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U.N.J.F.S.C.

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CANCER ANAPLASICO DE TIROIDES

INTRODUCCION

Para poder hablar acerca de un cncer tiroideo primero debemos de conocer


que es la glndula tiroides; la cual tiene forma de mariposa y normalmente se
localiza en la parte anterior del cuello; su trabajo es formar las hormonas
tiroideas, volcarlas al torrente sanguneo y entregarla a todos los tejidos del
cuerpo. Las hormonas tiroideas ayudan al cuerpo a utilizar energa, mantener
la temperatura corporal y a que el cerebro, el corazn, los msculos y otros
rganos funcionen normalmente.

Con este breve concepto pasamos a ver que es un cncer de tiroides; el cncer
de tiroides es relativamente raro, en comparacin con otros cnceres. En el ao
2013, el ltimo ao para el cual se dispone de estadsticas, ms de 630.000
pacientes vivan con cncer de tiroides en los Estados Unidos. El cncer de
tiroides usualmente responde muy bien al tratamiento y frecuentemente se
puede curar con ciruga y, cuando est indicado, yodo radiactivo. Aun cuando el
cncer de tiroides est ms avanzado, existe tratamiento efectivo para las
formas ms comunes de este tipo de cncer.

Antes de ahondar con el tema principal veremos los tipos de canceres


tiroideos:
Cncer papilar de tiroides. El cncer papilar es el tipo ms comn,
constituyendo aproximadamente el 70-80% de todos los cnceres de tiroides. El
cncer papilar puede ocurrir a cualquier edad. Tiende a crecer lentamente y con
frecuencia se extiende a los ganglios linfticos del cuello. Sin embargo, a
diferencia de otros tipos de cncer, el cncer papilar tiene un pronstico
excelente, aun cuando se haya extendido a los ganglios linfticos.
Cncer folicular de tiroides. Los cnceres foliculares constituyen
aproximadamente el 10-15% de los cnceres de tiroides en los Estados Unidos.
El cncer folicular se puede extender a los ganglios linfticos en el cuello, pero
esto es mucho menos comn que con el cncer papilar. El cncer folicular tiene
ms probabilidad que el papilar de extenderse a otros rganos, particularmente
los pulmones y los huesos.
Cncer medular de tiroides. El cncer medular de tiroides (CMT) representa
alrededor del 2% de todos los cnceres. Aproximadamente el 25% de todos los
CMT suele presentarse en familias y estn asociados con otros tumores
endocrinos. En los miembros de la familia de una persona afectada, una prueba
para detectar una mutacin gentica en el oncogn RET puede conducir a un
diagnstico temprano de cncer medular de tiroides, y como resultado a una
ciruga curativa.
Cncer anaplsico de tiroides. El cncer anaplsico de tiroides es el cncer
ms avanzado y agresivo y el menos probable de que responda a tratamiento.
El cncer anaplsico de tiroides es muy raro y se encuentra en menos del 2%

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de los pacientes con cncer de tiroides.

MARCO TEORICO:

El cncer anaplsico de tiroides (CAT) es una entidad patolgica definida entre


las neoplasias indiferenciadas derivadas del epitelio folicular de la glndula
tiroides. Por fortuna es una entidad rara, su incidencia alcanza 1 a 2 casos por
milln de habitantes en reas endmicas de bocio, representa 1 a 2% de las
neoplasias tiroideas malignas en EE.UU. Incidencias similares reportadas en
Noruega, que son el 2.1% de las neoplasias tiroideas. Es interesante el observar
que el CAT no ha variado su incidencia a pesar del incremento significativo y
reciente en el diagnostico de lesiones tiroideas malignas distintas del CAT.

Es una entidad muy letal. El 90% de los casos ocurre en individuos de la sexta y
sptima dcada de la vida , relacin mujer/hombre es de 1,5-2 a 1. Su evolucin
natural es abrumadora. La evolucin sintomtica al diagnstico promedia 1,5
meses, lmites de 0 a 8 meses en la mayora de los casos. Se manifiesta como
masa fija en cuello central, asociada a parlisis cordal y disfona en el 77% de
los casos, disfagia en el 56% y adenopatas en el 54%. 50% de los pacientes
tiene metstasis a distancia al diagnstico, 25% ms las desarrolla poco
despus. A pesar de su rareza, cuenta del 14 a 39% de las muertes por
neoplasias tiroideas y letalidad virtualmente del 100%,mientras la mediana de
supervivencia apenas alcanza de 3 a 5 meses. Existe controversia respecto a la
necesidad de combinar ciruga, teleterapia, quimioterapia y terapias dirigidas, ya
que han producido resultados pobres debido a su letalidad.

Carcinoma anaplsico de tiroides

Estos tumores son los ms agresivos y letales de la glndula tiroides.


Constituyen el 1 al 2 % de las neoplasias que afectan a esta glndula con una
sobrevida media de 4 a 12 meses luego del diagnstico. La incidencia de este
tumor disminuy considerablemente en las ltimas dcadas, aunque se
desconoce cul sera el motivo de este descenso en su incidencia. Algunos
autores sugieren que las nuevas metodologas diagnsticas pueden ayudar a
distinguir estos tumores de otros tipos no frecuentes como el linfoma y el
carcinoma medular de tiroides. Otros, postulan que, dado que estos tumores son
ms frecuentes en reas deficientes en yodo, la yodo-profilaxis podra haber
infuido en su disminucin, as como un precoz y mejor tratamiento de los
carcinomas diferenciados, cuya desdiferenciacin desencadenara en
carcinomas anaplsicos.

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Alteraciones moleculares y anatoma patolgica:

La patognesis del carcinoma anaplsico no se entiende totalmente. Como


mencionamos al comienzo, es muy probable que puedan existir dos situaciones
diferentes, por un lado, el inicio directamente como un tumor anaplsico, o bien,
lo ms frecuente, la transformacin desde un tumor previamente bien
diferenciado. La progresin de tumores bien diferenciados a anaplsicos fue
bien documentada, tanto a nivel clnico como a nivel molecular con la prdida de
heterozigocidad en el alelo del p53. Es ms, se describieron tambin la
coexistencia de ambos tumores con reas de transicin. El carcinoma papilar es
el que ms frecuentemente se asocia al carcinoma anaplsico. Las variantes
biolgicamente agresivas, como el de clulas altas, son los ms frecuentemente
asociados. Algunos estudios moleculares recientes identificaron a la mutacin
activante el gen B-RAF como una de las ms frecuentes en los carcinomas
papilares. Algunos estudios demostraron que ciertos tumores anaplsicos
podran derivar de estos tumores papilares con mutaciones de este gen. Esto
fortalece la teora de que los tumores diferenciados pueden llevar al desarrollo
de un tumor anaplsico, a travs de formas intermedias. El entender este
proceso, podra ayudarnos a identificar factores pronsticos valiosos, que
podran servir como blancos teraputicos potenciales.

Desde el punto de vista patolgico, estos tumores no son encapsulados e infiltran


los tejidos vecinos. Desde el punto de vista microscpico, existen tres patentes
descriptas: en husos, de clulas gigantes y escamoides, sin diferencias en el
pronstico entre estas 3 formas. Todas presentan extensas reas de necrosis,
hemorragia e invasin vascular. Muy frecuentemente presentan mutacin del
p53 y tienen inmunomarcacin negativa para Tg.

Diagnstico:

El diagnstico suele sospecharse clnicamente y se confirma muy


frecuentemente con una puncin aspirativa o una biopsia. Esta ltima suele ser
necesaria para hacer el diagnstico diferencial entre carcinoma anaplsico y
otros tumores como linfomas o carcinoma medular. Al momento del diagnstico
se sugiere evaluar completamente la extensin del tumor, usando tomografa
computada, resonancia magntica o FDG-PET/TC.

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Caractersticas Clnicas:

La incidencia mxima de este tipo de tumor ocurre entre la sexta y sptima


dcada de la vida, afectando principalmente al sexo femenino (55 al 77%).La
mayora de los pacientes suele presentarse con una gran masa en la parte
anterior del cuello, de rpido crecimiento, que habitualmente suele ser dolorosa,
de consistencia ptrea y fija a las estructuras vecinas.

(Figura A). El dimetro medio de la masa al examen fsico suele ser de alrededor
de 8 cm, pero puede llegar a medir hasta 20 cm. La mayora de los pacientes
presenta sntomas locales como disfagia, disfona, estridor, disnea e impotencia
en la movilidad del cuello. En algunos casos pueden verse fstulas desde las
regiones metastticas hacia la piel (Figura B). Las metstasis ganglionares y
parlisis de cuerdas vocales suele verse en hasta un 40% de los casos. Las
metstasis a distancia ocurren hasta en el 80% de los pacientes al momento del
diagnstico (pulmones, hueso y sistema nervioso central, en orden de
frecuencia). En general, la muerte de estos pacientes es causada por la extensa
enfermedad local que termina obstruyendo la va area.

Figura A: Paciente con un carcinoma desdiferenciado de tiroides con una gran masa a nivel cervical.

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Figura B: Paciente con un carcinoma anaplsico con metstasis diseminadas y fistulizaciones desde la misma hacia la

piel.

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Tratamiento:

No existe un tratamiento curativo para esta enfermedad. Mas de la mitad de los


casos acuden con enfermedad irresecable en el cuello y un 50% con metstasis
a distancia lo cual limita la ciruga como arma teraputica. Los mejores
resultados se obtienen cuando el tumor es resecable y en ausencia de
metstasis, situacin poco frecuente en estas lesiones. La utilizacin de
tratamiento adyuvante en tumores resecables o parcialmente resecables ha
logrado mejorar el control local y la sobrevida, pero estos resultados han sido
poco impactantes. El empleo de modalidades de quimio-radioterapia
concomitante con doxorubicina, platino, paclitaxel, etc. y utilizando radioterapia
hiperfraccionada y/o acelerada han sido otros intentos de mejorar la
supervivencia de estos pacientes; sin embargo estos tratamientos han
incrementado la toxicidad resultando difcil adems evaluar los resultados por la
ausencia de estudios controlados y la escasa cantidad de sujetos reportados en
cada estudio. Actualmente la Lovastatina y el Factor de Necrosis Tumoral se
estudian en fase preclnica como posibles alternativas de tratamiento en los CAT
y otros tumores.

Factores Pronsticos del Cancer Anaplasico de Tiroides:

Se han descrito multiples variables que influyen positivamente en la evolucin


del CAT. Las mas importantes son: la resecabilidad incluso parcial, la asociacin
carcinoma folicular con anaplasico, edad joven, tumor menor de 6cm,
radioterapia postoperatoria y ausencia de metstasis entre otros.

La supervivencia es tan pobre que se debe dudar del diagnostico cuando un


enfermo sobrevive mas de 2 aos. Actualmente se sabe gracias al desarrollo de
los mtodos de inmunohistoquimica, que muchos CAT de clulas pequeas no
lo son en realidad y han sido reclasificados como linfomas no Hodgkin,
carcinomas medulares o tumores neuroendocrinos.

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Aspectos Tecnicos e Indicaciones de la Traqueostomia en el CAT:

Existen 2 indicaciones bsicas de traqueostomia en el CAT: electiva y de


urgencia.

La traqueostomia electiva puede tener una indicacin teraputica y una


profilctica. En el primer caso esta resulta imprescindible ya que se toma una
decisin basada en la propia tcnica de reseccin quirrgica es decir, cuando
existe dao recurrencial bilateral, resecciones importantes de traquea o de
laringe o cualquier otra condicin que requiera de una via area garantizada en
el postoperatorio.

En el segundo caso se trata mas bien de tumores irresecables donde la ciruga


es incompleta y la traqueostomia esta fundamentada en la presencia de tumor
residual en el lecho quirrgico, el cual en su futuro crecimiento pudiera
comprometer localmente la permeabilidad de la trquea o dificultar su
localizacin durante un procedimiento de urgencia. Estos casos pueden tener un
posoperatorio sin traqueostomia por lo que la decisin es discutible. Las
traqueostomias electivas en los CAT pueden realizarse de forma transitoria o
mas frecuentemente de forma permanente.

La traqueostomia de urgencia, de incuestionable indicacin ante la presencia de


una disnea obstructiva, no siempre es tcnicamente fcil, sobre todo cuando
existe una carga tumoral importante en la regin anterior del cuello.

Existen condiciones que propician grados variables de dificultad tcnica para la


realizacin de una traqueostomia. Los cirujanos familiarizados con estas
situaciones hemos establecido pautas especiales basados en la experiencia
personal y en lo publicado en la literatura con el objetivo de lograr una
localizacin exitosa de la trquea con un mnimo de complicaciones y de
sufrimiento para el enfermo.

El paciente con CAT localmente avanzado tiene ciertas peculiaridades:

Gran ansiedad e intranquilidad.


Dificultad en la hiperextensin del cuello.
Perdida de las referencias anatmicas de superficie.
Interposicin de gran volumen tumoral por encima de la trquea.
Trquea desplazada fuera de la lnea media, colapsada o invadida.
Visibilidad limitada por el sangrado transoperatorio y la distorsin
anatmica.

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Tomando en cuenta estas caractersticas tpicas de una traqueostomia


transtumoral es recomendable realizar el acto quirrgico bajo anestesia general
y con intubacin endotraqueal si es posible. Casi la totalidad de las
traqueostomias de urgencia realizadas en nuestro centro se llevan acabo bajo
anestesia local, sin embargo bajo estas circunstancias en el CAT preferimos que
el paciente este dormido y relajado. Por otra parte en ocasiones el tubo
endotraqueal nos ha guiado a encontrar con la palpacin la trquea en un lecho
quirrgico tumoral e inundado en sangre.

Si la interposicin de tumor es de tal envergadura que resulta difcil y prolongado


la localizacin de la trquea se puede prolongar la incisin en sentido ceflico y
localizar mas arriba la laringe y siguiendo el plano de sus cartlagos hacia abajo
se rechaza y se resecan los fragmentos tumorales suprayacentes y se busca un
sitio por donde acceder a la luz traqueal, colocando finalmente un tubo o cnula.

Ventajas de la traqueostomia electiva profilctica:

Conociendo las caractersticas biolgicas y la historia natural del CAT asi como
los fracasos frecuentes del tratamiento actual podramos decir que existen
argumentos para la realizacin sistemtica de una traqueostomia electiva una
vez hecho el diagnostico de CAT. Uno de ellos es el rpido crecimiento de este
tumor y la invasin precoz a las vsceras del cuello lo cual provocara distorsin
significativa de la anatoma con interposicin de tumor, en ocasiones de gran
volumen, por delante de la trquea trayendo consigo serias dificultades a la hora
de localizarla en una maniobra de urgencia. Tambin el crecimiento hacia el
mediastino conduce a estenosis del segmento torcico de la trquea, situacin
que ya no se resolvera ni siquiera con la traqueostomia. Solo restara identificar
individualmente que pacientes se beneficiaran de una traqueostomia electiva
teniendo en cuenta sobre todo la inminencia de la sintomatologa y la
imposibilidad de tratamiento quirrgico inicial.

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CONCLUSIONES:

El CA de tiroides es una neoplasia de ancianos, poco frecuente,


usualmente letal y sin una terapia efectiva. La incidencia anual es de 1-2
casos por milln de personas, que representa el 1-2% de todos los
tumores de tiroides.
Se ha reportado una mayor incidencia de CA en zonas con bocio
endmico; sin embargo, no se ha logrado establecer una relacin causal
entre de ciencia de yodo e incidencia de cncer de tiroides. Se postula
que la de ciencia en la ingesta de yodo incrementara el efecto estimulante
del TSH y de otros factores relacionados con la proliferacin y la
angiognesis sobre las clulas foliculares, fenmeno relacionado con el
crecimiento tumoral. De esta manera, en zonas yodo-suficientes,
predominaran los tumores papilares bien diferenciados, mientras que en
zonas yodo-deficientes, predominaran los tumores foliculares y la
frecuencia de CA sera mayor.
La mayora de casos de CA aparecen en ndulos o tumores tiroideos bien
diferenciados preexistentes, generalmente foliculares, lo que
representara un proceso de desdiferenciacin, caracterizado por la
prdida de cualidades especficas de estas clulas foliculares, como la
expresin de tiroglobulina y la captacin de yodo.
El CAT es un tumor altamente maligno con una supervivencia pobre
independientemente del tratamiento realizado y que por su agresividad y
situacin anatmica puede originar un compromiso respiratorio tributario
de traqueostomia en un momento determinado de la evolucin del
paciente.
La traqueostomia evita o retarda la muerte por asfixia en casos con
enfermedad local sintomtica incontrolable mejorando paliativamente la
calidad de vida en estos casos.
En pacientes con alto riesgo de recidiva local o candidatos casi seguros a
un estrangulamiento tumoral la traqueostomia profilctica en un cuellos
no tan comprometido pudiera evitar los riesgos de un acto quirrgico de
emergencia en un cuello francamente tumoral.

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