Cáncer tiroides - guía diagnóstico

Cáncer de tiroides - Enfermedades de la glándula tiroides - Enfermedades - Medicina Interna Basada en la Evidencia 24-07-22 17:11
Actualmente está utilizando la versión gratuita de Empendium.
Empendium está también disponible en la versión sin anuncios bajo una suscripción anual única de 20 USD para todos nuestros servicios en la página web y la aplicación. ¿Desea cambiar la
versión?
Suscríbase Salir
Español matias.grob6@gmail.com / Empendium sin anuncios / Cerrar sesión /
Portal para médicos
Buscar 
Cáncer de tiroides
Referencias bibliográficas básicas
DEFINICIONES Y ETIOPATOGENIA arriba
Cáncer de tiroides: neoplasia maligna que se origina en:
1) Células foliculares de la tiroides:
a) Tumores diferenciados (>90 % de los casos): cáncer papilar (la gran mayoría)
y cáncer folicular.
Microcarcinoma de tiroides: foco de cáncer papilar en la pieza quirúrgica, ≤1 cm de

diámetro.
Según la nueva clasificación, la variante “neoplasia tiroidea folicular no invasiva con

características nucleares papilares” (noninvasive follicular thyroid neoplasm with
papillary-like nuclear features, NIFTP) corresponde a una neoplasia benigna, sin
recurrencia ni metástasis, que requiere control, pero sin necesidad de tratamiento
posterior al diagnóstico.
b) Cáncer anaplásico.
2) Células C (parafoliculares) de la tiroides, productoras de calcitonina: cáncer medular de

tiroides.
Otro tipo de neoplasia maligna de escasa incidencia es el linfoma primario de tiroides (el
más frecuente es el tipo MALT →cap. 15.13).
https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.9.5. Página 1 de 12
Factores de riesgo: exposición a radiaciones ionizantes (carcinoma papilar),

especialmente si la exposición tuvo lugar en la infancia (p. ej. radioterapia para el
tratamiento del linfoma de Hodgkin); déficit de yodo en el medio (en zonas con deficiencia
de yodo aumenta la prevalencia del cáncer folicular); factores hereditarios (en ~25 % de
los casos el cáncer medular tiroideo es hereditario, causado por una mutación germinal
activadora del gen RET →cap. 12.2.2.2); mutaciones somáticas del gen RET (en cáncer
medular de tiroides no familiar); mutación activadora del gen BRAF (la mutación más
frecuente en caso del cáncer papilar tiroideo, asociado con peor pronóstico).
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL arriba
No es característico. Por lo general, los nódulos malignos en la fase de desarrollo no se

diferencian de los benignos, por lo que para el diagnóstico precoz debe realizarse una
PAAF, aunque este método no siempre permita distinguir las lesiones benignas de las
malignas. La historia natural depende del tipo histológico. El crecimiento de los tumores
diferenciados suele ser lento. Rara vez se detecta un rápido crecimiento de los nódulos, un
aumento de la consistencia, adherencia a los tejidos subyacentes o ronquera (síntoma de
infiltración del nervio laríngeo recurrente). Un aumento de tamaño brusco y visible del
nódulo en la exploración física, con una infiltración extensa de las estructuras adyacentes,
es uno de los signos más característicos de cáncer anaplásico de tiroides → el paciente
debe derivarse inmediatamente al oncólogo. A veces la primera manifestación es la
aparición de adenopatías yugulares metastásicas. Rara vez se diagnostica a partir de
metástasis a distancia. La presencia de metástasis que no captan yodo es particularmente
desfavorable. El dolor y la disnea suelen ser los primeros síntomas solo del cáncer no
diferenciado. En el cáncer medular el síntoma característico, aunque infrecuente, es la
diarrea (causada por una secreción excesiva de calcitonina y otras sustancias
biológicamente activas).
DIAGNÓSTICO arriba
El diagnóstico definitivo del cáncer de tiroides se basa en exámenes posoperatorios:

anatomopatológico e histológico (el diagnóstico establecido basándose en la PAAF es
preliminar, pero con alto valor predictivo positivo en el cáncer papilar). El diagnóstico del
cáncer diferenciado se confirma también en la gammagrafía de cuerpo entero por la
presencia de metástasis a distancia captadoras de yodo. No es posible diagnosticar el
cáncer folicular basándose en un examen citológico, a no ser que el nódulo vaya
acompañado de metástasis. El cáncer medular puede diagnosticarse con una alta
probabilidad basándose en una elevada concentración sérica de calcitonina, que acompaña
a un nódulo tiroideo.
Exploraciones complementarias
1. Pruebas de laboratorio:
1) Niveles séricos de TSH: con el fin de descartar las alteraciones de la función tiroidea.
2) Niveles séricos de calcitonina muy elevados (>100 pg/ml) en un paciente con un nódulo
tiroideo confirman el diagnóstico del carcinoma medular (tras excluir carcinoma
neuroendocrino secretor de calcitonina, p. ej. pulmonar).
3) niveles séricos de tiroglobulina (Tg): marcador sérico de enfermedad residual y de

progresión de los cánceres diferenciados de tiroides tras un tratamiento radical. No tiene
relevancia en el diagnóstico del cáncer antes de la cirugía. Si los niveles séricos son bajos
tras la cirugía, la elevación posterior indica recurrencia de la enfermedad. Los siguientes
valores son indicativos de remisión de la enfermedad: <1 µg/l durante el tratamiento con
levotiroxina, <1-2 µg/l tras la estimulación con tirotropina exógena (tirotropina
recombinante humana) o endógena (tras un intervalo de 4-6 semanas sin L-T4). Para
interpretar los resultados es imprescindible determinar anticuerpos anti-Tg, que deberían
estar ausentes.
2. Pruebas de imagen: ecografía cervical (tiroides y ganglios linfáticos). No hay signos

ecográficos patognomónicos de malignidad en los nódulos tiroideos, si bien puede haber
signos de alta sospecha (indicaciones para la PAAF →cap. 9.4). Las adenopatías tienen
indicación de PAAF y menos frecuentemente de biopsia quirúrgica. Se debe realizar una
ecografía de estadificación preoperatoria en todos los pacientes con diagnóstico o sospecha
citológica de cáncer de tiroides, con el fin de evaluar la presencia de adenopatías
metastásicas que hagan necesario realizar una disección cervical junto con la tiroidectomía.
131
Gammagrafía con I
1) Tiroidea: es útil para el diagnóstico diferencial del nódulo tóxico o de la tiroiditis

subaguda, no para el diagnóstico de cáncer. La probabilidad de cáncer en caso de un
nódulo no funcionante es la misma que en otros tipos de nódulo, mientras que en caso
de nódulo autónomo solitario la probabilidad es menor (2 %).
2) De cuerpo entero: tiene gran importancia en la evaluación posoperatoria del estadio del
cáncer diferenciado de tiroides. La identificación de focos de captación a nivel del
esqueleto o de los pulmones casi siempre equivale a diagnosticar metástasis (se detectan
incluso micrometástasis, no identificables con otros métodos radiológicos).
Radiografía de tórax: puede evidenciar metástasis pulmonares.
TC del cuello y de mediastino superior: indicado en enfermedad localmente avanzada

con el fin de evaluar la idoneidad del tratamiento quirúrgico, así como en caso de sospecha
de metástasis. En el cáncer diferenciado la administración de medios de contraste yodados
debe valorarse cuidadosamente, ya que interfiere con un eventual tratamiento con
radioyodo, el cual tendría que postergarse hasta 1-2 meses después del uso del medio de
contraste.
3. Exámenes morfológicos: examen citológico →cap. 9.4 y tabla 4-1. Un rasgo

característico de los cánceres diferenciados es la expresión de Tg en células tumorales (en
la inmunohistoquímica). Para el diagnóstico del cáncer medular y del linfoma se necesitan
datos clínicos y exploraciones inmunohistoquímicas, además de los exámenes rutinarios.
Examen intraoperativo (biopsia rápida): permite diagnosticar el bocio no neoplásico,

cáncer papilar, cáncer medular y cáncer no diferenciado. El riesgo de deformación mecánica
de la lesión antes de ser fijada constituye una limitación importante. No permite distinguir
inequívocamente entre adenoma y carcinoma folicular, por lo que no se recomienda en caso
de diagnóstico citológico de “sospecha de neoplasia folicular”.
Examen histológico: en el resultado deben indicarse con precisión el tipo y variedad del
cáncer tiroideo, así como los datos relativos al tamaño del tumor, invasión capsular
y vascular (sanguínea y/o linfática), extensión extratiroidea, y eventual compromiso
ganglionar (número y tamaño de ganglios metastásicos, extensión extranodal). Esta
información permite estadificar el tumor según TNM y según el riesgo de recurrencia, lo
cual es de la máxima importancia para el diagnóstico y tratamiento del cáncer tiroideo
→más adelante.
4. Otras pruebas diagnósticas:
1) exploración laringológica (antes y después de la cirugía): evaluación de la movilidad de

las cuerdas vocales
2) niveles séricos de calcio: evaluación de la función de las glándulas paratiroides tras una
tiroidectomía total.
TRATAMIENTO arriba
Las diferencias en el tratamiento de los cánceres diferenciados, cáncer medular y cáncer no

diferenciado se deben a la distinta biología de cada una de estas neoplasias, y se refieren
principalmente al manejo posoperatorio. En las siguientes etapas de diagnóstico
y tratamiento del carcinoma papilar y folicular debe actualizarse la estadificación del cáncer.
Esto permite hasta cierto punto individualizar el tratamiento según el riesgo de recurrencia.
Tratamiento del cáncer papilar y folicular
Tratamiento quirúrgico
1. Cáncer diagnosticado antes de la cirugía (independientemente del tamaño del foco

neoplásico). Está indicada la tiroidectomía total. La linfadenectomía de las cadenas
ganglionares centrales está indicada en tumores de alto riesgo, presencia de adenopatías
centrales en la ecografía de estadificación o en caso de metástasis yugulares laterales,
donde también deben resecarse cadenas ganglionares laterales en forma completa. No es
imprescindible la extirpación total de la tiroides en caso de cánceres de bajo riesgo de
recurrencia, es decir en casos del foco único de cáncer papilar con un diámetro de ≤1 cm,
limitado a tiroides (microcarcinoma). El procedimiento quirúrgico aceptado en el último
caso es la extirpación total de un lóbulo con el istmo. No se recomienda la linfadenectomía
profiláctica de las cadenas ganglionares centrales en estadios no muy avanzados de la
enfermedad, o cuando no se observan signos ecográficos de afectación ganglionar en la
ecografía preoperatoria ni en la evaluación intraoperatoria.
2. Cáncer diagnosticado después de la cirugía: si se ha realizado solo una lobectomía,

en general está indicada la tiroidectomía total secundaria, con la única excepción de los
casos de microcarcinoma. No obstante, la decisión debe tomarse en equipo y teniendo en
cuenta la decisión del paciente. La intervención debe realizarse a los pocos días de la
cirugía, o transcurridos 2-3 meses, tras la cicatrización de los tejidos. Las recomendaciones
de la ATA (2015) contemplan una cirugía menos extensa para los casos con foco único de
bajo riesgo de recurrencia, consistente en lobectomía e istmectomía.
3. Manejo en caso de microcarcinoma: el hallazgo de un foco de microcarcinoma de

varios milímetros tras una intervención quirúrgica, p. ej. por EGB o por bocio multinodular,
no requiere una segunda intervención para practicar tiroidectomía total siempre que se
haya descartado la presencia de metástasis ganglionares o a distancia. En este caso
tampoco se precisa tratamiento con radioyodo131I.
Realizar ecografías de control a los 6 y 12 meses y a los 2 años. Posteriormente, si no se

detectan alteraciones ecográficas ni se sospechan metástasis a distancia, repetir cada
5 años. Controlar los niveles séricos de Tg evaluando sus cambios en el tiempo, teniendo
en cuenta que la interpretación de los resultados en muchos casos es difícil debido a la
presencia de restos de parénquima tiroideo. La elevación persistente de los niveles de Tg
requiere de pruebas diagnósticas más específicas para descartar la recurrencia del cáncer.
Etapificación de riesgo de mortalidad y recurrencia
Si bien el cáncer diferenciado de tiroides tiene una baja mortalidad relativa, tiene una tasa
de recurrencia global cercana al 30 % por lo que es fundamental estadificar a cada
paciente según su riesgo de mortalidad y recurrencia.
Mortalidad: se utiliza la clasificación de TNM 2017 (→tabla 5-1), que considera el tamaño
y extensión tumoral local, y la presencia de metástasis ganglionares y a distancia. Además,
toma en cuenta la edad como factor pronóstico muy relevante (enfermos <54 años tienen
mejor pronóstico).
Recurrencia: se distinguen 3 grupos: bajo, intermedio y alto riesgo de recurrencia,

considerando características histológicas (invasión vascular, subtipos histológicos,
compromiso de la cápsula tiroidea), tamaño y extensión de metástasis ganglionares, grado
de resección del tumor y presencia de mutaciones del gen BRAF (→tabla 5-2).
Tratamiento con yodo radioactivo (radioyodo; 131

I)
El tratamiento se debe administrar a partir de las 4 semanas y antes de 3 meses tras la

tiroidectomía usando la tirotropina recombinante (rhTSH). Se administran 2 inyecciones IM
en un intervalo de 24 h. Si no fuera posible disponer de rhTSH, se puede recurrir a la
estimulación por la TSH endógena, antes de administrar el radioyodo, interrumpiendo el
tratamiento con L-T4 durante 4-6 semanas hasta alcanzar niveles de TSH>30 mUI/l.
Antes de tratamiento con radioyodo se deben evitar preparados con yodo y exploraciones
con contrastes yodados. Medidas de precaución →cap. 9.2.
Tipos de tratamiento en función de la estadificación de la

enfermedad:
1) Adyuvante: indicado tras la tiroidectomía total en pacientes con carcinoma papilar
o folicular sin metástasis a distancia. El objetivo del tratamiento es la eliminación del
tejido tiroideo y de células neoplásicas residuales en el lecho tiroideo, en ganglios
linfáticos y en órganos a distancia. Se utiliza excepcionalmente en casos de bajo riesgo
de recurrencia, puede considerarse con riesgo moderado, y es recomendado en los casos
de alto riesgo.
2) Definitivo: tras la tiroidectomía total por cáncer diferenciado si se encuentran

metástasis a distancia captadoras de yodo, p. ej. pulmonares.
3) Paliativo: en caso de tumor primario no resecable, recurrencia local no resecable o en

presencia de metástasis a distancia que acumulan yodo de manera insuficiente para que
la dosis de energía absorbida ocasione la eliminación completa. El objetivo del
tratamiento es disminuir el tamaño y frenar el crecimiento del cáncer, aliviando los
síntomas, p. ej. el dolor en caso de metástasis óseas.
Tratamiento con L-T4 del cáncer diferenciado de tiroides
Es necesario su uso tras la extirpación de la glándula tiroides. La concentración deseada de

TSH dependerá del riesgo de progresión o de recurrencia del cáncer. Si en pacientes con
cáncer papilar o folicular de alto riesgo se ha conseguido obtener una remisión completa
después del tratamiento primario (ausencia de rasgos de la enfermedad en pruebas de
imagen y concentración de tiroglobulina <1 µg/l tras la estimulación con TSH), se
recomienda una supresión incompleta, es decir, dosis un poco menores de L-T4 que en el
tratamiento supresivo, que permitan mantener la TSH dentro del rango 0,1-0,4 mUI/l.
Hasta ahora en estos casos se recomendaba la supresión completa (TSH <0,1 mUI/l, sin
signos de tirotoxicosis). Se debe considerar desistir de la supresión de la TSH si, después
del tratamiento inicial, el riesgo de recurrencia del cáncer es bajo. En enfermos del grupo
del menor riesgo (pT1aN0M0), el tratamiento supresivo no es necesario (concentración
deseada de TSH dentro del rango 0,4-2,0 mUI/l). En pacientes en los cuales la remisión se
mantiene durante ≥5 años, se puede administrar un tratamiento de sustitución. En todos
los pacientes que han recibido un tratamiento por cáncer de tiroides, debe evitarse un
aumento de la concentración de TSH >2,0-2,5 mUI/l. La variabilidad en las dosis de L-T4 es
muy alta y depende de la masa corporal magra. Empezar con 1,5-2 µg/kg y continuar
modificando la dosis cada 6-8 semanas, basándose en la concentración de TSH
determinada por la mañana en ayunas antes de ingerir la siguiente dosis de fármaco. Una
vez establecida la dosis correcta solo se requieren pequeñas medicaciones ulteriores y los
controles de niveles de TSH se realizan con menor frecuencia (cada 3-6 meses).
Otros métodos
La radioterapia externa tiene indicaciones limitadas. Se emplea como tratamiento

paliativo en caso de cáncer tiroideo no resecable o para el tratamiento de metástasis. La
quimioterapia no es eficaz. Para el tratamiento de las metástasis óseas se utilizan
bisfosfonatos o denosumab. En el cáncer avanzado, y una vez empleado el tratamiento con
radioyodo, se puede recurrir a la terapia molecular dirigida. Se emplean inhibidores de
la tirosina-cinasa, p. ej. sorafenib o lenvatinib sobre todo en el ámbito de ensayos clínicos.
El seguimiento debe realizarse considerando en cada visita la estadificación de la

enfermedad, el riesgo de mortalidad y recurrencia, y la respuesta a la terapia inicial. Se
basa en el examen clínico, la medición seriada de tiroglobulina y anticuerpos anti-TG, y la
ecotomografía cervical. El intervalo de controles y tipo de seguimiento dependerán de la
respuesta al tratamiento: excelente (ausencia de lesiones palpables, Tg ultrasensible
indetectable, ecotomografía cervical sin signos de recurrencia); bioquímica incompleta (Tg
bajo tratamiento >1,0 ng/ml, sin lesiones visibles en los estudios de imágenes); estructural
incompleta (lesiones detectables en pruebas de imagen); o indeterminada (Tg detectable
<1,0 ng/ml, presencia de anticuerpos anti-Tg estables o decrecientes, nódulos cervicales
avasculares residuales <1 cm). En casos de respuesta incompleta pueden realizarse
131 18
tomografías de cuello y tórax, gammagrafía con I, FDG-PET, y gammagrafía ósea.
Tratamiento del cáncer medular

Debido a una alta probabilidad de enfermedad hereditaria →cap. 12.2.2.2, siempre se debe
evaluar la presencia de la mutación germinal del protooncogén RET en el ADN aislado de
los linfocitos de sangre periférica. Antes de la cirugía tiroidea también debe excluirse la
coexistencia de feocromocitoma suprarrenal. Si se demuestra que un familiar de 1.er grado
es portador de la mutación, está indicada la tiroidectomía profiláctica debido al alto riesgo
de aparición de cáncer medular. La tiroidectomía total con linfadenectomía es fundamental,
a pesar de lo cual, en el ~50 % de los casos no se llega a la normalización de niveles
séricos de calcitonina por la existencia de micrometástasis en otros ganglios linfáticos o a
distancia, como en el hígado. Tras la tiroidectomía total no se necesita tratamiento
supresivo, bastan dosis de L-T4 de restitución hasta alcanzar niveles de TSH entre 0,4-2,0
mUI/l. En la terapia del cáncer medular de tiroides agresivo, sintomático, no resecable,
localmente avanzado o metastático se pueden emplear inhibidores de la tirosina-cinasa,
como sorafenib, vandetanib o cabozantinib. También se puede recurrir a terapias locales de
control de la enfermedad mediante radioterapia o embolización.
Tratamiento del cáncer anaplásico

El progreso de la enfermedad es tan rápido que en la mayoría de los casos el diagnóstico se
establece en un estadio no resecable. No es posible el tratamiento con 131I (las células del
tumor no captan yodo). Se recurre a la radioterapia o quimioterapia, aunque se trata
también de medidas poco eficaces. Tras la tiroidectomía por cáncer anaplásico no se aplica
un tratamiento supresivo, siendo suficiente una suplementación normal de la deficiencia
hormonal.
PRONÓSTICO arriba
El cáncer papilar en estadio de microcarcinoma es totalmente curable. En los tumores <4

cm, la supervivencia a 10 los años es de un 90-95 % de los casos; mientras que en el
cáncer con infiltraciones extensas de los tejidos adyacentes es de solo ~60 %. En un 5 %
de los pacientes el diagnóstico de cáncer avanzado se establece tardíamente y a pesar del
tratamiento, solo la mitad de los casos alcanza una supervivencia de 10 años. En los casos
de metástasis pulmonares captadoras de yodo se puede conseguir la remisión completa. Si
todavía no son visibles en pruebas radiológicas, la probabilidad de curación puede
alcanzar el 80 %. En caso de metástasis óseas, el pronóstico es considerablemente peor,
incluso si captan yodo.
En el cáncer folicular, la tasa de supervivencia a los 10 años suele ser un 10 % más baja.
El pronóstico en los cánceres diferenciados de tiroides es significativamente mejor en

pacientes jóvenes con edad <55 años. El riesgo de recurrencia es mayor en los primeros
5 años, si bien hay que tenerla en cuenta durante toda la vida. Por este motivo son
necesarias las revisiones periódicas, las cuales pueden espaciarse a lo largo del tiempo en
función de los resultados. Actualmente se utiliza una constante estratificación del riesgo,
basada en la respuesta al tratamiento administrado. No hay datos que confirmen el
aumento en la supervivencia en pacientes tratados con inhibidores de tirosina-cinasa, sin
embargo se prolonga de manera significativa el tiempo hasta la progresión de la
enfermedad. El desarrollo del cáncer no diferenciado constituye una amenaza grave, ya que
el crecimiento del tumor es rápido y puede llevar a la muerte del paciente en circunstancias
dramáticas (fallecimiento por asfixia) a lo largo de 6-12 meses, independientemente del
tratamiento emprendido.
TABLAS arriba
Tabla 5-1. Clasificación de TNM: cáncer papilar, cáncer folicular, carcinoma de la célula de
Hürthle, cáncer poco diferenciado de tiroides, cáncer anaplásico
Tumor primario: categoría T
Tx No se puede evaluar el tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor con una dimensión máxima ≤2 cm, limitado

a la glándula tiroides
T1a Tumor con una dimensión máxima ≤1 cm, limitado

T1b Tumor con una dimensión máxima >1 cm, pero ≤2

cm, limitado a la glándula tiroides
T2 Tumor con una dimensión máxima >2 cm, pero ≤4

cm, limitado a la glándula tiroides
T3 Tumor con una dimensión máxima >4 cm, limitado

a la glándula tiroides, o tumor que sobrepasa la
cápsula tiroidea, pero que infiltra solamente los
músculos infrahioideos
T3a Tumor con una dimensión máxima >4 cm, limitado

T3b Tumor de cualquier tamaño que sobrepasa

significativamente la cápsula tiroidea y con
infiltración limitada a los músculos infrahioideos
(músculo esternohioideo, omohioideo,
esternotiroideo, tirohioideo)
T4 Tumor que sobrepasa significativamente la cápsula

tiroidea
T4a Tumor que sobrepasa significativamente la cápsula

tiroidea independientemente del tamaño, con
infiltración dentro del tejido subcutáneo, laringe,
tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente
T4b Tumor que sobrepasa significativamente la cápsula

tiroidea independientemente del tamaño, con
infiltración dentro de la fascia prevertebral, arteria
carótida o vasos mediastínicos
Nota: la categoría T puede complementarse con el símbolo “s” (tumor solitario de tiroides), o el
símbolo “m” (tumores múltiples de tiroides; para valorar el tamaño se elige el mayor tumor).
Ganglios linfáticos regionales: categoría N
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos

regionales
N0 No se objetivan metástasis en los ganglios

linfáticos cercanos
N0a Uno o más ganglios linfáticos, en los que no se

objetiva neoplasia en el examen histológico
o citológico
N0b No se objetivan rasgos radiológicos o clínicos que

indiquen presencia de metástasis en los ganglios
linfáticos
N1 Se objetivan metástasis en los ganglios linfáticos

regionales
N1a Se objetivan (uni- o bilateralmente) metástasis en

los ganglios linfáticos de grupo VI o VII
(pretraqueales, peritraqueales,
prelaringeos/delfianos o mediastínicos superiores)
N1b Se objetivan metástasis (del lado del tumor,

bilateralmente o del lado opuesto) en los ganglios
linfáticos cervicales laterales (grupos I-V)
o ganglios posfaríngeos
Metástasis a distancia: categoría M
M0 No se objetivan metástasis a distancia
M1 Se objetivan metástasis a distancia
Tabla 5-2. Clasificación de riesgo de recurrencia para el cáncer de tiroides según la ATA
(2015)
Riesgo bajo
Cáncer papilar (con todas las características Microcarcinoma uni- o multifocal intratiroideo
siguientes)
Sin metástasis locales ni a distancia
Resección macroscópica del tumor completa
Sin invasión locorregional ni vascular
Sin histología agresiva (variedades de células

altas, columnar, esclerosante difuso, hobnail)
Sin metástasis ganglionares o con ≤5 ganglios

metastásicos, todos <2 mm
Si se adminsitra radioyodo: focos captantes

cervicales fuera del lecho tiroideo
Cáncer folicular Bien diferenciado, intratiroideo, sin invasión

capsular (o <4 focos)
Riesgo Intermedio
Invasión microscópica de tejidos peritiroideos
Invasión vascular
Histología agresiva (→más arriba)
Metástasis ganglionares (>5, todas <3 cm)
Si se administra radioyodo: focos captantes cervicales fuera del lecho tiroideo
Microcarcinoma papilar multifocal con extensión extratiroidea y con mutación BRAFV600E
Riesgo alto
Cáncer papilar Invasión macroscópica de tejidos peritiroideos
Metástasis ganglionares >3 cm
Metástasis a distancia
Tiroglobulina postoperatoria sugerente de

metástasis
Cáncer folicular Invasión vascular extensa (>4 focos)
Tabla 4-1. Categorías diagnósticas del examen citológico tiroideo según la clasificación de
Bethesdaa
Categoría Riesgo del cáncer Diagnóstico Indicaciones para Manejo más

diagnóstica tiroideo histopatológico la siguiente PAAF recomendado
más frecuente
I — biopsia no 5-10 %b Puede corresponder Es recomendable Las indicaciones

diagnóstica o no a cualquier repetir la PAAF, para la cirugía
satisfactoria categoría normalmente a los dependen del
diagnóstica 3-12 meses, riesgo clínico de
dependiendo del malignidad; la
riesgo. En caso de biopsia no
sospecha clínica de diagnóstica es
cáncer poco frecuente en
diferenciado es quistes
imprescindible y tiroiditis
continuar el
procedimiento
diagnóstico
inmediatamente
b
II — lesión benigna <1 % (0-3 %) – Bocio Sí, cuando desde el Seguimiento
multinodular, principio en la ecográfico
incluidos los ecografía se
nódulos observan rasgos de
hiperplásicos y los riesgo de
nódulos coloideos malignidad, cuando
– Tiroiditis el aumento del
tamaño del nódulo
es de importancia
clínica, o cuando en
la ecografía
aparecen nuevos
factores de riesgo
III — lesión 2,4-5,2 % Categoría usada Sí Este diagnóstico

folicular (6-18 %)b solamente cuando (a los 3-6 meses, por sí mismo
indeterminada no es posible dependiendo del constituye una
(FLUS) o atipias de obtener un riesgo) indicación para
significado diagnóstico considerar el
incierto(AUS) citológico preciso tratamiento
quirúrgico en caso
de presencia de
factores de riesgo
importantes en la
ecografía
IV — neoplasia 8,2-19 % Puede corresponder No, pero si se En los nódulos

folicular o sospecha (10-40 %)b a una lesión que no planea una cirugía <1cm de diámetro,
de neoplasia es neoplásica (≥25 se necesita una si no presentan
folicularc % constituyen confirmación características de
nódulos diagnóstica por otro riesgo, se acepta el
hiperplásicos patólogo; en tratamiento
o tiroiditis), o a nódulos que conservador (bajo
una lesión benigna requieren el control clínico
que no se puede observación la y ecográfico
diferenciar de una siguiente PAAF se estricto); en los
neoplasia maligna realiza a los 3-6 nódulos más
en el examen meses, grandes y en caso
citológico dependiendo del de presencia de
(adenoma vs. riesgo características de
carcinoma folicular) riesgo en general
se necesita cirugía
V — sospecha de 75 % Sospecha de No, pero se Tratamiento

malignidad (45-60 %)b carcinoma papilar necesita quirúrgico
tiroideo, carcinoma confirmación
medular, diagnóstica por otro
metástasis en patólogo
tiroides, linfoma,
cáncer anaplásico
o angiosarcoma
VI — neoplasia ≥95-100 % Carcinoma papilar; No, pero se Tratamiento

maligna (94-96 %)b carcinoma necesita quirúrgico
medular; linfoma, confirmación
metástasis en diagnóstica por otro
tiroides, cáncer patólogo
anaplásico,
angiosarcoma
u otro tipo de
neoplasia maligna
a Según Bethesda System for Reporting Thyroid Cythopathology 2017
b
Riesgo neoplásico que excluye casos de diagnóstico posoperatorio de neoplasia folicular de tiroides
no invasiva con núcleos que se asemejan al carcinoma papilar (NIFTP), considerado actualmente como
benigno según Cibas E.S., Ali S.Z., “The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology”, Thyroid,
20017; 27: 1341-1346.
c
En el diagnóstico “sospecha de neoplasia folicular” está incluido también “sospecha de carcinoma de
células de Hürthle” (antes “neoplasia oxifílica”) que eleva el riesgo de malignidad (15-25%) y con
mayor frecuencia es una indicación unívoca para la cirugía.
The project is financed by the “Dialog” programme (2019-2021)

of the Ministry of Science and Higher Education

Cáncer tiroides - guía diagnóstico

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Cáncer tiroides - guía diagnóstico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Cáncer de tiroides - Enfermedades de la glándula tiroides - Enfermedades - Medicina Interna Basada en la Evidencia 24-07-22 17:11

Actualmente está utilizando la versión gratuita de Empendium.

Español matias.grob6@gmail.com / Empendium sin anuncios / Cerrar sesión /

Portal para médicos

DEFINICIONES Y ETIOPATOGENIA arriba

Cáncer de tiroides: neoplasia maligna que se origina en:

1) Células foliculares de la tiroides:

Microcarcinoma de tiroides: foco de cáncer papilar en la pieza quirúrgica, ≤1 cm de

Según la nueva clasificación, la variante “neoplasia tiroidea folicular no invasiva con

2) Células C (parafoliculares) de la tiroides, productoras de calcitonina: cáncer medular de

Factores de riesgo: exposición a radiaciones ionizantes (carcinoma papilar),

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL arriba

No es característico. Por lo general, los nódulos malignos en la fase de desarrollo no se

El diagnóstico definitivo del cáncer de tiroides se basa en exámenes posoperatorios:

3) niveles séricos de tiroglobulina (Tg): marcador sérico de enfermedad residual y de

2. Pruebas de imagen: ecografía cervical (tiroides y ganglios linfáticos). No hay signos

1) Tiroidea: es útil para el diagnóstico diferencial del nódulo tóxico o de la tiroiditis

Radiografía de tórax: puede evidenciar metástasis pulmonares.

TC del cuello y de mediastino superior: indicado en enfermedad localmente avanzada

3. Exámenes morfológicos: examen citológico →cap. 9.4 y tabla 4-1. Un rasgo

Examen intraoperativo (biopsia rápida): permite diagnosticar el bocio no neoplásico,

4. Otras pruebas diagnósticas:

1) exploración laringológica (antes y después de la cirugía): evaluación de la movilidad de

Las diferencias en el tratamiento de los cánceres diferenciados, cáncer medular y cáncer no

Tratamiento del cáncer papilar y folicular

1. Cáncer diagnosticado antes de la cirugía (independientemente del tamaño del foco

2. Cáncer diagnosticado después de la cirugía: si se ha realizado solo una lobectomía,

3. Manejo en caso de microcarcinoma: el hallazgo de un foco de microcarcinoma de

Realizar ecografías de control a los 6 y 12 meses y a los 2 años. Posteriormente, si no se

Etapificación de riesgo de mortalidad y recurrencia

Recurrencia: se distinguen 3 grupos: bajo, intermedio y alto riesgo de recurrencia,

Tratamiento con yodo radioactivo (radioyodo; 131

El tratamiento se debe administrar a partir de las 4 semanas y antes de 3 meses tras la

Tipos de tratamiento en función de la estadificación de la

2) Definitivo: tras la tiroidectomía total por cáncer diferenciado si se encuentran

3) Paliativo: en caso de tumor primario no resecable, recurrencia local no resecable o en

Tratamiento con L-T4 del cáncer diferenciado de tiroides

Es necesario su uso tras la extirpación de la glándula tiroides. La concentración deseada de

La radioterapia externa tiene indicaciones limitadas. Se emplea como tratamiento

El seguimiento debe realizarse considerando en cada visita la estadificación de la

Tratamiento del cáncer medular

Tratamiento del cáncer anaplásico

El cáncer papilar en estadio de microcarcinoma es totalmente curable. En los tumores <4

El pronóstico en los cánceres diferenciados de tiroides es significativamente mejor en

Tumor primario: categoría T

Tx No se puede evaluar el tumor primario

T0 No hay evidencia de tumor primario

T1 Tumor con una dimensión máxima ≤2 cm, limitado

T1a Tumor con una dimensión máxima ≤1 cm, limitado

T1b Tumor con una dimensión máxima >1 cm, pero ≤2

T2 Tumor con una dimensión máxima >2 cm, pero ≤4

T3 Tumor con una dimensión máxima >4 cm, limitado

T3a Tumor con una dimensión máxima >4 cm, limitado

T3b Tumor de cualquier tamaño que sobrepasa

T4 Tumor que sobrepasa significativamente la cápsula

T4a Tumor que sobrepasa significativamente la cápsula

T4b Tumor que sobrepasa significativamente la cápsula

Ganglios linfáticos regionales: categoría N

Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos

N0 No se objetivan metástasis en los ganglios

N0a Uno o más ganglios linfáticos, en los que no se

N0b No se objetivan rasgos radiológicos o clínicos que

N1 Se objetivan metástasis en los ganglios linfáticos