Capítulo 61 “Oclusión intestinal”

DEFINICIÓN:
 La obstrucción intestinal es una interferencia en el paso del contenido intraluminal por causas intrínsecas o
extrínsecas.
o CAUSA ORGÁNICA
 También se puede definir como la interrupción del tránsito intestinal
 Es una entidad frecuente.
 Oclusión fuera del tubo digestivo
 Obstrucción dentro del tubo digestivo
MECANISMOS DE LA OCLUSIÓN:
 Secundarios a:
o Causas mecánicas
o Insuficiencia vascular
o Causas no mecánicas propulsión ineficiente
 Se puede clasificar en:
o Según el sitio donde ocurra:
 Proximal
 Distal
o Según la persistencia del contenido intestinal a través de la vía afectada:
 Parcial
 Completa
 Íleo: se define como una atonía fisiológica, con falla primaria de peristaltismo.
o TRASTORNO FUNCIONAL.
o Se observa alteración de la actividad motora gastrointestinal
o Causas:
 Intestinales
 Extraintestinales
ETIOLOGÍA:
 Las causas difieren de forma importante con la edad del px:
o Neonatos anomalías congénitas
 Atresia
 Vólvulo
 Ano imperforado
o Niños:
 Hernias estranguladas
 Intususcepción
o Adultos jóvenes:
 Adherencias
 Hernias inguinales
o Tercera edad:
 Adherencias
 Hernias
 Cáncer de colon más común
 Diverticulitis
 Vólvulo de sigmoide
 Varía de la zona geográfica.
GENERALIDADES:
 La mayoría de los px que requieren intervención qx presentan obstrucción mecánica secundaria a adherencias,
hernias o cáncer.
o Hernias inguinales más frecuentes
o Los defectos herniarios en el área femoral son la siguiente causa tienen una mayor tendencia a provocar
estrangulamiento y más frecuentes en mujeres.
o Las hernias ventrales y umbilicales corresponden a 20-5% de los casos

Página 1
 Capítulo 61 “Oclusión intestinal”
o Las adherencias se incrementaron hasta llegar a ser el principal motivo de oclusión intestinal
 Son secundarias a operaciones previas hasta en 90% de los px
 Los procedimientos qx que predisponen con mayor frecuencia a la aparición de adherencias son:
o Cirugía de colon principalmente de recto sigmoide
o Apendicetomía
o Operaciones ginecológicas
 El cáncer es la tercera causa de obstrucción intestinal
o Las principales son las neoplasias malignas que se vinculan con las de ovario, estómago y colon.
o Otras causas menos frecuentes son:
 Enfermedad de Crohn
 Íleo biliar
 Tuberculosis
 Diverticulitis
 Vólvulo
 Bezoar
 Las adherencias constituyen la causa principal de la oclusión intestinal y pueden ser:
o Congénitas
o Posoperatorias
o Secundarias a procesos inflamatorios: colecistitis
 Las adherencias son redes de fibrina que se forman como producto de una respuesta inflamatoria del peritoneo.
o El depósito de fibrina en la superficie serosa favorece la unión de las superficies serosas adyacentes.
 Existen 3 factores que favorecen la formación de adherencias:
o La reacción a un cuerpo extraño de tipo granulomatoso
o La presencia de contenido intestinal en la cavidad abdominal
o La isquemia
HERNIAS DEBIDAS AL DEFECTO DE LA PARED:

FISIOPATOLOGÍA:
 El líquido se acumula en la luz intestinal al existir un desequilibrio entre la absorción y la secreción
 A las 24 horas de que inicia el cuadro, la secreción de líquido hacia el lumen se incrementa, lo que provoca mayor
distensión abdominal.
 Al progresar la oclusión, el drenaje venoso disminuye, lo que ocasiona un edema mayor en la pared intestinal, y por
último, una disminución de la circulación arterial que causa:
o Isquemia

Página 2
 Capítulo 61 “Oclusión intestinal”
o Gangrena
o Perforación
 El principal factor que favorece la distensión abdominal es el desequilibrio hidroelectrolítico
 La estasis del líquido intraluminal favorece una sobrepoblación bacteriana y al producirse una rotura en la barrera
intestinal, el líquido pasa tanto a la cavidad abdominal como al torrente sanguíneo, provocando así un choque
séptico.
*Durante la oclusión el número de bacterias se duplica principalmente de E. coli
CUADRO CLÍNICO:
 Interrogatorio amplios sobre:
o Intervenciones qx abdominales previas
o Masas en la región inguinal
o Cambios en los hábitos intestinales
o Síntomas gastrointestinales
 Al principio hay:
o Dolor: tipo cólico, episódico y generalizado
 El dolor que se presenta en fracciones retortijón
o Vómito
o Constipación
o Distensión abdominal
o Dificultad para canalizar gases o evacuar.
 Canalizan: obstinación
 Evacuar: constipación
 La obstrucción simple produce paroxismos de dolor que se presentan cada:
o 5 minutos obstrucción proximal
o 30 minutos obstrucción distal
 Si el dolor permanece constante, es probable que el px presente estrangulamiento o perforación.
 Válvula ileocecal divide la oclusión en:
o Obstrucción alta
o Obstrucción baja: colon
 Los episodios de vómito se correlacionan con el área de obstrucción
o Obstrucción proximal:
 El contenido gástrico que se expulsa al inicio es biliar y abundante
o Obstrucción distal:
 El vómito es tardío y de características fecaloides por causa de estasis y sobrepoblación
bacteriana
 La exploración física inicial se debe centrar en valorar el estado hemodinámico del px.
o Primeras 24 horas estado hemodinámico puede ser adecuado pero puede evolucionar a choque
 Secundario al compromiso vascular de las asas del intestino
 Se deberá de identificar la presencia de cicatrices qx previas, revisar la región inguinal para descartar hernias
encarceladas y observar el grado de distensión abdominal.
 Datos que sugieren una obstrucción completa, estrangulamiento o ambas:
o Hipersensibilidad
o Datos de irritación peritoneal
o Masa palpable tumoración palpable
 Se deberá de realizar la exploración rectal y pélvica, para identificar lesiones inflamatorias o lesiones malignas
 Auscultación:
o Inicio se presenta peristaltismo incrementado, “de lucha”
o Después hay ruidos metálicos
o En etapas avanzadas la peristalsis desaparece silencio abdominal
 Dato de irritación peritoneal
 El px necesita qx
LABORATORIO:

Página 3
 Capítulo 61 “Oclusión intestinal”
 Biometría hemática:
o Cifras mayores de 18.000 leucocitos isquemia o perforación (complicaciones)
 Ambas irán acompañada de taquicardia
 Elevación de lactato deshidrogenasa y amilasa sérica
 Acidosis metabólica indicador de sufrimiento de asa
 Electrolitos:
o Al principio no se alteran
o Conforme progresa se presenta:
 Hiponatremia
 Hipocalcemia
 Acidosis metabólica
GABINETE:
 Los datos radiológicos son útiles para determinar si la obstrucción es alta o baja
 La radiografía se debe realizar en posición de pie y en decúbito
o Debe abarcar la zona de diafragma y la pelvis rx simple de abdomen
o Presencia de áreas hidroaéreas DX
 Aire libre subdiafragmatico
 Presencia de gas en:
 Ámpula rectal  dice si está ocluido o no
o Si no hay aire oclusión
 Intestino delgado  distribución central
 Colon distribución periférica
o El uso de radiografías seriadas en px con tx conservador es esencial.
 Ayudan a evaluar el seguimiento de la enfermedad (pronóstico)
o Signo de la escalera positiva o signo de las monedad positivo.
 USG en px embarazadas
 Estudios contrastados:
o Son útiles para diferenciar entre íleo y obstrucción mecánica del intestino delgado
o Descartan oclusión completa
o Cuando el sitio de oclusión se encuentra en colon distal, en presencia de una válvula ileocecal competente,
existe distensión del colon, sin aire en el intestino delgado.
o Si la válvula es incompetente, el gas del colon se descomprime hacia el intestino delgado, donde produce
distensión generalizada.
o La presencia de una asa intestinal fija en varias proyecciones hace sospechar su estrangulamiento
 TAC:
o Se utiliza para la evaluación de px con sospecha de obstrucción intestinal.
o El dx se establece cuando se observan asas con una distensión mayor de 25 mm y asas distales colapsadas.
o Se observan asas de yeyuno hacia la cavidad pélvica y asas de íleon elevándose hacia el cuadrante superior
derecho del abdomen
o DATOS DE GRAVEDAD:
 Engrosamiento de la pared intestinal
 Cambios de densidad en el mesenterio de las asas del intestino delgado
DATOS CLÍNICOS:
 El estrangulamiento ocurre en 10% de los px con oclusión intestinal
 El grado de estrangulamiento define 3 grados de isquemia intestinal:
o De bajo grado:
 Secundaria a oclusión venosa
 Produce un edema circunferencial en el asa signo del halo
 Provoca distensión de las venas mesentéricas
 Hay gran cantidad de líquido intraperitoneal
o Moderada:
 Secundaria a oclusión arterial parcial

Página 4
 Capítulo 61 “Oclusión intestinal”
 Provoca engrosamiento moderado de la pared intestinal
 Hay poca cantidad de líquido intraabdominal
o Alto grado:
 Secundaria a oclusión arterial completa
 Ocasiona infarto transmural con aspecto de líquido hemorrágico local
 Hay neumatosis intestinal y una pared intestinal que es difícil de valorar
 Las causas se clasifican en:
o Intraluminales: poco común áscaris lumbricoides o bezoar
o Obstrucciones secundarias a engrosamiento de la pared intestinal
o Obstrucciones secundarias a intususcepción
o Obstrucciones y encarcelamiento de origen peritoneal
 Principales neoplasias que se relacionan con obstrucción intestinal son:
o Adenocarcinoma de colon
o Tumores neuroendocrinos o carcinoides
o Tumores del estroma o GIST
o Leiomiosarcoma o linfoma
o Enfermedad metastásica (melanoma o adenocarcinoma)
 En la enfermedad de Crohn la oclusión intestinal es secundaria a estenosis intestinal.
o En la TAC se observa engrosamiento en la pared del íleon distal.
 Las causas más frecuentes de intususcepción son tumores benignos:
o Lipomas
o Pólipos adenomatosos
o Metástasis o linfomas
 ES CARACTERÍSTICA LA IMAGEN EN DIANA E ISQUEMIA
 La hernia inguinal es una de las principales causas de oclusión intestinal:
o Dx clínico
o Algunas veces se requiere TAC
 La hernia femoral es:
o Más frecuente en mujeres
o Se sitúa por debajo del ligamento inguinal
 Las adherencias son difíciles de ver en TAC
o Con regularidad se encuentran en el espacio inframesocólico
 Las hernias posincisionales se ponen de manifiesto mediante:
o Son las que se forman después de un procedimiento quirúrgico
 Por un defecto en la aponeurosis
o Exploración física
o TAC: se observa un asa intestinal estrangulada en el sitio de la cicatriz qx.
 Algunas veces con datos de isquemia
o Hernia de Peterson:
 Se genera por un biapass intestinal
 Las hernias internas:
o Representan 1% de los casos de oclusión intestinal
o Pueden ser defectos congénitos o iatrogénicos
o Las más frecuentes se encuentran:
 En la fosa de Landzert: detrás del cuerpo del páncreas
 Paraduodenal izquierda
 En la fosa de Waldeyer: detrás de la arteria mesentérica y debajo del duodeno.
 Datos de alarma:
o Leucocitosis
o Irritación peritoneal
o Acidosis metabólica
o Fiebre y taquicardia

Página 5
 Capítulo 61 “Oclusión intestinal”
o Dolor generalizado
o Ausencia de gas en ámpula rectal
TRATAMIENTO:
 AYUNO
 Corrección hemodinámica e hidroelectrolítica
o Solución Hartmann 30-50 ml/kg/hora
 CARGA
o Solución salina o Ringer lactato rehidratación
 Antiespasmódico butilhioscina
 Antibiótico:
o Cefalosporinas de segunda generación Cefuroxima
o Para proteger contra anaerobios se da Metronidazol o clindamicina
 Descompresión del tracto gastrointestinal
o Tiene como finalidad disminuir la distensión abdominal
o Sonda Levin
 Intervención quirúrgica oportuna en caso necesario
 Los px con sospecha de estrangulamiento requieren laparotomía de urgencia
 La mayor parte de los px con oclusión simple se los puede tratar de forma conservadora por lo menos al principio
 Existe secuestro hídrico en el tercer espacio, por lo cual es difícil valorar la cantidad exacta del déficit.
 Es recomendable la instalación de una sonda urinaria y una adecuada vía intravenosa
 El uso de antibióticos no altera el curso de la oclusión intestinal
 En los casos donde hay sospecha de isquemia o estrangulamiento
 La translocación bacteriana con liberación de toxinas se relaciona con una alta morbimortalidad, por lo que el uso de
antibióticos es de vital importancia
 El uso de una cefalosporina de segunda generación y, si se sospecha isquemia o perforación, se debe agregar un
aminoglucósido.
 Se debe valorar el uso de clindamicina o Metronidazol  proteger contra anaerobios
 En una oclusión parcial, en la cual se observa gas en el colon por arriba de la reflexión peritoneal, 81% de los px
responde de manera favorable a la aspiración nasogástrica, con mejoría en los síntomas a las 24 horas en promedio.
o Si no existe mejoría a las 48 horas o existe deterioro clínico, se debe valorar el tx qx.
 La oclusión completa secundaria a adherencias tiene menos probabilidad de que presente mejoría con el tx
conservador
o Es mejor el tx qx
 Se debe realizar laparotomía de urgencia ante la mínima sospecha de isquemia intestinal
 En px sin antecedentes de intervenciones qx previas, la causa de la oclusión intestinal es distinta y puede ser
secundaria a un vólvulo o a una hernia interna no se resuelven mediante el tx conservador.
 En la actualidad no existe un consenso en cuanto a la duración del tx conservador en px con oclusión incompleta.
 Efecto dx y terapéutico del uso de material de contraste hidrosoluble (Gastrografín)
 El tx qx depende de la causa de la oclusión:
o Frente a adherencias: estas deben liberarse
o Las hernias reducirse
o Los defectos repararse
 La vía laparoscópica no debe utilizarse en px con riesgo operatorio alto, inestabilidad hemodinámica o en px con
necrosis intestinal o perforación
 Modalidad terapéutica en casos de obstrucción gastroduodenal y colorrectal secundarias a malignidad  uso de
prótesis metálicas autoexpandibles colocadas mediante vía endoscópica
o Indicado únicamente como tx paliativo

Página 6