambio no ene evidencia contundente en HTA, para tener en cuenta, y no se recomienda en
estas guías............................................................................................................................................................................................

Fármacos de acción central..................................................................................................................................................................

En las úl mas décadas, los fármacos centralmente ac vos se han u lizado con menos frecuencia, principalmente debido a la falta
de pruebas de los ECA de resultados y/o su peor tolerabilidad en relación con las principales clases de fármacos más nuevos. Por
lo tanto, los compuestos más an guos como la reserpina, la alfa‑me ldopa, LA CLONIDINA, la moxonidina o la rilmenidina ya
NO se recomiendan para el tratamiento de ru na de la hipertensión y se reservan principalmente para la terapia adicional en
los raros casos de hipertensión resistente en los que otras opciones de tratamiento han fallado o para condiciones específicas
como el uso de me ldopa en el embarazo........................................................................................................................................

Vasodilatadores.......................................................................................................................................................

Los vasodilatadores son un grupo heterogéneo de fármacos que ejercen un efecto relajante directo sobre las células del músculo
liso vascular, reduciendo así la PA a través de la vasodilatación y la reducción de la resistencia vascular sistémica. En el pasado se
usaban ocasionalmente potentes vasodilatadores, como la hidralazina y el minoxidil, pero ahora prác camente se han
abandonado debido a su asociación con efectos secundarios graves. Los efectos secundarios incluyen inac vación marcada del
barorreflejo con taquicardia y aumento de la ac vidad del sistema nervioso simpá co y ac vación del sistema RAS que produce
taquicardia y retención de líquidos. Un efecto secundario específico del minoxidil es el hirsu smo. Los nitratos y el nitroprusiato
enen un efecto hipotensor muy eficaz y bien controlable y, por lo tanto, se u liza para tratar emergencias hipertensivas.

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 19 de julio de 2023 – Editorial 197

Esquemas de Manejo según condiciones específicas y comorbilidades

Manejo en Pacientes Hipertensos con Enfermedad Arterial Coronaria

a)Frecuencia cardíaca obje vo < de 80 la dos por minuto, si los BB están contraindicados o no se toleran, considere el uso de BCC‑no DHP, cualquier paso en lugar
de BCC‑DHP
Figura 4.Tratamiento de la HTA en EAC: Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström
M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension Endorsed by the European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi:
10 10.1097/HJH.0000000000003480.
 19 de julio de 2023 – Editorial 197

Manejo en Pacientes Hipertensos con Insuficiencia Cardiaca con FEVI reducida (ICFEr)

Figura 5. Tratamiento en pacientes con HTA e ICFEp. (a) Uso de diuré cos: use Tz/TZ Like Diuré co si TFGe >45 ml/min/1,73 m2. Considere la transición a diuré cos
de asa si la TFGe está entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2. Usar diuré co de asa si TFGe <30 ml/min/1,73 m2 o en pacientes con signos conges vos/edema. (b) BB debe
usarse como terapia médica dirigida por guías en las indicaciones respec vas o considerarse en las otras condiciones descritas.
Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the
management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the
European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

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 19 de julio de 2023 – Editorial 197

Manejo en Pacientes Hipertensos con Insuficiencia Cardiaca con Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Figura 6. Manejo de la HTA + enfermedad renal crónica (ERC). (a) La transición de TZ/TZ Like a Diuré co de asa debe ser individualizada, en pacientes con FGe < 45
ml/min/1,73 m2. (b) Comienzo cauteloso con dosis bajas. (c) Comprobar el ajuste de la dosis según la insuficiencia renal para fármacos con una tasa de excreción renal
relevante. (d) Cuando la PAS es ≥ 140 mmHg o la PAD es ≥ 90 mmHg, siempre que: se hayan u lizado las dosis máximas recomendadas y toleradas de una combinación
de tres fármacos que comprende un bloqueador del RAS (ya sea un IECA o un ARB), un BCC y un diuré co TZ/TZ Like y el control adecuado de la PA ha sido confirmado
por MAPA o por AMPA, si el MAPA no es fac ble, y se han excluido varias causas de hipertensión pseudorresistente (especialmente mala adherencia a la medicación)
e hipertensión secundaria. (e) Precaución si TFGe <45 ml/min/1,73 m2 o potasio sérico >4,5 mmol/l. (f) Debe usarse en cualquier paso como terapia médica dirigida
por guías en las indicaciones respec vas o considerarse en otras condiciones descritas. (g) iSGLT2 y Finerenone deben usarse de acuerdo con su aprobación para el
tratamiento de la ERC.Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH
Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension
Endorsed by the European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi:
10.1097/HJH.0000000000003480.

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 19 de julio de 2023 – Editorial 197

Manejo en Pacientes Hipertensos con Insuficiencia Cardiaca y

Fibrilación Auricular (FA)

Figura 7. HTA y fibrilación auricular (FA). (a) Frecuencia cardíaca obje vo por < 80 la dos por minuto (Lpm), si los BB están contraindicados o no se toleran, considere
el uso de BCC‑No DHP en lugar de BCC‑DHP. Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R,
Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi:
10.1097/HJH.0000000000003480.

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 19 de julio de 2023 – Editorial 197

Mensajes Finales del Editor:

1.El diagnós co y clasificación en general no cambiaron, se prefieren tensiómetros electrónicos validados. Se hace
una mención novedosa de la HTA diastólica aislada, el resto es igual a la clasificación conocida.

2. Se dejan las novedades en búsqueda de daño de órgano blanco , novedosas formas de abordar el riesgo. Se
man ene esa evaluación del riesgo cruzando factores de riesgo y Estadio de HTA.

3.Dejamos la estrategia general del tratamiento, los algoritmos principales de acuerdo a comorbilidades y unas
generalidades muy relevantes acerca de las familias de fármacos de an hipertensivos.

4.En próximas puestas al día haremos énfasis en HTA secundaria, HTA Resistente y Crisis hipertensivas.

Link de acceso al paper original y referencia:

h ps://journals.lww.com/jhypertension/Fulltext/9900/2023_ESH_Guidelines_for_the_management_of_
arterial.271.aspx

‑Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of
arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension Endorsed by the European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension
(ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

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 28 de Agosto de 2023 – Editorial 198

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA...............................................................................................................................................

Las causas secundarias de hipertensión representan solo una pequeña fracción de la prevalencia general de la hipertensión.
Sin embargo, la detección y el tratamiento de las causas secundarias de hipertensión son de gran importancia, dado que
estas conllevan un alto riesgo de morbilidad y mortalidad, y pueden ser incluso curadas o tratadas de raíz con el adecuado
y oportuno tratamiento de la causa subyacente. Es frecuente que las causas secundarias se asocien a hipertensión
resistente, empeoramiento de hipertensión previamente controlada y mayor severidad de daño a órgano blanco, que
aparenta ser desproporcionada con el empo de evolución de la hipertensión. Si bien, las causas secundarias son
par cularmente frecuentes en los pacientes jóvenes (<40 años), algunas causas (enfermedad ateroescleró ca renovascular)
son más comunes en pacientes mayores.

Tabla 1.Caracterís cas de los pacientes que deben hacer sospechar hipertensión arterial secundaria:

•Pacientes más jóvenes (<40 años) con hipertensión de grado 2 o 3 o hipertensión de cualquier grado en la infancia
•Aparición repen na de hipertensión en individuos con normotensión previamente documentada. Empeoramiento agudo
del control de la PA en pacientes con hipertensión previamente bien controlada con el tratamiento.
•Hipertensión verdaderamente resistente (más adelante veremos la definición)
•Emergencia hipertensiva
•Hipertensión grave (grado 3) o maligna
•Daño de órgano mediado por Hipertensión (DOMH) severo y/o extenso, par cularmente si es desproporcionado para la
duración y la gravedad de la elevación de la PA
•Caracterís cas clínicas o bioquímicas suges vas de causas endocrinas de hipertensión
•Caracterís cas clínicas suges vas de hipertensión renovascular o displasia fibromuscular
•Caracterís cas clínicas suges vas de apnea obstruc va del sueño
•Hipertensión grave en el embarazo (>160/110 mmHg) o empeoramiento agudo del control de la PA en gestantes con
hipertensión preexistente

Figura 1. Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines
for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the
European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

El tamizaje de causas secundarias no es costo‑efec vo, sin embargo, la hipertensión secundaria se acompaña de hallazgos
clínicos que sugieren su presencia e incluso su naturaleza específica. Las caracterís cas descritas en la tabla 1, deben incitar
remisión a centros especializados donde se puedan hacer las pruebas y tratamientos subsecuentes. Las siguientes resumen las
caracterís cas principales de las causas de hipertensión secundaria:

1
 28 de Agosto de 2023 – Editorial 198

HTA SECUNDARIA: Clínica, diagnós co, Feno pos y Manejo:

a) Enfermedad ateroescleró ca renal

‑Prevalencia: 6‑14% (más frecuente en hombres)

‑Síntomas suges vos, signos y hallazgos:

Hipertensión resistente
Edema flash de pulmón
Rápido deterioro de la función renal
Deterioro rápido de la función renal cuando se administra IECA o ARA II
Ateroesclerosis generalizada

‑1er Test de screening elección:

Doppler de arterias renales; otra opción es angiogra a por TAC o RMN

‑Estudios adicionales: Angio‑TAC o Angio‑RMN, o Angiogra a renal por cateterismo invasivo

‑Tratamiento:
Tratamiento An hipertensivo
Control estricto de los factores de riesgo CV.
‑Revascularización en casos seleccionados

‑Feno po Cardiovascular:
‑En el MAPA de 24 horas: HTA resistente, se observa además patrón non dipper o dipper reverso
‑Hipertrofia ventricular izquierda
‑Función diastólica disminuida
‑Función sistólica disminuida
‑Incremento de Riesgo Cardiovascular y mortalidad

b)Displasia Fibromuscular

‑Prevalencia: 1‑6% (más frecuente en mujeres jóvenes)

‑Síntomas suges vos, signos y hallazgos:

Inicio temprano de hipertensión severa
Migraña
Tinnitus pulsa l

‑1er Test de screening elección:

Doppler de arterias renales; otra opción es angiogra a por TAC o RMN

‑Tratamiento:
Tratamiento An hipertensivo
Angioplas a sin stent

‑Seguimiento:
‑Angiogra a por TAC o Angio RMN
‑Seguimiento indefinido

‑Feno po Cardiovascular:
‑En el MAPA de 24 horas: inicio temprano o HTA resistente
‑Frecuente en pacientes con Disección espontánea de las Arterias Coronarias (DEAC o SCAD en inglés)
‑Puede afectar todas las arterias de mediano tamaño (mas frecuentemente: renales y arterias cervicales)
‑A menudo se asocia con disecciones y aneurismas
‑Feno po: desde asintomá co hasta HTA resistente, ACV, infartos: renal, mesenterio o infarto del miocardio

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 28 de Agosto de 2023 – Editorial 198

c) Aldosteronismo Primario

‑Prevalencia: 6‑ 20 %

‑Síntomas suges vos, signos y hallazgos:

HTA Resistente
HTA Grado 2 o 3
Hipokalemia/potasio en el rango normal bajo
Fibrilación auricular
Incidentaloma Adrenal
Historia familiar de HTA o ACV a temprana edad

‑1er Test de screening elección:

Relación de Aldosterona ‑ renina Plasma ca

‑Estudios adicionales:
TAC de suprarrenales
Test de infusión de Solución salina (TIS)
Test de supresión de Fludrocor sona (TSF)
Test de carga oral de sodio (TCS)
Test de reto con Captopril (TRC)
Muestra de venas renales
Test gené co en casos seleccionados

‑Tratamiento:
Tratamiento quirúrgico (adrenalectomía laparoscopica) ‑ Unilateral
Tratamiento médico ‑ en enfermedad renal bilateral

‑Feno po Cardiovascular:
‑En el MAPA de 24 horas: verdadera HTA resistente‑ Frecuentemente patrón dipper no reverso

‑Hipertrofia del VI (HVI)

‑Función diastólica reducida
‑Fibrosis miocárdica en en la RMN

‑Incremento del Riesgo CV y de la mortalidad

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 28 de Agosto de 2023 – Editorial 198

d) Feocromocitoma y paraganglioma
‑Prevalencia:< 1%
‑Síntomas suges vos, signos y hallazgos:
‑Síntomas paroxís cos (cefalea, diaforesis, palpitaciones, taquicardia)
‑Importante variación de la PA
‑Manifestaciones CV( IM, arritmias, Miocardiopa a de Takotsubo

‑1er Test de screening elección:

Metanefrinas libres en plasma u orina

‑Estudios adicionales:
TAC de suprarrenales con contraste o RMN
Imágenes funcionales
Test gené co

‑Tratamiento:
Tratamiento quirúrgico (adrenalectomía mínimamente invasiva por laparoscopia)

‑Seguimiento: en la mayoría de los casos > 10 años

‑Feno po Cardiovascular:
‑En el MAPA de 24 horas: Frecuentemente patrón dipper no reverso

‑Hipertrofia del VI (HVI)

‑Función diastólica reducida
‑Fibrosis miocárdica en en la RMN

‑Incremento del Riesgo CV y de la mortalidad

e) Síndrome de Cushing
‑Prevalencia: 2‑ 5%
‑Síntomas suges vos, signos y hallazgos:
‑HTA resistente
‑Fragilidad cutánea, plétora facial, cara de luna llena, adelgazamiento de la piel, miopa a proximal, Ganancia de peso con
obesidad centrípeta, Diabetes mellitus
‑1er Test de screening elección:
Test nocturno de supresión con 1 mg de dexametasona
Cor sol en orina libre de 24 horas
Cor sol salivar nocturno

‑Estudios adicionales:
ACTH en plasma durante la mañana
Es mulación de ACTH por CRH o desmopresina
TAC

‑Tratamiento:
‑Tto. médico‑ hasta normalización de los niveles de cor sol
Tratamiento quirúrgico ‑ primera línea de tratamiento para la Enfermedad de Cushing , Cushing ectópico, e Hipercor solismo
ACTH independiente
‑Feno po Cardiovascular:
‑En el MAPA de 24 horas: Frecuentemente patrón dipper no reverso
Cortos periodos de variabilidad de la PA
‑Hipertrofia del VI (HVI)
‑Función sistólica reducida
‑Función diastólica reducida
‑Incremento del Riesgo CV y de la mortalidad

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Causas gené cas de hipertensión secundaria.............................................................................................................................

Se han descrito pos inusuales de hipertensión monogénica, en la cual mutaciones en genes específicos, que la mayoría codifican
proteínas involucradas en la reabsorción tubular de sodio o metabolismo de esteroides..............................................................

HIPERTENSIÓN RESISTENTE.........................................................................................................................................

Definición, prevalencia, fisiopatología y riesgo cardiovascular.....................................................................................................

Se define como resistencia al tratamiento cuando a pesar de adecuados hábitos y tratamiento médico con dosis óp mas o mejor
tolerada de 3 o más medicamentos (diuré co azida/ azida‑like, IECA o ARA II y calcioantagonistas) fallan en lograr TA en el
consultorio una PA <140/90 mmHg. El pobre control se debe confirmar de manera ambulatoria con MAPA o AMPA
(>=130/80 mmHg). Se requiere SIEMPRE confirmar adherencia al tratamiento y descartar otras causas secundarias para definir
hipertensión resistente, de lo contrario sería solo aparente y se denomina hipertensión pseudo‑resistente.

Figura 2. Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines
for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by
the European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

Es di cil establecer la prevalencia de la hipertensión resistente debido a múl ples factores que varían en la literatura: (i) el
contexto clínico, (ii) los medicamentos y dosis óp mas, (iii) exclusión y retención de pacientes con pobre adherencia, (iv) el
método de medición de TA y (v) las metas de TA establecidas. Adicionalmente, hay factores demográficos y clínicos que
contribuyen como la obesidad, consumo de alcohol, alta ingesta de sodio, enfermedad ateroescleró ca, daño a órgano blanco,
edad avanzada, género masculino, raza negra, bajos ingresos, depresión, valores altos de TA al momento de diagnós co y riesgo
cardiovascular a 10 años >20%. Los pacientes con hipertensión resistente enen mayor riesgo de daño a órgano blanco y eventos
cardiovasculares prematuros.

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Abordaje diagnós co............................................................................................................................................

El abordaje diagnós co debe descartar hipertensión pseudo‑resistente y, una vez se iden fica hipertensión resistente, caracterizar
el estado clínico del paciente. La exclusión de hipertensión pseudo‑resistente requiere: (i) demostrar TA elevada en MAPA, (ii)
exclusión de una mala medición como causa de la TA elevada, (iii) exclusión de una causa secundaria y (iv) exclusión de una pobre
adherencia al tratamiento prescrito. La pesquisa de apnea del sueño no se debe omi r por la alta asociación de esta condición con
la hipertensión resistente...............................................................................................................................................

La pobre adherencia al tratamiento es común en los pacientes con hipertensión, especialmente en hipertensión resistente porque
la adherencia es inversamente relacionada con la complejidad del tratamiento y el número de tabletas formuladas al día.
Información precisa al respecto no es sencillo, por lo que el primer paso debe ser la ayuda de los familiares. La confirmación puede
ser por medio de pruebas de orina y sangre o con marcadores farmacodinámicos de exposición a medicamentos (p. ej. Elevación de
ácido úrico con diuré cos)...............................................................................................................................................................

Se deben tener en cuenta medicamentos que pueden interferir con el control de la TA:................................................................

AINES, Glucocor coides, inhibidores de la calcineurina, An depresivos, desconges onantes nasales, agentes es muladores de la
eritropoye na, Sustancias de abuso (cocaína, metanfetaminas, alcohol), productos herbales, píldoras para bajar de peso como
sibutramina...............................................................................................................................................

Op mización de hábitos de vía y terapia medica en curso.............................................................................................................

El tratamiento debe combinar cambios en los hábitos de vida, suspender sustancias que interfieran con el tratamiento,
racionalización del tratamiento actual y la adición secuencial de medicamentos an hipertensivos a la triple terapia ya instaurada.
Los medicamentos se deben dar en dosis máximas toleradas y se deben preferir presentaciones compuestas para reducir la carga
de pas llas y mejorar la adherencia. Teniendo en cuenta, que la retención de volumen puede ser mul factorial se recomienda
reducir ingesta de sodio (menor a 2 g/día) o NaCl (menor a 5g/día). Si la TFG es mayor o igual a 30 ml/min se puede aumentar
dosis de diuré co azida/ azida‑like o cambiarlo por uno de mayor potencia y duración (indapamida o clortalidona). Si TFG menor
a 30 ml/min un diuré co de asa debe reemplazar el diuré co azida/ azida‑like, y tener en cuenta con furosemida y bumetanida se
deben administrar dos veces al día por su corto empo de acción....................................................................................................

Cuarta y siguientes líneas de tratamiento.....................................................................................................................................

En paciente con hipertensión resistente la cuarta línea de tratamiento debe incluir ARM, espironolactona. Al ser la hiperkalemia
uno de los efectos adversos, el uso de los nuevos quelantes de potasio (pa romer o ciclosilicato de sodio y zirconio) pueden
reducir el riesgo de hiperkalemia sin aumento de la sobrecarga de sodio ni disminuir la absorción de los medicamentos
an hipertensivos. Finalmente, en un futuro los ARM no‑esteroideos más selec vos (p. En. Finarenona) pueden ser una alterna va
a la espironolactona en los paciente con hipertensión resistente.....................................................................................................

En los casos que la espironolactona u otras ARM no son tolerados o están contraindicados (ERC Estadio 4, TFG menor a 30 ml/min),
bisoprolol, doxazosina de liberación prolongada o un agente agonista de receptor alfa (clonidina) se pueden usar como alterna vas.
El antagonista dual de endotelina aprocitentan puede ser u lizado, dado que ha demostrado un efecto de disminución de TA
sostenida en paciente con hipertensión resistente. Los vasodilatadores directos, como hidralazina o minoxidil, se pueden u lizar de
manera parsimoniosa dado que pueden causarte retención de líquidos y ac vación del sistema simpá co. En estudios recientes, la
denervación renal endovascular se ha asociado a reducción significa va de TA en pacientes con hipertensión no controlada, se
puede proponer como terapia adyuvante en los pacientes con hipertensión resistente con TFG mayor a 40 ml/min que no logren
control de TA o que no se puedan evitar los efectos adversos mayores de los medicamentos an hipertensivos.

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El tratamiento de la hipertensión resistente debe incluir el manejo de las comorbilidades de los pacientes, y las consideraciones
adicionales del tratamiento que apliquen Ver Tabla 2 a con nuación:

Figura 3. Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines
for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by
the European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

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Crisis Hipertensivas:.............................................................................................................................................

Emergencias Y Urgencias Hipertensivas.........................................................................................................................................

El principal reto para el clínico es iden ficar y discriminar los pacientes con riesgo inmediato de complicaciones, de aquellos con
elevación de TA que no enen riesgo inmediato en su salud. ..........................................................................................................

Definiciones de emergencia y urgencias hipertensivas...................................................................................................................

Las emergencias hipertensivas son condiciones en los que hipertensión severa (estadio o grado 3) se asocia con síntomas agudos
de daño a órgano blanco; pueden ser amenazantes para la vida y requiere intervención inmediata. Las picas presentaciones
clínicas son: ..............................................................................................................................................

‑Hipertensión severa asociado con condiciones que requieren tratamiento intensivo de TA (ACV, disección aór ca, ICC aguda, SCA
y falla renal)...................................................................................................................................................................................
‑Hipertensión por feocromocitoma o sustancias simpa comimé cas..............................................................................................
‑Formas severa de hipertensión durante el embarazo.....................................................................................................................

La hipertensión maligna con o sin microangiopa a trombó ca o fatal renal es una emergencia hipertensiva caracterizado por
necrosis fibrinoide de pequeñas arterias en el riñón, re na y cerebro. Puede presentar cambios en el fondo de ojo,
microangiopa a, CID, encefalopa a o falla cardiaca. Los síntomas de las emergencias hipertensivas van a depender de los órganos
afectados. El termino urgencia hipertensiva se ha u lizado para describir hipertensión severa en pacientes que no tengan evidencia
de daño agudo a órganos blanco. El abordaje diagnós co de las emergencias hipertensivas se resume en la siguiente tabla:

Tabla 3. Estudio diagnós co de emergencias y urgencias hipertensivas

Pruebas comunes
Fondo de ojo
ECG 12 de derivaciones
Hemoglobina, recuento de plaquetas, fibrinógeno, fro s periférico
Crea nina, TFGe, electrolitos, LDH, haptoglobina
Relación Albuminuria/crea nuria, microscopía de orina para glóbulos rojos, leucocitos y/o cilindros
Prueba de embarazo en mujeres en edad fér l
Pruebas específicas
Troponina, (si se sospecha de IC y/o síndrome coronario agudo) NT‑proBNP
Radiogra a de tórax o ecogra a (conges ón pulmonar y sobrecarga de líquidos)
Ecocardiogra a (insuficiencia cardíaca, isquemia aguda, disección aór ca)
Angiogra a por TC de tórax y/o abdomen en caso de sospecha de enfermedad aór ca (disección aór ca)
TC o RM cerebral (afectación del sistema nervioso)
Ecogra a renal (insuficiencia renal o sospecha de estenosis de la arteria renal)
Recolección de orina para iden ficar drogas (consumo de cocaína o metanfetaminas)

Abordaje, tratamiento y seguimiento...........................................................................................................................................

Los pacientes con emergencia hipertensiva, incluyendo TA mayor a 170/110 mmHg en embarazadas, deben ser hospitalizados. El
abordaje inicial debe ser establecer que órganos están afectados y luego (i) si requiere alguna intervención específica dis nta a
reducir TA y (ii) si hay alguna causa precipitante para el alza aguda de la TA. El tratamiento intravenoso con medicamentos de vida
media corta son los ideales, para lograra una adecuada tulación acorde a la respuesta de TA (Ver tablas con nuación). La terapia
oral con IECA, ARAII o BB puede ser efec va en hipertensión maligna dado que el eje renina‑angiotensina puede estar ac vado
por la isquemia renal asociada.

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Tabla 4. Adaptada y traducida por la #puestaaldiaencardiologia, tomada de: Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for
the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the
European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

Los pacientes con urgencias hipertensivas usualmente no requieren hospitalización y la reducción de TA se puede obtener con
an hipertensivos orales, buscando disminuir TA gradualmente en 24‑48h. El uso de calcioantagonistas (BCC) dihidropirinidicos
se sugiere como primera línea en los pacientes que no tenían tratamiento. El uso de nifedipino sublingual debe ser evitado dado
que su efecto no puede ser an cipado y puede ser muy rápido y mayor que el deseado. Estos pacientes requieren seguimiento
frecuente (mensual) por un grupo o médico especialista en hipertensión....................................................................................

HTA en el servicio de urgencias.................................................................................................................................................

Las mediciones de PA (presión arterial) en el servicio de urgencias usualmente no siguen las guías y pueden ser imprecisas. La
elevación de PA es frecuente y 48% de los pacientes en urgencias presentan valores elevados de hipertensión arterial. En
muchos pacientes, la elevación de la PA se resuelve una vez se alivia el dolor, estrés o ansiedad originados por la condición de
urgencia. En general, las tomas de PA en urgencias no se recomiendan para la estra ficación de riesgo cardiovascular. Si la
elevación de PA no es severa y no se asocia al cuadro clínico de emergencia hipertensiva, se deben repe r las mediciones en un
ambiente más tranquilo y aislado en intervalos de una hora. Existe evidencia que en 30% de los pacientes la PA disminuye a
menos de grado 2 en 30 min.

Link de acceso al paper original y referencia:

h ps://journals.lww.com/jhypertension/Fulltext/9900/2023_ESH_Guidelines_for_the_management_of_arterial.271.aspx

‑Mancia Chairperson G, Kreutz Co‑Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of
arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension Endorsed by the European Renal Associa on (ERA) and the Interna onal Society of Hypertension
(ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.