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904 Medicine.

2008;10(14):904-13
ACTUALIZACIN
Introduccin
El carcinoma de tiroides (CT) es la neoplasia endocrina ms
frecuente, aunque representa menos del 1% aproximada-
mente de todas las neoplasias malignas. Su incidencia vara
ampliamente a nivel mundial (por falta de registros adecua-
dos, distinto nivel asistencial y medios de deteccin, diversos
factores etiopatognicos: genticos y ambientales) entre 0,8-
5,0 para varones y 1,9-19,4 para mujeres por cada 100.000
habitantes
1
. El aumento de la incidencia referido en las tres
ltimas dcadas en Europa y EE.UU. de 3,6 a 8,7 por
100.000 habitantes es significativo y debido fundamental-
mente a pequeos carcinomas papilares detectados por eco-
PUNTOS CLAVE
Incidencia. El carcinoma de tiroides representa el
1% de los tumores malignos y el tumor ms
frecuente del sistema endocrino Su incidencia ha
aumentado 2,4 veces ltimamente sin repercusin
sobre la mortalidad.
Etiopatogenia. La irradiacin externa, la
yododeficiencia y algunos oncogenes son los
nicos factores etiopatognicos reconocidos.
Clasificacin. La actualmente vigente es la de la
Organizacin Mundial de la Salud, de 2004 La
mayora de los carcinomas de tiroides proceden del
epitelio folicular (papilar el 85% y folicular el 15% en
el carcinoma diferenciado de tiroides) y tienen buen
pronstico; el anaplsico es el ms agresivo, y el
carcinoma medular procedente de las clulas C
(parafoliculares) posee una situacin intermedia.
Presentacin clnica. En la mayora de los casos
aparece como ndulo cervical asintomtico o
adenopata, ocasionalmente con sntomas
compresivos de estructuras vecinas, raramente
como metstasis a distancia.
Diagnstico. Es exclusivamente histolgico La
puncin-aspiracin con aguja fina y la
ultrasonografa son las herramientas ms coste-
efectivas para el diagnstico prequirrgico (no del
carcinoma folicular) y el seguimiento del carcinoma
de tiroides Los factores pronsticos adversos
son: estadio avanzado, extensin, tamao, edad al
diagnstico, histologa y sexo.
Tratamiento. En el caso del carcinoma diferenciado
de tiroides consiste en: ciruga, ablacin con
131
I,
supresin de tirotropina y seguimiento de por vida;
en el del carcinoma medular de tiroides: ciruga y
levotiroxina, no
131
I El tipo de ciruga, la indicacin
de ablacin con
131
I, la dosis de
131
I, el nivel de
supresin de la tirotropina con levotiroxina y la
periodicidad del seguimiento dependen de las
caractersticas del paciente, del tumor y de la
experiencia del cirujano.
La tiroglobulina (estimulada) es el marcador tumoral
especfico de recurrencia o persistencia en el
carcinoma diferenciado de tiroides, slo en los
casos con tiroidectoma total completada con
131
I y
anticuerpos antitiroglobulina negativos La
calcitonina y el antgeno carcinoembrionario son los
marcadores para el carcinoma medular de tiroides.
Carcinoma
de tiroides.
Clasificacin.
Manifestaciones
clnicas.
Diagnstico.
Actitudes
teraputicas.TSHrh
y tiroglobulina
srica en el manejo
del carcinoma
diferenciado
tiroideo
D. Rigopoulou, I. Gmez Lobo, S. Guadalix Iglesias
y M. Calatayud Gutirrez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Universidad Complutense. Madrid. Espaa.
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grafa de alta resolucin (US). La mitad de ellos es menor de
1 cm y el 90% menor de 2 cm y tienen buen pronstico, per-
maneciendo la tasa de mortalidad igual, e incluso decrecien-
do (0,5 por 100.000 habitantes)
2,3
. El curso muy lento e in-
dolente en la mayora de los casos (supervivencia superior al
90% a los 10 aos de seguimiento)
4,5
y el poder metastati-
zante hasta 20-40 aos postratamiento inicial
6
condicionan la
inconsistencia de resultados de innumerables estudios debi-
do a series inhomogneas y a la corta duracin del segui-
miento
7,8
. Por otro lado hay que destacar que aunque el peor
pronstico se reserva para los pacientes en estadios avanza-
dos de la enfermedad (alto riesgo), a pesar de tratamiento ri-
guroso, dos tercios de las muertes observadas pertenecen a
los de curso indolente (bajo riesgo) porque estos represen-
tan el mayor nmero, casi el 80% de los CT
3,9
. Para estos tu-
mores se aconseja hoy, tanto por la sociedad Europea (ETA)
10
como por la Americana (ATA)
11
, un tratamiento/seguimien-
to menos agresivo
12
, como se expone a continuacin.
Clasificacin
La clasificacin del CT que se sigue actualmente es la de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de 2004
13
. Con-
templa bsicamente los cuatro grupos mayoritarios de carci-
nomas: papilar, folicular, indiferenciado (anaplsico) y me-
dular; est basada en criterios morfolgicos y caractersticas
clnicas ya que adems los avances en los estudios molecula-
res han mostrado la afectacin de distintos genes en los cua-
tro grupos con escaso solapamiento. Una novedad en esta
clasificacin es la eliminacin del carcinoma oncoctico (de
clulas de Hrthle) como entidad, considerndolo dentro
de las variantes del carcinoma folicular.
Carcinoma papilar
Es un tumor epitelial maligno que muestra evidencia de dife-
renciacin folicular y caractersticas nucleares distintivas. In-
munohistoqumicamente sus clulas son positivas para tiro-
globulina (Tg) y el factor tiroideo de transcripcin (TTF-1)
14
.
Es la neoplasia tiroidea ms frecuente, con una incidencia
mayor en el sexo femenino
15
(4:1). Se caracteriza por ser una
neoplasia de baja malignidad, con una supervivencia superior
al 98% a los 5 aos de seguimiento
5
. Se descubre general-
mente por un ndulo palpable o una adenopata cervical. La
puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) desempea un pa-
pel fundamental en su diagnstico prequirrgico y de mets-
tasis cervicales. Metastatiza usualmente por va linftica,
pero tambin puede producir metstasis hematgenas en r-
ganos distantes.
Adems de la forma clsica, se conocen las siguientes va-
riantes histolgicas: patrn folicular, macro folicular, onco-
ctica, de clulas claras, esclerosante y difusa, de clulas altas,
columnar, slida, cribriforme, con estroma fascitis-like, con
componente insular focal, con carcinoma escamoso o mucoepi-
dermoide, con carcinoma fusiforme o de clulas gigantes,
con carcinoma papilar-medular combinado y microcarcino-
ma papilar, de las que las variantes difusa esclerosante, clu-
CARCINOMA DE TIROIDES. CLASIFICACIN. MANIFESTACIONES CLNICAS. DIAGNSTICO. ACTITUDES TERAPUTICAS.
TSHrh Y TIROGLOBULINA SRICA EN EL MANEJO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO TIROIDEO
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las columnares y de clulas altas (el 5-10% de los casos) sue-
len tener un comportamiento clnico ms agresivo
16
. La pre-
sencia de metstasis en ganglios se relaciona con recurren-
cia
17
sin afectar la mortalidad en pacientes menores de 45
aos, mientras que a partir de los 45 aos la afectacin gan-
glionar se asocia a mayor recurrencia y mortalidad. El mi-
crocarcinoma papilar, definido como un tumor que mide 1
cm o menos de dimetro, es la forma ms comn y su inci-
dencia ha aumentado sensiblemente en las ltimas tres dca-
das en Europa y EE.UU., detectado fundamentalmente por
US
2,3
, y su pronstico es particularmente bueno
2
, siendo ra-
ros los casos con comportamiento agresivo y caractersticas
inmunohistoqumicas diferentes
18,19
. Estudios realizados en
autopsias mostraron una incidencia del 5-35%, siendo en Es-
paa del 22%
20
, con una supervivencia indistinguible de la de
la poblacin normal.
Las alteraciones genticas ms frecuentes del carcinoma
papilar son el reordenamiento RET/PTC y de TRK, muta-
ciones de RAS y mutaciones de BRAF. Se ha descrito la aso-
ciacin del RET/PTC3 con las variantes slida y de clulas
claras, y el antecedente de radiacin
21,22
. La poliposis adeno-
matosa familiar, los sndromes de Cowden y de carcinoma
papilar familiar y el complejo de Carney se consideran con-
diciones de susceptibilidad gentica. Asimismo, aproximada-
mente el 5% de pacientes con carcinoma papilar suelen te-
ner al menos un familiar de primer grado afecto
23
.
Carcinoma folicular
Es un tumor epitelial maligno que muestra evidencia de di-
ferenciacin celular folicular y carencia de los rasgos nuclea-
res diagnsticos de carcinoma papilar. Inmunohistoqumica-
mente sus clulas son Tg y TTF-1 positivas
24
. Su incidencia
es del 10 al 15% de los tumores malignos clnicamente evi-
dentes. La incidencia es ms elevada en reas geogrficas de-
ficitarias de yodo
25
. Aparece ms frecuentemente en mujeres
que en varones y usualmente en personas mayores, en la
quinta dcada, y son raros en nios. Adems de la forma cl-
sica se consideran dos variantes histopatolgicas: carcinoma
folicular oncoctico o de clulas de Hrthle, y carcinoma fo-
licular de clulas claras. Desde el punto de vista pronstico
se distinguen dos categoras: el carcinoma folicular mnima-
mente invasivo y el carcinoma folicular extensamente invasi-
vo. Clnicamente se presentan como una tumoracin que ge-
neralmente es de mayor tamao que la de un carcinoma
papilar y metastatizan mayormente por va hematgena. La
variante oncoctica, sin embargo, tiene una mayor propen-
sin a producir metstasis en los ganglios cervicales, a causar
la muerte por invasin de rganos vecinos, as como a pro-
ducir ms frecuentemente metstasis (el 33 frente al 22%)
que los carcinomas foliculares convencionales. La PAAF no
es til para su diagnstico y tampoco la biopsia intraopera-
toria, dado que no distingue invasin vascular y/o capsular
que lo confirme.
Se han descrito alteraciones genticas somticas (dese-
quilibrio cromosmico, reordenamiento PPAR, mutacio-
nes RAS, TP53PTEN, -catenina y variantes del mtADN).
Desde el punto de vista pronstico, los carcinomas folicula-
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res mnimamente invasivos tienen una mortalidad a largo
plazo muy baja (3-5%), y las curvas de supervivencia se apro-
ximan a las de la poblacin general. Los carcinomas folicula-
res extensamente invasivos tienen una morbimortalidad a
largo plazo de aproximadamente el 50%, y en algunos de
ellos existen antecedentes de ciruga conservadora varias d-
cadas antes por carcinoma folicular microinvasivo.
Carcinoma indiferenciado (anaplsico)
Es un tumor altamente maligno que histolgicamente apare-
ce constituido total o parcialmente por clulas indiferenciadas
que exhiben inmunohistoqumicamente o ultraestructural-
mente caractersticas indicativas de diferenciacin epitelial.
Se supone que se producen por desdiferenciacin de carci-
nomas mejor diferenciados y es de suma importancia su de-
teccin precoz
26
.
Se presenta en personas mayores, en general de ms de
60 aos, y es ms frecuente en el sexo femenino (1,5:1). Tie-
ne una incidencia baja, de menos del 5% de los tumores ma-
lignos de tiroides, pero presenta una mortalidad elevadsima,
del 90-100%, con un ndice de supervivencia de 3-6 meses
tras el diagnstico. Clnicamente casi siempre debuta como
una tumoracin en el cuello, de rpido crecimiento, que pro-
voca sntomas locales por compresin e invasin de estruc-
turas vecinas (ronquera, disfagia, parlisis de cuerdas vocales,
disnea y dolor). Casi la mitad de los pacientes presenta ya
metstasis en el momento del diagnstico, en pulmn, hue-
so o cerebro. Se caracteriza por presentar alteraciones cro-
mosmicas complejas, siendo lo ms frecuente la fuerte aso-
ciacin del carcinoma indiferenciado con mutaciones del
TP53. El tratamiento del carcinoma anaplsico casi siempre
es paliativo. Parece que el tratamiento combinado de radio-
terapia junto con doxorrubicina ha conseguido controlar
localmente la enfermedad en un porcentaje limitado de
pacientes.
Carcinoma medular
Es un tumor neuroendocrino maligno que muestra diferen-
ciacin de las clulas parafoliculares o clulas C y proceden
del ltimo arco branquial. El carcinoma medular de tiroides
(CMT) se origina por una mutacin en el protooncogn
RET, localizado en el cromosoma 10q11.2. RET es un re-
ceptor de membrana con actividad tirosinquinasa. El CMT
se asocia a determinados sndromes de neoplasia endocrina
mltiple (MEN 2A y MEN 2B). Se han encontrado muta-
ciones en la lnea germinal en este oncogn en todos los pa-
cientes con CMT familiar, MEN 2A y MEN 2B. En ms del
97% de los pacientes con MEN 2A (CMT, feocromocito-
ma, hiperparatiroidismo) las mutaciones estn en los codo-
nes 609, 611, 618, 620 y 630 en los exones 10 y 11. Todas
implican sustitucin de otros aminocidos por cistena. En
el CMT familiar se encuentran mutaciones similares. En el
MEN 2B (CMT, feocromocitoma, ganglioneuromatosis
mltiple y deformidad esqueltica) la mutacin presente en
la prctica totalidad de los casos implica la sustitucin de
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)
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treonina por metionina en el codn 918, exn 16. Por otra
parte, mutaciones somticas en el RET estn presentes en
ms de la mitad de los pacientes con CMT espordico y
se encuentran casi siempre en el codn 918. Las mutaciones
en este codn parecen asociarse a un peor pronstico
27
. Las
clulas neoplsicas son inmunorreactivas para calcitonina en
la mayora de los casos. Comprende el 5-10% de las neo-
plasias tiroideas. El CMT se localiza tpicamente en el ter-
cio medio de los lbulos, que es donde normalmente son
ms abundantes las clulas C. Adems de la calcitonina, las
clulas neoplsicas secretan otras hormonas polipeptdicas
(antgeno carcinoembrionario [CEA], enolasa neuroespec-
fica, histamina, pptido relacionado con la calcitonina, pp-
tido relacionado con la gastrina, hormona adrenocortico-
tropa [ACTH], factor liberador de corticotropina [CRF],
somatostatina, serotonina y polipptido intestinal vasoacti-
vo [VIP]
27
).
Son espordicos en el 80% de los casos. El resto son fa-
miliares y aparecen en el contexto de un MEN 2A o 2B
(aproximadamente en el 10-20% de los casos) y se heredan
con carcter autosmico dominante, o de un CMT familiar
no MEN. Los CMT espordicos y familiares no MEN afec-
tan a adultos con una incidencia mxima en la quinta o sexta
dcadas y ligeramente superior en mujeres, en tanto que los
casos asociados a MEN 2A aparecen en personas ms jve-
nes y los asociados a MEN 2B en nios. En los CMT fami-
liares se encuentra una hiperplasia multicntrica de clulas C
en el parnquima tiroideo adyacente al tumor, lo que debe
hacer sospechar que se trata de un caso familiar ya que no
suele encontrarse en los casos espordicos y son ms fre-
cuentes los ndulos mltiples. Clnicamente los carcinomas
espordicos se manifiestan usualmente como una tumora-
cin que a veces provoca sntomas compresivos. En algunos
casos las manifestaciones iniciales se deben a la secrecin de
hormonas peptdicas (diarrea por secrecin de VIP). Virtual-
mente todos los pacientes con CMT producen calcitonina. A
pesar de las elevadas concentraciones de calcitonina no existe hiper-
calcemia. Hasta un 50% de los pacientes presenta metstasis
linfticas y hasta el 15% metstasis a distancia en el momen-
to del diagnstico. Los CMT familiares no MEN son neo-
plasias de crecimiento algo ms lento; los casos espordicos
y los asociados a MEN 2A presentan una agresividad inter-
media y los asociados a MEN 2B presentan peor pronstico.
La secrecin de calcitonina por las clulas del CMT se in-
crementa marcadamente tras la infusin de calcio y/o penta-
gastrina. Este procedimiento se ha utilizado para el estudio
de familiares con CMT para establecer el diagnstico. El es-
tudio gentico ha desplazado a la prueba de pentagastrina,
dado que la sensibilidad y especificidad son mayores en los
casos de MEN o familiares, pero sigue vigente en los casos
en que no es posible el estudio gentico e incluso comple-
mentario en casos aislados. Con respecto al tratamiento del
CMT (aunque fuera del alcance de esta actualizacin), el he-
cho de que al menos un 20% de las formas de CMT se pre-
sente como sndromes hereditarios (CMT familiar, MEN
2A y MEN 2B)
28
hace necesario el estudio gentico del pa-
ciente y sus familiares, as como la deteccin de la coexisten-
cia de hiperparatiroidismo y/o de feocromocitoma preopera-
toriamente aun en las formas aparentemente espordicas.
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Por otra parte, al tratarse de sndromes de herencia autos-
mica dominante, habr que considerar no slo el tratamien-
to del paciente, sino tambin el de sus familiares. El trata-
miento de eleccin es la ciruga: tiroidectoma total (TET)
con linfadenectoma
28
seguido de tratamiento sustitutivo con
levotiroxina (LT4). No est indicado el radioyodo (
131
I), ni
rastreos con
131
I, ni tratamiento supresor. La radioterapia po-
dra estar indicada en pacientes con ciruga incompleta con
extensin extratiroidea y linftica. En caso de enfermedad
metastsica estara indicada la radioterapia y la quimioterapia
con dacarbazina o combinaciones que incluyan este frmaco;
tambin pueden ser tiles los anlogos de la somatostatina
para el control de las manifestaciones gastrointestinales y los
bifosfonatos en el tratamiento de las metstasis seas (hiper-
calcemia).
Si se demuestra enfermedad a nivel locorregional se debe
realizar tratamiento quirrgico y puede ser necesaria la ra-
dioterapia postoperatoria o como primera opcin en lesiones
irresecables. En el caso de metstasis a distancia sintomticas
se deben considerar diferentes tratamientos locales (resec-
ciones paliativas, ablacin mediante radiofrecuencia u otras
tcnicas, o radioterapia). Si estas lesiones fuesen asintomti-
cas se puede mantener una actitud expectante y considerar
tratamientos locales, especialmente si la enfermedad es pro-
gresiva. El hiperparatiroidismo primario, en caso de coexis-
tir, debe tratarse en el mismo acto quirrgico, mientras que
la ciruga del feocromocitoma debe realizarse previamente a
la preparacin especializada del paciente.
En familiares portadores de las diferentes formas de mu-
tacin del protooncogn RET se debe realizar TET profilc-
tica. En el caso de portadores de la mutacin para MEN 2B
la tiroidectoma se debe realizar durante el primer ao de
vida, y en los portadores de la mayora de mutaciones para
MEN 2A y CMT familiar la tiroidectoma se realizar a la edad
de 5 aos. En todos los casos de mutaciones para MEN 2B
se debe completar la ciruga con diseccin bilateral del com-
partimento cervical central.
El seguimiento del CMT se inicia a los 3-6 meses de la
ciruga con determinaciones basales de calcitonina y CEA.
Niveles de calcitonina y CEA elevados a los 3-6 meses tras
la ciruga son indicativos de enfermedad residual y un mar-
cador de mal pronstico
28
. En este caso se deben realizar
tcnicas de imagen para la localizacin de la lesin: ecogra-
fa cervical, tomografa computarizada (TC) torcica y ab-
dominal, gammagrafa sea, octreoscan (
111
Indi). Se debe re-
alizar despistaje anual para feocromocitoma en los casos de
MEN 2A y 2B (catecolaminas en orina 24 h), e incluso en
espordicos, y para hiperparatiroidismo en los de MEN 2A.
Otros carcinomas tiroideos
La clasificacin incluye, adems, los siguientes carcinomas
tiroideos que son muy infrecuentes: carcinoma epidermoide,
carcinoma mucoepidermoide, carcinoma mucoepidermoide
esclerosante con eosinofilia, carcinoma mucinoso, carcinoma
mixto de clulas medulares y foliculares, tumor de clulas fu-
siformes con diferenciacin parecida al timo (thymus-like) y
carcinoma mostrando diferenciacin thymus-like
13
.
CARCINOMA DE TIROIDES. CLASIFICACIN. MANIFESTACIONES CLNICAS. DIAGNSTICO. ACTITUDES TERAPUTICAS.
TSHrh Y TIROGLOBULINA SRICA EN EL MANEJO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO TIROIDEO
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Linfoma tiroideo
La mayora son de clulas B y con frecuencia se consideran
linfomas MALT (tejido linfoide asociado a mucosas). El
riesgo de desarrollarlos es unas 60 veces mayor en pacientes
con tiroiditis de Hashimoto. Aparecen con mucha ms fre-
cuencia en mujeres. La diferenciacin por PAAF entre lin-
foma y tiroiditis de Hashimoto puede ser de gran dificultad.
Los linfomas MALT pueden requerir inmunohistoqumica
para su diagnstico y en ocasiones es necesaria la realizacin
de biopsia
29
. El tratamiento de eleccin consiste en quimio-
terapia combinada (por ejemplo, la triple terapia CHOP
ms rituximab) seguida de radioterapia del lecho tiroideo
29
.
La ciruga no parece procurar beneficios en este tipo de
tumores.
Metstasis de otros carcinomas en el tiroides
Los melanomas, los carcinomas de mama, pulmn, gstrico,
pancretico, renal, colon, los linfomas y los tumores de ca-
beza y cuello pueden presentar metstasis en la glndula
tiroidea.
Manifestaciones clnicas
La mayora se descubren incidentalmente por el paciente o
por un facultativo como una tumoracin en el cuello, o por
un hallazgo fortuito en una prueba complementaria. Un n-
dulo tiroideo es altamente sospechoso de malignidad si es de
consistencia dura, tamao mayor de 4 cm, adherido a estruc-
turas vecinas, de rpido crecimiento, con signos compresivos
de estructuras vecinas (disfona, dificultad para deglucin),
historia familiar de cncer tiroideo o de radiacin previa y
adenopatas locorregionales. Generalmente no cursan con
sntomas de disfuncin tiroidea. Ocasionalmente debutan
con ndulos metastsicos cervicales o sntomas pulmonares
por metstasis o con fractura sea patolgica. El CMT pue-
de presentarse como un ndulo tiroideo, como metstasis o
como manifestaciones sistmicas por la cosecrecin de calci-
tonina y otros pptidos (diarrea, flushing) y ms raramente
por produccin ectpica de ACTH.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica, exploracin fsica y datos com-
plementarios.
Pruebas de laboratorio
La determinacin de tirotropina (TSH) srica, tiroxina libre
(T4L), triyodotironina libre (T3L) y los anticuerpos antipe-
roxidasa ofrecen escaso valor al diagnstico diferencial de los
ndulos tiroideos. La Tg srica no tiene valor en el diagns-
tico ya que sus niveles se correlacionan con el tamao y no
con la naturaleza del ndulo
30
. Con respecto a la calcitonina,
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los valores elevados son casi sinnimos de CMT
31
. A la luz
de varios estudios prospectivos de ndulos tiroideos, ltima-
mente se recomienda medir la calcitonina srica en la evaluacin
diagnstica inicial de los ndulos tiroideos
31
.
Ecografa cervical de alta resolucin
Es la tcnica de imagen ms exacta para el diagnstico de n-
dulos tiroideos y es el procedimiento obligatorio al descubrir
un ndulo por palpacin. Sirve para identificar las caracte-
rsticas y el tamao del ndulo dominante y de otros ndu-
los no palpables, as como de gua para realizar citologa por
PAAF. Adems identifica ganglios linfticos cervicales sospe-
chosos, aunque apenas midan unos milmetros de dimetro.
Los aspectos ecogrficos que indican ndulos tiroideos ma-
lignos son: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, ausencia
de halo perifrico, bordes irregulares, hipervascularizacin
intranodular y linfadenopata regional
32
.
Puncin-aspiracin con aguja fina
Es la prueba coste-efectiva ms importante (en especial junto
con US) para el estudio de todo ndulo tiroideo solitario
igual o mayor a 1 cm como se ha revisado ms ampliamente
en Protocolo diagnstico del ndulo tiroideo en esta revis-
ta. La sensibilidad del mtodo depende en gran medida de la
experiencia del citlogo. Cuando la citologa es claramente
positiva se recomienda TET o subtotal
32
. Cuando es de pro-
liferacin folicular se debe descartar hiperfuncin (TSH baja,
T4L alta). Si hay normofuncin se debe repetir o proceder a
comprobacin histolgica. Si la muestra es insuficiente tam-
bin debe repetirse. La PAAF no es diagnstica para el carci-
noma folicular (el 15-20% de los casos), ni siquiera la biopsia
intraoperatoria. El diagnstico de carcinoma folicular es ex-
clusivamente histolgico
32
. Los microndulos (< 1 cm) slo
deben remitirse para la PAAF si presentan un hallazgo eco-
grfico sospechoso. En el caso de bocio multinodular se rea-
lizar PAAF en los ndulos dominantes y se proceder a su
seguimiento si no se obtiene diagnstico concluyente.
Pruebas isotpicas
En general, las pruebas isotpicas tienen utilidad en circuns-
tancias especiales en el preoperatorio y sobre todo en el ma-
nejo y seguimiento postoperatorio. El galio-67 tiene utilidad
para identificar depsitos de carcinoma anaplsico y linfomas.
La
131
I metayodobencilguanidina (MIBG) y el
111
Indio pente-
tretido (octreoscan) pueden detectar metstasis en el CMT.
Las gammagrafas con
201
talio,
99m
tecnecio-sestamibi y el oc-
treoscan pueden resultar tiles para identificar metstasis del
carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) que han perdido
capacidad para concentrar yodo. Finalmente, la tomografa
por emisin de positrones con 18-fluoro-2-desoxi-D-glucosa
(
18
F-FDG-PET) ha mostrado su utilidad diagnstica en pa-
cientes con niveles de Tg elevados y rastreo teraputico ne-
gativo
28
; se aconseja su realizacin con TSH alta.
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)
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Radiografa de trax
Puede aportar datos que orienten el diagnstico, como me-
tstasis pulmonares o desviacin traqueal en lesiones de gran
tamao.
Tomografa computarizada y resonancia
magntica
En ocasiones son de utilidad en la evaluacin global de car-
cinomas con sospecha de metstasis. Cuando se han utiliza-
do para la imagen radiolgica medios de contraste que con-
tengan yodo, toda gammagrafa o tratamiento con yodo
radiactivo debe posponerse de dos a tres meses.
Pronstico
La historia natural de los carcinomas de tiroides es diferente
segn el tipo histolgico. En el SEER (Surveillance, Epide-
miology and End Results), con una base de datos de 15.698 pa-
cientes, las tasas de supervivencia a 10 aos en carcinomas
derivados del epitelio folicular, corregidas por edad y sexo,
fueron del 98% para pacientes con carcinoma papilar, del
92% para pacientes con carcinoma folicular y slo del 13%
para pacientes con carcinoma anaplsico
33
. Por convencin,
la determinacin del estadio del CDT se basa en la evalua-
cin anatomopatolgica y la informacin adicional derivada
del rastreo corporal total (RCT) con
131
I postquirrgico
10,34
.
Existen varios sistemas de puntuacin pronstica en los
diversos centros para categorizar el riesgo del CDT, como:
AGES, SCORE, AMES y MACIS SCORE. La ETA y la
ATA han aceptado el criterio TNM representado en la tabla 1
segn la sexta edicin de la American Joint Commission of Can-
cer/Union Internationale Contre Cancer (AJCC/UICC). Se
basa principalmente en la extensin del tumor y la edad. Para
la edad de 15-45 aos existen slo estadio I y II. La intro-
duccin de edad crtica en menos de 15 aos no es aceptada
TABLA 1
Estadificacin de los carcinomas diferenciados de tiroides, segn la
AJCC/UICC, 6th edition (2002)
Edad < 45 aos Edad 45 aos
Estadio I T1 N0 M0 Tx Nx M0 T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M1 Tx Nx M1 T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1-3 N1a M0
Estadio IVa T4a N0-1a M0
T1-4a N1b M0
Estadio IVb T4b Nx M0
Estadio IVc Tx Nx M1
Estadificacin anatomopatolgica del estadio tras la ciruga: estadio I: bajo riesgo; estadios
II, III y IV: alto riesgo.
AJCC/UICC: American Joint Commission of Cancer/Union Internationale Contre Cancer.
T1: dimetro 2 cm; T2: dimetro > 2 y < 4 cm limitado al tiroides; T3: dimetro > 4 cm
limitado al tiroides o cualquier tamao con mnima extensin extratiroidea; T4a: extensin a
tejido subcutneo, laringe, trquea, esfago o nervio recurrente; T4b: extensin a fascia
prevertebral, cartida o vasos mediastnicos; Tx: imposibilidad de determinar el tamao del
tumor primario; N0: ausencia de ganglios metastsicos; N1a: afeccin de nivel VI;
N1b: afeccin laterocervical o mediastnica; Nx: ganglios regionales no determinados;
M0: sin metstasis a distancia; M1: metstasis a distancia.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Pgina 908
universalmente y hay muchos clnicos que siguen an el es-
tadiaje de Robbins: estadio I: tumor intratiroideo; estadio II:
metstasis locorregionales; estadio III: invasin de tejidos
adyacentes, y estadio IV: metstasis a distancia. Los princi-
pales factores de riesgo estn representados en la tabla 2. El
estadio postoperatorio permite valorar el riesgo individual
del paciente con CDT con vistas al tratamiento/seguimien-
to ulterior: reintervencin, ablacin con
131
I, supresin con
LT4. Segn este sistema, los pacientes se dividen en tres ca-
tegoras de riesgo tras el tratamiento inicial
28
: riesgo muy es-
caso: T
1
unifocal ( 1 cm) N0 M0 sin extensin ms all de
la cpsula tiroidea; riesgo bajo: T
1
(> 1 cm) N0 M0 o T2 N0
M0 o T1 N0 M0 multifocal; riesgo alto: cualquier T
3
o cual-
quier T, N
1
o cualquier M
1
.
Actitudes teraputicas del carcinoma
diferenciado de tiroides
Se trata de una enfermedad que necesita un abordaje multi-
disciplinario, de la mano de cirujanos expertos, endocrinlo-
gos, especialistas en Medicina Nuclear, patlogos, etc.
Ciruga
Los objetivos del tratamiento quirrgico del CDT son, por
una parte, la eliminacin completa del tejido tumoral y de las
metstasis linfticas, y por otra, el diagnstico de aquellos
ndulos con citologa sospechosa de malignidad o no
diagnstica y la estadificacin postoperatoria del tumor, de-
terminante para el seguimiento
34
. La tcnica quirrgica de
eleccin es la TET o casi-total, y requiere un cirujano muy
experto para evitar complicaciones comprometedoras para la
calidad de vida del enfermo. Est indicada en todos aquellos
ndulos con diagnstico histolgico de malignidad y en n-
dulos mayores de 4 cm, con histologa sospechosa de carci-
noma papilar o atipias marcadas, enfermedad nodular bila-
teral o en pacientes con antecedentes de riesgo, debido a la
alta probabilidad de que se trate de lesiones malignas
28
. La
lobectoma con istmectoma ipsilateral se reserva nicamen-
CARCINOMA DE TIROIDES. CLASIFICACIN. MANIFESTACIONES CLNICAS. DIAGNSTICO. ACTITUDES TERAPUTICAS.
TSHrh Y TIROGLOBULINA SRICA EN EL MANEJO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO TIROIDEO
Medicine. 2008;10(14):904-13 909
te para carcinomas papilares o foliculares con histologa de
bajo riesgo, menor de 1 cm, unilateral, en ausencia de me-
tstasis linfticas y en pacientes sin antecedentes personales
o familiares de riesgo
28
. En ndulos con citologa no diag-
nstica o sospechosa de neoplasia folicular o de clulas de
Hrthle menores de 4 cm y unilaterales, se puede plantear
la lobectoma como primera opcin quirrgica para obtener
un diagnstico definitivo. Pero esta debe completarse con
TET una vez se obtenga el diagnstico postoperatorio de
malignidad, en todos los casos que no cumplan las caracte-
rsticas antes descritas. Las ventajas de la TET son que dis-
minuye el riesgo de recurrencia local, facilita la ablacin con
radioyodo y el seguimiento mediante la medicin de Tg s-
rica. Las ventajas de la lobectoma son una ciruga menos
agresiva y con menor tasa de complicaciones. En pacientes
de bajo riesgo, el pronstico es tambin excelente. La disec-
cin linftica rutinaria del compartimento cervical central es
un tema a debate; muchos autores consideran que podra es-
tar recomendada en todos los carcinomas papilares y de c-
lulas de Hrthle
28
, dada la alta frecuencia de micrometstasis
linfticas en este tipo de tumores y su utilidad en el estadia-
je postoperatorio. En cualquier caso, la microdiseccin por
compartimentos de los ganglios linfticos se debe realizar en
caso de sospecha preoperatoria y/o evidencia intraoperatoria
de metstasis ganglionares. Las principales complicaciones
quirrgicas son la parlisis del nervio recurrente y el hipopa-
ratiroidismo. Su frecuencia depende de la experiencia del ci-
rujano y afectacin prequirrgica de estructuras vecinas, que
debe ser evaluada; la parlisis del nervio es raramente per-
manente (< 2%). La hipocalcemia (transitoria) aparece en
la tercera parte de los casos, pero slo persiste durante ms
de tres meses en menos del 2% de los pacientes, que pre-
cisan tratamiento de por vida con calcio y derivados de vita-
mina D.
Tratamiento con radioyodo
El objetivo de la administracin postoperatoria de dosis abla-
tivas de
131
I es la destruccin del tejido tiroideo residual, lo
que permite disminuir el riesgo de recurrencia local
7
y facili-
ta el seguimiento posterior mediante la medicin de Tg s-
rica y el RCT. Para que el tratamiento con
131
I sea efectivo
es necesario que la TSH est estimulada y alcance niveles
mayores de 30 UI/ml; para ello, la dosis de yodo radiactivo
debera administrarse idealmente a las 3-4 semanas tras la
ciruga, sin utilizar durante ese tiempo tratamiento sustituti-
vo. Alternativamente, se puede iniciar tratamiento sustitu-
tivo con LT4 que debe interrumpirse durante las 4-5 semanas
previas a la administracin del I
131
, comenzando entonces
tratamiento con T3 durante tres semanas que ha de suspen-
derse dos semanas antes de la ablacin. En algunos casos
concretos la estimulacin de TSH puede realizarse sin nece-
sidad de retirada del tratamiento hormonal, mediante la ad-
ministracin de TSH recombinante humana (TSHrh), como
veremos posteriormente. Es recomendable seguir una dieta
pobre en yodo (menos de 50 g/da) durante al menos los
7-14 das previos y los 4 posteriores a la ablacin, para aumen-
tar la efectividad del tratamiento, debindose evitar huevos,
TABLA 2
Principales factores de riesgo en el carcinoma diferenciado de tiroides
Factores de alto riesgo en CDT Factores de bajo riesgo en CDT
> 45 aos < 45 aos (> 15?)
Tumor > 4 cm Tamao < 4 cm
Enfermedad bilateral Monofocal y unilateral
Extensin extratiroidea No extensin extratiroidea
Invasin (vascular No invasin (vascular
y capsular/extracapsular) y capsular/extracapsular)
Metstasis linfticas o a distancia No metstasis linfticas o a distancia
Variantes: clulas altas, clulas Tumor encapsulado y papilar qustico
columnares, esclerosante difuso, insular
Poco diferenciado: atipias, necrosis, etc. Grado histolgico bien diferenciado
Tg aumentada (evolucin) Buena captacin de yodo por el tumor
Varn Tg no dectectable o descendiendo
Historia familiar de carcinoma de tiroides
CDT: carcinoma diferenciado de tiroides; Tg: tiroglobulina.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Pgina 909
pescados, lcteos y algas, as como
el uso de contrastes yodados y de
frmacos ricos en yodo (amiodaro-
na, povidona yodada, etc.).
Actualmente, dada su escasa uti-
lidad y la posibilidad del fenmeno
de stunning o aturdimiento, que
disminuye la efectividad del trata-
miento ablativo posterior, no se
recomienda el uso rutinario del ras-
treo diagnstico previo
34
. La admi-
nistracin de
131
I tiene una indica-
cin clara en el grupo de pacientes de alto riesgo: pacientes
con metstasis a distancia, reseccin tumoral incompleta o
reseccin completa pero con alto riesgo de recurrencia por
extensin tumoral fuera de la cpsula tiroidea o afectacin de
los ganglios linfticos. En estos casos est indicada la admi-
nistracin de 100-200 mCi de
131
I tras retirada del trata-
miento con hormona tiroidea. En pacientes de bajo riesgo se
puede plantear una dosis de
131
I ms baja, de 50-100 mCi, y
la estimulacin de TSH con TSHrh. La ablacin con
131
I po-
dra no estar indicada en pacientes de muy bajo riesgo, es de-
cir, aquellos con tumores unifocales menores o iguales a 1 cm
de dimetro (microcarcinomas), con histologa favorable y
sobre los que se ha realizado reseccin tumoral completa. En
este grupo de pacientes no se ha demostrado que disminuya
la tasa de recidivas ni la mortalidad
10
. En cualquier caso el
paciente debera ser informado e incluso participar en la de-
cisin a tomar.
Las complicaciones son poco frecuentes. Puede producir
trombopenia y leucopenia transitorias. Otras complicaciones
agudas pueden ser tiroiditis en pacientes con restos tiroideos
importantes, sialoadenitis y prdida transitoria de gusto.
Tambin se ha observado hipoespermia transitoria e inferti-
lidad masculina con dosis acumuladas altas.
Entre 3-5 das despus de la ablacin debe realizarse un
RCT, tras el cual se iniciar el tratamiento con pequeas do-
sis de LT4 (en especial en personas mayores) y se aumenta-
r la dosis de 25 a 50 g cada 2-3 meses hasta alcanzar la do-
sis ptima. El rastreo con dosis teraputicas de
131
I puede
detectar metstasis a distancia, lo que ser til para la estadi-
ficacin tumoral y el seguimiento. El
131
I est contraindicado
en el embarazo y lactancia, por lo que hay que evitar la ges-
tacin hasta pasados 6-12 meses.
Tratamiento supresor de tirotropina
La TSH favorece el crecimiento del tejido tiroideo y tam-
bin tumoral (si existiera), por lo que se debe mantener en
niveles bajos, con LT4 (de por vida). El nivel de supresin se
exager hace unas dcadas causando efectos propios de hi-
pertiroidismo iatrognico (prdida de masa sea y complica-
ciones cardacas). Hoy en da todas las guas (ETA, ATA)
aconsejan supresin ms leve (TSH 0,1-0,5 UI/ml) para los
individuos de bajo riesgo, e inferiores a 0,1 UI/ml para los de
alto riesgo. Hay que tener en cuenta utilizar siempre la dosis
mnima de LT4 para un efecto ptimo y no cambiar la do-
sis en espacios de tiempo cortos e incluso repetir la determi-
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)
910 Medicine. 2008;10(14):904-13
nacin de THS y T4L antes de modificarla. En pacientes
con enfermedades concomitantes importantes el nivel de su-
presin se traslada a un segundo plano.
Otros tratamientos en enfermedad persistente
Ciruga
Siempre que se pueda es el mtodo de eleccin (metstasis
cerebrales, seas, pulmonares solitarias, y sobre todo adeno-
patas cervicales).
Quimioterapia
Poco til en el CDT, a veces se utiliza doxorrubicina sola o
en combinacin con cisplatino en carcinomas indiferencia-
dos que no captan yodo.
Radioterapia
Podra ser til sobre todo en metstasis seas dolorosas (tra-
tamiento paliativo). En la tabla 3 se resume el tratamiento
del CT.
Seguimiento del CDT
Consiste en anamnesis, exploracin fsica y datos comple-
mentarios; debe realizarse por un equipo interdisciplina-
rio
10,11
y mantenerse de por vida. Tiene como objetivo vigilar
la posibilidad de recurrencia tumoral (para tratar precoz-
mente) por un lado, y por otro identificar a los pacientes li-
bres de enfermedad para evitarles sobretratamiento con
131
I,
o supresin excesiva con LT4. En la figura 1 se expone el se-
guimiento postquirrgico del CDT actualmente consensua-
do
10,34
. Se realiza mediante las pruebas complementarias que
se citan a continuacin.
Tg srica
La Tg es producida por tejido tiroideo normal y tumoral. Es
el marcador especfico para CDT en pacientes con TET y
completada con
131
I y anticuerpos antitiroglobulina (AcTg)
negativos (los AcTg positivos interfieren en los inmunoen-
sayos), pasados 2-3 meses (inicialmente postciruga se man-
tienen elevados) deberan tener niveles indetectables. La
sensibilidad de los ensayos ha mejorado en los ltimos aos,
aunque hay an amplias diferencias entre varios laboratorios.
TABLA 3
Resumen del manejo del cncer de tiroides
Tipo Frecuencia Supervivencia 10 aos Tiroidectoma Supresin TSH Teraputica adyuvante
Papilar 75% 92 Total S Radioyodo
Folicular 15% 75-85% Total S Radioyodo
(y Hrthle)
CMT 5% 30-50% Total No QT, RT
Anaplsico 5% < 2% Paliativa No QT, RT
Linfoma < 1% 40-50% Paliativa No QT, RT
Metstasis < 1% Variable Paliativa No QT, RT
CMT: carcinoma medular de tiroides; QT: quimioterapia; RT: radioterapia; TSH: tirotropina.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Pgina 910
La Tg debe ser medida por un anlisis inmunorradiomtrico
(IRMA) sensible (sensibilidad funcional < 1,0 ng/ml), nor-
malizado al estndar europeo (CRM 457) y en el mismo la-
boratorio. Tanto los AcTg (20-25%) como concentraciones
excesivamente altas de Tg (efecto hook) invalidan su valor
diagnstico. Los anticuerpos disminuyen y desaparecen en
los pacientes con remisin completa, aunque pueden trans-
currir varios aos hasta su desaparicin. La persistencia, o el
aumento de su ttulo pueden ser indicativos de recurrencia.
El aumento gradual
35
en los niveles de Tg tiene un mayor va-
lor predictivo positivo (> 80%) que una determinacin aisla-
da
36
, que es del 50%. Adems la TSH modula su produccin
y as su sensibilidad diagnstica, por lo que tambin debe de-
terminarse a la vez que la Tg y AcTg. Por otro lado estimu-
la la captacin de yodo, razn por la cual el
131
I se administra
en situacin hipotiroidea (aumento de la TSH tras retirada
de la LT4), que es muy molesta para los pacientes, especial-
mente para los de mayor edad.
CARCINOMA DE TIROIDES. CLASIFICACIN. MANIFESTACIONES CLNICAS. DIAGNSTICO. ACTITUDES TERAPUTICAS.
TSHrh Y TIROGLOBULINA SRICA EN EL MANEJO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO TIROIDEO
Medicine. 2008;10(14):904-13 911
Tirotropina recombinante
humana
La introduccin de la TSHrh en la
ltima dcada ha supuesto un gran
avance en el seguimiento del CDT,
con respecto a la mejora de la cali-
dad de vida. Se trata de una forma
recombinante altamente purificada
de TSH denominada Thyrogen

(Genzyme) tirotropina alfa, que


aumenta los niveles sricos de
TSH sin retirada de la LT4, evi-
tando as las molestias del hipoti-
roidismo. Ofrece una estimulacin
de la Tg de eficiencia similar a la
retirada a efectos diagnsticos. Se
administra por va intramuscular:
0,9 mg/da dos das seguidos obte-
niendo la mxima estimulacin de
Tg el quinto da tras la primera in-
yeccin (uso diagnstico). Los
efectos adversos (cefalea, nuseas,
etc.) son raros, mnimos y transito-
rios. Desde el ao 2005 tambin
est indicado su uso teraputico en
pacientes de bajo riesgo para esti-
mulacin preteraputica con
131
I
manteniendo la terapia con LT4. En la tabla 4 estn expues-
tas las indicaciones principales para su utilizacin. El au-
mento de los niveles de Tg indica recidiva de la enferme-
dad
37
. Un incremento de la Tg estando el paciente con LT4 es
indicativo siempre de recidiva (aunque no visualizable con otros
mtodos de imagen), y susceptible de tratamiento con
131
I seguido de
RCT teraputico. Un RCT diagnstico previo (que se haca
antes) apenas se utiliza hoy
10
. Si la Tg es detectable pero baja
se debe estimular con TSHrh, y segn la respuesta (Tg > 2
ng/ml) se proceder a tratamiento con
131
I y/u otros procedi-
mientos diagnsticos de imagen. Si la Tg no se estimula, se
seguir con la revisin anual con US y Tg basal.
Ecografa cervical
La US es la tcnica de imagen ms sensible a la hora de
detectar metstasis locorregionales. La combinacin de Tg
estimulada con TSHrh y US cervical es la prueba diagnsti-
ca con mayor sensibilidad (96%) y valor predictivo negativo
(> 99%) en la monitorizacin de pacientes con CDT
38,39
.
Rastreo corporal total
Se realiza 2-3 das despus de la administracin de 2-5 mCi
de I
131
(diagnstico) tras estimulacin de TSH; es poco sen-
sible, por lo que no se recomienda su uso rutinario
10,11
. El
RCT con dosis teraputicas de I
131
(RCT teraputico) tiene
doble utilidad: mayor sensibilidad para la deteccin de me-
Retirar LT4; tratamiento con gran
actividad de
131
I y RCT
postratamiento (y/o ciruga)
Repetir TSHhr con Tg
a intervalos > anuales
Disminuir la dosis de LT4;
evaluacin anual,
en tratamiento de LT4,
con determinaciones TSH, T3L,
T4L y Tg y ecografa cervical
Tg indetectable
sin otras anomalas
Tg detectable > lmite
convencional
y/u otras anomalas
3 meses: control del adecuado tratamiento LT4, TSH, LT4 (T3L) mientras recibe LT4
Tiroidectoma total
Ablacin con
131
I y RCT postratamiento
Carcinoma tiroideo
Tg detectable < lmite
convencional
sin otras anomalas
6-12 meses: TSHhr-Tg* y ecografa cervical mientras recibe LT4
Indetectable Aumento Disminucin, pero detectable:
continuar la supresin de TSH,
repetir el estudio al cabo de 1 ao
Fig. 1. Algoritmo del seguimiento del cncer tiroideo tras el tratamiento inicial (ciruga y ablacin con
131
I).
*Si la tiroglobulina (Tg) basal es detectable, no es necesaria la estimulacin con tirotropina recombinante
humana (TSHrh) y el paciente necesita tcnicas de imagen y/o tratamiento. LT4: levotiroxina; RCT: rastreo
corporal total; TSH: tirotropina; T3L: triyodotironina libre; T4L: tiroxina libre. Tomada de Pacini F et al
10
.
TABLA 4
Indicaciones para el uso de tirotropina recombinante humana
Hipotiroidismo secundario
Cardiopata isqumica grave o enfermedad cardaca o pulmonar grave
Historia previa de alteracin psiquitrica precipitada por el hipotiroidismo
o existencia de enfermedad psiquitrica importante
Existencia de metstasis funcionales que supriman TSH
Enfermedad avanzada. Existencia de metstasis en lugares que puedan comprometer
la vida del paciente
Mala tolerancia a la retirada de LT4
LT4: levotiroxina; TSH: tirotropina.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Pgina 911
tstasis a distancia y es el nico tratamiento posible de las
mismas, como se ve en la figura 2. Otras pruebas diagnsti-
cas para la deteccin de metstasis a distancia cuando la Tg
es elevada y el RCT teraputico negativo que pueden ser de
utilidad son la TC cervicotorcica, la resonancia magntica
sea y cerebral y la
18
F-FDG-PET.
Seguimiento en pacientes sometidos
a lobectoma
La anamnesis, exploracin fsica, ecografa y PAAF son las
herramientas fundamentales en estos casos. Se realizan ini-
cialmente a los 6 meses y a continuacin, si son anodinas,
anualmente. La Tg tiene menor valor dado que existe tejido
tiroideo remanente.
Seguimiento a corto plazo
A los 6-12 meses del tratamiento quirrgico y ablativo se de-
ben valorar Tg, AcTg basales y con TSH estimulada por en-
cima de 30 U/ml y se debe realizar la primera ecografa
cervical.
Son criterios de remisin: niveles de Tg indetectables
con TSH suprimida y estimulada, con AcTg negativos, RCT
teraputico negativo y sin evidencia clnica de tumor
10
. En el
caso de Tg detectable, es decir igual o inferior a 2 ng/ml, o
AcTg positivos, habr que repetir estas determinaciones con
TSH estimulada al ao y valorar su tendencia.
En pacientes con ecografa cervical negativa y niveles de
Tg superiores a 2 ng/ml se debe administrar una nueva do-
sis ablativa de I
131
tras retirada de LT4, con RCT posterior
10
.
Seguimiento a largo plazo
En los pacientes que permanezcan en remisin se determi-
narn cada 6-12 meses: Tg, AcTg y TSH con tratamiento
hormonal supresor y se realizar ecografa cervical anual, al
menos durante los primeros 3-5 aos y/o ante hallazgos sos-
pechosos.
En los pacientes con Tg superior a 2 ng/ml y RCT tera-
putico negativo est indicada la realizacin de otras pruebas
de imagen incluida la
18
F-FDG-PET, ms sensible si se rea-
liza con TSH estimulada, para localizar las metstasis a
distancia.
En los pacientes con recurrencia local y regional el trata-
miento se basa en la combinacin de ciruga y I
131
, si se trata
de lesiones que captan en el rastreo. Cuando no hay capta-
cin significativa y no es posible realizar una exresis quirr-
gica completa puede estar indicada la radioterapia. En el caso
de metstasis pulmonares, cuando existe captacin de I
131
,
este se debe administrar tras retirada de la hormona tiroidea.
El RCT tras la administracin del
131
I es de utilidad para eva-
luar la respuesta al tratamiento junto con la monitorizacin
de la Tg srica. Las metstasis seas deben ser tratadas con
ciruga cuando sea posible, y tratamiento con
131
I si hay cap-
tacin en la lesin. Pueden ser tiles tratamientos locales,
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)
912 Medicine. 2008;10(14):904-13
como la embolizacin, y la radioterapia como tratamiento
resolutivo o paliativo para el control del dolor. El tratamien-
to de eleccin de las metstasis cerebrales es el quirrgico; si
no son operables la radioterapia puede ser til como trata-
miento paliativo.
El empleo de la quimioterapia est restringido a pacien-
tes con enfermedad progresiva, no controlada por la ciruga,
ni
131
I. La respuesta a este tratamiento suele ser parcial y
transitoria, sin prolongar la supervivencia. En los casos de
mal pronstico, la supervivencia no ha variado en las ltimas
dcadas, por lo que se buscan nuevas estrategias teraputi-
cas, como son los nuevos tratamientos dirigidos contra dia-
nas especficas de vas implicadas en la patognesis del cn-
cer, que han logrado buenos resultados en otro tipo de
cnceres
40
.
Fig. 2. Rastreo corporal
total con
131
I en un pa-
ciente con mltiples me-
tstasis seas en clav-
cula izquierda, columna
dorsal y lumbar, costillas
y huesos plvicos. Cap-
tacin normal en glndu-
las salivares, estmago,
colon y vejiga.
03 ACT14 (904-913).qxp 1/7/08 11:18 Pgina 912
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

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