UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTONOMA DE MEXICO
SUAYED-ENEO

Monterrey, Nuevo León a 01 de octubre de 2021

Alumno: Ana Guadalupe Marroquin Uresti
9743
Materia: Enfermería Clínica
Unidad 3
El proceso del cuidado de las necesidades básicas con alteraciones
 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Actividad práctica final

VALORACIÓN EXHAUSTIVA

Datos generales
Nombre:I.G.V Edad: 26 Sexo: Masculino
Fuente de información: historia clínica y Procedencia: CIRUGIA BARIATRICA Hora: 12:30
entrevista

Necesidad de oxigenación
Datos subjetivos
Disnea debido a: Obesidad Tos productiva / seca: NA
Dolor asociado con la respiración: Sin alteración
Fumador: NO
Desde cuándo fuma / cuántos cigarros al día / varía la cantidad según su estado emocional:
NA
Datos objetivos.
Registro de signos vitales y características: 140/87 FC: 99 T°: 37.1 Sat o2: 95%

Tos productiva / seca: no Estado de conciencia: alerta

Coloración de piel / lechos ungueales / peribucal: Acantosis nigricans, resequedad severa en pliegues

Circulación del retorno venoso: insuficiencia Otros: usa soporte ventilatorio para dormir (cpap) por apnea del
venosa en miembros inferiores sueño, ronquidos, disnea de esfuerzo
Diagnósticos de enfermería
 Patrón respiratorio ineficaz r/c obesidad, ddisminución de la relación energía/fatiga, apnea del sueño m/p
disminución de la saturación de O2, insuficiencia venosa de miembros inferiores

Planeación (objetivos)
Mejorar el estado de los signos vitales, el estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias y el estado
respiratorio.

Ejecución
 Monitorización de los signos vitales.
 Monitorización respiratoria.
 Manejo de las vías aéreas.
 Ayuda a la ventilación.
 Mejorar el peso corporal

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 Enfermería clínica
Unidad 3. El proceso del cuidado de las necesidades básicas con
alteraciones

Evaluación
El paciente esta dispuesto a mejorar su estado de salud mediante el seguimiento de indicaciones medicas con
respecto a su necesidad de oxigenación.

Necesidad de nutrición e hidratación

Datos subjetivos
Dieta habitual (tipo): Alta en grasa, carbohidratos, refrescos, comida chatarra
Número de comidas diarias: 5
Trastornos digestivos: Estreñimiento, gastritis, reflujo, hernia hiatal
Intolerancia alimentaria / Alergias: Negadas
Problemas de la masticación y deglución: Sin alteración
Patrón de ejercicio: Sedentarismo
Datos objetivos
Turgencia de la piel: Presencia de estrías en varias zonas del cuerpo, edema en miembros inferiores.
Membranas mucosas hidratadas / secas:
Características de uñas / cabello: Unas cortas (onicofagia)
Funcionamiento neuromuscular y esquelético: dolor muscular y óseo frecuente en espalda (zona
lumbar) y rodillas
Aspecto de los dientes y encías: Gingivitis
Heridas, tipo y tiempo de cicatrización: Lenta cicatrización
Otros: Obesidad grado III, desea bajar de peso para mejorar su calidad de vida, ha intentado cambiar hábitos por
su cuenta, pero no ha tenido éxito.

Diagnósticos de enfermería
Disposición para mejorar la nutrición r/c conciencia de su estado actual de salud, participación en las decisiones
sobre la asistencia en salud. m/p deseos expresos de mejorar su calidad de vida, manifestación de conocimientos
sobre elecciones saludables de alimentos y líquidos.
Planeación (objetivos)
Apoyar al paciente para que logre sus objetivos a mejorar hábitos de cuidados de la salud que mejoren su estado
nutricional
Ejecución
• Acuerdo con el paciente.
• Establecimiento de objetivos comunes.
• Modificación de la conducta.
• Educación en salud.
• Guía de anticipación.
• Guía de sistema de salud.
• Educación, procedimiento.

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

• Educación, tratamiento.
• Ayuda en la modificación de uno mismo.
Evaluación
El paciente conoce e inicia un plan de alimentación y actividad física para mejorar su calidad de vida.

Necesidad de eliminación
Datos subjetivos
Hábitos intestinales: 1 vez al día estreñimiento frecuente
Características de las heces / orina / menstruación: Orina oscura, heces oscuras

Historia de hemorragias / enfermedades renales / otros: Sin alteraciones aparentes

Uso de laxantes: si con frecuencia a veces sin Hemorroides: si

prescripción medica
Dolor al defecar / menstruar / orinar: Ocasional al defecar
Cómo influyen las emociones en sus patrones de eliminación: Le preocupa tener que depender de
laxantes para evacuar y que después
disminuyan su efecto, y esta
preocupado así mismo por las
lesiones peri anales.
Otros:
Datos objetivos
Abdomen, características: Abultado, presencia de gases

Ruidos intestinales: si
Palpación de la vejiga urinaria: No se palpa
Orina, cantidad y características: Orina concentrada 5 o 6 veces al día
Evacuación, cantidad y características: Pastosa, fétida
Otros: Consume muy pocos líquidos y poca fibra en su dieta
Diagnósticos de enfermería
Estreñimiento subjetivo r/c dificultad para evacuar con frecuencia m/p automedicación de laxantes dolor al evacuar.

Planeación (objetivos)
Mejorar los hábitos intestinales, mejor alimentación alta en fibra y líquidos suficientes,

Ejecución
 Clarificación de valores.
 Educación en salud.
 Educación individual.

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 Enfermería clínica
Unidad 3. El proceso del cuidado de las necesidades básicas con
alteraciones

 Manejo intestinal.
 Educación sobre consecuencias de la automedicación
Evaluación
El paciente comprende las consecuencias de la automedicación, se compromete a mejorar su dieta y su consumo de
líquidos, se brinda información y se despejan dudas acerca de hábitos intestinales

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Necesidad de descanso y sueño

Datos subjetivos
Horario de descanso: 20:00- 12:00 am Horario de sueño: 12 am- 6:30 am
Horas de descanso: 4 horas Horas de sueño: 6 horas y 30 min
Siesta: ocasional Ayudas:
Insomnio: ocasional Debido a: ansiedad, obstrucción respiratoria
Descansado al levantarse: no siempre
Datos objetivos
Estado mental (ansiedad / estrés / lenguaje) Ansiedad frecuente

Ojeras: si Atención: dificultad para poner atención

Bostezos: si Concentración: dificultad para la concentración
Apatía: No Cefaleas: frecuentes
Respuesta a estímulos: si
Otros: apnea del sueño, uso de cpap, menciona que espera mejorar su calidad de sueño mediante la pérdida de peso
y así recuperar su energía física.

Diagnósticos de enfermería
Disposición para mejorar el sueño r/c deseos de mejorar el estilo de vida m/p deseo expreso de mejorar su calidad
de sueño.
Planeación (objetivos)
Hacer un plan para mejorar el patrón de horas de sueño que proporciona el reposo adecuado, permitiendo el estilo
de vida deseado, y que puede ser reforzado.
Ejecución
• Fomentar el sueño.
• Manejo de energía.
• Educación sanitaria.
• Manejo nutricional.
Evaluación
El paciente aumenta sus horas de sueño y menciona sentir descanso al despertar

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 Enfermería clínica
Unidad 3. El proceso del cuidado de las necesidades básicas con
alteraciones

Necesidad de termorregulación
Datos subjetivos
Adaptabilidad a los cambios de temperatura: Normalmente no tolera el calor
Ejercicio, tipo y frecuencia: Sedentario
Temperatura ambiental que le es agradable: Fría
Datos objetivos
Temperatura en grados centígrados: 18 grados
Características de la piel: Seca, pliegues con lesiones por deshidratación, acantosis nigricans
Transpiración: Excesiva
Condiciones del entorno físico:
Otros:

Diagnósticos de enfermería

Planeación (objetivos)

Ejecución

Evaluación

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Necesidad de movilización y postura

Datos subjetivos
Capacidad física cotidiana: Poca capacidad física, trabaja sentado, se cansa al caminar y al subir escaleras,
le duelen miembros inferiores durante y al finalizar el día laboral
Actividades en el tiempo libre: Ver televisión, internet
Hábitos de descanso: Descansa de su trabajo solo los sábados por la tarde y domingo completo, pocas horas
libres durante la semana.
Hábitos de trabajo: Trabaja 5 días de 8 am – 5 pm y 1 día de 9am-2pm
Datos objetivos
Estado del sistema músculo-esquelético, fuerza: Poca resistencia, dolor de articulaciones, dolor
frecuente lumbar, dolor de rodillas y miembros
inferiores
Capacidad muscular (tono / resistencia / flexibilidad): Masa muscular disminuida

Posturas: Normalmente su trabajo es sentado, no se moviliza mas de lo necesario

Necesidad de ayuda para la deambulación: No
Dolor con el movimiento: si Presencia de temblores: No
Estado de conciencia: Alerta Estado emocional: Ansioso, decaído, baja autoestima
Otros: obesidad grado III

Diagnósticos de enfermería
Fatiga r/c, aumento de las molestias físicas, malestar físico, estilo de vida aburrido, ansiedad y baja autoestima,
m/p Incapacidad para reponer la energía incluso después del sueño, referencias verbales continuadas de falta
absoluta de energía, falta de energía o dificultad para desarrollar la actividad física habitual, percepción de
necesitar una energía adicional para poder desarrollar las actividades habituales
Planeación (objetivos)
Energía psicomotora, estado nutricional: energía, resistencia física, tolerancia a la actividad y conservación de la
energía
Ejecución
 Manejo ambiental
 Manejo de energía
 Control del humor
 Manejo de la nutrición
 Terapia de actividad
Evaluación
El paciente esta dispuesto a mejorar su actividad física y a inicial un plan de alimentación por indicación medica y
con ayuda de la nutrióloga.

Necesidad de higiene, protección de la piel y vestido

Datos subjetivos

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 Enfermería clínica
Unidad 3. El proceso del cuidado de las necesidades básicas con
alteraciones

Frecuencia del baño: 1 vez al día

Momento preferido para el baño: en la mañana antes de ir a trabajar
Cuántas veces se lava los dientes al día: 1 o 2
Aseo de manos antes y después de comer: si
Después de eliminar: si
Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: No

Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir: si normalmente viste de negro y ropa holgada
por su obesidad, siente que no le queda bien ninguna ropa
Su autoestima es determinante en su modo de vestir: si
Sus creencias le impiden vestirse como a usted le gustaría: No
Necesita ayuda para la selección de su vestuario: No
Datos objetivos
Aspecto general: Descuidado
Olor corporal: sin alteraciones aparentes Halitosis: si
Estado del cuero cabelludo: sin alteraciones
Lesiones dérmicas tipo (anote la ubicación en el diagrama): acantosis nigricans en el cuello, lesiones en pliegues

Otros: obesidad grado III

Viste de acuerdo con su edad: No, viste ropa de colores muy oscuros, holgada luce mayor a la edad cronológica,
Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: Si
Sucio: No
Vestido incompleto: No
Inadecuado: No
Otros: dice que se le dificulta realizar la higiene personal debido a su obesidad, normalmente guarda humedad en
sus pliegues cutáneos, su transpiración es excesiva sobre todo cuando hace algún esfuerzo como caminar, presenta
resistencia a la insulina.

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Masculino
Femenino

Diagnósticos de enfermería
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c presencia de humedad en pliegues cutáneos, obesidad grado III,
transpiración excesiva, alteraciones de la circulación y alteraciones metabólicas como resistencia a la insulina.

Planeación (objetivos)
Realizar acciones que prevengan posibles lesiones de la piel enfocados en los factores de riesgo.
Ejecución
 Vigilancia de la piel frecuente
 Fomentar actividad física
 Pérdida de peso controlada
 Control metabólico
 Mejorar la higiene en general
 Mejorar hábitos alimenticios

Evaluación
El paciente conoce los riesgos y esta dispuesto a cambiar hábitos de actividad física para lograr una perdida de
peso controlada y de esta manera disminuir el riesgo metabólico y mejorar el estado de la piel.

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 Enfermería clínica
Unidad 3. El proceso del cuidado de las necesidades básicas con
alteraciones

Necesidad de comunicación, juego, trabajar y vivir según creencias y valores

Datos subjetivos
Estado civil: Soltero Años de relación: no aplica
Viven con: Madre Preocupaciones / estrés: gastos de su casa, quisiera tener
una familia, siente que se le pasa la edad para casarse
Familiar: Madre
Otras personas que pueden ayudar:
Rol en estructura familiar: cabeza de familia
Comunica problemas debido a la enfermedad / estado: Si algunas veces
Cuánto tiempo pasa solo(a): en su estancia hospitalaria permanece acompañado todo el tiempo por su madre
Frecuencia de los contactos sociales diferentes en el trabajo: casi no frecuenta compañeros ni amigos, siente que lo
discriminan y el siente inseguro e incómodo al conocer personas nuevas

Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: ver televisión, tareas del hogar
Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de esta necesidad: baja autoestima
Recursos en su comunidad para la recreación: desconoce
Ha participado en alguna actividad lúdica o recreativa: No
Trabaja actualmente: Si Tipo de trabajo: oficina
Riesgos: sedentarismo, estrés. Cuánto tiempo le dedica al trabajo: 10 horas diarias
Está satisfecho con su trabajo: No
Su remuneración le permite cubrir sus necesidades básicas y las de su familia: algunas veces si
Está satisfecho(a) con el rol familiar que juega: Si, pero le gustaría casarse y tener hijos.
Creencia religiosa: católico
Su creencia religiosa le genera conflictos personales: No
Principales valores en la familia: Cariño, respeto

Principales valores personales: el trabajo, cree que es la forma que tiene de sostener a su madre y es lo que ella le
enseño para no depender de nadie, sin embargo, su estado físico algunas veces lo limita
Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir: Si

Datos objetivos
Habla claro: si Confuso: No
Dificultad de visión: No Audición: sin alteración aparente
Comunicación verbal / no verbal / con la familia / con otras personas significativas:
Buena comunicación con su madre Poca convivencia con sus hermanos mayores.
Otros: No tiene un circulo de amigos ni compañeros con los que pueda salir ni convivir.

Integridad del sistema neuromuscular:

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Rechazo a las actividades recreativas: Si, cree que no encaja en ninguna

Estado de ánimo: apático / aburrido / participativo: baja autoestima, pero optimista de que si baja de peso mejorara
su calidad de vida.
Otros: motivado por la perdida de peso
Estado emocional: calmado / ansioso / enfadado / retraído / temeroso / irritable / inquieto / eufórico:
Se percibe tímido, retraído, pero amable.
Otros:

Hábitos específicos de vestido (grupo social religioso): ninguno en específico.

Permite el contacto físico: si
Presencia de algún objeto indicativo de determinados valores o creencias: No
Otros:
Se percibe con baja autoestima, dice que cree difícil poder tener una pareja por su obesidad, no se considera una
persona atractiva. Su obesidad lo limita a moverse, esta cansado todo el tiempo, solo quiere estar en casa comiendo
y viendo televisión, después del trabajo, esta dispuesto a cambiar hábitos alimenticios y físicos si lo apoyan.
Diagnósticos de enfermería
Deterioro de la interacción social r/c limitaciones de la movilidad física, trastornos del autoconcepto, problemas de
comunicación m/p referencias verbales u observación de una sensación de incomodidad en las situaciones sociales,
Interacción disfuncional con compañeros, familiares o amigos.
Planeación (objetivos)
Mejorar el autoconcepto, mejorar los factores que lo hacen sentir inseguro al conocer personas como las
limitaciones físicas.

Ejecución
 Modificación de la conducta: habilidades sociales mediante terapia psicológica
 Terapia de entretenimiento.
 Estimulación de la integridad familiar.
 Actividades físicas
 Plan de alimentación y ejercicio con ayuda del equipo de salud multidisciplinario
 Integración a grupo de pacientes bariátrico
 Coaching bariátrico

Evaluación
El paciente presenta mejor disposición de mejorar su autoestima, se encuentra motivado a mejorar su calidad de
vida y se integra a grupos de pacientes como inicio de socialización.

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