CUIDADO EN LA SALUD DEL ADULTO Y

ADULTO MAYOR
DOCENTE:
VIOLETA CONSUELO ALVA NESTARES

INTEGRANTES:
ALESANDRA YAMILE YULON SALINAS
JUAN CARLOS ROQUE PAREDES
JACEY JULIA CORRALES GUEVARA
LIDIA MILAGROS DE LOURDES ALVA MIÑANO
MARILIN SALY QUISPE LUJAN
BERROCAL TAYPECAHUANA KELY ISABEL

Cuidados en la salud del adulto y adulto mayor | 2023 - 2

 CASO
Paciente de sexo masculino de 35 años ingresa a urgencias
del hospital Casimiro Ulloa tras ser atropellado por un auto
que iba a 70 km./hora manejado por un conductor que tenia
grado I de alcohol. Inicialmente se observa presencia de
disnea y taquipnea. Dificultad en la mecánica ventilatoria e
inestabilidad en hemitórax derecho. Heridas en hombro y
clavículas derecho, valoradas y adecuadamente tratadas por
la unidad de emergencias en el lugar del accidente. Examen
físico Ap Respiratorio: vía aérea permeable Ap. Circulatorio:
pulsos periféricos positivos en todas las extremidades. Ap.
Digestivo: Abdomen blando y no distendido Estado
Neurológico: pérdida de conciencia relacionada con el
traumatismo encéfalo craneano Escala de Glasgow = 7
 CASO
SIGNOS VITALES:
Tensión arterial: 90/55.
FC: 135 latidos por minuto
T° = 36.6°C
FR: 36 respiraciones por minuto
SatO2: 86%.

A su llegada a urgencias trae dos vías venosas

periféricas y se canaliza una vía central con acceso en
femoral izquierda. Tras la valoración inicial se procede
a realizar intubación endotraqueal y conexión a
ventilación mecánica.
 CASO

Se realiza sondaje vesical con el fin de controlar

las diuresis Exámenes Ecografía abdominal: no
muestra líquido libre en la cavidad. Rx de
miembros superiores sin evidencia de fracturas.
Rx de tórax con evidencia de fracturas costales
(de la costilla 1 a la 6), con fractura de escápula y
clavícula derecha. Se observa también hemotórax
(hemorragia intrapulmonar) en hemitórax derecho.
Se realiza drenaje del hemotórax y se deja drenaje
torácico. Se decide traslado a la UCI.
 ÍNDICE

Introducción

Valoración de las 14 Necesidades V.H

Diagnóstico Real / Riesgo de enfermería

Conclusión

Referencias Bibliograficas
 INTRODUCCIÓN
En el presente caso, el paciente presenta politraumatizado, es decir, lesiones a
consecuencia de un traumatismo que afectan a diversos órganos y sistemas, y que
pone en peligro su vida. Nosotros como profesionales en area de la salud debemos
tener conocimiento. En el paciente politraumatizado es la correcta y rápida
valoración primaria y de los signos vitales, como las pupilas, pie, l son muy
importante para la valoración, tratamiento y cuidados que necesita el paciente. En la
actualidad es uno de los principales problemas de la salud a causa de los accidentes
de tránsito. Por ello los pacientes politraumatizados requieren nuestra atención.
inmediata.
Nuestro objetivo es detectar cualquier situación que puede poner en riesgo la vida
del paciente y poder resolver lo mas pronto posible.
VALORACIÓN DE VIRGINIA HENDERSON

El paciente presenta Saturación de oxigeno de: 86% y FR = 46 x min.

1. RESPIRACIÓN Constantes vitales: FC: 135 latidos por minuto y T.A: 90/55.

2. COMIDA Y BEBIDA No evidenciado

3. ELIMINACIONES Durante la estancia hospitalaria, el paciente necesita ser realizado sondaje vesical con el fin
de controlar las diuresis.

4. MOVIMIENTO Al ingresar al hospital el paciente se encuentra inconsciente y con traumatismo encéfalo

craneano, por ello no puede moverse.

5. REPOSO Y SUEÑO El paciente se encuentra inconsciente en Area de UCI

6. VESTIDO El paciente es incapaz de escoger su ropa, ya que encuentra en area de UCI y esta intubado.

7. TEMPERATURA CORPORAL El paciente presenta afebril, T° = 36.6°C

VALORACIÓN DE VIRGINIA HENDERSON

8. HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL No hay ninguna evidencia de que el paciente presente

dificultad en este ámbito.

9. SEGURIDAD EN EL ENTORNO El paciente se encuentra en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Paciente se encuentra intubado en UCI, por lo tanto no hay

10. COMUNICACIÓN comunicación.

11. CREENCIAS Y VALORES No evidenciado

12. TRABAJO No evidenciado

13. OCIO No evidenciado

14. APRENDIZAJE No evidenciado

DIAGNOSTICO DE
RIESGO
 VALORACIÓN
DATOS OBJETIVOS:
Con el fin de controlar la diuresis se le
coloca una sonda vesical
DIAGNÓSTICO
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 1 Infección
CODIGO: 00004
DIAGNOSTICO: Riesgo de Infección
DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una
invasión y multiplicación del organismo
patógenos, que puede comprometer la salud.
RIesgo de Infección R/C dificultad para
gestionar dispositivos invasivos a largo plazo.
OBJETIVO
Paciente de 35 años evitara el riesgo de infección en
mi turno de 12 horas.
DOMINIO: Salud fisiológica (II)
CLASE: cardiopulmonar (E)
CODIGO: 0407
OJETIVO: Control del Riesgo
Definición: Acciones personales para comprender,
evitar, eliminar o reducir las amenazas
INDICACIONES:
190220 Identifica los factores de
riesgo 2
190204 Desarrolla estrategias de
control de riesgo efectivas
3
190207 Sigue las estrategias de
control de riesgo seleccionadas
2
 INTERVENCIÓN
DOMINIO: 1
Fisiologico complejo.
CLASE: (B)
Control de la Evacuación
INTERVENCIÒN: 1876
Cuidados del catéter urinario
DEFINICIÓN:
Actuación ante un paciente con un equipo de
drenaje urinario
ACTIVIDADES:
Determinar la indicación del cateter urinario
permamente.
Mantener un sistema de drenaje urinario
cerrado, estéril y sin obstrucciones.
Asegurarse que la bolsa de drenaje se sitúa
debajo del nivel de la vejiga
Evitar inclinar las bolsas o sistemas de
medición de orina para vaciar o medir
diuresis.
Mantener la permeabilidad del catéter
urinario
Cambiar el aparato de drenaje urinario con
regularidad , segun indique el protocolo del
centro
FUNDAMENTO EVALUACIÓN
CATÉTER URINARIO (FOLEY)
Un catéter urinario es un tubo hueco, Paciente de 35 años logró evitar el
parcialmente flexible, que recoge la riesgo de infección en mi turno de
orina de la vejiga y conduce a una bolsa 12 horas.
de drenaje. Se usa en pacientes que:
-no pueden controlar la orina.
-tienen incontinencia urinaria INDICACIONES:
-tienen retención urinaria
190220 Identifica los factores
de riesgo
4
Los catéteres son generalmente
necesarios cuando alguien no puede
190204 Desarrolla estrategias
vaciar su vejiga. Si la vejiga no se vacía,
de control de riesgo efectivas
4
la orina puede acumularse y provocar
presión en los riñones. La presión
190207 Sigue las estrategias
puede provocar insuficiencia renal, que
de control de riesgo
3
puede ser peligrosa y provocar daños
seleccionadas
permanentes en los riñones.
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO

Paciente adulto logrará llevar a cabo el adecuado

proceso de la eliminación en mi turno de 12 horas.

DOMINIO: 3 Eliminacion e intercambio

DOMINIO: Salud Fisiopatologica (II)
CLASE: 2 Funcion gastrointestinal
CLASE: Eliminación (F)
CODIGO: 00015
CODIGO: 0501
DIAGNOSTICO: Riesgo de estreñimiento
Datos Objetivos: OJETIVO: Elimanacion Intestinal
DEFINICION:
El paciente se encuentra postrado DEFINICIÓN: Formacion y evacuacion de heces.
Susceptible a una defecacion infrecuente o
e inconsciente.
dificultosa de heces, que puede
INDICADORES:
comprometer la salud.
050101 - patron de eliminacion. (3)

Riesgo de estreñimiento R/C deterioro de la

050102 - control de movimientos intestinales.
movilidad física.
(3)

050112 - facilidad de eliminacion de heces. (2)

 INTERVENCION
DOMINIO: 1
Fisiologico basico.
CLASE: (B)
Control de la evacuación
INTERVENCIÒN: 0450
Manejo del estreñimiento/impactación fecal
DEFINICIÓN:
Prevención y alivio del
estreñimiento/impactación fecal
ACTIVIDADES:
Vigilar los signos y síntomas de
estreñimiento
Comprobar las defecaciones, incluyendo
frecuencia, consistencia, forma, volumen,
y color;n según corresponda.
Fomentar la ingesta de líquidos, a menos
que esté contraindicado.
Evaluar el registro de entradas para el
contenido nutricional.
Sugerir el uso de laxantes/ablandadores
de heces, segun corresponda
FUNDAMENTO EVALUACION
ESTREÑIMIENTO EN
ADULTOS
Paciente adulto logró una
Deposiciones difíciles o poco adecuada eliminación en mi
frecuentes, heces duras o una turno de 12 horas.
sensación de que el recto no está
completamente vacío después de
INDICADORES:
una evacuación intestinal
(evacuación incompleta). 050101 - Patron de eliminacion. 5
El estreñimiento puede ser agudo o 050102 - Control de movimientos
5
crónico. El estreñimiento agudo se intestinales.
.
inicia de forma repentina y
050112 - Facilidad de eliminacion 5
manifiesta. El estreñimiento crónico
de heces.
puede comenzar de modo gradual y
persistir durante meses o años.
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO

Paciente de 35 años lograra evitar el

sindrome de desuso en mi turno de 12 horas.

DOMINIO: Salud Funcional (I)

DOMINIO: 4 Activida/Reposo CLASE: Movilidad (C)
CODIGO: 0205
CLASE: 2 Actividad / Ejercicio
OJETIVO: Consecuencias de inmovilidad:
CODIGO: 00040
psicocognitivas
DIAGNOSTICO: Riesgo de Síndrome de Definición: Gravedad del compromiso en el
DATOS OBJETIVOS:
desuso funcionamiento psicocognitivo debido a la
Tiene perdida de consciencia por el
DEFINICIÓN: Susceptible de deterioro de los alteración de la movilidad física
traumatismo cerebral
sistemas corporales a consecuencia de la
Se realizo la Escala de Glasglow (7)
inactividad musculoesquelética prescrita o
inevitable, que puede comprometer la salud. INDICACIONES:
020504 Distorsiones de la 2
Riesgo de Síndrome de Desuso R/C percepción
disminución del estado de consciencia 3
020502 Estado cognitivo

020503 Atención disminuida 2

 INTERVENCIÓN FUNDAMENTO EVALUACIÓN

DOMINIO: 2
Fisiologico complejo.
CLASE: (I)
Control Neurologico
INTERVENCIÒN: 2620
Monitorización neurológica
DEFINICIÓN:
Recogida y análisis de datos del paciente
para evitar o minimizar las complicaciones
neurológicas.
ACTIVIDADES:
Vigilar la consciencia
Vigilar las tendencias de la Escala de
Coma de Glasgow.
Vigilar el tamaño, la forma, la simetria
y la reactividad de la pupila.
Comprobar el nivel de orientación.
Monitorizar los signos vitales
Comprobar la respuesta de estimulos
(verbal, tatil y lesivos)
Paciente de 35 años evito el
La escala de Glasgow, una de las más
utilizadas, fue elaborada por Teasdale en sindrome de desuso en mi turno de
1974 para proporcionar un método simple y 12 horas.
fiable de registro y monitorización del nivel de
conciencia en pacientes con traumatismo
craneoencefálico. Originalmente, se
INDICACIONES:
desarrolló como una serie de descripciones
020504 Distorsiones de la
de la capacidad de apertura ocular y de 4
percepción
repuesta motora y verbal
Los componentes seleccionados registran las
020502 Estado cognitivo 4
respuestas tanto de la corteza cerebral como
del troncoencéfalo (SRAA), principales
020503 Atención disminuida
responsables de las conductas de vigilia, pero 3
la escala no incluye otras formas de medida
de función del troncoencéfalo y profundidad
del coma, como son los reflejos pupilares y
movimientos oculares.
 VALORACION
Datos Objetivos:
Paciente se encuentra en estado inconsciente
e intubado en Unidad de Cuidados Intensivos.
DIAGNOSTICO OBJETIVO
Paciente adulto de 35 años logrará
mejorar su integridad cutánea en mi
turno de 12 horas.
DOMINIO 11 Seguridad/Proteccion
DOMINIO: Salud Fisiologica (II)
CLASE 2 Lesión Física
CLASE: Integridad Tisular (L)
CÓDIGO: 00047
CÓDIGO: 1101
DIAGNOSTICO: Riesgo de deterioro de la
OBJETIVO: Integridad tisular: piel y
integridad cutánea
menbranas mucosas.
DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una
DEFINICIÓN: Indemnidad estructural y
alteración en la epidermis y/o la dermis, que
función fisiológica normal de la piel y las
puede comprometer la salud.
membranas mucosas.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
INDICADORES:
R/C inmovilizacion 110115 Lesiones Cutáneas ...... 4
110119 Descamación Cutánea..... 3
110120 Raspado Cutáneo.... 3
 INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION

DOMINIO: 2 INTEGRIDAD CUTÁNEA

Fisiologico Complejo Dicho concepto abarca el
CLASE: (K)
mantenimiento o restauración del Paciente adulto logró mejorar su
Control de la piel/heridas
funcionalismo de la piel, el órgano más integridad cutanea en mi turno de 12
INTERVENCIÒN: 3590
Vigilancia de la Piel extenso del organismo, en una de sus
horas.
DEFINICIÓN: principales funciones, la protección del
Recogida y analisis de datos del paciente con organismo ante agresiones externas
el proposito de mantener la integridad de la por factores externos como las
piel y de las mucosas. bacterias, agentes químicos y agentes
ACTIVIDADES: físicos como la presión, la fricción y la INDICADORES
Observar si hay enrojecimiento, calor cizalla.
extremo, edema o drenaje en la piel y las
110115 Lesiones Cutáneas (4)
mucosas.
Observar el color, calor tumefacción, pulsos,
Las lesiones cutáneas relacionadas con
textura y si hay edema y ulceraciones en las la dependencia (LCRD) ha representado 110119 Descamación Cutánea (4)
extremidades. sin lugar a dudas un importante avance
Valorar el estado de la zona de incisión, en el tema y ha arrojado luz a la 110120 Raspado Cutáneo (4)
según corresponda interrelación de las lesiones por presión
Documentar los cambios en la piel y con otros agentes causales como la
mucosas
fricción, cizalla, humedad y
Instaurar medidas para evitar mayor
deterioro (ej colchon, antiescaras, cambios circunstancias como el deterioro
posturales) cutáneo y la terminalidad.
DIAGNOSTICO REAL
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO OBJETIVO

Paciente adulto logrará manter un adeuado

patron respiratorio en mi turno de 12 horas.

DOMINIO: Salud Fisiopatologica (II)

DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
CLASE: Cardiopulmonar (E)
CLASE: 4 Respuestas cardiovasulares/pulmonares
CODIGO: 0415
CODIGO: 00032
OJETIVO: Estado Respiratorio.
DIAGNOSTICO: Patron Respiratorio Ineficaz
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y
DATOS OBJETIVOS: DEFINICION:
fiuera d elos pulmones e intercambio alveolar
Podemos observar en la La inspiracion o espiracion no proporciona una
de dioxido de carbono y oxígeno.
Exploración F.R: 46 x MNT ventilacion adecuada.
Sat O2: 86%
INDICADORES:
041501 - Frecuencia respiratoria. (2)
Patron Respiratorio Ineficaz R/C dolor E/P F.R:
041532 - Vias aereas permeables. (3)
46 x mnt y Sat O2: 86%
041508 - Saturacion de oxigeno (2)
041511 - Uso de musculos accesorios (2)
 INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION

DOMINIO: 2
Fisiologico complejo. PATRONES RESPIRATORIOS
CLASE: (k) -La manera en que respiramos, el ritmo Paciente de 35 años logró
Control Respiratorio o lo profundo de nuestras inspiraciones mejorar el patrón respiratorio en
INTERVENCIÒN: 3350 dicen mucho sobre nuestro estado de
mi turno de 12 horas.
Monitorización respiratoria salud, o causas ocultas que lo provocan.
DEFINICIÓN: Estas maneras de respirar se clasifican
Recopilación y análisis de datos de un en patrones, los hay tanto normales
paciente para asegurar la permeabilidad de
como anormales, y tienen características
las vías aéreas y el intercambio gaseoso INDICADORES:
reconocibles.
adecuado.

La ventilación es la primera de cuatro 041501 - frecuencia respiratoria. (4)

ACTIVIDADES:
fases y una de las más importantes en
Vigilar la frecuencia, ritmo, 041532 - vias aereas permeables. (4)
este proceso, su fallo motiva el ingreso
profundidad y esfuerzo de las
del paciente a una unidad de cuidados
respiraciones. intensivos y la instauración de la 041508 - saturacion de oxigeno (4)
Monitorizar los patrones ventilación asistida mediante un
respiratorios: bradipnea, taquipnea, ventilador mecánico. 041511 - uso de musculos accesorios (4)
hiperventilación, etc.
Monitorizar los niveles de
oxigenación continuamente en
paciente sedados.
 VALORACION
Datos Objetivos:
Paciente se encuentra inconsciente
Examenes Auxiliares:
Se observa Rx con fracturas costales
DIAGNOSTICO
DOMINIO 04: Actividad / Reposo
CLASE 2 Actividad/Ejercicio
CÓDIGO: 00085
DIAGNOSTICO: Deterioro de la movilidad
Fisica
DEFINICIÓN: Limitación del Movimiento
independiente e intencionado del cuerpo o
de una o mas extremidades
Deterioro de la movibilidad fisica R/C
disminucion de la amplitud de movimiento
E/P fracturas costales e inconsciencia.
OBJETIVO
Paciente de 35 años logrará su mejorar
su movilidad física en mi turno de 12
horas .
DOMINIO: Salud Funcional (I)
CLASE: Movilidad (C)
CODIGO: 0204
OJETIVO: Consecuencias de la
inmovilidad: fisiologicas
DEFINICIÓN: Gravedad del compromiso
en el funcionamiento fisiologico, debido a
la alteracion fisica
INDICADORES:
020401 Ulceras por Presión...... 3
020415 Articulaciones Contraidas...3
020414 Movimiento articular ..... 2
 INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION

DOMINIO: 1
Fisiologico basico.
CLASE: (C)
Control de la inmovilidad
INTERVENCIÒN: 0840
Cambio de Posición
DEFINICIÓN:
Colocación deliberada del paciente o de una
parte corporal para favorecer el binestar
fisiológico y/o psicológico.
ACTIVIDADES:
Colocar sobre un colchon/cama
terapéuticos adecuados.
Explicar al paciente que se le va a
cambiar de posición, según corresponda.
Vigilar el estado de oxigenación antes y
despues de un cambio de posición.
Minimizar la fricción y las fuerzas de
cizallamiento al cambiar de posición al
paciente.
Girar al paciente inmovilizado al menos 2
horas, según corresponda.
MOVILIDAD FÌSICA DETERIORADA
Paciente de 35 años logró mejorar su
A medida que aumenta la esperanza de
movilidad fìsica en mi turno de 12
vida, también aumenta el número de
horas.
personas con discapacidad, inmovilidad y
enfermedad. La duración de la estancia
hospitalaria ha disminuido, ya que los INDICADORES:
pacientes dados de alta son enviados a
centros especializados en rehabilitación o 020401 Ulceras por Presión (4)
se les pide que realicen fisioterapia en el
hogar.
020415 Articulaciones Contraídas. (4 )
-Debido a la movilidad restringida,
020414 Movimiento articular (3)
surgen otros factores asociados, como la
ansiedad, el dolor, el miedo a tener
molestias, la limitación causada por el
deterioro musculoesquelético. Ya que
estamos acostumbrados a los
movimientos corporales.
 CONCLUSIÓN
En conclusión, sabemos que un paciente politraumatizado es un paciente de
extrema gravedad, por ello se debe actuar de manera urgente, se requiere
un buen manejo al paciente politraumatizado y seguir con el método de
ABCDE y su reevaluación.
Respecto a la atención de enfermería tiene un rol muy importante y además
nosotros como enfermeras debemos ser capaces de reconocer las causas.
Finalmente nuestro paciente se recuperará con el tratamiento, el manejo y
la evaluación primaria a través de los cuidados que vamos a brindar.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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junio de 2023]. Disponible en: https://redsocialsolidaria.org/cateteres-urinarios-usos-tipos-y-complicaciones/
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Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/edu-patrones-respiratorios-normales-y-
anormales
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SALUD PROACTIVA » Salud, Enfermería, Primeros Auxilios y Prevención de Riesgos. 2020 [citado el 2 de junio
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Disponible en: https://meiga.info/escalas/glasgow.pdf
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Disponible en: https://prevencionulcerasyheridas.com/integridad-cutanea-seguridad-paciente/