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SINDROME DE

OBSTRUCCIN
BRONQUIAL
(SOB)
HUANACHEA POCCORI JUAN CARLOS

Sndrome de obstruccin bronquial

Es un conjunto de manifestaciones clnicas


que se caracterizan por sibilancias,
espiracin prolongada y tos, con grados
variables de intensidad, que se presenta en
forma comn a distintas etiologas en el
lactante.
Consenso peruano, a los menores de 2 aos

SOB

Obstruccin bronquial: Es la disminucin del


calibre de los bronquios, por causas extrnsecas o
intrnsicas, que dificultan el flujo de aire.
Por qu se produce obstruccin bronquial?
Inflamacin de la va area del tejido peribronquial.
Contraccin del msculo liso bronquial.
Obstruccin intraluminal por secreciones o cuerpo
extrao.
Anomalas estructurales o compresin extrnseca,
que a su vez pueden deberse a distintas causas.

Sndrome de obstruccin bronquial

Qu predispone a los nios al SOB?


La va area superior del lactante es ms corta y
estrecha.
Menor dimetro relativo del rbol bronquial
Tiene mayor cantidad de glndulas y clulas
caliciformes por centmetro cuadrado.
Ausencia de ventilacin colateral.
Tendencia al colapso en la espiracin
El diafragma corto y con insercin horizontal es
menos eficaz en su mecnica respiratoria
Estado de hiperreactividad bronquial que se va
perdiendo con los aos

Diagnstico diferencial de SOB

I. SOB Primario: La infeccin viral


como desencadenante de las
sibilancias
II. SOB Secundario: 5 al 10% de
los casos

SOB secundario

1.
2.
3.

A) Obstruccin de las vas areas


grandes
Cuerpo extrao
Crup viral
Malformaciones congnitas:
- Anillo vascular
- Laringotraqueomalacia
- Compresin extrnsica de las vas areas
- Membranas larngeas
- Estenosis traqueal o larngea
- Disquinesia ciliar

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B) Obstruccin de las vas grandes


y/o peque
Asma
Aspiracin recurrente: RGE, FTE
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
ICC-Edema pulmonar
Sndrome de cilios inmviles
Malformaciones pulmonares

Bronquiolitis aguda

Asma bronquial

Displasia broncopulmonar

Membrana larngea

Crup larngeo

Estenosis traqueal

Estenosis traqueal congnita

Fibrosis Quistica

Quiste broncognico

Compresin
traqueal

Anillo vascular congnito

Diagnstico de SOB

1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

Anamnesis:
SP: tos persistente, sibilancias, dificultad respiratoria.
Patrn de presentacin: nico o recurrente
Factores precipitantes: Infecciones virales, alergenos,
irritantes ambientales. Emociones (ej. Llanto, risa).
Antecedentes: historia de atopa, corta duracin de la
lactancia materna, tabaquismo prenatal, prematuridad
( oxigenoterapia. Ventilacin mecnica al nacer).
Ambiente del hogar: polvo, humedad, mascotas, humo.
Crecimiento y desarrollo.
Historia familiar: atopa, rinitis alrgica, asma.

Diagnstico de SOB

Examen fsico:

2.

Cianosis, palidez, aumento del dimetro antero-posterior


del trax, aleteo nasal. Tirajes.
Percusin: sonoridad aumentada.

3.

Auscultacin: pasaje del murmullo vesicular, sibilancias,

1.

espiracin prolongada

Diagnstico de SOB

Considerar:
Inicio precoz de sibilancias: displasia broncopulmonar
Historia de vmitos y/o regurgitacin: aspiracin recurrente
Diarrea crnica: fibrosis qustica
Alteracin del crecimiento y desarrollo: fibrosis qustica
Asimetra de signologa respiratoria: cuerpo extrao
Estridor: crup
Soplos cardiacos con signos de IC
Respuesta inadecuada a una terapia broncodilatadora y
antiinflamatoria ptima
Alteraciones radiolgicas persistentes: TBC

Diagnstico diferencial en SOB


ETIOLOGA

CARACTERSTICAS

LABORATORIO

Displasia
Broncopulmonar

Prematurez, SDRI del R.N.


Rx. de Trax
Vent. mecnica perodo R.N.
Oximetra de pulso.
Dependencia de O2 > 28 das.

Aspiracin cuerpo
extrao

Episodio asfstico brusco


Signos pulmonares
asimtricos.

Radiologa
Broncoscopa

Reflujo
gastroesofgico

Vmitos recurrentes

Radiologa,
pH metra

Fibrosis Qustica

Desnutricin, tos crnica


Sndrome de malabsorcin
Neumonas a repeticin.

Electrolitos en sudor,
Rx de trax.

Diagnstico diferencial en SOB


ETIOLOGA

CARACTERSTICAS

LABORATORIO

Malformacin
vascular

Estridor
Hallazgo radiolgico

Estudio imagenolgico
(radiologa, esofagograma,
eco doppler , TAC con
contraste, angiografa, RNM).
Endoscopa

Malformaciones
pulmonares

Neumopata recurrente o Ecografa prenatal


prolongada.
Rx. de trax, TAC de trax,
Hallazgo radiolgico
angiografa

Disquinesia
ciliar

Patologa sinusal y tica


Situs inverso,
Bronquiectasias

Rx. Trax
Rx. senos paranasales
Biopsia epitelio respiratorio.

Diagnstico diferencial en SOB


ETIOLOGA

Bronquiolitis
obliterante

CARACTERSTICAS

Antecedentes de
infeccin
viral grave,
adenovirus (+)

Traqueobroncomalacia Estridor
Mala respuesta al
broncodilador
Compresiones
extrnsecas

LABORATORIO

Rx de trax, TAC de trax


Cintigrafa pulmonar V/Q

Rx de trax
Fibrobroncoscopa

Atelectasia
Rx de trax
Neumona recurrente TAC de trax
Fibrobroncoscopa

Prof.Dr.FERNANDO MARTINEZ
Universidad de Tucson,AZ,
USA

1995

Estudio Tucson publicado en 1995


Seguimiento cohorte de 1.246 RN ( IgE, pruebas de funcin

pulmonar yMartnez
registro F.
deNsibilancias)
Engl J Med 1995; 332:133-8

Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51%


Grupo II: Sibilantes precoces transitorios, sibilan antes de los
3 aos, sin sibilancias a los 6 aos (SPT) 20%
Grupo III: Sibilantes tardos, sibilancias despus de los3 aos,
sibilando a los 6 aos (ST) 15%
Grupo IV: Sibilantes precoces persistentes, inician sibilancias
antes de los 3 aos y persisten hasta los 6 aos (SPP) 14%

Estudio Tucson
Factores de riesgo
Sibilantes
Sibilantes
tardios (ST)
precoces
transitorios(SPT)
Funcin pulmonar

Disminuda

Sibilantes

precoces
persistentes(SPP)

Normal Alterac. progres.

IgE Srica
RN normal
RN normal
RN normal
9 meses normal
9 meses elevada 9 meses elevada
6 aos normal 6 aos elevada
6 aos > que ST
Tabaquismo
materno

Muy relacionado Poco relacionado Relacionado

Martnez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8

severa

Conclusiones finales

Las sibilancias en los primeros 3 aos de vida


son generalmente de pronstico benigno
No obstante que 1/3 de los nios presentaron
IRA baja con sibilancias antes de los 3 aos, un 60%
de ellos dej de sibilar a los 6 aos
Los sibilantes transitorios presentaron niveles
de funcin pulmonar mas bajos medidos despus
de nacer y antes de cualquier IRA; por lo que
probablemente nacen con va area congnitamente
ms estrecha

Conclusiones finales

Tabaquismo materno durante el embarazo fue el nico


factor de riesgo asociado a sibilancias transitorias
(control pre natal)
Niveles elevados de IgE a los 9 meses constituye un
factor de riesgo de sibilancias persistentes
a los 6 aos, pero no se encontr relacin con IgE en
cordn umbilical; luego debe existir un proceso de
sensibilizacin mediado por IgE en el primer aos de
vida( a aereoalernos)

Fenotipos de sibilancias
en el nio

Sibilancias
Persistentes:
Asma Atpica

Sibilancias
Persistentes:
Asma No Atpica

Sibilancias
transitorias
Prevalencia
de
sibilancias

6
Edad:aos

11

BRONQUIOLITIS AGUDA

BRONQUIOLITIS: DEFINICIN

La bronquiolitis aguda se define como el primer


episodio de infeccin viral que afecta el tracto
respiratorio bajo en los lactantes menores de un
ao y que compromete principalmente los
bronquiolos o vas areas terminales.

BRONQUIOLITIS: ETIOLOGA

Virus Sincytial Respiratorio (VSR), subtipo A y B.


50-90% de los casos.
Parainfluenza 1 y 3
Adenovirus
Rinovirus
Influenza A
Enterovirus
Mycoplasma pneumoniae
Bordetella pertussis

BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGA

Aparece en epidemias anuales durante las estaciones


ms fras.
Afecta a todos los grupos etarios pero los menores
de 2 aos son ms susceptibles.
La incidencia es mayor en el sexo masculino, en
especial entre los 2 y los 5 meses de edad.
La infeccin se contagia a partir de un adulto con
manifestaciones mnimas, a travs de contacto
directo.
La infeccin primaria por VSR produce una
inmunidad parcial. La reinfeccin origina una mejor
respuesta y ms duradera.

BRONQUIOLITIS: Factores de riesgo

Bajo peso al nacer

Asistencia a guarderas

Hacinamiento

Ausencia de lactancia materna

Presencia de hermanos mayores que comparten


habitacin
Hbito de fumar de los padres

BRONQUIOLITIS: Factores de gravedad

Prematuridad

Cardiopatas congnitas

Enfermedad pulmonar crnica (fibrosis qustica,


displasia broncopulmonar)

Enfermedades neurolgicas y metablicas

Inmunodeficiencias

FISIOPATOLOGA
Edema de la mucosa
Tapones (moco,fibrina,detritus..)
Broncoespasmo
OBSTRUCIN
Parcial

Atrapamiento
areo
VR y CRF
Resistencias
Flujos espiratorios
Compliance

TRASTORNO V/Q

Total
Atelectasias

Hipoxemia

FALLO RESPIRATORIO

Trabajo
respiratorio
Agotamiento

Consumo O2
Produccin CO2
Hipoventilacin

ANATOMA PATOLOGICA: Tpica clula gigante como expresin


del efecto citoptico del virus, con una inclusin redondeada rosa
intracitoplasmtica

BRONQUIOLITIS: Cuadro clnico

El diagnstico es por lo general clnico.


Los elementos claves para el Dx:
Lactante con sntomas de infeccin respiratoria
aguda: rinorrea, fiebre, tos leve, rechazo al
alimento.
Contacto con nio mayor o adulto resfriado
Brote epidmico de infeccin por VSR.
S y signos de SOB: tos, polipnea, tirajes,
retracciones, hipersonoridad, sibilantes, espiracin
prolongada, subcrepitantes, crepitantes.
No se debe pedir rutinariamente exmenes de
laboratorio ni estudios radiolgicos para el Dx.
Determinar la severidad de la enfermedad en base
a la historia clnica y el examen fsico.

Evaluacin de la gravedad clnica: Puntaje de


Bierman y Pierson, modificado por Tal
Puntaje

FR < 6
meses

FR > 6
meses

< 40

< 30

Sibilancias

No

Retracciones

No

Cianosis

No

41 - 55 31 - 45

espiratoria
con
estetoscopio

LEVE un
paquete
muscular

perioral al
llanto

56 -70

espiratoria e
inspiratoria
con
estetoscopio

Moderada
2 paquetes
musculares

perioral
en reposo

Esp e insp sin


estetoscopio o
trax silente

Severa mas
de 2
paquetes
musculares

Generalizada en
reposo

46 -60

> de 70 > de 60

Puntaje de Bierman y Pierson


1. Leve: 0-4 puntos (saturacin de
oxgeno >95%)
2. Moderada: 5-8 puntos (saturacin
de oxgeno: 90-95%)
3. Severa: 9-12 puntos (saturacin de
oxgeno <90%)

BRONQUIOLITIS: Criterios de
hospitalizacin

Paciente con taquipnea (> de 50 resp/min en


menor de 1 ao y > de 40 en mayor de 1 aos).
Puntaje de Tal: 5 o ms.
Menor de 6 meses con rechazo a la va oral.
Saturacin de oxgeno menor de 95%.
Historia de apnea o cianosis.
Nio con algn grado de deshidratacin.
Nio menor de 2 meses
Lactantes con condiciones que impliquen alto
riesgo.

BRONQUIOLITIS: Exmenes
auxiliares

Deteccin del VSR por inmunofuorescencia o por


ELISA en secreciones respiratorias.
Cultivos celulares es el patrn de oro.
Oximetra y gases arteriales.
Hemograma, VSG, PCR.
Radiografa de trax: Aunque se solicita en forma
rutinaria no existe clara evidencia de su utilidad en
la mayora de pacientes. Puede ser normal o
presencia de hiperinsuflacin, atelectasias y
compromiso intersticial perihiliar bilateral. En 20%
se reporta consolidacin sin significar sobreinfeccin.

Bronquiolitis: Estudio radiolgico

BRONQUIOLITIS: Tratamiento
1) Medidas generales: Aporte apropiado de lquidos y
soporte nutricional.
2) Oxigenoterapia: La hipoxemia presente en la
mayora de lactantes es causada por alteracin V/Q y
es corregida con O2; obtener SaO2 cercana al 95%.
3) Corticoides: An cuando la inflamacin juega un
papel importante en la patognesis; los resultados
son contradictorios.
AAP (1970): No hay bases cientficas para su
administracin rutinaria.

Woensel y cols: Efectos benficos de la prednisona


oral en lactantes con bronquiolitis por VSR.
Meta-anlisis (2001): Efecto favorable pero
moderado sobre la duracin de la hospitalizacin y
los sntomas.
Shub y cols: Reportan efecto benfico con
dexametasona VO ( 1m/kg/d) en bronquiolitis
moderada a severa.

Conclusin: Se necesitan ms estudios.


Actualmente, se debe considerar su uso en
nios hospitalizados.

4) Broncodilatadores: Su uso es controvertido, sin


embargo se administran comnmente.
Canada: 78% de pacientes hospitalizados reciben B2.
EEUU: Encuesta entre alerglogos y neumlogos
pediatras, el 86% recomiendan una prueba con B2.
Europa: La gran mayora de infectlogos pedatras lo
recomiendan.
Reino Unido: No se usan en el manejo de bronquiolitis.
Kellner (2001. meta-anlisis. Cochrane): Concluyen
que los B2 agonistas producen mejora moderada a
corto plazo en el puntaje clnico, pero no mejora
significativa en otros parmetros importantes.

Mod y cols: Estudio con pruebas funcionales para


evaluar la respuesta del B2; sugiere que debe ser
usado en forma individualizada.

Conclusin: Administrarlos por un perodo de


60 minutos y continuar segn la respuesta
clnica en forma individual.

5) Adrenalina: Su uso se fundamenta por la


posibilidad de accin sobre el edema de la submucosa
por medio de vasoconstriccin.
El uso de epinefrina en pacientes hospitalizados est en
investigacin. No se recomienda su uso indiscriminado.
6) Anticolinrgicos: El uso del bromuro de ipratropio
slo o combinado con B2 agonistas no es recomendado.
7) Antibiticos: Hasta el 65% de los nios
hospitalizados infectados por VSR presentan fiebre,
pero la infeccin bacteriana concomitante es
infrecuente.
La tasa de infeccin bacteriana en nios infectados por
VSR est alrededor del 1.5%.

Purcell y col, en 2,396 nios hospitalizados por infeccin


del tracto respiratorio inferior por VSR demostr que
las infecciones bacterianas concurrentes son raras.

Conclusin: No uso rutinario de ATB en nios con


bronquiolitis, excepto cuando se evidencie infeccin
bacteriana por criterios clnicos, radiolgicos y de
laboratorio.

8) Ribavirina:
Randolph (Cochrane 2001): Modesta mejora en los
parmetros clnicos y oxigenacin; reduce tiempo de
la ventilacin mecnica. No es recomendada para el
manejo rutinario de Bronquiolitis severa.
AAP: Lactantes con cardiopatas complejas, displasia
broncopulmonar, FQ, inmunodeficiencias,
enfermedades neurolgica o metablicas en menores
de 6 semanas.

9) Apoyo con ventilacin mecnica.


10) No esta recomendada la fisioterapia del trax
( drenaje postural, percusin del trax, estimulacin
de la tos y succin de secreciones) en la fase aguda,
empeoran la oxigenacin y funcin pulmonar.

Complicaciones:
Apnea: 20 % en lactantes menores hospitalizados.
Sobreinfeccin bacteriana.
Atelectasias.
Neumotrax.

BRONQUIOLITIS: Evolucin y
pronostico

La gran mayora evolucin satisfactoria, con 4 das


promedio de hospitalizacin
La mortalidad ocurre en menos del 1%.
Cuando hay patologa de base, tienen riesgo de SOB
recurrente.
No existe evidencias que sugieren asma en el futuro.