Obstrucción intestinal

Anatomia intestinal
Irrigación

● Mesentérica superior irriga: el intestino delgado totalmente, colon ascendente y

colon transverso
● La diferencia de circulación en yeyuno e íleon: circulación en yeyuno hay vasos
rectos más largos y en el íleon son más cortos
● Rama ileocecoapendiculocolica nutre al apendice y sale de la arteria colica
derecha
● La primera rama de la mesentérica superior es la cólica media
● La vena porta y la arteria mesentérica superior pasan hacia anterior del duodeno y
pueden hacer una pinza mesentérica haciéndole compresión y causando una
obstrucción intestinal alta
Anatomía del colon

● Importante: las flexuras y el colon sigmoide

● El recto va hasta 5 cm dentro del peritoneo y el resto del recto es extraperitoneal

Obstrucción intestinal

Definición: síndrome causado por la detención del tránsito intestinal de forma completa o
parcial del intestino delgado o grueso ocasionada por causas orgánicas o funcionales.
Produce una interrupción del flujo del contenido intraluminal intestinal.
● se caracteriza por: paro de heces fecales, distensión abdominal y vómito

Epidemiología
● 20-35% de ingresos urgentes a áreas quirúrgicas
● El 20-30% requieren tratamiento por Qx
● Similar incidencia en hombres y mujeres
● Las tres causas más comunes de obstrucción intestinal alta son: bridas (60%),
neoplasias (20%), hernias (10%) → en ese orden
 ● La causa más común de obstrucción del colon son las neoplasias
● Las laparoscopias tienen menor riesgo de hacer adherencias
● 1 de cada 10 pacientes hacen obstrucción intestinal dentro de 3 años después de
una colectomía

Factores de riesgo:
● Cx abdominal o pélvica previa → la primera causa de obstrucción alta sería
adherencias
● Hernias inguinales o de la pared abdominal → riesgo de encarcelamiento
● Enfermedades inflamatorias abdominales (crohn's)
● Neoplasias
● Historia de ingesta de cuerpo extraño
● Consumo de fármacos asociados a constipación (opioides, loperamida,
antihistamínicos, antidepresivos, antiespasmódicos)

Fisiopatología
1. Obstrucción→ el intestino se empieza a dilatar progresivamente
2. fermentación bacteriana= aire y gas → esto lleva a más distensión intestinal
3. La pared intestinal se distiende y se dificulta el drenaje linfático y venoso→ la pared
del intestino se edematiza
4. El intestino edematizado pierde la función de absorción normal → se empieza a
acumular líquido en la luz intestinal → aumento de la presión intraluminal y dentro de
la pared intestinal + disminución de la motilidad intestinal
5. debido al edema y posterior isquemia del intestino hay traslocación y
sobrecrecimiento bacteriano → puede llevar a sepsis
6. puede llevar a necrosis → el intestino se puede perforar y hacer una peritonitis

Clasificación etiológica

​
 ● Adherencias o bridas: tejido fibroso que conecta órganos o superficies dentro de la
cavidad peritoneal que normalmente están separados. Se dan por una curación
patología del peritoneo sobre una lesión *Es muy relevante si los pacientes han
tenido cirugías abdominales previas y de qué tipo para evaluar la probabilidad de
bridas, todos los pacientes tienen un riesgo de hacerlas diferentes. Causan
obstrucción del intestino delgado → muy improbable que sea en intestino
grueso
○ prevención de adherencias: Cx mínimamente invasiva, técnica qx adecuada
con mínima exposición del peritoneo y manejo cuidadoso del tejido, dx
temprano de apendicitis para evitar peritonitis, barreras para evitar las
adherencias pero no son muy útiles
● Fecalotas: se les considera una impactación fecal
● Ileo biliar: un cálculo por una fístula bilioenterica va al intestino y lo obstruye
● Patologías inflamatorias: la inflamación puede llevara a disminución de la luz
intestinal y estenosis causando obstrucción
● Causas de íleo: infecciones, cirugías, medicamentos, traumatismos, comidas
irritantes
● Vólvulos: rotación del intestino sobre su eje→ se da por fijación parcial de una
adherencia o intestino redundante

Clasificaciones de la obstrucción intestinal

● muy importante la clasificación etiológica y de localización

● Completa: no hay paso de gas o fluido
● Incompleta: hay paso de gas o de fluido
● Estrangulada: no solamente hay obstrucción sino también de los vasos del intestino
● Asa cerrada o closed loop: cuando hay obstrucción proximal y distal → lleva a
sufrimiento isquémico y se debe llevar a cirugía por riesgo de perforación

Clasificación según su localización con respecto a la pared intestinal

Clínica
● Dolor abdominal:
○ A: progresiva
○ L: difuso, intestino delgado hacia mesogastrio, intestino grueso hacia
hipogastrio
○ I: intermitente, inicialmente es en ciclo de alta y baja, posteriormente es
continua → cuando se vuelve continua hay que sospechar un segmento
isquémico y es indicativo de cx
○ C: tipo cólico, intermitente
○ I: no irradia
○ A: calma a vece con el vómito
● Síntomas asociados
○ vomito: mas en las proximales que en las distales
■ característica biliar en intestino delgado
■ fecaloide en colón
○ Ausencia de flatos y deposiciones: si hay una obs proximal puede tener
deposiciones en el comienzo
○ Distensión abdominal: muy frecuente, mayor en obs de colon
○ Hiporexia

Antecedentes:
● Cx abdominal o pélvica
● Hernia abdominal o inguinal
● Enf inflamatoria intestinal (crohn)
● Historia o riesgo de neoplasia
● Ingesta de cuerpo extraño
● Medicamentos: opioides, loperamida, paralizantes del intestino
Examen físico

Análisis
paciente con cuadro de dolor abdominal intermitente, caracterizado por ausencia de
deposiciones y flatos, que puede estar asociado a náuseas, vómito e hiporexia

Dx diferenciales:
● obst intestinal
● íleo reflejo
● pancreatitis aguda
 ● apendicitis aguda (en paciente de edad se presenta parecido a obs intestinal)

Manejo inicial
1. Aliviar la sintomatología: analgesia y restablecer el volumen normal de líquidos y
electrolitos
¿Qué hacer?
● No vía oral
● liquidos y electrolitos IV
● Sonda nasogástrica gruesa >16mm o >18 french
● protector gástrico → omeprazol 40mg/12horas IV
● analgesia → butilbromuro de hioscina + aines dipirona 1g/6h (no opiáceos)
● ¿Se opera o no?
○ dolor que cambio de patrón
○ defensa abdominal
○ hernia encarcelada
2. Tratamiento principal: corrección de la etiología depende de la gravedad y ubicación
de la obstrucción

Estudios de laboratorio (cuando no se ha definido como quirúrgico de entrada)

Imágenes
Gold standard inicial Rx de abdomen sensibilidad 70-80% (no permite info de causas ni
estrangulación o peritonitis)
A veces es útil el TAC E:70-90% S:80-90%
● zona de transición con dilatación proximal y descompresión distal del intestino
● colón con poco gas y líquido
● contraste intraluminal que no pasa más allá de la zona de transición
No sirve el ultrasonido ni la resonancia magnética

Lo que se trata de hacer es establecer si hay signos rx de obstrucción

Se evalúa si el patrón de obstrucción es de intestino delgado o grueso
Intestino delgado
● pilas de monedas
Triada
● asas de ID dilatadas
>3cm de diámetro
● ausencia de gas en el
colon
● en una vertical niveles
hidroaéreos
escalonados
Lo primero que se piensa si
tiene Cx previa es
adherencias

Intestino grueso
● distensión del colon
● se ven asas delgadas
por acumulacion de
liquido
● Ileo: muestra gas en
colon en especial recto
● Obstructivo: no muestra
gas en recto
Tratamiento

Manejo medico Manejo quirúrgico

● íleo metabólico ● neoplasias

● adherencias ● ileo biliar
● intususcepcion
● cuerpo extraño
● adherencias sin mejoría

● las que necesitan de cirugía tienden a ser las obstrucciones de etiología mecánica

Síndrome de ogilvie (seudoobstrucción intestinal)

*Ha aumentado con el covid pero no era muy común antes

Dilatación masiva del colon de instauración aguda sin obstrucción mecánica. Un íleo
específicamente del colon pero con una severidad importante. Se da por un desbalance
multifactorial de la inervación simpática y parasimpática

Sospechar cuando hay distensión abdominal severa, placa con distensión masiva del colon

Causas

Manejo con procinéticos: neostigmina, metoclopramida, trimebutina (al igual que el íleo
reflejo)
QX cuando hay distensión e isquemia colónica para resección y colostomía