CASO CLINICO

ESCUELA COLOMBIANA DE REHABILITACION

ANALISIS DE CASO CLINICO

Evaluación Diagnóstica

Estudiante:
DERLY STEPHANIA COY SANCHEZ

Docente a cargo:
MARITZA CAÑON

ANALISIS Y JUICIO PROFESIONAL EN ATENCION TERAPEUTICA

2023-2
ESCUELA DE REHABILITACION HUMANA-PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
ANALISIS Y JUICIO PROFESIONAL EN ATENCION TERAPEUTICA Pá gina 1
 CASO CLINICO

Apreciados Estudiantes:

Reciban un afectuoso y cordial saludo,

El presente caso clínico pretende evaluar los presaberes adquiridos hasta este momento dentro de
su proceso de formación profesional, necesarios para abordar el curso de análisis y Juicio
Profesional en Atención Terapéutica.

Instrucciones:

1. Lea cuidadosamente el caso clínico que encontrará a continuación, el cual fue

seleccionado para realizar la evaluación diagnóstica.

2. Considerando el diagnóstico de fractura de fémur derecho y las comorbilidades del

paciente, ¿qué factores de riesgo adicionales podrían contribuir a complicaciones
postoperatorias y cómo se abordarían desde la fisioterapia?

Los riesgos posibles en el postoperatorio se relacionan al riesgo de caídas y así causar otra lesión,
puesto a que sus antecedentes nos dicen que el sufre de diabetes mellitus, se tiene en cuenta que
puede presentar alguna infección de sepsis por la osteosíntesis, por ende después de una
inmovilización, fisioterapia entrara a fortalecer los músculos involucrados en la zona de la
operación sin causar alguna lesión y recuperar la estructura muscular de dichos músculos ya que
se presentaría un des acondicionamiento.

3. Dentro del proceso de examen interprete los hallazgos arrojados por la historia clínica y
analice los resultados ¿Qué indican estos resultados sobre su estado de salud actual y
cómo podrían afectar su capacidad para participar en un programa de rehabilitación?

Según los datos del caso lo que se haya es una acidosis respiratoria con hipoxia sin hiperlactemia,
esto que nos indica que el paciente al tener epoc nos baja los niveles de oxígeno que entra al
cuerpo logrando que no se dé el intercambio gaseoso como se debe de igual manera su problema
vascular es complicado someterlo a una intervención de alta frecuencia, esto nos muestra que no
podemos intervenir con una gran intensidad y duración puesto a que se nos va desacondicionar y
podemos perjudicar su estado de salud, primero sería intervenir con modalidades neumáticas para
la estabilidad en el PH

4. Seleccione los test y medidas a evaluar según la condición de salud del paciente

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Se podría evaluar los signos vitales principalmente para tener conocimiento si tiene controlada la
presión arterial y su saturación ya que presenta antecedentes respiratorios, exploración del torax
para tener en cuenta el estado del paciente y no encuentre ningún tipo de exacerbación o roncus,
realizar una espirometria para tener conocimiento de los volúmenes respiratorios y como ayudarlo
a pesar de su diagnóstico a mejorar y prevenir el deterioro, la goniometría para conocer los rangos
de movimiento y establecer la meta de que se amplíen, nos indica que presenta edema realizar
test de fóvea para conocer el tipo de grado en el que se encuentre, un electrocardiograma ya que
nos dice que tiene un aumento en la zona del corazón. Realizar el test Daniel en grado 2 o 1 ya que
son a favor a la gravedad y no genera algún peso o dificultad al paciente. Escala del dolor para
conocer su lumbral de dolor y así realizar la intervención, para finalizar se tendría en cuenta el
riesgo de caída para ello evaluamos con escala de tinetti

5. Analice críticamente cómo las teorías del aprendizaje motor pueden guiar la selección de
las estrategias terapéuticas para mejorar la condición actual del paciente JDPS durante la
rehabilitación. (Escoja una de ellas para su análisis)

Utilizaría la teoría de bernstein ya que nos habla de 3 fases y con números de intentos donde cada
fase nos ayuda con los rangos de movimientos y los grados de libertad, es decir, en la fase inicial se
dan ligeros movimientos con supervisión y así ampliándolos a medida de cada sesión ya llegando a
la fase de avanzado que ya se amplían los movimientos y la articulación ya tiene amplitud en sus
rangos y finalmente llegando a la fase experto que se relaciona con el total del movimientos por
propios medios sin supervisión

6. Seleccione la teoría de control motor que considere pertinente para el análisis del cada e
indique ¿Cómo esta teoría explica las posibles alteraciones en los patrones de movimiento
el acto motor, la acción motora, la actividad motora y el comportamiento motor?

La teoría de control motor que permite realizar un análisis adecuado es la teoría de los sistemas ya
que estas nos indican que los movimientos del paciente se relacionan con fuerzas externas a favor
a la gravedad que funcionarían, con ello se empieza a dar una adaptabilidad en los movimientos y
así no perder la fincalidad y estructura del musculo. Se evidencia en los patrones motores que se
alteraron los cuales son salto, pateo y principalmente la marcha puesto a que se vería altera en la
fase de soporte ya que no puede soportar todo el peso de su propio cuerpo, sus miembros
superiores sería un punto de apoyo puesto a que necesitaría compensación al no poder realizar
movimientos como flexión de cadera y esto le afectara el tiempo en el que no logre trabajar que
es lo que más le preocupa.

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7. Utilizando la CIF, analice y describa cómo las limitaciones en la movilidad del paciente JDPS
podrían afectar su participación en las actividades de la vida diaria y su calidad de vida,
además evalúe la interacción entre los factores personales del paciente y los factores
ambientales en su proceso de recuperación.

De acuerdo con la cif y el caso el paciente evidencia limitaciones y restricciones, con ello
evidenciamos que los sistemas cardiovasculares (s41008), respiratorios, circulatorio (s4302) y
osteomuscular (s7500) se ven afectados ya que su funcionamiento no es el correcto por ende
tiene antecedentes como el epoc (b440), la hipertensión (b420), la diabetes (b415) y ahora con el
accidente de tránsito su miembro inferior izquierdo (b715, b735, b750, b770), este motivo se ha
reflejado una restricción en su labor y actividades de su vida diaria (d4101, d4102, d4151, d4501,
d4552, d4553, d4551), en los factores ambientales cuenta con medicamentos, servicio médico
(e1101, e355,), cuenta con el apoyo de sus familiares (e310, e410, e450) donde convive en una
finca (e5250, e540), en factores personales, el paciente es consciente de su estado pero le
preocupa el no estar generando ingresos a su familia algo que se debe de manejar.

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DATOS PERSONALES

NOMBRE: J.D.P.S
CC 9510***
EDAD: 60 AÑOS
SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: CASADO
EPS: NUEVA EPS
OCUPACION: AGRICULTOR
PROCEDENCIA: CUNDINAMARCA
CREENCIAS: CATOLICO
ESCOLARIDAD: 5 GRADO
LATERALIDAD: DIESTRO

ANTECEDENTES

 Familiares: Cáncer de páncreas, Diabetes Mellitus

 Tóxicos - alérgicos: Niega.
 Quirúrgicos: Colecistectomía hace 20 años
 Patológicos: EPOC desde hace 10 años, Hipertensión Arterial controlada, Fibrilación
Auricular, Diabetes Mellitus.
 Farmacológicos: salbutamol, bromuro de ipratropio, beclometasona IDM, verapamilo,
losartan y ASA
Hombre de 60 años, mano dominante: derecha.
Historia social: Casado, vive con su esposa y 3 hijos (20, 17, 12 años de edad).
Empleo/trabajo: Agricultor.
Medio ambiente en el que vive: Finca rural en La Palma, Cundinamarca.
Estado general de salud:
o Percepción general de salud: el paciente reporta: mi estado de salud fue normal hasta
hace 10 años cuando me diagnosticaron EPOC y me complique más cuando me
accidente y me fracture.
o Función física: Antes del accidente era independiente para realizar todas sus
actividades.
o Función psicológica: Actualmente acepta su enfermedad y su condición de salud, pero
le preocupa el sostenimiento de su familia.
o Rol funcional: Trabajador en agricultura y sostiene económicamente su hogar.
o Hábitos de salud/sociales: fumaba 10 cigarrillos día, desde hace 40 años y bebe alcohol
cada 15 días.
o Historia familiar: Padres con cáncer de páncreas y madre diabética.
o Historia médica/quirúrgica: Colecistectomía hace 20 años
o Hospitalizaciones anteriores: múltiples hospitalizaciones por cuadro de dificultad
respiratoria por exacerbación de EPOC.

HISTORIA MÉDICA (CRONOLOGIA)

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 URGENCIAS 2 enero de 2023

Paciente quien sufre un accidente de tránsito a las 6:15 AM, en calidad de conductor de
motocicleta, colisionó con una volqueta en movimiento, quedando a varios metros de donde fue
el choque. Paciente quien ingresa al servicio de urgencias en ambulancia con inmovilización de
miembro inferior derecho, se toma rx de miembros superiores e inferiores donde se evidencia
fractura cerrada de fémur derecho, al examen físico presenta edema de MID manejado con
tracción esquelética para inmovilización, moviliza espontáneamente el miembro inferior
izquierdo, es llevado a cirugía por ortopedia para manejo de fractura de fémur derecho se realiza
osteosíntesis, paciente sin ninguna complicación intraoperatoria.

3 de enero de 2023

Paciente con Diagnóstico Médico:

1. POP día 1 reducción y fijación de Fractura diafisiaria de fémur derecho

2. EPOC sin exacerbación
3. HTA controlada.
4. Diabetes Mellitus
5. Fibrilación Auricular

Paciente en aceptable estado general alerta, hidratado, tórax expandible simétrico, abdomen no
distendido, pelvis sin alteración, osteosíntesis sin signos de aflojamiento, ni sangrado activo,
afebril, dolor modulado, sin signos de SIRS, tolerando vía oral, sin signos de dificultad respiratoria,
se pasa interconsulta para intervención por el servicio de fisioterapia.

CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS: PESO: 90 Kg. Talla: 1.62 m

ORDENES MÉDICAS

 Dieta Hiposódica e hipoglúsida

 SSN
 Hidromorfona
 Salbutamol
 Bromuro de Ipratropio
 Beclometasona
 Enoxaparina
 Losartan
 Nifedipino
 Amiodarona
 Insulina Lispro y glargina
 Cefalexina

AYUDAS DIAGNOSTICAS:

RX DE TORAX:
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Silueta cardiaca aumentada, horizontalización de costillas, ensanchamiento de los espacios

intercostales, sin consolidaciones, no derrame pleural.

RX FEMUR

Material de osteosíntesis en adecuada posición, fractura de fémur derecho con adecuada

alineación, edema de tejidos blandos.

ELECTROCARDIOGRAMA:

Ritmo sinusal, sin signos de isquemia.

ECOCARDIOGRAMA:

*INTERPRETACIÓN: FUNCION BIVENTRICULAR CONSERVADA, CON FEVI 52 %

PARACLINICOS 3 de enero de 2023

GASES ARTERIALES

FIO2: 21%

PH: 7.35 HCO3: 23.1 Lactato: 1.8

PaCO2: 42.5 BE: -3.9

PaO2: 50.1 SatO2: 84 %

ELECTROLITOS

NA 144 MMOL/LT
K 3,6 MMOL/LT
CL 102 MMOL/LT

FUNCION RENAL

BUN 17
CREATININA 1,0

HEMOGRAMA

LEUCOCITOS 11.900

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NE% % NEUTROFILOS 68 %

LY% % LINFOCITOS 89.3

MO% % MONOCITOS 1.3

EO% % EOSINOFILOS 7.9

BA% % BASOFILOS 0

LY LINFOCITOS 0.2

RBC RECUENTO DE G. ROJOS 3.01

HGB HEMOGLOBINA 11.6

HCT HEMATOCRITO 37.5

PLAQ PLAQUETAS 310.000

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