Viernes 13 de agosto

Infecciones respiratorias agudas

Infecciones respiratorias agudas
● Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de morbilidad y mortalidad por
enfermedades infecciosas en el mundo.
● Las infecciones respiratorias agudas están entre las causas más frecuentes de consulta o de
ingreso hospitalario.
● Cerca de 4 millones de personas mueren cada año por estas infecciones y de ellas 98% son del
tracto respiratorio bajo.
○ Esto se da sobre todo en edades extremas, como niños y adultos mayores.
● Las bacterias son una causa importante de infección respiratoria baja. Sin embargo, los
agentes patógenos que causan infecciones respiratorias agudas con más frecuencia son virus
o una combinación de virus y bacterias.
○ Las causas virales dan cuenta de la mayoría de las infecciones altas. Se pueden
complicar con bajas o sobreinfección bacteriana.
● Las infecciones respiratorias agudas que pueden generar epidemias/pandemias pueden
poner en riesgo la salud pública.
● En Chile las infecciones respiratorias (IRAs) corresponden al 60% de las consultas en atención
primaria y servicios de urgencias.
● La mitad corresponden a IRAs bajas → Más de la mitad de estas corresponden a niños.
○ La mayor parte de la epidemiología disponible corresponde a niños.

De las causas de muerte en

los distintos años, la causa
infecciosa respiratoria sigue
siendo de gran importancia.
Infecciones respiratorias altas
Son todas aquellas afecciones que comprometen el aparato
respiratorio por sobre la carina traqueal.

● Por ejemplo: Rinitis, sinusitis, faringitis, laringitis, resfriado

común.

La mucosa respiratoria es un continuo, por lo que una infección

respiratoria inferior puede propagarse a la vía respiratoria inferior.

● Cualquier infección respiratoria alta se puede complicar con una IR baja dependiendo de
inóculo, huésped, condiciones ambientales, etc.

Dentro de las infecciones respiratorias altas, los principales cuadros que lo constituyen son:

● Rinofaringitis aguda.
● Otitis media aguda.
● Sinusitis aguda.
● Faringoamigdalitis aguda.

Hay que sumar la laringitis, porque es un cuadro bastante frecuente en los niños.

Importancia de la IRA
● Contagio: su tasa es bastante alta.
● Se da principalmente por inhalación de aerosoles o microgotas.
○ Un ejemplo claro de microgotas es el SARS CoV-2.
● Puede haber inoculación de la mucosa nasal, oral u ocular de secreciones infectadas
transportadas por las manos.
○ Nos rascamos el ojo, los dedos tocan la nariz o la boca.
○ En la foto se ven los EPP que, en el caso de pacientes
con infecciones respiratorias comprobadas, se usan las
precauciones respiratorias.
○ Lo más importante es el lavado de manos.

En las infecciones virales:

● Periodo de incubación: 24-72 hrs.

● Peak transmisión: 2-3 días del inicio de los síntomas.
● Como la transmisión es muy rápida y tiene un periodo de incubación de más de un día, estos
virus se transmiten muy rápido. Por esto, la OMS decía que pueden ser causa de epidemias.

Rinofaringitis aguda (resfrío común)

● Cuadro benigno, a menos que tengamos alguna complicación asociada.
● Autolimitado y de corta duración.
● Muy frecuente (especialmente en meses fríos), hasta 4 episodios por año.
 ○ Con el frío, el movimiento de los cilios de la mucosa respiratoria (clearance mucociliar)
está enlentecido, por lo que nuestra barrera está alterada.
○ Además, en esta época hay más virus circulando, las personas están más hacinadas, y
la calefacción por biomasa con contaminación ambiental intradomiciliaria también
provocan que la replicación viral sea mucho mayor.
○ Un paciente puede llegar a tener 4 episodios por año, sin que levante una sospecha
de alguna inmunodeficiencia o algo.

Cuadro clínico

● Congestión u obstrucción nasal.

● Rinorrea y estornudos.
● Malestar general, prurito ocular y otalgia discreta.
○ Puede acompañarse de cierto grado de disfagia.
● Fiebre ausente o leve (37,2-37,5 ºC).

Examen físico

Congestión ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva.

● Además de congestión ocular, puede haber inyección ocular.

● Estridor nasal: es el sonido que se produce cuando se hace fuerza para vencer el obstáculo
que pone la mucosidad, puede estar acompañado de una voz “nasal” o gangosa.

Epidemiología
Virus Proporción de casos anuales

Rinovirus 30-50%

Coronavirus 10-15%

Virus Influenza 5-15%

Virus Respiratorio Sincicial 5%

Virus Parainfluenza 5%

Adenovirus <5%

Enterovirus <5%

Metapneumovirus Desconocido

Desconocido 20-30%

El virus influenza puede llevar desde la influenza, hasta un cuadro más grave.

El virus sincicial en adultos no tiene mayor importancia, pero en lactantes y bebés es muy complejo.
Los niños hacen cuadros respiratorios bajos y neumonías que terminan hasta en ECMO (circulación
extracorpórea), pueden quedar con ventilador mecánico y algunas secuelas, como hiperreactividad
bronquial u otras.

El adenovirus y enterovirus pueden causar otros malestares además del resfrío, como dolor de guata,
diarrea u otros. Es muy típico de las salas cuna. El adenovirus además puede causar conjuntivitis.

El metapneumovirus es muy típico de los niños, pero se han empezado a ver casos en adultos
mayores, y es causa de neumonía y mortalidad.

Resfrío común

● Complicaciones: Faringitis aguda, sinusitis aguda, laringitis, traqueitis, otitis media aguda,
bronquitis, neumonía.
● Diagnóstico: clínico.
● No se utilizan las pruebas diagnósticas ni exámenes complementarios dado lo leve del cuadro.
● No existe tratamiento específico, solo manejo sintomático → Paracetamol, mucho líquido y
que se cuide. A lo más se dan descongestionantes nasales y estar atento a posibles
complicaciones.

Faringoamigdalitis aguda
● Inflamación de la faringe.
● Benigna y de curso autolimitado.
○ Si estoy en la selva y no me lo trato, generalmente no pasa nada, pero si se podría
llegar a complicar.
● 1-2% de todas las consultas ambulatorias por año en EEUU.
● < 18 años: 50% casos.
● Incidencia: disminuye después de los 40 años.

Antiguamente, cualquiera que llegara al SU con este cuadro

se le ponía una inyección de penicilina y benzatina.

En la imagen se ven placas de pus, antes se les llamaban

pultáceas o purulentas. Generalmente están dadas por
estreptococo, donde la mayoría aún es sensible a penicilina.

Hay cepas nefritogénicas del estreptococo que les gusta la válvula cardiaca y puede generar
glomerulonefritis aguda o patologías cardiacas, como una endocarditis o destrucción valvular,
quedando con válvulas reumáticas. Esto se ve cada vez menos por el uso de ATB.

Es importante diferenciar las de causa viral de la bacteriana, ya que en la viral, no se usa ATB.

En el caso de niños con amigdalitis a repetición es indicación de cirugía.

Faringitis Viral VS Bacteriana

La diferenciación se hace principalmente por un tema de las complicaciones que tienen. Cuando son
virales tienden a tener síntomas de resfrío común, congestión, coriza1, etc. y generalmente se ven
úlceras orales.

Faringitis GAS Faringitis viral

Dolor de garganta de inicio súbito Tos (frecuentemente con fiebre y malestar)

Fiebre Congestión nasal

Edema uvular y/o tonsil-faríngeo Coriza

Exudado faríngeo tonsilar irregular (en parche) Conjuntivitis

Adenitis cervical anterior (linfonodos dolorosos) Ronquera

Rash cutáneo escarlatinforme (fiebre escarlatina) Úlceras orales

Historia de exposición a GAS Exantema viral

PCR-SARS CoV2: No hay necesidad de mayor estudio a menos que tenga otros hallazgos al examen
físico o factores de riesgo de ETS.

Cuadro clínico

● Fiebre, odinofagia, faringe con o sin enantema (exantema de las mucosas).

● La gran mayoría de los casos son de etiología viral, pero también puede ser causado por
bacterias como S. pyogenes.
● Dentro de los signos que indican con mayor probabilidad una etiología estreptocócica se
encuentra la presencia de petequias en el paladar, adenopatía dolorosa cervical anterior,
exudado faríngeo, ausencia de congestión nasal y tos.

Criterios diagnósticos (criterios de Centor)

En caso de infección bacteriana si es

Criterios diagnósticos (criterios de Centor) en
necesario dar ATB. La faringoamigdalitis
pacientes mayores de 4 años:
Fiebre ≥ 38,5ºC. es una de las patologías en las que más
Adenopatías laterocervicales se ha abusado del tratamiento
antibiótico en atención primaria e
1 de 4 criterios ≥ 2 de 4 criterios incluso en automedicación, lo que
diagnósticos o diagnósticos aumenta la resistencia.

Probable infección Probable infección

1
Coriza = Rinorrea.
Diagnóstico

● Diagnóstico: clínico.
● Test rápido (Test pack SGA):
○ Detección de antígeno.
○ Resultado inmediato.
○ S: 77%-92% - E: 88-99% → Si es negativo, no descarta el dg; pero, si sigue siendo
altamente sospechoso, se trata igual.
● Cultivos: gold standard.
○ S. 90-95% - E: 95-99%
○ 24- 48 horas.
○ Ya no se usa mucho, ya que con la sospecha diagnóstica se inicia el tratamiento de los
pacientes.

Complicaciones

● Locales: supurativas.
○ Absceso periamigdaliano.
○ Absceso retrofaríngeo.
● Distancia:
○ Glomerulonefritis post infecciosa.
○ Fiebre reumática.

Frente a complicaciones locales, normalmente se deben puncionar para poder drenar los abscesos;
sobre todo cuando los pacientes evolucionan rápidamente con mucha odinofagia, fiebre, dolor
cervical, disfagia y trismus2.

Manejo

● Medidas generales.
○ Reposo, régimen blando tibio y líquidos abundantes.
○ Ice chips.
● AINEs - Antipiréticos.
● Uso de corticoides → No está tan recomendado, todavía su uso es controversial.
○ Dexametasona 10 mg vo dosis única - Prednisona ?.
○ IDSA no lo recomienda.
● Antibióticos:
○ Amoxicilina 500 mg. 1 comp cada 12 hr por 10 días
○ PNC benzatina 1.200.000 UI im3 por 1 vez.
■ Duele mucho porque son cristales de depósito.
■ Se dice que si se toma una Rx después de la inyección se ven como perdigones
en la zona.

2
Trismus: incapacidad para abrir la boca.
3
im: intramuscular.
 ○ Claritromicina 250-500 g cada 12 hr por 10 días → Alergia a PNC.
○ Azitromicina 500 mg: 1º día. Luego 250 mg al día (día 2 a 5) → Alergia a PNC.

Laringitis obstructiva
● Inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción.
● Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica.
● La edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5 años.

Los casos de laringitis obstructiva son de mayor gravedad porque limitan la respiración. Es típico que
un niño con laringitis obstructiva se empiece a ahogar y cuando van a ir a la urgencia, se suben al auto
y pasa, porque tiene buena respuesta al frío.

En adultos se manifiesta normalmente con disfonía y en algunos casos con odinofagia.

Etiología

● La etiología más frecuente es viral: parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV (adenovirus) y otros.

● Otras etiologías menos frecuentes: alergias (edema angioneurótico), agentes físicos (gases o
líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases irritantes).

Otra causa que no se muestra en la lista es la nerviosa, que es una manifestación somática.

Anamnesis

Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con disfonía o afonía, tos disfónica (“perruna”),
estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada.

Examen físico

Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según los siguientes parámetros:

● Estridor.
● Frecuencia respiratoria.
● Retracciones costales.
● Cianosis y desaturación.

Además, puede observarse rinorrea, eritema faríngeo y otros signos de infección respiratoria alta.

Escala de valoración

1. Grado I: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el
esfuerzo (llanto).
2. Grado II: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción
supraesternal o intercostal o subcostal).
3. Grado III: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de
hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del MP.
4. Grado IV: Fase de agotamiento. Disfonía, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia,
cianosis y aparente disminución de la dificultad respiratoria.
Diagnóstico diferencial

Supraglóticas Subglóticas

Infecciosas: Infecciosas:
● Epiglotis. ● Traqueítis bacteriana.
● Absceso retrofaríngeo.
● Absceso periamigdalino.
● Sd mononucleósico. No infecciosas:
● Cuerpo extraño.
No infecciosas: ● Laringotraqueomalacia.
● Cuerpo extraño. ● Compresión extrínseca de la vía aérea.
● Trauma. ● Croup espasmódico.
● Angiedema.
● Ingestión de cáusticos.
● Neoplasias.

Hay que tener harto ojo con las no infecciosas, sobre todo en los niños.

Manejo

Principalmente se trata con corticoides. También puede ser con antiinflamatorio para el dolor o
antipiréticos en caso de fiebre. Y en cuando es más grave se usa soporte ventilatorio.

Otitis media aguda

● Infección bacteriana del oído medio.
● Etiología: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.
● Vía de propagación más común → tubárica con una
diseminación retrógrada desde infecciones del tracto
respiratorio superior hacia el oído.

En la imagen se ve un esquema del oído con el oído externo,

medio e interno.

La fisiopatología se relaciona bastante con alteraciones estructurales, por ejemplo, disminución del
desarrollo de las trompas de Eustaquio, niños con adenoides o con rinitis alérgica. Todo lo que causa
una obstrucción de las trompas auditivas va a alterar el drenaje desde el oído medio hacia la cavidad
respiratoria media. Es bastante común que los niños se resfríen y después desarrollen un cuadro con
fiebre, que es la otitis.

Cuadro clínico

● Inicio súbito de CEG de evolución rápida e involución lenta (viene rápido y se va muy lento).
● Principal síntoma: otalgia.
● Puede haber fiebre, hipoacusia e irritabilidad (en niños).
● La otalgia puede aliviarse al haber otorrea u otorragia.
○ Otorrea: salida de líquido - Otorragia: salida de sangre.
 ○ En general esto puede aliviar la otalgia, porque disminuye la presión.

Recordar que también pueden haber otros síntomas de una infección respiratoria alta.

Examen físico

● Otoscopía: tímpano eritematoso, con hiperemia con pérdida del triángulo luminoso,
abombado. En ocasiones con vesículas en su superficie.

Tímpano normal Tímpano abombado.

Probablemente si se
pincha saldría pus.

Tímpano con vesículas, Tímpano donde se ve el

quizás hemorrágico. nivel del pus.

Se le puede hacer un drenaje, se pincha y sale el contenido. Eso puede quitar

la presión dentro del oído y ayuda mucho con el manejo del dolor. A los niños
con otitis a repetición se les ponen unas colleras (imagen de google) o se
punciona un poco el tímpano.

● En general no se utilizan exámenes complementarios ni pruebas diagnósticas. En caso de

hipoacusia permanente se realiza impedanciometría y audiometría.
○ Las pruebas mencionadas se usan para evaluar los casos más crónicos, donde hay que
ver si es necesario tomar una medida más permanente como las colleras.

Tratamiento

● Amoxicilina, utilizada a 80 mg/Kg/día cada 12 horas por 10 días en niños, Amoxicilina 1 gr c/12
horas en adultos.
● En caso de evolución desfavorable: amoxicilina-ácido clavulánico (aumentar la cobertura para
H. influenzae y M. catarrhalis productores de Betalactamasas).
○ También se usa en casos de uso de ATB previos, como en las otitis a repetición.
● Alergias a las penicilinas → Azitromicina 10 mg/Kg/día el primer día, y 5 mg/Kg/día a partir del
segundo día de tratamiento en dosis única por 4 días.
 ● Manejo sintomático:
○ AINES.
○ Corticoides: en un uso corto, para desinflamar el tímpano.
○ Descongestionantes nasales: para liberar la trompa de eustaquio congestionada.

Sinusitis aguda (Rinosinusitis)

● Inflamación de la mucosa que tapiza la cavidad nasal
y senos paranasales.
○ Obstrucción del ostium del seno que
dificulta la ventilación y drenaje, lo que
favorece el crecimiento bacteriano o la
diseminación viral desde la cavidad nasal.
○ Es cuando hay una sobreinfección que
produce que se tapen los drenajes y se
acumule pus en los senos (frontales, maxilares, etc.).
● Etiología: como agentes etiológicos responsables tenemos los agentes virales u
secundariamente S. Pneumoniae y H. influenzae.
○ pasa bastante que parte como algo viral, pero se prolonga y pasa a algo bacteriano.
En estos casos es peor porque implica un tratamiento de 10 días de ATB.

Como el seno normalmente está lleno de bacterias, si hay una sobre proliferación o una acumulación,
ocurre la patología. El contenido normalmente estaría drenando, por eso es importante la
descongestión nasal dentro del tratamiento.

Factores predisponentes

● Edad avanzada.
● Rinitis alérgica - Asma.
● Infección odontogénica → puede infectar un seno por contigüidad.
● Inmunodeficiencia.
● Alteración clearance mucociliar (FQ - Disfunción ciliar).
● Natación - Buceo.
● Viajes en avión.
● Uso de cocaína.
● Tabaquismo.

Clasificación ARS

1. Rinosinusitis aguda viral → Etiología viral.

2. Rinosinusitis aguda bacteriana no complicada.
3. Rinosinusitis aguda bacteriana complicada → Extensión fuera de los senos paranasales y
cavidad nasal (compromiso neurológico, oftálmico, tejidos blandos).
○ Cuando son complicaciones más severas pueden llegar a requerir cirugía.
Hacer la distinción clínica entre ambos tipos de etiología es muy complejo. Se sospecha de etiología
bacteriana cuando el cuadro es prolongado y lleva más de 7 días de evolución que presente rinorrea
francamente purulenta.

Si a los 10 días el paciente persisten con los siguientes síntomas, es muy sugerente de RSA bacteriana:

● Descarga por rinoscopia anterior moderada/profusa.

● Descarga faríngea → “descarga posterior”, sensación de tragar mocos todo el día.
● Descarga por meato medio.

Etiología

● Viral: inoculación directa a través de contacto directo con mucosa nasa o conjuntival
● Diseminación a mucosa paranasal (aumento presión positiva intranasal al sonarse):
○ Secreciones nasales contaminadas alcanzan las CPN.
○ Inflamación local: efecto tóxico directo de ciertos virus.

Esto pasa mucho en personas con alteraciones anatómicas, por ejemplo, los alérgicos pueden tener
alteraciones en los cornetes o personas con el tabique nasal desviado, lo que hace que el drenaje no
sea tan eficiente.

Los agentes más comunes son:

● Virus:
○ Rinovirus (15%).
○ Influenza (5%).
○ Parainfluenza (3%).
● Bacteriana: 0.5-2% → por sobreinfección de cuadro viral.
○ S. Pneumoniae (75%).
○ H. influenzae.
○ M. Catarrhalis.

Cuadro clínico

Cefalea que aumenta con los movimientos de cabeza, dolor a la palpación de los senos paranasales,
rinorrea que puede ser purulenta, descarga posterior y/o halitosis.

● Es común sentir una “pesadez” al llevar la cabeza hacia abajo.

● Halitosis: mal aliento, es típico de sinusitis.

Examen físico

● Dolor a la palpación facial, descarga posterior.

● Rinoscopia: permite ver la inflamación de los cornetes, rinorrea abundante o purulenta.
 ○ Es como una visión directa de los cornetes
(imagen derecha).
○ También existe una nasofibroscopia, donde el
otorrino mete una cámara con un cable para
acceder mejor.
○ En la imagen izquierda estamos viendo un
cornete inflamado con secreción purulenta.

El cuadro agudo, es considerado como aquel que tiene una duración menor a 4 semanas. Cuando
supera esto hablamos de una sinusitis cronificada.

Diagnóstico

Principalmente clínico.

Imágenes: TAC CPN sin cte.

● No indicado de rutina en rinosinusitis no complicada.

● Antes, sinusitis era sinónimo de radiografía de senos paranasales, pero en verdad no sirve
para nada ya que hay muchas imágenes cruzadas, cortadas, o puede haber un engrosamiento
de la mucosa de origen alérgico que desvíe el diagnóstico.
● Se pide cuando es una rinosinusitis complicada, cuando el cuadro se prolonga en el tiempo o
porque el paciente hace sinusitis a repetición y hay que ver comprobar la presencia de alguna
alteración anatómica que lo esté provocando.

En la Rx se ve:

● Niveles hidroaéreos: aparecen sólo en casos más graves.

● Burbujas de aire.
● Engrosamiento mucosa.

Manejo

Manejo sintomático:

● Analgésicos / AINEs.
● Irrigación salina: se puede usar fisiolimp o sinus rinse.
● Glucocorticoides nasales: Mometasona - fluticasona.
● Bromuro de ipatropio nasal.
● Descongestionantes orales: pseudoefedrina.
○ Contraindicado en embarazo, pacientes muy pequeños (lactantes), HTA, etc. En estos
casos se usan tratamientos más locales.

Antibióticos: se usan por 7 a 10 días.

● Amoxicilina 500 mg cada 8 hr.

● Amoxicilina 1 gr cada 12 hr.
● Amoxicilina / Ác clavulánico 875/125 cada 12 hr.
● Levofloxacino 500 - 750 mg al día.
 ● Moxifloxacino 400 mg al día.
● Cefuroxima 250 mg cada 12 hr.

ATB: los de este color son opciones en caso de alergia.

Complicaciones

● Celulitis periorbitaria y orbitaria → Es una urgencia, hay que

hospitalizar y muchas veces necesita evaluación con
oftalmólogo.
● Absceso subperióstico.
● Meningitis.
● Trombosis del seno cavernoso.

Debido al riesgo asociado a estas complicaciones es que se aconseja la hospitalización en caso que el
paciente presente historia o clínica de sinusitis agudo asociado a:

● Diplopía.
● Edema palpebral.
● Dolor no controlable.
● Fiebre alta.
● Disminución de la agudeza visual.
● Signos de focalidad neurológica.

Infecciones respiratorias agudas bajas

● No están definidas de manera uniforme, porque el aparato respiratorio es un continuo.
● Esto altera la verdadera apreciación de su importancia epidemiológica:
○ Bronquitis aguda.
○ Influenza → etiología exclusivamente viral .
○ COVID.
○ Neumonía.

El síntoma cardinal de estas

infecciones es la tos.

Puede ser con o sin fiebre:

Sin fiebre: bronquitis.

Con fiebre: influenza o

neumonía.
Bronquitis aguda no obstructiva
Inflamación aguda de la mucosa bronquial generalmente de etiología viral y evolución autolimitada.

● Cuando hay riesgo o sospecha de sobreinfección bacteriana se les da ATB.

Etiología

Solo un 30% se identifica etiología: los cultivos de expectoración tienen bajo rendimiento.

● 90% Virales: ADV - coronavirus - rinovirus - PI - I

● 10% Bacterianas: Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae.

En pacientes mayores de 10 años: Predominan IA, IB, VRS y ADV.

Estacionalidad:

● Otoño: PI, enterovirus, rinovirus.

● Invierno - primavera: I, VRS, coronavirus.

Cuadro clínico

Síntoma cardinal: tos productiva (expectoración, puede ser mucosa).

Síntomas de IRA viral: Fiebre, coriza, odinofagia, anorexia y decaimiento.

Examen Físico:

● Normal (no signología obstructiva) o se pueden auscultar crépitos gruesos (roncus) difusos,
que traducen la presencia de secreciones en la vía aérea baja.
● Sin signos de dificultad respiratoria, ni sibilancias.

Complicaciones

● Neumonía: con todas las complicaciones de una condensación.

○ Es un diagnóstico diferencial y se diagnostica mediante una radiografía de tórax.
● Cuadro bronquial obstructivo.
● Sobreinfección bacteriana: requiere ATB.

Diagnóstico

● Diagnóstico principalmente clínico.

● No se requieren exámenes, a menos que se quiera diferenciar de neumonía o aspiración de
cuerpo extraño.
● Diagnóstico diferencial:
○ Laringotraqueitis aguda → Es una que abarca todo, debido a que es un continuo.
○ Coqueluche: otro cuadro con mucha tos.
○ Bronquitis obstructiva.
○ Aspiración de cuerpo extraño.
Tratamiento

Manejo sintomático y en caso de evidencia de sobreinfección bacteriana se usa tto ATB. Son los
mismos ATB que para el resto de las infecciones respiratorias: levofloxacino y azitromicina, por 7 días
normalmente.

Bronquitis aguda obstructiva

La bronquitis obstructiva es la segunda causa de consulta en los SU en estos días, según las estadísticas
del MINSAL, principalmente en el caso de los niños.

Síndrome bronquial obstructivo (SBO): enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda
(menos de 2 semanas de evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta
preferentemente en meses fríos - Definición del MINSAL.

● Es importante porque un porcentaje de los niños que hacen estos cuadros pueden ser
asmáticos.
● Se puede sospechar sobre todo en pacientes con SBO recurrente, que se da porque tienen
hiperreactividad bronquial y ante cualquier etiología viral hacen signología obstructiva
(ahogo, sibilancias, et.).

Posibles cuadros:

● Bronquilitis: es como el primer episodio aislado de una bronquitis aguda obstructiva.

● Síndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) 3 o más episodios anuales de SBO, en un
lactante menor de 2 años.
● Asma: a partir de 2 años. Sospechar con 3 episodios de bronquilitis.
○ Se diagnostica mediante espirometría y que tiene respuesta a broncodilatador.
○ En niños menores de 2-3 años no se habla de asma.

Se recomienda considerar el diagnóstico de asma cuando los episodios obstructivos sean frecuentes
y cuando respondan al uso de broncodilatadores, e incluso corticoides inhalatorios.

● Muchos de estos tuvieron VRS (virus) cuando pequeños, dejándolos muy hiperreactivos. Es un
factor de riesgo para que después evolucionan a asmáticos.

Etiología

VRS, rinovirus, metapneumovirus, parainfluenza, adenovirus (ADV), influenza, bocavirus.

Cuadro clínico

● Cuadro con tos, polipnea, sibilancias y espiración prolongada de magnitud variable.

● Casos más severos se observan en menores de 3 meses, los cuales pueden además presentar
apneas.
● Las sibilancias son el signo cardinal de las patologías obstructivas.
● Otros: roncus o crépitos gruesos, disminución del murmullo pulmonar, espiración prolongada.
 ○ Lo más grave es cuando hay silencio auscultatorio, que es un paciente que hay que
intubar inmediatamente.
● En casos severos hay aumento de diámetro AP del tórax e hipersonoridad de la percusión.
○ Esto se da por la hiperinsuflación causada por atrapamiento aéreo. Es un paciente con
una vía aérea tan obstruida que después que le entra aire, no es capaz de sacarlo.
● En caso de hipoxemia el paciente puede estar polipneico, pálido, con compromiso cualitativo
de conciencia (somnolencia, irritabilidad) y presentar signos de dificultad respiratoria
(retracción costal o cianosis).

Escala de valoración

Score de Tal modificado (usar en menores de 3 años).

Puntaje Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Retracción

< 6 meses ≥ 6 meses

0 ≤ 40 ≤ 30 NO NO NO

1 41 - 55 31 - 45 Fin de espiración c/ Peri-oral al Subcostal (+)

fonendoscopio llorar

2 56 - 70 46 - 60 Inspir. y espir. c/ Peri-oral en Intercostal (++)

fonendoscopio reposo

3 > 70 > 60 Audibles a Generalizada en Supraclavicular (+++)

distancia reposo

En ausencia de murmullo pulmonar hay que hospitalizar en UCI.

Factores de alto riesgo

1. Antecedentes de hospitalización por causa respiratoria en los últimos 12 meses.

2. Antecedentes de ventilación mecánica por crisis obstructivas.
3. Uso reciente de corticoides sistémicos (último mes)
4. Requerimiento de al menos 2 medicamentos controladores de su patología respiratoria
crónica de base con buena adherencia al tratamiento.
5. Paciente con insuficiente control de su patología respiratoria crónica (uso indiscriminado de
broncodilatadores o sin uso actual de corticoides inhalados).
6. No reconocimiento de la severidad de la crisis.
7. Falta de cumplimiento del tratamiento o conflicto entre padres y el equipo médico con
relación al tto.
8. Problemas psicosociales o patología psiquiátrica.

Todo esto habla de que basalmente tengo un paciente que en cualquier minuto puede empeorar.
Complicaciones

● Neumonía.
● Atelectasia.
● Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo → por el atrapamiento aéreo.
● Insuficiencia respiratoria.

Diagnóstico diferencial

● Neumonía
● Insuficiencia cardíaca
● Bronquitis aguda

Tratamiento

Tratamiento debe guiarse por severidad (score de Tal).

● Antipiréticos.
○ Los niños con fiebre se ponen polipnéicos y aumentan su gasto de oxígeno.
● B2 agonistas → Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces.
● O2 para sat > 93%.
○ Es oxigenoterapia para llegar a esta meta.
● Corticoides sistémicos → Prednisona 1-2 mg/Kg dosis única, Betametasona 0.4 mg/Kg/dosis,
Dexametasona 0.3 mg/Kg/dosis o Hidrocortisona 10 mg/Kg/dosis.
○ De crisis moderadas en adelante.
○ Las dosis de corticoides se suelen usar más en niños, más en que en adultos. En
adultos se suele usar Prednisona 0,5.

Es un esquema abreviado de lo que se usa en las salas IRA.

Los pacientes que son más crónicos, incluso se les pueden dar corticoides inhalados. Y si hay sospecha
de una sobreinfección bacteriana, hay que complementar con ATB.

Influenza
● Familia Ortomixovirus.
● Comprende 3 serotipos (A, B y C).
● La enfermedad epidémica es causada por virus influenza de los tipos A y B.
● Manifestaciones clínicas variadas → Desde un resfrío común hasta una neumonía severa por
influenza.
○ Hay algunos factores de riesgo de pacientes que sufren influenza, sobre todo adultos
mayores, pacientes pequeñitos, hacinamiento (ej.: casas de reposo), etc.
○ Para prevenir esto se usa la vacunación contra la influenza, que es anual y se va guiado
según el hemisferio norte.
Cuadro clínico

● Clásicamente se presenta con fiebre elevada a comienzo súbito, que puede durar de 2 a 5
días, asociado a calofríos, malestar general, mialgias difusas, cefalea de predominio frontal u
holocránea, artralgias, dolor ocular y fotofobia.
○ Si el paciente dice que le duele todo el cuerpo “hasta el pelo”, orienta a influenza
hasta que se demuestre lo contrario.
● Después se vuelven más notables los signos del aparato respiratorio como odinofagia,
congestión nasal, rinitis y tos, síntomas que pueden durar por más de una semana.
○ Pueden agravarse y producir una insuficiencia respiratoria.
● Son menos frecuentes la inyección conjuntival, el dolor abdominal, náuseas, vómitos y
diarrea.
○ Los síntomas gastrointestinales son más comunes en niños.

Examen físico

Los hallazgos del examen físico pueden ser mínimos en los casos de influenza no complicada, como
eritema faríngeo y adenopatías cervicales pequeñas. En el examen pulmonar puede no encontrarse
alteraciones, a menos que se complique con neumonía.

● Generalmente, si el cuadro no está complicado, a nivel pulmonar no voy a auscultar nada, a

no ser que sea un niño con hiperreactividad bronquial que haga un cuadro obstructivo en
relación a la influenza.

Diagnóstico

● Clínico.
● La confirmación etiológica se efectúa mediante la realización de inmunofluorescencia (IF).
○ Una inmunofluorescencia negativa no descarta influenza, pero si es positiva lo
confirma (alta especificidad y baja sensibilidad).
● Alternativa: Inmunofluorescencia indirecta (IFI) con un tiempo de respuesta de 1-4 horas o los
test pack (mucha menor sensibilidad que la directa, pero alta especificidad).

IF negativa NO descarta influenza en especial en períodos de alta circulación de virus.

Una influenza positiva lo único que puedo hacer es mandar a reposo, manejo en cama, estar atento a
las complicaciones y, en casos excepcionales, se da terapia antiviral (oseltamivir o tamiflu).

Diagnóstico diferencial

● Resfrío común.
● Faringoamigdalitis estreptocócica.
● Adenovirus.
● Enterovirus y arbovirus.

Manejo/Tratamiento

● Manejo sintomático.
 ● Manejo específico: sólo a aquellos pacientes que presenten alguna condición de riesgo para
enfermedad respiratoria aguda grave.
○ En aquellos pacientes que tienen una enfermedad grave o que pueden evolucionar
mal, se debe dar tratamiento antiviral.

Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave, para entrega de tratamiento
antiviral.

● Edad menor de 2 años

● Inmunodepresión
● Diabetes
● Daño pulmonar crónico
● SBRO
● Asma
● Cardiopatía congénitas
● Insuficiencia renal crónica
● Enfermedad neuromuscular
● Epilepsia

(*) En niño o niña entre 2 y 5 años sin comorbilidad manejado ambulatoriamente, la indicación de
antiviral deberá realizarse de acuerdo a la evaluación clínica y seguimiento de cada caso.

Oseltamivir es el tratamiento de elección en los niños que lo requieran, la dosificación debe ser
ajustada según peso.

El mismo tratamiento que se muestra para niños, es el que se ocupa para los pacientes mayores y
embarazadas.